Д-р Павел Бранд. Павел Бранд - за това как антиейдж медицината печели от мързеливите

Оксана Галкевич: И така, приятели, както казахме, тази седмица нашият колега Сергей Лесков е на почивка. Но ние, въпреки това, решихме да не губим това време, да не го губим, каним различни интересни хора, специалисти от различни индустрии. Обсъждаме с тях онези събития, които им се струват важни и интересни, които биха искали да обсъдят с вас и с ваше участие. И така, представяме ви днешния ни събеседник. В студиото на програмата "Отражение" Павел Бранд е главен лекар, медицински директор на мрежата от медицински центрове Family Clinic. Здравейте, Павел Яковлевич.

Марка Павел:Здравейте.

Петър Кузнецов:Здравейте.

Оксана Галкевич: Знаете ли, тъй като започнахме да говорим предварително за факта, че в 19:30 имаме такъв половин час, тихо отложих някои SMS съобщения по вашата медицинска тема като цяло. И трябва да кажа, че цял набор от въпроси се отнасяха до качеството на обучението на лекарите. По принцип, грубо казано, те го формулираха така: има много полуобразовани лекари.

Не знам, може би е твърде грубо. Но какво ще кажеш? Има ли кадрови проблем в нашата руска медицина тук и сега?

Марка Павел:Има кадрови проблем, казано накратко и просто. Има кадрови проблем. Фактът, че е станало много, не беше достатъчно преди - това не е съвсем вярно. Процентът е приблизително същият. Проблемът е, че през последните, мисля, 10-15 години количеството информация, която трябва да знае един лекар, за да работи като лекар, се промени донякъде. И това може би се дължи на факта, че имаме известно изоставане от световната медицина. Поради увеличаването на информацията всъщност изглежда, че лекарите знаят по-малко от преди.

За да стане по-ясно, има такова нещо като удвояване на цялата медицинска информация, което се случва в даден момент. През 1950 г. бяха необходими около 50 години, за да се удвои цялата медицинска информация, известна на човечеството. До 1980 г. вече бяха изминали 10 години. До 2003 г. бяха 5 години. До 2010 г. – 3 години. Смята се, че през 2020 г. цялата медицинска информация, известна на човечеството, ще се удвоява на всеки 78 дни.

Оксана Галкевич: Съответно, трябва ли това предизвикателство да бъде посрещнато с някаква промяна в медицинското образование?

Марка Павел:да Това е проблемът, че количеството информация прогресивно нараства, но медицинското образование не се променя много бързо. Тоест, опитва се да поддържа, но засега не е много успешно.

Оксана Галкевич: Казахте, че изоставането ни от световната медицина е значително. Какво имаш предвид?

Марка Павел:да Ние изоставаме концептуално. Следователно всичко тук е доста просто и сложно в същото време. Проблемът с изоставането е, че ние основно обучаваме лекари по почти същия начин, както го правехме преди 30 години. Нищо не се е променило в световен мащаб. Сега има някои опити за промяна, въвеждане на система за непрекъснато медицинско образование. Това са буквално последните година-две и все още са повече пилотни проекти, отколкото някаква реална ситуация, която се променя пред очите ни. Всъщност тук е и изоставането. Тоест образованието се променя, ние не го следваме много добре.

Основният проблем е, че ние не сме приели концепцията за медицина, основана на доказателства. Винаги говоря за това. Фактът, че целият свят най-накрая премина към тази концепция. Не мога да кажа, че е направо брилянтна. Но все още никой не е измислил нещо по-добро.

Оксана Галкевич: Обяснете на нашата публика, неспециалисти, непрофесионалисти, че има концепция за медицина, основана на доказателства.

Марка Павел:Концепцията за доказателства в медицината е много проста. Наистина е просто, разбираемо и няма нищо сложно в това. И е формулиран още през 1993 г., въпреки че всъщност всичко започна малко по-рано. През 1993 г. беше формулирана доста ясна дефиниция, доста ясна формула, която гласи, че всички медицински интервенции, било то лечение, профилактика, рехабилитация, изследване, трябва да вземат предвид най-добрите налични доказателства. За такива най-висококачествени доказателства беше изградена пирамида от доказателства и бяха приети различни нива на доказателства, най-високото от които са рандомизираните клинични изпитвания. Това са изследвания, които се извършват от специалисти, лекари, учени по определени правила. Тези правила също са доста прости. Говорейки глобално, всяко изследване на всяка медицинска интервенция, рехабилитация, скрининг, каквото и да е, трябва да следва много прости правила. Това са правилата. Всички пациенти трябва да бъдат рандомизирани в групи. Рандомизирани - тоест те трябва да бъдат разпределени в тези групи без никакви предпочитания, тоест по свободен начин.

Рандомизиране от word rnd , произволно разпределение. Всички пациенти и лекари, които лекуват тези пациенти като част от проучването, не трябва да знаят какъв вид лекарство или метод получават. Това се нарича двойно сляпо. Тоест, пациентът не знае какво лекарство получава, лекарство или плацебо и лекарят не знае дали пациентът получава лекарство или плацебо. Само някакъв контрольор, така нареченият монитор, знае какво лекарство приема пациентът. Понякога има тройни слепи изследвания, когато дори мониторът не знае, но само в центъра, който обработва резултатите от изследването.

Освен това проучването трябва да се проведе в много различни центрове, за предпочитане в различни държави, за да се избегнат всякакви конфликти на интереси. Това са основните принципи на провеждане на рандомизирани клинични проучвания, които се приемат като основа на доказателства. Естествено, трябва да има извадки от пациенти, които да са възможно най-представителни. Основна специфична формула за изчисление, която ви позволява да екстраполирате или прехвърляте данни от малка група към останалата част от населението. Това е основата на медицината, основана на доказателства. След това има по-прости изследвания - проспективни, кохортни. Това е цяла поредица от изследвания. Най-ниското ниво на доказателства според различни класификации се счита или за мнението на експерт, т.е. лекар. Ако лекарят каже: „Цял живот съм правил това и съм добре“, това е най-слабото доказателство.

Оксана Галкевич: По-ниско ниво.

Марка Павел:По-ниско ниво. Дори по-ниски от това могат да бъдат само изследвания върху животни и бактериални култури. Тоест, когато чуем, че някой е доказал върху животни, че има ново лекарство за нещо, трябва да разберем, че това означава, че това всъщност не е доказано, защото такива неща не могат да се екстраполират директно върху хората. Те правеха това преди 50 години. Сега това вече не се приема.

Оксана Галкевич: Павел Яковлевич, но от това, което току-що казахте за концепцията за медицина, основана на доказателства, доколкото разбирам, това изисква пълно преконфигуриране на вътрешното здравеопазване и неговата работа.

Марка Павел:Да, това трябваше да се направи просто тогава.

Оксана Галкевич: И друга промяна може да има в съзнанието на професионалната общност, доколкото разбирам, защото това е съвсем различен подход.

Марка Павел:Това е друг подход, това е друго разбиране. Всичко това е малко по-сложно от простото разчитане на доказателства. По същество медицината, основана на доказателства, е модификация на това, което имаме, защото включва три основни стълба. Това наистина са най-новите, най-сериозните доказателства, това е личният клиничен опит на лекаря и това е желанието на пациента и неговите близки. Защото в съветската или старата руска медицина такива неща като доказателства и желание на пациента обикновено не се вземат предвид. Всичко зависи единствено от клиничния опит на лекаря и научната школа, към която принадлежи този лекар. За съжаление научната школа не е много добра опора, защото всяка научна школа има свое виждане за проблема. Най-класическият пример, наистина учебникарски, е язва на стомаха, когато имахме две училища в Русия, още в Съветския съюз, когато едно училище каза, че причината за язва на стомаха е влиянието на вагуса, блуждаещия нерв , другото училище каза, че всичко това е хеликобактер, тоест бактериалната теория за язвите. Така те се биеха помежду си. Някои пациенти са оперирани, други са лекувани с антибиотици. Освен това всеки упорито се опитваше да докаже, че другият греши. В крайна сметка се оказа, че тези, които говореха за теорията за Хеликобактер, все пак са прави. Но, въпреки това, трудно можем да си представим колко хора са били оперирани през това време.

Въпреки че операциите за язви, които не проникват и не се проявяват по никакъв начин, разбира се, не са необходими. Това вече е извънредна ситуация. Следователно, това наистина изисква промяна в така наречената парадигма, но, за съжаление, не само промяна на самата парадигма. Това изисква огромни икономически разходи, защото, например, 99% от лекарствата, произведени в Русия не по чужд лиценз, собствени лекарства, за съжаление, според критериите, които очертах, те не са преминали никакви клинични изпитвания.

Оксана Галкевич: Сега казвате много тревожни неща.

Марка Павел:Това са общоизвестни неща. Това е напълно открита информация. Не се оспорва от никого. Имаше опити с животни и имаше нерандомизирани опити.

Оксана Галкевич: Което, както казвате, не е сериозно доказателство.

Марка Павел:Няма сериозни доказателства. Следователно ще трябва да вземем цялата фармацевтична индустрия на страната и да я унищожим с един замах в името на някаква медицина, основана на доказателства. Медицината, основана на доказателства, има своите недостатъци. Това е високо ниво на участие на изследователи от страна на фармацевтичните компании. Има и свои собствени нюанси. Има проблеми с факта, че периодично се появяват драстични промени в зависимост от размера на извадката. Тоест, вчера се смяташе, че това лекарство е добро, но утре вече се смята, че не е много добро.

Най-яркият пример е аспиринът, лекарство на ацетилсалициловата киселина, което дълго време се смяташе за правилно и според проучването е добре да се използва за профилактика на сърдечно-съдови инциденти, тоест всички хора след 55-60 години старите трябва да приемат аспирин, за да не развият инфаркт или инсулт.

Оксана Галкевич: Изглежда много хора мислят така и днес.

Марка Павел:да Но не толкова отдавна беше доказано, че това е погрешно. Аспиринът може да се приема само за вторична профилактика, когато вече се е случило събитие, защото има някои недостатъци, които не позволяват да се дава на всички.

Петър Кузнецов:Марат от Казан ви пита чрез SMS: "Буквално днес имах среща с терапевт. Лекарят казва: "Ултразвукът е само за октомври." Това принуда за платен преглед ли е?"

Марка Павел:Добър въпрос. Мисля, че в това няма нищо странно. Току-що свикнахме малко с тази социална медицинска система за 70 години. Дори не за 70, а може би за последните 50 години социална медицина. Това е проблем в целия свят: ако нищо остро не се случи с човек, тогава изследването се случва доста забавено. Защо? Защото наистина специализираните специалисти навсякъде са малко. Вероятно никъде по света няма такъв брой лекари като Русия. Може би само в Китай и Индия. Но в цивилизованите страни има доста лекари и там изследванията след 3-4 месеца са норма. И въпросът винаги е за етапите на медицинската помощ. Ако е спешно, медицинската помощ трябва да бъде предоставена в рамките на минути или часове. Ако е спешно, то в рамките на часове и дни. Ако това е забавена ситуация, това е дни и седмици. Ако е планирано, тогава месеци и години.

Тоест тук трябва да има ясно разбиране. За съжаление здравните служители не комуникират много добре с населението и не могат да обяснят, че има неща, които наистина трябва да се изследват и лекуват веднага, а има неща, които не бързат. Ако човек трябва да си направи планов ултразвук, той не трябва да се прави утре или след седмица.

Оксана Галкевич: Но тук обичат да изискват да е утре.

Марка Павел:Вероятно в този смисъл - ако искате, нямате медицински показания, но искате да го направите утре, платената медицина ви дава тази възможност. Моля те.

Петър Кузнецов:Има въпрос за друга току-що появила се форма – телемедицината. Има много въпроси. Какво мислиш за това? Какво може да реши това?

Марка Павел:Телемедицината е много интересна история. Телемедицината има, ако не се лъжа, 24 формуляра.

Петър Кузнецов:24 форми на телемедицина?

Марка Павел:да 24 варианта за това, което може да се нарече телемедицина. Защото разговорът с лекар по телефона също е телемедицина. Разговор между двама лекари по телефона отново е телемедицина. Лекарят може да види тестовете, изпратени чрез Whatsapp – това също е телемедицина. Ако не бъркам нещо, има 24 или 25 форми, които се открояват. Следователно, за да говорим какво мисля за телемедицината, трябва да анализираме всяка форма.

В световен мащаб смятам, че наистина си струва да говорим за една форма на телемедицина, която е най-лошата от гледна точка на реалното й приложение и най-интересната от гледна точка на монетизацията. Ето защо всички я желаят толкова много. Това е медицината на първичната връзка между лекар и пациент, когато лекарят и пациентът са пряко свързани, без да се виждат в реалния живот. За съжаление този вид телемедицина не е много добър. Има определени нюанси, можете да го формализирате, да направите определени стандарти, да въведете определени ограничения и тогава всичко ще бъде повече или по-малко, макар и със своите нюанси. За съжаление, под формата на просто провеждане на „нека сега лекарите да се свържат директно с първичните пациенти и да се опитат да поставят диагноза чрез Skype, телефон или интернет“ - това не е много здравословно. Защото има огромни рискове да пропуснете заболяване, да предпишете грешно лечение, да не видите нещо, да не попитате, да не го помиришете. Обикновено ярките опоненти дават пример за миризмата на диабетен ацетон, която никога няма да почувствате, като общувате по телефона или в интернет.

От друга страна, има огромен брой ползи от телемедицината. Това е например връзка между лекари, когато лекар в отдалечен регион, неспециализиран общопрактикуващ лекар, може да се свърже с високоспециализиран специалист от федералния център, който ще интерпретира информацията, която лекарят е събрал . И той ще може по някакъв начин да го структурира, да предложи дали е необходима операция, дали е възможно някакво допълнително изследване и т.н. Комуникация между пациента и хирурга преди операцията, когато пациентът е прегледан от лекаря и иска да изясни някои нюанси с хирурга, преди да лети до него в цялата страна, отново до федерални центрове.

Нещо повече, за какво говорят активните привърженици на телемедицината? Фактът, че всеки лекар практикува телемедицина в една или друга степен всеки ден. Познати, познати на познати, приятели, роднини му се обаждат и задават въпроса: „Слушай, боли ме гърба - какво да правя?“ И тук възниква една дилема. От една страна, да, това се случва. Всички разбират, че съществува. Но всеки наистина иска да го монетизира. Защото как може да бъде това? Парите минават. Обикновено никой не плаща нищо за това. Ние измислихме форма с нашите другари, лекари, че не искаме да го монетизираме директно, ние го монетизираме, например, така че пуснахме такъв малък флашмоб във Фейсбук, лекарите помагат, каква консултация прави човек ми се обажда и ми казва: "Искам да знам какво да лекувам или при кой лекар да отида и в коя болница." казвам му. - „О, как да ти благодаря?“ Казвам: „Прехвърлете парите на някаква благотворителна фондация.

Според мен в тази форма тази монетизация е разбираема. Веднага щом това започне да се монетизира чрез някакви директни пари пациент-лекар, веднага възникват много допълнителни изкушения, в допълнение към вече наличното. Но има лекари, които наистина правят пари от това и които могат да работят така. Например, много радиолози работят дистанционно. Те гледат снимката, дават описание и получават пари за това. По този начин онколозите могат да проверят предписания режим на лечение, да дадат някакво предварително заключение и да поканят пациента на консултация. Тук има възможни варианти. Следователно е невъзможно да се каже недвусмислено дали телемедицината е добра или лоша. Има своите нюанси. Това трябва да се разпише много ясно, много внимателно в закона, за да няма после въпроси кой е отговорен, кой плаща, кой назначава, какви срещи, може ли да се поставят диагнози или може да се прави само предварителен извод, необходимо е да изпратите този пациент на лекар или просто да го наблюдавате по Skype или дори да говорите с него по телефона. Има много въпроси. Те наистина са много сложни.

Оксана Галкевич: Павел Яковлевич, вие говорихте за концепцията за медицина, основана на доказателства, поради факта, че ние сме малко назад (смекчавам формулировката) от световното здравеопазване, от световната медицина. Кажете ми, има ли някакво движение встрани, може би приемането на тази концепция, преконфигурирането на някои нови механизми. Трябва някак да се премахне изоставането, трябва да се навакса. И има ли го, или няма разбиране?

Марка Павел:Има движение. Даже имаме цели специалности всъщност, които в една или друга степен са много близки до световното ниво, до световната медицина, базирана на доказателства, защото са доста тесни и тези специалности изведнъж се оглавиха от хора, които подкрепят принципите на доказателствата. медицина, а се оказа, че всичко е много просто, достатъчно е да напишем правилните препоръки, да ги утвърдим в Министерството на здравеопазването и по принцип ако не влизаме в медицината, базирана на доказателства, то поне ще участва в някои негови аспекти: това е преди всичко кардиологията. Всъщност, особено в Москва, имаме много ясно изразено движение към медицина, основана на доказателства. Въпреки че има, разбира се, ретроградни. Но тук няма измъкване. Това са репродуктивни технологии. В Русия те като цяло са много силно развити. Това е ендокринологията в много отношения, която наистина е достатъчно тясна, за да следва световните тенденции. До известна степен урологията вече започва да се раздвижва, гинекологията започва лека-полека, тоест има някакъв напредък. Но терапията, неврологията и педиатрията са още преди луната.

Оксана Галкевич: И защо те разочаровах, като те върнах към тази тема? Поради факта, че има неща, които се обсъждат много активно дори във вашата професионална сфера, и ние със сигурност не можем да разберем дали това е лъженаука или все пак си струва да се вземе на сериозно. Хомеопатия, остеопатия.

Петър Кузнецов:Наскоро попаднах на това.

Оксана Галкевич: Петя има опит в общуването.

Петър Кузнецов:С остеопат.

Марка Павел:Не в метрото, надявам се?

Петър Кузнецов:Бебето вероятно беше на месец. Заведоха ме на остеопат. Като цяло срещата продължи около 40 минути. Състоеше се от изследване на някои точки. След което... "доктор" май още не трябва да се казва?

Марка Павел:Защо? Това вече е официална медицинска специалност, призната от Министерството на здравеопазването.

Петър Кузнецов:О, разпознато е, нали?

Марка Павел:да

Петър Кузнецов:Лекарят казва: "Добре, това е, стабилизирах нещо тук. Това е, което трябва да заредите."

Марка Павел:Да, много сполучлива история. Аз също го харесвам.

Петър Кузнецов:Понякога не разбирате напълно за какво плащате.

Марка Павел:В медицината не винаги разбирате за какво плащате, дори и да е истинска медицина. Вижте, псевдонауката е по-скоро формулировка. Просто нито хомеопатията, нито остеопатията могат да бъдат обяснени с методите на съвременната наука - нито химия, нито биология, нито физика, нито математика, нищо. Затова някак си беше формулирана именно като псевдонаука. Въпреки че, разбира се, имаме отрицателни примери, когато генетиката или кибернетиката бяха признати за псевдонаука. Но тук това е точно един вид крайъгълен камък, който показва, че на този етап не разбираме какво е и най-вероятно никога няма да го разберем, защото дълбочината на потапяне в науката сега е доста сериозна, по-сериозна отколкото преди 80 години, когато обсъждахме тази история за генетиката или кибернетиката. Но въпреки това не виждаме никакви доказателства, че хомеопатията или остеопатията имат някакво друго значение освен плацебо ефекта.

Но не трябва да забравяме, че хомеопатията и остеопатията сами по себе си не са ужасни. Хората обикновено са склонни към един или друг метод на въздействие, който им помага бързо и красиво да се отърват от собствената си болест, особено ако тази болест е причинена не от физиологията, а от психологията. В това отношение хомеопатията и остеопатията помагат много добре на много хора. Знаем, че огромен брой хора са отдадени на хомеопатията и остеопатията. И се чувстват добре. Бог да благослови. Не трябва да хабим лекарства за тези хора. Ние по никакъв начин не ги третираме за това, което нямат. От една страна беше толкова просто: дойде един човек, нямаше нищо, каза му да си ходи. Но той не се чувства добре. Какъв е проблема? Психологичните и психиатричните грижи са слабо развити в страната. Всъщност... Тепърва започва. Сега току-що се появиха модерни центрове, отново с определено ниво на доказателства. Страната има огромна история на тези псевдошарлатански методи. В държавата има медицинска катастрофа, която не осигурява на хората реално лечение. Тоест проблемът наистина е на ниво лекар, който не може да даде нормални хапчета, а дава някакви така наречени глупости, които не действат, не помагат и може би вредят на нещо. И хомеопатът дава топчета, които изглежда определено не вредят на нищо, но могат да причинят диабет само ако ги ядете много.

Всъщност те са просто захарни топчета. И на човека му става по-лесно. Какво му е лошото? Има няколко лоши неща в това. Въпреки че признаваме тази история наравно с медицината, ние не развиваме медицина. За нас е много трудно да преминем към доказателства, когато разпознаваме методи, които преди 200 години не са показали много добра валидност. Това просто забавя развитието на нормалната медицина. Това често е просто измама, защото е невъзможно да се провери.

Петър Кузнецов:Пространство за манипулация.

Марка Павел:Пространството за манипулация е колосално. Няма никакви доказателства. Дойде един човек, даде ми топка и каза... Всичко опира до доверие. Това е вид измама с доверие. Стана по-лесно - слава Богу. Ако не стане, отидете на обикновен лекар, той ще ви помогне.

Петър Кузнецов:На хирурга.

Марка Павел:На хирурга. И третият момент е, когато тези лекари, както ги наричат ​​сега, нищо не могат да направят, всъщност забавят началото на нормалното лечение, като прилагат своите методи. И когато разбират много добре границите (за съжаление, те са много малко), където разбират, че това не е фатално, че това е психология. Нека ви дам пример, за да стане ясно, много прост. Например болки в гърба. Нещо, което се случва на всеки. Това, което всеки знае, всеки го е срещал. И защо най-често работят остеопатите?

Има един проблем. Болките в гърба, това е доказан факт, в 90% от случаите напълно изчезват от само себе си без никакво лечение в рамките на един месец. Съответно, ние вземаме всеки лекар, не лекар, всеки и казваме: „Добре, 15 сесии за 2 дни - и след 15 сесии всичко ще изчезне за вас.“ Тоест с 90% вероятност ще е точно така, защото ще мине от само себе си - без хапчета, без физиотерапия, без хомеопатия, без нищо. Просто ако изобщо не докосвате човек, всичко ще изчезне. Но тъй като болката в гърба не е само локална болка, това е и психологически дискомфорт, човек се чувства неудобно, трудно му е да стане, да отиде на работа, да изпълнява някои от обичайните си функции, тогава естествено, когато дойде при лекаря , който 40 минути държи ръцете си върху него и казва, че той движи свещения си ритъм в една или друга посока, тогава, вероятно, това по някакъв начин създава за него ефекта на лечението, плацебо ефекта.

Веднага трябва да се каже, че основните възражения на привържениците на хомеопатията, остеопатията и други терапии с урина са, че плацебото не действа при деца и животни. Отдавна е доказано, че това не е така. Плацебото действа страхотно върху животните чрез техните собственици и върху децата чрез техните родители. Тоест има изследвания, които са показали това много добре. Следователно, отново, вероятно няма нищо лошо в плацебо ефекта. Единственото нещо, което наистина бих искал е тези, които използват плацебо, включително лекарите, които се занимават с плацебо терапия и предписват всякакви ноотропи и лекарства за кръвоносни съдове, да предупредят пациента, че знаете, ние ви даваме плацебо, ние сме даваме ти залъгалка, ама ти я даваме и пак ще ти е по-лесно. Защото е доказано, че дори пациентът да знае за плацебото, то пак действа.

Оксана Галкевич: Павел Яковлевич, бих искал да се обърна към някаква информационна програма. Сега обсъдихме по-общи теми. Например тази седмица повдигнахме въпроса за реформиране на работата на нашите клиники и амбулаторни отделения. Ще ги направят по-бързи, по-високи, по-силни, да намалят опашките, да не бавят хората, да съкратят времето за запис, да увеличат времето за комуникация с пациента. Какво мислите, че трябва да се направи тук? И ако сте се запознали под някаква форма с тези планове, колко добре смятате, че са съставени?

Марка Павел:Ще ти кажа честно. Не съм се запознал с тези планове, тъй като сега не се занимавам особено с общественото здравеопазване. И имам достатъчно работа...

Оксана Галкевич: Вероятно знаете по един или друг начин...

Марка Павел:да Но грубо си представям този проект „Lean Clinic“.

Оксана Галкевич: Да, вярно. Това е вярно. "Lean Clinic", да.

Марка Павел:Амбулаторни центрове. Вижте, всяка работа, насочена към укрепване на амбулаторията, е много добра. Имаме колосален излишък от легла в страната. Въпреки факта, че всички се опитват да ни кажат, че нашите...

Оксана Галкевич: Оптимизация на скара. Това е, нали?

Марка Павел:Да, критикувайте оптимизацията и т.н. Проблемът с оптимизацията не е намаляването на легловата база, а намаляването без осигуряване на алтернатива. Именно развитието на амбулаторното отделение, наистина висококачествено развитие, би позволило да се намалят тези неефективни легла и да се направи всичко добре, всичко както трябва. Но започваме от края. Затова у нас е просто такъв бич - да започнеш всичко от края. Изглежда, че всичко е обмислено правилно, всичко е казано правилно. Но те започнаха точно от другата страна. Започнаха да намаляват леглата, но клиниките не се промениха. Лекарите не са били обучени. И в крайна сметка получихме каквото получихме.

Оксана Галкевич: Първата стъпка беше намаляване на разходите.

Марка Павел:Да, да съкратят кастите, както се казва сега в информационния дневен ред. Основният проблем е, че можете да построите много красива сграда, можете напълно да я напълните с най-модерното оборудване. Но някой трябва да работи върху това. Този човек трябва да е подходящо обучен и добре мотивиран. Тук имаме големи проблеми. Имаме проблеми и с ученето, и с мотивацията. Обучението на добър лекар е скъпо. Самообучението на един лекар също е скъпо. И никой не се опитва да го компенсира за разходите му по самообразование. Така се получава една патова ситуация, в която уж можем да направим много хубави неща, но в същото време попадаме на точно този лекар, който ни притеснява.

Оксана Галкевич: С мътни очи.

Марка Павел:Лекарите изгарят, често са слабо обучени, бързо изгарят, нямат финансова възможност за саморазвитие, принудени са да работят на две места и т.н., за да изхранват семействата си. Това не е благоприятно за подобряване на медицината в този контекст. Въпреки че акцентът върху самата амбулатория е абсолютно правилен. Хубаво би било и да има някакво раздвижване към лицензирането на лекарите. Но все още сме толкова далеч от това, страхувам се, колкото сме от Луната.

Оксана Галкевич: Как се отразява на вас и работата ви всичко, което се случва около страната ни – санкционен натиск, нашата реакция, движението към някаква затвореност, може би изолация, самоизолация?

Марка Павел:Ответните санкции засягат най-много натуропатите. Обичат да лекуват с продукти.

Оксана Галкевич: Имате предвид заместване на вноса?

Марка Павел:Не. Което обичат да лекуват с храни, диети и високо съдържание на фейхоа. Но в глобален план, естествено, има проблеми, свързани... Най-големите проблеми са свързани с това, че обменният курс на долара и еврото се промени. И тези проблеми са дългогодишни, големи са. И ако по-рано можете да си купите ултразвуков апарат за 3 милиона рубли, сега той струва сравнително 6 милиона рубли. И това е наистина сериозен проблем, защото е просто физически невъзможно да се повишат цените в здравеопазването по същия начин (например в частното здравеопазване), както се промени курсът на долара.

Оксана Галкевич: 2 пъти.

Марка Павел:Следователно стана по-трудно да се актуализира оборудването и стана по-трудно да се закупи качествено оборудване. Разбира се, има проблем с това. Но въпреки това се отварят нови пазари. Корейското оборудване е много висококачествено. Китайците са се научили да правят висококачествено оборудване.

Оксана Галкевич: Ами нашите? съжалявам

Марка Павел:С нашите е по-трудно. Имаме добри идеи, но те често са лошо реализирани. Тоест това е голям проблем. Отново, разбирате ли какъв е проблемът? Имаме такава колосална история в нашата страна, където всеки иска да печели пари бързо и незабавно. Ето защо сега, например, се инвестират огромни пари в телемедицината, забравяйки, че би било хубаво да се научим да правим нормални ултразвукови апарати като начало. И едва тогава можем да говорим за телемедицина. Защото пак ще има телемедицина, но няма да има оборудване, което да поддържа тази телемедицина. Тоест пак влизаме отзад, от края. И в образованието, за съжаление, вървим по същия път. Тоест, ние променяме следдипломното образование, без да засягаме просто висшето образование. По мое разбиране (винаги давам този пример) това е опит за закрепване на педалите към коня. Тоест не може да се прехвърли от велосипед на ракета без да се размине кола, кораб и т.н. Не можеш да направиш това. И това води до факта, че ние реално нямаме нормални ни кардиографи, ни томографи, ни ултразвукови апарати, но сме по-напред от останалите в развитието на телемедицината. Чудесно е веднага да се опитате да скочите XXIII век Но се страхувам, че няма да работи без патерици.

Оксана Галкевич: Благодаря ти много. Беше много интересно. Днес засегнахме широк кръг от теми. Скъпи приятели, Павел Бранд, главен лекар и медицински директор на мрежата от медицински центрове Family Clinic, беше днес в студиото на предаването „Размисъл“. Ние не се сбогуваме с вас, ние буквално ще направим почивка за три минути и ще се върнем при вас. Ще имаме голяма тема. Остани с нас. Ще говорим за микрофинансиращи организации, за заеми, за това кой може и не може да издава заеми на населението. Остани с нас.

Марка Павел:Благодаря ти.

Оксана Галкевич: Благодаря ти.

Марка Павел:

Програмата „На нервна основа“ и аз, нейният водещ, Павел Бранд, невролог, кандидат на медицинските науки, медицински директор на мрежата от семейни клиники „Семейна клиника“. С мен е моят съ-водещ Марианна Мирзоян, редактор на Instagram канала Namochi Mantu, медицински журналист. Днес наш гост е гастроентеролог, кандидат на медицинските науки, директор и управляващ партньор на клиниката Рассвет в Москва Алексей Парамонов.

Днес имаме необичайна, не-неврологична тема: „Болка в стомаха“. Има и нещо общо с неврологията. По-скоро дори не с неврология, а с елементи на психосоматика. Темата е огромна. Алексей, мисля, че първият проблем, който ще обсъдим, е епигастрална болка, гастрит.

Какви проблеми са свързани с тази болка? Някой стомаха го боли толкова много, че човекът изобщо не може да понесе болката. Тича на гастроентеролог, пие антиациди на опаковки, яде всякакви Рени и така нататък, нищо не му помага. Правят гастроскопия и откриват повърхностен гастрит с минимални изменения. Друг човек с огромна язва живее и не си духа мустака, нещо го боли. Какъв е проблемът, каква е причината? Как да се справим с това?

Алексей Парамонов:

За пациента проблемът на първо място е, че рядко се поставя правилната диагноза, за съжаление. Казахте „повърхностен гастрит“. Това, наистина, пишем при почти всяка първа гастроскопия. Всъщност такова нещо в номенклатурата на болестите няма. Това е ендоскопски феномен. Но парадоксът наистина е налице, че при ендоскопия промените са минимални или изобщо ги няма, но може да боли. В същото време в някои ситуации, например при диабет, голяма язва не причинява болка. Този парадокс се разрешава по такъв начин, че не всичко, което обикновено наричаме гастрит, е гастрит.

Всъщност гастритът е по-скоро хистологично понятие. Надеждно може да се диагностицира само като се вземе парче от лигавицата и се погледне под микроскоп. В същото време може да се разболее, може и да не се разболее, това са напълно паралелни процеси. Фактът, че в процентно изражение най-честата причина за болка в епигастриума е синдром на функционална диспепсия. Нашите пациенти често бъркат този синдром с гастрит в ежедневието. Всъщност повечето от тях имат функционална диспепсия. Това е състояние, при което протичат същите процеси, както при гастрит. И там киселината въздейства на стомашната стена и я дразни.

Но това не е основната характеристика. Основната характеристика в индивидуалните настройки на стомашната лигавица е чувствителността на нейната нервна система. Има хора, които са свръхчувствителни към киселината, възприемат я като болка. Има и други хора, чиято чувствителност е нормална или намалена, те дори не възприемат по-груб процес като болка. Тези настройки, от своя страна, са много тясно свързани с психологическите феномени. Доказано е, че такива нарушения се срещат при хора, които имат тревожност и депресия. Понякога тези психологически феномени не лежат на повърхността; пациентът може да не ги осъзнава. Неговият лекуващ лекар, общопрактикуващ лекар или гастроентеролог също може да не знае за тях. Те понякога могат да бъдат идентифицирани само чрез специални тестове от специалист.

Гастритът може да бъде надеждно диагностициран само като се вземе парче лигавица и се погледне под микроскоп.

Мариана Мирзоян:

Какви изследвания се използват за това и как да разберете, че вашият гастрит всъщност не е гастрит?

Алексей Парамонов:

Що се отнася до тестовете, има много от тях. Има такива популярни като скалата на Бек и скалата за болнична тревожност и депресия. Но всичко това са помощни инструменти за гастроентеролог, причина да разберете, че човек има психологически проблем и да го насочите към психотерапевт. Ние като гастроентеролози разбираме, че има такъв проблем, на базата на продължителността на заболяването, персистирането на тази болка и недостатъчния ефект на стандартните лекарства, инхибитори на протонната помпа. Омепразол, езомепразол, Нексиум, Париет - тези лекарства са добре познати на нашите пациенти. При класическа язва, при класически гастрит, те облекчават болката, ако не с първата таблетка, то със сигурност на следващия ден. И тук ще чуем една история - или помага, или не. Или го пих три дни - помогна, но на четвъртия ден спря да помага. В такива случаи вече започваме да търсим функционална диспепсия.

Марка Павел:

Оказва се, че на практика цялото ни население, като се започне от ранна възраст, е болно от нещо различно от това, което обикновено се смята. В нашата страна се смята, че основната причина за гастрит е свързана с лошото хранене в училище, с нарушенията на диетата на офис служители, които ядат суха храна или не се хранят редовно. Поради това се развиват проблеми със стомашната лигавица, възникват всякакви язви и ерозии, които сами по себе си болят. Оказва се, че всичко това не е вярно. Че всъщност преморбидно по някакъв начин вече сме подготвени психологическото ни състояние да повлияе на болковите ни усещания. Тоест това е психосоматика. Дори при минимални промени, при нормално хранене, можем да имаме синдром на болка, който да ни дразни, да ни притеснява и т.н.

Алексей Парамонов:

Без съмнение. Гастрит наистина съществува, има такова заболяване. Но се среща няколко пъти по-рядко, отколкото самата диагноза се поставя на пациентите. Вие очертахте брилянтно теорията, която формулирахте още в края на 19-ти век и тя доминираше до началото на 2000-те години на 21-ви век. Тя все още остава доминираща в съзнанието на част от нашите лекари.

Всъщност храненето не играе съществена роля нито при гастрита, нито при функционалната диспепсия. Всичките 15 таблици според Певзнер и техните вариации нямат значение. Истинската, най-честата причина за гастрит, истински гастрит, е Helicobacter, добре познат микроб, който причинява хронично възпаление в стомаха. Но това не винаги е успоредно с болката. Най-честата причина за болка е функционалната диспепсия, където два основни фактора играят роля. Много опростявам, но първият фактор е киселината в стомаха, вторият фактор е психологическото състояние, което променя настройките за възприемане на болката. Оттук и въздействието. Пациент често ни казва: „Получавам болка, когато съм нервен. Отивам на почивка и всичко мина за един ден, върнах се на работа и се разболях в същия ден. Ето, дневна рутина, достатъчно сън, добра почивка, настроение, хобита - това е чудесно лечение. Ако това не помогне, блокираме втория фактор - киселината със същия инхибитор на протонната помпа, който не действа толкова добре, колкото при гастрит, но все пак действа. На втория етаж вече има специализирана медицинска помощ. Това може да е психотерапия, може да са лекарства против тревожност, може да са антидепресанти.

Храненето не играе съществена роля нито при гастрита, нито при функционалната диспепсия..

Марка Павел:

Не сме говорили за гастрит, причинен например от прием на лекарства. Да, това е отделна категория, гастрит, причинен от прием. Най-често в нашия живот се сблъскваме с нестероидни противовъзпалителни средства, гастрит, свързан с аспирин, или гастрит, свързан с НСПВС, в крайна сметка това е различна патология.

Алексей Парамонов:

Да, сега се нарича НСПВС гастропатия. Наистина, тези лекарства много активно засягат стомашната лигавица, нарушават нейната защитна слуз, премахват защитната бариера и тя лесно се уврежда от киселината. Следователно трябва да има политика за ограничаване на нестероидните лекарства за болка. Пациентът трябва да помисли преди да погълне таблетката. Ако приема тези хапчета достатъчно дълго време, или ако принадлежи към рискова група, имал е язва, или е възрастен човек със съпътстващи заболявания, обезболяващото трябва да се приема заедно с инхибитор на протонната помпа, за да се предотврати, на първо място стомашно кървене.

Хубави неща казахте за аспирина. Да, едно време се борихме да се изписва за профилактика на сърдечно-съдови заболявания, а сега се борим да не се изписва толкова често. Кардиолозите ни казват, че трябва да се предписва в ограничен брой случаи - след инфаркт, след инсулт. Нашият пациент започна да разрежда кръвта си от хипотетична позиция на 40-годишна възраст и освен кървенето и увеличаването на смъртността, нищо по-добро не се случва от това.

Марка Павел:

Доколкото разбирам, НСПВС в крайна сметка не стоят неподвижни и се появиха по-модерни опции, като Sibs, които намаляват ефекта на нестероидните противовъзпалителни средства върху стомаха.

Алексей Парамонов:

Да, така е. Те се подобряват, но и тук има граница на съвършенството. Когато се появи едно от първите такива селективни лекарства, мелоксикамът, наистина честотата на увреждането му беше по-ниска от тази на класическия ортофен, диклофенак. Но когато продължихме да се развиваме, се оказа, че за да постигнем еквивалентен аналгетичен ефект, трябва да увеличим дозата, а когато увеличим дозата, започва да се губи селективност и стомахът се уврежда точно по същия начин. начин. Коксибите са по-селективни, но имат други проблеми. Там относно тромбозата. Следователно не може да се каже, че този проблем се решава от селективни НСПВС. Решението на проблема е по-скоро в комбинация с инхибитор на протонната помпа.

Марка Павел:

По един или друг начин всичко трябва да бъде според показанията и, ако е възможно, след това под прикритие. По някаква причина лекарите също обичат да го наричат ​​прикриване с инхибитори на протонната помпа и регулатори на киселинността.

Нека да преминем към следващия проблем, който според мен е не по-малко често срещан, а понякога и много по-притеснителен, безпокоящ пациентите – проблемът с киселините. Киселините са проблем не само на стомаха, но и на хранопровода, често дори на гърлото. Тази точка не е очевидна за по-голямата част от населението на нашата страна или нашите пациенти. Освен това, най-лошото е, че това не е очевидно за повечето лекари. Например, кашлицата, причинена от гастроезофагеален рефлукс, често е последното нещо, за което мисли терапевтът в клиниката.

Киселините не винаги са рефлуксна болест.

Алексей Парамонов:

Да, прав си. Рефлуксната болест има много прояви. Освен класическите - киселини, оригване, това назовахте. Това е възпалено гърло, това е хроничен тонзилит, хроничен фарингит. Когато попадне в ларинкса и дихателните пътища, това е и бронхит, и ларингит. Има чисто гастроентерологични симптоми, но сравнително редки, като езофагоспазъм, когато се появи силна гръдна болка. Такъв пациент може да бъде отведен в болница със съмнение за инфаркт. Рефлуксната болест има много прояви. Някои ги познават по-добре, други по-зле.

Ситуацията е много по-лоша с осъзнаването на лекарите и пациентите, че киселините не винаги са рефлуксна болест. В допълнение към факта, че киселините са рефлуксна болест, това е и същата функционална диспепсия, за която говорихме. Има формулировка, терминологичен капан, може би – нарича се още функционална киселина. Механиката тук е подобна на тази, за която говорихме по-рано - възниква рефлукс. При здравия човек също има рефлукси, но здравият човек не ги усеща, но при пациент с функционални киселини има хиперперцепция на болката и той чувства рефлукси, те го измъчват. Субективно тази киселини може да бъде по-тежка, отколкото при еквивалентна рефлуксна болест. Инхибиторите на протонната помпа също не помагат напълно на такива пациенти, за разлика от класическата рефлуксна болест, където почти винаги премахват киселините; други симптоми може да не бъдат контролирани, но киселините са елиминирани. Тук на първо място е важна диференциалната диагноза, която да помогне на пациента. При функционалните киселини рано или късно ще приложим техниките, за които стана дума - психотерапия, антидепресанти, промяна на ежедневието, начина на живот. Достатъчно почивка, по-малко стрес, дори до смяна на работата, ако шефът ви е груб и опасен човек. Смени си шефа, здравето ти е по-важно.

При пациенти, чиито симптоми продължават дълго време, възниква въпросът: необходима ли е антирефлуксна операция? Този въпрос не е празен. Факт е, че в някои ситуации не можем да излекуваме рефлуксната болест по друг начин. Можем да премахнем много симптоми с инхибитори на протонната помпа, но не можем да премахнем самия рефлукс. Правим го по-малко опасно, по-малко киселинно. Тогава само антирефлуксната хирургия може да помогне. Сега тези операции са станали ефективни, безопасни и могат да се извършват лапароскопски за кратко време. Но те все още изискват квалифициран специалист. Не навсякъде се прави професионално. Основният подводен камък е, че операцията понякога се прави на пациент с функционални киселини, което не само не му помага, но по принцип не може да му помогне и води до допълнителни проблеми. Пациентът започва да страда от всичко, което е било преди операцията, плюс тук се добавят подуване на корема, раздуване на стомаха по време на аерофагия и други проблеми. Тук е важен внимателният подбор. Когато пациентът е отведен за операция, трябва да се правят поне ежедневни измервания на рН. Трябва да се докаже, че става въпрос за рефлуксна болест, а не за функционални киселини. Дори и с доказателство за pH-метрия, би било хубаво да се мисли за този пациент допълнително, защото никой не забранява на пациента да има както рефлуксна болест, така и функционален компонент. Задачата на лекаря е да разбере какво е повече и да предвиди ефекта от операцията.

Марка Павел:

Алексей, всичко за киселините е изчерпателно и ясно. Накратко, както разбирам, говорим за лапароскопска фундопликационна хирургия, която се нарича антирефлуксна хирургия.

Вторият симптом, който обикновено притеснява нашите пациенти, е оригването. Тук операцията няма да помогне много. Човек е ял, бил е на светско събитие и изведнъж - оригване. Какво да правя?

Алексей Парамонов:

Оригването също може да бъде проява на рефлуксна болест. Но вие правилно сте се съсредоточили върху този симптом. Много често причината не е гастроентерология, а аерофагия. Аерофагията вече е психологически феномен. Това е състояние, при което пациентът, без да осъзнава, поглъща много въздух. Всички поглъщаме въздух, това е нормално, имаме газов мехур в стомаха. Поглъщането на въздух се случва по време на хранене, пиене и говорене, особено емоционално говорене. Но при някои хора това се случва в малки количества и след това се появява оригване или част от въздуха обикновено се освобождава по различен начин. При хора, които са в състояние на тревожност или с други психологически проблеми, преглъщането може да бъде много масивно и тогава се появява масивно оригване. Това измъчва пациента и причинява безпокойство, той се чувства неудобно в обществото. При първото посещение на такива пациенти при гастроентеролог е необходимо да се разбере дали има рефлуксна болест. Но най-често отново е необходим психотерапевт, като понякога решението тук е лечение с антидепресант.

Много често причината за оригване е аерофагия, поглъщане на въздух..

Марка Павел:

Оказва се, че всички наши основни болести, дами и господа, са от нерви. Затова продължаваме всичко в програмата „На нервна почва“.

Алексей, нека не се спираме повече на стомаха, вероятно всичко е повече или по-малко ясно със стомаха. Следващият елемент в нашия ред е жлъчният мехур, ако слезем. Нека вероятно да обсъдим жлъчния мехур и панкреаса в един комплекс. Да, това са два, практически срещуположно разположени органа, които са в някаква симбиоза. Бих искал да разбера защо това е важно. На първо място е проблемът с камъните в жлъчката, който е остър - това често е хирургична патология. Смятам, че у нас има както хипердиагностика на жлъчнокаменната болест, така и недостатъчна диагноза по отношение на необходимостта от операция. Освен това операциите и лечението на жлъчния мехур като цяло по един или друг начин засягат целия живот на човек, тъй като значително ограничават това, което той или тя може да яде за в бъдеще. Класически се смята, че трябва да спрете да ядете пикантно, пържено, люто, солено и изобщо всичко. В същото време панкреасът е изключително неприятен, защото причинява много лоши състояния под формата на остър панкреатит, силна пронизваща болка в корема, която практически не може да бъде облекчена с нищо. Това е лошо, ужасно, дори до степен на панконекроза, което е абсолютно тъжно. Какво знаем за това?

Жлъчнокаменната болест не винаги е причина за отстраняване на жлъчния мехур.

Алексей Парамонов:

Завършихте с добър въпрос. Ние знаем малко за това. Ние знаем малко защо възниква остър панкреатит. Колкото до връзката между жлъчния мехур и панкреаса - да, тя е много близка, и то анатомично близка. При повечето хора панкреатичният канал и жлъчният канал се отварят един до друг или дори се сливат в един канал, преди да се отворят, и проблемът се връща оттам.

Що се отнася до холелитиазата, важна теза тук е, че лечението не трябва да бъде по-лошо от самата болест. Много пациенти могат да носят камъни в себе си и да живеят дълго и щастливо; камъните никога няма да се покажат. Статистиката показва, че извършването на холецистектомия и отстраняване на жлъчния мехур при всички с камъни не е оправдано. Дори и да няма много големи рискове, свързани с тази операция, операцията е малка и добре развита. Но рисковете съпътстват всяка операция, те се оказаха по-големи от рисковете да не се прави нищо. Да, когато се открие холелитиаза, се случва пациентите да се страхуват, че камъкът може да премине в канала - ще се появи жълтеница, може да има нагнояване на жлъчния мехур и други проблеми. Но вероятността за това в повечето случаи е малка; има по-голяма вероятност от проблеми по време на операция.

Кога наистина е необходима операция? При наличие на жлъчна болка. Билиарната болка е болка в центъра или десния хипохондриум, която се появява малко след хранене. Болката е спазма и вълнообразен характер. Ако такава атака се появи поне веднъж, това е индикация за операция. Случило се веднъж, ще се случва отново и отново и ще завърши с усложнения. Друга индикация за операция е много голям камък, 25 милиметра или повече. Хирурзите също са решили да оперират. В други случаи операцията не винаги е необходима, можете да се въздържате.

При панкреатит съществува концепцията за остър панкреатит и хроничен панкреатит. Острият панкреатит е най-сериозното заболяване, което споменахте, понякога завършващо със смърт. Протичането е тежко и изисква многомесечен престой в болница. Трудно е да се предвиди. Диетата вероятно играе някаква роля. Нашите медицински наблюдения показват това. Но в същото време големи проучвания не показват връзка с диетата. Има ясна връзка с пушенето, колкото и да е странно, и ясна връзка с високите триглицериди в кръвта. Триглицеридите са обикновени мазнини. Техният брой се определя, от една страна, генетично, а от друга, зависи от храненето. Ако ядете много мазнини, те ще се повишат.

Не мога да кажа как да се предпазя от остър панкреатит, едва ли някой може. При хроничен панкреатит от време на време се появяват болка и гадене, болка в левия хипохондриум, болка в пояса. Този вид болка не зависи твърде много от храната. Настъпват периоди на обостряния - понякога има болка две седмици, но няма болка два месеца. Трябва да има доказателства, че се появява панкреатит. Такива доказателства включват повишаване на кръвната амилаза, повишаване на кръвната липаза, повишаване на С-реактивния протеин, възпалителен маркер, възпалителни промени в клиничния кръвен тест - повишаване на левкоцитите, ESR. Ултразвукът и компютърната томография трябва да разкрият надеждни аномалии - това е удебеляване на канала на стомашната жлеза, това е образуването на киста и нейното подуване, течност около нея.

Всеки първи пациент с повърхностен гастрит получава ултразвуково изследване със следното заключение: „дифузни промени в панкреаса, панкреатитът не може да бъде изключен“. Това няма нищо общо с панкреатита. В 99% от случаите тези дифузни промени са, от една страна, фантазия, а от друга, пациентът е дошъл на изследване и е неудобно да пише, че е здрав. Виждаме много пациенти, които от години се разхождат с оплаквания от болки в корема, болки в пояса, имат титлата панкреатит и имат същите тези дифузни промени. В същото време те нямат доказателства за наличието на възпаление в панкреаса. Такива пациенти изискват проучване и разбиране какво не е наред с тях. Причината за болката е съвсем друга. Тази причина може да бъде и дисфункция на сфинктера на Оди, мускулът на изхода на жлъчния канал, който може да предизвика спазъм и болка. Често това е същата психосоматика, за която говорихме. Болката е свързана с депресия, тревожност и нещо друго. Пациентите се лекуват от панкреатит в продължение на години, вместо еднократно лечение с антидепресанти.

Марка Павел:

Нека да преминем към една по-широка, по-интересна и напълно психосоматична тема, според мен, под формата на синдрома на раздразнените черва. Проблем, който засяга голям брой хора. Познавам около стотина души с проблема на раздразнените черва - дифузна болка в целия корем, постоянно желание за ходене до тоалетна в най-неочакваното време, на най-неочакваното място, засилващо се, наистина, с всякакъв вид емоционален стрес . Тук връзката с емоциите е ясно видима. Но в същото време има хора, които са напълно спокойни и страдат от същите проблеми. Това означава, че има нещо вътре.

Алексей Парамонов:

При такива хора първо трябва да разберете дали имат синдром на раздразнените черва. За това има алгоритъм, който важи за целия стомашно-чревен тракт: първо изключваме наличието на органични заболявания, след което потвърждаваме, че говорим за синдром на раздразнените черва. В зависимост от групата, към която принадлежи пациентът, пациент с рисков фактор, млад или възрастен, дали е отслабнал или има повишаване на температурата, промяна в изследванията, стигаме до извода дали има нужда от колоноскопия. Колоноскопията отговаря на тези въпроси в значителна част от случаите. Почти винаги е необходима колоноскопия с биопсия. Имаме друг проблем, понякога дори ни правеха колоноскопия и казваха: няма от какво да се вземе биопсия, няма язва, няма тумор. Винаги трябва да го приемате. Защото има такова заболяване - микроскопичен колит, което не може да се види по друг начин, освен с микроскоп. Ще има масивна инфилтрация на лимфоцити, амилоидоза също. Има заболявания, които не могат да бъдат изключени без биопсия.

Според честотата на заболяването във всички случаи над 80% ще завършат с функционално разстройство. Мога да кажа, че синдромът на раздразнените черва е функционална диспепсия на долния етаж. Всички същите закони, но няма киселина в червата. Но основната основа - тревожност, депресия - играе много важна роля. Да, има изследвания, които показват: синдромът на раздразнените черва се появява след инфекции, например. По един или друг начин, в дългосрочен план, когато съществува месеци и години, без емоционална основа, така или иначе няма да работи.

Мариана Мирзоян:

Веднага възниква въпросът какво може да направи гастроентерологът в този случай? Първо, възможно ли е да се насочат хората към психотерапевти, стигат ли хората до там? Втора точка, можете ли сами да предписвате лекарства против тревожност и антидепресанти, за да помогнете на пациента?

Алексей Парамонов:

Да, това е фундаментален момент. Наистина, нашият руски пациент не обича психотерапията и „психиатър“ му звучи заплашително. Въпреки че тези хора не винаги се отнасят към онези, които са „преследвани от извънземни“. Обикновеният градски стрес понякога също изисква помощта на такъв специалист. В нашите чисто гастроентерологични насоки, същите римски критерии, консенсус за гастроентеролозите, те съдържат препоръки за предписване на антидепресанти. Има антидепресанти, които са доказано ефективни при същия синдром на раздразнените черва. Можем сами да ги назначим. Ние не ги предписваме с цел лечение на депресия или други неща - гастроентеролозите нямат достатъчно класификация, за да направят това. Предписваме го за лечение на синдром на раздразнените черва. Знаем, че е много вероятно това да помогне. Ако пациент дойде при психотерапевт, ще бъде прекрасно.

Марка Павел:

Страхотно, Алексей! Остава един много важен момент за обсъждане, последният, красив - приемането на антибиотици. Най-важната тема според мен. Всички знаем, нашите майки ни казаха от детството: антибиотик, което означава, че ни трябва нистатин или някакъв дифлукан. Нистатинът е истинска катастрофа. Винаги имаме теорията, че антибиотикът убива не само лошата флора в червата, но и добрата. Когато добрата флора умре, гъбите започват да растат, те трябва да бъдат убити с противогъбично лекарство. Тогава имаше нова тенденция: въвеждане на пробиотици и еубиотици, които биха могли да подобрят ситуацията. Дори след прием на антибиотик в продължение на 3-4 дни, трябва незабавно да вземете противогъбично лекарство и пробиотик, така че животът веднага да се подобри. Така е?

Алексей Парамонов:

Това е толкова частично. Просто е опасно да се предписва противогъбично лекарство по всякакви причини, те са доста токсични. Ползите от тях не са доказани. Основната опасност от приема на антибиотици е диария, свързана с антибиотици. В тежката си форма това е псевдомембранозен колит, когато Clostridium difficile се размножава в червата. Антибиотиците създават условия за неговото размножаване. Може да причини доста тежка диария, кървава диария и в тежки случаи генерализирана тежка инфекция. Тези ситуации могат да бъдат предотвратени. От една страна, тук е добре познатата вътрешна концепция за дисбиоза, въпреки че е напълно дива, това е разбираемо. Тази концепция компрометира пробиотиците като клас лекарства. Напълно погрешно е напълно да се откажете от пробиотиците. Има някои видове пробиотици, чиято ефективност е доказана и призната и е включена във водещи консенсуси и ръководства, по-специално за превенцията на диария, свързана с антибиотици. Ако предписваме определени видове прибиотици по време на антибиотичното лечение, вероятността от усложнения се намалява.

Опасно е да се предписват противогъбични лекарства по всякакви причини, те са доста токсични.

Марка Павел:

Алексей, откъде мога да намеря магически пробиотици? В магазин или в аптека?

Алексей Парамонов:

Оптималните са някои щамове лактобацили, така наречените LGG, чието лекарство не е регистрирано в Русия. Те присъстват на нашия пазар под формата на хранителни добавки, хранителни добавки и смесени с витамини. Тези, които се продават в аптеките като пробиотици, съдържат съвсем различни щамове. Единственото нещо, което имаме в аптеките, е Saccharomycetes, лекарството Enterol. Навсякъде по света е така. Що се отнася до най-ефективните лактобацили, те засега трябва да се купуват в чужбина.

Марка Павел:

Ясно е. След това нещо поясняващо: колко време трябва да приемате антибиотици, за да предизвикате свързана с антибиотици диария, псевдомембранозен колит. защо питам Относително казано, лечението на гноен синузит е или три, пет, седем или десет дни антибиотици или сериозна терапия с месечни курсове антибиотици.

Алексей Парамонов:

Естествено, ако приемате антибиотик дълго време и също така сменяте антибиотици, рискът се увеличава.

Марка Павел:

„Много“ - колко? За някои „много“ са три дни. Познавам хора, за които три дни антибиотици вече са като смърт.

Алексей Парамонов:

В края на краищата стандартният курс е седем дни за повечето видове антибиотици, дайте или вземете нещо. Основното е, че дори една таблетка антибиотик при предразположен човек може да причини всички тези сериозни нарушения. Ето защо, на първо място, не приемайте антибиотик без ясни показания. ARVI не се лекува с антибиотици. Следващият момент: рискът нараства значително при по-възрастните хора, при хора след тежки операции - смяна на стави, подобни тежки операции. Рискът нараства значително. За такива пациенти, ако се предписва курс на антибиотици и те често се предписват, е наложително едновременно да се предписват поне Saccharomycetes, Enterol, който е на разположение на нас. Ако се появят минимални признаци на диария, е необходимо изследване на изпражненията за клостридиум токсин. Освен това този токсин по време на диария трябва да се определя четири пъти подред. Еднократният анализ не дава нищо. Това изисква повишено внимание от страна на лекарите, за да се предотвратят тежки форми на това заболяване.

Марка Павел:

Днес се опитахме да анализираме основните точки, свързани с коремната болка. Нямахме време да обсъдим огромен брой проблеми, ще трябва да се срещнем отново с Алексей. Бих искал да направя една последна точка по един много важен въпрос, който току-що обсъдихме. Срещал съм много пациенти, особено след големи операции, между другото, след смяна на стави, които са получавали кървава диария по време на антибиотична терапия. Всички тези пациенти са лекувани от травматолози и ортопеди като пациенти с придобита инфекция - с вирус, с нещо друго, със симптоми на инфекциозно поражение. Бяха почти изолирани в отделни боксови отделения. Също и възрастни пациенти с дългосрочни проблеми, които след това се развиха в големи проблеми с активирането и така нататък, с дехидратация. Лекарите трябва да бъдат образовани, лекарите трябва да знаят някои точки, които им позволяват да управляват по-добре пациентите, в противен случай ще има проблеми. За съжаление имаме много такива проблеми. Ще продължим да образоваме хората, трябва да направим нещо полезно.

Благодаря ти много Алексей! Мисля, че ще се срещнем отново в нашата програма, защото това е много интересна тема.

Починал на 12 юни 2018 г Яков Бениаминович Бранд- известен сърдечен хирург, ръководител на отделението по спешна коронарна хирургия в Научноизследователския институт по спешна медицина на име. Н.В. Склифосовски, телевизионен водещ на програмите „Без рецепта“ и „Кома“.

Като част от екип от кардиохирурзи през 1996 г. извършва коронарен байпас на първия президент на Русия Борис Елцин.

Яков Бранд знаеше как да говори с пациенти (можеше да обсъжда предстоящата операция с пациент в продължение на два часа), можеше да каже истината на шефа си с неразбираеми думи и като цяло искаше да стане художник, но не стана тренира и той отиде в медицинско училище.

В медицината - съмнение, в живота - не се поддавайте

– Какво научихте от баща си като лекар и човек?

„Струва ми се, че би било правилно да разделим лекаря и човека тук.“ Като лекар си спомням добре една фраза, която баща ми веднъж каза: „Лекарят винаги трябва да мисли и да се съмнява!“ Този принцип все още ми помага много в медицинската практика. За съжаление нашите лекари обикновено не мислят и не се съмняват.

Безапелационните действия на лекарите са бичът на страната ни, което води до не много добри последствия за пациентите.

Като човек това, което уважавах най-много в баща ми, беше неговата почтеност. За него беше абсолютно невъзможно да направи компромис със собствената си съвест. Ако смяташе, че нещо не е наред, не го правеше в никакъв случай.

Между другото, той многократно страдаше за своята почтеност. Например, преди около петнадесет години на баща ми предложиха да купи едно медицинско изделие, като записа в документите сума, два пъти по-голяма от цената му. Бащата отказал по груб начин, след което бил изпратен от един от шефовете на Здравното ведомство. Баща му го погледна и попита: „Това за работа ли е или за приятелство? Ако е за работа, ще отида. Ако беше от приятелство, нямаше ли да отидеш сам?“

Разбира се, той не можеше да предотврати цялото зло на света, но смяташе участието в сиво-черни схеми за абсолютно неприемливо за себе си. Това беше табу за него в медицината.

Хирург и теледоктор

Джейкъб Бранд в една от програмите. Екранна снимка от youtube.com

— Д-р Бранд водеше телевизионни програми в продължение на много години. Доколко е реалистично такова сложно нещо като медицината да бъде представено в телевизионен формат? Изглежда, че лечението е индивидуално действие.

– Всичко възникна съвсем случайно. След операцията на Борис Николаевич Елцин през 1996 г. беше заснет филмът „Сърцето на Елцин“, където баща ми, като един от оперираните хирурзи, даде интервю. Телевизионерите много го харесват като колоритна личност и когато възниква идеята за телевизионно предаване, което да се води от лекар, той е поканен и за десет години става телевизионен водещ.

Това се съчетаваше с живота на опериращ хирург: програмата вървеше всяка седмица, а веднъж месечно в неделя се снимаха четири програми наведнъж за месец напред. Така че, прекарвайки един почивен ден в месеца за снимки, през останалите дни баща ми продължи да работи по редовен график.

Не смятам, че телевизионният формат „унижава“ медицината. Една от основните задачи на лекаря е образованието, когато информацията се предава на населението, колкото по-широко, толкова по-добре.

Сега имаме образователни лекари, които пишат книги и водят телевизионни предавания. Хората имат много теми, въпроси и недоумения. И е добре, ако на тях отговаря авторитетен специалист.

Самият процес на телевизионна работа беше много близък на баща ми. В крайна сметка, по едно време той наистина искаше да стане актьор. Мисля, че това желание до известна степен го тласна към телевизията.

- Защо Яков Беняминович не отиде на театър?

- Той отиде. Дойдох в някакъв театрален университет, отидох при декана на факултета и казах от вратата: „Здравейте! с характерен одески акцент. Деканът веднага каза: "Довиждане!"

След което не му остава нищо друго освен да тръгне по стъпките на семейството си в медицината.

Пациентите искат лечение и комфорт в съотношение 50/50

— Руснаците имат архетип на добър лекар, айболит, който не само лекува, но и е мил. Говори с вас, утешава ви, ободрява ви и т.н. Пишете за баща си, че той знае как да говори с хората и смята това умение за абсолютно необходимо за един лекар.

„Не знам как беше в началото на лекарската му кариера, но през последните години дългите разговори с пациенти бяха норма за баща ми. Тези седемнадесет години, през които той ръководи отдела по спешна сърдечна хирургия в Научноизследователския институт по спешна медицина на името на. Н.В. Склифосовски, той можеше да общува с пациенти и техните роднини в продължение на няколко часа. Говореше за перспективите за лечение, за възможните последствия от някои медицински процедури - това беше напълно нормално за него. След това той продължи да общува с много пациенти и стана приятел.

— Но как да съчетаем подобно общуване със сегашната чисто медицинска натовареност на един лекар?

„Факт е, че баща ми никога не е бил обикновен лекар, никога не е работил в клиника - не е провеждал амбулаторни посещения. Това беше комуникация относно конкретните операции на неговите пациенти.

В наши дни съветската медицина често се идеализира - но всъщност в съветските години всичко беше както днес - комуникацията с пациента на амбулаторна среща никога не е била приоритет за лекарите.

Но сериозните специалисти не ограничиха времето за такава комуникация. При необходимост бащата можел да общува с пациентите два-три часа. Под кабинета му винаги седеше някой, който се нуждаеше от внимание и той намираше време да обясни всичко на човека и просто да обсъди нещо с него.

— От сегашната ви медицинска практика смятате ли, че пациентите очакват да общуват с тях?

- Всички хора са различни. Някой трябва бързо, просто да получи информация. Някой трябва да зададе изясняващи въпроси и да говори с лекаря. Но все пак хората искат да получат възможно най-много информация, така че сега аз самият не провеждам срещи за по-малко от час и половина до два.

По правило това време е заето 50/50 - с информация и успокоение, давайки някакъв комфорт на пациента. Баща ми е правил доста сериозни операции, предполагам, че неговите пациенти също са имали нужда от успокоение.

Митът за уважаваната професия

С. М. Федотов, "Лекари" (1970 г.)

— Споменахте идеализацията на съветската медицина, когато „лекарите бяха по-отговорни и знаеха повече“. Смятате ли, че това е носталгия, илюзия? Какви са тогава причините за него?

— Факт е, че в детството дърветата винаги са големи. Високото качество на съветската медицина не е просто илюзия, а много вредна илюзия. Там наистина нямаше нищо особено добро. Но когато някоя система се промени, винаги ще има хора, които казват: „Преди беше по-добре“.

Да, сигурно тогава е имало повече лекари. Но и лекарите получаваха стотинки. Нямаше нормални лекарства. Страната не извършваше високотехнологични операции, които вече се извършваха по целия свят. Намирайки се зад желязната завеса, ние бяхме принудени да измислим някои наши собствени теории, които вече бяха тествани и отхвърлени по целия свят.

Като цяло сега демонтираме наследството от съветските времена - изолирана здравна система.

Но проблемът е, че нищо все още не е заменило съветската медицина.

Друг огромен проблем: хората започват да мислят за здравето си едва когато се разболеят. Този подход сега се променя по целия свят - лекари, пациенти и правителства се опитват да мислят повече за превенцията. Засега мислим само как да живеем добре и красиво, а с болестта ще се справим, когато дойде.

„Може би затова толкова много уважавахме лекарите: човек „внезапно“ беше победен от болест и имаше само една надежда - за лекаря като спасител!

— Страхувам се, че прекомерното уважение към лекарите в съветско време отново е красива приказка. Мисля, че отношението към лекаря не беше въпрос на уважение - беше въпрос на лична необходимост.

Когато ти се спука тръбата, ти също тичаш при водопроводчика с викове: „Ще направим каквото кажеш!“ Това знак на уважение ли е?

Истинското уважение се показва не когато нещо се е случило, и не когато е въпрос на професия или специалност. Трябва да се уважава фактът, че човек цял живот учи, а след това много работи.

Преди около три години посетих Швеция. Те измерват „оценката на доверието на лекаря“. Тоест колко пациенти, след като се вслушат в препоръките на лекаря, безпрекословно ще ги следват и няма да отидат при друг специалист за второ мнение. Доверието на шведските лекари е 96%. За нас е добре да е 4%. Това е, уважение.

Отговорен ли е лекарят за здравето на пациента?

– Какво е етичното кредо на днешните лекари? „Хипократовата клетва” е отменена отдавна.

— По едно време в института преминах така наречения курс по биоетика и деонтология. Беше според мен пета година, лекциите бяха вечер в най-мъхеста аудитория на най-мъхеста сграда. Най-много половината студенти стигаха до тези часове, а дори и тези по време на лекциите по правило спяха или играеха карти. Това бяха лекциите.

Руският лекар няма понятие от етика, защото не е научен на това по принцип.

Тоест всички знаят тази дума, но всички са ужасно далеч от изпълнението й. Например, много хора тук нямат представа какво е медицинска поверителност. Нормално е да информираме близките на пациента за неговата диагноза, дори пациентът да не е поискал това и да не е давал съгласие за това.

Ще обсъдим състоянието на пациента с негови близки и колеги. Имаме огромен проблем с допускането на роднини в реанимация, докато по света това се смята за норма и не вреди на никого, а само помага.

Напълно нормално е да дойдем на преглед при лекар с рецепта на друг лекар и да чуем фразата: „Кой идиот ти го предписа?“

Да, имаше клетва между съветски и руски лекари. Но между другото, когато учех, дори тази клетва вече не беше задължителна, а доброволна. И много се съмнявам, че има законова сила.

Според мен е много по-обещаващо да се придържаме към класическите принципи в медицината - „не вреди“, „действай в интерес на пациента“ и същата медицинска етика. Лекарят трябва да даде на пациента най-пълната информация, да образова и да се опита да направи всичко възможно, за да го излекува, дори ако пациентът активно се съпротивлява.

И само ако пациентът много активно и информирано се съпротивлява (в пълно съзнание подписва съответните документи за отказ от лечение), лекарят, уважавайки неговото свободно решение, не трябва да го лекува.

Повечето лекари в Русия действат или в интерес на медицинската система, или в свой собствен интерес, или в интерес на частната клиника, която представляват.

В същото време в съзнанието на пациента лекарят по някаква причина е уникално същество, което има уникални знания. Всъщност лекарите също са хора, както всички останали, със своите недостатъци и предимства.

Освен това в нашата страна знанията на лекаря по правило са остарели с двадесет и пет години и той вече не е експерт в своята област. Разбира се, има лекари, които поддържат високо ниво на медицинска грамотност, работят в парадигмата на медицината, базирана на доказателства и действат единствено в интерес на пациента, но те са катастрофално малко - по мои оценки не повече от 5%.

Особен проблем в Русия е, че групата лекари 40+, която е особено значима по отношение на възрастта в целия свят и е на върха на кариерата си, тук практически отсъства.

Имаме хора от четиридесет до петдесет, тези, които са учили през 99-те или не са се занимавали с медицина, или са напуснали професията. Освен това качеството на лечението е силно затруднено от нашите програми и планове за създаване на някаква национална медицина, вместо да се интегрираме в глобалната система.

Пациентите трябва да станат партньори

— Какво трябва да прави пациентът при такива условия?

- Потърсете вашия лекар, няма други възможности.

Трябва да разберете, че 80 процента от обострянията на хроничните заболявания преминават сами с времето и не изискват медицинска намеса. В същите 20% от случаите, когато е необходимо интензивно лечение, пациентът ще трябва до голяма степен да поеме отговорност, да се впусне в спецификата на собственото си заболяване, да се опита да търси някои нюанси, които лекарят може да не знае, може да не може, или може да не разбере.

Хубаво е, когато това се случи на среща с терапевт. В безсъзнание на операционната маса човек трудно може да посъветва хирурга какво да изреже и какво да шие. Но можете предварително да прочетете за методите, които се използват при лечението, и да проучите съществуващите статистики.

В същото време трябва да разберете: пациентът не може да стане професионалист в собствената си болест; за да направи това, той трябва да се научи да филтрира информация и това е трудно дори за лекари със специално образование. Но пациентът ще може да стане съучастник в процеса на лечение. И това вече не е достатъчно...

Джейкъб Бранд. Снимка: Алексей Николски / РИА Новости

Яков Бениаминович Бранд(1955-2018) – доктор на медицинските науки, професор, от октомври 2001 г. е началник на отделението по спешна коронарна хирургия в Научноизследователския институт по спешна медицина на името на. Н.В. Склифосовски.
Потомствен лекар. Баща Бениамин Волфович е хирург, майка Анна Яковлевна е дерматовенеролог, сестра Маргарита е инфертолог и специалист по женско безплодие.
Той се занимава с благотворителност и организира собствени фотоизложби в подкрепа на тежко болни деца.
Той беше член на настоятелството на фондация Life Line, основател на благотворителната фондация Golden Hearts, както и председател на организационния комитет на наградата Golden Heart.
На 5 ноември 1996 г., като част от екип от кардиохирурзи, извършва коронарен байпас на първия президент на Русия Борис Елцин.
През 1999-2010 г. е автор и водещ на телевизионната програма „Без рецепта“ по канала NTV. През 2001-2003 г. той беше водещ на предаването за наркоманиите „Кома“ по НТВ, в двойка с музиканта Сергей Галанин.

На страницата му във Фейсбук за магическото мислене на хората, желанието да останат вечно млади, без да правят нищо, както и развитието на тази основа на ново направление в медицината - анти-стареене.

От началото на времето човекът е искал да живее възможно най-дълго, като същевременно остане млад и здрав. Преди това те прибягваха до магически методи за това: пиеха кръвта на девици, приготвяха еликсир на безсмъртието, търсеха философския камък или глътка жива вода.

С течение на времето хората разбраха, че вечният живот е невъзможен, но желанието да се живее възможно най-дълго остана. Различните магически ритуали не дадоха значителен ефект, така че науката замени магията. С помощта на медицината и екологията човекът успя да удвои продължителността на живота си. Изглежда, какво друго е необходимо? Но на човек все нещо му липсва! Сега той искаше не просто да живее дълго, но да живее дълго и в същото време да остане млад и пълен със сила.

Осъзнавайки невъзможността за безсмъртие, те се стремяха да запазят младостта. Така се появиха легендите за подмладяващите ябълки, фонтана на вечната младост, гърбавия кон и други също толкова интересни начини за удължаване на младостта.

Развитието на науката изглежда сложи край на надеждата за чудодейно лечение на стареенето, но хората изобщо не са толкова прости да се предадат без бой, защото ако медицината може да удължи живота, защо да не удължи младостта?

Тъй като хората, независимо от техния стандарт на живот и образование, се характеризират с магическо мислене (да, хомеопатията, остеопатията и други магически лечебни методи са популярни именно поради това), както и невероятен мързел (не искам да правя нищо , искам хапче за всички болести), те с упоритост, достойна за по-добро използване, вярваха във възможността да измислят средство за запазване на младостта с помощта на най-новите постижения на науката и технологиите. Търсенето на такова лекарство би било просто огромно, а както знаете, търсенето създава предлагане! Така се появи цяло направление в медицината, наречено модерната английска дума anti-aging!

През последните 20 години лекарствата против стареене започнаха агресивно да завоюват своето място на пазара. Броят на новите „лекарства“ и уреди за подмладяване е неизброим и се появяват все повече нови. Витамини и коензими, антиоксиданти и хранителни добавки, хормонална терапия и стволови клетки, плацентарни препарати и екстракти от различни части на тялото на едър рогат добитък... Това не е пълен списък на това, което човек е готов да напъха в себе си в името на младост и красота. Основното нещо е да не правите нищо, а да седите някъде на плажа, да ядете хамбургер с пържени картофи, да пиете чаша уиски и да пушите по 15-20 цигари на ден. Не, но какво? Нека учените се тревожат за това. Постоянно измислят нещо, измислят нещо. Така че нека работят в полза на нашата младост и красота...

Най-интересното е, че вярата във всички тези антиоксиданти и стволови клетки е същото магическо мислене. Никъде не е отишло. Все още принуждава привидно умни и доста богати хора да харчат много пари за модерни подмладяващи ябълки. Учените никога не са успели да открият лек за старостта. През последните 50 години не е имало значими изследвания с положителни резултати по отношение на забавянето на стареенето. Не, определено има успехи. Но отново се отнасят до продължителността на живота, а не до удължаването на младостта.

Но търсенето не е изчезнало. А където има търсене, има и предлагане. Тези, които разбраха навреме, че хората са готови да плащат и плащат много за терапия против стареене, с удоволствие продават хранителни добавки, екстракти от дъбова кора и други парчета плацента на лековерни обикновени хора, обещавайки вечна младост и девствена красота.

Всъщност тайната на активното дълголетие е съвсем проста. Просто трябва да не пиете, да не пушите, да прекарвате по-малко време на открито слънце (между другото спорно), да се храните балансирано, да правите секс редовно и да спортувате, да следите нивата на желязо, кръвно налягане, кръвна захар, холестерол и да се консултирате компетентен лекар, който да ги коригира, да се подложи на своевременен скрининг за лечими ракови заболявания. Всичко! Няма вълшебни хапчета или чудодейни инжекции...

Изглежда, че това изобщо не е трудно и най-важното - изобщо не е толкова скъпо, колкото лекарството против стареене... Но изисква усилия и дори, по дяволите, отказ от някои много приятни радости от живота. Дали да следва този начин на живот или не, всеки решава сам. Но е време да се отървете от магическото мислене... 21 век е точно зад ъгъла...