Астма с преобладаване на алергичен компонент (J45.0). J45.0 Астма с преобладаване на алергичен компонент Диагноза j 45.0 Тълкуване

В съответствие с националното законодателство информацията, публикувана на този сайт, може да се използва само от медицински специалисти и не може да се използва от пациенти за вземане на решения относно употребата на тези лекарства. Тази информация не може да се счита за препоръка към пациентите за лечение на заболявания и не може да замести медицински съвети от лекар в лечебно заведение. Нищо в тази информация не трябва да се тълкува като насърчаване на неспециалисти да купуват самостоятелно или да използват описаните продукти. Тази информация не може да се използва за вземане на решение за промяна на реда и режима на употреба на лекарството, препоръчано от лекаря.

Собственикът/издателят на сайта не може да бъде предявен иск за щети или вреди, претърпени от трета страна в резултат на използването на публикувана информация, което е довело до нарушаване на антитръстовите закони в ценовите и маркетингови политики, както и за проблеми с нормативното съответствие, знаци на нелоялна конкуренция и злоупотреба с господстващо положение, погрешна диагноза и лекарствена терапия на заболявания, както и злоупотреба с продуктите, описани тук. Също така, всякакви претенции на трети страни относно надеждността на съдържанието, данните, предоставени от резултатите от клиничните изпитвания, съответствието и съответствието на дизайна на изследванията със стандарти, регулаторни изисквания и разпоредби, признаване на тяхното съответствие с изискванията на настоящите законодателството не може да бъде разгледано.

Всички претенции относно тази информация трябва да бъдат адресирани до представители на фирми производители и притежатели на удостоверения за регистрация в Държавния регистър на лекарствата.

В съответствие с изискванията на Федералния закон от 27 юли 2006 г. N 152-FZ „За личните данни“, чрез изпращане на лични данни чрез всяка форма на този сайт, потребителят потвърждава съгласието си за обработка на лични данни в рамките на, съгласно разпоредбите и условията на действащото национално законодателство.

Специално място заема профилактиката на инфекциозните заболявания на дихателните пътища. Хората с ХОББ са по-склонни към белодробни инфекции. На такива пациенти е показана годишна ваксинация срещу грип. В допълнение, употребата на пневмококова ваксина може да намали честотата на екзацербациите на ХОББ и развитието на пневмония, придобита в обществото, в тази връзка се препоръчва ваксинация при пациенти от по-възрастни възрастови групи над 65 години и пациенти с тежка ХОББ, независимо на възраст. Ако все пак пациент с ХОББ получи пневмония, тогава пневмонията при ваксинирани пациенти е много по-лесна. Докато сте у дома, трябва да следвате някои правила, които ще помогнат за предотвратяване на обостряния и прогресия на ХОББ: трябва да избягвате контакт с различни химикали, които могат да раздразнят белите дробове (дим, изгорели газове, замърсен въздух). В допълнение, студен или сух въздух може да провокира атака; в къщата е по-добре да използвате климатик или въздушен филтър; през работния ден е необходимо да се правят почивки; спортувайте редовно, за да останете в добра физическа форма възможно най-дълго; хранете се добре, за да не изпитвате дефицит на хранителни вещества. Ако все пак настъпи загуба на тегло, тогава трябва да се консултирате с лекар или диетолог, който ще ви помогне да изберете диета за попълване на дневните енергийни разходи на тялото.

Медицински услуги за профилактика на заболявания Астма с преобладаване на алергичен компонент

медицинско обслужване	Средна цена по държави
Училище за психологическа рехабилитация за пациенти и близки	Няма данни
Училище за отказване от тютюнопушене	Няма данни
Училище за грижа за пациентите	Няма данни
Групово превантивно консултиране за корекция на рисковите фактори за развитие на незаразни заболявания	Няма данни
Индивидуално задълбочено превантивно консултиране за корекция на рисковите фактори за развитие на незаразни заболявания многократно	Няма данни
Индивидуално задълбочено превантивно консултиране за коригиране на рисковите фактори за развитие на незаразни заболявания, първични	Няма данни
Индивидуално кратко превантивно консултиране за корекция на рисковите фактори за развитие на незаразни заболявания	Няма данни

Астмата е периодично стесняване на дихателните пътища, което причинява задух и хрипове. Може да се развие на всяка възраст, но до половината от всички нови случаи сега се диагностицират при деца под 10-годишна възраст. По-често се наблюдава при мъжете. В повечето случаи астмата се предава в семейството. Рисков фактор за развитие на заболяването е тютюнопушенето.

Тежестта и продължителността на атаките може да варира значително от време на време. Някои астматици изпитват леки и редки пристъпи, докато други всеки път страдат от продължителни и изтощителни симптоми. При повечето пациенти проявите на заболяването са между тези две крайности, но всеки път е невъзможно да се предвиди тежестта и продължителността на пристъпа. Някои тежки астматични пристъпи могат да бъдат животозастрашаващи, ако не бъдат лекувани спешно.

алергична форма

По време на атаки мускулите на бронхите се свиват, което причинява тяхното стесняване. Лигавицата на бронхите се възпалява, отделя много слуз, която запушва малките дихателни пътища. При някои хора тези промени в дихателните пътища се предизвикват от алергична реакция.

Алергичната астма обикновено започва в ранна възраст и след това се развива заедно с други алергични прояви като екзема и сенна хрема. Предразположението често е фамилно и може да бъде наследено от родителите. Известно е, че пристъпите на алергична астма могат да бъдат провокирани от определени вещества, които се наричат ​​алергени. Те включват: растителен прашец, пърхот, косми и слюнка на домашни животни (предимно кучета и котки); някои астматици са много чувствителни към аспирин и приемането му също може да предизвика пристъп.

При заболяването при възрастни не са открити алергени, които да провокират възпалителна реакция на дихателните пътища. Първият пристъп обикновено е свързан с респираторна инфекция. Фактори, които провокират астматичен пристъп, могат да бъдат студен въздух, упражнения, тютюнопушене, а понякога и емоционален стрес. Въпреки че промишлените отпадъци и изгорелите газове обикновено не причиняват пристъпи, те могат да влошат симптомите при астматици и да причинят заболяване при податливи хора.

професионална униформа

В някои случаи продължителното вдишване на вещество по време на работа може да причини заболяване при здрав човек. Тази форма на заболяването се нарича професионална астма и е форма на професионална белодробна болест.

Ако по време на работа се появят пристъпи на задух и хрипове, но тези симптоми изчезват след завръщане у дома, тогава пациентът има професионална астма. Това нарушение е много трудно за диагностициране, т.к. на човек са необходими седмици, месеци, а понякога и години постоянен контакт с алергена, преди да се появят първите симптоми на заболяването. Понастоящем са идентифицирани повече от 200 различни химикала, които, когато присъстват във въздуха на работното място, могат да причинят заболяване.

Симптоми

Те могат да се развиват постепенно, така че човек не им обръща внимание до първата атака. Например излагането на алерген или респираторна инфекция може да причини следните симптоми:

• хрипове;
• безболезнено стягане в гърдите;
• затруднено дишане;
• суха упорита кашлица;
• усещане за паника;
• изпотяване.

Тези симптоми рязко се обострят през нощта и в ранните сутрешни часове.

Някои хора съобщават за хрипове по време на настинка или друга респираторна инфекция и в повечето случаи този симптом не показва началото на заболяването.

При тежка астма се развиват следните симптоми:

• хриповете стават нечуваеми, защото през дихателните пътища преминава твърде малко въздух;
• човек не може да завърши изречение поради недостиг на въздух;
• поради липса на кислород устните, езикът, пръстите на ръцете и краката посиняват;
• объркване и кома.

Целта на всяко медицинско лечение е да премахне симптомите и да намали честотата и тежестта на пристъпите. Има 2 основни форми на терапия - бързодействащи лекарства, които облекчават симптомите и контролират. Тези лекарства се произвеждат главно под формата на инхалатори, които пръскат строго измерена доза. При остри астматични пристъпи за някои пациенти са по-удобни инхалатори с аерозолни кутии или под формата на специални пулверизатори. Те създават тънка суспензия от лекарство във въздуха, която се вдишва през тръба или маска за лице. Използват се и балони, ако е трудно да се измери точно дозата на лекарството. Децата трябва да използват само аерозолни кутии.

Ако астмата се е развила при възрастен, тогава е необходимо да се предписват бързодействащи лекарства, които облекчават симптомите. Контролните лекарства се добавят постепенно, ако пациентът трябва да приема бързодействащи средства няколко пъти седмично.

Пристъпите на хрипове обикновено се лекуват с бързодействащи лекарства (бронходилататори). Има няколко вида бронходилататори, които отпускат мускулите на бронхите и по този начин разширяват лумена им и в същото време премахват нарушението на дихателната активност. Ефектът обикновено настъпва в рамките на няколко минути след вдишване, но продължава само няколко часа.

Ако развиете внезапен и тежък астматичен пристъп, трябва незабавно да вземете бързодействащо лекарство, предписано от Вашия лекар. Пациентът трябва да заеме удобна позиция и да остане спокоен. Поставете ръцете си на коленете, за да поддържате гърба си, не лягайте, опитайте се да забавите дишането си, за да не загубите сила. Ако лекарството не работи, трябва да се обадите на линейка.

При лечение в болница на пациента се предписват кислород и кортикостероиди. В допълнение, висока доза бронходилататор се прилага или доставя чрез пулверизатор. В редки случаи, когато спешното медицинско лечение не работи, пациентът се свързва с апарат за изкуствено дишане, който изпомпва въздух с високо съдържание на кислород в белите дробове. След стабилизиране на състоянието се предписва физиотерапия на гръдния кош (за улесняване на изкашлянето на натрупаната слуз).

Контрол и профилактика

Най-важните аспекти на успешния контрол на заболяването са внимателният подбор на медикаментозно лечение и редовното проследяване на състоянието на пациента. При редовно проследяване на симптомите рядко се развиват тежки и животозастрашаващи астматични пристъпи.

Повечето лекарства за контрол и профилактика на гърчове принадлежат към групата на кортикостероидите. Те забавят производството на слуз, облекчават възпалението на дихателните пътища, което намалява вероятността от последващо стесняване под действието на провокиращи вещества. В някои случаи се използват НСПВС, които намаляват степента на алергична реакция и предотвратяват стесняването на дихателните пътища. Контролните лекарства трябва да се приемат ежедневно в продължение на няколко дни, за да бъдат ефективни. На пациенти с хронична и тежка астма се дават контролни лекарства в ниски дози през устата (вместо инхалация).

Предпазни мерки и диагностика

Ако пациентът развие тежък астматичен пристъп или симптомите продължават да се влошават, трябва спешно да се извика линейка.

При проблеми с дишането, които не са налице по време на назначаването на лекаря, лекарят трябва да прегледа пациента и да запише симптомите от неговите думи. Пациентът ще бъде насочен за различни тестове (като спирометрия), за да се определи ефективността на белите дробове.

Ако атаката се е развила точно при назначаването на лекар, тогава пациентът се измерва с пневмотахометър за измерване на скоростта на издишване и вдишване на бронходилататор (лекарство, което разширява дихателните пътища). Лекарят може да диагностицира астма, ако скоростта на издишване на въздуха се увеличи драстично, когато приемате бронходилататор.

Ако се развие тежък задух, пациентът трябва да бъде насочен в болница за преглед, по време на който ще измери нивото на кислород в кръвта, ще направи флуорография, за да изключи друга тежка белодробна дисфункция (като пневмоторакс), която има подобни симптоми към астма.

След установяване на диагнозата, пациентът трябва да направи кожни тестове, за да определи алергените, които могат да причинят гърчове.

Някои астматици не се нуждаят от лечение, при условие че избягват всякакви отключващи фактори, следват съветите на своите лекари и приемат лекарствата си според плана за лечение.

Около половината от астмата в детството преминава до 20-годишна възраст. Прогнозата за възрастни с астма, които обикновено са в добро здраве, също е много добра, ако управляват стриктно състоянието си.

Екзогенна бронхиална астма, алергична астма, атопична астма, професионална астма, алергична бронхопулмонална аспергилоза, алергичен бронхит, алергичен ринит с астма, екзогенна алергична астма, сенна хрема с астма.

Версия: Директория на заболяванията MedElement

Астма с преобладаващ алергичен компонент (J45.0)

Главна информация

Кратко описание

Цитирано в съответствие с GINA (Глобална инициатива за астма) - Ревизия 2011 г.

Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, което включва много клетки и клетъчни елементи. Хроничното възпаление причинява бронхиална хиперреактивност, което води до повтарящи се епизоди на хрипове, задух, стягане в гърдите и кашлица, особено през нощта или рано сутрин. Тези епизоди обикновено са свързани с широко разпространена, но променлива обструкция на дихателните пътища в белите дробове, която често е обратима, спонтанно или след лечение.

Бронхиалната хиперреактивност е повишена чувствителност на долните дихателни пътища към различни дразнещи стимули, обикновено съдържащи се във вдишания въздух. Тези стимули са безразлични към здравите хора. Бронхиалната хиперреактивност клинично най-често се проявява с епизоди на хрипове, задух в отговор на действието на дразнещ стимул при индивиди с наследствена предразположеност. Съществува и латентна хиперреактивност на бронхите, която се открива само с провокативни функционални тестове с хистамин и метахолин.
Бронхиалната хиперреактивност може да бъде специфична и неспецифична. Специфична хиперреактивност се формира в отговор на излагане на определени алергени, повечето от които се намират във въздуха (растителен прашец, домашен и библиотечен прах, косми и епидермис от домашни любимци, пух и пера от домашни птици, спори и други елементи на гъбички). Неспецифичната хиперреактивност се развива под въздействието на различни стимули от неалергенен произход (аерозамърсители, промишлени газове и прах, ендокринни нарушения, физическа активност, нервно-психични фактори, респираторни инфекции и др.).
Тази подпозиция включва форми на заболяването, които протичат с образуването на специфична хиперреактивност. Поради факта, че и двете форми на хиперреактивност могат да присъстват едновременно и дори да се заменят при един пациент, е въведено терминологичното уточнение "с преобладаване".
Изключено от рубриката:

J46 Астматичен статус
J44 Хронична обструктивна белодробна болест друго
J60-J70 БЕЛОДРОБНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ, ПРИЧИНЕНИ ОТ ВЪНШНИ АГЕНТИ
J82 Белодробна еозинофилия, некласифицирана другаде

Класификация

Класификацията на астмата се основава на съвместна оценка на симптомите на клиничната картина и показателите на белодробната функция, като в същото време няма общоприета класификация на бронхиалната астма.

В зависимост от тежестта на заболяването според клиничните признаци преди началото на лечението

Лека интермитентна астма (етап 1):

1. Симптоми по-рядко от веднъж седмично.
2. Кратки екзацербации.
3. Нощни симптоми не повече от 2 пъти месечно.
4. FEV1 или PSV>= 80% от очакваните стойности.
5. Променливост на FEV1 или PEF< 20%.

Лека персистираща астма (етап 2):

1. Симптомите по-често от 1 път седмично, но по-рядко от 1 път на ден.
2. Нощни симптоми повече от два пъти месечно FEV1 или PEF >= 80% прогнозирани.
3. Вариабилност на FEV1 или PSV = 20-30%.

Устойчива бронхиална астма с умерена тежест (етап 3):

1. ежедневни симптоми.
2. Екзацербациите могат да засегнат физическата активност и съня.
3. Нощни симптоми повече от веднъж седмично.
4. FEV или PSV от 60 до 80% от правилните стойности.
5. Вариабилност на FEV1 или PSV >30%.

Тежка персистираща астма (стадий 4):

1. ежедневни симптоми.
2. Чести екзацербации.
3. Чести нощни симптоми.
4. Ограничаване на физическата активност.
5. FEV 1 или PSV<= 60 от должных значений.
6. Вариабилност на FEV1 или PSV >30%.

Освен това се разграничават следните фази на хода на бронхиалната астма:
- екзацербация;
- нестабилна ремисия;
- ремисия;
- стабилна ремисия (повече от 2 години).

Джина 2011г. Като се имат предвид недостатъците, класификацията на тежестта на астмата понастоящем, според консенсуса, се основава на количеството терапия, необходимо за постигане на контрол на заболяването. Леката астма е астма, която може да се контролира с малко количество терапия (ниски дози ICS, анти-левкотриенови лекарства или кромони). Тежката астма е астма, която изисква голямо количество терапия за контрол (напр. GINA степен 4) или астма, която не може да бъде контролирана въпреки голямото количество терапия. Известно е, че пациентите с различни фенотипове на AD имат различен отговор на конвенционалното лечение. Щом има специфично лечение за всеки фенотип, бронхиална астма, която

Смятано преди за тежко, то може да стане лесно. Неяснотата на терминологията, свързана с тежестта на астмата, се дължи на факта, че терминът "тежест" се използва и за описание на тежестта на бронхиалната обструкция или симптомите. Много пациенти смятат, че тежките или честите симптоми са показателни за тежка астма. Важно е обаче да се разбере, че тези симптоми може да са резултат от неадекватно лечение.

Класификация по МКБ-10

J45.0 Астма с преобладаване на алергичен компонент (ако заболяването е свързано с установен външен алерген) включва следните клинични варианти:

• алергичен бронхит.
• Алергичен ринит с астма.
• атопична астма.
• Екзогенна алергична астма.
• Сенна хрема с астма.

Е формулиране на основната диагнозатрябва да отразяват
- Формата на заболяването (например атопична астма),
- Тежестта на заболяването (например тежка персистираща астма),
- Фазата на тока (например обостряне). При ремисия със стероиди е разумно да се посочи поддържаща доза от противовъзпалителното лекарство (напр. ремисия при доза от 800 µg беклометазон на ден).
- Усложнения на астмата: дихателна недостатъчност и нейните форми (хипоксемия, хиперкапния), особено астматичен статус (АС).

Етиология и патогенеза

Според GINA-2011 бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, което включва редица възпалителни клетки и медиатори, което води до характерни патофизиологични промени.

Атопичната астма започва, като правило, в детството и се провокира от битови алергени: домашен прах, шест и люспи от животинска кожа и храна. Характерни са алергичните заболявания при роднини. Всъщност астмата се предхожда от алергичен ринит, уртикария или дифузен невродермит.
Атопичната бронхиална астма (АА) е класически пример за тип I свръхчувствителност (IgE-медиирана). Алергените, които навлизат в дихателните пътища, провокират синтеза на имуноглобулини от клас Е от В-клетките, активирането и възпроизвеждането на мастоцитите и набирането и активирането на еозинофилите.
Фази на астматична реакция:
-Ранната фаза се причинява от контакт на сенсибилизирани (покрити с IgE) мастоцити със същия или подобен (кръстосана чувствителност) антиген и се развива в рамките на минути. В резултат на това от мастоцитите се освобождават медиатори, които сами или с участието на нервната система причиняват бронхоспазъм, повишават съдовата пропускливост (предизвикват оток на тъканите), стимулират производството на слуз и в най-тежките случаи предизвикват шок. Мастните клетки отделят и цитокини, които привличат белите кръвни клетки (особено еозинофилите).
-Късната фаза се развива под действието на медиатори, секретирани от левкоцити (неутрофили, еозинофили, базофили), ендотелни и епителни клетки. Настъпва 4-8 часа след контакта с алергена и продължава 24 часа или повече.
Основните медиатори, предизвикващи бронхоспазъм при АА
- Левкотриените C4, D4, E4 причиняват продължителен бронхоспазъм, повишават съдовата пропускливост и стимулират секрецията на слуз.
- Ацетилхолинът води до свиване на гладката мускулатура на бронхите
- Хистаминът предизвиква свиване на гладката мускулатура на бронхите
- Простагландин D4 свива бронхите и разширява кръвоносните съдове,
- Факторът за активиране на тромбоцитите провокира агрегацията на тромбоцитите и освобождаването на хистамин и серотонин от техните гранули.
Морфология.
- При аутопсия на пациенти с астматичен статус (виж J46 Астматичен статус) се откриват подути бели дробове, въпреки че се откриват огнища на ателектаза.В секцията се вижда обструкция на бронхите и бронхиолите с гъста и вискозна слуз (слузни тапи).
- Микроскопско изследване на мукозни тапи разкрива слоеве от клетки на бронхиалния епител (т.нар. спирали на Kurschmann), множество еозинофили и кристали на Charcot-Leyden (кристални образувания от еозинофилни протеини). Базалната мембрана на бронхиалния епител е задебелена, стените на бронхите са едематозни и инфилтрирани с възпалителни клетки, бронхиалните жлези са увеличени, гладката мускулатура на бронхите е хипертрофирана.

Епидемиология

В света бронхиалната астма засяга около 5% от възрастното население (1-18% в различните страни). При децата честотата варира от 0 до 30% в различните страни.

Началото на заболяването е възможно във всяка възраст. Приблизително половината от пациентите развиват бронхиална астма преди 10-годишна възраст, при една трета - до 40 години.
Сред децата с бронхиална астма има два пъти повече момчета, отколкото момичета, въпреки че съотношението между половете се изравнява към 30-годишна възраст.

Фактори и рискови групи

Факторите, влияещи върху риска от развитие на AD, се разделят на:
- фактори, предизвикващи развитието на болестта - вътрешни фактори (предимно генетични);
- фактори, които провокират появата на симптоми - външни фактори.
Някои фактори принадлежат и към двете групи.
Механизмите на влияние на факторите върху развитието и проявите на БА са сложни и взаимозависими.

Вътрешни фактори:

1. Генетични (например гени, предразполагащи към атопия и гени, предразполагащи към бронхиална хиперреактивност).

2. Затлъстяване.

Външни фактори:

1. Алергени:

Стайни алергени (домашен прах, косми от домашни любимци, алергени от хлебарки, гъбички, включително мухъл и дрожди);

Външни алергени (цветен прашец, гъбички, включително плесени и дрожди).

2. Инфекции (предимно вирусни).

3. Професионални сенсибилизатори.

4. Тютюнопушене (пасивно и активно).

5. Замърсяване на въздуха на закрито и на открито.

6. Хранене.

Примери за вещества, които причиняват развитието на астма при определени професии

Професия	вещество
	Протеини от животински и растителен произход
Пекари	Брашно, амилаза
Говедовъди	Складови щипки
Производство на перилни препарати	Ензими на Bacillus subtilis
Електрическо запояване	колофон
Земеделски производители	соев прах
Производство на рибни продукти
Хранителна продукция	Прах от кафе, омекотители за месо, чай, амилаза, миди, яйчен белтък, панкреатични ензими, папаин
Работници в житниците	Складови акари, Aspergillus. Плевелни частици, прашец от амброзия
Медицински работници	Псилиум, латекс
птицевъди	Птичи акари, птичи изпражнения и пера
Изследователи-експериментатори, ветеринарни лекари	Насекоми, пърхот и протеини в животинската урина
Дъскорезници, дърводелци	дървесен прах
Хамали/транспортни работници	зърнен прах
Копринени работници	Пеперуди и ларви на копринени буби
	неорганични съединения
Козметици	Персулфат
Плата	Никелови соли
Работници в петролна рафинерия	Соли на платина, ванадий органични съединения
Боядисване на автомобили	Етаноламин, диизоцианати
Болнични работници	Дезинфектанти (сулфатиазол, хлорамин, формалдехид), латекс
Фармацевтично производство	Антибиотици, пиперазин, метилдопа, салбутамол, циметидин
Обработка на каучук	Формалдехид, етилендиамид
Производство на пластмаси	Акрилати, хексаметил диизоцианат, толуин диизоцианат, фталов анхидрид

Премахването на рисковите фактори може значително да подобри хода на астмата.

При пациенти с алергична астма елиминирането на алергена е от първостепенно значение. Има доказателства, че в градските райони при деца с атопична астма индивидуалните комплексни мерки за премахване на алергените в домовете са довели до намаляване на болезнеността.

Клинична картина

Клинични критерии за диагностика

Непродуктивна натрапчива кашлица, удължено издишване, сухо, хрипове, обикновено високи, хрипове в гърдите, повече през нощта и сутринта, пристъпи на експираторно задушаване, конгестия в гърдите, зависимост на респираторните симптоми от контакт с провокиращи агенти.

Симптоми, курс

Клинична диагноза на бронхиална астма(BA) се базира на следните данни:

1. Идентифициране на бронхиална хиперреактивност, както и обратимост на обструкцията спонтанно или под влияние на лечението (намаляване в отговор на подходяща терапия).
2. Непродуктивна надигаща кашлица; продължително издишване; сухи, свистящи, обикновено високи, хрипове в гърдите, по-изразени през нощта и сутрин; експираторна диспнея, пристъпи на експираторно задушаване, конгестия (скованост) на гръдния кош.
3. Зависимост на респираторните симптоми от контакт с провокиращи агенти.

Също така от голямо значение са следните фактори:
- появата на симптоми след епизоди на контакт с алергена;
- сезонна променливост на симптомите;
- фамилна анамнеза за астма или атопия.

Когато диагностицирате, трябва да разберете следните въпроси:
- Пациентът има ли епизоди на хрипове, включително повтарящи се?

Пациентът има ли кашлица през нощта?

Пациентът има ли хрипове или кашлица след тренировка?

Пациентът има ли епизоди на хрипове, задръствания в гърдите или кашлица след излагане на аероалергени или замърсители?

Пациентът съобщава ли, че настинката "слиза до гърдите" или продължава повече от 10 дни?

Намалява ли тежестта на симптомите след употребата на подходящи антиастматични лекарства?

При физикален преглед може да няма симптоми на астма, поради вариабилността в проявите на заболяването. Наличието на бронхиална обструкция се потвърждава от хрипове, които се откриват по време на аускултация.
При някои пациенти хрипове може да отсъстват или да се откриват само по време на принудително издишване, дори при наличие на тежка бронхиална обструкция. В някои случаи пациентите с тежки екзацербации на астма не дишат поради силно ограничение на въздушния поток и вентилацията. При такива пациенти, като правило, има други клинични признаци, показващи наличието и тежестта на обостряне: цианоза, сънливост, затруднено говорене, подуване на гръдния кош, участие на спомагателни мускули в акта на дишане и прибиране на междуребрените пространства, тахикардия . Тези клинични симптоми могат да се наблюдават само при изследване на пациента по време на периода на изразени клинични прояви.

Варианти на клиничните прояви на AD

1.Кашличен вариант на БА.Основната (понякога единствената) проява на заболяването е кашлица. Кашличната астма се среща най-често при деца. Тежестта на симптомите се увеличава през нощта, а през деня проявите на заболяването може да отсъстват.
За такива пациенти е важно да се проучи вариабилността на белодробната функция или бронхиалната хиперреактивност, както и определянето на еозинофилите в храчките.
Кашличният вариант на астмата се диференцира от така наречения еозинофилен бронхит. При последния пациентите имат кашлица и еозинофилия в храчките, но имат нормална белодробна функция при спирометрия и нормална бронхиална реактивност.
В допълнение, кашлицата може да се появи поради употребата на АСЕ инхибитори, гастроезофагеален рефлукс, синдром на постназално капене, хроничен синузит, дисфункция на гласните струни.

2. Бронхоспазъмпредизвикани от физическа активност. Отнася се до проявата на неалергични форми на астма, когато доминират явленията на хиперреактивност на дихателните пътища. В повечето случаи физическата активност е важна или единствена причина за появата на симптомите на заболяването. Бронхоспазъм в резултат на физическа активност, като правило, се развива 5-10 минути след прекратяване на тренировката (рядко - по време на тренировка). Пациентите имат типични симптоми на астма или понякога продължителна кашлица, която преминава от само себе си в рамките на 30-45 минути.
Форми на упражнения като бягане причиняват симптоми на астма по-често.
Бронхоспазъм, предизвикан от физическо натоварване, често се развива при вдишване на сух, студен въздух, по-рядко при горещ и влажен климат.
В полза на астмата се доказва бързото подобрение на симптомите на бронхоспазъм след тренировка след инхалаторен β2-агонист, както и предотвратяването на развитието на симптоми, дължащи се на инхалаторен β2-агонист преди тренировка.
При децата понякога астмата може да се прояви само по време на физическо натоварване. В тази връзка при такива пациенти или при наличие на съмнения относно диагнозата е препоръчително да се проведе изследване с физическа активност. Диагностиката се улеснява от протокол с 8-минутен цикъл.

Клинична картина на астматичен пристъпдоста характерно.
В случай на алергична етиология на БА, преди развитието на задушаване, може да се наблюдава сърбеж (в назофаринкса, ушите, в областта на брадичката), назална конгестия или ринорея, усещане за липса на "свободно дишане", суха кашлица. продължителността на дихателния цикъл се увеличава и дихателната честота намалява (до 12-14 в минута).
По време на слушане на белите дробове в по-голямата част от случаите, на фона на удължено издишване, се определят голям брой разпръснати сухи хрипове, предимно свирещи. С напредването на астматичния пристъп хриптящите хрипове при издишване се чуват на определено разстояние от пациента под формата на "хрипове" или "бронхиална музика".

При продължителна атака на задушаване, която продължава повече от 12-24 часа, има запушване на малките бронхи и бронхиоли с възпалителен секрет. Общото състояние на пациента е значително влошено, аускултаторната картина се променя. Пациентите изпитват мъчителен задух, който се влошава от най-малкото движение. Пациентът заема принудително положение - седнало или полуседнало с фиксиране на раменния пояс. Всички спомагателни мускули участват в акта на дишане, гръдният кош се разширява и междуребрените пространства се изтеглят по време на вдишване, възниква и се засилва цианоза на лигавиците, акроцианоза. За пациента е трудно да говори, изреченията са кратки и резки.
По време на аускултация се наблюдава намаляване на броя на сухите хрипове, на места те изобщо не се чуват, както и везикуларно дишане; появяват се така наречените тихи белодробни зони. Над повърхността на белите дробове перкусията се определя от белодробен звук с тимпанична сянка - звук на кутия. Долните ръбове на белите дробове са понижени, тяхната подвижност е ограничена.
Завършването на астматичен пристъп е придружено от кашлица с отделяне на малко количество вискозни храчки, по-лесно дишане, намаляване на задуха и броя на аускултираните хрипове. Дори за дълго време могат да се чуят няколко сухи хрипове, като се поддържа удължено издишване. След прекратяване на атаката пациентът често заспива. Признаците на астения продължават един ден или повече.

Обостряне на астма(астматични пристъпи или остра астма) според GINA-2011 се разделя на леки, умерени, тежки и такъв елемент като "дишането е неизбежно". Тежестта на протичането на БА и тежестта на екзацербацията на БА не са едно и също нещо. Например, при лека астма могат да възникнат екзацербации с лека и умерена тежест; с астма с умерена тежест и тежка форма са възможни леки, умерени и тежки екзацербации.

Тежестта на екзацербацията на БА според GINA-2011

	Бял дроб	Среден земно притегляне	тежък	Спирането на дишането е неизбежно
диспнея	При ходене. Може да лъже	При разговор; деца плачат стават по-тихи и по-кратки затруднено хранене. Предпочита да седи	В покой децата спират да ядат. Седнал, наведен напред
реч	Оферти	Фрази	думи
Ниво будност	Може да се възбуди	Обикновено възбуден	Обикновено възбуден	Потиснат или объркан ум
Скорост на дишане	Повишена	Повишена	Повече от 30 мин.
Участие на спомагателните мускули в акта на дишане и ретракция на супраклавикуларните ямки	Обикновено не	Обикновено там	Обикновено там	Парадоксални движения гръдни и коремни стени
хрипове	Умерено, често само издишайте	Силно	Обикновено силно	Липсва
Пулс (в мин.)	<100	>100	>120	Брадикардия
Парадоксален пулс	Отсъстващ <10 мм рт. ст.	Може да се наложи 10-25 mmHg ул	Често на разположение >25 mmHg Изкуство. (възрастни) 20-40 mmHg Изкуство. (деца)	Отсъствието позволява предполагам умора дихателни мускули
PSV след първата инжекция бронходилататор в % от дължимото или най-доброто индивидуална стойност	>80%	Около 60-80%	<60% от должных или наилучших индивидуални ценности (<100 л/мин. у взрослых) или ефектът трае<2 ч.	Невъзможно за оценка
PaO 2 в kPa (при дишане на въздух)	нормално. Обикновено анализът не е необходим.	>60 mmHg Изкуство.	<60 мм рт. ст. Възможна цианоза
PaCO 2 в kPa (при вдишване на въздух)	<45 мм рт. ст.	<45 мм рт. ст.	>45 mmHg Изкуство. Възможни респираторни провал
SatO 2,% (при дишане въздух) - насищане с кислород или степента на насищане на хемоглобина на артериалната кръв с кислород	>95%	91-95%	< 90%

Бележки:
1. Хиперкапния (хиповентилация) се развива по-често при малки деца, отколкото при възрастни и юноши.
2. Нормална сърдечна честота при деца:

Бебе (2-12 месеца)<160 в минуту;

По-малка възраст (1-2 години)<120 в минуту;

Предучилищна и училищна възраст (2-8 години)<110 в минуту.
3. Нормална дихателна честота при будни деца:

Под 2 месеца< 60 в минуту;

2-12 месеца< 50 в минуту;

1-5 години< 40 в минуту;

6-8 години< 30 в минуту.

Диагностика

Основи на диагностицирането на бронхиална астма(BA):
1. Анализ на клиничните симптоми, които са доминирани от периодични атаки на експираторно задушаване (за повече подробности вижте раздела "Клинична картина").
2. Определяне на показателите за белодробна вентилация, най-често с помощта на спирография с регистрация на кривата "поток-обем" на принудително издишване, идентифициране на признаци на обратимост на бронхиалната обструкция.
3. Алергологично изследване.
4. Идентифициране на неспецифична бронхиална хиперреактивност.

Изследване на показателите за функцията на външното дишане

1. Спирометрия Спирометрия - измерване на жизнения капацитет на белите дробове и други белодробни обеми с помощта на спирометър
. При пациенти с астма често се диагностицират признаци на бронхиална обструкция: намаляване на показателите - PEF (пикова експираторна обемна скорост), MOS 25 (максимална обемна скорост при точка от 25% FVC, (FEF75) и FEV1.

За оценка на обратимостта на бронхиалната обструкция се използва фармакологичен тест за бронходилатацияс краткодействащи β2-агонисти (най-често салбутамол). Преди теста трябва да се въздържате от приема на краткодействащи бронходилататори поне 6 часа.
Първоначално се записва началната крива "поток-обем" принудително дишане на пациента. След това пациентът прави 1-2 инхалации на един от краткодействащите и бързодействащи β2-агонисти. След 15-30 минути се записва кривата поток-обем. При повишаване на FEV1 или FOS ex с 15% или повече, обструкцията на дихателните пътища се счита за обратима или бронходилататорно-реактивна и тестът се счита за положителен.

За астмата е диагностично важно да се установи значителна дневна вариабилност на бронхиалната обструкция. За това се използва спирография (когато пациентът е в болница) или пикова флоуметрия (у дома). Счита се, че разсейването (променливостта) на FEV1 или POS vyd над 20% през деня потвърждава диагнозата БА.

2. Пикфлоуметрия. Използва се за оценка на ефективността на лечението и за обективизиране на наличието и тежестта на бронхиалната обструкция.
Оценява се пиковата скорост на издишване (PEF) - максималната скорост, с която въздухът може да излезе от дихателните пътища по време на форсирано издишване след пълен дъх.
Стойностите на PSV на пациента се сравняват с нормалните стойности и с най-добрите стойности на PSV, наблюдавани при този пациент. Нивото на намаляване на PSV ни позволява да направим изводи за тежестта на бронхиалната обструкция.
Анализира се и разликата между стойностите на PSV, измерени през деня и вечерта. Разлика от повече от 20% показва повишаване на бронхиалната реактивност.

2.1 Интермитентна астма (стадий I). Дневните атаки на задух, кашлица, хрипове се появяват по-малко от 1 път седмично. Продължителност на екзацербациите - от няколко часа до няколко дни. Нощни атаки - 2 или по-малко пъти месечно. В периода между екзацербациите белодробната функция е нормална; PSV - 80% от нормалното или по-малко.

2.2 Лека персистираща астма (стадий II). Дневните атаки се наблюдават 1 или повече пъти седмично (не повече от 1 път на ден). Нощните атаки се повтарят по-често от 2 пъти месечно. По време на обостряне активността и сънят на пациента могат да бъдат нарушени; PSV - 80% от нормалното или по-малко.

2.3 Персистираща астма с умерена тежест (етап III). Ежедневни атаки на задушаване, веднъж седмично има нощни атаки. В резултат на екзацербации се нарушава активността и съня на пациента. Пациентът е принуден да използва ежедневно краткодействащи инхалаторни бета-адренергични агонисти; PSV - 60 - 80% от нормата.

2.4 Тежко протичане на персистираща астма (стадий IV). Дневните и нощните симптоми са постоянни, което ограничава физическата активност на пациента. Индексът PSV е по-малък от 60% от нормата.

3. Алергологично изследване. Анализира се алергологичната анамнеза (екзема, сенна хрема, фамилна анамнеза за астма или други алергични заболявания). Положителните кожни тестове с алергени и повишените нива на общ и специфичен IgE в кръвта свидетелстват в полза на БА.

4. Провокативни тестовес хистамин, метахолин, физическа активност. Те се използват за откриване на неспецифична бронхиална хиперреактивност, проявяваща се с латентен бронхоспазъм. Извършва се при пациенти със съмнение за астма и нормална спирография.

При теста за хистамин пациентът вдишва пулверизиран хистамин в прогресивно нарастващи концентрации, всяка от които е в състояние да причини бронхиална обструкция.
Тестът се оценява като положителен, ако скоростта на въздушния поток се влоши с 20% или повече в резултат на вдишване на хистамин при концентрация с един или повече порядъка по-ниска от тази, която причинява подобни промени при здрави хора.
По подобен начин се провежда и оценява тест с метахолин.

5. Допълнителни изследвания:
- рентгенография на гръдния кош в две проекции - най-често показват признаци на емфизем (повишена прозрачност на белодробните полета, изчерпване на белодробния модел, ниско положение на куполите на диафрагмата), докато липсата на инфилтративни и фокални промени в белите дробове е важно;
- фибробронхоскопия;

Електрокардиография.
Провеждат се допълнителни проучвания при атипична астма и резистентност към антиастматична терапия.

Основни диагностични критерии за AD:

1. Наличието в клиничната картина на заболяването на периодични пристъпи на експираторно задушаване, които имат своето начало и край, преминаващи спонтанно или под въздействието на бронходилататори.
2. Развитие на астматичен статус.
3. Определяне на признаци на бронхиална обструкция (FEV1 или POS vyd< 80% от должной величины), которая является обратимой (прирост тех же показателей более 15% в фармакологической пробе с β2-агонистами короткого действия) и вариабельной (колебания показателей более 20% на протяжении суток).
4. Идентифициране на признаци на бронхиална хиперреактивност (скрит бронхоспазъм) при пациенти с начални нормални показатели на белодробна вентилация с помощта на един от трите провокативни теста.
5. Наличие на биологичен маркер - високо ниво на азотен оксид в издишания въздух.

Допълнителни диагностични критерии:
1. Наличието в клиничната картина на симптоми, които могат да бъдат "малки еквиваленти" на атака на експираторно задушаване:
- немотивирана кашлица, често през нощта и след физическо натоварване;
- повтарящи се усещания за стягане в гърдите и/или епизоди на хрипове;
- фактът на събуждане през нощта от посочените симптоми засилва критерия.
2. Влошена алергична анамнеза (наличие на екзема, сенна хрема, полиноза при пациент) или влошена фамилна анамнеза (БА, атопични заболявания в членовете на семейството на пациента).

3. Положителни кожни проби с алергени.
4. Повишаване на общите и специфичните IgE (реагини) в кръвта на пациента.

Професионален бакалавър

Бронхиалната астма поради професионална дейност често не се диагностицира. Поради постепенното развитие на професионалната астма, тя често се разглежда като хроничен бронхит или ХОББ. Това води до неправилно лечение или липсата му.

Професионална астма трябва да се подозира, когато се появят симптоми на ринит, кашлица и/или хрипове, особено при непушачи. Установяването на диагноза изисква систематично събиране на информация за трудовата история и факторите на околната среда на работното място.

Критерии за диагностика на професионална астма:
- добре установена професионална експозиция на известни или предполагаеми сенсибилизиращи агенти;
- липсата на симптоми на астма преди наемане на работа или ясно влошаване на хода на астмата след наемане на работа.

Лабораторна диагностика

Неинвазивно определяне на маркери за възпаление на дихателните пътища.
1. За да се оцени активността на възпалението в дихателните пътища при астма, спонтанно образуваната или индуцирана от вдишване хипертонична храчка може да се изследва за възпалителни клетки - еозинофили или неутрофили.

2. Освен това нивата на издишания азотен оксид (FeNO) и въглероден оксид (FeCO) са предложени като неинвазивни маркери за възпаление на дихателните пътища при астма. Пациентите с астма имат повишаване на нивата на FeNO (при липса на ICS терапия) в сравнение с индивиди без астма, но тези резултати не са специфични за астма. В проспективни проучвания значението на FeNO за диагностицирането на AD не е оценено.
3. Кожните тестове с алергени са основният метод за оценка на алергичния статус. Те са лесни за използване, не изискват много време и средства и имат висока чувствителност. Въпреки това, неправилното изпълнение на пробата може да доведе до фалшиво положителни или фалшиво отрицателни резултати.
4. Определянето на специфични IgE в кръвния серум не надвишава кожните тестове по отношение на надеждността и е по-скъп метод. Основният недостатък на методите за оценка на алергичния статус е, че положителните резултати от теста не показват непременно алергичния характер на заболяването и връзката на алергена с развитието на астма, тъй като при някои пациенти специфичен IgE може да бъде открит при липса на каквито и да било симптоми и не играят роля в развитието на астма. Наличието на релевантна експозиция на алерген и връзката му със симптомите на астма трябва да бъдат подкрепени с анамнеза. Измерването на общия IgE в серума не е метод за диагностициране на атопия.
Клинични тестове
1. UAC. Еозинофилията не се определя при всички пациенти и не може да служи като диагностичен критерий. По време на обостряне се определя повишаване на ESR и еозинофилия.
2. Общ анализ на храчки. При микроскопия на храчки, голям брой еозинофили, кристали на Charcot-Leiden (блестящи прозрачни кристали, които се образуват след разрушаването на еозинофилите и имат форма на ромби или октаедри), спирали на Kurschman (се образуват поради малки спастични контракции на бронхите и изглеждат като отливки от прозрачна слуз под формата на спирали). Също така беше отбелязано освобождаването на креолски тела по време на атака - това са заоблени образувания, състоящи се от епителни клетки.

3. Биохимичният кръвен тест не е основният диагностичен метод, тъй като промените са от общ характер и такива изследвания се предписват за наблюдение на състоянието на пациента по време на обостряне.

Диференциална диагноза

1. Диференциална диагноза на варианти на БА.

Основните диференциално-диагностични характеристики на атопични и инфекциозно-зависими варианти на БА(според Федосеев G. B., 2001)

знаци	Атопичен вариант	инфекциозно зависим вариант
Алергични заболявания в семейството	Често	Редки (с изключение на астма)
Атопично заболяване при пациент	Често	Рядко
Връзка на атака с външен алерген	Често	Рядко
Характеристики на атака	Остро начало, бързо начало, обикновено краткотрайно и леко протичане	Постепенно начало, продължително, често тежко
Патология на носа и параназалните синуси	Алергичен риносинузит или полипоза без признаци на инфекция	Алергичен риносинузит, често полипоза, признаци на инфекция
Бронхопулмонален инфекциозен процес	Обикновено отсъства	Често хроничен бронхит, пневмония
Еозинофилия на кръв и храчки	Обикновено умерено	Често високо
Специфични IgE антитела към неинфекциозни алергени	Настояще	Липсва
Кожни тестове с екстракти от неинфекциозни алергени	Положителен	Отрицателна
Тест с упражнения	По-често отрицателни	По-често положително
Елиминиране на алергена	Възможно, често ефективно	Невъзможен
Бета-агонисти	Много ефективен	Умерено ефективен
холинолитици	Неефективно	Ефективен
Еуфилин	Много ефективен	Умерено ефективен
Intal, Thailed	Много ефективен	По-малко ефективен
Кортикостероиди	Ефективен	Ефективен

2. Диференциална диагноза на БА се провежда с хронична обструктивна белодробна болест(ХОББ), която се характеризира с по-трайна бронхиална обструкция. При пациенти с ХОББ липсва спонтанна лабилност на симптомите, характерни за БА, липсва или е значително по-малка дневната вариабилност на FEV1 и POS ексуд, пълна необратимост или по-малка обратимост на бронхиалната обструкция се определя при теста с β2-агонисти (повишаване на FEV1 е по-малко от 15%).
В храчките при ХОББ преобладават неутрофили и макрофаги, а не еозинофили. При пациенти с ХОББ ефективността на бронходилататорната терапия е по-ниска, по-ефективни бронходилататори са антихолинергиците, а не краткодействащите β2-агонисти; белодробна хипертония и признаци на хронично cor pulmonale са по-чести.

Някои характеристики на диагностиката и диференциалната диагноза (според GINA 2011)

1.При деца на възраст 5 години и по-малкиепизодите на хрипове са чести.

Видове хрипове в гърдите:

1.1 Преходни ранни хрипове, които децата често „надрастват“ през първите 3 години от живота си. Такива хрипове често се свързват с недоносеност на деца и родители пушачи.

1.2 Устойчиви хрипове с ранно начало (под 3-годишна възраст). Децата обикновено имат повтарящи се епизоди на хрипове, свързани с остри респираторни вирусни инфекции. В същото време децата нямат признаци на атопия и няма фамилна анамнеза за атопия (за разлика от децата от следващата възрастова група с късна поява на хрипове/бронхиална астма).
Епизодите на хрипове обикновено продължават в училищна възраст и все още се откриват при значителна част от децата на 12-годишна възраст.
Причината за епизоди на хрипове при деца под 2-годишна възраст обикновено е респираторно-синцитиална вирусна инфекция, при деца на 2-5 години - други вируси.

1.3 Късно появяващи се хрипове/астма. Астмата при тези деца често продължава през цялото детство и продължава в зряла възраст. Такива пациенти се характеризират с анамнеза за атопия (често проявяваща се като екзема) и типична за астма патология на дихателните пътища.

При повтарящи се епизоди на хрипове е необходимо да се изключи други причини за хрипове:

Хроничен риносинузит;

Гастроезофагеален рефлукс;

Рецидивиращи вирусни инфекции на долните дихателни пътища;

кистозна фиброза;

бронхопулмонална дисплазия;

туберкулоза;

Аспирация на чуждо тяло;
- имунодефицит;

Синдром на първична цилиарна дискинезия;

Малформации, причиняващи стесняване на долните дихателни пътища;
- Вроден порок на сърцето.

Възможността за друго заболяване се показва от появата на симптоми в неонаталния период (в комбинация с недостатъчно наддаване на тегло); хрипове, свързани с повръщане, признаци на фокално белодробно увреждане или сърдечно-съдова патология.

2. Пациенти над 5 години и възрастни.Диференциална диагноза трябва да се извърши със следните заболявания:

Синдром на хипервентилация и панически атаки;

Запушване на горните дихателни пътища и аспирация на чужди тела;

Други обструктивни белодробни заболявания, особено ХОББ;

Необструктивно белодробно заболяване (напр. дифузни лезии на белодробния паренхим);

Нереспираторни заболявания (например левокамерна недостатъчност).

3. Пациенти в старческа възраст.БА трябва да се диференцира от левокамерна недостатъчност. В допълнение, BA е недостатъчно диагностицирана при възрастните хора.

Рискови фактори за недостатъчна диагноза на AD при пациенти в напреднала възраст

3.1 От страна на пациента:
- депресия;
- социална изолация;
- нарушена памет и интелигентност;


- Намалено усещане за диспнея и бронхоконстрикция.

3.2 От гледна точка на лекаря:
- погрешно схващане, че астмата не започва в напреднала възраст;
- затруднения при изследване на белодробната функция;
- възприемане на симптомите на астма като признаци на стареене;
- придружаващи заболявания;
- подценяване на диспнея поради намаляване на физическата активност на пациента.

Усложнения

Усложненията на бронхиалната астма се делят на белодробни и извънбелодробни.

Белодробни усложнения: хроничен бронхит, хиповентилационна пневмония, белодробен емфизем, пневмосклероза, дихателна недостатъчност, бронхиектазии, ателектаза, пневмоторакс.

Извънбелодробни усложнения:"белодробно" сърце, сърдечна недостатъчност, миокардна дистрофия, аритмия; при пациенти с хормонално зависим вариант на БА могат да възникнат усложнения, свързани с продължителна употреба на системни кортикостероиди.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението на бронхиална астма(BA):

Постигане и поддържане на контрол върху симптомите;

Поддържане на нормално ниво на активност, включително физическа активност;

Поддържане на белодробната функция на нормално или възможно най-близко до нормалното ниво;

Предотвратяване на екзацербации на астма;

Предотвратяване на нежеланите ефекти на лекарства против астма;

Превенция на смъртните случаи от AD.

Контролни нива на БА(GINA 2006-2011)

Характеристики	контролирана БА(Всички изброени)	Частично контролирана астма(наличие на някаква проява в рамките на една седмица)	неконтролирана астма
дневни симптоми	Няма (≤ 2 епизода на седмица)	> 2 пъти седмично	3 или повече признака на частично контролирана астма за всяка седмица
Ограничение на активността	Не	Да - всякакви изрази
Нощни симптоми/събуждания	Не	Да - всякакви изрази
Нужда от спешни лекарства	Няма (≤ 2 епизода на седмица)	> 2 пъти седмично
Тестове за белодробна функция (PSV или FEV1) 1	норма	< 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента)
Екзацербации	Не	1 или повече пъти в годината 2	Всяка седмица с влошаване 3

1 Изследването на белодробната функция не е надеждно при деца на 5 години и по-малки. Периодичната оценка на нивото на контрол върху БА в съответствие с критериите, посочени в таблицата, ще позволи индивидуален избор на фармакотерапевтичен режим за пациента.
2 Всяко обостряне изисква незабавен преглед на поддържащата терапия и оценка на нейната адекватност
3 По дефиниция, развитието на всяка екзацербация показва, че астмата не е контролирана

Медицинска терапия

Лекарства за лечение на AD:

1. Лекарства, които контролират хода на заболяването (поддържаща терапия):
- инхалационни и системни кортикостероиди;
- анти-левкотриенови средства;
- дългодействащи инхалаторни β2-агонисти в комбинация с инхалаторни кортикостероиди;
- теофилин с продължително освобождаване;
- кромони и антитела към IgE.
Тези лекарства осигуряват контрол върху клиничните прояви на астма; приемат се ежедневно и продължително време. Най-ефективни за поддържаща терапия са инхалаторните кортикостероиди.

2. Спасителни лекарства (за облекчаване на симптомите):
- инхалаторни β2-бързи агонисти;
- антихолинергици;
- теофилин с кратко действие;
- краткодействащи орални β2-агонисти.
Тези лекарства се приемат за облекчаване на симптомите, ако е необходимо. Имат бързо действие, елиминират бронхоспазма и облекчават симптомите му.

Лекарствата за лечение на астма могат да се прилагат по различни начини – инхалаторно, перорално или инжекционно. Предимства на инхалаторния начин на приложение:
- доставя лекарства директно в дихателните пътища;
- постига се локално по-висока концентрация на лекарственото вещество;
- Значително намалява риска от системни странични ефекти.

За поддържаща терапия инхалаторните кортикостероиди са най-ефективни.

Лекарствата на избор за облекчаване на бронхоспазъм и за профилактика на индуциран от физическо натоварване бронхоспазъм при възрастни и деца на всяка възраст са бързодействащи инхалаторни β2-агонисти.

Увеличаването на употребата (особено ежедневно) на спасителни лекарства показва влошаване на контрола на астмата и необходимост от преразглеждане на терапията.

Инхалаторните кортикостероиди са най-ефективни за лечение на персистираща астма:
- намаляване на тежестта на симптомите на астма;
- подобряване качеството на живот и белодробната функция;
- намаляване на бронхиалната хиперреактивност;
- инхибират възпалението в дихателните пътища;
- намаляване на честотата и тежестта на екзацербациите, честотата на смъртните случаи при астма.

Инхалаторните кортикостероиди не лекуват БА и когато бъдат отменени при някои пациенти, се наблюдава влошаване на състоянието в рамките на седмици или месеци.
Локални нежелани реакции на инхалаторни кортикостероиди: орофарингеална кандидоза, дисфония, понякога кашлица поради дразнене на горните дихателни пътища.
Системни странични ефекти при продължителна терапия с високи дози инхалаторни кортикостероиди: склонност към синини, инхибиране на надбъбречната кора, намаляване на костната минерална плътност.

Изчислени еквипотентни дневни дози инхалаторни кортикостероиди при възрастни(GINA 2011)

Лекарство	ниско дневни пари дози(µg)	Среден дневни пари дози(µg)	Високо дневни пари дози(µg)
Беклометазон дипропионат CFC*	200-500	>500-1000	>1000-2000
Беклометазон дипропионат HFA**	100-250	>250-500	>500-1000
Будезонид	200-400	>400-800	>800-1600
циклезонид	80-160	>160-320	>320-1280
Флунизолид	500-1000	>1000-2000	>2000
флутиказон пропионат	100-250	>250-500	>500-1000
мометазонов фуроат	200	≥ 400	≥ 800
Триамцинолон ацетонид	400-1000	>1000-2000	>2000

*CFC - хлорфлуорвъглеродни (фреонови) инхалатори
** HFA - инхалатори с хидрофлуороалкани (без CFC).

Изчислени еквипотентни дневни дози инхалаторни кортикостероиди за деца над 5 години(GINA 2011)

Лекарство	ниско дневни пари дози(µg)	Среден дневни пари дози(µg)	Високо дневни пари дози(µg)
беклометазон дипропионат	100-200	>200-400	>400
Будезонид	100-200	>200-400	>400
Budesonide Neb	250-500	>500-1000	>1000
циклезонид	80-160	>160-320	>320
Флунизолид	500-750	>750-1250	>1250
флутиказон пропионат	100-200	>200-500	>500
мометазонов фуроат	100	≥ 200	≥ 400
Триамцинолон ацетонид	400-800	>800-1200	>1200

Антилевкотриенови лекарства:подтип 1 цистеинил левкотриен рецепторни антагонисти (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст), както и инхибитор на 5-липоксигеназа (zileuton).
Действие:
- слаб и променлив бронходилататорен ефект;
- намаляване на тежестта на симптомите, включително кашлица;
- подобряване на белодробната функция;
- намаляват активността на възпалението в дихателните пътища;
- намаляване на честотата на екзацербациите на астмата.
Антилевкотриеновите лекарства могат да се използват като лекарства от втора линия за лечение на възрастни пациенти с лека персистираща астма. Някои пациенти с аспиринова астма също се повлияват добре от терапията с тези лекарства.
Антилевкотриеновите лекарства се понасят добре; страничните ефекти са малко или липсват.

Дългодействащи инхалаторни β2-агонисти: формотерол, салметерол.
Не трябва да се използва като монотерапия при астма, тъй като няма доказателства, че тези лекарства намаляват възпалението при астма.
Тези лекарства са най-ефективни в комбинация с инхалаторни кортикостероиди. Комбинираната терапия се предпочита при лечението на пациенти, при които употребата на средни дози инхалаторни кортикостероиди не постига контрол на астмата.
При редовна употреба на β2-агонисти може да се развие относителна рефрактерност към тях (това се отнася както за лекарствата с кратко и дълго действие).
Терапията с инхалаторни дългодействащи β2-агонисти се характеризира с по-ниска честота на системни нежелани реакции (като стимулация на сърдечно-съдовата система, тремор на скелетните мускули и хипокалиемия) в сравнение с пероралните дългодействащи β2-агонисти.

Перорални дългодействащи β2-агонисти:формулировки с продължително освобождаване на салбутамол, тербуталин и бамбутерол (пролекарство, което се превръща в тербуталин в тялото).
Използва се в редки случаи, когато е необходимо допълнително бронходилататорно действие.
Нежелани реакции: стимулиране на сърдечно-съдовата система (тахикардия), тревожност и тремор на скелетните мускули. Нежелани сърдечно-съдови реакции могат да възникнат и при използване на перорални β2-агонисти в комбинация с теофилин.

Бързодействащи инхалаторни β2-агонисти:салбутамол, тербуталин, фенотерол, левалбутерол HFA, репротерол и пирбутерол. Поради бързото начало на действие, formoterol (дългодействащ β2-агонист) може да се използва и за облекчаване на симптомите на астма, но само при пациенти, получаващи редовна поддържаща терапия с инхалаторни кортикостероиди.
Бързодействащите инхалаторни β2-агонисти са лекарства за спешна помощ и са лекарства на избор за облекчаване на бронхоспазъм по време на екзацербация на астма, както и за профилактика на бронхоспазъм, предизвикан от физическо натоварване. Трябва да се използва само при необходимост, с възможно най-ниски дози и честота на инхалации.
Нарастващата, особено ежедневна, употреба на тези лекарства показва загуба на контрол върху астмата и необходимост от преразглеждане на терапията. При липса на бързо и стабилно подобрение след инхалация на β2-агонист по време на екзацербация на астма, пациентът също трябва да продължи да бъде наблюдаван и, евентуално, да се предпише кратък курс на лечение с перорални кортикостероиди.
Употребата на перорални β2-агонисти в стандартни дози е придружена от по-изразени, отколкото при използване на инхалаторни форми, нежелани системни ефекти (тремор, тахикардия).

Краткодействащи орални β2-агонисти(вижте лекарства за спешна помощ) може да се предписва само на няколко пациенти, които не могат да приемат инхалаторни лекарства. Страничните ефекти се наблюдават по-често.

ТеофилинТой е бронходилататор и приложен в ниски дози има лек противовъзпалителен ефект и повишава резистентността.
Теофилинът се предлага под формата на дозирани форми с продължително освобождаване, които могат да се приемат веднъж или два пъти дневно.
Според наличните данни теофилинът с продължително освобождаване има малка ефикасност като средство от първа линия за поддържащо лечение на бронхиална астма.
Добавянето на теофилин може да подобри резултатите при пациенти, при които монотерапията с инхалаторни кортикостероиди не постига контрол на астмата.
Доказано е, че теофилин е ефективен като монотерапия и като добавка към инхалаторни или перорални кортикостероиди при деца над 5-годишна възраст.
При използване на теофилин (особено във високи дози - 10 mg / kg телесно тегло на ден или повече) са възможни значителни странични ефекти (обикновено намаляват или изчезват при продължителна употреба).
Нежелани реакции на теофилин:
- гадене и повръщане - най-честите нежелани реакции в началото на приложението;
- нарушения на стомашно-чревния тракт;
- течни изпражнения;
- нарушения на сърдечния ритъм;
- конвулсии;
- смърт.

Натриев кромогликат и недокромил натрий(кромони) са с ограничена стойност при дългосрочно лечение на астма при възрастни. Има известни примери за благоприятните ефекти на тези лекарства при лека персистираща астма и бронхоспазъм, предизвикан от физическо натоварване.
Кромоните имат слаб противовъзпалителен ефект и са по-малко ефективни от ниските дози инхалаторни кортикостероиди. Страничните ефекти (кашлица след вдишване и болки в гърлото) са редки.

Анти-IgE(омализумаб) се използват при пациенти с повишени серумни нива на IgE. Показан при тежка алергична астма, контролът върху която не се постига с помощта на инхалаторни кортикостероиди.
При малък брой пациенти се наблюдава появата на подлежащо заболяване (синдром на Churg-Strauss), когато глюкокортикостероидите са прекратени поради анти-IgE лечение.

Системен GCSпри тежка неконтролирана астма те са показани като дългосрочна терапия с перорални лекарства (препоръчва се употреба за по-дълъг период, отколкото при обичайния двуседмичен курс на интензивна терапия със системни кортикостероиди - стандартно от 40 до 50 mg преднизолон на ден).
Продължителността на употребата на системни кортикостероиди е ограничена от риска от развитие на сериозни нежелани реакции (остеопороза, артериална хипертония, депресия на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система, затлъстяване, захарен диабет, катаракта, глаукома, мускулна слабост, стрии и склонност към до синини поради изтъняване на кожата). Пациентите, приемащи каквато и да е форма на системни кортикостероиди за дълго време, изискват назначаването на лекарства за предотвратяване на остеопороза.

Перорални антиалергични лекарства(траниласт, репиринаст, тазаноласт, пемироласт, озагрел, селатродуст, амлексанокс и ибудиласт) се предлагат за лечение на лека до умерена алергична астма в някои страни.

Антихолинергични лекарства -ипратропиев бромид и окситропиев бромид.
Инхалаторният ипратропиев бромид е по-малко ефективен от инхалаторните бързодействащи β2-агонисти.
Инхалаторните антихолинергици не се препоръчват за дългосрочно лечение на астма при деца.

Комплексна програма за лечение BA (по GINA) включва:

Обучение на пациентите;
- клинично и функционално наблюдение;
- елиминиране на причинните фактори;
- разработване на дългосрочен терапевтичен план;
- предотвратяване на екзацербации и изготвяне на план за тяхното лечение;
- динамично наблюдение.

Опции за лекарствена терапия

Лечението на AD обикновено е през целия живот. Трябва да се има предвид, че лекарствената терапия не замества мерките за предотвратяване на контакт на пациента с алергени и дразнители. Подходът към лечението на пациента се определя от неговото състояние и целта, която в момента е изправена пред лекаря.

На практика е необходимо да се прави разлика между следното терапевтични възможности:

1. Облекчаване на атака - извършва се с помощта на бронходилататори, които могат да се използват от самия пациент ситуативно (например при леки респираторни нарушения - салбутамол под формата на дозирано аерозолно устройство) или от медицински персонал чрез пулверизатор (при тежки нарушения на дихателната функция).

Основна противорецидивна терапия: поддържаща доза от противовъзпалителни средства (най-ефективни са инхалаторните глюкокортикоиди).

3. Основна противорецидивна терапия.

4. Лечение на астматичен статус - провежда се с помощта на високи дози системни интравенозни глюкокортикоиди (SGK) и бронходилататори при корекция на киселинно-алкалния метаболизъм и кръвно-газовия състав с помощта на лекарства и нелекарства.

Дългосрочна поддържаща терапия за астма:

1. Оценка на нивото на контрол върху БА.
2. Лечение, насочено към постигане на контрол.
3. Мониторинг за поддържане на контрол.

Лечението, насочено към постигане на контрол, се провежда съгласно стъпкова терапия, като всяка стъпка включва терапевтични възможности, които могат да служат като алтернатива при избора на поддържаща терапия за астма. Ефективността на терапията се увеличава от етап 1 до етап 5.

Етап 1
Включва употребата на спасителни лекарства, ако е необходимо.
Предназначен е само за пациенти, които не са получавали поддържаща терапия и понякога изпитват краткотрайни (до няколко часа) симптоми на астма през деня. Пациенти с по-честа поява на симптоми или епизодично влошаване на състоянието са показани за редовна поддържаща терапия (вижте стъпка 2 или по-висока) в допълнение към спасителните лекарства, ако е необходимо.

Спасителни лекарства, препоръчани в Стъпка 1: Бързодействащи инхалаторни β2-агонисти.
Алтернативни лекарства: инхалаторни антихолинергици, краткодействащи орални β2-агонисти или краткодействащ теофилин.

Етап 2
Облекчаващо лекарство + едно лекарство за контрол на заболяването.
Лекарства, препоръчвани като начална поддържаща терапия за астма при пациенти от всяка възраст в стадий 2: ниски дози инхалаторни кортикостероиди.
Алтернативни средства за контрол на астма: антилевкотриенови лекарства.

Стъпка 3

3.1. Лекарство за спешна помощ + едно или две лекарства за контрол на хода на заболяването.
На стъпка 3 се препоръчва на деца, юноши и възрастни: комбинация от ниска доза инхалаторен кортикостероид с дългодействащ инхалаторен β2-агонист. Приемането се извършва с помощта на един инхалатор с фиксирана комбинация или с помощта на различни инхалатори.
Ако след 3-4 месеца лечение не се постигне контрол върху БА, е показано увеличаване на дозата на инхалаторните кортикостероиди.

3.2. Друга възможност за лечение на възрастни и деца (единствената, която се препоръчва при лечението на деца) е увеличаване на дозите на инхалаторните кортикостероиди до средни дози.

3.3. Стъпка 3 вариант на лечение: Комбинация от ниски дози инхалаторни кортикостероиди с антилевкотриеново лекарство. Вместо антилевкотриен може да се използва ниска доза теофилин с удължено освобождаване (тези опции не са напълно проучени при деца на възраст 5 години и по-малки).

Стъпка 4
Спешно лекарство + две или повече лекарства за контрол на хода на заболяването.
Изборът на лекарства в Стъпка 4 зависи от предишните предписания в Стъпки 2 и 3.
Предпочитан вариант: комбинация от инхалаторни кортикостероиди в средна или висока доза с дългодействащ инхалаторен β2-агонист.

Ако не се постигне контрол на астмата с комбинация от средна доза инхалаторен глюкокортикостероид и β2-агонист и/или трето поддържащо лекарство (напр. антилевкотриени или теофилин с продължително освобождаване), се препоръчват високи дози инхалаторни глюкокортикостероиди, но само като пробна терапия.продължителност 3-6 месеца.
При продължителна употреба на високи дози инхалаторни кортикостероиди рискът от нежелани реакции се увеличава.

Когато се използват средни или високи дози инхалаторни кортикостероиди, лекарствата трябва да се предписват 2 пъти на ден (за повечето лекарства). Будезонид е по-ефективен, когато честотата на приложение се увеличи до 4 пъти на ден.

Ефектът от лечението се увеличава чрез добавяне на дългодействащ β2-агонист към средни и ниски дози инхалаторни кортикостероиди, както и добавяне на антилевкотриенови лекарства (по-малко в сравнение с дългодействащ β2-агонист).
Добавянето на ниски дози теофилин с продължително освобождаване към инхалаторни кортикостероиди в средни и ниски дози и дългодействащ β2-агонист може да повиши ефективността на терапията.

Стъпка 5
Спешно лекарство + допълнителни възможности за използване на лекарства за контрол на хода на заболяването.
Добавянето на перорални кортикостероиди към други поддържащи лекарства може да увеличи ефекта от лечението, но е придружено от тежки нежелани реакции. Следователно тази опция се разглежда само при пациенти с тежка неконтролирана астма на лечение в подходящ етап 4, ако пациентът има ежедневни симптоми, които ограничават активността, и чести екзацербации.

Използването на анти-IgE в допълнение към други поддържащи лекарства подобрява контрола на алергичната астма, ако не се постигне по време на лечение с комбинации от други поддържащи лекарства, които включват високи дози инхалаторни или перорални кортикостероиди.

добре антибиотична терапияпоказан при наличие на гнойни храчки, висока левкоцитоза, ускорена ESR. Като се вземат предвид антибиограмите, се предписват:
- спирамицин 3 000 000 IU х 2 пъти, 5-7 дни;
- амоксицилин + клавуланова киселина 625 mg х 2 пъти, 7 дни;
- clarithromycin 250 mg х 2 пъти, 5-7 дни;
- цефтриаксон 1,0 х 1 път, 5 дни;
- Метронидазол 100 ml IV капково.

Прогноза

Прогнозата е благоприятна при редовно диспансерно наблюдение (поне 2 пъти годишно) и рационално подбрано лечение.
Смъртоносният изход може да бъде свързан с тежки инфекциозни усложнения, прогресивна белодробна сърдечна недостатъчност при пациенти с белодробно сърце, ненавременна и нерационална терапия.

Трябва да имате предвид следните точки:
- при наличие на бронхиална астма (БА) от всякаква тежест, прогресията на дисфункциите на бронхопулмоналната система настъпва по-бързо, отколкото при здрави хора;

При лек ход на заболяването и адекватна терапия прогнозата е доста благоприятна;
- при липса на навременна терапия заболяването може да премине в по-тежка форма;

При тежка и средно тежка БА прогнозата зависи от адекватността на лечението и наличието на усложнения;
- съпътстващите заболявания могат да влошат прогнозата на заболяването.

х Характерът на заболяването и дългосрочната прогноза зависят от възрастта на пациента в момента на началото на заболяването.

При астма, започнала в детството, около дългосрочната прогноза е благоприятна. По правило към пубертета децата „превъзхождат“ астмата, но все още имат нарушена белодробна функция, бронхиална хиперреактивност и отклонения в имунния статус.
При астма, започнала в юношеска възраст, е възможно неблагоприятно протичане на заболяването.
При астма, започнала в зряла и напреднала възраст, естеството на развитието и прогнозата на заболяването е по-предсказуемо.
Тежестта на курса зависи от формата на заболяването:
- алергичната астма протича по-леко и прогностично по-благоприятно;
- "поленова" астма, като правило, има по-лек ход в сравнение с "прахова";
- при пациенти в напреднала възраст се отбелязва първично тежко протичане, особено при пациенти с аспирин BA.

AD е хронично, бавно прогресиращо заболяване. При адекватна терапия симптомите на астма могат да бъдат елиминирани, но лечението не засяга причината за възникването им. Периодите на ремисия могат да продължат няколко години.

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:
- тежък пристъп на бронхиална астма;

Няма бърз отговор на бронходилататорите и ефектът продължава по-малко от 3 часа;
- липса на подобрение в рамките на 2-6 часа след началото на пероралната кортикостероидна терапия;
- има по-нататъшно влошаване - нарастване на дихателната и белодробна сърдечна недостатъчност, "мълчалив бял дроб".

Пациенти с висок риск от смърт:
- с анамнеза за състояния, близки до леталните;
- изискващи интубация, изкуствена вентилация, което води до увеличаване на риска от интубация при последващи екзацербации;
- които вече са били хоспитализирани или потърсили спешна помощ през изминалата година поради бронхиална астма;
- приемане или наскоро преустановено перорално приложениеглюкокортикостероиди;
- прекомерна употреба на инхалаторни бързодействащи β2-агонисти, особено повече от една опаковка салбутамол (или еквивалент) на месец;
- с психични заболявания, анамнеза за психологически проблеми, включително злоупотреба със седативи;
Лошо придържане към плана за лечение на астма.

Предотвратяване

Превантивните мерки за бронхиална астма (БА) зависят от състоянието на пациента. Ако е необходимо, е възможно да се увеличи или намали активността на лечението.

Контролът на астмата трябва да започне с задълбочено проучване на причините за заболяването, тъй като най-простите мерки често могат да имат значително влияние върху хода на заболяването (възможно е да се спаси пациентът от клиничните прояви на атопичния вариант на астма чрез идентифициране на причинителя и елиминиране на контакта с него по-късно).

Пациентите трябва да бъдат обучени за правилното прилагане на лекарството и правилното използване на устройствата за доставяне на лекарството и пиковите дебитомери за наблюдение на пиковия експираторен дебит (PEF).

Пациентът трябва да може да:
- контрол PSV;
- да се разбере разликата между лекарствата за основна и симптоматична терапия;
- избягвайте провокиращите симптоми на астма;
- идентифицирайте признаци на влошаване на заболяването и сами спрете атаките, както и навреме потърсете медицинска помощ, за да спрете тежките атаки.
Контролът на астмата за дълъг период от време изисква писмен план за лечение (алгоритъм на действия на пациента).

Списък на превантивните мерки:

Прекратяване на контакт с причинно-зависими алергени;
- прекратяване на контакт с неспецифични дразнещи фактори на околната среда (тютюнев дим, изгорели газове и др.);
- изключване на професионалния риск;
- с аспиринова форма на БА - отказ от употреба на аспирин и други НСПВС, както и спазване на специфична диета и други ограничения;
- отказ от прием на бета-блокери, независимо от формата на астма;
- адекватно използване на всякакви лекарства;
- своевременно лечение на огнища на инфекция, невроендокринни нарушения и други съпътстващи заболявания;
- своевременно и адекватно лечение на астма и други алергични заболявания;
- навременна ваксинация срещу грип, профилактика на респираторни вирусни инфекции;
- Провеждане на терапевтични и диагностични мерки с използване на алергени само в специализирани болници и кабинети под наблюдението на алерголог;
- провеждане на премедикация преди инвазивни методи на изследване и хирургични интервенции - парентерално приложение на лекарства: GCS (дексаметазон, преднизолон), метилксантини (аминофилин) 20-30 минути преди процедурата. Дозата трябва да се определи, като се вземат предвид възрастта, телесното тегло, тежестта на астмата и степента на интервенция. Преди извършване на такава интервенция е показана консултация с алерголог.

Информация

Извори и литература

1. Дамянов И. Тайните на патологията / превод от англ. изд. Коган Е. А., М.: 2006

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на МедЕлемент и в мобилните приложения „МедЕлемент (MedElement)“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: наръчник на терапевта“, не може и не трябва да замества присъствената консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинските заведения, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement (MedElement)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Наръчник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за произволна промяна на лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да било вреди за здравето или материални щети в резултат на използването на този сайт.