Анатомия на 7-ма двойка черепни нерви. Черепни нерви VII-XII двойка VII двойка

От дванадесетте двойки черепни нерви I, II и V, двойки III са сетивни нерви, III, IV, VI, VII, XI и XII са двигателни нерви, V, IX и X са смесени. Моторните влакна на черепните нерви инервират мускулите на очните ябълки, лицето, мекото небце, фаринкса, гласните струни и езика, а сетивните неврони осигуряват чувствителността на кожата на лицето, лигавиците на окото, устната кухина, назофаринкса и ларинкса.

СДВОЯВАМ: ОБОНЯШЕН НЕРВ (N. OLFA CTORIUS)

Функцията на нерва (възприемане на миризма) се осигурява от няколко неврона от носната лигавица до хипокампуса (фиг. 1-2).

Обонянието се проверява както при наличие на оплаквания за нарушено възприемане на миризми, така и без тях, тъй като често самият пациент не осъзнава, че има разстройство на обонянието, но се оплаква от нарушение на вкуса (пълните вкусови усещания са възможно само при запазване на възприемането на хранителните аромати), както и при съмнение за патологичен процес в областта на дъното на предната черепна ямка.

За да тестват обонянието, те установяват дали пациентът различава известни миризми - кафе, тютюн, супа, ванилия: молят го да затвори очи и да идентифицира миризмата на вещество, което се внася последователно в дясната и лявата ноздра ( втората ноздра трябва да се затвори с показалеца на ръката). Не можете да използвате вещества със силна миризма (например амоняк), тъй като те дразнят рецепторите на тригеминалния нерв, а не обонятелния. Способността за разграничаване на миризми варира значително сред здравите индивиди, така че при тестването това, което е по-важно при тестването, не е дали пациентът е успял да идентифицира определено вещество по миризмата, а дали изобщо е забелязал наличието на миризма. Едностранната загуба на обоняние е от особено клинично значение, ако не може да се обясни с патология на носната кухина. Едностранната аносмия е по-типична за неврологичните заболявания, отколкото двустранната аносмия. Едностранна или двустранна аносмия е класически признак на менингиом на обонятелната ямка. Характерно е и за други тумори, разположени в предната черепна ямка. Аносмията може да бъде следствие от TBI. Двустранната анозомия най-често се появява в студа, това е особено характерно за възрастните хора.

Ориз. 12 . Провеждащи пътища на обонятелния анализатор: 1 - обонятелни клетки; 2 - обонятелни нишки; 3 - обонятелна крушка; 4 - обонятелен триъгълник; 5 - corpus callosum; 6 - клетки на парахипокампалната гирусна кора.

II ДВОЙКА: ЗРИТЕЛЕН НЕРВ (N. OPTICUS)

Нервът провежда зрителни импулси от ретината към кората на тилния лоб (фиг. 1-3).

Ориз. 1-3. Схема на структурата на зрителния анализатор: 1 - неврони на ретината; 2 - зрителен нерв; 3 - визуален кръст; 4 - визуален тракт; 5 - клетки на външното геникуларно тяло; 6 - визуално излъчване; 7 - медиална повърхност на тилната част (калкаринов жлеб); 8 - ядрото на предния коликулус; 9- клетки на ядрото на третата двойка CNs; 10 - окуломоторния нерв; 11 - цилиарен възел.

При събиране на анамнеза се установява дали пациентът има промени в зрението. Промените в зрителната острота (далеч или близо) са отговорност на офталмолога. В случай на преходни епизоди на нарушена яснота на зрението, ограничени зрителни полета, наличие на фотопсия или сложни зрителни халюцинации е необходимо подробно изследване на целия зрителен анализатор. Най-честата причина за преходно зрително увреждане е мигрена със зрителна аура. Зрителните нарушения най-често се изразяват в проблясъци на светлина или искрящи зигзаги (фотопсия), трептене, загуба на област или цялото зрително поле. Визуалната аура на мигрена се развива 0,5-1 час (или по-малко) преди атака на главоболие и продължава средно 10-30 минути (не повече от 1 час). Мигренозното главоболие се появява не по-късно от 60 минути след края на аурата. Зрителни халюцинации от типа на фотопсията (светкавици, искри, зигзаг) могат да представляват аура на епилептичен припадък при наличие на патологичен фокус, който дразни кората в областта на калкариновия сулкус.

Зрителната острота и нейното изследване

Зрителната острота се определя от офталмолози. За оценка на зрителната острота от разстояние се използват специални таблици с кръгове, букви и цифри. Стандартната таблица, използвана в Русия, съдържа 10-12 реда знаци (оптотипи), чиито размери намаляват отгоре надолу в аритметична прогресия. Зрението се изследва от разстояние 5 м, масата трябва да е добре осветена. Нормата (зрителна острота 1) се приема за такава зрителна острота, при която от това разстояние субектът е в състояние да различи оптотипите на 10-ия (броейки отгоре) ред.

Ако субектът е в състояние да различи знаците на 9-та линия, неговата зрителна острота е 0,9, на 8-ма линия - 0,8 и т.н. С други думи, четенето на всеки следващ ред отгоре надолу показва увеличение на зрителната острота с 0,1. Близката зрителна острота се проверява с помощта на други специални таблици или като се помоли пациентът да прочете текст от вестник (обикновено дребен вестник се вижда от разстояние 80 см). Ако зрителната острота е толкова ниска, че пациентът не може да прочете нищо от никакво разстояние, те се ограничават до броене на пръсти (ръката на лекаря е разположена на нивото на очите на обекта). Ако това не е възможно, пациентът е помолен да определи в коя стая: тъмна или осветена, се намира. Намалена зрителна острота (амблиопия) или пълна слепота (амавроза) възниква при увреждане на ретината или зрителния нерв. При такава слепота изчезва директната реакция на зеницата към светлина (поради прекъсване на аферентната част на дъгата на зеничния рефлекс), но реакцията на зеницата в отговор на осветяване на здравото око остава непокътната (еферентната част от дъгата на зеничния рефлекс, представена от влакната на третия черепномозъчен нерв, остава непокътната). Наблюдава се бавно прогресиращо намаляване на зрението, когато оптичният нерв или хиазмата са компресирани от тумор.

Признаци на нарушения.Преходна краткотрайна загуба на зрението на едното око (преходна монокулярна слепота или amaurosis fugax - от латински "мимолетен") може да бъде причинена от преходно нарушение на кръвоснабдяването на ретината. Описва се от пациента като „перде, падащо отгоре надолу“, когато се появи, и като „повдигащо се перде“, когато се развива назад.

Зрението обикновено се възстановява в рамките на няколко секунди или минути. Характерно за ретробулбарния неврит е остро намаляване на зрението, което се появява и прогресира в продължение на 3-4 дни, след което се възстановява в рамките на няколко дни или седмици и често е придружено от болка в очите. Внезапна и постоянна загуба на зрение възниква при счупване на костите на предната черепна ямка в областта на зрителния канал; със съдови лезии на зрителния нерв и темпорален артериит. Когато бифуркационната зона на главната артерия е блокирана и се развие двустранен инфаркт на тилните дялове с увреждане на първичните зрителни центрове на двете церебрални хемисфери, възниква "тубулно" зрение или кортикална слепота. „Тубуларното” зрение се причинява от двустранна хемианопия със запазване на централното (макулно) зрение в двете очи. Запазването на зрението в тясно централно зрително поле се обяснява с факта, че проекционната зона на макулата на полюса на тилния лоб се кръвоснабдява от няколко артериални басейна и по време на инфаркти на тилния дял най-често остава непокътнати.

Зрителната острота на тези пациенти е леко намалена, но те се държат като слепи. „Кортикалната“ слепота възниква, когато няма достатъчна анастомоза между кортикалните клонове на средната и задната церебрална артерия в областите на тилната кора, отговорни за централното (макулно) зрение. Кортикалната слепота се характеризира със запазване на реакциите на зениците към светлина, тъй като зрителните пътища от ретината до мозъчния ствол не са увредени. Кортикалната слепота с двустранно увреждане на тилните дялове и теменно-тилната област в някои случаи може да се комбинира с отричане на това разстройство, ахроматопсия, апраксия на конюгатните движения на очите (пациентът не може да насочи погледа си към обект, разположен в периферната част на зрително поле) и невъзможността за визуално възприемане на обект и докосване до него. Комбинацията от тези нарушения се нарича синдром на Balint.

Зрителни полета и тяхното изследване

Зрителното поле е областта от пространството, която вижда неподвижното око. Запазването на зрителните полета се определя от състоянието на целия зрителен път (оптични нерви, зрителен тракт, оптична радиация, кортикална зрителна зона, която се намира в калкариновия жлеб на медиалната повърхност на тилния лоб). Поради пречупването и кръстосването на светлинните лъчи в лещата и прехода на зрителните влакна от същите половини на ретината в хиазмата, дясната половина на мозъка е отговорна за запазването на лявата половина на зрителното поле на всеки око. Зрителните полета се оценяват отделно за всяко око. Има няколко метода за тяхната приблизителна оценка.

Последователна оценка на отделните зрителни полета. Лекарят сяда срещу пациента. Пациентът покрива едното си око с длан, а с другото око гледа моста на носа на лекаря. Чукът или движещите се пръсти се движат по периметъра от зад главата на субекта до центъра на зрителното му поле и пациентът е помолен да забележи момента, в който се появяват чукът или пръстите. Изследването се провежда последователно във всичките четири квадранта на зрителните полета.

Техниката "заплаха" се използва в случаите, когато е необходимо да се изследват зрителните полета на пациент, който е недостъпен за говорен контакт (афазия, мутизъм и др.). Лекарят с рязко „заплашително“ движение (от периферията към центъра) приближава протегнатите пръсти на ръката си към зеницата на пациента, наблюдавайки нейното мигане. Ако зрителното поле е непокътнато, пациентът мига в отговор на приближаването на пръста. Изследват се всички зрителни полета на всяко око.

Описаните методи се отнасят до скрининг, по-точно дефектите на зрителното поле се откриват с помощта на специално устройство - периметър.

Признаци на нарушения.Монокулярните дефекти на зрителното поле обикновено се причиняват от патология на очната ябълка, ретината или зрителния нерв - с други думи, увреждането на зрителните пътища преди тяхното пресичане (хиазма) причинява нарушение на зрителните полета само на едното око от засегнатата страна.

Бинокулярните дефекти на зрителното поле (хемианопсия) могат да бъдат битемпорални (двете очи губят темпоралните зрителни полета, т.е. дясното око има дясно, лявото има ляво) или омонимни (всяко око губи едноименните зрителни полета – или ляво или дясно). Битемпоралните дефекти на зрителното поле възникват при лезии в областта на оптичната хиазма (например увреждане на хиазмата поради тумор и хипофизната жлеза). Омонимни дефекти на зрителното поле възникват, когато зрителният тракт, оптичното излъчване или зрителната кора са повредени, т.е. когато зрителният тракт над хиазмата е повреден (тези дефекти възникват в зрителните полета, противоположни на лезията: ако лезията е вляво полукълбо, десните зрителни полета на двете очи се губят и обратно). Увреждането на темпоралния лоб води до поява на дефекти в едноименните горни квадранти на зрителните полета (контралатерална анопсия на горния квадрант), а увреждането на париеталния лоб води до поява на дефекти в омонимните долни квадранти на зрителните полета (контралатерална анопсия на теменалния лоб). анопсия на долния квадрант).

Дефектите на проводимото зрително поле рядко се съчетават с промени в зрителната острота. Дори при значителни дефекти на периферното зрително поле, централното зрение може да бъде запазено. Пациентите с дефекти в зрителното поле, причинени от увреждане на зрителните пътища над хиазмата, може да не осъзнават наличието на тези дефекти, особено в случаите на увреждане на париеталния лоб.

Очно дъно и неговото изследване

С помощта на офталмоскоп се изследва дъното на окото. Оценява се състоянието на диска на зрителния нерв (зърното) (началната, вътреочна част на зрителния нерв, видима по време на офталмоскопия), ретината и съдовете на фундуса. Най-важните характеристики на състоянието на очното дъно са цветът на диска на зрителния нерв, яснотата на неговите граници, броят на артериите и вените (обикновено 16-22), наличието на пулсация на вените, всякакви аномалии или патологични промени. : кръвоизливи, ексудат, промени в стените на кръвоносните съдове в областта на макулата (макулата) и по периферията на ретината.

Признаци на нарушения. Отокът на оптичния диск се характеризира с изпъкналост (дискът стои над нивото на ретината и изпъква в кухината на очната ябълка), зачервяване (съдовете на диска са рязко разширени и пълни с кръв); границите на диска стават неясни, броят на съдовете на ретината се увеличава (повече от 22), вените не пулсират, има кръвоизливи. Двустранен папилен едем (конгестивен папилен едем) се наблюдава при повишено вътречерепно налягане (обемен процес в черепната кухина, хипертонична енцефалопатия и др.). Зрителната острота първоначално, като правило, не страда. Ако повишаването на вътречерепното налягане не се елиминира своевременно, зрителната острота постепенно намалява и се развива слепота поради вторична атрофия на зрителния нерв.

Конгестивният диск на зрителния нерв трябва да се диференцира от възпалителни промени (папилит, оптичен неврит) и исхемична оптична невропатия. В тези случаи дисковите промени често са едностранни, характерни са болка в областта на очната ябълка и намалена зрителна острота. Бледността на главата на зрителния нерв в комбинация с намалена зрителна острота, стесняване на зрителните полета, намалени реакции на зеницата са характерни за атрофията на зрителния нерв, която се развива при много заболявания, които засягат този нерв (възпалителни, дисметаболитни, наследствени).

Първичната оптична атрофия се развива, когато зрителният нерв или хиазмата са повредени и дискът е блед, но има ясни граници. Вторичната оптична атрофия се развива след подуване на оптичния диск; границите на диска първоначално са неясни. Селективно избелване на темпоралната половина на главата на зрителния нерв може да се наблюдава при множествена склероза, но тази патология лесно се бърка с вариант на нормалното състояние на главата на зрителния нерв. Пигментна дегенерация на ретината е възможна при дегенеративни или възпалителни заболявания на нервната система. Други патологични находки, които са важни за невролога при изследване на очното дъно, включват артериовенозен ангиом на ретината и симптом на черешова костилка, който е възможен при много ганглиозидози и се характеризира с наличието на бяла или сива заоблена лезия в макулата, в центъра на което има вишневочервено петно. Неговият произход е свързан с атрофия на ганглийните клетки на ретината и трансилюминация на хориоидеята през нея.

III, IV, VI PARBI: Окуломоторни (N. OCULOMOTORIUS), БЛОКОВИ (N. TROCHLEAR/S) И ОБИЛНИ (N. ABOUCENS) НЕРВИ

Окуломоторният нерв съдържа двигателни влакна, които инервират медиалния, горния и долния прав мускул на очната ябълка, долния наклонен мускул и мускула, повдигащ горния клепач, както и автономни влакна, които, прекъснати в цилиарния ганглий, инервират вътрешния гладката мускулатура на окото - сфинктера на зеницата и цилиарния мускул (фиг. 1-4).

Ориз. 1-4. Топография на ядрата на окуломоторните нерви: 1 - ядрото на абдуценсния нерв; 2 - ядрото на трохлеарния нерв; 3 - допълнително ядро ​​на окуломоторния нерв; 4 - средно несдвоено ядро ​​на окуломоторния нерв (pusl. каудален се изпраща tgl е); 5 - ядрото на медиалния надлъжен фасцикулус; 6 - магноцелуларно ядро ​​на окуломоторния нерв.

Трохлеарният нерв инервира горния наклонен мускул, а абдуценсът инервира външния прав мускул на очната ябълка.

При събиране на анамнеза се установява дали пациентът има диплопия и, ако е налице, как са разположени двойните обекти - хоризонтално (патология на VI двойка), вертикално (патология на III двойка) или при гледане надолу (увреждане). към IV двойка). Монокулярна диплопия е възможна при вътреочна патология, водеща до дисперсия на светлинни лъчи върху ретината (с астигматизъм, заболявания на роговицата, начална катаракта, кръвоизлив в стъкловидното тяло), както и с истерия; При пареза на външните (набраздени) мускули на окото не се наблюдава монокулярна диплопия. Усещането за въображаемо треперене на предмети (осцилопсия) е възможно при вестибуларна патология и някои форми на нистагъм.

Движенията на очната ябълка и тяхното изследване

Има две форми на съпружески движения на очните ябълки - спрегнати (поглед), при които очните ябълки едновременно се обръщат в една и съща посока; и вергентен или дисконюгиран, при който очните ябълки едновременно се движат в противоположни посоки (конвергенция или дивергенция).

При неврологичната патология се наблюдават четири основни вида окуломоторни нарушения.

Несъответствие на движенията на очните ябълки поради слабост или парализа на един или повече набраздени мускули на окото; в резултат на това възниква страбизъм (страбизъм) и двойно изображение поради факта, че въпросният обект се проектира в дясното и лявото око не върху подобни, а върху различни области на ретината.

Едновременно нарушение на конюгираните движения на очните ябълки или съпътстваща парализа на погледа: двете очни ябълки съвместно (съвместно) спират доброволно да се движат в една или друга посока (надясно, наляво, надолу или нагоре); И в двете очи се открива еднакъв дефицит на движения, докато не се наблюдава двойно виждане и страбизъм.

Комбинация от парализа на очните мускули и парализа на погледа.

Спонтанни патологични движения на очните ябълки, възникващи главно при пациенти в кома.

Други видове окуломоторни нарушения (съпътстващ страбизъм, междуядрена офталмоплегия) се наблюдават по-рядко. Изброените неврологични заболявания трябва да се разграничават от вроден дисбаланс на тонуса на очните мускули (непаралитичен страбизъм или непаралитичен вроден страбизъм, офтофория), при който се наблюдава несъответствие на оптичните оси на очните ябълки както при движенията на очите във всички посоки и в покой. Често се наблюдава латентен непаралитичен страбизъм, при който образите не могат да достигнат до идентични места в ретината, но този дефект се компенсира с рефлексни коригиращи движения на скритото кривогледство (fusion movement).

При изтощение, психически стрес или други причини, фузионното движение може да отслабне и скритият страбизъм става очевиден; в този случай се появява двойно виждане при липса на пареза на външните мускули на окото.

Оценка на успоредността на оптичните оси, анализ на страбизъм и диплопия

Лекарят е пред пациента и го моли да гледа право и в далечината, като фиксира погледа си върху отдалечен обект. Обикновено зениците на двете очи трябва да са в центъра на палпебралната фисура. Отклонението на оста на една от очните ябълки навътре (езотропия) или навън (екзотропия) при гледане право напред и в далечината показва, че осите на очните ябълки не са успоредни (страбизъм) и това е причината за двойно виждане (диплопия) . За да идентифицирате малък страбизъм, можете да използвате следната техника: държане на източник на светлина (например електрическа крушка) на разстояние 1 m 01: пациентът на нивото на очите му, следете симетрията на светлинните отражения от ирисите . В окото, чиято ос е отклонена, отражението няма да съвпадне с центъра на зеницата.

След това пациентът е помолен да фиксира погледа си върху предмет, който е на нивото на очите му (писалка, собствен палец), и последователно да затвори едното или другото око. Ако при затваряне на „нормално“ око кривогледото око прави допълнително движение, за да поддържа фиксация върху обекта („движение за подравняване“), тогава най-вероятно пациентът има вроден страбизъм, а не парализа на очните мускули. вроден страбизъм, движенията на всяка от очните ябълки, ако се изследват отделно, се запазват и изпълняват изцяло.

Оценява се ефективността на теста за гладко проследяване. Те молят пациента с очи (без да обръща главата си) да проследи предмета, който се държи на разстояние 1 m от лицето му и бавно да го движи хоризонтално надясно, след това наляво, след това нагоре и надолу върху всеки отстрани (траекторията на движенията на лекаря във въздуха трябва да съответства на буквата „Н“). Следете движенията на очните ябълки в шест посоки: надясно, наляво, надолу и нагоре, докато отвличате очните ябълки на свой ред в двете посоки. Интересуват се дали пациентът е получил двойно виждане при поглед в една или друга посока. Ако има диплопия, разберете в коя посока се увеличава двойното виждане при движение. Ако поставите цветно (червено) стъкло пред едното око, за пациента с диплопия е по-лесно да разграничи двойните изображения, а за лекаря да разбере кое изображение на кое око принадлежи.

Леката пареза на външния очен мускул не предизвиква забележим страбизъм, но субективно пациентът вече изпитва диплопия. Понякога съобщението на пациента за появата на двойно виждане при определено движение е достатъчно, за да може лекарят да определи кой очен мускул е засегнат. Почти всички случаи на ново двойно виждане са причинени от придобита пареза или парализа на един или повече набраздени (външни, извъночни) мускули на окото. По правило всяка скорошна пареза на екстраокуларния мускул причинява диплопия. С течение на времето зрителното възприятие от засегнатата страна се инхибира и двойното виждане изчезва. Има две основни правила, които трябва да се вземат предвид при анализиране на оплакванията на пациента от диплопия, за да се определи кой от мускулите на кое око е засегнат: (1) разстоянието между двете изображения се увеличава, когато се гледа в посоката на действие на паретичен мускул; (2) изображението, създадено от окото с парализиран мускул, изглежда на пациента като разположено по-периферно, тоест по-отдалечено от неутралната позиция. По-специално, можете да помолите пациент, чиято диплопия се увеличава при гледане наляво, да погледне обект отляво и да го попитате кое от изображенията изчезва, когато дланта на лекаря покрие дясното око на пациента. Ако изображението, разположено по-близо до неутралната позиция, изчезне, това означава, че отвореното ляво око е „отговорно“ за периферното изображение и следователно неговият мускул е дефектен. Тъй като при гледане наляво се получава двойно виждане, страничният ректус мускул на лявото око е парализиран.

Пълното увреждане на ствола на окуломоторния нерв води до диплопия във вертикална и хоризонтална равнина в резултат на слабост на горния, медиалния и долния ректус мускул на очната ябълка. Освен това, при пълна парализа на нерва от засегнатата страна, възниква птоза (слабост на мускула, който повдига горния клепач), отклонение на очната ябълка навън и леко надолу (поради действието на непокътнатия страничен ректус мускул, инервиран от абдуцентния нерв и горния наклонен мускул, инервирани от трохлеарния нерв), разширяване на зеницата и загуба на нейната реакция към светлина (парализа на зеничния сфинктер).

Увреждането на абдуценсния нерв причинява парализа на външния прав мускул и съответно медиално отклонение на очната ябълка (конвергентен страбизъм). При гледане в посока на лезията се получава двойно виждане хоризонтално. По този начин диплопията в хоризонталната равнина, която не е придружена от птоза и промени в реакциите на зеницата, най-често показва увреждане на VI двойка.

Ако лезията е локализирана в мозъчния ствол, освен парализа на външния прав мускул се появява и хоризонтална парализа на погледа.

Увреждането на трохлеарния нерв причинява парализа на горния наклонен мускул и се проявява с ограничено движение на очната ябълка надолу и оплаквания от вертикално двойно виждане, което е най-изразено при гледане надолу и в посока, обратна на лезията. Диплопията се коригира чрез накланяне на главата към рамото от здравата страна.

Комбинацията от парализа на очния мускул и парализа на погледа показва увреждане на структурите на моста или средния мозък. Двойното виждане, което се влошава след тренировка или към края на деня, е типично за миастения гравис. При значително намаляване на зрителната острота на едното или двете очи, пациентът може да не забележи диплопия дори при наличие на парализа на един или повече екстраокуларни мускули.

Оценка на координираните движения на очните ябълки, анализ на съпътстващи нарушения на движението на очите и парализа на погледа

Парализата на погледа възниква в резултат на супрануклеарни нарушения, а не в резултат на увреждане на III, IV или VI двойки на CN. Погледът (поглед) обикновено представлява приятелски съчетани движения на очните ябълки, тоест техните координирани движения в една посока (фиг. 1-5). Има два вида спрегнати движения - сакади и гладко преследване. Сакадите са много точни и бързи (около 200 ms) фазово-тонични движения на очните ябълки, обикновено възникващи или при произволно гледане на обект (по команда „погледни надясно“, „погледни наляво и нагоре“ и др.). ), или рефлексивно, когато внезапен визуален или слухов стимул кара очите (обикновено главата) да се обърнат към този стимул. Кортикалният контрол на сакадите се осъществява от предния дял на контралатералното полукълбо.

Ориз. 15. Инервация на съпружеските движения на очните ябълки по хоризонталната равнина вляво, система на медиалния надлъжен фасцикул: 1 - средна извивка на десния фронтален лоб; 2 - преден крак на вътрешната капсула (tr. frontopontinus); 3 - магноцелуларно ядро ​​на окуломоторния нерв (клетки, инервиращи медиалния ректус мускул на окото); 4 - понтин център на погледа (клетки на ретикуларната формация); 5 - ядрото на abducens нерв; 6 - abducens нерв; 7 - вестибуларен възел; 8 - полукръгли канали; 9 - странично вестибуларно ядро; 10 - медиален надлъжен фасцикулус; 1 1 - окуломоторния нерв; 1 2 - интерстициално ядро.

Вторият тип конюгирани движения на очните ябълки е плавно проследяване: когато обект се движи в зрителното поле, очите неволно се фиксират върху него и го следват, опитвайки се да поддържат образа на обекта в зоната на най-ясно виждане, т.е. , в областта на жълтите петна. Тези движения на очните ябълки са по-бавни от сакадите и в сравнение с тях са по-неволеви (рефлекторни). Техният кортикален контрол се осъществява от париеталния лоб на ипсилатералното полукълбо.

Нарушенията на погледа (ако не са засегнати ядра 111, IV или V I двойки) не са придружени от нарушение на изолираните движения на всяка очна ябълка поотделно и не причиняват диплопия. При изследване на погледа е необходимо да се установи дали пациентът има нистагъм, който се открива с помощта на теста за гладко преследване.

Обикновено очните ябълки се движат плавно и съвместно, когато проследяват обект. Появата на рязко потрепване на очните ябълки (неволни коригиращи сакади) показва нарушение на способността за гладко проследяване (обектът веднага изчезва от зоната на най-добро зрение и се намира отново с помощта на коригиращи движения на очите). Те проверяват способността на пациента да държи очите си в крайна позиция, когато гледа в различни посоки: надясно, наляво, нагоре и надолу. Обърнете внимание дали пациентът изпитва нистагъм, предизвикан от погледа, когато отмества очите си от средната позиция, т.е. нистагъм, който променя посоката си в зависимост от посоката на погледа. Бързата фаза на предизвикания от поглед нистагъм е насочена към погледа (при гледане наляво бързият компонент на нистагъм е насочен наляво, при гледане надясно - надясно, при гледане нагоре - вертикално нагоре, при гледане надолу - вертикално надолу). Нарушената способност за гладко проследяване и появата на нистагъм, предизвикан от поглед, са признаци на увреждане на връзките на малкия мозък с невроните на мозъчния ствол или централните вестибуларни връзки и могат също да бъдат следствие от страничните ефекти на антиконвулсанти, транквиланти и някои други лекарства.

При лезия в тилно-париеталната област, независимо от наличието или отсъствието на хемианопия, рефлексивните бавни движения на очите към лезията са ограничени или невъзможни, но доброволните движения и движенията по команда са запазени (т.е. пациентът може да направи доброволно движения на очите във всяка посока, но не могат да следват обект, движещ се към лезията). Бавни, фрагментирани, дисметрични преследващи движения се наблюдават при супрануклеарна парализа и други екстрапирамидни разстройства.

За да тествате произволните движения на очните ябълки и сакадите, помолете пациента да погледне надясно, наляво, нагоре и надолу. Оценява се времето, необходимо за започване на извършване на движенията, тяхната точност, скорост и плавност (често се открива лек признак на дисфункция на конюгатните движения на очните ябълки под формата на тяхното „препъване“). След това пациентът е помолен последователно да фиксира погледа си върху върховете на два показалеца, които са разположени на разстояние 60 cm от лицето на пациента и приблизително 30 cm един от друг. Оценяват се точността и скоростта на произволните движения на очните ябълки.

Сакадичната дисметрия, при която произволният поглед е придружен от поредица от резки, резки движения на очите, е характерна за увреждане на церебеларните връзки, въпреки че може да възникне и при патология на тилната или париеталната част на мозъка - с други думи, невъзможност за улавяне на целта с поглед (хипометрия) или „прескачане“ на погледа над целта поради прекомерна амплитуда на движенията на очните ябълки (хиперметрия), коригирана от сакади, показват дефицит в контрола на координацията. Силно забавяне на сакадите може да се наблюдава при заболявания като хепатоцеребрална дистрофия или хорея на Хънтингтън. Острата лезия на фронталния лоб (инсулт, нараняване на главата, инфекция) е придружена от парализа на хоризонталния поглед в посока, противоположна на лезията. И двете очни ябълки и главата са отклонени към лезията (пациентът "гледа лезията" и се извръща от парализираните крайници) поради запазената функция на противоположния център на ротация на главата и очите встрани. Този симптом е временен и продължава само няколко дни, тъй като дисбалансът на погледа скоро се коригира. Способността за рефлексивно проследяване може да бъде запазена при фронтална парализа на погледа. Хоризонталната парализа на погледа с увреждане на фронталния лоб (кора и вътрешна капсула) обикновено е придружена от хемипареза или хемиплегия. Когато патологичният фокус е локализиран в областта на покрива на средния мозък (претектално увреждане, включващо задната комисура на мозъка, която е част от епиталамуса), се развива вертикална парализа на погледа, съчетана с нарушение на конвергенцията (синдром на Парино) ; Погледът нагоре обикновено е засегнат в по-голяма степен. Когато мостът на мозъка и медиалният надлъжен фасцикулус, който осигурява странични конюгатни движения на очните ябълки на това ниво, са повредени, настъпва парализа на погледа хоризонтално към лезията (очите се отклоняват в посока, обратна на лезията, пациентът „отвръща се“ от лезията на стъблото и гледа към парализираните крайници). Този тип парализа на погледа обикновено продължава дълго време.

Оценка на разединените движения на очните ябълки (конвергенция, дивергенция)

Конвергенцията се тества, като пациентът се моли да фокусира върху обект, който се движи към очите му. Например, пациентът е помолен да фиксира погледа си върху върха на чука или показалеца, който лекарят плавно придвижва към моста на носа. Когато обект се доближи до моста на носа, осите на двете очни ябълки обикновено се въртят към обекта. В същото време зеницата се стеснява, цилиарният мускул (миглите) се отпуска и лещата става изпъкнала. Благодарение на това изображението на обекта се фокусира върху ретината. Тази реакция под формата на конвергенция, свиване на зеницата и настаняване понякога се нарича акомодативна триада. Дивергенцията е обратният процес: когато предметът се отстрани, зеницата се разширява и свиването на цилиарния мускул причинява сплескване на лещата.

Ако конвергенцията или дивергенцията е нарушена, се появява хоризонтална диплопия при гледане съответно на близки или далечни обекти. Парализа на конвергенция възниква, когато претекталната област на покрива на средния мозък е засегната на нивото на горните коликули на квадригеминалната пластина. Може да се комбинира с парализа на погледа нагоре при синдрома на Parinaud. Дивергентната парализа обикновено се причинява от двустранно засягане на VI двойка CNs.

Изолираната реакция на зеницата към акомодация (без конвергенция) се проверява във всяка очна ябълка поотделно: върхът на неврологичен чук или пръст се поставя перпендикулярно на зеницата (другото око е затворено) на разстояние 1 - 1,5 m, след това бързо се приближава до окото, докато зеницата се стеснява. Обикновено зениците реагират бързо на светлина и конвергенция с акомодация.

Спонтанни патологични движения на очните ябълки

Синдромите на спонтанни ритмични нарушения на погледа включват окулогирични кризи, периодичен редуващ се поглед, синдром на погледа на "пинг-понг", поклащане на окото, потапяне на окото, променливо наклонено отклонение, периодично променливо отклонение на погледа и др. Повечето от тези синдроми се развиват при тежко мозъчно увреждане, те са наблюдава се главно при пациенти в кома.

Окулогиричните кризи са внезапни отклонения на очните ябълки, които внезапно се развиват и продължават от няколко минути до няколко часа или по-рядко надолу. Те се наблюдават при интоксикация с невролептици, карбамазепин и литиеви препарати; за енцефалит на мозъчния ствол, глиома на третата камера, нараняване на главата и някои други патологични процеси. Окулогирната криза трябва да се разграничава от тонично отклонение на погледа нагоре, което понякога се наблюдава при пациенти в кома с дифузни хипоксични мозъчни лезии.

Синдромът на "пинг-понг" се наблюдава при пациенти в коматозно състояние, който се състои в периодично (на всеки 2-8 s) приятелско отклонение на очите от едно крайно положение в друго.

При пациенти с тежки увреждания на моста или структурите на задната черепна ямка понякога се наблюдава очно поклащане - бързи резки движения на очните ябълки надолу от средна позиция, последвани от бавно връщане в централна позиция. Няма хоризонтални движения на очите.

„Очно потапяне“ е термин, който се отнася до бавни движения надолу на очните ябълки, последвани след няколко секунди от бързо връщане в първоначалната им позиция. Хоризонталните движения на очните ябълки са запазени. Най-честата причина е хипоксичната енцефалопатия.

Зеници и палпебрални фисури

Реакциите на зениците и палпебралните фисури зависят не само от функцията на окуломоторния нерв - тези параметри се определят и от състоянието на ретината и зрителния нерв, които съставляват аферентната част на рефлексната дъга на реакцията на зеницата към светлина, както и симпатиковото влияние върху гладката мускулатура на окото (фиг. 1-6). Независимо от това, реакциите на зеницата се изследват при оценка на състоянието на третата двойка CN.

Ориз. 1-6. Диаграма на дъгата на зеничния рефлекс към светлина: 1 - клетки на ретината на очната ябълка; 2 - зрителен нерв; 3 - визуален кръст; 4 - клетки на горните хълмове на покривната плоча; 5 - допълнително ядро ​​на окуломоторния нерв; 6 - окуломоторния нерв; 7 - цилиарен възел.

Обикновено зениците са кръгли и с еднакъв диаметър. При нормално стайно осветление диаметърът на зениците може да варира от 2 до 6 mm. Разлика в размера на зеницата (анизокория), която не надвишава 1 mm, се счита за нормална. За да се тества директната реакция на зеницата към светлина, пациентът е помолен да погледне в далечината, след това бързо да включи фенерче и да прецени степента и устойчивостта на свиването на зеницата в това око. Включената електрическа крушка може да се приближи до окото отстрани, от темпоралната страна, за да се елиминира акомодативната реакция на зеницата (нейното стесняване в отговор на приближаващ обект). Обикновено при осветяване зеницата се стеснява; това стесняване е стабилно, тоест продължава, докато източникът на светлина е близо до окото. Когато източникът на светлина бъде премахнат, зеницата се разширява.

След това се оценява приятелската реакция на другата зеница, която възниква в отговор на осветяването на изследваното око. По този начин е необходимо да осветим зеницата на едното око два пъти: при първото осветяване наблюдаваме реакцията на светлината на осветената зеница, а при второто осветяване наблюдаваме реакцията на зеницата на другото око. Зеницата на неосветеното око обикновено се свива с точно същата скорост и в същата степен като зеницата на осветеното око, т.е. обикновено и двете зеници реагират еднакво и едновременно. Тестът за променливо осветяване на зеницата ви позволява да идентифицирате увреждане на аферентната част на рефлексната дъга на реакцията на зеницата към светлина. Те осветяват една зеница и отбелязват нейната реакция на светлината, след което бързо преместват електрическата крушка към второто око и отново оценяват реакцията на нейната зеница. Обикновено, когато първото око е осветено, зеницата на второто око първоначално се стеснява, но след това, в момента на прехвърляне на електрическата крушка, тя леко се разширява (реакция на премахването на светлината, която е приятелска за първото око) и , накрая, когато към него се насочи лъч светлина, той отново се стеснява (директна реакция на светлина) . Ако на втория етап от този тест, когато второто око е директно осветено, зеницата му не се стеснява, а продължава да се разширява (парадоксална реакция), това показва увреждане на аферентния път на зеничния рефлекс на това око, т.е. увреждане на ретината или зрителния нерв. В този случай директното осветяване на втората зеница (зеницата на сляпото око) не предизвиква нейното стесняване.

Но в същото време тя продължава да се разширява съвместно с първата зеница в отговор на спирането на осветяването на последната.

За да се тестват зеничните рефлекси на двете очи за конвергенция и акомодация, пациентът трябва първо да погледне в далечината (например стената зад лекаря), а след това да погледне близкия обект (например върха на пръст, държан точно пред моста на носа на пациента). Ако зениците ви са тесни, затъмнете стаята, преди да извършите теста. Обикновено фиксирането на погледа върху обект близо до очите е придружено от леко свиване на зениците на двете очи, съчетано с конвергенция на очните ябълки и увеличаване на изпъкналостта на лещата (акомодативна триада).

По този начин, обикновено зеницата се свива в отговор на директна светлина (директна реакция на зеницата към светлина); в отговор на осветяване на другото око (реакция на светлина, приятелска с другата зеница); когато фокусирате погледа си върху близък обект. Внезапният страх, страх, болка причиняват разширяване на зениците, освен в случаите, когато симпатиковите влакна към окото са прекъснати.

Признаци на лезии.Чрез оценка на ширината на палпебралните фисури и изпъкналостта на очните ябълки може да се открие екзофталм - изпъкналост (изпъкналост) на очната ябълка от орбитата и от под клепача. Най-лесният начин за идентифициране на екзофталм е да застанете зад седнал пациент и да погледнете надолу към очните му ябълки. Причините за едностранния екзофталм могат да бъдат тумор или псевдотумор на орбитата, тромбоза на кавернозния синус или каротидно-кавернозна анастомоза.

Двустранен екзофталм се наблюдава при тиреотоксикоза (едностранният екзофталм се среща по-рядко при това състояние).

Положението на клепачите се оценява в различни посоки на погледа. Обикновено, когато се гледа право, горният клепач покрива горния ръб на роговицата с 1-2 mm. Птозата (увисване) на горния клепач е често срещана патология, която обикновено е придружена от постоянно свиване на фронталния мускул поради неволния опит на пациента да задържи горния клепач повдигнат.

Увисването на горния клепач най-често се причинява от увреждане на окомоторния нерв; вродена птоза, която може да бъде едностранна или двустранна; синдром на Bernard-Horner; миотонична дистрофия; миастения; блефароспазъм; подуване на клепача поради инжекция, травма, венозен застой; промени в тъканите, свързани с възрастта.

Птозата (частична или пълна) може да бъде първият признак на увреждане на окуломоторния нерв (развива се поради слабост на мускула, който повдига горния клепач). Обикновено се комбинира с други признаци на увреждане на третата двойка CN (ипсилатерална мидриаза, липса на реакция на зеницата към светлина, нарушени движения на очната ябълка нагоре, надолу и навътре).

При синдрома на Bernard-Horner, стесняването на палпебралната фисура, птозата на горния и долния клепач са причинени от функционален дефицит на гладките мускули на хрущялите на долния и горния клепач (тарзалните мускули). Птозата обикновено е частична, едностранна.

Комбинира се с миоза, причинена от недостатъчност на дилататорната функция на зеницата (поради дефект в симпатиковата инервация). Миозата е най-силно изразена на тъмно.

Птозата при миотонична дистрофия (дистрофична миотония) е двустранна, симетрична. Големината на зениците не се променя, реакцията им на светлина се запазва. Има и други признаци на това заболяване.

При миастения гравис птозата обикновено е частична, асиметрична и нейната тежест може да варира значително през деня. Реакциите на зеницата не са нарушени.

Блефароспазъм (неволно свиване на orbicularis oculi мускул) се придружава от частично или пълно затваряне на палпебралната фисура. Лекият блефароспазъм може да бъде объркан с птоза, но при първия горният клепач периодично активно се повдига и няма контрактура на фронталния мускул.

Неправилните атаки на разширяване и свиване на зениците, които продължават няколко секунди, се наричат ​​„хипус“ или „вълнообразие“.

Този симптом може да се появи при метаболитна енцефалопатия, менингит и множествена склероза.

При увреждане на окуломоторния нерв се наблюдава едностранна мидриаза (разширение на зеницата) в комбинация с птоза и пареза на външните мускули. Разширяването на зеницата често е първият признак на увреждане на окуломоторния нерв, когато нервният ствол е компресиран от аневризма и когато мозъчният ствол е изместен. Напротив, при исхемични лезии на 3-та двойка (например при захарен диабет), еферентните моторни влакна, отиващи към зеницата, обикновено не са засегнати, което е важно да се има предвид при диференциалната диагноза. Едностранната мидриаза, която не е съчетана с птоза и пареза на външните мускули на очната ябълка, не е типична за увреждане на окуломоторния нерв. Възможните причини за това разстройство включват индуцирана от лекарства паралитична мидриаза, която възниква при локално приложение на разтвор на атропин и други m-антихолинергици (в този случай зеницата спира да се свива в отговор на използването на 1% разтвор на пилокарпин); зеницата на Ейди; спастична мидриаза, причинена от свиване на дилататора на зеницата поради дразнене на инервиращите го симпатикови структури.

Зеницата на Ади или пупилотония обикновено се наблюдава от едната страна. Зеницата обикновено е разширена от засегнатата страна (анизокория) и има необичайно бавна и продължителна (миотонична) реакция към светлина и конвергенция с акомодация. Тъй като зеницата в крайна сметка реагира на светлина, анизокорията постепенно намалява по време на неврологичния преглед. Характерна е денервационната свръхчувствителност на зеницата: след вливане на 0,1% разтвор на пилокарпин в окото, тя рязко се стеснява до минимални размери.

Зеницата се наблюдава при доброкачествено заболяване (синдром на Holmes-Eydie), което често има фамилен характер, среща се по-често при жени на възраст 20-30 години и в допълнение към „тоничната зеница“ може да бъде придружено от намаляване или липса дълбоки рефлекси в краката (по-рядко в ръцете), сегментна анхидроза (локално нарушение на изпотяването) и ортостатична артериална хипотония.

При синдрома на Argyle Robertson зеницата се свива при фиксиране на погледа наблизо (реакцията на акомодацията се запазва), но не реагира на светлина. Синдромът на Argyll Robertson обикновено е двустранен и е свързан с неправилна форма на зеницата и анизокория. През деня зениците имат постоянен размер и не се повлияват от накапване на атропин и други мидриатици. Този синдром се наблюдава при увреждане на тегментума на средния мозък, например при невросифилис, захарен диабет, множествена склероза, тумор на епифизата, тежка травма на главата с последващо разширяване на акведукта на Силвий и др.

Тясна зеница (поради пареза на дилататора на зеницата), комбинирана с частична птоза на горния клепач (пареза на мускула на хрущяла на горния клепач), анофталмос и нарушено изпотяване от същата страна на лицето показва синдром на Bernard-Horner. Този синдром се причинява от нарушение на симпатиковата инервация на окото. На тъмно зеницата не се разширява. Синдромът на Bernard-Horner се наблюдава по-често при инфаркти на продълговатия мозък (синдром на Wallenberg-Zakharchenko) и моста, тумори на мозъчния ствол (прекъсване на централните низходящи симпатикови пътища, идващи от хипоталамуса); увреждане на гръбначния мозък на нивото на цилиоспиналния център в страничните рога на сивото вещество на сегменти C 8 - m 2; с пълна напречна лезия на гръбначния мозък на нивото на тези сегменти (синдромът на Бернард-Хорнер е двустранен, съчетан с признаци на нарушена симпатикова инервация на органи, разположени под нивото на лезията, както и с нарушения на проводимостта на волевите движения и чувствителност); заболявания на върха на белия дроб и плеврата (тумор на Pancoast, туберкулоза и др.); с увреждане на първия гръден гръбначен корен и долния ствол на брахиалния сплит; аневризма на вътрешната каротидна артерия; тумори в областта на югуларния отвор, кавернозен синус; тумори или възпалителни процеси в орбитата (прекъсване на постганглионарни влакна, преминаващи от горния цервикален симпатиков ганглий до гладките мускули на окото).

Когато симпатиковите влакна на очната ябълка са раздразнени, симптомите се „обратно“ на симптома на Bernard-Horner: дилатация на зеницата, разширяване на палпебралната фисура и екзофталм (синдром на Pourfur du Petit).

При едностранна загуба на зрението, причинена от прекъсване на предните части на зрителния път (ретина, зрителен нерв, хиазма, зрителен тракт), директната реакция на зеницата на сляпото око към светлина изчезва (тъй като аферентните влакна на зеничния рефлекс са прекъснат), както и приятелската реакция към светлината на зеницата на второто, здраво око. Зеницата на сляпото око може да се стесни, когато зеницата на здравото око е осветена (т.е. приятелската реакция на светлината в сляпото око се запазва). Следователно, ако крушката на фенерчето се премести от здравото око към засегнатото око, можете да забележите не стесняване, а, напротив, разширяване на зеницата на засегнатото око (като приятелска реакция на спирането на осветяването на здравото око) - симптом на Маркус Хун.

По време на изследването се обръща внимание и на цвета и еднородността на ирисите. От страната, където е нарушена симпатиковата инервация на окото, ирисът е по-светъл (симптом на Fuchs) и обикновено има други признаци на синдрома на Bernard Horner.

Хиалинова дегенерация на зеничния ръб на ириса с депигментация е възможна при възрастни хора като проява на инволюционния процес. Симптомът на Axenfeld се характеризира с депигментация на ириса без натрупване на хиалин в него, наблюдава се при нарушения на симпатиковата инервация и метаболизма.

При хепатоцеребрална дистрофия медта се отлага по външния ръб на ириса, което се проявява с жълтеникаво-зелена или зеленикаво-кафява пигментация (пръстен на Kayser-Fleischer).

V ДВОЙКА: ТРИГЕМИНУСЕН НЕРВ (N. TRIGEMINUS)

Двигателните клонове на нерва инервират мускулите, които осигуряват движения на долната челюст (дъвкателен, темпорален, страничен и медиален птеригоиден; милохиоиден; преден корем на дигастриума); тензорен тимпаничен мускул; мускул, който напряга velum palatine.

Чувствителните влакна захранват основната част от кожата на главата (кожата на лицето и фронтопариталната част на скалпа), лигавицата на носната и устната кухина, включително фронталните и максиларните синуси; част от ушния канал и тъпанчето; очна ябълка и конюнктива; предни две трети от езика, зъби; периост на лицевия скелет; твърдата мозъчна обвивка на предната и средната черепна ямка, тенториум на малкия мозък. Клоновете на V нерв са орбиталният, максиларният и мандибуларният нерв (фиг. 1-7).

Ориз. 1 -7. Проводници на чувствителност от кожата на лицето (диаграма): 1 - ганглий на тригеминалния нерв; 2 - ядрото на гръбначния тракт на тригеминалния нерв; 3 - bulbotalamus тракт; 4 - таламични клетки; 5 - долната част на кората на постцентралния гирус (област на лицето); 6 - горно сензорно ядро ​​на тригеминалния нерв; 7 - зрителен нерв; 8 - максиларен нерв; 9 - мандибуларен нерв.

Усещането на лицето се осигурява както от тригеминалния нерв, така и от горните цервикални спинални нерви (фиг. 1-8).

Болковата, тактилната и температурната чувствителност се проверяват последователно в инервационните зони на трите клона на V двойката от двете страни (използвайте щифт, мека четка за коса, студената повърхност на метален предмет - неврологичен чук, динамометър). Докоснете синхронно симетрични точки в челото (1-ви клон), след това бузите (11-ти клон), брадичката (III клон).

Ориз. 18. Инервация на кожата на лицето и главата (диаграма). А - периферна инервация: клонове на тригеминалния нерв (1 - n. ophtalmicus, 11 - n. maxill aris, 111 - n. mandibularis): 1 - n. окципитален е май или; 2 - п. auricularis magnus; 3 - п. occipitalis minor; 4 - стр. transversus coll i. B - сегментна инервация от сензорното ядро ​​на тригеминалния нерв (1-5 - дерматоми на Zelder) и горните цервикални сегменти на гръбначния мозък (от 2-c 3): 6 - ядра на гръбначния тракт на тригеминалния нерв.

Дисоциираното нарушение на чувствителността на лицето, т.е. нарушение на чувствителността към болка и температура при запазване на тактилната чувствителност, показва увреждане на ядрото на гръбначния тракт на тригеминалния нерв (nucl. tractus spinalis n. trigetint) със запазване на главното сензорно ядро ​​на тригеминалния нерв, разположено в дорзолатералната част на тегментума на моста (nucl .pontinus n.trigetint). Това заболяване най-често се проявява със сирингобулбомиелия, исхемия на постеролатералните части на продълговатия мозък.

Тригеминалната невралгия се характеризира с внезапни, кратки, много интензивни, повтарящи се пристъпи на болка, които са толкова краткотрайни, че често се описват като усещане като изстрел или токов удар. Болката се разпространява в зоните на инервация на един или повече клонове на тригеминалния нерв (обикновено в областта на 11-ти и 3-ти клон и само в 5% от случаите в областта на 1-ви клон). При невралгия обикновено не се наблюдава загуба на чувствителност на лицето. Ако тригеминалната болка се комбинира с нарушения на повърхностната чувствителност, се диагностицира тригеминална невралгия-невропатия.

Корнеалният (корнеален) рефлекс се изследва с помощта на парче памук или лента от вестникарска хартия. Пациентът е помолен да погледне към тавана и, без да докосва миглите, леко да докосне ръба на роговицата (не склерата) от долната външна страна (не над зеницата!) с памучен тампон. Оценява се симетрията на реакцията отдясно и отляво. Обикновено, ако V и V II нервите не са увредени, пациентът потръпва и мига.

Запазването на чувствителността на роговицата при наличие на парализа на лицевите мускули се потвърждава от реакцията (мигане) на контралатералното око.

За да се оцени двигателната част на тригеминалния нерв, се оценява симетрията на отваряне и затваряне на устата, като се отбелязва дали има изместване на долната челюст встрани (челюстта се движи към отслабения птеригоиден мускул, лицето изглежда изкривено )

За да оцените силата на дъвкателния мускул, помолете пациента да стисне здраво зъбите си и да палпира m. масетер от двете страни и след това се опитайте да отворите стиснатите челюсти на пациента. Обикновено лекарят не може да направи това. Силата на птеригоидните мускули се оценява чрез преместване на долната челюст отстрани. Установената асиметрия може да бъде причинена не само от пареза на дъвкателните мускули, но и от неправилно захапване.

За да предизвика мандибуларния рефлекс, пациентът е помолен да отпусне лицевите мускули и леко да отвори устата. Лекарят поставя показалеца върху брадичката на пациента и нанася леки удари с неврологичен чук отгоре надолу върху дисталната фаланга на този пръст, първо от едната страна на долната челюст, след това от другата. В този случай дъвкателният мускул от страната на удара се свива и долната челюст се издига нагоре (устата се затваря). При здрави хора рефлексът често липсва или трудно се предизвиква. Увеличаването на мандибуларния рефлекс показва двустранно увреждане на пирамидалния тракт (кортиконуклеарни пътища) над средните участъци на моста.

VII ДВОЙКА: ЛИЦЕВ НЕРВ (N. FACI ALI S)

Двигателните влакна инервират лицевите мускули, подкожния мускул на шията (платизма), стилохиоида, тилната мускулатура, задния корем на дигастралния мускул, стапедния мускул (фиг. 1-9). Автономните парасимпатикови влакна инервират слъзната жлеза, сублингвалните и субмандибуларните слюнчени жлези, както и жлезите на носната лигавица, твърдото и мекото небце. Сензорните влакна провеждат вкусови импулси от предните две трети на езика и от твърдото и мекото небце.

Ориз. 1-9. Топография на лицевия нерв и лицевите мускули: а - структурата на лицевия нерв и мускулите, инервирани от него: 1 - дъното на IV вентрикула; 2 - ядрото на лицевия нерв; 3 - стиломастоиден отвор; 4 - заден ушен мускул; 5 - тилната вена; 6 - заден корем на дигастралния мускул; 7 - стилохиоиден мускул; 8 - клонове на лицевия нерв към лицевите мускули и подкожния мускул на шията; 9 - мускул, който намалява ъгъла на устата; 10 - умствен мускул; 11 - мускул, който понижава горната устна; 12 - букален мускул; 13 - orbicularis oris мускул; 14 - мускул, който повдига горната устна; 15 - кучешки мускул; 16 - зигоматичен мускул; 17 - кръгъл мускул на окото; 18 - мускул, който набръчква веждите; 19 - челен мускул; 20 - барабанна струна; 21 - езиков нерв; 22 - pterygopalatine възел; 23 - възел на тригеминалния нерв; 24 - вътрешна каротидна артерия; 25 - междинен нерв; 26 - лицев нерв; 27 - вестибулокохлеарен нерв; b - основни мускули на горната и долната мускулатура на лицето: 1 - церебрален мост; 2 - вътрешно коляно на лицевия нерв; 3 - ядрото на лицевия нерв; 4 - вътрешен слухов отвор; 5 - външен лакът; 6 - стиломастоиден отвор.

Изследването на функциите на лицевия нерв започва с оценка на симетрията на лицето на пациента в покой и по време на спонтанни изражения на лицето. Особено внимание се обръща на симетрията на назолабиалните гънки и палпебралните фисури. . Силата на лицевите мускули се изследва един по един, като пациентът се моли да набръчка челото си (m. frontalis), да затвори плътно очи (m. orbicularis oculi), да издуе бузите си (m. b iscinator), да се усмихне, да покаже зъбите му (m. risorius и т.н. zygomaticus maj или), стиснете устните си и не ги оставяйте да се отпуснат (m. orbicularis oris). Пациентът е помолен да поеме въздух в устата си и да издуе бузите си; Обикновено при натиск върху бузите пациентът задържа въздуха, без да го изпуска през устата. Ако се открие слабост на лицевите мускули, разберете дали засяга само долната част на лицето или се простира до цялата му половина (както долната, така и горната).

Вкусът се изследва на предната трета на езика. Пациентът е помолен да изплези езика си и да го държи за върха с марля. С помощта на пипета върху езика се нанасят последователно капчици сладък, солен и неутрален разтвор. Пациентът трябва да съобщи вкуса на разтвора, като посочи съответния надпис върху лист хартия. Отбелязва се дали се отделят сълзи, когато се прилагат вкусови стимули (този парадоксален рефлекс се наблюдава при пациенти с неправилно поникване на секреторни влакна след предишно увреждане на клоните на лицевия нерв).

Лицевият нерв съдържа много малък брой влакна, които провеждат импулси на обща чувствителност и инервират малки участъци от кожата, едната от които е разположена на вътрешната повърхност на ушната мида близо до външния слухов канал, а втората е разположена точно зад ухо. Чувствителността към болка се изследва чрез инжектиране с щифт непосредствено зад външния слухов проход.

Признаци на лезии. Увреждането на централния двигателен неврон (например при полукълбовиден инсулт) може да причини централна или „супрануклеарна“ парализа на лицевите мускули (фиг. 1-10).

Ориз. 1-10. Ходът на централните моторни неврони към ядрото на лицевия нерв: 1 - лицев нерв (вляво); 2 - долната част на ядрото на лицевия нерв; 3 - коляно на вътрешната капсула; 4 - пирамидални клетки на десния прецентрален гирус (област на лицето); 5 - горната част на ядрото на лицевия нерв.

Характеризира се с контралатерална пареза на лицевите мускули, разположени само в долната половина на лицето (възможна е много лека слабост на orbicularis oculi мускул и лека асиметрия на палпебралните фисури, но остава възможността за набръчкване на челото). Това се обяснява с факта, че тази част от двигателното ядро ​​n. facialis, който инервира долните лицеви мускули, получава импулси само от противоположното полукълбо, докато частта, инервираща горните лицеви мускули, се влияе от кортикуклеарните пътища на двете полукълба. Поради увреждане на периферния двигателен неврон (невроните на моторното ядро ​​n.facialis и техните аксони) се развива периферна парализа на лицевите мускули (просоплегия), която се характеризира със слабост на лицевите мускули на цялата ипсилатерална половина на лицето . Затварянето на клепачите от засегнатата страна е невъзможно (лагофталм) или е непълно. При пациенти с периферна парализа на лицевите мускули често се наблюдава симптом на Бел: когато пациентът се опитва да затвори очи, клепачите от страната на лезията на лицевия нерв не се затварят и очната ябълка се движи нагоре и навън. Движението на очната ябълка в този случай представлява физиологична синкинезия, която се състои в движение на очните ябълки нагоре при затваряне на очите. За да го видите при здрав човек, е необходимо насила да държите клепачите му повдигнати, като го помолите да затвори очи.

Периферната парализа на лицевите мускули в някои случаи може да бъде придружена от нарушение на вкуса в предните две трети от ипсилатералната половина на езика (ако стволът на лицевия нерв е засегнат над началото на влакната на chorda tympani от дисталната му част част). При централна парализа на лицевите мускули, т.е. при увреждане на кортикуклеарните пътища, отиващи към двигателното ядро ​​на лицевия нерв, не се появяват нарушения на вкуса.

Ако лицевият нерв е засегнат над влакната от него до мускула стапедиус, възниква изкривяване на тембъра на възприеманите звуци - хиперакузис. При увреждане на лицевия нерв на нивото на излизането му от пирамидата на слепоочната кост през стиломастоидния отвор, парасимпатиковите влакна към слъзната жлеза (n. petrosus maj or) и сетивните влакна, идващи от вкусовите рецептори (chorda tympani) ) не се повлияват, така че вкусът и лакримацията остават непокътнати.

Lagophthalmos се характеризира със сълзене, което се обяснява с прекомерно дразнене на лигавицата на окото поради липсата на защитен рефлекс на мигане и затрудненото движение на сълзите в долния слъзен канал поради увисване на долния клепач. Всичко това води до факта, че сълзите текат свободно по лицето.

При синдрома на Guillain-Barré (GBS) се наблюдават двустранни остри или подостри периферни лезии на лицевия нерв. Остра или подостра едностранна периферна парализа на лицевите мускули най-често възниква при компресионно-исхемична невропатия на лицевия нерв (с компресионно-исхемични промени в частта на нерва, която преминава през лицевия канал в пирамидата на темпоралната кост.

В периода на възстановяване след периферна парализа е възможна патологична регенерация на влакната на лицевия нерв. В същото време, от страната на парализата, с течение на времето се развива контрактура на лицевите мускули, поради което палпебралната фисура става по-тясна, а назолабиалната гънка става по-дълбока, отколкото от здравата страна (лицето вече не се „изкривява“ към здравата страна, но към болната страна).

Контрактурата на лицевите мускули обикновено се появява на фона на остатъчни ефекти от прозопареза и се комбинира с патологична синкинезия на лицевите мускули. Например, когато затворите очи от болезнената страна, ъгълът на устата ви едновременно неволно се повдига (векулобиална синкинезия), или крилото на носа се издига, или платизмата се свива; когато бузите са издути, палпебралната фисура се стеснява и т.н.

VIII ДВОЙКА: ВЕСТИБУЛОКОХЛЕАРЕН НЕРВ (N. VESTIBULOCOCHLEARIS)

Нервът се състои от две части - слухова (кохлеарна) и вестибуларна (вестибуларна), които съответно провеждат слухови импулси от кохлеарните рецептори и информация за баланса от рецепторите на полуокръжните канали и мембранните торбички на преддверието (фиг. 1 - 11) .

Ориз. 1-11. Структурата на слуховия анализатор: 1 - горна темпорална извивка; 2 - медиално геникуларно тяло; 3 - долен коликулус на покривната плоча на средния мозък; 4 - страничен контур; 5 - задно ядро ​​на кохлеарния нерв; 6 - трапецовидно тяло; 7 - предно ядро ​​на кохлеарния нерв; 8 - кохлеарна част на вестибулокохлеарния нерв; 9 - клетки на спиралния възел.

Когато този нерв е повреден, остротата на слуха намалява, появяват се шум в ушите и световъртеж. Ако пациентът се оплаква от звънене / шум в ухото, трябва да го помолите да опише подробно естеството на тези усещания (звънене, свирене, съскане, бръмчене, пращене, пулсиране) и тяхната продължителност, както и да ги сравни с естествените звуци " като звука на морския прибой.“ „като жиците бръмчат от вятъра“, „като шумоленето на листата“, „като шума на работещ парен локомотив“, „като ударите на собственото ти сърце“ и др.) Постоянният шум в ухото е характерен за увреждане на тъпанчето, осикулите на средното ухо или кохлеята и кохлеарния нерв.Високочестотни звуци, звънене в ухото се наблюдават по-често при патология на кохлеята и кохлеарния нерв (увреждане на невросензорния Шумът в ухото, причинен от патология на средното ухо (например с отосклероза), обикновено е по-постоянен, с ниска честота.

Слухът и неговото изследване

Най-точни данни за увреждане на слуха се получават чрез специално инструментално изследване, но рутинният клиничен преглед също може да даде важна информация за определяне на диагнозата. Първо се изследват външният слухов проход и тъпанчето. Слухът във всяко ухо се оценява грубо, като се определя дали пациентът чува шепот, щракане на палеца и средния пръст на разстояние 5 см от ухото на пациента. Ако се оплаква от загуба на слуха или не чува щракания, е необходимо допълнително специално инструментално изследване на слуха.

Има три форми на загуба на слуха: кондуктивната глухота е свързана с нарушение на предаването на звука към рецепторите на кохлеята (затваряне на външния слухов канал с церумен запушалка или чужд предмет, патология на средното ухо); неврална (сензорна) глухота - с увреждане на кохлеята и слуховия нерв; централна глухота - с увреждане на ядрата на слуховия нерв или техните връзки с надлежащите центрове и с първичните слухови полета в темпоралните лобове на кората на главния мозък.

Тестовете с камертон се използват за разграничаване между кондуктивна и сензоневрална загуба на слуха. Въздушната проводимост се оценява предварително чрез сравняване на прага на възприятие на звука на пациента (на всяко ухо) с неговия собствен (нормален) праг на възприятие.

Тестът на Rinne се използва за сравняване на костната и въздушната проводимост. Стъблото на вибриращ високочестотен камертон (128 Hz) се поставя върху мастоидния процес. След като пациентът спре да чува звука, камертонът се доближава до ухото му (без да се докосва). При здрави хора и при пациенти със сензорна загуба на слуха въздушната проводимост е по-добра от костната, следователно, след като донесе камертон до ухото, субектът отново започва да чува звук (положителен знак на Rinne). Когато средното ухо е повредено, костната проводимост на звука остава нормална, но въздушната проводимост се влошава, в резултат на това първото се оказва по-добро от второто, така че пациентът няма да чуе камертон, ако бъде доведен до ухото (отрицателен знак на Rinne).

Тест на Вебер: вибриращ камертон (128 Hz) се поставя в средата на темето на пациента и се пита кое ухо чува звука по-добре. Обикновено звукът се чува еднакво от дясното и лявото ухо (в центъра). При сензоневрална загуба на слуха (болест на Мениер, неврома на VIII чифт и др.) звукът се възприема по-ясно и по-продължително от здравото ухо (латерализация на възприятието към незасегнатата страна). При кондуктивна загуба на слуха има относително подобрение в костната проводимост и звукът се възприема като по-силен от засегнатата страна (латерализация на звуковото възприятие към засегнатата страна).

При сензоневрална загуба на слуха възприятието на високите честоти страда в по-голяма степен, при кондуктивна загуба на слуха - ниски честоти. Това се определя чрез аудиометрия - инструментално изследване, което трябва да се извърши при пациенти с увреден слух.

замаяност

Когато се оплаквате от замаяност, е необходимо да разберете подробно какви усещания изпитва пациентът. Истинското замаяност се разбира като илюзията на движенията на самия човек или околните предмети, докато много често пациентите наричат ​​замаяност усещане за „празнота“ в главата, притъмняване в очите, нестабилност и нестабилност при ходене, замаяност или обща слабост и др. .

Истинският световъртеж (световъртеж) обикновено се появява при пристъпи с продължителност от няколко секунди до няколко часа. В тежки случаи световъртежът е придружен от гадене, повръщане, бледност, изпотяване и дисбаланс. Пациентът обикновено усеща въртене или движение на околните предмети около него. По време на атаки често се записва хоризонтален или ротационен нистагъм. Истинската замаяност почти винаги се причинява от увреждане на вестибуларния апарат във всяка от неговите части: в полукръговите канали, вестибуларната част на VIII двойка на CN, вестибуларните ядра на мозъчния ствол. По-рядка причина е увреждането на вестибулоцеребеларните връзки (фиг. 1-12), а още по-рядко замаяността е симптом на епилептичен припадък (с дразнене на темпоралния лоб).

Ориз. 1-12. Структурата на вестибуларните проводници: 1 - кората на париеталния лоб на мозъка; 2 - таламус; 3 - медиално ядро ​​на вестибуларния нерв; 4 - ядрото на окуломоторния нерв; 5 - горно церебеларно стъбло; 6 - горно вестибуларно ядро; 7 - назъбено ядро; 8 - ядро ​​на палатка; 9 - вестибуларна част на вестибулокохлеарния нерв (VIII); 10 - вестибуларен възел; 11 - вестибулоспинален тракт (предна част на гръбначния мозък); 12 - долно вестибуларно ядро; 13 - междинно и ядро ​​на медиалния надлъжен фасцикулус; 14 - странично вестибуларно ядро; 15 - медиален надлъжен фаскул; 16 - ядрото на abducens нерв; 17 - клетки на ретикуларната формация на мозъчния ствол; 18 - червено ядро; 19 - кората на темпоралния лоб на мозъка.

Най-честите причини за остър пристъп на световъртеж са доброкачествен позиционен световъртеж, болест на Мениер и вестибуларен невронит.

Най-често в клиничната практика се наблюдава доброкачествен позиционен световъртеж. Пристъпът на ротационен позиционен световъртеж възниква внезапно с бърза промяна на позицията на главата и в определена позиция, провокирана главно от лягане и обръщане в леглото или отмятане на главата назад. Замаяността е придружена от гадене и нистагъм. Пристъпът продължава от няколко секунди до 1 минута и преминава от само себе си. Атаките могат да се повтарят периодично в продължение на няколко дни или седмици. Слухът не е засегнат.

При болестта на Мениер атаките се характеризират със силно замайване, което е придружено от усещане за бръмчене и шум в ухото; усещане за пълнота в ухото, намален слух, гадене и повръщане. Пристъпът продължава от няколко минути до един час и принуждава пациента да остане в легнало положение през цялото време. При извършване на ротационен или калориен тест нистагъмът от засегнатата страна е потиснат или липсва.

Вестибуларният невронит се характеризира с остър изолиран продължителен (от няколко дни до няколко седмици) пристъп на силно замайване.

Съпровожда се с повръщане, дисбаланс, чувство на страх и нистагъм към здравото ухо. Симптомите се влошават при движение на главата или промяна на позицията на тялото. Болните трудно понасят това състояние и не стават от леглото няколко дни.

Няма шум в ушите и загуба на слуха, няма главоболие. При извършване на калориен тест се намалява реакцията на засегнатата страна.

Постоянното замайване, което може да варира по интензивност, но няма характер на атаки, придружено от увреждане на слуха, церебеларна атаксия, ипсилатерални лезии на U, UN, IX и X двойки на CN, е характерно за неврома на UIII двойка. от КН.

нистагъм

Нистагъмът е бързи, повтарящи се, неволни, противоположно насочени, ритмични движения на очните ябълки. Има два вида нистагъм: резки (клонични) нистагъм, при който бавните движения на очната ябълка (бавна фаза) се редуват с противоположно насочени бързи движения (бърза фаза). Посоката на такъв нистагъм се определя от посоката на бързата му фаза. Махалоподобният (люлеещ се) нистагъм е по-рядка форма, при която очните ябълки извършват махалоподобни движения с еднаква амплитуда и скорост по отношение на средната позиция (въпреки че при гледане встрани могат да се наблюдават две различни фази, по-бързата от който е насочен към погледа).

Нистагъмът може да бъде както нормално явление (например при екстремно отвличане на погледа), така и признак за увреждане на мозъчния ствол, малкия мозък, периферната или централната част на вестибуларния апарат. във всеки от тези случаи нистагъмът има свои собствени характерни черти.

Най-лесният начин да се наблюдава нистагъм е по време на тест за гладко преследване, при който пациентът следва движението на пръста или чука на изследващия.

Обикновено очните ябълки следват обект, движейки се плавно и последователно. Физиологичен е лекият клоничен нистагъм (няколко нискоамплитудни ритмични движения), който се появява при екстремно отвличане на очните ябълки; изчезва, когато очите се приближат малко до средната линия и не означава патология. Най-честата причина за появата на мащабен клоничен нистагъм с екстремно отвличане на очните ябълки е употребата на седативи или антиконвулсанти. Оптокинетичният клоничен нистагъм е вариант на физиологичен рефлексен нистагъм, който възниква при проследяване на подобни обекти, движещи се покрай тях (например дървета, мигащи в прозореца на влака, летви на ограда и др.). Характеризира се с бавни проследяващи движения на очните ябълки, които неволно се прекъсват от бързи сакади, насочени в обратна посока. С други думи, очите се фиксират върху движещ се обект и бавно го следват, а след като той изчезне от зрителното поле, бързо се връщат в централната позиция и се фиксират върху нов обект, който попада в зрителното поле, започвайки да преследва то и т.н. Така посоката на оптокинетичния нистагъм е противоположна на посоката на движение на обектите.

Спонтанният клоничен периферен вестибуларен (лабиринтно-вестибуларен) нистагъм се причинява от едностранно дразнене или разрушаване на периферната част на вестибуларния анализатор (лабиринт, вестибуларна част на VIII чифт CN). Това е спонтанен, обикновено еднопосочен хоризонтален, по-рядко ротационен нистагъм, чиято бърза фаза е насочена към здравата страна, а бавната към лезията. Посоката на нистагъма не зависи от посоката на погледа. Нистагъмът се открива във всяко положение на очните ябълки, но се засилва при отдалечаване на очите към бързата му фаза, тоест по-ясно се открива при гледане в здрава посока. Обикновено такъв нистагъм се потиска чрез фиксиране на погледа.

В комбинация с гадене, повръщане, шум в ушите, загуба на слуха; е временен (не повече от 3 седмици).

Спонтанен клоничен мозъчен ствол-централен вестибуларен нистагъм възниква, когато вестибуларните ядра на мозъчния ствол, техните връзки с малкия мозък или други централни части на вестибуларния анализатор са увредени. Често е многопосочно и може да се комбинира със световъртеж, гадене и повръщане. Нистагъмът и световъртежът не намаляват при фиксиране на погледа. Често се откриват и други неврологични нарушения: церебеларна атаксия, диплопия, двигателни и сензорни нарушения.

Спонтанният люлеещ се вестибуларен нистагъм може да бъде причинен от грубо увреждане на вестибуларните ядра и вестибулокуломоторните връзки в мозъчния ствол и възниква при инсулт на мозъчния ствол, глиома на мозъчния ствол и множествена склероза. Пациент с придобит люлеещ се нистагъм се оплаква от треперене и замъглени образи (осцилопсия).

Спонтанен махалоподобен (люлеещ се) оптичен нистагъм е типичен за пациенти с вродена двустранна загуба на зрението, което води до нарушения във фиксирането на погледа.

Вестибуларни рефлекси

Моторните реакции на очите към дразнене на вестибуларния апарат (окулоцефален рефлекс, вестибуло-окуларен рефлекс) се медиират от пътища, преминаващи през мозъчния ствол от вестибуларните ядра на продълговатия мозък до ядрата на абдуценсите и окуломоторните нерви. Обикновено въртенето на главата кара ендолимфата да се движи в полукръговите канали в посока, обратна на въртенето. В този случай в единия лабиринт протича ендолимфен поток към ампулата на хоризонталния полукръгъл канал, а в другия лабиринт - в посока от ампулата на канала, докато дразненето на рецепторите на единия канал се увеличава и дразненето на противоположния намалява, т.е. настъпва дисбаланс на импулси, пристигащи към вестибуларните ядра. Когато вестибуларните ядра от едната страна се стимулират, информацията незабавно се предава към контралатералното ядро ​​на абдуценсния нерв в моста, откъдето импулсите през медиалния надлъжен фасцикулус достигат до ядрото на окуломоторния нерв в средния мозък от страната на раздразнения вестибуларен апарат. Това осигурява синхронно свиване на латералния ректус мускул на окото, противоположен на раздразнения лабиринт, и медиалния ректус мускул на окото със същото име, което в крайна сметка води до бавно приятелско отклонение на очите в посока, обратна на посоката на главата завъртане. Този рефлекс ви позволява да стабилизирате позицията на очите и да фиксирате погледа си върху неподвижен обект, въпреки въртенето на главата. При здрав, буден човек тя може да бъде волево потисната поради влиянието на кората на главния мозък върху структурите на мозъчния ствол. при пациент, който е в ясно съзнание, целостта на структурите, отговорни за този рефлекс, се определя по следния начин. Те молят пациента да фиксира погледа си върху централно разположен обект и бързо (два цикъла в секунда) да завърти главата на пациента в една или друга посока. Ако вестибуло-окуларният рефлекс е запазен, тогава движенията на очните ябълки са плавни, пропорционални на скоростта на движенията на главата и са насочени в обратна посока. За да се оцени този рефлекс при пациент в кома, се използва тестът с куклено око. Позволява ви да определите безопасността на функциите на стеблото. Лекарят фиксира главата на пациента с ръцете си и я завърта наляво и надясно, след това я накланя назад и я спуска напред; Клепачите на пациента трябва да бъдат повдигнати (тестът е абсолютно противопоказен при съмнение за нараняване на шийния отдел на гръбначния стълб).

Тестът се счита за положителен, ако очните ябълки неволно се отклоняват в посока, обратна на въртенето (феноменът "очите на куклата"). При интоксикация и дисметаболитни нарушения с двустранно увреждане на кората на главния мозък, тестът "очите на куклата" е положителен (очните ябълки на пациента се движат в посока, обратна на посоката на въртене на главата). При лезии на мозъчния ствол отсъства окулоцефалният рефлекс, т.е. тестът е отрицателен (при завъртане очните ябълки се движат едновременно с главата, сякаш са замръзнали на място). Този тест също е отрицателен в случай на отравяне с определени лекарства (например при предозиране на фенитоин, трициклични антидепресанти, барбитурати, понякога мускулни релаксанти, диазепам), но нормалният размер на зениците и тяхната реакция на светлина са запазен.

Калоричните тестове също се основават на рефлексни механизми. Стимулирането на полукръговите канали със студена вода, която се налива във външното ухо, се придружава от бавно приятелско отклонение на очните ябълки към раздразнения лабиринт. Студен калориен тест се провежда, както следва. Първо, трябва да се уверите, че тъпанчетата и на двете уши са непокътнати. С помощта на малка спринцовка и къса тънка мека пластмасова тръбичка във външния слухов проход внимателно се инжектират 0,2-1 ml ледена вода. При здрав, буден човек ще се появи нистагъм, чийто бавен компонент (бавно отклонение на очните ябълки) е насочен към раздразненото ухо, а бързият компонент - в обратната посока (нистагъмът, традиционно определян от бързия компонент, е насочен в обратна посока). След няколко минути повторете процедурата от противоположната страна. Този тест може да служи като експресен метод за идентифициране на периферна вестибуларна хипофункция.

При пациент в кома с непокътнат мозъчен ствол този тест предизвиква тонично координирано отклонение на очните ябълки към охладения лабиринт, но няма бързи движения на очите в обратна посока (т.е. самият нистагъм не се наблюдава). Ако структурите на мозъчния ствол са увредени при пациент в кома, описаният тест изобщо не предизвиква движения на очните ябълки (няма тонично отклонение на очните ябълки).

Вестибуларна атаксия

Вестибуларната атаксия се открива с помощта на теста на Romberg и изследване на походката на пациента (той е помолен да ходи по права линия с отворени очи и след това със затворени). При едностранна периферна вестибуларна патология се наблюдава нестабилност при стоене и ходене по права линия с отклонение към засегнатия лабиринт. Вестибуларната атаксия се характеризира с промени в тежестта на атаксията с внезапни промени в позицията на главата и обръщане на погледа. Провежда се и тест за насочване: субектът е помолен да вдигне ръката си над главата си и след това да я спусне, опитвайки се да вкара показалеца си в показалеца на лекаря. Пръстът на лекаря може да се движи в различни посоки.

Първо, пациентът провежда теста с отворени очи, след което се иска да извърши теста със затворени очи. Пациент с вестибуларна атаксия пропуска двете си ръце към бавния компонент на нистагъм.

IX И X ДВОЙКИ. Глософарингеален и вагусов нерв (M. GLOSSOPHARYNGEUS И N. VA GUS)

Моторният клон на glossopharyngeus инервира stylopharyngeus мускула. Вегетативната двойка симпатикови секреторни клонове отива към ушния ганглий, който от своя страна изпраща влакна към паротидната слюнчена жлеза. Чувствителните влакна на глософарингеалния нерв захранват задната трета на езика, мекото небце. гърлото. кожата на външното ухо. лигавицата на средното ухо (включително вътрешната повърхност на тъпанчето) и Евстахиевата тръба; висцералните сензорни аференти носят импулси от каротидния синус; вкусовите влакна провеждат усещането за вкус от задната трета на езика (фиг. 1-13).

Ориз. 1-13. Проводници на вкусовата чувствителност: 1 - таламични клетки; 2 - възел на тригеминалния нерв; 3 - междинен нерв; 4 - епиглотис; 5 - клетки на долния ганглий на блуждаещия нерв; 6 - клетки на долния ганглий на глософарингеалния нерв; 7 - клетка на лакътния възел; 8 - вкусово ядро ​​(буква: tractus sol itarii nn. intermedii, gl ossopharingei et vagi); 9 - булботаламичен тракт; 10 - парахипокампален гирус и кука.

Блуждаещият нерв инервира набраздените мускули на фаринкса (с изключение на стилофарингеалния мускул). меко небце (с изключение на мускула, захранван от тригеминалния нерв, който разтяга небцето), език (m. palato glossus), ларинкс, гласни струни и епиглотис. Автономните клонове отиват към гладките мускули и жлезите на фаринкса, ларинкса и вътрешните органи на гръдната и коремната кухини. Висцералните сензорни аференти провеждат импулси от ларинкса, трахеята, хранопровода, вътрешните органи на гръдния кош и коремната кухина, от барорецепторите на аортната дъга и хеморецепторите на аортата. Чувствителните влакна на блуждаещия нерв инервират кожата на външната повърхност на ушната мида и външния слухов канал, част от външната повърхност на тъпанчето, фаринкса, ларинкса и твърдата мозъчна обвивка на задната черепна ямка. Глософарингеалният и блуждаещият нерв имат няколко общи ядра в продълговатия мозък и преминават близо едно до друго, функциите им са трудни за разделяне (фиг. 1 - 14), поради което се изследват едновременно.

Ориз. 1-14. Ходът на централните моторни неврони към ядрата IX, X и XII на двойки ChN: 1 - пирамидални клетки на долната част на прецентралната извивка (област на езика, ларинкс); 2 - кортикално-ядрен път; 3 - стилофарингеален мускул; 4 - двойно ядро; 5 - мускули на епиглотиса; 6 - мускулите на мекото небце и констрикторните мускули на фаринкса; 7 - рецидивиращ ларингеален нерв; 8 - гласови мускули; 9 - езиков мускул; 10 - ядрото на хипоглосния нерв.

При събиране на анамнеза се установява дали пациентът има проблеми с преглъщането и говора (глас).

глас. Обърнете внимание на яснотата на речта, тембъра и звучността на гласа. Ако функцията на гласните струни е нарушена, гласът става дрезгав и слаб (до афония). Поради дисфункция на мекото небце, което не покрива достатъчно входа на назофарингеалната кухина по време на фонация, възниква назален тон на гласа (назолалия). Нарушената функция на ларингеалната мускулатура (увреждане на блуждаещия нерв) засяга произношението на високи звуци (и-и-и), което налага сближаване на гласните струни. За да се изключи слабостта на лицевите мускули (VII двойка) и мускулите на езика (XII двойка) като възможна причина за нарушение на говора, пациентът е помолен да произнесе лабиални (p-p-p, mi-mi-mi) и предно- езикови (ла-ла-ла) звуци или срички, които ги включват. Назалността на гласа се разкрива при произнасяне на срички, съдържащи гърлени звуци (ga-ga-ga, kay-kay-kay). Пациентът също е помолен да кашля силно.

Пациент с остра едностранна парализа на гласните струни не е в състояние да произведе звука „еееее“ или да кашля силно.

Перде на небцето. Мекото небце се изследва, когато изследваният произнася звуците „а-а-а” и „у-у”. Оценете колко пълно, силно и симетрично се повдига мекото небце по време на фонация; увулата на палатина отклонява ли се настрани? При едностранна пареза на мускулите на мекото небце велумът палатин изостава от засегнатата страна по време на фонация и се издърпва от здрави мускули в посока, обратна на парезата; езикът се отклонява в здравата посока.

Палатинални и фарингеални рефлекси. С помощта на дървена шпатула или лента (тръбичка) хартия внимателно докоснете лигавицата на мекото небце от двете страни последователно. Нормалната реакция е да издърпате пергамента нагоре. След това докосват задната стена на гърлото, също отдясно и отляво. Докосването причинява преглъщане и понякога запушване. Рефлекторният отговор е изразен в различна степен (при по-възрастните може да липсва), но обикновено винаги е симетричен. Липсата или намаляването на рефлексите от едната страна показва периферно увреждане на IX и X двойки на CN.

ДВОЙКА XI: ДОПЪЛНИТЕЛЕН НЕРВ (N. A CCESSORIUS)

Този чисто двигателен нерв инервира стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул.

Изследването на функцията на допълнителния нерв започва с оценка на очертанията, размера и симетрията на стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул. Обикновено е достатъчно да съчетаете дясната и лявата страна. Когато ядрото или стволът на XI нерв е повредено, раменният пояс от страната на парализата се понижава, лопатката е леко изместена надолу и странично. За да се оцени силата на стерноклеидомастоидния мускул, пациентът е помолен силно да завърти главата си настрани и леко нагоре. Лекарят противодейства на това движение, като упражнява натиск върху долната челюст на пациента. При едностранно свиване стерноклеидомастоидният мускул накланя главата и шията в своята посока и в същото време допълнително завърта главата в обратната посока. Ето защо, когато тествате десния мускул, поставете ръката върху лявата половина на долната челюст на пациента и обратно. Те гледат контурите и палпират корема на този мускул по време на свиването му. За да оцените силата на трапецовидния мускул, помолете пациента да „свие рамене“ („повдигнете раменете си към ушите“). Лекарят се съпротивлява на това движение.

XII ДВОЙКА: ХИПОГЛОСЕН НЕРВ (N. HYPOGLOSSSUS)

Нервът инервира мускулите на езика (с изключение на m. palatoglossus, захранван от X чифта на CN). Прегледът започва с оглед на езика в устната кухина и при изпъкнал. Обърнете внимание на наличието на атрофия и фасцикулации. Фасцикулациите са подобни на червей, бързи, неправилни мускулни потрепвания. Атрофията на езика се проявява чрез намаляване на неговия обем, наличие на бразди и гънки на лигавицата му. Фасцикуларното потрепване на езика показва участието на ядрото на хипоглосния нерв в патологичния процес. Едностранна атрофия на мускулите на езика обикновено се наблюдава при туморни, съдови или травматични увреждания на ствола на хипоглосния нерв на или под нивото на основата на черепа; рядко се свързва с интрамедуларен процес. Двустранната атрофия най-често възниква при заболяване на моторния неврон [амиотрофична латерална склероза (ALS)] и сирингобулбия. За да се оцени функцията на мускулите на езика, пациентът е помолен да изплези езика си. Обикновено пациентът лесно изплезва езика си; когато изпъква, се намира по протежение на средната линия. Парезата на мускулите на едната половина на езика води до отклонението му към по-слабата страна (m. genioglossus на здравата страна избутва езика към паретичните мускули). Езикът винаги се отклонява към слабата половина, независимо дали следствието от супрануклеарна или ядрена лезия е слабост на езиковия мускул. Трябва да се уверите, че отклонението на езика е истинско, а не въображаемо. Погрешно впечатление за наличието на отклонение на езика може да възникне от асиметрия на лицето, причинена от едностранна слабост на лицевите мускули. Пациентът е помолен да извършва бързи движения на езика от една страна на друга. Ако слабостта на езика не е напълно очевидна, помолете пациента да натисне езика върху вътрешната повърхност на бузата и да оцени силата на езика, противодействайки на това движение. Силата на натиска на езика върху вътрешната повърхност на дясната буза отразява силата на лявата m. genioglossus и обратно. След това пациентът е помолен да произнася срички с фронтални звуци (например „ла-ла-ла“). Ако мускулът на езика е слаб, той не може да ги произнася ясно. За да се идентифицира лека дизартрия, субектът е помолен да повтори сложни фрази, например: „административен експеримент“, „епизодичен асистент“, „голямо червено грозде узрява на планината Арарат“ и др.

Комбинираното увреждане на ядрата, корените или стволовете на IX, X, XI, HP двойките на CN причиняват развитието на булбарна парализа или пареза. Клиничните прояви на булбарната парализа са дисфагия (нарушение на преглъщането и задушаване при хранене поради пареза на мускулите на фаринкса и епиглотиса); назолалия (назален тон на гласа, свързан с пареза на мускулите на небния велум); дисфония (загуба на звучност на гласа поради пареза на мускулите, участващи в стесняването/разширяването на глотиса и напрежението/отпускането на гласните струни); дизартрия (пареза на мускулите, които осигуряват правилна артикулация); атрофия и фасцикулации на мускулите на езика; изчезване на палатиновия, фарингеалния и кашличния рефлекс; респираторни и сърдечно-съдови нарушения; понякога отпусната пареза на стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул.

IX, X и XI нервите заедно излизат от черепната кухина през югуларния отвор, така че обикновено се наблюдава едностранна булбарна парализа, когато тези CN са засегнати от тумор. Двустранната булбарна парализа може да бъде причинена от полиомиелит и други невроинфекции, ALS, булбоспинална амиотрофия

Кенеди или токсична полиневропатия (дифтерия, паранеопластична, GBS и др.). Увреждането на нервно-мускулните синапси при миастения гравис или мускулната патология при някои форми на миопатия причинява същите нарушения на булбарните двигателни функции, както при булбарната парализа.

От булбарната парализа, при която страда долният двигателен неврон (CN ядра или техните влакна), трябва да се разграничи псевдобулбарната парализа, която се развива с двустранно увреждане на горния двигателен неврон на кортиконуклеарните пътища. Псевдобулбарната парализа е комбинирана дисфункция на IX, X, CN двойките на CN, причинена от двустранно увреждане на кортикуклеарните пътища, отиващи към техните ядра. Клиничната картина наподобява тази на булбарния синдром и включва дисфагия, назолалия, дисфония и дизартрия. При псевдобулбарния синдром, за разлика от булбарния синдром, фарингеалните, палаталните и кашличните рефлекси са запазени; появяват се рефлекси на орален автоматизъм, мандибуларният рефлекс се увеличава; наблюдава се силен плач или смях (неконтролируеми емоционални реакции), липсват хипотрофия и фасцикулации на мускулите на езика.

нервна тъкан. Едната част от тях изпълнява чувствителни функции, другата – двигателни функции, третата съчетава и двете. Те имат аферентни и еферентни влакна (или само един от тези видове), отговорни съответно за получаване или предаване на информация.

Първите два нерва имат значителни разлики от останалите от 10-те, тъй като те по същество са продължение на мозъка, образувано чрез изпъкналост на мозъчните везикули. Освен това те нямат възли (ядра), които присъстват в останалите 10. Ядрата на черепните нерви, подобно на други ганглии на централната нервна система, са концентрации на неврони, които изпълняват специфични функции.

10 двойки, с изключение на първите две, не се образуват от два вида корени (предни и задни), както се случва с гръбначните корени, а представляват само един корен - преден (в III, IV, VI, XI, XII) или задна (в V, от VII до X).

Общият термин за този тип нерв е „черепни нерви“, въпреки че източниците на руски език предпочитат да използват „черепни нерви“. Това не е грешка, но е за предпочитане да се използва първият термин - в съответствие с международната анатомична класификация.

Всички черепни нерви се формират в плода още през втория месец.На 4-ия месец от пренаталното развитие започва миелинизацията на вестибуларния нерв - покриването на влакната с миелин. Моторните влакна преминават през този етап по-рано от сетивните влакна. Състоянието на нервите в постнаталния период се характеризира с факта, че в резултат първите две двойки са най-развити, останалите продължават да се усложняват. Окончателната миелинизация настъпва около една година и половина.

Класификация

Преди да преминете към подробно разглеждане на всяка отделна двойка (анатомия и функциониране), най-удобно е да се запознаете с тях, като използвате кратки характеристики.

Таблица 1: Характеристики на 12 двойки

Номерация	Име	Функции
аз	Обонятелни	Чувствителност към миризми
II	Визуално	Предаване на визуални стимули към мозъка
III	Окуломоторни	Движения на очите, реакция на зеницата при излагане на светлина
IV	Блокирайте	Движение на очите надолу, навън
V	Тригеминален	Лицева, орална, фарингеална чувствителност; активност на мускулите, отговорни за акта на дъвчене
VI	Похитител	Преместване на очите навън
VII	лицеви	Движение на мускулите (мимически мускули, стапедиус); активност на слюнчените жлези, чувствителност на предната част на езика
VIII	Слухови	Предаване на звукови сигнали и импулси от вътрешното ухо
IX	Глософарингеален	Движение на леваторния фарингеален мускул; активност на сдвоени слюнчени жлези, чувствителност на гърлото, кухината на средното ухо и слуховата тръба
х	Скитане	Двигателни процеси в мускулите на гърлото и някои части на хранопровода; осигуряване на чувствителност в долната част на гърлото, частично в ушния канал и тъпанчетата, твърдата мозъчна обвивка; дейността на гладката мускулатура (стомашно-чревния тракт, белите дробове) и сърдечната
XI	Допълнителен	Отвличане на главата в различни посоки, свиване на рамене и привеждане на лопатките към гръбначния стълб
XII	Под езика	Движения и движения на езика, актове на преглъщане и дъвчене

Нерви със сетивни влакна

Обонянието започва в нервните клетки на носните лигавици, след това преминава през крибриформната плоча в черепната кухина до обонятелната луковица и се втурва в обонятелния тракт, който от своя страна образува триъгълник. На нивото на този триъгълник и тракт, в обонятелния туберкул, нервът завършва.

Ганглийните клетки на ретината дават начало на зрителния нерв.След като навлезе в черепната кухина, той образува кръстосване и, като премине по-нататък, започва да носи името "оптичен тракт", който завършва в латералното геникуларно тяло. Централната част на зрителния път започва от него, отивайки към тилния лоб.

Слухов (известен също като вестибулокохлеарен)се състои от две. Кохлеарният корен, образуван от клетките на спиралния ганглий (принадлежащ към плочата на костната кохлея), е отговорен за предаването на слухови импулси. Преддверието, идващо от вестибуларния ганглий, носи импулси от вестибуларния лабиринт. И двата корена се съчленяват в един във вътрешния слухов канал и са насочени навътре в средата на моста и продълговатия мозък (VII двойка е разположена малко по-ниско). Влакната на вестибюла - значителна част от тях - преминават в задните надлъжни и вестибулоспинални снопчета и малкия мозък. Влакната на кохлеята се простират до долните туберкули на квадригеминалното и медиалното геникулатно тяло. Централният слухов път започва оттук и завършва в темпоралната извивка.

Има още един сетивен нерв, който е получил номер нула. Първоначално се нарича „допълнителен обонятелен“, но по-късно е преименуван на терминал поради наличието на терминална плоча наблизо. Учените все още не са установили надеждно функциите на тази двойка.

Мотор

Окуломоторът, започващ от ядрата на средния мозък (под акведукта), се появява на основата на мозъка в областта на дръжката. Преди да се насочи към орбитата, той образува разклонена система. Горната му част се състои от два клона, отиващи към мускулите - горния прав мускул и този, който повдига клепача. Долната част е представена от три клона, два от които инервират правите мускули - съответно средния и долния мускул, а третият отива към долния наклонен мускул.

Ядрата, разположени пред акведукта на същото ниво като долните туберкули на четворката създават началото на трохлеарния нерв, който се появява на повърхността в областта на покрива на четвъртия вентрикул, образува кръст и се простира до горния наклонен мускул, разположен в орбитата.

От ядрата, разположени в тегментума на моста, преминават влакна, които образуват абдуценсния нерв. Има изход, където средата е разположена между пирамидата на продълговатия мозък и моста, след което се втурва в орбитата към страничния ректус мускул.

Двата компонента образуват 11-ия допълнителен нерв. Горното започва от продълговатия мозък - мозъчното му ядро, долното - от гръбначния мозък (горната му част) и по-точно от допълнителното ядро, което е локализирано в предните рога. Корените на долната част, преминавайки през foramen magnum, се насочват в черепната кухина и се свързват с горната част на нерва, създавайки единичен ствол. Излизайки от черепа, той се разделя на два клона. Влакната на горния прерастват във влакната на 10-ия нерв, а долният отива към стерноклеидомастоидния и трапецовидния мускул.

Ядро хипоглосен нервсе намира в ромбовидната ямка (долната й зона), а корените преминават към повърхността на продълговатия мозък в средата на маслината и пирамидата, след което се комбинират в едно цяло. Нервът излиза от черепната кухина, след това отива към мускулите на езика, където произвежда 5 крайни клона.

Нерви със смесени влакна

Анатомията на тази група е сложна поради разклонената структура, която й позволява да инервира много участъци и органи.

Тригеминален

Областта между средното малкомозъчно стъбло и моста е неговата изходна точка. Ядрото на темпоралната кост образува нервите: орбитален, максиларен и долночелюстен. Те имат сетивни влакна, а към последните се добавят двигателни влакна. Орбиталната е разположена в орбитата (горната зона) и се разклонява в назоцилиарната, слъзната и фронталната. Максилата има достъп до повърхността на лицето, след като проникне през инфраорбиталното пространство.

Мандибулата се раздвоява на предна (моторна) и задна (чувствителна) част. Те осигуряват нервна мрежа:

• предната е разделена на дъвкателни, дълбоки темпорални, странични птеригоидни и букални нерви;
• задната - в средната птеригоидна, аурикулотемпорална, долна алвеоларна, умствена и езикова, всяка от които отново е разделена на малки клонове (общо техният брой е 15 броя).

Мандибуларният отдел на тригеминалния нерв комуникира с аурикуларното, субмандибуларното и сублингвалното ядро.

Името на този нерв е известно повече от останалите 11 двойки: Много хора са запознати, поне от слухове, за

21701 0

VI двойка - абдуцентни нерви

Abducens нерв (p. abducens) - двигател. Ядро на абдуценсния нерв(nucleus n. abducentis)разположен в предната част на дъното на четвъртата камера. Нервът напуска мозъка в задния ръб на моста, между него и пирамидата на продълговатия мозък и скоро, извън задната част на sela turcica, навлиза в кавернозния синус, където се намира по външната повърхност на вътрешна каротидна артерия (фиг. 1). След това прониква през горната орбитална фисура в орбитата и следва напред над окуломоторния нерв. Инервира външния прав мускул на окото.

Ориз. 1. Нерви на окуломоторната система (диаграма):

1 - горен наклонен мускул на окото; 2 - горен прав мускул на окото; 3 - трохлеарен нерв; 4 - окуломоторния нерв; 5 - страничен ректус очен мускул; 6 - долен ректус мускул на окото; 7 - abducens нерв; 8 - долен наклонен мускул на окото; 9 - медиален ректус очен мускул

VII двойка - лицеви нерви

(n. facialis) се развива във връзка с образуванията на втората хрилна дъга, така че инервира всички лицеви мускули (мимически мускули). Нервът е смесен, включващ двигателни влакна от неговото еферентно ядро, както и сетивни и автономни (вкусови и секреторни) влакна, принадлежащи към лицевия нерв. междинен нерв(n. intermedius).

Моторно ядро ​​на лицевия нерв(nucleus p. facialis) се намира в долната част на IV вентрикула, в страничната област на ретикуларната формация. Коренът на лицевия нерв напуска мозъка заедно с корена на междинния нерв пред вестибулокохлеарния нерв, между задния ръб на моста и маслината на продълговатия мозък. След това лицевият и междинният нерв навлизат във вътрешния слухов проход и влизат в канала на лицевия нерв. Тук и двата нерва образуват общ ствол, като правят две завъртания според завоите на канала (фиг. 2, 3).

Ориз. 2. Лицев нерв (диаграма):

1 - вътрешен каротиден плексус; 2 - лакътен възел; 3 - лицев нерв; 4 - лицев нерв във вътрешния слухов канал; 5 - междинен нерв; 6 - двигателно ядро ​​на лицевия нерв; 7 - горно слюнчено ядро; 8 - ядрото на единичния тракт; 9 - тилен клон на задния ушен нерв; 10 - клонове към ушните мускули; 11 - заден ушен нерв; 12—нерв към стриатусния мускул; 13 - стиломастоиден отвор; 14 - тимпаничен сплит; 15 - тимпаничен нерв; 16 - глософарингеален нерв; 17 - заден корем на дигастралния мускул; 18— шилохиоиден мускул; 19— барабанна струна; 20—езичен нерв (от долната челюст); 21 - субмандибуларна слюнчена жлеза; 22 - сублингвална слюнчена жлеза; 23—субмандибуларен възел; 24— крилонебцов възел; 25 - ушен възел; 26 - нерв на птеригоидния канал; 27 - по-малък петрозен нерв; 28 - дълбок петрозален нерв; 29 - голям петрозен нерв

Ориз. 3

I - голям петрозен нерв; 2 - ганглий на лицевия нерв; 3—лицев канал; 4 - тимпанична кухина; 5 - барабанна струна; 6 - чук; 7 - наковалня; 8— полукръгли тубули; 9 - сферична торба; 10—елипсовидна торбичка; 11 - вестибюлен възел; 12 - вътрешен слухов канал; 13 - ядра на кохлеарния нерв; 14 - долно малкомозъчно стъбло; 15 - ядра на вестибулния нерв; 16— продълговатия мозък; 17—вестибуларно-кохлеарен нерв; 18 - двигателна част на лицевия нерв и междинния нерв; 19 - кохлеарен нерв; 20 - вестибуларен нерв; 21 - спирален ганглий

Първо, общият ствол е разположен хоризонтално, насочвайки се отпред и странично над тъпанчевата кухина. След това, според завоя на лицевия канал, багажникът се обръща назад под прав ъгъл, образувайки гени (geniculum p. facialis) и възел на геникулума (ganglion geniculi), принадлежащи към междинния нерв. Преминавайки над тъпанчевата кухина, багажникът прави втори завой надолу, разположен зад кухината на средното ухо. В тази област клоните на междинния нерв се отклоняват от общия ствол, лицевият нерв напуска канала през стиломастоидния отвор и скоро навлиза в паротидната слюнчена жлеза.Дължината на ствола на екстракраниалната част на лицевия нерв варира от 0,8 до 2,3 cm (обикновено 1,5 cm), а дебелината е от 0,7 до 1,4 mm: нервът съдържа 3500-9500 миелинизирани нервни влакна, сред които преобладават дебелите.

В паротидната слюнчена жлеза, на дълбочина 0,5-1,0 cm от външната й повърхност, лицевият нерв се разделя на 2-5 първични клона, които се разделят на вторични, образувайки паротиден плексус(plexus intraparotideus)(фиг. 4).

Ориз. 4.

а - основни клонове на лицевия нерв, изглед отдясно: 1 - темпорални клонове; 2 - зигоматични клонове; 3 - паротиден канал; 4 - букални клонове; 5 - маргинален клон на долната челюст; 6 - цервикален клон; 7 - дигастрични и стилохиоидни клонове; 8 - основен ствол на лицевия нерв на изхода от стиломастоидния отвор; 9 - заден ушен нерв; 10 - паротидна слюнчена жлеза;

б — лицевия нерв и паротидната жлеза на хоризонтална секция: 1 — медиален птеригоиден мускул; 2 - клон на долната челюст; 3 - дъвкателен мускул; 4 - паротидна слюнчена жлеза; 5 - мастоидния процес; 6 - основен ствол на лицевия нерв;

в — триизмерна диаграма на връзката между лицевия нерв и паротидната слюнчена жлеза: 1 — темпорални клонове; 2 - зигоматични клонове; 3 - букални клони; 4 - маргинален клон на долната челюст; 5 - цервикален клон; 6 - долен клон на лицевия нерв; 7 - дигастрични и стилохиоидни клонове на лицевия нерв; 8 - основен ствол на лицевия нерв; 9 - заден ушен нерв; 10 - горен клон на лицевия нерв

Има две форми на външната структура на паротидния плексус: ретикулатен и багажник. При мрежеста формаНервният ствол е къс (0,8-1,5 cm), в дебелината на жлезата е разделен на много клонове, които имат множество връзки помежду си, в резултат на което се образува сплит с тясна бримка. Наблюдават се множество връзки с клоновете на тригеминалния нерв. При основна форманервният ствол е относително дълъг (1,5-2,3 cm), разделен на два клона (горен и долен), които дават началото на няколко вторични клона; има малко връзки между вторичните клони, плексусът е широко заоблен (фиг. 5).

Ориз. 5.

a — мрежовидна структура; b - основна конструкция;

1 - лицев нерв; 2 - дъвкателен мускул

По пътя си лицевият нерв отделя клонове, докато преминава през канала, както и когато излиза от него. Вътре в канала от него се разклоняват няколко клона:

1. Голям петрозен нерв(n. petrosus major) произхожда от ганглия, напуска канала на лицевия нерв през цепнатината на канала на големия петрозален нерв и преминава по едноименния жлеб до foramen lacerum. След като проникне в хрущяла до външната основа на черепа, нервът се свързва с дълбокия петрозален нерв, образувайки криловиден нерв(p. canalis pterygoidei), навлизайки в криловидния канал и достигайки до крилопалатиналния възел.

Големият петрозален нерв съдържа парасимпатикови влакна към птеригопалатинния ганглий, както и сензорни влакна от клетките на родовия ганглий.

2. Стременен нерв (p. stapedius) - тънък ствол, разклоняващ се в канала на лицевия нерв на втория завой, прониква в тъпанчевата кухина, където инервира стапедния мускул.

3. Барабанна струна(chorda tympani) е продължение на междинния нерв, отделя се от лицевия нерв в долната част на канала над стиломастоидния отвор и навлиза през каналикула на chorda tympani в тъпанчевата кухина, където лежи под лигавицата между дългото краче на инкуса и дръжката на чука. През петротимпаничната фисура chorda tympani излиза към външната основа на черепа и се слива с лингвалния нерв в инфратемпоралната ямка.

В точката на пресичане с долния алвеоларен нерв chorda tympani отделя свързващ клон с ушния ганглий. Chorda tympani се състои от преганглионарни парасимпатикови влакна към субмандибуларния ганглий и вкусови влакна към предните две трети от езика.

4. Свързващ клон с тимпаничен сплит (r. communicans cum plexus tympanico) - тънък клон; започва от genu ganglion или от големия петрозен нерв, преминава през покрива на тъпанчевата кухина до тъпанчевия сплит.

При излизане от канала от лицевия нерв се отклоняват следните клонове.

1. Заден ушен нерв(n. auricularis posterior) се отклонява от лицевия нерв веднага след излизане от стиломастоидния отвор, върви назад и нагоре по предната повърхност на мастоидния процес, разделяйки се на два клона: ушна (r. auricularis), инервираща задния ушен мускул и тилен (r. occipitalis), инервиращ тилната част на надчерепния мускул.

2. Дигастрален клон(r. digasricus) възниква малко под ушния нерв и, слизайки надолу, инервира задния корем на дигастралния мускул и шилохиоидния мускул.

3. Свързващ клон с глософарингеален нерв (r. Communicans cum glossopharyngeo нерв) се разклонява близо до стиломастоидния отвор и се разпространява отпред и надолу по стилофарингеалния мускул, свързвайки се с клоновете на глософарингеалния нерв.

Клонове на паротидния плексус:

1. Темпоралните клонове (rr. temporales) (2-4 на брой) се издигат нагоре и се разделят на 3 групи: предни, инервиращи горната част на орбикуларния очен мускул и коругаторния мускул; среден, инервиращ фронталния мускул; заден, инервиращ рудиментарните мускули на ушната мида.

2. Зигоматичните клонове (rr. zygomatici) (3-4 на брой) се простират напред и нагоре към долните и страничните части на орбикуларния очен мускул и зигоматичния мускул, които инервират.

3. Букалните разклонения (rr. buccales) (3-5 на брой) преминават хоризонтално отпред по външната повърхност на дъвкателния мускул и доставят разклонения към мускулите около носа и устата.

4. Маргинален клон на долната челюст(r. marginalis mandibularis) минава по ръба на долната челюст и инервира мускулите, които намаляват ъгъла на устата и долната устна, умствения мускул и мускула на смеха.

5. Шийният клон (r. colli) се спуска към шията, свързва се с напречния нерв на шията и инервира така наречената платизма.

Междинен нерв(p. intermedins) се състои от преганглионарни парасимпатикови и сензорни влакна. Чувствителните униполярни клетки са разположени в гену ганглия. Централните процеси на клетките се издигат нагоре като част от нервното коренче и завършват в ядрото на единичния тракт. Периферните процеси на сетивните клетки преминават през chorda tympani и големия петрозален нерв до лигавицата на езика и мекото небце.

Секреторните парасимпатикови влакна произхождат от горното слюнчено ядро ​​в продълговатия мозък. Коренът на междинния нерв напуска мозъка между лицевия и вестибулокохлеарния нерв, присъединява се към лицевия нерв и преминава в канала на лицевия нерв. Влакната на междинния нерв напускат лицевия ствол, преминавайки в chorda tympani и големия петрозален нерв, достигайки субмандибуларните, сублингвалните и крилопалатинните възли.

VIII двойка - вестибулокохлеарни нерви

(n. vestibulocochlearis) - чувствителен, състои се от две функционално различни части: вестибуларен и кохлеарен (виж фиг. 3).

Вестибуларен нерв (p. vestibularis)провежда импулси от статичния апарат на вестибюла и полукръглите канали на лабиринта на вътрешното ухо. Кохлеарен нерв (n. cochlearis)осигурява предаването на звукови стимули от спиралния орган на кохлеята. Всяка част от нерва има свои собствени сензорни възли, съдържащи биполярни нервни клетки: вестибуларната част - вестибуларен ганглий, разположен на дъното на вътрешния слухов канал; кохлеарна част - кохлеарен ганглий (спирален ганглий на кохлеята), кохлеарен ганглий (ganglion spirale cochleare), който се намира в кохлеята.

Вестибуларният възел е удължен и има две части: горен (pars superior)и по-ниско (pars inferior). Периферните процеси на клетките на горната част образуват следните нерви:

1) елипсовиден сакуларен нерв(n. utricularis), към клетките на елиптичната торбичка на преддверието на кохлеята;

2) преден ампуларен нерв(p. ampulis anterior), към клетките на чувствителните ивици на предната мембранна ампула на предния полукръгъл канал;

3) латерален ампуларен нерв(p. ampulis lateralis), към страничната мембранна ампула.

От долната част на вестибуларния ганглий, периферните процеси на клетките отиват в състава сферичен сакуларен нерв(n. saccularis)до слуховото петно ​​на сакула и в състава заден ампуларен нерв(n. ampulis posterior)към задната мембранна ампула.

Формират се централните процеси на клетките на вестибуларния ганглий преддверие (горен) корен, който излиза през вътрешния слухов отвор зад лицевия и междинния нерв и навлиза в мозъка близо до изхода на лицевия нерв, достигайки до 4-те вестибуларни ядра в моста: медиално, латерално, горно и долно.

От кохлеарния ганглий периферните процеси на неговите биполярни нервни клетки отиват към чувствителните епителни клетки на спиралния орган на кохлеята, като заедно образуват кохлеарната част на нерва. Централните процеси на клетките на кохлеарния ганглий образуват кохлеарния (долния) корен, който заедно с горния корен отива в мозъка до дорзалните и вентралните кохлеарни ядра.

IX двойка - глософарингеални нерви

(n. glossopharyngeus) - нерв на третата бранхиална дъга, смесен. Инервира лигавицата на задната трета на езика, палатинните дъги, фаринкса и тъпанчевата кухина, паротидната слюнчена жлеза и стилофарингеалния мускул (фиг. 6, 7). Нервът съдържа 3 вида нервни влакна:

1) чувствителен;

2) двигател;

3) парасимпатикова.

Ориз. 6.

1 - елиптичен сакуларен нерв; 2 - преден ампуларен нерв; 3 - заден ампуларен нерв; 4 - сферично-сакуларен нерв; 5 - долен клон на вестибуларния нерв; 6 - горен клон на вестибуларния нерв; 7 - вестибуларен възел; 8 - корен на вестибуларния нерв; 9 - кохлеарен нерв

Ориз. 7.

1 - тимпаничен нерв; 2 - ген на лицевия нерв; 3 - долно слюнчено ядро; 4 - двойно ядро; 5 - ядрото на единичния тракт; 6 - ядрото на гръбначния тракт; 7, 11 - глософарингеален нерв; 8 - югуларен отвор; 9 - свързващ клон към ушния клон на блуждаещия нерв; 10 - горни и долни възли на глософарингеалния нерв; 12 - блуждаещ нерв; 13 - горен цервикален ганглий на симпатиковия ствол; 14 - симпатичен багажник; 15 - синусов клон на глософарингеалния нерв; 16 - вътрешна каротидна артерия; 17 - обща каротидна артерия; 18 - външна каротидна артерия; 19 - сливици, фарингеални и езикови клонове на глософарингеалния нерв (фарингеален плексус); 20 - стилофарингеален мускул и нерв към него от глософарингеалния нерв; 21 - слухова тръба; 22 - тръбен клон на тимпаничния сплит; 23 - паротидна слюнчена жлеза; 24 - аурикулотемпорален нерв; 25 - ушен възел; 26 - мандибуларен нерв; 27 - pterygopalatine възел; 28 - по-малък петрозен нерв; 29 - нерв на птеригоидния канал; 30 - дълбок петрозален нерв; 31 - голям петрозен нерв; 32 - каротидно-тимпанични нерви; 33 - стиломастоиден отвор; 34 - тимпанична кухина и тимпаничен сплит

Чувствителни влакна- процеси на аферентни клетки на горната и долни възли (ganglia superior et inferior). Периферните израстъци следват като част от нерва към органите, където образуват рецептори, централните отиват към продълговатия мозък, към сетивните ядрото на единичния тракт (nucleus tractus solitarii).

Моторни влакназапочват от нервни клетки, общи за блуждаещия нерв двойно ядро ​​(неясно ядро)и преминават като част от нерва към стилофарингеалния мускул.

Парасимпатикови влакнапроизхождат от вегетативния парасимпатикус долно слюнчено ядро ​​(nucleus salivatorius superior), който се намира в продълговатия мозък.

Коренът на глософарингеалния нерв излиза от продълговатия мозък зад мястото на изхода на вестибулокохлеарния нерв и заедно с блуждаещия нерв напуска черепа през югуларния отвор. В тази дупка нервът има своето първо продължение - горен ганглий, а при излизане от дупката - второ разширение - долен възел (ganglion inferior).

Извън черепа, глософарингеалният нерв лежи първо между вътрешната каротидна артерия и вътрешната югуларна вена, а след това в лека дъга се огъва около стилофарингеалния мускул отзад и отвън и се приближава от вътрешната страна на мускула hyoglossus към корена на езика, разделяне на крайни клонове.

Клонове на глософарингеалния нерв.

1. Тимпаничният нерв (n. tympanicus) се разклонява от долния ганглий и преминава през тимпаничния каналикулус в тъпанчевата кухина, където се образува заедно с каротидно-тимпаничните нерви тимпаничен плексус(плексус тимпаникус).Тимпаничният плексус инервира лигавицата на тъпанчевата кухина и слуховата тръба. Тимпаничният нерв напуска тъпанчевата кухина през горната си стена като малък петрозен нерв(n. petrosus minor)и отива към ушния възел.Преганглионарните парасимпатикови секреторни влакна, които са част от малкия петрозален нерв, се прекъсват в ушния възел, а постганглионарните секреторни влакна навлизат в аурикулотемпоралния нерв и достигат до паротидната слюнчена жлеза в неговия състав.

2. Клон на стилофарингеалния мускул(r. t. stylopharyngei) отива към едноименния мускул и лигавицата на фаринкса.

3. Синусов клон (r. sinus carotid), чувствителен, разклонява се в каротидния гломус.

4. Бадемови клонки(rr. tonsillares) са насочени към лигавицата на палатинната сливица и дъгите.

5. Фарингеалните клонове (rr. pharyngei) (3-4 на брой) се приближават към фаринкса и заедно с фарингеалните клонове на блуждаещия нерв и симпатиковия ствол се образуват на външната повърхност на фаринкса фарингеален плексус(plexus pharyngealis). От него се простират клони до мускулите на фаринкса и до лигавицата, които от своя страна образуват интрамурални нервни плексуси.

6. Езикови клонове (rr. linguales) - крайни клонове на глософарингеалния нерв: съдържат чувствителни вкусови влакна към лигавицата на задната трета на езика.

Анатомия на човека S.S. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цибулкин

Съдържание на темата "Черепни нерви."

1. Клонове на лицевия нерв (n. facialis) в лицевия канал. Голям петрозен нерв, n. petrosus major. Барабанни струни, chorda tympani.
2. Останалите клонове на лицевия нерв след излизане от стиломастоидния отвор (foramen stylomastoideum). Междинен нерв, n. intermedius.
3. Вестибулокохлеарен нерв (VIII двойка, 8 двойка черепни нерви), n. vestibulocochlearis. Части от предкохлеарния нерв.
4. Глософарингеален нерв (IX двойка, 9 двойка черепни нерви), n. glossopharyngeus. Ядра на глософарингеалния нерв.
5. Клонове на блуждаещия нерв в частите на главата и шията n. вагус
6. Клонове на блуждаещия нерв в гръдната и коремната част n. вагус Повтарящ се ларингеален нерв, n. рецидив на ларингеуса.
7. Допълнителен нерв (XI двойка, 11 двойка черепни нерви), n. аксесоар.
8. Окуломоторен нерв (III чифт, 3 чифт, трета двойка черепни нерви), n. окуломоториус.
9. Трохлеарен нерв (IV двойка, 4 двойка, четвърта двойка черепни нерви), n. trochlearis.
10. Abducens нерв (VI двойка, 6 двойка, шеста двойка черепни нерви), n. абдуценс.
11. Обонятелни нерви (I двойка, 1-ва двойка, първа двойка черепни нерви), nn. olfactorii.
12. Оптичен нерв (II двойка, 2 чифта, втора двойка черепни нерви), n. opticus.

N. facialis (n. intermedio-facialis), лицев нерв, е смесен нерв; като нерв на втората бранхиална дъга, той инервира мускулите, които са се развили от него - всички лицеви и част от сублингвалните и съдържа еферентни (моторни) влакна, излизащи от моторното му ядро ​​към тези мускули и аферентни (проприоцептивни) влакна, излизащи от рецептори на последния. Съдържа още вкусови (аферентни) и секреторни (еферентни) влакна, принадлежащи към т.нар. към междинния нерв, n. intermedius(виж отдолу).

Според компонентите, които го съставят, н. фациалисима три ядра, вградени в моста: двигателно - nucleus motorius nervi facialis, чувствително - nucleus solitarius и секреторно - nucleus salivatorius superior. Последните две ядра принадлежат към intermedius nervus.

N. facialisизлиза на повърхността на мозъка отстрани по протежение на задния ръб на моста, на linea trigeminofacialis, до н. vestibulocochlearis. Тогава той, заедно с последния нерв, прониква през porus acusticus interinus и навлиза в лицевия канал (canalis facialis). В канала нервът първо преминава хоризонтално, насочвайки се навън; след това в областта на hiatus canalis n. petrosi majoris, тя завива назад под прав ъгъл и също минава хоризонтално по вътрешната стена на тъпанчевата кухина в горната й част. Преминавайки границите на тъпанчевата кухина, нервът отново прави завой и се спуска вертикално надолу, напускайки черепа през foramen stylomastoideum.

На мястото, където нервът, обръщайки се назад, образува ъгъл ( коляно, геникулум), чувствителната (вкусова) част от него образува малък нервен възел, ganglion geniculi (възел на кокалчето). При напускане на foramen stylomastoideum, лицевият нерв навлиза в дебелината на паротидната жлеза и се разделя на нейните крайни клонове.

Образователно видео за анатомията на лицевия нерв и проекцията на неговите клонове

ДВАНАДЕСЕТ ЧИФТА ЧЕРЕПНИ НЕРВИ

Съставител: академик на Руската академия на медицинските науки, доктор на медицинските науки, професор от катедрата по нормална анатомия на Московския държавен медицински университет Павлова Маргарита Михайловна

Дванадесет двойки черепни нерви:

I двойка черепномозъчни нерви – n. olfactorius – обонятелен нерв;

II чифт черепни нерви – n. opticus – зрителен нерв;

III двойка черепномозъчни нерви – n. oculomotorius – окуломоторен нерв;

IV двойка черепномозъчни нерви – n. trochlearis – трохлеарен нерв;

V двойка черепномозъчни нерви – n. trigeminus – тригеминален нерв;

VI двойка черепномозъчни нерви – n. abducens – отвеждащ нерв;

VII двойка черепномозъчни нерви – n. facialis – лицев нерв;

VIII двойка черепномозъчни нерви – n. vestibulocochlearis – статичен слухов нерв;

IX двойка черепномозъчни нерви – n. glossopharyngeus – глософарингеален нерв;

X двойка черепномозъчни нерви – n. вагус – блуждаещ нерв;

XI двойка черепномозъчни нерви – n. accessorius – допълнителен нерв;

XII двойка черепномозъчни нерви – n. hypoglossus – хипоглосен нерв.

аз чифт черепни нерви н . обонятелен – обонятелен нерв , чувствителен. Развива се от обонятелния мозък - израстък на предния мозък, така че няма възли. От носната кухина (от рецептори) - задните участъци на горната и средната носна раковина → 18-20 нишки (filae olfactoriae) - това са централните процеси на обонятелните клетки → regio olfactoria (обонятелна област) → lamina cribrosa ossis ethmoidalis → bulbus olfactorius (обонятелна луковица) → tractus olfactorius (тракт) → trigonum olfactorium (обонятелен триъгълник).

При патология: намалено, повишено, липсващо или изкривено (обонятелни халюцинации) обоняние.

II чифт черепни нерви н . opticus - оптичен нерв , по функция – чувствителен. Той е израстък на диенцефалона и е свързан със средния мозък. Няма възли. Започва от пръчиците и конусите на ретината → canalis opticus → chiasma optici (оптична хиазма), на нивото на sella thurcica в sulcus chiasmatis на клиновидната кост. Само медиалните снопове се пресичат → tractus opticus → corpus geniculatum laterale → pulvinar thalami → superior colliculi. Завършва в тилната част - sulcus calcarinus.

При повреда се губят зрителните полета на собственото или на чуждото око:

При увреждане на зрителния нерв: слепота, намалено зрение, зрителни халюцинации.

III чифт черепни нерви н . окуломоториус – окомоторния нерв . Функцията е смесена, но предимно двигателна за очните мускули. Има двигателни и парасимпатикови ядра - (nucleus accessorius). Напуска мозъка по медиалния ръб на мозъчното стъбло → fissura orbitalis superior → в орбитата

ramus superior (към m. rectus superior, към m. levator palpebrae superior)

ramus inferior (до m. rectus inferior et medialis и до m. obliquus inferior)

Корен → към ganglion celiare с парасимпатикови влакна – за m. sphincter pupillae и m. цилиарис.

Триада от симптоми при засягане на н. окуломоториус:

1) Ptos (увисване на горния клепач) – лезия на m. levator palpebrae superior.

2) Дивергентен страбизъм (преобладава инервацията на VI двойка черепни нерви) → stropismus divergens.

3) Разширяване на зеницата (увреждане на m. sphincter pupillae). Преобладава дилататорът (мидриите).

Горният, долният и медиалният ректус мускули се инервират от третата двойка черепни нерви.

Външният прав мускул на окото е VI двойка черепни нерви.

Горният наклонен мускул на окото е четвъртата двойка черепни нерви.

Долният наклонен мускул на окото е третата двойка черепни нерви.

Мускулът, който повдига горния клепач (m. levator palpebrae superior – III чифт черепни нерви (антагонист на VII чифт черепни нерви за m. orbicularis oculi).

M. sphincter pupillae (констриктор на зеницата) – III чифт черепномозъчни нерви (парасимпатиков клон като част от n. oculomotorius).

M. dilatator pupillae (мускул, който разширява зеницата) е антагонист на констриктора. Инервира се от симпатиковата нервна система.

IV чифт черепни нерви н . trochlearis -трохлеарен нерв. По функция - двигател. Напуска горната мозъчна лента, обикаля мозъчното стъбло → fissura orbitalis superior, навлиза в орбитата. Инервира горния кос мускул на окото – m. obliqusuli superior. При патология, двойно виждане поради наклоненото положение на очните ябълки, както и симптом на невъзможността за слизане от стълбите.

V чифт черепни нерви н . тригеминус - тригеминален нерв. Функционално е смесен нерв. Съдържа двигателни, сензорни и парасимпатикови влакна. Инервира всички дъвкателни мускули, кожата на лицето, зъбите и жлезите на устната кухина.

1) едно двигателно и три сензорни ядра;

2) сензорни и двигателни корени;

3) тригеминален ганглий на чувствителния корен (ganglion trigemenale);

5) три основни клона: очен нерв, максиларен нерв, мандибуларен нерв.

Клетките на тригеминалния ганглий (ganglion trigemenale) имат един процес, който се разделя на два клона: централен и периферен.

Централните неврити образуват сетивно коренче - radix sensoria, навлизат в мозъчния ствол → ядра на сетивните нерви: ядро ​​на моста (nucleus pontis nervi trigemini), ядро ​​на гръбначния тракт (nucleus spinalis nervi trigemini) - заден мозък, ядро ​​на средния мозък - nucleus mesencephalicus nervi trigemini - среден мозък.

Периферните процеси са част от основните клонове на тригеминалния нерв.

Двигателните нервни влакна водят началото си от двигателното ядро ​​на нерва - nucleus motorius nervi trigemini (заден мозък). Излизайки от мозъка, те образуват двигателен корен - radix motoria.

Вегетативните нервни ганглии са свързани с основните клонове на тригеминалния нерв.

1) цилиарен ганглий – със зрителния нерв;

2) Птеригопалатинен ганглий – с максиларния нерв;

3) Аурикуларни и подчелюстни - с мандибуларния нерв.

Всеки клон на тригеминалния нерв (офталмичен, максиларен, мандибуларен) отделя:

1) клон към твърдата мозъчна обвивка;

2) клонове към лигавицата на устната кухина, носа, към параназалните (параназалните, допълнителни) синуси;

3) към органите на слъзната жлеза, слюнчените жлези, зъбите, очната ябълка.

аз. н. офталмикус- оптичен нерв

По функция - чувствителен. Инервира кожата на челото, слъзната жлеза, част от темпоралната и теменната област, горния клепач, гърба на носа (горната трета на лицето). Преминава през fissura orbitalis superior.

Клонове: слъзен нерв (n. lacrimalis), челен нерв (n. frontalis), назоцилиарен нерв (n. nasociliaris).

N. lacrimalis инервира слъзната жлеза, кожата на горния клепач и външния кантус.

н. supraorbitalis (супраорбитален нерв) през incisura supraorbitalis - към кожата на челото;

н. supratrochlearis (супратрохлеарен нерв) - за кожата на горния клепач и медиалния кантус.

N. nasociliaris. Крайният му клон е n. infratrochlearis (за слъзния сак, медиалния очен ъгъл, конюнктивата).

nn. ciliares longi (дълги цилиарни клони) – към очната ябълка,

н. ethmoidalis posterior (заден етмоидален нерв) – към параназалните синуси (сфеноидален, етмоидален).

н. ethmoidalis anterior – към фронталния синус, носната кухина: rr. nasales medialis et lateralis, r. nosalis externus.

Автономният ганглий на първия клон на V чифт черепни нерви е цилиарният ганглий ciliare. Той се намира на външната повърхност на зрителния нерв (в орбитата) между задната и средната третина. Създаден от три източника:

а) чувствителен корен – radix nasociliaris (от n. nasociliaris);

б) парасимпатикова – от n. окуломоториус;

в) симпатикус – radix sympathicus от plexus sympaticus a. ophthalmica.

II. н. maxillaris– максиларен нерв– за средната трета на лицето, лигавицата на носната кухина и устата, горната устна. Навлиза през foramen rotundum.

r. менингеус (към твърдата мозъчна обвивка) в крилопалатиновата ямка;

възлови клонове – rr. ganglionares – чувствителни клонове към ganglion pterygopalatinum;

зигоматичен нерв (n. zygomaticus);

инфраорбитален нерв (n. infraorbitalis).

Автономният ганглий на втория клон на V двойка черепни нерви е крилопалатинният ганглий - ganglion pterygopalatinum. Създаден от три източника:

а) чувствителен корен – nn. pterygopalatini;

б) парасимпатиков корен – n. petrosus major (VII чифт черепни нерви + n. intermedius);

в) симпатичен корен – n. petrosus profundus (от plexus caroticus internus).

От ganglion pterygopalatinum се отклоняват: rr. orbitales (орбитални клонове), rr. nasales posteriores superiores (задни горни носни клонове), nn. палатин (палатинови клонове).

Rr. orbitalis през fissura orbitalis inferior → в орбитата, след това от n. ethmoidalis posterior → към етмоидалния лабиринт и sinus sphenoidalis.

Rr. nasales posteriores → през foramen sphenopalatinum → в носната кухина и се делят на: rr. nasales posteriores superiores lateralis и rr. nasales posteriores superiores medialis.

Nn. palatini → през canalis palatinus и се делят на: n. palatinum major (през foramen palatinum major), nn. palatini minores (чрез foramina palatina minora), rr. nasales posteriores inferiores (за задните части на носната кухина).

N. zygomaticus (ябълчен нерв) → през foramen zygomaticoorbitale излиза и се разделя на: r. zygomaticofacialis и r. zigomaticotemporalis (изход през едноименните отвори). Той навлиза в орбитата от крилопалатиновата ямка през fissura orbitalis inferior.

N. infraorbitalis (инфраорбитален нерв). От крилопалатиновата ямка → fissura orbitalis inferior → sulcus infraorbitalis → foramen infraorbitale.

nn. alveolares superiores posteriores инервират задната трета на зъбите на горната челюст. Преминава през foramina alveolaria posteriora до tuber maxillae → canalis alveolaris, образува плексус;

nn. alveolares superiores medii (1-2 стъбла). Те се простират в рамките на орбитата или крилопалатиновата ямка. Инервира средната трета на зъбите на горната челюст;

nn. alveolares superiores anteriores (1-3 стъбла) – за предните горни зъби на горна челюст.

От п. инфраорбитално отклонение:

nn. alveolares superiores (за зъби);

rr. palpebrales inferiores (за клепачите);

rr. sasales externi;

rr. вътрешни носове;

rr. labiales superiores – за горната устна.

III. N. mandibularis –долночелюстна нерв. Нервът е смесен. Неговите клонове:

а) r. meningeus – с a. meninfea media преминава през foramen spinosum. Нервът е чувствителен към твърдата мозъчна обвивка.

б) н. massetericus – за едноименния мускул;

в) nn. temporales profundi – за темпоралния мускул;

г) н. pterygoideus lateralis – за едноименния мускул;

д) n. pterygoideus medialis – за едноименния мускул;

н. pterygoideus medialis: n. tensor tympani, n. tensor veli palatini – за едноименните мускули.

д) n. buccalis, чувствителен (букален нерв) – за букалната лигавица.

g) n. auriculotemporalis - аурикулотемпорален нерв, чувствителен, преминава отпред към външния слухов канал, пробива glandula parotis, отива в областта на храма: rr. auricularis, rr. parotidei, n. meatus acusticus externus, nn. auriculares anteriores.

з) н. lingualis (езичен), чувствителен. Към него се присъединява chorda tympani (барабанна струна) → продължение n. intermedius. Съдържа секреторни влакна към субмандибуларните и сублингвалните нервни ганглии + вкусови влакна към папилите на езика.

Клонове n. lingualis: rr. isthmi faucium, n. sublingualis, rr. linguales.

Ganglion submandibulare (подмандибуларен ганглий) се образува от три източника:

а) nn. linguales (чувствителен, от n. trigeminus);

б) chorda tympani – парасимпатиков нерв от VII двойка черепномозъчни нерви (n. intermedius);

в) plexus sympaticus a facialis (симпатичен).

Вегетативен възел на трети клон n. trigeminus инервира субмандибуларните и сублингвалните слюнчени жлези.

Ganglion oticum (ушен възел) – вегетативен възел n. mandibularis. Заляга под овалния отвор, върху медиалната повърхност на n. mandibularis. Образува се от три източника:

а) n. mandibularis – чувствителни клонове (n. auriculotemporalis, n. meningeus);

б) н. petrosus minor – парасимпатиков нерв – краен клон на n. tympanicus (IX чифт черепни нерви);

в) plexus sympathicus a. менингея медия.

Ganglion oticum инервира слюнчената жлеза чрез n. auriculotemporalis.

i) n. alveolaris inferior (долен алвеоларен нерв) – смесен. Предимно чувствителни към зъбите на долната челюст, образувайки плексус. Напуска канала през foramen mentale. Навлиза в канала през foramen mandibulare на долната челюст.

н. mylohyoideus (за venter anterior m. digastrici и m. mylohyoideus);

rr. dentales et gingivales – за венците и зъбите на долната челюст;

н. mentalis – психичен нерв – продължение на ствола n. alveolaris inferior. От canalis mandibularis излиза през foramen mentale.

Неговите клонове:

rr. mentales (за кожата на брадичката);

rr. labiales inferiores (за кожата и лигавицата на долната устна).

VI чифт черепни нерви н . абдуценс - абдуценс нерв. По функция - двигател. Инервира външния прав мускул на окото – m. rectus oculi lateralis. Ако преобладава вътрешният прав мускул на окото (III двойка черепни нерви), ще има конвергентен страбизъм (stropismus convergens). Ядрото се намира в моста. Навлиза в орбитата през fissura orbitalis superior заедно с III, IV двойки черепни нерви + първото разклонение на V двойка черепни нерви.

VII чифт черепни нерви н . фациалис – лицев нерв. Нервът е смесен, предимно двигателен за лицевите мускули.

Има три ядра в моста:

От linea trigeminofacialis с VIII чифт (n. vestibulocochlearis) преминава в porus acusticus internus → canalis facialis.

Има три направления на нерва в канала:

Хоризонтално (във фронталната равнина), след това сагитално, след това вертикално. Напуска черепа през foramen stylomastoideum. Между първата и втората част се образува завой под формата на коляно - genu n. facialis с образуването на ganglion geniculi (геникулатен възел) в резултат на прикрепването на n. intermedius, следователно под коляното има клони с вегетативна функция.

При патология: отворено око от засегнатата страна и изкривяване на лицето към здравата страна, нарушено слюноотделяне, липса на вкус към сладко, изгладена назолабиална гънка, увиснал ъгъл на устата, суха очна ябълка.

Клонове в пирамидата на темпоралната кост:

1) n. stapedius – към m.stapedius (“stapes” – стреме). Двигателен нерв.

2) n. petrosus major, секреторен нерв, автономен. Произлиза от рода n.facialis. Напуска пирамидата през hiatus canalis n. petrosi majoris → sulcus n. petrosi majores → canalis pterygoideus заедно със симпатикуса – n. petrosus profundus от plexus caroticus internus. И двата нерва образуват n. canalis pterygoidei → ganglion pterygopalatinum: rr. nasales posteriores, nn. палатини.

Част от влакната през n. zygomaticus (от n.maxillaris) чрез връзки с n. lacrimalis достига до слъзната жлеза.

Клонове n. facialis, образувайки в glandula parotis plexus parotideus и голям пачи крак - pes anserina major.

3) Chorda tympani – от вертикалната част на нерва. Chorda tympani е автономен, парасимпатиков нерв.

N. intermedius (междинен нерв), смесен. Съдържа:

1) вкусови влакна - към чувствителното ядро ​​- nucleus tractus solitarii

2) еферентни (секреторни, парасимпатикови) влакна от вегетативното ядро ​​– nucleus solivatorius superior.

N. intermedius излиза от мозъка между n. facialis и n. vestibulocochlearis, се присъединява към VII двойка черепни нерви (portio intermedia n. facialis). След това преминава в chorda tympani и n. petrosus major.

Чувствителните влакна възникват от ganglion geniculi клетки. Централните влакна на тези клетки → към nucleus tractus solitarii.

Chorda tympani регулира вкусовата чувствителност на предните части на езика и мекото небце.

Секреторни парасимпатикови влакна от n. intermedius започват от nucleus solivatorius superior → по chorda tympani → сублингвални и субмандибуларни слюнчени жлези (през ganglion submandibulare и по n. petrosus major през ganglion pterygopalatinum - до слъзната жлеза, до жлезите на лигавицата на носа кухина и небце).

Слъзната жлеза получава секреторни влакна от n. intermedius през n. petrosus major, ganglion pterygopalatinum + анастомоза на втори клон на V двойка черепномозъчни нерви (n. maxillaris с n. lacrimalis).

N. intermedius инервира всички лицеви жлези с изключение на glandula parotis, която получава секреторни влакна от n. glossopharyngeus (IX двойка черепномозъчни нерви).

VIII чифт черепни нерви н . vestibulocochlearis – вестибулокохлеарен нерв ( н . statoacousticus ). Нервът е чувствителен. Влакната идват от органа на слуха и баланса. Състои се от две части: pars vestibularis (равновесие) и pars cochlearis (слух).

Възелът pars vestibularis - ganglion vestibulare лежи на дъното на вътрешния слухов канал. Възелът pars cochlearis - ganglion spirale лежи в кохлеята.

Периферните процеси на клетките завършват в перцептивните устройства на лабиринта. Централните процеси - porus acusticus internus - в ядрата: pars vestibularis (4 ядра) и pars cochlearis (2 ядра).

При патологията слухът и равновесието са нарушени.

IX чифт черепни нерви н . glossopharyngeus - глософарингеален нерв. Функционално – смесени. Съдържа: а) аферентни (чувствителни) влакна от фаринкса, тъпанчевата кухина, задната трета на езика, сливиците, палатинните дъги;

б) еферентни (моторни) влакна, инервиращи m. стилофарингеус;

в) еферентни (секреторни) парасимпатикови влакна за glandula parotis.

Има три ядра:

1) nucleus tractus solitarii, получаващ централните процеси на ganglion superior et inferior;

2) вегетативно ядро ​​(парасимпатиково) – nucleus solivatorius inferior (долно слюнчено). Има клетки, разпръснати във formatio reticularis;

3) двигателно ядро, общо с n. vagus – nucleus ambiguus.

Той напуска черепа с X двойка черепни нерви през foramen jugulare. В рамките на отвора се образува възел - ganglion superior, а под него - ganglion inferior (долната повърхност на пирамидата на темпоралната кост).

1) N. tympanicus (от ganglion inferior → cavum tympani → plexus tympanicus с plexus sympaticus a. crotis interna (за слуховата тръба и тъпанчевата кухина) → n. petrosus minor (излиза през отвора на горната стена на тъпанчевата кухина) → sulcus n. petrosi minores → ganglion oticum (парасимпатикови влакна за паротидната слюнчена жлеза като част от n. auriculotemporalis (от третия клон на V чифт черепни нерви).

2) R. m. stylopharyngei – към едноименния фаринкс мускул;

3) Rr. tonsillares – към дъгите, палатиналните тонзили;

4) Rr. pharyngei – към фарингеалния плексус.

х чифт черепни нерви н . вагус - нерв вагус. Смесен, предимно парасимпатиков.

1) Чувствителните влакна идват от рецепторите на вътрешните органи и кръвоносните съдове, от твърдата мозъчна обвивка, meatus acusticus externus до чувствителното ядро ​​– nucleus tractus solitarii.

2) Двигателни (еферентни) влакна - за набраздената мускулатура на фаринкса, мекото небце, ларинкса - от двигателното ядро ​​- nucleus ambiguus.

3) Еферентни (парасимпатикови) влакна - от вегетативното ядро ​​- nucleus dorsalis n. vagi – към сърдечния мускул (брадикардия), към гладката мускулатура на кръвоносните съдове (дилатация).

Съставен от n. vagus отива n. депресор – регулира кръвното налягане.

Парасимпатиковите влакна стесняват бронхите, трахеята, инервират хранопровода, стомаха, червата до colon sigmoideum (засилват перисталтиката), черния дроб, панкреаса, бъбреците (секреторни влакна).

Излиза от продълговатия мозък. Във foramen jugulare образува ганглий inferior.

Периферните процеси на клетките са част от чувствителните клонове от рецепторите на вътрешните органи и кръвоносните съдове - meatus acusticus externus. Централните процеси завършват в nucleus tractus solitarii.

A. Част на главата:

r. memningeus – към твърдата мозъчна обвивка;

r. auricularis – към външния слухов проход.

B. Част на врата:

rr. pharyngei → plexus във фаринкса с IX двойка черепномозъчни нерви + truncus sympathicus;

н. laryngeus superior: сетивни клонове за корена на езика, двигателни клонове за m. cricothyreoideus anterior (останалите мускули на ларинкса се инервират от n. laryngeus inferior от n. laryngeus recurrens);

rr. cardiaci superiores (за сърцето).

Б. Гръдна част:

н. рецидив на ларингеуса;

r. cardiacus inferior (от n. laryngeus recurrens);

rr. bronchiales et trachleares - към трахеята, бронхите;

rr. esophagei - към хранопровода.

Ж. Коремна част:

truncus vagalis anterior (заедно с влакна на симпатиковата нервна система);

truncus vagalis posterior;

plexus gastricus anterior;

plexus gastricus posterior → rr. целиаци.

XI чифт черепни нерви н . аксесоар - допълнителен нерв. Мотор за м. sternocleidomastoideus и m. трапец. Има две двигателни ядра в продълговатия мозък и спиналния мозък → nucleus ambiguus + nucleus spinalis.

Има две части: глава (централна), гръбначен.

XI двойка – отцепена част n. вагус Главната част се свързва с гръбначния отдел и излиза от черепа през foramen jugulare заедно с IX и X двойки черепни нерви.

Гръбначният дял се образува между корените на гръбначните нерви (C 2 -C 5) на горните цервикални нерви. Навлиза в черепната кухина през foramen occipitale magnum.

Ако XI чифт черепни нерви е повреден, тортиколисът (тортиколис) е наклон на главата към здравата страна със завой в посока на лезията.

XII чифт черепни нерви н . хипоглосус - хипоглосен нерв. Двигател, главно за мускулите на езика и мускулите на врата. Той носи симпатикови влакна от горния цервикален симпатиков ганглий. Има връзка с n. lingualis и с долния възел n. вагус Соматичното двигателно ядро ​​е в trigonum nervi hypoglossi на ромбовидната ямка → формация reticularis, спускаща се през продълговатия мозък. В основата на мозъка - между маслината и пирамидата → canalis n. хипоглоси. Оформя горната стена на триъгълника на Пирогов – arcus n. хипоглоси.

Клонът на XII двойка се свързва с цервикалния плексус, образувайки ansa cervicalis (инервира мускулите под os hyoideum) - m. sternohyoideus, m. sternothyreoideus, m. thyreohyoideus и m. onohyoideus.

При засягане на н. hypoglossus, изпъкналият език се отклонява към лезията.