Клинична картина на невроендокринни тумори. Карциноиден синдром и други синдроми

7672 0

Карциноиден синдром- комплекс от симптоми, свързан с растежа и производството на хормони на тумори, произхождащи от ентерохромафинови клетки. Под карциноид се разбира тумор, който причинява карциноиден синдром (Таблица 1).

маса 1

Карциноиден синдром

Етиология	Тумор от ентерохромафинови клетки на стомашно-чревния тракт, рядко на бронхите
Патогенеза	Хиперсекреция на серотонин, кинини, хистамин, катехоламини и простагландини в комбинация с инвазивен туморен растеж и метастази
Епидемиология	Процент на новите случаи 1 на 100 000 годишно
Основни клинични прояви	1. Диария, болки в корема, оригване 2. Горещи вълни, телеангиектазии, цианоза 3. Бронхоспазъм, диспнея, генерализиран сърбеж 4. Фиброза на сърдечните клапи 5. Туморен растеж и метастази
Диагностика	1. Екскреция на 5-хидроксииндолоцетна киселина, серотонин, хистамин 2. Топична диагностика на тумора
Диференциална диагноза	1. Клинични синдроми, придружени от горещи вълни (постменопаузен синдром, чернодробна цироза, идиопатични горещи вълни)
	2. Феохромоцитом 3. Чернодробни метастази на тумор с неизвестна първична локализация
	1. Оперативно лечение, химиоемболизация и алкохолна аблация на чернодробни метастази 2. Антипролиферативна и симптоматична терапия: октреотид, α-интерферон, полихимиотерапия
	5-годишна преживяемост около 50%

Етиология

Според хистологичната структура, набора от произведени хормони и степента на злокачественост, карциноидните тумори варират значително в зависимост от местоположението. Карциноидните тумори се подразделят на такива, произхождащи от предната, средната и задната част на първичното ембрионално черво (Таблица 2). Чревният карциноид представлява 90% от всички карциноидни тумори. Най-често чревният карциноид се локализира в терминалния илеум, апендикса, ректума.

таблица 2

Класификация на карциноидните тумори

Отдел на първичното черво	Локализация на тумора	Произведени хормони	Симптоми
Предчревни карциноид	Респираторен тракт	5-хидрокситриптофан, аденохипофизни хормони, невропептиди	Карциноиден синдром, синдром на Кушинг
	Стомах, дванадесетопръстник	Стомашно-чревни пептиди, серотонин, хистамин	Карциноиден синдром, хиперсекреция на солна киселина, диария, диабет, синдром на Кушинг
средно-чревен карциноид	Тънко черво, апендикс, дясно дебело черво	Серотонин, пептиди от тахикининовата група	Карциноиден синдром, хормонално неактивни тумори
Постинтестинален карциноид	Лява страна на дебелото черво, ректум	Стомашно-чревни пептиди	Хормонално неактивни тумори

Патогенеза

Повечето от симптомите на карциноидния синдром се дължат на хиперсекреция от тумора на вещества като серотонин, кинини, хистамин, катехоламини и простагландини. Основният биохимичен маркер на карциноидния синдром е серотонин. Туморите, произхождащи от предното черво (бронхи, стомах), произвеждат главно не серотонин, а 5-хидрокситриптофан. Основният метаболит на биогенните амини е 5-хидроксииндооцетна киселина(5-ГЮК). Патогенезата на отделните клинични прояви на карциноидния синдром е представена в таблица. 3.

Таблица 3

Патогенеза на отделните клинични прояви на карциноиден синдром

Подробната симптоматика на карциноидния синдром при интестинален карциноид съответства на късния стадий на туморния процес и метастатичното увреждане на черния дроб. Първичният тумор, като правило, е малък по размер и секретираните от него продукти, влизащи в черния дроб, са напълно инактивирани. Когато черният дроб престане да се справя с масивната туморна секреция, неговите продукти започват да навлизат в системното кръвообращение и едва тогава се появяват симптомите на карциноиден синдром. По същия начин, механично, се обяснява преобладаващата лезия в чревния карциноид на ендокарда на десните участъци на сърцето, където кръвта от засегнатия черен дроб навлиза през долната празна вена. Разликата между екстраинтестиналните карциноидни и чревните форми е, че продуктите на туморната секреция навлизат директно в системното кръвообращение, а не в порталната система. По този начин в тези случаи симптомите на карциноидния синдром могат да се развият дори в ранните стадии на туморния процес, когато все още е възможна радикална операция.

Епидемиология

Честотата на новите случаи на карциноидни тумори е 1 на 100 000 годишно. Средната възраст на проявление на карциноидите на тънките черва е 50-60 години; се среща с еднаква честота при мъжете и жените.

Клинични проявления

• Диария, коремна болка, оригване.
• Горещи вълни, телеангиектазия, цианоза. Горещите вълни могат да бъдат предизвикани от упражнения, алкохол или храни като сирене, пушено месо и кафе. Те могат да се повтарят през целия ден, обикновено продължават няколко минути, придружени от силно изпотяване. В същото време пациентите се оплакват от усещане за топлина, сърцебиене и треперене. Някои може да имат силно сълзене и слюноотделяне. На този фон може да се наблюдава тежка артериална хипотония, затруднено дишане, диария. Кожата на лицето и горната половина на тялото постепенно придобива устойчив червено-цианотичен оттенък, появяват се телеангиектазии (фиг. 1). При карциноид на стомаха и бронхите горещите вълни са яркочервени петна по лицето и горната половина на тялото с ясна граница.
• Бронхоспазъм (10-15%), диспнея, генерализиран сърбеж.
• Фиброза на сърдечните клапи (2/3 от пациентите) с развитие на дясна вентрикуларна недостатъчност, рядко - мезентериална и ретроперитонеална фиброза (със симптоми на чревна обструкция и обструкция на уретера).
• Туморен растеж и метастази (чревна непроходимост, обструктивна жълтеница и др.).

Ориз. 1. Промяна в тена на пациента по време на горещи вълни при карциноиден синдром

Диагностика

1. Основният маркер на карциноидните тумори е серотониновият метаболит - 5-HIAA, определен в дневната урина. Решаващо при диагностицирането на бронхиален и стомашен карциноид е определянето на серотонин и хистамин в урината.

2. Топична диагностика на тумора. Сцинтиграфията на соматостатиновия рецептор е много информативна при карциноидни тумори.

Диференциална диагноза

1. Клинични синдроми, придружени от горещи вълни (постменопаузен синдром, чернодробна цироза, идиопатични горещи вълни).

2. При наличие на изразен симпатоадренален компонент в клиничната картина е необходима диференциална диагноза с феохромоцитом.

3. Метастази в черния дроб на тумор с неизвестна първична локализация.

Лечение

Операцията може да има смисъл, дори ако се открият отдалечени, особено единични, бавно растящи метастази.

Химиоемболизация и алкохолна аблация на чернодробни метастази.

Антипролиферативна и симптоматична терапия: лекарството на избор е октреотид. В допълнение, α-интерферонови препарати, полихимиотерапия (стрептозотоцин, 5-флуороурацил и адриамицин) са ефективни.

Прогноза

Злокачествеността на карциноидните тумори е силно променлива, с 5-годишна преживяемост от около 50%. Описани са случаи на фулминантно протичане, но по-често продължителността на живота на пациентите дори с широко разпространен метастатичен процес е повече от 5 години (описани са случаи на преживяемост до 20 години и много случаи до 10 години) и може значително да се удължи на фона на съвременната антипролиферативна терапия. Най-благоприятната прогноза за карциноид на апендикса, най-лошата - за бронхиален карциноид.

Дедов И.И., Мелниченко Г.А., Фадеев В.Ф.

10 коментара

Въведение Карциноидният синдром е описан за първи път през 1954 г. Синдромът обикновено се развива при пациенти с чревен карциноид с чернодробни метастази, по-рядко при пациенти с белодробен карциноид и други локализации. Клиничната картина на синдрома се дължи на освобождаването в кръвта на специфични хормони, произведени от тумора. Често симптомите могат да бъдат толкова изразени, че да доведат до развитие на животозастрашаващо състояние - карциноидна криза.

Епидемиология

Честотата на възникване на тази патология е 1-2 случая на 100 000 души от населението. При аутопсия обаче тази цифра е по-висока и се равнява на 8,4 на 100 000 души население. Съотношението на заболеваемостта при мъжете и жените е еднакво - 1:1, средната възраст на пациентите е 60 години. При анализа на клинични случаи на 13 000 пациенти в САЩ в периода от 1950 до 1999 г. е показано, че 2/3 от пациентите са пациенти с карциноид на стомашно-чревния тракт (GIT) и 1/3 от бронхо- белодробна област. Сред пациентите с гастроинтестинален карциноид 42% са тумори на тънките черва и 58% са тумори на илеума. При 60% от пациентите чернодробните метастази се определят по време на първоначалната диагноза на заболяването. 5-годишната преживяемост е 60%.

Патофизиология на карциноидния синдром.

Патофизиологията на тумора и патогенезата на заболяването са до голяма степен свързани с навлизането на хормонално активни вещества в кръвта и промените в чувствителността на специализираните рецептори към тях. Най-постоянните характеристики на карциноидния синдром включват активността на 5-хидрокситриптофан декарбоксилазата, която катализира образуването на серотонин от триптофан. След освобождаване серотонинът бързо се инактивира от моноаминооксидазата до 5-хидроксииндолалдехид, който се превръща в 5-хидроксииндолоцетна киселина (5-OIA). Тази киселина бързо и почти напълно се екскретира в урината, така че съдържанието на серотонин, циркулиращ в кръвта, може да бъде измерено чрез количеството 5-OIAA, екскретирано на ден.

При карциноиден синдром картината е малко по-различна: в тъканта на тумора и метастазите се определя повишено съдържание на серотонин. Нарушаването на метаболизма на триптофан води до значително увеличаване на дела на триптофан, който се метаболизира чрез образуването на хидроксииндол. Обикновено само 1% от триптофана се превръща в серотонин, при пациенти с карциноид - 60%. В резултат на това количеството на никотиновата киселина намалява и се наблюдават симптоми на пелагра и други явления на отрицателен азотен баланс. Също така, 5-хидроксииндолурат се открива в урината на пациенти с карциноид. Механизмът на пароксизмална вазодилатация при пациенти с карциноиден синдром не е добре разбран. Свързва се с действието на серотонин и хистамин, както и на различни индоли и съдово активни пептиди.

Друг моноамин, произвеждан от карциноидите, допаминът, играе също толкова важна роля в патофизиологията на синдрома. Той е предшественик на норепинефрин и адреналин, който изпълнява независима функция в централната нервна система. Активността на този невротрансмитер определя главно автономната дисфункция при пациенти с карциноид.

По този начин хормоноподобните вещества, произведени от тумора, засягат всички системи на тялото. Това обстоятелство ни позволява да говорим за карциноиден синдром като заболяване със собствени механизми за поддържане на патологични процеси, които протичат с участието на всички органи и системи.

клинична картина.

Основните прояви на карциноидния синдром са диария и горещи вълни. В 95% от случаите класическият карциноиден синдром се проявява с горещи вълни (90%), диария (70%), коремна болка (40%), клапно заболяване (40-45%), телеангиектазии (25%), диспнея (15 %) и пелагра (5%).

Предложените медиатори на симптомите при карциноиден синдром са представени в таблица 1.

Таблица номер 1.

Често пациентите с прояви на хормонално активен тумор се наблюдават от невролог или психиатър. Причината за това е изобилието от трудно обективизирани оплаквания, показващи явна дисфункция на централната нервна система. често кожните промени са най-постоянната проява на карциноид. Хиперемията на кожата на лицето е най-честият симптом на заболяването.

Типичното зачервяване при класически карциноиден синдром (тумори на средното черво) започва внезапно и представлява розово или червено обезцветяване на кожата на лицето и горната част на тялото, което продължава няколко минути. Атаката може да се появи няколко пъти на ден, да бъде придружена от лакримация и провокирана от алкохол или храна, съдържаща тирамин (шоколад, ядки, банани). За разлика от менопаузалните горещи вълни, атаките при карциноидния синдром са "сухи" и не са придружени от изпотяване. Възможно е такова типично зачервяване да не е пряко свързано със серотонина, а да е свързано с влиянието на тахикинини, невропептид К и субстанция Р.

Има няколко вида приливи и отливи:

. първият тип е еритематозен, обикновено ограничен до лицето и шията, с продължителност само 1-2 минути;

вторият тип горещи вълни е по-дълъг, докато лицето на пациента остава постоянно цианотичен оттенък, а по време на атака носът става лилаво-червен;

приливът от третия тип продължава часове и дни и може да бъде придружен от образуване на дълбоки бръчки по челото, които остават след прекратяване на атаката, съдовете на конюнктивата са постоянно разширени, пациентите се оплакват от сълзене, хипотония и възможна е диария;

зачервяването от четвъртия тип се характеризира с образуването на яркочервени петна с неправилна форма, често разположени около основата на шията и по ръцете.

Този ефект се причинява от хистамин, произведен от NET. Антихистамините могат да намалят честотата и интензивността на горещите вълни.

Изолирането на различни видове горещи вълни има определено клинично значение. Топлите вълни от първия и втория тип обикновено се свързват с карциноидни тумори, произхождащи от средното черво, но са възможни и при пациенти с карциноидни тумори на бронхите и панкреаса.

Абдоминалният синдром се причинява от влиянието на серотонина върху стомашно-чревния мотилитет и секреция. Обикновено това са болки в корема със спазматичен характер, симулиращи атака на холецистит, апендицит, пептична язва и други прояви на "остър корем". По правило болките са придружени от определени диспептични разстройства (гадене, повръщане, диария). Диарията при карциноиден синдром е много трудна за разграничаване от подобни заболявания с друг произход. В редки случаи диарията е придружена от стеаторея.

Понякога сърдечно-съдовите симптоми излизат на преден план. Под въздействието на високи концентрации на серотонин се развива ендотелна фиброеластоза и стесняване на артериите. Признаци като тежка тахикардия, болка в сърдечната област, повишено кръвно налягане в комбинация с промени в ЕКГ с исхемичен и метаболитен характер и признаци на циркулаторна недостатъчност предполагат заболяване на сърдечно-съдовата система. Естеството на метаболитните нарушения при пациенти с карциноид води до вторични промени в сърцето (фиброеластоза на десните части, трикуспидалната клапа, клапите на белодробната артерия), създавайки подходяща физическа и ехографска картина.

Развитието на бронхоспазъм също е свързано с прекомерно освобождаване на серотонин, брадикинин и хистамин от тумора. Често пристъпите на задух налагат диференциална диагноза с бронхиална астма.

Атипичният синдром (5%) е пурпурно оцветяване на кожата, което продължава няколко часа, след което остават телеангиектазии и хипертрофия на кожата на лицето и горната част на шията, освен това е възможна акроцианоза на горните крайници. Понякога може да се появи главоболие, сълзене, хипотония, кожен оток и бронхоспазъм. Тези симптоми обикновено се наблюдават при карциноидите на предното черво и се смята, че се дължат на излагане на серотонин, хистамин и други биогенни амини. Рядко пациенти с хроничен атрофичен гастрит и ECL клетъчна хиперплазия могат да получат други, предизвикани от хистамин, зачервявания с яркочервено, петнисто оцветяване на кожата. Диарията при карциноиден синдром няма специфични разлики и първоначално има периодичен характер, свързан с нарушена секреция и подвижност на стомашно-чревния тракт, но впоследствие, поради чревна лимфангиектазия и прекомерен растеж на бактерии, тя може да стане постоянна. Диарията често е придружена от спазми в корема, които могат да бъдат причинени от излагане на различни хуморални фактори, включително серотонин, тахикинини, хистамин, каликреин и простагландини, които стимулират чревната подвижност и секреция. Диарията при карциноиден синдром, за разлика от диарията, дължаща се на други причини, не се облекчава от гладуване. Въпреки че истинските астматични пристъпи са редки при карциноидния синдром, възниква бронхоспазъм, който може да бъде медииран от тахикинини и брадикинини, причинявайки свиване на бронхиалната гладка мускулатура и локален оток.

Специфична характеристика, която обединява всички NET, е способността да синтезират, съхраняват и освобождават биологично активни вещества (пептиди, хормони, невротрансмитери) и да експресират невроендокринни маркери.

В същото време всеки тип NET има уникален набор от биохимични характеристики, които определят техните функционални характеристики и различия в клиничното протичане, дори в рамките на една и съща група с ембриологичен произход.

Клиничните прояви на заболяването са свързани преди всичко със съответните ендокринни хиперфункционални синдроми, причинени от т.нар. функциониранетумори.

Това са гастриноми - гастрин-продуциращитумори на панкреаса и дванадесетопръстника с развитието на синдрома на Zollinger-Ellison. Характерни за тях са хиперхлорхидрия, хипертрофия на гънките на стомашната лигавица поради излишък на гастрин, наличие на рецидивиращи усложнени пептични язви, които не се поддават на стандартна противоязвена терапия, и в половината от случаите наличие на диария, която при 7- 35% от пациентите е единственият клиничен симптом на заболяването.

инсулиноми- инсулин-продуциращи тумори на панкреаса и в редки случаи с екстрапанкреатични лезии на аберантна тъкан в дванадесетопръстника, йеюнума, илеума, белите дробове и шийката на матката.

Клинично се проявява със симптоми на хипогликемия: главоболие, летаргия, световъртеж, нарушено или "замъглено" зрение, намалена концентрация, амнезия и по-рядко конвулсии или персистиращ неврологичен дефицит с развитие на парализа и кома; катехоламинова реакция под формата на тремор, сърцебиене, поява на студена пот, глад, тревожност и страх. Понякога хипогликемичните състояния се проявяват с пристъпи на психомоторна възбуда, завършващи с дълбоко разстройство на съзнанието. Клиничната картина на инсулина се характеризира с така наречената триада на Whipple:
- появата на пристъпи на спонтанна хипогликемия на празен стомах или след тренировка;
- проява на симптоми на хипогликемия: понижаване на кръвната захар (под 40 mg% -2,22 mmol / l) по време на атака; облекчаване на атака чрез интравенозно приложение на глюкоза или поглъщане на захар вътре.

Випоми (синдром на Werner-Morrison)Тези тумори са наречени така заради секрецията на вазоактивен интестинален пептид (V1P). Синдромът е описан за първи път през 1958 г. Среща се предимно при възрастното население с честота 0,05-0,2 на 1 000 000 души при съотношение мъже-жени 1:3. Випомите в 70-80% от случаите се срещат в панкреаса (в 75% от случаите в опашката му), в 10-20% - в надбъбречните жлези, нервните ганглии, тънките черва, медиастинума, белите дробове. Випомите на панкреаса са почти винаги злокачествени (в 80% те метастазират в черния дроб), екстрапанкреатичните са доброкачествени. Синдромът MEN 1 се диагностицира само при 6% от пациентите.

ВИП-секретиращи образувания са описани и в надбъбречните жлези, тънките черва, медиастинума и белите дробове. Основният симптом на VIP е персистираща или периодична диария, коремна болка, загуба на тегло, хипокалиемия, ацидоза, дехидратация - комбинацията от тези симптоми се нарича "синдром на Werner-Morrison" или панкреатична холера. Характерна особеност на секреторната диария е липсата на подобрение при гладуване. В повечето случаи на ден се отделят повече от 3 литра редки изпражнения. Понякога тежката водниста секреторна диария достига до 30 литра на ден, което води до тежка загуба на течности и електролити с развитие на астения, гърчове, сърдечни аритмии и дори внезапна смърт.

Глюкагономи- в 100% от случаите се срещат в панкреаса, в опашката (50-80% от случаите), в главата (в 22%), в тялото (в 14%). По отношение на заболеваемостта глюкагономите са изключително редки тумори – от 0,01 до 0,1 на 1 000 000 души. Синдромът MEN-1 се свързва с 5–17% от случаите.

Глюкагономите са злокачествени в 80% от случаите, метастазират в черния дроб в 90% от случаите, в лимфните възли в 30%, рядко се описват метастази в гръбначния стълб, яйчниците и перитонеума. Връзката между симптомите на глюкагон и производството на глюкагон е установена през 1974 г. Нивото на глюкагон в кръвта на пациента надвишава нормата 10 пъти. Глюкагонът стимулира разграждането на гликогена, глюконеогенезата, кетогенезата, инсулиновата секреция, липолизата, инхибира стомашната и панкреатичната секреция.

Глюкагономите са редки тумори от α-клетките на панкреаса, обикновено придружени от типичен синдром, който се развива в резултат на излишък на глюкагон: загуба на тегло, хронични кожни обриви, нарушения на въглехидратния метаболизъм, стоматит, хейлит и глосит, алопеция, анемия, венозна тромбоза, стомашно-чревни симптоми, включително диария, коремна болка, колики, анорексия. Патогномоничните симптоми за глюкагонома са обрив и некролитична мигрираща еритема, която най-често се локализира в слабините с разпространение към гениталиите, в перинеума, ануса и на нивото на бедрата, доста често еритема се наблюдава в периоралната област и е придружено от появата на язви в ъглите на устата. Обикновено в областта на засегнатите области пациентите отбелязват силен сърбеж и болка. Могат да се появят неврологични симптоми като атаксия, деменция и мускулна слабост и често се развиват психиатрични разстройства. Увеличава се честотата на тромбоемболията, изразяваща се в дълбока венозна тромбоза и белодробна тромбоемболия. Повече от половината смъртни случаи от глюкагоном са свързани с тромбоемболични усложнения.

Клиничните прояви на синдрома са: загуба на тегло (70-80%), диабет (75%), дерматит (65-80%), стоматит (30-40%), диария (15-30%). Честите прояви на заболяването са психични разстройства, тромбоза и тромбоемболия. Първичните тумори по време на диагнозата достигат големи размери - от 5 до 10 см, в 80% от случаите има далечни метастази в черния дроб.

Соматостатиноми- Редки панкреатични D-клетъчни тумори. Те се срещат и в жлъчните пътища, тънките черва (предимно в дванадесетопръстника), дебелото черво и ректума, бронхите, описани са случаи на секреция на соматостатин от рак на белия дроб, медуларен рак на щитовидната жлеза и феохромоцитом.

Те се проявяват чрез така наречения инхибиторен синдром, свързан с прекомерното производство на соматостатин, който инхибира секрецията на почти всички панкреатични и чревни хормони, намалява стомашната и чревната подвижност и нарушава усвояването на мазнини и калций. Обикновено пациентите имат хипергликемия, холелитиаза, диария и стеаторея, хиперхлорхидрия, диспепсия, анемия и загуба на тегло. Въпреки това, при пациенти с екстрапанкреатични соматостатиноми този симптомен комплекс практически не се наблюдава и клиничните прояви на заболяването са свързани с локалния ефект на тумора, а не с общия ефект на соматостатин.

Има редица тумори, които секретират ектопични хормони, като ACTH, освобождаващ хормон, пептид, свързан с паратироидния хормон и калцитонин, соматотропин, панкреатичен полипептид, лутеинизиращ хормон и др. Клиничните симптоми на тези НЕТ се дължат на съответните хормонални прояви. Ектопичната секреция на ACTH може да доведе до развитие на синдром на Кушинг, ектопичната секреция на паратиреоиден хормон при паратиренома е свързана с хиперкалцемия и варовити отлагания, соматолибериномът може да се комбинира с акромегалия. Диагнозата на такива тумори се потвърждава от повишаване на плазмените нива на съответните хормони. При имунохистохимично изследване на тези тумори повечето от клетките обикновено имат положителна реакция към ектопичния хормон, което причинява клинични симптоми.

Концепцията за нефункциониращи основно означава НЕТ с морфологични признаци на хормонална продукция, но не се проявява чрез клинични хиперфункционални синдроми. Безсимптомното протичане може да се дължи на синтеза на неактивни хормони, съпътстваща секреция на пептидни инхибитори или понижена регулация на периферните рецептори.

Клиничните симптоми по-често се дължат на наличието на масово образуване и локално въздействие на тумора върху околните органи и тъкани, както и на прояви на метастатично заболяване.

Методи за диагностициране на карциноиден синдром.

Невроендокринните тумори произхождат от невроендокринни клетки, които секретират протеини и биогенни амини при специфична стимулация. Тези продукти могат да действат като маркери, тъй като са специфични за всеки тип тумор. NET може да се диагностицира чрез откриване на налични биологични маркери в серума и урината при пациенти с неясни коремни симптоми.

Най-информативният имунологичен анализ за диагностика е измерването на нивото на хромогранин А. Увеличаването на съдържанието на този маркер е надежден признак на заболяването. До 90% от НЕТ, независимо от симптомите, отделят хромогранин А. Трябва да се помни, че нивото на този маркер се повишава и при пациенти с бъбречна недостатъчност, хроничен атрофичен гастрит А и приемащи H +, K + -ATPase инхибитори . Тестът за определяне нивото на хромогранин А има висока специфичност (86%) и чувствителност (96%). Хромогранин А се използва за проследяване на терапевтичния отговор, тъй като има корелация между туморното натоварване и серумните нива на маркера. По този начин този показател е най-чувствителен за оценка на прогресията на заболяването.

Друг също толкова важен маркер на карциноидния синдром е 5-хидроксииндолоцетната киселина (5-OIAA), чието съдържание се определя в урината. 5-OIA е основният метаболит на серотонина. При пациенти с карциноиден синдром се наблюдава повишена екскреция на 5-UAA в урината. Хроничното повишаване на 5-ARA е свързано с животозастрашаващо карциноидно сърдечно заболяване.

Един от лидерите сред сигналните молекули, участващи в невроимуноендокринната регулация, е серотонинът (5-хидрокситриптамин, 5-НТ). Образува се от триптофан и се разлага до 5-хидрокси-3 индолоцетна киселина (5-HIAA). В човешкото тяло около 90% от ендогенния серотонин се намира в стомашно-чревния тракт, където основно се синтезира и натрупва в ентерохромафинните клетки, участвайки в регулацията на мотилитета и секрецията на слуз. Мастните клетки също са способни да секретират серотонин; 5% от серотонина се синтезира в 5-НТ неврони. Почти целият (95%) плазмен 5-НТ се свързва от тромбоцитите.

Серотонинът е известен като невротрансмитер и невротрансмитер с различни рецептори, действащи чрез G протеини и йонни канали. Има седем основни типа серотонинови рецептори, някои от които имат подтипове: 5-HT1 (подтипове A, B, D, E, F), 5-HT2 (подтипове A, B, C), 5-HT3 - 5-HT7 . Рецепторите са специфични за тъканите и всеки тип медиира различен набор от функции.

Серотонинът има директен ефект върху гладките мускули, включително тези в съдовата стена, причинявайки свиване или отпускане при различни условия и в зависимост от вида на рецептора. В допълнение, той може да потисне или потенцира реакциите, предизвикани от други вазоактивни средства.

Серотонинът е отговорен за симптомите, свързани с карциноидния синдром, който е свързан с повече от 60% от туморите на средното черво. Серотонинът повишава секрецията на течност в червата и скоростта на преминаване на хранителните маси, което създава предпоставки за развитие на диария. Той е компонент на каскада от фактори, водещи до появата на тумор-асоциирана фиброза. Платната на сърдечните клапи при пациенти с карциноид секретират големи количества TGF-β и TGF-латентно свързващ протеин. Серотонинът предизвиква увеличаване на производството на TGF-β и стимулира синтеза на колаген от интерстициалните клетки на клапите на пациенти с карциноидна кардиопатия; наличието на ехографски признаци за това корелира с нивото на серотонин и тахикинин.

Освен това, при карциноиден синдром, прогресирането на клапното заболяване е свързано с високи пикови нива на 5-HIAA в урината. Серотонинът също играе ключова роля в развитието на перитонеална фиброза. Едно от проучванията показва зависимостта на наличието на тъканни образувания в мезентериума на червата и съединителнотъканните връзки на коремната кухина и малкия таз в зависимост от нивото на тромбоцитно-свързания серотонин и 5-HIAA в урината.

Както бе споменато по-горе, повишаването на нивото на плазмения серотонин или неговия метаболитен продукт в дневната урина е фактор, който прави възможно да се подозира наличието на тумор от производни на средното черво на първо място. Туморите от предното черво (тимус, бял дроб, хранопровод, стомах, дванадесетопръстник) също произвеждат серотонин, но в по-малка степен, докато туморите от задното черво (дистално дебело черво и ректум) рядко произвеждат серотонин.

Други биохимични параметри включват: 5-хидрокситриптофан, неврон-специфична енолаза, адренокортикотропен хормон, растежен хормон, човешки хорионгонадотропин. При диагностицирането на карциноиден синдром е важно повишаването на нивото на адренокортикотропния хормон в кръвния серум.

Топична диагностика на НЕТсе състои от последователно редуващи се два етапа: предоперативна и интраоперативна диагностика. За целта в повечето случаи се използват традиционни и широко използвани методи в медицината. Първият и най-простият от тях е транскутанен ултразвук (ултразвук). Ултразвукът има несъмнени предимства пред другите диагностични методи, тъй като оборудването, необходимо за неговото прилагане, е налично в почти всички лечебни заведения и този метод е лишен от облъчване на пациента. Въпреки това, диагностичните възможности на ултразвука са значително ограничени от необходимостта в повечето случаи да се идентифицира основният фокус и неговите метастази с размери по-малки от 2 cm, а често и до 5-10 mm. В резултат на това чувствителността на метода, в зависимост от размера на тумора и квалификацията на специалиста, провеждащ изследването, варира от 30% до 70%.

Най-лошите резултати са получени при диагностицирането на гастрином - всички лезии се определят само при 10–35% от пациентите. Въпреки това, с известен опит на специалист по ултразвукова диагностика, е възможно да се идентифицира първичният тумор и неговите малки метастази при 40-60% от пациентите, дори без специална проба.

Следващият ултразвуков диагностичен метод е ендоскопски ултразвук (EUS). Техниката стана широко разпространена сравнително наскоро - не повече от 10 години. Този диагностичен метод обаче вече се е превърнал в един от водещите в света, позволявайки да се открият до 80–95% от НЕТ и често е единственият метод, който може да открие локализацията на образувания до 5–6 mm, както и гастриноми в дванадесетопръстника. В момента 23 пациенти са прегледани в нашата клиника с помощта на EUS и в 87,5% от случаите е възможно да се открият всички тумори, включително множествени.

Неинвазивните диагностични методи, които носят излагане на радиация, включват предимно компютърна томография (CT). Понастоящем КТ с интравенозно подобрение се използва само за откриване на панкреатични лезии. Този диагностичен метод позволява локализиране на до 45-70% от всички НЕТ в хепатопанкреатодуоденалната област и техните метастази. Използвахме всички варианти на КТ, вариращи от конвенционална (без интравенозна амплификация) до многосрезова КТ. Най-високите диагностични възможности са отбелязани при мултиспирална КТ (чувствителността в зависимост от вида на NET е 58–82%).

Магнитен резонанс (MRI)Той се използва за диагностика на NET от дълго време, но не е получил широко разпространение за тази цел. Това се дължи на високата цена на метода и неговите диагностични възможности, които не надвишават тези на ултразвука и компютърната томография. Повечето от авторите, изследвали всички пациенти без специална проба, дават данни за чувствителността на ЯМР - 55–90%. Трябва да се отбележи, че диагностичните възможности както на CT, така и на MRI са значително намалени, ако е необходимо да се открие локализацията на множество гастриноми и инсулин.

Сцинтиграфия с маркирани с In111 соматостатинови аналози (CCP),за диагностика на NET се използва повече от 30 години и сега е задължителен за диагностично търсене в повечето страни по света. Същността на метода се състои в това, че НЕТ съдържат в една или друга степен различни видове соматостатинови рецептори и при прилагане на соматостатинови аналози, белязани с индий111, те се натрупват в тумора. Чувствителността на метода е доста висока и е средно 60–85% и не зависи от размера на фокуса, позволявайки откриване на НЕТ с диаметър до 5 mm и техните далечни метастази.

Диагностичните възможности на CSR зависят от броя на соматостатинови рецептори в тумора: по този начин при глюкагонома и VIPoma е възможно да се идентифицира първичният тумор в почти 90% от случаите. В случай на гастрином почти винаги се откриват далечни метастази и в 50-60% от случаите множество тумори с извънпанкреатична локализация, които не се определят от други изследователски методи, но в тази ситуация до 30% от гастриномите впоследствие се определят само по време на операция.

Най-ниската чувствителност на CPP, ненадвишаваща 50%, е получена при локална диагностика с инсулин. В допълнение към локалната диагностика на NET и неговите метастази, CRR може да се използва за диференциална диагноза с метастази на аденокарцином, замествайки перкутанната трансхепатална биопсия. За тази цел е възможно да се изследва и нивото на неспецифичните NET маркери в периферната кръв. Провеждането на перкутанна трансхепатална биопсия под ултразвуков контрол вероятно е по-подходящо не за диференциална диагноза, а за проследяване на системна и селективна био- и химиотерапия

Сред инвазивните методи за локална диагностика на NET на хепатопанкреатодуоденалната област, най-широко използваните ангиография (суперселективна целиакография и горна мезентерикография). Тази техника позволява 70-85% да се постави правилната диагноза. Чувствителността на ангиографията намалява 1,5-2 пъти, когато размерът на инсулинома е по-малък от 1,0 cm.

Съществуват редица диагностични методи, базирани на определяне на НЕТ хормоналната активност. Техника перкутанна трансхепатална катетеризация на порталната вена (PTCV)е разработен и описан за първи път през 1971 г. от Wiechel и приблизително оттогава суперселективната катетеризация на панкреатичните вени с вземане на кръв и определяне на нивото на хормона, произвеждан от тумора в него, започва да се използва за локална диагностика на хормонално активни НЕТ. . Чувствителността на метода достига 85–100% и не се влияе нито от размера, нито от местоположението на тумора.

Въпреки всичките си предимства, техниката PTTT изисква сложно техническо оборудване и висококвалифициран специалист, извършващ това изследване. В допълнение, по време на тази процедура е възможно развитието на тежки усложнения, като жлъчна секреция и кървене от пункционни дупки в черния дроб, тромбоза на мезентериалната вена (2-4%), което изисква спешна хирургична интервенция и може да доведе до смърт .

Позитронно-емисионна томография (PET).

Ендокринните туморни клетки улавят прекурсори на хормони, експресират рецептори и съхраняват и секретират синтезирани хормони. Използването на радиоактивно маркирани лекарства е насочено към визуализиране на клетки от невроендокринни тумори. Пространствената разделителна способност на PET е 5-10 mm. За да се увеличи чувствителността, PVT се извършва заедно с CT. Това осигурява непрекъснато изображение, т.е. комбинация от анатомични CT изображения и функционални PET изображения. Тази комбинация от методи осигурява по-добра диагностика и локализиране на тумора.

Експресията на соматостатинови рецептори в невроендокринни тумори се използва не само в сцинтиграфията, но и за PET с октреотид. Разработени са техники за изобразяване, базирани на поглъщането на аминови прекурсори, специфични за всеки тип невроендокринни тумори, тяхното декарбоксилиране и съхранение. Хидрокситриптофанът се поема от карциноидните клетки, декарбоксилира се и се съхранява във везикули като серотонин. Този метод позволява визуализиране на тумори с ниска експресия на тип II соматостатинови рецептори и отрицателни при сцинтиграфия. PET е по-ефективен за диагностициране на карциноидни тумори от CT или MRI. PET е в състояние да открие тумори с диаметър до 3 mm, чувствителността достига 90%.

Слабо диференцираните тумори, които не произвеждат хормони или ги произвеждат в малки количества (невроендокринни злокачествени заболявания), дават фалшиво отрицателен резултат при сцинтиграфия. Тези тумори се характеризират с висок пролиферативен капацитет и абсорбция на флуородезоксиглюкоза.

По този начин изотопните изследвания значително повишават точността на диагностицирането на локализацията и стадирането на невроендокринните тумори. В допълнение към информацията за анатомичната локализация, те също предоставят информация за метаболизма, рецепторната експресия и разпределението на лекарството. PET се използва за диагностициране на локализацията на тумора и проследяване на лечението на всички видове ендокринни тумори.

Лечение на карциноиден синдром.

Невроендокринните тумори могат да синтезират един или повече пептидни хормони, които навлизат в кръвта и действат върху различни целеви органи. Такъв прекомерен синтез на хормони се проявява със специфичен клиничен синдром - карциноиден синдром. Основният подход към лечението на пациенти с ендокринни тумори включва задължителна корекция на прекомерната секреция на хормони и техните ефекти. Понастоящем симптоматичното терапевтично лечение включва биологична терапия с използване на соматостатинови аналози и/или интерферони и използването на други методи, насочени към коригиране на хормоналния дефицит.

Аналози на соматостатин.

Соматостатинът е пептиден хормон, който съществува в човешкото тяло в две молекулни форми. Той засяга всеки орган по различен начин. Локалният синтез на соматостатин в панкреаса може да има ендокринни и паракринни ефекти, които се медиират от специфични соматостатинови рецептори. Също така рецепторите се намират в лигавицата на стомашно-чревния тракт. Ефектът на соматостатин увеличава времето за преминаване на храната през стомашно-чревния тракт, инхибира секрецията на чревни хормони от ендокринните клетки и инхибира секрецията и абсорбцията на чревна течност.

За терапевтични цели са синтезирани структурни аналози на соматостатин.

Октреотид се прилага подкожно или интравенозно като една или повече инжекции 2-3 пъти на ден. Има и интрамускулно депо на октреотид, използвано веднъж месечно.

Друг синтетичен аналог е lantreotide, който съществува като депо за интрамускулно инжектиране на всеки 10-15 дни и като депо за дълбоко подкожно приложение (Somatulin) на всеки 4 седмици.

В случай на карциноиден синдром, лечението с аналози на соматостатин се извършва съгласно следните схеми:
1. Октреотид 300-1500 mcg подкожно.
2. Sandostatin Lar 20-60 mg интрамускулно на всеки 4 седмици.
3. Lantreotide 30 mg интрамускулно на всеки 2 седмици или 90-120 mg подкожно веднъж месечно.

Доказано е, че терапията със соматостатинови аналози води до пълно изчезване на горещите вълни при 60% от пациентите, с едновременно намаляване на тяхната честота и/или тежест 2 пъти в повече от 85% от случаите, което води до значително подобряване на качеството на живот. Изчезването на диарията се отбелязва в повече от 30% от случаите, а при повече от 75% от пациентите се наблюдава подобрение на общото състояние. Повече от половината от пациентите показват намаляване на екскрецията в урината на продукта от разпада на серотонин - 5AIA. В допълнение, при такова лечение са отбелязани обективни краткосрочни антитуморни ефекти. Въпреки това, с времето може да се развие нечувствителност към аналози на соматостатин.

За да се провери ефективността и безопасността на лечението във всеки случай, трябва да се започне с лекарства с кратко действие, като Octreotide 100 mcg 2-3 пъти на ден.

Основните странични ефекти са коремна болка, метеоризъм, рядко стеаторея. Тези симптоми обикновено изчезват в рамките на няколко седмици. Късните нежелани реакции включват образуване на камъни в жлъчката и персистираща стеаторея, водеща до дефицит на витамин D, синдром на малабсорбция на калций и дефицит на витамин B12.

Алфа интерферон.

Интерферонът е противотуморно и антивирусно лекарство. Има 5 класа интерферони. Действието на интерферона се осъществява чрез интерферонови рецептори тип I. Антитуморните ефекти включват: антипролиферативни, апоптотични, ефекти върху диференциацията и имуномоделиране на антиангиогенезата. Друг ефект на алфа-интерферона е индуцирането на фиброза при чернодробни метастази.

Ефективността на интерферон алфа е сравнима с аналозите на соматостатин. Следователно, това лекарство може да се използва като симптоматична терапия за карциноиден синдром от 2-ра линия. При 40% от пациентите се наблюдава симптоматична реакция и значително подобрение на качеството на живот. Най-често използваният рекомбинантен алфа-интерферон 2a (Roferon) и 2b (Intron-A). Няма значима разлика в клиничния отговор към двете лекарства.

Необходим е индивидуален избор на дозата на лекарството в зависимост от възрастта, пола и теглото на пациента. Честотата на биохимичния отговор е 15-45%. Комбинацията от аналози на соматостатин с алфа интерферен не повишава терапевтичната ефикасност. Лечението е придружено и от тежки странични ефекти, които се елиминират чрез индивидуален избор на доза. Незначителни странични ефекти: грипоподобни (изчезват при прием на парацетамол), анорексия, загуба на тегло в 60% от случаите, астения при половината от пациентите. Основните странични ефекти включват: токсичен ефект върху костния мозък (31%), хепатотоксичност (31%), автоимунни нарушения, депресия и други психични разстройства. Препаратите с пегилиран интерферон са по-малко токсични и по-лесни за употреба. Прилагат се веднъж седмично, като ниската токсичност позволява да се използват и по-високи дози.

Други лечения за карциноиден синдром.

Биологичната терапия със соматостатинови аналози и интерферон остава терапията на избор при карциноиден синдром. Блокадата на серотониновите рецептори намалява проявите на диария, която не винаги е резултат от прекомерна секреция на хормони. Може да се засили и дори да започне след резекция на тънките черва за първичен илеален карциноид. В такива случаи диарията може да бъде причинена от синдром на късо черво и/или бактериален свръхрастеж, който засилва деконюгацията на жлъчната киселина. Целта на лечението е да се намали количеството на жлъчните киселини в дебелото черво (секвестранти на жлъчните киселини - холестирамин), да се подобри усвояването на мазнините чрез добавяне на панкреатични ензими и да се потисне бактериалния свръхрастеж с помощта на антибиотици. Лоперамид се използва и за инхибиране на перисталтиката и увеличаване на времето за преминаване на храната.

Ципрохептадин понякога се използва за намаляване на броя на горещите вълни. Пелаграта се лекува със заместителна терапия с ниацин. Горещите вълни и диарията могат да бъдат предизвикани от определени фактори, така че е необходима промяна в начина на живот, пациентите трябва да избягват алкохол, пикантни храни и интензивно физическо натоварване.

За да се предотврати развитието на така наречената карциноидна криза по време на операция, емболизация, ендоскопски процедури и други интервенции при пациенти с карцинози на средното черво, се провежда предварително лечение с краткодействащи или дългодействащи соматостатинови аналози. Карциноидните тумори могат да експресират адренорецептори. Спиналната анестезия причинява понижаване на кръвното налягане и вторично освобождаване на катехоламини от надбъбречните жлези, така че е противопоказана при карциноиден синдром, поради същата причина е необходимо да се избягва предписването на адренергични лекарства.

С развитието на карциноидна криза хирургичните и нехирургичните манипулации временно се спират, обемът на течността се коригира под контрола на хемодинамичните параметри и допълнително интравенозно приложение на октреотид в комбинация с глюкокортикоиди. За следоперативно облекчаване на болката е за предпочитане да се използва епидурална анестезия.

При множество стомашни ECL клетъчни карциноиди с атрофичен гастрит, гастриноми или MEN I синдром, употребата на аналози на соматостатин причинява регресия на стомашни тумори тип 1 и 2. При дисеминирани стомашни тумори от тип 2 и 3 може да се предпише алфа-интерферон, но опитът с тази употреба е ограничен.

Лечението на гастринома винаги започва с потискане на хиперсекрецията на солна киселина с високи дози H + / K + -ATPase инхибитори или често прилагане на високи дози блокери на хистамин Н2 рецептор. Назначаването на октреотид и лантреотид при пациенти с гастриноми в същите дози, както при карциноиден синдром, позволява да се контролира хиперсекрецията на солна киселина и има благоприятен ефект върху прогнозата и преживяемостта.

При консервативно лечение на инсулинома не трябва да има дълги периоди на гладуване, така че пациентите трябва да се хранят често. Алтернативен метод е да се предпише непрекъсната инфузия на глюкоза през нощта или през деня. Лечението с аналози на соматостатин се извършва с повишено внимание, тъй като инхибирането на синтеза на хормони на растежа и глюкагон може да причини много по-дълбока хипогликемия, отколкото ефекта на инсулина, синтезиран от тумора. Диазоксид е най-ефективното лекарство за контролиране на хипогликемия чрез намаляване на секрецията на инсулин (при дневна доза от 50-3 mg). Страничните ефекти включват подуване, увреждане на бъбреците и хирзутизъм. Верапамилът и глюкокортикоидите също се използват с различен успех.

Инсулин или перорални хипогликемични средства могат да се използват за контролиране на хипергликемия при глюкагонома. При злокачествен или доброкачествен ход на заболяването октреотид или лантреотид е добър за еритема некролитичен мигранс, по-малко ефективен за лечение на загуба на тегло и захарен диабет и не повлиява честотата на венозна тромбоза. За предотвратяване на тромбоза се предписва аспирин или ниски дози хепарин. Локалното или пероралното приложение на лекарства облекчава симптомите на еритема мигранс. Необходима е също корекция на хипоаминоацидемията и минералния дефицит. Хипергликемията при соматостатиноми се лекува с инсулин, хипогликемични средства или аналози на соматостатин.

При други видове хиперсекреция, например при синдром на Кушинг, дължащ се на ектопична продукция на ACTH, се извършва комбинирано лечение с аналози на соматостатин, кетоконазол, метирапон, етомидат или лапароскопска биадреналектомия. Акромегалия с ектопично производство на соматотропин соматолиберин се лекува с аналози на соматостатин, блокери на рецепторите на растежния хормон или комбинация от тези лекарства.

Аналозите на соматостатин и бифосфонатите са показани за хиперкалциемия при пациенти с паранеопластично производство на пептид, свързан с паратироидния хормон.

При тежки случаи с VIPoma (синдром на Werner-Morrison) е необходимо интензивно интравенозно заместване на загубите на течности и (често до 10 l / ден) и внимателна корекция на водно-електролитните нарушения. Аналозите на соматостатин в този случай намаляват секрецията на VIP от тумора с 50% и инхибират секрецията на вода и електролити в червата. Това ви позволява да контролирате секреторната диария при половината от пациентите и да постигнете изразено подобрение на състоянието. Диарията също се намалява чрез прилагане на глюкокортикоиди, които също инхибират синтеза на VIP и повишават синтеза на натрий в червата. Можете също да използвате лоперамид, опиати, индометацин, литий.

По този начин NET терапията е сложен мултидисциплинарен процес, който изисква тясно сътрудничество на специалисти от различни профили, което улеснява не само диагностиката, но и определя ефективността на NET лечението. Нито един от съществуващите методи за системна терапия не води до излекуване, така че е необходимо разработването на нови режими. Резултатите от лечението с аналози на соматостайн могат да бъдат подобрени по няколко начина. За по-агресивни тумори се разработват нови лекарства за химиотерапия. Нови открития в биологията доведоха до създаването на таргетни лекарства, които подобряват резултатите от лечението, както когато се използват самостоятелно, така и в комбинация с други лекарства. Необходим е адекватен подбор на пациенти, тъй като в някои случаи за ефективно лечение при тумори трябва да е налице свръхекспресия или мутация на молекулярни мишени. Разработването на нови лекарства с насочено действие позволява максимално да се подобри качеството на живот на пациентите и оцеляването.

10. Oberg K, Kvols L, Caplin M et al 2004 Консенсусен доклад за употребата на аналози на соматостатин за лечение на невроендокринни тумори на гастропанкреатичната система. Ann Oncol 15 966-973

11. Pape UF, Wiedenmann B 2003 Добавянето на интерферон-алфа към октреотид забавя прогресията на тумора в сравнение с октреотид самостоятелно при хора с дисеминирани карциноидни тумори на средното черво. Лечение на рак Rev 29 565-5569

12. Saslow SB, Camilleri M et al. 1996 Връзка между малабсорбцията на мазнини и транзитните аномалии при човешка карциноидна диария. Гастроентерология 110 405-410

13. Служба FJ 1995 Хипогликемични разстройства. N Engl J Med 332 1144-1152

14. Soga J., Yakuwa Y Соматостатином/инхибиторен синдром: статистическа оценка на 241 съобщени случая. Синдром: статистическа оценка на 173 отчетени случая J Exp Clin Cancer Res.-1999.-Vol. 18.- С. 13-22

15. Soga J., Yakuwa Y. Vipoma/diarrheogenic// J Exp Clin Cancer Res.-1998.-Vol. 17.- С. 389-400

16. Woodart P. K., Feldman J. M., Paine S. S. & Baker M. E. Midgaut карциноидни тумори: CT находки и биохимични профили. J Компютърен помощник. томогр. 19, 400-405.1995

17. Егоров А. В., Кузин Н. М. Въпроси на диагностиката на невроендокринни тумори на панкреаса Практическа онкология том 6, № 4 - 2005 г., стр. 208-210

18. Fingers M. A., Kvetnoy I. M. Насоки за невроимуноендокринология Москва "Медицина".- 2008. - стр. 79, стр. 434

19. Симоненко В. Б., Дулин П. А., Маканин М. А. Невроендокринни тумори // Москва Gaeotar-Media.- 2010. - стр. 94-95, 97, 102,107

• замаяност
• гадене
• Болка в корема
• Повишена температура
• Червени петна по ръцете
• Кардиопалмус
• Повръщане
• диария
• Червени петна по шията
• Зачервяване на лицето
• лакримация
• Зачервяване на врата
• Горещи вълни
• Подуване на крайниците
• Зачервяване на носа
• Тракане в гърдите
• Натрупване на течност в коремната кухина
• Подуване на носа
• Посиняване на лицето
• Появата на дълбоки бръчки по лицето

Има определен вид невроендокринни тумори - карциноиди, които отделят определени хормони в кръвта (най-често това са серотонин, простагландин, хистамин и др.). Поради навлизането на тези хормони в кръвта, човек развива карциноиден синдром, който се характеризира с определени симптоми.

Оказва се, че първопричината за развитието на такова патологично състояние е тумор в някой от органите. В този случай може да се локализира тумор, произвеждащ хормони:

• в апендикса;
• в тънките или дебелите черва;
• в стомаха.

причини

Както вече става ясно от определението за патология, причините за развитието на карциноиден синдром са наличието на невроендокринен тумор в тялото на пациента. За щастие, тези тумори растат много бавно, следователно, ако патологията се открие на ранен етап, е възможно пълно излекуване или удължаване на живота на човек с 10 или повече години. Ето защо е толкова важно да се правят редовни прегледи и да се обръща внимание на всички подозрителни симптоми, които могат да показват карциноиден синдром - признак на рак в тялото.

Предразполагащи фактори за развитието на това патологично състояние могат да бъдат:

• наследствено предразположение (по-специално множество ендокринни неоплазии);
• пол - патологията се наблюдава по-често при мъжете;
• прекомерно пиене и пушене;
• някои видове неврофиброматоза;
• история на стомашно заболяване.

В допълнение, различни форми на карциноми се срещат при хора от различни раси. По този начин афро-американците са по-склонни да получат стомашни тумори, докато европейците имат белодробни карциноми.

Симптоми

При тумори с различна локализация симптомите на карциноидния синдром се появяват с известна степен на вероятност. Например, туморите на тънките черва от всички невроендокринни тумори се срещат в 10% от случаите. В този случай признаците на карциноиден синдром при такова онкологично заболяване ще бъдат както следва:

• диария;
• пароксизмална болка в корема;
• гадене и повръщане.

Туморите на апендикса са още по-редки и често прогнозата за отстраняване на апендикса е благоприятна в случаите, когато туморът е малък и не метастазира.

Най-често срещаният невроендокринен карцином е стомашният, който е от три вида и има висока вероятност за метастази:

• Тип I е тумор с размер по-малък от 1 см. Често е доброкачествен, така че прогнозата при лечението на патологията е благоприятна;
• Тип II - неоплазма с размери до 2 см, която рядко се дегенерира в злокачествен тумор;
• Тип III е най-честият - това са тумори с размери до 3 см, които са злокачествени и често прорастват в околните тъкани. Прогнозата, дори и при навременна диагноза, е лоша. Но ако туморът се открие на ранен етап по време на профилактичен преглед и се лекува комплексно, тогава е възможно да се осигурят на човек 10-15 години пълноценен живот, което вече е много, като се има предвид трудна диагноза.

В други места на локализиране на неоплазмите, карциноидният синдром се развива почти веднага след появата на тумора, така че навременното посещение на лекар и лечението на основната патология може да спаси живота на човек. Ако говорим за симптомите на карциноидния синдром, те са типични, но не са диагностично важни, тъй като индивидуално могат да се проявят в много други патологии на вътрешните органи.

И така, основните симптоми на състояние като карциноиден синдром са:

• диария;
• хиперемия;
• болка в корема;
• хрипове;
• патология на сърдечно-съдовата система;
• приливи.

В допълнение, някои хора могат да развият карциноидна криза, животозастрашаващо състояние с тежки последици.

Диария се появява при повечето пациенти с карциноиден синдром. Възниква по две причини - или поради ефекта на хормона серотонин, или поради местоположението на тумора в червата. Характерна е хиперемия при състояние като карциноиден синдром. Лицето на човек става червено в областта на бузите и шията, телесната температура се повишава, появява се световъртеж и сърцебиенето се ускорява, въпреки че кръвното налягане е в нормални граници.

Други симптоми, като коремна болка, хрипове в белите дробове и подуване на крайниците или натрупване на течност в коремната кухина (което се случва при патологии на сърцето) не са характерни - те могат да се появят при всяко заболяване, така че не са с диагностична стойност. Но горещите вълни, подобни на тези, които жените изпитват по време на менопаузата, могат да характеризират карциноидния синдром, тъй като не се срещат с други заболявания. За разлика от климактеричните горещи вълни, те са четири вида:

• при първия тип се появява зачервяване на лицето и шията, което продължава няколко минути;
• при втория лицето става цианотично, което продължава 5-10 минути, докато носът се подува и става лилаво-червен;
• при третия тип продължителността на прилива може да бъде от няколко часа до няколко дни - състоянието се характеризира със сълзене, поява на дълбоки бръчки по лицето, разширяване на съдовете на лицето и очите;
• с четвъртия тип приливи се появяват червени петна с неправилна форма по шията и ръцете на човек.

Диагностика и лечение

Диагностицирането на състояние като карциноиден синдром е трудно, тъй като всички симптоми на патологията са общи и ако няма характерно зачервяване на лицето или горещи вълни, е трудно да се определи разстройството, което е причинило тези симптоми, така че пациентите са предписан цялостен преглед, който включва:

• изследване за биохимия;
• имунофлуоресцентни изследвания;
• инструментални методи на изследване.

Най-информативните инструментални методи са компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс, които позволяват откриване на неоплазми в органите дори в ранен стадий на развитие, което увеличава шансовете на пациента за възстановяване. Но се предписват и други инструментални методи, които диагностиката има на разположение: рентгенография, сцинтиграфия, ендоскопия, флебо- и артериография.

Лечението на такова патологично състояние като карциноиден синдром включва лечение на първопричината, т.е. тумора. Методът на лечение ви позволява да определите диагнозата, тъй като показва локализацията на тумора, етапа на развитие и други критерии, които са важни за разработването на план за лечение.

Основните методи за лечение на рак днес са:

• хирургично изрязване на тумора;
• химиотерапия;
• лъчетерапия;
• симптоматично лечение.

Основният метод е хирургичното отстраняване на неоплазмата, което може да бъде радикално, палиативно и минимално инвазивно. Радикалната ексцизия включва отстраняване на засегнатата от тумора област, съседни тъкани и лимфни възли, както и метастази в тялото.

Палиативната хирургия включва отстраняване само на първичния тумор и най-големите метастази. Минимално инвазивната хирургия включва лигиране на чернодробната вена, което позволява да се отървете от симптоми като горещи вълни и диария. След хирургично изрязване се предписва комплекс от химиотерапевтични лекарства за унищожаване на метастази в тялото и остатъците от тумора (ако има такива). Комплексното използване на хирургични методи и химиотерапия ви позволява да удължите живота на пациента, а в някои случаи (когато туморът се открие на ранен етап) и напълно да се възстанови.

Що се отнася до симптоматичното лечение, необходимо е да се облекчи състоянието на пациента. За тази цел се предписват серотонинови антагонисти, блокери на H1 и H2 рецептори, антидепресанти, алфа интерферон и други лекарства.

Това е комбинация от симптоми, причинени от наличието на невроендокринен тумор (карциноид) в тялото и освобождаването му в кръвта на голямо количество хормони. Карциноидите произвеждат около четиридесет биологично активни вещества, но най-важните сред тях са серотонин, хистамин, тахикинин, каликреин и простагландин. Невроендокринните тумори могат да се появят във всеки орган на храносмилателната система (често в тънките черва), както и в бронхите.

Признаци на карциноиден синдром

Внезапното зачервяване на кожата на лицето, шията и гърдите, причинено от прилив на кръв към тези области на тялото, е отличителен белег на карциноидния синдром. Този симптом се регистрира при приблизително 85% от хората с невроендокринни тумори.

Протичането на такава атака е различно при пациенти с различна локализация на тумора. И така, при пациенти с чревен карциноид такива приливи на кръв към лицето и тялото се появяват внезапно и продължават от тридесет секунди до половин час. По това време човек изпреварва усещане за топлина. Тежките атаки са придружени от спадане на кръвното налягане и ускорен пулс. С напредването на заболяването пристъпите могат да станат по-чести и продължителни, а кожата може да стане синкава.

Синдромът може да възникне спонтанно или да бъде предизвикан от прием на храна, алкохол, стрес, дефекация, излагане на анестезия и други фактори. Припадъците, провокирани от действието на анестезията, могат да продължат с часове и да бъдат придружени от изразен спад на кръвното налягане. Това явление в медицината се нарича карциноидна криза.

Друг признак на карциноиден синдром е появата на венозни телеангиектазии по кожата. Това е разширение на малки съдове, което се проявява под формата на паяжини или мрежи по кожата. Телеангиектазиите при карциноиден синдром често се появяват в областта на горната устна, носа и скулите.

Също толкова значим симптом е диарията, която се регистрира при приблизително 80% от пациентите с невроендокринни тумори. Честотата на изпражненията може да варира от няколко пъти до тридесет на ден. Изпражненията обикновено са воднисти, без примеси на кръв. Диарията може да бъде придружена от коремна болка.

Приблизително 10-20% от пациентите се оплакват от задух и появата на хрипове, по-често се появяват по време на пристъпи на зачервяване на кожата на лицето и тялото.

Карциноидният синдром се характеризира с отлагане на фибринови плаки върху сърдечните клапи, стените на камерите, както и по вътрешните стени на белодробната артерия и аортата. Най-често се засяга дясната страна на сърцето. Такива промени водят до клапна недостатъчност. Този симптом се среща при 40% от пациентите.

Ако карциноидният тумор е локализиран в стомаха или бронхите, курсът на пристъп на карциноиден синдром може да бъде различен. Когато туморът е локализиран в стомаха, кожата може да стане червена на петна, докато човекът се тревожи за силен сърбеж. Диарията и сърдечната недостатъчност са редки. Симптомите на карциноиден синдром с такава локализация на тумора се причиняват от биологично активното вещество хистамин.

При пациенти с карциноиден тумор, локализиран в бронхите, горещите вълни са по-тежки и продължителни, понякога с продължителност няколко дни. Тези атаки могат да бъдат придружени от дезориентация, безпокойство, тремор (треперене на части от тялото). В допълнение, тези пациенти изпитват симптоми като:

1. подуване на кожата около очите;
2. лакримация;
3. Повишено слюноотделяне;
4. Хипотония (ниско кръвно налягане);
5. кардиопалмус;
6. диария;
7. диспнея;
8. Олигурия (намален обем на урината).

Смята се, че тези симптоми при бронхиалните карциноидни тумори са причинени от влиянието на хистамина, секретиран от самия тумор.

Симптоми

Има и по-малко значими симптоми, които се появяват при карциноидни тумори. Така нарушението на метаболизма на триптофан с прекомерно образуване на серотонин може да доведе до дефицит на витамин РР, който се проявява под формата на пелагра. Това заболяване се характеризира със симптоми като диария, дерматит (възпаление на кожата) и деменция (деменция).

Карциноидните тумори също могат да повлияят на протеиновия метаболизъм. В резултат на нарушен протеинов синтез се развива мускулна слабост и дори атрофия.

Пациентите с тежки пристъпи на зачервяване могат да получат постоянен оток на лицето, по-рядко на крайниците.

Диагностика

Симптомите на карциноидния синдром не са специфични, тоест те могат да се появят и при други заболявания, като IBS (синдром на раздразнените черва) или колит, така че е изключително важно да се определи, че промяната в състоянието на пациента е причинена именно от наличие на неоплазми в тялото.

За анализ на карциноиден синдром, причинен от тумори, секретиращи серотонин, се провежда тест за съдържанието в урината на продукта от жизнената активност на тумора - 5-хидроксииндолоцетна киселина (5-HIAA). За да се изключи фалшив положителен резултат, три дни преди изследването на пациента се забранява да приема храни, съдържащи серотонин (домати, ананаси, банани, авокадо, сливи, орехи, патладжани и други храни), както и лекарства, които го съдържат.

Лечение

За лечение се предписват лекарства, които потискат производството на хормони от невроендокринен тумор или намаляват ефекта им. Някои симптоми, като горещи вълни, могат да бъдат лекувани със соматостатинови лекарства (октреотид). В допълнение, горещите вълни могат да се борят с фенотиазини (хлорпромазин), фентоламини.

Диарията може да се лекува с лоперамид, дифеноксилат. За профилактика на пелагра се предписва храна, богата на витамин РР, както и синтетичен аналог на витамина.

За да се предотврати превръщането на 5-хидрокситриптофан в серотонин, на пациентите се предписват метилдопа или феноксибензамин.

Информация за октреотид, лоперамид и други лекарства можете да намерите в електронното ръководство

Код по МКБ-10

Карциноидът (карциноиден синдром) е рядък потенциално злокачествен хормонално активен тумор, произхождащ от аргентофилни клетки. Най-често карциноидните тумори се локализират в стомашно-чревния тракт, по-рядко се срещат в бронхите, жлъчния мехур, панкреаса и яйчниците. Размерът на туморите като правило не е голям и варира от 0,1 до 3 cm.

Карциноидният синдром е заболяване, причинено от циркулацията на медиатори, което се проявява със зачервяване на кожата (90%), диария (75%), шумно дишане (20%), ендокардна фиброза (33%), увреждане на клапите на правилното сърце; понякога има плеврална, перитонеална или ретроперитонеална фиброза.

причини

Етиологията на карциноида, подобно на други тумори, все още е неясна. Произходът на много симптоми на заболяването се дължи на хормоналната активност на тумора. Доказано е значително освобождаване на серотонин, лизилбрадикинин и брадикинин, хистамин, простагландини от туморни клетки.

Развитието на карциноиден синдром се дължи на хормонално активен тумор, произхождащ от ентерохромафинови (аргентафинови) чревни клетки (клетки на Кулчицки). В същото време хипертоничният синдром придружава нарастващите чревни разстройства.

Класификация

Един от най-подходящите подходи за класификация на карциноидните тумори на стомашно-чревния тракт е разделянето им според ембриогенезата на предни, средни и задни. В съответствие с това има:

• Карциноидни тумори на предната част на храносмилателната тръба (бронхи, стомах, дванадесетопръстник, панкреас); тези неоплазми са аргентафин-отрицателни, съдържат малко количество серотонин, понякога секретират 5-хидрокситриптофан и ACTH, могат да метастазират в костите;
• Карциноидите на средната част на храносмилателната тръба (слабо, илеум, дясно дебело черво) са аргентафин-положителни, съдържат много серотонин, рядко секретират серотонин или ACTH, рядко метастазират;
• Карциноидните тумори на задната част на храносмилателната тръба (напречно дебело черво, низходящо дебело черво и ректум) са аргентафин-отрицателни, рядко съдържат серотонин и ACTH и могат да метастазират в костите. Понякога се намират и в половите жлези, простатата, бъбреците, млечните жлези, тимуса или кожата.

Симптоми

Симптомите, ходът на карциноида се състоят от локални симптоми, причинени от самия тумор и така наречения карциноиден синдром, дължащ се на неговата хормонална активност. Местните прояви са локална болезненост; често има признаци, наподобяващи остър или хроничен апендицит (с най-честа локализация на тумора в апендикса) или симптоми на чревна непроходимост, чревно кървене (с локализация в тънките или дебелите черва), болка при дефекация и отделяне на алена кръв с изпражнения (с ректален карциноид), загуба на тегло, анемия. Карциноидният синдром включва специфични вазомоторни реакции, пристъпи на бронхоспазъм, хиперперисталтика на стомашно-чревния тракт, характерни кожни промени, лезии на сърцето и белодробната артерия. В изразена форма не се наблюдава при всички пациенти, по-често с туморни метастази в черния дроб и други органи, особено множествени.

Типичните симптоми са:

• Хиперемия
• диария
• Болка в корема
• Хрипове поради бронхоспазъм (стеснение на дихателните пътища)
• клапно сърдечно заболяване
• Хирургията може да причини усложнение, известно като карциноидна криза.

Хиперемията е най-честият симптом на карциноидния синдром. При 90% от пациентите по време на заболяването се появява хиперемия. Зачервяването се характеризира със зачервяване или обезцветяване на лицето и шията (или горната част на тялото), както и треска. Пристъпите на зачервяване обикновено се появяват внезапно, спонтанно, те също могат да бъдат причинени от емоционален стрес, физически стрес или пиене на алкохол.

Атаките на хиперемия могат да продължат от минути до няколко часа. Зачервяването може да бъде придружено от ускорен сърдечен ритъм, ниско кръвно налягане или пристъпи на замайване, ако кръвното налягане спадне твърде ниско и кръвта не тече към мозъка. Рядко хиперемията е придружена от високо кръвно налягане. Хормоните, които са отговорни за зачервяването, не са напълно разпознати.

Диарията е вторият важен симптом на карциноидния синдром. Приблизително 75% от пациентите с карциноиден синдром имат диария. Диарията често се появява заедно със зачервяване, но може да се появи и без него. При карциноидния синдром диарията най-често се дължи на серотонин.

Сърдечно заболяване се среща при 50% от пациентите с карциноиден синдром. Карциноидният синдром обикновено води до белези и скованост на белодробната клапа от дясната страна на сърцето. Сковаността на тези две клапи намалява способността на сърцето да изпомпва кръв от дясната камера към белите дробове и други части на тялото, което може да доведе до сърдечна недостатъчност.

Типичните симптоми на сърдечна недостатъчност включват увеличен черен дроб (поради снабдяването на сърцето с кръв при сърдечна недостатъчност, когато то не е в състояние да изпомпва цялата кръв, която получава), подуване на краката и глезените (воднянка) и подуване на корема поради натрупване на течност (коремна воднянка). Причината за увреждане на трикуспидалната и белодробната клапа на сърцето при карциноиден синдром в повечето случаи е интензивният дългосрочен ефект на серотонина върху кръвта.

Карциноидната атака е опасно състояние, което може да възникне по време на операция. Характеризира се с внезапно спадане на кръвното налягане, което причинява шок, понякога придружен от прекалено ускорен сърдечен ритъм, повишени нива на кръвната захар и тежък бронхоспазъм.

Карциноидната атака може да бъде фатална. Най-добрият начин за предотвратяване на карциноидна атака е операцията.

Хрипове се появяват при около 10% от пациентите с карциноиден синдром. Хрипове са следствие от бронхоспазъм (спазъм на дихателните пътища), който възниква в резултат на освобождаването на хормони от карциноиден тумор.

Болката в корема е често срещан симптом при пациенти с карциноиден синдром. Болката може да възникне поради метастази в черния дроб, поради факта, че туморът засяга съседни тъкани и органи или чревна обструкция.

Диагностика

Диагнозата се потвърждава от високо съдържание на соротонин в кръвната плазма, повишена екскреция на 5-хидроксииндолоцетна киселина с урината, както и откриване на тумор на червата, черния дроб и белите дробове по време на инструментални методи на изследване. Биохимичните показатели могат да бъдат изкривени при консумация на храни, съдържащи голямо количество серотонин (банани, орехи, цитрусови плодове, киви, ананаси), приемане на препарати от рауволфия, фенотиазини, салицилати, както и при патологични състояния, усложнени от чревна обструкция, когато екскрецията на 5-хидроксииндолоцетната киселина може да се увеличи до 9-25 mg/ден.

Имунофлуоресцентните изследвания потвърждават наличието на невропептиди (серотонин, субстанция Р и невротензин) в карциноидните тумори. Определянето на карциноембрионален антиген (CEA) при диагностицирането на карциноидни тумори също има определено значение: нивото му обикновено е нормално или минимално. Ако концентрацията на CEA е повишена, трябва да се подозира друг тумор.

Цялостната локална диагностика на карциноидите включва рентгеново изследване, компютърна томография, ултразвуково сканиране, използване на имуноавторадиографски методи за определяне на хормони в кръвта, селективна артерио- и флебография, сцинтиграфия с индий-111-октреотид и морфологично изследване на биопсия. Използването на целия комплекс от съвременни методи на изследване (флуороскопия, ендоскопия, селективна артерио- и флебография, ултразвук, компютърна томография, радионуклидни изследвания, определяне на хормони в кръвта, имунохистохимично изследване на туморни биопсични проби) осигурява правилна диагноза в 76,9% на случаите.

Лечение

Като се имат предвид общите принципи на терапията на карциноидния синдром, трябва да се отбележи, че е препоръчително най-ранното отстраняване на тумора. Въпреки това, трябва да се помни, че клиничните прояви на карциноидния синдром много често се появяват в случаите, когато вече има функционално активни чернодробни метастази. В този случай радикалното хирургично лечение е невъзможно. Въпреки това, смекчаване на клиниката на карциноидния синдром може да се постигне чрез изрязване на възможно най-много метастази, като по този начин се намали общото количество тъкан, произвеждаща серотонин. Ако по някаква причина хирургическата интервенция не е възможна, може да се използва рентгенова терапия, чиято ефективност обаче е ниска поради резистентността на карциноидните тумори към излагане на радиация. След лъчева терапия няма надеждни данни за увеличаване на продължителността на живота.

Сред лекарствата, използвани при лечението на карциноидни тумори, трябва да се открои циклофосфамид, чиято ефективност според редица автори е около 50%. Има също така съобщения, че добър терапевтичен ефект се отбелязва при предписване на серотонинови антагонисти, от които ципрохептадин и дезерил са намерили най-широко приложение. Ципрохептадин има не само антисеротониново, но и антихистаминово действие. Прилага се интравенозно в доза от 6 до 40 mg. Deseryl се използва перорално в доза от 6 до 24 mg и интравенозно за 1-2 часа в доза от 10-20 mg.

Някои антидепресанти - флуоксетин, сертралин, флувоксамин, пароксетин - могат да се използват за симптоматична терапия.

Хистамин Н1 и Н2 рецепторните блокери (циметидин, ранитидин, дифенхидрамин/дифенхидрамин) са ефективни при карциноиди, произвеждащи предимно хистамин. Лоперамид (имодиум) се използва за лечение на диария.

Синтетичните аналози на соматостатин - октреотид (сандостатин) и ланреотид (соматулин) - се използват широко за лечение на карциноиден синдром. Сандостатин, взаимодействайки със соматостатинови рецептори, инхибира производството на активни вещества от тумора. Препоръчителната схема за употреба на сандостатин (октреотид) при лечение на карциноидни и невроендокринни синдроми е 150-500 mcg подкожно 3 пъти дневно. Лекарството увеличава преживяемостта на пациенти с карциноидни тумори и наличие на метастази, подобрява качеството на живот на пациентите, улеснявайки или елиминирайки горещи вълни, двигателна дисфункция на червата, диария.

Проведени са множество проучвания за употребата на а-интерферон при пациенти с карциноидни тумори. За лечение на пациентите се използват дози а-интерферон 3-9 IU подкожно 3-7 пъти седмично. Употребата на по-високи дози от лекарството не подобрява ефективността на лечението, но значително увеличава процента на токсичните реакции. При лечение с а-интерферон подобрение се наблюдава в 30-75% от случаите.

Лечението на артериалната хипертония се извършва съгласно общите правила. В някои случаи лечението трябва да е насочено към борба с усложненията на карциноидния синдром, като сърдечно-съдова недостатъчност, стомашно-чревно кървене и др. Трябва да се отбележи, че продължителността на заболяването (10 години или повече), значително изчерпване на пациенти с карциноиден синдром изисква общоукрепваща терапия.

По този начин основният вид лечение на пациенти с карциноидни и невроендокринни тумори е хирургичният метод. Тяхното медикаментозно лечение се основава на химиотерапия, използване на аналози на соматостатин и а-интерферони.