Физиология на мъжките полови органи. Преждевременно сексуално развитие: причини, диагноза, лечение

Физиология на половия акт

Полово сношение(синоним:коитус, копулация, копулация) е фрагмент от сложна картина на човешкото сексуално поведение. Въпреки факта, че половият акт е сдвоен физиологичен процес, промените в тялото на мъжа и жената се различават значително. Тъй като по правило половият акт се извършва в интимна обстановка, физиологичните промени в тялото преди, по време и след полов акт са описани много спекулативно. В момента до голяма степен благодарение на проучвания, проведени върху доброволци

С помощта на специална техника, която записва промените в тялото на мъжа и жената по време на полов акт, стана ясна неговата физиология.

Има няколко етапа на полов акт, преминаващи един в друг и обединени от общото понятие „сексуален цикъл“:

■ възбуда;

■ "плато";

■ оргазъм;

■ обратно развитие (детумесценция).

Сексуалният акт обикновено се предхожда от период на взаимни ласки. За нормалния полов акт при мъжете е необходимо участието на следните структурни и функционални компоненти:

1) неврохуморални, дължащи се на работата на централната нервна и ендокринната системи, които осигуряват силата на сексуалното желание и възбудимостта на съответните части на централната нервна система, които регулират сексуалното поведение;

2) умствени, причинени от работата на мозъчната кора, която осигурява посоката на сексуално желание и ерекция преди полов акт;

3) ерекция, причинена главно от работата на гръбначните центрове, по време на която се появява вкарването на пениса във влагалището и триенето (движението на пениса във влагалището);

4) еякулаторно-оргастичен, също причинен предимно от работата на гръбначните центрове, по време на който настъпва еякулация и настъпва оргазъм.

По време на етапа на възбуда при мъжа, по време на сексуална стимулация, се наблюдава увеличаване на притока на кръв към гениталиите, като в същото време има известно затруднение в изтичането на кръв през вените. Това води до преливане на кръв в кавернозните тела на пениса и увеличаване на неговия размер. Смята се, че парасимпатиковият контрол на лумена на кръвоносните съдове е водещ при възникване на ерекция.

Вмъкването на пениса и триенето водят до повишена сексуална възбуда при мъжете, учестен пулс и дишане, повишено кръвно налягане и зачервяване на лицето. Увеличаването на кръвното налягане и сърдечната честота при мъжа достига максималните си стойности по време на периода на оргазъм, който се преживява като сладострастно усещане. Оргазмът при мъжете започва с ритмични контракции на семепровода, еякулаторните канали и семенните мехурчета. В този случай еякулатът се освобождава под високо налягане. Оргазмът при мъжете продължава няколко секунди, след което нормалната ерекция бързо отслабва и настъпва детумесценция - намаляване на кръвоснабдяването на гениталиите. Това е последвано от период на сексуална рефрактерност. Възможна е повторна ерекция след известно време.

Ясното дефиниране на понятията „норма“ и „нормално“ във физиологията на половия акт е много трудно поради изключителното преплитане на биологични, социални и индивидуални характеристики на индивида. Смята се, че ако сексуалният живот не предизвиква чувство на умора или неудовлетвореност, ако партньорите остават весели и весели през деня, тогава е очевидно, че техният сексуален живот е оптимален.

Хормонална регулация на физиологичните функции

Мъжки полови жлези (тестиси).В тях протичат процесите на сперматогенеза и образуването на мъжки полови хормони - андрогени.

Сперматогенеза(от гръцки сперма,Родителен падеж сперматозоиди- семена и генезис- образование) - процес на трансформиране на диплоидни мъжки зародишни клетки в хаплоидни, свободни и диференцирани клетки - сперматозоиди.

Има четири периода на сперматогенеза: 1) размножаване; 2) височина; 3) разделяне и узряване; 4) образуване или спермиогенеза (спермиотелиоза).През първия период диплоидните оригинални мъжки зародишни клетки (сперматогонии) се делят няколко пъти чрез митоза (броят на деленията е постоянен за всеки вид). През втория период зародишните клетки (сперматоцитите от 1-ви ред) се увеличават по размер и ядрото им преминава през дълга профаза, по време на която се извършва конюгиране на хомоложни хромозоми и кръстосване, придружено от обмен на участъци между хомоложни хромозоми и тетради се образуват. В третия период настъпват две разделения на узряване (мейоза), броят на хромозомите се намалява или намалява наполовина (в някои тетради, по време на първото делене, хомоложните хромозоми се отклоняват към полюсите на вретеното, по време на втория, хроматидите и в други, напротив, първо хроматиди, след това хомоложни хромозоми).

По този начин всеки сперматоцит от 1-ви ред дава началото на 2 сперматоцита от 2-ри ред, които след второто делене образуват четири хаплоидни клетки с еднакъв размер - сперматиди.Последните не се делят, навлизат в четвъртия период на сперматогенезата или спермиогенезата и се превръщат в сперматозоиди: сперматидът от кръгъл става удължен, настъпва ново образуване на някои структури (акрозома, странично ядро, флагелум и др.), изчезване на други ( рибозоми, ендоплазмен ретикулум и др.). По-голямата част от цитоплазмата изчезва от клетката. Удължено ядро ​​с кондензиран хроматин и акрозома (производно на апарата на Голджи) са разположени на апикалния полюс на клетката и образуват главата на сперматозоида; Центриолът обикновено лежи на базалния полюс на ядрото, а камшикът произхожда от него; митохондриите обграждат центриола или образуват така нареченото странично ядро, разположено в междинната част на спермата. Зрелите сперматозоиди се натрупват в епидидима. Сперматогенезата продължава при мъжете до дълбока старост.

Продължителността на пълната сперматогенеза, състояща се от четири цикъла, варира от 64 до 75 дни. Но не всички сперматозоиди узряват едновременно: във всеки момент в стената на тубула могат да се открият стотици и стотици клетки на различни етапи от сперматогенезата - начален, междинен и краен. Един цикъл на зародишния епител е приблизително 16 дни.

Образуване на андрогенисреща се в интерстициални клетки - сливиците(клетки на Leydig), локализирани в интерстициума между семенните тубули и съставляващи приблизително 20% от общата маса на тестисите. Малко количество мъжки полови хормони също се произвежда в zona reticularis на надбъбречната кора.

Андрогените включват няколко стероидни хормона, най-важният от които е тестостеронът. Производството на този хормон определя адекватното развитие на мъжките първични и вторични полови белези (маскулинизиращ ефект). Под въздействието на тестостерона по време на пубертета се увеличава размерът на пениса и тестисите, появява се мъжки тип коса, променя се тембърът на гласа. В допълнение, тестостеронът засилва протеиновия синтез (анаболен ефект), което води до ускорени процеси на растеж, физическо развитие и увеличаване на мускулната маса. Тестостеронът влияе върху образуването на костния скелет - ускорява образуването на протеиновата матрица на костта и увеличава отлагането на калциеви соли в нея. В резултат на това нараства растежът на костите, дебелината и здравината. При свръхпроизводство на тестостерон метаболизмът се ускорява и броят на червените кръвни клетки в кръвта се увеличава.

Механизмът на действие на тестостерона се дължи на проникването му в клетката, превръщането му в по-активна форма (дихидротестостерон) и по-нататъшното свързване с рецепторите в ядрото и органелите, което води до промени в процесите на синтез на протеини и нуклеинови киселини. Секрецията на тестостерон се регулира от лутеинизиращия хормон на аденохипофизата, чиято продукция се увеличава по време на пубертета. С повишаване на нивата на тестостерон в кръвта, производството на лутеинизиращ хормон се инхибира чрез механизъм на отрицателна обратна връзка. Намаляването на производството на двата гонадотропни хормона - фоликулостимулиращ и лутеинизиращ - също се случва с ускоряване на процесите на сперматогенеза.

При момчетата на възраст под 10-11 години в тестисите обикновено липсват активни гландулоцити (клетки на Лейдиг), които произвеждат андрогени. Въпреки това, секрецията на тестостерон в тези клетки възниква по време на развитието на плода и продължава в детето през първите седмици от живота. Това се дължи на стимулиращия ефект на човешкия хорион гонадотропин, който се произвежда от плацентата.

Недостатъчната секреция на мъжки полови хормони води до развитие на евнухоидизъм, чиито основни прояви са забавено развитие на първични и вторични полови белези, непропорционалност на костния скелет (непропорционално дълги крайници с относително малък размер на тялото), повишено отлагане на мазнини върху гърдите, долната част на корема и бедрата. Често се отбелязва уголемяване на млечните жлези (гинекомастия). Липсата на мъжки полови хормони също води до определени невропсихични промени, по-специално до липса на влечение към противоположния пол и загуба на други типични психофизиологични черти на мъжа.

Допълнителни полови жлезипостоянно изпитват влиянието на андрогените, които допринасят за тяхното правилно формиране и нормално функциониране. Тестостеронът стимулира образуването на фруктоза в семенните мехурчета, лимонена киселина и фосфатаза в простатната жлеза, корнитин в епидидима и др.

Намалено съдържание на фруктоза в семенната течност,лимонена киселина, кисела фосфатаза, корнтин може да означава намаляване на интрасекреторния

функции на тестисите. Установено е, че приблизително 7-10 дни след двустранна орхиектомия мъжките допълнителни полови жлези при гризачите атрофират до минимум.

Нормалното ниво на тестостерон в плазмата на възрастен мъж е 12-35 nmol/l или 345-1010 ng/dl.

Скротум

пенис

Булбоуретрални жлези

Сдвоените булбоуретрални жлези са с размер на грахово зърно, разположени в дебелината на урогениталната диафрагма, на нивото на външния сфинктер на пикочния мехур. Каналът на жлезата се отваря в уретрата. Секретът на тези жлези е компонент на спермата.

Пенисът служи за отделяне на урина и семенна течност. Различава се с предна удебелена част, глава, средна част - тяло и задна част - корен. Външният отвор на уретрата се намира на главата на пениса. Между тялото и главата има стеснение - шията на главата. На тялото на пениса предната (горната) повърхност се нарича гръб на пениса. Коренът на пениса е прикрепен към срамните кости. Пенисът е покрит с кожа и се състои от три цилиндрични тела: сдвоени кавернозни тела и нечифтно спонгиозно тяло на пениса. Тези тела са покрити със съединителнотъканна туника албугинея, от която се простират множество прегради, отделящи малки пълни с кръв пространства - клетки. Спонгиозното тяло е удебелено в краищата: задното удебеляване се нарича луковицата на пениса, предното е главичката на пениса. Уретрата преминава през спонгиозното тяло. Кожата на пениса на главичката е плътно слята с tunica albuginea на corpus spongiosum, а през останалата част от дължината си е подвижна и лесно разтеглива. В областта на шийката на матката образува гънка, наречена препуциум на пениса, която под формата на качулка покрива главичката и лесно се размества. На задната повърхност на главичката на пениса препуциума образува гънка - френулума на препуциума.

Скротумът е торбичка, която съдържа както тестисите с придатъци, така и началните части на семенната връв. Той се образува като издатина на предната коремна стена и се състои от същите слоеве. Кожата на скротума е подвижна и съдържа голям брой потни, мастни жлези и косми. Тестисът е покрит със серозна мембрана, състояща се от две пластини - висцерална и париетална. Между тях има подобна на цепка серозна кухина на тестиса, съдържаща малко количество серозна течност.

Тестисите изпълняват двойна функция: герминативна и интрасекреторна. Зародишната функция осигурява образуването на мъжки зародишни клетки - сперматозоиди. Сперматогенезата - развитието на зародишните клетки - се състои от три етапа: делене, растеж, узряване и се случва само в извитите семенни каналчета. Както беше отбелязано по-горе, стената на извития семенен тубул се състои от поддържащи клетки на Сертоли и зародишни клетки на различни етапи на съзряване. Първичните незрели зародишни клетки се наричат ​​сперматогонии, които при узряване стават сперматоцити. Процесът на съзряване зависи от клетките на Сертоли, които създават хранителна и стимулираща среда чрез доставяне на тестостерон и естрогени, необходими за узряването на спермата. Процесът на образуване на сперма отнема около 70 дни. Освен това гаметите, извлечени от извитите тубули, са неподвижни и не могат да проникнат през мембраната на яйцето.

Интрасекреторната функция на тестисите е секрецията на мъжки полови хормони - андрогени - от интерстициални клетки. Основният хормон сред андрогените е тестостеронът. В тялото андрогените стимулират протеиновия синтез, растежа на мускулите и костите. Те са отговорни за вторичните мъжки полови белези, формиращи сексуално поведение и агресивност. За да се поддържа нормално мъжко поведение, праговата концентрация на тестостерон в кръвта е 1-2 ng/ml.

Тестисите функционират през целия живот на мъжа. При мъжете образуването и освобождаването на сперма е непрекъснат процес, започващ с началото на пубертета и продължаващ през целия живот. Въпреки че секрецията на тестостерон намалява с възрастта, нормалната сперматогенеза може да продължи до напреднала възраст. Въпреки това, стареещите мъже все още изпитват менопауза, по време на която се отбелязват атрофични промени в тестисите, по-специално постепенна атрофия на интерстициалните клетки.

Епидидимът е андроген-зависим секреторен орган, който служи за провеждането, натрупването и узряването на сперматозоидите, които тук придобиват подвижност за първи път. Процесът продължава 5-12 дни.

Семепроводът служи за пренасяне на сперматозоиди от опашката на епидидима до ампулата на семепровода, където те се натрупват за дълъг период от време (месеци).

Семенните везикули са жлезисти андроген-зависими секреторни органи. Секретът на семенните мехурчета е вискозен, белезникаво-сив, желатиноподобен, след еякулация се втечнява за няколко минути и съставлява около 50-60% от семенната течност.

Простатната жлеза е андроген-зависим орган, който доставя около 25-35% от плазмата на спермата, увеличава обема на еякулата, участва в неговото втечняване и активира движението на спермата. Спермата или семенната течност е комбиниран продукт на всички мъжки полови жлези. Съдържа сперма (средно 200-300 хиляди на 1 ml) и течна част. Нормалният сперматозоид е способен да се движи поради извивките на дългия си флагелум. Движенията са възможни само в леко алкална среда. Полученият еякулат (2-3 ml сперма, освободена в гениталния тракт на жената по време на един полов акт) превръща вагиналната среда в леко алкална среда, благоприятна за движението на спермата.

Уретрата изпълнява три функции: задържа урината в пикочния мехур, провежда урината по време на уриниране и провежда семенната течност по време на еякулацията.

Пенисът е орган, който при възбуда е способен да се увеличава и да придобива значителна плътност (ерективно състояние), което е необходимо за въвеждането му във влагалището на жената, извършване на фрикционни движения и пренасяне на еякулата към шийката на матката. Ерекцията е рефлексен акт, който се основава на изпълването на кавернозните тела с кръв.

Мъжката репродуктивна система е сложен механизъм, който се състои от няколко органа - два тестиса, техните придатъци и семепровод. Правилното, хармонично функциониране на репродуктивната система се влияе от огромен брой фактори, така че е много лесно да се предизвикат каквито и да е смущения.

Тестисите са само мъжки орган. Те са представени от две жлези на ендокринната система, които произвеждат специфичен хормон - тестостерон. Обикновено тестисите се намират в скротума и могат да достигнат 4-6 см дължина и 2-4 см ширина. В допълнение към факта, че те са отговорни за производството на хормона, в тях узряват сперматозоиди - мъжки гамети. След определено време сперматозоидите се изпращат до придатъците.

Всеки тестис е сдвоен със собствен придатък - спираловидна тръба с дължина 6-8 см. Там става окончателното узряване на сперматозоидите, които влизат там от тестиса. Придатъците са вид камера за съхранение, те съдържат сперма, готова за оплождане до момента на еякулацията.

По време на еякулацията гаметите навлизат във семепровода, където се насищат с простатен секрет. Това е необходимо, за да се запази жизнената активност и способността за оплождане на яйцеклетката на вече напълно оформени сперматозоиди възможно най-дълго. След това еякулатът навлиза в уретрата и настъпва еякулация.

Сперматогенезата е процес на образуване и узряване на спермата. Активира се през пубертета и продължава до края на живота на мъжа. Регулирането на този процес се осъществява с помощта на различни хормони, които се контролират от части на мозъка, а именно хипоталамуса и хипофизната жлеза. Мъжката хипофизна жлеза произвежда същите хормони като женската - лутеинизиращ и фоликулостимулиращ. LH и FSH изпълняват специфичната си функция за регулиране на сперматогенезата.

Лутеинизиращият хормон е отговорен за производството на тестостерон, който стимулира образуването на нови зародишни клетки - мъжки гамети. В допълнение, тестостеронът засяга пубертета на момчето, наличието на мъжко окосмяване и растежа на мускулите. Фоликулостимулиращият хормон регулира по-нататъшното развитие на получените сперматозоиди и влияе върху активирането на други хормони, които участват в образуването на здрави сперматозоиди.

Процесът на пълно узряване на един сперматозоид продължава около 72 дни. По-голямата част от времето (приблизително 50 дни) клетката се развива в тестиса, след което постепенно се премества в епидидимиса, където чака окончателното узряване. В тестисите сперматозоидите са неподвижни, но в придатъците те вече имат способността да се движат. В края на половия акт спермата напуска пениса през отвора на уретрата. По време на еякулацията се освобождават няколко милиона мъжки гамети.

Веднъж попаднали във влагалището, сперматозоидите започват активно да търсят правилния път към яйцето, те се придвижват към него с помощта на опашките си. Въпреки факта, че огромен брой сперматозоиди се освобождават по време на еякулация, само един може да оплоди женската гамета. Други ще му направят път. Това се дължи на факта, че вагината има кисела среда, която предпазва от навлизане на патогенни бактерии в тялото. Но освен това полезно свойство, той убива и сперматозоидите. Следователно част от спермата неутрализира киселинността, а част се движи през шийката на матката в нейната кухина и след това във фалопиевите тръби до яйцеклетката.

Преминали киселинната бариера, сперматозоидите се сблъскват с още една трудност – извивката и наличието на повече кухини в репродуктивната система на жената. Следователно само най-силните и издръжливи успяват да достигнат до фалопиевите тръби и само на един от тях се дава възможност да оплоди яйцеклетката на жената.

Според съвременната възрастова класификация младостта се определя от възрастта от 17 до 22 години и според V.I. Слободчикова, е последният етап от етапа на персонализация. В младостта си човек избира своя жизнен път, взема решение за бъдещата си професия и като правило на тази възраст създава семейство.

По време на юношеството човек развива система от идеи за себе си: възниква формирането на самосъзнанието и образа на собственото „Аз“. Този период е важен в по-късния му живот поради факта, че независимо от това дали младият човек правилно оценява себе си и поведението си или не, собствената му оценка за себе си мотивира неговите действия, поведение в компанията на приятелите му и с тази субективна оценка той навлиза в зряла възраст.

В зависимост от възпитанието в семейството в младостта се залага програма за бъдещо поведение и социална зрялост, личен контрол, самоуправление, което помага да се отвори вътрешният свят, да се трансформира, като се вземе предвид собственото възприятие на околната среда, склонност към интроспекция и се появява необходимостта от систематизиране и обобщаване на знанията за себе си.

Съвременният етап на социално развитие на обществото „измести” границите на всички възрасти към по-ранно настъпване на зрялост (не само социална зрялост, но и по отношение на сексуалното поведение на подрастващите). Например, в момента тийнейджърите получават паспорт на 14 години (преди на 16); на 18 могат да се женят. На 16 стават отговорни за тежки престъпления и т.н.

Нека разгледаме процесите на съзряване на репродуктивната система на момичетата и момчетата в съвременните условия от гледна точка на показателя за репродуктивно здраве на възрастното население.

Женска полова системаСъстои се от външни и вътрешни полови органи. Външни полови органи (partes genitalis feminiae externae)включват гениталната област и клитора. Генитална област (pudendum feminium)е част от перинеума - област, ограничена отпред от срамната фузия, отзад - от върха на опашната кост, отстрани - от седалищните туберкули и се състои от големите и малките срамни устни. Големите срамни устни ограничават гениталния отвор. Над устните е пубисната издатина, покрита с косми при зрелите жени. Малките срамни устни, разположени вътре в големите срамни устни и обикновено скрити от тях, съдържат мастни жлези.

Клитор ( клиторид)- малко удължено тяло с дължина до 3,5 см, разположено в горните краища на малките срамни устни. Състои се от глава (glans clitoridis), тела (корпус на клитора)и краката (crura clitoridis),които са прикрепени към долните клони на срамните кости.

Вътрешни полови органи - яйчниците, техните придатъци, перикаргеални яйчници, фалопиеви тръби, матка, вагина и външни полови органи - големи и малки срамни устни и клитор (фиг. 2.3).

Яйчниците произвеждат, в допълнение към женските зародишни клетки, полови хормони, които са органи на вътрешната секреция. Ембрионът се развива в матката при зачеването. Останалите органи принадлежат към отделителните генитални пътища и копулационния апарат.

Яйчник (яйчник) -чифтна полова жлеза, плоско овално тяло със средна дължина 2,5 см. Яйчникът се намира в малкия таз. Неговата надлъжна ос е вертикална. Яйчникът се образува от медула, състояща се от съединителна тъкан, съдове и нерви, разклонени в нея, както и кора, която включва голям брой първични яйчникови фоликули. След раждането образуването на първични фоликули спира.

При достигане на пубертета първичните фоликули се трансформират в зрели - везикуларни яйчникови фоликули (овоцити). Процесът на растеж на първичния фоликул и превръщането му във везикуларен фоликул завършва с разкъсването на последния и освобождаването на яйцеклетката от яйчника във фалопиевата тръба, където узрява (до везикула на Грааф). Освободеният фоликул се изпълва с кръв, след което се свива, обраства с белег на съединителната тъкан и се превръща в жълто тяло (жълто тяло).Последният произвежда хормона прогестерон за известно време и след това претърпява обратно развитие. Клетките на растящия фоликул произвеждат хормони - естрогени.

Ориз. 2.3.Местоположение на женските пикочно-полови органи в тазовата кухина:

7 - кръгъл лигамент; 2 - яйчник; 3 - матка; 4 - пикочен мехур; 5 - симфиза; 6 - уретра (уретра); 7 и 8 - малки и големи срамни устни; 9 - везикутеринен вдлъбнатина; 10 - ректума; 11 - вагина; 12 - врата

Епидидимис ( епофрон)и периовариална ( парофорон) са разположени между листата на широкия лигамент на матката. Придатъкът лежи по протежение на тръбния ръб на яйчника, състои се от напречни канали и надлъжен канал, свързващ се с тръбния край на яйчника. Периовариалният е малко, рудиментарно тяло, състоящо се от извити тубули.

Яйцепровод (туба на матката)- сдвоена тръбна формация с дължина около 10-12 см, през която яйцето се освобождава в матката. Стените на фалопиевата тръба се състоят от четири слоя: лигавицата, събрана в надлъжни гънки и облицована с еднослоен ресничест призматичен епител; мускулен слой, състоящ се от вътрешен кръгъл и външен надлъжен слой гладка мускулатура; субсерозна основа и серозна мембрана.

Матка ( матка) е несдвоен крушовиден мускулен орган, предназначен за развитието на ембриона по време на оплождането на яйцето, както и отстраняването на плода по време на раждането. Шия

Долният край на матката е свързан с вагината. Съединението на тялото на матката и шийката на матката е най-тясно и се нарича провлак на матката (istmus uteri).

Лигавицата на матката се променя циклично поради менструация, по време на която горният (функционален) слой на лигавицата се отхвърля. След края на менструацията лигавицата бързо се възстановява.

Вагина ( вагина) -мускулно-съединителнотъканна тръба със средна дължина 8 см. Горният край е прикрепен към външната повърхност на шийката на матката, а долният край прониква през урогениталната диафрагма и се отваря в гениталния прорез с отвор ostium vaginae.

Фази на половото развитие на жената.Периодът на пубертета отнема около 10 години, възрастовата му граница се счита за 7-17 години. През този период завършва физическото развитие на женското тяло, узрява репродуктивната система и се формират вторични полови белези.

Репродуктивната система на жената достига оптимална функционална активност на възраст 16-17 години, когато тялото е готово за възпроизводство. До 45-годишна възраст отслабва генеративната функция, а до 55-годишна възраст - хормоналната функция на репродуктивната система. Така по време на еволюцията на човека продължителността на функционалната активност на репродуктивната система е генетично кодирана за възрастта, която е оптимална за зачеване, раждане и хранене на дете.

Пубертетът при момичето се състои от набор от промени, в резултат на които тялото се превръща в тяло на зряла жена, способна да възпроизвежда, храни и отглежда потомство.

Физиологичният процес на половото развитие е разделен на няколко периода. На 7-9 години (препубертетен период) в хипоталамуса се образува освобождаващ хормон, лутеинизиращ хормон (RH-LH); освобождаването му е незначително и спорадично. Секрецията на гонадотропните хормони на хипофизната жлеза - LH и FSH - има характер на отделни ациклични емисии. Секрецията на естрадиол от гонадите е много незначителна, но действа механизмът на отрицателната обратна връзка.

На 10-13 години (първата фаза на пубертета) процесът на съзряване на хипоталамичните структури се засилва, образува се връзка между клетките, секретиращи освобождаващи хормони: сомато-, кортико- и тиротропин-освобождаващи хормони. Секрецията на LH-RG става ритмична и се установява дневен ритъм на излъчване на LH-RG. В резултат на това се увеличава синтеза на гонадотропини, чиито излъчвания също стават ритмични. Увеличаването на освобождаването на LH и FSH стимулира синтеза на естроген в яйчника. Достигането на определено високо ниво на естрадиол в кръвта служи като сигнал за мощно освобождаване на гонадотропини, което завършва узряването на фоликула и освобождаването на яйцеклетката. Първата менструация завършва първата фаза на пубертета.

Основните хормони, отговорни за менструалния цикъл са: гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH), секретиран от хипоталамуса; FSH и LH, секретирани от предната хипофизна жлеза; Естрадиолът и прогестеронът са основните стероиди, произвеждани в яйчниците.

На 14-17 години (втората фаза на пубертета) завършва съзряването на хипоталамичните структури, които регулират функцията на репродуктивната система. През този период се установява стабилен ритъм на секреция на RH-LH, като емисиите му зачестяват и се появяват на всеки 70-100 минути. Този ритъм се нарича часовников механизъм. Ежедневният тип освобождаване на RH-LH е основата за контролиране на гонадотропната функция на аденохипофизата.

В отговор на ритмичното освобождаване на RG-LH се увеличава освобождаването на LH и FSH, което води до увеличаване на синтеза на естрадиол в яйчниците. Протичането на физиологичния период на пубертета протича в строго определена последователност. Така в предпубертетния период започва скок на растеж, появяват се първите признаци на феминизация на фигурата, бедрата се закръглят поради увеличаване на количеството и преразпределение на мастната тъкан, формира се женският таз, броят на епителните слоеве във влагалището се увеличава, където се появяват клетки от междинен тип.

В първата фаза на пубертета (10-13 години) млечните жлези се уголемяват - телархе, настъпва ядрена пикноза в клетките на влагалищния епител, изменя се влагалищната флора и започва да расте пубисното окосмяване - пуберхе. Този период завършва с настъпването на първата менструация - менархе (на възраст около 13 години), което съвпада с края на бързото нарастване на тялото на дължина.

Във втората фаза на пубертета (14-17 години) завършват развитието си млечните жлези и половото окосмяване, последно завършва окосмяването на подмишниците, което започва на 13 години. Менструалният цикъл става овулационен, растежът на дължината на тялото спира и женският таз най-накрая се формира.

Уголемяването на матката настъпва на осем години, но е особено интензивно на 10-11 години. На 12-13 години се образува ъгъл между тялото и шийката на матката, матката заема физиологично положение в малкия таз и съотношението на шийката към тялото на матката става 3:1. Увеличаването на размера на яйчниците е постепенен процес: увеличаването на тяхната маса на 10-12 години съвпада с увеличаване на обема на фоликулите.

Развитието на вторичните характеристики и феминизацията на фигурата се случват под въздействието на хормоните на яйчниците и надбъбречните андрогени. Ускоряването на растежа се влияе и от полови стероиди, които имат анаболен ефект; андрогени, които ускоряват растежа на скелета и естрогени, които предизвикват узряването на костната тъкан и осификацията на зоните на растеж на тръбните кости.

Времето на настъпване и протичане на пубертета се влияе от много фактори, които обикновено се разделят на вътрешни и външни.

Първите включват наследственост, конституция, здравен статус и телесно тегло. Менархе настъпва, когато телесното тегло достигне (48,5±0,5) kg, когато мастният слой съставлява 22% от общото телесно тегло (виж:). Метаболизмът на естрогените и техният екстрагонаден синтез се извършват в мастната тъкан, което води до повишаване на нивото на естрогените, участващи в процеса на феминизация.

Външните фактори, влияещи върху началото и хода на пубертета, включват: климатични (осветеност, надморска височина, географско местоположение) и хранене (достатъчно съдържание на протеини, мазнини, въглехидрати, ME и витамини в храната).

Протичането на периода на пубертета се влияе от заболявания като сърдечна патология, утежнена от неговата недостатъчност, стомашно-чревни заболявания с малабсорбция, нарушения на черния дроб и бъбреците.

Първата овулация е кулминационният период на съзряване, но все още не означава пубертет, който настъпва към 17-18-годишна възраст, когато не само репродуктивната система, но и цялото тяло на жената е оформено и готово за зачеване, бременност, и раждане.

Наред с физическото развитие през пубертета настъпва преструктуриране на психичния статус, нивото на съзнанието и водещата форма на умствена дейност. Основните аспекти на личността - рационални, волеви и емоционални - претърпяват значителни промени през този период. През първата половина на пубертета се наблюдава дисхармония на емоциите, тяхната нестабилност, противопоставяне на възрастните и неоправдана грубост.

След 15 години процесите, характеризиращи емоционалната сфера, се балансират, паметта и вниманието достигат най-високо ниво, усвояват се поведенчески стереотипи, свързани с принадлежността към пола. Като цяло момичетата се характеризират с гъвкава адаптация към заобикалящите ги обстоятелства, търпение и усърдие. Момичетата в юношеска възраст се характеризират с резки промени в настроението и недостатъчна способност за конструктивно развитие на своите способности.

При някои юноши се установяват патологични поведенчески реакции, които се развиват въз основа на биологични и социално-психологически предпоставки. По това време лошите навици (тютюнопушене, наркомания, злоупотреба с алкохол) често се придобиват и след това понякога се засилват, което оказва неблагоприятно влияние върху соматичното и репродуктивното здраве на момичетата. Всичко това намалява адаптивните възможности на организма и влошава хроничните заболявания.

Протичането на физиологичния пубертет протича в строго определена последователност. Периодът на развитие на млечните жлези започва на 9-10 години (thelarche) и завършва на 15 години. Сексуалното окосмяване (пубархе) започва на 11-12 години и завършва на 15-16 години; 6-12 месеца след пубархе окосмяването се появява в подмишниците. Средната възраст на менархе (първа менструация) е 13 години ± 1 година и 1 месец. Степента на развитие на вторичните полови белези се изразява с формулата A.V. Ставицкая:

МаРАХМе,

Където ма -млечна жлеза; R -окосмение по гениталите; ах -растеж на косата в аксиларната област; мехвъзрастта на момичето при първата менструация.

При определяне на степента на половото развитие всеки признак се измерва в точки със съответния корекционен коефициент: 1,2 - за Ма; 0,3 - за R; 0,4 - за о; 2.1 - за мехРазличават се следните нива:

• Ма: Ма 0 -млечната жлеза не е увеличена, зърното е малко, не е пигментирано; Ма х -жлезата е малко изпъкнала, увеличаване на диаметъра и подуване на зърното при липса на пигментация; Ма 2 -млечната жлеза има конична форма, зърното не се издига, изолата не е пигментирана; ма -младежките гърди са с кръгла форма, зърното се издига над пигментираната изола; Ма 4- типична за зряла жена форма и размер на гърдите;
• R: R 0 -липса на коса; R x- наличие на единични косми; R 2 -наличието на гъста и дълга коса, разположена главно в централната част на пубиса; R 3 -наличието на гъста, къдрава коса в целия триъгълник на пубиса и срамните устни;
• Ах: Ах 0 -липса на коса; Ах х -наличието на единични прави косми; Lx 2 -наличието на гъста и дълга коса в средната част на подмишницата; Ах 3 -разпределение на гъста и къдрава коса в цялата подмишница;
• Аз: Аз 0- липса на менструация; кожа -менархе в годината на прегледа; аз 2 -липса на стабилен ритъм на менструация; аз 3 -наличието на стабилен ритъм на менструация.

Един медицински специалист може да разчита на стандартите за пубертета, представени в табл. 2.1 (според книгата: ).

Таблица 2.1

Стандарти за сексуално развитие

	Нормално развитие
			Закъснение	Предварително
	от Ма () P 0 Ah () Аз ()преди Ma 2 R x Ax 0 Me 0
	от Макс. P (] Ax 0 Me ()преди Ma 2 R x Ax 0 Me 0	От 1.2 до 2.7
	от Макс. P (] Ах () Аз ()преди Ma 3 P 3 Ah 2 Me 3	От 1.2 до 7.0
	от мамо2 R 2 Ah 2 Аз 0преди Ma 3 P 3 Ah 2 Em 3	От 3.0 до 11.6
	от Ma 3 R 2 Ah 2 Me ()преди Ma 3 P 3 Ah 3 Me 3	От 5.0 до 12.0
	от Ma 3 P 3 Ah 2 Me 3преди Ma 3 P 3 Ah 3 Me 3

Завършването на сексуалното развитие е придружено от активиране на хормоналната секреция и сексуалното поведение; периодът на пубертета започва, когато момичето стане готово за репродуктивна функция.

Мъжки полови органи (organa genitalia мъжки)включват половата жлеза - тестисите с техните мембрани, семепроводът с техните мембрани, семенните мехурчета с еякулаторните канали, простатната жлеза, луковичните жлези на уретрата и пениса (фиг. 2.4 (според книгата:) ).

Ориз. 2.4.

1 - пикочен мехур; 2 - симфиза; 3 - простата; 4 - кавернозно тяло на пениса; 5 - пореста част на мъжката уретра (мъжка уретра); б - уретра (уретрата); 7 - главичката на пениса; 8 - тестис; 9 - ректума; 10 - семепровод; 11 - семена

тестис ( тестис) - мъжката сдвоена полова жлеза - изпълнява две основни функции в процеса на възпроизвеждане: в тях се произвеждат и узряват сперматозоиди (сперматогенеза) и се извършва синтеза и секрецията на полови хормони (стероидогенеза).

Стероидогенезата (ендокринна функция) се състои от синтеза и освобождаването на андрогенни хормони, които контролират появата, развитието и поддържането на мъжките полови характеристики, както и синтеза на минимално количество естрогени, които влияят върху производството на сперматозоиди, които осигуряват мъжката плодовитост.

Сперматогенезата и стероидогенезата се извършват в две морфологично и функционално различни секции на тестисите: тубуларната, която се състои от семенните тубули, и интерстициалната, т.е. пространство, разположено между семенните тубули. Производството на нормална сперма е възможно само при запазване на двата отдела и зависи от функцията на хипоталамо-хипофизните структури.

Интерстициумът на тестисите произвежда най-важните клетки - клетките на Лайдиг, които служат като източник на тестостерон в тестисите.

Сперматогенезата се извършва в тубуларния участък. Този участък съдържа зародишни клетки и два вида соматични клетки - периоканаликуларни и клетки на Сертоли. Смята се, че клетките на Сертоли организират процеса на сперматогенеза.

Тестисите се намират извън коремната кухина - в скротума, поради което последният играе важна роля в регулирането и поддържането на местната температура с два до три градуса под телесната. Това е необходимо за преминаването на нормалната сперматогенеза, която е много чувствителна към хипертермия.

Тестисът е покрит с плътна туника албугинея ( tunica albuginea), образувайки уплътнение по задния му ръб - медиастинума на тестиса, от който преградите се простират в веществото на тестиса, разделяйки жлезата на 250-300 лобула. Всяка лобула съдържа от една до три силно извити семенни тубули. Общо човешкият тестис съдържа около 600 семенни каналчета, чиято дължина варира от 30 до 80 cm.

Епидидим (епидидимус ( епидидимус)) - система от тубули, пълни със зряла сперма, готова за оплождане. Средно 150-200 милиона сперматозоиди се съхраняват във всеки епидидим. Спермата преминава през човешкия епидидимис в рамките на приблизително 1 седмица. Времето за преминаване не зависи от възрастта на мъжа, а от честотата на еякулациите (колкото по-чести са еякулациите, толкова по-малко време е необходимо за преминаване).

Простата (простата/glandula prostatica) -нечифтен орган, състои се от 30-60 простатни жлези, чийто епител произвежда течен белезникав секрет, който е част от спермата.

Купърови (булбоуретрални) жлези ( glandula bildourethralis)Те произвеждат секрет, който предпазва лигавицата на уретрата от дразнещия ефект на урината и се отваря в лумена на уретрата.

пенис (пенис)се състои от две кавернозни тела (кавернозно тяло)и един гъбест (спонгиозно тяло на пениса).Има корен (коренен пенис),тяло (корпус на пениса)и главата (гланс).Уретрата се отваря на главата на пениса (пикочен канал).

Кавернозното и спонгиозното тяло се състоят от поресто вещество и се пълнят с кръв по време на ерекция. Кожата в областта на главичката образува гънка - препуциума, свързана с френулум с долната повърхност на главичката.

Фази на половото развитие при мъжете.Мъжката репродуктивна система е многокомпонентна динамична система, която има специална репродуктивна функция. Тази функция включва две много важни области: гаметогенеза и стероидогенеза, които се осъществяват от основния анатомичен орган на мъжката репродуктивна система - тестисите.

Репродуктивните и хормоналните компоненти на мъжката полова жлеза се развиват в ясна антифаза и през тези възрастови периоди, когато специфичният обем на семенните тубули интензивно се увеличава, специфичният обем на интерстициалната тъкан съответно намалява и обратно.

Пубертетът при момчетата протича на няколко етапа. След раждането тестисите съдържат само сперматогонии. На шест или седем години започва тяхната трансформация; съдържанието на гонадотропни и полови хормони в кръвта не се променя. След като започне активната пролиферация на сперматогониите и превръщането им в сперматоцити, които дават началото на сперматогенезата, тялото на момчето навлиза в пубертета. Първият клиничен признак за началото на растежа и половото развитие на момчето се проявява на 11-12-годишна възраст и се характеризира с уголемяване на тестисите, чийто растеж се дължи на началото на активните процеси на делене на зародишните клетки. .

В цикъла на сперматогенезата зародишните клетки преминават през три етапа (митотична, мейотична и спермиогенеза), преди да се превърнат в зряла сперма, способна на оплождане. Продължителността на цикъла на сперматогенезата при човека е 64±2 дни. Този процес не може да бъде ускорен или удължен с помощта на лекарства, по-специално хормони.

Пубертетът при момчетата настъпва една до две години по-късно, отколкото при момичетата. Интензивното развитие на половите органи и вторичните полови белези започва на 10-11-годишна възраст. На първо място, бързо се увеличават размерите на тестисите, чифтните мъжки полови жлези, в които се образуват мъжки полови хормони, които имат общо и специфично действие.

Постнаталното развитие на мъжките полови жлези се характеризира преди всичко с промени в обема на семенните тубули и интерстициалната тъкан.

При раждането диаметърът на семенните тубули (връзки без лумен) е средно 60 микрона. От четири до девет години в тубулите се появява лумен, диаметърът се увеличава до 70 микрона и те придобиват извит характер. Към момента на пубертета се появяват хипертрофични сперматогонии с голямо ядро, но до 10 години тестисът се характеризира с признаци на инфантилност.

На възраст 13-15 години в мъжките полови жлези започват да се произвеждат мъжки репродуктивни клетки - сперматозоиди, които за разлика от периодично зреещите яйцеклетки узряват непрекъснато. На тази възраст повечето момчета изпитват мокри сънища – спонтанна еякулация, което е нормално физиологично явление. С появата на мокри сънища скоростта им на растеж рязко се увеличава - „третият период на удължаване“, забавящ се от 15-16 години. Около година след скока на растеж се наблюдава максималното увеличение на мускулната сила.

Около 14-15-годишна възраст започва период на рязко увеличаване на размера на тестисите, скротума и пениса. Този период се характеризира с постепенно увеличаване на секрецията на тестикуларни андрогени. Гласът се „счупва“ (мутация), щитовидният хрущял на ларинкса (адамова ябълка) се увеличава, в подмишниците и лицето се появяват косми, пробужда се сексуалното желание. В продължение на 3-4 години (до 17-18-годишна възраст) постепенно се установява активна сперматогенеза. В същото време секрецията на тестостерон (основният мъжки хормон) достига пубертетен максимум, въпреки че стойността му е значително по-ниска, отколкото при възрастен мъж. По това време се установява хипоталамо-хипофизно-половата връзка, характерна за тялото на възрастния мъж.

Външните полови органи придобиват завършен вид. В същото време развитието на репродуктивната система все още продължава и достига своя максимум между 26 и 35 години.

Основните характерни промени за пубертета са: експлозия на растежа, съзряване на костите, водещо до затваряне на епифизните хрущяли и развитие на вторични полови белези.

Развитието на костите е по-тясно свързано с пубертета, отколкото с хронологичната възраст или телесния растеж. Поради тази причина началото на пубертета се различава в съотношението между хронологичната и костната възраст. Така до 13-годишна възраст появата на първата сезамовидна кост на палеца съвпада с началото на пубертета. Ако костната възраст е две години по-напред от хронологичната възраст, тогава началото на пубертета ще бъде отбелязано две години по-рано, т.е. на 11 години. В тази връзка датата на пубертета може да се определи от костната възраст. През същия период се наблюдава рязко и непропорционално нарастване на дължината на крайниците, дланите и стъпалата.

Момчето става полово зряло между 17 и 20 години. По време на пубертета хормоналната разлика между детето и полово зрелия индивид е не само количествена, но и качествена, тъй като в тестиса на детето преобладават определени метаболитни процеси.

Пубертетът при момчетата е резултат от големи трансформации в тялото, които се определят от развитието на соматично-сексуалното, психическото съзряване на индивида, придобиване на способността за възпроизвеждане. Тези промени се извършват в тялото за период от около пет години и завършват с появата на фертилитет, който зависи от достатъчното съдържание на естроген. При липса на естроген в организма полово зрелите мъже стават стерилни.

Процесът на пубертета завършва с формирането на сперматогенни и стероидогенни функции, придобиване на мъжка физика и поведение.

Пубертетът е генетично обусловен процес на трансформиране на тялото на детето във възрастен, способен да се възпроизвежда. В широк смисъл достигането на пубертета включва не само физиологичен процес, но и социална адаптация.

В момента средната възраст на пубертета при момичетата варира от 8 до 13 години, а при момчетата от 9 до 14 години.

Моментът на настъпване на пубертета е значително повлиян от пола на детето, расата, наследствената предразположеност, факторите на околната среда, хранителния статус и социално-икономическия статус. Например, затлъстяването и екзогенното снабдяване с хормони могат да играят неблагоприятна роля.

Физиология на половото развитие

Мъжките и женските полови жлези се образуват от един недиференциран рудимент. Развитието на половите жлези и при двата пола в ранните стадии протича по един и същ начин (индиферентен стадий). Генът, който определя диференциацията на гонадите според мъжкия тип, е локализиран върху Y хромозомата.

Основата за развитието на вътрешните полови органи са Волфовите (при момчетата) и Мюлеровите (при момичетата) канали.

Образуването на външните гениталии на мъжкия плод започва от 8-та седмица от вътрематочния период и се извършва под въздействието на дихидротестостерон, образуван от тестостерон в тестисите на плода. Андрогените са необходими за диференциацията на ембрионалните зачатъци според мъжкия тип. Клетките на Лейдиг, които произвеждат андрогени, функционират под въздействието на плацентарния хорионгонадотропин. Гениталната туберкулоза образува пениса, а външните генитални гънки образуват скротума. На 18-20 седмица от вътрематочното развитие завършва образуването на външни гениталии от мъжки тип, въпреки че процесът на спускане на тестисите в скротума се случва много по-късно, до 8-9 месеца от бременността. След раждането производството на тестостерон се стимулира от хипофизните гонадотропини.

Когато се формира женски организъм, фалопиевите тръби се развиват от горната трета на Мюлеровите канали; средната част на каналите се слива, образувайки тялото и шийката на матката. Волфовите канали регресират.

От 12-та до 20-та седмица от вътрематочния период се образуват вагината, клиторът, големите и малките срамни устни, преддверието на влагалището с отделен външен отвор на уретрата и входа на влагалището. При женския плод диференциацията на външните полови органи се извършва независимо от състоянието на половите жлези.

Задействащият механизъм на пубертета, свързан с активирането на невроендокринната система, в момента не е достатъчно ясен. Въпреки това е известно, че този процес се инициира от импулсна секреция на гонадотропин-освобождаващ хормон (LH-RH) от неврони, разположени в ядрата на хипоталамуса. Развитието на хипоталамо-хипофизно-половата ос (гонадостат) се извършва през целия период от живота на детето, като се започне от вътрематочно.

При новородено дете хипоталамо-хипофизно-половата регулация е напълно оформена. При момчетата тази система функционира до 6-12 месеца, при момичетата до 2-3 години от живота. След това следва дълъг период (до пубертета) на неговото потискане - "младежката пауза". Пулсовата секреция на LH-RH рязко намалява. Въпреки ниското съдържание на полови стероиди в кръвта, този период е критичен за преждевременното полово развитие (PPD) от централен произход.

В края на „младежката пауза“ - до 6-7 години при момичетата и до 8-9 при момчетата - надбъбречните андрогени започват да се синтезират интензивно, което води до развитие на вторично окосмяване (срамни и аксиларни) при момичетата. При момчетата тази роля играят главно андрогените от тестикуларен произход. Този период, предхождащ пубертета, се нарича фаза на адренархе.

Окончателното образуване на гонадостат става по време на пубертета. Активирането на импулсния генератор на LH-RH секреция стимулира производството на лутеинизиращ хормон (LH) и фоликулостимулиращ хормон (FSH) на хипофизната жлеза, които са необходими за образуването на гонадални стероиди - андрогени и естрогени. Регулирането на тази система в репродуктивна възраст се основава на принципа на обратната връзка между тези хормони.

При момчетата основният хормон на пубертета е тестостеронът, който се секретира от клетките на Лайдиг в тестисите и отчасти в надбъбречната кора. Самият тестостерон е неактивен. В таргетните органи, с помощта на ензима 5α-редуктаза, той се превръща в активна форма - дихидротестостерон. Увеличаването на производството на андрогени от уголемените тестиси води до развитие на вторични полови белези (понижаване и задълбочаване на гласа, мъжки тип окосмяване по лицето и тялото, трансформация на велусната коса в крайна коса, повишена секреция на пот и промяна в миризмата му, увеличаване на размера на пениса, пигментация и развитие на сгъване на кожата на скротума, пигментация на зърната, формиране на мъжки тип лице и скелет, увеличаване на размера на простатата), регулира сперматогенезата и сексуалното поведение.

Яйчниците произвеждат два основни хормона, които имат най-голямо влияние върху състоянието и функционирането на женската полова система - естрадиол и прогестерон.

Естрогените са общото общо име за подклас стероидни хормони, произвеждани главно от фоликуларния апарат на яйчниците при жените. Естрогените също се произвеждат в малки количества от тестисите при мъжете и надбъбречната кора при двата пола. Повече от 30 вида естрогени са изолирани от различни човешки биологични течности, три от които се считат за основни: естрон (E 1), 17-β-естрадиол (E 2) и естриол (E 3). Естрадиол и малко естрон се синтезират в яйчниците. Естронът и естриолът се образуват главно в черния дроб от естрадиол, както и в други тъкани от андрогени, главно от андростендион. Синтезът на естроген във фоликулите се регулира от FSH.

Признаци за началото на пубертета

Както бе споменато по-горе, пубертетът се инициира от импулсния характер на секрецията на LH-RH. При момчетата първият признак за началото на пубертета е уголемяването на тестисите. Тестисите в периода от 1 година до началото на пубертета почти не се променят по размер, дължината е 2-2,5 см, обемът< 4 мл. Через 6 лет после начала пубертата яички достигают объема 18-20 см 3 , однако нужно учитывать индивидуальные различия среди мужчин.

Тестисите имат две основни функции: производство на хормони и производство на сперма, като първото започва по-рано и стимулира второто. Вече една година след началото на пубертета сперматозоидите могат да бъдат открити в сутрешната урина на момчетата (сперматурия). Пенисът (пенисът) започва да расте малко след като тестисите започнат да растат. С нарастването на пениса се появяват ерекции, последвани от мокри сънища. Средно момчетата достигат потенциална плодовитост до 13-годишна възраст, а пълна плодовитост към 14-16 години.

Под въздействието на андрогените ларинксът нараства, гласните струни се удължават и удебеляват, което прави гласа по-дълбок. Промяната в гласа обикновено придружава рязък растеж на тялото.

Растежът на космите (adrenarche) започва от пубиса, малко след началото на растежа на тестисите. Появявайки се в малки количества в основата на пениса, космите постепенно стават по-дебели и заемат целия пубисен триъгълник, след което се разпространяват към бедрата и по линията alba до пъпа. След това, след няколко месеца и дори години, космите започват да растат в подмишниците, близо до ануса, на горната устна, близо до ушите, около зърната и по брадичката. Последователността и скоростта на растеж на косата зависи от индивидуалните различия. През целия живот космите продължават да растат и стават по-дебели по ръцете, краката, гърдите, корема и гърба.

До края на пубертета младите мъже развиват мъжки тип скелет: тесен таз и сравнително широк раменен пояс.

Нарастването на млечните жлези (thelarche) е първият признак на пубертета при момичетата и се наблюдава средно на възраст 10,5 години. Първо, малка, болезнена бучка се появява под ареолата от едната или от двете страни. След 6-12 месеца започва да се забелязва уплътняване от двете страни, увеличава се по размер, става по-мек и се простира отвъд ареолата. До 2 години млечните жлези достигат зрял размер и форма, а зърната стават ясно очертани. Размерът и формата на млечните жлези при момичетата имат изразени индивидуални различия.

Пубисното окосмяване се появява няколко месеца след началото на растежа на млечните жлези. При 15% от момичетата този признак се появява първи. Първоначално това са единични косми на срамните устни, които се разпространяват в пубиса в рамките на 6-12 месеца. Впоследствие космите израстват и покриват целия пубисен триъгълник. Под въздействието на естрогените вагиналният епител се удебелява и клетките започват активно да се ексфолират от повърхността му, а васкуларизацията на влагалището се увеличава. Фоликулите започват да растат в яйчниците.

При извършване на ултразвуково изследване през този период можете да видите множество малки кисти - фоликули. Първата менструация (менархе) обикновено настъпва 2 години след началото на растежа на гърдите.

По време на пубертета, под въздействието на високи нива на естроген, тазовите кости растат на ширина, в резултат на което бедрата стават по-широки. Мастната тъкан се увеличава и до края на пубертета обемът на мастната тъкан при момичетата е два пъти по-голям от този при момчетата. Мазнините се отлагат главно в областта на млечните жлези, бедрата, задните части, раменния пояс и пубиса.

Преждевременно сексуално развитие

PPD се отнася до появата на пубертетни симптоми преди навършване на 8 години при момичета и 9 години при момчета. Тази патология може да бъде причинена от нарушение в гонадостатичната система на различни нива. Повечето автори се придържат към патогенетичната класификация на PPR.

Има истински или церебрални форми на заболяването, чиято патогенеза е свързана с преждевременна импулсна секреция на LH-RH от хипоталамуса. Повишеният синтез на полови стероиди в тези случаи се дължи на прекомерното производство на гонадотропни хормони на хипофизата. Характеристика на истинския PPD е, че той протича като изосексуален, а биологичните промени в тялото съответстват на етапите на нормалното полово развитие, но с ускорени темпове. Прекомерната секреция на полови стероиди увеличава скоростта на растеж и насърчава бързото затваряне на растежните пластини.

Фалшивите (периферни) форми на PPR, независимо от секрецията на гонадотропини, са свързани с преждевременно прекомерно производство на стероидни хормони от тумори на гонадите и надбъбречните жлези, със синдром на McCuen-Albright-Braitsev, тестотоксикоза. В тези случаи последователността на етапите на пубертета е изкривена. Фалшивите форми на заболяването могат спонтанно да се трансформират в истински, което е свързано с вторично активиране на хипоталамо-хипофизната ос.

Специална група включва така наречените гонадотропин-независими форми на PPR, при които автономната активация на половите жлези е причинена от генетични нарушения. Тези варианти на PPR имат всички признаци на напреднал пубертет - уголемяване на половите жлези, ускорен растеж и съзряване на костите, формиране на вторични полови белези.

Има пациенти с единствен признак на преждевременен пубертет: изолирано развитие на вторично окосмяване (преждевременно пубархе) и изолирано развитие на млечните жлези (преждевременно телархе). Това са непълни форми на PPR.

Истински преждевременен пубертет

Причината за истински PPR може да бъде различни лезии на централната нервна система (ЦНС) от нетуморен характер (органични, възпалителни и др.), Както и излагане на неблагоприятни фактори в пренаталния период (травма, хипоксия, инфекции) . Тези деца често са диагностицирани с хидроцефален синдром. Причината за PPR могат да бъдат арахноидни кисти на дъното на 3-та камера и хиазмално-селарната област на мозъка. Кистите се образуват по време на ембриогенезата, по-рядко в резултат на менингит, енцефалит или мозъчно увреждане.

При някои пациенти с истински PPR причината за заболяването не може да бъде идентифицирана. В такива случаи, когато се изключат органични заболявания на централната нервна система, се поставя диагноза идиопатична форма на PPR. Въпреки това, подобряването на методите за изследване (използването на компютърно и магнитно резонансно изображение) на мозъка позволява по-често да се идентифицира причината за церебралната форма на PPR.

Конституционният характер на PPD може да се предположи, ако при събиране на анамнеза се окаже, че при роднини пубертетът е започнал 2-3 години по-рано.

Съвременните методи на изследване позволяват ранно визуализиране на туморите на ЦНС.

Хамартомът е едно от често откриваните туморни образувания на централната нервна система при деца с истински PPR на възраст под 3 години. Хипоталамусният хамартом е доброкачествен тумор, състоящ се от клъстер от диференцирани нервни клетки, образувани по време на ембриогенезата. По същество това е следствие от малформация на нервната тъкан. Доживотната диагностика стана възможна едва с въвеждането в практиката на ядрено-магнитния резонанс.

Водещият синдром на хипоталамусните хамартоми е PPR, това се дължи на факта, че невросекреторните клетки на хамартомите секретират LH-RH, което стимулира образуването на LH в хипофизната жлеза с последващо прекомерно производство на стероидни хормони в половите жлези. Трябва да се отбележи, че нарушаването на миграцията на ембрионални клетки, секретиращи LH-RH, може да доведе до ектопия на тези клетки, т.е. те могат да бъдат разположени извън хипоталамуса. Смята се, че PPR в този случай се развива чрез ендогенно пулсиращо освобождаване на LH-RH самостоятелно или заедно с LH-RH секретиращи неврони на хипоталамуса. Предполага се, че PPR може да бъде причинено от индиректното действие на глиалните фактори, включително трансформацията на растежен фактор алфа, който стимулира секрецията на GnRH в хипоталамуса. Отстраняването на хамартома не потиска сексуалното развитие във всички случаи. При тези пациенти вторичното активиране на астроглиалните клетки в тъканите около хипоталамуса може да причини повишена секреция на LH-RH, като по този начин поддържа клиничната картина на PPR.

При деца с хамартом заболяването се проявява като истински PPR в ранна възраст. Честотата на заболяването е еднаква при момчетата и момичетата. Неврологичните симптоми могат да включват леки епилептични припадъци под формата на бурен смях, загуба на памет и агресивност.

Повечето тумори на хиазмата и хипоталамуса при деца са слабо диференцирани глиоми. В супраселарната област по-често се откриват астроцитоми.

Глиомите на мозъчния ствол, причиняващи PPR, са чести при неврофиброматоза тип 1 (болест на Recklinghausen). Това заболяване има автозомно-доминантен тип на унаследяване и се среща с честота 1:3500 новородени.

Неуспехът на гена, отговорен за синтеза на протеина неврофибромин, причинява бърз, неконтролиран клетъчен растеж. Клиничната картина се характеризира с пигментни петна по кожата от светло до тъмно кафяво. Неврофибромите са доброкачествени малки неоплазми, които се намират върху кожата, ириса и централната нервна система. Характерни са множество костни дефекти. Патогномоничният симптом на това заболяване е наличието на пигментни петна по кожата с цвят на кафе с мляко, по-големи от 0,5 см. Патогенезата на PPR при доброкачествени тумори и кисти на централната нервна система не е ясна, но пубертетните гонадостатични показатели са открити при пациенти. Особеността на този процес е, че неврологичните симптоми (главоболие, гърчове, зрителни нарушения и други) предхождат симптомите на PPR.

Синдромът на Russell-Silver се характеризира с комплекс от наследствени аномалии (вероятно автозомно-рецесивен тип наследяване): вътрематочно и постнатално забавяне на растежа и нарушения на формирането на скелета. Честота на поява: 1:30 000 население. Децата се раждат с ниска дължина (до 45 см) и ниско телесно тегло (1,5-2,5 кг) по време на доносена бременност. С течение на годините забавянето на растежа продължава и следователно крайната височина при жените е по-малка от 150 см, при мъжете - малко над 150 см. Телесното тегло при възрастни е нормално или дори с наднормено тегло. Чести са аномалии на външните гениталии: крипторхизъм, хипоспадия, хипоплазия на пениса, скротума. Характерна е асиметрията на тялото (лице, торс, дължина на краката). Лицето е с триъгълна форма, псевдохидроцефалия, голямо чело и хипоплазия на долната челюст, високо небце, често с цепка, щръкнали уши. Клинодактилия на петия пръст поради отклонение на дисталната фаланга, тесен гръден кош, къси ръце, лумбална лордоза. Често се наблюдават аномалии в структурата на отделителната система. Интелигентността обикновено е нормална. Сексуалното развитие започва да прогресира на 5-6 годишна възраст и е гонадотропин-зависимо. Типични са повишените нива на LH и FSH в условията на хипогликемия.

Туберозната склероза (синдром на Bourneville-Pringle) е една от формите на факоматозата и се характеризира с вродена невроектомезодермална дисплазия с наличие на доброкачествени тумори. Среща се с честота 1:10 000 новородени, по-често при момчета. Предполага се, че заболяването има автозомно-доминантен тип на наследяване. Фиброзните плаки са задължителен признак на това заболяване. В мозъка размерът на тези плаки варира от няколко милиметра до няколко сантиметра. Те могат да бъдат единични или множествени. В зависимост от местоположението, плаките причиняват различни клинични симптоми: главоболие, повръщане, намалено зрение, епилепсия, конвулсивни пароксизми, хидроцефалия, признаци на PPR.

Истинският PPR може да бъде причинен от тумори, които произвеждат човешки хориогоничен гонадотропин (hCG) (hCG-секретиращи тумори). Те включват тумори на зародишните клетки на централната нервна система, хепатобластоми и други ретроперитонеални тумори. Туморите на зародишните клетки се развиват от плурипотентни зародишни клетки. Много от тези тумори могат да произвеждат hCG по време на ембриогенезата. В процеса на нарушена миграция такива клетки могат да се развият не само в половите жлези, но и в други органи и тъкани. Туморите на зародишните клетки представляват 3-8% от всички злокачествени новообразувания в детска и юношеска възраст. Те често се комбинират с различни генетични синдроми (синдром на Клайнфелтер, атаксия-телеангиектазия и др.).

Злокачествените зародишни тумори са 2-3 пъти по-чести при момичетата, а вътречерепните тумори са 2-3 пъти по-чести при момчетата. При последния синдромът на PPR, свързан с прекомерна секреция на hCG, се комбинира със симптоми на безвкусен диабет, повишено вътречерепно налягане, стесняване на зрителните полета, хемипареза и др. Туморите на зародишните клетки, локализирани в мозъка, са интензивно васкуларизирани и следователно лесно се откриват чрез компютърна томография с контрастно усилване. Нивата на алфа-фетопротеин (AFP) и бета-hCG са повишени в серума и цереброспиналната течност; нивата на тестостерон съответстват на пубертета. Открива се очевидно повишаване на нивата на LH (поради имунологична кръстосана реактивност между hCG и LH). Нивата на LH обаче не се повишават след стимулация с GnRH. Нивата на FSH са намалени.

Неспуснатите тестиси представляват риск от развитие на тумори на тестисите. В клиничната картина трябва да се обърне внимание на обема на тестисите, които се увеличават умерено и не отговарят на признаците на пубертета. Причината за това явление е, че при децата гонадостатът остава незрял. От два гонадотропни хормона (FSH и LH) туморните клетки на тестисите произвеждат LH, който хиперплазира клетките на Leydig. В същото време клетките на Сертоли, които изискват действието на FSH, остават непокътнати. При момчетата PPD се развива по изосексуален модел.

Зародишните тумори се разделят на такива, които секретират бета-hCG и такива, които не секретират. При диагностицирането на тумори на зародишни клетки важна роля играе определянето на AFP и бета-hCG. Един от маркерите за злокачествен туморен процес е раковият ембрионален антиген (CEA).

Химиотерапията играе водеща роля в лечението на тумори на зародишни клетки. Лъчевата терапия има много ограничено приложение и е ефективна при лечение на овариални дисгерминоми. Хирургичното лечение е насочено към отстраняване на първичния тумор.

Хепатобластомът е злокачествен чернодробен тумор, който се развива от ембрионален плурипотентен зародиш. Туморът обикновено се представя като белезникаво-жълт възел, който расте в чернодробната тъкан. Хепатобластомите се срещат при деца преди 3-годишна възраст, след 5-годишна възраст тази форма на чернодробен тумор е много рядка. Точните причини за хепатобластом не са ясни. Хепатобластомът може да се комбинира с други детски тумори, например тумор на Wilms (нефробластом). Повишен риск от хепатобластом се наблюдава при деца, прекарали хепатит В в неонаталния период, хелминтна инвазия, полипоза на дебелото черво, метаболитни нарушения - наследствена тирозинемия, болест на съхранение на гликоген тип I и др. В началния период на развитие на хепатобластом няма изразени симптоми, прогресията е придружена от симптоми на обща интоксикация и (рядко) симптоми на PPR поради производството на hCG от тумора. Хепатобластомът е бързо растящ тумор с висок риск от хематогенни метастази в белите дробове, мозъка, костите и коремната кухина. Лечението на хепатобластома е хирургично, което се състои в отстраняване на тумора чрез частична хепатектомия. Прогнозата за преживяемост за 1-ви стадий на заболяването за 2,5 години е 90% или повече, за 4-ти стадий е по-малко от 30%.

Гонадотропин-независим PPR

Клиничната картина на синдрома на McCune-Albright-Braitsev се състои от следните симптоми: асиметрична светлокафява пигментация на кожата, която прилича на географска карта; полиостозна фиброзна остеодисплазия; PPR и други ендокринопатии. Заболяването е описано само при момичета.

Причините за ендокринните нарушения при синдрома на McCune-Albright-Braitsev са причинени от мутации на Gs-алфа протеина. Мутантният протеин активира аденилат циклазата в LH и FSH рецепторите на клетките на яйчниците, като по този начин стимулира секрецията на естроген в отсъствието на гонадотропни хормони. Предполага се, че Gs-алфа мутациите възникват в ранните етапи на ембриогенезата. В резултат на това се образуват клонове на клетки, носещи мутантни протеини.

Първите признаци на заболяването са свързани с характерни светлокафяви пигментни петна по кожата, които се срещат при новородено или се появяват през първата година от живота.

Фиброкистозна дисплазия се проявява под формата на лезии на дълги тръбести кости. Променените кости се деформират и се получават патологични фрактури.

PPR при синдрома на McCune-Albright-Braitsev се открива по-често след първата година от живота и се появява на вълни. По правило първата проява е маточно кървене. Те се откриват много преди началото на телархе и адренархе. Маточното кървене се причинява от краткотрайно повишаване на нивата на естроген. Яйчниците са с нормални размери, но в тях могат да се открият големи персистиращи фоликуларни кисти. Някои пациенти имат повишени нива на гонадотропни хормони. В такива случаи можем да говорим за истински PPR.

Други ендокринни заболявания включват нодуларна еутироидна гуша, аденоми на хипофизата (синдром на Иценко-Кушинг, тиреотоксикоза и повишени нива на други хормони).

Тестостероновата токсикоза се причинява от прекомерна нерегулирана секреция на тестостерон от хиперпластични клетки на Лайдиг. Това е фамилно, автозомно доминантно заболяване с непълна пенетрантност, което се среща при мъже. Излишното производство на тестостерон се причинява от точкова мутация в гена на LH рецептора. Мутантните гени причиняват вътреклетъчно активиране на метаболизма на клетките на Leydig в отсъствието на LH.

Вторичните полови белези обикновено се появяват на 3-5 годишна възраст, а първите симптоми на андрогенизация се наблюдават още на 2 годишна възраст. Променя се тембърът на гласа, характерни са мъжко телосложение, акне вулгарис, уголемяване на пениса, ерекции, ускорява се растежа и съзряването на скелета. Обемът на тестисите е увеличен, но не съответства на степента на андрогенизация. Клиничната картина на тестотоксикозата е подобна на истинската PPR.

При изследване на гонадостата се откриват високи нива на тестостерон с препубертетни нива на LH и FSH. Няма реакция на LH и FSH към теста с люлиберин (LH-RH), както и импулсна спонтанна секреция на LH, характерна за периода на пубертета.

Тестикуларната биопсия разкрива добре развити извити семенни каналчета, излишък от зрели клетки на Лайдиг и зародишни клетки на различни етапи от сперматогенезата. В някои извити семенни тубули се откриват дегенериращи зародишни клетки. При възрастни резултатите от GnRH теста са нормални; Някои пациенти с увреждане на сперматогенния епител имат повишени нива на FSH. При повечето мъже с фамилна тестотоксикоза плодовитостта не е нарушена.

Прочетете края на статията в следващия брой.

В. В. Смирнов 1, Доктор на медицинските науки, професор
А. А. Накула

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Министерство на здравеопазването на Руската федерация,Москва