Хирургично лечение на коронарна болест на сърцето. Методи за хирургично лечение на исхемична болест на сърцето

Има много сърдечно-съдови заболявания, които не могат да бъдат лекувани с консервативна терапия. За да се елиминира патологията, са необходими по-радикални методи, това прави хирургията в кардиологията. Ако преди пациентите трябваше да се подлагат на операция на открито сърце, днес много се промени и стана възможно това да се направи с минимална намеса

Хирургията е клон на медицината, който изучава различни заболявания и патологични процеси, протичащи в човешкото тяло, които могат да бъдат лекувани чрез операция. Всяко хирургично лечение включва редица последователни стъпки: подготовка на пациента, използване на анестезия и самата операция.

Ако по-ранната хирургия беше по-скоро насочена към радикално премахване на причината за заболяването, днес хирурзите все повече обмислят възможности за реконструкция на една или друга част от тялото.

Хирургичното лечение е много обширно и е свързано с различни области на медицината. За лечение на сърдечно-съдови заболявания в хирургията има отделен раздел – кардиохирургия. Съвременните постижения в тази област позволяват най-ефективното лечение на коронарната болест на сърцето, както и предприемането на превантивни мерки за развитието на инфаркт на миокарда.

Видео Лечение на сърдечни заболявания Съвременни методи за диагностика и лечение на сърдечни заболявания

Основни видове съвременна кардиохирургия

Истинската революция в кардиохирургията започна след като ендовидеохирургията започна активно да се изследва и внедрява в практиката. Такива напреднали технологии позволиха да се премине от големи разрези на гърдите до почти невидими след използване на минимално инвазивни методи на лечение.

Най-известните съвременни методи за хирургично лечение на сърдечни заболявания:

• Коронарната ангиопластика е един от водещите методи, с който е възможно да се спаси и подобри качеството на живот на много пациенти с коронарна болест на сърцето.
• Балонната ангиопластика е друг метод за лечение на коронарни съдове, засегнати от исхемия, в резултат на което е възможно да се възстанови кръвообращението в засегнатата област на сърцето.
• Коронарна ангиография - този метод е както диагностичен, така и терапевтичен, поради което в зависимост от хода на ИБС може да се използва за една или друга цел.
• Коронарният байпас е сравнително стар метод, но въпреки това продължава да се използва активно, тъй като позволява създаването на байпас за кръвообращението, което често е необходимо в случай на сериозни атеросклеротични лезии на сърдечните съдове.

Други също толкова добре известни методи за хирургично лечение на сърдечни заболявания са радиочестотната аблация, хирургията на сърдечните клапи и минимално инвазивната сърдечна хирургия. В зависимост от показанията се извършва един или друг вид хирургична интервенция, след която пациентът, като правило, успява да води по-пълноценен и наситен живот.

Коронарна ангиография

Това е златен стандарт при диагностицирането на коронарна болест на сърцето. Използва се в комбинация с много методи за хирургично лечение на сърдечно-съдови заболявания. Най-често се извършва преди коронарен артериален байпас, балонна и коронарна ангиопластика.

Видео коронарна ангиография на сърцето

Етапи на коронарна ангиография:

• Прилага се лек аналгетик.
• На феморалната артерия се прави малък разрез.
• В съда е инсталиран малък катетър.
• Катетърът се придвижва към коронарните съдове и сърцето.
• Когато катетърът достигне желаното място, през него в съдовете се освобождава контрастно вещество, което се вижда ясно на специално оборудване.
• Обикновено всички съдове трябва да са проходими за контраст, когато артериите са стеснени, се наблюдават извити или рязко "откъснати" съдове.

Въз основа на резултатите от коронарографията лекарят може да определи броя и местоположението на стеснените съдове, както и приблизителния обем на кръвта, която преминава през тях. В някои случаи процедурата се извършва, за да се определят резултатите от предишна CABG.

Коронарна ангиопластика

Отнася се за съвременни иновативни операции. Същността на неговото прилагане е да се възстанови лумена на коронарния съд, който е бил стенозиран или запушен, което е нарушило нормалното кръвообращение.

По време на коронарна ангиопластика се извършва стентиране или балониране на патологичната област на съда..

Следните заболявания се лекуват с коронарна ангиопластика в комбинация с коронарно стентиране:

• сърдечна исхемия;
• пристъпи на ангина;
• периферни съдови заболявания;
• реноваскуларна болест;
• инфаркт на миокарда.

В някои случаи коронарната ангиопластика не носи очакваните резултати, тогава се извършва коронарен артериален байпас (CABG). Но ангиопластиката има ключови предимства пред CABG. По-специално, няма нужда от ендотрахеална анестезия; след операцията рехабилитацията е по-бърза; ако възникне необходимост, същата процедура може да се извърши отново. В допълнение, ангиопластиката се счита за минимално инвазивна хирургична процедура и следователно може да се използва за лечение на по-възрастни пациенти, ако е необходимо.

Балонна ангиопластика

Този метод за лечение на пациенти с артериална стеноза с различна локализация е много подобен на коронарната ангиопластика. Единственото нещо е, че по време на операцията се използва специален балон, който се вкарва в съда в изпуснато състояние. В началото на хирургическата интервенция се прилага анестезия на мястото, където е поставена иглата, след което в съда се изпраща водач, който позволява да се оцени състоянието на съдовете и да се идентифицират областите на стесняване на артериите. Тази процедура се нарича ангиография.

Идентифицирането на стенозираната област и вземането на решение за извършване на балонна ангиопластика позволява използването на друг водач, в края на който има изпуснат балон. Когато се достигне лезията, въздухът се изпомпва през проводника и балонът се надува, като автоматично разширява стеснения участък. След това балонът се изпуска и изважда от съда.

След балонна ангиопластика трябва да се извърши стентиране, тъй като разширеният съд често се стеснява, което води до пристъпи на исхемична болест на сърцето.

Важно е да се отбележи, че коронарната и балонната ангиопластика се извършват без болка. Локалната анестезия е достатъчна, за да осигури нормално облекчаване на болката по време на цялата операция. Това се дължи на факта, че движението на проводника през съдовете практически не се усеща.

Кога балонната ангиопластика е противопоказана?Операцията не се извършва при хронична бъбречна недостатъчност, инфекциозни заболявания, белодробен оток, сърдечна недостатъчност в стадия на декомпенсация или сериозни нарушения на хемопоетичната система.

Успешната операция за възстановяване на кръвния поток в коронарните съдове може значително да подобри качеството на живот на пациента. Ефективността на такова лечение е около пет години, основното е, че през първата година не се появява рестеноза, т.е. повторна стеноза на съда.

Аорто-коронарен байпас

Възстановителна операция, насочена към нормализиране на системата за кръвоснабдяване, нарушена поради стеноза на един или повече съдове. За разлика от ангиопластиката, CABG използва метода за създаване на байпасни шънтове, които са съдови протези. Инсталирането на шънтове ви позволява да възстановите нормалното кръвообращение през коронарните съдове, като по този начин елиминирате предпоставките за образуване на коронарна болест на сърцето, ангина пекторис и инфаркт на миокарда.

Сафенозната вена на крака или артерията на гръдната стена, най-често лявата, действа като съдова протеза. В последния вариант ефективността на използването на шунт е по-висока, тъй като артериите не се свиват толкова бързо, колкото се случва с вените.

Техниката, използвана днес за CABG, е различна, но има някои характеристики на операцията, които пациентите, подготвящи се за байпас, трябва да знаят:

• В началото се решава въпросът за свързване на система за изкуствено кръвоснабдяване (ABS) или извършване на операция на живо сърце.
• Предимства на операцията без ISC: кръвните клетки не се увреждат, операцията продължава по-малко, рехабилитацията след операция е по-успешна и няма усложнения, които се появяват след ISC.
• Продължителността на операцията зависи от избрания метод за вземане на импланта, както и метода на извършване на CABG - с или без ISC. В повечето случаи предлаганият метод на хирургично лечение отнема до 3-4 часа.

Видео Коронарен байпас Операция на сърцето

Напоследък присаждането на коронарен артериален байпас става все по-успешно. Проблемите с най-оптималните съдови протези продължават да се решават, а времето за операция става все по-малко.

Хирургия на сърдечна клапа

Има много различни техники, свързани с хирургията на сърдечната клапа, които се извършват за коригиране на клапна недостатъчност или стеноза. Основните хирургични интервенции включват:

1. Балонната валвулопластика се използва при умерена до тежка клапна стеноза. Отнася се за нехирургични методи на лечение, по време на операцията в отвора на клапата се вкарва балон, който след това се отваря и отстранява.
2. Анулопластиката се отнася до хирургични методи на пластична хирургия, които се използват за лечение на клапна недостатъчност. По време на операцията, ако е необходимо, се отстраняват калциеви отлагания и може да се възстанови структурата на chordae tendineae. Резултатите от операцията най-често са положителни, но много зависи от сложността на увредената област.
3. Сутуралната пластика се отнася до реконструктивни хирургични интервенции, които могат да се основават на зашиване на разделени клапи, скъсяване на хордите, разположени в близост до клапите. Реконструктивната пластична хирургия днес намира все по-широко приложение и за разлика от имплантирането на протези на сърдечни клапи се счита за по-щадяща и успешна. Но тяхното изпълнение е възможно само при липса на груби деформации на клапите на клапаните.

Как трябва да се подготвите за операция на сърдечна клапа?Първата стъпка е да се консултирате с Вашия лекар. При необходимост се провежда разговор с различни специализирани специалисти (хирург, анестезиолог, кардиолог). При необходимост се провежда консултация с близки преди оперативното лечение. Важно е повече да не се консумира храна 8 часа преди операцията.

Минимално инвазивна сърдечна хирургия

Днес те са сред модерните методи за хирургично лечение на сърдечни заболявания. Те се извършват с помощта на ендоскопски технологии, които позволяват извършването на ниско травматични и високоефективни процедури.

Ендоскопските технологии се основават на използването на ендоскопи - специални тръби, които са гъвкави, еластични и достатъчно тънки, за да преминат през малки пробиви в кожата. Всички ендоскопи са оборудвани със системи за осветление, които помагат да се видят всички тънкости на хирургическата процедура.

Минимално инвазивните операции най-често се използват за лечение на коронарна болест на сърцето при възрастни и вродени сърдечни дефекти при деца.

След минимално инвазивна операция периодът на рехабилитация е по-бърз и лесен. Следоперативната болка е лека, а пневмонията и други инфекциозни усложнения се появяват много по-рядко. Но този метод не винаги може да се използва, така че повече информация се предоставя от лекуващия лекар или кардиохирург по време на консултацията.

Видео Минимално инвазивна сърдечна хирургия в Израел. Въпроси и отговори

Атеросклеротично увреждане на коронарните артерииводи до развитие на коронарна недостатъчност. Характерна особеност на коронарната склероза е наличието на стенотични стеснения в проксималната част на главните коронарни артерии и техните големи клонове. В резултат на обструкцията притока на кръв към миокарда в зоната на разпространение на засегнатата артерия намалява и възниква миокардна исхемия. В резултат на това възниква несъответствие между нуждата на сърдечния мускул от кислород и способността да го достави до сърцето.

Клиничнотова несъответствие се проявява чрез стенокарден симптомокомплекс, чийто характерен симптом е болката. Болката се появява при физическо натоварване (ангина пекторис) или в покой (ангина пекторис в покой) и е локализирана зад гръдната кост или в областта на сърцето. Клиничните прояви на коронарна недостатъчност са много разнообразни и зависят главно от тежестта и характера на разпространението на коронарната склероза и степента на стесняване на коронарните артерии. В момента, наред с консервативната терапия на коронарната болест на сърцето, която е описана подробно в хода на вътрешните болести, широко се използват и хирургични методи за лечение на това заболяване.
Предложени са индиректни и директни операции за реваскуларизация на миокарда.

Сред косвените интервенцииДълго време операцията на Weinberg беше обичайна: имплантиране на вътрешната млечна артерия в миокарда в областта на разпространение на засегнатата коронарна артерия. Поради структурните особености на миокарда, между имплантираните и коронарните артерии се развива мрежа от колатерали, през които кръвта се влива в басейна на стенозираната коронарна артерия и по този начин се намалява миокардната исхемия. През последните години тази операция беше изоставена поради етични проблеми и относително ниска ефективност.

В момента най-разпространената коронарен артериален байпас: Свързване на болната коронарна артерия под мястото на стеснение с възходящата аорта с помощта на съдова присадка. В този случай настъпва незабавно възстановяване на коронарното кръвообращение в областта на миокардната исхемия, симптомите на ангина пекторис изчезват до голяма степен, предотвратява се развитието на инфаркт на миокарда и в много случаи се възстановява работоспособността на пациентите. . Индикацията за байпас на коронарната артерия е тежък синдром на стенокардия, причинен от изолирани стенотични атеросклеротични лезии на една или повече главни коронарни артерии със стесняване на лумена на съда от 70% или повече.

Най-голям ефектТази операция е ефективна при пациенти със запазен и жизнеспособен миокард. Особено място при подбора на пациенти за операция заемат селективната коронарография и вентрикулография. С помощта на тези методи се изследват анатомията на коронарното кръвообращение, степента на разпространение на коронарната склероза, естеството на увреждането на коронарните артерии, зоната на увреждане на сърдечния мускул и начините и механизмите за компенсация на определят се нарушения на коронарното кръвообращение.

Коронарен артериален байпасизвършена от средна надлъжна стернотомия при условия на екстракорпорална циркулация и кардиоплегия с активен дренаж на кухината на лявата камера. Дясната коронарна, предната интервентрикуларна и лявата циркумфлексна артерия, както и техните най-големи клонове, могат да бъдат обект на байпас. Едновременно се байпасират до четири коронарни артерии. Когато коронарната недостатъчност се комбинира със сърдечна аневризма, дефект на камерната преграда или увреждане на апарата на сърдечната клапа, се извършва едновременна операция за коронарен байпас и корекция на интракардиална патология.

Като съдова присадкав повечето случаи се използват сегменти от голямата сафенова вена на бедрото. Наред с тях вътрешните млечни артерии могат да се използват за байпас. Първите успешни операции за създаване на млечна коронарна анастомоза в нашата страна са извършени през 1964 г. от В. И. Колесов. В допълнение, сегменти от дълбоката феморална артерия или радиалната артерия могат да служат като съдова присадка.

Адекватността на възстановяването на кръвообращениетов засегнатата коронарна артерия зависи от количеството кръвен поток през шънта. Средният обем на кръвния поток през шънта е 65 ml/min. Възстановяването на кръвообращението в исхемичния миокард значително подобрява неговата контрактилност: крайното диастолно налягане в лявата камера намалява, диастоличният обем на лявата камера намалява и фракцията на изтласкване се увеличава. След операцията симптомите на ангина пекторис напълно изчезват или значително намаляват при пациентите, повишава се толерантността към физическа активност и пациентите се връщат на работа.

Хирургично лечение на остра коронарна недостатъчност(инфаркт на миокарда) е насочен основно към бързо възстановяване на кръвотока в блокирана коронарна артерия с помощта на коронарен артериален байпас. Най-ефективната операция се извършва през първите 4-6 часа след началото на инфаркта. В случаите, когато остър миокарден инфаркт е придружен от кардиогенен шок, може да се извърши асистирана циркулация с помощта на контрапулсатор. Използването на асистирана циркулация позволява да се извърши диагностична селективна коронарна ангиография и да се определи възможността за хирургична интервенция, както и да се подготви за операцията и самата операция с по-ниска степен на риск.

При коронарна болест на сърцето консервативните методи на лечение не са достатъчно ефективни, така че често се налага операция. Операцията се извършва според определени показания. Подходящата възможност за хирургично лечение се избира индивидуално, като се вземат предвид редица критерии, особеностите на хода на заболяването и състоянието на тялото на пациента.

Показания за хирургично лечение

Операцията на исхемичната болест на сърцето се извършва с цел реваскуларизация на миокарда. Това означава, че чрез операцията се възстановява съдовото кръвоснабдяване на сърдечния мускул и кръвотока през артериите на сърцето, включително техните клонове, когато луменът на съдовете е стеснен с повече от 50%.

Основната цел на операцията е да се премахнат атеросклеротичните промени, водещи до коронарна недостатъчност. Тази патология е честа причина за смърт (10% от общото население).

При необходимост от хирургическа интервенция се вземат предвид степента на увреждане на коронарните артерии, наличието на съпътстващи заболявания и техническите възможности на лечебното заведение.

Операцията е необходима, ако са налице следните фактори:

• патология на каротидната артерия;
• намалена контрактилна функция на миокарда;
• остра сърдечна недостатъчност;
• атеросклероза на коронарните артерии;
• множество лезии на коронарните артерии.

Всички тези патологии могат да съпътстват коронарна болест на сърцето. Хирургическата интервенция е необходима, за да се подобри качеството на живот, да се намалят рисковете от усложнения, да се отървете от някои прояви на заболяването или да ги намалите.

Операцията не се извършва в ранните етапи след инфаркт на миокарда, както и при тежка сърдечна недостатъчност (етап III, стадий II се разглежда индивидуално).

Всички операции при коронарна болест на сърцето се разделят на 2 големи групи - директни и индиректни.

Директни операции при исхемична болест на сърцето

Методите за директна реваскуларизация са най-често срещаните и ефективни. Такава интервенция изисква продължителна рехабилитация и последваща лекарствена терапия, но в повечето случаи възстановява кръвния поток и подобрява състоянието на сърдечния мускул.

Аорто-коронарен байпас

Техниката е микрохирургична и включва използването на изкуствени съдове – шънтове. Те ви позволяват да възстановите нормалния кръвен поток от аортата към коронарните артерии. Вместо засегнатата област на съдовете, кръвта ще се движи през шунта, т.е. създава се нов байпасен път.

Можете да разберете как протича операцията, като гледате тази анимация:

Аорто-коронарен байпас може да се извърши на биещо или нетуптящо сърце. Първата техника е по-трудна за изпълнение, но намалява риска от усложнения и ускорява възстановяването. При операция на неработещо сърце се използва машина сърце-бял дроб, която временно изпълнява функциите на органа.

Операцията може да се извърши и ендоскопски. В този случай се правят минимални разрези.

Аорто-коронарен байпас може да бъде мамарно-коронарен, автоартериален или автовенозен. Това разделение се основава на вида на използваните шунтове.

Ако операцията е успешна, прогнозата е благоприятна. Тази техника е привлекателна поради някои предимства:

• възстановяване на притока на кръв;
• способността да се заменят няколко засегнати области;
• значително подобряване на качеството на живот;
• увеличаване на продължителността на живота;
• спиране на пристъпите на ангина;
• намаляване на риска от миокарден инфаркт.

Аорто-коронарен байпас е привлекателен, защото може да се използва за стеноза на няколко артерии наведнъж, което повечето други техники не позволяват. Тази техника е показана за пациенти от група с висок риск, тоест със сърдечна недостатъчност, захарен диабет и над 65-годишна възраст.

Възможно е да се използва коронарен байпас при сложни форми на коронарна болест на сърцето. Това включва намалена фракция на изтласкване на лявата камера, левокамерна аневризма, митрална регургитация и предсърдно мъждене.

Недостатъците на байпаса на коронарните артерии включват възможни усложнения. По време или след операция съществува риск:

• кървене;
• сърдечен удар;
• тромбоза;
• стесняване на шунта;
• инфекция на рани;
• медиастенит.

Аорто-коронарният байпас не осигурява траен ефект. Обикновено експлоатационният живот на шунтовете е 5 години.

Тази техника се нарича още операция на Демихов-Колесов и се счита за златен стандарт за коронарен байпас. Основната му разлика е използването на вътрешната млечна артерия, която служи като естествен байпас. В този случай се създава байпасен път за кръвния поток от тази артерия към коронарната артерия. Връзката се осъществява под зоната на стеноза.

Достъпът до сърцето се осигурява чрез средна стернотомия; едновременно с такива манипулации се взема автовенозна присадка.

Основните предимства на тази операция са следните:

• устойчивост на млечната артерия към атеросклероза;
• издръжливост на млечната артерия като байпас (в сравнение с вена);
• липса на разширени вени и клапи във вътрешната млечна артерия;
• намаляване на риска от рецидив на ангина пекторис, инфаркт, сърдечна недостатъчност и необходимостта от повторна операция;
• подобряване на функцията на лявата камера;
• способността на млечната артерия да увеличава диаметъра си.

Основният недостатък на коронарния байпас на млечната жлеза е сложността на техниката. Изолирането на вътрешната млечна артерия е трудно, освен това има малък диаметър и тънка стена.

При байпас на коронарна артерия на млечната жлеза способността за реваскуларизиране на множество артерии е ограничена, тъй като има само 2 вътрешни артерии на млечната жлеза.

Стентиране на коронарни артерии

Тази техника се нарича интраваскуларно протезиране. За целите на операцията се използва стент, който представлява мрежеста рамка от метал.

Операцията се извършва през феморалната артерия. В него се прави пункция и през водещ катетър се вкарва специален балон със стент. Балонът изправя стента и луменът на артерията се възстановява. Срещу атеросклеротичната плака се поставя стент.

Това анимационно видео показва ясно как се инсталира стентът:

Поради използването на балон по време на операция, тази техника често се нарича балонна ангиопластика. Използването на балон не е задължително. Някои видове стентове се разгръщат сами.

Най-модерният вариант са скелетата. Такива стени имат биоразтворимо покритие. Лекарството се освобождава в продължение на няколко месеца. Лекува вътрешната обвивка на съда и предотвратява патологичния му растеж.

Тази техника е привлекателна поради минималната травматичност. Предимствата на стентирането също включват следните фактори:

• рискът от повторна стеноза е значително намален (особено при използване на стентове, излъчващи лекарство);
• тялото се възстановява много по-бързо;
• възстановяване на нормалния диаметър на засегнатата артерия;
• не се изисква обща анестезия;
• броят на възможните усложнения е минимален.

Има и някои недостатъци на коронарното стентиране. Те са свързани с наличието на противопоказания за операция и сложността на нейното изпълнение в случай на калциеви отлагания в съдовете. Рискът от повторна стеноза не е напълно изключен, така че пациентът трябва да приема превантивни лекарства.

Употребата на стентиране не е оправдана при стабилна коронарна болест на сърцето, но е показана при нейното прогресиране или съмнение за инфаркт на миокарда.

Автопластика на коронарни артерии

Тази техника е сравнително нова в медицината. Това включва използване на тъкан от собственото ви тяло. Източникът е вените.

Тази операция се нарича още автовенозно шунтиране. Като шунт се използва част от повърхностната вена. Източникът може да бъде подбедрицата или бедрото. Сафенозната вена на крака е най-ефективна за заместване на коронарен съд.

Провеждането на такава операция изисква изкуствено кръвообращение. След сърдечен арест се оглежда коронарното легло и се прави дистална анастомоза. След това се възстановява сърдечната дейност и се прилага проксимална анастомоза на шунта с аортата, като се извършва латерална компресия.

Тази техника е привлекателна поради ниската си заболеваемост в сравнение със зашитите краища на съдовете. Стената на използваната вена постепенно се възстановява, което осигурява максимално сходство на присадката с артерията.

Недостатъкът на метода е, че ако е необходимо да се замени голяма част от съда, луменът на краищата на вложката се различава по диаметър. Характеристиките на хирургическата техника в този случай могат да доведат до появата на турбулентни кръвни потоци и съдова тромбоза.

Балонна дилатация на коронарните артерии

Този метод се основава на разширяване на стеснената артерия с помощта на специален балон. Поставя се в желаната област с помощта на катетър. Там балонът се надува, елиминирайки стенозата. Тази техника обикновено се използва, когато са засегнати 1-2 съда. Ако има повече зони на стеноза, тогава коронарният байпас е по-подходящ.

Цялата процедура се извършва под рентгенов контрол. Контейнерът може да се пълни няколко пъти. Провежда се ангиографско мониториране за определяне на степента на остатъчна стеноза. След операцията трябва да се предписват антикоагуланти и антиагреганти, за да се избегне образуването на тромби в разширения съд.

Първо се извършва коронарография по стандартен начин с помощта на ангиографски катетър. За последващи манипулации се използва направляващ катетър, който е необходим за поставяне на дилатационен катетър.

Балонната ангиопластика е основното лечение при напреднала коронарна болест и е ефективна при 8 от 10 случая.Тази операция е особено подходяща, когато се наблюдава стеноза в малки участъци от артерията и калциевите отлагания са незначителни.

Хирургията не винаги премахва напълно стенозата. Ако съдът има диаметър над 3 mm, тогава в допълнение към балонната дилатация може да се извърши коронарно стентиране.

Гледайте анимация на балонна ангиопластика със стентиране:

В 80% от случаите стенокардията изчезва напълно или пристъпите й се появяват много по-рядко. При почти всички пациенти (повече от 90%) се повишава толерантността към физическа активност. Перфузията и контрактилитетът на миокарда се подобряват.

Основният недостатък на техниката е рискът от оклузия и перфорация на съда. В този случай може да се наложи спешно присаждане на коронарен артериален байпас. Съществува риск от други усложнения - остър миокарден инфаркт, спазъм на коронарните артерии, камерно мъждене.

Анастомоза с гастроепиплоалната артерия

Тази техника означава необходимостта от отваряне на коремната кухина. Стомашно-епиплоалната артерия се изолира в мастната тъкан и нейните странични клонове се изрязват. Дисталната част на артерията се отрязва и се пренася в перикардната кухина до желаната област.

Предимството на тази техника е сходството на биологичните характеристики на гастроепиплоалната и вътрешната млечна артерия.

Днес тази техника е по-малко търсена, тъй като носи риск от усложнения, свързани с допълнително отваряне на коремната кухина.

В момента тази техника се използва рядко. Основната индикация за него е широко разпространена атеросклероза.

Операцията може да се извърши по отворен или затворен метод. В първия случай се извършва ендартеректомия от предния интервентрикуларен клон, което осигурява освобождаването на страничните артерии. Прави се максимален разрез и се отстранява атероматично изменената интима. Образува се дефект, който се затваря с пластир от автовенозна вена и в него се зашива вътрешната мамарна артерия (от край до край).

Целта на затворената техника обикновено е дясната коронарна артерия. Прави се разрез, плаката се отлепва и отстранява от лумена на съда. След това в тази област се зашива шунт.

Успехът на операцията зависи пряко от диаметъра на коронарната артерия - колкото по-голям е, толкова по-благоприятна е прогнозата.

Недостатъците на тази техника включват техническа сложност и висок риск от тромбоза на коронарната артерия. Възможна е и повторна оклузия на съда.

Индиректни операции при исхемична болест на сърцето

Индиректната реваскуларизация увеличава притока на кръв към сърдечния мускул. За целта се използват механични средства и химикали.

Основната цел на операцията е да се създаде допълнителен източник на кръвоснабдяване. Чрез индиректна реваскуларизация се възстановява кръвообращението в малките артерии.

Тази операция се извършва, за да спре предаването на нервните импулси и да облекчи артериалния спазъм. За да направите това, нервните влакна в симпатиковия ствол се подрязват или унищожават. С техниката на клипсиране е възможно да се възстанови проходимостта на нервното влакно.

Радикална техника е разрушаването на нервното влакно чрез електрическо въздействие. В този случай операцията е много ефективна, но резултатите от нея са необратими.

Съвременната симпатектомия е ендоскопска техника. Извършва се под пълна анестезия и е напълно безопасна.

Предимствата на такава интервенция се крият в получения ефект - облекчаване на съдовия спазъм, намаляване на отока и изчезване на болката.

Симпатектомията е неподходяща при тежка сърдечна недостатъчност. Противопоказанията включват и редица други заболявания.

Кардиопексия

Тази техника се нарича още кардиоперикардопексия. Перикардът се използва като допълнителен източник на кръвоснабдяване.

По време на операцията се получава екстраплеврален достъп до предната повърхност на перикарда. Отваря се, течността се изсмуква от кухината и се впръсква стерилен талк. Този подход се нарича метод на Томпсън (модификация).

Операцията води до развитие на асептичен възпалителен процес на повърхността на сърцето. В резултат на това перикардът и епикардът се сближават, отварят се интракоронарни анастомози и се развиват екстракоронарни анастомози. Това осигурява допълнителна миокардна реваскуларизация.

Има и оментокардиопексия. В този случай се създава допълнителен източник на кръвоснабдяване от капака на големия оментум.

Други материали също могат да служат като източник на кръвоснабдяване. При пневмокардиопексията е белият дроб, при кардиомиопексията е гръдният мускул, при диафрагмокардиопексията е диафрагмата.

Операция на Вайнберг

Тази техника е междинна между директните и индиректните хирургични интервенции при коронарна болест на сърцето.

Кръвоснабдяването на миокарда се подобрява чрез имплантиране на вътрешната млечна артерия в него. Използва се кървящият дистален край на съда. Имплантира се в дебелината на миокарда. Първо се образува интрамиокарден хематом и след това се развиват анастомози между вътрешната млечна артерия и клоните на коронарните артерии.

Днес такава хирургична интервенция често се извършва двустранно. За да направят това, те прибягват до трансстернален достъп, тоест мобилизиране на вътрешната млечна артерия по цялата й дължина.

Основният недостатък на тази техника е, че не дава незабавен ефект.

Операция Фиески

Тази техника позволява да се подобри кръвоснабдяването на сърцето, което е необходимо при хронична коронарна недостатъчност. Техниката се състои в двустранно лигиране на вътрешните млечни артерии.

Лигирането се извършва в областта под перикардния диафрагмен клон. Този подход увеличава притока на кръв в цялата артерия. Този ефект се осигурява от увеличаване на изхвърлянето на кръв в коронарните артерии, което се обяснява с повишаване на налягането в перикардно-диафрагмалните клонове.

Лазерна реваскуларизация

Тази техника се счита за експериментална, но доста често срещана. В гърдите на пациента се прави разрез, за ​​да се постави специален водач към сърцето.

Лазерът се използва, за да направи дупки в миокарда и да създаде канали за кръвен поток. В рамките на няколко месеца тези канали се затварят, но ефектът продължава с години.

Чрез създаването на временни канали се стимулира образуването на нова мрежа от кръвоносни съдове. Това ви позволява да компенсирате миокардната перфузия и да премахнете исхемията.

Лазерната реваскуларизация е привлекателна, тъй като може да се извърши при пациенти, които имат противопоказания за аорто-коронарен байпас. Обикновено този подход е необходим за атеросклеротични лезии на малки съдове.

Лазерната технология може да се използва в комбинация с коронарен байпас.

Предимството на лазерната реваскуларизация е, че се извършва върху биещо сърце, т.е. не е необходим апарат за изкуствено кръвоснабдяване. Лазерната техника е привлекателна и с минималната травматичност, ниския риск от усложнения и краткия възстановителен период. Използването на тази техника премахва болковия импулс.

Рехабилитация след хирургично лечение на коронарна артериална болест

След всякакъв вид операция са необходими корекции в начина на живот. Тя е насочена към храненето, физическата активност, графика за почивка и работа и премахването на лошите навици. Такива мерки са необходими за ускоряване на рехабилитацията, намаляване на риска от рецидив на заболяването и развитието на съпътстващи патологии.

Хирургията на коронарната болест на сърцето се извършва по определени показания. Има няколко хирургични техники, при избора на подходящия вариант се вземат предвид клиничната картина на заболяването и анатомията на лезията. Хирургическата интервенция не означава премахване на лекарствената терапия - и двата метода се използват в комбинация и се допълват взаимно.

Хирургичният метод е широко разпространен и е твърдо установен в арсенала от средства за комплексно лечение на пациенти с коронарна артериална болест. Идеята за създаване на байпасен шънт между аортата и коронарния съд, заобикаляйки зоната, засегната и стеснена от атеросклероза, беше клинично приложена през 1962 г. от Дейвид Сабистън, използвайки голямата сафенозна вена като съдова протеза, поставяйки шънт между аортата и коронарната артерия. През 1964 г. ленинградският хирург V.I.Kolesov е първият, който създава анастомоза между вътрешната млечна артерия и лявата коронарна артерия. Предложените по-рано многобройни операции, насочени към елиминиране на ангина пекторис, сега са от исторически интерес (отстраняване на симпатикови възли, трансекция на дорзалните корени на гръбначния мозък, периартериална симпатектомия на коронарните артерии, тиреоидектомия в комбинация с цервикална симпатектомия, скарификация на епикарда, кардиоперикардиопексия , зашиване на оментално ламбо към крака на епикарда, лигиране на вътрешните млечни артерии). В коронарната хирургия на диагностичния етап се използва широко целият арсенал от диагностични методи, традиционно използвани в кардиологичната практика (ЕКГ, включително тестове с натоварване и тестове за лекарства; радиологични методи: рентгенография на гръдния кош; радионуклидни методи; ехокардиография, стрес ехокардиография). Лявосърдечната катетеризация позволява измерване на крайното диастолно налягане в лявата камера, което е важно за оценка на нейния функционален капацитет, особено ако това изследване се комбинира с измерване на сърдечния дебит. Лявата вентрикулография ви позволява да изследвате движението на стените и тяхната кинетика, както и да изчислите обемите и дебелината на стените на лявата камера, да оцените контрактилната функция и да изчислите фракцията на изтласкване. Селективната коронарна ангиография, разработена и въведена в клиничната практика от F. Sones през 1959 г., е предназначена за обективна визуализация на коронарните артерии и основните клонове, изучавайки тяхното анатомично и функционално състояние, степента и естеството на увреждане от атеросклеротичния процес, компенсаторно обезпечение кръвообращението, дисталното легло на коронарните артерии и др. Селективната коронарография в 90-95% от случаите отразява обективно и точно анатомичното състояние на коронарното легло. Показания за коронарография и лява вентрикулография:

1. Миокардна исхемия, открита с помощта на неинвазивни диагностични методи
2. Наличието на всякакъв вид стенокардия, потвърдено с неинвазивни методи на изследване (промени в ЕКГ в покой, тест с дозирана физическа активност, 24-часово ЕКГ наблюдение)
3. Анамнеза за инфаркт на миокарда, последван от постинфарктна стенокардия
4. Инфаркт на миокарда във всяка фаза
5. Рутинно наблюдение на състоянието на коронарното легло на трансплантирано сърце
6. Предоперативна оценка на коронарната артерия при пациенти над 40 години с клапни заболявания.

През последните десетилетия реваскуларизацията на миокарда чрез транслуминална балонна дилатация (ангиопластика) на стенотични коронарни артерии се използва при лечението на коронарна артериална болест. Методът е въведен в кардиологичната практика през 1977 г. от A. Gruntzig. Индикацията за ангиопластика е хемодинамично значима лезия на коронарната артерия в нейните проксимални участъци (с изключение на остиални стенози), при условие че няма значителна калцификация и увреждане на дисталното легло на тази артерия. За да се намали честотата на рецидивите, балонната ангиопластика се допълва от имплантиране на специални атромбогенни рамкови структури - стентове - в мястото на стеноза (фиг. 1). Необходимо условие за извършване на ангиопластика на коронарните артерии е наличието на готова операционна зала и хирургичен екип за извършване на спешен коронарен байпас при възникване на усложнения. Понастоящем основата за определяне на показанията за хирургично лечение са следните фактори:

1. Клиничната картина на заболяването, т.е. тежестта на ангина пекторис, неговата резистентност към лекарствена терапия.
2. Анатомия на коронарните лезии: степен и местоположение на лезиите на коронарните артерии, брой на засегнатите съдове, тип на коронарното кръвоснабдяване.
3. Състояние на контрактилната функция на миокарда.

Тези фактори, от които последните два са от особено значение, определят прогнозата на заболяването при естествения му ход и медикаментозната терапия, както и степента на хирургичен риск. Въз основа на оценката на тези фактори се установяват индикации и противопоказания за коронарен артериален байпас. за пациенти с коронарна артериална болест е показан главно в следните случаи:

• множество лезии на коронарните артерии;
• наличие на стволова стеноза на лявата коронарна артерия;
• наличието на остиални стенози на лявата или дясната коронарна артерия;
• стеноза на предната интервентрикуларна артерия, когато е невъзможно да се извърши ангиопластика.

Основните противопоказания за хирургично лечение са:

• дифузни множествени лезии на периферните коронарни артерии;
• намалена контрактилна функция на миокарда (фракция на изтласкване под 0,3)
• наличие на тежка сърдечна недостатъчност (етапи II B-III)
• ранни периоди след инфаркт на миокарда (до 4 месеца).

Голямата вена сафена на бедрото и вените на крака се използват като присадка за аорто-коронарен байпас. Основните етапи на операцията при изкуствено кръвообращение са:

• след свързване на машината сърце-бял дроб, сърдечен арест и ревизия на коронарното легло се прилага дистална анастомоза от край до страни с коронарната артерия (фиг. 1, 2);
• след възстановяване на сърдечната дейност се извършва проксимална анастомоза на шунта с аортата чрез странично компресиране на стената на аортата.

Напоследък автоложните артерии все повече се използват като шънтове. Като се има предвид травматичният характер на операцията в условията на изкуствено кръвообращение, през последните десетилетия се развиват хирургични интервенции върху коронарните съдове на биещото сърце. В този случай стената на сърцето се фиксира с помощта на различни стабилизатори (вакуумни, механични) (фиг. 3). Увреждането на коронарните артерии на сърцето е една от проявите на обща атеросклероза и води до недостатъчно кръвоснабдяване на сърдечния мускул (миокарда). В момента броят на пациентите, страдащи от коронарна болест на сърцето (ИБС), непрекъснато нараства и тя, с право считана за „чумата на ХХ век“, отнема живота на милиони хора всяка година.

От десетилетия терапевти и кардиолози се опитват да намерят начин за борба с това заболяване, търсейки лекарства и разработвайки методи за разширяване на коронарните артерии (ангиопластика). И едва с въвеждането на хирургичния метод за лечение на коронарна артериална болест се появи реална възможност за радикално и адекватно лечение на това заболяване. Методът на коронарния байпас (директен метод на миокардна реваскуларизация) многократно е потвърдил високата си стойност по време на своето съществуване в продължение на 40 години. И ако само преди няколко години рискът от операция остава доста висок, то благодарение на най-новите постижения в кардиохирургията той е сведен до минимум. Този очевиден напредък се свързва преди всичко с появата в арсенала на хирурзите на метода за минимално инвазивна директна миокардна реваскуларизация.

Безспорните постижения на кардиохирургията, кардиологията, анестезиологията и реанимацията позволяват да се гледа оптимистично в бъдещето на лечението на коронарната артериална болест.

Сърцето и неговите коронарни артерии.

Сърцето е удивително сложен и в същото време надежден орган. От момента на раждането ни до последния момент от живота ни тя работи непрекъснато, без почивка или прекъсвания за сън. За живот от 70 години сърцето прави приблизително 220 7520 000 контракции, за да осигури този живот, и изпомпва 132 4512 000 литра кръв.

Основната функция на сърцето е изпомпването; чрез изхвърляне на кръв от кухините си, сърцето осигурява доставката на обогатена с кислород кръв до всички органи и тъкани на нашето тяло.

Сърцето е мускулест кух орган, физиологично разделен на две части - дясна и лява. Дясната част, дясното предсърдие и дясната камера принадлежат към белодробната циркулация, докато лявата част, която също се състои от ляво предсърдие и лява камера, принадлежи към системното кръвообращение.

Въпреки това „несериозно“ разделение на отделите на сърцето на „големи“ и „малки“, това по никакъв начин не засяга значението на тези отдели - и двата имат жизненоважно значение. Десните части на сърцето, а именно дясното предсърдие, получават кръв, която тече от органите, тоест вече изтощени и бедни на кислород, след това тази кръв навлиза в дясната камера и оттам през белодробния ствол в белите дробове, където газът възниква обмен, в резултат на който кръвта се обогатява с кислород. Тази кръв навлиза в лявото предсърдие, след това в лявата камера и от него през аортата се „изхвърля“ в системното кръвообращение, пренасяйки необходимия кислород за всяка клетка на нашето тяло.

Но за да извърши тази „титанична“ работа, сърцето също се нуждае от наситена с кислород кръв. И това са коронарните артерии на сърцето, чийто диаметър не надвишава 2,5 mm и са единственият начин за доставяне на кръв към сърдечния мускул. В тази връзка няма нужда да говорим за значението на коронарните артерии.

Причини за развитие на исхемична болест на сърцето.

Въпреки тази важност, коронарните артерии не избягват съдбата на всички останали структури на нашето тяло от периодично отказване. Но наистина не е честно всяко парче свинска мас, всеки изяден еклер или всяко парче „патица по пекински“ да оставя отпечатък върху коронарната артерия, която дори не знае за какво става дума! Всички тези „деликатеси“ с високо съдържание на мазнини повишават нивото на холестерола в кръвта, което в по-голямата част от случаите е причина за развитието на атеросклероза - една от най-ужасните и трудни за лечение (ако изобщо е лечима) заболявания, които могат да засегнат всички наши артериални съдове. А коронарните артерии на сърцето са, за съжаление, на първия ред. Отлагайки се по вътрешната повърхност на артериите, холестеролът постепенно, но сигурно се превръща в атеросклеротична плака, която освен холестерол съдържа и калций, което прави плаката неравна и твърда. Именно тези плаки са анатомичният субстрат за развитието на ИБС. Атеросклеротичните плаки могат да се образуват в един съд, тогава те говорят за едносъдова лезия или могат да се образуват в няколко коронарни артерии, което се нарича съответно многосъдова лезия, в случай че плаките са разположени в няколко съда в всяка, тогава това се нарича мултифокална (широко разпространена) коронарна атеросклероза на артериите. В зависимост от развитието на плаката, луменът на коронарната артерия се стеснява от незначителна стеноза (стеснение) до пълна оклузия (запушване). Това е причината за нарушаване на кръвоснабдяването на сърдечния мускул, което води до исхемия или некроза (инфаркт). Клетките на сърдечния мускул са изключително чувствителни към нивото на кислород в постъпващата кръв и следователно всяко негово намаляване се отразява негативно на работата на цялото сърце.

Симптоми на ИБС.

Първият сигнал за заболяването са пристъпи на гръдна болка (ангина пекторис), които се появяват по време на физическа активност, психо-емоционален стрес, повишено кръвно налягане или просто в покой. Въпреки това, няма пряка зависимост от степента на увреждане на коронарните артерии и тежестта на клиничните симптоми. Има случаи, когато пациенти с критично увреждане на коронарните артерии се чувстват добре и не се оплакват и само опитът на техните лекари позволява да се подозира дебнещо заболяване и да се спасят пациентите от неизбежна катастрофа. Тези редки случаи принадлежат към категорията на така наречената „тиха“ или безболезнена исхемия и са изключително опасно състояние.

В допълнение към стандартните оплаквания от болка в гърдите, ИБС може да се прояви чрез нарушения на сърдечния ритъм, задух или просто обща слабост, умора и намалена работоспособност. Всички тези симптоми, които се появяват на средна възраст, а именно след 30 години, трябва да се тълкуват в полза на съмнение за исхемична болест на сърцето и да служат като причина за задълбочен преглед.

Логичният извод от нелекувана или неадекватно лекувана коронарна артериална болест е инфаркт на миокарда или сърдечни аритмии, несъвместими с живота - камерно мъждене, което обикновено се нарича "сърдечен арест".

Методи за диагностициране на исхемична болест на сърцето

Жалко е, че в повечето случаи всичко „страшно“ може да бъде избегнато, ако просто се консултирате със специалист навреме. Съвременната медицина разполага с много инструменти, които ни позволяват да изследваме състоянието на сърдечно-съдовата система до най-фините детайли, да поставим навременна диагноза и да определим по-нататъшни тактики за лечение. Един от най-простите и широко достъпни методи за изследване на сърцето е електрокардиографията (ЕКГ). Този тестван с десетилетия „приятел“ може да регистрира промени, характерни за миокардна исхемия и да накара да се замислите по-дълбоко. В този случай методите на стрес тестове, ултразвуково изследване на сърцето, както и радиоизотопни методи за изследване са много информативни. Но на първо място. Стрес тестовете (най-популярният от тях е „тестът на велоергометъра“) ви позволяват да идентифицирате области на миокардна исхемия, които се появяват по време на физическа активност, както и да определите прага на „толерантност“, който показва резервните възможности на вашата сърдечно-съдова система. Ултразвуковото изследване на сърцето, ECHO кардиография, ви позволява да оцените общата контрактилност на сърцето, да оцените неговия размер, състоянието на клапния апарат на сърцето (за тези, които са забравили анатомията, нека ви напомня - предсърдията и вентрикулите са разделени от клапи, трикуспидална отдясно и митрална отляво, както и още две клапи, които блокират изходите от вентрикулите , отдясно - клапата на ствола на белодробната артерия и отляво - аортната клапа ), а също и за идентифициране на области на миокарда, засегнати от исхемия или от инфаркт. Резултатите от това проучване до голяма степен определят избора на стратегия за лечение в бъдеще. Тези методи могат да се извършват амбулаторно, т.е. без хоспитализация, което не може да се каже за радиоизотопния метод за изследване на перфузията (кръвоснабдяването) на сърцето. Този метод ви позволява точно да записвате области на миокарда, които изпитват кръвен „глад“ - исхемия. Всички тези методи са в основата на изследването на пациент със съмнение за исхемична болест на сърцето. Въпреки това, „златният стандарт“ за диагностициране на коронарна артериална болест е коронарната ангиография. Това е единственият метод, който ви позволява абсолютно точно да определите степента и местоположението на увреждането на коронарните артерии на сърцето и е решаващ при избора на по-нататъшна тактика на лечение. Методът се основава на рентгеново изследване на коронарните артерии, в лумена на които се инжектира рентгеноконтрастно вещество. Това изследване е доста сложно и се извършва само в специализирани институции. Технически тази процедура се извършва по следния начин: под местна анестезия в лумена на бедрената кост (възможно е и през артериите на горните крайници) се вкарва катетър, който след това се придвижва нагоре и се монтира в лумена на коронарните артерии. През лумена на катетъра се подава контрастно вещество, чието разпределение се записва с помощта на специален рентгенов апарат. Въпреки тревожната сложност на тази процедура, рискът от усложнения е минимален, а опитът в извършването на това изследване е милиони.

Методи за лечение на исхемична болест на сърцето.

Съвременната медицина разполага с целия необходим арсенал от методи за лечение на коронарна болест на сърцето, като особено важно е, че всички предложени методи имат изключително богат опит. Най-старият и най-доказан метод за лечение на ИБС са медикаментите. Въпреки това, съвременната концепция за подхода към лечението на коронарната артериална болест явно клони към по-агресивни методи за лечение на това заболяване. Употребата на лекарствена терапия е ограничена или до началния стадий на заболяването, или до ситуации, при които изборът на по-нататъшни тактики все още не е напълно определен, или в тези етапи на заболяването, когато хирургическата корекция или ангиопластиката е невъзможна поради тежко разпространение атеросклероза на коронарните артерии на сърцето. По този начин лекарствената терапия не е в състояние адекватно и радикално да разреши ситуацията и според множество научни данни е значително по-ниска от хирургичното лечение или ангиопластиката.

Друг метод за лечение на коронарна артериална болест е методът на интервенционалната кардиология - ангиопластика и стентиране на коронарните артерии. Безспорното предимство на този метод е съотношението на травматизъм и ефективност. Процедурата се извършва по същия начин като коронарографията, с единствената разлика, че по време на тази процедура в лумена на артерията се въвежда специален балон, чрез надуване на който е възможно да се разшири луменът на стеснената коронарна артерия; в някои случаи, за да се предотврати повтаряща се стеноза (рестеноза), в лумена на артерията се монтира метален стент. Използването на този метод обаче е силно ограничено. Това се дължи на факта, че добър ефект от него се очаква само при строго определени случаи на атеросклеротични лезии, в други, по-тежки ситуации, той може не само да не даде очаквания резултат, но и да причини вреда. Освен това продължителността на резултатите и ефектите от ангиопластиката и стентирането, според много проучвания, са значително по-ниски от хирургичния метод за лечение на коронарна артериална болест. Ето защо операцията за директна реваскуларизация на миокарда днес се счита за най-адекватния метод за лечение на коронарна артериална болест.

Днес съществуват два метода на аорто-коронарен байпас, които се различават фундаментално един от друг - традиционният аорто-коронарен байпас и минимално инвазивната аорто-коронарен байпас, който навлезе в широката клинична практика преди не повече от 10 години и направи истинска революция в коронарната хирургия.

Традиционният коронарен байпас се извършва чрез широк достъп (стернотомия - надлъжна дисекция на гръдната кост), докато сърцето се спира и в резултат на това се използва машина сърце-бял дроб.

Минимално инвазивната техника за присаждане на коронарен артериален байпас включва извършване на операцията върху биещо сърце и без използването на машина сърце-бял дроб. Това даде възможност да се променят радикално подходите към хирургическите подходи, което дава възможност в голям процент от случаите да не се прибягва до голям стернотомичен достъп, а да се извърши необходимия обем операция чрез така наречените минидостъпи: министернотомия или миниторакотомия . Всичко това направи възможно тези операции да бъдат по-малко травматични, да се избегнат многобройни усложнения, присъщи на използването на изкуствено кръвообращение (развитието в следоперативния период на сложни нарушения на системата за коагулация на кръвта, развитието на усложнения от централната нервна система, белите дробове, бъбреците и черния дроб), а също така, което е изключително важно, значително разширява показанията за коронарен байпас, което прави възможно хирургичното лечение на голяма категория пациенти, при които операцията с изкуствено кръвообращение е противопоказана поради тежестта на техните състояние, както по отношение на сърдечната функция, така и на други хронични заболявания. Тази група пациенти включва пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, с рак, претърпели мозъчно-съдови инциденти в миналото и много други.

Въпреки това, независимо от метода на хирургично лечение, същността на операцията е една и съща и се състои в създаването на път на кръвния поток (шунт), заобикаляйки стенотичния участък на коронарната артерия. В традиционната версия операцията се извършва технически по следния начин. Под обща анестезия се прави средна стернотомия, докато друг екип от хирурзи изолира т. нар. голяма сафенозна вена на крака, която впоследствие става шунт. Вените могат да се вземат от единия крак или, ако е необходимо, от двата крака. При извършване на операция с изкуствено кръвообращение следващата стъпка е свързването на апарата за изкуствено кръвообращение и спиране на сърцето. В този случай поддържането на жизнените функции на целия организъм се извършва изключително благодарение на този апарат. В случай на операция по нов метод, тоест на биещо сърце, този етап отсъства, сърцето не спира и съответно всички системи на тялото продължават да работят както обикновено. Основният етап на операцията е прилагането на така наречените анастомози, връзки между байпаса (бившата вена) и, от една страна, с аортата, и от друга страна, с коронарната артерия. Броят на шънтовете съответства на броя на засегнатите коронарни артерии.

Напоследък все по-често започва да се използва техниката на минимално инвазивна миокардна реваскуларизация - извършване на операцията чрез мини-достъпи, чиято дължина не надвишава 5 - 6 см. В този случай са възможни различни варианти, това може да бъде министернотомия ( надлъжна частична дисекция на гръдната кост, която позволява да не се нарушава нейната стабилност) и миниторакотомия (достъп, минаващ между ребрата, т.е. без пресичане на костите). В този случай рискът от развитие на много следоперативни усложнения, като нестабилност на гръдната кост и гнойни усложнения, е сведен до минимум. Значително по-малко болка в следоперативния период.

В допълнение към вените, т. нар. вътрешна млечна артерия, която минава по вътрешната повърхност на предната гръдна стена, както и радиалната артерия (същата артерия, на която от време на време усещаме пулса си) могат да се използват като шунтове. Общоприето е, че вътрешните млечни и радиални артерии превъзхождат по качество венозните шънтове. Въпреки това, решението за използване на един или друг тип шунт се решава индивидуално във всеки случай.

Следоперативен период

През първия ден пациентът е в интензивното отделение под постоянно наблюдение и медицинско наблюдение със строг режим на легло, който се отменя от момента на преместване в отделението приблизително на втория или третия ден.

Още в първия час след операцията започва зарастването на тъканите, отрязани по време на операцията. Времето, необходимо за пълно възстановяване на целостта, е различно за различните тъкани: кожата и подкожната мастна тъкан заздравяват сравнително бързо - около 10 дни, а процесът на сливане на гръдната кост отнема два месеца. И през тези два месеца трябва да създадете най-благоприятните условия за този процес, който се свежда до минимизиране на натоварването в тази област. За да направите това, в продължение на един месец трябва да спите само по гръб, да държите гърдите си с една ръка, когато кашляте, да се въздържате от вдигане на тежки предмети, резки завои, хвърляне на ръцете зад главата си и също така е препоръчително постоянно да носите гръден корсет за около два месеца. Трябва само да станете от леглото и да легнете върху него: или с помощта на друг човек, който би ви повдигал и спускал за врата, поемайки изцяло тежестта на тялото ви, или с въже, вързано отпред отстрани на леглото, така че да ставате и падате поради силата на ръцете, а не на корема и гръдните мускули. Също така е необходимо да се помни, че дори след два месеца е необходимо да се избягва тежко физическо натоварване на раменния пояс и да се предотвратят наранявания на гръдната кост.

Ако сте имали операция чрез мини-достъп, тогава тези предпазни мерки не са необходими.

Можете да правите водни процедури само след отстраняване на конците, т.е. след възстановяване на целостта на кожата в областта на следоперативния разрез, но областта на конците не трябва да се търка интензивно с кърпа и да се търка по-добре е да се въздържате от вземане на горещи бани в продължение на две седмици след отстраняването на конците.

Както бе споменато по-горе, голямата вена сафена, взета от долната част на крака, може да служи като шунт и поради полученото преразпределение на кръвния поток може да се появи подуване на долните крайници и болка за 1 - 1,5 месеца, което по принцип е вариант на нормата. И въпреки че в това няма нищо лошо, все пак е по-добре да избягвате това, за което трябва да превържете крака си с еластична превръзка и точно както ви е показал лекарят. Превръзката се поставя сутрин, преди да станете от леглото, и се отстранява през нощта. Препоръчително е да спите с крак върху повдигната платформа.

Много внимание в процеса на рехабилитация след CABG се отделя на възстановяването на физическата активност. Постепенното, ежедневно увеличаване на физическата активност е необходим фактор за бързото ви връщане към пълноценен живот. И тук особено място заема ходенето, което е най-познатият и физиологичен начин на тренировка, което значително подобрява функционалното състояние на миокарда, повишава резервните му възможности и укрепва сърдечния мускул. Можете да започнете да ходите веднага след прехвърлянето в отделението, но процесът на обучение се основава на строги правила, които помагат да се избегнат усложнения.

1) Преди да ходите, трябва да си починете 5-7 минути и да преброите пулса си.

2) Темпото на ходене трябва да бъде 70-90 стъпки в минута (4,0-5,0 км/ч).

3) Пулсът не трябва да надвишава така нареченото ниво на тренировка, което се изчислява по следната формула: Вашият начален пулс плюс 60% от неговото увеличение по време на тренировка. Пулсът по време на тренировка от своя страна е 190 - Вашата възраст. Например: Вие сте на 50 години, следователно вашият пулс по време на тренировка ще бъде 190 - 50 = 140. Вашият пулс в покой е 70 удара в минута. Увеличението е 140 – 70 = 70, 60% от това число е 42. По този начин чистотата на тренировъчния пулс трябва да бъде 70 + 42 = 112 удара в минута.

4) Можете да ходите при всяко време, но не под температурата на въздуха - 20 или - 15 с вятър.

5) Най-доброто време за разходка е от 11 до 13 часа и от 17 до 19 часа.

6) По време на разходка е забранено да се говори и пуши.

7) До края на престоя ви в болницата трябва да ходите около 300 - 400 метра на ден, с постепенно увеличаване на ходенето през следващите 6 месеца до 3 - 3,5 км два пъти на ден, т.е. 6 - 7 км на ден .

8) Ако почувствате болка в областта на сърцето, слабост, световъртеж и др. Необходимо е да спрете упражнението и да се консултирате с лекар.

9) При ходене е препоръчително да следите стойката си.

Освен ходенето много добър тренировъчен ефект има и изкачването на стълби. В този случай също трябва да се спазват следните правила:

1) През първите две седмици не изкачвайте повече от един или два етажа.

3) Вдишването се прави в покой, при издишване се преодоляват 3-4 стъпки, пауза за почивка.

4) Оценката на готовността се определя от честотата на пулса, а при изкачване на 4 - 5 етажа с нормално темпо (60 стъпки за една минута) резултатът, при който пулсът не надвишава 100 удара, е отличен, 120 удара са добро, 140 са задоволителни и лошо, ако пулсът е повече от 140 удара.

Разбира се, физическите упражнения по никакъв начин не заместват лекарствата или други медицински процедури, а са незаменима добавка към тях. Те могат значително да намалят продължителността на рехабилитационния период и да помогнат за връщането към нормалния живот. И въпреки че, когато бъдете изписани от болницата и вече не сте под постоянното наблюдение на лекарите, тяхното изпълнение зависи изцяло от вас, силно ви препоръчваме да продължите с физическата подготовка, като се придържате към предложената схема. Трябва да се отбележи, че процесът на рехабилитация е напълно завършен приблизително до шестия месец след операцията.

Въпреки факта, че в съвременната медицина психологическата травма от операцията е сведена до минимум, този аспект на рехабилитацията не е на последно място в общия комплекс от рехабилитационни мерки и почти изцяло зависи от самия пациент. Самохипнозата (автогенното обучение) тук е от голямо значение, тъй като може значително да ви настрои оптимистично за предстоящия процес на рехабилитация, последващия живот и да вдъхне увереност и сила. Но ако след операцията ви притеснява „психически дискомфорт“ и свързаните с това чувства на безпокойство, страх, безсъние и сте станали раздразнителни, тогава можете да прибягвате до медикаментозна корекция. При такива състояния добър ефект имат седативите: билка от маточина, корен от валериана, корвалол и др. Понякога ситуацията се оказва напълно противоположна и се чувствате слабост, летаргия, апатия, депресия, тогава в тези случаи е препоръчително да използвате т.н. -наречени антидепресанти, естествено след консултация с вашия лекуващ лекар. Въпреки това, в много случаи е възможно да се направи без употребата на лекарства и това до голяма степен се улеснява от метода на физическо обучение, описан по-горе; Добър ефект се получава при курс на общ масаж. Процесът на трудова и социална адаптация до голяма степен зависи от това колко стабилно е вашето психологическо състояние.

В живота на всеки човек любимата работа заема голямо място и връщането към нея след операция има огромно социално и лично значение. Въпреки факта, че CABG се счита за високоефективен метод за лечение на коронарна артериална болест, способен почти напълно да елиминира симптомите на това заболяване и да ви върне към пълноценен живот, все още има ограничения, свързани както с основното заболяване, така и със самата операция . Много от тях се отнасят за сферата на вашата работна дейност. Такива трудни професии, които изискват висока концентрация, които в допълнение към високите физически разходи водят до високо нервно напрежение, са противопоказани за вас. Изключително нежелателно е да работите, свързани със значителни физически натоварвания, да сте в метеорологично неблагоприятни райони с ниски температури и силни ветрове, излагане на токсични вещества, както и работа на нощна смяна. Разбира се, да се откажеш от любимата си професия е много трудно. Въпреки това, връщайки се към него, трябва да създадете за себе си възможно най-нежните и комфортни условия. Опитайте се да избягвате нервен стрес, преумора, физическа активност, стриктно спазвайте режима, давайки си възможност да си починете и да се възстановите напълно.

Сред факторите, които определят степента на постоперативна адаптация, процесът на сексуална рехабилитация заема специално място. И ни се струва недопустимо да се игнорира такъв важен въпрос. Наясно сме, че интимният живот на всеки човек е затворен за съвети и още повече ограничения. Но с известна доза смелост искаме да ви предупредим за опасностите, които могат да дебнат в ранните етапи на връщане към сексуална активност след операция. Напрежението, което изпитвате по време на коитус, е еквивалентно на извършване на тежка физическа активност и това не трябва да се забравя. През първите две три седмици трябва напълно да избягвате активния секс, а през следващите два месеца е за предпочитане ролята на пасивен партньор, което ще помогне за намаляване на енергийните разходи до минимум и по този начин ще сведе до минимум риска от възможни усложнения от страна на сърдечно-съдовата система. система. Въпреки това можем да кажем с голяма степен на увереност, че в края на рехабилитационния процес ще можете напълно да се върнете към обичайния си личен живот.

В нашите препоръки бихме искали да отделим специално място на съветите относно диетата и диетата. Със сигурност знаете, че основната причина за ИБС е атеросклеротичното увреждане на коронарните съдове. И хирургичното лечение само частично решава този проблем, осигурявайки легла, които заобикалят частта от сърдечната артерия, стеснена от холестеролова плака. Но, за съжаление, хирургията е напълно безсилна срещу възможността за прогресиране на атеросклеротични лезии на коронарните съдове в бъдеще и, като следствие от това, връщане на симптомите на недостатъчно кръвоснабдяване на миокарда. Такъв тъжен ход на събитията може да бъде предотвратен само чрез спазване на строга диета, насочена към намаляване на холестерола и мазнините, както и намаляване на общото съдържание на калории в диетата до 2500 калории на ден. Световната здравна организация разработи и тества система за диетично хранене, която горещо ви препоръчваме.

Приемът на калории от различни храни се разпределя, както следва:

1. Общо мазнини не повече от 30% от общите калории.

наситени мазнини по-малко от 10% от общите калории.

полиненаситени мазнини по-малко от 10% от общите калории.

мононенаситени мазнини 10% до 15% от общите калории

2. Въглехидрати от 50% до 60% от общите калории.

3. Протеини от 10% до 20% от общите калории.

4. Холестерол под 300 mg на ден.

Но за да постигнете желания резултат, трябва да използвате само онези продукти, чиято консумация осигурява както доставката на всички необходими хранителни вещества на тялото, така и спазването на диетата. Следователно вашата диета трябва да бъде добре балансирана и обмислена. Бихме искали да ви препоръчаме да използвате следните продукти:

1. Месо. Използвайте постни парчета говеждо, агнешко или свинско месо. Преди готвене отстранете цялата мазнина от тях и е по-добре месото да се готви с растителни масла при пържене или, още по-добре, да се вари. Необходимо е да се ограничи консумацията на субпродукти: черен дроб, бъбреци, мозък поради високото им съдържание на холестерол.

2. Птица. Явно предпочитание се дава на постно бяло пилешко месо (гърди). Също така е по-добре да го приготвите в растителни масла или да го сварите. Преди готвене е препоръчително да отстраните кожата, която е богата на холестерол.

3. Млечни продукти. Консумацията на млечни продукти, като източник на големи количества необходими за организма вещества, е неразделна част от ежедневната диета. Трябва да използвате обезмаслено мляко, кисело мляко, извара, кефир, ферментирало печено мляко и кисело мляко. За съжаление ще трябва да се откажете от много вкусното, но и много мазно сирене, особено от топеното. Същото важи и за майонезата, пълномаслената сметана и сметаната.

4 яйца. Консумацията на яйчен жълтък, поради високото съдържание на холестерол, трябва да се намали до 2 броя на седмица. Приемът на протеин обаче не е ограничен.

5. Риба и морски продукти. Рибата съдържа малко мазнини и много полезни и незаменими минерални елементи. Предпочитание се дава на постни сортове риба и готвене без използване на животински мазнини. Изключително нежелателно е да се консумират скариди, калмари и раци, както и хайвер поради голямото количество холестерол, който съдържат.

6. Мазнини и масла. Въпреки факта, че те са безспорни виновници за развитието на атеросклероза и затлъстяване, не е възможно да бъдат напълно изключени от ежедневната диета. Необходимо е рязко да се ограничи консумацията на тези храни, които са богати на наситени мазнини - свинска мас, свински и агнешки мазнини, твърд маргарин, масло. Предпочитание се дава на течни мазнини от растителен произход - слънчогледова, царевична, маслинова, както и мек маргарин. Количеството им не трябва да надвишава 30 - 40 грама на ден.

7. Зеленчуци и плодове. Бихме искали да отбележим, че зеленчуците и плодовете трябва да бъдат неразделна част от ежедневната ви диета. Безусловно предпочитание се дава на пресни и прясно замразени зеленчуци и плодове. Трябва да се въздържате от консумацията на сладки компоти, конфитюри, консерви и захаросани плодове. Няма специални ограничения за консумацията на зеленчуци. Всички те са източник на витамини и минерали. Но когато ги приготвяте, трябва да намалите употребата на животински мазнини, като ги замените с растителни. Консумацията на ядки трябва да се ограничи и въпреки че съдържат предимно растителни мазнини, тяхната калоричност е изключително висока.

8. Брашно и хлебни изделия. Консумацията им може да се увеличи чрез замяна на мазни храни, но предвид високата им калоричност не трябва да се прекалява. Предпочитание се дава на ръжен хляб и хляб с трици. Овесените ядки, сварени във вода, имат изразен антихолестеролемичен ефект. Зърнените култури от елда и ориз не са лишени от лечебни свойства. Сладкарските изделия, тестените изделия, шоколадът, сладоледът, мармаладът и маршмелоу трябва да бъдат максимално ограничени. Това се отнася в по-малка степен за макароните, те практически не съдържат мазнини и консумацията им е ограничена само поради високото им съдържание на калории.

9. Напитки. Консумацията на алкохол не трябва да надвишава 20 грама на ден по отношение на етилов алкохол. За предпочитане е да пиете сухо червено вино и бира в количества до 200 мл дневно. Трябва да ограничите консумацията на силни алкохолни напитки и сладки ликьори.

Ако нивата на холестерола не могат да бъдат намалени чрез диета, тогава това трябва да стане чрез прибягване до лекарствена терапия, за предпочитане под лекарско наблюдение. За да се диагностицира своевременно хиперхолестеролемията, е необходимо редовно да се проверява нивото му в кръвта.

Искам да ви обърна внимание, че ако възникнат въпроси, особено ако се повиши кръвното ви налягане или се появят неприятни усещания в областта на сърцето, трябва незабавно да се свържете с лекарите, които са ви оперирали, тъй като само те имат най-много пълна информация за състоянието на Вашето сърце – съдовата система и тънкостите на извършената операция. Също така е препоръчително да се подложите на повторен преглед след половин година, а след това след една година, което задължително трябва да включва повторна коронарна ангиография.