Класификация на неходжкиновия лимфом. Лимфоми

Неходжкиновите лимфоми са хетерогенна група от заболявания, характеризиращи се с моноклонална пролиферация на злокачествени лимфоидни клетки в лимфоретикуларни места, включително лимфни възли, костен мозък, далак, черен дроб и стомашно-чревен тракт.

Заболяването обикновено се проявява като периферна лимфаденопатия. При някои форми обаче няма увеличение на лимфните възли, но има анормални лимфоцити в циркулиращата кръв. За разлика от лимфома на Ходжкин, заболяването се характеризира с дисеминация на процеса в момента на поставяне на диагнозата. Диагнозата се основава на резултатите от биопсия на лимфен възел или костен мозък. Лечението включва облъчване и/или химиотерапия, а трансплантацията на стволови клетки обикновено се извършва като спасителна терапия за непълна ремисия или рецидив на заболяването.

Неходжкиновият лимфом е по-често срещан от лимфома на Ходжкин. Заема 6-то място по честота сред другите видове рак в Съединените щати и около 56 000 нови случая на неходжкинов лимфом се съобщават годишно сред всички възрастови групи. Но неходжкиновият лимфом не е едно заболяване, а цяла категория лимфопролиферативни злокачествени заболявания. Процентът на заболеваемост нараства с възрастта (средна възраст 50 години).

Код по МКБ-10

C82 Фоликуларен [нодуларен] неходжкинов лимфом

C83 Дифузен неходжкинов лимфом

Причини за неходжкинови лимфоми

Повечето неходжкинови лимфоми (80 до 85%) произхождат от В клетки; в други случаи източникът на тумора са Т клетки или естествени клетки убийци. Във всички случаи източникът е ранни или зрели прогениторни клетки.

Причината за неходжкиновите лимфоми е неизвестна, въпреки че, както при левкемиите, има убедителни доказателства за вирусна природа на заболяването (напр. човешка Т-клетъчна левкемия/лимфомен вирус, вирус на Epstein-Barr, HIV). Рисковите фактори за развитието на неходжкинови лимфоми са имунодефицитно състояние (вторична имуносупресия след трансплантация, СПИН, първични имунни заболявания, синдром на сухото око, РА), инфекция Helicobacter pylori,излагане на определени химични съединения, предишно лечение на лимфом на Ходжкин. Неходжкиновият лимфом е вторият най-често срещан рак при HIV-инфектирани пациенти; много първични пациенти с лимфом са диагностицирани със СПИН. Пренареждане S-тусхарактерни за някои лимфоми, свързани със СПИН.

Левкемията и неходжкиновият лимфом имат много общи черти, тъй като и при двете патологии има пролиферация на лимфоцити или техните прекурсори. При някои видове неходжкинов лимфом при 50% от децата и 20% от възрастните се наблюдава клинична картина, подобна на левкемия с периферна лимфоцитоза и засягане на костния мозък. Диференциалната диагноза може да бъде трудна, но обикновено при пациенти със засягане на много лимфни възли (особено медиастинални възли), малък брой циркулиращи анормални клетки и бластни форми в костния мозък (

Хипогамаглобулинемията, причинена от прогресивно намаляване на производството на имуноглобулин, се среща при 15% от пациентите и може да предразположи към развитие на тежки бактериални инфекции.

Симптоми на неходжкинови лимфоми

При много пациенти заболяването се проявява като асимптоматична периферна лимфаденопатия. Увеличените лимфни възли са еластични и подвижни, по-късно се сливат в конгломерати. При някои пациенти заболяването е локализирано, но при повечето има множество области на засягане. Медиастиналната и ретроперитонеалната лимфаденопатия може да причини симптоми на компресия в различни органи. Екстранодалните лезии могат да доминират в клиничната картина (напр. стомашните лезии могат да симулират рак; чревният лимфом може да причини синдром на малабсорбция; при пациенти с ХИВ централната нервна система често е засегната).

Кожата и костите са първоначално засегнати при 15% от пациентите с агресивни лимфоми и 7% с индолентни лимфоми. Понякога пациенти с тежко коремно или гръдно заболяване развиват хилозен асцит или плеврален излив, причинени от обструкция на лимфните канали. Загубата на тегло, треската, нощното изпотяване и астения показват дисеминирано заболяване. Пациентите могат също да имат спленомегалия и хепатомегалия.

Два признака са типични за НХЛ и рядко се срещат при лимфома на Ходжкин: може да има зачервяване и подуване на лицето и шията поради компресия на горната празна вена (синдром на горна празна вена или синдром на горна медиастинална), компресия на уретера от ретроперитонеално и /или тазовите лимфни възли нарушава потока на урината през уретера и може да доведе до вторична бъбречна недостатъчност.

Анемията първоначално е налице при 33% от пациентите и постепенно се развива при повечето пациенти. Анемията може да се дължи на следните причини: кървене от стомашно-чревен лимфом със или без тромбоцитопения; хиперспленизъм или Coombs-положителна хемолитична анемия; инфилтрация на костния мозък от лимфомни клетки; миелосупресия, причинена от химиотерапия или лъчева терапия.

Т-клетъчният лимфом/левкемия (свързан с HTLV-1) има остро начало, бързо клинично протичане с кожна инфилтрация, лимфаденопатия, хепатоспленомегалия и левкемия. Левкемичните клетки са злокачествени Т-клетки с променени ядра. Често се развива хиперкалцемия, която е свързана повече с хуморални фактори, отколкото с увреждане на костите.

Пациентите с анапластичен едроклетъчен лимфом имат бързо прогресиращи кожни лезии, аденопатия и увреждане на висцералните органи. Това заболяване може да се сбърка с лимфом на Ходжкин или метастази на недиференциран рак.

Стадиране на неходжкинови лимфоми

Въпреки че понякога се появяват локализирани неходжкинови лимфоми, заболяването обикновено се разпространява до момента на поставяне на диагнозата. Необходимите изследвания за стадиране са КТ на гръден кош, корем и таз, ПЕТ скенер и биопсия на костен мозък. Окончателното стадиране на неходжкиновите лимфоми, както и при лимфома на Ходжкин, се основава на клинични и хистологични находки.

Класификация на неходжкиновите лимфоми

Класификацията на неходжкиновите лимфоми продължава да се развива, отразявайки новите знания за клетъчната природа и биологичната основа на тези хетерогенни заболявания. Най-често срещаната е класификацията на СЗО, която отразява имунофенотипа, генотипа и цитогенетиката на клетките; Има и други систематизации на лимфомите (например класификацията на Лион). Най-важните нови видове лимфоми, включени в класификацията на СЗО, са лигавичните лимфоидни тумори; мантелноклетъчен лимфом (бивш дифузен дребноклетъчен лимфом) и анапластичен едроклетъчен лимфом, хетерогенно заболяване, произхождащо от Т клетки в 75% от случаите, В клетки в 15% и некласифицирано в 10% от случаите. Въпреки това, въпреки разнообразието от видове лимфоми, лечението им често е едно и също, с изключение на някои видове Т-клетъчни лимфоми.

Лимфомите обикновено се делят на индолентни и агресивни. Индолентните лимфоми прогресират бавно и реагират на терапия, но са нелечими. Агресивните лимфоми прогресират бързо, но реагират на терапия и често са лечими.

При децата неходжкиновите лимфоми почти винаги са агресивни. Фоликуларните и други индолентни лимфоми са много редки. Лечението на агресивни лимфоми (Бъркит, дифузен голям В-клетъчен и лимфобластен лимфом) изисква специални подходи поради засягането на области като стомашно-чревния тракт (особено в терминалния илеум); менинги и други органи (като мозък, тестиси). Необходимо е също така да се вземе предвид възможното развитие на странични ефекти от терапията, като вторични злокачествени заболявания, кардиореспираторни усложнения, както и необходимостта от запазване на фертилитета. Понастоящем изследователската работа е насочена към решаването на тези проблеми, както и към изучаването на развитието на туморния процес на молекулярно ниво и прогностичните фактори за детския лимфом.

Подтипове на неходжкинов лимфом (класификация на СЗО)

В клетъчни тумори

Т и NK клетъчни тумори

От В клетъчни прекурсори В-лимфобластна левкемия/В-клетъчен прекурсорен лимфом От зрели В клетки В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия/дребноклетъчен лимфоцитен лимфом. В-клетъчна пролимфоцитна левкемия. Лимфоплазмоцитен лимфом. В-клетъчен лимфом от клетки на маргиналната зона на далака. Косматоклетъчна левкемия. Плазмоклетъчен миелом/плазмоцитом. Екстранодален В-клетъчен лимфом на маргиналната зона на лимфоидната тъкан (MALT лимфом). Нодален В-клетъчен лимфом от клетки на маргиналната зона. Фоликуларен лимфом. Лимфом от клетки на зоната на мантията. Дифузни големи В-клетъчни лимфоми. (включително медиастинален голям В-клетъчен лимфом, първичен ексудативен лимфом). Лимфом на Бъркит

От прекурсори на Т клетки Т-лимфобластна левкемия/лимфом от Т-клетъчни прекурсори. От зрели Т клетки Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия. Т-клетъчна левкемия на големи гранулирани левкоцити. Агресивна NK клетъчна левкемия. Т-клетъчна левкемия/лимфом при възрастни (HTLV1-позитивен). Екстранодален 1MCD клетъчен лимфом, назален тип. Хепатоспленичен Т-клетъчен лимфом. Подкожен паникулит-подобен Т-клетъчен лимфом. Mycosis fungoides/синдром на Sezary. Анапластичен едроклетъчен лимфом от T/NK клетки, първичен кожен тип. Периферен Т-клетъчен лимфом, неспецифичен. Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом

MALT е лимфоидна тъкан, свързана с лигавиците.

НК - естествени убийци.

HTLV 1 (human T-cell leukemia virus 1) - човешки Т-клетъчен левкемичен вирус 1.

Агресивен.

Ленив.

Ленив, но бързо прогресиращ.

Диагностика на неходжкинови лимфоми

Неходжкинов лимфом се подозира при пациенти с безболезнена лимфаденопатия или когато се открие медиастинална аденопатия при рутинна рентгенография на гръдния кош. Безболезнената лимфаденопатия може да бъде резултат от инфекциозна мононуклеоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусна инфекция или левкемия.

Рентгеновите находки могат да съответстват на рак на белия дроб, саркоидоза или туберкулоза. По-рядко заболяването се открива във връзка с лимфоцитоза в периферната кръв и наличие на неспецифични симптоми. В такива случаи се прави диференциална диагноза с левкемия, инфекция, причинена от вируса на Epstein-Barr и синдром на Дънкан.

Извършва се рентгенография на гръдния кош, ако не е била правена преди това, както и биопсия на лимфен възел, ако лимфаденопатията се потвърди при CG или PET сканиране. Ако има увеличени медиастинални лимфни възли, пациентът трябва да се подложи на биопсия на лимфен възел под контрола на CG или медиастиноскопия. Рутинно се извършват следните изследвания: пълна кръвна картина, алкална фосфатаза, бъбречни и чернодробни функционални тестове, LDH, пикочна киселина. Други тестове се извършват въз основа на предварителни констатации (напр. MRI за симптоми на компресия на гръбначния мозък или аномалии на ЦНС).

Хистологичните критерии за биопсия са нарушаване на нормалната структура на лимфния възел и инвазия на капсулата, както и откриване на характерни туморни клетки в съседната мастна тъкан. Имунофенотипизирането определя природата на клетките, идентифицира специфични подтипове и помага да се определи прогнозата и лечението на пациента; тези изследвания трябва да се извършват и върху периферни кръвни клетки. Наличието на панлевкоцитния антиген CD45 помага да се изключи метастазирал рак, който често се открива при диференциалната диагноза на недиференцирани видове рак. Определянето на общ левкоцитен антиген и генно пренареждане (документиране на В- или Т-клетъчна клоналност) задължително се извършва върху фиксирани тъкани. Цитогенетичните изследвания и поточната цитометрия изискват свежи биопсии.

Лечение на неходжкинови лимфоми

Лечението на неходжкиновия лимфом варира значително в зависимост от клетъчния тип на лимфома и има много програми за лечение, които не ни позволяват да ги разгледаме подробно. Подходите за лечение на локализирани и дисеминирани стадии на лимфома, както и на агресивни и индолентни лимфоми са коренно различни.

Локализирана форма на неходжкинов лимфом (етап I и II)

Диагнозата индолентен лимфом рядко се поставя на етапа на локализирани лезии, но когато такива лезии са налице, регионалната лъчева терапия може да доведе до дългосрочна ремисия. Въпреки това, повече от 10 години след лъчева терапия, заболяването може да рецидивира.

Около половината от пациентите с агресивни лимфоми се диагностицират на етапа на локализирани лезии, при които полихимиотерапията в комбинация с или без регионална лъчева терапия обикновено е ефективна. Пациенти с лимфобластни лимфоми или лимфом на Бъркит, дори с локализирани лезии, трябва да бъдат лекувани с интензивни схеми на химиотерапия с предотвратяване на увреждане на централната нервна система. Може да се наложи поддържаща терапия (за лимфобластен лимфом), но все още е възможно пълно възстановяване.

Често срещана форма на неходжкинов лимфом (етапи III и IV)

Има различни подходи за лечение на индолентни лимфоми. Може да се използва подход на наблюдение и изчакване, терапия с едно алкилиращо лекарство или комбинация от 2 или 3 химиотерапевтични лекарства. Изборът на тактика на лечение се основава на редица критерии, включително възраст, общ статус, степен на заболяването, размер на тумора, хистологичен вариант и очаквана ефективност на лечението. Ритуксимаб (анти-CD20 антитела към В клетки) и други биологични лекарства, които се използват в комбинация с химиотерапия или като монотерапия, са ефективни. Последните доклади за използването на радиоизотопно-конюгирани антитела са обещаващи. Въпреки че преживяемостта на пациентите може да продължи години, дългосрочната прогноза е лоша поради появата на късни рецидиви.

За пациенти с агресивни В-клетъчни лимфоми (напр. дифузен голям В-клетъчен лимфом) стандартната комбинация е R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон). Пълна регресия на заболяването се наблюдава при повече от 70% от пациентите и зависи от рисковата категория (определена чрез MPI). Повече от 70% от пациентите с пълен отговор на лечението се възстановяват, а рецидивите 2 години след приключване на лечението са редки.

Проучва се ефективността на автоложната трансплантация като първа линия на терапия. В съответствие с MPI пациентите с висок риск могат да бъдат избрани за лечение със схеми за интензифициране на дозата. В момента се проучва дали тази стратегия за лечение увеличава шансовете за излекуване. Избрани пациенти с мантелноклетъчен лимфом също могат да бъдат кандидати за този тип терапия.

Рецидив на агресивен лимфом

Първият рецидив след терапия от първа линия почти винаги се лекува с автоложна трансплантация на хематопоетични стволови клетки. Пациентите трябва да са на възраст под 70 години с добро работоспособност, да отговарят на стандартна химиотерапия и да имат необходимия брой събрани CD34+ стволови клетки (събрани от периферна кръв или костен мозък). Консолидиращата миелоаблативна терапия включва химиотерапия със или без лъчева терапия. Проучва се полезността на имунотерапията (напр. ритуксимаб, ваксинация, IL-2) след завършване на химиотерапията.

При алогенна трансплантация стволовите клетки се събират от съвместим донор (брат или сестра или съответстващ несвързан донор). Алогенната трансплантация осигурява двоен ефект: възстановяване на нормалната хематопоеза и ефект „присадка срещу болест“.

Възстановяване се очаква при 30-50% от пациентите с агресивни лимфоми, лекувани с миелоаблативна терапия. При индолентни лимфоми възстановяването след автоложна трансплантация е несигурно, въпреки че ремисия може да се постигне по-често, отколкото само с палиативна терапия. Смъртността на пациентите след използване на миелоаблативния режим варира от 2 до 5% след автоложна трансплантация и около 15% след алогенна трансплантация.

Последствията от стандартна и високодозова химиотерапия са вторични тумори, миелодисплазия и остра миелоидна левкемия. Химиотерапията в комбинация с лъчева терапия повишава този риск, въпреки че честотата на тези усложнения не надвишава 3%.

Прогноза на неходжкинови лимфоми

Прогнозата за пациенти с Т-клетъчен лимфом обикновено е по-лоша, отколкото за пациенти с В-клетъчни лимфоми, въпреки че новите програми за интензивно лечение са подобрили прогнозата.

Оцеляването също зависи от много фактори. Международният прогностичен индекс (IPI) често се използва при агресивни лимфоми. Базира се на 5 рискови фактора: възраст над 60 години, лош статус [ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)], повишен LDH, екстранодална болест, стадий III или IV. Ефективността на лечението се влошава с увеличаване на броя на рисковите фактори; действителната преживяемост също зависи от клетъчния тип на тумора, например при едроклетъчен лимфом 5-годишната преживяемост при пациенти с 0 или 1 рисков фактор е 76%, докато при пациенти с 4 или 5 рискови фактора е само 26%. Като цяло пациентите с >2 рискови фактора трябва да бъдат подложени на по-агресивно или експериментално лечение. За индолентни лимфоми се използва модифицираният международен прогностичен индекс за фоликуларен лимфом (FLIPI).

Важно е да се знае!

Диагностичната оценка на доброкачествените и злокачествени лимфопролиферативни кожни заболявания е много трудна задача за патолога. През последните десетилетия се наблюдава значителен напредък в тази посока поради напредъка в имунологията.

Класификация на неходжкиновите лимфоми

Всяка класификация е предназначена за точно определяне и разпознаване на всеки обект, явление или процес. Разнообразието и вариабилността на туморните процеси в лимфната система досега не е дало възможност на медицината да изгради пълноценна изчерпателна класификация на неходжкиновите лимфоми. Сегашните опити за създаване на класификации въз основа на един критерий не позволяват достатъчно точно и недвусмислено точно да се определи конкретната форма на заболяването.

Най-простата класификация се основава на степента на злокачественост на неходжкиновите лимфоми. По-точно според скоростта на прогресиране на заболяването, тъй като всички лимфоми са злокачествени.

Класификация според скоростта на развитие на заболяването

Лимфомите с много бавно развитие на процеса, които дълго време не оказват влияние върху състоянието на организма, са индолентни лимфоми.

Лимфоми с много бързо, понякога светкавично развитие на процеса, който има изключително изразен увреждащ ефект върху организма - агресивни лимфоми.

Лимфомите с междинна скорост на развитие на процеса, които имат забележим и нарастващ ефект върху тялото, са междинна форма на лимфома.

Друг доста често използван вид класификация в практиката е разделянето според мястото на възникване на туморния процес.

Класификация според локализацията на заболяването

Лимфомите, възникващи в лимфните възли (node ​​​​- nodus), са възлови.

Лимфомите, които се появяват извън лимфните възли (в стомаха, костния мозък, белите дробове, далака и др.), са екстранодални.

Световната здравна организация е приела единна класификация за общо ползване, за да стандартизира статистически и научни данни от лекари по света.

Класификация на СЗО за неходжкинови лимфоми

В-клетъчни тумори, които се развиват от В-лимфоцитни прекурсори.

Т-клетъчни и NK-клетъчни тумори, които се развиват от Т-лимфоцитни прекурсори.

Т-клетъчни лимфоми, които се развиват от периферни (зрели) Т-лимфоцити.

Разделението, използвано в класификацията на СЗО, се основава предимно на структурните характеристики на патологично изменените клетки. Тези характеристики се разкриват чрез внимателно микроскопско изследване с помощта на микроскоп. Структурните разлики са много важни за научните изследвания, но за прилагане директно в клиниката за решаване на проблеми с лечението на пациенти, картината на развитието на болестта изглежда по-важна.

За клинична употреба се използва класификацията, приета от Конгреса на онколозите в американския град Ан Арбър. Класификацията на Ann Arbor използва етапа на развитие на заболяването като определяща характеристика. Фокусирайки се върху етапа на развитие на лимфома, е възможно по-точно да се разработят тактики и методи на лечение за борба с болестта.

Ann Arbor класификация на неходжкиновите лимфоми

Етап 1

Засегнати са лимфните възли на една локална група или се откриват прояви на лимфом в един вътрешен орган.

Етап 2

Засягат се групи от лимфни възли, повече от един, разположени от едната страна на диафрагмата. В този случай е възможно процесът да се прехвърли в някой близък орган.

Етап 3

Инфекция на групи лимфни възли от двете страни на диафрагмата. Възможно засягане на увреждане на близък орган и далака.

Етап 4

Заболяването се е разпространило извън лимфната система. Увреждане на далечно разположени вътрешни органи (черен дроб, бели дробове, костен мозък, плеврата, стомах, черва).

Стадии на лимфома и засегнати области. На етапи 3 и 4 се появяват възпалени възли под линията на диафрагмата

За да се изясни клиничната картина на заболяването, към номера на етапа се добавя буквено обозначение (A или B), характеризиращо наличието или отсъствието на изразени външни признаци при пациента - загуба на тегло, тежка слабост, треска, нощно изпотяване.

Някои видове неходжкинови лимфоми

Сред лимфомите, които не са свързани с болестта на Ходжкин, има редица по-често срещани или просто по-известни поради тяхната необичайност или висока злокачественост на заболяванията.

Лимфосарком

Може би лимфосаркомът се счита за най-известният тип сред неходжкиновите лимфоми. Може да се появи във всяка възраст, като първоначално засяга лимфните възли от едната страна на шията, но е възможна и друга локализация на тумора (сливици, фаринкс, ингвинални лимфни възли, стомашно-чревен тракт). Лимфосаркомът е агресивен тумор, характеризиращ се с бърз растеж и ранни метастази в други лимфни възли (медиастинум, черен дроб, далак, коремна кухина). В същото време състоянието на пациента рязко се влошава, което отбелязва значителна загуба на тегло, треска, придружена от силно нощно изпотяване.

Диагнозата на лимфосаркома се основава главно на микроскопско изследване на отпечатъци от възела (цитологичен анализ) и биопсичен материал (хистологично изследване). В този случай цитологията има първостепенно право да постави първоначална диагноза, тъй като не изисква много труд. Материалът, взет, изсушен и фиксиран, може да бъде готов за гледане само за няколко часа. Отпечатъците от лимфни възли позволяват да се установи наличието на лимфобласти и липсата на зрели лимфоцити в материала, което потвърждава наличието на лимфосаркома.

Лимфом на Бъркит

Заболяване, което е (което е изключение сред лимфомите) ендемично - тоест свързано с определен район на пребиваване. Повечето идентифицирани случаи на лимфом на Бъркит са докладвани в Централна Африка. Смята се, че вирусът на Epstein-Barr играе отключваща роля за появата на тази форма на лимфом. Като причинител на друго опасно заболяване - инфекциозна мононуклеоза, този вирус засяга генната структура на лимфоцитите, причинявайки появата на лимфом.

Лимфомът на Бъркит се характеризира с тежко, бързо прогресиращо протичане с тенденция към бързо разпространение извън лимфната система и увреждане на органите. Често се засяга коремната кухина с увеличаване на регионалните групи лимфни възли и червата.

Лимфомът на Бъркит не се среща у нас.

Това е разнородна група от онкологични заболявания на лимфната тъкан, характеризиращи се с увеличени лимфни възли и/или поражения на различни вътрешни органи, при които има неконтролирано натрупване на „туморни” лимфоцити.

Обикновено първият симптом на лимфома е значително увеличение на размера на лимфните възли в областта на шията, подмишниците или слабините.

Освен това, за разлика от инфекциозните заболявания, увеличените лимфни възли са безболезнени, размерът им не намалява с времето и при лечение с антибиотици.

Понякога, поради натиск от увеличения черен дроб, далак и лимфни възли, има усещане за пълнота в корема, затруднено дишане, разпръскваща болка в долната част на гърба, усещане за натиск в лицето или шията.

Други симптоми, срещани при лимфома, са:

Слабост,
повишаване на телесната температура,
изпотяване,
отслабване,
храносмилателни разстройства.

Терминът неходжкинов лимфом се отнася до доста голяма група лимфоми, които не са болестта на Ходжкин (лимфогрануломатоза). Решението дали даден лимфом принадлежи към групата на неходжкиновите лимфоми или към болестта на Ходжкин се взема след хистологично изследване на проба от биопсирана тъкан.

Ако по време на микроскопско изследване се открият клетки на Березовски-Щернберг-Рийд, специфични за болестта на Ходжкин, тогава се поставя диагноза болест на Ходжкин. Ако тези специфични клетки не бъдат намерени, тогава лимфомът се класифицира като неходжкинов.

Неходжкиновите лимфоми имат много варианти, които се различават по хистологичен вид, клинични прояви и подходи за тяхното лечение. Някои видове лимфоми протичат бавно и благоприятно и понякога не изискват специално лечение за дълго време. Такива лимфоми се наричат ​​индолентни. Редица други лимфоми, напротив, се характеризират с бърза прогресия, голям брой симптоми и изискват незабавно лечение.

Такива лимфоми се наричат ​​агресивни. Има лимфоми с междинни характеристики. Най-често необичайният растеж на лимфоцитите започва в лимфните възли и се развива класическата версия на лимфома, придружена от увеличени лимфни възли. Има обаче лимфоми, при които лимфните възли не се увеличават, т.к заболяването се появява предимно не в лимфните възли, а в различни органи: далак, стомах, черва, бели дробове, мозък. Такива лимфоми се наричат ​​екстранодални.

Дълго време в много страни имаше различни класификации, включващи различни наименования и термини за един и същи вид неходжкинов лимфом, което създаваше големи затруднения както за лекарите, така и за пациентите. През 2001 г. международната общност разработи единни подходи към класификацията на лимфомите и беше приета единна класификация, т.нар. Световна здравна организация (СЗО), който днес се използва в повечето страни по света. В бъдеще тази класификация непрекъснато се актуализира.

Класификация на неходжкиновите лимфоми

Класификация на Световната здравна организация на неходжкинови лимфоми В-клетъчни тумори от В-лимфоцитни прекурсори:

В-лимфобластен лимфом/прогениторна клетъчна левкемия (В-клетъчна остра лимфобластна левкемия от прогениторни клетки).

В-клетъчни тумори от периферни (зрели) В-лимфоцити:

Хронична лимфоцитна левкемия/дребнолимфоцитен лимфом (лимфоцитен лимфом)
В-клетъчна пролимфоцитна левкемия
Лимфоплазмоцитен лимфом
Лимфом на маргиналната зона на далака (+/- вилозни лимфоцити)

Косматоклетъчна левкемия
Дифузен В-клетъчен лимфом от малки лимфоцити на червената пулпа на далака
Лимфоплазмоцитен лимфом
Болести на тежките вериги

Плазмоклетъчен миелом/плазмоцитом
Екстранодален В-клетъчен лимфом на маргиналната зона тип MALT
В-клетъчен лимфом на нодална маргинална зона (+/- моноцитоидни В клетки)
Фоликуларен лимфом

Мантелноклетъчен лимфом
Дифузен голям В-клетъчен лимфом
Медиастинален дифузен голям В-клетъчен лимфом
Първичен ексудативен лимфом
Лимфом на Бъркит/левкемия

Т- и NK-клетъчни тумори от Т-лимфоцитни прекурсори:

Т-лимфобластен лимфом/прогениторна клетъчна левкемия (Т-клетъчна остра лимфобластна левкемия от прогениторни клетки)

Т-клетъчни лимфоми от периферни (зрели) Т-лимфоцити:

Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия
Т-клетъчна левкемия на големи гранулирани лимфоцити
Агресивна NK клетъчна левкемия
Т-клетъчен лимфом/левкемия при възрастни (HTLV1+)

Екстранодален NK/Т-клетъчен лимфом, назален тип
Т-клетъчен лимфом, свързан с ентеропатия
Хепатолиенален Т-клетъчен лимфом
Т-клетъчен паникулит-подобен лимфом на подкожната тъкан

Mycosis fungoides/синдром на Sézary
Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0 клетка, с първично засягане на кожата
Периферен Т-клетъчен лимфом, неуточнен
Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом
Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0 клетка, с първично системно засягане

Етапи на лимфоми

Определянето на стадия на лимфома помага да се разбере степента на заболяването. Това е важна информация за вземане на правилното решение относно вашата програма за лечение. Подходите за лечение на началните (локални) стадии и напредналите стадии на лимфомите обикновено се различават.

При избора на програма за лечение се взема предвид не само стадият, но и много други фактори: видът на лимфома, резултатите от допълнителни изследвания (цитогенетични, имунологични, молекулярни и др.), Състоянието на пациента, възрастта му, съпътстващи заболявания и др. Информацията за стадия на заболяването обаче е изключително важна за разработването на ефективна програма за лечение.

В съответствие с общоприетата международна класификация (тя се нарича класификация на Ан Арбър (по името на града в САЩ, където е приета) се разграничават 4 етапа на заболяването: I, II, III и IV. Буквите Към номера на стадия обикновено се добавят A или B. Използването на тези букви показва наличието или отсъствието на 3 важни симптома, които могат да се появят при пациенти с лимфом: треска, силно нощно изпотяване и загуба на тегло.Ако се използва буквата A, това означава, че горните симптоми липсват, ако се използва буквата B, това означава, че пациентът има горните симптоми.

Таблица 29.

Класификацията идентифицира четири стадия на заболяването, които условно могат да бъдат обозначени като локални (местни, ограничени) - етапи I и II и широко разпространени - етапи III и IV:

Етап I - допуска се участие на една област от лимфни възли в процеса на лимфома

II стадий - допуска се засягане на две или повече зони на лимфни възли от едната страна на диафрагмата.

Етап III - допуска се увреждане на лимфните възли от двете страни на диафрагмата.

Етап IV - заболяването се разпространява освен в лимфните възли и на вътрешните органи: сърце, черен дроб, бъбреци, черва, костен мозък и др.

Фоликуларен лимфом

Фоликуларен лимфом (FL)- един от най-често срещаните видове неходжкинов лимфом(НХЛ). Според класификацията на СЗО се разграничават три типа (градации) на FL въз основа на хистологичната картина. При фоликуларен лимфом от 1-ви тип в зрителното поле се откриват 0-5 центробласти, с FL от 2-ри тип - 6-15 центробласти, с фоликуларен лимфом от 3-ти тип - повече от 15 цетробласти. FL тип 1 и 2 са индолентни лимфоми, фоликуларен лимфом тип 3 е агресивен.

FL е втората хистологична група на НХЛ (след лимфома на Бъркит), при която е установена връзка с определено цитогенетично нарушение t(14;18)(q32;q21), което води до активиране на онкогена BCL-2, чийто протеин блокира програмираната клетъчна смърт (апоптоза) В-лимфоцитите на фоликуларните центрове на лимфните възли и увеличава продължителността на живота на клетките с тази транслокация.

По-рядко срещани при фоликуларен лимфом са други количествени (тризомия на хромозоми X, 2, 5, 7, 8, 9, 12, 17, 18, 20, 21; загуба на полови хромозоми) и структурни промени: делеция на 6q; изохромозоми i(17) (q10) и i(18) (q10).

Характерен имунофенотип: CD19+, CD20+, CD22+, CD79a+, CD10+, CD5-

Заболяването се среща по-често при възрастни хора (средна възраст 55 години). Клинично ФЛ най-често се проявява като лимфаденопатия и спленомегалия. Локализираните стадии (I и II) са редки, по-често в началото на заболяването вече има генерализация на процеса, включително увреждане на костния мозък и тогава картината на периферната кръв наподобява CLL.

Заболяването се характеризира с относително бавна прогресия. Често фоликуларният лимфом се трансформира в агресивен лимфом (дифузен голям В-клетъчен лимфом), който е придружен от ясна клинична картина (бързо увеличаване на лимфните възли с промяна в тяхната плътност, появата на симптоми на туморна интоксикация и допълнителни генетични увреждания) . Екстранодалният FL е рядък.

Дифузен голям В-клетъчен лимфом

Дифузен голям В-клетъчен лимфом (DLBCL)- най-честата форма на агресивен НХЛ. DLBCL представлява около 40% от всички В-клетъчни лимфоми. Туморът вероятно произхожда от периферни В клетки, въпреки че точният му произход не е ясен. Морфологично, DLBCL е доста хетерогенен и е представен главно от големи клетки, наподобяващи центробласти или имунобласти.

При цитогенетично изследване t(14;18) се открива в кариотипа на 25% от пациентите. Някои от тези тумори се развиват от съществуващ фоликуларен лимфом, но t(14;18) или негов молекулярен еквивалент (BCL-2) също се откриват при de novo DLBCL. Повечето t(14;18)-положителни DLBCL имат допълнителни промени в кариотипа. Характерен е t(3;14) (q27;q32), при който онкогенът BCL-6/LAZ-3, разположен в 3q27, се активира чрез преместване към гена на тежката верига на Ig.

Имунофенотипът на туморните клетки се характеризира с експресията на CD19, CD20, CD22, CD45; в някои случаи може да се експресират повърхностни Ig, CD5 и CD10.

Генетичният анализ показва, че DLBCL може да се раздели на две групи, които се различават по клинично протичане и прогноза: DLBCL с генотип на зародишни клетки и DLBCL с генотип на активирана клетка. Има връзка между генетичния модел и имунохистохимичните данни: DLBCL от зародишни клетки (с по-добра прогноза) се характеризират с различен фенотип (CD10+,BCL-6+,MUM1-) отколкото DLBCL от активирани клетки (CD10-,BCL- 6-, MUM1+).

През последните години се наблюдава ясно увеличение на честотата на DLBCL. Заболяването може да се появи на всяка възраст, но е по-често при възрастните хора. Клинично DLBCL се характеризира с бърз растеж на засегнатите лимфни възли, които могат да достигнат гигантски размери.

Костният мозък е засегнат в 10-20% от случаите. Често се открива първичен екстранодален DLBCL с лезии централна нервна система (ЦНС), стомах, черва, кожа, млечни жлези, тестиси, кости, щитовидна жлеза. Най-честите и прогностично неблагоприятни първични екстранодални варианти включват първичен DLBCL със засягане на централната нервна система.

Екстранодален В-клетъчен лимфом на маргиналната зона тип MALT

Характеристика на този тип НХЛ е хистологичното му сходство със свързаната с лигавицата лимфоидна тъкан (MALT). Терминът В-клетъчен лимфом на маргиналната зона подчертава генетичното сходство с В-клетките на маргиналната зона на фоликула на лимфните възли.

Екстранодалните MALT лимфоми се срещат в различни органи: стомах, черва, слюнчени жлези, дихателни пътища, щитовидна жлеза, тимусна жлеза, пикочно-полови пътища, кожа и др. Туморът най-често се появява в стомаха. Характерна особеност на MALT лимфомите на тази локализация е тяхната антигенна зависимост от инфекция на стомашната лигавица Helicobacter pylori (HP).

Персистирането на HP в слоя на стомашната слуз води до появата на организирана лимфоидна тъкан в стомашната лигавица и впоследствие до образуване на тумор, което ни позволява да разглеждаме HP като етиологичен фактор при стомашните MALT лимфоми.

Ранните цитогенетични промени в развитието на MALT лимфоми включват t(11;18)(q21;q21) и тризомия 3 - генетично увреждане в резултат на генетична нестабилност, което се обозначава и с английското съкращение „replication error repair (RER)“ като p53 мутации и c-myc. В този стадий на заболяването растежът на лимфомната тъкан е пряко зависим от взаимодействието на туморни В клетки с H. Pylori-специфични Т лимфоцити, присъстващи в туморния субстрат.

В тази връзка ерадикацията на микроба може да доведе до регресия на лимфома. В резултат на това t(11;18)(q21;21) съпоставяне на гена API2 (ген за транслокация, свързан с MALT лимфом) се появява на 18-та хромозома. Това е едно от най-честите хромозомни увреждания при MALT лимфома (наблюдава се в 25-50% от случаите).

По-късно може да се появи t(1;14)(p22;q32), което е свързано със способността на тумора да расте автономно, загуба на чувствителност към NR и клетъчна дисеминация извън стомаха или червата. Това се дължи на преместването на bcl-10 супресорния ген, разположен в областта 1p22, към гена на тежката верига на Ig. Нарушената туморна супресия допринася за прогресията на лимфома.

Трансформацията на MALT лимфома в тумори с висок клас може също да бъде свързана с инактивиране на гена p53, делеция на p16 и t(8;14).

Имунофенотипът на MALT лимфомите се характеризира с експресията на пан-В клетъчни антигени (CD19, 20 и 79a), повърхностни имуноглобулини, както и CD21 и CD35, характерни за В клетките на маргиналната зона.

MALT лимфомът на стомаха най-често се среща при хора в зряла възраст (средна възраст - 50 години). Няма разлики в заболеваемостта между мъжете и жените. Клиничната картина зависи от стадия на заболяването. В ранните етапи MALT лимфомът се характеризира с липса на симптоми или минимални прояви на диспептичен и болков синдром и се различава малко от други хронични заболявания на стомаха.

С напредването му се появява тежък диспептичен синдром (киселини, оригване на въздух или храна), болки в епигастралната област, често несвързани с приема на храна. Синдромът на болката напомня повече за хроничен гастрит, отколкото за пептична язва. Характеристиките, които отличават клиничната картина на MALT лимфома на стомаха от други заболявания на този орган (с изключение на рак), включват: 1) стабилност на симптомите; 2) чести (повече от 3 годишно) екзацербации на заболяването с постепенно увеличаване на клиничните прояви на стомашно увреждане.

По-нататъшното развитие на стомашен MALT лимфом е придружено от появата на симптоми, характерни за злокачествени тумори - загуба на апетит, загуба на тегло, лимфаденопатия, треска и други признаци на прогресия на тумора.

Мантелноклетъчен лимфом

Мантелно клетъчен лимфом (MCL)- отделен тип лимфом, чиято точна идентификация е възможна чрез сравняване на хистологични данни с имунофенотипа и молекулярната генетика на тумора.

Има два основни цитологични варианта на LCM: типичен (класически) и бластоиден, характеризиращ се с по-агресивен курс. В тази връзка класическият вариант се класифицира като индолентен лимфом, докато бластоидният вариант се класифицира като агресивен.

Като цяло, LCM като нозологична форма заема междинна позиция между индолентните и агресивните лимфоми и съчетава най-лошите характеристики на тези заболявания: от една страна, той е нелечим със стандартна химиотерапия, от друга страна, той се характеризира с по-агресивен курс и по-ниска средна преживяемост на пациентите в сравнение с индолентния лимфом.

Най-често срещаното кариотипно нарушение е t(11;14)(q13;q32), което на молекулярно ниво се характеризира със съпоставяне на bcl-1 локуса на хромозома 11 с генната последователност на тежката верига на Ig на хромозома 14. Това води до дисрегулация и повишена експресия на гена циклин D1, който контролира клетъчния цикъл.

Характерен имунофенотип: IgM+/IgD+, CD5+, CD10-, CD23-. Освен това се определя експресията на пан-В клетъчни антигени (CD19, CD20, CD22).

LCM обикновено се среща при по-възрастни пациенти (средна възраст 62 години). Мъжете боледуват по-често. При повечето пациенти в началото се определят късните стадии на заболяването. Най-често се засягат лимфните възли, далака, костния мозък, пръстена на Waldeyer, а често и стомашно-чревния тракт.

Анапластичен едроклетъчен лимфом

Анапластичен едроклетъчен лимфом (ALCL)- морфофизиологично, имунологично и клинично изолирана група НХЛ. Заболяването се характеризира с бинодално разпространение с преобладаване на млади пациенти. Често се открива инфилтрация на кожата от големи плеоморфни лимфомни клетки; в лимфните възли такива клетки се намират главно в синусите и паракортикалните области. Засягането на костния мозък е относително рядко и прогнозата на заболяването е по-добра, отколкото при други В-клетъчни НХЛ.

Развитието на ALCL корелира със специфична транслокация t (2; 5) (p23; q35). В резултат на взаимодействието на ALK гена (анапластичен лимфомен киназен ген), локализиран в 2p23, и NPM гена (nucleophosmin gen), локализиран в 5q35, се експресира хибридният протеин NPM-ALK (p80), който може да доведе до От друга страна, t(2;5) и неговият молекулярен еквивалент не винаги се откриват и ALK-отрицателният ASCI има по-лоша прогноза в сравнение с ALK-положителния.

Имунофенотипът на ALCL се характеризира с експресията на CD3, което показва Т-клетъчния произход на тумора. Експресията на CD30, EMA и ALK протеин също е характерна. CD20 и CD15 не се експресират.

Лимфом на Бъркит

Лимфомът на Бъркит е агресивно заболяване с екстранодални прояви, най-често срещано при деца. Има две форми на заболяването: ендемични и неендемични. Ендемичната форма се среща в екваториална Африка и почти винаги е свързана с инфекция Вирус на Ebstein-Barr (EBV); при неендемичната форма EBV се открива само в 20% от случаите.

И в двете форми се открива много висока честота на t(8;14)(q24;q32) с пренареждане на MYC ген. Граничните точки при t(8;14) при ендемични и неендемични форми на лимфом на Бъркит се различават на молекулярно ниво, но не се идентифицират чрез цитогенетично изследване.

Имунофенотипът се характеризира с експресията на CD19, CD20, CD22, CD79a, CD10 и CD43, докато повърхностните IgM, CD5, CD23 и BLC-2 отсъстват. Пролиферативните индекси се доближават до 100%.

Клинично лимфомът на Бъркит се характеризира с много бърз ход (удвояването на туморната маса става в рамките на 24-48 часа) и изисква незабавно лечение. Ендемичната форма се характеризира с увреждане на долната челюст под формата на големи твърди образувания, по-рядко на коремните органи и тестисите. При спорадичната форма се засягат коремните органи и асцитът бързо нараства.

Лимфобластен лимфом

Лимфобластните лимфоми са биологично и морфологично неразличими от остра лимфобластна левкемия (ALL), и следователно в класификацията на СЗО тези преди това отделни нозологични форми са комбинирани в една.

Преди това заболяването се разглеждаше като ALL с първично увреждане на костния мозък и периферната кръв и като лимфобластен NHL с първично увреждане на лимфните възли или екстранодалните органи. Понастоящем се прилагат същите подходи за диагностика и лечение за лимфобластен лимфом, както и за ALL.

В.В. Войцеховски, Т.В. Заболотских, С.С. Целуйко, Ю.С. Ландишев, А.А. Григоренко

За да се разпознаят лимфомите, хистологичната класификация се основава на морфологичните характеристики на туморните клетки и структурата на засегнатия лимфен възел. Много случаи изискват уточняване на диагнозата чрез изследвания: молекулярно-генетични, цитогенетични и имунофенотипни. С усъвършенстването на диагностичните методи са идентифицирани няколко нови нозологични единици, включително редки видове.

Всички видове лимфоми бяха комбинирани на принципа на терапевтичната целесъобразност. Днес се използват две класификации, които се допълват взаимно:

1. работна класификация на лимфомите;
2. Класификация на лимфомите на СЗО.

Те се основават на REAL (ревизирана европейска американска класификация на лимфоидните тумори) класификация на лимфомите. Те също така използват допълнената и ревизирана класификация на лимфомите на Kiel и класификацията на Rappaport.

Класификация на лимфоидните левкемии и лимфоми

КЛАСИФИКАЦИЯ				Хромозомни аномалии	Произход %
ИСТИНСКИ	Работещ	Кил	Рапапорт
НОВИ ТУМОРИ С НИСЪК СТЕПЕН
Хронична лимфоцитна левкемия, малък лимфоцитен лимфом, пролимфоцитна левкемия	A: Малък лимфоцитен лимфом		Дифузен добре диференциран лимфоцитен лимфом	IN	Тризомия 12 хромозоми 1-11;14; t-14; 19; t-9; 14
Хронична Т-клетъчна левкемия, Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия	A: Лимфом на малки лимфоцити. E: Дифузен лимфом от малки клетки с разделени ядра	Хронична лимфоцитна левкемия, пролимфоцитна левкемия	Дифузен добре диференциран лимфоцитен лимфом	T	-
Левкемия на големи гранулирани лимфоцити	A: Лимфом на малки лимфоцити. E: Дифузен лимфом от малки клетки с разделени ядра	Хронична лимфоцитна левкемия, пролимфоцитна левкемия	Дифузен добре диференциран лимфоцитен лимфом. Дифузен нискостепенен лимфоцитен лимфом	T	-
Косматоклетъчна левкемия	-	Косматоклетъчна левкемия	-	IN	-
Лимфом от клетките на центъра на фоликула (степен I)	B: фоликуларен лимфом от малки клетки с разделени ядра		Дифузен нискостепенен лимфоцитен лимфом	IN	t(14;18); делеция на хромозома 6
Лимфом от клетките на центъра на фоликула (степен II)	C: Смесен фоликуларен лимфом, състоящ се от малки клетки с разделени ядра и големи клетки	Центробластичен-центроцитен лимфом	Нодуларен нисъкдиференциран лимфоцитен лимфом	IN	t(14;18); делеция в хромозома 2; тризомия на хромозома 8
Лимфоми от клетки на маргиналната зона (лимфни възли и далак/MACG лимфом)	-	Моноцитоиден лимфом, имуноцитом (лимфни възли и далак или екстранодален)	Нодуларен смесен клетъчен лимфом (лимфоцитно-хистиоцитен)	IN	-
Mycosis fungoides	-	Дребноклетъчен лимфом с церебриформени ядра (фунгоидна микоза)	-	T	-
НОВИ ТУМОРИ С ВИСОКА СТЕПЕН НА ЗЛОКАЧЕСТВО
Лимфом от клетките на центъра на фоликула	D: Фоликуларен лимфом, едроклетъчен	Центробластен фоликуларен лимфом	Нодуларен хистиоцитен лимфом	-	t(14;18); тризомия на хромозома 7
Мантелноклетъчен лимфом	E: Дифузен лимфом от малки клетки с разделени ядра	Центроцитен лимфом	Дифузен нискостепенен лимфоцитен лимфом	-	t (11; 14)
Дифузен В - едроклетъчен лимфом	F: Дифузен дребно- и едроклетъчен лимфом	Центробластичен лимфом	Дифузен смесен клетъчен лимфом (лимфоцитно-хистиоцитен).	IN	t(14;18)/IGH - BCL2. t (3; 22) / B CL6. t (3; 14). t(2;3); тризомия на хромозоми 4, 7 и 21; делеции в хромозоми 6, 8 и 13
Първичен едроклетъчен лимфом на медиастинума (тимус)	G: Дифузен едроклетъчен лимфом	Центробластичен лимфом на медиастинума със склероза	Дифузен хистиоцитен лимфом	IN	-
Периферен Т-клетъчен лимфом	F: Дифузен лимфом, смесен, от малки и големи клетки G: Дифузен лимфом от големи клетки. H: Едроклетъчен лимфом, имунобластом	Лимфоепителиоиден лимфом, полиморфен (от малки средни или големи клетки)		T	t (14; 14) (q11; q32) / TRA - TCL1A. inv (14) (q11; q13). t (8; 14) (q24; q1). tq24; q (t (14; 14) (q11; q32)/ TRA-TCL1A. inv (14) (q11; q32). t (8; 14) (q24; q11). t (10; 14)
Т-клетъчен ангиоимунобластен лимфом	-	Ангиоимунобластен лимфом	-	T	-
Т-клетъчен левкемичен лимфом при възрастни	-	Полиморфен лимфом (от малки, средни или големи клетки, носещи генома на Т - човешки лимфотропен вирус тип 1)	-	T	-
Ангиоцентричен лимфом	-	-	Дифузен хистиоцитен лимфом	T	-
Първичен Т-клетъчен лимфом на тънките черва	-	-	Полиморфен лимфом (малки, средни или големи клетки)	T	-
Анапластичен едроклетъчен лимфом	N: Едроклетъчен лимфом, имунобластен	Едроклетъчен анапластичен лимфом (Ki1+)	-	T (70) 0 (30)	t(2;5)
B и T - лимфобластни лимфоми	I: Лимфобластен лимфом	I: Лимфобластен лимфом	Дифузен лимфобластен лимфом	T (90) V (10)	-
Остри В- и Т-лимфобластни левкемии	-	-	-	V(80) T(20)	Когато - В-клетки: t (9; 22), t (4; II), t (I; 19). Т - клетка: 14qII или 7q34. B - клетъчен: t (8;14), t (2;8), I (8;22)
Лимфом на Бъркит	J: Дребноклетъчен лимфом тип Burkitt с неразцепени ядра	Лимфом на Бъркит	Дифузен недиференциран лимфом	V (95) T (5)	t (8;14), t (2;8), t (8;22)

0 - 0 - клетъчен имунофенотип; B - B - лимфоцити; Т - Т - лимфоцити.

Накратко за лимфома

Работната класификация на лимфомите включва най-често срещаните видове лимфоми. Рядко - в класификацията на СЗО и REAL, тъй като сравнява клетките на лимфома с нормалните лимфоидни клетки. СЗО и REAL разчитат на имунофенотипизиране и анализ на клетъчната идентичност и следователно са по-възпроизводими. Работната класификация включваше тумори с висока, средна и ниска степен на злокачественост, тъй като няма достатъчно яснота между тези категории. Но от клинична гледна точка беше необходимо да се създаде отделна група от тумори с нисък клас. Злокачествените лимфоми тогава ще включват лезии със средна и висока злокачественост. REAL - класификацията, базирана на имунофенотипизиране, позволява точно да се определи принадлежността на клетките към клетъчните линии и да се разделят лимфомите на отделни нозологии, включително тези, които не са включени в Работната класификация.

Злокачествените лимфоми са лимфопатогенни заболявания, които се срещат във всеки орган. Но може ли лимфомът да бъде доброкачествен? Да може би.

Реактивните процеси пораждат прости лимфоми, състоящи се от ограничен инфилтрат от лимфни клетки. Техните светло оцветени репродуктивни центрове са донякъде изразени и морфологично идентични с лимфните фоликули.

Етап 1 лимфом – открит тумор:

• в един лимфен възел на един орган;
• лимфен фарингеален пръстен;
• тимусната жлеза;
• далак.

Етапът е разделен на етапи: I и IE.

Вторият стадий на лимфома е разделен на етапи II и IIE:

1. Етап II: Раковите клетки се намират в два или повече лимфни възли от двете страни на диафрагмата (тънкият мускул между белите дробове, който улеснява дишането и отделя гръдния кош от перитонеума).
2. Етап IIE: Раковите клетки се намират в една или повече групи лимфни възли под или над диафрагмата, както и извън лимфните възли в близък орган или мускул на тялото. На етап 2 прогнозата ще бъде благоприятна при липса на рискови фактори:

• туморът в гръдната кост достига 10 см;
• тумор в лимфните възли и органи;
• червените кръвни клетки се установяват в кръвта с висока скорост;
• 3 или повече лимфни възли са засегнати от ракови клетки;
• наличие на симптоми: треска, нощни горещи вълни, загуба на тегло.

Лимфом стадий 3– разделена на три стадия: III, IIIE, IIIS и IIIE, S. Засягат се LN от двете страни на диафрагмата, засягат се органът и/или далакът.

1. Етап III: Туморът се е разпространил в групи от лимфни възли под и над диафрагмата, разположени в горната част на коремната кухина.
2. Етап IIIE: Ракът се е разпространил в групи от лимфни възли под и над диафрагмата. В допълнение, анормалните клетки се намират извън лимфните възли в най-близкия орган или област на тялото, в лимфните възли, разположени по протежение на аортата в таза.
3. Етап IIIS: Раковите клетки се намират в групи от лимфни възли под и над диафрагмата и в далака.
4. Етап IIIE, S: Анормални клетки се намират в групи от лимфни възли под и над диафрагмата, извън лимфни възли в близък орган или област на тялото и в далака.

На етап 3 прогнозата е благоприятна при липса на рискови фактори:

• мъжки пол;
• възраст над 45 години;
• понижено ниво на албумин или хемоглобин в кръвта;
• повишено ниво на левкоцити в кръвта (15 000 или повече);
• нивото на лимфоцитите е намалено (под 600 или по-малко от 8% от броя на левкоцитите).

Перспективата за възстановяване при адекватно лечение е отбелязана при 10-15%, продължителност на живота от 5 години или повече - при 80-85% от пациентите.

Етап 4 на лимфома се характеризира със следните симптоми:

• туморът се е разпространил извън лимфните възли и е засегнал един или повече органи; злокачествените клетки се намират в лимфните възли в близост до тези органи;
• патологията е открита извън лимфните възли в един орган и се разпространява извън този орган;
• Раковите клетки са открити в отдалечени органи: цереброспинална течност, бял дроб, костен мозък, черен дроб.

На етап 4 петгодишната преживяемост се наблюдава при 60% от пациентите.

Класификация на системата TNM - общи правила

Общи правила на системата TNM

Системата TNM беше приета, за да може да опише анатомичното разпределение на лезията. Базира се на три основни компонента.

От тях можете да разберете:

• Т – разпространение на първичния тумор;
• N - липса или наличие на метастази в регионалните лимфни възли и степента на тяхното увреждане;
• M - липса или наличие на далечни метастази.

За да се определи разпространението на злокачествения процес, към тези три компонента се добавят числа: T0. T1. Т2. Т3. Т4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Общи правила за тумори от всички локализации:

• Всички случаи трябва да бъдат хистологично потвърдени при диагностицирането. Ако няма потвърждение, тогава такива случаи се описват отделно.
• Всяка локализация се описва от две класификации:

1. Клиничната класификация TNM (или cTNM) се използва преди започване на лечението. Основава се на данни от клинично, радиологично, ендоскопско изследване на биопсия, хирургични методи на изследване и редица допълнителни методи.
2. Патоанатомичната класификация (следоперативна, патохистологична класификация) се обозначава като pTNM. Базира се на данни, получени преди началото на лечението, но допълнени или модифицирани въз основа на информация, получена по време на операция или изследване на хирургичен материал.

При патологична оценка на първичния тумор (pT) се извършва биопсия (или) резекция на първичния тумор, за да се позволи оценката на най-високата степен на pT.

За да се оцени патологията на регионалните лимфни възли (pN), те се отстраняват адекватно и се определя отсъствието (pN0) или се оценява най-високата граница на категорията pN.

Патологичната оценка на далечните метастази (pM) се извършва след микроскопско изследване.

• След определяне на категориите T, N, M и/или pT, pN и pM етапите се групират. Установената степен на разпространение на туморния процес по системата TNM или по етапи в медицинската документация не се променя. Клиничната класификация помага да се изберат и оценят методите на лечение, патологичната класификация помага да се получат точни данни за прогноза и да се оценят дългосрочните резултати от лечението.
• Ако има съмнения относно правилността на дефиницията на категории T. N или M, изберете най-ниската (по-рядко срещана) категория и групирайте по етапи.
• Ако има множество синхронни злокачествени тумори в един орган, класификацията се основава на оценката на тумора с най-висока Т категория. Допълнително посочете броя на туморите (тяхната множественост) - T2(m) или T2(5).

При наличие на синхронни двустранни тумори на сдвоени органи, всеки от тях се класифицира отделно. При наличие на тумори на щитовидната жлеза (8), черния дроб и яйчника критерий за категория Т е множествеността.

• Дефинираните от TNM категории или групиране на етапи се използват за клинични или изследователски цели, докато критериите за класификация не се променят.

Неходжкинови лимфоми - класификация

Основните и най-често срещаните са:

• В-клетъчни тумори от В-лимфоцити:

1. В-лимфобластен лимфом (В-клетъчна остра лимфобластна левкемия);
2. лимфоцитен лимфом (В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия)
3. В-клетъчна пролимфоцитна левкемия (В-клетъчен лимфом на малки лимфоцити);
4. лимфоплазмоцитен лимфом;
5. лимфом на маргиналната зона на далака (лимфом на далака) със или без вилозни лимфоцити;
6. косматоклетъчна левкемия;
7. плазменоклетъчен миелом/плазмоцитом (плазмобластен лимфом);
8. екстранодален В-клетъчен маргинален зонов лимфом от типа MALT;
9. фоликуларен лимфом;
10. В-клетъчен лимфом на маргиналната зона с моноцитни В-лимфоцити;
11. мантелноклетъчен лимфом (мантелноклетъчен лимфом);
12. едроклетъчен лимфом: анапластичен, медиастинален и дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом (В-клетъчен лимфом);
13. медиастинален лимфом - дифузен голям В-клетъчен;
14. първичен ексудативен лимфом;
15. левкемия/лимфом на Бъркит;
16. анапластичен едроклетъчен лимфом.

• Т и NK – клетъчни тумори от Т-лимфоцитни прекурсори:

1. Т-лимфобластен лимфом;

• Т-клетъчен лимфом от периферни (зрели) Т-лимфоцити:

1. Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия;
2. Т-клетъчна левкемия на големи гранулирани лимфоцити;
3. Агресивна NK клетъчна левкемия;
4. Т-клетъчен лимфом/левкемия при възрастни (HTLV1+) или периферен Т-клетъчен лимфом;
5. Екстранодален NK/Т-клетъчен лимфом, назален тип;
6. Т-клетъчен лимфом, свързан с ентеропатия;
7. Хепатолиенален Т-клетъчен лимфом;
8. Т-клетъчен паникулит-подобен лимфом на подкожната тъкан;
9. Mycosis fungoides/синдром на Sézary;
10. Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0 клетка, с първично засягане на кожата;
11. Периферен Т-клетъчен лимфом, неуточнен;
12. Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом;
13. Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, с първично системно засягане.

Неходжкиновият лимфом се разделя на 2 вида:Туморите В и Т са клетъчни.

Лечението при тях е различно, тъй като те са:

• агресивен - бързо нарастващ и прогресиращ, проявяващ се с множество симптоми. Лечението им започва веднага. Това дава шанс напълно да се отървете от раковите тумори;
• индолентните лимфоми са хронични, доброкачествени или с ниска степен на злокачественост. Състоянието им изисква постоянно наблюдение и периодично лечение.

Дифузни големи В-клетъчни тумори– това са агресивни форми на онкология, които произхождат от всеки орган, но по-често от лимфните възли на шията, подмишниците и слабините. Бързото развитие не пречи на тумора да реагира добре на лечението.

Маргинален– неагресивни форми на рак. Има разновидности от тях и се намират в далака, лимфните възли или други органи, които не принадлежат към лимфната система. Те се появяват по-често при мъже след 60 години.

Лимфобластние вид Т-клетъчен лимфом. Т-лимфобластните се отнасят до злокачествени неоплазми, състоящи се от незрели Т-лимфоцити. Те се предават по наследство.

Анапластичен– принадлежат към агресивните форми на Т-клетъчните лимфоми. Нормалните трябва да изпълняват функцията за защита на тялото. Но тези ракови клетки са недоразвити. Те се струпват и увеличават размера си в областта на слабините, врата и подмишниците.

Медиастиналнаобразуват b-клетки и се намират в медиастинума на жени на 30-40 години.

Дребноклетъчен дифузен лимфом(дребноклетъчен лимфом) е вид неходжкинов В-клетъчен лимфом. Те растат бавно и се лекуват трудно.

Ангиоимунобластични лимфомиТ-клетките реагират слабо на лечението и имат лоша прогноза.

Екстранодални лимфомихарактеризиращ се със злокачествено развитие на вътрешните органи, включително мозъка, червата и стомаха.

Чревни лимфомиПо-често те са вторични и се проявяват като гадене, болки в корема и кръв в изпражненията.

Лимфоми в коремната кухинаоткрити при деца и възрастни хора. Туморите на Ходжкин и неходжкинов тип b и t засягат перитонеума.

Злокачествена кожаса редки и се характеризират с множество неоплазми, сърбеж и възпаление на кожата.

Медиастинален лимфомнай-често изглежда като В-клетъчен неходжкинов първичен тумор на индолентни агресивни форми; те са редки.

Костен лимфом:първични и вторични се намират в ставите на гръбначния стълб, ребрата и тазовите кости. Това е следствие от метастази.

Лимфом на бъбрецитее вторична форма на рак поради натрупване на ракови клетки в даден орган.

Чернодробен лимфомсе среща при 10% от всички потвърдени лимфоми. Проявява се като неспецифични киселини и болка в десния хипохондриум или признаци на жълтеница, което усложнява потвърждаването на диагнозата.

Лимфом на щитовидната жлезасе отнася до неходжкинов вторичен тип тумор. Среща се рядко поради метастази в лимфните възли в областта на шията.

Лимфом на централната нервна системаПрез последните 10 години става все по-често поради СПИН. Туморът засяга главния и гръбначния мозък.

Ингвинален лимфом лимфомоткрити при 3% от всички случаи на рак. Ракът е агресивен и трудно се лекува.

Лимфом на очната ябълка,като вид неходжкинов лимфом, рядко се среща при пациенти над 30-годишна възраст.

Лимфом на мантиятарасте от клетка в областта на мантията. При мъжете над 60 години прогнозата е лоша.

Плазмобластен лимфомСреща се рядко, но е особено агресивно: хемоглобинът и тромбоцитите в кръвта намаляват, левкоцитите рязко се повишават.

Лимфом в ретроперитонеумазасяга лимфните възли и метастазира в областта на стомаха, причинявайки вторичен рак.

Лимфом на ръцетевъзниква като вторичен рак, когато съдовете или вените са притиснати от увеличени лимфни възли. Това причинява подуване на ръката.

Лимфом на Бъркитвъзниква, когато в тялото на детето се появи херпесен вирус в стадий 4. В Русия са регистрирани изолирани случаи.

Колко дълго живеят хората с лимфом?

Нека да разгледаме най-известните видове лимфоми:

Лимфом на Ходжкинили лимфогрануломатоза. Различава се от другите видове по появата на туморна тъкан от гигантски В-лимфоцити в лимфните възли. Тъканта се състои от специални клетки, наречени клетки на Березовски-Щернберг-Рийд.

При навременно и адекватно лечение тялото дава положителен отговор. Лимфом на Ходжкин - прогнозата при етапи 1-2 е 90% и по-висока, при етапи 3-4 - 65-70%. При рецидиви 50% или повече от пациентите се излекуват. След 5-годишна ремисия лимфомът се счита за излекуван, но пациентите се регистрират и наблюдават до края на живота си, тъй като рецидив може да настъпи след 10-20 години.

– продължителността на живота зависи от формата на рака, етапа и комплексната терапия. Най-агресивните форми най-често дават благоприятна прогноза след химиотерапия в комбинация с народни средства: лечебни билки и гъби. Неходжкинов лимфом - продължителност на живота е повече от 5 години и излекуване при 40% от пациентите.

Ако се счита от неходжкинов лимфом на далака– прогнозата е благоприятна и е 95% до етапа на разпространение на злокачествени клетки. Късните етапи се характеризират със спленомегалия - необичайно уголемяване на органа. Когато злокачествените лимфоцити проникнат в костния мозък, кръвоносната система и "склада" на лимфоидна тъкан в тялото, само 10-15% от пациентите оцеляват 5 години.

Малък лимфоцитен лимфом:прогнозата е същата като при хронична лимфоцитна левкемия. Тези тумори са почти идентични, тъй като се различава само степента на участие на периферната кръв в онкологичния процес.

От малки лимфоцити и хроничен лимфоцитен лимфом: в началото симптомите не се появяват, след това се появява неспецифична загуба на тегло и апетит. Вторият етап се характеризира с бактериални усложнения на фона на хипогамаглобулинемия, както и автоимунна хемолитична анемия, автоимунна тромбоцитопения, лимфаденопатия и гелатоспленомегалия.

Процентът на преживяемост след лечение е 4-6 години. Когато тези тумори се трансформират в по-агресивни, като пролиморфоцитна левкемия или дифузен лимфом на големи В клетки, преживяемостта е 1 година.

Фоликуларен лимфом– прогнозата е невъзможна, тъй като туморът се отличава с хромозомна транслокация t (14:18) и лимфомът се счита за нелечим. Все още не е изяснен прогнозният индекс от лекари във водещи страни. Ако се определяме от три рискови групи, то първата е най-благоприятна. При дългосрочна ремисия пациентите живеят повече от 20 години. Хората от по-старото поколение след 50 години живеят само 3,5-5 години.

Счита се за най-неблагоприятната прогноза едроклетъчен лимфом, прогнозазависи от етапа. На етапи III-IV се отбелязва ниска продължителност на живота поради екстранодални лезии, общо състояние и наличие на серумна лактат дехидрогеназа (LDH).

Хората боледуват по-често след 40-50 години. Лезиите са локализирани в лимфните възли на шията, перитонеума, а също и екстранодално в тестисите, стомашно-чревния тракт, щитовидната жлеза, слюнчените жлези, костите, мозъка и кожата. Тумори се появяват в белите дробове, бъбреците и черния дроб. Петгодишната преживяемост е до 70%-60% (етапи 1-2) и 40%-20% (етапи 3-4).

Дифузният голям В-клетъчен лимфосарком се характеризира с инфилтриращ растеж, така че кръвоносните съдове, дихателните пътища и нервите растат, костите се разрушават и костният мозък е засегнат дори в началото на заболяването (10-20%). Откриват се метастази в централната нервна система, в по-късните етапи костният мозък е особено засегнат и възниква левкемия. Трудно е да се предвиди при такъв ход на заболяването.

Младите жени често изпитват медиастинален лимфом, прогнозавъзстановяването при пациенти е до 80%, ако процесите са локализирани в етапи 1-2. Туморът може да расте в околните тъкани и органи, но метастазите са редки. Екстранодалният медиастинален лимфом се проявява в 30% от случаите в лимфния фарингеален пръстен, стомашно-чревния тракт, параназалните синуси, костите или централната нервна система. В 25% от случаите туморът засяга костния мозък, който може да бъде открит на етапи 1-2. При етапи 3-4 5-годишната преживяемост е 30-40%.

Информативно видео

За да се разпознаят лимфомите, хистологичната класификация се основава на морфологичните характеристики на туморните клетки и структурата на засегнатия лимфен възел. Много случаи изискват уточняване на диагнозата чрез изследвания: молекулярно-генетични, цитогенетични и имунофенотипни. С усъвършенстването на диагностичните методи са идентифицирани няколко нови нозологични единици, включително редки видове.

Всички видове лимфоми бяха комбинирани на принципа на терапевтичната целесъобразност. Днес се използват две класификации, които се допълват взаимно:

1. работна класификация на лимфомите;
2. Класификация на лимфомите на СЗО.

Те се основават на REAL (ревизирана европейска американска класификация на лимфоидните тумори) класификация на лимфомите. Те също така използват допълнената и ревизирана класификация на лимфомите на Kiel и класификацията на Rappaport.

Важно е да се знае, че нозологичните единици в една класификация може да не съответстват на единици в друга. Например в работната класификация мантелноклетъчният лимфом е представен в пет различни категории. Клиничната картина, ефективността на лечението и прогнозата се определят от морфологичните особености на тумора, поради което хистологичното заключение трябва да бъде точно и възпроизводимо.

Класификация на лимфоидните левкемии и лимфоми

0 - 0 - клетъчен имунофенотип; B - B - лимфоцити; Т - Т - лимфоцити.

Накратко за лимфома

Работната класификация на лимфомите включва най-често срещаните видове лимфоми. Рядко - в класификацията на СЗО и REAL, тъй като сравнява клетките на лимфома с нормалните лимфоидни клетки. СЗО и REAL разчитат на имунофенотипизиране и анализ на клетъчната идентичност и следователно са по-възпроизводими. Работната класификация включваше тумори с висока, средна и ниска степен на злокачественост, тъй като няма достатъчно яснота между тези категории. Но от клинична гледна точка беше необходимо да се създаде отделна група от тумори с нисък клас. Злокачествените лимфоми тогава ще включват лезии със средна и висока злокачественост. REAL - класификацията, базирана на имунофенотипизиране, позволява точно да се определи принадлежността на клетките към клетъчните линии и да се разделят лимфомите на отделни нозологии, включително тези, които не са включени в Работната класификация.

Злокачествените лимфоми са лимфопатогенни заболявания, които се срещат във всеки орган. Но може ли лимфомът да бъде доброкачествен? Да може би.

Какво е лимфом?

Реактивните процеси пораждат прости лимфоми, състоящи се от ограничен инфилтрат от лимфни клетки. Техните светло оцветени репродуктивни центрове са донякъде изразени и морфологично идентични с лимфните фоликули. Те възникват поради:

• хронични възпалителни процеси в тъканите и органите;
• процеси на регенерация на лимфоидна тъкан;
• стагнация на лимфата;
• морфологична тежест на степента на имунологичен стрес в организма.

Колко бързо се развива лимфомът? Лимфомът се развива бавно. Между простата и злокачествената форма се образува заболяване - доброкачествен лимфом. Образува се в лимфните възли на шията, под челюстта, под мишниците и в слабините. Те са възлести по форма, плътни на пипане и растат бавно. Доброкачествените лимфоми могат да бъдат обикновени лимфоми в белите дробове, ако пациентът има хронична неспецифична пневмония.

Как се проявява лимфомът? Ракът на лимфома обикновено се проявява:

• значително увеличение на размера на лимфните възли и липсата на болка в тях, за разлика от инфекциозни заболявания, които придружават болка в лимфните възли;
• усещане за пълнота в корема, затруднено дишане, пронизваща болка в долната част на гърба, натиск в лицето или шията поради уголемяване на черния дроб, далака и лимфните възли;
• слабост, изпотяване;
• повишена телесна температура;
• лошо храносмилане и загуба на тегло.

Ако има съмнение за лимфом, как да се диагностицира? Диагнозата се потвърждава въз основа на изследването:

• медицинска история, преглед от лекари;
• общ клиничен и биохимичен кръвен тест;
• биопсия (хирургично отстраняване) на лимфни възли;
• радиологична диагностика: рентген, CT, MRI.

Лимфомът при флуорография ще покаже етапа на неговото развитие. След изследване на костния мозък се установява наличието или отсъствието на туморни (лимфоидни) клетки. Освен това се провеждат изследвания на молекулярно-генетично и цитогенетично ниво. За да се изяснят редица характеристики на лимфома, се извършва поточна цитометрия за имунофенотипизиране.

Ролята на лимфоцитите при лимфома

Лимфоцитите в лимфома са клетки на имунната система. Те се намират в кръвта и лимфата. Видът на лимфома може да се определи по лимфоцитите. Те се предлагат в 2 вида:

• В-лимфоцитите са отговорни за синтеза на имуноглобулини - антитела, които се борят с инфекции: вирусни, бактериални и гъбични. Антителата, които се произвеждат в лимфоцитите, сигнализират на друг тип имунни клетки за появата на инфекция и активират имунната система.
• Т-лимфоцитите директно унищожават чужди микроорганизми, без да привличат антитела.

Ролята на витамините при лимфома

Сред лекарите в различни водещи страни има дебат за ползите от витамините като цяло и в частност витамин B 17. Той съдържа Laetral (Letril и Amygdalin). Тези компоненти съдържат костилки от сливи, череши, ябълки, праскови и кайсии. Laetral присъства в зърното и горчивите бадеми. В американските клиники е забранено поради наличието на цианид, за разлика от Швеция се продава, можете да го купите и да го изнесете. Но е трудно да се внесе това лекарство в страната. Съставът на витамините е богат и на незаменими мастни киселини ALA, EPA и DH.Витамин B 17 има много активни съставки, необходими за повишаване на имунитета и Омега-3.

Изследванията доказват, че Laetral съдържа две захарни молекули: бензендехид и цианид, а съединението се нарича „амигдалин“. Има много от тази съставка в кайсиевите ядки. Той убива раковите клетки, но не уврежда здравите тъкани. Дефицитът на витамин В17 повишава умората и податливостта на организма към рак. Що се отнася до цианида, доза от витамина от 200 до 1000 mg съответства на 5-30 изядени кайсиеви ядки на ден. В стомаха амигдалинът се разгражда до циановодородна киселина, така че не се препоръчва да се увличате с консумацията на горчиви бадеми (3,5% гликозид), ябълкови семки (0,6%) и обелени кайсиеви ядки или да ги слагате в сладко.

Някои клиники включват витамин B 17 в цялостна програма за лечение и възстановяване на лимфома, като използват правилната дозировка и дават препоръки за употребата му.

Класификация на лимфогрануломатоза - лимфом на Ходжкин

Съвременната клинична класификация на лимфома на Ходжкин, приета през 1971 г. в Ann-Arbor, не е преразгледана. Според класификацията на СЗО от 2008 г. лимфогрануломатозата има следните морфологични варианти:

• Лимфом на Ходжкин с модулен тип лимфоидно преобладаване;
• класически лимфом на Ходжкин: класически лимфом на Ходжкин и лимфоидно преобладаване;
• класически лимфом на Ходжкин и нодуларна склероза;
• класически лимфом на Ходжкин и смесеноклетъчен;
• класически лимфом на Ходжкин и лимфоидно изчерпване.

Важно е да се знае! При съставянето на хистологичната класификация диагнозата се установява само чрез хистологичен метод. Хистологичното описание на диагностичните клетки на Березовски-Рийд-Щернберг и придружаващите ги клетки дава възможност за безспорно и окончателно потвърждаване на диагнозата. Характерна клинична картина, типични данни, рентгеново изследване, предполагаеми заключения: цитологични или хистологични не се вземат като основа за поставяне на диагноза.

Когато лимфомът на Ходжкин засяга не само лимфните възли, но и други органи, в резултат на постоянно клетъчно делене се създава нов тумор. Този най-често срещан рак засяга лимфните възли на шията. Но раковите клетки навлизат и в гръдната кухина, корема, аксиларната област и слабините. Ракът на лимфните възли на Ходжкин се повлиява добре от лечението, така че неговите разновидности: нодуларен лимфом и нодуларна склероза имат висока прогноза за излекуване. Друг вид лимфом на Ходжкин, смесен клетъчен лимфом, често придружава СПИН.

Нова класификация на СЗО на тумори на хематопоетична и лимфоидна тъкан. III. Лимфоидни неоплазми.

Новата класификация на лимфоидните образувания на СЗО е адаптиран и тестван R.E.A.L. – класификация (1994), където в основата са определени нозологични форми. Това взема предвид морфологични, имунофенотипни, молекулярно-генетични и клинични признаци.

Новата класификация дава възможност да се разпознаят тумори от В клетки, Т/NK клетки и да се изолират определени неоплазми, произлизащи от прогениторни клетки и зрели клетки (разпространени форми: левкемия, тумори на лимфни възли и екстранодални). В съответствие с класификацията на СЗО лимфогрануломатозата (болест на Ходжкин) се разделя на 4 класически подтипа и вариант с лимфоидно преобладаване.

Международна класификация на неоплазмите на лимфоидната тъкан (R.E.A.L.)

• IA. В-клетъчни прекурсорни тумори:

1. I.B-лимфобластна левкемия (лимфом от В-клетъчни прекурсори).

• I B. Тумори от периферни В клетки:

1. В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия (пролиферативна левкемия), малък лимфоцитен лимфом.
2. В-клетъчна пролимфоцитна левкемия.
3. Имуноцитом (лимфоцитен лимфом).
4. Мантелноклетъчен лимфом.
5. Лимфом от центъра на фоликула, фоликуларен.
6. В-клетъчен лимфом на маргиналната зона на фоликула.
7. Лимфом на далака от клетки на маргиналната зона на фоликулите.
8. Лимфом от клетките на маргиналната зона на лимфоидните фоликули на лигавиците (асоцииран с лигавицата, MLKHoma).
9. Косматоклетъчна левкемия.
10. Плазмоцитом (миелом).
11. Дифузен голям В-клетъчен лимфом.
12. Лимфом на Бъркит.

II. Тумори на Т клетки и естествени клетки убийци (NK).

• II.A. Т-клетъчен прекурсорен тумор

1. Т-лимфобластна левкемия (лимфом)

• II.B. Тумори от периферни Т клетки:

1. Т-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия (Т-пролимфоцитна левкемия).
2. Левкемия от големи гранулирани лимфоцити (LGL).
3. NK клетъчна левкемия.
4. Т-клетъчен лимфом [левкемия при възрастни (HTLV1+)].
5. Екстранодален NK/Т-клетъчен лимфом.
6. Т-клетъчен лимфом на тънките черва.
7. Хепатоспленичен гама-сигма (y8) Т-клетъчен лимфом.
8. Подкожен паникулит-подобен Т-клетъчен лимфом.
9. Mycosis fungoides (фунгоид) (синдром на Sézary).
10. Анапластичен едроклетъчен лимфом, кожен тип.
11. Периферни Т-клетъчни лимфоми, неуточнени.
12. Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом.
13. Анапластичен едроклетъчен лимфом, първичен често срещан тип.

1. Лимфоидно преобладаване (преобладаване на лимфоидна тъкан).
2. Нодуларна склероза.
3. Смесена клетъчна версия.
4. Лимфоидно изчерпване (изчерпване на лимфоидна тъкан).

Острата лимфобластна левкемия/лимфом на В- и Т-лимфоцитни прекурсорни клетки са тумори от незрели лимфоцити с бързо развитие и прогресия. Най-често засяга деца и млади хора: костен мозък и периферна кръв.

Класификация на остра лимфобластна левкемия

• Остра лимфобластна левкемия от B-клетъчни предшественици (цитогенетични подгрупи):

1. t (9; 22) (q34; q11); BCR/ABL;
2. t(v;11q23) MLL пренареждане;
3. t(1;19)(q23;p13); E2A/PBX1;
4. t(12;21)(p12;q22); ETV/CBF-a.

• Т-клетъчни предшественици на остра лимфобластна левкемия.
• Клетъчна левкемия на Бъркит.

Таблица на основните маркери за диференциация на левкемични и лимфомни клетки

Таблица с диференциални диагностични признаци на остра лимфобластна (ОЛЛ) и остра миелоидна левкемия (ОМЛ).

Таблица на френско-американо-британската класификация на острата лимфобластна левкемия

Причини за възникване на лимфоми

Лимфоидната тъкан е компонент на имунната система, така че туморите нарушават имунитета и водят до имунодефицит или автоимунизация. Пациентите с вроден и придобит имунодефицит от своя страна могат да развият лимфом. При вируса на Epstein-Barr рискът от развитие на левкемия се увеличава значително.

Днес все още няма точни данни защо се развива лимфомът, причините за възникването му са свързани с токсични вещества, химикали, които постоянно присъстват в човешкия живот, както и с генетиката. Причините за лимфома също са свързани с намаляване на имунитета в резултат на тежки вирусни заболявания, операции и нездравословен начин на живот.

Лимфомът се отнася до мултиклонални неоплазми, чиито гени кодират рецептори за антигени в резултат на тяхната реорганизация поради диференциацията на Т- и В-лимфоцитите. Следователно към всеки лимфоцит е прикрепен уникален антигенен рецептор. Тъй като туморът прогресира, той се възпроизвежда от дъщерни клетки.

Лимфомът в началните етапи не се проявява с особени симптоми. Възможни са компресионни синдроми поради увеличени лимфни възли, което провокира жълтеница, тежък задух и подуване на краката. Състоянието на пациента зависи от стадия на лимфома.

Информативно видео: Лимфната система на тялото

Етапи на лимфоми. Класификация по системата TNM

Етапите на лимфома определят общото състояние на пациента и влияят върху прогнозата за оцеляване. Има 4 етапа на рак на лимфните възли:

Лимфом стадий 1 – открит тумор:

• в един лимфен възел на един орган;
• лимфен фарингеален пръстен;
• тимусната жлеза;
• далак.

Етапът е разделен на етапи: I и IE.

Вторият стадий на лимфома е разделен на етапи II и IIE:

1. Етап II: Раковите клетки се намират в два или повече лимфни възли от двете страни на диафрагмата (тънкият мускул между белите дробове, който улеснява дишането и отделя гръдния кош от перитонеума).
2. Етап IIE: Раковите клетки се намират в една или повече групи лимфни възли под или над диафрагмата, както и извън лимфните възли в близък орган или мускул на тялото. Лимфом стадий 2 - прогнозата ще бъде благоприятна при липса на рискови фактори, неблагоприятна - при наличие на един или повече рискови фактори:

• туморът в гръдната кост достига 10 см;
• тумор в лимфните възли и органи;
• червените кръвни клетки се установяват в кръвта с висока скорост;
• 3 или повече лимфни възли са засегнати от ракови клетки;
• наличие на симптоми: треска, нощни горещи вълни, загуба на тегло.

Лимфом стадий 3 - разделя се на три стадия: III, IIIE, IIIS и IIIE, S. Засягат се LN от двете страни на диафрагмата, засяга се орган и/или далак.

1. Етап III: Туморът се е разпространил в групи от лимфни възли под и над диафрагмата, разположени в горната част на коремната кухина.
2. Етап IIIE: Ракът се е разпространил в групи от лимфни възли под и над диафрагмата. В допълнение, анормалните клетки се намират извън лимфните възли в най-близкия орган или област на тялото, в лимфните възли, разположени по протежение на аортата в таза.
3. Етап IIIS: Раковите клетки се намират в групи от лимфни възли под и над диафрагмата и в далака.
4. Етап IIIE, S: Анормални клетки се намират в групи от лимфни възли под и над диафрагмата, извън лимфни възли в близък орган или област на тялото и в далака.

Лимфом стадий 3 – прогнозата е благоприятна при липса на рискови фактори. Лоша прогноза с рискови фактори:

• мъжки пол;
• възраст над 45 години;
• понижено ниво на албумин или хемоглобин в кръвта;
• повишено ниво на левкоцити в кръвта (15 000 или повече);
• нивото на лимфоцитите е намалено (под 600 или по-малко от 8% от броя на левкоцитите).

Лимфом стадий 3 - перспективата за възстановяване с адекватно лечение се отбелязва при 10-15%, продължителността на живота е 5 години или повече - при 80-85% от пациентите.

Лимфом стадий 4 – характеризира се със следните симптоми:

• туморът се е разпространил извън лимфните възли и е засегнал един или повече органи; злокачествените клетки се намират в лимфните възли в близост до тези органи;
• патологията е открита извън лимфните възли в един орган и се разпространява извън този орган;
• Раковите клетки са открити в отдалечени органи: цереброспинална течност, бял дроб, костен мозък, черен дроб.

Лимфом стадий 4, колко живеят? Трудно е да се отговори с точност, с използването на съвременни интензивни техники петгодишната преживяемост се наблюдава при 60% от пациентите според последните проучвания. Ако лимфомът се потвърди, последният етап - симптомите ще бъдат агресивни поради метастази, от които няма милост за нито един орган, меки тъкани и лимфни възли.

Лимфом стадий 4 - прогнозата за пълно възстановяване на тялото е неблагоприятна, тъй като рисковите фактори се отбелязват при всеки пациент.

Класификация на системата TNM - общи правила

Общи правила на системата TNM

Системата TNM беше приета, за да може да опише анатомичното разпределение на лезията. Базира се на три основни компонента. От тях можете да разберете:

• Т – разпространение на първичния тумор;
• N - липса или наличие на метастази в регионалните лимфни възли и степента на тяхното увреждане;
• M - липса или наличие на далечни метастази.

За да се определи разпространението на злокачествения процес, към тези три компонента се добавят числа: T0. T1. Т2. Т3. Т4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Общи правила за тумори от всички локализации:

• Всички случаи трябва да бъдат хистологично потвърдени при диагностицирането. Ако няма потвърждение, тогава такива случаи се описват отделно.
• Всяка локализация се описва от две класификации:

1. Клиничната класификация TNM (или cTNM) се използва преди започване на лечението. Основава се на данни от клинично, радиологично, ендоскопско изследване на биопсия, хирургични методи на изследване и редица допълнителни методи.
2. Патоанатомичната класификация (следоперативна, патохистологична класификация) се обозначава като pTNM. Базира се на данни, получени преди началото на лечението, но допълнени или модифицирани въз основа на информация, получена по време на операция или изследване на хирургичен материал.

При патологична оценка на първичния тумор (pT) се извършва биопсия (или) резекция на първичния тумор, за да се позволи оценката на най-високата степен на pT.

За да се оцени патологията на регионалните лимфни възли (pN), те се отстраняват адекватно и се определя отсъствието (pN0) или се оценява най-високата граница на категорията pN.

Патологичната оценка на далечните метастази (pM) се извършва след микроскопско изследване.

• След определяне на категориите T, N, M и/или pT, pN и pM етапите се групират. Установената степен на разпространение на туморния процес по системата TNM или по етапи в медицинската документация не се променя. Клиничната класификация помага да се изберат и оценят методите на лечение, патологичната класификация помага да се получат точни данни за прогноза и да се оценят дългосрочните резултати от лечението.
• Ако има съмнения относно правилността на дефиницията на категории T. N или M, изберете най-ниската (по-рядко срещана) категория и групирайте по етапи.
• Ако има множество синхронни злокачествени тумори в един орган, класификацията се основава на оценката на тумора с най-висока Т категория. Допълнително посочете броя на туморите (тяхната множественост) - T2(m) или T2(5).

При наличие на синхронни двустранни тумори на сдвоени органи, всеки от тях се класифицира отделно. При наличие на тумори на щитовидната жлеза (8), черния дроб и яйчника критерий за категория Т е множествеността.

• Дефинираните от TNM категории или групиране на етапи се използват за клинични или изследователски цели, докато критериите за класификация не се променят.

Неходжкинови лимфоми - класификация

Основните и най-често срещаните са:

• В-клетъчни тумори от В-лимфоцити:

1. В-лимфобластен лимфом (В-клетъчна остра лимфобластна левкемия);
2. лимфоцитен лимфом (В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия)
3. В-клетъчна пролимфоцитна левкемия (В-клетъчен лимфом на малки лимфоцити);
4. лимфоплазмоцитен лимфом;
5. лимфом на маргиналната зона на далака (лимфом на далака) със или без вилозни лимфоцити;
6. косматоклетъчна левкемия;
7. плазменоклетъчен миелом/плазмоцитом (плазмобластен лимфом);
8. екстранодален В-клетъчен маргинален зонов лимфом от типа MALT;
9. фоликуларен лимфом;
10. В-клетъчен лимфом на маргиналната зона с моноцитни В-лимфоцити;
11. мантелноклетъчен лимфом (мантелноклетъчен лимфом);
12. едроклетъчен лимфом: анапластичен, медиастинален и дифузен едроклетъчен В-клетъчен лимфом (В-клетъчен лимфом);
13. медиастинален лимфом - дифузен голям В-клетъчен;
14. първичен ексудативен лимфом;
15. левкемия/лимфом на Бъркит;
16. анапластичен едроклетъчен лимфом.

• Т и NK – клетъчни тумори от Т-лимфоцитни прекурсори:

1. Т-лимфобластен лимфом;

• Т-клетъчен лимфом от периферни (зрели) Т-лимфоцити:

1. Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия;
2. Т-клетъчна левкемия на големи гранулирани лимфоцити;
3. Агресивна NK клетъчна левкемия;
4. Т-клетъчен лимфом/левкемия при възрастни (HTLV1+) или периферен Т-клетъчен лимфом;
5. Екстранодален NK/Т-клетъчен лимфом, назален тип;
6. Т-клетъчен лимфом, свързан с ентеропатия;
7. Хепатолиенален Т-клетъчен лимфом;
8. Т-клетъчен паникулит-подобен лимфом на подкожната тъкан;
9. Mycosis fungoides/синдром на Sézary;
10. Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0 клетка, с първично засягане на кожата;
11. Периферен Т-клетъчен лимфом, неуточнен;
12. Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом;
13. Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, с първично системно засягане.

Неходжкиновият лимфом се разделя на 2 вида: В и Т клетъчни тумори.

Лечението при тях е различно, тъй като те са:

• агресивен - бързо нарастващ и прогресиращ, проявяващ се с множество симптоми. Лечението им започва веднага. Това дава шанс напълно да се отървете от раковите тумори;
• индолентните лимфоми са хронични, доброкачествени или с ниска степен на злокачественост. Състоянието им изисква постоянно наблюдение и периодично лечение.

Дифузните големи В-клетъчни тумори са агресивни форми на онкология, които произхождат от всеки орган, но по-често в лимфните възли на шията, подмишниците и слабините. Бързото развитие не пречи на тумора да реагира добре на лечението.

Маргинални – неагресивни форми на рак. Има разновидности от тях и се намират в далака, лимфните възли или други органи, които не принадлежат към лимфната система. Те се появяват по-често при мъже след 60 години.

Лимфобластният е вид Т-клетъчен лимфом. Т-лимфобластните се отнасят до злокачествени неоплазми, състоящи се от незрели Т-лимфоцити. Те се предават по наследство.

Анапластични – отнасят се до агресивни форми на Т-клетъчни лимфоми. Нормалните трябва да изпълняват функцията за защита на тялото. Но тези ракови клетки са недоразвити. Те се струпват и увеличават размера си в областта на слабините, врата и подмишниците.

Медиастиналните образуват b-клетки и се намират в медиастинума на възрастни жени.

Дребноклетъчен дифузен лимфом (дребноклетъчен лимфом) е вид неходжкинов В-клетъчен лимфом. Те растат бавно и се лекуват трудно.

Ангиоимунобластните Т-клетъчни лимфоми реагират слабо на лечение и имат лоша прогноза.

Екстранодалните лимфоми се характеризират със злокачествено развитие във вътрешните органи, включително мозъка, червата и стомаха.

Чревните лимфоми често са вторични и се проявяват с гадене, коремна болка и кръв в изпражненията.

Лимфомите в коремната кухина се срещат при деца и възрастни хора. Туморите на Ходжкин и неходжкинов тип b и t засягат перитонеума.

Злокачествените кожни лезии са редки и се характеризират с множество неоплазми, сърбеж и възпаление на кожата.

Медиастиналният лимфом най-често е В-клетъчен неходжкинов първичен тумор на индолентни агресивни форми, но те са редки.

Костен лимфом: първичен и вторичен възниква в ставите на гръбначния стълб, ребрата и тазовите кости. Това е следствие от метастази.

Бъбречният лимфом е вторична форма на рак, дължаща се на натрупването на ракови клетки в органа.

Чернодробният лимфом се среща при 10% от всички потвърдени лимфоми. Проявява се като неспецифични киселини и болка в десния хипохондриум или признаци на жълтеница, което усложнява потвърждаването на диагнозата.

Тироидният лимфом е неходжкинов вторичен тумор. Среща се рядко поради метастази в лимфните възли в областта на шията.

Лимфомът на ЦНС стана по-често срещан през последните 10 години поради СПИН. Туморът засяга главния и гръбначния мозък.

Ингвиналният лимфом се среща при 3% от всички случаи на рак. Ракът е агресивен и трудно се лекува.

Лимфомът на очната ябълка, вид неходжкинов лимфом, се среща рядко при пациенти над 30-годишна възраст.

Лимфомът на мантията расте от клетки в областта на мантията. При мъжете над 60 години прогнозата е лоша.

Плазмобластният лимфом е рядък, но е особено агресивен: хемоглобинът и тромбоцитите в кръвта намаляват, белите кръвни клетки се увеличават рязко.

Лимфомът в ретроперитонеалното пространство засяга лимфните възли и метастазира в областта на стомаха, причинявайки вторичен рак.

Лимфомът на ръцете възниква като вторичен рак, когато съдовете или вените се притискат от увеличени лимфни възли. Това причинява подуване на ръката.

Лимфомът на Бъркит се появява, когато херпесният вирус в стадий 4 се появи в тялото на детето. В Русия са регистрирани изолирани случаи.

Продължителност на живота с един или друг тип лимфом

Колко дълго живеят хората с лимфом? Има толкова много видове лимфоми, толкова много индивидуални симптоми и прогнози. Нека да разгледаме най-известните видове лимфоми.

Лимфом на Ходжкин или лимфогрануломатоза. Различава се от другите видове по появата на туморна тъкан от гигантски В-лимфоцити в лимфните възли. Тъканта се състои от специални клетки, наречени клетки на Березовски-Щернберг-Рийд.

При навременно и адекватно лечение тялото дава положителен отговор. Лимфом на Ходжкин - прогнозата при етапи 1-2 е 90% и по-висока, при етапи 3-4 - 65-70%. При рецидиви 50% или повече от пациентите се излекуват. След 5-годишна ремисия лимфомът се счита за излекуван, но пациентите се регистрират и наблюдават до края на живота си, тъй като рецидив може да настъпи дори след години.

Неходжкинов лимфом - продължителността на живота зависи от вида на рака, стадия и комплексната терапия. Най-агресивните форми на NL най-често дават благоприятна прогноза след химиотерапия в комбинация с народни средства: лечебни билки и гъби. Неходжкинов лимфом - продължителност на живота е повече от 5 години и излекуване при 40% от пациентите.

Ако се има предвид неходжкинов лимфом на далака, прогнозата е благоприятна и е 95% до етапа на разпространение на злокачествени клетки. Късните етапи се характеризират със спленомегалия - необичайно уголемяване на органа. Когато злокачествените лимфоцити проникнат в костния мозък, кръвоносната система и "склада" на лимфоидна тъкан в тялото, само 10-15% от пациентите оцеляват 5 години.

Лимфом на малки лимфоцити: прогнозата е същата като при хронична лимфоцитна левкемия. Тези тумори са почти идентични, тъй като се различава само степента на участие на периферната кръв в онкологичния процес.

От малки лимфоцити и хроничен лимфоцитен лимфом: в началото симптомите не се появяват, след това се появява неспецифична загуба на тегло и апетит. Вторият етап се характеризира с бактериални усложнения на фона на хипогамаглобулинемия, както и автоимунна хемолитична анемия, автоимунна тромбоцитопения, лимфаденопатия и гелатоспленомегалия.

Процентът на преживяемост след лечение е 4-6 години. Когато тези тумори се трансформират в по-агресивни, като пролиморфоцитна левкемия или дифузен лимфом на големи В клетки, преживяемостта е 1 година.

Фоликуларен лимфом - прогнозата е невъзможна, тъй като туморът се отличава с хромозомна транслокация t (14:18) и лимфомът се счита за нелечим. Все още не е изяснен прогнозният индекс от лекари във водещи страни. Ако се определяме от три рискови групи, то първата е най-благоприятна. При дългосрочна ремисия пациентите живеят повече от 20 години. Хората от по-старото поколение след 50 години живеят само 3,5-5 години.

Счита се, че едроклетъчният лимфом има най-неблагоприятна прогноза, прогнозата зависи от етапа. На етапи III-IV се отбелязва ниска продължителност на живота поради екстранодални лезии, общо състояние и наличие на серумна лактат дехидрогеназа (LDH).

Хората боледуват по-често в напреднала възраст. Лезиите са локализирани в лимфните възли на шията, перитонеума, а също и екстранодално в тестисите, стомашно-чревния тракт, щитовидната жлеза, слюнчените жлези, костите, мозъка и кожата. Тумори се появяват в белите дробове, бъбреците и черния дроб. Петгодишната преживяемост е до 70%-60% (етапи 1-2) и 40%-20% (етапи 3-4).

Дифузният голям В-клетъчен лимфосарком се характеризира с инфилтриращ растеж, така че кръвоносните съдове, дихателните пътища и нервите растат, костите се разрушават и костният мозък е засегнат дори в началото на заболяването (10-20%). Откриват се метастази в централната нервна система, в по-късните етапи костният мозък е особено засегнат и възниква левкемия. Трудно е да се предвиди при такъв ход на заболяването.

Медиастиналният лимфом често се среща при млади жени, прогнозата за възстановяване при пациенти е до 80%, ако процесите са локализирани на етапи 1-2. Туморът може да расте в околните тъкани и органи, но метастазите са редки. Екстранодалният медиастинален лимфом се проявява в 30% от случаите в лимфния фарингеален пръстен, стомашно-чревния тракт, параназалните синуси, костите или централната нервна система. В 25% от случаите туморът засяга костния мозък, който може да бъде открит на етапи 1-2. При етапи 3-4 5-годишната преживяемост е 30-40%.

Информационно видео: Клинични и морфологични особености на медиастинален голям В-клетъчен лимфом

Колко полезна беше статията за вас?

Ако намерите грешка, просто я маркирайте и натиснете Shift + Enter или щракнете тук. Благодаря ти много!

Благодаря ви за вашето съобщение. Скоро ще поправим грешката