Алергологична анамнеза: алергични очни заболявания. Същността на концепцията, разновидностите и описанието на видовете анамнеза в медицината Алергична анамнеза какво

Методически материали за практически урок за студенти

Клинична имунология и алергология.

Тема: Методи за диагностика на алергиите.

Цел:преподават умения за провеждане на диагностика на алергии.

Ученикът трябва да знае:

Методи за диагностика на алергии

Студентът трябва да може да:

§ Събиране на анамнеза и предписване на клиничен преглед на пациент с алергична патология

§ Интерпретира резултатите от основните диагностични и медикаментозни изследвания

Студентът трябва да притежава

Алгоритъм за поставяне на предварителна алергологична диагноза с последващо насочване към алерголог-имунолог

Принципи на диагностика на алергичните заболявания

Диагностиката на алергичните заболявания е насочена към идентифициране на причините и факторите, допринасящи за появата, формирането и прогресирането на алергичните заболявания. За тази цел се използват специфични и неспецифични методи на изследване.

Диагнозата винаги започва със събиране на оплаквания, характеристиките на които често предполагат предварителна диагноза, събиране и анализ на данни от историята на живота и заболяването на пациента.

Клиничните неспецифични методи на изследване включват медицински преглед, клинични и лабораторни методи на изследване, рентгенови, инструментални, функционални изследователски методи и други според показанията.

Специфичната диагностика на алергичните заболявания включва набор от методи, насочени към идентифициране на алерген или група алергени, които могат да провокират развитието алергичнизаболявания. Основният принцип на специфичната диагностика на алергичните заболявания е откриването на алергични антитела или сенсибилизирани лимфоцити и продукти на специфичното взаимодействие на алергени (AG) и антитела (AT).

Обемът на специфичното алергологично изследване се определя след събиране на алергологична анамнеза и включва:

Провеждане на кожни тестове;

провокативни тестове;

Лабораторна диагностика.

Събиране на алергична анамнеза

Правилното снемане на анамнеза е от голямо, понякога решаващо значение при диагностицирането на алергиите. При събиране на анамнеза се търсят фактори, допринасящи за развитието на това заболяване.

При разпит на пациента се обръща специално внимание на развитието на първите симптоми на заболяването, интензивността и продължителността на проявите, динамиката на тяхното развитие, резултатите от предишната диагноза и лечение, чувствителността на пациента към предварително предписани фармакотерапевтични средства.

При събиране на алергична анамнеза се поставят следните задачи:

Установяване на алергичния характер на заболяването, вероятно нозологична форма (един от вероятните признаци за наличие на алергично заболяване е наличието на ясна връзка между развитието на заболяването и неговото проявление с влиянието на определен причинен фактор , изчезването на симптомите на заболяването в случай на прекратяване на контакта с този фактор - ефектът на елиминиране - и възобновяване на проявите на заболяването, често по-изразени, при многократен контакт с предполагаем причинен фактор);

Предполагаема идентификация на етиологично значим алерген;

Идентифициране на рискови фактори, допринасящи за развитието на алергично заболяване;

Установяване на наследствена предразположеност;

Оценка на влиянието на факторите на околната среда (климат, време, физични фактори) върху развитието и протичането на заболяването;

■ Идентифициране на сезонността в проявата на симптомите на заболяването;

Идентифициране на влиянието на домашните фактори (пренаселеност, влага в стаята, килими, домашни любимци, птици и др.) Върху естеството на развитието и хода на заболяването;

■ установяване на връзка между появата на заболяването и неговите обостряния с приема на храна и лекарства;

Идентифициране на съпътстваща соматична патология;

Идентифициране на други алергични заболявания, налични при пациента;

Идентифициране на наличието на професионални вредности;

■ оценка на клиничния ефект от употребата на антиалергични средства и / или елиминиране на алергена.

При събиране на анамнеза се обръща специално внимание на семейната предразположеност: наличието на заболявания като бронхиална астма, целогодишен или сезонен ринит, екзема, уртикария, оток на Квинке, хранителна непоносимост, лекарствени, химически или биологични препарати в близки роднини на търпелив. Известно е, че пристрадащи от алергични заболявания, обременената алергична анамнеза (т.е. наличието на алергични заболявания при роднини) се среща в 30-70% от случаите. Също така е необходимо да се установи дали е имало случаи на туберкулоза, ревматизъм, диабет, психични заболявания в членове на семейството или близки роднини на пациента.

Правилно събраната анамнеза ще позволи не само да се установи естеството на заболяването, но и да се предположи неговата етиология, т.е. идентифициране на предполагаем алерген или група от алергени. Ако обострянията на заболяването се появят по всяко време на годината, но по-често през нощта, когато почиствате апартамент, пребивавате в прашни стаи с много "прахоуловители" (мека мебел, килими, завеси, книги и др.), Тогава ние може да предположи, че пациентът има свръхчувствителност към битови алергени (домашен прах, библиотечен прах). Домашният прах и акарите, които живеят в него, могат да причинят развитие на бронхиална астма и целогодишен алергичен ринит, по-рядко - кожни лезии (дерматити). Целогодишното протичане на заболяването с обостряния през студения сезон (есен, зима, ранна пролет) е свързано с насищане с прах на жилищата и увеличаване на броя на кърлежите в тях през този период. Ако симптомите на заболяването се появяват редовно при контакт с животни (птици, риби), по-специално в цирк, в зоопарк, след придобиване на домашни любимци, както и при носене на дрехи от вълна или кожа, това може да означава алергия към животинска вълна или пърхот. Тези пациенти може да не понасят прилагането на лекарства, съдържащи животински кръвни протеини (хетероложни серуми, имуноглобулини и др.). Планът за изследване на такива пациенти включва включване на методи за изследване с прахови и епидермални алергени.

Възникналите предположения трябва да бъдат потвърдени със специфични методи на изследване – кожни, провокативни и други тестове.

Кожни тестове

Кожните тестове са диагностичен метод за откриване на специфична сенсибилизация на тялото чрез въвеждане на алерген през кожата и оценка на големината и естеството на получения оток или възпалителна реакция. Съществуват различни методи за кожно тестване с алергени: прик тестове , скарификация, приложение, интрадермални тестове.

За кожно тестване се използват стандартни серийни алергени, съдържащи 10 000 протеинови азотни единици (PNU) на 1 ml, направени от растителен прашец, домашен прах , вълна, пух, епидермис на животни и птици, хранителни продукти и други суровини.

Техниката за определяне на кожни тестове, показания и противопоказания за тяхното използване, както и оценката на резултатите от кожните тестове се извършва съгласно общоприетата методология, предложена от AD.Ado (1969) .

Индикациите за кожни тестове са данни от анамнезата, показващи причинно-следствената роля на един или друг алерген или група алергени в развитието на заболяването.В момента са известни голям брой неинфекциозни и инфекциозни диагностични алергени.

Противопоказание за кожно изследване е наличието на:

Екзацербации на основното заболяване;

■ остри интеркурентни инфекциозни заболявания;

Туберкулоза и ревматизъм по време на обостряне на процеса;

Нервни и психични заболявания в периода на обостряне;

Заболявания на сърцето, черния дроб, бъбреците и кръвоносната система в стадия на декомпенсация;

анафилактичен шок в историята;

■ бременност и кърмене.

Препоръчва се да се въздържат от извършване на кожни тестове при пациенти по време на лечение със стероидни хормони, бронхоспазмолитици и антихистамини (тези лекарства могат да намалят чувствителността на кожата), както и след остра алергична реакция, тъй като през този период тестовете могат да бъдат отрицателни поради изчерпване на чувствителните към кожата антитела.

Принципът на кожното тестване се основава на факта, че причинно значим алерген, приложен върху (c) кожата, взаимодейства с антиген-представящи клетки и Т-лимфоцити. В кожата антиген-представящите клетки са Лангерхансови клетки и макрофаги. Резултатът от такова взаимодействие при наличие на сенсибилизация е освобождаването на медиатори на алергията и развитието на локална алергична реакция, чиято интензивност се записва от алерголога в листа от специфичен алергологичен преглед.

Кожните тестове обикновено се поставят върху вътрешната повърхност на предмишниците, отстъпвайки на 5 см от ставата на китката. На разстояние 3-5 см се поставят проби с тестова контролна течност, хистамин и стандартна вода-сол ъъъекстракти от алергени за диагностика.

Алергията е реакция на тялото към контакт с всяко вещество в остра форма. Реакцията на тялото може да предизвика всякакви алергени. Известно е, че това предразположение е вродено и придобито при продължително излагане на алергена.

Алергията е голям проблем на съвременния човек.

Тъй като окото е силно чувствително и има деликатна лигавица, то е най-податливо на алергени, повечето от които са във въздуха.

Алерген може да бъде:

• продукти, които влизат чрез храната;
• декоративна козметика (спирала, крем),
• прах, мухъл, гъбички;
• битова химия;
• животински косми;
• прашец от растения, цветя.

Световната здравна организация твърди, че всеки пети човек на планетата страда от различни видове алергии.

Данни за алергична анамнеза

алергичен конюнктивит

Анамнезата за алергичен тип се събира от офталмолог по същия начин, както при преглед на пациент с всяка друга диагноза. Зададените въпроси са свързани с темата за очните алергии и често срещаните алергични реакции. Има много причини за алергии, така че е важно правилно да съставите анкета, без да пропускате най-малките детайли и моменти.

Събирайте информация като:

1. установяване на пряка връзка между началото на заболяването и въздействието на определен фактор;
2. определяне на наследствения фактор, наличието на патологии в близки и далечни роднини;
3. изясняване на влиянието на околната среда (време, климат, сезонност) върху развитието на болестта;
4. влиянието на битови причини (влага, наличие на килими, домашни любимци);
5. съответствие с връзката между заболявания на други органи;
6. определяне на вредни условия на труд;
7. откриване на реакции към лекарства;
8. следствие от физическо претоварване и негативни емоции;
9. въздействието на минали инфекциозни и настинки;
10. списък с храни, които могат да причинят алергии.

Въз основа на получената информация е възможно предварително да се установят причините и факторите, влияещи върху проявата на всяка алергична реакция.

Алергична анамнеза, алергични очни заболявания

Дори лекарствата могат да станат алергени

Формата на всяка алергия обикновено започва с ринит и зачервяване на очите. Повечето очни алергии се проявяват като дерматит на клепачите и възпаление на конюнктивата. Причините са в използването на лекарствени препарати за очи под формата на капки, мехлеми.

Алергични заболявания на очите

Алергичният конюнктивит започва със зачервяване на очите, възпаление на клепачите, тяхното зачервяване, сърбеж (блефарит). Рядко може да се развие възпаление (кератит).

Най-екстремната и възприемчива част на очната ябълка, поради анатомичното си разположение, всички алергични реакции се отразяват в нейното състояние.

Видове алергии:

• Алергичният дерматит се проявява при директен контакт на кожата с алергично вещество. Симптоми:

1. зачервяване на клепачите и кожата около очите;
2. подуване на окото;
3. обрив по повърхността на клепачите, където миглите, под формата на мехурчета;
4. сърбеж и дразнене.

• Алергичният конюнктивит може да бъде остър и хроничен. Има следните симптоми:

1. зачервяване на повърхността на конюнктивата и самата очна ябълка;
2. обилна лакримация;
3. наличието на гъсти и лигавични секрети;
4. в напреднал стадий има оток на стъкловидното тяло на лигавицата на окото (хемоза).

• Полинозният конюнктивит се развива в периода на обилен цъфтеж на растения и цветя. Настоящи симптоми:

1. сърбящи и сълзящи очи, зачервяване;
2. болка в очите, при ярка светлина;
3. има алергичен ринит, непрекъснато кихане;
4. пароксизмално задушаване, кожен обрив по тялото.

• Пролетният конюнктивит е свързан с повишена доза ултравиолетова радиация. Симптоми в по-изразена форма. Повърхността на конюнктивата става разнородна.
• Алергия към материала на лещите и разтвора, с който се обработват.

Алергични тестове

Алергията може да се прояви в ранна възраст

След посещение при офталмолог, който снема алергична анамнеза, е необходима консултация с алерголог. Снема му анамнезата, взима проби и анализира резултата.

За процедурата за алергичен тест се произвеждат специални разтвори, в които има малки частици от различни видове алергени. На предмишницата на пациента се правят драскотини със специални пластини и се прилага един вид разтвор, номериране и запис.

След 15 минути лекарят преглежда пациента, неговите промени по кожата, ако има зачервяване, подуване, това означава, че има реакция към този алерген.

Съвкупността от всички действия: анамнеза, събиране на тестове и проби дава ясна картина на заболяването и причините. Установявайки причината, елиминирайки факторите на дразнене, е възможно да се излекуват последствията от заболяването.

Какво е а денивирусен конюнктивит, лекарят ще обясни:

Промените в екологията на околната среда, лавинообразното увеличаване на броя на синтетичните вещества, включително лекарства и хранителни компоненти, значително разшириха контингента на населението, страдащо от алергични заболявания. Алергизирането на населението значително се улеснява от неконтролираната употреба на лекарства с цел самолечение. Алергичната анамнеза (АА) стана съществена част от медицинската история.

Основните цели на АА са да се изяснят възможните реакции към употребата на лекарства, промени в клиничните прояви на инфекция със съпътстващи алергични реакции, както и диференциална диагноза на алергични заболявания със синдромни инфекциозни заболявания, особено тези, придружени от екзантеми.

На първо място трябва да се изяснят фактите за непоносимост към антибиотици и други лекарства, наличие на реакции към ваксинации в миналото, непоносимост към определени храни (мляко, шоколад, цитрусови плодове и др.). Особено внимание се обръща на употребата на предишни лекарства, които имат повишени свойства на сенсибилизация на тялото (хетерогенни серуми, антибиотици, по-специално ампицилин и др.). Вземат се предвид различни клинични форми на алергични заболявания (сенна хрема, бронхиална астма, оток на Quincke, уртикария, лаймска болест и др.), Тъй като тези пациенти трябва да бъдат класифицирани като група с повишен риск от тежки алергични реакции.

При оценка на алергичната история трябва да се вземе предвид фактът, че някои заболявания (бруцелоза, чревна йерсиниоза, псевдотуберкулоза, трихинелоза и някои други хелминтни инвазии) понякога протичат с изразен алергичен компонент, а фокалните инфекции (одонтогенни, тонзилогени) допринасят за алергизация на тялото.

В случаите на благоприятна алергична история е допустимо да се ограничим до записване " Алергични заболявания и реакции, хранителна и лекарствена непоносимост в миналото не е имало."

5.5. Анамнеза на живота

Този раздел от медицинската история трябва да даде вид социално-биологични характеристики на пациента като обект на изследване, резултатът от който трябва да бъде диагноза на заболяването, предположение за неговата възможна прогноза. Всъщност то отразява добре познатата позиция за ролята на социалните фактори в заболеваемостта.

Анамнезата на живота включва информация за условията на живот, характера и характеристиките на работата на пациента. Животът или службата в миналото в неблагоприятни в санитарно-хигиенно отношение райони или в естествени огнища на инфекции може да предполага определена група заболявания (капково, вирусен хепатит А, малария, енцефалит, хеморагична треска и др.) Служба в неблагоприятни климатични условия условия, на подводници помага за намаляване на съпротивителните сили на организма.

За разпространението на някои заболявания значение имат условията на настаняване и живот на хората - общежития. казарма (заболявания с менингококова инфекция, дифтерия с голяма пренаселеност, огнища на остри чревни инфекции при неспазване на санитарно-хигиенните условия в съответствие с епидемиологичните изисквания).

Изясняването на характеристиките на условията на труд, естеството на професионалната работа може да разкрие влиянието на неблагоприятните специфични фактори (химикали, радиация, микровълнова експозиция, хроничен професионален и екологичен стрес и др.) върху чувствителността към определена инфекция, както и върху тежестта на протичането му.

Всеки, който е имал различни видове алергични реакции, знае каква е анамнезата в медицината. Събирането на анамнезата на пациента е необходимо за диагностицирането на заболяването. Това е една от най-важните стъпки при назначаването на медицинско лечение. Успехът на терапията ще зависи от такава пълна информация, събрана от лекаря. Цялата диагностика на алергиите се основава предимно на получаване на пълната информация за живота и наследствеността на пациента.

Понятието анамнеза означава набор от информация, която се получава чрез проучване на пациента по време на медицински преглед. Информация за живота и заболяването се събира не само от пациента, но и от неговите близки.

Анамнезата включва всички данни за предишни операции, хронични заболявания, наследственост, както и възможни алергични реакции.

Анамнезата е един от основните диагностични методи, използвани във всички отрасли на медицината. При определени заболявания след събиране на анамнеза не се изисква допълнителен преглед.

Видове събиране на информация от възрастни и деца

Лекарят започва да събира информация за пациента при първото посещение. Цялата информация се записва в картата или медицинската история на пациента. Събирането на информация, използвана за поставяне на диагноза, се разделя на няколко вида.

Медицинска история (Морби)

Събирането на информация винаги започва с медицинска история. Лекарят получава информация при постъпване в болницата или когато пациентът отиде в клиниката. Анамнезата на Morbi се извършва по определена схема. За да постави предварителна диагноза, лекарят трябва да получи следните данни:

1. Лични данни на пациента, трите му имена, адрес на местоживеене, телефон.
2. Времето на появата на първите симптоми на патология. Това може да продължи от няколко часа до няколко години в хроничния стадий на заболяването.
3. Как започнаха да се появяват симптомите: постепенно или остро.
4. Какви фактори или събития в живота на човека са свързани с първите прояви на болестта.
5. Какво е правил пациентът, дали преди това се е консултирал с лекар, дали е приемал лекарства.

Ако пациентът е бил приет в болницата, заключението посочва как е доставено и по кое време.

Акушерство (гинекология)

Акушерската история играе голяма роля при бременни жени, както и при заболявания на децата. Лекарят събира информация за това как протича бременността, с какви усложнения е изправена жената в процеса на раждане на детето. Често латентни хронични заболявания могат да бъдат диагностицирани по време на бременност.

Алергологични

Алергичната история е важен момент в диагнозата, който ви позволява да получите информация за причината за развитието на алергично заболяване. Лекарят определя наличието на алергични реакции при самия пациент и при неговите близки.

В процеса на събиране на информация алергологът идентифицира алергена, както и реакцията, която възниква при пациента при сблъсък с него. Освен това лекарят трябва да изясни информацията за наличието на алергична реакция към лекарства.

Анамнеза за диетата на пациента

Важно е не само за диетолозите, но и за лекарите от други специализации да идентифицират нарушение в храненето на пациента. При събиране на хранителна история се посочват следните фактори:

1. Характеристики на храненето на пациента до началото на развитието на патологията.
2. Колебания в теглото, рязко намаляване или увеличаване.
3. Преносимост на определени категории продукти.

При алергични заболявания най-често пациентът води хранителен дневник. Резултатите се основават на него.

Епидемиологични

Епидемиологичната история е събиране на данни за пациента и екипа, в който е бил преди началото на заболяването. Също така се оказва информация за възможната област, в която се намира човек, където може да има епидемия.

Получаването на такава информация ви позволява точно да определите източника на инфекция, ще помогне за предотвратяване на по-нататъшното разпространение на болестта.

Необходимо е да се получи епидемиологична история от установяване на датата на инфекцията. Ако е невъзможно да се определи, лекарят се опитва да възстанови хода на събитията, за да разбере приблизителното време.

Често има нужда да се установи с кои животни, насекоми е контактувал пациентът, дали е имало ухапвания.

Генеалогичен

Генеалогичната история се нарича още семейна история. При събиране на информация лекарят открива наследствено предразположение, хронични заболявания на близки роднини, причини за смъртта на вече починалите.

Изяснява се информация дали има признаци на предполагаемото заболяване при родители или братя и сестри.

Анамнеза на живота (жизнена история)

Anamnesis Vita е сбор от информация за живота на пациента, която е важна за диагностицирането на заболяването. На първо място се установява мястото на раждане. Това е необходимо, тъй като много заболявания са свързани с района. Освен това, за да се получи диагноза, е необходимо да се изяснят:

1. Възрастта на родителите на пациента към момента на раждане.
2. Как беше бременността.
3. Процесът на раждане, има ли някакви усложнения. Какъв вид хранене е получавал пациентът в ранна детска възраст.
4. Общи условия на живот на детето.
5. Минали заболявания в детството, както инфекциозни, така и чести настинки.
6. Информация за мястото на работа, дали е свързано с опасно производство.

Събирайки фамилна анамнеза и анамнеза за живота, е много важно да се определи не само наличието на болестта, но и възможна предразположеност.

Социални

Този тип събиране на информация се разбира като получаване на информация за състоянието и мястото на пребиваване на пациента. Важен момент е наличието на лоши навици, какъв начин на живот води пациентът, активен или пасивен.

Обременена анамнеза: какво означава това?

На първо място, по време на прегледа лекарят изяснява дали близките на пациента имат подобни алергични реакции. Ако няма такива прояви в семейството, това означава, че анамнезата не е обременена.

Ако няма генетично предразположение, това предполага, че може да възникне алергична реакция поради:

1. Промени в условията на труд и живот.
2. В определени периоди от годината, например през лятото за цъфтеж.

Много често семейната обремененост се влошава от алергични реакции. В този случай е по-лесно за лекарите да диагностицират и предписват лечение.

Алгоритъм за събиране на кратко и общо съобщение: какво включва?

Събирането на анамнеза е неразделна част от диагностицирането на заболяването. Информацията може да се събира както обща, така и кратка. Най-често кратка анамнеза се снема от спешните лекари, за да се окаже спешна помощ на пациента.

Когато пациентът влезе в болница или отиде в клиника, той събира обща анамнеза. Има определен алгоритъм, по който на пациента или неговите близки се задават въпроси:

1. Данни за пациента.
2. Симптоми на проява на патология.
3. Усещания, оплаквания на пациента.
4. Характеристики на живота на пациента, те са необходими за определяне на причината за заболяването.
5. Фамилна обремененост, дали има признаци на заболяването при близки роднини.
6. Събиране на данни за анамнеза, условията, в които е израснал пациентът, неговото образование, месторабота.
7. Социалният статус и условията на живот на пациента в настоящия период от време.
8. Предишни медицински операции, сериозни заболявания.
9. Наличие на психични разстройства.
10. Характеристики на личността на самия пациент, особеностите на неговия начин на живот, лошите навици.

Събирането на обща история ви позволява по-точно да диагностицирате, като вземете предвид възможните усложнения.

Събирането на анамнеза е важно не само в медицинско отношение. За успешния ход на лечението е много важно психологическото настроение на пациента и неговото отношение към лекуващия лекар. Добре установената доверителна връзка между пациента и лекаря ще играе решаваща роля в лечението.

За диагностицирането на заболяването е важно не само наличието на тестове и първоначалния преглед. Важна роля в този процес играят психо-емоционалните фактори, наличието на съпътстващи заболявания, които могат да доведат до усложнения.

В хода на подробно интервю на пациента специалистът ще може да създаде обща картина на проблема. Някои заболявания в ранните стадии имат леки симптоми. Затова и най-малките нюанси са важни в един разговор.

Характеристики на събиране на съобщение от дете

Алергологичната анамнеза е от особено значение при съставянето на медицинската история на детето. В ранна възраст децата са много податливи на влиянието на околната среда. Особено внимание на лекаря се обръща на естеството на бременността на майката на пациента. Уточнява се информация какво хранене е имало детето. Дали по-рано е имало прояви на алергични реакции.

Специалистът също се интересува дали анамнезата е обременена или не. Има ли история на заболяването в семейството?

Как да изчислим индекса на обременената генеалогична история?

Медицината разработва цели комплекси от диагностика. Анамнезата, като част от такъв комплекс, включва анализ на резултатите от изследването. Генеалогична история, нейният индекс се изчислява по следния начин: броят на заболяванията при всички известни роднини се разделя на общия брой роднини.

При рискова група резултатът ще бъде от 0,7 и по-висок.

Събиране на информация от психично болни пациенти

Особена трудност възниква при събирането на анамнеза при пациенти с психични разстройства. Задачата на лекаря е да определи адекватната способност на пациента да отговаря на въпроси. Ако не е възможно да се получи необходимата информация от самия пациент, е необходимо да се събере от роднини.

При поставяне на диагнозата е необходимо да се вземат предвид данни за предишно лечение, психиатрични оценки на пациента. Важно е да се определи дали влошаването на здравето може да повлияе на психическото състояние на човек.

Комуникация в съдебномедицинската практика

Анамнезата в съдебната медицина има редица особености. Този метод използва следните източници:

1. Всички налични медицински документи - това включва история на заболяването, експертизи, резултати от лабораторни изследвания.
2. Материали по предварителното разследване, като протоколи, резултати от прегледи.
3. Показания на жертви и свидетели.

В документите данните ще бъдат обозначени като предварителна информация. Цялата информация в документите трябва да бъде записана дословно.

Примери за анамнеза на възрастен и дете

Като пример, разгледайте анамнезата на болна жена, родена през 1980 г. Тя е приета в болницата с тежка алергична реакция. Диагнозата ще се основава на анамнеза от генеалогичен характер. Пациентът е роден в Република Коми, град Воркута. На 18-годишна възраст тя се премества в района на Новгород.

В детството тя често страда от настинки. Регистриран с пиелонефрит. Пациентът отрича операцията. Вирусните патологии не страдат.

При събиране на фамилна анамнеза е установено, че семейството не страда от алергични реакции. Майката на пациента има хипертония.

В момента битовите условия са задоволителни. Естеството на работата не е свързано с вредни фактори.

Алергичната история при деца се събира от думите на родителите или представители на пациента. Пример за получаване на информация:

1. Богданов Станислав Борисович - 21.09.2017 година на раждане. Дете от първата бременност, раждането протече без усложнения, навреме.
2. Семейната история не е обременена. В семейството няма алергични реакции.
3. Преди това алергичните прояви при детето не се появяват.
4. След ядене на ягоди детето получи червен обрив по цялото тяло.

Кога и от какви алергични заболявания е страдал пациентът. Алергични заболявания при неговите родители, братя, сестри, деца. Странични реакции от приема на лекарства, прием на храна и др.

Анамнеза на живота

- за малки деца

а) Информация за родители и роднини:

1. Възраст на майката и бащата на детето.

2. Здравословното състояние на родителите и близките роднини, наличието на хронични, наследствени заболявания, хронично вирусно и бактериално носителство.

3. От коя бременност е родено детето, как е протекла последната бременност и раждане и предходните.

4. Имаше ли мъртвородени? Децата умряха ли? Причина за смъртта?

б) Информация за детето

5. Той изкрещя веднага или беше съживен (вид и продължителност на асфиксията?)

6. Телесно тегло и височина при раждане

7. В кой ден/час го сложихте на гърдата, как поехте гърдата, как сучехте?

8. До каква възраст е кърмен, на каква възраст е прехвърлен на смесено, изкуствено хранене?

9. Естеството на храненето в момента.

10. На кой ден от живота падна пъпната връв, как зарасна раната?

11. Дали е имало жълтеница, нейният интензитет и продължителност.

12. На кой ден от живота и с какво тегло е изписан от болницата.

13. Развитие на двигателните умения на детето: на каква възраст започва да държи главата си, да се преобръща, да седи, да пълзи, да ходи?

14. Нервно-психическо развитие: когато започна да фиксира погледа си, да се усмихва, да ходи, да разпознава майка си, да произнася думи, фрази.

15. Време за никнене на зъбки, техният брой на година.

16. Предишни заболявания, на каква възраст, тежестта на протичането им, развитието на усложненията, къде е проведено лечението, с какви лекарства.

17. Поведение на детето у дома, в колектива.

- за по-големи деца:

Отговорете на точки 1, 2, 16, 17, както и естеството на храненето, хранене вкъщи или в столовата, успеваемост в училище.

Условия на живот: 1. Материални условия (задоволителни, добри, лоши). 2. Условия на живот (общежитие, обща кухня, обща баня, частна къща, отделен апартамент). Характеристики на жилището (светло, тъмно, сухо, влажно), водоснабдяване и канализация. 3. Детето посещава ли детско заведение (ясла, детска градина, училище) От каква възраст? 4. Ползва ли услугите на посещаващи бавачки?

обективни данни.

ОБЩ ИЗГЛЕД НА ПАЦИЕНТА

Общо съзнание: задоволително, умерено, тежко, много тежко, агонизиращо. Позиция на пациента: активна, пасивна, адинамична, принудена. Съзнание: ясно, сънливо, приспивно, ступорно, кома. Изражение на лицето: спокойно, възбудено, трескаво, маскообразно, страдащо. Температура ..., височина ..., тегло ... Оценка на физическото развитие.

КОЖА. Цвят: розов, червен, блед, иктеричен, цианотичен, мраморен, землист и др. Степен на интензивност на цвета на кожата (слаб, умерен, остър). Тургор: запазен, намален, рязко намален. Влажност: нормална, висока, ниска (суха).

Обрив: локализация и характер (розеола, петна, кръвоизливи, папули и др.). Наличието на надраскване, рани от залежаване, хиперкератоза, хематоми, хемангиоми, оток, сърбеж, разширени вени по кожата, тяхната локализация. Кожата е студена на допир, гореща.

лигавица. Оцветяване на видимите лигавици. Мокър сух. Наличие на набези, млечница, кръвоизливи, енантема, афти, ерозии, язви и други патологични промени.

ПОДКОЖНО-ДОБАВКА ФИБР. Степента на развитие на подкожния мастен слой (дебелината на мастните гънки). При недостатъчно развитие на подкожния мастен слой се определя степента на недохранване, а при излишък -% излишък (за установяване на паратрофия или степен на затлъстяване).

ЛИМФНИТЕ ВЪЗЛИ. Техният размер (вж.), Форма, консистенция, подвижност, заболеваемост и локализация на патологично променени лимфни възли.

СЛЮНЧЕНИТЕ ЖЛЕЗИ. Определете наличието на разширение и болка в областта на паротидните и субмандибуларните слюнчени жлези, промени в цвета на кожата над тях, тяхната консистенция, наличие на флуктуация.

МУСКУЛНА СИСТЕМА. Общо мускулно развитие: добро, умерено, слабо. Мускулен тонус, болка при палпация или движение. Наличието на атрофия, хипертрофия и уплътнения.

КОСТЕН-СТАВНА СИСТЕМА.Наличието на болка в костите и ставите, тяхната природа и сила. Деформации, пукнатини, удебеления, подуване, флуктуация, хрускане, контрактури, анкилоза. Туберкули и омекване на костите на черепа, състоянието на големи и малки фонтанели, техните ръбове.

ДИХАТЕЛНАТА СИСТЕМА.Недостиг на въздух, неговата природа и тежест.

КАШЛИЦА: време на поява и неговия характер (сухо, мокро, честота), постоянно или пароксизмално (продължителност на атаката), болезнено, безболезнено. ХРАЧКИ: лигавичен, гноен, мукопурулентен, примес на кръв. БОЛКИ В ГЪРДИТЕ: локализация на болката и нейното естество (остра, тъпа). Асоциация на болка с интензивност на движение, физическо натоварване, дълбочина на дишане или кашлица. НОС: дишането е свободно, затруднено. Секреция от носа: количество и естество (серозна, гнойна, кървава). ГЛАС: силен, ясен, дрезгав, тих, афония. ГРЪДЕН КОШ: нормален, емфизематозен, рахитичен, "пилешки", фуниевиден и др. Деформация на гръдния кош, наличие на рахитни мъниста. Равномерно разширяване на двете половини на гръдния кош по време на дишане. Състоянието на междуребрените пространства (участие на спомагателните мускули в акта на дишане, прибиране на гъвкавите места на гръдния кош).

Топографска перкусия на белите дробове.Границата на белите дробове по протежение на средноключичните, средноаксиларните и скапуларните линии от двете страни.

Сравнителна аускултация на белите дробове.Естеството на дишането: пуерилен, везикуларен, твърд, отслабен, удължено издишване, амфоричен, липса на дихателен шум. хрипове: сух (бръмчене, свистене, бръмчене), влажен (звучен, беззвучен, голям мехур, средно мехур, фино мехур, креп). Наличието на шум от плеврално триене. Честота на дишане в минута.

СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА. Върхът на сърцето (разлят или не) се определя визуално или чрез палпация (в кое междуребрие). Перкусии: граници на сърцето (вдясно, вляво в 5-то или 4-то междуребрие, в 3-то междуребрие и съдовия сноп). Аускултация: сърдечни тонове (ясни, глухи, пляскащи), бифуркация и разделяне на тоновете. Акценти. Ритъм на галоп (прекардиален, вентрикуларен). Шумове, връзката им с фазите на сърдечната дейност: систолично, диастолно. Съдово изследване. Проверка на артериите, степента на тяхната пулсация и подуване на югуларните вени. Пулс: честота в минута, степен на напрежение (слаба, задоволителна), ритъм (правилен, аритмичен). Респираторна аритмия, други нарушения на ритъма. Стойността на артериалното и венозното налягане.

ХРАНОСМИЛАТЕЛНИ ОРГАНИ. Устна кухина: оцветяване на лигавицата, наличие на млечница, хиперемия, петна на Белски-Филатов-Коплик, афти, язви. Броят на зъбите, наличието на кариес в тях. език: сухо, мокро, покрито, „пурпурно“, „ваширено“, „географско“, „лакирано“, наличие на отпечатъци от зъби. Зев: хиперемия (дифузна или ограничена), сливиците са нормални или хипертрофирани, плака (малка, фибринозна, некротична, островна, непрекъсната, излиза отвъд дъгите), наличие на гнойни фоликули, абсцеси, язви. Задна стена на фаринкса: хиперемия, цианоза, зърнистост, набези. език: хиперемия, оток, подвижността на него и палатинното перде. Миризма от устата: неприятна, сладникава, на ацетон и др. Наличието на тризмус. Повръщане (единично, многократно, многократно). Стомах: конфигурация, наличие на метеоризъм (посочете степента му), прибиране на корема, участието му в акта на дишане, видима перисталтика и антиперисталтика, развитие на венозната мрежа, дивергенция на коремните мускули, наличие на херния (ингвинална, пъпна, бедрена, бяла линия на корема), инфилтрат, инвагинация, болка, симптоми на перитонеално дразнене, зона на болка на Chauffard, точки на болка на Desjardin, Mayo-Robson и др., напрежение на коремните мускули, общо или локализирано. При новородени: състояние на пъпа (хиперемия, плач, нагнояване). ЧЕРЕН ДРОБ: болка в десния хипохондриум (постоянна, пароксизмална), тяхната сила, облъчване. Определяне на границите на черния дроб според Kurlov. Палпация на черния дроб: ръбът е остър, заоблен, консистенция (еластична, плътна, твърда), болезненост при палпация и нейната локализация. Палпация на жлъчния мехур. Симптоми на балон (Murphy, Kera, Mussy, Ortner и др.). ДАЛАКАналичието на болка в левия хипохондриум (тъпа, остра). Перкусия: определяне на диаметъра и дължината. Палпация: чувствителност, плътност, туберкулоза.

Изпражнения (оформени, течни, кашави, обилни, оскъдни, цвят, мирис, патологични примеси).

ПИКОЧНА СИСТЕМА. Болки в лумбалната област и техните характеристики. Подуване в областта на бъбреците. Палпация на бъбреците, тяхното изместване. Симптом на Пастернацки. Пикочен мехур (палпация, перкусия). Болка при уриниране. Обем на урината, цвят, честота на уриниране и изпускане от уретрата (кръв, гной). Състояние на скротума и тестисите. Развитието на гениталните органи при момичетата. Биологична зрялост (полова формула: Ma, Ah, R, Me, G).

ЩИТОВИДНА ЖЛЕЗА.Размер, консистенция, екзофталм, широчина на палпебралните фисури, блясък на очите, фин тремор на пръстите, симптом на Graefe, симптом на Moebius.

ВИЗИЯ: нистагъм, стробизъм, птоза, анизокария, зрителна острота, наличие на "мъгла", "мрежа", "мухи" пред очите, диплопия, кератит, конюнктивит. СЛУХ: острота (нормална, намалена). Секреция от ухото, болезненост при натиск върху трагуса и мастоидния процес.

НЕРВНА СИСТЕМА: съзнание (ясно, замъглено, състояние на ступор, ступор, безсъзнание, кома), делириум, халюцинации. Съответствие на възрастта и умственото развитие. Поведение: активно, пасивно, неспокойно. Главоболие: периодично, постоянно, тяхната локализация, дали са придружени от гадене, повръщане. замаяност Шум в главата, ушите, припадък, конвулсивна готовност, конвулсии. Походка: нормална, нестабилна, атактична, паралитична. Симптом на Ромберг. Тремор на клепачите при затворени очи. Зеници: равномерно разширяване, реакция на светлина. Рефлекси: сухожилни, коремни, конюнктивални, фарингеални, кожни. Наличието на патологични рефлекси. Дермографизъм. Кожна чувствителност: намалена, повишена (тактилна, болкова, термична). Менингеални симптоми (сковани мускули на врата, симптом на Керниг, Брудзински горен, среден, долен и др.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛНА КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА ..............

Предварителната диагноза се поставя въз основа на данните от прегледа на пациента (жалби, анамнеза на заболяването, епидемиологична анамнеза, резултати от обективно изследване).

Свързаниболести.....................

IX. ПЛАН ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА: 1) режим 2) диета 3) лекарства

Подпис на куратора

Подобна информация.