Подготовка и провеждане на радиоизотопни изследвания на бъбреците. Радиоизотопни методи за изследване: диагностика и сканиране Как протича изследването

1. Избройте основните предимства на радиоизотопните диагностични методи в сравнение с други образни методи.

В почти всеки случай радиоизотопните методи за изследване имат едно или повече предимства пред други методи:
1. Получаване на информация за функционалното състояние на органа,които не могат да бъдат получени с други методи (или получаването на тази информация е свързано с големи икономически разходи или рискове за здравето на пациента).
2. Възможност за ясен контраст(изотопът се натрупва предимно в целевия орган), въпреки ниската разделителна способност на метода.
3. Относителна неинвазивнострадиоизотопни изследвания (радиоактивен изотоп се прилага парентерално или перорално).

2. Посочете основните недостатъци на радиоизотопните изследвания в сравнение с други радиологични изследвания.

1. Резолюция на метода (1-2 cm) е по-ниска от разделителната способност на други методи за изобразяване.
2. Извършете радиоизотопно сканиранеотнема много време, понякога 1 час или дори повече.
3. Риск от радиациязначително по-висока, отколкото при ядрено-магнитен резонанс или ултразвуково сканиране. Въпреки това, в сравнение с обикновена радиография или компютърна томография, рискът от излагане на радиация на пациенти с повечето техники за радиоизотопно сканиране не е по-голям, а понякога дори по-малък (изключения са проучвания с въвеждане на левкоцити, маркирани с галий-67 или индий-III: тези проучванията имат риск от облъчване 2-4 пъти по-висок, отколкото при всички други радиоизотопни изследвания). За някои тестове, като скоростта на изпразване на стомаха и времето за преминаване през хранопровода, рискът от излагане на радиация е по-малко значим от този при флуороскопията.
4. Наличие на методаограничени, тъй като за провеждане на радиоизотопни изследвания е необходимо наличието на радиофармакологични лекарства, както и специалисти, които могат правилно да интерпретират резултатите. В много лечебни и диагностични центрове няма такива лекарства и специалисти.

3. Какви радиоизотопни изследвания са най-информативни при изследване на пациенти със заболявания на стомашно-чревния тракт?

Радиоизотопните изследвания могат да се използват за изследване на пациенти с почти всяко заболяване на стомашно-чревния тракт. Въпреки това, усъвършенстването и все по-широкото използване на ендоскопия, манометрия, рН мониторинг и други инструментални изследователски методи донякъде ограничават обхвата на радиоизотопните изследвания, които се използват само в някои специфични клинични ситуации.

Използването на радиоизотопни изследвания за диагностика на заболявания на стомашно-чревния тракт

Забележка. MIBG - t-йодобензилгуанидин; NM-RAO - хексаметилпропиленамин оксим.

4. Как се извършва холесцинтиграфия (визуализация на жлъчната система)? Каква е нормалната сцинтиграфска картина?

Методологията за провеждане на стандартно холесцинтиграфско изследване е почти същата, независимо от клиничните показания (вижте въпрос 3). На пациента се прилагат парентерално препарати от имидодиацетилова киселина, белязани с технеций-99t. В момента най-често използваните радиофармакологични лекарства са DISHIDA, mebrofenin и HIDA (hepato-IDA), като последното наименование е общо наименование за всички тези лекарства. Въпреки факта, че тези лекарства се метаболизират по същия начин като билирубина, те могат да се използват за диагностични цели дори при много високи концентрации на билирубин в кръвта (повече от 200 mg / l).
След инжектирането на лекарството започва сканиране. Всяко отделно сканиране продължава 1 минута, а общата продължителност на изследването е 60 минути или малко повече. Обикновено препаратите на имидодиацетиловата киселина се елиминират бързо от черния дроб. Когато се получи изображение с нормален интензитет, активността на кръвния басейн в сърцето отслабва доста бързо и е практически неоткриваема още 5 минути след инжектирането. Дългосрочното персистиране на активността на кръвния басейн и лошото усвояване на лекарството от черния дроб показват хепатоцелуларна недостатъчност. Левият и десният чернодробен канал често, макар и не винаги, се визуализират в рамките на 10 минути след прилагане на лекарството, а общият жлъчен канал и тънките черва в рамките на 20 минути. Обикновено жлъчният мехур също става видим до този момент и обикновено неговият образ може да се поддържа в продължение на 1 час след прилагане на лекарството при пациенти, които не са яли в продължение на 4 часа.След 1 час максималната активност на лекарството се записва в жлъчката канали, жлъчния мехур и червата и минимално - в черния дроб (активността на лекарството в черния дроб може изобщо да не бъде определена).
Ако при извършване на всички горепосочени изследвания (вижте въпрос 3) не е възможно да получите изображение на органа, който ви интересува след 1 час (например жлъчния мехур при остър холецистит, тънките черва в жлъчния канал атрезия), е необходимо сканирането да се повтори в рамките на 4 часа.Понякога след първоначалното По време на 60-минутното изследване се прилага синкалид или морфин и след това изследването продължава още 30-60 минути.

5. Как трябва да се подготви пациент с остър холецистит за изследване? Какви мерки трябва да се предприемат, за да се съкрати времето за изследване и да се повиши надеждността му?

Традиционно острият холецистит се диагностицира въз основа на функционална холесцинтиграфия, откриваща недостатъчно пълнене на жлъчния мехур (обикновено свързано с наличието на камък в кистозния канал) при първоначално 60-минутно изследване и при следващо 4-часово изображение (положително изследване). Всички подготвителни процедури се извършват, за да няма съмнение, че лошата визуализация на жлъчния мехур е истински положителен резултат, както и да се съкрати времето за изследване, което понякога е изключително досадно за пациентите. Тъй като храната е потенциален дългодействащ стимулатор на ендогенно освобождаване на холецистокинин и последващо свиване на жлъчния мехур, пациентите трябва да се въздържат от хранене за известно време 4 часа преди началото на изследването; в противен случай тестът може да даде фалшиво положителен резултат. Продължителното гладуване повишава вискозитета на жлъчката в непроменения жлъчен мехур, което може да усложни пълненето му с радиофармацевтици и да причини фалшиво положителни резултати. Повечето клиницисти сега използват бързодействащи аналози на холецистокинин като напр синкалид. Sincalide се прилага в доза 0,01-0,04 mcg/kg интравенозно за повече от 3 минути 30 минути преди холесцинтиграфия, когато пациентът е гладувал повече от 24 часа, при преяждане или при тежки форми на заболяването.
Въпреки предприемането на всички горепосочени мерки, жлъчният мехур може да остане ненапълнен дори до края на 60-минутното холесцинтиграфско изследване. Ако в рамките на 60 минути жлъчният мехур не се визуализира, но червата се визуализират добре, препоръчително е да се приложи интравенозно морфинв доза 0,01 mcg/kg; след прилагане на морфин трябва да се проведе допълнително изследване в рамките на 30 минути. Тъй като морфинът предизвиква свиване на сфинктера на Oddi, приложението му повишава налягането в жлъчната система и функционалната обструкция на кистозния канал се разрешава. Ако след това изображението на жлъчния мехур не се появи, няма смисъл да продължавате изследването, тъй като става очевидно, че пациентът има остър холецистит (вижте фигурата). Някои лекари смятат, че едновременното приложение на синкалид и морфин може да доведе до перфорация на гангренозен жлъчен мехур, но това усложнение все още не е описано.

Остър холецистит. Изследване на черния дроб и жлъчната система, започнало 5 минути след инжектирането на 99t Tc-меброфенин, отразява бързото усвояване на лекарството от черния дроб и бързото му отделяне в общия жлъчен канал и тънките черва. Обърнете внимание на липсата на жлъчния мехур (стрелката показва обичайното местоположение на жлъчния мехур). След интравенозно приложение на 1 mg морфин, пълненето на жлъчния мехур не е открито при допълнителни 30-минутни изображения. Вместо да се използва описаната техника с въвеждането на морфин, може да се направи 4-часово отложено изследване, но това само забавя изследването, което не е необходимо

6. Трябва ли да се прави сцинтиграфия на черен дроб и жлъчни пътища при пациенти със съмнение за остър холецистит?

Сцинтиграфията на черния дроб и жлъчните пътища е най-точният метод за диагностициране на остър холецистит. Чувствителността и специфичността на този метод са 95 %. Въпреки това, този метод не трябва да се използва при изследване на всички пациенти, при които има съмнение за остър холецистит. Ако, например, вероятността от остър холецистит е ниска (по-малко от 10%), тогава положителен резултат при групи с нисък риск (както е определено чрез скрининг) най-вероятно е фалшиво положителен. Ако вероятността от остър холецистит е висока (повече от 90%), тогава отрицателният резултат от теста при високорискови групи вероятно ще бъде фалшиво отрицателен. При преглед на някои пациенти, като пациенти с акалкулозен холецистит или затлъстяване, както и тези с изключително тежка клинична форма на заболяването, лекарите често получават фалшиво положителни резултати и следователно резултатите от сцинтиграфията трябва да се оценяват само във връзка с ултразвук или данни от компютърна томография.

7. Как се използва холесцинтиграфията за диагностициране и лечение на пациенти с изтичане на жлъчка в коремната кухина?

Холесцинтиграфският метод се характеризира с висока чувствителност и специфичност при откриване на изтичане на жлъчка в коремната кухина (виж фигурата). Тъй като след операция често се появяват събирания на течности извън жлъчните пътища, специфичността на различните анатомични изследвания е ниска. Холесцинтиграфията има ниска разделителна способност и поради това не позволява точно локализиране на зоната на изтичане на жлъчката; За точно идентифициране на местоположението на зоната на изтичане на жлъчка може да се наложи ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP). Холесцинтиграфията може също да се използва, за да се потвърди, че изтичането на жлъчка е разрешено.

Изтичане на жлъчка в коремната кухина. След перкутанна чернодробна биопсия пациентът разви силна болка в десния горен квадрант на корема. Ултразвуковото сканиране не ни позволи да определим причината за тези болки. Радиоизотопното сканиране с въвеждането на 99mTc-меброфенин разкри тънък ръб на жлъчката по долния и страничния ръб на черния дроб (голяма стрелка). В същото време се отбелязва ранно напълване на жлъчния мехур (малка стрелка) и липса на жлъчка в тънките черва

8. Въз основа на какви признаци по време на холесцинтиграфия се диагностицира обструкция на общия жлъчен канал?

Дилатацията на жлъчните пътища, открита чрез ултразвуково сканиране, може да бъде неспецифична находка при пациенти, подложени на операция на жлъчните пътища, и, обратно, острата обструкция на жлъчните пътища (настъпила по-малко от 24-48 часа преди ултразвук) може да не е придружена от тяхното разширяване. Когато общият жлъчен канал е блокиран, жлъчният мехур и тънките черва не се визуализират по време на холесцинтиграфия, жлъчните пътища често не се визуализират дори при забавено 4-часово изследване. Чувствителността и специфичността на този метод при откриване на обструкция на общия жлъчен канал са много високи (виж фигурата). Резултатите от холесцинтиграфията са надеждни дори при висока концентрация на билирубин. Този метод може да се използва за разграничаване на обструктивна от необструктивна жълтеница.

Запушване на общия жлъчен канал. След инжектиране на лекарство, което се натрупва в черния дроб и жлъчната система, интрахепаталните жлъчни пътища и тънките черва не се визуализират по време на 10-минутни (А) и 2-часови (В) изследвания. Ултразвуковото сканиране не разкрива разширение на жлъчните пътища или камъни в общия жлъчен канал, най-честата причина за запушване. Появата на „гореща зона“, визуализирана вляво от черния дроб, се дължи на екскрецията на лекарството с урината (това е алтернативен път за отстраняване на лекарството от тялото)

9. Как може да се открие дисфункция на сфинктера на Oddi с холесцинтиграфия?

Значителен брой пациенти се оплакват от коремна болка след холесцинтиграфия; Причината за такава болка често е дисфункция на сфинктера на Оди. Извършването на манометрия по време на ERCP е напълно достатъчно за поставяне на диагноза, но това изследване е инвазивно и често води до различни усложнения. Понастоящем често се използва емпирична сцинтиграфска скала, която позволява количествена оценка на жлъчния поток и чернодробната функция. Доказано е, че има тясна връзка между резултатите от холесцинтиграфията и резултатите от манометричното изследване на сфинктера на Оди.

10. Каква е ролята на холесцинтиграфията в диагностиката на атрезия на жлъчните пътища?

Холесцинтиграфията е доста чувствителен и високоспецифичен метод, който при подходяща подготовка на пациента позволява да се диагностицира атрезия на жлъчните пътища. Основният симптом на атрезия на жлъчните пътища е наличието на тежък хепатит при новородени. Ултразвуковото сканиране в този случай е неинформативно: позволява да се открие дилатация на жлъчните пътища, но при атрезия дилатацията на каналите обикновено липсва. Основният недостатък на сцинтиграфията е високата вероятност за получаване на фалшиво положителни резултати поради недостатъчна секреция на жлъчка при тежки форми на хепатит. За да се елиминира този дефицит, се извършва премедикация: перорално се прилага фенобарбитал в доза от 5 mg / kg / ден в продължение на 5 дни, което стимулира жлъчната секреция. В същото време не може да се подценява значението на определянето на концентрацията на фенобарбитал в кръвния серум. Ако тънките черва се визуализират при забавена холесцинтиграфия, може да се изключи билиарна атрезия (виж фигурата).

Хепатит при новородено със съмнение за атрезия на жлъчните пътища. За да се потвърди тази сложна диагноза, на пациента се прилага лекарство, което влиза в черния дроб и жлъчната система. В този случай, след 5-дневен курс на фенобарбитал, на пациента са приложени парентерално 99 t Tc-меброфенин. Моля, имайте предвид, че 2 часа след прилагане на изотопа се определя активността на кръвния басейн в сърцето и признаците на екскреция на лекарството в жлъчния мехур (B), което предполага наличието на хепатоцелуларна недостатъчност и нарушена екскреция на лекарството, който се екскретира основно с урината. По време на 4-часовото изследване се идентифицират огнища на незначителна лекарствена активност (стрелки) в коремната кухина, което може да се дължи на навлизане на лекарството в червата или екскретиране с урината. 24-часово изследване на катетеризация на пикочния мехур разкрива необичайно ниска лекарствена активност в долния ляв квадрант на корема (стрелка), под и странично на черния дроб (L), което показва навлизане на лекарството в червата и изключва атрезия на жлъчните пътища.

11. В какви случаи е препоръчително да се използва холесцинтиграфия при изследване на пациенти с нарушена проходимост на стомашно-чревната анастомоза?

Аферентната бримка на червата е много трудна за изследване чрез флуороскопия, тъй като тя (аферентната бримка) трябва да бъде напълнена с бариева суспензия антеградно. Холесцинтиграфията ви позволява да изключите с висока степен на точност нарушение на проходимостта на аферентната верига на червата, когато активността на лекарството в аферентната и еферентната верига на червата се определя 1 час след парентерално приложение. на радиофармакологичното лекарство. Нарушената проходимост на гастроентероанастомозата се диагностицира, когато се открие натрупване на радиофармакологично лекарство в аферентната верига на червата в комбинация с навлизането на това лекарство в еферентната верига след 2 часа.

12. Какво е дискинезия на жлъчния мехур? Как се извършва холесцин-тиграфско изследване на евакуационната функция на жлъчния мехур?

Значителен брой пациенти, при които клиничните и инструменталните изследвания не разкриват промени в жлъчния мехур, страдат от болка, свързана с дисфункция на жлъчния мехур. Тежестта на симптомите при такива пациенти намалява след холецистектомия. Възникването на тези болки може да се дължи на няколко все още недостатъчно проучени патологични състояния, които обикновено се обединяват под общото наименование "жлъчна дискинезия". Смята се, че в основата на жлъчната дискинезия е нарушение на координацията на контракциите на жлъчния мехур и кистозния канал. В резултат на това нарушение се появява болка. Установено е, че при жлъчна дискинезия се освобождава необичайно малко количество жлъчка, когато се стимулира от холецистокинин (синкалид).
След напълване на жлъчния мехур, за да се стимулира неговата контракция, се прилага syn-calide в доза 0,01 mcg/kg за 30-45 минути. Количеството жлъчка, секретирана от жлъчния мехур за 30 минути, е фракцията на изтласкване на жлъчния мехур. Тази фракция обикновено представлява 35-40% от капацитета на жлъчния мехур. Холесцинтиграфията с въвеждането на синкалид е високо информативен метод, който ви позволява да определите фракцията на изтласкване на жлъчния мехур и съответно да идентифицирате функционални нарушения.

13. Какъв радиоизотопен метод се използва за определяне на скоростта на изпразване на стомаха?

Скоростта на евакуация на течно и твърдо съдържание от стомаха може да се определи с помощта на радиоизотопни изследвания. Скоростта на евакуация на стомашна течност обикновено се определя при деца. Разтвор на колоидна сяра, белязана с технеций-99t, се дава на детето с мляко или по време на редовно хранене. Сканирането се извършва на всеки 15 минути в продължение на 1 час, след което се изчислява полуживотът на лекарството. При възрастни скоростта на евакуация на твърда храна от стомаха обикновено се определя след нощно гладуване. Пациентът яде бъркани яйца със сяра, белязана с технеций-99t, заедно с обикновена храна, след това предните и задните проекции се сканират на всеки 15 минути в продължение на 1,5 часа, последвано от изчисляване на процента на елиминираното лекарство. Няма стандартни диети, резултатите от изследването зависят от състава на закуската. Обикновено на пациента се предлага закуска, чиято енергийна стойност е 300 калории. Закуската включва бъркани яйца, хляб и масло; докато изпразването на стомаха е 63% за 1 час (± 11%).

14. В какви клинични ситуации е препоръчително да се определи скоростта на изпразване на стомаха с помощта на радиоизотопни методи?

СЪС симптомите, свързани с нарушен стомашен мотилитет, са доста неспецифични, а рентгеновото изследване с бариева суспензия не позволява количествена оценка на скоростта на изпразване на стомаха; Освен това това изследване е нефизиологично. Методите за определяне на скоростта на изпразване на стомаха са полуколичествени, което значително усложнява интерпретацията на резултатите. Освен това тези техники не са стандартизирани. Въпреки това, определянето на скоростта на изпразване на стомаха при определени групи пациенти (например пациенти със захарен диабет и пациенти, претърпели гастректомия) може да бъде много полезно, тъй като този метод може да изясни произхода на неспецифичните клинични симптоми (вижте фигурата) .

Снимка на нормално изпразване на стомаха. A. Първоначално изображение в предната (A) и задната (P) проекции, след като пациентът е приел колоидна сяра, обозначена като "Tc" с бъркани яйца и пържола. Натрупването на лекарството във фундуса на стомаха (F) се разкрива в задната проекция с последващото му влизане в антралната част на стомаха ( an ) Б. След 90 минути малко количество от лекарството остава във фундуса на стомаха, значително количество от него се натрупва в антралната част на стомаха ( ан), освен това се открива натрупване на лекарството в тънките черва (S) C. След 84,5 минути 50% от храната напуска стомаха (нормата е 35-60% за тази храна)

15. Какви радиоизотопни методи за изследване на хранопровода съществуват и кога трябва да се използват?

В клиничната практика се използват три радиоизотопни метода за изследване на хранопровода: изследване на езофагеалния мотилитет, изследване на гастроезофагеален рефлукс и детекция на белодробна аспирация.
Изследване на подвижността на хранопровода.Докато пациентът поглъща вода, съдържаща колоиден 99m Tc, лекарят получава серия от последователни изображения на хранопровода. Това изследване е доста точно и позволява количествена оценка на показателите, отразяващи функционалното състояние на хранопровода. Предимството на рентгенографското изследване с бариева суспензия е, че позволява да се диференцират структурни и функционални нарушения с висока точност. Радиоизотопното изследване на двигателната активност на хранопровода обаче има своите предимства – лесно е за изпълнение и позволява по неинвазивен начин да се оцени ефективността на лечението при нарушения на двигателната активност на хранопровода и ахалазия.
Изследване на гастроезофагеален рефлукс.Този тест прави серия от последователни изображения на хранопровода, след като пациентът изпие портокалов сок, съдържащ колоиден Tc, докато коремът на пациента е компресиран със специална надуваема превръзка.Въпреки че този метод е по-малко чувствителен от 24-часовото езофагеално рН мониториране, той е по-чувствителен отколкото езофагеалното pH мониториране отколкото чувствителността на флуороскопията с бариева суспензия Този метод е препоръчително да се използва при скрининг на пациенти или за оценка на ефективността на лечението на вече установен гастроезофагеален рефлукс. Откриване на белодробна аспирация.Това изследване представлява изобразяване на гръдния кош след поставяне per osколоиден 99mTc с вода. Аспирацията се диагностицира, когато се открие лекарствена активност в проекцията на белите дробове. Въпреки че чувствителността на този метод е доста ниска, тя все още е по-висока от чувствителността на радиологичните методи, използващи контрастни вещества. В допълнение, радиоизотопният метод има предимството, че лесно получава серия от последователни изображения, което прави възможно откриването на интермитентна аспирация.

16. Каква роля играят радиоизотопните диагностични методи при изследване на пациенти с чернодробни лезии?

Традиционното сканиране на черния дроб и далака, по време на което се инжектира интравенозно лекарство, което се улавя от Купферови клетки, или колоиден разтвор на сяра или албумин, белязан с 99mTc, може да бъде заменено с ултразвуково сканиране или компютърна томография, тъй като тези методи на изследване имат по-голяма разделителна способност и позволява оценка на състоянието на близките органи и тъкани. Въпреки това, ако е невъзможно да се постави точна диагноза, например при пациенти с мастна инфилтрация на черния дроб (виж фигурата), препоръчително е да се извърши радиоизотопно функционално сканиране.

Изследване на заемаща пространство лезия в черния дроб. A. Компютърно томографско сканиране на черния дроб с използване на рентгеноконтрастен контрастен агент разкрива дифузна мастна инфилтрация на черния дроб и две сравнително нормално изглеждащи области (оградени) при пациент с рак на дебелото черво след лечение с 5-флуороурацил. Трябва да се направи диференциална диагноза между нодуларна регенерация и метастатично чернодробно заболяване. Б. При визуализиране на тези патологични огнища в близък план в предна проекция по време на холесцинтиграфия, метастазите изглеждат като леки дефекти на пълнене (стрелка). Ако такива дефекти не бъдат идентифицирани, тогава откритите образувания, заемащи пространство, са регенерационни възли Фокална нодуларна хиперплазияпри традиционното радиоизотопно сканиране на черния дроб и далака изглежда като клъстер от „топли“ или „горещи“ огнища, тъй като клетките на Купфер преобладават в възлите и изглежда като клъстер от „студени“ огнища при извършване на функционална холесцинтиграфия, тъй като има е недостатъчен брой хепатоцити във възлите. Фокалната нодуларна хиперплазия на черния дроб се характеризира с комбинация от тези признаци. И обратното, когато чернодробни аденоми,които се състоят главно от хепатоцити, откритите образувания изглеждат "топли" или "горещи" при извършване на холесцинтиграфия и "студени" при извършване на традиционно радиоизотопно сканиране на черния дроб и далака. Тази комбинация също е доста специфична. Хепатомите също изглеждат „топли“ или „студени“ (но не „горещи“) при извършване на холесцинтиграфия. Клетките на по-голямата част от хепатомите имат висок афинитет към галий-67 и активно го натрупват. Тази комбинация също може да се счита за много специфична, ако не се вземат предвид редките метастази на различни тумори в черния дроб, които имат афинитет към галий (виж таблицата).

Диференциална диагноза на лезии, заемащи чернодробно пространство, открити по време на радиоизотопни изследвания

* Изключение правят чернодробните метастази, които имат афинитет към галий.

17. Какви техники за радиоизотопно сканиране позволяват диагностициране на чернодробни хемангиоми?

С помощта на компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и ултразвуково сканиране не винаги е възможно да се диагностицира хемангиом на черния дроб. Компютърната томография със забавена еднофотонна емисия (SPECT, триизмерно сцинтиграфско изображение, подобно на CT по много начини), което запълва хемангиомите с маркирани с Tc червени кръвни клетки, е най-чувствителният и специфичен метод за диагностициране на хемангиоми, по-големи от 2,5 cm ( виж Фигура).Вероятността за откриване на малки хемангиоми (по-малко от 1 cm) по време на SPECT също е много висока.Това се дължи на много високата селективност на натрупване на лекарство в хемангиомите.Забавената SPECT е метод на избор при диагностициране на чернодробни хемангиоми. Въпреки това, ако хемангиомите са разположени в близост до кръвоносни съдове, може да бъде трудно да се разграничат хемангиомите от съдовете, в който случай е необходимо да се използват други методи за изобразяване.Доста редки тромбозирани хемангиоми и хемангиоми, подложени на фиброзна дегенерация, също са много трудни за идентифициране с помощта на SPECT.

Хемангиом на черния дроб. А. При ултразвуково сканиране се установява 3-сантиметрова хипоехогенна формация, чиято поява е характерна за хемангиома, но не е достатъчно специфична. Б. След 2 часа, когато се извършва SPECT с въвеждането на еритроцити, маркирани с 99m Tc, се определя фокус на повишено натрупване на радиоизотоп в долните части на десния лоб на черния дроб по време на реконструкцията на секции в аксиалната и коронарната равнина. (стрелки). C. Контрастната компютърна томография разкрива центростремително (аферентно) запълване на възлите (стрелка), което позволява потвърждаване на диагнозата, установена по време на изследване с въвеждането на еритроцити, маркирани с 99m Tc

18. Възможно ли е да се открие ектопична стомашна лигавица чрез радиоизотопни сканиращи методи?

Е основният източник на стомашно-чревно кървене при деца Дивертикул на Мекелпочти винаги съдържа стомашната лигавица. Тъй като 99m Tc-пертехнетат се натрупва селективно в стомашната лигавица, това лекарство е идеално за локализиране на източници на кървене, които са много трудни за идентифициране с помощта на традиционни рентгенови контрастни изследвания с контрастни вещества. Изследването включва интравенозно приложение на пертехнетат на пациента и сканиране на коремната кухина след 45 минути. Обикновено ектопичната стомашна лигавица се визуализира едновременно със стомаха и не се движи по време на изследването. Чувствителността на метода за откриване на кървящ дивертикул на Мекел е 85%. За да се повиши чувствителността на метода, на пациента може предварително да се приложи циметидин (за блокиране на екскрецията на пертехнетат в чревния лумен) и/или глюкагон (за потискане на стомашно-чревния мотилитет и предотвратяване на измиването на лекарството). Същата техника на сканиране може да се използва за идентифициране неотстранена лигавица на антралната част на стомахаслед операция на хронични стомашни язви; в този случай чувствителността на метода е 73%, а специфичността е 100%.

19. Как се провежда тестът за усвояване на витамин B 12 (тест на Шилинг) и в какви случаи се използва?

Тестът на Шилинг ви позволява да изследвате способността на тялото да абсорбира и отделя витамин B 42 . Тъй като има много причини за нарушена абсорбция на витамин B 12, изследването се провежда на етапи, като на всеки етап се идентифицират (или изключват) най-вероятните причини за дефицит на витамин B 12. Въпреки че някои клиницисти не определят причината за дефицит на витамин В12 при лечение на пациенти с дефицит на витамин В12, определянето на етиологията на заболяването е много важно за много пациенти, тъй като могат да бъдат открити съпътстващи заболявания или нарушения, които не са били подозирани.

Няма нужда (и дори не е желателно) да се предписват добавки с витамин В12 на пациент с тежък дефицит на витамин В12 преди извършване на теста на Шилинг. На първия и всички следващи етапи на изследването пациентът се инжектира с обикновен (не радиомаркиран) витамин B 12, 1 mg интрамускулно, за да се „свържат“ съответните рецептори и 2 часа след това пациентът приема витамин B 12, етикетиран с радиоактивен кобалт, заедно с храната. Необходими условия за успешно изследване са пациентът да се въздържа от ядене 3 часа преди и след приема на лекарството с радиоактивен витамин B 12 (за да се избегне свързването на белязания витамин B 12 с храната) и да се събере цялата отделена урина за 24-48 часа след това прилагане на лекарството. Определят се концентрацията на креатинин в урината и дневната диуреза. Ниското съдържание на креатинин в дневния обем на урината може да означава неправилно събиране на урина за анализ, което изкуствено намалява количеството на витамин В12, отделено в урината. В събраната урина се открива радиоактивен кобалт. Обикновено по-малко от 10% от дозата радиоактивен кобалт, приета през устата, се освобождава за 24 часа. IN 12 в рамките на 24 часа е в нормални граници, това показва нормалното му усвояване в стомашно-чревния тракт.
Ако на първия етап от изследването се открие някаква патология, преминете към втория етап. На втория етап от изследването се извършват същите действия като на първия, с изключение на това, че заедно с радиоактивен препарат на витамин В12 пациентът приема вътрешен фактор. Третият етап има няколко модификации. Изборът на модификация зависи от етиологията на малабсорбцията на витамин В12, очаквана въз основа на клиничните данни (вижте фигурата). Откриването на нормална екскреция на витамин B 12 на втория етап при наличие на промени, открити на първия етап, показва наличието на пернициозна анемия.

Алгоритъм за определяне на етиологията на дефицит на витамин В 12

20. Възможно ли е да се открие допълнителен далак чрез радиоизотопни сканиращи методи?

Неуспехът на извършената спленектомия поради идиопатична тромбоцитопения може да се дължи на факта, че пациентът е останал с допълнителен далак.
Тази неоткрита допълнителна далака може да е причина за коремна болка. За да се установи локализацията на малки участъци от тъканта на далака, най-препоръчително е да се извърши сканиране с въвеждане на етикетирани 99m Ts еритроцити,които са били подложени на термична обработка, тъй като увредените червени кръвни клетки избирателно се натрупват в тъканта на далака. Тази техника на сканиране е методът на избор, особено при извършване на SPECT. Специалната топлинна обработка на червените кръвни клетки обаче може да се извърши само в специализирани лаборатории, поради което този метод не се използва във всеки диагностичен и лечебен център. По правило традиционното сканиране на черния дроб и далака се използва като метод за първоначално изследване. Ако се открие допълнителен далак, се провежда подходяща терапия (виж фигурата). Ако сканирането на черния дроб и далака не разкрие допълнителен далак, се извършва изследване с въвеждането на радиоактивно маркирани червени кръвни клетки, подложени на топлинна обработка.

Допълнителен далак при пациент, претърпял спленектомия за идиопатична тромбоцитопенична пурпура. Изключително високата степен на контраст, постигната с въвеждането на колоидна сяра, белязана с 99m Tc, позволява дори малки участъци от далачна тъкан да бъдат визуализирани (стрелка) и впоследствие отстранени. Показани са изображения, получени от сканиране в лява предна наклонена (LAO) и задна (PST) проекция. Ако се получи отрицателен резултат по време на изследване с въвеждането на колоидна сяра, маркирана с радиоактивен технеций, препоръчително е да се проведе специално изследване с висок контраст, например сканиране с въвеждане на белязани топлинно обработени червени кръвни клетки, което селективно се натрупват предимно в далака, което в повечето случаи ни позволява да установим наличието на допълнителен далак

21. Какви методи за радиоизотопно сканиране могат да се използват за изследване на пациенти с възпалителни заболявания на червата и абдоминални абсцеси?

За откриване на инфекциозни и гнойни огнища в коремната кухина се използва сканиране с въвеждането на галий-67, левкоцити, маркирани с 99m Tc-NMRAO, и левкоцити, маркирани с индий-111.
Галий-67нормално освободено в червата, малко количество 99m Tc-HMAO от левкоцити също навлиза в червата; следователно тези лекарства са по-малко ефективни при откриване възпалителни огнища в коремната кухина.При сканиране с галий-67 може да е необходимо да се извършват подобни сканирания в продължение на една седмица, за да се оцени подвижността на червата. В този случай огнищата на възпаление в коремната кухина могат да бъдат идентифицирани доста ясно. Недостатъците на сканирането с въвеждането на галий-67 се компенсират от относително ниската цена на това изследване. Въпреки голямата доза радиация (еквивалентна на дозата радиация при извършване на 2-4 компютърни томографии на коремната кухина), този метод се използва доста често. Изследванията с въвеждането на левкоцити, маркирани с 99m Tc-HMPAO и 111 In, са по-скъпи и изискват специално оборудване.
Сканиране с инжектиране на белязани левкоцити 111 In, които обикновено се натрупват само в черния дроб, далака и костния мозък, е метод на избор при установяване на локализация гнойно-инфекциозни огнища в коремната кухинав случаите, когато компютърната томография, ядрено-магнитен резонанс и ултразвуково сканиране не позволяват диагноза. Обикновено левкоцитите се абсорбират и от черния дроб и далака, следователно, за да се получи ясна картина, допълнително се извършва изотопно сканиране с въвеждането на колоидна сяра, обозначена като "TC" (традиционно сканиране на черния дроб и далака). и далака се появяват като "студени" лезии при конвенционално сканиране на черния дроб и далака и появата на "горещи" лезии при сканиране с въвеждането на белязани с 111 левкоцити. Недостатък на метода е и необходимостта от провеждане на забавено изследване сканирайте след 24 часа, за да получите най-достоверна картина.В рамките на 1 час след парентерално приложение на левкоцити, маркирани с 99m Tc-NMRAO, данните от сканирането ясно корелират с тежестта на възпалителния процес.Установена локализация на огнищата възпаление в черватасъвпада с локализацията на тези лезии, определени по време на други образни изследвания. Следователно този метод на сканиране може да се използва за неинвазивен мониторинг. Като радиофармакологично лекарство е за предпочитане да се използват левкоцити, маркирани с 111 In, тъй като този метод е най-чувствителен и използването му е свързано с най-малко облъчване.

22. Препоръчително ли е използването на радиоизотопни методи за сканиране при поставяне на катетри за артериална перфузия?

Поставянето на артериални катетри за перфузия на черния дроб често създава предизвикателства поради неволното откриване на недиагностицирани системни шънтове, изместване на катетъра и неизбежната съпътстваща перфузия на области, където високите концентрации на силно токсични химиотерапевтични лекарства са нежелателни. Инжектирането на макроагрегиран албумин (МАА), белязан с 99m Tc, в катетъра причинява микроемболизация на артериоларно ниво и осигурява изображение, което може да се използва за преценка на зоната на мястото на перфузия, особено когато се използва SPECT. Използвайки тази техника, е невъзможно да се получат надеждни резултати при използване на рентгеноконтрастен контрастен агент, тъй като той бързо се разрежда на нивото на артериолите.

23. Препоръчително ли е да се използват методи за радиоизотопно сканиране при установяване на локализацията на източника на стомашно-чревно кървене или в този случай е достатъчно да се използват по-прости методи?

Сканирането с въвеждане на червени кръвни клетки, белязани с 99m Tc за откриване на преходно кървене, в повечето случаи е по-чувствителен метод от ангиографията (виж фигурата). Преди това правилото беше, че идентифицирането на източника на стомашно-чревно кървене с помощта на радиоизотопни сканиращи методи винаги трябва да се извършва като метод за скрининг и да предхожда ангиографията. В момента това правило не винаги се спазва. Въпреки това, при установяване на локализацията на източника на кървене, радиоизотопното сканиране може да бъде полезно в много случаи. Познавайки предимствата и недостатъците на всички методи, специалистът може да избере най-адекватното изследване във всеки конкретен случай.

Кървене от тънките черва. След неубедително ендоскопско изследване на фона на продължаващо кървене, пациентът претърпя радиоизотопно сканиране с въвеждането на Tc-маркирани червени кръвни клетки, в резултат на което беше възможно да се открие източникът на кървене, визуализиран близо до далака (голям стрелка). Когато се извърши повторно сканиране след 85 минути, напредъкът на изотопа по тънките черва (малки стрелки) към долния десен квадрант на корема. Тези открития потвърдиха, че източникът на кървене е в тънките черва. По време на операцията източникът на кървене се оказа язва на дванадесетопръстника (B - пикочен мехур; AC - възходящо дебело черво).

24. Какви методи за радиоизотопно сканиране е препоръчително да се използват за идентифициране на източника на кървене от долния стомашно-чревен тракт?

Добре известно е, че локализирането на източника на остро кървене от долния стомашно-чревен тракт е свързано със значителни трудности. Точното определяне на причината за кървене често не е важно за разработването на тактика на лечение, тъй като лечението във всеки случай включва резекция на част от дебелото черво. Дори острото и интензивно кървене често е преходно и следователно често не се открива по време на ангиография; в такива случаи кървенето се диагностицира чрез наличието на кръв в чревния лумен, открита по време на ендоскопско изследване. Доста трудно е да се идентифицира източникът на кървене, който е локализиран в дисталните части на тънките черва, недостъпни за ендоскопа.
Понастоящем се използват два метода за локализиране на източника на кървене от стомашно-чревния тракт: краткосрочно сканиране след прилагане на колоид, белязан с 99m Tc, и дългосрочно сканиране след прилагане на еритроцити, маркирани с 99m Tc. Въпреки теоретичните предимства на използвайки колоиден разтвор с 99m Tc за идентифициране на малко кървене, този метод има характерно ограничение за ангиография, свързано с времето, през което лекарството остава в кръвния поток (няколко минути). Сканирането с въвеждането на еритроцити, маркирани с 99m Tc, е по-предпочитаният метод, тъй като инжектираното лекарство остава в кръвния поток за дълго време (това време се определя от полуживота на радиоактивния изотоп), което при извършване на продължително термично сканиране, позволява да се открият натрупвания на радиоактивна кръв в чревния лумен.
Тази техника стана широко използвана след инвитрополучени са еритроцити, маркирани с технеций-99t. Разработване на метод за получаване на маркирани клетки инвитробеше от голямо значение, тъй като неадекватното маркиране на червените кръвни клетки in vivoможе да причини артефакти, свързани с освобождаването на червени кръвни клетки през стомаха и урината. Пациентът се инжектира с радиомаркирани червени кръвни клетки, след което се получават серия от последователни компютърни изображения. Изследването отнема 90 минути или повече. При използване на компютър чувствителността на този метод при определяне на местоположението на източника на кървене е по-висока, отколкото при използване на кинетоскоп.

25. Как да се оцени функционалната жизнеспособност на перитонеално-венозния шънт с помощта на методи за радиоизотопно сканиране?

Когато обемът на корема се увеличи при пациенти с перитонеално-венозен шънт (LeVeen или Denver), първо трябва да се оцени функционалната жизнеспособност на шунта, тъй като количеството течност в коремната кухина може да се увеличи в резултат на обструкция на шънта. Ако шунтът е направен от радиоотрицателен материал, не могат да се използват рентгенографски изследвания и във всеки случай трябва да се извърши катетеризация на шунта, за да се проведат такива изследвания. Тъй като течността протича през шунта само в една посока, е много трудно да се оцени функционалната жизнеспособност на шунта по време на ретроградно приложение на контрастно средство. Целостта на шунта може да се оцени чрез интраперитонеално приложение на 99m Tc-MAA и последващо сканиране на гръдния кош 30 минути по-късно. В този случай самият шунт може да не се визуализира, но се определя проникването на 99m Tc-MAA в артериолите на белите дробове, което показва проходимостта на шунта.

Има "слепи" зони около черния дроб и далака.Този метод не позволява локализиране на източника на преходно кървене без множество повторни инжекции

Сканиране с инжектиране на белязани червени кръвни клетки99m Tc

Най-чувствителният метод за идентифициране на източници на преходно кървене Този метод ви позволява да извършвате няколко сканирания през деня

Сравнително неинвазивен метод

Процесът на маркиране на червените кръвни клетки е дълъг (20-45 минути) Многократното сканиране не позволява точно локализиране на източника на кървене, тъй като кръвта се движи бързо в чревния лумен Има „слепи“ зони около черния дроб и далака

Ангиография

Този метод може да се използва за лечение (прилагане на вазопресин, Gelfoam)

Методът е нечувствителен, ако кървенето не е интензивно по време на приложението на контрастното вещество Инвазивен метод