Причини за пролапс на яйчниците и методи за лечение на патология. Хормонална заместителна терапия с естроген

Когато вагината пролабира, една от стените й виси във влагалищния лумен. Поради факта, че пикочният мехур е разположен пред влагалището, когато предната му стена виси надолу, пикочният мехур също започва да се спуска. Това състояние се нарича цистоцеле. Ректумът се намира зад влагалището, така че при пролапс на задната стена на влагалището се наблюдава и пролапс на ректалната стена или ректоцеле.

Когато матката пролабира, тя се движи надолу, а при тежък пролапс матката може дори да „изпадне“ от влагалището. Разбира се, когато говорим за „пролапс“, нямаме предвид, че матката внезапно ще се откъсне от тялото и ще падне на пода. Въпреки всичко, матката остава здраво прикрепена към тялото, но когато матката пролабира, тя започва да „наднича“ от влагалището.

Защо се получава пролапс на вагината и матката?

Обикновено тазовите органи (яйчници, фалопиеви тръби, матка, вагина, пикочен мехур и ректум) се поддържат във висящо състояние от мускулите и връзките на таза, които от своя страна са прикрепени към скелета. Дизайнът е доста сложен и отделна лекция по анатомия може да бъде посветена на структурата на тазовото дъно (структурата, която държи всички изброени органи на правилното им място). Но няма да навлизаме в подробности, достатъчно е просто да разберем, че вагината и матката заемат мястото, което им е отредено от природата по причина, но благодарение на мускулите и връзките на таза.

С възрастта тонусът на мускулите на тазовото дъно намалява значително и връзките могат да се разтягат, така че по време на менопаузата често се наблюдава пролапс на вагината или матката. Освен всичко друго, намаляването на нивата на естроген в кръвта, наблюдавано при, също насърчава отпускането и разтягането на връзките.

Кой може да развие вагинален и маточен пролапс?

Повишен риск от генитален пролапс по време на менопаузата се наблюдава, ако:

• Жената е раждала много пъти или е имала многоплодна бременност (близнаци, тризнаци и др.)
• Имате наднормено тегло или затлъстяване.
• Наблюдава се чести запек.
• Има хронична кашлица (хроничен бронхит, бронхиална астма).
• Жената пуши.
• Налице е дисфункция на черния дроб с натрупване на течност в коремната кухина (асцит).
• Има изразено увеличение на далака.
• Жена вдига тежести.

Пролапсът протича ли без симптоми?

Случва се и дори повече от това: в повечето случаи в ранните стадии на вагинален и маточен пролапс няма никакви симптоми. Няма нужда да се съмнявате в правилността на диагнозата, ако гинекологът е открил пролапс и нямате признаци на това заболяване.

Как се проявява пролапсът на вагината и матката?

• Усещане за чуждо тяло във влагалището, сякаш има малка топка дълбоко във влагалището.
• Тъпа болка в долната част на корема.
• Усещане, сякаш нещо пада от влагалището.
• Затруднено ходене.
• Затруднено уриниране и дефекация.

При цистоцеле (пролапс на стената на пикочния мехур) могат да се появят симптоми като често уриниране, незадържане на урина, неволно уриниране и задържане на урина. .

При ректоцеле (пролапс на стената на ректума) възникват затруднения по време на движението на червата, когато е необходимо да се положат повече усилия, отколкото преди, за да се изпразнят червата.

Какви са степени на пролапс на матката?

1-ва степен на пролапс на матката: шийката на матката не е над влагалището, както би трябвало да бъде нормално, а се спуска във влагалището.

2-ра степен на пролапс на матката: шийката на матката се спуска към входа на влагалището.

Етап 3 пролапс на матката: шийката на матката „надниква“ от влагалището.

4-та степен на пролапс на матката: цялата матка "надниква" от влагалището. Това състояние се нарича още пролапс на матката.

Какви тестове са необходими?

Диагнозата генитален пролапс може да се постави при преглед при гинеколог. Лекарят ще Ви прегледа в легнало и изправено положение. Тъй като пролапсът на влагалището или матката става по-забележим с увеличаване на вътреабдоминалното налягане, Вашият лекар ще Ви помоли да кашляте или да се напрягате.

Гинекологът може да назначи и следните изследвания:

• Ултразвук на матката
• Ако има проблем с функционирането на пикочния мехур, лекарят ще предпише ултразвук или рентгенова снимка на бъбреците
• Общ анализ на урината

Какво да направите, ако вагината или матката пролабират?

Пролапсът на влагалището или матката не винаги трябва да се лекува. Ако не чувствате никакви симптоми, нищо не ви притеснява и гинекологът установи лек или умерен пролапс, тогава не се предписва лечение. Гинекологът ще препоръча няколко упражнения, които укрепват мускулите и връзките на таза, и ще ви препоръча да се върнете за повторен преглед след 6-12 месеца.

Ако имате симптоми на пролапс, ще се нуждаете от лечение: някои можете да направите у дома, а някои може да направи вашият лекар.

Какво можете да правите у дома?

Ако сте открили пролапс на стените на вагината или матката, послушайте следните съвети от гинеколозите:

• Избягвайте да стоите прав за дълги периоди от време. Ако това е неизбежно (например, трябва да стоите на опашка), по-добре е да се разходите спокойно или да седнете.
• Преди да станете от стола или да повдигнете нещо, поемете въздух, напрегнете тазовите си мускули (сякаш се опитвате да задържите газове), издърпайте леко стомаха си и бавно издишайте, за да извършите желаното действие.
• Избягвайте запека. Ако имате чести запек, консултирайте се с гастроентеролог: докато не се отървете от запека, пролапсът на вагината или матката не може да бъде излекуван.
• По време на движението на червата не трябва да се напрягате или напъвате прекалено силно. Ако имате затруднения с дефекацията, докато издишвате, „надуйте“ стомаха си, така че да стане кръгъл и кажете „шшшт“, но не задържайте дъха си. Отделете достатъчно време за ходене до тоалетната, за да не бързате, но не трябва да прекарвате повече от 15 минути в тоалетната. Ако не можете да се изхождате в рамките на 15 минути, опитайте отново по-късно.
• Ако имате наднормено тегло, трябва да се отървете от него.
• Правете упражнения на Кегел. .

Какво може да направи един лекар?

Ако вагината или матката пролапсират, може да се предпише консервативно лечение (песари и хормонозаместителна терапия) или операция.

Песар

Вашият гинеколог може да препоръча носенето на специално устройство, което поддържа матката и предотвратява падането й под определено ниво. Такива устройства се наричат ​​"песари" или просто маточни пръстени (въпреки че има и други форми на песари, не само под формата на пръстени).

Ако гинекологът смята, че можете сами да премахнете и инсталирате песара, той ще ви научи как да го направите правилно. В някои случаи песарът трябва да се носи постоянно, в други случаи трябва да се свали преди лягане. Ако има лек пролапс на вагината или матката, песарът ще трябва да се инсталира само преди дълги разходки, физическа активност и др.

Песарът не лекува пролапса на матката, но може да помогне за облекчаване на симптомите на заболяването и да направи живота ви много по-лесен.

Хормонална заместителна терапия с естроген

Операция за пролапс на вагината и матката

Ако консервативното лечение не помогне или има пролапс на матката 3-4 степен, тогава се предписва операция. Операцията може да се извърши чрез разрез в корема или през вагината.

По време на операцията лекарят може да инсталира специален имплант - структура, която ще държи тазовите органи там, където трябва да бъдат нормално. В някои случаи гинекологът може да препоръча премахване на матката. Наличен е на нашия уебсайт.

След операцията няма да можете да вдигате нищо тежко поне 6 седмици, а още 3 месеца трябва да избягвате всякакви ситуации, които увеличават гениталния пролапс: запек, кашлица, тютюнопушене, наддаване на тегло.

Как да предотвратим пролапса на вагината и матката по време на менопаузата?

• Поддържайте нормално тегло за вашия ръст.
• Яжте правилно, за да избегнете запек.
• Правете упражнения на Кегел.
• Не вдигайте тежки предмети (повече от 5 кг).

Понякога жената чувства неразбираема тежест в пубисната област, болка във влагалището. След преглед гинекологът установява, че причината за неразположението е отслабването на мускулния тонус, което е довело до пролапс на матката. Патологията може да е незначителна, но може да има и неприятни последици. Пролапсът се среща по-често при възрастни жени, това състояние е възможно и при млади жени. Поради това възникват сериозни усложнения и последствия, така че е необходимо лечение.

Съдържание:

Пролапс на матката, неговите етапи

Матката се държи в тазовата кухина от мускулите на тазовото дъно (група мускули в перинеума) и собствените си връзки. Обикновено се намира в центъра на тазовата кухина между ректума и пикочния мехур. Шийката на матката е леко наклонена назад, така че между тялото на матката и шийката на матката се образува ъгъл от около 100°.

Ако мускулният тонус отслабне и връзките се разтягат (възниква така нареченият генитален пролапс), тогава нормалното положение на матката се нарушава и тя пролабира: горната част, от която се простират тръбите (фундусът на матката), се спуска и шийката на матката се движи по-близо до отвора на вагината. Пролапсът на матката може да настъпи, когато шийката на матката излезе. Нарушенията в лигаментния апарат причиняват пролапс на влагалището, както и на ректума, пикочния мехур и бъбреците.

Пролапсът се среща по-често при жени над 55 години, но това състояние е често срещано и при млади жени. Има няколко степени на развитие на заболяването.

1-ва степен.Тялото на матката пролабира, докато шийката й се приближава до отвора на влагалището, но не излиза отвъд него, дори ако жената се натисне.

2-ра степен.Матката се спуска толкова много, че шийката й се показва, ако жената се напряга, кашля или повдига тежък предмет. Това състояние се нарича пролапс и непълен пролапс на матката.

3-та степен.Възниква непълен пролапс: шийката на матката и част от тялото на матката излизат извън влагалището.

4-та степен.Тялото и фундусът на матката излизат извън гениталната цепка и настъпва така нареченият пълен пролапс.

Тази патология не представлява смъртна заплаха, но с напредването й се появяват все по-неприятни симптоми на пролапс на матката и нарушаване на нейното функциониране, което прави жената инвалид.

Причини за пролапс на органи

Причината за отслабването на мускулите и връзките, които държат матката и другите тазови органи, са:

• разкъсвания на перинеалните мускули, възникващи по време на раждане: по време на екстракция на детето с акушерски щипци, чрез вакуумна екстракция, както и по време на седалищно предлежание на плода;
• увреждане на сухожилията и мускулите по време на операция на гениталиите;
• наранявания, причиняващи разкъсване на перинеума;
• нарушена чувствителност на нервните окончания, разположени в органите на пикочно-половата система, невъзможността за нормално регулиране на контрактилитета на мускулите от централната нервна система;
• вродени нарушения на структурата на органи, мускули и връзки, разположени в таза;
• наследствена патология на развитието на съединителната тъкан (генетично нарушение на производството на колаген) - дисплазия на съединителната тъкан.
• намалена еластичност на мускулите и връзките в резултат на хормонални промени, свързани с възрастта, намалено съдържание на естроген (по време на менопаузалния период).

Рискът от развитие на патология се увеличава при жени, занимаващи се с вдигане на тежести и принудени да извършват тежка физическа работа. Често пролапсът и пролапсът на матката се срещат при многократно раждали жени, както и при страдащи от запек.

Развитието се насърчава от образуването на тумори в коремната кухина. Повишеното интраабдоминално налягане, което води до пролапс на органи, се среща при жени с хронични заболявания, които причиняват силна кашлица. Може да се появи и при затлъстяване.

Видео: Причини и последствия от пролапс на матката

Симптоми и възможни усложнения

Патологията може да не притеснява една жена в продължение на много години. Симптомите на пролапса на матката започват да се появяват все повече и повече с напредването му. Жената има усещане за наличие на чуждо тяло във влагалището или перинеума, неприятна болка в тази област, засилваща се при ходене или седене. Притеснявам се от болка в сакрума и долната част на гърба.

Болка и дискомфорт се появяват и по време на полов акт. В крайните стадии на пролапса половото сношение става невъзможно.

Когато матката пролабира, тя оказва натиск върху пикочния мехур, поради което уринирането става често, трудно и болезнено, може да се появи и незадържане на урина. Стагнацията на урината причинява цистит, възпаление на бъбреците и уролитиаза.

Пролапсът на матката води до пролапс на червата, в резултат на което жената изпитва запек и метеоризъм. Понякога се появява фекална инконтиненция.

Може да има повишена левкорея и поява на кърваво вагинално течение. Менструацията става тежка и продължителна. Ако матката е силно пролабирала или пролабирала, жената не може да забременее.

Пролабиращата част на матката постоянно се наранява при ходене, така че върху нея се образуват кървящи язви и възниква възпаление. Кръвообращението в малкия таз се нарушава, появяват се разширени вени на долните крайници, появява се подуване на тъканите и лигавицата на матката.

При пролапс на матката могат да възникнат усложнения като рани от залежаване във влагалището, удушаване на пролапса на матката и чревни бримки.

Диагностика на пролапс на матката

Лекарят може да открие пролапс и особено пролапс на матката по време на външен преглед на гениталните органи. Степента на проява се проверява, когато жената е в покой и при опит за напрежение. За да се определи етапът на развитие на патологията и да се диагностицират съпътстващи заболявания, се провежда преглед, въз основа на резултатите от който лекарят определя какво лечение е необходимо и дали е необходима операция.

Използват се следните диагностични методи:

1. Колпоскопия на матката. Позволява ви да изследвате състоянието на шийката на матката и маточната кухина, да откриете гънки, области на възпаление, да изследвате състоянието на ендометриума и лигавиците на шийката на матката.
2. Хистеросалпингоскопията е ултразвуково изследване на проходимостта на фалопиевите тръби.
3. Ултразвук на матката и други тазови органи.
4. PAP тест. Цитологично изследване на намазка от влагалището и шийката на матката за откриване на атипични клетки.
5. Микроскопско изследване на намазка за определяне на състава на микрофлората, както и посявка на съдържанието на намазка за определяне на вида на присъстващите в него бактерии.
6. Култура на урина. Провежда се, за да се определи наличието на инфекция в пикочните органи.
7. MRI или CT сканиране на тазовите органи. Тези методи позволяват да се диагностицира пролапс или пролапс на матката, които по външни признаци могат да бъдат подобни на патологии като „раждане“ на миоматозен възел, инверсия на матката или вагинална киста.

Провеждат се консултации с проктолог и уролог за идентифициране на патологии на червата и пикочните органи.

Лечение

Има 2 начина за лечение на пролапс и пролапс на матката: консервативни и хирургични. При избора на посоката на терапията лекарят взема предвид етапа на развитие на патологията и симптомите на нейното проявление.

Консервативно лечение

Използва се, когато се наблюдава първият стадий на пролапс, функционирането на съседните органи не е нарушено. Използва се лекарствена терапия с лекарства, които повишават съдържанието на естроген в кръвта. Това помага за укрепване на връзките и подобряване на мускулния тонус. Такива лекарства също се въвеждат във влагалището под формата на мехлеми.

Предписва се гинекологичен масаж на матката за подобряване на кръвообращението и премахване на стагнацията на кръвта и подуването. На пациенти в напреднала възраст се предписва използването на песарии - специални еластични гумени пръстени, пълни с въздух. Еластичен пръстен поддържа матката и я предпазва от спускане във влагалището. Недостатъкът е, че продължителното използване на песара води до развитие на рани от залежаване във влагалището. Затова се използват 3-4 седмици, след което се прави почивка от половин месец. Задължителна процедура е ежедневното промиване с антисептични разтвори на фурацилин, калиев перманганат или инфузия на лайка.

Внимание:При започване на лечението жената трябва да се откаже от тежка физическа активност, да премине към по-лека работа и да следва диета, която помага за премахване на запека.

Видове операции

Ако консервативната терапия е неефективна и степента на изместване на органа е висока, се използва хирургично лечение. Елиминирането на патологията е възможно чрез следните методи:

1. Вагинопластика. Задната стена на влагалището, както и ректума, мускулите на ануса и перинеума се зашиват. При наличие на уринарна инконтиненция се извършва "предна колпорафия" (отстраняване на херния на пикочния мехур, образувана в резултат на нейния пролапс).
2. Скъсяване на маточните връзки и закрепването им в предната и задната стена на матката. Методът не е достатъчно ефективен, тъй като с течение на времето връзките се разтягат отново.
3. Зашиване на връзките заедно. След такава операция жената няма да може да роди дете, тъй като матката не може да се разтяга и свива нормално.
4. Фиксиране на матката към костите и връзките на тазовото дъно. Тази операция позволява на жената да запази способността си да ражда деца.
5. Укрепване на връзки с пластмасови материали. Възможно е отхвърляне на пластмасата, рецидив на заболяването и появата на фистули в тазовите органи.
6. Стесняване на вагиналния лумен.
7. Хистеректомия - пълно отстраняване на матката. Извършва се при пролапс на матката при жени в репродуктивна възраст.
8. Комбиниран метод: едновременно фиксиране на матката, укрепване на връзките и зашиване на вагината.

Операциите се извършват през вагината или чрез лапароскопия (чрез пробиви в коремната стена). Понякога трябва да прибягвате до отворена коремна хирургия.

След хирургично лечение на пролапс на матката се предписва противовъзпалителна терапия и болкоуспокояващи. Ако матката е запазена, ако е необходимо, се провежда хормонозаместителна терапия с естроген-съдържащи лекарства.

Видео: Хирургично лечение на пролапс на вътрешните органи

Предотвратяване на пролапс на матката

Законодателството предвижда ограничение на теглото на предмети, които жената може да повдига и носи на работа (не повече от 20 кг). Тя трябва стриктно да се придържа към установената норма. От ранна възраст едно момиче трябва да бъде запознато с последствията от тежкото физическо натоварване.

Важна превантивна мярка е правилната грижа за гениталиите, особено след раждането. Тази мярка е необходима за предотвратяване на възпалителни процеси във влагалището. Също така е важно своевременно да се лекуват заболявания на гениталните и други тазови органи.

Правилното водене на раждането и внимателното зашиване на разкъсванията са от голямо значение. След раждането лекарите препоръчват да се правят упражнения за възстановяване на еластичността на мускулите и връзките на матката. Ако има наранявания при раждане, се предписва лазерна терапия или електрическа стимулация на тазовите мускули.

Необходимо е да се храните правилно, за да избегнете запек.

Упражнения за укрепване на тазовата и вагиналната мускулатура

Добър начин за предотвратяване на пролапса на матката и вагината е практикуването на йога в специални пози. Има и набор от специални упражнения, които помагат за укрепване на мускулите на тазовото дъно и вагината.

Някои от тях се изпълняват в седнало положение: издърпване на мускулите на влагалището и долната част на корема, последвано от „избутване навън“, притискане и отпускане на сфинктера. Други упражнения се изпълняват в изправено или легнало положение, например: ходене в кръг с топка, затисната между краката, пълзене напред и назад.

Упражнение, което жената трябва да изпълнява легнала по гръб със свити колене и притиснати стъпала към пода, също е полезно: необходимо е да разтворите краката си възможно най-далеч и след това да ги съберете, като стиснете вагиналните мускули. Със същата начална позиция можете да повдигнете таза, като свиете мускулите. Упражненията се изпълняват 10 пъти. Ефективността на такава гимнастика е гарантирана.

Видео: Упражнения за предотвратяване на пролапс на матката

Ако яйчникът е споен с матката, това показва наличието на адхезивен процес, в резултат на което придатъкът се слива с гениталния орган. В същото време се образуват белези и се нарушават процесите на кръвоснабдяване, което пречи на зачеването.

Основната причина за изместване на придатъка е в таза. Появата на адхезивен процес, при който е засегнат десният яйчник (или левият), се влияе от следните фактори:

1. Гинекологични операции (аборт, цезарово сечение), когато целостта на придатъка е нарушена, което провокира отклонения в процесите на кръвосъсирване и възстановяване на клетките. Вместо регенерация се образува съединителна тъкан, която слепва органите един към друг.
2. Съпътстващи патологии на репродуктивната сфера (ендометрит и др.). Поради засегнатите клетки, стромата на придатъците страда и процесите на локално кръвоснабдяване се нарушават. Анормалните клетки започват да се делят, патологичните тъкани растат, което води до появата на белези.
3. Яйчникът се изтегля към матката под въздействието на следните фактори:

• нарушение на правилата за поставяне на вътрематочно устройство;
• венерически заболявания;
• , при което тъканта на маточната мембрана се простира извън нейните граници;
• извънматочна бременност;
• използване на антибактериални средства;
• разкъсвания по време на раждане;
• хипотермия;
• извършване на хистероскопия.

Симптоми, че яйчникът е прикрепен към матката

Ако левият яйчник (или десният) е разположен близо до матката, тогава в началния етап на патологията може да няма симптоми. Понякога клиничната картина се разгръща няколко години след началото на процеса. Възникват следните симптоми:

• заядлива болка в долната част на корема, мигрираща към лумбалната област;
• смущения в менструалния цикъл;
• дискомфорт по време на спорт, интимност;
• болезнени периоди;
• смущения във функционирането на червата;
• повишена телесна температура;
• кърваво или жълто-зелено течение.

Една жена има лека болка в долната част на корема отдясно или отляво. Промените в едностранната локализация и повишената тежест на симптома често показват усложнение - нарушение на проходимостта на фалопиевите тръби. В този случай менструацията често се забавя с 2-3 месеца.

При някои пациенти, по време на срастване, яйчникът се спуска към фундуса на матката. Понякога епизиотомията причинява промяна в позицията на самия репродуктивен орган.

Диагностика на патологията

За да се установи, че яйчникът се намира зад матката, не е достатъчен само гинекологичен преглед. Изисква се извършване. Ако този метод не разкрие адхезивния процес, тогава се извършва лапароскопия. Освен това се използва ЯМР, което позволява да се открият малки промени в репродуктивната система.

Изместването на яйчниците се диагностицира и чрез други методи, например хистеросалпингография - рентгеново изследване, при което контрастно вещество се инжектира в кухината на репродуктивния орган и фалопиевите тръби. Процедурата се провежда от 5 до 11 ден от цикъла. Освен това на пациента се препоръчва да вземе вагинален цитонамазка за изследване на микрофлората.

Лечение на патология

Ако яйчникът се намира зад матката, в началния стадий на патологията е възможно да се използват лекарства:

• антибиотици;
• супозитории (например Longidase);
• лекарства, които премахват възпалението;
• ензими;
• витамини и микроелементи.

Полезно е да се подложите на физиотерапевтични процедури (електрофореза с въвеждане на магнезий, калций и цинк през кожата). Благодарение на това лечение срастванията изтъняват и се разтягат. На пациента може да се предпише санаториално лечение (включително минерални води).

След това, когато яйчникът е близо до матката, се препоръчва физическа активност. В напреднали случаи се извършва, чиято цел е да се разделят и елиминират свързани помежду си тъкани. След операцията върху придатъците се поставя специален филм. Освен това се използва бариерна течност, за да се предотврати образуването на нови сраствания.

По време на рехабилитационния период се използват антибиотици и лекарства, чието действие е насочено към предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци. След това се оценява ефективността на хирургическата интервенция. Физиотерапевтичните процедури се предписват по преценка на лекаря. Лапароскопията не дава 100% гаранция, че адхезивният процес няма да се върне отново и яйчникът няма да се премести отново.

Други лечения:

• лазерна терапия, базирана на въздействието на специални лъчи;
• електрохирургия, насочена към елиминиране на увредени тъкани с високочестотен ток;
• аквадисекция, при която срастванията се дисектират с помощта на водна струя.

Ако яйчникът е преминал зад матката, тогава е препоръчителна гимнастика, насочена към елиминиране на адхезивния процес. Тъй като патологията е доста сериозна, по-добре е да използвате методите на официалната медицина и да използвате упражнения в комбинация с тях.

Шансове за бременност

Както бе споменато по-рано, огъването на яйчника зад матката (вляво или вдясно) често е проява на адхезивния процес. Трудностите при забременяване са причинени от нарушение на анатомично правилното разположение на репродуктивните органи.

Жена, която установи, че яйчникът й е излязъл зад матката, разбира се, се съмнява във възможността за зачеване. За нормализиране на състоянието на репродуктивните органи е необходима помощта на квалифициран гинеколог.

За да забременеете, трябва да се подложите на лечение. Ако не е ефективно, тогава се извършва IVF. Тъй като срастванията увеличават риска от прикрепване на оплодената яйцеклетка извън репродуктивния орган, е необходимо да се насочат всички усилия към нейното елиминиране.

Възможни усложнения

На първо място, гинекологът трябва да оцени колко подвижни са яйчниците и да установи истинската причина за изместването. След поставяне на окончателна диагноза е необходимо лечение. В противен случай могат да възникнат следните усложнения:

• преход на адхезивния процес към съседни органи, което е изпълнено с тяхното изместване;
• нарушаване на връзката между матката и придатъците;
• влошаване на проходимостта на фалопиевите тръби;
• извънматочна бременност;
• проблеми с овулацията;
• огъване на матката;
• безплодие.

Освен това, ако яйчникът е близо до матката, това може да доведе до пролапса му. С навременното започване на терапията обикновено могат да бъдат избегнати сериозни последствия, така че всяка жена се препоръчва да се подлага на превантивни прегледи от гинеколог и да не отлага посещението при лекар, ако има подозрителни симптоми.

Пролапс на матката– неправилно положение на матката, изместване на фундуса и шийката на матката под анатомо-физиологичната граница поради отслабване на мускулите на тазовото дъно и маточните връзки. Проявява се като усещане за натиск, дискомфорт, болка в долната част на корема и влагалището, нарушение на уринирането (затруднено, повишена честота на уриниране, инконтиненция на урина), патологично изпускане от влагалището. Може да се усложни от частичен или пълен пролапс на матката.

Най-честите варианти на неправилно местоположение на вътрешните генитални органи на жената са пролапс на матката и нейния пролапс (утероцеле). При пролапс на матката шийката и фундусът й се изместват под анатомичната граница, но шийката на матката не излиза от гениталния прорез дори при напъване. Разширяването на матката извън гениталната цепка се счита за пролапс. Изместването на матката надолу предшества нейния частичен или пълен пролапс. При повечето пациенти пролапсът на матката обикновено е придружен от изместване на вагината надолу.

Пролапсът на матката е доста често срещана патология, която се среща при жени от всички възрасти: диагностицира се при 10% от жените под 30 години, на възраст 30-40 години се открива при 40% от жените, а след 50-годишна възраст се появява на половина. 15% от всички генитални операции се извършват за пролапс или пролапс на матката.

Пролапсът на матката най-често се свързва с отслабване на лигаментния апарат на матката, както и на мускулите и фасциите на тазовото дъно и често води до изместване на ректума (ректоцеле) и пикочния мехур (цистоцеле), придружено от дисфункция на тези органи. . Често пролапсът на матката започва да се развива в детеродна възраст и винаги има прогресивен ход. С пролапса на матката съпътстващите функционални нарушения стават по-изразени, което носи физическо и психическо страдание на жената и често води до частична или пълна загуба на трудоспособност.

За нормално положение на матката се счита нейното разположение в таза, на еднакво разстояние от стените му, между ректума и пикочния мехур. Матката има преден наклон на тялото, образувайки тъп ъгъл между шийката на матката и тялото. Шийката на матката е извита назад, образува ъгъл от 70-100 ° спрямо влагалището, външната му ос е в непосредствена близост до задната стена на влагалището. Матката има достатъчна физиологична подвижност и може да променя позицията си в зависимост от пълненето на ректума и пикочния мехур.

Типичното, нормално местоположение на матката в тазовата кухина се улеснява от собствения й тонус, връзката със съседните органи и лигаментния и мускулния апарат на матката и тазовото дъно. Всяко нарушение на архитектониката на маточния апарат допринася за пролапса на матката или нейния пролапс.

Класификация на пролапса и пролапса на матката

Има следните етапи на пролапс и пролапс на матката:

• пролапс на тялото и шийката на матката - шийката на матката се определя над нивото на входа на влагалището, но не излиза извън гениталната цепка;
• частичен пролапс на матката - шийката на матката се появява от гениталния процеп по време на напрежение, физическо натоварване, кихане, кашляне, повдигане на тежки предмети;
• непълен пролапс на тялото и фундуса на матката - шийката на матката и част от тялото на матката излизат от гениталната цепка;
• пълен пролапс на тялото и фундуса на матката - излизане на матката извън гениталната цепка.

Причини за пролапс и пролапс на матката

Анатомични дефекти на тазовото дъно, които се развиват в резултат на:

• увреждане на мускулите на тазовото дъно;
• наранявания при раждане - при прилагане на акушерски форцепс, вакуумна екстракция на плода или отстраняване на плода от задните части;
• предишни хирургични операции на гениталните органи (радикална вулвектомия);
• дълбоки перинеални разкъсвания;
• нарушения на инервацията на пикочно-половата диафрагма;
• вродени малформации на тазовата област;
• естрогенен дефицит, развиващ се по време на менопаузата;
• дисплазия на съединителната тъкан и др.

Рисковите фактори за развитието на пролапс на матката и нейния последващ пролапс включват многократни раждания в историята, тежък физически труд и повдигане на тежести, напреднала и сенилна възраст, наследственост, повишено вътреабдоминално налягане, причинено от затлъстяване, коремни тумори, хроничен запек и кашлица.

Често за развитието на пролапса на матката играе роля взаимодействието на редица фактори, под влиянието на които лигаментно-мускулният апарат на вътрешните органи и тазовото дъно отслабва. При повишаване на вътреабдоминалното налягане матката се изтласква от тазовото дъно. Пролапсът на матката води до изместване на анатомично тясно свързани органи - влагалището, ректума (ректоцеле) и пикочния мехур (цистоцеле). Ректоцеле и цистоцеле се увеличават поради вътрешното налягане в ректума и пикочния мехур, което причинява по-нататъшен пролапс на матката.

Симптоми на пролапс и пролапс на матката

Ако не се лекува, пролапсът на матката се характеризира с постепенно прогресиране на изместване на тазовите органи. В началните етапи пролапсът на матката се проявява с тягостна болка и натиск в долната част на корема, сакрума, долната част на гърба, усещане за чуждо тяло във влагалището, диспареуния (болезнен полов акт) и поява на левкорея или кърваво изпускане от влагалището. Характерна проява на пролапса на матката са промени в менструалната функция като хиперполименорея и алгоменорея. Често, когато матката пролабира, се отбелязва безплодие, въпреки че не може да се изключи бременност.

Впоследствие към симптомите на пролапс на матката се присъединяват урологични нарушения, които се наблюдават при 50% от пациентите: затруднено или често уриниране, развитие на симптом на остатъчна урина, застой в пикочните органи и впоследствие инфекция на долните и след това на горните части на пикочните пътища - развиват се цистит, пиелонефрит, уролитиаза. Дългосрочното прогресиране на пролапса на матката води до преразтягане на уретерите и бъбреците (хидронефроза). Често изместването на матката надолу е придружено от незадържане на урина.

Проктологични усложнения с пролапс и пролапс на матката се срещат във всеки трети случай. Те включват запек, колит, фекална и газова инконтиненция. Често именно болезнените урологични и проктологични прояви на пролапса на матката принуждават пациентите да се обърнат към сродни специалисти - уролог и проктолог. С прогресирането на пролапса на матката, водещ симптом става самостоятелно открита от жената формация, излизаща от гениталната цепка.

Изпъкналата част на матката има вид на лъскава, матова, напукана, сурова повърхност. Впоследствие, в резултат на постоянното травмиране при ходене, изпъкналата повърхност често се разязвява с образуване на дълбоки рани от залежаване, които могат да кървят и да се инфектират. При пролапс на матката се развиват нарушения на кръвообращението в таза, появата на конгестия, цианоза на маточната лигавица и подуване на съседните тъкани.

Често, когато матката е изместена под физиологичните граници, сексуалната активност става невъзможна. Пациентите с пролапс на матката често развиват разширени вени, предимно на долните крайници, поради нарушен венозен отток. Усложненията на пролапса и пролапса на матката могат също да включват удушаване на пролапса на матката, рани от залежаване на вагиналните стени и удушаване на чревни бримки.

Диагностика на пролапс и пролапс на матката

Пролапсът и пролапсът на матката могат да бъдат диагностицирани чрез консултация с гинеколог по време на гинекологичен преглед. За да определи степента на пролапс на матката, лекарят моли пациента да натисне, след което по време на вагинален и ректален преглед той определя изместването на стените на вагината, пикочния мехур и ректума. В диспансера се регистрират жени с изместване на половите органи. Пациентите с такава патология на матката задължително се подлагат на колпоскопия.

При пролапс и пролапс на матката, налагащи органосъхраняваща пластика, както и при съпътстващи заболявания на матката, в диагностичния комплекс се включват допълнителни методи на изследване:

• хистеросалпингоскопия и диагностичен кюретаж на маточната кухина;
• ултразвукова диагностика на тазовите органи;
• вземане на намазки за флора, степен на вагинална чистота, бактериална култура, както и за определяне на атипични клетки;
• култура на урина за изключване на инфекции на пикочните пътища;
• екскреторна урография за изключване на обструкция на пикочните пътища;
• компютърна томография за изясняване на състоянието на тазовите органи.

Пациентите с пролапс на матката се преглеждат от проктолог и уролог, за да се установи наличието на ректоцеле и цистоцеле. Те оценяват състоянието на сфинктерите на ректума и пикочния мехур, за да идентифицират инконтиненция на газове и урина при стрес. Пролапсът и пролапсът на матката трябва да се разграничат от инверсия на матката, вагинална киста, миоматозен възел на новородено и да се проведе диференциална диагноза.

Лечение на пролапс и пролапс на матката

При избора на тактика на лечение се вземат предвид следните фактори:

1. Степента на пролапс или пролапс на матката.
2. Наличието и естеството на гинекологичните заболявания, придружаващи пролапса на матката.
3. Необходимостта и възможността за възстановяване или поддържане на менструални и репродуктивни функции.
4. Възраст на пациента.
5. Характерът на дисфункцията на сфинктерите на пикочния мехур, ректума и дебелото черво.
6. Степента на анестезиологичен и хирургичен риск при наличие на съпътстващи заболявания.

Като се вземе предвид комбинацията от тези фактори, се определя тактиката на лечение, която може да бъде както консервативна, така и хирургична.

Консервативно лечение на пролапс и пролапс на матката

При пролапс на матката, когато тя не достига до гениталната цепка и функциите на съседните органи не са нарушени, се използва консервативно лечение, което може да включва:

• физическа терапия, насочена към укрепване на мускулите на тазовото дъно и коремните мускули (упражнения на Кегел, според Юнусов);
• гинекологичен масаж;
• естрогенна заместителна терапия, която укрепва лигаментния апарат;
• локално въвеждане във влагалището на мехлеми, съдържащи метаболити и естрогени;
• прехвърляне на жена на по-лека физическа работа.

Ако е невъзможно да се извърши хирургично лечение на пролапс или пролапс на матката при пациенти в напреднала възраст, е показано използването на вагинални тампони и песари, които са дебели гумени пръстени с различни диаметри. Песарът съдържа въздух вътре, което му придава еластичност и твърдост. Веднъж поставен във влагалището, пръстенът създава опора за изместената матка. При поставяне във влагалището пръстенът опира до влагалищния свод и фиксира шийката на матката в специален отвор. Песарът не трябва да се оставя дълго време във влагалището поради риск от образуване на рани от залежаване. При използване на песари за лечение на пролапс на матката е необходимо ежедневно вагинално промиване с отвара от лайка, разтвори на фурацилин или калиев перманганат и два пъти месечно да се посещава от гинеколог. Песарите могат да се оставят във влагалището за 3-4 седмици, последвани от почивка за 2 седмици.

Хирургично лечение на пролапс и пролапс на матката

По-ефективен радикален метод за лечение на пролапс или пролапс на матката е операцията, индикациите за която са неефективността на консервативната терапия и значителна степен на изместване на органите. Съвременната хирургична гинекология при пролапс на матката предлага много видове хирургични операции, които могат да бъдат структурирани според водещия признак - анатомична формация, която се използва за коригиране и укрепване на позицията на органите.

Първата група хирургични интервенции включва вагинопластика - пластична хирургия, насочена към укрепване на мускулите и фасцията на вагината, пикочния мехур и тазовото дъно (например колпоперинеолеватопластика, предна колпорафия). Тъй като мускулите и фасцията на тазовото дъно винаги участват в пролапса на матката, колпоперинеолеваторопластиката се извършва при всички видове операции като основен или допълнителен етап.

Втората голяма група операции включва скъсяване и укрепване на кръглите връзки, поддържащи матката и фиксирането им към предната или задната стена на матката. Тази група операции не е толкова ефективна и води до най-голям брой рецидиви. Това се обяснява с използването на кръглите връзки на матката, които имат способността да се разтягат, за фиксиране.

Третата група операции за пролапс на матката се използва за укрепване на фиксацията на матката чрез зашиване на връзките заедно. Някои операции от тази група лишават пациентите от възможността да имат деца в бъдеще. Четвъртата група хирургични интервенции се състои от операции с фиксиране на изместени органи към стените на тазовото дъно (сакрална, пубисна кост, тазови връзки и др.).

Петата група операции включва интервенции с използване на алопластични материали, използвани за укрепване на връзките и фиксиране на матката. Недостатъците на този тип операция включват значителен брой рецидиви на пролапс на матката, отхвърляне на алопласта и развитие на фистули. Шестата група операции за тази патология включва хирургични интервенции, водещи до частично стесняване на вагиналния лумен. Последната група операции включва радикално отстраняване на матката - хистеректомия, в случаите, когато не е необходимо да се запази репродуктивната функция.

Предпочитание на настоящия етап се дава на комбинираното хирургично лечение, което включва едновременно фиксиране на матката, вагинална пластика и укрепване на лигаментно-мускулния апарат на тазовото дъно по един от методите. Всички видове операции, използвани при лечението на пролапс или пролапс на матката, се извършват през влагалищния достъп или през предната коремна стена (коремен или лапароскопски достъп). След операцията е необходим курс на консервативни мерки: физиотерапия, диетична терапия за премахване на запек и избягване на физическа активност.

www.krasotaimedicina.ru

Разпространение

Според съвременни чуждестранни проучвания рискът от пролапс, изискващ хирургично лечение, е 11%. Това означава, че най-малко една от 10 жени ще има операция за това състояние през живота си. При жени след операция, в повече от една трета от случаите се появява рецидив на генитален пролапс.

Колкото по-възрастна е една жена, толкова по-голяма е вероятността да има това заболяване. Тези състояния представляват до една трета от всички гинекологични патологии. За съжаление, в Русия след настъпването на менопаузата много пациенти не се обръщат към гинеколог в продължение на много години, опитвайки се да се справят сами с проблема, въпреки че всеки втори от тях има тази патология.

Хирургичното лечение на заболяването е една от най-честите гинекологични операции. Така в САЩ годишно се оперират над 100 хиляди пациенти, като за това се изразходват 3% от целия бюджет на здравеопазването.

Класификация

Обикновено влагалището и шийката на матката са наклонени назад, а тялото на самия орган е наклонено напред, образувайки ъгъл с оста на влагалището, която е отворена напред. Пикочният мехур е в непосредствена близост до предната стена на матката, задната стена на шийката на матката и вагината са в контакт с ректума. Отгоре пикочният мехур, горната част на матката и чревната стена са покрити с перитонеум.

Матката се държи в таза със силата на собствения си лигаментен апарат и мускулите, които образуват перинеалната област. Когато тези образувания отслабнат, те започват да увисват или да изпадат.

Има 4 степени на заболяването.

1. Външната маточна ос се спуска към средата на влагалището.
2. Шийката на матката, заедно с матката, се движи по-ниско до входа на влагалището, но не излиза от гениталния процеп.
3. Външната ос на шийката на матката се движи извън влагалището, а тялото на матката е разположено отгоре, без да излиза.
4. Пълен пролапс на матката в перинеалната област.

Тази класификация не взема предвид позицията на матката, тя определя само най-пролапсираната област, често резултатите от многократните измервания се различават един от друг, т.е. има лоша възпроизводимост на резултатите. Съвременната класификация на гениталния пролапс, приета от повечето чуждестранни експерти, няма тези недостатъци.

Съответните измервания се правят в легнало положение на жената при напъване с помощта на сантиметрова лента, маточна сонда или форцепс със сантиметрова скала. Пролапсът на точките се оценява спрямо равнината на химена (външния ръб на вагината). Измерва се степента на пролапс на влагалищната стена и скъсяване на влагалището. В резултат на това пролапсът на матката се разделя на 4 етапа:

• Етап I: най-изпъкналата зона е разположена над химена с повече от 1 см;
• Етап II: тази точка се намира в рамките на ±1 cm от химена;
• Етап III: зоната на максимален пролапс е повече от 1 cm под химена, но дължината на вагината е намалена с по-малко от 2 cm;
• Етап IV: пълен пролапс, намаляване на дължината на влагалището с повече от 2 cm.

Причини и механизъм на развитие

Заболяването често започва в фертилна възраст на жената, тоест преди менопаузата. Протичането му винаги е прогресивно. С развитието на заболяването се появява дисфункция на вагината, матката и околните органи.

За да възникне генитален пролапс, е необходима комбинация от два фактора:

• повишено налягане в коремната кухина;
• слабост на лигаментния апарат и мускулите.

Причини за пролапс на матката:

• намаляване на производството на естроген, което се случва по време на менопаузата и постменопаузата;
• вродена слабост на съединителната тъкан;
• травма на перинеалните мускули, особено по време на раждане;
• хронични заболявания, придружени от нарушено кръвообращение в тялото и повишено интраабдоминално налягане (чревни заболявания с постоянен запек, респираторни заболявания с продължителна тежка кашлица, затлъстяване, тумори на яйчниците, бъбреците, черния дроб, червата, стомаха).

Тези фактори в различни комбинации водят до слабост на връзките и мускулите и стават неспособни да държат матката в нормалното й положение. Повишеното налягане в коремната кухина "изстисква" органа надолу. Тъй като предната стена е свързана с пикочния мехур, този орган също започва да го следва, образувайки цистоцеле. Резултатът е урологични нарушения при половината от жените с пролапс, например незадържане на урина при кашлица или физическо натоварване. Когато задната стена спадне, тя „дърпа“ ректума със себе си, образувайки ректоцеле при една трета от пациентите. Пролапсът на матката често се случва след раждането, особено ако е придружен от дълбоки мускулни разкъсвания.

Многократните раждания, интензивната физическа активност и генетичната предразположеност увеличават риска от заболяването.

Отделно си струва да споменем възможността за вагинален пролапс след ампутация на матката по друга причина. Според различни автори това усложнение се среща при 0,2-3% от оперираните пациенти с отстранена матка.

Клинична картина

Пациентите с пролапс на тазовите органи са предимно жени в напреднала и сенилна възраст. По-младите пациенти обикновено имат ранен стадий на заболяването и не бързат да посетят лекар, въпреки че шансовете за успех на лечението в този случай са много по-големи.

• чувство, че има някакво образувание във влагалището или перинеума;
• продължителна болка в долната част на корема, в долната част на гърба, уморяваща пациента;
• изпъкналост на херния в перинеума, която лесно се наранява и инфектира;
• болезнена и продължителна менструация.

Допълнителни признаци на пролапс на матката, произтичащи от патология на съседни органи:

• епизоди на остра задръжка на урина, т.е. невъзможност за уриниране;
• уринарна инконтиненция;
• често уриниране на малки порции;
• запек;
• в тежки случаи, фекална инконтиненция.

Повече от една трета от пациентите изпитват болка по време на полов акт. Това влошава качеството им на живот, води до напрежение в семейните отношения, влияе негативно върху психиката на жената и формира т. нар. pelvic descent syndrome или тазова дисинергия.

Разширените вени често се развиват с подуване на краката, спазми и чувство на тежест в тях, трофични разстройства.

Диагностика

Как да разпознаем пролапса на матката? За да направите това, лекарят събира анамнеза, изследва пациента и предписва допълнителни методи за изследване.

Една жена трябва да каже на гинеколога за броя на ражданията и техния ход, предишни операции, заболявания на вътрешните органи и да спомене наличието на запек и подуване на корема.

Основен диагностичен метод е обстоен гинекологичен двукратен преглед. Лекарят определя колко е слязла матката или вагината, открива дефекти в мускулите на тазовото дъно и провежда функционални тестове - тест на напрежение (тест на Валсалва) и тест за кашлица. Извършва се и ректовагинален преглед за оценка на състоянието на ректума и структурните особености на тазовото дъно.

Предписва се ултразвуково изследване на матката, придатъците и пикочния мехур. Помага да се определи степента на хирургическа интервенция. В ранните стадии на заболяването се извършва колпоскопия. Магнитно-резонансната томография помага да се оцени променената анатомия на таза.

За диагностициране на уринарна инконтиненция уролозите използват комбинирано уродинамично изследване, но в случай на пролапс на орган резултатите са изкривени. Следователно такова изследване не е задължително.

При необходимост се предписва ендоскопска диагностика: хистероскопия (изследване на матката), цистоскопия (изследване на пикочния мехур), сигмоидоскопия (изследване на вътрешната повърхност на ректума). Обикновено такива изследвания са необходими, ако се подозира цистит, проктит, ендометриална хиперплазия или полип или рак. Често след операция жената се насочва към уролог или проктолог за консервативно лечение на идентифицирани възпалителни процеси.

Лечение

Консервативно лечение

Лечението на пролапса на матката трябва да постигне следните цели:

• възстановяване на целостта на мускулите, които образуват тазовото дъно и тяхното укрепване;
• нормализиране на функциите на съседните органи.

Пролапсът на матката от 1 етап се лекува консервативно на амбулаторна база. Същата тактика се избира при неусложнен генитален пролапс от 2-ра степен. Какво да правите в случай на пролапс на матката при леки случаи на заболяването:

• укрепване на мускулите на тазовото дъно с терапевтични упражнения;
• отказват тежка физическа активност;
• отървете се от запек и други проблеми, които повишават интраабдоминалното налягане.

Възможно ли е да изпомпвате корема, когато матката пролабира? При повдигане на тялото от легнало положение се повишава вътрекоремното налягане, което допълнително изтласква органа навън. Следователно, лечебните упражнения включват навеждане, клякания и люлеещи се крака, но без напрежение. Изпълнява се в седнало и изправено положение (по Атарбеков).

Вкъщи

Лечението у дома включва диета, богата на растителни фибри и намалено съдържание на мазнини. Възможно е използването на вагинални апликатори. Тези малки устройства произвеждат електрическа стимулация на перинеалните мускули, като ги укрепват. Има разработки в СКЕНАР терапията, насочени към подобряване на метаболитните процеси и укрепване на връзките.

Масаж

Често се използва гинекологичен масаж. Помага за възстановяване на нормалното положение на органите, подобряване на тяхното кръвоснабдяване и премахване на дискомфорта. Обикновено се извършват 10 до 15 масажни сеанса, по време на които лекарят или медицинската сестра повдигат матката с пръстите на едната си ръка, поставени във влагалището, а с другата ръка правят кръгови масажни движения през коремната стена, в резултат на което органът се връща на нормалното си място.

Въпреки това, всички консервативни методи могат само да спрат прогресията на заболяването, но не и да се отърват от него.

Възможно ли е да се мине без операция? Да, но само ако пролапсът на матката не води до пролапса й извън влагалището, не затруднява функцията на съседни органи, не причинява на пациентката проблеми, свързани с непълноценен сексуален живот, и не е придружен от възпалителни и др. усложнения.

хирургия

Как да се лекува пролапс на матката III-IV степен? Ако въпреки всички консервативни методи на лечение или поради късното търсене на медицинска помощ от пациента, матката се е преместила извън влагалището, се предписва най-ефективният метод на лечение - операция. Целта на операцията е да се възстанови нормалната структура на половите органи и да се коригират нарушените функции на съседните органи - уриниране, дефекация.

Основата на хирургичното лечение е вагинопексията, тоест закрепването на вагиналните стени. При незадържане на урина едновременно се извършва укрепване на уретралните стени (уретропексия). Ако има слабост на перинеалните мускули, те се подлагат на пластична хирургия (възстановяване) с укрепване на шийката на матката, перитонеума и поддържащите мускули - колпоперинеолеваторопластика, с други думи, зашиване на матката по време на пролапс.

В зависимост от необходимия обем, операцията може да се извърши чрез трансвагинален достъп (през влагалището). Така се извършват например отстраняване на матката, зашиване на вагиналните стени (колпорафия), бримкови операции, сакроспинална фиксация на влагалището или матката и укрепване на влагалището с помощта на специални мрежести импланти.

С лапаротомия (разрез на предната коремна стена) операцията за пролапс на матката се състои в фиксиране на вагината и шийката на матката със собствени тъкани (лигаменти, апоневроза).

Понякога се използва лапароскопски достъп - ниско травматична интервенция, по време на която може да се укрепят вагиналните стени и да се зашият дефекти в околната тъкан.

Лапаротомията и вагиналният достъп не се различават един от друг в дългосрочни резултати. Вагиналното е по-малко травматично, с по-малка загуба на кръв и образуване на сраствания в таза. Използването на лапароскопия може да бъде ограничено поради липса на необходимо оборудване или квалифициран персонал.

Вагиналната колпопексия (укрепване на шийката на матката през влагалището) може да се извърши под проводна, епидурална анестезия, интравенозна или ендотрахеална анестезия, което разширява приложението й при възрастни хора. Тази операция използва мрежест имплант за укрепване на тазовото дъно. Продължителността на операцията е около 1,5 часа, загубата на кръв е незначителна - до 100 ml. От втория ден след интервенцията жената вече може да сяда. Пациентката се изписва след 5 дни, след което се подлага на лечение и рехабилитация в клиниката още 1-1,5 месеца. Най-честото дългосрочно усложнение е ерозията на вагиналната стена.

Лапароскопската хирургия се извършва под ендотрахеална анестезия. По време на него се използва и мрежеста протеза. Понякога се извършва ампутация или хистеректомия. Оперативното поле изисква ранно активиране на пациента. Изписването става 3-4 дни след интервенцията, амбулаторната рехабилитация продължава до 6 седмици.

В продължение на 6 седмици след операцията жената не трябва да вдига тежести над 5 кг, необходима е сексуална почивка. Необходима е и физическа почивка 2 седмици след интервенцията, след което можете да вършите лека домакинска работа. Средният период на временна неработоспособност варира от 27 до 40 дни.

Какво да правите в дългосрочен план след операцията:

• не вдигайте тежести над 10 кг;
• нормализиране на изпражненията, избягване на запек;
• лекувайте своевременно респираторни заболявания, придружени от кашлица;
• продължителна употреба на естрогенни супозитории (Ovestin), както е предписано от лекар;
• Не се занимавайте с определени спортове: колоездене, гребане, вдигане на тежести.

Характеристики на лечението на патологията в напреднала възраст

Лечението на пролапса на матката в напреднала възраст често е трудно поради съпътстващи заболявания. Освен това това заболяване често е вече в напреднал стадий. Следователно лекарите са изправени пред значителни трудности. За да се подобрят резултатите от лечението, при първите признаци на патология жената трябва да се свърже с гинеколог на всяка възраст.

В началните стадии на заболяването при пациенти в напреднала възраст с пролапс на матката се използва гинекологичен пръстен. Това е т. нар. песар от синтетичен материал, който се вкарва дълбоко във влагалището и поддържа свода й, предотвратявайки спускането на матката. Пръстенът се сваля през нощта и се измива добре, а на сутринта жената го поставя обратно. Гинекологичният песар няма терапевтичен ефект. При използването му са възможни възпалителни усложнения - колпит, вагинит, цервицит, както и ерозия (можете да прочетете за ерозията на шийката на матката тук).

Следователно превръзката ще окаже значителна помощ на жена с пролапс на матката. Може да се използва и от по-млади пациенти. Това са специални поддържащи бикини, които плътно покриват коремната област. Те предотвратяват пролапса на матката, поддържат други тазови органи и намаляват тежестта на неволното уриниране и болката в долната част на корема. Намирането на добра превръзка не е лесно, гинекологът трябва да помогне с това.

Една жена трябва да изпълнява терапевтични упражнения.

Ако пролапсът е значителен, се извършва операция, като често матката се отстранява чрез вагинален достъп.

Последствия

Ако заболяването се диагностицира при жена в фертилна възраст, тя често има въпроса дали е възможно да забременее, ако стените на матката пролапсират. Да, няма специални пречки за зачеването в ранните етапи, ако заболяването е безсимптомно. Ако пролапсът е значителен, тогава преди планирана бременност е по-добре да се подложите на операция 1-2 години преди зачеването.

Поддържането на бременност при доказан пролапс на матката е трудно . Възможно ли е да износите дете с това заболяване? Разбира се, да, въпреки че рискът от патология на бременността, спонтанен аборт, преждевременно и бързо раждане и кървене в следродилния период се увеличава значително. За да се развие успешно бременността, трябва постоянно да се наблюдава от гинеколог, да носите превръзка, да използвате песар, ако е необходимо, да се занимавате с физиотерапия и да приемате лекарства, предписани от Вашия лекар.

Какви са опасностите от пролапса на матката в допълнение към възможните проблеми с бременността:

• цистит, пиелонефрит - инфекции на отделителната система;
• везикоцеле - торбовидно разширение на пикочния мехур, в което остава урина, причинявайки усещане за непълно изпразване;
• уринарна инконтиненция с дразнене на кожата на перинеума;
• ректоцеле - разширение и пролапс на ректалната ампула, придружено от запек и болка по време на изхождане;
• нарушение на чревните бримки, както и самата матка;
• инверсия на матката, последвана от некроза;
• влошаване на качеството на сексуалния живот;
• намаляване на общото качество на живот: жената се притеснява да излиза на обществени места, защото постоянно трябва да тича до тоалетната, да сменя превръзки за инконтиненция, изтощена е от постоянна болка и дискомфорт при ходене, не се чувства здрава.

Предотвратяване

Пролапсът на стените на матката може да бъде предотвратен по този начин:

• минимизиране на продължителното травматично раждане, ако е необходимо, чрез премахване на периода на натиск или извършване на цезарово сечение;
• своевременно идентифициране и лечение на заболявания, придружени от повишено налягане в коремната кухина, включително хроничен запек;
• ако по време на раждането възникнат разкъсвания или разрези на перинеума, внимателно възстановете целостта на всички слоеве на перинеума;
• препоръчват хормонална заместителна терапия на жени с естрогенен дефицит, особено по време на менопаузата;
• предписват специални упражнения за укрепване на мускулите, които образуват тазовото дъно, за пациенти с риск от генитален пролапс.

ginekolog-i-ya.ru

Разпространение

Пролапсът на тазовите органи е доста разпространен. Например, в Индия тази патология се среща при почти всяка жена, а в САЩ тази болест е диагностицирана при 15 милиона представителки на нежния пол.

Статистиката за пролапса на тазовите органи е удивителна:

• възраст под 30 години - заболяването се среща при всяка десета жена;
• възраст 30 - 45 години - патологията се диагностицира при 40 жени от сто;
• Възраст над 50 години – всяка втора жена страда от пролапс на тазовите органи.

Според епидемиологично проучване всяка единадесета жена в света ще бъде оперирана от тази патология, което се дължи на високия риск от развитие на генитален пролапс. Фактът на рецидив на заболяването, за който повече от 30% от пациентите се подлагат на повторна операция, също кара човек да се замисли.

Местоположение на тазовите органи

Матката е кух орган, състоящ се от гладка мускулатура и има крушовидна форма. Основната задача на матката е да носи и ражда дете. Обикновено той е разположен по дължината на телената ос на таза (в центъра и по линията, минаваща надолу от главата към краката). Тялото на матката е леко наклонено напред, образувайки ъгъл, отворен към предната коремна стена (позиция anteflexio). Фундаментът на матката е на или извън равнината на входа на таза.

Вторият ъгъл се образува между шийката на матката и вагината, който също е отворен отпред. Отпред матката влиза в контакт с пикочния мехур, а отзад с ректума. Както матката, така и придатъците имат определена физиологична подвижност, която е необходима за нормалното им функциониране (бременност/раждане, работа на съседни органи: пикочен мехур/ректум). В същото време матката е здраво фиксирана в таза, което предотвратява нейния пролапс. Матката е фиксирана от следните структури:

• суспензорни връзки (широки, кръгли връзки на матката, връзки на яйчниците) - благодарение на тях матката и придатъците са фиксирани към стените на таза;
• мускулите и фасциите на тазовото дъно и предната стена на корема (нормалният им тонус осигурява правилното разположение на вътрешните полови органи, а когато мускулите губят твърдост и еластичност, се развива пролапс на тазовите органи);
• плътни връзки, които прикрепят матката към съседни органи (уретер/ректум), към фасцията и тазовите кости.

Какво е пролапс на тазовите органи?

Пролапс на тазовите органи (пролапс) е заболяване, при което има нарушение на местоположението на матката и / или вагиналните стени, характеризиращо се с изместване на гениталните органи или към входа на влагалището, или тяхното изпадане (пролапс) извън него граници. Често гениталният пролапс води до пролапс и изпъкване на пикочния мехур с образуване на цистоцеле и/или ректум – ректоцеле. Заболяването е прогресиращо и се развива с недостатъчност на мускулния слой на тазовото дъно, разтягане на връзките, които поддържат матката, и повишено вътреабдоминално налягане. За по-лесно разбиране пролапсът на тазовите органи може да се нарече херния.

Местоположение на матката в нормално положение и при патология

Причини за пролапс

Пролапсът на гениталните органи се дължи на редица причини, които могат да бъдат разделени на няколко групи:

• нараняване на тазовото дъно;
• нарушение на синтеза на стероиди (по-специално естрогени);
• недостатъчност на образуванията на съединителната тъкан;
• хронични соматични заболявания, които са придружени от нарушено кръвоснабдяване, метаболитни процеси или причиняват повишаване на вътреабдоминалното налягане.

Травма на тазовото дъно
Първата група причини се дължи основно на усложнено раждане. Това могат да бъдат перинеални разкъсвания 3-4 степен, използване на акушерски форцепс в периода на изгонване на плода, раждане на голям плод, бързо раждане, раждане с неправилно положение на плода (седалищно и крачно предлежание), многоплодна бременност. . Често нараняване на мускулите на тазовото дъно по време на раждане се случва при „стари“ първични жени, когато перинеумът е загубил своята еластичност и способност да се разтяга, както и по време на многократни раждания (кратки интервали между ражданията или многократни раждания). От голямо значение за развитието на пролапс на тазовите органи е тежката физическа работа и постоянното повдигане на тежести, което води до редовно повишаване на вътреабдоминалното налягане.

Производство на стероиди
Липсата на производство на естроген обикновено се наблюдава в периода преди и след менопаузата, но може да се дължи на хормонални нарушения при жени в репродуктивна възраст. Естрогените са отговорни за тонуса и еластичността на мускулите, структурите на съединителната тъкан и кожата; техният дефицит допринася за разтягане на връзките и мускулния слой на тазовото дъно.

Неуспех на съединителната тъкан
Твърди се, че недостатъчност на образуванията на съединителната тъкан възниква, когато има „системна“ недостатъчност на съединителната тъкан, причинена от генетично предразположение (вродени сърдечни дефекти, астигматизъм, хернии).

Хронични болести
Хронични заболявания, водещи до нарушения на микроциркулацията и метаболитните процеси (захарен диабет, затлъстяване), както и поддържане на високо ниво на интраабдоминално налягане (патология на дихателната система - постоянна кашлица) или заболявания на храносмилателния тракт (проблеми с дефекацията, запек) също провокират развитието на генитален пролапс.

Класификация

За практически дейности следната класификация на гениталния пролапс е най-удобна:

• 1-ва степен се определя от пролапс на шийката на матката не повече от ½ дължината на влагалището;
• при степен 2 шийката на матката и/или влагалищните стени се спускат към входа на влагалището;
• степен 3 се говори за местоположението на шийката на матката и вагиналните стени извън влагалището, докато тялото на матката е разположено отгоре;
• ако матката и вагиналните стени се определят извън влагалището, това вече е степен 4.

Клинична картина, симптоми

Протичането на заболяването е бавно, но постоянно прогресивно, въпреки че в някои случаи процесът може да се развие сравнително бързо, особено като се има предвид, че през последните години сред пациентите все повече жени в млада репродуктивна възраст. Пролапсът на гениталиите води до функционални нарушения на почти всички тазови органи:

От репродуктивната система

Има усещане за чуждо тяло във влагалището, което е придружено от тежест и дискомфорт в долната част на корема и кръста. Характерно е, че след заемане на хоризонтално положение или след сън тези оплаквания изчезват и се засилват към края на деня или след вдигане на тежести/тежка физическа работа. Когато матката и / или вагината пролапсират, пациентите усещат "херниален сак" в перинеума, което не само усложнява сексуалната активност (коитусът е възможен само след преместване на органа), но и ходенето. При преглед матката и влагалищните стени изглеждат или матови, или лъскави, със суха лигавица, която има множество ожулвания и пукнатини. При заболявания от 3-4 степен често се появяват трофични язви и рани от залежаване, причинени от постоянно триене на матката и вагиналните стени върху дрехите и нарушено кръвоснабдяване към тях (венозна стагнация).

Появата на трофични язви често провокира инфекция на близката тъкан с развитието на гнойни усложнения (параметрит и други). Изместването на матката надолу води до нарушаване на нормалния кръвен поток в таза, което причинява стагнация на кръвта в него и е придружено от болка и усещане за натиск отдолу в корема, дискомфорт, болка в сакралната и лумбалната област, която се засилва при ходене. Поради конгестия, лигавиците на матката и влагалището стават цианотични и набъбват.

В допълнение, менструалната функция също страда, което се проявява чрез алгоменорея и хиперполименорея. Често се развива безплодие, въпреки че не може да се изключи бременност.

От отделителната система

Нарушават се и функциите на отделителната система, което се изразява в затруднено уриниране, наличие на остатъчна урина и нейния застой. В резултат на това възниква инфекция в долните пикочни пътища (уретра, пикочен мехур), а след това и в горните (уретери, бъбреци). Ако има пълен генитален пролапс за дълго време, тогава е възможно запушване на уретерите (образувани от камъни) и развитие на хидронефроза и хидроуретер. Отбелязва се и стресова инконтиненция (кашляне, кихане, смях). Вторичните усложнения включват възпаление на бъбреците и пикочния мехур, уролитиаза и др. Трябва да се отбележи, че урологичните усложнения се срещат при всеки втори пациент.

От дебелото черво

Пролапсът на тазовите органи е придружен от развитие на проктологични усложнения, което е характерно за всеки трети пациент. Запекът е често срещан симптом и трябва да се отбележи, че от една страна те действат като причина за патология, а от друга страна като следствие и клиничен признак на заболяването. Нарушава се и функцията на дебелото черво, което се изразява под формата на колит. Доста болезнено и неприятно проявление на патологията е невъзможността да се задържат изпражнения и газове. Инконтиненцията на газове/изпражнения се причинява или от нараняване на тъканите на перинеума, стените на ректума и ректалния сфинктер (по време на раждането), или от развитието на дълбоки функционални нарушения на мускулите на тазовото дъно.

Флеберизъм

Жените, страдащи от генитален пролапс, често развиват разширени вени, особено на долните крайници. Развитието на разширени вени се провокира от нарушение на изтичането на кръв от вените, което се дължи на промени в местоположението на тазовите органи и недостатъчност на структурите на съединителната тъкан.

Лечение

Стратегията за лечение на пролапс на тазовите органи се определя от няколко фактора:

• степен на генитален пролапс;
• съпътстваща гинекологична патология (ендометриални полипи, ендометриоза, тумори на матката и др.);
• желание и способност за запазване на репродуктивните и менструалните функции;
• клинични прояви на функционални нарушения на дебелото черво и ректалния сфинктер;
• възрастта на пациента;
• съпътстващи соматични (общи) заболявания (степен на риск от операция и обща анестезия).

Лечението на патологията може да се извърши консервативно и хирургично.

Консервативна терапия

Консервативна терапия се провежда при жени с 1-2 степен на заболяването. Препоръчително е да се избягва тежка физическа работа и да се забрани вдигането на тежки предмети (не повече от 3 кг). Показани са и лечебна гимнастика според Атарбеков, упражнения за укрепване на коремните мускули („велосипед“, навеждане в легнало положение, повдигане на краката в хоризонтално положение), упражнения на Кегел (компресия и релаксация на перинеалните мускули). Също така трябва да преразгледате диетата си, като дадете предпочитание на ферментирали млечни продукти, зеленчуци и плодове (нормализиране на чревната функция). При липса на естроген се предписват интравагинални супозитории или крем (Ovestin).

Ако има противопоказания (тежки соматични заболявания) за хирургично лечение, се препоръчва носенето на вагинален песар (пръстен), изработен от пластмаса или гума. Но продължителното носене на песар влошава хода на заболяването, тъй като мускулите на тазовото дъно стават още по-разтегнати.

Упражнения за пролапс на тазовите органи

Хирургическа интервенция

Хирургическа интервенция се извършва при пълен и непълен пролапс на матката и вагината. Разработени са няколко вида операции:

• укрепване и поддържане на тазовото дъно (колпоперинеолеватопластика);
• скъсяване на кръглите връзки и фиксиране на матката с тях;
• укрепване на кардиналните и утеросакралните връзки (зашиване, транспониране и др.);
• фиксиране на матката към тазовите кости;
• укрепване на лигаментния апарат на матката с алопластични материали;
• частично заличаване на вагината;
• хистеректомия по вагинален път (за жени в пременопауза и след менопауза).

Предотвратяване

Предотвратяването на развитието на пролапс на тазовите органи включва спазването на следните препоръки:

• Физически труд и възпитателен режим
  Прекомерната физическа работа и особено вдигането на тежести трябва да се избягва още в детството, особено при тийнейджърките, когато се развиват менструалните и репродуктивните функции.
• Водене на бременност/раждане
  Пролапсът на гениталиите се провокира не само от голям брой раждания, но и от тактиката на тяхното управление. При предоставяне на хирургическа помощ по време на раждане (прилагане на акушерски форцепс и вакуумен ескохлеатор, тазова помощ и др.) допринася за появата на вътрешнотазови увреждания на лумбосакралния плексус (впоследствие развиваща се парализа на обтураторния и седалищния нерв), дълбоки разкъсвания на меките тъкани на перинеума, включващи сфинктера на ректума и уретрата, което по-късно води до образуване на уринарна и фекална инконтиненция. Ако е възможно, трябва да се избягва продължителен период на напъване, да се направи епизиотомия (ако има заплаха от разкъсване на перинеума) и да се стремим да поставим правилно меките тъкани на перинеума, когато ги зашиваме в случай на разкъсване или разрез.
• Рехабилитация в следродилния период
  След раждането трябва да се обърне специално внимание, за да се предотврати развитието на гнойно-септични усложнения (антисептично лечение на перинеални рани, перинеална хигиена, антибиотична терапия, ако е необходимо). Провеждат се и рехабилитационни мерки за възстановяване на функционалността на тазовото дъно (специална гимнастика, лазерно лечение, електрическа стимулация на перинеалните мускули).
• Режим на хранене и пиене
  Спазвайте диета, която предотвратява запек (високо количество фибри). Също така трябва да пиете до 2,5-3 литра течност на ден.

www.webmedinfo.ru

- изместване на вътрешните полови органи с частично или пълно излизане навън от гениталния отвор. При пролапс на матката се усеща натиск върху сакрума, чуждо тяло в гениталната фисура, смущения в уринирането и дефекацията, болка по време на полов акт и дискомфорт при ходене. Пролапсът на влагалището и матката се разпознава при гинекологичен преглед. Лечението на пролапса на матката е оперативно, като се вземат предвид степента на пролапса и възрастта на пациентката. Ако хирургичното лечение е невъзможно, жените се съветват да използват песар (маточен пръстен).

Главна информация

Счита се за херниална издатина, която се образува поради неизпълнение на функциите на затварящия апарат - тазовото дъно. Според резултатите от различни проучвания, проведени от гинекологията, гениталният пролапс представлява около 30% от гинекологичните патологии. Пролапсът на матката и влагалището рядко се развива изолирано: анатомичната близост и общността на поддържащия апарат на тазовите органи причинява изместване след гениталиите на пикочния мехур (цистоцеле) и ректума (ректоцеле).

Прави се разлика между частичен (непълен) пролапс на матката, характеризиращ се с изместване навън само на шийката на матката, и пълен пролапс, при който цялата матка се появява извън гениталната цепка. При пролапс на матката се развива удължаване (удължаване) на шийката на матката. Обикновено пролапсът се предшества от състояние на пролапс на матката - известно изместване под нормалното анатомично ниво в рамките на тазовата кухина. Вагинален пролапс се разбира като изместване, при което предната, задната и горната му стена излизат от гениталната цепка.

Причини за пролапс на матката и влагалището

Водещата роля в развитието на пролапса на матката и влагалището принадлежи на отслабването на връзките и мускулите на диафрагмата, тазовото дъно и предната коремна стена, които стават неспособни да задържат тазовите органи в тяхното анатомично положение. В ситуации на повишено вътрекоремно налягане мускулите не могат да осигурят адекватно съпротивление, което води до постепенно изместване на гениталните органи надолу под натиска на действащите сили.

Отслабването на лигаментния и мускулния апарат се развива в резултат на раждане, разкъсвания на перинеума, многоплодна бременност, многоплодни раждания, раждане на големи деца, радикални интервенции на тазовите органи, водещи до загуба на взаимна подкрепа на органите. Пролапсът на матката се улеснява от свързаното с възрастта намаляване на нивата на естроген след менопаузата, отслабване на тонуса на матката и изтощение.

Допълнителен стрес върху тазовата мускулатура се развива при наднормено тегло, състояния, придружени от повишено интраабдоминално налягане (кашлица, хроничен бронхит, бронхиална астма, асцит, запек, тумори на таза и др.). Рисков фактор за пролапс на матката е тежката физическа работа, особено в пубертета, след раждане и в менопаузата. Най-често пролапсът на матката и вагината се среща в напреднала възраст, но понякога се развива дори при нераждали млади жени с вродени нарушения на инервацията на тазовото дъно или мускулна хипоплазия.

Положението на матката играе роля в развитието на генитален пролапс. В нормално положение (антеверсия-антефлексия) матката се поддържа от мускулите на тазовото дъно, срамните кости и стените на пикочния мехур. При ретроверсия и ретрофлексия на матката се създават предпоставки за появата на херниален отвор, пролапс на вагиналните стени, а след това и на матката и придатъците. Поради разтягане на лигаментния апарат, васкуларизацията, трофиката и лимфният отток се нарушават. Представителите на кавказката раса по-често страдат от пролапс на матката и влагалището; При афро-американските и азиатските жени патологията е по-рядка.

Класификация на пролапса на матката и влагалището

Въз основа на степента на изместване на матката има 4 степени на пролапс.

Диагностиката на пролапса на матката и влагалището изисква участието на свързани специалисти - уролог и проктолог. Урологичното изследване на пациенти с пролапс на матката може да включва общ анализ на урината, бактериологична култура на урина, екскреторна урография, ултразвук на бъбреците, хромоцистоскопия и уродинамични изследвания. При проктологичното изследване се изяснява наличието и тежестта на ректоцеле, сфинктерна недостатъчност, хемороиди. Пролапсът на матката се диференцира от вагинални кисти, маточни фиброиди и промени в шийката на матката от рак на маточната шийка.

Лечение на пролапс на матката и влагалището

Единственият радикален метод за елиминиране на пролапса на матката и влагалището в гинекологията е хирургическата интервенция. При подготовката за операция се третират язви на лигавицата и вагината се дезинфекцира старателно. Оперативната техника при пролапс на матката зависи от степента на пролапса, соматичния статус и възрастта на жената.

При непълен пролапс на матката при раждали млади жени може да се направи операция „Манчестър“, включваща предна колпорафия със скъсяване на кардиналните връзки и колпоперинеолеваторопластика, а при удължаване и хипертрофия на шийката на матката, руптури и ерозии. на шийката на матката - с нейната ампутация. Друга възможност за интервенция при жени в детеродна възраст с пролапс на матката може да бъде операция, която включва предна колпорафия, колпоперинеопластика, тренировъчна терапия, насочена към укрепване на мускулите, предотвратяване на запек и премахване на тежък физически труд и стрес.

Консервативната терапия при пролапс на матката и влагалището е симптоматична и включва използването на маточен пръстен (песар), хистерофор (поддържаща превръзка, прикрепена към колана) и големи вагинални тампони. Такива методи водят до допълнително преразтягане на намалените вагинални стени, което с времето увеличава риска от пролапс на матката. В допълнение, дългосрочното използване на песар може да доведе до образуване на рани от залежаване. Използването на различни поддържащи устройства за пролапс на матката изисква ежедневно вагинално промиване и редовен, два пъти месечно, преглед на пациента от гинеколог.

Прогноза и профилактика на пролапс на матката и влагалището

Навременната хирургична интервенция при пролапс на матката има благоприятна прогноза. Повечето жени си възвръщат социалната активност и сексуалния живот. След органосъхраняващи интервенции е възможна бременност. Воденето на бременност при пациентки, претърпели операция за пролапс на матката, е свързано с допълнителни рискове и изисква повишени предпазни мерки. Понякога дори след елиминиране на пролапса на матката се развива повторен генитален пролапс. По време на палиативното лечение на пролапса на матката (с помощта на песар) често се развиват дразнене и подуване на вагиналната лигавица, язви, рани от залежаване, инфекции, прищипване на шийката на матката в лумена на пръстена и образуването на ректални и везико-вагинални фистули.

Профилактиката на пролапса на матката и влагалището включва правилна акушерска помощ по време на раждането, внимателно зашиване на разкъсвания на перинеума и родовия канал, внимателно извършване на вагинални операции и навременно хирургично лечение на малък пролапс на гениталиите. В следродилния период, за да се предотврати пролапс на матката, е необходимо да се възстанови напълно състоянието на мускулите на тазовото дъно - назначаването на специална гимнастика, лазерна терапия, електрическа стимулация на мускулите на тазовото дъно. От превантивно значение са заниманията по фитнес, тренировъчната терапия, балансираното хранене, поддържането на оптимално тегло, премахването на запека и избягването на тежка работа.