Методи за изследване на пациенти с туберкулоза. Компютърна и магнитно-резонансна томография за белодробна туберкулоза

Туберкулозата при деца се характеризира с изразен полиморфизъм на клиничните прояви и липсата на строго специфични симптоми, което създава значителни трудности при диагностицирането. Няма нито един клиничен признак, който да е характерен само за туберкулозата. Често при децата първоначалните прояви на туберкулозната инфекция се изразяват само в промени в поведението и общи симптоми на интоксикация, поради което основното условие за навременна и правилна диагноза е цялостен преглед.

Внимателно събрана анамнеза.Идентифицирани са всички фактори, допринасящи за развитието на болестта:

Наличието и естеството на източника на инфекция (продължителност на контакта, наличие на бактериална екскреция, дали пациентът се лекува за туберкулоза);

Наличие, честота и ефективност на ваксинациите срещу туберкулоза;

Динамика на годишните туберкулинови реакции (по данни на ПМ с 2 ТЕ);

Наличието на съпътстващи заболявания (хронични заболявания на дихателната система, отделителната система, стомашно-чревния тракт, психоневрологична патология, алергични заболявания, захарен диабет);

Социална, миграционна история (социално неадаптирани деца и юноши, лица без постоянно местожителство, бежанци, мигранти).

Обективно изследване.При деца и юноши се открива следното:

симптоми на интоксикация(бледност, суха кожа, периорбитална цианоза, намален тургор и еластичност на тъканите, намален апетит, намалено телесно тегло, забавено физическо развитие, хипертрихоза на крайниците и гърба и др.);

параспецифични реакции(микрополимфадения, блефарит, алергичен кератоконюнктивит, лека хепатоспленомегалия, функционален систолен шум в сърдечната област, еритема нодозум и др.);

локални признаци на увреждане на органи и системи(дихателни органи, пикочна система, централна нервна система, увреждане на периферни лимфни възли, кожа, скелетна система).

Всички възможни симптоми на заболяването могат да бъдат комбинирани в два водещи клинични синдрома:

Синдром на общи нарушения (синдром на интоксикация);

Белодробен синдром.

Синдром на общо увреждане включва астеноневротични реакции (слабост, умора, раздразнителност, нарушения на съня, намалена успеваемост в училище, намален апетит, загуба на тегло, субфебрилна температура и др.), функционални нарушения на различни органи и системи (болка в корема, сърцето, краката, главоболие, гадене, поява на тахикардия, систоличен шум, промени в кръвното налягане и др.) и параспецифични алергични реакции (кератоконюнктивит, блефарит, фликтена, еритема нодозум, полисерозит).

Белодробен синдром включва наличието на редица т. нар. „гръдни” оплаквания при пациента, основните от които са кашлица, хемоптиза, задух, болка в гърдите при дишане.

Задължителният клиничен минимум, провеждан в противотуберкулозна институция, е набор от мерки за диагностициране на проявите на туберкулозна инфекция и диференциална диагноза на туберкулоза с други заболявания. Тя включва следните стъпки:

1) проучване и натрупване на информация;

2) анализ на информацията за достоверност, информационно съдържание, специфичност;

4) изграждане на диагностичен симптомокомплекс;

5) предполагаема диагноза;

6) диференциална диагноза;

7) клинична диагноза;

8) проверка на правилността на клиничната диагноза.

Етапът на изследване и натрупване на информация включва анамнеза, оплаквания, физикален преглед, радиация (рентгенови и ултразвукови), лабораторни и бактериологични (микроскопия и култура на храчки, стомашна промивка и урина за MBT) методи на изследване.

Показания за скрининг за туберкулоза при деца и юноши, търсещи медицинска помощ:

Субфебрилна температура с неизвестна етиология за 4 седмици или повече;

Немотивирана кашлица;

Хемоптиза;

Недостиг на въздух и болка в гърдите при дишане;

Появата на параспецифични алергични реакции;

Продължителна пневмония и ексудативен плеврит (повече от 4 седмици);

Възпаление на периферните лимфни възли (лимфаденит);

Неефективно лечение на хронични соматични заболявания на дихателната система, бъбреците и др.

Семиотика на туберкулозата. При събиране на анамнеза е необходимо да се открият всички фактори, допринасящи за инфекцията и развитието на заболяването. В същото време общите педиатри трябва да обърнат специално внимание на заразените с MTB деца и юноши с фактори, които повишават риска от туберкулоза:

1) често (6 или повече пъти годишно) страдащи от остри респираторни инфекции (грип, парагрип, аденовирус, риновирус, MS инфекция);

2) деца с хронични, често рецидивиращи заболявания на различни части на дихателните пътища (хроничен назофарингит, синузит, хроничен тонзилит, хроничен бронхит и пневмония);

3) деца и юноши с други хронични неспецифични заболявания, включително захарен диабет;

4) деца и юноши, получаващи лечение с кортикостероидни хормони.

Комбинацията от два или повече от описаните по-горе рискови фактори най-значително повишава риска от инфекция и туберкулоза.

Ако има анамнеза за контакт с болен от туберкулоза, трябва да се изясни неговата продължителност, характер и наличие на бактериална екскреция. При наличие на бактериална екскреция трябва да се изясни и чувствителността на МБТ към противотуберкулозни лекарства. Поради появата на голям брой мигранти от съседни страни с високо ниво на заболеваемост от туберкулоза, се препоръчва да се изясни местоживеенето на изследваното лице и възможността за контакт с болни или неизследвани хора. От голямо значение е контактът на детето с непроучени възрастни, завърнали се от затвора. Необходимо е да се изяснят условията на живот на детето или юношата, семейния бюджет, качеството и редовността на храненето, наличието на лоши навици у родителите.

При анализиране на оплакванията на пациента трябва да се обърне специално внимание на забавянето на динамиката на физическото развитие на детето, загуба на апетит, загуба или забавяне на наддаването на тегло, промени в поведението (плачливост, настроение), изпотяване, субфебрилна температура, задух, слабост, "летяща" болка в ставите, кашлица с отделяне на лигавици или белезникави храчки.

Причината за контакт с общопрактикуващите лекари най-често са само промени в поведението на детето и признаци на туберкулозна интоксикация.

Синдромът на интоксикация придружава всички активни форми на туберкулозния процес (фаза на инфилтрация). Особено изразен е при туберкулозен ексудативен плеврит, активен дисеминиран процес (милиарна туберкулоза). Общи симптоми на специфична интоксикация под формата на симптоми на невровегетативна дистония и невроендокринна дисфункция се наблюдават в различна степен на тежест при всички форми на първична туберкулоза. Това се изразява в нарушение на терморегулацията: субфебрилна температура с продължителност от няколко седмици до 3-4 месеца, раздразнителност (плачливост, чувствителност) без видима причина, умора, намалено внимание и памет и в резултат на това намалена успеваемост в училище . Момичетата могат да получат менструални нередности.

Температурна реакция при деца и юноши с различни форми на туберкулозна инфекция се характеризира с изразена вариабилност поради свързаните с възрастта характеристики на невроендокринната и централната нервна система. При деца с туберкулоза на интраторакалните лимфни възли, първичен туберкулозен комплекс с неусложнен курс и туберкулозна интоксикация, температурата е предимно субфебрилна с повишения вечер и след физическа активност. При деца с активни форми на първична туберкулоза субфебрилната температура може да се появи само 2-3 пъти седмично вечер. Хектичният характер на температурната крива е характерен за казеозните процеси, с нагнояване на ексудата. Постоянна фебрилна телесна температура се наблюдава при туберкулозен менингит, ексудативен плеврит и милиарна туберкулоза. Трябва да се отбележи, че високата телесна температура, като правило, се понася добре от децата, за разлика от синдрома на треска и интоксикация с нетуберкулозен произход. Това служи като важна диференциална диагностична характеристика.

Кашлицата с отделяне на храчки се наблюдава само при прогресивни, напреднали форми на активния туберкулозен процес, първо се появява главно сутрин, след това, когато се развие ендо- и перибронхит, става непродуктивна и натрапчива. Малките деца обикновено поглъщат храчки. При значително увеличение на бронхобелодробните и бифуркационните лимфни възли при малки деца (туморна форма) се наблюдават така наречените „симптоми на компресия“: звънлива битонична кашлица, обсесивна магарешка кашлица с метален нюанс, експираторен стридор (рязко шумно издишване с непроменено вдишване ).

Симптомният комплекс на диспнея при туберкулоза обикновено се открива при обширни или сложни белодробни процеси (милиарна туберкулоза, ексудативен плеврит) и е свързан или с рефлексно дразнене на нервните окончания в белите дробове и плеврата, или с токсичен ефект върху дихателния център. С развитието на ексудативен плеврит, задухът се комбинира с постоянно принудително положение на възпалената страна. Когато детето се премести на другата страна, задухът се увеличава рязко. Остра болка в гърдите, утежнена при вдишване, е характерна за туберкулоза, засягаща париеталната плевра с развитието на ексудативен или сух плеврит. При засягане на диафрагмалната плевра болката се излъчва към коремната област.

Задачата на педиатър от обща медицинска мрежа, когато се свързва с тях с определени оплаквания от деца в риск от развитие на туберкулоза, е да извърши диференциална диагноза на специфична туберкулозна интоксикация със синдром на интоксикация за заболявания, които са чести в детството и юношеството , като хроничен тонзилит, синузит; ревматизъм; хепатохолецистопатия; заболявания на пикочно-половата система; хипертиреоидизъм; хелминтни инвазии. За да изключите всяка от горните патологии, ако е необходимо, консултирайте се със съответните специалисти; вземат предвид данни от лабораторни и инструментални методи на изследване.

Физическо изследване започнете с определяне на физическото развитие и физиката на детето. При туберкулоза могат да се променят специфични антропометрични показатели (Erisman, Chulitskaya и др.), Наблюдава се изтъняване на дългите тръбни кости и намаляване на мускулите и подкожните мастни слоеве. При преглед може

идентифициране на изоставането на засегнатата страна при участие в акта на дишане, мраморност и бледност на кожата и лигавиците, периорбитална цианоза и цианоза на назолабиалния триъгълник, тежестта на подкожната венозна мрежа, параспецифични промени под формата на кератоконюнктивит, конфликт, умерена хиперемия на лигавиците на фаринкса и носа, екзацербации на назофарингит. Често при активна туберкулозна инфекция се появява еритема нодозум по кожата в симетрични области на краката, по бедрата и по-рядко в други области - пурпурночервени, умерено болезнени петна (инфилтрати).

При туберкулоза на VLN се откриват разширени венозни съдове, преминаващи в сноп от мястото на прикрепване на второто ребро към гръдната кост към раменната става (симптом на Winderhofer), както и мрежа от разширени капиляри отзад в междулопаточно пространство на нивото на долните шийни и горните гръдни прешлени (симптом на Франк).

Ако имате кашлица, трябва да обърнете внимание на нейния характер - туберкулозата се характеризира със суха кашлица с отделяне на малко количество храчки; при туберкулоза на интраторакалните лимфни възли може да има битонална кашлица 1, по-рядко - магарешка кашлица; При деструктивни форми на туберкулоза се отбелязва хемоптиза.

При палпация се отбелязват тургор на меките тъкани, увеличение на периферните лимфни възли, черен дроб 2 и далак, напрежение и болка при палпация. м. sternocleidomastoideusот засегнатата страна (симптом на Pottenger), скованост и болезненост на мускулите на раменния пояс (симптом на Sternberg).

Перкусията ни позволява да открием тъпота на перкуторния звук при инфилтративни и ателектатични промени в белодробната тъкан; интензивна тъпота се определя над плевралния излив (в този случай се определя линията Ellis-Damoiseau-Sokolov; триъгълникът на Rauchfus-Grocco е зоната на тъпота от противоположната страна на гръбначния стълб).

Стетоакустичната картина при туберкулоза се характеризира с полиморфизъм на проявите, замъгляване и слаба симптоматика; изисква внимание и опит от лекаря.

1 В този случай 1-ви тон е груб, нисък и преминава във 2-ри висок тон.

2 Обикновено при деца от първата година от живота черният дроб излиза на 2-2,5 cm от под десния хипохондриум по протежение на l. medicaclavicularisи след това не се усеща. От 7-годишна възраст, в тихо положение, долният ръб не се осезае, а по средната линия не трябва да надхвърля горната трета от разстоянието от пъпа до мечовидния процес.

Особено внимание трябва да се обърне на аускултацията в аксиларните, интерскапуларните и паравертебралните области. При белодробна туберкулоза дишането често се отслабва поради нарушение на дрениращата функция на бронхите, появата на ателектаза, затруднено издаване на дихателни звуци по време на ексудативен плеврит, пневмоторакс; когато се появят плеврални отлагания. Белодробната туберкулоза води до локално увреждане на малките бронхи (обикновено в горните отдели) поради лимфогенна дисеминация по лимфните съдове на перибронхиалната тъкан, в която се чуват сухи хрипове. Дифузните хрипове понякога придружават дисеминирани форми на туберкулоза. При преминаване на въздушен поток в бронхите и кухините се появяват влажни средни и големи мехурчета; те се чуват по-често по време на вдъхновение и са тихи и ограничени по природа. Влажните хрипове при туберкулоза, като правило, придружават процеса на разрушаване (разпадане) на белодробната тъкан. При масивна инфилтрация, уплътняване на белодробната тъкан (инфилтративна туберкулоза, казеозна пневмония, циротична туберкулоза), както и над кухините, се определя патологично бронхиално дишане. В големи каверни с гладки, напрегнати стени, частично изпълнени с ексудат, бронхиалното дишане може да придобие амфоричен характер.

За диагностициране на увеличение на VGLU се използват аускултационни феномени:

1) симптом на d'Espina: началото на слушане на бронхофония (произнасяне на остри съгласни звуци) под VII шиен или I гръден (при по-големи деца и юноши) прешлен;

2) Симптом на Смит-Фишър: появата на бръмчащ съдов шум, синхронен със сърдечните звуци, при слушане по време на дихателна пауза над областта на манубриума на гръдната кост с отметната назад глава на детето с лице, обърнато нагоре; шумът се засилва при бавно движение на главата надолу (причинено от притискане на разширени VLN брахиоцефални вени).

При напълване на алвеолите с ексудат (белодробно поражение в първичния туберкулозен комплекс, фокална туберкулоза и др.) В тесен лъч над лезията се чува бронхиално дишане и крепитус. Кашлицата в началния период на първична туберкулоза или напълно липсва, или се наблюдава много рядко. Може да се дължи на възпалителни промени в бронхите и плеврата, натрупване

слуз и гной в дихателните пътища, компресия на бронхите от увеличени лимфни възли на медиастинума, параспецифични нестабилни зони на инфилтрация в белите дробове ("първоначален бронхит") по време на туберкулозна интоксикация. От сърдечно-съдовата система се откриват заглушени сърдечни звуци, тахикардия, аритмия, колебания в кръвното налягане с тенденция към хипотония и систоличен шум на върха.

Промени в хемограмата варират в зависимост от степента на активност и тежестта на туберкулозния процес. При туберкулозна интоксикация по правило не се откриват характерни промени (умерена лимфоцитоза и моноцитоза, умерено повишаване на ESR; отбелязва се хипоалбуминемия); при активна туберкулоза се наблюдава левкоцитоза с различна тежест. Подострите нечести форми се характеризират с нормален или леко повишен брой левкоцити - 6-10 * 10 9 / l; при остри тежки форми - до 15*10 9 /l. Наред с определянето на общия брой левкоцити трябва да се оцени левкоцитната формула. При активна туберкулоза при възрастни и деца над 7 години се наблюдава увеличаване на броя на лентовите неутрофили (изместване на левкоцитната формула вляво); с обширни деструктивни процеси, броят на лентовите неутрофили достига 20%, понякога с появата на "млади" форми (промиелоцити и метамиелоцити). Възможно е да се открие патологична грануларност на неутрофилите, особено по време на продължителен ход на туберкулозния процес (до 90% от откриваемия брой неутрофили); след отслабване на активността на туберкулозния процес този симптом продължава по-дълго от други промени. Благоприятно протичащите ненапреднали форми на туберкулоза се характеризират с лека еозинофилия; хипо- и анеозинофилия се наблюдават при тежка туберкулоза. Ранният период на първична туберкулозна инфекция се характеризира с лимфоцитоза; с прогресирането на туберкулозния процес се наблюдава лимфопения (10% и по-малко). Броят на моноцитите при пациенти с туберкулоза е нормален или леко повишен. При прясна хематогенна дисеминация се наблюдава персистираща моноцитоза. Броят на моноцитите намалява при деца с тежка първична туберкулоза и казеозна пневмония.

Туберкулинова диагностика разделени на масови и индивидуални.

МасивнаТуберкулиновата диагностика се извършва с помощта на тест Манту с 2 TE PPD-L, предназначен е за:

1) идентифициране на рискова група за туберкулоза (първична MBT инфекция, повишена чувствителност към туберкулин и хиперергична чувствителност към туберкулин);

2) подбор на контингенти за имунизация с БЦЖ ваксината;

3) определяне на нивото на MBT инфекция в детската популация. масатуберкулинодиагностиката се извършва от институции

обща медицинска мрежа; методологията за нейното прилагане е посочена в Приложение 4 към Заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация? 109.

Индивидуален(клинична) туберкулинова диагностика може да се извършва само по предписание на фтизиатър в детски соматични болници, противотуберкулозни диспансери, консултативни и диагностични центрове, туберкулозни болници и санаториуми. Нейните цели:

1) изясняване на степента на активност на туберкулозната инфекция и целесъобразността от предписване на химиопрофилактика;

2) определяне на активността на туберкулозния процес;

3) определяне на локализацията на туберкулозния процес;

4) оценка на ефективността на противотуберкулозното лечение.

Показанияза клинична туберкулинова диагностика са:

Хронични заболявания на различни органи и системи с торпиден, вълнообразен ход;

Неефективност на традиционните методи на лечение и наличието на допълнителни рискови фактори за MTB инфекция и туберкулоза (контакт с болен от туберкулоза, липса на ваксинация срещу туберкулоза, социални рискови фактори и др.).

За индивидуална диагностика използвайте теста Манту с 2 TE пречистен туберкулин в стандартно разреждане, градуиран кожен тест, интрадермални тестове Манту с различни разреждания на сух пречистен туберкулин и определяне на интрадермалния туберкулинов титър. Техниката за провеждане на тези диагностични методи е отразена в инструкциите за употреба на пречистен сух туберкулозен алерген (глава 6).

Микробиологични методи за диагностика на туберкулоза. Откриването на MBT по време на изследване на патологичен материал е „златен стандарт“ в диагностиката на туберкулозата. При деца с туберкулоза е възможно да се провери диагнозата на бактериологично ниво само в 5-10% от случаите, при юноши - в 50%.

В тази връзка всеки патологичен материал се използва за микробиологично изследване: храчка, вода за измиване

стомах и бронхи, урина, ексудат, биопсични проби (пунктати), цереброспинална течност.

Задължителните методи за микробиологична диагностика на туберкулоза включват бактериоскопия и културни методи (посяване). Допълнителни методи са определяне на микобактерии (микроскопия, култура), биотестове, типизиране и идентификация на микобактерии. Провеждането на културни и допълнителни бактериологични методи за изследване е възможно само в туберкулозни институции или диагностични центрове

За получаване на оптимални резултати при изследване на клинични материали трябва да бъдат изпълнени следните условия:

Събирането на материал трябва да се извърши преди началото на химиотерапията, рано сутрин, веднага след като пациентът стане; при изследване на храчки е препоръчително да се вземат най-малко 3 проби от сутрешна храчка в продължение на 3 последователни дни, което значително повишава ефективността на изследването; събраният материал трябва да бъде доставен в лабораторията възможно най-бързо; при невъзможност за незабавна доставка материалът се съхранява в хладилник при 5-10 °C за не повече от 3 дни; за по-дълго съхранение е необходимо запазване на материала, за да се избегнат получаването на неправилни резултати;

Когато транспортирате материал, внимателно следете за безопасността на бутилките и точността на етикета.

храчки.При пациенти, които отделят достатъчно храчки, се взема сутрешна порция за изследване. Храчките, които имат лигавичен или мукопурулен характер и също така съдържат плътни белезникави включвания, могат да се считат за висококачествен материал. Жълтеникавият, сив или кафяв цвят на храчките предполага диагностичната стойност на материала. Достатъчният обем на тестваната порция храчка е 3-5 ml, но е допустимо да се изследват по-малки порции. Ако пациентът не отделя храчки или ги произвежда само спорадично и в оскъдни количества, тогава вечер преди и рано сутрин в деня на събиране на храчки трябва да се даде отхрачващо средство или да се използват дразнещи инхалации. Събраният по този начин материал не може да бъде консервиран, затова изготвянето на цитонамазки от такъв материал трябва да се извърши в деня на вземането му.

При липса на храчки, невъзможност за вдишване на аерозол или неговата недостатъчност, водата от бронхиален или стомашен лаваж се взема за изследване за микобактерии.

Вода за стомашна промивкаТе се изследват главно при малки деца, които кашлят лошо храчки и често ги поглъщат. За да се избегне смесването на погълнатата храчка с храната, стомашната промивка трябва да се приема на празен стомах. Последното хранене трябва да бъде най-малко 12 часа преди стомашна промивка. Преди вземане на материал за неутрализиране на стомашното съдържимо, на пациента се дават да изпие 100-150 ml разтвор на сода бикарбонат (1 чаена лъжичка сода на 1 чаша вода). Разтворът се приготвя в стерилна дестилирана вода, за да се изключи възможността за навлизане в стомаха на киселинно-устойчиви сапрофити, които могат да се съдържат в чешмяна вода. След това се поставя стомашна сонда и съдържанието на стомаха се събира в стерилен флакон. Материалът незабавно се доставя в лабораторията и се обработва, за да се елиминира вредното действие на стомашните ензими, съдържащи се в материала, върху патогена.

Урина(средна или цялата сутрешна порция) се събира в стерилен съд след щателна тоалетна на външните полови органи. В лабораторията урината се центрофугира по метода на утаяване. След това се изследва утайката.

Хистологични и цитологични методи на изследване провежда се при пациенти с клиничен и радиологичен синдром, характерен за туберкулоза, при липса на бактериологично потвърждение на диагнозата. За изследване могат да се използват всякакви биопсични проби: лимфни възли, кожа, меки тъкани, бели дробове, плевра, бронхиална лигавица, както и пунктати от лимфни възли, гръбначно-мозъчна течност, плеврален или перикарден ексудат, ако съответните органи и тъкани участват в патологията. процес. Тези изследвания се провеждат както в болници от общата медицинска мрежа, така и в специализирани заведения за туберкулоза.

Имунологичен (ELISA) и молекулярно-генетичен (PCR) Методите за диагностициране на туберкулоза са допълнителни и се използват за потвърждаване на диагнозата при пациенти с неизвестна бактериална екскреция.

Положителните резултати от имунологични и молекулярно-генетични изследвания служат като основа за задълбочено изследване за туберкулоза. Резултатите от тези изследвания могат да се използват като диагностични критерии само при лица с клинични и рентгенологични признаци на туберкулоза.

кулеза. Тези изследвания се извършват само във висококвалифицирани специализирани институции (институти, диагностични центрове).

При извънбелодробни форми на заболяването микобактериите могат да засегнат почти всеки орган, така че голямо разнообразие от материали е подходящо за изследване: различни тъканни течности (гръбначно-мозъчна, плеврална, перикардна, синовиална, асцитна, кръв, гной), пункции на костен мозък, резецирана тъкан на определен орган, получен по време на биопсия или хирургични интервенции, гнойно-некротични маси, гранулации, остъргвания от синовиални мембрани, лимфни възли или пункции на тяхното съдържание.

ДА СЕ радиационни методи за изследване, използвани за диагностициране на туберкулоза в противотуберкулозна институция включват:

1) флуорография (включително цифрова);

2) флуороскопия и радиография (използвайки както традиционни филмови техники, така и методи за цифрово записване на изображения);

3) томография (включително компютърна);

4) ултразвуково изследване.

ФлуорографскиПрегледът е подходящ за провеждане на профилактични прегледи на подрастващи и възрастни по местоучене или работа. В този случай е препоръчително да съхранявате флуорографски рамки заедно с флуорографски карти. Ако се открият промени по време на флуорографско изследване, рентгенологът сравнява радиологичните данни, получени по време на текущия преглед, с архивни данни. Ако при сравняване на флуорограми в продължение на няколко години не се забелязва динамиката на процеса, тогава не се извършва допълнително изследване на тези лица. Ако промените се появят за първи път или се забележи динамика на радиологичните промени, тези лица се канят за по-нататъшно изследване.

Рентгеновсе отнася до функционални изследователски методи, тъй като ви позволява да изучавате белите дробове, сърцето, диафрагмата и медиастиналните органи по време на дишане. Многоаксиалната трансилюминация и дълбокото дишане позволяват да се разграничат фокалните сенки от сенките на аксиалната проекция на кръвоносните съдове. При флуороскопия най-добре се виждат върховете на белите дробове, за което се използва позицията за изследване на Fleischner 1 .

1 За да направите това, поставете обекта с гръб към екрана и го наклонете напред, а главата му назад.

При извършване на флуороскопия се прави общо впечатление за структурата на гръдния кош, прозрачността на белодробните полета и приблизителната локализация на патологичния процес.

При наличие на патологични промени се извършва прегледно рентгеново изследване на гръдните органи в пряката и една от страничните (в зависимост от локализацията на лезията) проекции, а за подробна оценка на структурата на патологичните промени - томография .

Рентгеновизползва се за задълбочена диагностика на промените, установени по време на флуорографско изследване; диагностика и диференциална диагноза на туберкулозата при деца, както и за проследяване на динамиката на туберкулозния процес при болните от туберкулоза. Отразени ли са обемът и честотата на рентгеновите изследвания при деца от различни групи на диспансерна регистрация в Приложение 7 към заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация? 109. Дозовите натоварвания при провеждане на рентгеново изследване с помощта на традиционната филмова техника и цифровата рентгенова инсталация Sibir 1M са представени в Приложение 2. Томографското изследване се използва в случаите, когато е необходимо да се проучи подробно структурата на конкретен образуване. Обемът и честотата на прилагане на тази техника се определят от рентгенолога.

Рентгеновото изследване започва с обикновена рентгенова снимка на гръдния кош в директна проекция, която в повечето случаи дава недвусмислен отговор за наличието или отсъствието на фокални и инфилтративни промени в белодробната тъкан, признаци на увеличени интраторакални лимфни възли. При съмнение за патологични промени се препоръчва рентгенография на гръдни органи в странична проекция и томографско изследване с надлъжно намазване през медиастинума.

Ако е възможно, при деца над 3 години е препоръчително да се направи обща рентгенова снимка на гръдни органи с помощта на цифрови рентгенови апарати. При извършване на рентгенография и томография на гръдни органи при деца под 10-годишна възраст е препоръчително да се използват фиксиращи устройства. При извършване на томографско изследване на деца е препоръчително да се използва едновременна касета.

Когато извършвате рентгеново изследване на деца от „рискови групи” за туберкулоза, обърнете внимание на следното.

1. Белодробен фон- наличие на фокални и инфилтративни сенки. Характерни са множество малки и среднофокални сенки

за милиарна и дисеминирана белодробна туберкулоза 1. При малки деца с милиарна белодробна туберкулоза често се срещат множество средно- и едрофокални сенки с неясни контури. В първичния туберкулозен комплекс възниква инфилтративно потъмняване с неясни контури и път към разширения корен на белия дроб. Инфилтративно-ателектатични промени с триъгълна форма, простиращи се от един сегмент до лоб на белия дроб, с върховете си към разширения, нискоструктуриран корен на белия дроб, се срещат при туберкулоза на интраторакалните лимфни възли, усложнена от бронхопулмонални лезии 2 . Кръгли сенки с ясни контури и път към корена на белия дроб, както и калцификати в белодробната тъкан се откриват при деца, които са имали първичен туберкулозен комплекс, но изискват диференциална диагноза с други заболявания (ехинококоза, хамартохондрома и др.). ). Анамнезата, особено динамиката на туберкулиновите тестове, е от голяма полза при диференциалната диагноза, тъй като образуването на туберкуломи и калцификации в белодробната тъкан изисква достатъчно дълго време, надвишаващо продължителността на курса на RPTI.

2. Белодробен модел- обогатяването и деформацията на белодробния модел според васкуларно-бронхиалния тип, заедно с аускултаторните симптоми на бронхит, често се среща при бронхит и налага да се провери дали инфилтративните промени и нарушаването на структурата на корените на белите дробове са туберкулозни. Ако има клинични и радиологични симптоми на бронхит, се препоръчва да се повтори рентгеновото изследване след края на курса на бронхит. В същото време обогатяването на белодробния модел в медиалните части на белодробните полета често се открива при инфилтративен туберкулозен бронхоаденит. Зловещ признак е изчезването на белодробния модел, ако има анамнеза за контакт

1 При кърмачета обичайният белодробен модел за тази възраст често се бърка с дисеминация. Когато се анализира рентгенография при такива деца, трябва да се има предвид, че на твърдо изображение адукторът и абдукторът на съдовете, разположени в ортоградната проекция, могат да бъдат невидими, следователно, ако има съмнение за разпространение, рентгенова снимка на гръдните органи трябва да се вземат в директна проекция с по-меки лъчи.

2 В някои случаи тимусната жлеза се бърка със сянката на бронхопулмонална лезия. За да се разграничи сянката на тимуса от сянката на бронхопулмонална лезия, се препоръчва да се направи рентгенова снимка на гръдните органи в наклонена проекция. В този случай тимусната жлеза се движи и отваря за преглед области на белодробната тъкан, които преди това са били затворени за нея.

с пациент с туберкулоза и тежка интоксикация или симптоми на менингизъм - в този случай е необходимо да се мисли за наличието на дисеминирана белодробна туберкулоза в субекта. Локалното разреждане на белодробния модел с увеличени интраторакални лимфни възли може да показва подуване на съответната част на белия дроб 1.

3. Корени на белите дробове и тяхната структура.Когато оценявате корените на белите дробове, трябва да обърнете внимание на следните точки.

Коренът на десния бял дроб на обикновена рентгенова снимка на гръдните органи в директна проекция се намира точно под корена на левия бял дроб; това се дължи на факта, че левият клон на белодробната артерия се разпространява през левия главен бронх, а сенките на клоните на дясната белодробна артерия се наслагват върху лумена на десния бронх на горния лоб. На рентгенова снимка в директна проекция горната граница на корените на белите дробове се проектира по долния ръб на тялото на четвъртия гръден прешлен 2. Промените в положението на корените на белите дробове могат да бъдат свързани с ателектатични или фиброзни промени в белодробната тъкан.

Външният контур на корена на десния бял дроб е гладък, без грудкови образувания. Наличието на допълнителни образувания във външния контур на корена на десния бял дроб възниква при увеличаване на интраторакалните лимфни възли.

Съдовете на корена на левия бял дроб могат да имат разпръснати (по-често) и главни (по-рядко) опции за разклоняване. В случай на основния вариант на произход на сегментните съдове, външният контур на корена на левия бял дроб също трябва да бъде гладък.

Съотношението на долния клон на дясната белодробна артерия към лумена на междинния бронх е 1-1. Локалното стесняване на лумена на бронхите на междинния и долния лоб е индиректен симптом на увеличени интраторакални лимфни възли.

Вдясно могат да се проследят лумените на бронхите на горния лоб, междинния и долния лоб и тетрафуркацията. Понякога е възможно да се проследи лумена на бронхите на средния лоб и устията на бронхите на горния лоб. В средната част на междинния бронх понякога може да се наблюдава кръгло или овално пръстеновидно образувание - лумена на бронха на VI сегмент. Наличието на локално стесняване на бронхите индиректно показва

1 Обикновено има известно разреждане на белодробния модел в долномедиалните части на лявото белодробно поле. Това се дължи на динамично замъгляване в резултат на близостта на свиващия се сърдечен мускул.

2 При новородени и деца в първите месеци от живота - по долния ръб на третия гръден прешлен.

за запушване на лумена му от чуждо тяло или интраторакални лимфни възли.

Отляво могат да се проследят: левият главен бронх, бронхите на горния и долния лоб, горните и предните зонални бронхи и по-рядко - устията на сегментните бронхи на горния лоб. Наличието на локално стесняване на бронха индиректно показва запушване на неговия лумен от чуждо тяло или интраторакални лимфни възли. „Надвисване“ на стената на левия главен бронх се получава, когато интраторакалните лимфни възли на трахеобронхиалната група вляво са увеличени.

Наличието на плътни включвания - калцификации в корените на белите дробове показва предишна туберкулоза на интраторакалните лимфни възли, въпреки че в случай на ляво парааортно местоположение на калцификации е необходима диференциална диагноза с калцификация на лигамента на ductus botallus .

4. При анализ на състоянието на плеврататрябва да обърнете внимание на следното:

Тънка ивица от плеврата на хоризонталната интерлобарна фисура на обикновена рентгенова снимка на гръдните органи може да бъде проследена при липса на интраторакална патология, но подчертаването на тази ивица, заедно с други клинични и радиологични данни, може да показва затруднение при лимфен дренаж с увеличение на интраторакалните лимфни възли на бронхопулмоналната група;

Ивица от плеврата, минаваща от горния ръб на дясното белодробно поле до корена на белия дроб, може да показва наличието на допълнителен лоб на азигосната вена, докато азигосната вена минава наклонено и е с големи размери;

Дългосрочният плеврит при липса на клинични признаци на пневмония често има туберкулозен характер. При наличие на плеврит е препоръчително рентгеновото изследване да се допълни с рентгенова снимка в по-късна позиция.

Значителното подуване на белия дроб може да доведе до образуване на пневмоторакс. В този случай рентгенологично се вижда част от плевралната кухина със съдържащия се в нея въздух без белодробен модел и медиално изместена граница на белия дроб.

5. Медиастиналната сянка е представена от сенките на сърцето,големи съдове и тимусната жлеза. При анализиране на медиастиналната сянка при деца от „рискови групи“ за туберкулоза трябва да се обърне внимание на бифуркацията на трахеята, която обикновено се намира на нивото на IV гръдния кош.

на прешлена и има ъгъл от 50° до 120°. Увеличаването на ъгъла на бифуркация може индиректно да показва увеличаване на бифуркационните интраторакални лимфни възли. Също така е необходимо да се обърне внимание на калцификатите в медиастиналната сянка. При наличие на излив в плевралната кухина или пневмоторакс медиастиналната сянка се измества към здравата страна. Изместване на медиастиналната сянка се наблюдава и при нарушена проходимост на големите бронхи. При фалшив клапанен механизъм, в резултат на подуване на засегнатата страна, медиастинумът се измества към здравата страна. В този случай може да се образува парамедиастинална херния, при която подутият засегнат бял дроб в горния медиастинум пролабира към здравата страна. При наличие на хиповентилация, ателектаза или фиброзни изменения медиастинума се измества към засегнатата страна.

УлтразвуковаИзследването се използва за диагностика и диференциална диагноза на туберкулоза с извънбелодробна локализация - туберкулоза на мезентериалните лимфни възли, коремни органи, бъбреци и други органи. Проучванията също така показват ефективността на ултразвука при проследяване на хода на туберкулозата в периферните лимфни възли, плеврата, костите и ставите.

В.Ю. Мишин

Досега, въпреки широкото въвеждане на съвременни лабораторни и инструментални методи за изследване в клиничната практика, методите за клинично изследване не са загубили своята диагностична стойност поради тяхната достъпност и простота във всяка среда.

Обективно изследване. Има основни (физични) и спомагателни методи на изследване.

Физическите методи включват:

• общ преглед,
• палпация,
• перкусии,
• аускултация.

Прегледът започва от първия момент на срещата на лекаря с пациента. Освен това патологичните признаци, забелязани от лекаря по време на първия преглед, могат да бъдат отправна точка за задаване на въпроси при събиране на оплаквания и анамнеза.

Първо се извършва общ преглед на пациента, независимо от предполагаемата локализация на болестния процес. Оценете общото състояние на пациента, неговата конституция, цвят, влажност и тургор на кожата и др.

При външен преглед на пациент, особено при начални форми на туберкулоза, често няма доказателства, показващи наличието на активен процес. Това обстоятелство определи задължителното използване на радиационни методи за диагностициране на първоначалните прояви на белодробна туберкулоза.

При някои особено тежки форми на туберкулоза може да се наблюдава значителна загуба на тегло и отслабване ( кахексия), бледност на кожата, цианоза на лигавиците, акроцианоза, промени в нокътните фаланги, сплескване и деформация на гръдния кош и др.

Също така е необходимо да се обърне внимание на позицията на пациента в леглото. В някои случаи пациентът заема принудителна позиция, например на една страна, когато е засегната плеврата. Ако един бял дроб не участва в дишането поради компресия от ексудат по време на плеврит или газове по време на спонтанен пневмоторакс, тогава пациентът предпочита да лежи на засегнатата страна.

Пациентите с големи кариеси често лежат само на едната страна, тъй като обръщането на другата страна причинява влошаване на кашлицата или задуха.

По време на общ преглед също е необходимо да не пропускате проявите на неврологични симптоми, причинени от увреждане на черепните нерви по време на туберкулозен менингит. Инспекцията и палпацията на периферните лимфни възли са важни.

При изследване на кожата на пациенти с туберкулоза, получаващи химиотерапия, понякога се откриват сърбящи обриви и надраскване, най-често свързани с алергична непоносимост към лекарства.

При тежки случаи на алергии обривът може да бъде широко разпространен - ​​като уртикария. Трябва също да се помни, че кожните промени могат да бъдат причинени от други причини.

За диагностициране на респираторни заболявания изследването на гръдния кош е от голямо значение. Обърнете внимание на синхрона на дихателните движения.

Продължителният ход на белодробната туберкулоза често води до деформации на гръдния кош, особено ако процесът е локализиран предимно в един от тях. От тази страна може да се наблюдава ретракция на супраклавикуларното и субклавиалното пространство и забавяне на дишането.

Деформацията се наблюдава в още по-голяма степен след оперативни интервенции - пневмонектомия, торакопластика и др. Изоставането на половината на гръдния кош може да се дължи на наличието на изкуствен или спонтанен пневмоторакс.

Трябва също да се помни, че при туберкулоза хората с астенично изграждане по-често се срещат с дълъг и сплескан гръден кош, намалено телесно тегло, блед цвят на кожата, дълга тънка шия, плосък гръден кош с остър епигастрален ъгъл и стесняване на междуребрените пространства, което се счита за характерния външен вид на типичен пациент с туберкулоза ( habitus phthisicus) и се среща при малка част от пациентите с продължителна туберкулоза.

При изследване на гръдния кош се определя вида на дишането, неговата дълбочина и честота. Честото дишане (повече от 20 дихателни движения в минута) често се причинява от дихателна недостатъчност, чиято степен се определя чрез допълнителни изследователски методи.

Гръден кош с форма на варел може да показва наличието на белодробен емфизем като едно от усложненията на хроничната белодробна туберкулоза.

За диагностични цели може да се получи полезна информация чрез измерване на обиколката на гръдния кош на височината на вдъхновение и след издишване, определяне на подвижността на долния ръб на белите дробове и други функционални тестове.

При палпация важни признаци на активна белодробна туберкулоза са болка и напрежение в мускулите на гръдния кош и раменния пояс. Симптом на функционалната защита на Pottenger-Vorobievвъзниква в резултат на рефлекс от възпалената плевра към съответните мускулни групи.

При хронични прогресивни процеси мускулите на раменния пояс забележимо атрофират. Често болезнени точки се отбелязват в супраклавикуларните области с възпаление на апикалната плевра. Силна болка се наблюдава по протежение на междуребрените нерви по време на плеврит. Болезнеността на гръдната кост при палпация може да се открие при медиастинит.

Също така е необходимо да се обърне внимание на наличието на оток, свързан с декомпенсация на хронична белодробна туберкулоза, която често се наблюдава при тежки форми на белодробна туберкулоза.

При повърхностен преглед впечатлението за подуване на подкожната тъкан може да се дължи на подкожен емфизем, което може да възникне при спонтанен пневмоторакс, също и при колапсотерапия - един от методите за лечение на белодробна туберкулоза. Подкожният емфизем лесно се идентифицира чрез палпация - усеща се специфично пращене или хрущене. Между другото, пукащите звуци също могат да се чуят добре по време на аускултация.

За определяне се използва палпация на гръдния кош треперене на гласа. Повишени вокални тремори се наблюдават над белодробната тъкан, включително при туберкулозна патология, при наличие на кухина.

палпацияМожете да опитате да определите причината за болката, ако пациентът се оплаква от това, усеща грубо хриптене или шум от плеврално триене.

С ударни инструментиоценяват свойствата на звука - сила на звука, продължителност, височина. Те зависят от плътността, напрежението и масата на трептящото тяло, върху което се извършва потупването.

Нормално над белите дробове се чува ясен белодробен звук – силен, продължителен нисък тон. Тих кратък звук, който се получава при перкусия по повърхността на черния дроб, напомнящ звука при потупване върху мускулите на бедрото, се нарича тъп (феморален) звук. По време на перкусия над червата се чува тимпаничен звук.

Наличието на области, състоящи се от плътна белодробна тъкан, причинява притъпяване (скъсяване) на звука. При белодробна туберкулоза и други патологии, придружени от намаляване на въздушността на белодробната тъкан, най-често се открива скъсяване на звука. Може да се открие само ако размерът на плътна формация в белите дробове е най-малко 2 см в диаметър.

Наличието на няколко огнища практически не води до промяна в перкуторния звук над белите дробове.

Много е важно да се сравни височината на перкуторния звук в двата върха, като се сравняват строго симетрични места и освен това се гарантира, че пациентът избягва всяко напрежение в мускулите на врата. Ако има някаква разлика в перкуторния тон на върховете, трябва да се обърне внимание на малко по-голямо развитие на гръдните мускули от едната страна, което може да е причината за приглушения тон.

Ако разликата в звука не е достатъчно ясна, пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух и да задържи дъха си за 5-6 секунди. При свободен връх по време на вдъхновение се открива изчистване на перкуторния звук, докато над засегнатия връх той се съкращава.

Скъсяването на звука често се причинява от уплътняване на плеврата (плеврални слоеве). При белодробна туберкулоза, особено нейните хронични форми, почти винаги се откриват плеврални удебеления.

Активните фокални промени, ако са разположени субплеврално, с течение на времето водят и до удебеляване на плевралните слоеве, което е придружено от скъсяване на перкуторния звук.

Голямо количество ексудат по време на плеврит винаги е придружено от тъпота на перкуторния звук в долните части (в случай на костодиафрагмална локализация на ексудат); нагоре звукът става по-ясен поради намаляване на обема на течността.

При остър ексудативен костофреничен плеврит горната граница на тъпия звук може да се определи по наклонена линия ( Линия Damoiseau). Тъй като ексудатът се реабсорбира, площта на съкратения звук намалява.

Като се има предвид, че плевритът често води до запечатване на костофреничния синус, скъсяването на звука над него продължава дълго време. Хроничният ход на туберкулозния емпием с неизбежно силно удебеляване на плевралните слоеве, като правило, води до трайна тъпота на перкуторния звук.

Над гигантски каверни перкусионният звук може да има тимпаничен тон, променящ се в съкратен звук в перикавернозните зони.

При сравнителна перкусия (сравнява се перкусионният звук в различни части на белите дробове) се разкриват промени и съотношението на съдържанието на въздушна тъкан и плътни елементи.

Перкусия определя границите, формата и размера на засегнатата област, както и горната и долната граница на белите дробове; този метод се нарича топографска перкусия.

Аускултацияе основният физикален метод за диагностициране на заболявания на бронхопулмоналната система, включително белодробна туберкулоза. Когато използвате аускултация, трябва да спазвате определени правила.

Гърдите на обекта трябва да бъдат напълно открити, тъй като шумоленето на дрехи и бельо може да се смеси със звука, който се чува. Стаята, в която се провежда изследването, трябва да е тиха и топла, тъй като потрепването на фибриларния мускул от студ може да симулира патологични звуци; те могат да възникнат и в резултат на триене на косата под фонендоскопа. Дихателните движения трябва да са със средна дълбочина.

В някои случаи можете да помолите пациента да диша дълбоко, особено ако има значителен слой мазнини в зоните на аускултация. При сравнителна аускултация на симетрични области на белите дробове дълбочината и честотата на дихателните движения трябва да бъдат еднакви.

При аускултация на гръдния кош първо се оценява моделът на дишане. Обикновено дихателният шум се чува през цялото вдишване, но по време на издишване се чува само в самото начало, а след това е много по-слаб, отколкото при вдишване, или изобщо не се чува. Този вид дишане се нарича мехурчеста. Може да се чуе и по време на туберкулоза, ако процесът е ограничен (фокална туберкулоза, малък инфилтрат, туберкулома), но по-често е необходимо да се слушат промени в дихателните звуци, особено при значително увреждане на белите дробове и плеврата или бронхиална патология .

Намалено дишанеима диагностична стойност, ако е отбелязано или по-изразено от едната страна. Двустранно равномерно отслабване на дишането се наблюдава просто със слабост на дишането.

Необходимо е внимателно да се слуша гърдите на пациента в „зоните на алармата“: в супра- и субклавиалните пространства, аксиларните ямки, супраскапуларните области, междулопаточното пространство в долния ъгъл на лопатката, където най-често се откриват катарални явления.

Чува се везикуларно дишане върху непроменени участъци от белодробната тъкан. Тя може да бъде нормална, повишена или отслабена. Отслабването на дишането възниква рефлексивно, когато белодробната тъкан се компресира от ексудат, газ (с терапевтичен или спонтанен пневмоторакс), плеврит и др.

Обратното на везикуларното е бронхиално дишане, когато при вдишване и издишване се чува шум при дишане, а при издишване е по-груб. На отделни места на гръдния кош в областта С7 в надключичните области се чува шум и е нормален.

В други области на гръдния кош в ограничена област възниква бронхиално дишане поради възпалителна инфилтрация и уплътняване на белодробната тъкан, което често се наблюдава при туберкулоза, непълно белези или възпалителна бронхиална стеноза със специфично увреждане.

В случай на пълно запушване на бронхиалната тръба, въпреки значителното уплътняване на белодробната тъкан, например с ателектаза, тумор и друга патология в засегнатата област, дихателният шум може изобщо да не се чува.

При бронхиална патология се определя и отслабено бронхиално дишане. Но по-често се чува при спонтанен или изкуствен пневмоторакс, ексудативен плеврит, емфизем, значителни плеврални удебеления, след хирургични интервенции и др.

Трудно дишанесе различава от везикуларния по това, че е по-груб, продължителността на вдишването и издишването е еднаква. Най-често такова дишане се причинява от бронхит.

При туберкулоза на белите дробове и бронхите често се чуват допълнителни дихателни звуци - хрипове, възникващи в бронхите, алвеолите и каверните.

Сухи хриповевъзникват, когато има неравномерно подуване на бронхиалната лигавица или спазъм, или натрупване на вискозни храчки в тях. При аускултация те се откриват под формата на звуци, напомнящи свистене или бръмчене. Сухите хрипове се чуват най-добре на височината на вдъхновение по време на дълбоко дишане, но могат да се чуят и по време на издишване със спастичен бронхит и дори на разстояние (орални хрипове).

Мокри хриповевъзникват в малки бронхи, съдържащи течна храчка или слуз, понякога кръв. Влажните хрипове имат звуково усещане за фино мехурче и грубо мехурче. Първите са по-тихи, по-високи и по-ниски и възникват в малките бронхи и бронхиолите.

Големи бълбукащи хрипове се появяват в по-големите бронхи и големите дрениращи кухини. Всички влажни хрипове могат да бъдат повече или по-малко звучни в зависимост от състоянието на белодробната тъкан около бронхите; те също могат да бъдат чути на голяма площ или в ограничена област.

При белодробна туберкулоза хрипове най-често се чуват в ограничена област и предимно в областта на върховете или междулопаточното пространство. Тези хрипове се чуват най-добре по време на дълбоко дишане и на върха на вдъхновението, както и след кашлица.

Влажни хрипове с малки мехурчета обикновено не изчезват след изкашляне на храчки, докато хрипове с големи мехурчета и сухи хрипове могат да изчезнат след кашляне.

При белодробна туберкулоза хриповете често изобщо не се чуват, особено при ограничени лезии. В някои случаи това може да бъде важен диагностичен критерий при потвърждаване на диагнозата.

Само широко разпространените туберкулозни промени водят до образуването на влажни, често фини мехурчета, хрипове. Те могат да бъдат малко на брой и да се чуват по време на вдишване, за разлика от пневмонията, която е придружена от голям брой влажни хрипове, чуващи се както по време на вдишване, така и по време на издишване.

Включват се и допълнителни звуци при дишане крепитация. За разлика от хриповете, крепитусът се появява не в бронхите, а в алвеолите и наподобява пращене или звук, който се получава, ако разтриете с пръсти кичур коса близо до ухото си. Крепитус обикновено се чува при пневмония; не е типично за белодробната туберкулоза, което е важен диференциално-диагностичен критерий.

Крепитусът понякога прилича на малки хрипове. Отличителна черта е, че малки хрипове се чуват както при вдишване, така и при издишване, а крепитусът се чува само при вдишване. Ако хриповете често се променят след кашлица, тогава кашлицата няма ефект върху крепитуса.

При белодробна туберкулоза често се наблюдава увреждане на плеврата. Възпалителните промени в плевралните слоеве и отлагането на фибрин върху тях причиняват появата плеврално триене триене. Най-често се чува при сух плеврит, по-рядко при ексудативен плеврит на места над горното ниво на течността.

Плеврално триененаподобява звук от хрускане на сняг или кожа. Обикновено е доста силен и груб и понякога може да се усети, като поставите ръка на гърдите. На места, където се чува шум от плеврално триене, пациентът се оплаква от болка при дълбоко вдишване. Плеврално триене може да се чуе много години след разрешаването на плеврит, ако се поддържа подвижността на плевралните слоеве.

Когато белодробната тъкан е уплътнена, включително тази, наблюдавана при туберкулоза, над каверните, се определя чрез аускултация подобряване на гласакогато пациентът произнася шепнешком думи, съдържащи буквата "r". Това е така наречената бронхофония и се чува в същите области на белите дробове, където се открива бронхиалното дишане.

Едно от приоритетните направления в системата на противотуберкулозните мерки в съвременните условия е откриването на туберкулоза в здравни заведения от различни профили сред лица, търсещи медицинска помощ. Идентифицирането на пациенти с туберкулоза сред търсещите медицинска помощ в институции от общата медицинска мрежа се извършва от служители на тези институции.

Пациенти, подлежащи на преглед:

• със симптоми на възпалително бронхобелодробно заболяване (респираторни симптоми):
  • наличието на продължителна кашлица (повече от 2-3 седмици) с отделяне на храчки:
  • хемоптиза и белодробен кръвоизлив;
  • болка в гърдите, свързана с дишането;
• със симптоми на интоксикация, продължаващи повече от 2-3 седмици:
  • повишена телесна температура;
  • слабост;
  • повишено изпотяване, особено през нощта;
  • отслабване.

В здравно заведение от всякакъв профил всички лица със симптоми на респираторно заболяване получават:

• клиничен преглед: проучване на оплаквания, анамнеза, провеждане на физически преглед;
• лабораторно изследване: храчките (ако има такива) се изследват три пъти под микроскоп за киселинноустойчиви микобактерии, като се използва оцветяване по Ziehl-Neelsen;
• Рентгеново изследване на гръдните органи в достъпен за институцията обем (най-добрият вариант е използването на цифрова флуорография). Повечето пациенти със заразни форми на туберкулоза имат симптоми на заболяването. Ето защо микроскопското изследване на храчки при хора, посещаващи лечебни заведения с оплаквания, подозрителни за туберкулоза, е най-бързият начин за идентифициране на епидемично опасни случаи. Първата и втората проба от храчки се вземат в присъствието на медицински работник в деня на посещението на пациента (с интервал от 1,5-2 часа), след което му се дава контейнер за събиране на сутрешна храчка преди второто посещение при лекаря.

Ако пациентът живее далеч от лечебно заведение или е в незадоволително състояние, той се хоспитализира за 2-3 дни за преглед.

В отдалечените общности е необходимо да се обучат парамедици или други здравни работници в техниките за събиране и съхранение на храчки. В терапевтични, пулмологични и други болници на здравни заведения от всякакъв профил, където се приемат пациенти с остри и хронични възпалителни заболявания на дихателната система, микроскопията на петна от храчки, оцветени по Ziehl-Neelsen, е задължителен компонент на изследването. Събраната храчка трябва да се транспортира до лабораторията възможно най-бързо. Ако това не е възможно, материалът се съхранява в хладилник при температура на въздуха 4-10 С. Ако лабораторията се намира далеч от здравно заведение, материалът за изследване се доставя 1 или 2 пъти седмично.

При липса на киселинноустойчиви микобактерии и в трите изследвани цитонамазки от храчки, но при наличие на клинични и рентгенологични признаци на възпаление в белите дробове, е възможно провеждането на тестова терапия до 2 седмици с широкоспектърни антибиотици. В този случай не трябва да използвате лекарства, които имат противотуберкулозна активност (стрептомицин, канамицин, амикацин, капреомицин, рифампицин, рифабутин, група флуорохинолони и др.). Ако антибактериалната терапия е неефективна, пациентът трябва да бъде изпратен в противотуберкулозна институция.

При наличие на необходимото оборудване в здравни заведения от всякакъв профил, предимно в терапевтични и пулмологични болници, трябва да се използват инструментални методи за изследване за морфологично, цитологично и микробиологично потвърждение на диагнозата туберкулоза. Инвазивните изследвания се провеждат в болнична обстановка или по възможност в еднодневна болница. дневна болница или други условия за заместване на болница

Обхватът на изследването на пациент със съмнение за туберкулоза се определя от необходимостта да се получи надеждно потвърждение или изключване на диагнозата туберкулоза. При невъзможност да се извършат необходимите изследвания в дадено заведение, пациентът трябва да бъде изпратен в лечебно заведение, където съществува такава възможност.

В медицински и акушерски пунктове, в амбулаторни клиники, местни болници и клиники трябва да се събират и анализират оплаквания и анамнеза, да се извърши трикратно микроскопиране на намазка от храчки с оцветяване по Ziehl-Neelsen за откриване на киселинно-устойчиви микобактерии, обща кръв и трябва да се направят изследвания на урина, а при деца и юноши - туберкулинова проба на Манту.

На ниво общинска болница тези изследвания трябва да бъдат допълнени с рентгеново (флуорографско) изследване на пациента и необходимите консултации със специалисти по извънбелодробна патология, ако има показания (невролог, уролог, ортопедичен хирург, гинеколог, офталмолог и др.) .

В институциите на регионално, регионално, републиканско и федерално ниво изследването може да бъде допълнено с високотехнологични методи за лъчева диагностика (компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, позитронно-емисионна томография), ендоскопски изследвания, имунологични и специални методи на изследване от специалисти по извънбелодробна патология, цитологично и хистологично изследване на биопсични материали. В големите болници и клиники с терапевтичен, пулмологичен и хирургичен профил могат да се използват и молекулярно-генетични методи за откриване на Mycobacterium tuberculosis и високотехнологични инвазивни методи за хирургична диагностика по показания.

Ако резултатите от изследването са положителни или съмнителни в здравни заведения от всякакъв профил, пациентът се изпраща в противотуберкулозна институция, за да потвърди или изключи диагнозата туберкулоза и да регистрира пациента.

За да се оцени нивото на организация на навременното идентифициране на пациенти с туберкулоза, се използват следните показатели и критерии:

• обхват на населението със скринингови прегледи (да бъде 60-70% от населението, живеещо на дадена територия);
• делът на пациентите с активна туберкулоза, идентифицирани по време на скринингови прегледи сред всички регистрирани за първи път (70-75%);
• делът на активно идентифицираните пациенти, използващи микроскопия на намазка от храчки сред всички новооткрити пациенти с респираторна туберкулоза - ненавременно откриване (не повече от 10%);
• делът на пациентите с фиброзно-кавернозна туберкулоза сред новодиагностицираните пациенти (не повече от 1-1,5%);
• делът на пациентите, починали от туберкулоза през първата година на наблюдение, сред всички починали от туберкулоза;
• делът на пациентите с посмъртна диагноза сред всички починали от туберкулоза (5%) и сред всички регистрирани за първи път (1%).

Активно откриване на болни от туберкулоза

Активното откриване на туберкулоза в Русия обикновено се разбира като идентифициране на пациенти по време на прегледи, проведени независимо от наличието или отсъствието на признаци на туберкулоза. Активното откриване на туберкулоза се извършва по време на масови верификационни (скринингови) прегледи (традиционно наричани „превантивни“), при изследване на рискови групи или при изследване на хора, които са се обърнали към лечебно заведение за някакво заболяване и представят оплаквания, които не са свързани с туберкулозния процес.

Отговорност за навременното активно откриване на болните от туберкулоза носят ръководителите на лечебните заведения. Контролът върху идентифицирането на пациенти с туберкулоза се извършва от ръководителите на общинските здравни власти и Роспотребнадзор. Организационна и методическа помощ се оказва от служители на противотуберкулозни институции.

В продължение на много години основата за активното откриване на респираторна туберкулоза при възрастни в Русия беше флуорографският метод на изследване, провеждан сред цялото население на всеки 1-2 години. Масовите флуорографски изследвания обхванаха по-голямата част от населението и позволиха да се идентифицират пациенти с респираторна туберкулоза в сравнително ранен стадий на заболяването, главно с ограничени процеси, леки клинични прояви на заболяването или пълното им отсъствие.

Системата за активно идентифициране на туберкулозно болните в момента преминава през период на модернизация и преминаване към нови организационни технологии и методи на изследване.

В съвременните условия активното откриване на туберкулоза сред онези групи от населението, където най-често се открива туберкулоза - в така наречените групи с висок риск от туберкулоза, се признава за приоритет. В този случай могат да се използват всички налични методи за откриване на туберкулоза.

За активно идентифициране на пациенти с туберкулоза се използват три метода на изследване:

• радиация (главно флуорографски метод, за предпочитане с използване на цифрово рентгеново оборудване). Този метод се използва за откриване на туберкулоза при възрастни и юноши;
• микробиологични изследвания на храчки и урина при лица със симптоми на респираторни и бъбречни заболявания. Използва се за изследване на възрастни, юноши и по-рядко деца;
• туберкулинова диагностика. Използва се като скрининг метод за изследване на деца и отчасти на юноши.

Основният метод за откриване на туберкулоза е флуорографският метод на изследване. По време на скрининговите флуорографски изследвания белодробните форми на туберкулоза се откриват в ранните стадии, когато симптомите на заболяването (субективни и обективни) липсват или са слабо изразени. Микробиологичният метод за изследване на храчките е много важен допълнителен начин за идентифициране на пациенти с инфекциозни форми на туберкулоза.

Следните групи от населението подлежат на преглед 2 пъти годишно:

• военнослужещи на военна служба при набор;
• работници на родилни болници (отделения);
• лица, които са в близък битов или професионален контакт с източници на туберкулозна инфекция;
• лица, отстранени от диспансерна регистрация в специализирани лечебни и профилактични противотуберкулозни институции поради възстановяване - през първите 3 години след дерегистрацията;
• лица, преболедували от туберкулоза и с остатъчни изменения в белите дробове - през първите 3 години от откриване на заболяването;
• HIV-инфектирани;
• диспансеризирани пациенти в лечебни и психиатрични заведения;
• лица, освободени от следствените арести и поправителните институции - през първите 2 години след освобождаването;
• следствени лица, държани в следствени арести и осъдени лица, държани в поправителни домове.

Следните групи от населението подлежат на преглед веднъж годишно:

• пациенти с хронични неспецифични заболявания на дихателната система, стомашно-чревния тракт и пикочно-половата система;
• пациенти с диабет:
• лица, получаващи кортикостероидна, лъчева и цитостатична терапия;
• лица, принадлежащи към социални групи с висок риск от туберкулоза:
  • без определено местоживеене;
  • мигранти, бежанци, вътрешно разселени лица;
  • живеещи в стационарни заведения за социално обслужване и заведения за социално подпомагане на лица без определено местоживеене и занятие;
• работещи лица:
  • в институциите за социални услуги за деца и юноши;
  • в лечебно-профилактични, санаторно-курортни, образователни, здравни и спортни институции за деца и юноши.

На извънреден медицински преглед за откриване на туберкулоза подлежат:

• лица, живеещи с бременни жени и новородени;
• граждани, призовани за военна служба или постъпващи на военна служба по договор;
• лица, диагностицирани с HIV инфекция за първи път.

При анализиране на обхвата на населението с прегледи и дела на новодиагностицираните пациенти с активна туберкулоза е необходимо тези показатели да се съпоставят с нивото на заболеваемост от туберкулоза сред населението.

Намаляването на обхвата на населението със скринингови прегледи и влошаването на качеството на тези прегледи създаде илюзията за благополучие, което не позволи навременното разработване на подходящи мерки за подобряване на идентифицирането на пациентите с туберкулоза.

През 2005 г. скрининговите проучвания идентифицираха 51 594 пациенти с активна туберкулоза.

По този начин, без използването на флуорографски метод, около половината от новооткритите пациенти с туберкулоза (49,5%) биха останали неизвестни и нямаше да бъдат извършени лечебни и превантивни мерки по отношение на тях и хората около тях. Анализът на резултатите от методите на бактериологично изследване за активна идентификация на пациенти с туберкулоза показва недостатъчното им използване и необходимостта от подобряване на работата в тази посока.

Ефективността на флуорографските изследвания зависи от:

• пълна отчетност на подлежащите на преглед лица и планиране на прегледа им;
• организиране на прегледи във флуорографски кабинети;
• организиране на преглед на лица с установени изменения.

Планирането на прегледите, организацията и отчитането се извършват от ръководителите на лечебните заведения въз основа на данните за индивидуалната регистрация на населението на териториален или териториално-производствен принцип. Прегледите се извършват във флуорографски кабинети на клиники, болници, туберкулозни диспансери по местоживеене, на работното място и при търсене на медицинска помощ. Много е важно да се вземат предвид всички данни в териториален мащаб за статистическа и медицинска обработка, което е възможно с единна информационна система. Системата трябва да бъде на разположение на лечебните заведения за повторни прегледи на пациенти. Внедряването на такава система ще позволи:

• намаляване на облъчването на пациентите;
• премахване на дублирането на анкети;
• използвайте възможността да проучите ретроспективно радиологични изследвания от минали години. намаляване на времето за диагностициране и в резултат на това започване на адекватна терапия по-рано;
• идентифициране на туберкулозния процес в ранните етапи на развитие, което ще повиши ефективността на лечението и ще доведе до намаляване на смъртността;
• създаване на база данни за научен анализ на тенденциите в развитието на туберкулозния процес и обмен на информация.

По време на скрининговите флуорографски изследвания, в допълнение към туберкулозата, се откриват посттуберкулозни промени, рак на белия дроб, метастатични белодробни лезии, доброкачествени тумори и саркоидоза. пневмокониоза. белодробен емфизем, белодробна фиброза. плеврални слоеве, сраствания, калцификации, медиастинална патология, сърдечна патология, гръбначна сколиоза, възможности за развитие и патологични промени в ребрата и др.

Бързото развитие на цифровите технологии в рентгеновата диагностика през последните 10 години направи възможно значително намаляване на дозата на облъчване на пациента и използване на всички предимства на компютърната обработка на изображения. Активното въвеждане на цифрови радиографски технологии в практическото здравеопазване драматично промени отношението към състоянието на флуорографските изследвания и увеличи диагностичните възможности на метода за откриване на туберкулоза и други белодробни заболявания. Приятно е да се отбележи, че местната индустрия вече може да осигури на страната цифрови флуорографи с добро качество. Освен това цената им е 4-5 пъти по-ниска от цената на чуждестранните аналози.

Нов етап в усъвършенстването на цифровите технологии в рентгеновата диагностика се счита за създаването на нискодозови цифрови устройства от ново поколение с висока разделителна способност (от 2,3 двойки линии на 1 mm и по-висока), позволяващи не само откриване на промени в белите дробове, но и за диагностициране на туберкулозата в ранните стадии.

Откриване на туберкулоза при деца и юноши

Характерна особеност на туберкулозата при деца е включването на цялата лимфна система, главно на интраторакалните лимфни възли, в патологичния процес и бавната инволюция на специфични промени в тях. Локализацията на причинителя на заболяването в лимфната система е една от причините, ограничаващи възможността за бактериологично потвърждение на диагнозата (поне 90% от децата и 50% от юношите с новодиагностицирана туберкулоза на белите дробове и интраторакалните лимфни възли не са отделители на бактерии). В тези случаи диагнозата туберкулоза се основава на комбинация от медицинска история, резултати от туберкулинова диагностика, клинични и радиологични данни и резултати от лабораторни изследвания.

Изборът на методология на изследване се определя от биологичните възрастови характеристики на детското и юношеското население и. като следствие, особеностите на хода на туберкулозната инфекция при дете. Задачите на лекарите от общата лечебно-профилактична мрежа в обекта, в детските заведения (ясли, училища), общопрактикуващите лекари и семейните лекари включват масова туберкулинова диагностика, противотуберкулозна ваксинация на новородени, които не са били ваксинирани в родилния дом, и БЦЖ реваксинация.

Откриване на туберкулоза при търсене на медицинска помощ

При търсене на медицинска помощ туберкулозата се открива при 40-60% от по-големите деца и юношите и при по-голямата част от децата през първата година от живота. В този случай, като правило, се откриват най-честите и тежки форми. Почти всички малки деца с туберкулоза първо се приемат в общосоматични отделения с диагнози като пневмония, остра респираторна вирусна инфекция, менингит. Ако няма положителна динамика по време на лечението, се подозира туберкулоза, след което децата се хоспитализират в специализирани педиатрични отделения за туберкулоза.

Юноши (ученици в средни специализирани учебни заведения, работещи, неорганизирани) трябва да бъдат изследвани с помощта на рентгенов (флуорографски) метод в следните случаи:

• при всяко посещение при лекар, ако тази година не е извършена флуорография;
• при посещение на лекар със симптоми, предполагащи туберкулоза (белодробни заболявания с продължителен курс (повече от 14 дни), ексудативен плеврит, подостър и хроничен лимфаденит, еритема нодозум, хронични заболявания на очите, пикочните пътища и др.);
• преди предписване на физиотерапевтично лечение;
• преди предписване на кортикостероидна терапия;
• Тийнейджърите, които са често и дългосрочно болни, се изследват по време на обостряне, независимо от времето на предишната флуорография.

Откриване на туберкулоза при профилактични прегледи

Масовата туберкулинова диагностика се извършва с помощта на тест Манту с 2 туберкулинови единици (TU) за деца и юноши, ваксинирани срещу туберкулоза. Тестът се прави веднъж годишно, като се започне от една година. За деца и юноши, които не са били ваксинирани срещу туберкулоза, тестът се прави веднъж на всеки 6 месеца, като се започне от 6-месечна възраст до момента на поставяне на ваксината.

Флуорографията се извършва на тийнейджъри на работното им място или учене. Работещите в малки предприятия и неорганизирани - в клиники и ПТД.

Флуорографията се провежда ежегодно за юноши от 15 до 17 години, а впоследствие, според схемата за изследване на възрастното население, най-малко веднъж на всеки 2 години. Юноши, пристигащи в образователни институции от други региони на Русия и страните от ОНД, се подлагат на флуорография, ако не е осигурена или са изминали повече от 6 месеца от извършването й.

Преди раждането на дете, през първите 6 месеца от бременността, флуорография се извършва на всички лица, които ще живеят в един апартамент с детето.

Бактериологичните изследвания за диагностициране на туберкулоза се извършват, ако детето има:

• хронични респираторни заболявания (изследване на храчки);
• хронични заболявания на отделителната система (изследвайте урината);
• менингит (цереброспиналната течност се изследва за Mycobacterium tuberculosis, фибринов филм).

Откриване по време на контактно тестване. Ако се открие случай на активна форма на туберкулоза (болен човек, болно животно), децата и юношите, които са били в контакт с него, трябва да бъдат изпратени за консултация с фтизиатър и наблюдавани в противотуберкулозния диспансер в GDU IV. Възможни контакти:

• домакинство (семейство, родство);
• живеят в един апартамент;
• живот на едно стълбище;
• престой на територията на туберкулозна институция;
• живеещи в семейства на животновъди, които отглеждат селскостопански животни, болни от туберкулоза, или работят във ферми, незасегнати от туберкулоза.

Педиатърът в мрежата за общо амбулаторно лечение трябва да може да идентифицира деца, изложени на риск от развитие на туберкулоза, да провежда необходимите диагностични, лечебни и превантивни мерки за деца в тези групи, правилно и систематично да прилага методи за идентифициране на туберкулозна инфекция и предотвратяване на развитие на болестта в детството.

Откриване на туберкулоза в общомедицински заведения

В общите лечебни заведения се извършва първична диференциална диагноза на туберкулоза и заболявания с нетуберкулозна етиология. За това:

• събиране на анамнеза за чувствителност към туберкулин за предходни години и информация за имунизация с BCG ваксина;
• извършва индивидуална туберкулинова диагностика.
• децата и юношите са консултирани от специалист по туберкулоза;
• по препоръка на фтизиатър се извършва клинична туберкулинова диагностика, рентгеново изследване и др.

Откриване на туберкулоза в противотуберкулозни диспансери

Една от задачите на ПТД е да организира първичен клиничен преглед на деца и юноши от рискови групи за развитие на туберкулоза (ГДУ 0, IV и VI). Задължителният диагностичен минимум от прегледи, извършвани в условия на PTD, включва:

• запознаване с медицинската история и физикален преглед на деца и юноши в риск от развитие на заболяването;
• индивидуална туберкулинова диагностика;
• лабораторна диагностика (изследвания на кръв и урина);
• бактериологична диагностика: флуоресцентна микроскопия и посявка на урина, храчка или гърлонатривка за Mycobacterium tuberculosis (три пъти);
• Рентгеново и (или) томографско изследване.

Диспансерно наблюдение

Една от най-важните дейности на противотуберкулозните институции е диспансерното наблюдение на пациентите. Формите и методите на диспансерната работа са се променили през годините на съществуване на противотуберкулозни институции. Всички оперативни диспансерни групи (1938, 1948, 1962, 1973, 1988, 1995) се основават на принципа на дългосрочно (2-4 години) наблюдение на устойчивостта на излекуване след завършване на комплексната терапия.

Поради намаляване на ефективността на лечението на пациенти с туберкулоза, увеличаване на броя на бактериалните екскретори (3 пъти през последните 15 години), принципите на диспансерно наблюдение на контингентите на противотуберкулозните институции бяха променени. Регулаторната рамка за новата система за диспансерно наблюдение и регистрация на контингенти от противотуберкулозни институции беше Федералният закон „За предотвратяване на разпространението на туберкулозата в Руската федерация“, Указ на правителството на Руската федерация за прилагането на този закон № 892 от 25 декември 2001 г., Заповед на Министерството на здравеопазването на Русия № 109 от 02 март 2003 г. Въз основа на тях са преразгледани принципите на диспансерно наблюдение на контингентите на противотуберкулозните институции, броят на регистрираните контингенти е намален с почти 1 милион, а вниманието на специалистите по туберкулоза беше насочено към нуждаещите се от лечение пациенти. Новата диспансерна група се основава на следните принципи:

• валидност на определяне на активността на туберкулозния процес и провеждане на диференциална диагноза;
• валидност и навременност на решаване на въпроса за клинично излекуване на туберкулозата;
• потвърждаване на персистирането на лечението при наблюдение на пациенти в контролни групи;
• провеждане на противорецидивни курсове на лечение според показанията.

Групи за клинично наблюдение и регистрация на възрастни

Има няколко групи диспансерно наблюдение (GDN) и регистрация (GDU) на възрастни контингенти на противотуберкулозни институции.

Група за диспансерно наблюдение 0 (GDN 0)

Тази група включва лица. нуждаещи се от диагностика на активността на туберкулозния процес (GDN 0A) и диференциална диагноза (GDN OB). Диагностиката на заболяването се извършва както при пациенти, които за първи път са се обърнали към противотуберкулозна институция, така и при регистрирани преди това. Продължителността на диагностичния период и периода на наблюдение в GDN 0 трябва да бъде 2-3 седмици и не повече от 3 месеца с тестова терапия.

След завършване на диагностичния период, когато се определи активната форма на туберкулоза, пациентът се прехвърля в болница I. Ако се открие нетуберкулозно заболяване или неактивна туберкулоза, пациентът се отписва и се изпраща в клиниката с подходящи препоръки. Лицата, регистрирани в GDN III, IV, които имат нужда да определят активността на съществуващите промени, не се прехвърлят в GDN 0. Тези въпроси се решават по време на прегледа и наблюдението на такива пациенти в същата регистрационна група.

I група за диспансерно наблюдение (GDN I)

В GDN I са включени пациенти с активни форми на туберкулоза: в подгрупа IA - с новооткрито заболяване, в подгрупа IB - с рецидив на туберкулоза. И двете подгрупи се разделят допълнително на 2 в зависимост от наличието на бактериална екскреция при пациента: IA (MBT+), IA (MBT-), IB (MBT+) и IB (MBT-). Освен това в тази група има подгрупа IB за пациенти, които спонтанно са прекъснали лечението или не са били своевременно прегледани в края на курса на лечение (т.е. резултатът от лечението е останал неизвестен). Групата за регистриране на пациенти с туберкулоза на дихателната система е обозначена като IA TOD, групата за регистриране на пациенти с туберкулоза с извънбелодробна и локализация е IA TVL.

Въпросът за регистриране на новодиагностицирани пациенти с туберкулоза и отписването им от тази регистрация се решава от Централния VKKK или KEK по препоръка на фтизиатър или съответния специалист на противотуберкулозна институция (отделение по туберкулоза). Продължителността на наблюдението в GDN I се определя от времето на изчезване на признаците на активна респираторна туберкулоза, но не трябва да надвишава 24 месеца от датата на регистрация. След изчезване на признаци на активна туберкулоза, лечението се счита за пълно и ефективно и пациентът, като клинично излекуван, се прехвърля в GDN III за последващо наблюдение на устойчивостта на лечението и обосноваността на прехвърлянето му в група III.

Група диспансерно наблюдение II (GDN II TOD, GDN II TVL)

В GDN II се наблюдават пациенти с активни форми на туберкулоза с хроничен ход на заболяването, главно с бактериална екскреция и деструктивни промени. Групата включва 2 подгрупи. В подгрупа IIA се наблюдават пациенти, които се нуждаят от интензивно лечение, с помощта на което да се постигне клинично излекуване и пациентът да бъде преведен в GDN III. Подгрупата на туберкулозата включва пациенти с напреднал процес, които се нуждаят от възстановително, симптоматично лечение и периодична (при показания) противотуберкулозна терапия. Периодът на наблюдение в GDN II не е ограничен.

Хроничният ход на активните форми на туберкулоза е дългосрочен (повече от 2 години) вълнообразен (утихване, обостряне) ход на заболяването, при който остават клинични, радиологични и бактериологични признаци на активността на туберкулозния процес. Хроничният ход на активните форми на туберкулоза възниква поради късно откриване на заболяването, неадекватно и несистематично лечение, характеристики на имунното състояние на организма или наличие на съпътстващи заболявания, които усложняват хода на туберкулозата.

Не се допуска прехвърляне от GDN I към GDN II на пациенти, които са завършили курса на лечение без деструктивни промени и бактериална екскреция. за потвърждаване на устойчивостта на лечението. Това е основната разлика между GDN II на новата система за наблюдение и предишната.

Група за диспансерна регистрация III (GDU III TOD. GDU III TVL)

В GDU III (контрола) се вземат предвид лица, излекувани от туберкулоза, с големи и малки остатъчни промени или без тях. GDU III е група с повишен риск от развитие на рецидив на туберкулоза. В тази група персистирането на клиничното излекуване и валидността на тази диагноза се проследяват след завършване на наблюдението в GDN I и II.

Продължителността на наблюдението зависи от големината на остатъчните промени и утежняващите фактори, включително съпътстващи заболявания. Продължителността на наблюдение на лица с големи остатъчни промени при наличие на утежняващи фактори е 3 години, с малки остатъчни промени без утежняващи фактори - 2 години, без остатъчни промени - 1 година.

През последните години се наблюдава увеличаване на реактивирането на туберкулозата при пациенти с GDU III. Увеличаването на броя на рецидивите възниква, от една страна, поради неправилна оценка на активността на процеса (лекуване) при прехвърляне към GDU III, от друга страна, поради действителното реактивиране на заболяването. В тази връзка е препоръчително периодът на наблюдение в GDU III да се увеличи до 5 години.

Диспансерна група IV (GDU IV)

GDU IV включва лица, които са в контакт с болни от туберкулоза. В групата има 2 подгрупи. В подгрупа IVA се вземат предвид индивидите. тези, които са в битов контакт (семейство, роднини, домакинство) с болен от активна туберкулоза с установено и неидентифицирано бактериално отделяне. Продължителността на наблюдението в тази група е ограничена до една година след края на ефективното лечение на болния от туберкулоза, престоя в огнището или след смъртта на болния от туберкулоза. Тези лица получават два курса химиопрофилактика с продължителност 3 месеца през първата година след идентифициране на източника на инфекцията. 2 пъти годишно се извършва цялостен преглед на лица в контакт с болен от туберкулоза.

Подгрупа IVB включва лица, които имат професионален и производствен контакт с хора и животни, болни от туберкулоза, както и всички лица. контакт с агенти за освобождаване на бактерии на работното място. Продължителността на престоя в Държавна дума IVB се определя от периода на работа в условия на професионална опасност и производствен контакт плюс 1 година след прекратяването му. Контролен комплексен преглед се извършва най-малко веднъж годишно. На лицата, които са членове на тази GDN, се препоръчват общи здравни дейности (за предпочитане в санаториум или почивен дом). Химиопрофилактиката на туберкулозата се извършва по показания.

Групи за клинично наблюдение и регистрация на деца

Това групиране е еднакво за малки деца, по-големи деца и тийнейджъри. Популацията от деца и юноши, подлежащи на диспансерна регистрация, е разделена на 5 основни групи.

Нулева група (0)

В нулевата група се наблюдават деца и юноши, които са изпратени да изяснят естеството на положителната чувствителност към туберкулин и (или) да извършат диференциални диагностични мерки, за да потвърдят или изключат туберкулозата на всяка локализация.

Първа група (I)

В група I се наблюдават пациенти с активни форми на туберкулоза от всяка локализация. Групата има 2 подгрупи:

• подгрупа IA. Включва пациенти с разпространена и усложнена туберкулоза;
• подгрупа IB, включваща пациенти с леки и неусложнени форми на туберкулоза.

Втора група (II)

Във II група се наблюдават пациенти с активни форми на туберкулоза от всяка локализация и хроничен ход на заболяването. Пациентите в тази група могат да бъдат наблюдавани с продължително лечение (включително индивидуално лечение) за повече от 24 месеца.

Трета група (III)

Група III включва деца и юноши с риск от рецидив на туберкулоза от всяка локализация. Той включва 2 подгрупи:

• подгрупа IIIA. Включва новодиагностицирани пациенти с остатъчни посттуберкулозни изменения;
• подгрупа IIIБ, в която се включват лицата, преместени от I и II група. както и подгрупа IIIA.

Четвърта група (IV)

Четвъртата група включва деца и юноши, които са в контакт с източници на туберкулозна инфекция. Групата има 2 подгрупи:

• подгрупа IVA. Включва лица, които имат семейни, роднински и битови контакти с бактерио-възбудители, както и контакти с бактерио-възбудители в детски и юношески заведения; деца и юноши, живеещи на територията на туберкулозни институции:
• подгрупа IVB. Включва лица в контакт с болни от активна туберкулоза без бактериално отделяне; живеещи в семейства на животновъди, които работят във ферми, засегнати от туберкулоза, както и в семейства, отглеждащи селскостопански животни, болни от туберкулоза.

Пета група (V)

В пета група се наблюдават деца и юноши с усложнения след противотуберкулозни ваксинации. Има 3 подгрупи:

• подгрупа VA, която обединява пациенти с генерализирани и разпространени лезии;
• подгрупа VB, която включва пациенти с локални и ограничени лезии;
• подгрупа VB. Включва лица с неактивни локални усложнения, както новодиагностицирани, така и прехвърлени от VA и VB подгрупи.

Шеста група (VI)

В шеста група се наблюдават лица с повишен риск от развитие на локална туберкулоза. Той включва 3 подгрупи:

• подгрупа VIA, която включва случаи и юноши в ранния период на първична туберкулозна инфекция (туберкулинови реакции):
• подгрупа VIB. Включва преди това заразени деца и юноши с хиперергична реакция към туберкулин;
• подгрупа VIB. което включва деца и юноши с нарастваща чувствителност към туберкулин.

Определения, използвани при диспансерно наблюдение и регистриране на активността на туберкулозния процес

Туберкулоза със съмнителна активност. Това понятие се отнася до туберкулозни промени в белите дробове и други органи, чиято дейност е неясна.

Активна туберкулоза. Активната форма на туберкулоза е специфичен възпалителен процес, причинен от Mycobacterium tuberculosis и определен от клинични, лабораторни и лъчеви (рентгенови) признаци. Пациентите с активна форма на туберкулоза се нуждаят от терапевтични, диагностични, противоепидемични, рехабилитационни и социални мерки.

Въпросът за регистриране на новодиагностицирани пациенти с туберкулоза и отписването им от тази регистрация се решава от Централния VKKK (KEC) по препоръка на фтизиатър или съответен специалист от противотуберкулозна институция (отделение по туберкулоза). Противотуберкулозната институция уведомява писмено пациента за поставянето под диспансерно наблюдение и за прекратяването на наблюдението. Датите на уведомяване се записват в специален дневник.

Клиничното излекуване е изчезването на всички признаци на активен туберкулозен процес в резултат на основния курс на комплексно лечение. Критерии за ефективност на лечението на пациенти с туберкулоза:

• изчезване на клинични и лабораторни признаци на туберкулозно възпаление;
• трайно спиране на бактериалната екскреция, потвърдено от микроскопски и културни изследвания;
• регресия на остатъчните радиологични прояви на туберкулоза на фона на адекватна терапия през последните 2 месеца.

Мултирезистентността на патогена е резистентността на Mycobacterium tuberculosis към две или повече противотуберкулозни лекарства, с изключение на едновременната резистентност към изониазид и рифампицин.

Множествената лекарствена резистентност на патогена е резистентността на Mycobacterium tuberculosis към действието както на изониазид, така и на рифампицин, независимо от наличието или липсата на резистентност към други противотуберкулозни лекарства.

Монорезистентността на патогена е резистентността на Mycobacterium tuberculosis към едно (всяко) противотуберкулозно лекарство.

Епидемично огнище (огнище на инфекциозно заболяване) е местоположението на източника на инфекцията и околността, в която може да се разпространи инфекциозният агент. Комуникиращи с източника на инфекцията се считат за лица, които са в контакт с бактериални агенти. Епидемичното огнище се взема предвид според местоживеенето на болния. Противотуберкулозните институции (отдели, кабинети) също се считат за огнище на туберкулозна инфекция. На тази основа служителите на противотуберкулозните институции се класифицират като лица в контакт с бактериологични агенти и се регистрират съгласно GDU IVB.

Бактериоотделителите са пациенти с активна форма на туберкулоза, при които Mycobacterium tuberculosis е открит в биологични течности и/или патологичен материал, изпуснат във външната среда. Пациентите с извънбелодробни форми на туберкулоза се класифицират като бактериални екскретори, ако Mycobacterium tuberculosis се открие в техния фистулен секрет, урина, менструална кръв или секрети от други органи. Такива пациенти се считат за бактериологично опасни за другите. Пациенти, при които растежът на Mycobacterium tuberculosis е получен по време на посявка на пункционен, биопсичен или хирургичен материал, не се вземат предвид като бактериални екскретори.

Пациентите се регистрират като бактериални екскретори в следните случаи:

• при наличие на клинични и рентгенологични данни, показващи активността на туберкулозния процес. В този случай пациентът се регистрира дори при еднократно откриване на Mycobacterium tuberculosis:
• с 2-кратно откриване на Mycobacterium tuberculosis чрез всеки метод на микробиологично изследване при липса на клинични и радиологични признаци на активен туберкулозен процес. В този случай източникът на бактериална екскреция може да бъде ендобронхит, пробив на казеозен лимфен възел в лумена на бронха или разпадане на малка лезия, която е трудно да се открие с рентгенова снимка и др.

Еднократно откриване на Mycobacterium tuberculosis при пациенти с GDU III при липса на клинични и радиологични симптоми, потвърждаващи реактивирането на туберкулозата, изисква използването на задълбочени клинични, радиационни, лабораторни и инструментални методи на изследване в болнични условия, за да се установи източникът на бактериална екскреция и наличие или липса на рецидив на туберкулоза.

Преди започване на лечението на всеки пациент с туберкулоза трябва внимателно да се изследва храчката (вода от бронхиален лаваж) и друг патологичен секрет най-малко 3 пъти чрез бактериоскопия и култура. Контролните микробиологични и рентгенологични изследвания се извършват в рамките на един месец от началото на лечението и се повтарят веднъж на 2-3 месеца до края на наблюдението в болница I.

Прекратяването на бактериалната екскреция (абацилация) е изчезването на Mycobacterium tuberculosis от биологичните течности, освободени във външната среда и патологичното отделяне от органите на пациента, потвърдено от две отрицателни последователни (бактериоскопски и културни) изследвания на интервали от 2-3 месеца след първото отрицателен анализ.

Когато деструктивната туберкулоза води до запълнени или санирани кухини (включително след торакопластика и кавернотомия), пациентите се отстраняват от епидемиологичния регистър 1 година след изчезването на бактериалната екскреция.

Въпросът за регистриране на пациенти с бактериални екскретори и премахването им от тази регистрация се решава от Централната VKKK (KEK) по препоръка на лекуващия лекар с изпращане на съответното известие до центъра на Rospotrebnadzor.

Остатъчни посттуберкулозни промени - плътни калцифицирани огнища и огнища с различни размери, фиброзно-цикатрични и цирозни промени (включително с остатъчни санирани кухини), плеврални наслоявания, постоперативни промени в белите дробове, плеврата и други органи и тъкани, функционални отклонения, установени след клинично изследване. определяне лек.

Дребни остатъчни изменения - единични (до 3 см), малки (до 1 см), плътни и калцирани огнища, ограничена фиброза (в рамките на 2 сегмента). Големи остатъчни промени са всички други остатъчни промени.

Деструктивната туберкулоза е активна форма на туберкулозния процес с наличие на разпад на тъканите, определен с помощта на радиационни методи за изследване. Основният метод за откриване на деструктивни промени в органите и тъканите се счита за радиационно изследване (рентгенови лъчи: обзорни радиографии във фронтални и странични проекции, различни видове томография и др.). В допълнение, при туберкулоза на пикочно-половите органи ултразвуковото изследване (ултразвук) е от голямо значение. Затварянето (заздравяването) на кухината на гниене е нейното изчезване, потвърдено от томография и други методи за радиационна диагностика.

Прогресията е появата на нови признаци на активен туберкулозен процес след период на подобрение или засилване на съществуващи признаци на заболяването по време на наблюдение в GDN I и II до установяване на диагнозата за клинично излекуване. При обостряне и прогресиране на туберкулозата пациентите се наблюдават в същите групи за диспансерна регистрация, в които са били (GDN I, II). Появата на обостряне или прогресия показва неуспешно лечение и изисква неговата корекция.

Рецидивът е появата на признаци на активна туберкулоза при индивиди. които преди това са имали това заболяване и са били излекувани от него по време на наблюдение в GDU III или са били дерегистрирани поради възстановяване. Тези пациенти не се считат за новодиагностицирани пациенти с туберкулоза. Възобновяването на туберкулозата при спонтанно възстановени лица, които не са били регистрирани в противотуберкулозни диспансери, се счита за нов случай на заболяването.

Основният курс на лечение на пациенти с туберкулоза е комплекс от терапевтични мерки, включващи интензивни и поддържащи фази и насочени към постигане на клинично излекуване на активния туберкулозен процес. Основният метод на лечение е комбинирана лекарствена терапия с противотуберкулозни лекарства: едновременно прилагане на няколко противотуберкулозни лекарства на пациента според одобрените стандартни схеми и индивидуална корекция. Ако е показано, трябва да се използват хирургични методи на лечение.

Утежняващите фактори са фактори, които допринасят за намаляване на резистентността към туберкулозна инфекция, влошаване на хода на туберкулозния процес и забавяне на възстановяването. Утежняващите включват:

• медицински фактори: нетуберкулозни заболявания, патологични състояния, лоши навици;
• социални фактори: стрес, доход под жизнения минимум, лоши битови условия, повишено натоварване;
• професионални фактори: постоянен контакт с източници на туберкулозна инфекция.

Утежняващите фактори се вземат предвид при наблюдение на пациенти в регистрационни групи, при избора на форма на организация на лечението и провеждане на превантивни мерки:

Формулиране на диагнози. При регистриране на пациент с активна туберкулоза (HDN I) диагнозата се формулира, както следва: те наричат ​​​​болестта (туберкулоза), посочват клиничната форма, локализация, фаза и наличие на бактериална екскреция. Например:

• туберкулоза, инфилтративна, горен лоб на десния бял дроб (S1, S2) във фаза на разпадане и засяване, MBT+;
• туберкулозен спондилит на гръдния кош с разрушаване на телата на прешлените TVVIII-IX, MBT-;
• туберкулоза на десния бъбрек, кавернозна, MBT+.

При прехвърляне на пациент към GDN II (пациенти с хронична туберкулоза) клиничната форма на туберкулозата се посочва като тази, наблюдавана по време на прехвърлянето. Например, ако при регистрация е имало инфилтративна форма на туберкулоза. и ако протичането на заболяването е неблагоприятно, се е образувала фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза (или голям туберкулом продължава със или без разпадане), трансферната епикриза трябва да показва фиброзно-кавернозната форма на белодробна туберкулоза (или туберкулома).

При прехвърляне на пациент в контролната група (GDU III) диагнозата се формулира, както следва: „клинично излекуване на една или друга форма на туберкулоза (дава се най-тежката диагноза за периода на заболяването) с наличие на (основен, незначителни) остатъчни посттуберкулозни промени под формата на (посочете естеството и промените в разпространението)". Например:

• клинично излекуване на дисеминирана белодробна туберкулоза с наличие на големи остатъчни посттуберкулозни промени под формата на множество плътни малки огнища и широко разпространена фиброза в горните дялове на белите дробове;
• клинично излекуване на белодробна туберкулома с наличие на големи остатъчни промени под формата на състояние след икономична резекция на горния лоб (S1, S2) на десния бял дроб.

При пациенти с извънбелодробни форми на туберкулоза диагнозите се формулират по същия принцип. Например:

• клинично излекуване на туберкулозен коксит вдясно с частична дисфункция на ставата;],

Първият човек, към когото се обръща болен от туберкулоза, е лекарят в клиниката - терапевт, по-често педиатър или хирург; На практика това може да бъде лекар от всякаква специалност. Именно той трябва да подозира и компетентно да проведе целенасочен минимален преглед на пациента и разумно да го насочи към фтизиатър. Всъщност навременната диагностика на туберкулозата зависи главно от лекаря на общата мрежа.

Понастоящем повече от 50% от новодиагностицираните с туберкулоза със симптоми на интоксикация първоначално отиват в клиниката. Правилният и клинично обоснован подход към тези пациенти ще помогне за идентифициране на заразната форма на заболяването, но за това трябва да знаете диагнозата туберкулоза.

Събиране на оплаквания от пациент с белодробна туберкулоза

1. Начална позиция. Здравен работник работи с пациент в стая един към един. Позиция на здравния работник: поздравява пациента, сяда отдясно, с лице към пациента. Позиция на пациента: седнала или легнала, в зависимост от състоянието на пациента. Здравните работници работят с пациенти в туберкулозни болници с маски, резервни обувки и шапки. След приключване на работата в отделенията ръцете се измиват с дезинфекционни разтвори.

2. Характеристики на оплакванията на пациенти с белодробна туберкулоза. Има 2 основни синдрома:
1) синдром на интоксикация;
2) бронхопулмонален синдром.

Синдромът на интоксикация се проявява чрез комплекс от функционални нарушения на тялото: неразположение, слабост, изпотяване, нарушения на съня и апетита, раздразнителност или летаргия, депресия, загуба на тегло. Този набор от оплаквания се проявява в различни комбинации и степени на тежест. Характеризира се с дълготрайна персистираща ниска или висока температура с нормални нива през първата половина на деня и повишаване следобед. Често има „изпотяване“ с различна степен на тежест рано сутрин. Тежестта на интоксикационния синдром обикновено е правопропорционална на обема на процеса с изразена прогресия.

Трябва обаче да помним, че до определен момент туберкулозата протича инаперцептивно (не се усеща от пациента) - това свойство на туберкулозата е толкова характерно, че около 80% от фокалните процеси се откриват точно в инаперцептивната фаза; Подобна е ситуацията по отношение на необичайните инфилтрати (повече от 50% от тях се откриват на фона на липсата на оплаквания). Важна особеност е добрата поносимост на треската от туберкулозните пациенти - те често не усещат субфебрилитет.

И така, туберкулозата се характеризира с дълъг период на липса на оплаквания; на втория етап има дисонанс между обема на процеса и тежестта на интоксикационния синдром, а на третия етап, когато процесът придобива обширен казеозно-кавернозен характер, тежестта на тежката интоксикация съответства на обема и естеството на процеса През този период състоянието на пациентите се характеризира като тежко (прогресираща „консумация” по дефиниция на стари автори). Степента на тежест на треската има също толкова широк диапазон: от нестабилна субфебрилна температура, която често не се усеща от пациентите, до забързана с обилно изпотяване и зашеметяващи студени тръпки по време на генерализиране на процеса и казеозна пневмония. Според съвременните данни механизмът на треска при туберкулоза се свързва с "разединяващия" ефект на токсините и корд фактора върху преминаването на електрони през дихателната верига от коензим Q към цитохром С, което води до освобождаване на голямо количество топлина. .

Въз основа на гореизложеното, когато интервюира пациент за оплаквания, медицинският работник трябва да разбере подробно появата на симптомите във времето и в тяхната динамика (кога са се появили и скоростта на тяхното нарастване; техните комбинации и характеристики).

Бронхопулмонарният синдром включва кашлица, задух, болка в гърдите и хемоптиза. Кашлицата с белодробна туберкулоза се наблюдава често и обикновено не е интензивна. Причината за това са особеностите на патогенезата на туберкулозата: процесът започва в дисталните части на органа, където няма тусигенни зони в малките бронхи, и тъй като възпалението се разпространява в проксималната посока, процесът се локализира за дълго време в зоната на сравнително малки бронхи, където има малко тусигенни зони - това обяснява умерената степен на интензивност на кашлицата при туберкулоза. Силна, упорита и понякога болезнена кашлица се появява при увреждане на големи бронхи, което по-често се случва при общи деструктивни процеси.

Според препоръките на СЗО в бедните страни е необходимо да се изследва храчка за MBT с помощта на директна микроскопия при хора, които кашлят в продължение на 2-4 седмици. Тази препоръка е разумна: в случай на туберкулоза наличието на продължителна упорита кашлица показва вероятността от разрушителен процес. Кашлицата при туберкулоза често е придружена от отделяне на малко количество лигавична храчка (т.е. непродуктивна). Това се обяснява с особеностите на динамиката на специфичния имунитет, когато ексудативният стадий на възпаление бързо се превръща в продуктивен. Ако пациент с новодиагностициран туберкулозен процес има предимно гнойни храчки, тогава това се дължи на наличието на основно заболяване като бронхиектазии или гноен бронхит. При фиброзно-кавернозни процеси храчките често имат мукопурулентен характер, което се обяснява с патологичното активиране на неспецифична флора (включително сапрофити) поради нарушение на локалните защитни механизми в белите дробове.

Диспнея: Основният механизъм за развитие на диспнея при туберкулоза е рестриктивен механизъм. Обструктивният механизъм не е типичен за туберкулозата. Следователно, задухът придружава процеси с обемно увреждане на белодробния паренхим. Болка в гърдите: в бронхите (с изключение на най-големите) и висцералната плевра няма сензорни нервни окончания, но те са в париеталната плевра. По този начин най-честата причина за болка е развитието на "сух" (фибринозен) плеврит. Трябва да се има предвид възможността за интеркостална невралгия и миозит, медиирани от процеса в белите дробове. Трябва да се каже, че болката в гърдите при новодиагностицирани пациенти не е често срещан симптом. При туберкулоза болката в гърдите често се свързва с наличието на плеврит (плеврална болка); Характеризират се с долностранна локализация, острота, интензивност и ясна връзка с дишането. Трябва да се има предвид възможността за болка, свързана със спазъм на малки белодробни съдове поради хиперкапния по време на хипоксемия, както и емболия на клоните на белодробната артерия. Хемоптиза: при новодиагностицирани пациенти, когато се появи кариесна кухина, приблизително 20-25% изпитват хемоптиза и по-рядко белодробен кръвоизлив (когато повече от 50 милилитра кръв се отделят за кратко време). При "свежи" процеси хематохеите рядко са злокачествени по природа и бързо се елиминират под въздействието на консервативната терапия. Обилното кървене е рядкост и дори тежкото кървене рядко изисква прибягване до хирургични методи. Ситуацията е различна при хронични процеси (фиброзно-кавернозни и циротични): развитата фиброза в белите дробове и хипертонията в белодробната циркулация правят хептомата изключително животозастрашаващ симптом и изисква бърза, квалифицирана реакция от лекар с често използване на хирургични методи .

По този начин, умело и пълно получената информация за оплакванията на пациента дава изключително ценен материал за ориентация в диференциалната диагноза или за разбиране на конкретен туберкулозен процес.

Радовицки А. Л.

Много важно доказателство за туберкулоза е откриването на Mycobacterium tuberculosis в храчки, стомашно съдържимо и бронхиални промивки. Вярно е, че в тези случаи бацилоотделянето е непостоянно или много оскъдно, така че може да се установи само чрез многократни и често специални изследвания.

– хронична инфекция, причинена от бактерията Mycobacterium tuberculosis complex. Когато са засегнати от туберкулозни микобактерии, най-често страдат дихателните органи, освен това се появява туберкулоза на костите и ставите, пикочно-половите органи, очите и периферните лимфни възли. Диагностиката на туберкулозата се състои в провеждане на туберкулинов тест, рентгеново изследване на белите дробове, откриване на Mycobacterium tuberculosis в храчки, бронхиални тампони, кожен секрет и допълнително инструментално изследване на органи, засегнати от туберкулоза. Лечението на туберкулозата е комплексна и продължителна системна антибиотична терапия. Хирургичното лечение се извършва по показания.

МКБ-10

А15-А19

Главна информация

– хронична инфекция, причинена от бактерията Mycobacterium tuberculosis complex. Когато са засегнати от туберкулозни микобактерии, най-често страдат дихателните органи, освен това се появява туберкулоза на костите и ставите, пикочно-половите органи, очите и периферните лимфни възли. Най-често инфекцията става по въздушно-капков път, по-рядко чрез контакт или хранене.

Характеристики на патогена

Mycobacterium tuberculosis complex е група от бактериални видове, които могат да причинят туберкулоза при хората. Най-честият патоген е Mycobacterium tuberculosis (остарял - бацилът на Кох), който е грам-положителен, киселинноустойчив бацил от семейството на актиномицетите, род микобактерии. В редки случаи туберкулозата се причинява от други представители на този род. Ендотоксините и екзотоксините не са изолирани.

Микобактериите са изключително устойчиви на влиянието на околната среда, остават дълго време извън тялото, но умират под въздействието на пряка слънчева светлина и ултравиолетово облъчване. Те могат да образуват нисковирулентни L-форми, които, когато присъстват в тялото, спомагат за формирането на специфичен имунитет без развитие на заболяването.

Резервоарът на инфекцията и източникът на инфекция с туберкулоза са болни хора (най-често инфекцията възниква при контакт с пациенти с открита белодробна туберкулоза - когато туберкулозните бактерии се отделят в храчките). В този случай се осъществява респираторният път на инфекция (вдишване на въздух с разпръснати бактерии). Пациент с активна секреция на микобактерии и тежка кашлица може да зарази повече от дузина души в течение на една година.

Инфекцията от носители с оскъдна бактериална екскреция и затворена форма на туберкулоза е възможна само при близки, постоянни контакти. Понякога инфекцията възниква чрез хранене (бактериите навлизат в храносмилателния тракт) или контакт (чрез увреждане на кожата). Източникът на инфекция може да бъде болен говеда и домашни птици. Туберкулозата се предава чрез мляко, яйца и когато животински изпражнения попаднат във водоизточници. Навлизането на туберкулозни бактерии в тялото не винаги предизвиква развитие на инфекция. Туберкулозата е заболяване, често свързано с неблагоприятни условия на живот, намален имунитет и намалени защитни свойства на организма.

По време на туберкулозата се разграничават първични и вторични етапи. Първичната туберкулоза се развива в зоната на въвеждане на патогена и се характеризира с висока чувствителност на тъканите към него. В първите дни след инфекцията имунната система се активира, произвеждайки специфични антитела за унищожаване на патогена. Най-често в белите дробове и интраторакалните лимфни възли, а при храносмилателна или контактна инфекция в стомашно-чревния тракт и кожата се образува огнище на възпаление. В този случай бактериите могат да се разпръснат с кръвния и лимфния поток в тялото и да образуват първични огнища в други органи (бъбреци, кости, стави). Скоро първичната лезия се лекува и тялото придобива стабилен противотуберкулозен имунитет. Въпреки това, с намаляване на имунните свойства (в юношество или напреднала възраст, с отслабено тяло, синдром на имунна недостатъчност, хормонална терапия, диабет и др.), Инфекцията в огнищата става по-активна и се развива вторична туберкулоза.

Класификация на туберкулозата

Туберкулозата се дели на първична и вторична. Първичните от своя страна могат да бъдат прелокални (туберкулозна интоксикация при деца и юноши) и локализирани (първичен туберкулозен комплекс, който е фокус на мястото на инфекцията, и туберкулоза на интраторакалните лимфни възли).

Вторичната туберкулоза се различава по локализация в белодробни и небелодробни форми. Белодробната туберкулоза, в зависимост от разпространението и степента на увреждане, може да бъде милиарна, дисеминирана, фокална, инфилтративна, кавернозна, фиброзно-кавернозна, циротична. Казеозната пневмония и туберкулома също се отличават. Като отделни форми се идентифицират туберкулозен плеврит, емпием на плеврата и саркоидоза.

Извън белите дробове има туберкулоза на главния и гръбначния мозък и менингите, туберкулоза на червата, перитонеума, мезентериалните лимфни възли, костите, ставите, бъбреците, гениталиите, млечните жлези, кожата и подкожната тъкан, очите. Понякога има увреждане на други органи. В развитието на туберкулозата се разграничават фазите на инфилтрация, гниене, засяване, резорбция, уплътняване, белези и калцификация. По отношение на изолирането на бактериите има отворена форма (с изолиране на бактерии, MBT-положителни) и затворена форма (без изолация, MBT-отрицателни).

Симптоми на туберкулоза

Поради многобройните клинични форми, туберкулозата може да се прояви с голямо разнообразие от симптомни комплекси. Ходът на заболяването е хроничен, обикновено започва постепенно (може да бъде асимптоматичен за дълго време). С течение на времето се появяват симптоми на обща интоксикация - хипертермия, тахикардия, слабост, намалена работоспособност, загуба на апетит и загуба на тегло, изпотяване. Тъй като инфекцията прогресира и се разпространява в тялото, интоксикацията може да бъде доста интензивна. Пациентите значително губят тегло, чертите на лицето се изострят, появява се болезнено зачервяване. Телесната температура не се повишава над субфебрилните стойности, но продължава дълго време. Треска се появява само в случай на масивни лезии.

• Белодробната туберкулоза обикновено се придружава от кашлица (първоначално суха), влошаваща се през нощта и сутрин. Наличието на упорита кашлица за повече от три седмици е тревожен симптом и в такива случаи задължително трябва да се консултирате с лекар. С напредването на заболяването може да се появи хемоптиза. Белодробната туберкулоза може да се усложни от животозастрашаващо състояние - белодробен кръвоизлив.

Туберкулозата на други органи и системи се среща много по-рядко и се открива, като правило, след изключване на други патологии.

• Туберкулоза на менингите и мозъка. Развива се постепенно в продължение на 1-2 седмици, най-често при деца и хора с имунен дефицит, при пациенти с диабет. Първоначално, в допълнение към симптомите на интоксикация, се появяват нарушения на съня и главоболие, от втората седмица на заболяването се появява повръщане, главоболието става интензивно и постоянно. До края на първата седмица се отбелязват менингеални симптоми (скован врат, симптоми на Керниг и Брудзински) и неврологични разстройства.
• Туберкулозата на храносмилателния тракт се характеризира с комбинация от обща интоксикация с разстройство на изпражненията (запек, редуващ се с диария), симптоми на диспепсия, коремна болка и понякога кървави примеси в изпражненията. Чревната туберкулоза може да допринесе за развитието на обструкция.
• Туберкулоза на костите, ставите и гръбначния стълб. При туберкулоза на ставите се забелязват симптоми на артрит (болка в засегнатите стави, ограничена подвижност).Когато са засегнати костите, те са болезнени и склонни към фрактури.
• Туберкулоза на пикочно-половата система. Когато източникът на инфекция е локализиран в бъбреците, пациентите отбелязват симптоми на нефрит, болки в гърба и евентуално кръв в урината. Доста рядко може да се развие туберкулоза на пикочните пътища, в който случай проявите ще бъдат дизурия (нарушено уриниране), болка при уриниране. Туберкулозата на гениталните органи (генитална туберкулоза) може да причини безплодие.
• Кожната туберкулоза се характеризира с появата на плътни възли под кожата, които с напредването си се увеличават и избухват в кожата с освобождаване на бели сиренести маси.

Усложнения на туберкулозата

Диагностика на туберкулоза

Тъй като в началото туберкулозата често протича безсимптомно, профилактичните прегледи играят важна роля при нейното диагностициране. Възрастните трябва ежегодно да се подлагат на флуорография на гръдните органи, децата - тест на Манту (туберкулинова диагностична техника, която разкрива степента на инфекция на тялото с туберкулозния бацил и реактивността на тъканите). Основният метод за диагностициране на туберкулоза е рентгенографията на гръдния кош. В този случай огнища на инфекция могат да бъдат открити както в белите дробове, така и в други органи и тъкани.

За определяне на патогена се извършва култура на храчки, вода от бронхиален и стомашен лаваж, отделена от кожни образувания. Ако е невъзможно да се инокулира бактерията от биологични материали, можем да говорим за ICD-отрицателна форма. Данните от лабораторните изследвания са неспецифични и показват възпаление, интоксикация, а понякога (протеинурия, кръв в изпражненията) могат да показват локализацията на лезията. Въпреки това, цялостното проучване на състоянието на тялото при туберкулоза е важно при избора на тактика на лечение.

В някои случаи за изясняване на диагнозата се извършва компютърна томография на белите дробове, имунологични изследвания, бронхоскопия с биопсия и биопсия на лимфни възли. Ако се подозира извънбелодробна форма на туберкулоза, те често прибягват до по-задълбочена туберкулинова диагностика от Манту - теста на Кох. Диагнозата на туберкулозен менингит или енцефалит често се извършва от невролози. Пациентът се изследва с помощта на реоенцефалография, ЕЕГ, CT или MRI на мозъка. За изолиране на патогена от цереброспиналната течност се извършва лумбална пункция.

С развитието на туберкулоза на храносмилателните органи е необходима консултация с гастроентеролог, ултразвук на коремните органи и копрограма. Туберкулозата на опорно-двигателния апарат изисква подходящи рентгенови изследвания, компютърна томография на гръбначния стълб и артроскопия на засегнатата става. Допълнителните методи за изследване на туберкулозата на пикочно-половата система включват ултразвук на бъбреците и пикочния мехур. Пациентите със съмнение за кожна туберкулоза трябва да се консултират с дерматолог.

Лечение на туберкулоза

Лечението на туберкулозата е насочено към заздравяване на лезиите и премахване на симптомите. Напредналата туберкулоза е много по-малко лечима от своевременно откритата туберкулоза, дори и с по-тежко протичане (деструктивни форми). Лечението на туберкулозата отнема година или повече и е комплексно (съчетава лекарствена терапия и физиотерапия). Първоначално лечението се провежда в клиника за туберкулоза, докато спре отделянето на микроорганизми. След което пациентите се изписват за продължаване на амбулаторното лечение. Пациентите, които са били подложени на лечение за туберкулоза, се препоръчват да се лекуват в специализирани санаториуми и диспансери.

Хирургичното лечение е показано в случаите, когато консервативната терапия не е достатъчна за постигане на излекуване (кавернозна форма на белодробна туберкулоза, различни усложнения). Най-често срещаното хирургично лечение на туберкулоза е частична резекция на белия дроб с изрязване на засегнатите сегменти. Използва се и хирургична колапсотерапия. На пациентите с туберкулоза се предписва специална висококалорична диета (таблица № 11), богата на лесно смилаеми протеини, витамини С и В.

Почивката в леглото се предписва само при пациенти с висока степен на белодробно разрушаване и тежка хемоптиза. В други случаи на пациентите се препоръчват разходки, упражнения и интензивна физическа активност.

Прогноза за туберкулоза

Понастоящем в повечето случаи, при навременно откриване и спазване на необходимите мерки за лечение, прогнозата е благоприятна - настъпва заздравяване на туберкулозните огнища и клиничните признаци отшумяват, което може да се счита за клинично възстановяване. След лечението на мястото на лезиите могат да останат белези, области на фиброза и капсулирани лезии, съдържащи бактерии в латентно състояние. Ако състоянието на тялото се влоши, заболяването може да се повтори, така че след клинично излекуване пациентите се наблюдават от фтизиатър и се подлагат на редовни прегледи. След прекарана и излекувана туберкулоза туберкулиновият тест остава положителен.

При липса на лечение или неспазване на препоръките смъртността от туберкулоза достига 50% от случаите. В допълнение, прогнозата се влошава при възрастни хора, заразени с ХИВ и хора с диабет.

Профилактика на туберкулоза

Превантивните мерки, провеждани от специализирани противотуберкулозни лечебни заведения съвместно с общи лечебни заведения, включват профилактични прегледи на граждани (задължителна годишна флуорография), идентифициране на пациенти, страдащи от открити форми на туберкулоза, тяхната изолация, преглед на контактни лица и специфична профилактика на туберкулоза. .

Специфичната профилактика (ваксинация) е насочена към формирането на противотуберкулозен имунитет, включително прилагането на BCG ваксина или превантивни химични агенти. При лица, ваксинирани с БЦЖ, туберкулозата протича в по-леки, доброкачествени форми и се лекува по-лесно. Имунитетът обикновено се формира 2 месеца след ваксинацията и отслабва след 5-7 години. Мерките за химиопрофилактика се прилагат при лица с повишен риск от инфекция: лица в контакт с туберкулозно болни с отрицателен туберкулинов тест (първична химиопрофилактика) и инфектирани лица (вторична).