Acinetobacter baumannii 10 2 си струва да се лекува. Acinetobacter инфекции: лечение, симптоми

Тампон от гърлото се взема за стандартно бактериологично изследване за изследване на микробния състав и количественото съотношение на микрофлората на назофаринкса. Това е лабораторен диагностичен метод, който ви позволява да идентифицирате патогени на инфекциозни и възпалителни заболявания на горните дихателни пътища. За да се определи етиологията на инфекцията, е необходимо да се проведе бактериологично изследване на изхвърления нос и гърло за микрофлора.

Специалистите насочват пациенти с хронични заболявания и към микробиологична лаборатория, където със стерилен памучен тампон се взема биоматериал от носа и гърлото и се изследва. Въз основа на резултатите от анализа специалистът определя причинителя на патологията и неговата чувствителност към антибиотици.

Причини и цели за вземане на намазка върху микрофлората от гърлото и носа:

• Диагноза, причинена от бета-хемолитичен стрептокок и водеща до развитие на тежки усложнения - гломерулонефрит, ревматизъм, миокардит.
• Наличието на Staphylococcus aureus в назофаринкса, което провокира образуването на циреи по кожата.
• Извършва се бактериологична култура на клиничен материал при възпаление на назофаринкса, за да се изключи дифтерийна инфекция.
• Подозрение за менингококова или коклюшна инфекция, както и респираторни заболявания.
• Диагностиката на стенотични, абсцеси, разположени в близост до сливиците, включва един анализ.
• Лицата, които са в контакт с инфекциозно болен, както и деца, които влизат в детска градина или училище, се подлагат на профилактичен преглед за откриване на бактериален носител.
• Пълният преглед на бременните включва вземане на тампон от фаринкса за микрофлора.
• Профилактичен тампон от гърлото и носа за стафилококус ауреус се взема от всички медицински работници, учители в детски градини, готвачи и продавачи в хранителни магазини.
• Тампон от фаринкса за определяне на клетъчния състав на секрета. Изследваният материал се нанася върху специално предметно стъкло. Под микроскоп лаборантът преброява броя на еозинофилите и други клетки в зрителното поле. Провежда се проучване за установяване на алергичния характер на заболяването.

Пациентите се изпращат в бактериологичната лаборатория за изследване на материала от назофаринкса, за да се изключи или потвърди специфична инфекция. В посоката се посочва микроорганизмът, чието присъствие трябва да бъде потвърдено или опровергано.

Микрофлора на назофаринкса

На лигавицата на фаринкса и носа има много микроорганизми, които съставляват нормалната микрофлора на назофаринкса. Проучване на отделянето от гърлото и носа показва качественото и количественото съотношение на микробите, живеещи в това място.

Видове микроорганизми, живеещи върху назофарингеалната лигавица при здрави хора:

1. бактероиди,
2. veillonella,
3. Ешерихия коли,
4. бранхамела,
5. псевдомонас,
6. Streptococcus matans,
7. Neisseria meningitides,
8. Klebsiella пневмония,
9. епидермален стафилокок,
10. зелен стрептокок,
11. Найсерия, която не причинява болести
12. дифтероиди,
13. коринебактерия,
14. Candida spp.
15. Haemophilis spp.,
16. Actinomyces spp.

При патология в намазка от фаринкса и носа могат да бъдат открити следните микроорганизми:

• Бета-хемолитична група А,
• S. aureus
• листерия,
• Branhamella catarrhalis,
• Acinetobacter baumannii,

Подготовка за анализ

За да бъдат резултатите от анализа възможно най-надеждни, е необходимо правилно да се избере клиничен материал. За това трябва да сте подготвени.

Две седмици преди вземането на материала системните антибиотици се спират, а 5-7 дни преди това се препоръчва да се спре използването на антибактериални разтвори, изплаквания, спрейове и мехлеми за локално приложение. Анализът трябва да се вземе на празен стомах. Преди това е забранено да миете зъбите си, да пиете вода и да дъвчете дъвка. В противен случай резултатът от анализа може да е фалшив.

На гладно се взема и тампон от носа за еозинофили. Ако човек е ял, трябва да изчакате поне два часа.

Вземане на материал

За да вземат правилно материала от фаринкса, пациентите накланят главите си назад и отварят широко устата си. Специално обучен лабораторен персонал притиска езика с шпатула и събира фарингеалния секрет със специален инструмент - стерилен памучен тампон. След това го изважда от устната кухина и го спуска в епруветка. Тубата съдържа специален разтвор, който предотвратява смъртта на микробите по време на транспортирането на материала. Епруветката трябва да бъде доставена в лабораторията в рамките на два часа от момента на вземане на материала. Вземането на тампон от гърлото е безболезнена процедура, но неприятна.Докосването на памучен тампон до фарингеалната лигавица може да предизвика повръщане.

За да вземете тампон от носа, е необходимо да седнете отсреща на пациента и леко да наклоните главата му. Преди анализа е необходимо да почистите носа от съществуващата слуз. Кожата на ноздрите се третира със 70% спирт. Стерилен тампон се въвежда последователно първо в единия, а след това в другия носов проход, като инструментът се завърта и плътно докосва стените му. Тампонът бързо се спуска в епруветката и материалът се изпраща за микроскопско и микробиологично изследване.

микроскопско изследване

Тестовият материал се нанася върху предметно стъкло, фиксира се в пламък на горелка, оцветява се по Грам и се изследва под микроскоп с имерсионно масло. В намазката се откриват грам-отрицателни или грам-положителни пръчици, коки или кокобацили, изследват се техните морфологични и тинкториални свойства.

Микроскопските признаци на бактерии са важен диагностичен ориентир. Ако намазката съдържа грам-положителни коки, разположени в клъстери, наподобяващи гроздови зърна, се предполага, че причинителят на патологията е стафилококус ауреус. Ако коките са положително оцветени по Грам и са подредени във вериги или по двойки в цитонамазката, това вероятно са стрептококи; Грам-отрицателни коки - Neisseria; Грам-отрицателни пръчици със заоблени краища и лека капсула - Klebsiella, малки грам-отрицателни пръчки - Escherichia,. По-нататъшните микробиологични изследвания продължават, като се вземат предвид микроскопските признаци.

Засяване на тестовия материал

Всеки микроорганизъм расте в своята "родна" среда, като се вземат предвид pH и влажност. Средите са диференциално-диагностични, селективни, универсални. Основната им цел е да осигурят храненето, дишането, растежа и размножаването на бактериалните клетки.

Инокулацията на тестовия материал трябва да се извърши в стерилна кутия или шкаф с ламинарен поток. Медицинският работник трябва да бъде облечен със стерилни дрехи, ръкавици, маска и баници. Това е необходимо за поддържане на стерилност в работната зона. В бокса трябва да се работи тихо, внимателно, като се гарантира лична безопасност, тъй като всеки биологичен материал се счита за подозрителен и очевидно заразен.

Намазка от назофаринкса се инокулира върху хранителни среди и се инкубира в термостат. След няколко дни върху средата растат колонии с различна форма, размер и цвят.

Има специални хранителни среди, които са селективни за определен микроорганизъм.

Материалът се втрива с тампон в средата на малка площ с размери 2 квадратни метра. вижте и след това с помощта на бактериологичен цикъл те се засяват с удари по цялата повърхност на петриевото блюдо. Културите се инкубират в термостат при определена температура. На следващия ден посевите се преглеждат, отчита се броят на порасналите колонии и се описва техният характер. Субкултивирайте отделни колонии върху селективни хранителни среди, за да изолирате и натрупате чиста култура. Микроскопското изследване на чиста култура позволява да се определи размерът и формата на бактерията, наличието на капсула, флагели, спори и съотношението на микроба към оцветяването. Изолираните микроорганизми се идентифицират към рода и вида, при необходимост се извършва фаготипизиране и серотипиране.

Резултат от изследването

Резултатът от изследването микробиолозите изписват на специален формуляр. За да дешифрирате резултата от тампон от гърлото, са необходими стойностите на индикаторите. Името на микроорганизма се състои от две латински думи, обозначаващи рода и вида на микроба. До името посочете броя на бактериалните клетки, изразени в специални единици, образуващи колонии. След определяне на концентрацията на микроорганизма, те преминават към обозначаването на неговата патогенност - „условно патогенна флора“.

При здрави хора бактериите, които изпълняват защитна функция, живеят върху лигавицата на назофаринкса. Те не причиняват дискомфорт и не предизвикват развитие на възпаление. Под въздействието на неблагоприятни ендогенни и екзогенни фактори, броят на тези микроорганизми се увеличава драстично, което води до развитие на патология.

Обикновено съдържанието на сапрофитни и условно патогенни микроби в назофаринкса не трябва да надвишава 10 3 - 10 4 CFU / ml, а патогенните бактерии трябва да отсъстват. Само лекар със специални умения и знания може да определи патогенността на микроба и да дешифрира анализа. Лекарят ще определи целесъобразността и необходимостта от предписване на противовъзпалителни и антибактериални лекарства на пациента.

След идентифициране на причинителя на патологията и идентифицирането му към рода и вида, се пристъпва към определяне на неговата чувствителност към фаги, антибиотици и антимикробни средства. Необходимо е да се лекува заболяване на гърлото или носа с антибиотика, към който идентифицираният микроб е най-чувствителен.

резултати от гърлен секрет

Варианти на резултатите от изследването на намазка от фаринкса:

• Отрицателен резултат от културата- Няма причинители на бактериална или гъбична инфекция. В този случай причината за патологията са вируси, а не бактерии или гъбички.
• Положителен резултат от микрофлорна култура- има увеличение на патогенните или опортюнистични бактерии, които могат да причинят остър фарингит, дифтерия, магарешка кашлица и други бактериални инфекции. С нарастването на гъбичната флора се развива кандидоза на устната кухина, чийто причинител са биологични агенти от 3-та група на патогенност - дрождеподобни гъбички от рода Candida.

Микробиологичното изследване на отделения фаринкс и нос върху флората ви позволява да определите вида на микробите и тяхното количествено съотношение. Всички патогенни и условно патогенни микроорганизми подлежат на пълна идентификация. Резултатът от лабораторната диагностика позволява на лекаря да предпише правилното лечение.

Acinetobacter spp. се отнася до микроорганизми, които живеят свободно в околната среда (сапрофити), върху различни предмети в лечебни заведения, във вода и хранителни продукти. Освен това Acinetobacter spp. изолиран от различни биотопи (например от кожата, лигавиците) на човек.

присъствие Acinetobacter spp. в биоматериали от пациент в болница, това може да бъде както следствие от колонизацията на лигавиците и кожата, така и причина за инфекциозни усложнения с различна локализация. Колонизацията на кожата се среща при 25% от възрастните, а колонизацията на горните дихателни пътища се среща при 7% от децата. Acinetobacter spp., както и P. aeruginosa, могат да останат в жизнеспособно състояние върху различни обекти на околната среда в продължение на месеци.
Освен това Acinetobacter spp. устойчиви на много бактерицидни разтвори, напр.

Според CDC(NNIS), през последните 20 години значението на неферментиращите Грам-отрицателни пръчици от рода Acinetobacter като причинители на NCI е нараснало значително в световен мащаб. По време на хирургични интервенции Acinetobacter spp. изолирани от гнойни рани в 2,1% от случаите. Видът A. baumannii представлява 80% от всички видове от този род, отговорни за ECI, и следователно изолирането на всеки друг вид от този род предполага, че има Coptam и нация на изследвания биоматериал.

Повторна селекция Acinetobacter spp. от всякакви биоматериали е важно да се изключи замърсяване или колонизация и в крайна сметка за правилното тълкуване на резултатите от микробиологичните изследвания. Трябва да се отбележи, че най-често Acinetobacter spp. изолиран при пневмония (Acinetobacter spp. представлява 6,9% от всички патогени в тази локализация), особено ако е предшествано от колонизация на лигавиците на горните дихателни пътища. Смъртността при пневмония, причинена от Acinetobacler spp., е 40-64%.

Заедно с др опортюнистични микроби(като S. maltophilia) Acinetobacter spp. е силно устойчив на повечето антимикробни средства, въпреки че има значителни разлики в антибиотичната резистентност на щамовете в различните страни и региони. В момента, според различни автори, повечето щамове на A. baumannii са резистентни към много класове антимикробни лекарства. Флуорохинолоните, тигециклин, цефтазидим, триметоприм/сулфаметоксазол, доксициклин, имипенем, меропенем, дорипенем, полимиксин В и колистин доскоро се считаха за активни срещу нозокомиални щамове на A. baumannii.

Бързо развитие A. baumannii резистентносткъм повечето антибиотици (MDR-Acinetobacter) е регистриран в световен мащаб. Сулбактам има по-висока естествена бактерицидна активност срещу MDR-Acinetobacter в сравнение с тазобактам и клавуланова киселина, като в същото време се наблюдава повишаване на резистентността към сулбактам. Комбинацията на имипенем с амикацин при in vitro проучвания показва синергизъм срещу MDR щамове, докато in vivo ефектът е по-слабо изразен. Комбинацията от флуорохинолони с амикацин е приемлива, когато има ниска MIC на флуорохинолони за болнични щамове A baumannii.

При подчертаване MDR-A щамове. baumanniiизползвайте комбинация от полимиксип В с рифампицин (или с имипенем, или с азитромицин). Има малко проучвания за употребата на тигециклин за лечение на инфекции, причинени от A. baumannii, но употребата на този антибиотик вече е свързана с постепенно повишаване на резистентността. Според данни от Германия резистентността към тигециклин сред A. baumannii е 6%, докато резистентността към coli е 2,8%.

Според ПАЗАЛОВ 2001-2004 г (30 европейски страни), делът на щамовете на Acinetobacter spp., резистентни към имипенем, меропенем, ампицилин/сулбактам и полимиксин В, е съответно 26,3, 29,6, 51,6 и 2,7%. Важно е да се отбележи, че дори в страни с ниско ниво на резистентност, феноменът на разпространение на MDR-, XDR- или PDR-щамове на A. baumannii все още не е ясен. Един от рисковите фактори за MDR-A. baumannii се счита за предписани карбапенеми и цефалоспорини от трето поколение.
Освен това рискът е свързан с изкуствена белодробна вентилация(IVL), продължителен престой в интензивно отделение, хирургия, замърсяване на околните предмети.

Част 4. "Проблемни" грам-отрицателни микроорганизми: Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter
Синопсис на клиницист и микробиолог
Част 4. "Проблемни" грам-отрицателни микроорганизми: Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter">!}

Има редица микроорганизми (МО), които поради високото ниво на придобита резистентност обикновено се наричат ​​проблемни. Сред причинителите на респираторни заболявания, метицилин-резистентен Staphylococcus aureus и някои представители на грам-отрицателната флора - Pseudomonas aeruginosa, P. aeruginosa, бактерии от рода Acinetobacter (Acinetobacter spp.) И в някои случаи отделни МО на семейство Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae). Тази статия ще се съсредоточи върху P. aeruginosa и Acinetobacter spp.

Т.А. Перцева, Катедра по факултетна терапия и ендокринология, Днепропетровска държавна медицинска академия, Украйна; Р.А. Бонцевич, Централна градска многопрофилна болница Лабитнангская, Русия

Въведение

Pseudomonas aeruginosa първоначално е бил известен на микробиолозите като патоген на различни растения, но по-късно се оказва, че може да причини заболявания и при хората. В повечето случаи P. aeruginosa е опортюнистичен патоген за хората. Не засяга здравите, неувредени тъкани. Въпреки това, всяка тъкан на тялото може да бъде заразена с P. aeruginosa в случай на увреждане или общо намаляване на защитните функции на макроорганизма (имунен дефицит). Следователно инфекциите, причинени от P. aeruginosa, са доста чести, особено в нозокомиални условия, когато значителна част от тези МО бързо придобиват мултирезистентност.

Според Американския център за контрол на заболяванията (CDC), общият дял на инфекциите с P. aeruginosa в болниците в САЩ е около 0,4%. Този МО, като четвъртият най-често срещан сред нозокомиалните патогени, причинява около 10,1% от всички нозокомиални инфекции. Според други данни P. aeruginosa е причина за 28,7% от всички болнични инфекции, 20-40% от всички късни нозокомиални пневмонии. P. aeruginosa представлява най-голяма опасност за пациенти с онкологични заболявания, изгаряния и СПИН, при които може да причини дори бактериемия, при която смъртността достига 50%.

Естественото местообитание на Acinetobacter spp. са водата и почвата, те често се отделят от отпадъчните води. Тези МО са част от микрофлората на кожата на здрави индивиди (по-често колонизират области между пръстите на краката и в ингвиналната област, особено при живеещите в горещ и влажен климат), стомашно-чревния и урогениталния тракт и принадлежат към нископатогенните. микроорганизми, но наличието на определени свойства допринася за увеличаване на вирулентността Acinetobacter spp. .

Най-клинично значимите МО от род Acinetobacter spp. Видовете A. baumannii се считат за причинители на заболяванията на A. lwoffii много по-рядко. Следователно, когато се говори за инфекция с Acinetobacter, основно се има предвид A. baumannii.

При критично болни пациенти (отделения за интензивно лечение, отделения за интензивно лечение) A. baumannii може да причини пневмония, трахеобронхит, кръвообращение, инфекции на пикочните пътища, инфекции, свързани с катетър и рани (Joly-Guillou, 2005). В отделенията за интензивно лечение (ICU) в Съединените щати през 2003 г. Acinetobacter spp. причинява 6,9% от всички пневмонии, 2,4% от инфекциите на кръвния поток, 2,1% от инфекциите на мястото на операцията и 1,6% от инфекциите на пикочните пътища. В тропически климат Acinetobacter spp. може да причини тежка пневмония, придобита в обществото (Houang et al., 2001). В допълнение, Acinetobacterium е способен да причини огнища на болести по време на природни бедствия.

Смъртността при инфекция с ацинетобактер обикновено е много висока и възлиза на 20-60%, приписваната смъртност е около 10-20% (Joly-Guillou, 2005).

Увеличава се честотата на инфекция с Acinetobacter. В Обединеното кралство бактериемията Acinetobacter се е увеличила с 6% между 2002 г. и 2003 г. до 1087 случая (Агенция за защита на здравето, 2004 г.). Сериозен проблем е значителното увеличаване на честотата на бактериемията, причинена от мултирезистентни щамове на Acinetobacter spp. – повече от 300% от 2002 г. до 2003 г. (съответно 7 и 22 случая) (Агенция за защита на здравето, 2004 г.). В отделението за интензивно лечение в САЩ честотата на пневмония, причинена от Acinetobacter, се е увеличила от 4% през 1986 г. на 7% през 2003 г. (Gaynes and Edwards, 2005).

В момента най-голямото безпокойство е нарастването на мултирезистентността на тези микроорганизми, има щамове, които са резистентни към всички основни антимикробни лекарства (AMP). Поради това МО е образно наречен "грам-отрицателен MRSA".

В някои региони проблемът с нозокомиалната ацинетобактерна инфекция излиза на преден план. И така, в Израел, според сайта antibiotik.ru, през последното десетилетие Acinetobacter spp. стана водеща причина за свързана с вентилацията пневмония и бактериемия. Разпространението на този патоген се извършва с бързи темпове. Дори преди 7-8 години в Израел не е имало случаи на инфекции, причинени от Acinetobacter spp., а днес само в Тел Авив се регистрират около 500 случая годишно, 50 от които са фатални. Ретроспективно кохортно проучване на 236 пациенти установи, че инфекциите, причинени от мултирезистентни щамове на A. baumannii, имат по-малко благоприятен изход. В групата пациенти, при които са изолирани мултирезистентни щамове, смъртността е 36%, докато при инфекция с немултирезистентен щам е 21% (р=0,02). Ацинетобактериите се унищожават много трудно. Въпреки че усилията за изкореняване на MRSA и Clostridium difficile в медицинските заведения в Тел Авив са успешни, Acinetobacter spp. се провали. Е. Харис (САЩ) в своя доклад заяви, че днес е изключително необходимо да се търсят превантивни мерки и нови лекарства за лечение. Необходими са нови антибиотици, които са активни срещу грам-отрицателни патогени, въпреки че такива лекарства в момента не се разработват.

Характеристика на възбудителя

P. aeruginosa и Acinetobacter spp. са грам-отрицателни, неферментиращи бактерии.

P. aeruginosa (“Pseudomonas aeruginosa”) е грам-отрицателна, подвижна пръчковидна бактерия, облигатен аероб. Има размери 0,5-0,8 микрона на дебелина и 1,5-3 микрона на дължина. Принадлежи към род Pseudomonas (наброяващ повече от 140 вида бактерии) от семейство Pseudomonadaceae (pseudomonas). Той е изключително устойчив на повечето антибиотици поради бариерата, създадена от липозахаридите на външната мембрана, както и образуването на биофилм, който играе и защитна роля. Има щамове, които практически не се повлияват от нито един от известните антибиотици.

По-голямата част от МО от семейство Pseudomonadaceae, живеещи в почвата и водата, са с малко клинично значение (с изключение на B. mallei и B. pseudomallei, съответно причинителите на сап и мелиоидоза). В домашни условия Pseudomonas aeruginosa е в състояние да колонизира повърхността на плочките, запушвайки шевовете и образувайки защитен биофилм, поради което стандартните дезинфектанти имат лош ефект върху него.

В болниците P. aeruginosa може да се открие по повърхностите на различни предмети и оборудване, както и в резервоари с течности. Често се пренася със замърсена храна или вода, както и при преминаване през бани, мивки, дръжки на кранове, предмети, особено мокри (например кърпи), които пациентите могат да споделят чрез директен контакт с бактерионосител или индиректно чрез ръцете на медицинския персонал и др. .P. .

Високата честота на изолиране и по-изразената патогенност на P. aeruginosa в сравнение с други псевдомонади са свързани с наличието на редица вирулентни фактори в този МО, които насърчават колонизацията и инфекцията на човешките тъкани. Детерминантите на вирулентността включват фактори на адхезия, инвазия и цитотоксичност.

Фосфолипаза С, екзотоксин А, екзоензим S, еластаза, левкоцидин, пиоцианинов пигмент (причиняващ синьо-зелен цвят на средата при отглеждане на микроорганизъм в култура или гноен секрет от инфектирани рани), липополизахарид (индуктор на системна възпалителна реакция) имат локален и системен ефект върху организма на бозайниците капсулен полизахарид алгинат (обикновено при пациенти с хронични инфекции, например с кистозна фиброза; алгинатът допринася за образуването на филм върху повърхността на епитела, който предпазва патогена от излагане на фактори на устойчивост на микроорганизми и антибиотици).

P. aeruginosa се характеризира с различни механизми за регулиране на експресията на вирулентни фактори, което е насочено към бързото адаптиране на микроорганизма към променящите се условия на околната среда. Когато МО остава във външната среда, вирулентните фактори не се синтезират, но когато навлезе във вътрешната среда на тялото на бозайника, започва интензивен синтез на протеини, които допринасят за развитието на инфекциозния процес.

Редица учени отбелязват, че в допълнение към регулирането на синтеза на вирулентни фактори на ниво отделни микробни клетки, в P. aeruginosa, регулирането се извършва и на популационно ниво. Говорим за феномена на „кооперативна чувствителност“ или „усещане на кворум“ (quorum sensing), което се състои в натрупването на нискомолекулни съединения (хомосеринови лактони) в микробната популация, които при достигане на определена концентрация дерепресират синтеза на повечето вирулентни фактори. Така се оказва, че експресията на вирулентните гени зависи от плътността на микробната популация. Биологичният смисъл на явлението вероятно е свързан с координираното начало на синтеза на вирулентни фактори едва след като микробната популация достигне определено ниво на плътност. Експресията на повечето вирулентни фактори и вторични метаболити е обект на регулиране на нивото на кооперативна чувствителност в P. aeruginosa.

Родът Acinetobacter съчетава грам-отрицателни (понякога слабо обезцветени с алкохол при оцветяване по Грам) неподвижни (може да се наблюдава движение в резки поради полярно разположени фимбрии с дължина 10-15 микрона и 6 микрона в диаметър) кокобацили. Строго аеробен, оксидаза-отрицателен и каталаза-положителен.

A. baumannii е воден организъм, който живее в различни изкуствени и естествени водоеми. В същото време тези бактерии могат да оцелеят на суха повърхност до 1 месец.

В болнични условия A. baumannii често колонизира разтвори за външна, вътрешна и парентерална многократна употреба. MO има ниска вирулентност. Често може да се изолира от кожата и храчките на пациенти, рани, урина, което по правило не показва инфекция, а колонизация.

Развитието на ацинетобактерната инфекция е нетипично, по-характерно за имунокомпрометирани пациенти. Инфекцията е по-тропна към тъкани и органи с високо съдържание на течности (дихателни и пикочни пътища, цереброспинална течност, кръв, перитонеална течност). Проявява се под формата на нозокомиална пневмония, инфекции, свързани с продължителна перитонеална диализа, инфекции, свързани с катетър.

Наличието на МО в респираторния секрет на интубирани пациенти почти винаги показва колонизация. Пневмонията може да бъде епидемиологично свързана с колонизация на респираторно оборудване или течности, плеврит с дренажни системи, сепсис с катетри и друго инфузионно оборудване и разтвори.

Характеристиките на колонизацията и честотата на инфекция с Acinetobacter са представени в таблица 1.

Изолиране на МО

В микробиологично отношение Pseudomonas aeruginosa е неизискващ, расте на различни изкуствени среди (ENDO, Kligler, Koda, Levin и др.) При нормални условия, при температури до 42 ° C (оптимално - 37 ° C), не ферментира лактоза и образува гладки кръгли колонии от флуоресцентни зеленикави сладко миришещи цветове. В намазка, приготвена от чиста култура, пръчките могат да бъдат подредени поотделно, по двойки или да образуват къси вериги. Специфично свойство на P. aeruginosa е феноменът на "дъговия лизис", както и способността за интензивно оцветяване на средата (по-често в синьо-зелени цветове). С помощта на серологична диагностика, както антигените на инфекциозния агент, така и антителата, произведени в отговор на антигенна стимулация на имунната система, могат да бъдат открити за относително кратко време.

Има МО, свързани с P. aeruginosa, като S. maltophilia и B. cepacia, за които е необходима диференциална диагноза за правилна микробиологична идентификация. Това се дължи на факта, че S. maltophilia има естествена резистентност към карбапенеми, B. cepacia към аминогликозиди, а P. aeruginosa има естествена чувствителност към тях (въпреки че резистентността може да бъде придобита).

Acinetobacter се култивира на конвенционални среди в температурен диапазон 20-30°C, с оптимална температура на растеж 33-35°C; тези МО не се нуждаят от растежни фактори и не са способни на денитрификация. Повечето щамове растат върху минерална среда, съдържаща етанол, ацетат, пируват, лактат като единствен източник на въглерод и енергия и амониеви соли или нитрати като източник на азот.

Идентификация.В практическа лаборатория е достатъчно да се използва минимален набор от тестове за идентифициране на бактерии от рода Acinetobacter и разграничаването им от други грам-отрицателни МО. В този случай определящите характеристики са: формата на клетките (коки или малки пръчици), липсата на мобилност, естеството и способността за растеж върху средата на MacConkey (лактозо-отрицателни колонии с малки и средни размери), липсата на промени в цвета на индикатора върху поликарбохидратния агар на Kligler и алкализиране на средата, отрицателен цитохромоксидазен тест. За диференциране на Acinetobacter spp. от други оксидазоотрицателни неферментиращи бактерии се използват допълнителни тестове. Видовата идентификация на Acinetobacter е много по-трудна и като правило не се извършва в рутинната практика.

Резистентност на P. aeruginosa към AMP

Основните групи антибиотици с клинично значима антипсевдомонадна активност включват β-лактами, аминогликозиди и флуорохинолони. P. aeruginosa обаче има множество механизми за устойчивост:

• към аминогликозидите - ензимна инактивация, намалена пропускливост, модификация на целта на действие;
• към β-лактамни AMPs - промяна в структурата на пориновия канал (намаляване на пропускливостта), хидролиза от β-лактамази, активно освобождаване с участието на OprM протеин, модификация на мишената на действие на PBP, промени в структурата на пориновият протеин OprD;
• до флуорохинолони - промяна в структурата на мишената на действие (ДНК гираза), активиране на системата за отделяне (MexA-MexB-OprM), намаляване на пропускливостта на мембраната.

Особено важно е, че при 30-50% от пациентите P. aeruginosa полирезистентност се развива дори при монотерапия.

Резистентност към Acinetobacter spp. към AMP

МО са устойчиви на много антибактериални лекарства, в зависимост от източника на изолация и вида. Щамовете, получени от пациенти, са по-устойчиви на антибиотици, отколкото бактериите, изолирани от медицински персонал или обекти от околната среда, и резистентността на A. baumannii може да бъде 10-20 пъти по-висока от минималните инхибиторни концентрации (MIC) на β-лактамни антибиотици, установени за A. lwoffii. По-голямата част от клиничните изолати са резистентни към пеницилин в доза над 100 IU / ml, както и към макролиди, линкозамиди, хлорамфеникол, цефалоспорини от I-II поколения. Болничните щамове стават резистентни към по-широк набор от антибактериални лекарства, но остават относително чувствителни към карбапенеми и амикацин.

Резистентност към Acinetobacter spp. към β-лактамните AMPs се свързва с производството на плазмидни и хромозомни β-лактамази, намаляване на пропускливостта на клетъчните повърхностни структури и промяна в структурата на пеницилин-свързващите протеини.

Резистентността на изолатите на Acinetobacter към аминогликозиди се дължи и на трите известни групи аминогликозид-модифициращи ензими: аминоацетилтрансферази, аденилтрансферази и фосфорилази, които се контролират от гени, локализирани в плазмиди и транспозони.

Резистентността към флуорохинолоните възниква поради модификацията на бактериалната ДНК гираза в резултат на промени в структурата на протеина на външната мембрана и намаляване на проникването на лекарството в клетката.

Определяне на чувствителността към AMP

Лекарства от първа линия за определяне на антибиотичната чувствителност на Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. са средствата с най-голяма естествена активност.

Цефтазидим- един от основните АМП, използвани за лечение на инфекции, причинени от разглежданата група микроорганизми.

цефепимс ниво на естествена активност, сравнимо с това на цефтазидим, в някои случаи той запазва активност срещу MOs, резистентни на цефтазидим.

Гентамицин, амикацин. Аминогликозидите не се използват за монотерапия на инфекции, причинени от тази група бактерии, но в много случаи те са необходим компонент на комбинираните терапевтични схеми.

Ципрофлоксацинсред флуорохинолоните се счита за лекарство на избор при лечението на тази група инфекции.

Меропенем, имипенем.Меропенемът се характеризира с най-високо ниво на активност по отношение на тези МО, имипенемът е малко по-нисък от него. Целесъобразността на включването на двата карбапенема се обяснява с липсата на кръстосана резистентност между тях в някои случаи.

Допълнителните лекарства по отношение на естествената активност като правило са по-ниски от антибиотиците от първа линия, но в много случаи, предимно по икономически причини, те могат да се използват в терапията. Освен това трябва да се има предвид, че неферментиращите бактерии се различават значително по нивото на естествена чувствителност към AMP.

Азтреонам, цефоперазонпо основните свойства са близки до цефтазидим.

Цефоперазон/сулбактам, тикарцилин/клавуланат.Инхибиторите, използвани в терапията, не са в състояние да потиснат активността на повечето β-лактамази, синтезирани от P. aeruginosa, поради което комбинираните препарати нямат значителни предимства в сравнение с оригиналните антибиотици. В същото време цефоперазон/сулбактам, както и ампицилин/сулбактам, могат да бъдат много ефективни при лечението на ацинетобактерни инфекции поради присъщата активност на сулбактам.

Карбеницилин.С оглед на токсичността и високата честота на резистентност, употребата на карбеницилин за лечение на инфекции, причинени от P. aeruginosa, трябва да се счита за неподходяща.

Тъй като тежките инфекции, причинени от Pseudomonas, са индикация за комбинирана терапия, препоръчително е да се посочи най-ефективната комбинация от антибиотици от микробиологична гледна точка при издаване на резултатите от микробиологичните изследвания в клиниката.

Общи изисквания за вземане на проби от материалии микробиологична диагностика са дадени в статията „Клинично значими патогени на инфекции на дихателните пътища. Синопсис на клиницист и микробиолог. Част 1. Пневмококи ”(вж. № 3 (04), 2006 г.) .

Рискови фактори и характеристики на инфекцията

Поради наличието на множество вирулентни фактори в P. aeruginosa, инфекциите, причинени от този МО, са потенциално по-вирулентни от тези, причинени от други опортюнистични патогени.

Източник на инфекция на първо място са пациентите с Pseudomonas aeruginosa, както и придружителите. Значителен фактор за разпространението на инфекцията с Pseudomonas aeruginosa могат да бъдат замърсени предмети от бита, разтвори, кремове за ръце, кърпи за лице, гениталии, четка за бръснене и др. Редки фактори включват разпространението на инфекция чрез инструменти, устройства и оборудване, които са били дезинфекцирани, които са се оказали неефективни.

Pseudomonas aeruginosa засяга предимно хора с отслабена имунна система: хоспитализирани пациенти с придружаващи заболявания, възрастни хора и деца. Редица състояния, като кистозна фиброза, изгаряния, левкемия, уролитиаза, намиране на изкуствена белодробна вентилация (ALV), са независими предразполагащи рискови фактори. Списъкът на състоянията, предразполагащи към развитието на инфекция, е даден в таблица 2.

Най-сериозните нозокомиални инфекции са пневмонията, свързана с вентилация. Рисковите фактори за тези P. aeruginosa пневмонии включват предишна терапия с трето поколение цефалоспорини, продължителна хоспитализация или обструктивно белодробно заболяване. Смъртността при бактериологично потвърдена пневмония, свързана с вентилация (замърсяване на материала, получен от долните дихателни пътища с помощта на специални четки, защитени от замърсяване в горните дихателни пътища, повече от 103 CFU / ml) е 73%, а с P. aeruginosa колонизация на долните дихателни пътища (замърсяването на материала е по-малко от 103 CFU / ml) - 19%.

При всяка локализация на първичния фокус на инфекцията, причинена от P. aeruginosa, може да се развие бактериемия, което значително влошава прогнозата на заболяването. Според многоцентровото европейско проучване SENTRY, честотата на бактериемията, причинена от P. aeruginosa, е 5%. В същото време общата смъртност е 40-75%, атрибутивната - 34-48%.

Ролята на P. aeruginosa в етиологията на инфекциите, придобити в обществото, е малка.

Продължителната хоспитализация или антимикробна терапия (особено AMP с ниска активност срещу ацинетобактерии), присъствието на други пациенти, колонизирани от този МО, и в условията на интензивно отделение използването на инвазивно дихателно или катетърно оборудване предразполагат към появата на колонизация на ацинетобактер (и впоследствие инфекция) .

Както е отбелязано по-горе, Acinetobacter spp. засягат имунокомпрометирани пациенти. Най-често тези МО причиняват вътреболнични инфекции. Много от тях са относително лениви, но са изключително устойчиви на терапия.

Лечение

Проблемът с лечението на инфекции с Pseudomonas aeruginosa и acinetobacter става все по-актуален всяка година поради увеличаване на честотата на поява, повишаване на резистентността на МО и съответно намаляване на ефективността на терапията. В пулмологията проблемът с премахването на данните за МО е по-често свързан с такива нозологии като нозокомиална пневмония и кистозна фиброза, по-рядко с хроничен гноен бронхит, плеврит и пневмония, придобита в обществото.

През последните години се работи за създаване на антипсевдомонални ваксини, инхибитори на биофилм и „усещане на кворум“. Доскоро комбинациите от ципрофлоксацин с цефтазидим или карбеницилин с гентамицин, често в комбинация с пиперацилин, бяха стандартното лечение на Pseudomonas aeruginosa. Настоящите данни обаче показват значително повишаване на резистентността към последните две споменати лекарства, както и към карбапенемите. С оглед на гореизложеното, следните схеми на лечение могат да бъдат най-ефективни:

• ципрофлоксацин + амикацин;
• цефтазидим + амикацин;
• цефтазидим + ципрофлоксацин + амикацин.

Освен това не забравяйте да запомните необходимостта от рутинно наблюдение на локалната чувствителност и извършване на подходящи корекции в режима на лечение.

Изборът на антибиотици за лечение на Acinetobacter spp. Болничните инфекции също са много ограничени и включват имипенем, меропенем, амикацин в комбинация с ефективен β-лактам или ципрофлоксацин. За лечение на леки инфекции ампицилин/сулбактам може да бъде ефективен, главно поради независимото действие на сулбактам. Въпреки това, лекарството на избор при лечението на тежки и средно тежки инфекции е комбинираният антибиотик цефоперазон/сулбактам. Sulbactam учетворява активността на цефоперазон и разширява спектъра му на действие, а MIC на резистентните към цефоперазон щамове Acinetobacter (>128 g/l) се намалява до 12,5 g/l. Клиничната му ефикасност е доказана в редица многоцентрови проучвания.

При необходимост могат да се използват следните комбинации:

• цефоперазон/сулбактам + амикацин;
• карбапенем + амикацин.

Лекарства, които също имат антиацинетобактерна активност, според Go и Cunha (1999), са колистин, полимиксин В, рифампицин, мино- и тигециклин.

При лечението на инфекции, причинени от P. aeruginosa и Acinetobacter spp., напоследък активно се разглежда възможността за използване на нови флуорохинолони. Левофлоксацин е най-задълбочено изследван в това отношение и вече е препоръчан в редица стандартни схеми в различни страни.

Като пример представяме режима на лечение на нозокомиална пневмония от нашата скорошна статия и режима на лечение на тежка пневмония, придобита в обществото с риск от Pseudomonas aeruginosa от Американския протокол за лечение на пневмония, придобита в обществото ASCAP 1 -2005 (Таблица 3, ).

Заключение

P. aeruginosa и Acinetobacter spp. се считат за едни от „най-проблемните” патогени. В пулмологичната и терапевтичната практика те са значими при такива тежки състояния като нозокомиална и свързана с вентилация пневмония, кистозна фиброза. Тези МО се характеризират със значителна ширина на естествената резистентност, но най-важното, с бързо развиващо се ниво на придобита резистентност. В същото време редица щамове показват резистентност към всички основни групи AMP едновременно (мултирезистентност). В някои случаи лекарят се оказва в задънена улица поради липса на избор.

Това основателно предизвиква голяма загриженост в научната медицинска общност, изисква мащабна и координирана работа за наблюдение на състоянието на чувствителността, създаване на формуляри и стандарти за употребата на AMP, разработване на нови антимикробни агенти, ваксини и лекарства с други механизми на действие, които биха могли да решат проблемът с мултирезистентните грам-отрицателни неферментиращи микроорганизми, като Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacterium.

1 Избор на антибиотик и ефективно спрямо резултата лечение на пневмония, придобита в общността (ASCAP).

Списъкът с използваната литература е в редакцията

Инфекции, причинени от Acinetobacter baumannii: рискови фактори, диагностика, лечение, подходи за превенция /

Беларуски държавен медицински университет Изследователски институт по антимикробна химиотерапия, Смоленска държавна медицинска академия, Руска федерация

Горбич U.L., Карпов I.A., Кречикова O.I.

Инфекции, причинени отAcinetobacter baumannii: рискови фактори, диагностика, лечение, подходи за превенция

Нозокомиални инфекции (лат. нозокомиумболница, гръц носокмео- болница, грижа за пациента) - това са инфекции, развили се при пациента най-малко 48 часа след хоспитализацията, при условие че инфекцията не е съществувала и не е била в инкубационен период при постъпване в болницата; инфекции в резултат на предишна хоспитализация, както и инфекциозни заболявания на медицински работници, свързани с тяхната професионална дейност.

Според различни автори броят на пациентите, които развиват нозокомиални инфекции, варира от 3 до 15% ?. От тях 90% са с бактериален произход; вирусни, гъбични патогени и протозои са много по-рядко срещани.

От началото на ерата на антибиотиците и до 60-те години на ХХ век. Приблизително 65% от нозокомиалните инфекции (HAI) са стафилококови по произход. С появата на стабилни на пеницилиназа антибактериални лекарства в арсенала на лекарите те отстъпиха на заден план, отстъпвайки място на инфекции, причинени от грам-отрицателни бактерии.

Понастоящем, въпреки леко повишената етиологична роля на грам-положителните микроорганизми и гъбички като патогени на нозокомиални инфекции, щамовете на грам-отрицателни микроорганизми с множествена резистентност към антибактериални лекарства са сериозен проблем в болниците по света. Според редица автори честотата им варира от 62 до 72% от всички вътреболнични инфекции. Най-важните патогени на всички нозокомиални инфекции (с изключение на ангиогенните) и сепсиса са микроорганизмите от семейството Enterobacteriaceaeи неферментиращи бактерии, които включват PseudomonasаеругинозаИ Acinetobacterspp. .

Най-клинично значимият вид от рода Acinetobacterе Acinetobacter baumannii(геномотип 2), който причинява 2-10% от Грам-отрицателните инфекции в Европа и САЩ, до 1% от всички нозокомиални инфекции.

Рискови фактори

Като общ рисков фактор за инфекции, причинени от A. baumannii, разпределете:

Мъжки пол;

Напреднала възраст;

Наличието на съпътстващи заболявания (злокачествени заболявания на кръвта, сърдечно-съдова или дихателна недостатъчност, дисеминирана вътресъдова коагулация);

Продължителността на използването на инвазивни методи на лечение и наблюдение (вентилация за повече от 3 дни; инхалационно приложение на лекарства; въвеждане на назогастрална сонда; трахеостомия; катетеризация на пикочния мехур, централна вена, артерия, хирургия);

Продължителен престой в болница или интензивно отделение (ICU);

Предшестваща антибиотична терапия с цефалоспорини, флуорохинолони или карбапенеми.

Хирургическа намеса преди постъпване в интензивно отделение увеличава риска от инфекция около 5 пъти.

Като рискови фактори за инфекция с резистентен на карбапенем щам А. baumanniiза възрастни досега са описани: големият размер на болницата (повече от 500 легла); хоспитализация в интензивно отделение или хоспитализация по спешни показания; дълъг престой в болницата; висока плътност на пациенти с РАК в отделението; мъжки пол; имуносупресия; IVL, катетеризация на пикочните пътища или артериите, хемодиализа; скорошна операция; пулсов лаваж на рани; предишна употреба на меропенем, имипенем или цефтазидим.

В Република Беларус, като рискови фактори за колонизация/инфекция с нозокомиални изолати Acinetobacter baumanniiрезистентни към карбапенемови антибиотици, предишната употреба на "антипсевдомонални" карбапенеми, катетеризация на пикочните пътища, хоспитализация в нетерапевтично отделение и възраст под 40 години бяха подчертани (Таблица 1).

маса 1 Рискови фактори за колонизация/инфекция с резистентен на карбапенем щам A. baumanniiв болнични здравни организации в Минск(лични непубликувани данни)

* Съотношение на шансовете (OR) - определя се като съотношението на шансовете за събитие в едно към шансовете за събитие в друго или като съотношението на шансовете дадено събитие да се случи към шансовете дадено събитие да не се случи; ** меропенем, имипенем, дорипенем.

Свързани с Acinetobacter

инфекции

A. baumanniiв повечето случаи причинява заболяване при тежко болни имунокомпрометирани пациенти. Този микроорганизъм може да причини инфекции на дихателните пътища (синузит, трахеобронхит, пневмония), кръвообращението (сепсис, ендокардит на естествени и изкуствени клапи), инфекции на пикочните пътища, рани и хирургични инфекции, инфекции на кожата и меките тъкани (включително некротизиращ фасциит) нервна система (менингит, вентрикулит, мозъчен абсцес), интраабдоминална (абсцеси с различна локализация, перитонит), опорно-двигателния апарат (остеомиелит, артрит).

Според нашите собствени изследвания, проведени в 15 болнични здравни организации в Минск, в структурата A. baumannii-свързаните инфекции са доминирани от инфекции на кръвния поток, представляващи 39,4% от всички инфекции, причинени от този патоген. На второ място са инфекциите на дихателните пътища (35,4%), на трето (19,7%) - инфекциите на кожата и меките тъкани (включително инфекции на оперативната рана). Остеомиелит се наблюдава в 4,7% от случаите, инфекции на пикочните пътища - 0,8% от случаите.

Инфекции на кръвния поток. Клинични прояви на инфекции на кръвния поток, причинени от A. baumannii, варират от преходна бактериемия до изключително тежко заболяване с висок процент на смъртност. Вратите на инфекцията най-често са дихателните пътища, но с първичното развитие на септичния процес основната роля играят вътресъдовите катетри. По-рядко входните врати са пикочните пътища, кожата и меките тъкани, рани от изгаряния, коремни органи и централна нервна система. Нозокомиален сепсис поради A. baumannii, в 73% от случаите се развива след 15-ия ден от хоспитализацията. Септичен шок се развива при около 30% от пациентите със сепсис, свързан с Acinetobacter. В същото време пациентите с бактериемия, свързана с интраваскуларни катетри, имат по-добра прогноза, вероятно защото източникът на инфекция може да бъде елиминиран от тялото, когато катетърът бъде отстранен.

Рискови фактори за развитие на инфекции на кръвния поток, причинени от A. baumannii, са спешна хоспитализация, продължителен болничен престой, предишна колонизация с ацинетобактерии, висок процент на инвазивни процедури, механична вентилация, напреднала възраст или възраст под 7 дни, тегло под 1500 g (за новородени), имуносупресия, злокачествени заболявания, сърдечно-съдова недостатъчност, бъбречна недостатъчност, дихателна недостатъчност по време на приемане в интензивното отделение, анамнеза за епизод на сепсис, развил се в интензивното отделение, предишна антибиотична терапия (особено цефтазидим или имипенем).

Инфекции на дихателните пътища. A. baumannii, заедно с Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasмалтофилияи MRSA, е причинителят на късните (развиващи се по-късно от 5 дни след хоспитализация) епизоди на нозокомиална пневмония. В допълнение към времето на поява на инфекцията, предишната антибиотична терапия и хоспитализацията през последните 60 дни също са важни.

Нозокомиалната Acinetobacter-асоциирана пневмония е най-често полисегментна. Може да се наблюдава образуване на кухини в белите дробове, плеврален излив, образуване на бронхоплеврална фистула.

Независими рискови фактори за развитие на VAP, причинени от A. baumanniiса предишна антибиотична терапия и наличие на остър респираторен дистрес синдром. Предишен епизод на сепсис, употреба на антибактериални лекарства преди развитието на инфекцията (особено имипенем, флуорохинолони и цефалоспорини от трето поколение, пиперацилин/тазобактам), продължителност на механична вентилация за повече от 7 дни, реинтубация, продължителност на болничния престой се определят като рискови фактори за развитие на VAP, причинени от мултирезистентен щам A. baumannii .

A. baumanniiе третата най-честа причина за нозокомиален трахеобронхит (НТБ) при пациенти на механична вентилация, причинявайки съответно 13,6 и 26,5% от случаите на НТБ при пациенти с хирургична и терапевтична патология. Развитието на NTP значително доведе до увеличаване на продължителността на престоя в интензивното отделение и продължителността на механичната вентилация, дори в случаите, когато пациентите впоследствие не развиха нозокомиална пневмония.

Инфекции на кожата и меките тъкани. А.baumanniiе важен патоген при травматични наранявания, изгаряния, както и във връзка с инфекциозни усложнения на следоперативни рани. Инфекции на кожата и меките тъкани, причинени от А. baumannii, в повечето случаи се усложняват от бактериемия.

Acinetobacteria може да причини инфекции на подкожната мастна тъкан на мястото на интравенозния катетър, чието разрешаване може да се постигне само след отстраняването му.

Инфекции на нервната система. Acinetobacter baumanniiможе да причини нозокомиален менингит, мозъчни абсцеси. Менингитът може да се развие остро или да има постепенно начало. По кожата може да се наблюдава петехиален обрив (до 30% от случаите). Промени в цереброспиналната течност при менингит, причинени от А. baumannii, не се различават от съответните промени при менингит с друга етиология и се представят от: плеоцитоза с преобладаване на неутрофили, повишаване на нивата на протеин и млечна киселина и намаляване на нивата на глюкоза.

Рисковите фактори за развитието на ацинетобактерен менингит включват: спешна неврохирургична интервенция, външна вентрикулостомия (особено извършена за ³ 5 дни), наличие на цереброспинална фистула и нерационално използване на антибактериални лекарства в неврохирургични интензивни отделения.

Инфекции на пикочните пътища (UTI).Въпреки честата колонизация на долните пикочни пътища, Acinetobacterium рядко е причинителят на UTI. Acinetobacter spp.. се открояват в 1-4,6% от случаите на нозокомиални UTI.

Рискови фактори за свързаните с Acinetobacter UTIs са наличието на катетър в пикочния мехур и нефролитиаза.

други инфекции. Acinetobacteria причинява перитонит при пациенти на продължителна амбулаторна перитонеална диализа; както и холангит на фона на трансхепатална холангиография или дренаж на жлъчните пътища. Остеомиелит и артрит, причинени от A. baumanniiсвързани с въвеждането на изкуствени импланти или травма. Описани са също асоциирани с Acinetobacter очни лезии, свързани със замърсяване на меки контактни лещи (язва и перфорация на роговицата). Възможно е развитие на други лезии на органа на зрението от конюнктивит до ендофталмит.

Диагноза и определение

чувствителност към антимикробни средства

В клиничната практика инфекциите, причинени от А. baumannii, предшествано от колонизация на кожата, дихателните и пикочните пътища, стомашно-чревния тракт на пациентите. Значително разпространение А. baumanniiкато колонизиращ микроорганизъм изисква обективна оценка на ситуацията при изолиране от биологичния материал на пациента. В същото време трябва да се отбележи, че селекцията Acinetobacterspp. като колонизиращ микроорганизъм е прогностично значим за определяне на етиологията на последваща нозокомиална инфекция (положителна/отрицателна предиктивна стойност - съответно 94/73% за VAP, 43/100% за инфекции на кръвния поток).

Диагностика на вътреболнична инфекция, вкл. А. baumannii-свързано, от клинична гледна точка условно се разделя на 4 етапа:

1. Вземане и транспортиране на клиничен материал.

2. Идентифициране на патогена.

3. Определяне на етиологичното значение на изолирания микроорганизъм.

4. Определяне на чувствителността към антимикробни лекарства и интерпретация на резултатите.

Правилното събиране и транспортиране на клиничен материал може да сведе до минимум вероятността от неточни лабораторни резултати и следователно да намали „неадекватното“ предписване на антимикробни средства.

Общи правила за вземане на клиничен материал за микробиологично изследване (с измененията):

1. Вземането на проби, ако е възможно, трябва да се извърши преди началото на антибиотичната терапия. Ако пациентът вече получава антибиотична терапия, тогава клиниката Материалът трябва да се вземе непосредствено преди следващото приложение на лекарството.

2. Материалът за бактериологично изследване трябва да се вземе директно от огнището на инфекцията. Ако не е възможно, използвайте друг клинично значим биологичен материал.

3. Спазвайте стриктно правилата на асептиката, като избягвате замърсяване на материала с чужда микрофлора.

4. За вземане на секрет от раната, намазки от лигавиците, от окото, ухото, носа, фаринкса, цервикалния канал, влагалището, ануса използвайте стерилни памучни тампони. За кръв, гной, цереброспинална течност и ексудати - стерилни спринцовки и специализирани транспортни среди; за храчки, урина, изпражнения - стерилни плътно затворени съдове.

5. Количеството материал трябва да е достатъчно за изследването.

6. Нативният материал се доставя в лабораторията възможно най-бързо (не по-късно от 1,5-2 часа след получаването им). Разрешено е материалът да се съхранява в хладилник при 4 ° C (с изключение на получения биологичен материал от нормално стерилни локуси: цереброспинална течност, кръв, вътреставна и плеврална течност). При използване на транспортна среда клиничният материал може да се съхранява 24-48 часа.

7. Течният биологичен материал може да се транспортира директно в спринцовка, на върха на която се поставя стерилна капачка или ъглова игла.

Идентифициране на причинителя.Род Acinetobacter(семейство Moraxellaceae) се състои от строго аеробни, неподвижни грам-отрицателни лактозо-неферментиращи оксидаза-отрицателни, каталаза-положителни кокобактерии с размер 1-1,5 x 1,5-2,5 микрона, окисляващи глюкозата до киселина само в присъствието на кислород и способни да растат на обикновен хранителни среди. В плътни хранителни среди колониите са гладки, непрозрачни, малко по-малки по размер от представителите на ентеробактериите.

Тези микроорганизми имат типични морфологични форми в цитонамазки, направени от клиничен материал или от течни хранителни среди. При отглеждане на плътна среда в присъствието на антибиотици в петна, бактериите имат пръчковидна форма. Някои изолати на Acinetobacteria могат да запазят кристално виолетово, да се обезцветят слабо при оцветяване по Грам, което води до погрешното им тълкуване като Грам-положителни бактерии.

Тълкуване на резултатите(с промени и допълнения). Според дълбокото убеждение на авторите надежден критерий за инфекция, свързана с опортюнистична нозокомиална микрофлора, в т.ч. Acinetobacter baumannii, е изолирането на култура от стерилен източник.

Кръв.Материалът за изследването трябва да бъде взет от най-малко две периферни вени в различни флакони. Не вземайте кръв от венозен катетър, освен ако не се подозира инфекция, свързана с катетъра. При сравняване на култури от две кръвни проби, взети от катетър и периферна вена и инокулирани чрез количествен метод, получаване на растеж на колонии от катетъра, който надвишава броя на идентичните колонии с 5-10 пъти броя на идентичните колонии от култура на венозна кръв показва наличието на инфекция, свързана с катетъра.

алкохол.Избор А. baumanniiпри ниски концентрации затруднява тълкуването на резултатите, особено в отделения, където този микроорганизъм често колонизира кожата на пациентите. Вероятността от етиологичното му значение се увеличава значително в случай на изолиране на ацинетобактерии от цереброспиналната течност при пациенти със съществуваща инфекция, причинена от А.baumannii, извън централната нервна система (т.нар. вторичен менингит), след неврохирургични интервенции, при пациенти с проникващи наранявания на черепа, особено на фона на съществуващи рискови фактори за ацинетобактер-асоциирани инфекции.

Интерпретирането на клиничното значение на ацинетобактерии, изолирани от нестерилни локуси, е многофакторен процес, който зависи от квалификацията на клинициста, микробиолога, специалиста, взел материала, и състоянието на пациента. Следните критерии са условни до известна степен, но в същото време увеличават вероятността за адекватно тълкуване на изолирания микроорганизъм като колонизатор или инфекциозен агент.

храчки.Изолирането на ацинетобактерии в количество ³ 10 6 CFU / ml (от бронхиални промивки ³ 10 4 CFU / ml) е диагностично значимо, при условие че се спазват правилата за вземане на проби от храчки. Тези стойности обаче не са абсолютни, тъй като на фона на антибиотичната терапия броят на причинно значимите бактерии в храчките намалява и, обратно, концентрацията на колонизираща микрофлора се увеличава.

При изследване на храчки неговата бактериоскопия е задължителна, тъй като ви позволява да прецените качеството на взетия материал. Наличието на повече от 10 епителни клетки и/или по-малко от 25 полиморфонуклеарни левкоцити в едно зрително поле при ниско увеличение показва замърсяване на пробата със слюнка, така че по-нататъшното изследване на този материал е неподходящо. В този случай храчките трябва да се вземат отново при спазване на всички правила за вземане на проби.

Материал за инфекция на рани.Трябва да се изключи възможно замърсяване на тестовия материал с изолати. A. baumanniiот повърхността на кожата, особено при използване на тампони. При изолиране на смесени култури трябва да се даде предпочитание на микроорганизми, изолирани в по-високи концентрации.

Урина.Диагностично значимо е изолирането на бактерии в концентрация ³ 10 5 CFU / ml при наличие на симптоми на заболяването. При вземане на урина директно от пикочния мехур без катетеризация на пикочните пътища, изолирането на ацинетобактерии във всеки титър се счита за значимо. Наличието на три или повече вида микроорганизми във високи концентрации показва замърсяване при събиране на урина или неправилно съхранение.

Допълнителен маркер с етиологично значение Acinetobacter baumanniiе положителната динамика на общото състояние на пациента на фона на антиацинетобактерната терапия.

Тълкуване на антибиограмата(с промени и допълнения). След получаване на резултатите от изследването на патогена за чувствителност към антибактериални лекарства, етиотропната терапия не трябва да се предписва официално, разчитайки само на показанията на антибиограмата. Чувствителност на тялото към определено антимикробно лекарство инвитроне винаги корелира с неговата дейност in vivo. Това може да се дължи както на индивидуалните характеристики на фармакокинетиката и / или фармакодинамиката на лекарството при този конкретен пациент, така и на грешки в методологията на изследването, качеството на използваните материали и др.

При анализа на антибиограмата не трябва да се обръща внимание на някое конкретно лекарство(а), към което патогенът е чувствителен / резистентен, а на цялата картина като цяло. Това прави възможно, чрез сравняване на вероятния фенотип на резистентност на Acinetobacteria с действителните данни, последните да се коригират, като по този начин се избягва предписването на неефективни лекарства.

По-специално, за идентифициране на щамове, които произвеждат бета-лактамаза с разширен спектър (ESBL), трябва да се обърне внимание на чувствителността на патогена към цефокситин и азтреонам. Ако изолатът произвежда ESBL, цефокситин остава активен, но азтреонам не. В този случай изолатът трябва да се счита за резистентен към всички I-IV поколение цефалоспорини и азтреонам, независимо от действителните резултати от антибиограмата. Ако щамът е резистентен към цефокситин, но чувствителен към азтреонам, той е производител на хромозомни бета-лактамази. В този случай цефалоспорините от IV поколение могат да запазят своята активност.

Ако чувствителността се определя само към един от "антипсевдомоналните" карбапенеми, чувствителността на останалите не трябва да се оценява по аналогия с него. Различните представители на карбапенемите са еднакво податливи на действието на един или друг механизъм на резистентност. A. baumannii, резистентни например към меропенем, могат да останат чувствителни към имипенем и/или дорипенем и обратно.

Ако се открие щам, устойчив на колистин, този резултат трябва да се третира с повишено внимание и чувствителността трябва да се тества отново с паралелно тестване на контролни щамове.

По отношение на аминогликозидите интерпретативната оценка на антибиотичния профил е изключително трудна поради големия брой аминогликозид-модифициращи ензими и вариабилността на техния субстратен профил. Следователно за аминогликозидите са приемливи голямо разнообразие от комбинации чувствителност/резистентност в рамките на един клас.

Повечето клинични изолати А. baumanniiрезистентни към флуорохинолони и хлорамфеникол, следователно е необходимо да се внимава при избора на тези лекарства като етиотропни лекарства за лечение на инфекции, свързани с ацинетобактер, въпреки резултатите от определянето на чувствителността към антибиотици. В допълнение, оценка на чувствителността Acinetobacter baumanniiза хинолони, трябва да се вземе предвид фактът, че една мутация в гена на ДНК гираза (gyrA) или топоизомераза IV (parC) е достатъчна за формирането на резистентност към нефлуорирани хинолони. За развитието на резистентност към флуорохинолони са необходими мутации и в двата гена. Следователно, когато получавате резултатите от антибиограма, показваща чувствителността на щам към налидиксинова или пипемидова киселина с едновременна резистентност към флуорирани хинолони, трябва да бъдете изключително скептични към тази антибиограма като цяло.

При тълкуването на антибиотичните грама е необходимо да се вземе предвид и това Acinetobacterspp. като цяло имат естествена резистентност към цефалоспорини от I и II поколение, естествени и аминопеницилини, триметоприм, фосфамицин.

За характеризиране на съпротивлението Acinetobacter baumanniiПрепоръчително е да използвате следните термини:

резистивен ( устойчиви) Acinetobacterbaumannii- нечувствителен към едно антимикробно лекарство;

Мултиустойчиви ( мултилекарство- устойчиви - MDR) Acinetobacterbaumannii- нечувствителен към ³ 1 лекарство в ³ 3 класа, изброени в табл. 2;

Таблица 2. Антимикробни средства, използвани за класификация Acinetobacter spp.според степента на устойчивост

Клас	Антимикробно
Аминогликозиди	Гентамицин
	Тобрамицин
	Амикацин
	Нетилмицин
"Антипсевдомонални" карбапенеми	Имипенем
	Меропенем
	Дорипенем
"Антипсевдомонални" флуорохинолони	Ципрофлоксацин
	Левофлоксацин
"Антипсевдомонални" пеницилини + β-лактамазни инхибитори	Пиперацилин/тазобактам
	Тикарцилин/клаво-ланат
Цефалоспорини	Цефотаксим
	Цефтриаксон
	Цефтазидим
Инхибитори на фолатния метаболизъм	Ко-тримоксазол
Монобактами	Азтреонам
бета-лактами + сулбактам	ампицилин-сул-
	Цефоперазон-сул-
Полимиксини	Колистин
	Полимиксин Б
Тетрациклини	Тетрациклин
	Доксициклин
	миноциклин

Изключително устойчиви ( обширнолекарство- устойчиви - XDR) Acinetobacterbaumannii- нечувствителен към ³ 1 лекарство в ³ 8 класа, изброени в табл. 2;

Панрезистентен ( пандруг- устойчиви - PDR) Acinetobacterbaumannii- нечувствителен към всички изброени в таблицата. 2 антимикробни средства.

При анализа на антибиограмата не по-малко важна от интерпретацията на качествените характеристики на резистентността е оценката на минималната инхибиторна концентрация (MIC). В някои случаи, особено ако микроорганизмът е средно резистентен (т.е. стойността на MIC надвишава прага на чувствителност, но не достига праговата стойност на резистентност), въз основа на фармакокинетичните характеристики на лекарството, е възможно да се постигне концентрация на лекарството, която надвишава MIC в огнището на инфекцията, когато се предписва максимална доза и / или се използва продължителен режим на приложение. По-специално, според рандомизирани контролирани проучвания, постоянната концентрация на лекарството, постигната в серума при продължително приложение, е 5,8 пъти по-висока от минималната концентрация, която се постига при интермитентен режим. И в проучването на D. Wang, когато се сравнява употребата на меропенем в доза от 1 g на всеки 8 часа интравенозно по време на едночасова инфузия и в доза от 0,5 g на всеки 6 часа по време на тричасова инфузия при лечението на пневмония, свързана с вентилация, причинена от мултирезистентни щамове A. baumannii, беше установено, че концентрацията на лекарството в кръвния серум надвишава MIC съответно за 54 и 75,3% от времето между инжекциите; цената на антибиотичната терапия е значително 1,5 пъти по-ниска във втората група. В табл. 3 показва критериите за интерпретация на чувствителността според MIC и съответните зони на инхибиране на растежа на микроорганизми върху твърда хранителна среда в съответствие с препоръките на Европейската комисия за определяне на чувствителността към антимикробни лекарства (Европейският комитет за тестване на антимикробната чувствителност - EUCAST).

Таблица 3 Критерии за тълкуване на чувствителността Acinetobacter spp.. към антимикробни средства по MIC и зони на забавяне на растежа (EUCAST)

Антимикробнолекарство	MIC (mg/l)		в диск (mcg)		Зона на забавяне на растежа(mm)
карбапенеми
Дорипенем
Имипенем
Меропенем
Флуорохинолони
Ципрофлоксацин
Левофлоксацин
Аминогликозиди
Амикацин
Гентамицин
Нетилмицин
Тобрамицин
Колистин*
Триметоприм-сулфаметоксазол

* Дифундира слабо в твърди хранителни среди. Изключително определението на IPC!

Лечение

Терапия на нозокомиални инфекции, причинени от Acinetobacter baumannii, се провежда в съответствие с общите правила за лечение на инфекции, свързани със здравеопазването (фиг. 1). Емпиричното предписване на антиацинетобактерна терапия в случай на съмнение за развитие на нозокомиална инфекция е оправдано в тези здравни организации или техните структурни подразделения, където A. baumanniiе един от водещите причинители на тези инфекции, като се вземат предвид рисковите фактори.

Оценката на ефективността на текущата терапия трябва да се извърши 48-72 часа след нейното начало, независимо дали терапията е предписана емпирично или след изолиране на патогена. Тя трябва да се основава на динамиката на клиничната картина и резултатите от микробиологичните изследвания (включително повторни), а клиничната картина трябва да служи като преобладаващ фактор за оценка.

Въпреки редица проучвания, които показват възможността за намаляване на продължителността на антибиотичната терапия, продължителността на антимикробната терапия не трябва да се съкращава при инфекции, причинени от A. baumannii. Така в многоцентрово рандомизирано проучване беше установено, че намаляването на продължителността на антибактериалната терапия за VAP, причинена от неферментиращи грам-отрицателни микроорганизми, от 15 до 8 дни е свързано с увеличаване на честотата на рецидивите.

При избора на терапия трябва да се има предвид, че в света най-активните антибактериални лекарства по отношение на A. baumanniiса сулбактам, карбапенеми, аминогликозиди, полимиксини, тигециклин и миноциклин. Въпреки това, изборът на специфичен антимикробен агент, който може да се използва за емпирична терапия А. baumannii-свързаните инфекции трябва да се основават на местни данни от отдела или здравната организация, където се е развила нозокомиалната инфекция.

В случай, че антимикробната терапия е предписана след изолиране на ацинетобактерии от патологичен материал, изборът на антибиотик трябва да се основава на антибиограмата, като се вземе предвид интерпретативният анализ на нейните резултати (раздел "Диагностика и определяне на чувствителността към антимикробни лекарства") .

Сулбактам. Sulbactam понастоящем е лекарството на избор за лечение на инфекции, свързани с Acinetobacter. В Република Беларус 84,8% от болничните изолати са чувствителни към това антимикробно лекарство A. baumannii.

Сулбактам има присъща антимикробна активност срещу A. baumannii, което е независимо от бета-лактамното лекарство в комбинация с него.

При експериментални проучвания върху животни ефикасността на сулбактам е сравнима с тази на карбапенемите срещу чувствителни към карбапенем ацинетобактерии. В клинични проучвания комбинацията от сулбактам/бета-лактам показва подобна ефикасност в сравнение с карбапенемите при VAP и сепсис, причинен от мултирезистентни изолати. A. baumannii. Резултати от лечението на мултирезистентен сепсис A. baumannii, при употребата на сулбактам не се различават от резултатите, наблюдавани при лечението на други антибактериални лекарства за сепсис, причинен от нерезистентни A. baumannii .

При парентерално приложение концентрацията на сулбактам в кръвния серум е 20-60 mg / l, в тъканите - 2-16 mg / l. Оптималният режим на дозиране на сулбактам е 2 g като 30-минутна инфузия след 6 часа или 1 g като 3-часова инфузия след 6-8 часа.При използване на високи дози сулбактам (3 g на инжекция) могат да се появят нежелани лекарствени реакции се развиват под формата на диария, обриви, увреждане на бъбреците.

В резултат на редица проучвания е установен синергичен ефект на сулбактам с меропенем, имипенем, рифампицин, цефпиром и амикацин.

карбапенеми.За лечение на тежки инфекции, причинени от A. baumannii, може да се използва с имипенем, меропенем и дорипен. Ертапенем няма активност срещу Acinetobacterspp. в общи линии .

Поради нарастващия брой резистентни на карбапенем щамове A. bauma-nnii, включително в Република Беларус, употребата на карбапенемови антибиотици за лечение на инфекции, свързани с ацинетобактер, при монотерапия понастоящем е неподходяща. Изключение правят болничните здравни организации, където според местния мониторинг на антибиотичната резистентност на болничните патогени, по-голямата част от последните остават чувствителни към карбапенеми.

В изследванията инвитроустановен е синергичен или адитивен ефект на комбинации от имипенем + амикацин + колистин, дорипенем + амикацин, дорипенем + колистин, меропенем + сулбактам, меропенем + колистин; in vivo- имипенем + тобрамицин.

Използването на комбинация от карбапенем + бета-лактам/сулбактам за лечение на инфекции на кръвния поток, причинени от мултирезистентни A. baumanniiсе свързва с по-добри резултати от лечението, отколкото монотерапията с карбапенем или комбинацията карбапенем + амикацин. Въпреки това, комбинацията от имипенем със сулбактам се свързва с по-ниска степен на преживяемост при миши модел на пневмония в сравнение с комбинацията от имипенем + рифампицин.

При избора на лекарство от този клас за лечение на инфекции, свързани с ацинетобактер, трябва да се има предвид, че в Република Беларус имипенемът има малко по-висока активност срещу нозокомиални изолати. A. baumanniiв сравнение с меропенем (съответно 44,1 и 38,6% от чувствителните щамове). Активността на дорипенем надвишава активността на имипенем и меропенем само по отношение на изолатите А. baumanniiимащ OXA-58 ген, активност на имипенем срещу OXA-23-продуциращи щамове А. baumannii. В Република Беларус обаче преобладават щамовете на ацинетобактерии, произвеждащи OXA-40, което не ни позволява да говорим за предимствата на това лекарство пред други представители на класа при лечението на инфекции, причинени от A. baumannii.

Аминогликозиди.Аминогликозидите често се използват при лечението на Грам-отрицателни инфекции, но болнични изолати A. baumanniiимат високо ниво на резистентност към този клас антибактериални лекарства. В Република Беларус 64,4% са резистентни към гентамицин, 89% от изследваните щамове са резистентни към амикацин A. baumannii. Относително ниското ниво на резистентност към гентамицин най-вероятно се дължи на спада в употребата на това антимикробно лекарство в здравните организации през последните няколко години.

Назначаването на този клас лекарства е възможно само в комбинация с антибиотици, по-активни срещу ацинетобактерии въз основа на местни данни за чувствителността на патогена.

Рифампицин.Като се има предвид чувствителността на болничните щамове на ацинетобактерии към рифампицин, това лекарство може да се добави към лечението на инфекции, причинени от мултирезистентни щамове. Редица автори показват ефективността на рифампицин в монотерапия, както и в комбинация с имипенем или сулбактам. Синергизъм е характерен и за комбинацията на рифампицин с колистин. Доказано е, че рифампицин и комбинация от рифампицин и колистин са ефективни при менингит, причинен от резистентен на имипенем изолат. А. baumannii .

Според редица проучвания резистентността към рифампицин се развива по време на лечението, както при самостоятелно приложение, така и в комбинация с имипенем, но при използване на комбинацията от рифампицин + колистин не са наблюдавани промени в MIC на рифампицин.

Тетрациклини.Тетрациклини (миноциклин, доксициклин, тетрациклин) в изследвания ввитроимат активност срещу A. baumannii. Най-активен е миноциклин (не е регистриран в Република Беларус), който е активен и срещу изолати, резистентни към други тетрациклини. Като цяло, експериментални и клинични данни, характеризиращи употребата на тетрациклини при инфекции, причинени от A. baumannii, са изключително малко. Следователно назначаването на лекарства от този клас е оправдано само въз основа на данните от антибиограмата при липса на друга алтернатива.

Полимиксини.От петте известни лекарства от този клас (полимиксини А-Е), само полимиксин В и полимиксин Е (колистин) в момента са налични за клинична употреба. Колистин се използва в две форми: колистин сулфат (за чревна деконтаминация и за локално приложение при инфекции на меките тъкани; рядко за интравенозно приложение) и колистиметат натрий (за парентерално и инхалаторно приложение). Натриевият колистиметат (неактивен прекурсор на колистин) има по-малка токсичност и антибактериална активност в сравнение с колистин сулфата.

Полимиксините са силно активни срещу щамове A. baumannii, включително мултирезистентни и резистентни на карбапенем изолати. Според различни проучвания нивото на клинична ефикасност на колистин е 20-83%, микробиологична 50-92%. Според фармакокинетичните проучвания концентрацията на колистин в кръвната плазма след интравенозно приложение е в диапазона от 1-6 mg / l, в цереброспиналната течност - 25% от серумната концентрация.

Поради слабото проникване през хистохематичните бариери при пациенти с инфекции на долните дихателни пътища е по-предпочитано полимиксините да се предписват инхалаторно, а при лечение на инфекции на централната нервна система - интравентрикуларно или интратекално, в комбинация с парентералното им приложение или системно използване на други антимикробни средства.

Честотата на нефротоксичността при употребата на полимиксини, според съвременни проучвания, е сравнима с други класове антибактериални лекарства и е 0-37%. Рискът от развитие на нефротоксичност при употребата на полимиксини зависи от дозата. В същото време най-високата честота на нежелани реакции от страна на бъбреците се наблюдава при пациенти с предишно нарушение на тяхната функция, но развиващата се бъбречна недостатъчност обикновено е обратима.

Според изследвания инвитроотбелязва се синергизъм на колистин с рифампицин, имипенем, миноциклин и цефтазидим; полимиксин В с имипенем, меропенем и рифампицин.

В момента парентералните форми на полимиксини не са регистрирани за употреба в Република Беларус.

Тигециклин.Тигециклин има бактериостатичен или бактерициден ефект върху A. baumannii, не е податлив на механизми на резистентност, характерни за тетрациклините.

Според резултатите от редица проучвания тигециклинът може да запази активността си срещу миноциклин-резистентни, имипенем-резистентни, колистин-резистентни, мултирезистентни щамове. A. baumannii .

Тигециклинът има голям обем на разпределение и създава високи концентрации в тъканите на тялото, включително белите дробове, но според някои автори концентрацията на лекарството в кръвта и цереброспиналната течност при препоръчания начин на приложение е неоптимална и не не осигуряват достатъчна антибактериална активност. Поради ниските концентрации на лекарството в урината, не се препоръчва използването на тигециклин за UTI.

Според експерти от Администрацията по храните и лекарствата (САЩ), тигециклинът е доказано ефективен за лечение на тежки интраабдоминални инфекции, причинени от MSSA и VSE, тежки инфекции на кожата и меките тъкани, причинени от MSSA и MRSA, и придобита в обществото пневмония . В същото време употребата на тигециклин за лечение на нозокомиална пневмония (особено VAP) е свързана с повишен риск от смърт при тежко болни пациенти. В момента лекарството не е регистрирано в Република Беларус.

Таблица 4. Дози антибактериални лекарства и честота на тяхното приложение

по време на лечението A. baumannii- асоциирани инфекции

Лекарство	Доза и честота на приложение
Ампицилин/сулбактам	в / в 12 g / ден в 3-4 инжекции
Цефоперазон/сулбактам	в / в 8,0 g / ден в 2 инжекции
Имипенем	IV капково в продължение на 30 минути в 100 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, 1,0 g на всеки 6-8 часа
Меропенем	IV вливане за 15-30 минути в 100 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, 2,0 g на всеки 8 часа
Дорипенем	в / в 1,5 g / ден в 3 инжекции
Нетилмицин	IV 4-6,5 mg/kg/ден в 1-2 инжекции
Амикацин	IV 15-20 mg/kg/ден в 1-2 инжекции
Тобрамицин	IV 3-5 mg/kg/ден в 1-2 инжекции
Рифампицин	IV 0,5 g/ден в 2-4 приема
Тигециклин*	IV натоварваща доза от 0,1 g, последвана от 50 mg на всеки 12 часа
Колистин (натриев колистиметат*)	в / в 2,5-5 mg / kg / ден в 2-4 инжекции; инхалация 1-3 милиона единици на всеки 12 часа

* Лекарството не е регистрирано на територията на Република Беларус.

Перспективи за лечение на инфекции, причинени от A. baumannii.В изследванията инвитроописа ефективността на нов цефалоспорин - цефтобипрол? срещу Acinetobacterspp., обаче, няма данни от клинични проучвания. Активността на цефтобипрол е по-добра от тази на цефтазидим и цефепим при липса или ниска експресия на гени, отговорни за синтеза на ADC-бета-лактамази. Британски автори в изследването ввитропоказаха активността на новия монобактам BAL30072 спрямо 73% CRAB при концентрация 1 mg/l и 89% при 8 mg/l.

В проучването вvivoмоделирането на лезии от изгаряне при мишки показва ефективността на фотодинамичната терапия за лечение на локализирани инфекции, причинени от мултирезистентни А. baumannii .

Сред фундаментално новите лекарства в процес на разработка с потенциална активност срещу A. baumanniiпритежават инхибитори на ефлуксната помпа, инхибитори на бактериални ензими за биосинтеза на мастни киселини (FabI- и FabK-инхибитори), инхибитори на пептидна деформилаза на металоензими, антимикробни пептиди (буфорин II, A3-APO), инхибитори на бета-лактамаза клас D на базата на боронова киселина. В проучването ввитродемонстрира способността на експериментално лекарство NAB741, съдържащо цикличен полипептиден фрагмент, идентичен на аналогичното място на полимиксин B, за повишаване на чувствителността Acinetobacterbaumanniiкъм лекарства, за които непокътнатата външна мембрана е ефективна бариера. В различен ввитропроучване показа, че ванкомицин е ефективен срещу А. baumanniiизползвайки технологията на фузогенни липозоми за доставянето му в периплазменото пространство. Описана е способността на разрушаващи биофилма вещества (по-специално на базата на 2-аминоимидазол) да възстановят чувствителността на мултирезистентни изолати на ацинетобактерии към антибиотици. Обсъжда се възможността за разработване на т. нар. "антигени", насочени към инхибиране на гените, отговорни за формирането на механизми за резистентност; активна и пасивна имунизация. Редица изследвания показват активността на екстракти и екстракти от растения, животински секрети срещу мултирезистентни ацинетобактерии. По-специално маслото хелихризумitalicum, танинова и елагова киселини значително намаляват нивото на устойчивост А. baumanniiкъм антибактериални лекарства чрез инхибиране на ефлукса.

Няколко проучвания показват лизис на Acinetobacteria ввитро, както и ефективността на използването на бактериофаги при лечението на експериментални инфекции, причинени от Acinetobacter spp.., при животни.

Предотвратяване

Като се има предвид високата устойчивост Аcinetobacterbaumanniiкъм антимикробните средства, както и способността на този микроорганизъм бързо да развива механизми за резистентност, превенцията е от голямо значение. А. baumannii-асоциирани инфекции в здравната организация, която се основава на принципите и нормите за контрол на инфекциите.

А. baumanniiса в състояние да колонизират нормално стерилни обекти, оцеляват както в сухи, така и във влажни условия на болничната среда. Колонизацията обикновено е подложена на предмети около пациента (пера във възглавници, матраци, спално бельо, завеси, легла, нощни шкафчета и нощни шкафчета, кранове за кислород и вода, вода, използвана във вентилатори или за назогастрално приложение), както и тези, използвани за грижи за него, контрол на състоянието му, извършване на медицински манипулации. Сред предметите, използвани за грижа и извършване на медицински манипулации А. baumanniiсе екскретира от вентилатори и механични аспирационни устройства, предмети, свързани с интраваскуларен достъп (инфузионни помпи, измерватели на налягането, системи за продължителна хемофилтрация, съдови катетри) също могат да бъдат колонизирани. Наред с друго оборудване за колонизация, на колонизация могат да бъдат подложени инвалидни колички за транспортиране на пациенти, медицински ръкавици, престилки, маншети за тонометри, пикови флоуметри, пулсоксиметри, остриета на ларингоскопи, вентилационни и климатични системи. Поради способността да съществува във влажна среда А. baumanniiзамърсяват голямо разнообразие от разтвори, включително някои дезинфектанти (фурацилин, риванол). Предмети в болничната среда, които често са в контакт с ръцете на персонала (дръжки на вратите, компютърни клавиатури, медицински досиета, маси на медицински пунктове, мивки и дори почистващи уреди), подовите настилки също служат като допълнителен резервоар А. baumannii .

По време на нозокомиални огнища на инфекции, причинени от А. baumannii, медицинските манипулации също могат да бъдат свързани с разпространението на патогена, главно поради замърсяването на използваните материали. Такива манипулации могат да бъдат хидротерапия или пулсов лаваж на рани, хирургични интервенции, катетеризация, трахеостомия, спинална пункция.

За адекватно осъществяване на инфекциозния контрол на нозокомиалните A. baumannii-асоциирани инфекции, е необходимо постоянно да се поддържат мерки, насочени към предотвратяване на предаването на патогена от пациент на пациент (фиг. 2), тъй като основният резервоар А. baumanniiв болницата има колонизирани/инфектирани пациенти.

С изключение на горните мерки, въвеждането на строги индикации за предписване на антимикробни лекарства, които не са включени в първата линия на антимикробна терапия (например карбапенеми, цефалоспорини и флуорохинолони от IV поколение и др.) , което намалява честотата на неадекватно предписване на антибиотици в болничната здравна организация като цяло и в резултат нивата на резистентност на болничните изолати, в т.ч. A. baumannii.

Като цяло трябва да се каже, че Acinetobacter baumannii, в момента е „проблемният“ причинител на вътреболничните инфекции, засягащ предимно пациенти в тежко клинично състояние, добре адаптирани към живот в болнична среда и силно резистентни към повечето антисептични и антимикробни лекарства. При назначаване на антибиотична терапия за A. baumannii, е необходимо да се вземат предвид местните данни за неговата чувствителност в конкретна здравна организация и по-добре във всяко конкретно отделение.

Медицински новини. - 2011. - № 5. - С. 31-39.

внимание!Статията е адресирана до медицински специалисти. Препечатването на тази статия или нейни фрагменти в Интернет без хипервръзка към оригиналния източник се счита за нарушение на авторските права.

нозокомиални инфекции. Основни характеристики. Резултати от изследванията.

Горбич Ю.Л., Карпов И.А., Кречикова О.И.

Беларуски държавен медицински университет, Република Беларус.

Изследователски институт по антимикробна химиотерапия, Смоленска държавна медицинска академия, Руска федерация.

Нозокомиалните инфекции (лат. nosocomium - болница, гръцки nosocmeo - болница, грижа за болните) са инфекции, които са се развили при пациент най-малко 48 часа след хоспитализацията, при условие че не е имало инфекция при постъпване в болницата в инкубационния период; инфекции в резултат на предишна хоспитализация, както и инфекциозни заболявания на медицински работници, свързани с тяхната професионална дейност.

Според различни автори броят на пациентите, които развиват нозокомиални инфекции, варира от 3 до 15%. От тях 90% са с бактериален произход; вирусни, гъбични патогени и протозои са много по-рядко срещани.

От началото на ерата на антибиотиците и до 60-те години на ХХ век. Приблизително 65% от нозокомиалните инфекции (HAI) са стафилококови по произход. С появата на стабилни на пеницилиназа антибактериални лекарства в арсенала на лекарите те отстъпиха на заден план, отстъпвайки място на инфекции, причинени от грам-отрицателни бактерии.

Понастоящем, въпреки донякъде повишената етиологична роля на грам-положителните микроорганизми и гъбички като причинители на нозокомиални инфекции, щамовете на грам-отрицателни микроорганизми с множествена резистентност към антибактериални лекарства представляват сериозен проблем в болниците по света. Според редица автори честотата им варира от 62 до 72% от всички вътреболнични инфекции. Най-важните патогени на всички нозокомиални инфекции (с изключение на ангиогенните) и сепсиса са микроорганизмите от семейството Enterobacteriaceae и неферментиращите бактерии, които включват Pseudomonasaeruginosa и Acinetobacterspp. .

Най-клинично значимият вид от рода Acinetobacter е Acinetobacter baumannii (геномен вид 2), който причинява 2–10% от Грам-отрицателните инфекции в Европа и САЩ, до 1% от всички нозокомиални инфекции.

Рискови фактори

Като общи рискови фактори за инфекции, причинени от A. baumannii, има:

•  мъжки пол;

•  напреднала възраст;

•  наличие на съпътстващи заболявания (злокачествени заболявания на кръвта, сърдечно-съдова или дихателна недостатъчност, дисеминирана вътресъдова коагулация);

•  продължителността на използването на инвазивни методи на лечение и наблюдение (вентилация за повече от 3 дни; инхалационно приложение на лекарства; въвеждане на назогастрална сонда; трахеостомия; катетеризация на пикочния мехур, централна вена, артерия, операция);

•  дългосрочен престой в болница или интензивно отделение (ИИГ);

•  предишна антибиотична терапия с цефалоспорини, флуорохинолони или карбапенеми.

Предишната хоспитализация в интензивното отделение, операцията увеличава риска от инфекция около 5 пъти.

Като рискови фактори за инфекция с карбапенем-резистентен щам A. baumannii при възрастни досега са описани: голям размер на болницата (повече от 500 легла); хоспитализация в интензивно отделение или хоспитализация по спешни показания; дълъг престой в

болница; висока плътност на пациенти с РАК в отделението; мъжки пол; имуносупресия; IVL, катетеризация на пикочните пътища или артериите, хемодиализа; скорошна операция; пулсов лаваж на рани; предишна употреба на меропенем, имипенем или цефтазидим.

В Република Беларус предишната употреба на „антипсевдомонални“ карбапенеми, катетеризация на пикочните пътища, хоспитализация в нетерапевтично отделение и възраст са идентифицирани като рискови фактори за колонизация/инфекция с нозокомиален изолат на Acinetobacter baumannii, резистентен на карбапенемови антибиотици. до 40 години (Таблица 1).

Инфекции, свързани с Acinetobacter

A. baumannii в повечето случаи причинява заболяване при тежко болни имунокомпрометирани пациенти. Този микроорганизъм може да причини инфекции на дихателните пътища (синузит, трахеобронхит, пневмония), кръвообращението (сепсис, ендокардит на естествени и изкуствени клапи), инфекции на пикочните пътища, рани и хирургични инфекции, инфекции на кожата и меките тъкани (включително некротизиращ фасциит) , нервна система (менингит, вентрикулит, мозъчен абсцес), интраабдоминална (абсцеси с различна локализация, перитонит), опорно-двигателния апарат (остеомиелит, артрит).

Според нашите собствени проучвания, проведени в 15 болнични здравни организации в Минск, инфекциите на кръвния поток преобладават в структурата на инфекциите, свързани с A. baumannii, което представлява 39,4% от всички инфекции, причинени от този патоген. На второ място са инфекциите на дихателните пътища (35,4%), на трето (19,7%) - инфекциите на кожата и меките тъкани (включително инфекции на оперативната рана). Остеомиелит се наблюдава в 4,7% от случаите, инфекции на пикочните пътища - в 0,8% от случаите.

Инфекции на кръвния поток. Клиничните прояви на инфекции на кръвния поток от A. baumannii варират от преходна бактериемия до изключително тежко заболяване с висока смъртност. Вратите на инфекцията най-често са дихателните пътища, но в първичното развитие на септичния процес основната роля играят вътресъдовите катетри. По-рядко входните врати са пикочните пътища, кожата и меките тъкани, рани от изгаряния, коремни органи и централна нервна система. Придобитият в болница сепсис, причинен от A. baumannii, се развива в 73% от случаите след 15-ия ден от хоспитализацията. Септичен шок се развива при около 30% от пациентите със сепсис, свързан с Acinetobacter. В същото време, пациенти с бактериемия, свързани с интраваскуларни катетри

се характеризират с по-добра прогноза, вероятно защото източникът на инфекция може да бъде елиминиран от тялото при отстраняване на катетъра.

Рискови фактори за развитие на инфекции на кръвния поток, причинени от A. baumannii, са спешна хоспитализация, продължителен болничен престой, предишна колонизация с ацинетобактерии, висок процент на инвазивни процедури, механична вентилация, напреднала възраст или възраст под 7 дни, тегло под 1500 g (за новородени), имуносупресия, злокачествени заболявания, сърдечно-съдова недостатъчност, бъбречна недостатъчност, дихателна недостатъчност по време на приемане в интензивното отделение, анамнеза за епизод на сепсис, развил се в интензивното отделение, предишна антибиотична терапия (особено цефтазидим или имипенем).

Инфекции на дихателните пътища. A. baumannii, заедно с Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasmaltophilia и MRSA, е причинителят на късните (развиващи се по-късно от 5 дни след хоспитализация) епизоди на нозокомиална пневмония. Освен времето на изява на инфекцията, от значение е и предишната антибиотична терапия и хоспитализацията през последните 60 дни.

Нозокомиалната Acinetobacter-асоциирана пневмония е най-често полисегментна. Може да се наблюдава образуване на кухини в белите дробове, плеврален излив, образуване на бронхоплеврална фистула.

Независими рискови фактори за развитие на VAP, причинена от A. baumannii, са предходна антибиотична терапия и наличие на остър респираторен дистрес синдром. Предишен епизод на сепсис, употребата на антибактериални лекарства преди развитието на инфекция (особено имипенем, флуорохинолони и трето поколение цефалоспорини, пиперацилин/тазобактам), продължителността на механична вентилация за повече от 7 дни, реинтубация, продължителност на болничния престой са идентифицирани като рискови фактори за развитието на VAP, причинени от мултирезистентен щам A. baumannii.

A. baumannii е третата най-често срещана причина за нозокомиален трахеобронхит (НТБ) при вентилирани пациенти, причинявайки съответно 13,6% и 26,5% от случаите на НТБ при пациенти с хирургична и терапевтична патология. Развитието на NTP значително доведе до увеличаване на продължителността на престоя в интензивното отделение и продължителността на механичната вентилация, дори в случаите, когато пациентите впоследствие не развиха нозокомиална пневмония.

Инфекции на кожата и меките тъкани. A. baumannii е значим патоген при травматични наранявания, изгаряния, както и при инфекциозни усложнения на следоперативни рани. Инфекциите на кожата и меките тъкани, причинени от A. baumannii, в повечето случаи са усложнени от бактериемия.

Acinetobacteria са способни да причинят инфекции на подкожната мастна тъкан на мястото на интравенозния катетър, чието разрешаване може да се постигне само след отстраняването му.

Инфекции на нервната система. Acinetobacter baumannii е способен да причини нозокомиален менингит, мозъчни абсцеси. Менингитът може да се развие остро или да има постепенно начало. По кожата може да се наблюдава петехиален обрив (до 30% от случаите). Промените в цереброспиналната течност при менингит, причинен от A. baumannii, не се различават от съответните промени при менингит с друга етиология и се изразяват в: плеоцитоза с преобладаване на неутрофили, повишаване на нивото на протеин и млечна киселина и намаляване. в нивото на глюкозата.

Рисковите фактори за развитието на ацинетобактерен менингит включват: спешна неврохирургична интервенция, външна вентрикулостомия (особено извършена за ³5 дни), наличие на цереброспинална фистула и нерационално използване на антибактериални лекарства в неврохирургични интензивни отделения.

Инфекции на пикочните пътища (UTI). Въпреки честата колонизация на долните пикочни пътища, ацинетобактериите рядко са етиологичен агент на UTI. Acinetobacter spp. се открояват в 1–4,6% от случаите на нозокомиални UTI.

Рискови фактори за свързаните с Acinetobacter UTIs са наличието на катетър в пикочния мехур и нефролитиаза.

други инфекции. Acinetobacteria причинява перитонит при пациенти на продължителна амбулаторна перитонеална диализа; както и холангит на фона на трансхепатална холангиография или дренаж на жлъчните пътища. Остеомиелитът и артритът, причинени от A. baumannii, са свързани с изкуствени импланти или травма. Описани са също асоциирани с Acinetobacter очни лезии, свързани със замърсяване на меки контактни лещи (язва и перфорация на роговицата). Възможно е развитие на други лезии на органа на зрението от конюнктивит до ендофталмит.

Диагностика и определяне на чувствителността към антимикробни лекарства

В клиничната практика инфекцията с A. baumannii се предхожда от колонизация на кожата, дихателните и пикочните пътища и стомашно-чревния тракт на пациентите. Значителното разпространение на A. baumannii като колонизиращ микроорганизъм изисква обективна оценка на ситуацията при изолиране от биологичния материал на пациента. В същото време трябва да се отбележи, че изолирането на Acinetobacterspp. като колонизиращ микроорганизъм е прогностично значим за определяне на етиологията на последваща нозокомиална инфекция (положителна/отрицателна предиктивна стойност - съответно 94/73% за VAP, 43/100% за инфекции на кръвния поток).

Диагностика на вътреболнична инфекция, вкл. Свързан с A. baumannii, от клинична гледна точка условно се разделя на 4 етапа:

• 1. Вземане и транспортиране на клиничен материал.

• 2. Идентифициране на патогена.

• 3. Определяне на етиологичното значение на изолирания микроорганизъм.

• 4. Определяне на чувствителността към антимикробни лекарства и интерпретация на резултатите.

Правилното събиране и транспортиране на клиничен материал може да сведе до минимум вероятността от неточни лабораторни резултати и следователно да намали „неадекватното“ предписване на антимикробни лекарства.

Общи правила за вземане на клиничен материал за микробиологично изследване (с измененията):

• 1. Вземането на проби, ако е възможно, трябва да се извърши преди началото на антибиотичната терапия. Ако пациентът вече получава антибиотична терапия, тогава клиничният материал трябва да се вземе непосредствено преди следващото приложение на лекарството.

• 2. Материалът за бактериологично изследване трябва да се вземе директно от огнището на инфекцията. Ако е невъзможно, използвайте друг клинично значим биологичен материал.

• 3. Спазвайте стриктно правилата за асептика, като избягвате замърсяване на материала с чужда микрофлора.

• 4. За вземане на секрет от раната, намазки от лигавиците, от окото, ухото, носа, фаринкса, цервикалния канал, влагалището, ануса използвайте стерилни памучни тампони. За кръв, гной, цереброспинална течност и ексудати - стерилни спринцовки и специализирани транспортни среди; за храчки, урина, изпражнения - стерилни плътно затворени съдове.

• 5. Количеството материал трябва да е достатъчно за изследването.

• 6. Нативният материал се доставя в лабораторията възможно най-скоро (не по-късно от 1,5–2 часа след получаването им). Допуска се материалът да се съхранява в хладилник при 4 °C (с изключение на биологичен материал, получен от нормално стерилни локуси: цереброспинална течност, кръв, вътреставна и плеврална течност). Когато се използва транспортна среда, клиничният материал може да се съхранява 24-48 часа.

• 7. Течният биологичен материал може да се транспортира директно в спринцовка, на върха на която се поставя стерилна капачка или ъглова игла.

Идентифициране на причинителя. Родът Acinetobacter (семейство Moraxellaceae) се състои от строго аеробни, неподвижни, грам-отрицателни, лакто-неферментиращи, оксидаза-отрицателни, каталаза-положителни кокобактерии с размер 1–1,5 x 1,5–2,5 µm, окисляващи глюкозата до киселина само в присъствието на кислород и способни да растат върху конвенционални хранителни среди. На колонии с плътна хранителна среда

гладки, непрозрачни, малко по-малки от представителите на ентеробактериите.

Тези микроорганизми имат типични морфологични форми в цитонамазки, направени от клиничен материал или от течни хранителни среди. При отглеждане на плътна среда в присъствието на антибиотици в петна, бактериите имат пръчковидна форма. Някои изолати на Acinetobacteria могат да запазят кристално виолетово, да се обезцветят слабо при оцветяване по Грам, което води до погрешното им тълкуване като Грам-положителни бактерии.

Интерпретация на резултатите (с промени и допълнения). Според дълбокото убеждение на авторите, надежден критерий за инфекция, свързана с опортюнистична нозокомиална микрофлора, включително Acinetobacter baumannii, е изолирането на култура от стерилен източник.

Кръв. Материалът за изследването трябва да бъде взет от най-малко две периферни вени в различни флакони. Не вземайте кръв от венозен катетър, освен ако не се подозира инфекция, свързана с катетъра. При сравняване на култури от две кръвни проби, взети от катетър и периферна вена и инокулирани чрез количествен метод, получаване на растеж на колония от катетъра, който надвишава броя на идентичните колонии с 5-10 пъти броя на идентичните колонии по време на културата на венозна кръв показва наличието на инфекция, свързана с катетъра.

алкохол. Изолирането на A. baumannii при ниски концентрации затруднява тълкуването на резултатите, особено в отделенията, където този микроорганизъм често колонизира кожата на пациентите. Вероятността за етиологичното му значение се увеличава значително в случай на изолиране на ацинетобактерии от течността при пациенти със съществуваща инфекция, причинена от A. baumannii, извън централната нервна система (т.нар. вторичен менингит), след неврохирургични интервенции, при пациенти с проникващо увреждане на черепа, особено на фона на съществуващи рискови фактори за инфекции, свързани с Acinetobacter.

Интерпретирането на клиничното значение на ацинетобактерии, изолирани от нестерилни локуси, е многофакторен процес, който зависи от квалификацията на клинициста, микробиолога, специалиста, взел материала, и състоянието на пациента. Следните критерии са условни до известна степен, но в същото време позволяват да се увеличи вероятността за адекватно тълкуване на изолирания микроорганизъм като колонизатор или инфекциозен агент.

храчки. Изолирането на ацинетобактерии в количество ³106 CFU/ml (от бронхиални промивки ³104 CFU/ml) е диагностично значимо при спазване на правилата за вземане на проби от храчки. Тези стойности обаче не са абсолютни, тъй като на фона на антибиотичната терапия броят на причинно значимите бактерии в храчките намалява и, обратно, концентрацията на колонизираща микрофлора се увеличава.

При изследване на храчки неговата бактериоскопия е задължителна, тъй като ви позволява да прецените качеството на взетия материал. Наличието на повече от 10 епителни клетки и/или по-малко от 25 полиморфонуклеарни левкоцити в едно зрително поле при ниско увеличение показва замърсяване на пробата със слюнка, така че по-нататъшното изследване на този материал е неподходящо. В този случай храчките трябва да се вземат отново при спазване на всички правила за вземане на проби.

Материал за инфекция на рани. Трябва да се изключи възможно замърсяване на тестовия материал с изолати на A. baumannii от повърхността на кожата, особено при използване на тампони. При изолиране на смесени култури трябва да се даде предпочитание на микроорганизми, изолирани в по-високи концентрации.

Урина. Диагностично значимо е изолирането на бактерии в концентрация ³105 CFU / ml при наличие на симптоми на заболяването. При вземане на урина директно от пикочния мехур без катетеризация на пикочните пътища, изолирането на ацинетобактерии във всеки титър се счита за значимо. Наличието на три или повече вида микроорганизми във високи концентрации показва замърсяване при събиране на урина или неправилно съхранение.

Допълнителен маркер за етиологичното значение на Acinetobacter baumannii е положителната динамика на общото състояние на пациента на фона на антиацинетобактерната терапия.

Тълкуване на антибиограмата (с промени и допълнения). След получаване

резултатите от изследването на патогена за чувствителност към антибактериални лекарства, етиотропната терапия не трябва да се предписва официално, въз основа само на показанията на антибиотичния грам. Чувствителността на тялото към определено антимикробно лекарство in vitro не винаги корелира с неговата активност in vivo. Това може да се дължи както на индивидуалните характеристики на фармакокинетиката и / или фармакодинамиката на лекарството при този конкретен пациент, така и на грешки в методологията на изследването, качеството на използваните материали и др.

При анализа на антибиограмата не трябва да се обръща внимание на някое конкретно лекарство(а), към което патогенът е чувствителен / резистентен, а на цялата картина като цяло. Това позволява, чрез сравняване на вероятния фенотип на резистентност на Acinetobacteria с действителните данни, да се коригира последният, като по този начин се избягва назначаването на неефективни лекарства.

По-специално, за идентифициране на щамове, произвеждащи бета-лактамаза с разширен спектър (ESBL), трябва да се обърне внимание на чувствителността на патогена към цефокситин и азтреонам. Ако изолатът произвежда ESBL, цефокситин остава активен, но азтреонам не. В този случай изолатът трябва да се разглежда като резистентен към всички I-IV поколение цефалоспорини и азтреонам, независимо от действителните резултати от антибиограмата. Ако щамът е резистентен към цефокситин, но чувствителен към азтреонам, той е производител на хромозомни бета-лактамази. В този случай цефалоспорините от IV поколение могат да запазят своята активност.

Ако чувствителността се определя само към един от "антипсевдомоналните" карбапенеми, чувствителността на останалите не трябва да се оценява по аналогия с него. Различни представители на карбапенемите са еднакво податливи на действието на един или друг механизъм на резистентност. A. baumannii, резистентен например към меропенем, може да остане чувствителен към имипенем и/или дорипенем и обратно.

Ако се открие щам, резистентен на колистин, е необходимо този резултат да се третира с повишено внимание и да се определи отново чувствителността с паралелно тестване на контролни щамове.

По отношение на аминогликозидите интерпретативната оценка на антибиотичния профил е изключително трудна поради големия брой аминогликозид-модифициращи ензими и вариабилността на техния субстратен профил. Следователно, за аминогликозидите са приемливи голямо разнообразие от комбинации чувствителност/резистентност в рамките на класа.

Повечето клинични изолати на A. baumannii са резистентни към флуорохинолони и хлорамфеникол, така че е необходимо да се внимава при избора на тези лекарства като етиотропни лекарства за лечение на инфекции, свързани с ацинетобактер, въпреки резултатите от определянето на чувствителността към антибиотици. В допълнение, когато се оценява чувствителността на Acinetobacter baumannii към хинолони, трябва да се вземе предвид фактът, че една мутация в гена на ДНК гираза (gyrA) или топоизомераза IV (parC) е достатъчна за формирането на резистентност към нефлуорирани хинолони. За развитието на резистентност към флуорохинолони са необходими мутации и в двата гена. Следователно, когато получавате резултатите от антибиограма, показваща чувствителността на щам към налидиксинова или пипемидова киселина с едновременна резистентност към флуорирани хинолони, трябва да бъдете изключително скептични към тази антибиотикограма като цяло.

При тълкуване на антибиотичните грамове е необходимо също така да се вземе предвид, че Acinetobacterspp. като цяло имат естествена резистентност към цефалоспорини от 1-во и 2-ро поколение, естествени и аминопеницилини, триметоприм, фосфамицин.

За да се характеризира устойчивостта на Acinetobacter baumannii, се препоръчва използването на следните понятия:

•  устойчиви (резистентни) Acinetobacterbaumannii - нечувствителни към едно антимикробно лекарство;

•  мултирезистентни (MDR) Acinetobacterbaumannii - нечувствителни към ³1 лекарство в ³3 класове, изброени в табл. 2;

•  Екстензивно резистентни към лекарства (XDR) Acinetobacterbaumannii - нечувствителни към ³1 лекарство в ³8 класове, изброени в табл. 2;

•  устойчиви на лекарства (PDR) Aci-netobacterbaumannii - нечувствителни към

• всички изброени в таблицата. 2 антимикробни

• лекарства.

При анализа на антибиограмата не по-малко важна от интерпретацията на качествените характеристики на резистентността е оценката на минималната инхибиторна концентрация (MIC). В някои случаи, особено ако микроорганизмът е средно резистентен (т.е. стойността на MIC надвишава прага на чувствителност, но не достига праговата стойност на резистентност), въз основа на фармакокинетичните характеристики на лекарството, е възможно да се постигне концентрация на лекарството, която надвишава MIC във фокуса на инфекцията, с назначаването на максималната доза и / или използването на продължителен режим на приложение. По-специално, според рандомизирани контролирани проучвания, постоянната концентрация на лекарството, постигната в серума при продължително приложение, е 5,8 пъти по-висока от минималната концентрация, която се постига при интермитентен режим. И в проучването на D. Wang, когато се сравнява употребата на меропенем в доза от 1 g на всеки 8 часа интравенозно по време на едночасова инфузия и в доза от 0,5 g на всеки 6 часа по време на тричасова инфузия при лечението на пневмония, свързана с вентилация, причинена от мултирезистентни щамове на A. baumannii, беше установено, че концентрацията на лекарството в кръвния серум надвишава MIC по време на съответно 54 и 75,3% от времето между инжекциите; цената на антибиотичната терапия е значително 1,5 пъти по-ниска във втората група. В табл. 3 показва критериите за интерпретация на MIC чувствителността и съответните зони на инхибиране на растежа на микроорганизми върху твърда хранителна среда в съответствие с препоръките на Европейската комисия за изследване на антимикробната чувствителност (EUCAST).

Терапията на нозокомиалните инфекции, причинени от Acinetobacter baumannii, се провежда в съответствие с общите правила за лечение на инфекции, свързани с здравни грижи (фиг. 1). Емпиричното предписване на антиацинетобактерна терапия в случай на съмнение за развитие на нозокомиална инфекция е оправдано в тези здравни организации или техните структурни подразделения, където A. baumannii е един от водещите причинители на тези инфекции, като се вземат предвид рисковите фактори.

Оценката на ефективността на текущата терапия трябва да се извърши 48–72 часа след нейното начало, независимо дали терапията е предписана ем-

пирично или след изолиране на патогена. Тя трябва да се основава на динамиката на клиничната картина и резултатите от микробиологичните изследвания (включително повторни), като клиничната картина трябва да бъде преобладаващият фактор за оценка.

Въпреки редица проучвания, които показват възможността за намаляване на продължителността на антибиотичната терапия, продължителността на антимикробната терапия не трябва да се съкращава при инфекции, причинени от A. baumannii. Така в многоцентрово рандомизирано проучване беше установено, че намаляването на продължителността на антибактериалната терапия за VAP, причинена от неферментиращи грам-отрицателни микроорганизми, от 15 до 8 дни е свързано с увеличаване на честотата на рецидивите.

При избора на терапия трябва да се има предвид, че в световен мащаб най-активните антибактериални лекарства срещу A. baumannii са сулбактам, карбапенеми, аминогликозиди, полимиксини, тигециклин и миноциклин. Въпреки това, изборът на специфично антимикробно лекарство, което може да се използва за емпирична терапия на инфекции, свързани с A. baumannii, трябва да се основава на местни данни от отдела или здравната организация, където се е развила нозокомиалната инфекция.

В случай, че антимикробната терапия е предписана след изолиране на ацинетобактерии от патологичен материал, изборът на антибиотик трябва да се основава на антибиограмата, като се вземе предвид интерпретативният анализ на нейните резултати (раздел "Диагностика и определяне на чувствителността към антимикробни лекарства") .

Сулбактам. Sulbactam понастоящем е лекарството на избор за лечение на ацинето-бактериални инфекции. В Република Беларус 84,8% от болничните изолати на A. baumannii са чувствителни към това антимикробно лекарство.

Sulbactam има присъща антимикробна активност срещу A. baumannii, която е независима от бета-лактамното лекарство в комбинация с него.

При експериментални проучвания върху животни ефикасността на сулбактам е сравнима с тази на карбапенемите срещу нечувствителни към карбапенем ацинетобактерии. В клинични проучвания комбинацията от сулбактам/бета-лактам показва подобна ефикасност в сравнение с карбапенемите при VAP и сепсис, причинени от мултирезистентни изолати на A. baumannii. Резултатите от лечението на сепсис, причинен от мултирезистентен щам A. baumannii, използвайки сулбактам, не се различават от резултатите, наблюдавани при лечението на сепсис, причинен от нерезистентен A. baumannii с други антибактериални лекарства.

Когато се прилага парентерално, концентрацията на сул-бактам в кръвния серум е 20-60 mg / l, в тъканите - 2-16 mg / l. Оптималният режим на дозиране на сулбактам е 2 g като 30-минутна инфузия след 6 часа или 1 g като 3-часова инфузия след 6-8 часа развитие на нежелани лекарствени реакции под формата на диария, обрив, увреждане на бъбреците.

В резултат на редица проучвания е установен синергичен ефект на сулбактам с меропенем, имипенем, рифампицин, цефпиром, амикацин.

карбапенеми. За лечение на тежки инфекции с A. baumannii могат да се използват имипенем, меропенем и дорипен. Ертапенем няма активност срещу Acinetobacterspp. в общи линии .

Поради увеличаването на броя на резистентните към карбапенем щамове на A. bauma-nnii, включително в Република Беларус, употребата на карбапенемови антибиотици за лечение на инфекции, свързани с ацинетобактер, като монотерапия понастоящем е неподходяща. Изключение правят болничните здравни организации, където според местния мониторинг на антибиотичната резистентност на болничните патогени, по-голямата част от последните остават чувствителни към карбапенеми.

In vitro проучвания са установили синергичен или адитивен ефект на комбинации от имипенем + амикацин + колистин, дорипенем + амикацин, дорипенем + колистин, меропенем + сулбактам, меропенем + колистин; in vivo - имипенем + тобрамицин.

Употребата на карбапенем + бета-лактам/сулбактам при лечението на мултирезистентни инфекции с A. baumannii е свързана с по-добри резултати от лечението, отколкото карбапенем самостоятелно или карбапенем + амикацин. Въпреки това, комбинацията от имипенем със сулбактам се свързва с по-ниска степен на преживяемост при миши модел на пневмония в сравнение с комбинацията от имипенем + рифампицин.

При избора на лекарство от този клас за лечение на инфекции, свързани с ацинетобактер, трябва да се има предвид, че в Република Беларус имипенемът има малко по-висока активност срещу нозокомиални изолати на A. baumannii в сравнение с меропенем (44,1 и 38,6% на чувствителни щамове, съответно). Активността на дорипенем надвишава активността на имипенем и меропенем само по отношение на изолатите на A. baumannii с OXA-58 гена, активността на имипенем - по отношение на щамовете на A. baumannii, продуциращи OXA-23. Въпреки това, OXA-40-продуциращите щамове на ацинетобактерии преобладават в Република Беларус, което не ни позволява да говорим за предимствата на това лекарство пред други представители на класа при лечението на инфекции, причинени от A. baumannii.

Аминогликозиди. Аминогликозидите често се използват при лечението на инфекции, причинени от грам-отрицателни микроорганизми, но болничните изолати на A. baumannii имат високо ниво на резистентност към този клас антибактериални лекарства. В Република Беларус 64,4% са резистентни към гентамицин, а 89% от изследваните щамове на A. baumannii са резистентни към амикацин. Относително ниското ниво на резистентност към гентамицин най-вероятно е свързано с намаляването на употребата на това антимикробно лекарство в здравните организации през последните няколко години.

Назначаването на този клас лекарства е възможно само в комбинация с антибиотици, по-активни срещу ацинетобактерии въз основа на местни данни за чувствителността на патогена.

Рифампицин. Като се има предвид чувствителността на болничните щамове на ацинетобактерии към рифампицин, това лекарство може да се добави към лечението на инфекции, причинени от мултирезистентни щамове. Редица автори показват ефективността на рифампицин самостоятелно, както и в комбинация с имипенем или сулбактам. Синергизъм е характерен и за комбинацията на рифампицин с коли-стин. Доказано е, че рифампицин и комбинация от рифампицин и колистин са ефективни при менингит, причинен от резистентен на имипенем изолат на A. baumannii.

Според редица проучвания резистентността към рифампицин се развива по време на лечението, както при самостоятелно приложение, така и в комбинация с имипенем, но при използване на комбинацията от рифампицин + колистин не са наблюдавани промени в MIC на рифампицин.

Тетрациклини. Тетрациклините (миноциклин, доксициклин, тетрациклин) са показали, че са активни срещу A. baumannii в in vitro проучвания. Най-голяма активност показва миноциклин (не е регистриран в Република Беларус), който е активен и срещу изолати, резистентни към други тетрациклини. Като цяло, експерименталните и клиничните данни, характеризиращи употребата на тетрациклини при инфекции, причинени от A. baumannii, са изключително малко. Следователно назначаването на лекарства от този клас е оправдано само въз основа на данните от антибиограмата при липса на друга алтернатива.

Полимиксини. От петте известни лекарства от този клас (полимиксини А-Е), само полимиксин В и полимиксин Е (колистин) в момента са налични за клинична употреба. Колистин се използва в две форми: колистин сулфат (за чревна деконтаминация и за локално приложение при инфекции на меките тъкани; рядко за интравенозно приложение) и колистин метат натрий (за парентерално и инхалаторно приложение). Натриевият колистиметат (неактивен прекурсор на колистин) има по-малка токсичност и антибактериална активност в сравнение с колистин сулфата.

Полимиксините са силно активни срещу щамове на A. baumannii, включително мултирезистентни и резистентни на карбапенем изолати. Според различни проучвания нивото на клинична ефикасност на колистин е 20–83%, микробиологично 50–92%. Според фармакокинетични проучвания

концентрацията на колистин в кръвната плазма след интравенозно приложение е в диапазона от 1-6 mg / l, в цереброспиналната течност - 25% от серумната концентрация.

Поради слабото проникване през хистохематичните бариери при пациенти с инфекции на долните дихателни пътища е по-предпочитано полимиксините да се предписват инхалаторно, а при лечение на инфекции на централната нервна система - интравентрикуларно или интратекално, в комбинация с парентералното им приложение или системна употреба на други антимикробни лекарства плъхове.

Честотата на нефротоксичността при употребата на полимиксини, според съвременни проучвания, е сравнима с други класове антибактериални лекарства и е 0–37%. Рискът от развитие на нефротоксичност при употребата на полимиксини зависи от дозата. В същото време най-високата честота на нежелани реакции от страна на бъбреците се наблюдава при пациенти с предишно нарушение на тяхната функция, но развиващата се бъбречна недостатъчност обикновено е обратима.

Според in vitro проучвания се отбелязва синергизъм на колистин с рифампицин, имипенем, миноциклин и цефтазидим; полимиксин В с имипенем, меропенем и рифампицин.

В момента парентералните форми на полимиксини не са регистрирани за употреба в Република Беларус.

Тигециклин. Тигециклинът има бактериостатичен или бактерициден ефект върху A. baumannii, не е обект на механизми на резистентност, характерни за тетрациклините.

Според резултатите от редица проучвания тигециклинът може да запази активността си срещу миноциклин-резистентни, имипенем-резистентни, колистин-резистентни, мултирезистентни щамове на A. baumannii.

Тигециклинът има голям обем на разпределение и създава високи концентрации в тъканите на тялото, включително белите дробове, но според редица автори концентрацията на лекарството в кръвта и цереброспиналната течност при препоръчания начин на приложение е неоптимална и не осигурява достатъчна антибактериална активност. Поради ниските концентрации на лекарството в урината, не се препоръчва използването на тигециклин за UTI.

Според експерти от Администрацията по храните и лекарствата (САЩ), тигециклинът е доказано ефективен за лечение на тежки интраабдоминални инфекции, причинени от MSSA и VSE, тежки инфекции на кожата и меките тъкани, причинени от MSSA и MRSA, и обществено- придобита пневмония. В същото време употребата на тигециклин за лечение на нозокомиална пневмония (особено VAP) е свързана с повишен риск от смърт при тежко болни пациенти. В момента лекарството не е регистрирано в Република Беларус.

Таблица 4. Дози антибактериални лекарства и честота на тяхното приложение при лечение на инфекции, свързани с A. baumannii

Перспективи за лечение на инфекции, причинени от A. baumannii. In vitro проучвания описват ефикасността на нов цефалоспорин, цефтобипрол? срещу Acinetobacterspp., обаче няма данни от клинични проучвания. Активността на цефтобипрол е по-добра от тази на цефтазидим и цефепим при липса или ниска експресия на гени, отговорни за синтеза на ADC-бета-лактамаза. Британски автори в in vitro проучване показаха активността на новия монобактам BAL30072 по отношение на 73% CRAB при концентрация 1 mg/l и 89% при 8 mg/l.

Проучване за симулация на миши изгаряния in vivo показва ефективността на фотодинамичната терапия за лечение на локализирани инфекции, причинени от мултирезистентни A. baumannii.

Сред фундаментално новите лекарства, които се разработват, инхибитори на ефлуксната помпа, инхибитори на бактериални ензими за биосинтеза на мастни киселини (FabI- и FabK-инхибитори), инхибитори на пептидна деформилаза на металоензими, антимикробни пептиди (буфорин II, A3-APO) имат потенциална активност срещу A baumannii, инхибитори на бета-лактамаза от клас D на базата на боронова киселина. Проучване in vitro демонстрира способността на експерименталния препарат NAB741, който съдържа цикличен полипептиден фрагмент, идентичен на аналогичния полимиксин В фрагмент, да повиши чувствителността на Acinetobacterbaumannii към лекарства, за които интактната външна мембрана е ефективна бариера. Друго in vitro проучване демонстрира ефикасността на ванкомицин срещу A. baumannii, използвайки фузогенна липозомна технология за доставянето му в периплазменото пространство. Описана е способността на разрушаващи биофилма вещества (по-специално на базата на 2-аминоимидазол) да възстановят чувствителността на мултирезистентни изолати на ацинетобактерии към антибиотици. Обсъжда се възможността за разработване на т. нар. "антигени", насочени към инхибиране на гени, отговорни за формирането на механизми за резистентност; активна и пасивна имунизация. Редица произведения показват активността на екстракти и екстракти от растения, животински секрети по отношение на мулти-резистентни ацинетобактерии. По-специално, маслото от Helichrysumitalicum, таниновата и елаговата киселини значително намаляват нивото на резистентност на A. baumannii към антибактериални лекарства чрез инхибиране на ефлукса.

Редица проучвания показват лизиране на Acinetobacteria in vitro, както и ефективността на използването на бактериофаги при лечението на експериментални инфекции, причинени от Acinetobacter spp., при животни.

Предотвратяване

Като се има предвид високата резистентност на Acinetobacter baumannii към антимикробни лекарства, както и способността на този микроорганизъм бързо да развие механизми за резистентност, превенцията на свързаните с A. baumannii инфекции в здравната организация, която се основава на принципите и нормите на контролът на инфекциите е от голямо значение.

A. baumannii са в състояние да колонизират нормално стерилни предмети и да оцелеят както в суха, така и във влажна болнична среда. Обектите около пациента обикновено се колонизират (пера във възглавници, матраци, спално бельо, завеси, легла, нощни шкафчета и нощни шкафчета, кранове за кислород и вода, вода, използвана във вентилатори или за назогастрално приложение), а също и да се използват за грижа за него, контролира състоянието му и извършва медицински манипулации. Сред предметите, използвани за грижи и медицински манипулации, A. baumannii се изолира от устройства за изкуствена белодробна вентилация и механични аспирационни устройства; обекти, свързани с интраваскуларен достъп (инфузионни помпи, измерватели на налягането, системи за дългосрочна хемофилтрация) също могат да бъдат колонизирани. съдови катетри). Сред останалото оборудване за колонизация могат да бъдат подложени на колонизация инвалидни колички за транспортиране на пациенти, медицински ръкавици, престилки, маншети за тонометри, пикови флоуметри, пулсоксиметри, остриета на ларингоскопи, вентилационни и климатични системи. Поради способността си да съществуват във влажна среда, A. baumannii замърсяват голямо разнообразие от разтвори, включително някои дезинфектанти (фурацилин, риванол). Предмети в болничната среда, които често са в контакт с ръцете на персонала (дръжки на вратите, клавиатури на компютри, медицински досиета, маси в медицински постове, мивки и дори оборудване за почистване), подови настилки също служат като допълнителен резервоар на A. baumannii.

По време на нозокомиални огнища на инфекции, причинени от A. baumannii, медицинските процедури също могат да бъдат свързани с разпространението на патогена, главно поради замърсяване на използваните материали. Такива манипулации могат да бъдат хидротерапия или пулсов лаваж на рани, хирургични интервенции, катетеризация, трахеостомия, спинална пункция.

За адекватен инфекциозен контрол на нозокомиални инфекции, свързани с A. baumannii, е необходимо постоянно да се поддържат мерки, насочени към предотвратяване на предаването на патогена от пациент на пациент (фиг. 2), тъй като основният резервоар на A. baumannii в болницата е колонизирани nye/инфектирани пациенти.

С изключение на горните мерки, не малко значение има въвеждането на строги индикации за предписване на антимикробни лекарства, които не са включени в първата линия на антимикробната терапия (например карбапенеми, цефалоспорини и IV поколение флуорохинолони и др.), което намалява честотата на неадекватното предписване на антибиотици в болничната организация на здравеопазването като цяло и в резултат на това нивата на резистентност на болничните изолати, включително A. baumannii.

Като цяло трябва да се каже, че Acinetobacter baumannii в момента е „проблематичен“ причинител на вътреболничните инфекции, засягащ предимно пациенти в тежко клинично състояние, добре адаптирани към живот в болнична среда и притежаващи висока резистентност към повечето антисептични и антимикробни лекарства. При предписване на антибактериална терапия, насочена към A. baumannii, е необходимо да се вземат предвид местните данни за неговата чувствителност в определена здравна организация и по-добре във всяко конкретно отделение.

Тази статия е взета от списание "Медицински новини", № 5, 2011 г.