Тежко неврологично увреждане. Черепно-мозъчна травма

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Архив - Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2007 г. (Заповед № 764)

Други интракраниални наранявания (S06.8)

Главна информация

Кратко описание

Затворено травматично мозъчно увреждане (CTBI)- увреждане на черепа и мозъка, което не е придружено от нарушение на целостта на меките тъкани на главата и / или апоневротично разтягане на черепа.

ДА СЕ отворен TBIвключват наранявания, които са придружени от нарушение на целостта на меките тъкани на главата и апоневротичния шлем на черепа и/или

Съответства на зоната на счупване.

ДА СЕ проникващо уврежданевключват такова нараняване на главата, което е придружено от фрактури на костите на черепа и увреждане на твърдата мозъчна обвивка с появата на ликьорни фистули (изтичане на цереброспинална течност).

Код на протокола: E-008 "Затворена черепно-мозъчна травма (сътресение, мозъчна контузия, интракраниални хематоми и др.)"
Профил:спешен случай

Предназначение на етапа:възстановяване на функциите на всички жизненоважни системи и органи

Код(ове) по МКБ-10-10:

S06.0 Сътресение

S06.1 Травматичен мозъчен оток

S06.2 Дифузна мозъчна травма

S06.3 Фокално мозъчно увреждане

S06.4 Епидурален кръвоизлив

S06.5 Травматичен субдурален кръвоизлив

S06.6 Травматичен субарахноидален кръвоизлив

S06.7 Интракраниално увреждане с продължителна кома

S06.8 Други интракраниални наранявания

S06.9 Интракраниална травма, неуточнена

Класификация

Според патофизиологията на TBI:

1. Първичен- увреждането се причинява от прякото въздействие на травматични сили върху костите на черепа, мозъчните обвивки и мозъчната тъкан, мозъчните съдове и системата на цереброспиналната течност.

2. Втори- увреждането не е свързано с пряко мозъчно увреждане, а се причинява от последствията от първично мозъчно увреждане и се развива главно като вторични исхемични промени в мозъчната тъкан (вътречерепни и системни).

Интракраниален- цереброваскуларни промени, нарушения на циркулацията на цереброспиналната течност, мозъчен оток, промени във вътречерепното налягане, дислокационен синдром.

Система- артериална хипотония, хипоксия, хипер- и хипокапния, хипер- и хипонатриемия, хипертермия, нарушен въглехидратен метаболизъм, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

Според тежестта на състоянието на пациентите с ЧМТ- се основава на оценка на степента на потискане на съзнанието на жертвата, наличието и тежестта на неврологичните симптоми, наличието или отсъствието на увреждане на други органи. Най-широко използваната е скалата за кома на Глазгоу (предложена от G. Teasdale и B. Jennet 1974). Състоянието на пострадалите се оценява при първия контакт с пациента, след 12 и 24 часа по три параметъра: отваряне на очите, говорна реакция и двигателна реакция в отговор на външно дразнене.

Съществува класификация на нарушенията на съзнанието при TBI, основана на качествена оценка на степента на депресия на съзнанието, където съществуват следните градации на състоянието на съзнанието:

Умерено зашеметяване;

Дълбоко зашеметяване;

Умерена кома;

Дълбока кома;

Екстремна кома;

Леката черепно-мозъчна травма включва мозъчно сътресение и лека мозъчна контузия.
CCI със средна тежест - средна мозъчна контузия.
Тежката мозъчна травма включва тежка мозъчна контузия и всички видове мозъчна компресия.

Съществуват 5 степени на състоянието на пациенти с ЧМТ:

задоволителен;

умерено;

тежък;

Изключително тежък;

Терминал.

Критериите за задоволително състояние са:

Ясно съзнание;

Няма смущения в жизнените функции;

Липса на вторични (дислокация) неврологични симптоми, липса или лека тежест на първични хемисферични и краниобазални симптоми. Няма заплаха за живота, прогнозата за възстановяване обикновено е добра.

Критериите за средно тежко състояние са:

Ясно съзнание или умерен ступор;

Жизнените функции не са нарушени (възможна е само брадикардия);

Фокални симптоми - могат да бъдат изразени някои хемисферични и краниобазални симптоми. Понякога се наблюдават изолирани, слабо изразени мозъчно-стволови симптоми (спонтанен нистагъм и др.).

За да се установи състояние на средна тежест, е достатъчно да имате един от посочените параметри. Заплахата за живота е незначителна, прогнозата за възстановяване на работоспособността често е благоприятна.

Критерии за тежко състояние (15-60 мин.):

Промяна на съзнанието до дълбок ступор или ступор;

Нарушение на жизнените функции (умерено по един или два показателя);

Фокални симптоми - туловището е умерено изразено (анизокория, леко ограничение на погледа нагоре, спонтанен нистагъм, контралатерална пирамидна недостатъчност, дисоциация на менингеалните симптоми по оста на тялото и др.); Хемисферичните и краниобазалните симптоми могат да бъдат изразени, включително епилептични припадъци, парези и парализи.

За установяване на тежко състояние е допустимо наличието на посочените нарушения поне в един от параметрите. Заплахата за живота е значителна и до голяма степен зависи от продължителността на тежкото състояние, прогнозата за възстановяване на работоспособността често е неблагоприятна.

Критериите за изключително тежко състояние са (6-12 часа):

Нарушено съзнание до умерена или дълбока кома;

Рязко изразено нарушение на жизнените функции по няколко параметъра;

Фокални симптоми - мозъчният ствол е ясно изразен (пареза на погледа нагоре, изразена анизокория, дивергенция на очите вертикално или хоризонтално, тоничен спонтанен нистагъм, отслабена реакция на зеницата към светлина, двустранни патологични рефлекси, децеребрална ригидност и др.); хемисферични и краниобазални симптоми са изразени (до двустранна и множествена пареза).

Когато се установи изключително тежко състояние, е необходимо да има изразени увреждания по всички параметри, като по един от тях задължително е екстремен, заплахата за живота е максимална. Прогнозата за възстановяване на работоспособността често е неблагоприятна.

Критериите за крайно състояние са както следва:

Нарушено съзнание до степен на екстремна кома;

Критично нарушение на жизнените функции;

Фокални симптоми - стволови симптоми под формата на екстремна двустранна мидриаза, липса на корнеални и зенични реакции; хемисферните и краниобазалните обикновено са обхванати от церебрални и мозъчни стволови нарушения. Прогнозата за оцеляване на пациента е неблагоприятна.

Клинични форми на ЧМТ

По вид има:

1. Изолиран.

2. Комбиниран.

3. Комбиниран.

4. Повтаря се.

Травматичното увреждане на мозъка се разделя на:

1. Затворено.

2. Отворете:
- непроникващи;
- проникваща.

Има различни видове мозъчни увреждания:

1. Сътресение на мозъка- състояние, което възниква по-често поради излагане на малка травматична сила. Среща се при почти 70% от жертвите с TBI. Сътресението се характеризира с липса на загуба на съзнание или краткотрайна загуба на съзнание след нараняване: от 1-2 до 10-15 минути. Пациентите се оплакват от главоболие, гадене и по-рядко от повръщане, световъртеж, слабост и болка при движение на очните ябълки.

Може да има лека асиметрия на сухожилните рефлекси. Ретроградната амнезия (ако се появи) е краткотрайна. Антероградна амнезия не съществува. При сътресение тези явления са причинени от функционално увреждане на мозъка и изчезват след 5-8 дни. Не е необходимо да имате всички тези симптоми, за да поставите диагноза. Сътресението е единична форма и не се разделя на степени на тежест.

2. Мозъчна контузия- това е увреждане под формата на макроструктурно разрушаване на мозъчното вещество, често с хеморагичен компонент, което възниква в момента на прилагане на травматична сила. Според клиничното протичане и тежестта на увреждането на мозъчната тъкан мозъчните контузии се делят на леки, средни и тежки.

3. Лека мозъчна контузия(10-15% от жертвите). След нараняване се наблюдава загуба на съзнание от няколко минути до 40 минути. Повечето имат ретроградна амнезия до 30 минути. Ако се появи антероретроградна амнезия, тя е краткотрайна. След като дойде в съзнание, пострадалият се оплаква от главоболие, гадене, повръщане (често повтарящо се), световъртеж, загуба на внимание и памет.

Може да се установи - нистагъм (обикновено хоризонтален), анизорефлексия, понякога лека хемипареза. Понякога се появяват патологични рефлекси. Поради субарахноидален кръвоизлив може да се открие лек менингеален синдром. Може да се наблюдава бради- и тахикардия, преходно повишаване на кръвното налягане с 10-15 mm Hg. Изкуство. Симптомите обикновено регресират в рамките на 1-3 седмици след нараняване. Леката мозъчна контузия може да бъде придружена от фрактури на костите на черепа.

4. Средна мозъчна контузия. Загубата на съзнание продължава от няколко десетки минути до 2-4 часа. Депресията на съзнанието до нивото на умерен или дълбок ступор може да продължи няколко часа или дни. Има силно главоболие, често повтарящо се повръщане. Хоризонтален нистагъм, отслабена реакция на зеницата към светлина, възможно нарушение на конвергенцията.

Отбелязват се дисоциация на сухожилни рефлекси, понякога умерена хемипареза и патологични рефлекси. Възможно е да има сензорни нарушения и нарушения на говора. Менингеалният синдром е умерено изразен и налягането на цереброспиналната течност е умерено повишено (с изключение на жертвите, които имат ликворея).

Има тахи- или брадикардия. Нарушения на дишането под формата на умерена тахипнея без нарушение на ритъма и не изискват хардуерна корекция. Температурата е субфебрилна. На първия ден може да има психомоторна възбуда, понякога конвулсивни припадъци. Има ретро- и предно-ретроградна амнезия.

5. Тежка мозъчна контузия. Загубата на съзнание продължава от няколко часа до няколко дни (при някои пациенти с преход към апаличен синдром или акинетичен мутизъм). Потискане на съзнанието до ступор или кома. Може да има изразена психомоторна възбуда, последвана от атония.

Изразени са мозъчно-стволови симптоми - плаващи движения на очните ябълки, дисперсия на очните ябълки по вертикалната ос, фиксиране на погледа надолу, анизокория. Реакцията на зениците към светлина и рефлексите на роговицата са потиснати. Гълтането е нарушено. Понякога хорметонията се развива в отговор на болезнени стимули или спонтанно. Двустранни патологични рефлекси на краката. Има промени в мускулния тонус, често хемипареза и анизорефлексия. Може да има гърчове.

Респираторни нарушения - централен или периферен тип (тахи- или брадипнея). Кръвното налягане е повишено или понижено (може да е нормално), а при атонична кома е нестабилно и изисква постоянна медикаментозна подкрепа. Менингеалният синдром е изразен.

Специална форма на мозъчна контузия включва дифузно аксонално увреждане на мозъка. Клиничните му прояви включват дисфункция на мозъчния ствол - потискане на съзнанието до дълбока кома, изразени нарушения на жизнените функции, които изискват задължителна медикаментозна и апаратна корекция.

Смъртността при дифузно аксонално увреждане на мозъка е много висока и достига 80-90%, а оцелелите развиват апаличен синдром. Дифузното увреждане на аксона може да бъде придружено от образуване на вътречерепни хематоми.

6. Притискане на мозъка(растящи и нерастящи) - възниква поради намаляване на вътречерепното пространство от обемни образувания. Трябва да се има предвид, че всяка „ненарастваща“ компресия по време на ЧМТ може да стане нарастваща и да доведе до тежка компресия и дислокация на мозъка. Ненарастващата компресия включва компресия от фрагменти на костите на черепа по време на вдлъбнати фрактури, натиск върху мозъка от други чужди тела. В тези случаи самото образувание, притискащо мозъка, не увеличава обема си.

В генезиса на мозъчната компресия водеща роля играят вторичните интракраниални механизми. Нарастващата компресия включва всички видове вътречерепни хематоми и мозъчни контузии, придружени от мас ефект.

Интракраниални хематоми:

Епидурална;

субдурален;

Интрацеребрален;

интравентрикуларен;

Множество интратекални хематоми;

Субдурални хидроми.

Хематомите могат да бъдат: остри (първите 3 дни), подостри (4 дни - 3 седмици) и хронични (след 3 седмици).

Класическата клинична картина на интракраниалните хематоми включва наличието на светлинна празнина, анизокория, хемипареза и брадикардия, която е по-рядка. Класическата клинична картина е типична за хематоми без съпътстваща мозъчна контузия. При жертвите с хематоми в комбинация с мозъчна контузия, още от първите часове на TBI, има признаци на първично мозъчно увреждане и симптоми на компресия и дислокация на мозъка, причинени от контузия на мозъчна тъкан.

Рискови фактори и групи

1. Алкохолна интоксикация (70%).

2. ЧМТ в резултат на епилептичен припадък.

Водещи причини за TBI:

1. Травми на пътя.

2. Битова травма.

3. Падане и спортна травма.

Диагностика

Диагностични критерии

Обърнете внимание на наличието на видими увреждания на кожата на главата.
Периорбитален хематом ("симптом на очила", "очи на миеща мечка") показва фрактура на дъното на предната черепна ямка.
Хематом в областта на мастоида (знак на Battle) придружава фрактура на пирамидата на темпоралната кост.
Хемотимпанум или разкъсване на тъпанчевата мембрана може да съответства на фрактура на основата на черепа.
Назална или аурикуларна ликворея показва фрактура на основата на черепа и проникващо нараняване на главата.
Звукът на „пукнато гърне“ при перкусия на черепа може да възникне при фрактури на костите на черепния свод.
Екзофталмът с оток на конюнктивата може да показва образуването на каротидно-кавернозна фистула или образуван ретробулбарен хематом.
Хематомът на меките тъкани в тилно-цервикалната област може да бъде придружен от фрактура на тилната кост и (или) контузия на полюсите и базалните части на фронталните лобове и полюсите на темпоралните лобове.

Несъмнено е задължително да се оцени нивото на съзнанието, наличието на менингеални симптоми, състоянието на зениците и тяхната реакция на светлина, функцията на черепните нерви и двигателните функции, неврологичните симптоми, повишеното вътречерепно налягане, мозъчната дислокация и развитие на остра оклузия на цереброспиналната течност.

Лечение

Тактика на медицинска помощ

Изборът на тактика за лечение на жертвите се определя от естеството на увреждането на мозъка, костите на свода и основата на черепа, съпътстващата екстракраниална травма и развитието на усложнения, дължащи се на нараняване.

Основната задача при оказване на първа помощ на жертви с TBI е да се предотврати развитието на артериална хипотония, хиповентилация, хипоксия, хиперкапния, тъй като тези усложнения водят до тежко исхемично увреждане на мозъка и са придружени от висока смъртност.

В тази връзка, в първите минути и часове след нараняване, всички терапевтични мерки трябва да бъдат подчинени на правилото „ABC“:

A (дихателен път)- осигуряване на проходимост на дихателните пътища.

дишане- възстановяване на адекватното дишане: премахване на обструкцията на дихателните пътища, дренаж на плевралната кухина в случай на пневмо-, хемоторакс, механична вентилация (по показания).

C (циркулация)- контрол върху дейността на сърдечно-съдовата система: бързо възстановяване на BCC (преливане на разтвори на кристалоиди и колоиди), в случай на миокардна недостатъчност - прилагане на инотропни лекарства (допамин, добутамин) или вазопресори (адреналин, норепинефрин, мезатон). Трябва да се помни, че без нормализиране на масата на циркулиращата кръв, прилагането на вазопресори е опасно.

Показания за трахеална интубация и механична вентилацияса апнея и хипоапнея, наличие на цианоза на кожата и лигавиците. Назалната интубация има редица предимства, тъй като... с TBI не може да се изключи възможността за нараняване на цервикално-гръбначния стълб (и следователно всички жертви, докато естеството на нараняването се изясни на предболничния етап, трябва да бъдат фиксирани с цервикалния гръбнак чрез прилагане на специални цервикални яки). За нормализиране на артериовенозната кислородна разлика при пациенти с TBI е препоръчително да се използва кислородно-въздушна смес със съдържание на кислород до 35-50%.

Задължителен компонент на лечението на тежка ЧМТ е премахването на хиповолемията, като за тази цел обикновено се прилага течност в обем от 30-35 ml / kg на ден. Изключение правят пациентите с остър оклузивен синдром, при които скоростта на производство на CSF директно зависи от водния баланс, така че дехидратацията е оправдана при тях, за да се намали ICP.

За профилактика на интракраниална хипертонияи неговите мозъчно-увреждащи последици, глюкокортикоидните хормони и салуретиците се използват в доболничния етап.

Глюкокортикоидни хормонипредотвратява развитието на интракраниална хипертония чрез стабилизиране на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера и намаляване на екстравазацията на течност в мозъчната тъкан.

Те помагат за намаляване на перифокалния оток в областта на нараняване.

На предболничния етап се препоръчва интравенозно или интрамускулно приложение на преднизолон в доза от 30 mg.

Трябва обаче да се има предвид, че поради съпътстващия минералкортикоиден ефект, преднизолонът е в състояние да задържа натрий в организма и да увеличи елиминирането на калий, което се отразява неблагоприятно на общото състояние на пациентите с TBI.

Поради това е за предпочитане да се използва дексаметазон в доза от 4-8 mg, който практически няма минералкортикоидни свойства.

При липса на нарушения на кръвообращението, едновременно с глюкокортикоидни хормони за мозъчна дехидратация, е възможно да се предписват бързодействащи салуретици, например Lasix в доза от 20-40 mg (2-4 ml 1% разтвор).

Ганглий-блокиращи лекарства за високостепенна интракраниална хипертония противопоказан, тъй като при понижаване на системното кръвно налягане може да се развие пълна блокада на церебралния кръвен поток поради компресия на мозъчните капиляри от едематозна мозъчна тъкан.

За намаляване на вътречерепното налягане- както на доболничния етап, така и в болницата - не трябва да използвате осмотично активни вещества (манитол), тъй като при увреждане на кръвно-мозъчната бариера не е възможно да се създаде градиент на концентрацията им между мозъчното вещество и съдовата легло и има вероятност състоянието на пациента да се влоши поради бързо вторично повишаване на вътречерепното налягане.

Изключение е заплахата от дислокация на мозъка, придружена от тежки респираторни и циркулаторни нарушения.

В този случай е препоръчително да се прилага интравенозно манитол (манитол) в размер на 0,5 g / kg телесно тегло под формата на 20% разтвор.

Последователността на мерките за спешна помощ в доболничния етап

За мозъчно сътресениене е необходима спешна помощ.

С психомоторна възбуда:

Трахеална интубация (без миорелаксанти!), независимо дали ще се извършва механична вентилация или не; миорелаксанти (сукцинилхолин хлорид - дицилин, листенон в доза 1-2 mg / kg; инжекциите се извършват само от лекари от интензивни хирургични екипи).

Ако спонтанното дишане е неефективно, е показана изкуствена вентилация на белите дробове в режим на умерена хипервентилация (12-14 l / min за пациент с тегло 75-80 kg).

5. При психомоторна възбуда, конвулсии и като премедикация:

0,5-1,0 ml 0,1% разтвор на атропин подкожно;

Интравенозно пропофол 1-2 mg/kg, или натриев тиопентал 3-5 mg/kg, или 2-4 ml 0,5% разтвор на седуксен, или 15-20 ml 20% разтвор на натриев хидроксибутират, или Dormicum 0,1-0,2 mg /килограма;

По време на транспортиране е необходим контрол на дихателния ритъм.

6. За синдром на интракраниална хипертония:

2-4 ml 1% разтвор на фуроземид (Lasix) интравенозно (при декомпенсирана кръвозагуба поради съпътстваща травма Не прилагайте Lasix!

Информация

Ръководител на катедрата по спешна и спешна медицинска помощ, вътрешна медицина № 2, Казахски национален медицински университет на името на. S.D. Асфендиярова - доктор на медицинските науки, професор Турланов К.М.

Служители на катедрата по линейка и спешна медицинска помощ, вътрешна медицина № 2 на Казахския национален медицински университет на името на. S.D. Асфендиярова: кандидат на медицинските науки, доцент Воднев В.П.; Кандидат на медицинските науки, доцент Б. К. Дюсембаев; Кандидат на медицинските науки, доцент Ахметова Г.Д.; кандидат на медицинските науки, доцент Беделбаева Г.Г.; Алмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Ръководител на катедрата по спешна медицина на Държавния институт за напреднали медицински изследвания в Алмати - кандидат на медицинските науки, доцент Рахимбаев Р.С.

Служители на Катедрата по спешна медицина на Държавния институт за напреднали медицински изследвания в Алмати: кандидат на медицинските науки, доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Травматичното увреждане на мозъка е увреждане на костта (или костите) на черепа, меките тъкани, включително менингите, нервите и кръвоносните съдове. Всички травматични мозъчни наранявания са разделени на две широки категории: отворени и затворени. Според друга класификация те говорят за проникване, а не за сътресение и натъртвания на мозъка.

Клиниката за TBI ще бъде различна във всеки случай - всичко зависи от тежестта и естеството на заболяването. Типичните симптоми включват:

• главоболие;
• повръщане;
• гадене;
• световъртеж;
• нарушение на паметта;
• загуба на съзнание.

Например, интрацеребрален хематом или мозъчна контузия винаги се изразява с фокални симптоми. Заболяването може да се диагностицира въз основа на получените анамнестични показатели, както и при неврологичен преглед, рентгенова снимка, ЯМР или компютърна томография.

Принципи на класификация на травматични мозъчни наранявания

Въз основа на биомеханиката се разграничават следните видове TBI:

От биомеханична гледна точка говорим за следните видове черепно-мозъчни травми:

• шок-анти-шок (когато ударна вълна преминава от точката на сблъсък на главата с обект през целия мозък, точно до противоположната страна и се наблюдава бърз спад на налягането);
• травма на ускорение-забавяне (при която мозъчните полукълба се преместват от по-малко фиксиран към по-фиксиран мозъчен ствол);
• комбинирано увреждане (при което има паралелен ефект на двата изброени по-горе механизма).

По вид щети

Има три вида наранявания на TBI:

1. Фокални: те се характеризират с така нареченото локално увреждане на основата на медулата от макроструктурен характер; Обикновено увреждането на мозъчната материя се проявява по цялата му дебелина, с изключение на местата на малки и големи кръвоизливи в зоната на удара или ударната вълна.
2. Дифузни: характеризират се с първични или вторични разкъсвания на аксони, разположени в полуовалния център или corpus callosum, както и в подкоровите области или мозъчния ствол.
3. Наранявания, които съчетават фокално и дифузно увреждане.

Според генезиса на лезията

По отношение на генезиса на лезията, травматичните мозъчни увреждания се разделят на:

1. Първичен (те включват синини от фокален тип, дифузен тип аксонални наранявания, първични вътречерепни хематоми, разкъсване на багажника, значителни интрацеребрални кръвоизливи);
2. Втори:

• вторични лезии, възникнали в резултат на интракраниални фактори от вторичен тип: нарушена циркулация на цереброспиналната течност или хемоциркулация поради интравентрикуларен кръвоизлив, мозъчен оток или хиперемия;
• вторични лезии, възникващи поради екстракраниални фактори от вторичен тип: хиперкапния, анемия, артериална хипертония и др.

По вид TBI

Въз основа на вида, травматичните мозъчни наранявания обикновено се разделят на:

• затворен - вид увреждане, което не нарушава целостта на скалпа;
• отворена непроникваща TBI, която не се характеризира с увреждане на твърдата мозъчна обвивка;
• открита проникваща TBI, която се характеризира с увреждане на твърдите мембрани на мозъка;
• фрактури на костите на калвариума (без увреждане на съседни меки тъкани);
• фрактури на основата на черепа с по-нататъшно развитие на ликворея или кървене от ухото (носа).

Според друга класификация има три вида TBI:

1. Изолиран вид - наличието на екстракраниални увреждания не е характерно.
2. Комбиниран тип - характеризира се с наличие на екстракраниален тип наранявания, в резултат на механично въздействие.
3. Комбиниран тип - характеризира се с комбинация от различни видове повреди (механични, радиационни или химични, термични).

Природата

Има три степени на тежест на заболяването: лека, умерена и тежка. Ако оценим тежестта на заболяването с помощта на скалата за кома на Глазгоу, тогава леката TBI пада под 13-15 точки, умерената TBI е 9-12 точки, а тежката TBI е 8 точки или по-малко.

По отношение на симптомите леката степен на ЧМТ е подобна на лека мозъчна контузия, средната степен е подобна на умерена мозъчна контузия, докато тежката е подобна на по-тежка мозъчна контузия.

Според механизма на възникване на ЧМТ

Ако класифицираме TBI според механизма на възникването му, тогава разграничаваме две категории наранявания:

1. Първичен: когато няма церебрална (или извънмозъчна) катастрофа, предшестваща травматична енергия от механичен характер, насочена към мозъка.
2. Вторичен: когато церебрална (или извънмозъчна) катастрофа обикновено предшества травматична енергия от механичен тип.

Трябва също така да се каже, че травматичните мозъчни наранявания с характерни симптоми могат да се появят за първи път или многократно.

Различават се следните клинични форми на TBI:

В неврологията те говорят за няколко форми на TBI, които са поразителни в своите симптоми, включително:

• мозъчни контузии (леки, средни и тежки стадии);
• мозъчно сътресение;
• компресия на мозъка;
• дифузно увреждане на аксона.

Протичането на всяка от изброените форми на ЧМТ има остър, междинен и продължителен период. Всеки период продължава различно, в зависимост от тежестта и вида на нараняването. Например, острия период може да продължи от 2 до 10-12 седмици, докато междинният период може да продължи до шест месеца, а дългосрочният период може да продължи до няколко години.

Сътресение на мозъка

Сътресението се счита за най-честата травма сред TBI. Той представлява повече от 80% от всички случаи.

Диагноза

Поставянето на точна диагноза на мозъчно сътресение от първия път не е толкова лесно. Обикновено диагнозата се извършва от травматолог и невролог. Основен показател при диагностицирането е субективно събраната анамнеза. Лекарите разпитват подробно пациента за това как е получено нараняването, определят неговия характер и интервюират възможни свидетели на нараняването.

Значителна роля се отдава на прегледа от отоневролог, който установява наличието на симптоми, които са фактор за дразнене на вестибуларния анализатор при явна липса на признаци на така наречения пролапс.

Поради факта, че естеството на мозъчното сътресение обикновено е леко и причината за възникването му може да бъде една от предтравматичните патологии, по време на диагнозата се отдава голямо значение на промените в клиничните симптоми.

Тази диагноза може да бъде окончателно потвърдена само след изчезването на типичните симптоми, което обикновено се случва 3-5 дни след получаване на ЧМТ.

Както знаете, сътресението не включва фрактури на костите на черепа. В същото време индикаторът за черепно налягане, както и биохимичният състав на цереброспиналната течност остават непроменени. CT или MRI се считат за точни диагностични методи, но не разкриват вътречерепни пространства.

Клинична картина

Основният показател за клиничната картина на травматичното мозъчно увреждане е депресията на съзнанието, която може да продължи от няколко секунди до минута или повече. В някои случаи депресията на съзнанието напълно отсъства.

В допълнение, пациентът може да развие амнезия от ретрограден, антеграден или конграден тип. Друг характерен симптом, придружаващ ЧМТ, е повръщането и учестеното дишане, което бързо се възстановява. Кръвното налягане също бързо се нормализира, освен в случаите, когато медицинската история е усложнена от хипертония. Телесната температура остава нормална.

След като пациентът дойде в съзнание, той започва да се оплаква от главоболие, световъртеж и обща слабост. По кожата на пациента се появява студена пот, бузите стават червени, могат да се появят слухови халюцинации.

Ако говорим конкретно за неврологичния статус, тогава той се характеризира с асиметрия на меките сухожилни рефлекси, както и хоризонтален нистагъм в ъглите на очите и леки менингеални симптоми, които могат да изчезнат след първата седмица на заболяването.

В случай на сътресение, причинено от нараняване на главата, след две седмици пациентът се чувства здрав, но някои астенични явления могат да продължат.

Лечение

Веднага след като човек, който е получил черепно-мозъчна травма, дойде в себе си, той трябва незабавно да получи първа помощ. За да започнете, поставете го легнало, придавайки му хоризонтално положение, като същевременно леко повдигнете главата му.

Пациентът с черепно-мозъчна травма, който все още не е в съзнание, трябва да бъде поставен настрани (за предпочитане отдясно), с лице, обърнато към земята, и ръце и крака, свити под прав ъгъл, но само ако коленете или лактите няма счупвания в ставите. Именно тази позиция помага на въздуха да преминава свободно, достигайки до белите дробове и в същото време не позволява на езика да потъне или да се задави от собственото си повръщане.

Ако пациентът има открити рани на главата, трябва да се приложи асептична превръзка. Най-добре е незабавно да транспортирате човек с черепно-мозъчна травма в болница, където да диагностицира TBI и да предпише почивка на легло на индивидуална основа (всичко зависи от клиничните характеристики на всеки пациент).

Ако след CT и MRI резултатите от изследването не показват никакви признаци на фокални мозъчни лезии, тогава не се предписва лечение с лекарства и пациентът почти незабавно се освобождава у дома за амбулаторно лечение.

В случай на сътресение обикновено не се предписва активно лечение с лекарства. Основната цел на първоначалното лечение е нормализиране на състоянието на мозъка, възстановяване на неговата функционалност, както и облекчаване на главоболие и нормализиране на съня. За тази цел се използват различни аналгетици и седативи.

Прогноза

При сътресение и спазване на предписанията на лекаря процесът завършва с възстановяване и връщане на работа. След известно време всички признаци на мозъчно сътресение (депресия, тревожност, раздразнителност, загуба на внимание и др.) напълно изчезват.

Лека мозъчна контузия

Диагностика

Ако говорим за умерена мозъчна контузия, тогава CT помага да се открият и идентифицират различни видове фокални промени, които включват лошо разположени области с намалена плътност и малки области, напротив, с повишена плътност. Заедно с КТ в този случай може да се наложи допълнителен диагностичен метод: лумбална пункция, електроенцефалография и др.

Клинична картина

Трябва да се отбележи, че основната характеристика на мозъчна контузия от тази степен е продължителността на загубата на съзнание, която се проявява след нараняването. Загубата на съзнание при умерена травма ще бъде по-дълга, отколкото при лека.

Загубата на съзнание може да продължи през следващите 30 минути. В някои случаи продължителността на това състояние достига няколко часа. В този случай конградните, ретроградните или антероградните видове амнезия са особено изразени. Пациентът може да изпита силно повръщане и главоболие. В някои случаи може да настъпи нарушение на важни жизнени функции.

Умерената мозъчна контузия се проявява предимно със загуба на съзнание с различна продължителност. Появяват се повръщане, главоболие, аномалии в сърдечно-съдовата и дихателната система.

Други възможни симптоми включват:

• тахикардия;
• брадикардия;
• тахипнея (без промяна в дишането);
• повишена телесна температура;
• появата на обвити знаци;
• проява на пирамидални знаци;
• нистагъм;
• възможност за дисоциация на менингеалните симптоми.

Сред най-изразените огнищни признаци отделна категория включва: различни видове нарушения на зеницата, нарушение на речта, нарушение на чувствителността. Всички тези признаци могат да регресират 5 седмици след началото.

След натъртване пациентите често се оплакват от силно главоболие и повръщане. Освен това не може да се изключи проява на психични разстройства, брадикардия, тахикардия, тахипнея и високо кръвно налягане. Менингеалните симптоми са много чести. В някои случаи лекарите отбелязват фрактура на костите на черепа и субарахноидален кръвоизлив.

Средна мозъчна контузия

Обикновено леки мозъчни контузии се откриват при 15% от хората, които са получили черепно-мозъчна травма, докато средните контузии се диагностицират при 8% от жертвите и тежките контузии при 5% от хората.

Диагноза

Основният метод за диагностициране на мозъчна контузия е компютърна томография. Именно този метод помага да се определи областта на мозъка, която има ниска плътност. В допълнение, CT може да открие фрактура на костите на черепа, както и да открие субарахноидален кръвоизлив.

В случай на тежка контузия, КТ може да разкрие зони с хетерогенно повишена плътност и, като правило, перифокалният мозъчен оток е изразен със значителна хиподенсна следа, простираща се в областта на проксималната част на латералния вентрикул. Именно през това място се наблюдава освобождаването на течност заедно с различни продукти на разпадане на мозъчна тъкан и плазма.

Клинична картина

Ако говорим за клиниката на лека мозъчна контузия, тогава тя се характеризира със загуба на съзнание няколко минути след получаване на нараняването. След като пострадалият идва в съзнание, той се оплаква от силно характерно главоболие, гадене и световъртеж. Конградна и антероградна амнезия също се отбелязват много често.

Повръщането може да се появи периодично с повторения. В същото време се запазват всички жизнени функции. Тахикардията и брадикардията са много чести при жертвите, а кръвното налягане може да се повиши понякога. Що се отнася до дишането, то остава непроменено, както и телесната температура, която се поддържа на нормални нива. Някои симптоми от неврологичен характер могат да регресират след 2 седмици.

Тежка мозъчна контузия

Що се отнася до тежка мозъчна контузия, тя е придружена от загуба на съзнание, която може да продължи до две седмици. Много често такова натъртване може да се комбинира с фрактура на костите на основата на черепа, както и с тежък субарахноидален кръвоизлив.

В този случай могат да се отбележат следните нарушения на жизнените функции на човека:

• нарушение на дихателния ритъм;
• повишено кръвно налягане;
• брадиаритмия;
• тахиаритмия;
• обструкция на дихателните пътища;
• тежка хипертермия.

Интересното е, че фокалните симптоми на засегнатото полукълбо често са скрити зад други симптоми (парези на погледа, птоза, нистагъм, дисфагия, мидриаза и децеребрална ригидност). Освен това могат да настъпят промени в рефлексите на сухожилията и краката.

Наред с други неща, могат да се изразят симптоми на орален автоматизъм, както и пареза и фокални гърчове. Ще бъде изключително трудно да се възстановят повредените функции. Много често след възстановяване пациентите изпитват остатъчни нарушения в опорно-двигателния апарат и могат да имат явни психични разстройства.

При тежка мозъчна травма състоянието на пациента се счита за критично. Човек се характеризира с коматозно състояние, което продължава от няколко часа до няколко дни. Пациентът може да бъде в състояние на психомоторна възбуда, редуващо се с депресивно настроение.

Що се отнася до местата, в които ще бъде концентрирана засегнатата мозъчна тъкан, те говорят за определени прояви на симптоми, като нарушение на рефлекса за преглъщане, промени във функционирането на дихателната и сърдечно-съдовата система.

Продължителността на загубата на съзнание при тежка мозъчна контузия е много дълга и може да достигне няколко седмици. Освен това може да се наблюдава продължително възбуждане на двигателната система. Доминирането на неврологични симптоми (като нистагъм, затруднено преглъщане, миоза, двустранна мидриаза) също е характерно за пациенти с тази тежест на травматично мозъчно увреждане.

Често тежките натъртвания водят до смърт.

Диагностика

Диагнозата се поставя след оценка на следните критерии - общо състояние, състояние на жизненоважни органи, неврологични нарушения.

Диагнозата на тежка травматична мозъчна травма обикновено се извършва с помощта на CT и MRI.

Дифузно аксонално увреждане на мозъка

Ако говорим за дифузен тип аксонално увреждане на мозъка, то се характеризира преди всичко с проявата на кома, която настъпва след получаване на травматично увреждане на мозъка. Освен това често се изразяват стволови симптоми.

Комата обикновено е придружена от симетрична или асиметрична децеребрация (или декортикация). Може да бъде провокирано и от обикновени дразнения, например болка.

Промените в мускулното състояние винаги са променливи: могат да се наблюдават както дифузна хипотония, така и хорметония. Много често може да се появи пирамидно-екстрапирамидна пареза на крайника, включително асиметрична тетрапареза. В допълнение към грубите промени във функционирането на дихателната система (нарушения в ритъма и честотата на обичайното дишане) се наблюдават и вегетативни нарушения, които включват повишаване на телесната температура, повишено кръвно налягане и проява на хиперхидроза.

Най-яркият признак на дифузно аксонално увреждане на мозъка се счита за трансформация на състоянието на пациента, преминаващо от кома в преходно вегетативно състояние. Началото на това състояние се показва от внезапното отваряне на очите, но може да липсват всички видове признаци на проследяване на очите и фиксиране на погледа.

Диагноза

С помощта на КТ диагностика при аксонално увреждане на засегнатия мозък може да се наблюдава увеличение на обема на мозъка, поради което страничните вентрикули, както и субарахноидалните конвекситални области или т.нар. основата на мозъка, може да бъде компресирана. Много често могат да се открият кръвоизливи с малък фокален характер, разположени върху бялото вещество на мозъчните полукълба и в corpus callosum, както и върху подкоровите структури на мозъка.

Притискане на мозъка

При приблизително 55% от всички случаи на TBI пациентите изпитват компресия на мозъка. Обикновено се причинява от вътречерепен хематом. В този случай най-голямата опасност за човешкия живот е бързото нарастване на фокалните, мозъчните стволови и церебралните симптоми.

Диагноза

КТ може да разкрие двойно изпъкнала или плоско-изпъкнала ограничена зона, която се характеризира с повишена плътност, в съседство с калвариума или разположена в границите на един или дори два лоба. Ако са идентифицирани няколко източника на кървене, тогава зоната с повишена плътност може да придобие още по-голям размер, отличаващ се с форма на полумесец.

Лечение на черепно-мозъчна травма

Веднага след като пациент с TBI бъде приет в болницата, лекарите извършват следните дейности:

• проверка;
• Рентгенова снимка на черепа;
• Ултразвук на гръдна и коремна кухина;
• лабораторни изследвания;
• изследвания на урина и консултации с различни специалисти.

Изследване за ЧМТ

Например, изследването на тялото включва откриване на охлузвания и натъртвания, идентифициране на деформации на ставите и промени във формата на гръдния кош или корема. Освен това по време на първоначалния преглед може да се открие кървене от носа или ухото. В специални случаи по време на прегледа специалистът идентифицира и вътрешно кървене, възникващо в ректума или уретрата. Пациентът може да има лош дъх.

Рентгенова снимка на черепа

С помощта на рентгенови лъчи черепът на пациента се сканира в две проекции, лекарите наблюдават състоянието на цервикалния и гръдния отдел на гръбначния стълб, състоянието на гръдния кош, тазовите кости и крайниците.

Лабораторни изследвания

Лабораторните изследвания включват общ клиничен анализ на кръвта и урината, биохимичен кръвен тест, определяне на нивата на кръвната захар и анализ на нивата на електролитите. В бъдеще такива лабораторни изследвания трябва да се извършват редовно.

Допълнителни диагностични мерки

Ако говорим за ЕКГ, то се предписва за три стандартни и шест гръдни проводника. Освен всичко друго, могат да бъдат назначени допълнителни изследвания на кръв и урина за откриване на алкохол в тях. Ако е необходимо, потърсете съвет от токсиколог, травматолог и неврохирург.

Един от основните методи за диагностициране на пациент с тази диагноза е КТ. Обикновено няма противопоказания за прилагането му. Но трябва да знаете, че при очевиден хеморагичен или травматичен шок или лоша хемодинамика, КТ може да не се предписва. Въпреки това, CT помага да се идентифицира патологичният фокус и неговото местоположение, броят и плътността на хиперденсните зони (или, напротив, хиподенсните), местоположението и нивото на изместване на средните структури на мозъка, тяхното състояние и степента на увреждане.

При най-малкото съмнение за менингит обикновено се предписва лумбална пункция и изследване на цереброспиналната течност за проследяване на възпалителни промени.

Ако говорим за провеждане на неврологичен преглед на лице с ЧМТ, то трябва да се извършва поне на всеки 4-5 часа. За да се определи степента на увреждане на съзнанието, обикновено се използва скалата на Глазгоу кома, която ви позволява да научите за състоянието на речта и способността да реагирате с очите на светлинни стимули. Освен всичко друго, може да се определи нивото на фокални и окуломоторни нарушения.

Ако нарушението на съзнанието на пациента по скалата на Глазгоу е 8 точки, тогава лекарите предписват трахеална интубация, която помага да се поддържа нормална оксигенация. Ако се открие депресия на съзнанието до нивото на кома, тогава, като правило, е показана допълнителна механична вентилация, като на пациента се дава до 50% допълнителен кислород. С помощта на механична вентилация обикновено се поддържа необходимото ниво на оксигенация. Въпреки това, пациентите, за които е установено, че имат тежка ЧМТ с характерни хематоми и мозъчен оток, обикновено изискват измерване на вътречерепното налягане, което трябва да се поддържа под 20 mmHg. За тази цел се предписват лекарства като манитол или барбитурати. За да се предотвратят септични усложнения, се използва ескалираща (или, алтернативно, деескалираща) антибактериална терапия.

Терапия след лечение

Например, за лечение на посттравматичен менингит се използват различни антимикробни лекарства, които по правило лекарите позволяват ендолумбално приложение.

Ако говорим за правилното хранене на пациенти с такова сериозно нараняване, то започва 3 дни след нараняването. Количеството храна ще се увеличава постепенно и в края на първата седмица калоричното съдържание на храната трябва да бъде 100% от необходимостта на човешкото тяло от нея.

Говорейки за методите на хранене, трябва да подчертаем двата най-често срещани: ентерален и парентерален. За да се спрат епилептичните припадъци, се предписват антиконвулсанти с минимална доза. Такива лекарства включват, например, леветирацетам и валпроат.

Основната индикация за хирургична интервенция е епидурален хематом, чийто обем е повече от 30 cm³. Най-ефективният метод за отстраняването му е транскраниалното отстраняване. Ако говорим за субдурален тип хематом, чиято дебелина е повече от 10 mm, тогава той също се отстранява хирургично. При пациенти в кома, остър субдурален хематом може да бъде отстранен с помощта на краниотомия, а костното ламбо може да бъде отстранено или запазено. Хематом с обем над 25 cm³ също трябва да се отстрани възможно най-скоро.

Прогноза за травматично увреждане на мозъка

При повече от 90% от всички случаи на мозъчно сътресение пациентът се възстановява и състоянието му се възстановява напълно. Малък процент от възстановените хора изпитват синдром след сътресение, който се проявява в нарушени когнитивни функции, промени в настроението и поведението на пациента. Година по-късно всички тези остатъчни симптоми изчезват напълно.

Въз основа на скалата на Глазгоу е възможно да се даде всякаква прогноза за тежка ЧМТ. Колкото по-ниска е степента на тежест на травматичното мозъчно увреждане според скалата на Глазгоу, толкова по-голяма е вероятността от неблагоприятен изход от това заболяване. Когато се анализира прогностичната значимост на възрастовата граница, могат да се направят изводи за нейното влияние на индивидуална основа. Най-неблагоприятната симптоматична комбинация за TBI се счита за хипоксия и артериална хипертония.

Възможна е рехабилитация след черепно-мозъчна травма на кредит. Нелекуваната черепно-мозъчна травма може впоследствие да доведе до постоянно главоболие и нарушения на вътречерепното налягане. За да се избегнат усложнения след ЧМТ и да се възстановят всички функции на тялото, се препоръчва безпроблемно да се подлагат на рехабилитационни процедури. Как да ускорим възстановяването след спортна травма и да се върнем към пълноценни тренировки?

Черепно-мозъчни травми (ЧМТ): лечение и рехабилитация

Рискът е неразделен спътник на живота ни. Често дори не сме наясно с това. Малко хора мислят за възможен инцидент по време на шофиране на кола, за безусловно спазване на правилата за безопасност по време на работа или за наранявания по време на спорт. Едни от най-честите наранявания са нараняванията на главата, като значителен процент от жертвите са спортисти, които са получили черепно-мозъчна травма по време на състезания или дори на тренировка.

Класификация на TBI

Изглежда, че силният череп е надеждна защита за най-важния човешки орган. Но въпреки това травматичните мозъчни наранявания са най-честият вид нараняване и засягат предимно хора под 50-годишна възраст.

Травматичното увреждане на мозъка или TBI е механично увреждане на меките тъкани на главата, самия череп и лицевите кости, както и мозъчната тъкан. Има няколко класификации на травматичните мозъчни увреждания в зависимост от техния характер. И така, според степента на тежест те се разделят бели дробове , средно аритметично И тежки наранявания . При тежка ЧМТ пациентът изпитва загуба на съзнание (до кома) за повече от час, а при лека ЧМТ жертвата може да остане в съзнание през цялото време.

Също класифицирани отворен , затворен И проникваща травматични мозъчни наранявания. Първите се характеризират с наличието на рана, при която костта или апоневрозата са открити; за втория - наличието или липсата на увреждане на кожата, докато апоневрозата и костта са непокътнати; в третия случай стегнатостта на черепа е нарушена и твърдата мозъчна обвивка е увредена.

Отворените и затворените наранявания имат различни клинични форми:

• Сътресение на мозъка. Най-леките наранявания, чиито симптоми обикновено престават да се забелязват след няколко дни. Всички мозъчни увреждания в този случай са обратими.
• Притискане на мозъка. Може да бъде причинено от тежка контузия или оток на мозъка, както и от костни фрагменти от фрактура.
• Мозъчна контузия, при което настъпва увреждане и некроза на определен участък от мозъчната тъкан. В зависимост от размера на лезията и дълбочината на загуба на съзнание се разграничават три степени на мозъчна контузия: лека, умерена и тежка.
• Аксонално увреждане- вид нараняване, при което прекомерно внезапните движения на главата (например по време на падане или след удар) причиняват разкъсване на аксона. Впоследствие микроскопичните кръвоизливи в мозъка могат да доведат до кома.
• Интракраниален (включително интрацеребрален) кръвоизлив. Една от най-сериозните патологии, която причинява увреждане на нервната тъкан и изместване на мозъчните структури.

Всяка от формите може да бъде придружена от пукнатини или фрактури на костите на черепа и/или фрактури на лицевия скелет.

TBI статистика
Според статистиката на регистрираните случаи повечето наранявания на главата се дължат на битови наранявания (60%), следвани от наранявания от пътни произшествия (30%), а 10% са спортни наранявания.

Последици от травматични мозъчни травми

Черепно-мозъчните травми са една от най-честите причини за инвалидност и смърт в общата травматология (до 40% от общия брой). Но последствията от нараняване не винаги могат да бъдат предвидени: понякога привидно леко сътресение може да доведе до тъжен изход, а обширните проникващи наранявания могат да доведат до възстановяване на пациента.

Въпреки това, в повечето случаи както тежките, така и леките наранявания имат неприятни последици, както ранни (незабавно начало), така и забавени (посттравматичен синдром). Ранните включват:

• кома;
• постоянен световъртеж;
• кръвоизливи;
• хематоми;
• нарушения на съня;
• развитие на инфекциозни заболявания.

Дългосрочните последици от черепно-мозъчната травма се наблюдават за дълъг период от време. Не може да бъде:

• нарушения на съня, речта, паметта;
• бърза умора;
• различни психични разстройства;
• хронично главоболие;
• депресия.

Тежестта на последствията зависи не само от естеството и сложността на нараняването, но и от възрастта на жертвата, както и от бързината на оказаната помощ.

Признаци на мозъчно увреждане

Навременната диагноза ви позволява да осигурите необходимата медицинска помощ своевременно и да предотвратите развитието на тежки последици от нараняване и усложнения. За да направите това, трябва да обърнете внимание на признаците на TBI и дори да ги подозирате, незабавно да се обадите на спешна линейка.

Симптоми на наранявания на черепа и мозъка:

• загуба на съзнание (дори краткотрайна - за няколко секунди);
• замаяност и главоболие от различни видове (остри или болки);
• гадене, повръщане;
• шум или звънене в ушите, краткотрайна загуба на слуха, нарушение на говора;
• кървене или отделяне на безцветна течност от носа и ушите (признак на тежко черепно-мозъчно увреждане);
• амнезия, замъгляване на съзнанието: халюцинации, заблуди, неадекватно поведение (агресивно или прекалено апатично);
• краткосрочна или продължаваща слепота (частична или пълна);
• проява на хематоми по лицето, зад ушите, по шията;
• изкривяване на лицето (с фрактури на основата на черепа).

Ако има някакви признаци на травматично увреждане на мозъка или комплекс от тях, е необходимо, както вече беше споменато, жертвата да бъде отведена в болницата, където ще получи необходимата помощ.

Лечение на ЧМТ

Лечението на мозъчните травми се извършва на два етапа: оказване на първа помощ (доболнична или медицинска) и последващо наблюдение на пациента в клиниката и след това в болницата. Първичните мерки ще помогнат да се избегне развитието на вторично увреждане и да се предотврати хипоксия на мозъка и вътречерепна хипертония.

Когато пострадалият постъпи в болницата, се извършва диагностика (рентгенова или томография), за да се определи естеството и степента на увреждането. Въз основа на резултатите от изследването се разработва курс на лечение: в тежки случаи - неврохирургична интервенция, при липса на необходимост от операция - консервативни мерки. Нехирургичното лечение включва фармакологични методи (въвеждане на блокери на калциевите канали, ноотропи, кортикостероиди и др.)

По принцип курсът на лечение винаги се разработва индивидуално, като се вземат предвид всички фактори: възрастта и общото състояние на пациента, естеството на нараняването, наличието на съпътстващи наранявания и заболявания. Продължителността на лечението в болница варира от 10 дни (при натъртвания и леки сътресения) до няколко месеца (при тежки черепно-мозъчни травми).

Рехабилитация след наранявания на главата

Периодът на рехабилитация след TBI е не по-малко важен от етапа на интензивно лечение, тъй като именно рехабилитационният курс позволява да се избегнат усложнения след нараняване и повторно мозъчно увреждане. Също така по време на рехабилитационния период пациентът възстановява функциите на тялото, загубени по време на заболяването (говор, двигателни умения, памет), предприемат се редица мерки за стабилизиране на психо-емоционалното състояние на жертвата, подготвяйки го за връщане към пълноценно състояние. живот в семейството и обществото.

След изписване от болницата много пациенти не смятат за необходимо да преминат допълнителен курс на рехабилитационно лечение в санаториум или специализирана клиника, вярвайки, че у дома могат да осигурят всички необходими условия за рехабилитация. Въпреки това е по-препоръчително да прекарате известно време в специализиран център, под наблюдението на специалисти: невролози, физиотерапевти и ерготерапевти, психолози. Така пациентът ще може не само по-ефективно да възстанови когнитивните умения и мобилността, но и да претърпи необходимата социализация и адаптация към новите условия на живот. Това важи особено за пациенти, които са претърпели тежки мозъчни травми.

Травматичните мозъчни наранявания са много опасни за човешкото здраве; техните последици, особено ако не са диагностицирани или лекувани, могат да доведат до инвалидност или смърт. Ето защо е много важно да се предостави навременна първа помощ на жертвата, да се извърши задълбочена диагноза и да се разработи правилният курс на медицински мерки. Пациентът от своя страна трябва не само да се подложи на стационарно лечение, но и на рехабилитация.

Къде мога да взема курс за възстановяване от черепно-мозъчна травма?

У нас доскоро се обръщаше малко внимание на необходимостта от рехабилитационно лечение след различни наранявания и заболявания, дори и такива тежки като мозъчни увреждания, инсулти, фрактури на бедрото и др. Поради това има малко клиники, които предоставят рехабилитация на пациенти след такива заболявания и те са предимно частни.

Един от най-известните центрове, на които препоръчваме да обърнете внимание, е рехабилитационната клиника. Тук пациентите в санаториални условия преминават курс на следболнично лечение след ЧМТ под наблюдението на квалифицирани лекари и медицински персонал. В центъра постоянно работи невропсихолог, който помага на жертвите на мозъчна травма да възвърнат всички загубени умения и да коригират умствените процеси. Тук са създадени всички условия за бързо и комфортно възстановяване на физическото и емоционалното здраве: лечебните процедури са съчетани с разходки на чист въздух и развлекателни дейности, в които участват както аниматори, така и психолози на пациентите. Готвачите на ресторант "Трите сестри" приготвят изключително здравословни и вкусни ястия, съобразявайки се с диетата, препоръчана за всеки пациент, и можете да вечеряте с гостите - центърът е отворен за роднини и приятели на своите клиенти.

Лиценз на Министерството на здравеопазването на Московска област № LO-50-01-009095 от 12 октомври 2017 г.

Сряда, 28.03.2018г

Редакционно мнение

Колкото и леко да изглежда нараняването - малка синина, сътресение - във всеки случай трябва да се консултирате с лекар. Ако говорим за сериозно нараняване, тогава е необходимо да се обадите на спешна помощ възможно най-скоро. Докато лекарите пристигнат, трябва постоянно да наблюдавате дишането на жертвата и да предотвратите изтичането на течности (слюнка, повръщано, кръв) в дихателните пътища - за да направите това, трябва да поставите пациента на една страна. На отворената рана трябва да се постави стерилна превръзка.

Медицинското значение на този проблем се определя от сложността на патогенезата на черепно-мозъчната травма, все още високата смъртност при тежки наранявания, придружени от нарушаване на жизнените функции на организма, разнообразието от клинични прояви и хода на заболяването, както в острата, и продължителен период на увреждането, както и тежка и висока инвалидност поради това заболяване.

Социалната значимост на ЧМТ се дължи на факта, че засяга предимно хора в трудоспособна възраст, най-активни в социално, трудово и военно отношение.

Актуалността на проблема с травматичното мозъчно увреждане се определя не само от медицинската и социална значимост на този вид увреждане, но и от високото ниво на инвалидност и смъртност поради мозъчно увреждане. От медицинска гледна точка е много важно да се идентифицират и систематизират както проявите на нараняване, така и неговите последици под формата на неврологични и психични дефицити, както и прояви на предишна ЧМТ, които засягат работоспособността на човек, професионалната му пригодност, неговата социална и битова дейност в семейството, колектива, обществото. Използването на съвременни образни методи, имунологични, биохимични и неврохуморални изследвания позволи през последните години значително да разшири концепцията за травматична мозъчна болест.

Според някои учени днес няма единна класификация (и особено нейните последствия). Това се дължи на факта, че различни последствия от мозъчна травма могат да се проявят с подобни клинични синдроми и симптоми. Времето, изминало от нараняването, е много важно при вземането на експертно решение и препоръки за раждане, но не е толкова ясно от гледна точка на неврохирург или невролог, който се сблъсква с проблема на ЧМТ и неговите последствия в първия момент. часа след нараняването.

Също така Н.И. Гращенков и И.М. Иргер посочи, че причината за липсата на единна класификация е фактът, че в някои случаи същите патоморфологични и патофизиологични промени, които настъпват в късния период на ЧМТ, могат да се проявят в различни клинични синдроми, а подобни клинични синдроми могат да бъдат причинени от различни патологоанатомични и патофизиологични процеси.

Днес в почти цялото постсъветско пространство специалистите използват систематизираната класификация на травматичното мозъчно увреждане, предложена от L.B. Лихтерман през 1999 г

Ние предлагаме и се опитваме да обосновем нашето допълнение към класификацията на ЧМТ под формата на периодизация на мозъчната травма от позицията на медико-социалната експертиза.

По-долу е дадена обща класификационна схемабазиран на биомеханика, тип, вид, природа, форма, тежест на нараняванията, клинична фаза, период на курса, последствия от нараняване на главата мозък,неговите възможни усложнения, варианти на изхода от травматично увреждане на мозъка (фиг. 2.1.).

От съвременна гледна точка травматичното увреждане на мозъка се разделя на: шок-противошок, ускорение - забавяне и комбинирано .

Нараняване при удар-ударвъзниква в случаите, когато ударна вълна като следствие от нараняване се разпространява от мястото на прилагане на травматичния агент към главата през мозъка до противоположния му полюс с бърз спад на налягането от точката на удара до мястото на контрашока .

Многобройни последици от наранявания под формата на мозъчни контузии, наличие на епидурални хематоми и др. Като правило са следствие от ударна травма.

Ускоряване-забавяневъзниква, когато механичното въздействие води до бързо движение на главата или бързо спиране на нейното движение. Този вид нараняване възниква при падане от високо или пътнотранспортни произшествия. Дори при фиксирана глава, травматичният ефект в неговата биомеханика води до ускоряване и забавяне, тъй като мозъкът, поради определена подвижност, може да се измести в черепната кухина.

Биомеханика комбинирана травмадиагностицира се в случаите, когато има едновременно въздействие и на двата механизма. В същото време най-тежките промени настъпват в мозъка, което причинява картина на неговото многократно увреждане.

Вид щета.

Въз основа на вида на щетите те се разграничават фокални, дифузни и комбинирани мозъчни травми.

Фокално уврежданеса причинени предимно от ударна травма. В този случай могат да възникнат както незначителни, микроструктурни увреждания на мозъчната субстанция, така и области на мозъчна деструкция с образуване на детрит с различна степен на хеморагично насищане на мозъчната тъкан, точкови, дребно- и едрофокални кръвоизливи на мястото на удар, контра удар, по пътя може да се диагностицира ударна вълна.

Дифузно уврежданепричинени от травма при ускорение-забавяне. В този случай настъпва увреждане на пътищата, причинено от напрежение и разкъсвания в аксоните на проекционните, асоциативните и комиссуралните влакна в мозъчния ствол, централната полувала, субкортикалните ганглии и медулата. Освен това има точковидни и малки фокални кръвоизливи в същите структури.

Комбинирани нараняванияпредполагат едновременното въздействие върху мозъка на механизмите на ускорение-забавяне и шок-контрашок, което води до появата на признаци както на дифузно, така и на фокално мозъчно увреждане.

Патогенеза.

Задействащият механизъм за патофизиологични нарушения, възникващи по време на TBI в условия на сложна интракраниална топография, е ефектът на механичната енергия. В зависимост от силата на удара и големината на ускорението, временна деформация, пукнатини, фрактури на костите на черепа, изместване на отделни части на мозъка един спрямо друг, сътресение, мозъчни натъртвания на мястото на удара, контра- могат да се наблюдават удари, натъртвания по фиброзни прегради и др. В този случай, в резултат на сътресение на мозъчното вещество, удар на мозъка върху вътрешната стена на черепа и въздействието на вълната на цереброспиналната течност, настъпват невродинамични промени в кората и подкорието, повишава се венозното вътречерепно налягане, колоидното състояние на протеините се променя, киселинно-базовият баланс се променя към ацидоза, възниква оток и подуване на мозъка, откриват се венозна конгестия, хиперемия на пиа матер и диапедетични малки кръвоизливи.

Въз основа на генезиса на мозъчното увреждане се разграничават първични и вторични лезии.

Първични лезиивъзникват по време на травматично мозъчно увреждане. В този случай се появяват фокални синини и вътречерепни хематоми, разкъсвания на багажника и множество интрацеребрални кръвоизливи.

Първично се нарича още травматично мозъчно увреждане, което е настъпило без връзка с предишно здравословно разстройство, което може да доведе до падане и наранявания на главата.

Вторични лезиимозъчните травми не се появяват в момента на нараняване, а след известно време. Някои от тях възникват под влияние на вторични интракраниални фактори, които включват:

Вторично се счита и мозъчно увреждане, възникнало в резултат на нарушения на съзнанието, баланса, ориентацията поради церебрални и соматични разстройства (например инсулт, припадък, епилептичен припадък, хипогликемично състояние, пристъпи на световъртеж и др.).

Множество.

Според честотата на претърпените наранявания те се разделят на първа и повторна черепно-мозъчна травма.

Първо нараняванесе счита, ако лицето преди това не е имало случаи на травматично увреждане на мозъка.

Повтарящото се нараняване се наричав случаите, когато този конкретен човек преди това е бил диагностициран с една или повече мозъчни травми.

Тип.

В съвременната класификация на TBI се разграничават три вида наранявания: изолирани, комбинирани и комбинирани .

1. Изолиран TBI– Диагностицира се при липса на екстракраниални увреждания.
2. Комбиниран TBI- диагностицира се в случаите, когато механичното въздействие едновременно причинява вътречерепни и екстракраниални увреждания (т.е. има увреждане на костите и (или) вътрешните органи.

Като се има предвид местоположението на екстракраниалните наранявания, комбинираната ЧМТ се разделя на травма:

а) с увреждане на лицевия скелет;

б) с увреждане на гръдния кош и неговите органи;

в) увреждане на коремните органи и ретроперитонеалното пространство;

г) с увреждане на гръбначния стълб и гръбначния мозък;

д) с увреждане на крайниците и таза;

ж) с множество вътрешни наранявания.

1. Комбиниран TBIпредполага, едновременно с механичното въздействие, въздействието на други увреждащи фактори - термични, радиационни, химични. Този вид травматично увреждане на мозъка се среща особено често по време на промишлени аварии, природни бедствия и по време на военни операции.

Същност на TBI.

По природа, като се има предвид способността за заразяване на вътречерепното съдържание, нараняванията се разделят на затворен и отворен .

Към затворен TBIвключват наранявания, при които няма нарушение на целостта на скалпа или има рани на меките тъкани без увреждане на апоневрозата.

Отворете TBI– увреждане, при което има рани на меките тъкани на главата с увреждане на апоневрозата или фрактура на костите на свода с нараняване на съседни тъкани, или фрактура на основата на черепа, придружена от кървене или ликворея (от носа или ухото).

Ако целостта на твърдата мозъчна обвивка е интактна, отворената ЧМТ се класифицира като непроникваща, а ако целостта й е нарушена, тя се класифицира като проникваща. Проникващите черепно-мозъчни наранявания също трябва да включват фрактури на основата на черепа, съчетани с фрактура на стените на параназалните синуси или пирамидата на темпоралната кост (структури на вътрешното ухо, слуховата, евстахиевата тръба), ако това уврежда твърда мозъчна обвивка и лигавица. Една от характерните прояви на такова увреждане е изтичането на CSF, назалната и аурикуларната ликворея.

Тежест на TBI.

Тежестта на травматичното увреждане на мозъка отразява степента на промени в морфодинамичния субстрат на мозъка. Има три степени на тежест на TBI - леки, средни и тежки .

До лека ЧМТвключват леко мозъчно сътресение и мозъчна контузия.

За умерено TBIтежестта включва умерено натъртване, характеризиращо се с мозъчно увреждане в рамките на един лоб, фрактури на свода и основата на черепа, както и субарахноидален кръвоизлив.

До тежка ЧМТвключват тежка мозъчна контузия, дифузно аксонално увреждане на мозъка и всички видове остра компресия на мозъка. Тежкото мозъчно увреждане включва увреждане отвъд един лоб и се простира до множество лобове или до подкорови структури и мозъчния ствол.

Въпреки това, за прогнозата за оцеляване и възстановяване на функциите е важна не само тежестта на самото нараняване, но и тежестта на състоянието на жертвата във всеки период на TBI. Това е особено важно в острия период, когато е необходимо да се вземе предвид не само нивото на нарушения на съзнанието и наличието на фокални симптоми, но и състоянието на жизнените функции на тялото по време на изследването ( Таблица 2.1). В таблица 2.1. дадени са унифицирани критерии за определяне на тежестта на състоянието и са посочени границите на нарушенията за всеки параметър.

Таблица 2.1

Определяне на тежестта на състоянието на пациент с черепно-мозъчна травма

Тежестта на състоянието на пациента в острия период често се определя с помощта на скалата на Глазгоу кома, която позволява правилна количествена оценка на нарушенията на съзнанието при ЧМТ и обективизиране на тежестта на нараняването. Състоянието на пациента се оценява в момента на приемане и след 24 часа по три параметъра: отваряне на очите при звук или болка, вербален или двигателен отговор на външни стимули (Таблица 2.2). Общият резултат може да варира от 3 до 15 точки. Тежките наранявания се оценяват на 3-7 точки, средните наранявания - на 8-12 точки, леките - на 13-15 точки.

Мащаб КомаГЛАЗГОУ КОМА СКАЛА (отG. Teasdale, B. Jennet, 1974)

Клинични форми.

Различават се следните клинични форми на ЧМТ: мозъчно сътресение, лека, умерена и тежка мозъчна контузия, дифузна аксонална мозъчна травма, мозъчна компресия, компресия на главата.

Клинична фаза.

При провеждане на лечебни и рехабилитационни мерки и прогнозиране както на резултата от нараняването като цяло, така и на прогнозираната степен на възстановяване на нарушените функции е важно да се вземе предвид клиничната фаза на мозъчното увреждане. Разграничават се следните клинични фази:

1. Фаза на клинична компенсация. Тази фаза предполага възстановяване на социалната и трудовата активност. В този случай няма общи церебрални симптоми, фокалните симптоми са или минимално изразени, или напълно липсват. Въпреки това, въпреки почти пълното възстановяване на пациента, при използване на инструментални методи за изследване могат да бъдат открити промени, които показват TBI.
2. Клинична фаза на субкомпенсация.По правило общото състояние на пациента е задоволително, могат да се отбележат елементи на ступор и сънливост. Неврологичният преглед разкрива леки огнищни неврологични симптоми. Симптоми на дислокация не се откриват, жизнените функции не са нарушени.
3. Фаза на умерена клинична декомпенсация.Състоянието на пациента се оценява като средно тежко или тежко. Когато мозъкът се компресира на фона на вътречерепна хипертония, се появяват нови фокални симптоми както на пролапс, така и на дразнене. Има признаци на включване на стъблото и нарушаване на жизнените функции.
4. Фаза на тежка клинична декомпенсация.Състоянието на пациента е тежко или изключително тежко. Съзнанието е нарушено от дълбок ступор до кома. Симптомите на дислокация са ясно изразени, което показва вклиняване на тялото, често в тенториалния отвор.

Има заплашително нарушение на жизнените функции.

1. Терминална фаза.Необратима кома с тежки нарушения на жизнените функции, арефлексия, атония, двустранна фиксирана мидриаза с липса на реакция на зеницата към светлина.

Период на TBI.

По време на мозъчна травма има три основни периода: остър, междинен и продължителен.

1. Остър периодпродължава от момента на травматичното излагане до стабилизиране на различни нива на нарушени функции. Този период се основава на взаимодействието на травматичния субстрат, реакциите на увреждане и защитните реакции.
2. Междинен периодпродължава от момента на стабилизиране на функциите до тяхното пълно или частично възстановяване или стабилна компенсация. През този период се извършва резорбцията и организацията на увреждането и по-нататъшното развитие на компенсаторни и адаптивни процеси.
3. Дистанционен период– това е период на клинично възстановяване или максимално възможна рехабилитация на увредени функции, или възникване и/или прогресиране на нови патологични състояния, причинени от травма. С други думи, с благоприятен курс има пълно или почти пълно клинично балансиране на патогенетичните промени, причинени от мозъчно увреждане, с неблагоприятен курс има клинична проява на сраствания, цикатрициални, атрофични, хемо- и ликвороциркулаторни, вегетативни -висцерални, автоимунни и други процеси, предизвикани от нараняването. При прогресивен курс този период не е ограничен във времето.

Л.Б. Lichterman смята, че острия период, в зависимост от клиничната форма на TBI, продължава от 2 до 10 седмици, междинният период от 2 до 6 месеца, в зависимост от тежестта на нараняването, и дългосрочният период до 2 години , с клинично възстановяване и с прогресивен курс, продължителността му не е ограничена. Беларуските учени са на същото мнение - Л.С. Гиткина, Ф.В. Олешкевич и др.

Тази периодизация на TBI е показана в таблица 2.3.

Приблизителна продължителност на периодите на травматично мозъчно увреждане в зависимост от клиничната форма

Експертна периодизация на ЧМТ.

Проучването на проследяването на пациенти, претърпели черепно-мозъчна травма, доказва, че вкоренената в клиничната практика идея за бързо и пълно възстановяване на лица, претърпели сътресение на мозъка или леки натъртвания, не е напълно вярна. Нашите данни показват, че по-често не говорим за възстановяване, а само за настъпване на състояние на компенсация. Ако говорим за по-тежки форми на TBI, тогава неговите последствия могат още повече да доведат до появата на различни степени на тежест на нови симптоми и синдроми и до декомпенсация на съществуващи заболявания преди TBI.

Установихме, че няма пряка зависимост между вида на ЧМТ, нейната тежест и времето на поява на различни симптоми, които много често водят до инвалидизация. От гледна точка на медико-социалната експертиза е важно да се установи фактът, че суб- и декомпенсацията може да настъпи в дългосрочен план след ЧМТ. Следователно лекарите-експерти се нуждаят от класификация на периодите на TBI, която им позволява да съсредоточат вниманието на специалиста върху по-конкретни периоди, изминали след нараняването, което позволява в някои случаи да се направи по-правилно експертно решение и/или правилно да се състави индивидуална рехабилитационна програма.

И така, Ю.Д. Арбатская и др.(1981) считат за целесъобразно от клинична и експертна гледна точка да се разграничат ранен (в зависимост от тежестта на нараняването продължава от 1 до 6 месеца или повече), късен (започва след 1-4, а понякога и след 6 месеца и продължава до 3-4 години) и дългосрочен период на TBI (неограничен от никакъв период от време).

Въпреки цялата целесъобразност на такъв подход към периодизацията на ЧМТ от експертна позиция, считаме, че посочените термини са много неясни и неконкретни и предлагаме да използваме следната периодизация на ЧМТ в експертната и рехабилитационната практика:

1. Остър период.
2. Ранен възстановителен период(до 3 месеца след TBI).
3. Период на възстановяване(от 3 до 6 месеца след TBI).
4. Късен период на възстановяване(от 6 до 12 месеца след TBI).
5. Период на последствията от TBI(от 1 година до 3 години след TBI).
6. Дългосрочен период на TBI(над 3 години).

Последици от TBI.

Като следствие от TBI, пациентите могат да изпитат персистиращи патологични състояния, които са пряка последица от травматично мозъчно увреждане, което води до развитие на персистираща (понякога необратима) дисфункция. Различни автори идентифицират различни видове последствия от ЧМТ.

И така, L.B. Lichterman (1994) предложи класификация на последствията от TBI, която се основава на естеството на морфологичните промени и степента на дезорганизация на функционалната активност на мозъка. Тази класификация включва два големи раздела:

1. Предимно непрогресивен: локална или дифузна мозъчна атрофия, менингеални белези, субарахноидни и интрацеребрални кисти, аневризми; костни дефекти на черепа, интракраниални чужди тела, лезии на черепните нерви и др.
2. Предимно прогресивен: хидроцефалия, базална ликворея, субдурална хигрома, хроничен субдурален (епидурален) хематом, каротидно-кавернозна анастомоза, поренцефалия, церебрален арахноидит, епилепсия, паркинсонизъм; вегетативни и вестибуларни дисфункции, артериална хипертония, мозъчно-съдови нарушения, психични разстройства и др.).

Някои автори, въз основа на клинично-синдромологичния принцип, разграничават астенични, вегетативно-дистонични, ликворно-хипертензивни (или хипертонично-хидроцефални), паркинсонови, окулостатични, вестибуларни, епилептиформни и други синдроми.

Други автори предлагат комбинирани класификации, които едновременно отчитат водещите клинични синдроми, нивото на увреждане, степента на увреждане на различни мозъчни функции, съотношението на органичните, функционалните, психогенно-личностните разстройства и др.

ММ. Одинаков и А.Ю. Емелянов (1998) предлага да се идентифицират водещите (основни) посттравматични неврологични синдроми (съдови, вегетативно-дистонични; синдром на ликвородинамични разстройства, цереброфокална, посттравматична епилепсия, астенична, психоорганична).

Още по-подробна класификация на последствията от TBI предлага A.Yu. Makarov et al., подчертавайки четири големи раздела на последствията от TBI: I. Според патогенетичните особености на възникване (развитие):

1) предимно преки последици– хемипареза, афазия, хемианопсия, вестибулопатия, черепни дефекти, астеничен синдром и много други. и др.;

2) предимно косвени(косвени) последствия - синдром на вегетативна дистония, посттравматична артериална хипертония, ранна церебрална атеросклероза, невроендокринни синдроми, късни форми на посттравматична епилепсия, психоорганичен синдром и др.; II. Според клиничните форми, в зависимост от преобладаващите морфологични промени:

1) плат;

2) алкохол;

3) съдови.

III. Според основния водещ синдром:

1) вегетативно-дистоничен;

2) съдови;

3) ликвородинамични;

4) церебрална фокална;

5) посттравматична епилепсия;

6) посттравматична нарколепсия;

7) вестибуларен;

8) невроендокринни;

9) астеничен;

10) психоорганични.

1. Според характеристиките на потока:

1) предимно непрогресивни - менингеални белези, дефекти на костите на черепа и вътречерепни чужди тела, церебрални фокални синдроми и др.;

2) предимно прогресивни - мозъчна атрофия, хидроцефалия с нарушена динамика на цереброспиналната течност, епилепсия, кохлеовестибулопатия, автономна дистония, посттравматична хипертония, ранна церебрална атеросклероза, психоорганичен синдром и др.; комбинирани.

От гледна точка на диспансеризацията и медицинската рехабилитация Л.С. Gitkina и др.(1993); Разграничават се следните групи последствия от ЧМТ.

Първа групапредставляват така наречените синдроми на дефицит, които включват неврологични (парези на крайниците, афазични разстройства, загуба на чувствителност, намалено зрение, слух и др.) И психопатологични (психо-органичен синдром - интелектуално-мнестично намаляване на нивото на личността, нарушение на критиката, емоционална сфера) синдроми.

Втора групавключва неврозоподобни синдроми (астеничен, хипохондричен, депресивен, неврастеничен или комбинация от тях и психопатичен синдром).

Трета група– вегетативно-съдови прояви.

Четвърта групавключва други неврологични синдроми (хипертензивен, епилептичен, вестибуларен, хиперкинетичен и др.).

Всички горепосочени класификации на последствията от TBI имат право на живот, те отразяват различни аспекти както на последствията от самата мозъчна травма, така и на клиничните синдроми, които възникват при жертвата.

В общата класификационна схема за TBI (фиг. 2.1.), В раздела „Последствия“, посочваме групирането на последствията от мозъчни наранявания, предложени от M.N. Пузин и др. :

 белези-атрофични промени– посттравматичен арахноенцефалит, посттравматичен пахименингит, посттравматична мозъчна атрофия с поренцефалия и образуване на кисти, посттравматични менингеални белези, посттравматични черепни дефекти;

 ликвородинамичен– посттравматична хидроцефалия, посттравматична ликворея, ликворна хипер- или хипотония;

 хемодинамични– посттравматична церебрална исхемия;

 невродинамичен– посттравматична епилепсия, посттравматичен паркинсонизъм, посттравматична автономна дисфункция;

Усложнения на TBI.

Усложненията на TBI трябва да се разбират като патологични процеси, свързани с нараняването, които възникват не само от увреждане на мозъка и неговата обвивка, но и от излагане на различни допълнителни екзогенни и ендогенни фактори. Най-честите усложнения на TBI са:

1) гнойно-септичен:

а) посттравматичен менингит;

б) посттравматичен менингоенцефалит, вентрикулит, сепсис, пиелонефрит, пневмония и др.;

в) посттравматичен абсцес, емпием;

г) нагнояване на рани по скалпа, флегмон, абсцеси;

2) съдови усложнения:

а) каротидно-кавернозна анастомоза;

б) посттравматична тромбоза на синусите и вените;

в) мозъчно-съдови инциденти;

3) невротрофични усложнения - кахексия, рани от залежаване, контрактури, анкилози, осификации;

4) имунологични усложнения под формата на вторичен имунодефицит;

5) ятрогенни усложнения.

Резултати от TBI.

Резултатът от ЧМТ може да бъде пълно възстановяване или тежка инвалидност до I група, както и смърт.

В Института по неврохирургия на името на. Н.Н. Бурденко разработи диференцирана школа от резултати от TBI, подчертавайки следните комбинации от състоянието на пациента и неговата работоспособност:

1) Възстановяване. Пълно възстановяване на работоспособността, пациентът работи на същото място, няма оплаквания, чувства се добре, в социално поведение, работа и учене е същият като преди нараняването;

2) Лека астения.Умората е повишена, но няма загуба на памет или затруднена концентрация; работи при пълно натоварване на едно и също място; децата показват предтравматична степен на учене и академично представяне;

3) Умерена астения със загуба на паметта. Пациентът работи на същата работа, но е по-малко продуктивен, отколкото преди TBI; Децата могат да получат лек спад в академичните постижения;

4) Тежка астения.Пациентът бързо се уморява физически и психически, паметта е намалена, вниманието е изчерпано; често се появяват главоболие и други прояви на дискомфорт; работи на по-нискоквалифицирана работа; III група инвалидност; при децата има забележим спад в академичните постижения;

5) Тежка умствена и/или двигателна дисфункция.Пациентът е в състояние да се грижи за себе си; II група инвалидност; при децата има изразено намаляване на способността за учене, има само специална училищна програма;

6) Тежки умствени, двигателни или зрителни увреждания. Изисква лична грижа; I група инвалидност; децата са способни да придобият само основни знания;

7) Вегетативно състояние;

8) Смърт.

В разглежданата класификация (виж Фиг. 2.1) резултатите от TBI се оценяват по скалата на Глазгоу, която взема предвид 5 варианта.

1. Добро възстановяване с дребни остатъчни дефекти– астения, повишена умора, леко намаляване на паметта и способността за концентрация при пълна работоспособност.

Тоест има почти пълна трудова и социална реадаптация, пациентът води същия начин на живот, както преди ЧМТ.

1. Умерени функционални дефекти с тежки неврологични и/или психоемоционални (особено когнитивни) нарушения и чести главоболия; пациентите запазват независимост от външни грижи и могат да работят при по-лесни условия (при по-малко квалифицирана работа, с по-кратко работно време и допълнителни почивни дни).

С други думи, пациентът е с умерено увреждане. В същото време пациентите са социално адаптирани и не се нуждаят от външни грижи, но реадаптацията на труда е възпрепятствана от психични или двигателни разстройства.

1. Тежки функционални дефекти (тежки психични разстройства, зрителни, двигателни функции, промени в личността, посттравматична епилепсия); усещането за заобикалящата среда остава, но пациентите не са в състояние да работят и се нуждаят от постоянна външна помощ.

Следователно пациентът има тежка инвалидност.

Пациентите се нуждаят от външни грижи поради по-тежки двигателни и психични нарушения.

1. Стабилно вегетативно състояниесъс загуба на разбиране за околната среда, неконтролирани физиологични функции и смущения в системата сън-събуждане. Тоест, пациентът е във вегетативно състояние: той е буден, лежи с отворени очи, но не показва никакви признаци на умствена дейност.
2. Смърт.

Така П. В. Волошин и И. И. Шогам съвсем правилно отбелязват, че едва ли в който и да е друг клон на медицината може да се намери толкова удивително и необяснимо разнообразие от диагнози, които освен принципите на лечение определят и мярката на социалните и правна защита.

Още веднъж се фокусираме върху факта, че TBI не е само един от видовете наранявания, водещи до голямо разнообразие от последствия, както под формата на декомпенсация на съществуващи заболявания, така и появата на нови синдроми, TBI е важен медицински и социален проблем поради честотата на черепно-мозъчната травма, тежестта на последствията и резултатите при деца, младежи и хора в трудоспособна възраст.

Съдебно-медицинска оценка на тежестта на увреждането на здравето при травматични мозъчни наранявания: Методически препоръки / B.V. Гайдар, А. Н. Белих, А. Ю. Емелянов, В. Д. Исаков, П.А. Коваленко, В.В. Колкутин, М.М. Одинак, В.Е. Парфенов, И. А. Толмачев, Ю. Е. Логинов. - М.: GVKG im. Н.Н. Бурденко, 2007.

Методически препоръки „Съдебно-медицинска оценка на тежестта на увреждането на здравето при черепно-мозъчни наранявания“ са предназначени за съдебни експерти на Министерството на отбраната на Руската федерация. Целта на тази работа беше необходимостта да се осигури единен подход към провеждането на съдебномедицински експертизи по отношение на травматично увреждане на мозъка, особено при определяне на тежестта на увреждането на здравето, причинено от неговите леки форми, т.к. Именно при такива експертизи в практиката се наблюдават най-много експертни грешки.

автори:
Б.В. Гайдар, началник на Военномедицинска академия на името на С.М. Киров, действителен член (академик) на Руската академия на медицинските науки, професор, генерал-лейтенант на медицинската служба;
А. Н. Белих, професор;
А.Ю.Емелянов, професор, полковник от медицинска служба;
В.Д. Исаков, професор;
P.A.Kovalenko, Ph.D. пчелен мед. науки, доцент;
В.В. Колкутин, главен криминалист на Министерството на отбраната на Руската федерация, професор, полковник от медицинската служба;
ММ. Одинаков, главен невролог на Министерството на отбраната на Руската федерация, член-кореспондент на Руската академия на медицинските науки, професор, полковник от медицинската служба;
В.Е. Парфенов, главен неврохирург на Министерството на отбраната на Руската федерация, професор, полковник от медицинската служба;
I.A. Толмачев, д-р мед. науки, доцент, полковник от медицинска служба;
Ю.Е. Логинов, главен съдебно-психиатричен експерт на Министерството на отбраната на Руската федерация, полковник от медицинската служба.

Съдебномедицинска оценка на тежестта на увреждането на здравето при черепно-мозъчни травми

библиографско описание:
Съдебно-медицинска оценка на тежестта на увреждането на здравето при травматични мозъчни наранявания / Гайдар Б.В., Белих А.Н., Емелянов А.Ю., Исаков В.Д., Коваленко П.А., Колкутин В.В., Одинак ​​М.М., Парфенов В.Е., Толмачев И.А., Логинов Ю.Е. — 2007 г.

html код:
/ Гайдар Б.В., Белих А.Н., Емелянов А.Ю., Исаков В.Д., Коваленко П.А., Колкутин В.В., Одинак ​​М.М., Парфенов В.Е., Толмачев И.А., Логинов Ю.Е. — 2007 г.

код за вграждане на форума:
Съдебно-медицинска оценка на тежестта на увреждането на здравето при травматични мозъчни наранявания / Гайдар Б.В., Белих А.Н., Емелянов А.Ю., Исаков В.Д., Коваленко П.А., Колкутин В.В., Одинак ​​М.М., Парфенов В.Е., Толмачев И.А., Логинов Ю.Е. — 2007 г.

уики:
/ Гайдар Б.В., Белих А.Н., Емелянов А.Ю., Исаков В.Д., Коваленко П.А., Колкутин В.В., Одинак ​​М.М., Парфенов В.Е., Толмачев И.А., Логинов Ю.Е. — 2007 г.

МИНИСТЕРСТВО НА ОТБРАНАТА НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

ГЛАВНА ВОЕННОМЕДИЦИНСКА ДИРЕКЦИЯ

СЪДЕБНО-МЕДИЦИНСКА ОЦЕНКА НА ТЕЖЕСТТА НА УВРЕЖДАНЕТО НА ЗДРАВЕТО ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНИ ТРАВМИ

ГВКГ им. Н.Н. Бурденко

ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ТРАНО МОЗЪЧНА ТРАВМА

Има три основни форми на травматично мозъчно увреждане (TBI):

• 1) мозъчно сътресение (CMC);
• 2) церебрална контузия (CBM):
  • а) лека степен;
  • б) умерено;
  • в) тежка;
• 3) компресия на мозъка.

Черепно-мозъчната травма се счита за затворена, когато е запазена целостта на кожата, и отворена, когато има рана, т.е. увреждане на всички слоеве на кожата в областта на мозъчния череп, тъй като само кожата е естествена бариера, разделяща външната среда от вътрешната среда на тялото.

Когато твърдата мозъчна обвивка е интактна, ЧМТ се счита за непроникваща, а при увреждане – за проникваща. По този начин фрактурите на основата на черепа, където твърдата мозъчна обвивка действа като периост и е увредена в областта дори на линейна фрактура, трябва да се считат за проникващи наранявания. Абсолютните клинични критерии за проникващо нараняване са назо- или отоликворея (изтичане на цереброспинална течност от носа или ухото).

При отворена и още повече при проникваща ЧМТ съществува реална опасност от първична или вторична инфекция на вътречерепното съдържимо.

Единната класификация на TBI е представена по-подробно в Приложение 1 на тази работа.

Градации на състоянието на съзнанието при черепно-мозъчна травма

Различават се следните степени на нарушено състояние на съзнанието при TBI: ясен, умерен ступор, дълбок ступор, ступор, умерена кома, дълбока кома, терминална кома.

Ясно съзнание- запазване на всички умствени процеси, особено на способността за правилно възприемане и разбиране на ситуация, както и за предприемане на действия, които са полезни за себе си и за другите с пълното съзнание за възможните последствия.

Ясното съзнание се характеризира с будност, пълна ориентация и адекватна реакция rn. Жертвите влизат в интензивен вербален контакт, изпълняват всички инструкции правилно и отговарят на въпросите смислено. Запазва се активно внимание, бърза и целенасочена реакция на всеки стимул, всички видове ориентация (в себе си, място, време, околни хора, ситуация и др.). Възможна амнезия.

Зашеметяване- нарушение на съзнанието при поддържане на ограничен вербален контакт на фона на повишаване на прага за възприемане на външни стимули и намаляване на собствената активност.

Умерено зашеметяванехарактеризира се с леки грешки в ориентацията във времето с малко бавно разбиране и изпълнение на словесни команди (инструкции), умерена сънливост. При пациенти с умерено зашеметяване способността за активно внимание е намалена. Поддържа се говорен контакт, но понякога може да се наложи въпросите да се повторят, за да се получат отговори. Пациентите изпълняват вербални команди правилно, но малко бавно, особено сложни; очите се отварят спонтанно или незабавно при обръщане към тях. Моторният отговор на болката е активен и целенасочен. Повишено изтощение, летаргия, известно изчерпване на изражението на лицето, сънливост. Самоориентацията е запазена. Ориентацията във времето, мястото, обкръжението и лицата може да е неточна. Контролът върху функцията на тазовите органи е запазен.

За дълбоко зашеметяванеХарактеризира се с дезориентация във времето, мястото и околните хора, дълбока сънливост и изпълнение само на прости команди. Преобладава състоянието на сън; възможно е редуване с двигателно възбуждане. Речевият контакт е затруднен поради рязкото забавяне на умствените процеси. Отговорите са едносрични, като "да - не". Пациентът може да посочи собственото си име, фамилия и други данни, често с персеверации (с многократни повторения на действия или мисли); отговаря бавно на команди и след многократни искания изпълнява прости задачи (отворете очи, покажете език, вдигнете ръка и т.н.). За да продължите контакта, са необходими многократни обаждания и силни обаждания, понякога в комбинация с болезнени стимули. Изразена е координирана защитна реакция към болка. Самоориентацията може да се запази. Контролът върху функцията на тазовите органи е отслабен.

Сопор- дълбока депресия на съзнанието със запазване на координирани защитни реакции и отваряне на очите за болка и други дразнители. Пациентът е сънлив, постоянно лежи със затворени очи и не изпълнява словесни команди. Ступорът се характеризира с неподвижност или автоматизирани стереотипни движения. При прилагане на болезнени стимули се появяват координирани защитни движения на крайниците, обръщане на другата страна (локализиране на болката), болезнени гримаси на лицето, насочени към тяхното премахване, пациентът може да стене. Краткосрочен изход от патологичната сънливост е възможен под формата на отваряне на очите за болка или остър звук. Не изпълнява устни команди. Без силни дразнения, пациентът е неподвижен или прави автоматизирани стереотипни движения. Зеничният, роговичният, гълтателният и дълбокият рефлекс са запазени. Контролът на сфинктера е нарушен. Жизнените функции са запазени или умерено променени по един от параметрите.

Кома- изключване на съзнанието с изчезването на всички признаци на умствена дейност. Има умерена кома (I), дълбока кома (II) и екстремна кома (PI).

Умерена кома (1)- “непробудност”, неотваряне на очите, некоординирани защитни движения без локализиране на болезнени стимули, отдръпване на крайниците, не отваря очи при болка. Понякога се появява спонтанно двигателно безпокойство. Няма реакции към външни дразнения. Рефлексите на зеницата и роговицата обикновено са запазени. Коремните рефлекси са потиснати; сухожилие - променливо, често повдигнато. Появяват се рефлекси на орален автоматизъм и патологични рефлекси на краката. Преглъщането е много трудно. Защитните рефлекси на горните дихателни пътища са относително запазени. Контролът на сфинктера е нарушен. Дишането и сърдечно-съдовата дейност са относително стабилни, без застрашаващи отклонения.

Дълбока кома (II)- „Непробудност“, липса на защитни движения в отговор на болка. Няма реакции към външни дразнения, само силна болка може да причини патологични екстензорни и по-рядко флексионни движения на крайниците. Промените в мускулния тонус са разнообразни: от генерализирана хорметопия до дифузна хипотония (с дисоциация по оста на тялото на менингеалните симптоми - изчезване на скованост на тилната мускулатура с оставащ симптом на Kernig). Потискане, отсъствие или мозаичен характер на промени в рефлексите на кожата, сухожилията, роговицата и зеницата (при липса на фиксирана мидриаза) с преобладаване на тяхното инхибиране. Тежки нарушения на спонтанното дишане и сърдечно-съдовата дейност.

Кома teriinal, трансцендентална (III)- мускулна атония, арефлексия, двустранна фиксирана мидриаза, неподвижност на очните ябълки. Терминалната кома се характеризира с дифузна мускулна атония, тотална арефлексия, критични нарушения на виталните функции - тежки нарушения на ритъма и честотата на дишане или апнея, тежка тахикардия, кръвно налягане под 60 mm Hg. Изкуство.

За обективизиране на оценката на състоянието на съзнанието се използва скалата на Глазгоу, според която градациите на три клинични признака се определят в точки: отваряне на очите, двигателна активност и вербални отговори (Приложения 2 и 3).

Нарушения и усложнения на черепно-мозъчна травма

Всички нарушения при TBI се разделят на автономни, церебрални и фокални неврологични нарушения, сред които се разграничават мозъчни стволови, полутартални и краниобазални признаци.

Характеристики на стъблото:

• Няма аномалии: зениците са равни на активната реакция към светлината, роговичните рефлекси са запазени;
• умерено увреждане: рефлексите на роговицата са намалени от един до един
• от двете страни, лека анизокория, клоничен спонтанен нистагъм;
• изразени нарушения: едностранно разширяване на зениците, клонотоничен нистагъм, намалена реакция на зениците към светлина от едната или от двете страни, умерена пареза на погледа нагоре, двустранна патология
• признаци, дисоциация на менингеални симптоми, мускулен тонус и сухожилни рефлекси по оста на тялото;
• груби нарушения: груба анизокория, груба пареза на погледа нагоре, тоничен множествен спонтанен нистагъм или плаващ поглед, груба дивергенция на очните ябълки по хоризонталната или вертикалната ос, грубо изразени двустранни патологични признаци, груба дисоциация
• менингеални симптоми, мускулен тонус и рефлекси по оста на тялото;
• критични нарушения: двустранна мидриаза с липса на реакция на зеницата към светлина, арефлексия, мускулна атония.

Хемисферни и краниобазални признаци:

• Няма аномалии: сухожилните рефлекси са нормални от двете страни, черепната инервация и силата на крайниците са запазени;
• умерени нарушения: едностранни патологични признаци, умерен моно- или heJVrnnapez, умерени нарушения на речта, умерена дисфункция на черепните нерви;
• тежки нарушения: тежка моно- или хемипареза, тежка пареза на черепните нерви, тежки нарушения на речта, пароксизми на клонични или клоно-тонични конвулсии в крайниците;
• груби нарушения: тежка моно- или хемипареза, парализа на крайниците, парализа на черепните нерви, груби нарушения на речта, често повтарящи се клонични конвулсии в крайниците;
• критични нарушения: тежка трипареза, триплегия, тежка тетрапареза, тетраплегия, двустранна лицева парализа, тотална афазия, постоянни конвулсии.

Усложнения на TBI.

Всички усложнения на ЧМТ са разделени на две големи групи: черепни и екстракраниални. Подробна класификация на усложненията от ЧМТ е дадена в Приложение 4.

Синдром на дислокация при черепно-мозъчна травма

Комплексът от клинични симптоми и морфологични промени, които настъпват, когато мозъчните полукълба или малкия мозък са изместени в естествени интракраниални пукнатини, с вторично увреждане на мозъчния ствол, се наричат ​​дислокационен синдром. Най-често при TBI синдромът на дислокация се развива при жертви с вътречерепни хематоми, масивни контузни лезии, нарастващ церебрален оток и остра хидроцефалия.

Има два основни вида дислокации:

• прости измествания, при които възниква деформация на определена област на мозъка без образуване на прищипан жлеб;
• херниални, сложни нарушения на области на мозъка, които се появяват само на места, където са локализирани плътни, трудноразрешими анатомични образувания (мозъчен тенториум, falx cerebri, окципито-цервикален дурален инфундибулум).

Фазовият характер на хода на синдрома на дислокация се състои от такива последователни процеси като изпъкналост, изместване, клин и прищипване.

Клиничната картина на синдрома на дислокация се дължи на признаци на вторично увреждане на мозъчния ствол на различните му нива на фона на общи церебрални и фокални хемисферни или церебеларни симптоми.

Диференциалната диагноза на вида на луксацията е трудна. При тежка ЧМТ синдромът на дислокация може да се развие толкова бързо, че смъртта настъпва в първите часове след нараняването. Въпреки това, при субакутния ход на вътречерепните хематоми, синдромът на дислокация може да се развие 7-12 дни след нараняването.

ХАРАКТЕРИСТИКА НА СПЕЦИФИЧНИ ФОРМИ НА ТРАНО МОЗЪЧНА ТРАВМА

Сътресение на мозъка

Сътресението на мозъка е формално най-леката форма на TBI. В същото време тази травма е най-трудната за обективна диагностика и е от голямо значение за съдебномедицинска експертиза.

Тъпата травма води до SHM. Предмети с малък размер и тегло и действащи с висока кинетична енергия обикновено причиняват други видове увреждания на черепа и мозъка: фрактури на костите, интратекални кръвоизливи, натъртвания на мозъчното вещество и др. При SHM възниква верига от фазови патофизиологични процеси , сред които водеща роля принадлежи на рефлекторните, вазомоторните реакции и ликвородинамичните разстройства. Наред с механичните и вазомоторните фактори, повишаването на вътречерепното налягане, както и вторичните ликвородинамични нарушения (хиперсекреция на церебрална течност, венозен застой и др.) са важни в патогенезата на FMS.

Следователно, SHM е сбор от функционални, обратими промени в мозъка, проявяващи се от общи церебрални и астеновегетативни синдроми. Патоморфологичното изследване не установява макроскопски изменения.

При лека TBI патологичните промени в тялото може да не изчезнат, а само временно да бъдат компенсирани. Тази компенсация постепенно се изчерпва и патологичните явления започват да се увеличават в жертвата, което погрешно се тълкува от съдебните експерти като патология, която не е свързана с нараняване, следователно: трябва да се помни, че въображаемата незначителност на клиничните прояви на лека ЧМТ в остър период в някои случаи не съответства на тежестта на посттравматичните промени.
Промените по време на SHM могат да бъдат открити на субклетъчно ниво под формата на перинуклеарна тигролиза, подуване на глиоцити, елементи на хроматолиза, хиперхромия на неврони и ексцентрично положение на техните ядра, увреждане на синаптичните мембрани, подуване на неврофибрили, дезорганизация на неврофиламенти и аксонална плазмалема . Електронномикроскопските изследвания показват, че понякога дори 1-4 месеца след SGM се откриват патологични промени в диенцефалните и мезенцефалните области на мозъка (Приложение 5). По този начин промените в мозъка по време на SHM могат да бъдат устойчиви и да представляват субстрат за формирането на клинични синдроми на церебровисцерална патология в дългосрочен период.

SHM се характеризира с краткотрайно нарушение на съзнанието (до загуба на съзнание от няколко секунди до 5-8 минути), главоболие, шум в ушите, гадене, повръщане, затруднена концентрация, ретро-, кон- и антероградна амнезия. Нивото на съзнание по време на SHM може да съответства на ясно или зашеметено; по скалата на Глазгоу е 15 или 13-14 точки (вижте Приложения 2 и 3). Наличието на загуба на съзнание не е задължително (не се отбелязва в 8-12%). Поради големите вътречерепни резервни пространства, децата и възрастните хора рядко губят съзнание дори при тежка ЧМТ.

Проблемите с установяването на загуба на съзнание и повръщане са много сложни. Тези признаци се оценяват като валидни симптоми на TBI, когато се наблюдават от медицински специалист или свидетели и се документират по подходящ начин в медицинските досиета.

Не трябва да се констатира краткотрайна загуба на съзнание при жертви, които твърдят, че в момента на нараняване „от очите им паднаха искри“ или пред очите им за кратко се появи воал; Друг признак е по-важен - травматичната амнезия.

Набор от субективни и обективни симптоми, които са важни за оценка на диагнозата FMS:

1. Субективни симптоми: оплаквания от загуба или нарушение на съзнанието, главоболие, замаяност, шум в ушите, фотофобия, обща слабост, умора, раздразнителност, нарушения на съня, зачервяване на лицето, изпотяване, вестибуларна хиперестезия и други вегетативни явления, болка при движение на очите, чувство разминаване на очните ябълки при опит за четене, гадене, повръщане. Загубата на съзнание и повръщането, записани в медицински документи, могат да се считат за обективен признак.
2. Общото състояние на пациентите: значително се подобрява през 1-вата, по-рядко през 2-рата седмица след нараняването.
3. Обективни симптоми на увреждане на централната нервна система:
   нарушение на съзнанието (летаргия, сънливост, летаргия, ступор), анизокория, малък нистагъм, намалени фотореакции, нарушение на конвергенцията, симптом на Sedan, симптом на Mann-Gurevich, отклонение на езика, симптом на Marinescu-Radovici, лабилна, лека асиметрия на сухожилията и кожата рефлекси, намалени коремни рефлекси, атаксия (нестабилност в позицията на Romberg, намерение по време на координационни тестове), тремор на клепачите и пръстите, леки мембранни симптоми, които изчезват през първите 3-7 дни. Патологичните признаци на краката и ръцете при SGM се наблюдават доста рядко.
4. Обективни симптоми на увреждане на автономната нервна система: бледност или хиперемия на кожата, хиперхидроза на ръцете и краката, субфебрилна температура, артериална хипертония (по-рядко хипотония), тахикардия, по-рядко брадикардия.
5. SHM се характеризира с промени, открити чрез други изследователски методи в острия период:
   • електроенцефалография (обикновено дифузни промени в биоелектричната активност);
   • промени в очното дъно (дилатация, застой на вените);
   • невросонография (умерена церебрална хиперемия).

SHM, както всички TBIs, се характеризира с фазово протичане. В клиничното протичане на ФМС има три периода:

1. Остра- период на нарушено съзнание. През този период се отбелязват общомозъчни симптоми (нарушено съзнание, повръщане, брадикардия) и вегетативни нарушения.

Сътресението на мозъка е по същество вегетативен шок. Алкохолната вълна уврежда висшите автономни центрове. Отбелязват се симптоми на капилярна игра поради дразнене на вазопресорния център, нестабилност на кръвното налягане и лабилност на пулса (Приложение 6); ранна хипертермия; повишено изпотяване; понякога "настръхвам".

2. Остър период:до 3-5 дни след нараняване, рядко до 7 дни. Пострадалият е дошъл в съзнание и има ползотворен контакт с него.

Синдроми:

• - общ церебрален синдром - главоболие, повръщане (често еднократно), брадикардия, но по-често тахикардия, световъртеж, шум, звънене в ушите. При изследване на жертвата може да се забележи бледност или хиперемия на лицето, адинамия. Дишането е нормално, по-рядко брадипнея;
• - вегетативен синдром - симптом на "капилярна игра", повишено изпотяване, лабилност на кръвното налягане, пулс, субфебрилна температура. Пулсът е или ускорен, или клони към умерена брадикардия; наблюдава се положителен ортоклиностатичен тест на Шелонг (увеличаване на пулса с повече от 12 удара/мин при преминаване от хоризонтално във вертикално положение). Кръвното налягане може да се промени както нагоре, така и към умерена хипотония; се характеризира с асиметрия на кръвното налягане. При по-възрастните хора кръвното налягане може да се повиши (главно при пациенти с хипертония) или да се понижи (главно при пациенти с хипотония). Регистрира се персистиращ червен дифузен дермографизъм, възможна е субфебрилна температура вечер. Хипергликемия (възможен травматичен захарен диабет). Нивото на хлориди и калций в кръвта намалява;
• - астения - обща слабост, летаргия, неразположение, раздразнителност, безсъние, липса на апетит.

В неврологичния статус: положителен симптом на Gurevich-Mann (главоболие се появява или засилва при движение на очните ябълки), фотофобия, намалена реакция на зениците към светлина. Често се отбелязва хоризонтален, често малък нистагъм и слабост на конвергенцията на очните ябълки (симптом на Седан). Има възраждане на дълбоки и намаляване на повърхностните рефлекси (в първите дни) или тяхната асиметрия: рефлексите на крайниците са умерено намалени или анимирани, коремните рефлекси като правило са потиснати и е възможна бързо преминаваща анизорефлексия. В позицията на Ромберг пациентите се заклащат и координационните тестове се извършват несигурно. Може да има лек тремор на езика и крайниците.

3. Клиничен възстановителен период, като правило, настъпва след 5-7 дни, когато основните клинични прояви на BMS регресират. Въпреки това, за още 2-3 седмици, жертвите отбелязват намаляване на ефективността, бърза умора и намалена концентрация. Физическите работници не могат да бъдат незабавно освободени на работа, тъй като компенсацията може да бъде нарушена с възстановяването на клиничната картина на острия период.

Офталмоскопията не разкрива патология на дъното на окото. Не са записани допълнителни лабораторни и инструментални методи за изследване на патологични аномалии.

При липса на изместване на М-ехо и клинични признаци на компресия на мозъка е препоръчително да се извърши лумбална пункция. Различават се следните показания за лумбална пункция: диагностични (определяне на цвета и прозрачността на цереброспиналната течност, измерване на налягането на цереброспиналната течност, лабораторно определяне на състава на цереброспиналната течност - обща и честа цитоза с диференциране на промените) и терапевтични (временно намаляване на налягането на цереброспиналната течност, евакуация на определено количество цереброспинална течност по време на менингит, след операции на мозъка, въвеждане на лекарства в субарахноидалното пространство). Намаляване или повишаване на налягането на ликвора се диагностицира в до 15-35% от случаите (Приложение 7). Налягането на ликьора обикновено се нормализира в рамките на 5-7 дни.

При спазване на постелен или полупостелен режим първо изчезват общомозъчните симптоми: гадене, главоболие, световъртеж и др. (след 4-7 дни). Обективните симптоми обикновено продължават не повече от 7 дни. Вегетативните нарушения могат да продължат няколко
по-дълго (до 11 по същество повече). При наличие на алкохолна интоксикация (по време на нараняване) клиничната картина е по-продължителна и понякога се нормализира едва на 3-та седмица. GMS протича в по-тежка форма при хора, страдащи от хроничен алкохолизъм.

Тъй като неврологичните разстройства регресират и благосъстоянието на жертвата се подобрява, проявите на астеновегетативен синдром излизат на преден план: нестабилност на психо-емоционалните реакции; нарушение на съня; хиперхидроза на ръцете и краката. Тези симптоми регресират, като правило, в рамките на 2-4 седмици, въпреки че в някои случаи астеновегетативният синдром продължава за по-дълъг период от време. Електроенцефалограмата, като правило, не се променя. Могат да се наблюдават иритативни промени под формата на неравномерна амплитуда и намаляване на честотата на а-ритъма, повишена Р- и А-активност. Такива промени могат да продължат до 1,5 месеца от момента на нараняване. При ехоенцефалография може да се наблюдава увеличаване на амплитудата на ехо пулсациите (при липса на изместване на М-ехо), което в комплекса от прояви на лека ЧМТ също може да потвърди мозъчна травма.

Характеристики на SHM в напреднала и сенилна възраст.Анатомо-физиологичните особености на хората в напреднала и сенилна възраст оставят своя отпечатък върху проявата и клиничния ход на FMS. С възрастта (поради намаляване на мозъчната маса с 20-30%, намаляване на съдържанието на вода, увеличаване на плътността на мозъка, намаляване на хидрофилността на тъканите, пропускливост на съдовата стена, хипореактивност на мозъчните съдове), способността на мозъка да отокът и подуването намаляват, реактивността на мозъчния кръвен поток намалява. При SHM при жертвите от тази група първичната загуба на съзнание се наблюдава много по-рядко, отколкото при младите хора. Често има изразена дезориентация на място и време, особено при съпътстваща атеросклероза на мозъчните съдове и хипертония. Възстановяването на съзнанието и регресията на астеничните явления са по-бавни, отколкото при млади хора и хора на средна възраст. Замаяността е честа, обикновено системна. Могат да се открият леки фокални симптоми, които са постоянни, което усложнява диагностиката на BMS при възрастни хора. Трябва да се има предвид, че при редица жертви огнищните симптоми са резултат от предишни заболявания или тяхното обостряне (преходен мозъчно-съдов инцидент, остатъчни ефекти от остри мозъчно-съдови инциденти в миналото, мозъчно-съдова болест, церебрална атеросклероза, хронични мозъчно-съдови инциденти, хипертония и др.). Вегетативната патология (изпотяване, лабилност на пулса и т.н.) обикновено е по-слабо изразена, отколкото при млади хора и хора на средна възраст. FGM може да доведе до обостряне на мозъчно-съдовата и сърдечно-съдовата патология, което удължава продължителността на престоя на пациентите в лечебно заведение, но тези състояния нямат пряка причинно-следствена връзка с FGM и не подлежат на експертна оценка.

Характеристики на SHM при деца и юноши.Анатомични и физиологични характеристики на растящия организъм (голяма уязвимост на мозъчната тъкан, повишена чувствителност на мозъка на детето към хипоксия, предразположеност към оток поради повишена съдова пропускливост, лабилност на водно-електролитния баланс и други биохимични процеси, и в същото време висока функционална адаптивност на мозъчната тъкан към морфологични дефекти) определят естеството на хода на SHM при деца. Това се изразява в склонност към дифузни церебрални реакции: главоболие, повръщане, гадене и др.). Преобладаването на тонуса на симпатиковата нервна система при деца се проявява клинично в склонност към хипертермия, нарушен периферен кръвен поток, повишена сърдечна честота и дишане, които също имат свои собствени характеристики в зависимост от възрастта на детето (виж Приложение 6) .

Алкохолна интоксикация по време на SGMвнася своеобразие в клиничния си ход, затруднява навременната диагностика и в резултат на това адекватното лечение, което влошава прогнозата. Етанолът, действайки върху същите връзки в патогенетичната верига като BGM, може да потенцира и засили разстройствата, причинени от травма. Токсичният ефект (Приложение 8) засяга не само кората, кръвоносните съдове, мембраните и клетките на ретикуларната формация на мозъка, но и дихателната, отделителната и сърдечно-съдовата система. Алкохолът има двуфазен ефект върху регионалния мозъчен кръвоток и реактивността на мозъчните съдове: при лека интоксикация (от 0,5 до 1,5% o) през първите 3-40 минути има леко повишаване на мозъчния кръвоток и значително намаляване в него във фазата на елиминиране и впоследствие .

При алкохолна интоксикация FMS се характеризира с по-изразено и продължително нарушение на съзнанието в зависимост от степента на интоксикация. Съзнанието може да бъде потиснато до ступор с тежка психомоторна възбуда, ступор и дори кома. При BGM на фона на алкохолна интоксикация, ретро- и конградна (по време на загуба на съзнание) амнезията е два пъти по-честа, по-рядко - главоболие, което се появява след елиминиране на алкохола (след 6-18 часа), при в същото време има оплаквания от замаяност, слабост, повишена умора: изразени автономни, вестибуларни нарушения, нарушения на конвергенцията, болка при екстремно отвличане на очните ябълки, хоризонтален нистагъм. Тези нарушения са по-изразени и устойчиви, отколкото при трезви пациенти с BMS. Трябва да се отбележи, че често няма ясна връзка между степента на алкохолна интоксикация и тежестта на неврологичните симптоми.

Така при съдебно-медицинска оценка на степента на увреждане на здравето, причинено от СГМ, основен критерий е продължителността на разстройството на здравето. Друг критерий за оценка на тежестта на увреждането на здравето (член 111 от Наказателния кодекс на Руската федерация) може да бъде развитието на психично разстройство, диагностицирано при жертвата от психиатър (Приложение 9).

Диагнозата FMS се поставя въз основа на комплекс от медицински данни, включително анамнеза за нараняване, заболявания, оплаквания, обективни клинични симптоми, данни от инструментални и лабораторни изследвания. Освен това трябва да се вземе предвид предишната патология и динамиката на нараняването. Често диагнозата SHM трябва да се диференцира от леката UHM (Приложения 10-13). За да се обоснове диагнозата FMS, е необходим набор от обективни симптоми, отбелязани в медицинските документи. При липса на такива данни в медицинските документи, диагнозата FMS следва да се счита за неоснователна и по-нататъшна експертна оценка на такава диагноза не се извършва.

Мозъчна контузия

При контузия на мозъка има сложна комбинация от функционални и морфологични промени. За разлика от SGM, по време на UGM задължително се откриват области на увреждане на мозъчната материя в различна степен. Тъканните промени в зоната на удара в повечето случаи преобладават над тежестта на увреждането на мозъчното вещество в мястото на удара. Наблюдават се огнищни симптоми, субарахноидален кръвоизлив или костна фрактура в областта на черепа. Наличието на тези симптоми, както колективно, така и поотделно, се счита за неоспорими признаци на UGM, чиято тежест зависи от тежестта и продължителността на проявата на клиничните прояви. В съответствие с фазите на курса се разграничават три периода на курса: най-острият период (с продължителност от няколко часа до седмици и месеци), острият период и периодът на клинично възстановяване.

Клиничната картина на мозъчната контузия е доминирана от следните синдроми:

• церебрален синдром (по-тежко изразен);
• вегетативен синдром (хипертермия до +39-40 ° C, хиперхидроза и други симптоми са по-изразени и продължават по-дълго);
• астеничен синдром;
• фокален синдром (наличието на персистиращи фокални симптоми, появяващи се веднага след нараняване). Естеството на огнищните симптоми се определя от локализацията на контузната лезия(и). Тежестта на симптомите зависи от масивността и степента на увреждането;
• менингеален синдром (в резултат на дразнене на менингите с кръв и нейните разпадни продукти).

При мозъчна контузия няма "светла празнина". В зависимост от тежестта и степента на органично увреждане на мозъчната тъкан UGM се разделя на три степени.

Лека мозъчна контузия.Характеризира се с умерени общомозъчни и незначителни фокални симптоми (без признаци на увреждане на жизнените функции).

Патоморфология: възможни фрактури на костите на черепа и субарахноиден кръвоизлив, области на локален оток на мозъчната материя, точковидни диапедезни кръвоизливи, ограничени до разкъсвания на малки пиални съдове.

Общите церебрални прояви продължават по-дълго, отколкото при SHM (вижте Приложение 10). Те не изчезват през първите няколко дни. Загубата на съзнание настъпва в момента на нараняване и продължава от няколко минути до десетки минути (по-рядко до 1-2 часа). Понякога се появява многократно повръщане. Общото състояние на пострадалия през първия ден е задоволително или средно тежко.

Може да има симптоми на лека пирамидна недостатъчност под формата на анизорефлексия, бързо преминаваща )vfOHO- или хемипареза. Възможна е и краткотрайна дисфункция на отделни черепномозъчни нерви. Фокалните неврологични симптоми продължават от 2 до 10-12 дни. Литероградната и ретроградната амнезия могат да персистират до една седмица. В повечето случаи до края на 9-10-ия ден психичните разстройства ще регресират, критиката, паметта и всички видове ориентация ще бъдат възстановени.

Субективни признаци. Оплакванията са подобни на тези при SHM: главоболие, шум в главата, гадене, повишена чувствителност към светлина и звук, раздразнителност.

Обективни признаци.В първите дни след нараняване, симптоми на органично увреждане на нервната система: нарушение на конвергенцията, ограничаване на екстремните отвличания на очните ябълки, клоничен нистагъм, лека (преходна) анизокория, асиметрия на назолабиалните гънки, отклонения на езика, асиметрия на дълбоки рефлекси, менингеални симптоми, хиперхидроза, бледност на кожата, тахикардия (рядко брадикардия), асиметрия на кръвното налягане и промени в нивото му, субфебрилна температура. Неврологичните симптоми обикновено са леки, регресират главно през 2-3-та седмица след нараняването. Фокалните симптоми имат ясна тенденция към регресия още през първия ден от посттравматичния период. Общите церебрални симптоми продължават малко по-дълго, но също регресират с времето. Няма симптоми на увреждане на мозъчния ствол; признаци на пирамидна недостатъчност. Изразява се астенична картина: слабост, умора, физическо и психическо изтощение.

В кръвта - повишена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ) и левкоцитоза. Резултатите от лабораторните изследвания на цереброспиналната течност са нормални, по-рядко - леко увеличение на количеството протеин и ранна добавка на кръв. Налягането на цереброспиналната течност е ниско или високо (вижте Приложение 7).

На 3-4 ден общото състояние е задоволително, но могат да бъдат изразени някои субективни и обективни признаци. При някои пациенти на 3-5 дни се наблюдава ангиопатия и леко разширение на вените на ретината. До 9-10 ден се наблюдава значително намаляване на симптомите и подобряване на общото състояние. Заедно с това, някои неврологични микросимптоми продължават под формата на хоризонтален нистагмоид, асиметрия на назолабиалните гънки, анизорефлексия и менингеални симптоми. Промените в биоелектричната активност на мозъка имат същите характеристики като при BMS, но се записват по-често.

Понякога се откриват фокални промени (в областта на фокуса на нараняването) под формата на намаляване и забавяне на а-колебанията в комбинация с остри вълни. При латерални (странични) леки мозъчни контузии, придружени от перифокален оток, понякога можете да откриете леко отклонение на средните структури (според ехоенцефалография) с повече от 2-4 mm. Максималното изместване обикновено се записва на 2-4 дни, постепенно регресира за 1-2 седмици. При лек UGM изследването с компютърна томография може да не разкрие очевидни промени в мозъчната тъкан, но в някои случаи е възможно да се идентифицира област с намалена плътност на мозъчната тъкан (+8-+28 водни единици). Церебралният оток с UGM от тази степен може да бъде локален, лобарен, полусферичен, дифузен или да се прояви като стесняване на пространствата на licnoir. Тези промени се откриват още в първите часове след нараняването, обикновено достигат максимум на 3-ия ден и изчезват след 2 седмици, без да оставят забележими следи. До края на 3-та седмица, като правило, обективните неврологични симптоми изчезват и състоянието се нормализира. Заедно с това някои неврологични микросимптоми могат да персистират под формата на хоризонтален нистагъм, асиметрия на назолабиалните гънки и анизорефлексия. Обикновено към 20-ия ден неврологичната картина може да се нормализира напълно.

Тази форма на TBI обикновено се оценява въз основа на продължителността на здравословното разстройство. В редки случаи УХМ с изразена огнищна симптоматика и наличие на кръв в цереброспиналната течност може да доведе до по-продължителни здравословни проблеми (над 20-30 дни) и да доведе до трайна инвалидизация. Друг критерий за оценка на тежестта на увреждането на здравето може да бъде диагностицирането на психично разстройство при жертвата (член 111 от Наказателния кодекс на Руската федерация).

Средна мозъчна контузия.

Патоморфология: отпред се наблюдават фрактури на костите на свода и основата на черепа, както и субарахноидален кръвоизлив. Характерни са малки огнища на кръвоизлив и хеморагична некроза в субкортикалните и кортикалните зони (бразди, извивки и връзки с пиа матер), в областите на пристигащото бяло вещество.

UGM с умерена тежест се проявява клинично с по-ясно изразени и постоянни общомозъчни и фокални полутартални симптоми (в сравнение с лека UGM), а при някои пациенти - бързо преходни нарушения на мозъчния ствол. Жертвите изпитват продължително увреждане на съзнанието: загубата на съзнание се развива веднага след нараняването и продължава от няколко десетки минути до няколко часа; депресия на съзнанието под формата на ступор, ступор или кома за 6-48 ч. След излизане от безсъзнание се отбелязва дълъг период на летаргия, дезориентация, психомоторна възбуда и илюзорни възприятия. В периода на възстановяване на съзнанието се появяват всички видове амнестични разстройства, включително кон-, ретро- и/или антероградна амнезия. Общото състояние на жертвата обикновено се класифицира като умерено или тежко. Обща характеристика на динамиката на неврологичните разстройства е тяхната постепенна регресия за 2-21 дни.

Субективни признаци. Оплаквания от многократно повръщане, продължително гадене. Пострадалите страдат от характерно продължително и силно главоболие, световъртеж, шум в ушите, тежест в главата, замъглено зрение и др. Най-честият симптом е психомоторна възбуда през първите 24 часа. Могат да се появят промени в поведенческите реакции, понякога налудни състояния. В рамките на 1-2 седмици. Може да има намаляване на критичността, дезориентация във времето и пространството, :rvsex разстройства. Характерът на психичното разстройство се определя от страната на нараняването и интрахемисферното местоположение на лезията.

Обективни признаци. Фокалните хемисферни симптоми не са тежки и обикновено регресират в рамките на 3 седмици. Често жертвите имат менингеален симптомен комплекс. В повечето случаи се наблюдава многократно повръщане. От първите дни след нараняването се откриват менингеални симптоми с различна тежест (Kernig, Brudzinsky и др.), Нарушения на мозъчния ствол, които се проявяват под формата на нистагъм, дисоциация на менингеалните симптоми, повишен мускулен тонус и сухожилни рефлекси по тялото. ос, двустранни патологични признаци и др.Ясно се проявяват локални, фокални симптоми (определени от локализацията на UGM), пареза на крайниците, нарушения на говора, кожна чувствителност и др.. Може да се загуби контрол върху функцията на тазовите органи . В допълнение, анизокория, бавна реакция на зениците към светлина, слабост на конвергенцията, недостатъчност на абдуценсните нерви, спонтанен нистагъм, намалени корнеални рефлекси, централна пареза на лицевите и хипоглосалните нерви, асиметрия на мускулния тонус, намалена сила в крайниците, анизорефлексия (често в комбинация с диенцефални или мезенцефални синдроми, патологични рефлекси). Някои жертви имат фокални иритативни (характеризиращи се с усещане за дразнене) гърчове от тип Jacksonian, без последващи гърчове. Фокалните симптоми постепенно (в рамките на 3-5 седмици) изчезват, но могат да персистират дълго време. Краниографията разкрива фрактури на черепния свод при почти 2/3 от пострадалите, а при половината от тях комбинация от фрактури на свода и основата на черепа. При едномерна ехоенцефалоскопия изместването на средните структури не надвишава 2: mm. В допълнение към неврологичните симптоми се наблюдават тахипнея (без нарушение на дихателния ритъм и проходимостта на трахеобронхиалното дърво), сърдечни нарушения (брадикардия или тахикардия), нестабилност на кръвното налягане с тенденция към хипотония, нарушение на ритъма и честотата на дишане. . Възможна е хипертермия и значителни вегетативно-съдови нарушения, леко повишаване на телесната температура; от периферната кръв - левкоцитоза, по-рядко левкопения, ускорена ESR. Изследването на фундуса разкрива (не по-рано от 3-6 дни след нараняване) промени под формата на конгестивни папили на зрителните нерви (визуализира се леко замъгляване и неясни граници на дисковете); може да се открие изкривяване и дилатация на вените на ретината . При лумбална пункция се наблюдава хипо- или хипертония и кръв в цереброспиналната течност (виж Приложение 7).

В рамките на 3-4 дни. след нараняване церебралните явления се увеличават; състоянието на пациентите през този период обикновено е с умерена тежест.

След 2 седмици състоянието се подобрява, церебралните и менингеалните симптоми намаляват. Вегетативните нарушения остават изразени. Субективни и обективни признаци без значителни промени.

До 4-тата седмица. Субективните симптоми включват умерено главоболие, световъртеж, шум в ушите, двойно виждане, астения и вегетативно-съдова нестабилност. Фокалните симптоми включват окуломоторни нарушения, хоризонтален нистагъм, пареза на VII и XII двойки черепни нерви, често с патологични признаци, пареза на крайниците, нарушения на чувствителността, координация на движенията, висши кортикални функции (афазия, апраксия и др.).

Тази форма на ЧМТ се оценява по критерия за продължителността на здравословното разстройство (над 21 дни). Освен това може да доведе до трайна инвалидност. Друг критерий за оценка на тежестта на увреждането на здравето може да бъде психичното разстройство, диагностицирано при жертвата.

Тежка мозъчна контузия

Патоморфологичната картина на тежката UGM се основава на обширни единични или малки множествени огнища на разрушаване и некроза на мозъчната материя с хеморагична импрегнация, образуване на детрит (който в случай на увреждане на мембраните навлиза в субарахноидалното пространство), множество кръвоизливи (течна кръв и съсиреци) и зони на исхемична некроза. В повечето случаи огнищата на контузия-раздробяване се комбинират с епидурални и субдурални кръвоизливи с различен обем. Има загуба на конфигурация на жлебовете и извивките, прекъсване на връзката с меките мембрани. Възможни са кръвоизливи във вентрикуларната система и структурите на мозъчния ствол. В зависимост от локализацията на огнищата на UGM в полукълбата, те се разделят на конвекситални, полюсно-базални и дифузни. Конвекситалните контузни лезии възникват, като правило, на мястото на приложение на травматичен агент и най-често се комбинират с области на раздробени депресирани фрактури на костите на черепния свод.

Полюсно-базалните лезии на UGM най-често възникват по антишоковия механизъм и се локализират в полюсните и базалните части на фронталните и темпоралните лобове. Дифузните огнища на UGM се характеризират с наличието на множество малки огнища на некроза и кръвоизливи, главно по пътя на разпространение на ударната вълна. Клиничната картина на UGM зависи от местоположението и размера на фокуса на контузията, тежестта на мозъчния оток, наличието на мозъчна дислокация и степента на участие на стволовите структури в патологичния процес; Освен това причините за засягане на мозъчния ствол могат да бъдат различни - от първичната му лезия до нарушения на кръвообращението и други вторични промени. Най-често контузионните лезии се появяват в темпоралния и фронталния лоб.

Тежката мозъчна контузия се характеризира с развитие на тежко или изключително тежко състояние непосредствено след нараняването, дълъг период (от няколко часа до няколко дни и седмици) на нарушение на съзнанието до кома, увреждане на жизнените функции на фона на клиничните прояви първична лезия на мозъчния ствол (независимо от местоположението на увреждането), което определя тежестта на състоянието на жертвата. Често има преобладаващо увреждане на горната, средната или долната част на багажника с нарушаване на жизнените функции. Плаващи движения на очните ябълки, пареза на погледа, клепачите, спонтанен, тоничен множествен нистагъм, нарушения на преглъщането, двустранно разширяване или стесняване на зениците (мидриаза или миоза), промени във формата им, липса на реакция на зениците към светлина, роговицата и булбарни рефлекси се отбелязват дивергенция (дивергенция) зрителни оси) на очите по вертикалната или хоризонталната ос, промяна на мускулния тонус до децеребрална ригидност, инхибиране (или дразнене, възбуждане) на рефлекси от сухожилията, от кожата, от лигавици, двустранни патологични рефлекси, намалени или липсващи сухожилни рефлекси (признаци), отсъствие на коремни рефлекси, парализа, афазия, менингеални симптоми.

Сред фокалните хемисферични симптоми преобладават парезите на крайниците, до плегия. Често се наблюдават субкортикални нарушения: мускулен тонус, рефлекси на орален автоматизъм и др. Понякога се отбелязват генерализирани или фокални конвулсивни припадъци. Обратното развитие на общи церебрални и особено фокални симптоми настъпва бавно: често остават груби остатъчни явления в умствената и двигателната сфера.

След появата на съзнание пациентите дълго време остават дезориентирани, замаяни и патологична сънливост, които периодично се заменят с двигателна и говорна възбуда. Отбелязват се тежки психични разстройства (продължителни състояния на объркване от различен тип, по-специално придружени от възбуда). Всички жертви са диагностицирани с амнестични разстройства: ретро- и/или антероградна амнезия (с продължителност няколко седмици или месеци). Наблюдава се изразен невровегетативен синдром с нарушения в дишането, сърдечно-съдовата дейност, терморегулацията и метаболизма. Има брадикардия или тахикардия, често с аритмия, артериална хипертония, респираторен дистрес и честота на неговия ритъм (тахипнея или брадипнея), възможно нарушение на проводимостта на горните дихателни пътища, хипертермия. В цереброспиналната течност има кръв (вижте Приложение 7). От страна на периферната кръв - неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво и повишена ESR. Електроенцефалографското изследване разкрива нарушения в редовността на а-ритъма, комбинацията му с δ- и θактивност под формата на "мигания на багажника". Реоенцефалограмите с тежка UGM обикновено разкриват атония на мозъчните съдове. Ехоенцефалоскопията може да разкрие признаци на значително постоянно изместване на средните структури на мозъка и допълнителни импулси. На ангиограмите зоната на UGM изглежда като аваскуларна зона с клоните на съседните кръвоносни съдове, притиснати от нея. Компютърната томография разкрива фокални мозъчни лезии под формата на зона с хетерогенно увеличение на плътността. При локална томоденситометрия в тях се определя редуване на области с повишена (от +54 до +76 водни единици) и ниска плътност (от +16 до +28 водни единици), което съответства на морфоструктурата на зоната на натъртване (обем на мозъка детритът значително надвишава количеството пролята кръв). До 30-40 дни. след нараняване се развиват атрофия и/или кистозни кухини на мястото на зоната на натъртване. В случай на дифузно увреждане на аксона, компютърната томография може да разкрие множество ограничени кръвоизливи в центроидния център на двете полукълба, в мозъчния ствол и перивентрикуларните структури и corpus callosum на фона на дифузно увеличаване на обема на мозъка поради подуване или генерализиран оток. По правило тежката UHM е придружена от фрактури на костите на свода и основата на черепа, както и масивни субарахноидни кръвоизливи. При благоприятен изход както общите церебрални, така и фокалните симптоми продължават дълго време, често причинявайки увреждане в бъдеще. UGM с компресия (интракраниален хематом, оток и подуване) са тежка проява на TBI. Тази форма на TBI се оценява според критерия за опасност за живота и почти винаги води до трайна загуба на работоспособност. Друг критерий за оценка на тежестта на увреждането на здравето може да бъде развитието на психично разстройство в жертвата.

Интракраниални хематоми

В зависимост от локализацията вътречерепните хематоми се делят на епидурални, субдурални, интрацеребрални и интравентрикуларни. В клиничната практика най-често срещани са субдуралните хематоми. Следващите в низходящ ред са епидурална, интрацеребрална и интравентрикуларна. Чести са случаите на комбинация от различни видове хематоми, както от двете страни, така и от едната страна, така наречените подови хематоми. Най-честата е комбинация от епи- и субдурални хематоми. При по-голямата част от жертвите вътречерепните хематоми са придружени от UGM с различна тежест. Въпреки това е възможно да се образува хематом без UGM, особено при възрастни и сенилни хора поради повишената крехкост на съдовата стена. По-голямата част от вътречерепните хематоми се образуват през първите минути и часове след нараняване. Времето за проява на клиничните признаци на компресия на мозъка и развитието на дислокационен синдром зависи от много фактори, сред които най-значимите са следните: тежестта на UGM, източниците на кървене, които образуват хематома, обемът и локализацията на хематом, резервни компенсаторни възможности на мозъка, състояние и размер на вътречерепните пространства, възраст на жертвата . В зависимост от времето на проява на клиничните симптоми на компресия на мозъка, вътречерепните хематоми се разделят на остри (проявяващи се през първите 3 дни след нараняване), подостри (симптомите се появяват в рамките на 3 дни до 3 седмици) и хронични (определят се признаци на компресия на мозъка). повече от 3 седмици след нараняване).

Въз основа на обема на пролятата кръв хематомите се разделят на малки (до 50 ml), средни (50-100 ml) и големи (над 100 ml) обеми.

Няма връзка между обема на хематома и времето на развитие на дислокационния синдром. Хематомите с големи обеми може да не дават значими клинични прояви за дълго време. В същото време хематомите с малък размер на фона на мозъчен оток могат бързо да дебютират с нарушение на жизнените функции. Биомеханиката на нараняването определя преобладаването на епидурални и интрацеребрални хематоми, развиващи се в зоната на удара, субдурални и интрацеребрални хематоми в зоната на удара. Образуването на хематоми в задната черепна ямка се характеризира с възникването им чрез директен механизъм на нараняване, т.е. в зоната на удара. Веднага след нараняване може да няма характерни клинични прояви на хематом. С увеличаване на обема на хематома, хипоксия и оток на мозъка и изчерпване на неговите компенсаторни възможности се развива синдром на компресия - „синдром на компресия на мозъка“ (вижте подраздел „Компресия на мозъка“). Източниците на образуване на епидурални хематоми най-често са увредени стволове и клонове на менингеалните съдове (в повечето случаи A. sheningea shedia), диплоитни съдове, дурални синуси и пахионови гранулации. Хематомите, образувани от артериални източници, се проявяват клинично много по-бързо и имат по-голям обем в сравнение с венозните. Високата сила на сливане на твърдата мозъчна обвивка в областта на черепните шевове, особено в основата на черепа, определя най-честата локализация на епидуралните хематоми в темпоралната, париеталната и парието-окципиталната област, ограничена от шевове. Тези анатомични особености водят до образуването на епидурални хематоми с двойно изпъкнала форма под формата на леща, често по протежение на конвекситалната повърхност.

Субдуралните хематоми се характеризират морфологично с натрупване на кръв под твърдата мозъчна обвивка. Образувани от механизма на противодействието, те често се свързват с полюсно-базални огнища на UGM. Анатомията на субдуралното пространство определя по-голямата площ и обем на тези хематоми в сравнение с епидуралните. Основните източници на образуване на субдурални хематоми са увредените кортикални съдове в областта на UGM, парасинусните вени и лакуни и венозните синуси.

Смята се, че типичните клинични прояви на синдрома на церебрална компресия могат да бъдат изразени само когато обемът на хематома е най-малко 75 ml. Въпреки това, такива неблагоприятни фактори като съпътстваща UHM, екзогенна интоксикация, повторна TBI, които допринасят за увеличаване на обема на мозъка, могат да причинят развитие на тежки фокални хемисферни симптоми и дислокационен синдром с хематоми с обем от около 30-40 ml. Субдуралните хематоми на задната черепна ямка с обем 30-50 ml се считат за големи, тъй като водят до ранен блок на ликворните пътища на това ниво и аксиална дислокация на малкия мозък в окципито-цервикалната дурална фуния. Състоянието на компенсаторните възможности на мозъка определя субакутното развитие на клиничните симптоми в 10-12% от случаите и хроничния ход на субдуралните хематоми в 3-4% от случаите.

Интрацеребралните хематоми, разположени главно в областта на подкоровите възли, представляват натрупване на кръв в бялото вещество

мозъчни полукълба и малък мозък. Обемът им варира от 10-20 до 100 ml. Източниците на образуване на тези хематоми са увредените интрацеребрални съдове.

Има три форми на интрацеребрални хематоми:

• хематоми, свързани с конвекситални контузни лезии, състоящи се от съсиреци и течна кръв. Те обикновено са с гладки стени, ограничени и съдържат малко количество мозъчен детрит;
• хематоми без ясни контури, които представляват натрупване на различен брой кръвни съсиреци сред омекналото бяло вещество. Такива хематоми заемат големи обеми от лобовете на церебралните полукълба и проникват в страничните вентрикули;
• хематоми в резултат на разкъсване на единични съдове според принципа на раздалечаване на мозъчната тъкан. Често те са централни, гладкостенни и с ясни контури. Такива хематоми, които се срещат в приблизително 2% от случаите, често достигат до стените на вентрикулите, проникват в тях и причиняват тампонада.

Интравентрикуларните кръвоизливи най-често се комбинират с интракраниални хематоми и контузни лезии. Патогенетично могат да се разграничат първични и вторични интравентрикуларни кръвоизливи.

Първичните кръвоизливи във вентрикуларната система възникват в резултат на кавитационния ефект на вълната на цереброспиналната течност върху стените на вентрикулите и хороидните плексуси; вторичните кръвоизливи се образуват по-често в резултат на пробив на кръв от интрацеребрални хематоми и разпространение на травматична некроза на контузния фокус към стената на вентрикула.

В зависимост от степента на кръвоизлив се разграничават три вида интравентрикуларен кръвоизлив:

• дифузен интравентрикуларен кръвоизлив (оцветяване с кръв на цереброспиналната течност, съдържаща се във вентрикуларната система);
• частична хематоцефалия (част от вентрикула или една от вентрикулите е пълна с кръвни съсиреци, има примес на кръв в цереброспиналната течност);
• вентрикуларна тампонада или тотална хематоцефалия (цялата вентрикуларна система е пълна с кръвни съсиреци).

Дразнещият ефект на кръвта върху рефлексогенните и автономните структури в стените на вентрикулите води до дисфункция на диенцефалните и мезенцефалните части на мозъчния ствол. Клинично това се проявява под формата на дълбока депресия на съзнанието, тахипнея, артериална хипертония, хипертермия, хиперхидроза, хорметония, окуломоторни нарушения и тежък менингеален синдром. Обективна проверка на интравентрикуларните кръвоизливи е възможна с вентрикуларна пункция, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. Едномерната ехоенцефалоскопия ви позволява да регистрирате разширението на вентрикуларния ехо комплекс и понякога изместване на средните структури в рамките на 2-4 mm.

Характеристики на субдуралните хематоми при алкохолна интоксикация. Приемът на алкохол, и особено хроничният алкохолизъм, допринася за кръвоизливи в веществото и мембраните на мозъка както в острите, така и в дългосрочните периоди на ЧМТ. Алкохолът нарушава неврорегулаторните механизми и има токсичен ефект върху съдовия ендотел, повишавайки тяхната пропускливост; следователно, при пациенти в състояние на алкохолна интоксикация, субдурални хематоми могат да възникнат и при относително лека ЧМТ. Алкохолната интоксикация причинява хиперемия на мозъчните съдове, венозна конгестия и повишено вътречерепно налягане, следователно при алкохолна интоксикация малките субдурални хематоми първо се придружават от тежък синдром на церебрална компресия. Токсичният ефект на алкохола, в зависимост от концентрацията му в организма, може да се прояви като общи мозъчни симптоми и симптоми на фокално увреждане на нервната система, което значително влошава хода на TBI, задълбочава или изкривява неговите прояви.

При пациенти, които са пили алкохол за дълго време, остри субдурални хематоми могат да се развият дори след лека ЧМТ (те често са множествени). Известно е, че такива пациенти имат склонност към образуване на двустранни субдурални хематоми.

Клиничното протичане на острите субдурални хематоми при пациенти, приети в нетрезво състояние, се характеризира с голямо разнообразие от симптоми. Нарушеното съзнание е най-честият симптом на острите субдурални хематоми. В зависимост от състоянието на съзнанието на пациентите след нараняване могат да се разграничат три варианта на клиничната проява на остри субдурални хематоми.

• Първият вариант - класическият курс на субдурални хематоми с "светлина" е рядък (около 12%). Протича при лека интоксикация. След детоксикираща терапия може да настъпи „светъл период“.
• Вторият вариант се характеризира с факта, че симптомите на алкохолна интоксикация постепенно и неусетно се заменят със симптоми на компресия на мозъка. Нарушеното съзнание първоначално се свързва с токсичните ефекти на алкохола, а по-късно с нарастваща компресия на мозъка (23%).
• Третият вариант се характеризира с факта, че загубата на съзнание настъпва веднага след нараняването. Появяват се и се засилват общи церебрални и фокални неврологични симптоми на мозъчна компресия, рано се появяват жизнени нарушения. Този вариант на клиничния ход на хематомите е често срещан (65%).

Често е много трудно да се прецени дали симптомите са причинени от субдурален хематом или алкохолна интоксикация, така че пациентите с остри субдурални хематоми често първоначално се приемат в спешно отделение, психиатрични, токсикологични отделения и център за медицински отрезвители.

Притискане на мозъка

Компресия на мозъка може да възникне от излагане на костни фрагменти и трески, интракраниални и интрацеребрални хематоми, субдурална хигрома, пневмоцефалия, оток-подуване на мозъчната тъкан.

Разликата между обема на черепа и мозъка е 40-50 ml, т.е. 8-15%, следователно клиничната проява на дислокация на мозъка ще се наблюдава, когато вътречерепното съдържание достигне стойността на резервното пространство. Хирургичното значение на обема на менингеалните хематоми е около 20-25 ml при възрастни, около 12-20 ml при интрацеребрални хематоми, а при деца - съответно 10-15 ml и до 5 ml. Такива хематоми, дори и с минимални обеми, причиняват бързо и необратимо развитие на диенцефално-стволови нарушения.

Заемащо място образувание в черепната кухина (хематом) не толкова притиска мозъка, колкото го избутва назад, отблъсква и измества.

Развитието на процесите на дислокация е придружено от церебрален оток, докато масата му се увеличава, метаболитните нарушения се увеличават, хипоксията прогресира и обемът на мозъка става още по-голям. Патологичните процеси, които се подсилват взаимно като порочен кръг, причиняват дислокация и херния на отделни части на мозъка с последващо увреждане на мозъчния ствол и смърт на жертвата.

Патоморфологията се състои от обемно натрупване на течна или коагулирана кръв, локална и обща компресия на мозъчното вещество с изместване на средните структури, деформация и компресия на цереброспиналните течности, дислокация и нарушение на багажника.

Скоростта на нарастване на вътречерепното налягане зависи от скоростта на образуване на остра интракраниална пространствена формация и нарастването на мозъчния оток. С нарастването на перифокалния оток изтичането на цереброспиналната течност от вентрикуларната система в гръбначното пространство става по-трудно. Настъпва остра хидроцефалия. Това се улеснява от компресията на интратекалните пространства, през които се извършва резорбция на цереброспиналната течност чрез пахионни гранули.

Тъй като изместването на мозъка в естествените вътречерепни отвори се увеличава, пътищата на изтичане на цереброспиналната течност също се нарушават. Ето защо в първите часове на оклузията вентрикулите на мозъка рязко се разширяват поради ликворна хипертония.

От разнообразието от варианти за мозъчни дислокации при травматични интракраниални кръвоизливи, изместване на темпоралния лоб във форамена на церебеларния тенториум, изместване на малкия мозък във форамена на церебеларния тенториум и в окципито-цервикалния дурален инфундибулум и странично изместване на мозъкът под големия фалциформен израстък са от особено значение.

Развитието на комплексите от симптоми на корвмизация на мозъка зависи от редица фактори. Най-важните от тях са: локализация на хематома, обем на хематома, изходно състояние на мозъка, тежест на церебрални и мозъчни стволови нарушения, наличие на интоксикация, съпътстващи екстракраниални увреждания и заболявания.

Компресията се характеризира с животозастрашаващо увеличаване на симптомите след определен период от време след нараняването (светъл интервал) или непосредствено след него:

• общомозъчни (поява и задълбочаване на нарушено съзнание, повишено главоболие, многократно повръщане, психомоторна възбуда и др.);
• фокални (поява или задълбочаване: моно- или хемипареза, едностранна мидриаза, фокални епилептични припадъци, сензорни нарушения, анизокория и контралатерална хемипареза и др.);
• стебло (поява или задълбочаване на брадикардия, повишено кръвно налягане, ограничаване на погледа нагоре, тоничен спонтанен нистагъм, двустранни патологични рефлекси и др.).

От всички най-информативни симптоми за UGM и неговата травматична компресия, най-надеждните се считат за анизокория, пареза на крайниците и „светлото пространство“, което може да бъде разширено, изтрито или отсъстващо (в зависимост от фона: UGM или UGM в различна степен).

ТЕЖЕСТ НА СЪСТОЯНИЕТО НА ПОСТРАДАЛИТЕ (ЕДИННИ КРИТЕРИИ)

В клиничната практика се разграничават както тежестта на TBI, така и тежестта на състоянието на жертвата (SSS). Концепцията за TSP, въпреки че в много отношения произлиза от концепцията за тежестта на нараняването, все пак е много по-динамична от последната. Във всяка клинична форма на ЧМТ, в зависимост от периода и посоката на нейното протичане, могат да се наблюдават състояния с различна тежест.

Тежестта на състоянието на пострадалия е отражение на тежестта на нараняването в момента. Може или не може да съответства на морфологичния субстрат на мозъчното увреждане. В същото време обективната оценка на TSP при приемане е първият и най-важен етап в диагностиката на конкретна клинична форма на TBI, която значително влияе върху правилното сортиране на жертвите, тактиката на лечение и прогнозата. Ролята на оценката на TSP е подобна при по-нататъшното наблюдение на жертвата. Оценката на TSP включва изследване на най-малко три компонента:

• състояние на съзнанието (вижте Приложение 2);
• състояние на жизнените функции;
• състояние на фокалните неврологични функции.

Съществуват пет степени на състоянието на пациентите с ЧМТ: задоволително, умерено, тежко, изключително тежко, терминално.

Задоволително състояние.Критерии: 1) ясно съзнание; 2) липса на нарушения на жизнените функции; 3) липса на вторични (разместване) неврологични симптоми; отсъствие или лека тежест на първичните хемисферични и краниобазални симптоми (например двигателните нарушения не достигат степента на пареза). При квалифициране на дадено състояние като задоволително е допустимо да се вземат предвид, наред с обективни показатели, и оплакванията на жертвата. Няма заплаха за живота (при адекватно лечение); прогнозата за възстановяване обикновено е добра.

Средно тежко състояние.Критерии: 1) състояние на съзнанието: ясен или умерен ступор; 2) жизнените функции не са нарушени, възможна е само брадикардия; 3) фокални симптоми: могат да бъдат изразени някои семитартални и краниобазални системи, често действащи селективно (моноплегия или хемипареза на крайниците, недостатъчност на отделните черепни нерви, намалено зрение на едното око, сензорна или моторна афазия и др.). Могат да се наблюдават единични симптоми на мозъчния ствол (спонтанен нистагъм и др.).

За установяване на състояние със средна тежест е достатъчно посочените нарушения да са налице поне по един от параметрите. Например, идентифицирането на умерено зашеметяване при липса на изразени фокални симптоми е достатъчно, за да се определи състоянието на пациента като умерено тежко; наред с обективните е допустимо да се вземе предвид тежестта на субективните симптоми (предимно главоболие). Заплахата за живота (при адекватно лечение) е незначителна, прогнозата за възстановяване на работоспособността често е благоприятна.

Сериозно състояние.Критерии: 1) състояние на съзнанието: дълбок ступор или ступор; 2) жизнените функции са нарушени, предимно умерено по 1-2 показателя; 3) фокални симптоми: а) мозъчен ствол - умерено изразени (анизокория, намалени реакции на зеницата, ограничаване на погледа нагоре, хомолатерална пирамидна недостатъчност, дисоциация на менинеалните симптоми по оста на тялото и др.); б) полутартален и краниобазален - ясно изразени както под формата на симптоми на дразнене (епилептични припадъци), така и подуване (моторните нарушения могат да достигнат степен на плегия).
За установяване на тежкото състояние на пациента е допустимо да има нарушения в поне един от параметрите. Откриването на нарушения на жизнените функции по два или повече показателя, независимо от тежестта на депресията на съзнанието и фокалните симптоми, е достатъчно, за да се квалифицира състоянието като тежко. Заплахата за живота е значителна и до голяма степен зависи от продължителността на тежкото състояние. Прогнозата за възстановяване на работоспособността понякога е неблагоприятна.

Изключително тежко състояние.Критерии: 1) състояние на съзнанието: умерена или дълбока кома; 2) жизнени функции: груби нарушения едновременно в няколко параметъра; 3) фокални симптоми: а) стволови - изразени грубо (рефлекторна пареза или плегия на погледа нагоре, груба анизокория, дивергенция на очите по вертикалната или хоризонталната ос, тоничен спонтанен нистагъм, рязко отслабване на реакциите на зеницата към светлина, двустранни патологични признаци, хорметопия и др.); б) семитартален и краниобазален са изразени рязко (до двустранна и множествена пареза). Заплахата за живота е максимална; до голяма степен зависи от продължителността на изключително тежкото състояние. Прогнозата за възстановяване на работоспособността често е неблагоприятна.

Терминално състояние.Критерии: 1) състояние на съзнанието: терминална кома; 2) жизнени функции: критично увреждане; 3) фокални системи: а) стволови - двустранна фиксирана мидриаза, липса на зенични и корнеални рефлекси; б) семитартален и краниобазален - блокирани от церебрални и мозъчни стволови нарушения.

Прогноза: Оцеляването обикновено не е възможно.

Когато се използва дадената скала за оценка на TSP за диагностични и особено прогностични преценки, трябва да се вземе предвид факторът време - продължителността на престоя на пациента в определено състояние. Сериозно състояние в рамките на 15-60 минути след нараняването може да се наблюдава и при жертви с лека мозъчна контузия, но има малък ефект върху благоприятната прогноза за живот и възстановяване. Ако престоят на пациента в тежко и изключително тежко състояние продължава повече от 6-12 часа, това обикновено изключва водещата роля на много допринасящи фактори, като алкохолна интоксикация, и показва тежка ЧМТ.

При комбинирана ЧМТ трябва да се има предвид, че заедно с мозъчния компонент водещите причини за продължително тежко и изключително тежко състояние могат да бъдат екстракраниални фактори (травматичен шок, вътрешно кървене, мастна емболия, интоксикация и др.).

Информационни признаци за тежестта на състоянието, показващи заплаха за живота на жертвата, трябва да се вземат предвид при класифициране на увреждане на здравето въз основа на опасност за живота.

ЕКСПЕРТНА ОЦЕНКА ЗА ТЕЖЕСТТА НА УВРЕЖДАНЕТО НА ЗДРАВЕТО

Анализът на заключенията от първичните и повторните съдебно-медицински прегледи за лека ЧМТ показва, че несъответствието между оценките за тежестта на увреждането на здравето при извършване на тези прегледи е около 50%. Причините за това несъответствие обикновено са:

• подценяване на клиничните и лабораторни данни от лекарите по време на първоначалния преглед (31%);
• подценяване на усложненията на лека ЧМТ от експерта (26%);
• липса на съмнение от експерта за наличие на лека ЧМТ по време на прегледа (16%);
• неправилно идентифициране от експерта на причината за продължителността на разстройството на здравето (наличие на усложнение на ЧМТ) 14%;
• неправилна оценка от експерт на обективни признаци на ЧМТ в медицинската документация (12%);
• преоценка на клинико-лабораторни данни от лекари при първичен преглед - 12%;
• неправилна квалификация на степента на увреждане на здравето от експерт (5%);
• грешката на експерта при установяване на етиологията на продължителността на здравословното разстройство (влиянието на съпътстващи заболявания) е 4% (V.E. Budnik, 2002).

При определяне на тежестта на увреждането, причинено на здравето на жертвата, трябва да се вземат предвид дългосрочните последици от TBI, включително SHM.

Съдебно-медицинска експертна оценка на тежестта на увреждането на здравето, причинено от ЧМТ, по правило трябва да бъде комисионна, а в някои случаи сложна. Експертната комисия трябва да включва неврохирург (особено през първите седмици след нараняване) и невролог (след преминаване на острия период на нараняване). В случаите с явни психопатологични прояви на травма прегледът на жертвата трябва да се извърши със задължителното участие на психиатър като част от експертна комисия или с предварителна съдебно-психиатрична експертиза. Особената уязвимост на невропсихологичните функции при ЧМТ е свързана с най-честите увреждания на фронталните и темпоралните лобове на мозъка, както и с широко разпространено увреждане на бялото вещество на полукълбата (дифузно аксонално увреждане).

Ако по време на прегледа на жертвата експертите подозират наличието на увреждане на костите на черепа, мозъка или вътречерепен кръвоизлив, такава жертва трябва да бъде хоспитализирана.

Извършването на преглед без директен преглед на пострадалия, само с използване на истински медицински документи (история на заболяването, болнична карта, амбулаторна карта и др.) е крайно нежелателно и се допуска в изключителни случаи, когато е невъзможно непосредственият преглед на пострадалия от лекаря. експерт(и), както и при наличие на автентични медицински документи, съдържащи изчерпателни данни за характера на уврежданията, клиничното протичане и изхода, включително друга информация, необходима за решаване на конкретни професионални въпроси, поставени пред вещи лица.

Съдебно-медицинската оценка на данните от медицинските документи, характеризиращи клиничната и морфологичната структура на нараняването, неговата динамика и тежестта на увреждането на здравето, включително посттравматичните промени, трябва да се извършва изчерпателно с участието на съответните специалисти. Тази оценка трябва да се основава на обективни признаци на увреждане, идентифицирани от резултатите от прегледа на жертвата в медицинско заведение. При оценка на остатъчните ефекти от мозъчна травма трябва да се има предвид възможността за наличие на подобни симптоми при редица други заболявания (вегето-съдова дистония, тиреотоксикоза, алкохолизъм, наркомания и др.). При определяне на тежестта на увреждането на здравето, причинено от TBI, сред проявите на тази патология е необходимо да се идентифицират и вземат предвид последствията от обостряне или усложнения от предишни заболявания, възникнали поради индивидуалните характеристики на тялото или дефекти в предоставянето на медицинска помощ.

Ако е необходимо да се установи (разграничи) генезисът на идентифицираните черепни симптоми (или последствията от оценена ЧМТ, или дългосрочните последици от предишни ЧМТ или заболявания на централната нервна система), заедно с цялостна диференциална диагностична оценка от материалите по наказателното дело и резултатите от експертен преглед на жертвата е препоръчително да се сравнят сложните клинични морфологични прояви на ЧМТ с векторографски характеристики на травматичното въздействие (неговото местоположение и посока) и ергометрични характеристики на травматичното въздействие. с черепни прояви, интерпретирани като прояви на оценената ЧМТ.

Ако не е възможно да се направи това разграничение (поради непълнота на първичните медицински изследвания, информационна недостатъчност на представените материали и др.), То това трябва да бъде ясно и ясно отразено в експертното заключение.

Методиката за провеждане на съдебно-медицинска експертиза при оценка на тежестта на увреждането на здравето от сътресение при живи хора включва:

1) подробно запознаване с предварителните данни (решение на следователя, съдебно решение и др.);

2) проучване на материалите по случая (ако има такива), медицински документи (карта за повикване на линейка, карта за травма, медицинска история, амбулаторна карта и др.);

3) събиране на анамнеза от жертвата (ако прегледът се извършва с участието на жертвата). Подробно се анализира последователността и времето на появата на клиничните симптоми (общомозъчни - под формата на главоболие, гадене, повръщане и др., фокални, вегетативни, емоционални), представени на жертвите и записани в медицински документи;

4) съдебномедицинска експертиза:

• неврологичен преглед;
• Рентгеново изследване (ако има съмнение за костно-травматични наранявания);
• офталмологичен преглед (ако има оплаквания и клинични данни);
• съдебно-психиатричен преглед (ако има оплаквания и клинични данни).

Изследователската част на експертния документ трябва да отразява всички признаци, които определят вида на увреждането на мястото на експозиция (ожулване, натъртване, рана и др.) И други характеристики, необходими за решаване на експертните задачи (включително в медицински документи);

5) анализ на проведените проучвания и проучвания;

6) формулиране на заключения, като се вземат предвид:

• обстоятелствата и механизма на нараняване, както и естеството на предмета, с който са причинени нараняванията на главата;
• локализация на външни наранявания на главата и лицето, техния характер, брой, размер и др.;
• последователността и времето на появата на клиничните симптоми, представени на жертвите и записани в медицински документи;
• резултати от лабораторни, рентгенови, компютърни и магнитно-резонансни изследвания, електроенцефалографски изследвания и др.;
• клинични прояви и тежест на признаците, предишни заболявания, наранявания и други патологични състояния на тялото по време на ЧМТ;
• клинични прояви на непосредствения посттравматичен период (последици от TBI под формата на астеничен, астеновегетативен синдром, посттравматична енцефалопатия под формата на конвулсивен синдром, пирамидна недостатъчност, хидроцефален и хипертензивен синдром, арахноидит и др.).
• продължителност на престоя в стационарни условия и извънболнично лечение (продължителност на лечението);
• характер, обем и продължителност на лечението (болнично и извънболнично);
• процент на загуба на общата работоспособност и степента на нейното ограничаване;
• пълна загуба на професионална работоспособност (100%).

АЛГОРИТМИ НА ЕКСПЕРТНА ОЦЕНКА

Признаци за сериозно увреждане на здравето

В алгоритъма за оценка на тежестта на увреждането на здравето в резултат на ЧМТ приоритетният критерий е опасност за живота.

ЧМТ и техните животозастрашаващи последици включват следните основни групи:

• първа група: мозъчна контузия с тежка (със и без компресия) и умерена (само при наличие на симптоми на увреждане на мозъчния ствол, независимо от резултата) степен; наранявания на главата, проникващи в черепната кухина, дори без увреждане на мозъка; фрактури на черепния свод, както отворени, така и затворени (с изключение на фрактури само на лицевите кости и изолирана фрактура само на външната плоча на черепния свод); фрактури на основата на черепа (като вариант на отворени фрактури);
• втора група (последици от TBI под формата на животозастрашаващи патологични състояния или заболявания): мозъчна кома, тежък травматичен шок от III-IV степен (при изолирана TBI е рядко, възможно в комбинация с увреждане на други органи и системи), тежко нарушение на мозъчното кръвообращение, масивна кръвозагуба, остра сърдечна или съдова недостатъчност, колапс, тежка остра дихателна недостатъчност, гнойно-септични състояния, регионални и органни циркулаторни нарушения, водещи до емболия (газове и мазнини) на мозъчните съдове, тромбоемболия, мозъчен инфаркт, комбинация от животозастрашаващи състояния.

Последиците от TBI, които не са животозастрашаващи, но водят до сериозна вреда на здравето, включват (съгласно член 111 от Наказателния кодекс на Руската федерация):

• - развитие на психично разстройство, чиято диагноза, тежестта и причинно-следствената връзка с получената ЧМТ се извършват от психиатри. Оценката на тежестта на увреждането на здравето, което води до психично разстройство, се извършва или като част от цялостна съдебно-медицинска експертиза с участието на психиатър, или в процеса на съдебно-медицинска експертиза, извършена след съдебно-психиатрична експертиза (вземане на като се вземат предвид неговите резултати). Последният вариант е за предпочитане. Тежестта на увреждането на здравето, чиято единствена проява е психично разстройство, се определя от съдебно-психиатрична експертиза;
• - трайна загуба на обща работоспособност с най-малко една трета, причинена от остатъчни ефекти от тежка ЧМТ (с определен изход) и се проявява с:
• а) увеличаване на тежестта на съществуващо преди това психично заболяване или разстройство под формата на увеличаване на епилептичните припадъци (най-малко 1 път седмично, с адекватно антиепилептично лечение за една година - 3 припадъка годишно или повече), увеличение при епилептични припадъци (поне веднъж месечно - 75% трайна загуба на обща работоспособност), значително отслабване на паметта и намаляване на интелигентността, поява на признаци на деменция;
• б) неврологични разстройства: парализа, нарушени процеси на разпознаване (агнозия), нарушени целенасочени действия (апраксия), значително нарушение на речта (афазия), липса на координация на движенията (атаксия), тежки вестибуларни и церебеларни нарушения (100% трайна загуба на обща работоспособност); значителни нарушения на обема на движение и силата на крайниците, значително нарушение на координацията на движенията, значително нарушение на мускулния тонус;
• в) последствия от увреждане на костите на свода и основата на черепа, епидурални и субдурални хематоми, субарахноидни кръвоизливи, UGM, както и наличието на трепанадионен дефект, включително затворен чрез пластична хирургия: органично увреждане на две или повече черепни нерви, значително нарушение на координацията, изразено повишаване на мускулния тонус и сила1 в крайниците, намалена интелигентност, отслабена памет, епилептични припадъци (4-12 пъти годишно), наличие на трепанадиев дефект с площ от 20 cm2 или повече (60% трайна загуба на обща работоспособност); органично увреждане на няколко черепни нерва, умерено нарушение на координацията, умерено повишаване на мускулния тонус и сила в крайниците, леки двигателни нарушения, редки епилептични припадъци (2-3 пъти годишно), наличие на трепанадиев дефект с площ ​​10 до 20 cm 2 (45 % трайна загуба на обща работоспособност).
• - пълна загуба на професионална работоспособност (100%), причинена от ЧМТ (с определен изход).

Признаци на умерено увреждане на здравето

Увреждане на здравето със средна тежест се установява при липса на признаци на опасност за живота, липса на последствия, посочени в член 112 от Наказателния кодекс на Руската федерация. Критериите за увреждане на здравето с умерена тежест включват дълготрайно разстройство на здравето, причинено от ЧМТ (включително неговите последици) за повече от 21 дни; значителна персистираща (с определен резултат) загуба на обща работоспособност под една трета (от 10 до 30% включително), причинена от остатъчни ефекти от ЧМТ, посочени в „Таблица на процентите на загуба на работоспособност в резултат на различни наранявания” (приложение към инструкциите на Министерството на финансите на СССР от 12.05.1974 г. параграф 110). Това трябва да включва:

• органично увреждане на няколко черепни нерва, нарушение на обонянието, вкуса, леки нарушения на координацията, леко повишаване на мускулния тонус и сила в крайниците, умерени двигателни нарушения, умерени нарушения на чувствителността, наличие на трепанадиев дефект с площ от 4- 10 cm2 (30% трайна загуба на обща инвалидност);
• остатъчни ефекти от TBI, непълна фрактура на костите на калта, UHM, епидурални хематоми, субарахноидни кръвоизливи (индивидуални фокални симптоми - неравномерност на палпебралните фисури, девиация на езика, нистагъм, гладкост на назолабиалната гънка и др., както и трепанадион дефект с площ под 4 cm2 - 20% трайна загуба на обща работоспособност; вегетативни симптоми - тремор на клепачите и пръстите, високи сухожилни рефлекси, вазомоторни нарушения и др. - 15% трайна загуба на обща работоспособност; остатъчни ефекти от SHM под формата на отделни обективни признаци - гладкост на назолабиалната гънка, неравномерност на палпебралните фисури - 10% от постоянната загуба на обща работоспособност).

Признаци на леки здравословни проблеми

Критериите за леко увреждане на здравето, причинено от ЧМТ, включват краткотрайно (не повече от 21 дни) увреждане на здравето и лека (5%) трайна загуба на обща работоспособност.

При оценка на тежестта на увреждането на здравето при SHM и лека UHM, определящият критерий е краткосрочната (до 21 дни) продължителност на разстройството на здравето (временна нетрудоспособност). Тук като предварителна насока могат да послужат препоръки към ръководителите на лечебни заведения и лекуващите лекари.

„Приблизителни периоди на временна неработоспособност за най-честите заболявания и наранявания“ (1995 г.). От този документ следва, че общата приблизителна продължителност на здравословното разстройство с SHM е 20-22 дни, с лека SHM - 45-60, с умерена SHM - 80-95, с TBI, проявяваща се с вътречерепен кръвоизлив (субарахноиден, субдурален и екстрадурален ), лека - 40-50, умерена - 60-70, тежка - 80-100 дни.

В същото време е необходимо да се има предвид, че в някои случаи на SGM и UGM може да се наблюдава по-дълготрайно разстройство на здравето, причинено от нарушена циркулация на цереброспиналната течност и развитие на хидроцефалия, автономна дисфункция, а понякога и развитие на арахноидит и енцефалопатия (ако диагнозата се потвърждава от лумбална пункция, лабораторни изследвания на цереброспиналната течност, електроенцефалография в динамика и др.).

Дългосрочните последици от леката UHM могат да се изразят в развитието на оптико-хиазматичен арахноидит (с локализиране на фокуса на контузията върху базалната повърхност на мозъка), конвулсивен синдром (с конвекситална локализация на фокуса) и др. Късно хоспитализация, нарушение на режима, недостатъчно патогенетично лечение, наличие на соматични заболявания и др.

Тежестта на увреждането на здравето не се определя в случаите на TBI, ако:

• диагнозата (например BMS) на жертвата не е надеждно установена (клиничната картина е неясна, клиничните и лабораторните изследвания не са извършени напълно);
• изходът от нараняването е неясен или все още не е определен;
• субектът отказва допълнителен преглед или не се явява за преглед от специалист, ако това лишава експерта от възможността правилно да прецени естеството на увреждането на здравето, клиничния ход и резултата от него;
• Няма документи, включително резултатите от допълнителни изследвания, без които не е възможно да се прецени естеството и тежестта на увреждането на здравето.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Единна класификация на черепно-мозъчната травма

Функция за класифициране	Видове черепно-мозъчни травми
По тежест	Лек (SHM и лек UGM) Умерено (UGM с умерена тежест) Тежка (тежка UHM и компресия на мозъка)
Според характера и опасността от инфекция	Затворен (без увреждане на меките тъкани на главата или има рани, които не проникват по-дълбоко от апоневрозата, фрактури на свода на черепа без увреждане на съседните меки тъкани и апоневрозата) Отворени (наранявания, при които има рани на меките тъкани на главата с увреждане или фрактура на основата на черепа, придружени от кървене, назална и / или ушна ликворея) Проникващ (с увреждане на твърдата мозъчна обвивка)
Според вида и характера на въздействието на травматичния агент върху тялото	Изолиран (без екстракраниално увреждане) Комбинирани (налице са и екстракраниални наранявания) Комбинирана (механична травма + термична и др.)
Според механизма на възникване	Първичен Вторичен (травма от предишен инцидент, който е причинил падане, като инсулт или припадък)
По време на възникване:	Първо получено Повтаря се (два пъти, три пъти...)
По вид увреждане: наранявания	Фокална дифузно Комбиниран
Според биомеханиката	Шок-анти-шок (обикновено фокално увреждане) Ускоряване-забавяне (обикновено дифузно увреждане) Комбиниран
Клинични форми на ЧМТ	Лек UGM UGM с умерена степен Тежка UGM: екстрапирамидна форма; диенцефална форма; мезенцефалобулбарна форма. Дифузно аксонално увреждане Мозъчна компресия: епидурален хематом; субдурален хематом; интрацеребрален хематом; етаж по етаж (като комбинация от няколко) хематом; депресирана фрактура; пневмоенцефалия; фокус на мозъчна контузия. Компресия на главата
Клинични фази на TBI	Компенсация Субкомпенсация Умерена декомпенсация Дълбока декомпенсация Терминал
Периоди на TBI	Пикантен Междинен Дистанционно
Усложнения на TBI	Гнойно-възпалителни Невротрофичен Имунен Ятрогенен други
Резултати от TBI	Добро възстановяване Умерено увреждане Тежка инвалидност Вегетативно състояние Смърт

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Клиничен признак	Естество на реакцията	Резултат в точки
Отваряне на очи	Спонтанно отваряне В отговор на устни инструкции В отговор на болезнено дразнене Отсъстващ
Физическа дейност	Целенасочено в отговор на словесни инструкции Целенасочено в отговор на болезнена стимулация (отдръпване на крайник) Ненасочено в отговор на болезнена стимулация (отдръпване с флексия на крайника) Патологични тонични флексионни движения в отговор на болезнено дразнене Патологични тонични екстензионни движения в отговор на болезнено дразнене Липса на двигателен отговор в отговор на болезнено дразнене
Вербални отговори	Запазване на ориентацията: бързи верни отговори Неясна реч Някои неразбираеми думи; неадекватно производство на реч Нечленоразделни звуци Липса на реч
Обща сума в точки

Забележка. Съгласно скалата на Глазгоу, състоянието на съзнанието се оценява в точки, като се вземе предвид градацията на три клинични признака: отваряне на очите, двигателна активност и вербални реакции. Точките се сумират, степента на увреждане на съзнанието се определя съгласно Приложение 3.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Забележка. При SHM нивото на съзнание може да съответства на ясно или зашеметено, т.е. 15 или 13-14 точки.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Класификационни групи	Видове усложнения
Черепни усложнения
Възпалителни	Посттравматичен менингит (развива се за 1-2 дни или 8-9 дни) - Посттравматичен менингоенцефалит - Посттравматичен вентрикулит - Посттравматичен емпием - Посттравматичен абсцес - Посттравматичен флебит - Посттравматичен остеомиелит - Посттравматични усложнения от мек тъкани на главата (нагнояване на рани, флегмон, абсцеси) - Посттравматичен гранулом - Посттравматична тромбоза на синусите и вените - Посттравматични забавени мозъчно-съдови инциденти - Посттравматична некроза на черепните кости и меките покривки на главата
Екстракраниални усложнения
Възпалителни	Пневмония (няколко часа по-късно - серозен бронхиолит, бронхит; до края на 1-вата година - аспирационна бронхопневмония; до края на 1-вата седмица - конфлуентна, лобарна, тотална пневмония) - Ендокардит - Пиелонефрит - Хепатит -Сепсис -Друго
Трофичен	Кахексия - Рани от залежаване - Оток -Друго
Други усложнения от страна на вътрешните органи и системи	Неврогенен белодробен оток - Белодробен диетичен синдром при възрастни - Синдром на аспирация - Шок - Мастна емболия - Коагулопатия (синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация) - Остри стресови язви на стомашно-чревния тракт - Остър безвкусен диабет - Имунологични усложнения -Друго

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Изследвана характеристика	Честота на поява,
Пиа матер
Удебеляване поради оток
Разхлабване с области на фрагментация (микроразкъсвания)
Запушване на кръвоносните съдове
Фибрин във вените
Фино фокални натрупвания на червени кръвни клетки в дебелината на мембраната
Големи фокални кръвоизливи в дебелината на мембраната
Фокални натрупвания на червени кръвни клетки върху повърхността на кората
Кора, мозъчна материя
Запушване на кръвоносните съдове
Неравномерно пълнене на кръвоносните съдове
Erntrostasis в отделни съдове
Смесване на плазма от червени кръвни клетки
Единични диапедезни кръвоизливи (периваскуларни)
Периваскуларно натрупване на бучки хемосидерин
Подуване на кората
Дистрофични промени в невроните
Фокални натрупвания на базофилни топки
Мозъчен ствол
Запушване на някои съдове
Периваскуларни кръвоизливи
Едемна субстанция
Подуване на миелиновите влакна

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Възраст	норма		SGM
	Сърдечен ритъм	ПО дяволите	Сърдечен ритъм	ПО дяволите
новородени	140	80/40	Повишена честота	Промоция
Една година	120	90/50	Повишена честота	Промоция
5 години	100	100/50	Повишена честота	Промоция
10 години	80	110/65	Повишена честота	Промоция
14 години	70	120/80	Повишена честота	Промоция
Възрастни	60-80	110/60 - 140/80	Намаление до 51-59 или увеличете до 100	140/80 - 180/100

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Състояние на цереброспиналната течност

Нормалното налягане на течността е 100-200 mmH2O. Изкуство. когато се измерва в легнало положение. Намаляване на нивото на налягането на цереброспиналната течност под 100 mm воден стълб. Изкуство. тълкува се като ликворна хипотония, надвишаваща 200 mm воден ъгъл. Изкуство. - като алкохолна хипертония.

При FGM цереброспиналната течност е прозрачна, безцветна, без примеси на кръв (под микроскоп няма свежи еритроцити или левкоцити), протеинът е нормален. На първия ден след нараняването повечето жертви имат нормално налягане на цереброспиналната течност (не по-високо от 250 ml воден стълб); в 25-30% от случаите е повишена, в 15-20% е намалена.

Синдромът на хипертоничен алкохол е по-често при физически силни млади хора и хора на средна възраст. Имат лека психомоторна възбуда. Те често нарушават правилата. Отбелязват се хиперемия на лицето, брадикардия и лек или съмнителен менингеален синдром.

Синдром на хипотониячесто се развива при физически отслабени хора, реконвалесценти, хронични пациенти и възрастни хора. Преобладава астеничният синдром. Тахикардия, понижено кръвно налягане. Симптомите на "възглавница", симптом на спусната глава, са патогномонични. Болните спят без възглавница или заравят глави под възглавницата или висят глави от леглото, което им носи облекчение.

Трябва да се помни, че хипотензивният и хипертоничният синдром са лабилни и могат да се трансформират един в друг.

При лек UGM налягането на цереброспиналната течност в повечето случаи е повишено, по-рядко нормално. В приблизително 20% от случаите се наблюдава синдром на ликворна хипотония. Ликьорът е макроскопски безцветен и прозрачен. При микроскопия се откриват свежи еритроцити до 100 в 1 µl, левкоцитоза и леко повишение на протеина до 0,5-0,7 g/l. При приблизително 1/5 от пострадалите нивото на белтък в цереброспиналната течност е под 0,3 g/l.

При UGM с умерена тежест в повечето случаи макроскопски се открива примес на кръв в цереброспиналната течност. Положителни реакции на Pandey и N-Apelt. Съдържанието на протеини в цереброспиналната течност достига 0,7-1,0 g/l.

При тежка UGM в повечето случаи налягането на цереброспиналната течност се повишава. Цереброспиналната течност е оцветена с кръв. Изследването на цереброспиналната течност потвърждава значително увеличение на количеството протеин и наличието на лимфоцитна плеоцитоза.

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

(От ръководството „Изследване на корелационната зависимост на съдържанието на етилов алкохол в кръвта, урината и издишвания въздух“)

ПРИЛОЖЕНИЕ 9

НАЙ-ЧЕСТИТЕ ПРИЗНАЦИ НА ТРАНЕЗНА МОЗЪЧНА ТРАВМА

1. Субективни признаци - оплаквания от:

• промяна в съзнанието (пълна загуба, частична - потъмняване в очите и др.);
• главоболие;
• световъртеж;
• обща слабост;
• умора;
• гадене;
• повръщане (без свидетели);
• нарушение на паметта.

2. Обективни признаци

Неврологични симптоми:

• загуба на съзнание (дългосрочна, краткосрочна);
• влиза във вербален контакт неохотно или не влиза;
• липса на отговор на болезнени стимули;
• летаргия, слабост, умора, физическо и психическо изтощение;
• двигателна възбуда;
• командите не се изпълняват веднага или не се изпълняват;
• афазия;
• схванат врат;
• Симптом на Керниг (тонично напрежение в JVI мускулите, които огъват тибията);
• Симптом на Седан (слабост на конвергенцията на очната ябълка);
• знак на Данциг;
• Симптом на Щрумпел (удължаване на пръстите на краката при натискане на съответната колянна става);
• Симптом на Тинел (3 варианта) - изразено засилване на главоболието при изправяне (огъване) на главата или при компресиране на югуларните вени;
• намалена фотореакция;
• пареза на абдуценсния нерв;
• болезнена чувствителност на лицето;
• тесни, широки зеници или анизокория;
• промяна в реакцията към светлина (включително повишена чувствителност);
• болезнени движения на очните ябълки;
• пареза на погледа;
• нистагъм (хоризонтален, въртящ се, малък или голям размах);
• нарушение на конвергенцията;
• тремор на клепачите;
• бавни корнеални рефлекси или тяхното отсъствие;
• орален автоматичен рефлекс;
• асиметрия на лицето;
• гладкост на назолабиалната гънка;
• увреждане на слуха (включително свръхчувствителност);
• пропусна знака при извършване на теста пръст-нос;
• нестабилност в позицията на Ромберг;
• намалени или повишени сухожилни рефлекси от крайниците;
• намалени коремни рефлекси;
• анизорефлексия;
• мускулна хипотония;
• промени в чувствителността на тялото към болка;
• атаксия: статична и динамична;
• патологични признаци на краката;
• езиково отклонение;
• промени в фундуса (ангиопатия, дилатация, изкривяване, конгестия на вените на ретината; конгестивни папили на зрителните нерви под формата на леко замъгляване, неясни граници на дисковете);
• Симптом на Гуревич-Ман (повишено главоболие при отваряне на очите, движение на очните ябълки, фотофобия, шум в ушите);
• намалени фарингеални рефлекси;
• Симптом на Marinescu-Radovici (свиване на умствените мускули, когато дланта е раздразнена в областта на издигането на палеца).

Морфологични прояви:

• наличието на външни наранявания под формата на ожулвания, натъртвания и рани;
• кървене от ушите;
• наличие на фрактури на черепа;
• субарахноидни кръвоизливи;
• субдурални кръвоизливи;
• интрацеребрални кръвоизливи;
• наличие на контузни лезии;
• състояние на цереброспиналната течност (безцветна, розова или с кръвни петна.

Симптоми на увреждане на автономната нервна система:

• бледност на кожата и лигавиците;
• хиперемия на кожата и лигавиците;
• хиперхидроза на дланите и краката;
• нарушение на дермографията;
• субфебрилна температура;
• понижена телесна температура;
• артериална хипертония или хипотония при липса на нозологична диагноза хипертония;
• тахикардия или брадикардия;
• лабилност на пулса;
• диспепсия.

Симптоми на психично разстройство или заболяване:

• нарушение на способността за правилно възприемане и разбиране на заобикалящата ситуация, както и за предприемане на действия, полезни за себе си и другите;
• забавяне на умствените процеси;
• бързо умствено изтощение, психастения;
• патологична сънливост или двигателна и говорна възбуда;
• депресия;
• различни видове състояния на объркване, по-специално придружени от възбуда;
• персеверация (многократно повтаряне на всякакви действия или мисли);
• нарушение на критиката;
• интелектуално-мнестични разстройства;
• деменция (с различна тежест);
• психоорганичен синдром;
• епилептични припадъци (конвулсивни или неконвулсивни);
• генерализирани или фокални иритативни (характеризиращи се с усещане за дразнене) гърчове от тип Jacksonian, без последваща загуба;
• халюцинации, заблуди;
• развитие на психопатични промени в личността;
• развитие на остра психоза;
• развитие на хронични психични заболявания.

ПРИЛОЖЕНИЕ 10

ДИФЕРЕНЦИАЛНИ ДИАГНОСТИЧНИ ПРИЗНАЦИ НА МОЗЪЧНО СЪТРЕСЕНИЕ, ЛЕКА МОЗЪЧНА КОНТУЗИЯ И ДРУГА ПАТОЛОГИЯ

Източник на информация	Тип TBI
	GM сътресение	Леко натъртване
Основни клинични симптоми	Може да няма загуба на съзнание или от няколко секунди до няколко минути	Загуба на съзнание от няколко секунди до час
	Ниво на съзнание: може да се появи летаргия, сънливост, летаргия, ступор (до един ден)	Ниво на съзнание: летаргия, ступор (до няколко дни)
	Антероградна и ретроградна амнезия (в 20-25% от случаите)	Ретроградна и антероградна амнезия
	Общомозъчни явления: гадене, повръщане, главоболие, световъртеж	Общи церебрални явления: умерено главоболие, гадене, повръщане (може да се повтаря)
	Вегетативни нарушения: тахикардия, хипертония, хиперхидроза, бледност и др.	Умерени вегетативни промени: тахикардия, артериална хипертония, хиперхидроза и др.
	Фокални симптоми: често неубедителни, бързо преминаващи анизорефлексия в рамките на 1-2 дни, нистагъм, гладкост на назолабиалните гънки, отклонение на езика, слабост на конвергенцията, положителен знак на Mann-Gurevich, Sedan, нарушение на координационните тестове (пръст към нос, петколенка и др.)	Умерени огнищни симптоми: пирамидна недостатъчност, анизорефлексия, патологични признаци на краката и ръцете, нарушения на координацията (пръст-нос, пета-коляно и др.)
	Регресия на симптомите за 1-2 седмици.	Регресия на симптомите за 2-3 седмици
Клиничен кръвен тест	Ускорена СУЕ, левкоцитоза	Ускорена СУЕ, левкоцитоза
Анализ на CSF	Прозрачен, нормално налягане на цереброспиналната течност (до 200 mm воден стълб), без еритроцитна утайка. Обикновено цереброспиналната течност не се изследва	Прозрачен, повишено налягане на течността над 200 mmH2O. чл., без еритроцитна утайка, може да има увеличение на протеина над 0,33 g/l
Ехоенцефалограма	норма	Може да има изместване на средните структури до 3 mm
Електроенцефалограма	Нормално или умерено дифузно намаление на биоелектричната активност	Понякога фокални, дифузни патологични промени с редки патологични вълни (сигма, бета)
Компютърна томограма	норма	Може да има признаци на мозъчен оток

ПРИЛОЖЕНИЕ 11

ДИФЕРЕНЦИАЛНО-ДИАГНОСТИЧНО ЗНАЧЕНИЕ НА ПРОЯВИТЕ НА СЪТРЕСЕНИЕ И ЛЕКА МОЗЪЧНА СТЕПЕН

(по Е. Г. Колпащиков, 1987 г.)

	Клинични признаци и техните степени	Диагностична тежест на признака
	Кървене:
	Състояние на съзнанието: Умерено зашеметяване Зашеметяването е дълбоко
	Главоболие:
	Честота на дишане в минута:
	Пулс за минута:
	Кръвно налягане, mm. rt. Изкуство.: 180/100-219/119 Повече от 220/120
	Корнеални рефлекси: Без нарушения Спуснат на една страна Намален от двете страни Липсва от едната страна Липсват и от двете страни
	Състояние на учениците: Без нарушения Леко разширена от едната страна Разширена от едната страна
	Увреждане на лицевия нерв: Периферен Централна
	Сухожилни рефлекси: Отсъстващ Намален от двете страни Без нарушения Вдигнати в ръка от едната страна Повдигнат в крака от едната страна Повдигнати в ръката и крака от едната страна Повдигнати от двете страни
	Коремни рефлекси: Без нарушения Спуснат на една страна Намален от двете страни Липсва от едната страна Липсва и от двете страни
	Патологични рефлекси:
	Пареза на крайниците:
	Схванат врат:
	Симптом на Керниг:
	Нарушения на говора:
Диагностична сума: D =

Забележка. Сумирането се извършва по формулата: D = X1 + X2 + X18 Оценка на получената сума: ако диагностичната сума D 2:: + 7 е диагностицирана SHM; ако диагностичната сума е D::;; 7, е диагностицирана лека UGM.

ПРИЛОЖЕНИЕ 12

КЛИНИЧНИ СИМПТОМИ ПРИ АЛКОХОЛНА ИНТОКСИКАЦИЯ И ТРАВМАТИЧЕН СУБДУРАЛЕН ХЕМАТОМ

Симптоми	Алкохолна интоксикация	Субдурални хематоми поради алкохолна интоксикация	Субдурални хематоми при трезви пациенти
Миризма на алкохол			Отсъстващ
Концентрация на алкохол в кръвта, цереброспиналната течност, урината	Най-често висока (повече от 2,5%o)	До 2,5% o и повече
	Блед, студен, покрит с лепкава пот	Студ, изпотяване, понякога температурна асиметрия	Нормални на допир, понякога температурна асиметрия
Признаци на нараняване	Обикновено отсъства
Съзнание	Възбудата отстъпва място на наркотичен сън или кома, склонност към избистряне на съзнанието	Вълнението отстъпва място на заетостта. Ремисиите на съзнанието са редки. Склонност към задълбочаване, „светлина между тях” като изключение	Зашеметяващ, ступор. Вълнението идва по-късно. Понякога ремисии. Често „светлина между тях“. Тенденция към задълбочаване на нарушението на съзнанието
	Тахикардия, в тежки случаи пулсът е рядък и слаб	Тахикардия или нормална честота, понякога брадикардия	Брадикардия или нормална честота
Артериално налягане	Нормално или различно	нормално. При брадикардия обикновено се увеличава и след това намалява.	нормално. При брадикардия обикновено се увеличава, след това намалява
Сърдечни звуци	Отслабена	Звучен или смекчен
	Обикновено веднага (мирис на алкохол)	Веднага и по-късно (мирис на алкохол)	Обикновено по-късно, без миризма на алкохол
	Повишена честота, рядко патологична. Тенденция към нормализиране	Повишена честота, често патологична. Тенденция към влошаване	Повишена честота, понякога патологична. Тенденция към влошаване
Менингеални симптоми	Нито един	Рядко	Обикновено има
	Равномерно стеснени, в тежки случаи равномерно разширени. Рядко „игра на ученици“. Реакциите са намалени	Обикновено постоянна анизокория. Рядко "игра на ученици"	Обикновено постоянна анизокория
Корнеални рефлекси	Отслабена или отсъстваща	Отслабена или отсъстваща	Отслабена
Очни ябълки	„Плаващ“, често различен страбизъм	Често „плаващи“, по-рядко фиксирани	Фиксиран, рядко плаващ
Мускулен тонус	Хипотония, атония	Хипотония или хипертония на отделни мускулни групи	Хипертония на отделни мускулни групи
	Отсъства, изключително рядко преминава
Патологични пирамидни симптоми	Рядко	Често, упорит	Често, упорит
Периостални и сухожилни рефлекси	Намален или липсващ	Намален, често асиметричен
Коремни рефлекси	Нито един	Нито един
Чувствителност към болка		Намалена, понякога асиметрия	Често асиметрия
конвулсии	Рядко (често)	Често, както общи, така и фокусни	Понякога общи и фокусни
Функция на тазовите органи	Неволно уриниране, понякога дефекация	Неволно уриниране	Склонност към забавяне на уринирането
Рентгенови признаци на увреждане на черепа	Нито един	Често на разположение	Често на разположение
Ехоенцефалоскопски промени	М-ехото не е изместено	М-ехото се измести	М-ехото се измести
Детоксикационна терапия	Подобрява състоянието, изчезване на клиничните симптоми	Подобрението е временно	Няма подобрение

ПРИЛОЖЕНИЕ 13

ПСИХИЧНИ РАЗСТРОЙСТВА ПРИ ТРАНО МОЗЪЧНА ТРАВМА И СЪДЕБНО-ПСИХИАТРИЧНА ЕКСПЕРТИЗА НА ЛИЦА С ПРЕЖДАЛИ ТРАНО МОЗЪЧНА ТРАВМА

В първия стадий на затворена травма на главата основното разстройство е загубата на съзнание с различна дълбочина и продължителност: от лек ступор (нубилация) до пълна загуба на съзнание в коматозни състояния. При леките форми на ЧМТ загубата на съзнание е краткотрайна, докато пациентите са летаргични, летаргични, сънливи и лошо ориентирани в заобикалящата ги среда. При по-тежки наранявания има пълна липса на контакт с пациента, той е потиснат или възбуден, речта е несвързана и неразбираема. От голямо съдебно-психиатрично значение са характерните увреждания на паметта, които могат да съвпадат във времето с периода на загуба на съзнание, както и да се разпространят върху събития след нараняването (антероградна амнезия), предхождащи го (ретроградна aJVrnesia) или да включват и двете понятия (антероградна амнезия). Възстановяването от кома е постепенно: от възстановяване на дихателната функция, двигателните реакции (понякога с двигателно некоординирано безпокойство) до способността за лицеви и вербални контакти с другите. Трябва да се отбележи, че кратката продължителност на увреждане на съзнанието по време на TBI не винаги показва благоприятна прогноза.

Вторият стадий на травматично заболяване или остър период, продължаващ от 3 до 8 седмици след възстановяване на съзнанието и церебралните функции, се характеризира с особен астеничен синдром със симптоми на адинамия, изтощение, намалена умствена продуктивност, чувство на умора, слухова и зрителна хиперестезия. Протичането на заболяването през този период е вълнообразно: подобрението може да бъде заменено с ново влошаване на благосъстоянието поради психически стрес или психологическа травма. Пациентите, като правило, са капризни, плачливи, фиксирани върху собственото си физическо състояние, емоционално депресирани и лесно формират надценени и дори заблудени идеи. На фона на нарушено съзнание могат да се появят конвулсивни припадъци или психомоторна възбуда. Въпреки това, сред психотичните синдроми в острия период на травма, най-често се наблюдава делириозен синдром - на фона на възстановяване от кома, докато хаотичните хаотични движения се заменят с по-целенасочени, напомнящи хващане, улавяне, пръсти, което е придружен от илюзорни и халюцинаторни преживявания с дезориентация, ефект на страх или гняв. Продължителността на травматичния делириум е не повече от 3 дни и по-често се характеризира с хроничен алкохолизъм, предшестващ нараняването. Сумрачните нарушения на съзнанието се развиват, като правило, няколко дни след избистряне на съзнанието при наличие на допълнителни вредни ефекти. На фона на нарушено съзнание и дезориентация в околната среда се наблюдава психомоторна възбуда, страх и фрагментарни измами на възприятието, което завършва със сън и изтощение на болезнени преживявания. При тежка ЧМТ след кома може да се развие корсаковеален синдром с тежки нарушения на паметта, антеро-ретроградна амнезия и амнестична дезориентация на място, време и обкръжение на фона на самодоволно-еуфорично настроение и безкритичност, възможни са конфабулации и псевдореминисценции.

Третият етап, с благоприятен ход на травматичното заболяване, може да бъде период на възстановяване, когато споменатите нарушения претърпяват обратно развитие.

На четвъртия етап заболяването след една година или повече може да премине в период на дългосрочни последици, при който се наблюдава комбинация от вегетативно-съдови и емоционални разстройства под формата на афективна възбудимост, дисфорични и истерични реакции, което се вписва в астенични, психопатоподобни синдроми. Пациентите се оплакват от нарушения на съня, непоносимост към топлина, задух, чувство на замаяност при шофиране в транспорта, намалена работоспособност и привличат вниманието с раздразнителност и уязвимост. Електроенцефалографските изследвания разкриват слабост на кортикалните структури и повишена възбудимост на субкортикалните образувания. Психопатоподобният синдром през този период на травма се проявява чрез експлозивност, гневни афекти с тенденция към агресивни действия. Настроението е нестабилно, подложено дори на лек психологически стрес. Пациентите са конфликтни и свадливи.

При повтаряща се ЧМТ или алкохолизъм тези прояви забележимо се увеличават, в мисленето се забелязват конкретност и инертност. Надценените идеи за ревност, склонностите към спорове и свадливост, епилептоидизъм (педантизъм, сладострастие), ограничено внимание, намалена памет и критичност са чести. Описани са дезинхибирани нагони: склонност към пиянство, скитничество, сексуални ексцесии, което повишава афективната възбудимост и склонност към извършване на престъпления. Тъжно, гневно или тревожно настроение, установено при дисфория, е придружено от вегетативно-съдови кризи, измамна интерпретация на околната среда на фона на афективно стеснено съзнание.

Психозите от този период включват:

• афективна, проявяваща се под формата на депресивни и маниакални фази с униполярен и биполярен ход; халюцинаторни, с полиморфна тема и съчетани с интелектуална и естетическа недостатъчност;
• халюцинаторно-налудна, често напомняща за шизофрения, въпреки че също се комбинира с отслабване на паметта и вниманието, емоционална лабилност, епизоди на нарушено съзнание и специфичност на налудните идеи.

Тези психотични прояви се развиват 10-15 години след травмата и могат да бъдат остри, преходни, повтарящи се или хронични.

Въпреки това, периодът от край до край на травматичното заболяване най-често се превръща в психоорганичен синдром, който, имайки различни клинични варианти, се превръща в основата на травматична деменция. Психоорганичният синдром се проявява като намаляване на моралните и етичните качества, адекватността на емоциите и поведението, чувството за дистанция в общуването с другите, критиката към собственото състояние и стабилността на целенасочената дейност. Тежестта на личностните промени, достигайки нивото на травматична деменция, се влияе от намаляването на висшите интелектуални функции, предимно мисленето (трудност при идентифициране на значими знаци или явления, невъзможност за разбиране на преносимото значение на поговорките, невъзможност за разбиране на ситуацията като цяло), нарушение на паметта под формата на фиксационна амнезия и загуба на предишния запас от знания при запазване на спомени за емоционално натоварени събития, както и повишено изтощение и забавяне на умствените процеси, липса на мотивация и липса на спокойствие.

До една трета от пациентите в дългосрочен период на нараняване проявяват конвулсивен синдром, характеризиращ се с полиморфизъм, с големи конвулсивни припадъци, локални гърчове, краткотрайно затъмнение, атипични гърчове, състояния на здрач на съзнанието и дисфория. Пароксизмалните състояния в дългосрочен период имат по-малко благоприятна прогноза, отколкото в острия период на нараняване, и са придружени от агресивна възбуда, последвана от сън и амнезия. Противоправните деяния винаги са насочени срещу живота и здравето на другите, без адекватна мотивация и се характеризират с жестокост, невземане на мерки за прикриване на престъплението и чувство за отчуждение от деянието, което се оценява в съдебно-психиатричната практика като временни болезнени разстройства на умствена дейност.

Съдебно-психиатрична експертиза на лица с черепно-мозъчна травма

В началния и острия период на ЧМТ състоянието на субекта обикновено се оценява от експерти ретроспективно, като се използват налични медицински документи и материали от наказателни дела, но също така се взема предвид описанието на субекта на състоянието му по време на нараняването.

Диагнозата на зашеметяване или увреждане на съзнанието изключва способността на субекта да осъзнае действителния характер и обществената опасност на действията си и да ги ръководи, а в случаите, когато въпросът за способността на жертвите или свидетелите да възприемат правилно обстоятелствата по делото и да даде правилни показания за тях се решава, дълбочината и продължителността на увреждането на съзнанието и степента на JV-нестичните разстройства, поради което често не е възможно да се използват показанията на такива лица като адекватни.

Наличието на последното нараняване маскира предишното състояние на жертвата, следователно се вземат предвид доказателствената база, възможната медицинска документация, потвърждаваща предишни наранявания, и естеството на състоянието, описано от субекта по време на инцидента.

Ако виновният е получил ЧМТ по време на извършено от него деяние, установените по време на прегледа промени в личността определят неговата наказателно-процесуална дееспособност и необходимостта от прилагане на медицински мерки спрямо него: изразен психоорганичен синдром, рецидивиращо или хронично психично разстройство и деменция предполагат освобождаване на обвиняемия от наказателна отговорност и насочването му към задължително лечение.

Тяхната средна тежест обаче може само да не лиши напълно осъдените от възможността да осъзнаят действителния характер и обществената опасност на действията си и да ги насочи към необходимостта от прилагане на принудителни медицински мерки, съчетани с изпълнение на наказанието, или не изключва вменяемостта при всичко.

При определяне на тежестта на телесните повреди, получени от жертва в криминална ситуация, цялостната съдебномедицинска и психиатрична експертиза взема предвид тежестта на нараняването, продължителността на началния и острия период, както и тежестта на психичните разстройства в дългосрочен период, като се вземе предвид продължителността на увреждането.

Съдебно-психиатричната експертиза по граждански дела също взема предвид дълбочината и тежестта на психичните разстройства или деменцията, поради което сделките, извършени от лица, претърпели ЧМТ, могат да се считат за невалидни, ако пациентът не е в състояние да разбере значението на своите действия и да ги управлява, а самите те са признати за некомпетентни.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Белих А.Н. За връзката между появата на сътресение и локализацията на удари по главата // Съдебно-медицинска експертиза: Сборник на междуведомствената междурегионална научно-практическа конференция на 20-21 ноември 1997 г. - Санкт Петербург, 1997. - С. 130 -132.
2. Белих А.Н. За връзката между мозъчните контузии и локализацията на удари по главата, причинени от невъоръжен човек: Сборник на научно-практическата конференция от 22 октомври 1992 г. - Волхов, 1992.- стр. 16-17.
3. Богомолова И.Н., Галимов А.Р., Шакарянц Ж.Е. Морфологични промени при сътресение и тяхното съдебномедицинско значение // Проблеми на експертизата в медицината.- 2005.- .N1.- С. 6-8.
4. Будник В.Е. Критерии за съдебно-медицинска диагностика и причини за грешки при идентифициране на лека черепно-мозъчна травма: Резюме на дисертацията. дис.... канд. пчелен мед. Sci. - М., 2002.
5. Гайдар Б.В., Парфенов В.Е., Савенков В.П., Щербут (Ю.А. Затворени и отворени наранявания на черепа и мозъка. - Санкт Петербург: VMedA, 1996. - 62 с.
6. Галимов А.Р. Съдебномедицинска оценка на лека черепно-мозъчна травма при живи хора: автореферат. дис.... канд. пчелен мед. Sci. -М., 2004.
7. Жариков Н.М., Морозов Г.В., Хритинин Д.Ф. Съдебна психиатрия: Учебник за университети 1 Под общата редакция на академика на Руската академия на медицинските науки G.V. Морозова М., 1997.-432 с.
8. Зотов Ю.В., Хилко В.А., Медведев Ю.А., Касумов Р.Д., Мацко Д.Е. и др.. Клинична и морфологична класификация на фокалните мозъчни увреждания и нейното практическо приложение в тактиката на хирургичното лечение: Методически препоръки - Л., 1989.
9. Касъмова С.Ю. Невротравматология.- М., 1994.- стр. 136-139.
10. Кондаков Е.Н., Кривецки В.В. Черепно-мозъчна травма (ръководство за лекари в неспециализирани болници) - Санкт Петербург, 2002 г.
11. Коновалов А.Н., Самоткин Б.А., Васин Н.Я. Към единна интердисциплинарна класификация на травматичното мозъчно увреждане // Съдебна медицина. изследване.- 1988.-.N1.- С. 3-8.
12. Колпащиков Е.Г. Прилагане на изчислителен метод за съдебномедицинско определяне на тежестта на затворена черепно-мозъчна травма // Съдебна мед. експертиза. - 1987. -.N3. - стр. 48-49.
13. Латышева В.Я. и др. Черепно-мозъчна травма. Класификация, клинична картина, диагностика и лечение. - Минск, 2005 г.
14. Методически препоръки за интерпретация и експертна оценка на клиничната диагноза на сътресение и мозъчна контузия. -М., 1976.
15. Методически препоръки за експертна оценка на клиничната диагноза на различни форми на черепно-мозъчна травма и изследване на тежестта на телесните увреждания. - Минск, 1994.- 14 с.
16. 0динак ​​М.М., Емелянов А.Ю. Класификация и клинични прояви на последствията от травматични мозъчни наранявания // Военна мед. сп. - 1998. - .N1. - С. 46-52.
17. 0динак ​​М.М., Загрядски П.В., Емелянов А.Ю. и др.. Рехабилитация при заболявания и увреждания на нервната система // Медицинска рехабилитация на ранени и болни / Изд. проф. Ю.Н. Шанина.- Санкт Петербург, 1997.-958 с.
18. 0динак ​​М.М., Корнилов Н.В., Грицанов А.И. и др.. Невропатология на контузно-коммоционалните увреждания в мирно и военно време 1 Изд. проф. ИИ Грицанова.- СПб.: МОРСАР АБ, 2000.- 432 с.
19. Очаквани периоди на временна нетрудоспособност за най-честите заболявания и наранявания: Препоръки за ръководителите на лечебни заведения и лекуващите лекари на Министерството на здравеопазването на Руската федерация. -М., 1995. - 70 с.
20. 0 интерпретация и експертна оценка на клиничната диагноза на мозъчно сътресение и мозъчна контузия: Насоки - М., 1975.
21. Пашинян Г.А., Джамилев А.В., Беляева Е.В. и др.. Някои въпроси на патоморфологията на синдрома на дислокация при травматично увреждане на мозъка // Съдебна мед. експертиза. - 1994.- m 3.-S. 7-10.
22. Пашинян Г.А., Касъмова С.Ю., Доброволски Г.Ф., Ромоданавекий П.О. Патоморфология и експертна оценка на мозъчните увреждания при ЧМТ. - М.-Ижевск, 1994.
23. Практическа неврохирургия: Ръководство за лекари / Изд. Б.В. Гайдар. - Санкт Петербург, 2002. - 647 с.
24. Смирнов Л.И. Патологична анатомия и патогенеза на травматични заболявания на нервната система - М., 1947.
25. Томилин В.В., Щулман Д.Р., Левия О.С., Пиголкин Е.Ю., Обухова А.В. Съдебномедицински аспекти на лека травматична мозъчна травма: ние // Съдебномедицински. изследване.- 1999.- .N5.- С. 31-34.
26. Насоки за военна неврология и психиатрия. -М., 1992.
27. Хаес Л.Б., Чепров А.Г. Трудности на съдебно-медицинското изследване на лека травматична мозъчна травма // Съдебна медицина. експертиза. - 1998.- .N2.- С. 29-32.
28. Шершен Г.А. Травми на главата и шията , - Минск, 1999. - 295 с.

• Обща характеристика на черепно-мозъчната травма
• Единна класификация на черепно-мозъчната травма
• Градация на състоянието на съзнанието при травматично мозъчно увреждане Нарушения и усложнения при травматично мозъчно увреждане Синдром на дислокация при травматично мозъчно увреждане
• Характеристики на отделните форми на травматично увреждане на мозъка
• Сътресение Контузия на мозъка Интракраниален хематом Компресия на мозъка
• Тежест на състоянието на пострадалите (единни критерии) Експертна оценка на тежестта на увреждането на здравето
• Общи препоръки
• Методика за провеждане на съдебномедицинска експертиза при комоцио
• Алгоритми за експертна оценка

Приложения

1. Единна класификация на черепно-мозъчната травма
2. Скала на Глазгоу за определяне на степента на депресия на съзнанието
3. Съответствие на характеристиките на състоянието на съзнанието според скалата на Глазгоу с традиционните термини
4. Усложнения на травматично мозъчно увреждане
5. Морфологични признаци на мозъчно сътресение върху трупен материал
6. Показатели за сърдечна честота и кръвно налягане при деца и възрастни в нормални условия и със сътресение
7. Състояние на цереброспиналната течност
8. Функционална оценка на концентрацията на алкохол в кръвта
9. Най-честите признаци на травматично мозъчно увреждане
10. Диференциално-диагностични признаци на мозъчно сътресение, лека мозъчна контузия и други патологии
11. Диференциално-диагностично значение на проявите на мозъчно сътресение и лека мозъчна контузия
12. Клинични симптоми на алкохолна интоксикация и травматични субдурални хематоми
13. Психични разстройства при черепно-мозъчна травма и съдебно-психиатрична експертиза на лица, претърпели черепно-мозъчна травма

Библиография