3-ти и 4-ти сърдечен тон при патология. Сърдечни тонове: първи (систолни), втори (диастолни) - норма и патология

Ако е налице S3, той обикновено се чува рано в диастола, след отварянето на вентрикуларните и предсърдните клапи, по време на фазата на бързо вентрикуларно пълнене (фиг. 2.4).

Това е тъп, нисък тон, който се чува най-добре с конусовиден стетоскоп на върха на сърцето, като пациентът лежи на лявата си страна. S3 възниква поради напрежението на нишките на сухожилията по време на бързото пълнене на вентрикула с кръв и разширяването на неговите камери.

Трети сърдечен тон е нормален при деца и млади хора. При тях наличието на S3 се дължи на еластичността на вентрикула, способен на бързо разтягане в началото на диастола. Обратно, наличието на S3 при хора на средна възраст и възрастни хора често е признак на заболяване и показва обемно натоварване поради застойна сърдечна недостатъчност или повишен кръвен поток през клапите поради тежка митрална или трикуспидна регургитация. При наличие на S3 често се говори за протодиастоличен галоп.

Четвърти сърдечен тон S 4

S4 се появява в края на диастолата и съвпада с предсърдната контракция (фиг. 2.4). Този тон се генерира от лявото (или дясното) предсърдие, което се свива енергично срещу твърдата камера. Следователно S4 обикновено показва наличието на сърдечно заболяване, а именно намаляване на камерната еластичност, което обикновено се наблюдава при камерна хипертрофия или миокардна исхемия. Подобно на S3, S4 е тъп, нисък тон и се чува най-добре с конусовиден стетоскоп. При левостранния S4 тонът се чува най-добре на върха на сърцето, когато пациентът лежи на лявата си страна. При наличие на S4 често се говори за престоличен галоп.

Четворен ритъм или сумиран галоп

Ако пациентите имат и S3, и S4, тогава заедно с S1 и S2 те образуват четиричастен ритъм. Ако пациент с такъв четворен звук развие тахикардия, тогава продължителността на диастола намалява, звуците S3 и S4 съвпадат и се образува сумиран галоп. Тонът, образуван от S3 и S4, се чува в средата на диастола, той е продължителен, нисък тембър, често по-силен от S1 и S2

Перикарден тон

Перикардният тон е необичаен висок тон, който се чува при пациенти с тежък констриктивен перикардит. Появява се рано в диастола точно след S2 и може да бъде объркан с началния тон или S3. Въпреки това, перикадиалният тон започва малко по-късно от началния тон, като в същото време е по-силен и по-ранен от S3. Причината за това е рязкото спиране на пълненето на вентрикулите с кръв в началото на диастола, характерно за констриктивен перикардит.

Сърдечни звуци: концепция, аускултация, какво казват патологичните

Всеки е запознат със свещеното действие на лекаря по време на преглед на пациента, което по научен начин се нарича аускултация. Лекарят поставя фонендоскопска мембрана на гръдния кош и внимателно слуша работата на сърцето. Какво чува и какви специални знания притежава, за да разбере това, което чува, ще стане дума по-долу.

Сърдечните звуци са звукови вълни, произвеждани от сърдечния мускул и сърдечните клапи. Те могат да бъдат чути, ако приложите стетоскоп или ухо към предната гръдна стена. За да получи по-подробна информация, лекарят слуша звуци в специални точки близо до сърдечните клапи.

Сърдечен цикъл

Всички структури на сърцето работят съгласувано и последователно, за да осигурят ефективен кръвен поток. Продължителността на един цикъл в покой (т.е. при 60 удара в минута) е 0,9 секунди. Състои се от контрактилна фаза – систола и фаза на релаксация на миокарда – диастола.

диаграма: сърдечен цикъл

Докато сърдечният мускул е отпуснат, налягането в камерите на сърцето е по-ниско, отколкото в съдовото легло и кръвта пасивно тече в предсърдията, след това във вентрикулите. Когато последните се запълнят до ¾ от обема си, предсърдията се свиват и избутват със сила останалия обем в тях. Този процес се нарича предсърдна систола. Налягането на течността във вентрикулите започва да надвишава налягането в предсърдията, което кара атриовентрикуларните клапи да се затварят и отделят кухините една от друга.

Кръвта разтяга мускулните влакна на вентрикулите, на което те реагират с бързо и мощно свиване - настъпва камерна систола. Налягането в тях бързо се повишава и в момента, когато започне да надвишава налягането в съдовото легло, се отварят клапите на последната аорта и белодробния ствол. Кръвта нахлува в съдовете, вентрикулите се изпразват и се отпускат. Високото налягане в аортата и белодробния ствол затваря полулунните клапи, така че течността не се връща обратно в сърцето.

Систолната фаза е последвана от пълно отпускане на всички кухини на сърцето - диастола, след което започва следващият етап на пълнене и сърдечният цикъл се повтаря. Диастолата е два пъти по-дълга от систолата, така че сърдечният мускул има достатъчно време за почивка и възстановяване.

Образуване на тонове

Разтягането и свиването на миокардните влакна, движението на клапите на клапите и звуковите ефекти на кръвния поток пораждат звукови вибрации, които се улавят от човешкото ухо. Така се разграничават 4 тона:

1 сърдечен тон се появява при свиване на сърдечния мускул. Състои се от:

• Вибрации на напрегнати миокардни влакна;
• Шум от колапс на атриовентрикуларните клапи;
• Вибрации на стените на аортата и белодробния ствол под натиска на входящата кръв.

Обикновено той доминира на върха на сърцето, което съответства на точката в 4-то междуребрие вляво. Слушането на първия тон съвпада във времето с появата на пулсова вълна в каротидната артерия.

Вторият сърдечен тон се появява малко след първия. Състои се от:

• Колапс на платната на аортната клапа:
• Колапс на клапите на белодробната клапа.

Той е по-малко звучен от първия и преобладава във 2-ро междуребрие отдясно и отляво. Паузата след втория звук е по-дълга, отколкото след първия, тъй като съответства на диастола.

3 сърдечен тон не е задължителен, обикновено може да липсва. Поражда се от вибрации на стените на вентрикулите в момента, когато те са пасивно пълни с кръв. За да го откриете с ухото, ви е необходим достатъчен опит в аускултацията, тиха стая за преглед и тънка предна стена на гръдната кухина (често срещана при деца, юноши и астенични възрастни).

4 сърдечен тон също не е задължителен, липсата му не се счита за патология. Появява се по време на предсърдната систола, когато вентрикулите активно се пълнят с кръв. Четвъртият тон се чува най-добре при деца и слаби младежи, чиито гърди са тънки и сърцето приляга плътно към тях.

точки за аускултация на сърцето

Обикновено сърдечните звуци са ритмични, т.е. възникват след равни периоди от време. Например, при сърдечна честота 60 в минута, след първия звук минават 0,3 секунди до началото на втория и 0,6 секунди след втория до следващия първи. Всеки от тях е ясно различим на ухо, тоест сърдечните тонове са ясни и силни. Първият тон е доста нисък, дълъг, звучен и започва след сравнително дълга пауза. Вторият тон е по-висок, по-кратък и се появява след кратък период на мълчание. Третият и четвъртият тон се чуват след втория - в диастолната фаза на сърдечния цикъл.

Видео: Сърдечни звуци - образователно видео

Промени в тоновете

Сърдечните звуци по същество са звукови вълни, така че техните промени настъпват, когато провеждането на звука е нарушено и структурите, които произвеждат тези звуци, са патологични. Има две основни групи причини, поради които сърдечните звуци се различават от нормата:

1. Физиологични – свързани са с особеностите на изследваното лице и неговото функционално състояние. Например, излишната подкожна мазнина близо до перикарда и на предната гръдна стена при хора със затлъстяване нарушава проводимостта на звука, така че сърдечните тонове стават заглушени.
2. Патологични - възникват, когато структурите на сърцето и съдовете, излизащи от него, са увредени. По този начин стесняването на атриовентрикуларния отвор и уплътняването на неговите клапи води до появата на щракащ първи тон. Когато се срутят, плътните крила издават по-силен звук от нормалните, еластични.

Сърдечните звуци се наричат ​​приглушени, когато загубят своята яснота и станат трудни за различаване. Слаби тъпи тонове във всички точки на аускултация предполагат:

промени в сърдечните тонове, характерни за определени заболявания

• Дифузно увреждане на миокарда с намаляване на способността му да се съкращава - обширен миокарден инфаркт, миокардит, атеросклеротична кардиосклероза;
• Ефузионен перикардит;
• Влошаване на звукопроводимостта по причини, които не са свързани със сърцето - емфизем, пневмоторакс.

Отслабването на един тон във всяка точка на аускултация дава доста точно описание на промените в сърцето:

1. Заглушаването на първия тон на върха на сърцето показва миокардит, склероза на сърдечния мускул, частично разрушаване или недостатъчност на атриовентрикуларните клапи;
2. Заглушаването на втория тон във 2-ро междуребрие вдясно възниква при недостатъчност на аортната клапа или стесняване (стеноза) на нейната уста;
3. Заглушаването на втория тон във 2-ро междуребрие вляво показва недостатъчност на белодробната клапа или стеноза на нейната уста.

При някои заболявания промените в сърдечните тонове са толкова специфични, че получават отделно име. По този начин митралната стеноза се характеризира с „ритъм на пъдпъдъци“: пляскащият първи тон се заменя с непроменен втори тон, след което се появява ехо от първия - допълнителен патологичен тон. Три- или четиричастен „ритъм на галоп“ възниква при тежко увреждане на миокарда. В този случай кръвта бързо разтяга изтънените стени на вентрикула и техните вибрации пораждат допълнителен тон.

Увеличаване на всички сърдечни звуци във всички точки на аускултация се наблюдава при деца и астенични хора, тъй като предната им гръдна стена е тънка и сърцето лежи доста близо до мембраната на фонендоскопа. Патологията се характеризира с увеличаване на силата на звука на отделни тонове на определено място:

• Силен първи звук на върха се появява при стесняване на левия атриовентрикуларен отвор, склероза на платната на митралната клапа, тахикардия;
• Силен втори звук във 2-ро междуребрие вляво показва повишаване на налягането в белодробната циркулация, което води до по-силен колапс на платната на белодробната клапа;
• Силен втори звук във второто междуребрие вляво показва повишено налягане в аортата, атеросклероза и втвърдяване на стената на аортата.

Аритмичните тонове говорят за нарушение в проводната система на сърцето. Сърдечните контракции се появяват на различни интервали, тъй като не всеки електрически сигнал преминава през цялата дебелина на миокарда. Тежката атриовентрикуларна блокада, при която работата на предсърдията не е координирана с работата на вентрикулите, води до появата на "пистолетен тон". Причинява се от едновременна контракция на всички камери на сърцето.

Двоен тон е замяната на един дълъг звук с два къси. Свързва се с десинхронизация на клапите и миокарда. Разделянето на първия тон възниква поради:

1. Неедновременно затваряне на митралната и трикуспидалната клапа с митрална/трикуспидна стеноза;
2. Нарушения в електропроводимостта на миокарда, поради което предсърдията и вентрикулите се свиват по различно време.

Бифуркацията на втория тон е свързана с несъответствие във времето на колапс на аортната и белодробната клапа, което показва:

• Прекомерно налягане в белодробната циркулация;
• Артериална хипертония;
• Хипертрофия на лявата камера с митрална стеноза, поради което нейната систола завършва по-късно и аортната клапа се затваря късно.

При исхемична болест на сърцето промените в сърдечните тонове зависят от стадия на заболяването и промените, настъпили в миокарда. В началото на заболяването патологичните промени са леки и сърдечните тонове остават нормални през междупристъпния период. По време на атака те стават приглушени, неправилни и може да се появи „ритъм на галоп“. Прогресирането на заболяването води до персистираща миокардна дисфункция със запазване на описаните промени дори извън стенокарден пристъп.

Трябва да се помни, че промяната в естеството на сърдечните звуци не винаги показва патология на сърдечно-съдовата система. Треската, тиреотоксикозата, дифтерията и много други причини водят до промени в сърдечния ритъм, появата на допълнителни тонове или тяхното заглушаване. Следователно лекарят интерпретира аускултаторните данни в контекста на цялата клинична картина, което позволява най-точно да се определи естеството на възникващата патология.

3-ти и 4-ти сърдечен тон

Сърдечните звуци се делят на основни и допълнителни.

Има два основни сърдечни звука: първи и втори.

Първият звук (систоличен) е свързан със систолата на лявата и дясната камера, вторият звук (диастоличен) е свързан с камерната диастола.

Първият тон се формира главно от звука на затваряне на митралната и трикуспидалната клапа и в по-малка степен от шума на свиващите се вентрикули и понякога на предсърдията. 1 тон се възприема от ухото като единичен звук. Честотата му при здрави хора варира от 150 до 300 херца, продължителност от 0,12 до 018 секунди.

Вторият тон се причинява от звука на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия, когато те се затварят в началото на фазата на вентрикуларната диастола. По звук е по-висок и по-къс от първия тон (херца, 0,08-0,12 s.).

На върха първият тон звучи малко по-силен от втория, в основата на сърцето вторият тон звучи по-силен от първия.

Първият и вторият тон могат да се променят по обем (повишен-силен, отслабен-глух), по структура (раздвоен, раздвоен).

Звукът на сърдечните тонове зависи от силата и скоростта на свиване на сърдечния мускул, пълненето на вентрикулите и състоянието на клапния апарат. Сред практически здрави хора по-силни тонове се срещат при нетренирани, лабилни хора, което е свързано с по-чест ритъм и относително по-ниско диастолно пълнене, отколкото при тренирани хора.

Звукът на тоновете се влияе от много екстракардиални фактори. Прекомерното развитие на подкожна тъкан, белодробен емфизем, левостранен ексудативен плеврит и хидроторакс заглушават сърдечните звуци, а голям газов мехур на стомаха, кухина в перикардната област и пневмоторакс могат поради резонанс да увеличат силата на тоновете.

Повишаване на първия тон може да се наблюдава при емоционално вълнение (ускорено освобождаване поради адреналин), екстрасистол (недостатъчно пълнене на вентрикулите), тахикардия.

Отслабен (приглушен) първи тон се наблюдава при увреждане на сърдечния мускул и свързано с това намаляване на скоростта на съкращаването му (кардиосклероза, миокардит), при промяна на митралната и/или трикуспидалната клапа (скъсяване и удебеляване на клапи с ревматизъм, инфекциозен ендокардит, по-рядко - атеросклероза).

Пляскащият първи тон е от особено диагностично значение. Първият пукащ звук е патогномоничен признак на стеноза на левия или десния атриовентрикуларен отвор. При такава стеноза, поради увеличаване на градиента на диастоличното атриовентрикуларно налягане, фунията, образувана в резултат на сливането на платната на клапата, се притиска към вентрикула по време на диастола, а по време на систола се обръща към атриума, издавайки особен пукащ звук. Важно е да можете да различавате пляскащ тон от силен. Пляскащият първи тон е не само силен, но и по-честотен (до херца) и кратък по продължителност (0,08-0,12 s), докато силният се различава от нормалния само по силата на звука. (Вижте спектрограмата)

Усилването на втория тон (акцент на 2-ри тон) най-често се свързва с повишаване на налягането в аортата (акцент на 2-ри тон върху аортата), белодробната артерия (акцент на 2-ри тон върху белодробната артерия). Увеличаване на силата на звука на тон 2 може да се появи при маргинална склероза на полулунните клапи, но звукът може да придобие метален оттенък. Нека ви напомня, че акцентът на тон 2 се определя чрез сравняване на силата на звука на тон 2 на аортата и белодробната артерия.

Отслабването на втория тон може да се наблюдава при колапс, но главно при недостатъчност на полулунните клапи на аортата (отслабване на втория тон на аортата) или белодробната артерия (отслабване на втория тон на белодробната артерия).

При неедновременно свиване на лявата и дясната камера се появява разклонение на първи и/или втори тон. Причината за неедновременната контракция може да бъде претоварване на една от вентрикулите, нарушена проводимост по клоните на His или нарушена контрактилност на сърдечния мускул. В допълнение към бифуркацията може да се наблюдава разделяне на сърдечните тонове. Бифуркацията се различава от разцепването по степента на разминаване на компонентите на тона. При бифуркация интервалът между отделните части на тона е равен или по-голям от 0,04 секунди, а при разделяне е по-малък от 0,04 секунди, което се възприема от ухото като неопределена хетерогенност на тона. За разлика от раздвоения тон, който най-често се причинява от патология, разцепването може да се наблюдава при практически здрави хора.

При някои хора, както практически здрави, така и с патология, в допълнение към основните тонове могат да се чуят допълнителни сърдечни звуци: трети и четвърти.

Третият тон е свързан със звука на камерния мускул, най-често левия, във фазата на бързо отпускане на протодиастола на сърцето. Следователно третият тон се нарича протодиастоличен тон. Четвъртият тон е свързан със звука на предсърдията по време на тяхната систола. Тъй като предсърдната систола възниква във фазата на камерна пресистола, 4-ти тон се нарича пресистоличен.

3-ти и 4-ти тон се чуват както при здрави хора, така и при различни, понякога тежки сърдечни патологии. Jonash (1968) нарича допълнителни тонове при здрави хора „невинни“ тонове.

Ритмите на галоп са свързани с появата на допълнителни сърдечни тонове и връзката им с основните тонове.

Протодиастоличен ритъм на галоп: комбинация от 1, 2 и 3 тона; - пресистоличен ритъм на галоп: комбинация от 1, 2 и 4 тона; - четиритактов ритъм: комбинация от 1, 2, 3 и 4 тона; - сумационен галопен ритъм: има 4 тона, но поради тахикардия диастолата е толкова съкратена, че 3-ти и 4-ти тон се сливат в един тон.

Важно е лекарят да може да прави разлика между „невинните“ тричастни ритми при здрави хора и патологичните ритми на галоп.

От голямо значение е разликата и правилната интерпретация на протодиастолния ритъм на галоп.

Признаци на „невинен“ протодиастолен ритъм на галоп:

Няма други признаци на сърдечна патология; - допълнителен тон е тъп (тих), нискочестотен. Той е значително по-слаб от основните тонове; - чува се тричастен ритъм на фона на нормална честота или брадикардия; - възраст до 30 години.

Сумационният галопен ритъм е прогностично толкова опасен, колкото и протодиастолният.

Патологичното и прогностичното значение на пресистолния ритъм на галоп е по-малко значимо от протодиастолния и сумационния ритъм. Такъв ритъм на галоп понякога може да се появи при практически здрави хора с леко повишена атриовентрикуларна проводимост на фона на брадикардия, но може да се наблюдава и при пациенти с атриовентрикуларен блок от 1-ва степен.

Признаци на "невинен" пресистоличен ритъм на галоп:

Няма признаци на сърдечна патология, с изключение на умерено удължаване на PQ (до 0,20); - 4-ти тон е тъп, много по-слаб от основните тонове; - склонност към брадикардия; - възраст под 30 години.

При наличие на четиритактов ритъм подходът трябва да е чисто индивидуален.

Най-голяма диагностична стойност има тонът (щракане) при отваряне на митралната (трикуспидалната) клапа - щракване при отваряне.

При здрави хора митралната и трикуспидалната клапа се отварят по време на протодиастола, 0,10-0,12 секунди след 2-ри тон, но градиентът на атриовентрикуларното налягане е толкова малък (3-5 mm Hg), че те се отварят безшумно. При митрална или трикуспидна стеноза градиентът на атриовентрикуларното налягане се увеличава 3-5 пъти или повече и клапите се отварят с такава сила, че се появява звук - тонът на отваряне на митралната (или трикуспидалната) клапа.

Тонът на отваряне на митралната (или трикуспидалната) клапа е висок, надвишава 2-ри тон по честота (до 1000 херца), чува се веднага след 2-ри тон, на разстояние 0,08-0,12 s. От него. Освен това, колкото по-голям е градиентът на атриовентрикуларното налягане и, следователно, стенозата, толкова по-близо е началният тон до 2-ри тон. Друга важна характеристика: диастоличният шум, характерен за митралната стеноза, започва не от 2-ри тон, а от началния тон. В комбинация с пляскащия 1-ви тон и пресистоличния шум, началният тон образува ритъма на пъдпъдъците.

Тонът на отваряне на митралната (трикуспидалната) клапа е патогномоничен признак на митрална (трикуспидална) стеноза. Тонът на отваряне на митралната клапа се чува по-добре по линията, свързваща върха с 5-та точка, а тонът на отваряне на трикуспида се чува по-добре в 4-та точка на аускултация или в проекцията на трикуспида по средната линия.

При някои хора, които често се смятат за здрави, във фазата на систола: в средата или по-близо до 2-ри тон се чува силен кратък звук като камшик - систолно щракане. Такова щракване може да бъде свързано с пролапс (огъване) на митралната клапа, с аномалия на митралните акорди (синдром на свободната акорда). При пролапс след щракване често се чува намаляващ кратък систоличен шум, докато при синдрома на свободната хорда такъв шум липсва.

Протодиастолно щракване, перикарден тон.

Понякога при хора, прекарали плеврит или перикардит, се появяват сраствания на аортата, които причиняват щракащ звук при свиване на сърцето, обикновено се чува в основата на сърцето във фазата на протодиастола (непосредствено след 2-ри тон). Трябва да се каже, че причината за такива кликвания в основата на сърцето не винаги е ясна.

Слушайте протодиастолно щракване при пациент с базален перикардит.

Сърдечни звуци

Сърдечните звуци са сбор от различни звукови явления, които се случват по време на сърдечния цикъл. Обикновено се чуват два тона, но при 20% от здравите индивиди се чуват 3-ти и 4-ти тон. С патологията характеристиките на тоновете се променят.

Първият звук (систолен) се чува в началото на систолата.

Има 5 механизма за поява на 1-ви тон:

1. Клапният компонент възниква от звуковия феномен, който възниква, когато митралната клапа се затвори в началото на систола.
2. Осцилации и затваряне на платната на трикуспидалната клапа.
3. Колебания на стените на вентрикулите по време на фазата на изометрично свиване в началото на систола, когато сърцето изтласква кръв в съдовете. Това е мускулният компонент на 1-ви тон.
4. Флуктуации в стените на аортата и белодробната артерия в началото на периода на изтласкване (съдов компонент).
5. Флуктуации на предсърдните стени в края на предсърдната систола (предсърден компонент).

Първият тон обикновено се чува във всички аускултационни точки. Мястото на оценката му е върхът и точката на Боткин. Методът на оценка е сравнение с 2-ри тон.

1-ви тон се характеризира с това, че

а) възниква след дълга пауза, преди кратка;

б) на върха на сърцето е по-голям от 2-ри тон, по-дълъг и по-нисък от 2-ри тон;

в) съвпада с върховия удар.

След кратка пауза започва да се чува по-малко звучен 2-ри тон. Вторият звук се образува в резултат на затварянето на две клапи (аорта и белодробна артерия) в края на систола.

Има механична систола и електрическа систола, която не съвпада с механичната. 3-ти тон може да присъства при 20% от здравите хора, но по-често при болни индивиди.

Физиологичният 3-ти звук се образува в резултат на вибрации на стените на вентрикулите по време на бързото им напълване с кръв в началото на диастола. Обикновено се наблюдава при деца и юноши поради хиперкинетичния тип кръвен поток. Третият звук се записва в началото на диастола, не по-рано от 0,12 секунди след втория звук.

Патологичният 3-ти тон формира триделен ритъм. Това се случва в резултат на бързото отпускане на мускулите на вентрикулите, които са загубили тонуса си с бързия поток на кръвта в тях. Това е „викът на сърцето за помощ“ или ритъмът на галоп.

4-ти тон може да бъде физиологичен, възникващ преди 1-ви тон във фазата на диастола (пресистоличен тон). Това са вибрации на стените на предсърдията в края на диастола.

Обикновено се среща само при деца. При възрастните винаги е патологично, причинено от свиване на хипертрофираното ляво предсърдие със загуба на тонус на вентрикуларния мускул. Това е пресистоличният ритъм на галоп.

По време на аускултация могат да се чуят и щракания. Щракването е висок звук с ниска интензивност, който се чува по време на систола. Щракванията се характеризират с висок тон, по-кратка продължителност и подвижност (непостоянство). По-добре е да ги слушате с фонендоскоп с мембрана.

3. Аускултация на сърцето. Сърдечни звуци. Механизъм на образуване на сърдечни тонове (I, II, III, IV). Фактори, които определят силата на сърдечните тонове

Това е много важен метод за диагностициране на сърдечни заболявания. Познаването на аускултаторния модел е особено важно за идентифициране на вродени и придобити сърдечни дефекти.

По време на сърдечните контракции възникват звукови ефекти, които се чуват при аускултация и се наричат ​​сърдечни тонове. Появата им е свързана с вибрациите на стените на кръвоносните съдове, сърдечните клапи, движението на кръвния поток по време на сърдечните контракции и вибрациите на стените на миокарда. Обикновено се чуват I и II сърдечни тонове.

Първият сърдечен тон (систоличен) се състои от няколко компонента. Въз основа на това тонът се нарича клапно-мускулно-съдов. Четвъртият компонент на тона е предсърдният. Предсърдният компонент е свързан с вибрации на стените на предсърдията по време на тяхната систола, когато кръвта се изтласква във вентрикулите. Този компонент е първият компонент на първия тон, той се слива със следващите компоненти. Клапанният компонент на тонуса е свързан със звуковите ефекти, които възникват по време на движението на атриовентрикуларните клапи по време на камерна систола. По време на систола налягането във вентрикулите се повишава и атриовентрикуларните клапи се затварят. Мускулният компонент е свързан със звукови ефекти, произтичащи от вибрациите на стените на вентрикулите по време на тяхното свиване. Вентрикуларната систола има за цел да изтласка обема кръв, съдържащ се в тях, в аортата (лявата камера) и белодробния ствол (дясна камера). Движението на кръвта под високо налягане предизвиква вибрации в стените на големите съдове (аорта и белодробен ствол) и е придружено от звукови ефекти, които съставляват и първия тон.

II тон е двукомпонентен. Състои се от клапен и съдов компонент. Този тон се чува по време на диастола (диастолно). По време на камерната диастола клапите на аортата и белодробния ствол се затварят и когато тези клапи осцилират, възникват звукови ефекти.

Движението на кръвта в съдовете също е придружено от звуковия компонент на тон II.

Третият тон не е задължителен и се чува при млади хора, както и при непълноценно хранени. Възниква в резултат на трептене на стените на вентрикулите в тяхната диастола, докато те се пълнят с кръв.

IV тон се появява непосредствено преди първия тон. Причината за появата му са вибрациите на стените на вентрикулите по време на тяхното пълнене по време на диастола.

Силата на сърдечните звуци се определя от близостта на сърдечните клапи спрямо предната гръдна стена (следователно отслабването на сърдечните звуци може да бъде свързано с увеличаване на дебелината на предната гръдна стена поради подкожна мастна тъкан). В допълнение, отслабването на сърдечните звуци може да бъде свързано с други причини, които причиняват нарушаване на проводимостта на звуковите вибрации към гръдната стена. Това е увеличаване на въздушността на белите дробове с емфизем, интензивно развитие на мускулите на предната гръдна стена, пневмоторакс, хемоторакс, хидроторакс. При млади, слаби хора с анемия се повишава звучността на тоновете. Това също е възможно поради феномена на резонанса, когато се появи белодробна кухина.

4. Патологични промени в сърдечните тонове. Механизъм. Диагностична стойност

Звучността на тоновете се засилва от наличието на заоблена кухина в гръдната кухина, която резонира звукови ефекти, например кухина при белодробна туберкулоза. Отслабването на тоновете може да възникне поради наличието на течност, въздух в плевралната кухина или когато предната стена на гръдния кош е удебелена. Сърдечните причини за отслабени сърдечни тонове включват миокардит и миокардна дистрофия. Повишени тонове се наблюдават при хипертиреоидизъм, тревожност и пиене на големи количества кафе. Отслабването на първия звук на върха показва недостатъчност на митралната и аортната клапа. Това се дължи на отсъствието на клапния компонент на тона поради органично разрушаване на клапите. Стесняването на аортния отвор може също да причини отслабване на този тон.

Укрепването на първия тон се наблюдава при митрална стеноза (на върха), стеноза на десния атриовентрикуларен отвор (в основата на мечовидния процес на гръдната кост). Усилването на първия тон възниква при тахикардия.

Отслабването на втория звук над аортата се наблюдава при аортна недостатъчност, тъй като клапният компонент на втория звук изпада, понижаване на кръвното налягане и налягането в белодробната циркулация.

Акцентът на втория тон над аортата възниква при хипертония и физическо натоварване.

Акцентът на втория тон върху белодробния ствол е индикатор за митрална стеноза, митрална недостатъчност и белодробни заболявания, придружени от белодробна хипертония.

За да продължите изтеглянето, трябва да съберете изображението:

Норилска междуобластна детска болница

Регионална държавна бюджетна здравна институция

Аускултация на сърцето. Тонове

През последните години фонокардиографията загуби значението си като метод за изследване на сърцето. Той беше заменен и значително допълнен от ЕхоКГ. Въпреки това е необходимо да се обучат студенти и редица лекари да оценяват звуците, чувани по време на сърдечна дейност

• познаване на фазовия анализ на сърдечната дейност,
• разбиране на произхода на тоновете и шумовете и
• разбиране на PCG и поликардиография.

За съжаление, лекарите често разчитат на заключението на специалист по ехокардиография, прехвърляйки отговорността за диагнозата върху него.

По време на работата на сърцето възникват звуци, наречени тонове. За разлика от музикалните тонове, тези звуци се състоят от сбор от вибрации с различни честоти и амплитуди, т.е. от физическа гледна точка те са шум. Единствената разлика между сърдечните тонове и шумовете, които могат да възникнат и по време на сърдечна дейност, е краткостта на звука.

По време на сърдечния цикъл могат да се появят два до четири сърдечни тона. Първият звук е систоличен, вторият, третият и четвъртият са диастолични. Винаги има първи и втори тон. Третият може да се чуе при здрави хора и при различни патологични състояния. Доловим четвърти тон, с редки изключения, е патологичен. Тоновете се образуват поради вибрации на структурите на сърцето, началните сегменти на аортата и белодробния ствол. Фонокардиографията дава възможност да се идентифицират отделни компоненти в първия и втория сърдечен тон. Не всички от тях се чуват директно с ухото или чрез стетоскоп (фонендоскоп). Звуковите компоненти на първия тон се образуват след затварянето на атриовентрикуларните клапи, а вторият - след затварянето на полулунните клапи на аортата и белодробния ствол.

Кардиохемични системи. Тоновете се образуват не само поради вибрациите на клапите на клапите, както се смяташе в миналото. За обозначаване на комплекси от структури, чиито вибрации причиняват появата на тонове, R. Rushmer предлага термина кардиохемични системи (фиг. 1, 2).

Първият тон възниква поради краткотрайна, но доста мощна вибрация на сърдечно-хемичната система на вентрикулите (миокард и атриовентрикуларни клапи). Вторият тон се формира от вибрации на две кардиохемични системи, състоящи се от 1) аортна клапа и корен на аортата и 2) белодробна клапа с нейния начален сегмент. Кардиохемичната система, чиито трептения формират третия и четвъртия сърдечен тон, се състои от предсърдията и вентрикулите с отворени атриовентрикуларни клапи. Всички кардиохемични системи също включват кръв, разположена в тези структури.

Първият звук се появява в самото начало на вентрикуларната систола. Състои се от четири компонента (фиг. 1).

Първият компонент се състои от много слаби трептения, причинени от асинхронно свиване на вентрикуларните мускули преди затварянето на атриовентрикуларните клапи. В този момент кръвта се движи към предсърдията, което кара клапите да се затварят плътно, като ги разтягат донякъде и се огъват към предсърдията.

Втори компонент. След затварянето на атриовентрикуларните клапи се образува затворена кардиохемична система, състояща се от камерен миокард и атриовентрикуларни клапи. Благодарение на еластичността на клапните платна, леко изпъкнали към предсърдията, има откат към вентрикулите, което предизвиква вибрации на клапните платна, миокарда и кръвта в затворена система. Тези вибрации са доста интензивни, което прави втория компонент на първия тон ясно чуваем.

Ориз. 1. Механизмът на образуване на сърдечни тонове според R. Rushmer. I, II, III – сърдечни тонове. 1-4 – компоненти на първи тон. Тази цифра е поставена в учебниците по пропедевтика на вътрешните болести с изопачени обяснения.

Трети компонент. След затваряне на митралната клапа изометричното напрежение на вентрикуларния мускул бързо повишава интравентрикуларното налягане, което започва да надвишава налягането в аортата. Кръвта, насочена към аортата, отваря клапата, но среща значително инерционно съпротивление на кръвния стълб в аортата и разтяга проксималната му част. Това предизвиква ефект на отскок и повтарящи се колебания на кардиохемичната система (лява камера, митрална клапа, корен на аортата, кръв). Третият компонент има сходни характеристики с втория. Интервалът между втория и третия компонент е малък и те често се сливат в една поредица от трептения.

Изолирането на мускулните и клапните компоненти на първия тон е непрактично, т.к звуковите втори и трети компонент на първия тон се формират от едновременни вибрации както на сърдечния мускул, така и на атриовентрикуларните клапи.

Четвъртият компонент се причинява от вибрации на стената на аортата в началото на изхвърлянето на кръв от лявата камера. Това са много слаби, недоловими вибрации.

Така първият тон се състои от четири последователни компонента. Чуват се само вторият и третият, които обикновено се сливат в един звук.

Според A. Luizada само 0,1 от мощността на първия тон се осигурява от вибрациите на клапния апарат, 0,9 се осигурява от миокарда и кръвта. Ролята на дясната камера при формирането на нормален първи звук е малка, тъй като масата и мощността на нейния миокард са сравнително малки. Първият звук на дясната камера обаче съществува и може да бъде чут при определени условия.

Първоначалният компонент на втория тон е представен от няколко нискочестотни вибрации, които са причинени от инхибиране на кръвния поток в края на систолата и неговия обратен поток в аортата и белодробния ствол в самото начало на камерната диастола преди затварянето на полулунните клапи. Този нечуваем компонент няма клинично значение и няма да бъде споменаван по-нататък. Основните компоненти на втория тон са аортен (II A) и белодробен (II P).

Аортен компонент на втория тон. Когато лявата камера започне да се отпуска, налягането в нея рязко спада. Кръвта, разположена в корена на аортата, се втурва към вентрикула. Това движение се прекъсва от бързото затваряне на полулунната клапа. Инерцията на движещата се кръв разтяга клапите и началния сегмент на аортата, а силата на отката създава мощна вибрация на клапата, стените на началната част на аортата и намиращата се в нея кръв.

Белодробен компонент на втория тон. Образува се в белодробния ствол подобно на аортата. Компонентите II A и II P се сливат в един звук или се чуват отделно - разцепване на втория тон (виж фиг. 6).

Трети тон.

Отпускането на вентрикулите води до спадане на налягането в тях. Когато стане по-ниско от интраатриалната клапа, атриовентрикуларните клапи се отварят и кръвта нахлува във вентрикулите. Започналият кръвен поток във вентрикулите внезапно спира - фазата на бързо пълнене преминава във фазата на бавно вентрикуларно пълнене, което съвпада с връщането към базалната линия на кривата на левокамерното налягане. Рязката промяна в скоростта на кръвния поток с отпуснати стени на вентрикулите дава няколко слаби нискочестотни трептения - третият тон. Кардиохемичната система (атриуми, вентрикули - техните стени и кръв в кухините) не може да даде мощни трептения, тъй като в този момент и предсърдията, и вентрикулите са отпуснати, следователно, за да слушате третия левокамерен звук, редица условия са важни (вижте 1.5).

Четвърти тон (фиг. 2).

В края на камерната диастола предсърдията се свиват, започвайки нов цикъл на сърдечна дейност. Стените на вентрикулите са максимално разтегнати от навлизащата в тях кръв, което е придружено от леко повишаване на вътрекамерното налягане. Ефектът на отдръпване на разтегнатите вентрикули предизвиква леко трептене на кардиохемичната система (предсърдията и вентрикулите със затворена в тях кръв). Ниският интензитет на трептенията се дължи на факта, че напрегнатите предсърдия са с ниска мощност, а мощните вентрикули са отпуснати. Четвъртият тон се появява 0,09-0,12 s от началото на р вълната на ЕКГ. При здрави хора почти никога не се чува и обикновено не се вижда на FCG.

Ориз. 2. Вляво – механизмът на образуване на четвъртия сърдечен тон; вдясно – рядък случай на добра регистрация на IV тон при здрав човек (наблюдение на I.A. Kassirsky и G.I. Kassirsky);

Така по време на работата на сърцето е възможно образуването на четири тона.

Два от тях имат силни, лесно чуваеми компоненти. На фиг. 4 и 5 показват на кои фази от сърдечната дейност съответстват сърдечните тонове и техните компоненти.

Сближаването на платната на митралната клапа започва по време на предсърдната систола поради спадане на налягането между тях, причинено от бързия поток на кръвта. Внезапното спиране на предсърдната систола с продължаващ кръвен поток води до още по-голям спад на налягането между платната, което причинява почти пълно затваряне на клапата, което също се улеснява от образуването на вихри във вентрикула, притискайки платната отвън (фиг. 3). По този начин, до началото на вентрикуларната систола, митралния отвор е почти напълно затворен, така че асинхронното свиване на вентрикулите не предизвиква регургитация, но бързо „запечатва“ атриовентрикуларния отвор, създавайки условия за мощни колебания на кардиохемичната система (втората и трети компоненти на първия звук).

Ориз. 3. Механизмът на затваряне на митралната клапа според R. Rushmer (запис в текста).

1.3. Фази на сърдечната дейност (фиг. 4, 5).

Сърдечният цикъл се разделя на систола и диастола според свиването и отпускането на вентрикулите. В този случай предсърдната систола настъпва в самия край на вентрикуларната диастола (пресистола).

Вентрикуларната систола се състои от четири фази. В началото на систола атриовентрикуларните клапи са отворени, а полулунните клапи на аортата и белодробния ствол са затворени. Фазата на изометрично свиване на вентрикулите започва, когато и четирите клапи са затворени, но в края й полулунните клапи се отварят, въпреки че все още няма кръвен поток в аортата и белодробния ствол (3-ти компонент на първия звук, виж фиг. 1). Изхвърлянето на кръв протича в две фази – бърза и бавна.

Ориз. 4. Фази на сърдечната дейност. 1 – Q-I тон = фаза на асинхронна контракция, 2 – фаза на изометрична контракция, 3 – фаза на изтласкване, 4 – протодиастолен интервал, 5 – изометрична фаза на релаксация, 6 – фаза на бързо пълнене, 7 – фаза на бавно пълнене, 8 – протодиастола, 9 – мезодиастола . 10 – пресистол, OMK – отваряне на митралната клапа.

Вентрикуларната диастола е разделена на три части:

• протодиастола, която завършва с отваряне (обикновено безшумно) на атриовентрикуларните клапи;
• мезодиастола - от отварянето на атриовентрикуларните клапи до предсърдната систола и
• пресистолия - от началото на предсърдната контракция до Q или R вълната (при липса на Q вълна) на ЕКГ.

В клиничната литература както систолата, така и диастолата продължават да се разделят на приблизително равни части, без да се вземат предвид физиологичните фази, с което е трудно да се съгласим. Ако за систола това не противоречи на нищо и е удобно да се посочи къде се намира патологичният звук (ранна систола, мезосистола, късна систола), то за диастола това е неприемливо, т.к. предизвиква объркване: третият тон и мезодиастолният шум на митралната стеноза са неправилно открити в протодиастола, вместо в мезодиастола. Оттук и неправилните имена: протодиастоличен галоп (I, II, патологичен III тон) вместо мезодиастолен (виж 1.5), протодиастоличен шум на митрална стеноза вместо мезодиастоличен.

Ориз. 5. Фази на сърдечната дейност, сърдечни тонове. Продължителността на фазите е дадена при сърдечна честота ≥75/мин. Черните кръгове показват затворени клапи, светлите кръгове показват отворени. Стрелките показват отварянето или затварянето на клапаните по време на фаза (хоризонтални стрелки) или по време на промяна на фазата (вертикални стрелки). Вдясно римски цифри означават тонове, арабски цифри означават компоненти на първия тон; IIA и IIP са съответно аортните и белодробните компоненти на тон II.

1.4. Характеристики на нормалните сърдечни тонове.

Първият и вторият сърдечен тон обикновено, дори при патологични състояния, се чуват в цялата предсърдна област, но се оценяват на мястото на образуване. Основните параметри на тоновете са обем (интензитет), продължителност и височина (честотна характеристика). Задължително се отбелязва наличието или отсъствието на разделяне на тонове и неговите особености (например пляскане, звънене, метализъм и др.) Тези характеристики се наричат ​​характер на тоновете. Лекарят обикновено сравнява първия и втория звук във всяка точка на аускултация, но трябва, а това е по-трудна задача, да сравни аускултирания тон с правилната му характеристика в дадена точка при здрав човек със същата възраст, телесно тегло и физиката като пациента.

Сила и височина на тоновете. Абсолютният обем на тоновете зависи от много причини, включително такива, които не са свързани със самото сърце. Това включва физическото и емоционалното състояние на човек, физиката, степента на развитие на гръдните мускули и подкожната мастна тъкан, телесната температура и др. Следователно, когато се оценява силата на тонуса, трябва да се вземат предвид много точки. Например приглушените тонове при пълния човек са напълно естествено явление, както и повишените тонове при треска.

Необходимо е да се вземе предвид неравномерното възприемане от човешкото ухо на звуци с еднакъв интензитет, но различна височина. Има нещо, наречено „субективна сила на звука“. Ухото е значително по-малко чувствително към много ниски и много високи звуци. Най-добре се възприемат звуци с честота в херцовия диапазон. Сърдечните звуци са много сложни звуци, съставени от много вибрации с различна честота и интензитет. В първия тон преобладават нискочестотните компоненти, във втория преобладават високочестотните компоненти. Освен това, когато се приложи силен натиск върху кожата със стетоскоп, тя се разтяга и, превръщайки се в мембрана, потиска нискочестотните компоненти и засилва високочестотните компоненти. Същото се случва и при използване на инструмент с мембрана. Поради това вторият тон често се възприема като по-силен, отколкото е в действителност. Ако при FCG при здрав човек, когато се записва от върха на сърцето, първият тон винаги има по-голяма амплитуда от втория, тогава при слушане може да се създаде впечатлението, че обемът им е еднакъв. И все пак по-често първият звук на върха е по-силен и по-нисък от втория, а на аортата и белодробния ствол вторият звук е по-силен и по-висок от първия.

Продължителност на тоновете. Този параметър не може да бъде оценен на ухо. Въпреки че първият тон на PCG обикновено е по-дълъг от втория, техните звукови компоненти може да са еднакви.

Разделяне на нормалните сърдечни тонове. Два силни компонента на първия тон обикновено се сливат в един звук, но интервалът между тях може да достигне значителна стойност (30-40 ms), която вече се възприема от ухото като два близки звука, т.е. като разделяне на първия тон. Не зависи от дишането и постоянно се чува директно от ухото или през стетоскоп с фуния с малък диаметър (още по-добре през твърд стетоскоп), ако не е плътно притиснат към тялото на пациента. Разцепването се чува само на върха на сърцето.

Интервалът от време между затварянето на митралната и трикуспидалната клапа обикновено е малък, обикновено милисекунди, т.е. кардиохемичните системи на двете вентрикули флуктуират почти едновременно, следователно при здрави хора няма причина за разделяне на първия звук поради леко изоставане на десен вентрикуларен първи звук от левокамерен, особено след като силата на дяснокамерния тон е незначителна в сравнение с левокамерния тон.

Разделянето на втория тон в областта на белодробната артерия се чува доста често. Интервалът между аортния и белодробния компонент се увеличава по време на вдишване, така че разделянето се чува добре на височината на вдишване или в самото начало на издишване за два до три сърдечни цикъла. Понякога е възможно да се проследи цялата звукова динамика: неразделен втори тон, леко разцепване по време на вдишване, когато интервалът II A -II P е едва забележим; постепенно увеличаване на интервала до височината на вдъхновение и отново сближаване на компонентите II A и II P и непрекъснат тон от втората третина или средата на издишването (виж фиг. 6).

Ориз. 6. Схема на графично записване на основните измерения на относителната тъпота на сърцето и резултатите от оценката на тоновете в три точки на аускултация:

1 – връх, 2 – аорта, 3 – белодробен ствол, I и II – сърдечни тонове. На белодробната артерия вторият тон се разделя на височината на вдъхновението и се слива при издишване (трети цикъл). А – аортен компонент, Р – белодробен компонент на втория тон.

Разделянето на втори тон по време на вдъхновение се дължи на факта, че поради

отрицателно интраторакално налягане, тънкостенната дясна камера се изпълва повече с кръв, нейната систола завършва по-късно и следователно в началото на камерната диастола белодробната клапа се затваря значително по-късно от аортната клапа. Разцепването не се чува при много често и повърхностно дишане, т.к в този случай не настъпват хемодинамични промени, водещи до разцепване.

Това явление се чува особено добре при млади хора с тънка гръдна стена по време на тихо дълбоко дишане. При слушане на белодробния ствол при здрави хора честотата на разделяне на втория тон е около 100% при деца, 60% при пациенти под 30 години и 35% при хора над 50 години.

Промяна на силата на звука на тоновете.

При аускултация на сърцето може да се забележи повишаване или намаляване на двата тона, което може да се дължи както на характеристиките на провеждането на звуци от сърцето към точката на аускултация на гръдната стена, така и на действителна промяна в силата на звука тонове.

Нарушена проводимост на звука и съответно отслабване на тоновете се наблюдава при удебеляване на гръдната стена (голяма мускулна маса или дебел слой мазнина, оток) или при изтласкване на сърцето от предната гръдна стена (ексудативен перикардит, плеврит). , емфизем). Усилването на тоновете, напротив, се случва при тънка гръдна стена, освен това при треска, след физическо натоварване, при възбуда, тиреотоксикоза, ако няма сърдечна недостатъчност.

Отслабването на двата тона, свързано с патологията на самото сърце, се наблюдава при намаляване на контрактилитета на миокарда, независимо от причината.

Промяната в силата на звука на един от тоновете обикновено е свързана с патология на сърцето и кръвоносните съдове. Отслабването на първия тон се наблюдава, когато куспидите на митралната и аортната клапа не са плътно затворени (периодът на затворени клапи липсва както при митрална, така и при аортна недостатъчност), когато свиването на лявата камера се забави (миокардна хипертрофия, миокардит, сърдечна недостатъчност, инфаркт на миокарда, пълна блокада на левия пакет His, хипотиреоидизъм), както и с брадикардия и удължаване на p-Q.

Известно е, че силата на звука на първия звук зависи от степента на дивергенция на платната на митралната клапа в началото на камерната систола. При голяма дивергенция има по-голямо отклонение на клапите в периода на затворени клапи към предсърдията, наблюдава се по-голямо отдръпване към вентрикулите и по-мощно трептене на кардиохемичната система. Следователно I тонът става по-слаб, когато p-Q се увеличава и се засилва, когато p-Q се скъсява.

Укрепването на първия тон се дължи главно на увеличаване на скоростта на повишаване на интравентрикуларното налягане, което се наблюдава при намаляване на пълненето му по време на диастола (митрална стеноза, екстрасистол).

Основните причини за отслабването на втория звук в аортата са: нарушение на плътността на затваряне на полулунната клапа (недостатъчност на аортната клапа), с понижаване на кръвното налягане, както и с намаляване на подвижността на клапи (клапна аортна стеноза).

Акцент II тон. Оценява се чрез сравняване на обема на втория тон във второто междуребрие на ръба на гръдната кост, съответно отдясно или отляво. Акцентът се отбелязва там, където вторият тон е по-силен и може да бъде върху аортата или върху белодробния ствол. Акцентът на II тон може да бъде физиологичен или патологичен.

Физиологичният акцент е свързан с възрастта. Чува се на белодробния ствол при деца и юноши. Обикновено се обяснява с по-близкото разположение на белодробния ствол до мястото на аускултация. Акцентът върху аортата се появява с годините и донякъде се засилва с възрастта поради постепенното удебеляване на стената на аортата.

Можем да говорим за патологичен акцент в две ситуации:

1. когато акцентът не съответства на правилната точка на аускултация според възрастта (например силен II звук на аортата при млад мъж) или
2. когато обемът на втория тон е по-голям в дадена точка, въпреки че съответства на възрастта, но е твърде висок в сравнение с обема на втория тон при здрав човек на същата възраст и телосложение, или вторият тон има особен характер (звънене, металик).

Причината за патологичния акцент на втория тон върху аортата е повишаване на кръвното налягане и (или) уплътняване на клапните клапи и стената на аортата. Акцентът върху втория тон на белодробния ствол обикновено се наблюдава при белодробна артериална хипертония (митрална стеноза, cor pulmonale, левокамерна недостатъчност, болест на Aerza).

Патологично разцепване на сърдечните тонове.

Ясно разделяне на първия сърдечен тон може да се чуе по време на блокада на десния пакет, когато възбуждането се извършва значително по-рано към лявата камера, отколкото към дясната, така че първият звук на дясната камера е забележимо зад левия вентрикуларен. В този случай разделянето на първия тон се чува по-добре при хипертрофия на дясната камера, включително при пациенти с кардиомиопатия. Този звуков модел наподобява систоличния ритъм на галоп (виж по-долу).

При патологично разделяне на II тон, интервалът II A - II P ³ 0,04 s, понякога достига 0,1 s. Разделянето може да бъде от нормален тип, т.е. увеличаване при вдишване, фиксирано (независимо от дишането) и парадоксално, когато II A се появява след II P. Парадоксалното разцепване може да се диагностицира само с помощта на поликардиограма, включваща ЕКГ, PCG и каротидна сфигмограма, инцизурата на която съвпада с II A.

Тридолни (тритактови) ритми.

Ритми, при които в допълнение към основните тонове I и II се чуват допълнителни тонове (III или IV, тонът на отваряне на митралната клапа и др.), Наричат ​​се тричленни или тритактови.

Тричастен ритъм с нормален трети тон често се чува при млади здрави хора, особено след физическо натоварване в позиция на лявата страна. Третият тон има нормална характеристика (тих и нисък - тъп) и не трябва да буди съмнение за патология. Често третият звук се чува при пациенти със здраво сърце, които имат анемия.

Ритми на галоп. Патологичен трети тон се наблюдава при нарушение на контрактилитета на миокарда на лявата камера (сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, миокардит); с увеличаване на обема и хипертрофия на предсърдията (митрални дефекти); с всяко повишаване на диастолния тонус на вентрикулите или тяхната диастолна ригидност (тежка хипертрофия или цикатрициални промени в миокарда, както и с пептична язва).

Триделният ритъм с отслабен 1-ви тон и патологичен 3-ти тон се нарича протодиастолен ритъм на галоп, т.к. с тахикардия, тя прилича на тропот на копита на галопиращ кон. Все пак трябва да се отбележи, че третият тон е в мезодиастола, т.е. говорим за мезодиастолния ритъм на галоп (виж фиг. 4.5).

Пресистоличният ритъм на галоп се причинява от появата на IV тон, когато последователно се чуват IV, I и II тон. Наблюдава се при пациенти със значително намаляване на контрактилитета на вентрикуларния миокард (сърдечна недостатъчност, миокардит, миокарден инфаркт) или с тежка хипертрофия (аортна стеноза, хипертония, кардиомиопатия, фиг. 7).

Фиг.7. Силен IV тон при пациент с хипертрофична кардиомиопатия. Горната крива на FCG, на нискочестотния канал (средна крива), трептенията на IV и I тонове практически се сливат, при средни честоти те са ясно разделени. По време на аускултация се чува пресистолен ритъм на галоп и IV тон се определя чрез палпация.

Сумационен галоп се наблюдава при наличие на III и IV тон, които се сливат в един допълнителен тон.

Систоличен галоп се чува, когато след първия звук се появи допълнителен тон. Може да бъде причинено от а) въздействието на кръвен поток върху стената на аортата в самото начало на периода на изтласкване (аортна стеноза, вижте фиг. 16; хипертония, атеросклероза) - това е ранно систолно щракване или б) пролапс на платното на митралната клапа в кухината на предсърдието (късно систолно щракване, появява се в средата или в края на фазата на изтласкване).

Пъдпъдък ритъм. При митрална стеноза често се чува тон на отваряне на митралната клапа, който наподобява щракване. Често се появява 0,7-0,11 s от началото на втория звук (колкото по-рано, толкова по-високо е налягането в лявото предсърдие). Пресистоличен мърмор, пляскащ звук I, тон II и допълнителен звук на отвора на митралната клапа - всичко това наподобява пеенето на пъдпъдъци: „SSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSSS.“

Перикардният тон при адхезивен перикардит се обяснява с внезапното спиране на вентрикуларното пълнене поради перикардната адхезия, броня, която ограничава по-нататъшното увеличаване на обема. Много прилича на щракване при отваряне на митралната клапа или трети звук. Диагнозата се поставя въз основа на набор от симптоми, както клинични, така и получени с помощта на инструментални методи.

В заключение на първата част от „Аускултация на сърцето“, посветена на сърдечните звуци, трябва да се отбележи:

Ние слушаме и оценяваме кратките звуци - звуците, които произтичат от сърцето, а не от клапите. Три аускултационни точки са достатъчни за оценка на тоновете.

Диастолата се разделя на протодиастола, мезодиастола и пресистола, като се вземат предвид

физиологични механизми на сърцето, а не чрез разделянето му на 3 равни части.

Навигация на публикации

За нас

Категории

• Некатегоризирани (49)
• VMP (2)
• Здравословен начин на живот (56)
• Информация (129)
• новини (135)
• Нормативни документи (12)
• Помощ за бежанци от Украйна (1)
• Специалисти (37)

Връзки

663318, Красноярски край, Норилск, ул. Талнахская, сграда 57а

Първите фонендоскопи бяха сгънати листове хартия или кухи бамбукови пръчици и много лекари използваха само собствения си орган на слуха. Но всички те искаха да чуят какво се случва вътре в човешкото тяло, особено когато става дума за такъв важен орган като сърцето.

Сърдечните звуци са звуци, които се получават по време на свиването на стените на миокарда. Обикновено здравият човек има два тона, които могат да бъдат придружени от допълнителни звуци в зависимост от това какъв патологичен процес се развива. Лекар от всякаква специалност трябва да може да слуша тези звуци и да ги интерпретира.

Сърдечен цикъл

Сърцето бие с честота от шестдесет до осемдесет удара в минута. Това, разбира се, е средна стойност, но деветдесет процента от хората на планетата попадат под нея, което означава, че може да се приеме за норма. Всеки удар се състои от два редуващи се компонента: систола и диастола. Систоличният сърдечен тон от своя страна се разделя на предсърден и камерен. Това отнема 0,8 секунди, но сърцето има време да се свие и отпусне.

Систола

Както бе споменато по-горе, участват два компонента. Първо идва предсърдната систола: стените им се свиват, кръвта под налягане навлиза във вентрикулите и клапите на клапите се затварят с трясък. Това е звукът на затварящите се клапи, който се чува през фонендоскоп. Целият този процес продължава 0,1 секунди.

След това идва вентрикуларната систола, която е много по-сложна работа от това, което се случва с предсърдията. Като начало отбелязваме, че процесът продължава три пъти по-дълго - 0,33 секунди.

Първият период е камерно напрежение. Включва фази на асинхронни и изометрични контракции. Всичко започва с това, че в целия миокард се разпространява еклектичен импулс, който възбужда отделните мускулни влакна и ги кара да се свиват спонтанно. Поради това формата на сърцето се променя. Това кара атриовентрикуларните клапи да се затварят плътно, повишавайки кръвното налягане. След това настъпва мощно свиване на вентрикулите и кръвта навлиза в аортата или белодробната артерия. Тези две фази отнемат 0,08 секунди, а през останалите 0,25 секунди кръвта навлиза в големите съдове.

Диастола

И тук всичко не е толкова просто, колкото изглежда на пръв поглед. Вентрикуларната релаксация продължава 0,37 секунди и протича на три етапа:

1. Протодиастолно: След като кръвта напусне сърцето, налягането в неговите кухини намалява и клапите, водещи до големите съдове, се затварят.
2. Изометрична релаксация: мускулите продължават да се отпускат, налягането спада още повече и се изравнява с предсърдното налягане. Това води до отваряне на атриовентрикуларните клапи и кръвта от предсърдията навлиза във вентрикулите.
3. Пълнене на вентрикулите: според градиента на налягането течността изпълва долните.При изравняване на налягането притока на кръв постепенно се забавя и след това спира.

След това цикълът се повтаря отново, започвайки със систола. Продължителността му винаги е една и съща, но диастолата може да бъде съкратена или удължена в зависимост от скоростта на сърдечния ритъм.

Механизъм на образуване на първи тон

Колкото и странно да звучи, 1 сърдечен тон се състои от четири компонента:

1. Вентил - той е лидер във формирането на звука. По същество това са вибрации на платната на атриовентрикуларната клапа в края на камерната систола.
2. Мускулно - осцилаторни движения на стените на вентрикулите по време на свиване.
3. Съдово - разтягане на стените в момента, когато кръвта навлиза в тях под налягане.
4. Предсърдно - предсърдна систола. Това е непосредственото начало на първия тон.

Механизмът на образуване на втори тон и допълнителни тонове

И така, вторият сърдечен звук включва само два компонента: клапен и съдов. Първият е звукът, който възниква от ударите на кръвта върху клапите на артерията и белодробния ствол в момент, когато те все още са затворени. Вторият, тоест съдовият компонент, е движението на стените на големите съдове, когато клапите най-накрая се отворят.

Освен двата основни, има и 3 и 4 тона.

Третият звук са вибрации на вентрикуларния миокард по време на диастола, когато кръвта пасивно тече в зона с по-ниско налягане.

Четвъртият звук се появява в края на систола и се свързва с края на изхвърлянето на кръв от предсърдията.

Характеристики на първия тон

Сърдечните звуци зависят от много причини, както интра-, така и екстракардиални. Звучността на 1 тон зависи от обективното състояние на миокарда. Така че, на първо място, силата на звука се осигурява от плътното затваряне на сърдечните клапи и скоростта, с която вентрикулите се свиват. Характеристики като плътността на платната на атриовентрикуларната клапа, както и тяхното положение в сърдечната кухина, се считат за вторични.

Най-добре е да слушате първия сърдечен тон на върха му - в 4-5 междуребрие вляво от гръдната кост. За по-точни координати е необходимо да се извърши перкусия на гръдния кош в тази област и ясно да се определят границите на сърдечната тъпота.

Характеристики на тон II

За да го слушате, трябва да поставите камбаната на фонендоскопа върху основата на сърцето. Тази точка е разположена малко вдясно от мечовидния процес на гръдната кост.

Обемът и яснотата на втория тон също зависи от това колко плътно се затварят клапите, едва сега полулунни. В допълнение, скоростта на тяхната работа, тоест затварянето и вибрациите на щранговете, влияе върху произвеждания звук. И допълнителни качества са плътността на всички структури, участващи във формирането на тонуса, както и позицията на клапите по време на изтласкването на кръвта от сърцето.

Правила за слушане на сърдечни тонове

Звукът на сърцето е може би най-спокойният звук в света след белия шум. Учените имат хипотеза, че това чува детето в пренаталния период. Но за да се идентифицира увреждането на сърцето, просто да слушате как бие не е достатъчно.

На първо място, аускултацията трябва да се извърши в тиха и топла стая. Позата на изследваното лице зависи от това коя клапа трябва да се слуша по-внимателно. Това може да е позиция легнала на лявата страна, изправена, но с наклонено напред тяло, на дясната страна и т.н.

Пациентът трябва да диша рядко и повърхностно и по искане на лекаря да задържи дъха си. За да разбере ясно къде е систолата и къде е диастолата, лекарят трябва, успоредно със слушането, да палпира каротидната артерия, пулсът на която напълно съвпада със систолната фаза.

Процедура за аускултация на сърцето

След предварително определяне на абсолютна и относителна сърдечна тъпота, лекарят слуша сърдечните тонове. Обикновено започва от върха на органа. Там ясно се чува митралната клапа. След това преминават към клапите на главните артерии. Първо към аортата - във второто междуребрие вдясно от гръдната кост, след това към белодробната артерия - на същото ниво, само вляво.

Четвъртата точка на слушане е основата на сърцето. Намира се в основата, но може да се движи настрани. Така че лекарят трябва да провери каква е формата на сърцето и електрическата ос, за да слуша точно

Аускултацията завършва в точката на Botkin-Erb. Тук можете да чуете Намира се в четвъртото междуребрие вляво при гръдната кост.

Допълнителни тонове

Звукът на сърцето не винаги прилича на ритмични щракания. Понякога, по-често, отколкото ни се иска, то приема странни форми. Лекарите са се научили да идентифицират някои от тях само чрез слушане. Те включват:

Щракване на митралната клапа. Чува се близо до сърдечния връх, свързана е с органични промени в клапните платна и се проявява само при придобито сърдечно заболяване.

Систолно щракване. Друг вид заболяване на митралната клапа. В този случай клапите му не се затварят плътно и изглежда се обръщат навън по време на систола.

Рекардтън. Среща се при адхезивен перикардит. Свързано с прекомерно разтягане на вентрикулите, дължащо се на акостирането, образувано вътре.

Пъдпъдък ритъм. Среща се с митрална стеноза, проявяваща се с повишаване на първия тон, подчертаване на втория тон на белодробната артерия и щракване на митралната клапа.

Ритъм на галоп. Причината за появата му е намаляването на тонуса на миокарда, което се появява на фона на тахикардия.

Екстракардиални причини за повишени и намалени звуци

Сърцето бие в тялото през целия си живот, без прекъсване или почивка. Това означава, че когато се износи, в премерените звуци на работата му се появяват непознати. Причините за това могат или не могат да бъдат пряко свързани със сърдечно увреждане.

Укрепването на тоновете се улеснява от:

Кахексия, анорексия, тънка гръдна стена;

Ателектаза на белия дроб или част от него;

Тумор в задния медиастинум, изместващ белия дроб;

Инфилтрация на долните дялове на белите дробове;

Були в белите дробове.

Намалени сърдечни тонове:

Прекомерно тегло;

Развитие на мускулите на гръдната стена;

Подкожен емфизем;

Наличие на течност в гръдната кухина;

Интракардиални причини за повишени и намалени сърдечни тонове

Сърдечните звуци са ясни и ритмични, когато човек е в покой или спи. Ако той започне да се движи, например, изкачва стълбите до лекарския кабинет, това може да доведе до увеличаване на сърдечния звук. Също така повишената сърдечна честота може да бъде причинена от анемия, заболявания на ендокринната система и др.

Тъп сърдечен звук се чува при придобити сърдечни дефекти, като митрална или аортна стеноза или клапна недостатъчност. Аортната стеноза в близките до сърцето участъци има своя принос: възходящата част, дъгата, низходящата част. Приглушените сърдечни звуци са свързани с увеличаване на миокардната маса, както и с възпалителни заболявания на сърдечния мускул, водещи до дистрофия или склероза.

Сърдечни шумове

В допълнение към тоновете лекарят може да чуе и други звуци, така наречените шумове. Те се образуват от турбулентността на кръвния поток, който преминава през кухините на сърцето. Обикновено те не трябва да са там. Всички шумове могат да бъдат разделени на органични и функционални.

1. Органичните се появяват, когато в органа настъпят анатомични, необратими промени в клапната система.
2. Функционалните шумове са свързани с нарушения в инервацията или храненето на папиларните мускули, увеличаване на сърдечната честота и скоростта на кръвния поток и намаляване на неговия вискозитет.

Шумовете могат да придружават сърдечните шумове или да са независими от тях. Понякога при възпалителни заболявания се наслагва върху сърдечния ритъм и тогава трябва да помолите пациента да задържи дъха си или да се наведе напред и отново да извърши аускултация. Този лесен трик ще ви помогне да избегнете грешки. Като правило, когато слушате патологични шумове, те се опитват да определят в коя фаза на сърдечния цикъл се появяват, да намерят най-доброто място за слушане и да съберат характеристиките на шума: сила, продължителност и посока.

Шумови свойства

Има няколко вида шум въз основа на тембър:

Мека или издухваща (обикновено не е свързана с патология, често се среща при деца);

Грубо, остъргване или рязане;

Музикален.

Според продължителността се разграничават:

Къс;

дълъг;

По обем:

силен;

Низходящ;

Увеличаване (особено при стесняване на левия атриовентрикуларен отвор);

Все по-намаляващ.

Промяната в обема се записва по време на една от фазите на сърдечната дейност.

По височина:

Висока честота (при аортна стеноза);

Ниска честота (с митрална стеноза).

Има някои общи модели при аускултацията на шумовете. Първо, те могат лесно да се чуят на местата на клапите, поради патологията, от която са се образували. Второ, шумът се излъчва по посока на кръвния поток, а не срещу него. И трето, подобно на сърдечните звуци, патологичните шумове се чуват най-добре там, където сърцето не е покрито от белите дробове и е плътно до гръдния кош.

По-добре е да слушате в легнало положение, тъй като изтичането на кръв от вентрикулите става по-лесно и по-бързо, а диастолното - в седнало положение, тъй като под силата на гравитацията течността от предсърдията навлиза по-бързо във вентрикулите.

Шумовете могат да бъдат разграничени по местоположението и фазата на сърдечния цикъл. Ако се появи шум на едно и също място както в систола, така и в диастола, това означава комбинирано увреждане на една клапа. Ако в систола шумът се появи в една точка, а в диастола в друга, тогава това вече е комбинирано увреждане на две клапи.

Момчета, влагаме душата си в сайта. Благодаря ти за това
че откривате тази красота. Благодаря за вдъхновението и настръхването.
Присъединете се към нас FacebookИ Във връзка с

Схема № 1. Допълнителна комбинация

Допълнителните или допълнителните контрастиращи цветове са цветове, които са разположени от противоположните страни на цветното колело на Itten. Тяхната комбинация изглежда много жива и енергична, особено при максимална наситеност на цветовете.

Схема № 2. Триада - комбинация от 3 цвята

Комбинация от 3 цвята, разположени на еднакво разстояние един от друг. Осигурява висок контраст, като същевременно поддържа хармония. Тази композиция изглежда доста жива дори при използване на бледи и ненаситени цветове.

Схема № 3. Подобна комбинация

Комбинация от 2 до 5 цвята, разположени един до друг на цветното колело (в идеалния случай 2–3 цвята). Впечатление: спокоен, привлекателен. Пример за комбинация от подобни приглушени цветове: жълто-оранжево, жълто, жълто-зелено, зелено, синьо-зелено.

Схема № 4. Отделно-допълваща комбинация

Вариант на допълваща цветова комбинация, но вместо противоположния цвят се използват съседни цветове. Комбинация от основен цвят и два допълнителни. Тази схема изглежда почти толкова контрастна, но не толкова интензивна. Ако не сте сигурни, че можете да използвате правилно допълващи се комбинации, използвайте разделно-допълващи се.

Схема № 5. Тетрада - комбинация от 4 цвята

Цветова схема, при която един цвят е основен цвят, два са допълващи се, а друг подчертава акцентите. Пример: синьо-зелено, синьо-виолетово, червено-оранжево, жълто-оранжево.

Схема № 6. Квадрат

Комбинации от отделни цветове

• Бяло: върви с всичко. Най-добрата комбинация със синьо, червено и черно.
• Бежово: със синьо, кафяво, изумрудено, черно, червено, бяло.
• Сиво: с фуксия, червено, лилаво, розово, синьо.
• Розово: с кафяво, бяло, ментово зелено, маслинено, сиво, тюркоазено, бебешко синьо.
• Фуксия (наситено розово): със сиво, тен, лайм, ментово зелено, кафяво.
• Червено: с жълто, бяло, кафяво, зелено, синьо и черно.
• Доматено червено: синьо, ментово зелено, пясъчно, кремаво бяло, сиво.
• Черешово червено: лазурно, сиво, светло оранжево, пясък, бледожълто, бежово.
• Малиново червено: бяло, черно, цвят дамаска роза.
• Кафяво: ярко синьо, кремаво, розово, светлобежово, зелено, бежово.
• Светло кафяво: бледожълто, кремаво бяло, синьо, зелено, лилаво, червено.
• Тъмно кафяво: лимоненожълто, синьо, ментово зелено, лилаво розово, лайм.
• Тен: розово, тъмно кафяво, синьо, зелено, лилаво.
• Оранжево: синьо, синьо, лилаво, виолетово, бяло, черно.
• Светло оранжево: сиво, кафяво, маслинено.
• Тъмно оранжево: бледожълто, маслинено, кафяво, черешово.
• Жълто: синьо, лилаво, светло синьо, виолетово, сиво, черно.
• Лимонено жълто: черешово червено, кафяво, синьо, сиво.
• Бледожълто: фуксия, сиво, кафяво, нюанси на червено, тен, синьо, лилаво.
• Златисто жълто: сиво, кафяво, лазурно, червено, черно.
• Маслина: оранжево, светло кафяво, кафяво.
• Зелено: златисто кафяво, оранжево, светло зелено, жълто, кафяво, сиво, кремаво, черно, кремаво бяло.
• Салатен цвят: кафяво, кафяво, светлобежово, сиво, тъмно синьо, червено, сиво.
• Тюркоаз: фуксия, черешово червено, жълто, кафяво, кремаво, тъмно лилаво.
• Електрично синьото е красиво, когато се комбинира със златисто жълто, кафяво, светло кафяво, сиво или сребристо.
• Синьо: червено, сиво, кафяво, оранжево, розово, бяло, жълто.
• Тъмно синьо: светло лилаво, светло синьо, жълтеникаво зелено, кафяво, сиво, бледо жълто, оранжево, зелено, червено, бяло.
• Люляк: оранжево, розово, тъмно лилаво, маслинено, сиво, жълто, бяло.
• Тъмно лилаво: златисто кафяво, бледожълто, сиво, тюркоазено, ментово зелено, светло оранжево.
• Черното е универсално, елегантно, изглежда във всякакви комбинации, най-добре с оранжево, розово, светло зелено, бяло, червено, лилаво или жълто.

Третият и четвъртият сърдечен тон са с ултра ниска честота (обикновено 20-60 Hz), което определя тяхното положение на границата на прага на слуха. И двете се чуват най-добре на върха, често се палпират (най-често се палпира IV тон ). Да слушаш тези тоноветрябва да се използва стетоскоп без мембрана.

И двата тона се генерират във вентрикула.

III сърдечен тон

IIIтоне описан през 19-ти век от P. Pothen (1866) и оттогава се счита за важен признак на вентрикуларно увреждане. Определена от Националната дирекция по вътрешни болести и кардиологични програми (САЩ). III тон като най-важен допълнителен сърдечен тон по отношение на неговата диагностична стойност .

IIIтонниска честота - 10 до 70 Hz(40-50 Hz), възниква, когато пасивно запълваневентрикули с кръв (в протодиастола). По това време вентрикулите са пълни с кръв с 80% (!). Образно можем да кажем, че когато клапите a-v се отворят, кръвта пада („плюсва”) във вентрикулите и тогава се чува третият сърдечен тон - от вибрации на вентрикуларните мускули. Това се случва воден чукчаст от кръвта срещу стената на вентрикулите. III тон Нареченвентрикуларен диастоличен тон на пълнене , и вентрикуларен или протодиастолно .

Въпреки това, при здрави хора тон III е много тих. Това се дължи на факта, че с добър диастолен тонус ритъмпорции кръв от атриума амортизирана нормално релаксиращовентрикуларен миокард (A.V. Strutynsky, 2004).

Допълнения към обяснението за произхода на третия тон (съвременна интерпретация).

ПроизходIIIтонусът се свързва с особеностите на кардиохемодинамиката в началото на диастолата, когатоот момента на затваряне на полулунните клапи възникваактивна изоволюметрична релаксация на вентрикулите, създаване на условия за бързото им запълване. INВ резултат на това до края на първата трета от диастолата до 80% (!) От обема на кръвта навлиза във вентрикула . Край на фазата на бързо попълване ( според ехокардиографията) се характеризиравнезапно спиране на движението по дългата ос , присъщи на лявата камера, и почти пълно спиране на притока на кръв в кухината на лявата камера.

Според съвременните представи (E. Braunwald, 2004)IIIтонът е причинен точновнезапно спиране на раздуването на лявата камера след ранно диастолно пълнене – при смяна на фазите на бързо и бавно камерно пълнене . Внезапно забавяне на кръвния поток води до разтягане на вентрикула и клапен апарат а - v връзки, което поражда III тон. В крайна сметкавнезапното забавяне на движението на кръвта причинява колебания в цялата кардиохемодинамична система. Това води до нискочестотни вибрации, възприемани катоIIIтон.

III тон е нормален физиологичен звук във всеки сърдечен цикъл,който трудно се чува поради ниска честота.

IIIсе чува тонглоба при деца, юноши, слаби млади хора.

Обяснение на аускултацията III тонове при здрави хора .

Често откриване на трети тон при млади хорасвързан с по-голяма еластичности със по-голяма способност на сърдечния мускул да трепти.

Физиологичен III тон отразява по-енергично разширяване и изпълване на лявата камера(вероятно поради повишен сърдечен дебит).

При млади здрави хора по-големият обем на третия тон се дължи на преобладаване на симпатични влияния(тахикардия, ускоряване на сърдечния дебит и има активна релаксация на лявата камера (!)

Младите хора имат условия за по-добро предаване на звука(тънък гръден кош).

III тон, близо до "физиологични", може да се чуе и при хора, които имат без увреждане на сърцето, без сърдечен дефект, обаче, те повишен симпатиков тонус(има хиперкинетичен тип кръвообращение):

с тахикардия;

с тиреотоксикоза;

с анемия;

по време на бременност;

с повишена тревожност.

Всички тези условия се характеризират висок сърдечен дебити се характеризират с кратко време на кръвообращението, тахикардия. Такива („физиологични“)IIIтонът обикновено е по-силен (?) (V.A. Almazov) и има по-висока честота от патологичнияIIIтон.

Така в случаите, когато третият тон открити чрез аускултация(стетофонендоскоп) – т.е. когато придобие по-висока честота, – сърдечната честота става3 членове . Някои учени наричат ​​тази звукова мелодия "невинен галоп “, защото тази сърдечна мелодия се чува при здрави хора(както и при хора без сърдечна патология).

В хората над 30 години III тон най-често порадисърдечна патология . Според механизма на възникване, патологични III тонът не се различава от физиологичния, но достига прага на слушане поради по-високата сила на звука (V.A. Алмазов, 1996).

Третият звук се чува след втория звук в края на първата 1/3 от диастола и с бърз ритъм - в средата му, обикновено е далеч от началотоIIтонове включени0,12 -0,19 ". Третият тон се чува като « глухо ехо" II тонове : звукът е кратък, нисък, тъп (много тих, слаб) .

IIIтонът се чува на върха на сърцето.

Слушам III нормален тон сърдечно заболяване обикновено е възможно само ако са изпълнени редица условия:

при директно слушане с ухото на върха на сърцето(В.П. Образцов*) – точно на мястото на максималния апикален импулс– това гарантира възприемане и тактилни усещания;

при слушане в легнало положение, особено отляво, при издишайте(A.L. Мясников, 1952 г.), точно в областта на апексния удар;

при слушанев първите минути на бавен пулс когато субектът се премести от седнало положение в легнало положение (в изправено положение физиологиченIIIтонът може да изчезне напълно!);

когато слушате деца или младежи.

Но дори и при тези условия, да бъдат хванати, този тон идва скоро(обикновено в рамките на няколко минути) изчезва отново. Поради това непостоянство нормален физиологичен характер III сърдечни тонове не е общоприето.

III е нискочестотен звук , често възникващи на прага на чуване на човешкото ухо (!), Ето защо откриването му зависи от задълбочеността на аускултацията.

Третият тон се чува по-добре с камбанистетоскоп с минимален натиск върху кожата, т.к силен натиск върху кожата прави кожата като диафрагма, която

който (по дефиниция) филтрира (премахва) нискочестотни звуци.

На силата на звука III влияние на тоновете всички манипулации промяна на обема на кръвния поток.

Така, повишен кръвен потокв:

1) повишен сърдечен ритъм,

2) краткосрочни физическа дейност,

3) преходот позицията стоящ V легнало положение- води до укрепване III тонове .

При аускултиране в условия, благоприятни за намален кръвен поток:

брадикардия [но притокът ще бъде по-голям?],

изправено положение,

поставяне на турникети на крайници и др. – III тонусът отслабва .

Като вариант на нормата III тонът може да се чуе III триместър на бременността

Вие (!) .

_________________________________

* През 1918 г. от В. П. Образцов и А. Я. Губергриц IIIтонбеше описано като постоянно явление, намерен в 80-93% (!) от здравите хора, Но Задължителноизползвайки директна аускултациясърца.

Трябва да се отбележи, че третият звук под формата на трептения в протодиастола беше в 1907 г. регистриран В. Айнтховен (в FKG). Но тъй като Айнтховен не е бил клиницист, той не слушашеIIIтон,но само го регистрира във FKG.

азтон– систолен - постоянен, продължителен (0,09-0,12 секунди), нисък, висок тон, образуван по време на камерна систола, следва след дълга пауза, съвпада с апикалния импулс и пулса на каротидните артерии; мястото на най-добро слушане е върхът на сърцето (I точка на аускултация), основата на мечовидния процес (IV точка на аускултация).

ITON се състои от 3 компонента.

Основенот тях - клапанкомпонент -образован вибрации на платната на атриовентрикуларните клапи, когато кръвта ги удари във фазата на изометрично свиване. Честотата на трептенията на атриовентрикуларните клапи се влияе от скоростта на свиване на вентрикулите: колкото по-бързо се свиват, толкова по-бързо се увеличава вътрекамерното налягане и толкова по-силен е първият звук. Допълнителна роля играе позицията на платната на атриовентрикуларната клапа в началото на систола, което зависи от кръвопълненето на вентрикулите: колкото по-малко вентрикулите са пълни с кръв в диастола, толкова по-широки са клапите на клапата и по-големи амплитудата на техните трептения по време на систола.

Втори компонент– мускулест- възниква във фазите на асинхронно и изометрично напрежение, причинено от флуктуации на камерния миокард във фазата на изометрично съкращение.

Третият компонент е съдов -свързани с колебания в началните сегменти на аортата и белодробния ствол, когато те се разтягат от кръв по време на периода на изтласкване.

3. Механизъм на образуване на тон II.

IIтон– диастолно - постоянен, кратък (0,05-0,07 сек), висок, тих звук, образуван в началото на камерната диастола, следва след кратка пауза, не съвпада с апикалния импулс и пулса на каротидните артерии; мястото на най-добро слушане е основата на сърцето (2 и 3 точки на аускултация).

Тон II се състои от 2 компонента.

Основенот тях - клапанкомпонент -се образува поради вибрации, които възникват в началото на диастола, когато кръвта удари затворените полулунни клапи на аортата и белодробния ствол по време на периода на релаксация.

Вторият компонент е съдовият компонент -свързани с вибрации на началните сегменти на аортата и белодробния ствол, когато вибрациите се предават от клапите на аортата и белодробния ствол.

4. Механизмът на образуване на III и IV сърдечни тонове.

III тон - протодиастоличен тон - се причинява от вибрации на стените на вентрикулите, които се появяват по време на бързото им пасивно пълнене с кръв по време на диастола на сърцето., настъпва 0,12 - 0,2 секунди след втория тон. Често аускултацията се възприема като „ехо“ на втория тон. Третият тон е с ниска честота на вибрация, тих, тъп, често непостоянен тон.

IV тон - пресистолен - се причинява от флуктуации, които се появяват, когато вентрикулите се пълнят бавно с кръв по време на предсърдна систола, и се появява в края на диастола (пресистола).

IV тон - тъп, къс. Наличието на IV тон се възприема от ухото като бифуркация на I тон с акцент върху 2-ри звук („t-ra-ta“).

При юноши и млади хора до 30-годишна възраст, по-рядко до 40-годишна възраст се чуват физиологични III и IV тонове.

Откриването на трети тон при възрастни хора, като правило, показва тежко увреждане на миокарда със значително намаляване на неговия тонус и контрактилитет.

Откриването на IV тон при зрели и възрастни хора често показва тежка хипертрофия или нарушена релаксация на лявата камера (аортна стеноза, артериална хипертония).