Инотропно синтетично лекарство в таблетки. Отрицателна хронотропност (въз основа на инотропно действие)

Инотропните лекарства са група лекарства, които увеличават силата на съкращението на миокарда.

КЛАСИФИКАЦИЯ
Сърдечни гликозиди (вижте раздел „Сърдечни гликозиди”).
Негликозидни инотропни лекарства.
✧ Стимуланти β 1-адренергични рецептори (добутамин, допамин).
✧ Инхибитори на фосфодиестераза (амринон℘ и милринон ℘; не са регистрирани в Руската федерация; разрешено само за кратки курсове за декомпенсация на кръвообращението).
✧ Калциеви сенсибилизатори (левосимендан).

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ И ФАРМАКОЛОГИЧНИ ЕФЕКТИ
Стимулантиβ 1 -адренорецептори
Лекарствата от тази група, приложени интравенозно, засягат следните рецептори:
β 1- адренорецептори (положителни инотропни и хронотропни ефекти);
β 2- адренергични рецептори (бронходилатация, периферна вазодилатация);
допаминови рецептори (увеличен бъбречен кръвоток и филтрация, дилатация на мезентериалните и коронарните артерии).
Положителните инотропни ефекти винаги се комбинират с други клинични прояви, които могат да имат както положителен, така и отрицателен ефект върху клиничната картина на ОСН. Добутамин - селективенβ 1е адренергичен агонист, но има и слаб ефект върхуβ 2 - и α 1-адренорецептори. При въвеждането на нормални дози се развива инотропен ефект, тъй катоβ 1-преобладава стимулиращият ефект върху миокарда. Лекарство
Независимо от дозата, той не стимулира допаминовите рецептори, следователно бъбречният кръвен поток се увеличава само поради увеличаване на ударния обем.

Инхибитори на фосфодиестераза. Лекарствата от тази подгрупа, докато повишават контрактилитета на миокарда, също водят до намаляване на периферното съдово съпротивление, което прави възможно едновременното повлияване на преднатоварването и следнатоварването при AHF.

Калциеви сенсибилизатори. Лекарство от тази група (левосимендан) повишава афинитета на Ca 2+ до тропонин С, който засилва миокардната контракция. Има и съдоразширяващ ефект (намалява тонуса на вените и артериите). Левосимендан има активен метаболит с подобен механизъм на действие и полуживот от 80 часа, което предизвиква хемодинамичен ефект за 3 дни след еднократна доза от лекарството.

Клинично значение
Инхибиторите на фосфодиестеразата могат да увеличат смъртността.
При остра левокамерна недостатъчност, вторична след остър миокарден инфаркт, прилагането на левосимендан е придружено от намаление на смъртността, постигнато през първите 2 седмици след началото на лечението, което продължава и по-нататък (над 6 месеца наблюдение).
Левосимендан има предимства пред добутамина по отношение напроучване на ефекта върху параметрите на кръвообращението при пациенти с тежка декомпенсирана ЗСН и нисък сърдечен дебит.

ПОКАЗАНИЯ
Остра сърдечна недостатъчност. Предназначението им не зависи от наличието на венозен застой или белодробен оток. Има няколко алгоритма за предписване на инотропни лекарства.
Шок поради предозиране на вазодилататори, кръвозагуба, дехидратация.
Инотропните лекарства трябва да се предписват строго индивидуално, необходимо е да се оценят централните хемодинамични параметри, както и да се промени дозата на инотропните лекарства според
с клиничната картина.

Дозиране
Добутамин. Първоначалната скорост на инфузия е 2-3 mcg на 1 kg телесно тегло на минута. При приложение на добутамин в комбинация с вазодилататори е необходимо проследяване на налягането на заклинване на белодробната артерия. Ако пациентът е получил бета-адренергични блокери, тогава ефектът на добутамин ще се развие само след елиминирането на бета- адренергичен блокер.

Алгоритъм за употреба на инотропни лекарства (национални препоръки).

Алгоритъм за употреба на инотропни лекарства (American Heart Association).

Допамин. Клиничните ефекти на допамина зависят от дозата.
В ниски дози (2 mcg на 1 kg телесно тегло на минута или по-малко, когато се преобразуват в чисто телесно тегло), лекарството стимулира D 1 - и D 2-рецептори, което е придружено от разширяване на съдовете на мезентериума и бъбреците и позволява да се увеличи GFR в случай на рефрактерност към действието на диуретиците.
В умерени дози (2-5 mcg на 1 kg телесно тегло в минута) лекарството стимулираβ 1- адренорецептори на миокарда с увеличаване на сърдечния дебит.
Във високи дози (5-10 mcg на 1 kg телесно тегло на минута) допаминът активираα 1-адренергични рецептори, което води до повишаване на периферното съдово съпротивление, налягането на пълнене на лявата камера и тахикардия. Обикновено високи дози се предписват при спешни случаи за бързо повишаване на САН.

Клинични характеристики:
тахикардията винаги е по-изразена при прилагане на допамин в сравнение с добутамин;
изчисляването на дозата се извършва само за постно, а не за общо телесно тегло;
персистираща тахикардия и/или аритмия, възникнали по време на прилагането на „бъбречната доза“, показват, че скоростта на приложение на лекарството е била твърде висока.

Левосимендан. Прилагането на лекарството започва с натоварваща доза (12-24 mcg на 1 kg телесно тегло за 10 минути), след което се преминава към продължителна инфузия (0,05-0,1 mcg на 1 kg телесно тегло). Увеличаването на ударния обем и намаляването на налягането на заклинване на белодробната артерия са зависими от дозата. В някои случаи е възможноувеличаване на дозата на лекарството до 0,2 mcg на 1 kg телесно тегло. Лекарството е ефективно само при липса на хиповолемия. Левосимендан е съвместим сβ -адренергични блокери и не води до увеличаване на броя на ритъмните нарушения.

Характеристики на предписване на инотропни лекарства при пациенти с декомпенсирана хронична сърдечна недостатъчност
Поради изразения неблагоприятен ефект върху прогнозата, негликозидните инотропни лекарства могат да се предписват само на кратки курсове (до 10-14 дни) с клинична картина на персистираща артериална хипотония при пациенти с тежка декомпенсация на CHF и рефлексен бъбрек.

СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ
тахикардия.
Надкамерни и камерни ритъмни нарушения.
Последващо увеличаване на левокамерната дисфункция (поради повишена консумация на енергия за осигуряване на повишена работа на миокарда).
Гадене и повръщане (допамин във високи дози).

Общи положения

• Целта на инотропната подкрепа е да се увеличи максимално оксигенацията на тъканите (оценена чрез плазмена концентрация на лактат и оксигенация на смесена венозна кръв), а не да се увеличи сърдечният дебит.
• В клиничната практика катехоламините и техните производни се използват като инотропи. Те имат сложен хемодинамичен ефект, дължащ се на α- и β-адренергични ефекти и се характеризират с преобладаващ ефект върху определени рецептори. По-долу е дадено описание на хемодинамичните ефекти на основните катехоламини.

Изопреналин

Фармакология

Изопреналинът е синтетичен агонист на β-адренергичните рецептори (β1 и β2) и няма ефект върху α-адренергичните рецептори. Лекарството разширява бронхите и по време на блокадата действа като пейсмейкър, засягайки синусовия възел, повишава проводимостта и намалява рефрактерния период на атриовентрикуларния възел. Има положителен инотропен ефект. Засяга скелетната мускулатура и кръвоносните съдове. Полуживотът е 5 минути.

Лекарствени взаимодействия

• Ефектът се засилва при комбиниране с трициклични антидепресанти.
• β-блокерите са антагонисти на изопреналина.
• Симпатикомиметиците могат да потенцират действието на изопреналин.
• Газообразните анестетици, повишаващи чувствителността на миокарда, могат да причинят аритмии.
• Дигоксинът повишава риска от тахиаритмия.

Епинефрин

Фармакология

• Епинефринът е селективен β2-адренергичен агонист (ефектът върху β2-адренергичните рецептори е 10 пъти по-голям от ефекта върху β1-адренергичните рецептори), но също така засяга α-адренергичните рецептори, без да има диференциран ефект върху α1- и α2-адренергични рецептори.
• Обикновено има малък ефект върху нивото на средното кръвно налягане, освен когато лекарството се предписва на фона на неселективна блокада на β-адренергичните рецептори, при което вазодилататорният ефект на епинефрин, медииран от ефекта върху β2-адренергичните рецептори , се губи и неговият вазопресорен ефект рязко се увеличава (α 1 -селективната блокада не предизвиква такъв ефект).

Област на приложение

• Анафилактичен шок, ангиоедем и алергични реакции.
• Обхватът на употреба на епинефрин като инотропно лекарство е ограничен само до септичен шок, при който той има предимства пред добутамин. Въпреки това, лекарството причинява значително намаляване на бъбречния кръвоток (до 40%) и може да се предписва само заедно с допамин в бъбречна доза.
• Сърдечна недостатъчност.
• Глаукома с отворен ъгъл.
• Като допълнение към местните анестетици.

Дози

• 0,2-1 mg интрамускулно при остри алергични реакции и анафилаксия.
• 1 mg за сърдечен арест.
• При шок се прилагат капково 1-10 mcg/min.

Фармакокинетика

Поради бързия метаболизъм в черния дроб и нервната тъкан и 50% свързване с плазмените протеини, полуживотът на епинефрин е 3 минути.

Странични ефекти

• аритмии.
• Интрацеребрален кръвоизлив (в случай на предозиране).
• Белодробен оток (в случай на предозиране).
• Исхемична некроза на мястото на инжектиране.
• Безпокойство, диспнея, сърцебиене, тремор, слабост, студени крайници.

Лекарствени взаимодействия

• Трициклични имуносупресори.
• Анестетици.
• β-адренергични блокери.
• Хинидин и дигоксин (често възниква аритмия).
• α-адренергичните агонисти блокират α-ефектите на епинефрин.

Противопоказания

• Хипертиреоидизъм.
• Хипертония.
• Закритоъгълна глаукома.

Допамин

Фармакология

Допаминът засяга няколко вида рецептори. В малки дози активира α 1 и α 2 допаминовите рецептори. α1 допаминовите рецептори са локализирани в съдовата гладка мускулатура и са отговорни за вазодилатацията в бъбречния, мезентериалния, церебралния и коронарния кръвен поток. α 1 допаминовите рецептори са разположени в постганглионарните окончания на симпатиковите нерви и ганглиите на автономната нервна система. В средна доза допаминът активира β1-адренергичните рецептори, като има положителен хронотропен и инотропен ефект, а във високи дози допълнително активира α1- и α2-адренергичните рецептори, елиминирайки вазодилатиращия ефект върху бъбречните съдове.

Област на приложение

Използва се за подобряване на бъбречния кръвоток при пациенти с нарушена бъбречна перфузия, обикновено поради полиорганна недостатъчност. Има малко доказателства относно ефекта на допамина върху клиничния резултат.

Фармакокинетика

Допаминът се улавя от симпатиковите нерви и бързо се разпределя в тялото. Полуживотът е 9 минути и обемът на разпределение е 0,9 l/kg, но равновесието се постига в рамките на 10 минути (т.е. по-бързо от очакваното). Метаболизира се в черния дроб.

Странични ефекти

• Рядко се наблюдават аритмии.
• Хипертония при използване на много високи дози.
• Екстравазацията може да причини кожна некроза. В този случай фентоламинът се инжектира в исхемичната зона като антидот.
• Главоболие, гадене, повръщане, сърцебиене, мидриаза.
• Повишен катаболизъм.

Лекарствени взаимодействия

• МАО инхибитори.
• α-блокерите могат да засилят вазодилатиращия ефект.
• β-блокерите могат да засилят хипертензивния ефект.
• Ерготаминът засилва периферната вазодилатация.

Противопоказания

• Феохромоцитом.
• Тахиаритмия (без лечение).

Добутамин

Фармакология

Добутаминът е производно на изопреналин. В практиката се използва рацемична смес от дясновъртящ изомер, селективен за β 1 и β 2 адренергичните рецептори, и лявовъртящ изомер, който има α 1 -селективен ефект. Ефектите върху β2-адренергичните рецептори (вазодилатация на мезентарните и скелетните мускулни съдове) и α1-адренергичните рецептори (вазоконстрикция) се потискат взаимно, така че добутаминът има малък ефект върху кръвното налягане, освен ако не е предписан във висока доза. Той има по-слаб аритмогенен ефект в сравнение с допамина.

Област на приложение

• Инотропна подкрепа при сърдечна недостатъчност.
• При септичен шок и чернодробна недостатъчност може да предизвика вазодилатация и следователно не е най-предпочитаното инотропно лекарство.
• Използва се във функционалната диагностика за провеждане на сърдечни стрес тестове.

Фармакокинетика

Бързо се метаболизира в черния дроб. Има полуживот 2,5 минути и обем на разпределение 0,21 l/kg.

Странични ефекти

• аритмии.
• Когато сърдечният дебит се увеличи, може да възникне миокардна исхемия.
• Хипотензивният ефект може да бъде сведен до минимум чрез едновременно приложение на допамин във вазоконстрикторна доза. Тази комбинация от лекарства може да е необходима за лечение на пациенти със сепсис или чернодробна недостатъчност.
• Алергичните реакции се наблюдават изключително рядко.
• На мястото на инжектиране може да възникне некроза на кожата.

Лекарствени взаимодействия

α-адренергичните агонисти увеличават вазодилатацията и причиняват хипотония.

Противопоказания

• Ниско налягане на пълнене.
• аритмии.
• Сърдечна тампонада.
• Дефекти на сърдечната клапа (аортна и митрална стеноза, хипертрофична обструктивна кардиомиопатия).
• Установена свръхчувствителност към лекарството.

Норепинефрин

Фармакология

Норепинефринът, подобно на епинефрина, има α-адренергични ефекти, но има по-малък ефект върху повечето β1-адренергични рецептори и има много ниска β2-адренергична активност. Слабостта на β2-адренергичния ефект води до преобладаване на вазоконстрикторния ефект, по-изразен от този на епинефрин. Норепинефринът се предписва при остра хипотония, но поради незначителния му ефект върху сърдечния дебит и способността му да предизвиква значителен вазоспазъм, това лекарство може значително да увеличи тъканната исхемия (особено в бъбреците, кожата, черния дроб и скелетните мускули). Вливането на норепинефрин не трябва да се прекъсва внезапно, тъй като това е опасно поради рязко спадане на кръвното налягане.

Лекарствени взаимодействия

Трицикличните антидепресанти (които блокират повторното навлизане на катехоламини в нервните окончания) повишават чувствителността на рецепторите към епинефрин и норепинефрин 2-4 пъти. МАО инхибиторите (например транилципромин и паргилин) значително потенцират ефекта на допамина, така че приложението му трябва да започне с доза, равна на 1/10 от обичайната начална доза, т.е. 0,2 µg/(kghmin).

Добутаминът не е субстрат на МАО.

Милринон

Милринон принадлежи към групата на фосфодиестеразните инхибитори (тип III). Неговите сърдечни ефекти може да се дължат на ефекти върху калциевите и бързите натриеви канали. β-адреномиметиците засилват положителния инотропен ефект на милион.

Странични ефекти

Еноксимонр

Еноксимон е фосфодиестеразен инхибитор (тип IV). Лекарството е 20 пъти по-активно от аминофилина, полуживотът му е приблизително 1,5 часа.Разгражда се на активни метаболити с 10% еноксимонарна активност с полуживот 15 часа.Използва се за лечение на застойна сърдечна недостатъчност, може да се предписва под формата на таблетки и интравенозно.

Странични ефекти

Пациентите с хиповолемия могат да развият хипотония и/или сърдечно-съдов колапс.

Сода бикарбонат

Фармакология

Натриевият бикарбонат играе важна буферна роля в организма. Ефектът му е краткотраен. Приложението на натриев бикарбонат води до претоварване с натрий и образуване на въглероден диоксид, което води до вътреклетъчна ацидоза и намалява силата на миокардната контракция. Поради това лекарството трябва да се предписва с повишено внимание. Заедно с това натриевият бикарбонат измества кривата на дисоциация на оксихемоглобина наляво и намалява ефективното доставяне на кислород до тъканите. Умерената ацидоза причинява церебрална вазодилатация, така че нейната корекция може да наруши церебралния кръвоток при пациенти с мозъчен оток.

Област на приложение

• Тежка метаболитна ацидоза (има противоречиви данни относно употребата при диабетна кетоацидоза).
• Тежка хиперкалиемия.
• Най-добре е да избягвате употребата на натриев бикарбонат по време на сърдечно-белодробна реанимация, тъй като сърдечен масаж и изкуствено дишане са напълно достатъчни.

Доза

Предлага се под формата на 8,4% разтвор (хипертоничен, 1 ml съдържа 1 mmol бикарбонатен йон) и 1,26% разтвор (изотоничен). Обикновено се прилага като болус от 50-100 ml под контрол на рН на артериалната кръв и хемодинамичен мониторинг. Съгласно насоките на Британския съвет по реанимация, приблизителната доза от 8,4% разтвор на натриев бикарбонат може да се изчисли, както следва:
Доза в ml (mol) = [BExt (kg)]/3, където BE е основният дефицит.

По този начин пациент с тегло 60 kg и дефицит на основа от -20 се нуждае от 400 ml 8,4% разтвор на натриев бикарбонат за нормализиране на рН. Този обем съдържа 400 mmol натрий. От наша гледна точка това е много, така че е препоръчително pH да се коригира до ниво 7,0-7,1 чрез предписване на 50-100 ml натриев бикарбонат, последвано от оценка на газовете в артериалната кръв и повторно приложение на лекарството, ако необходимо. Това ви позволява да спечелите достатъчно време за извършване на по-ефективни и безопасни терапевтични и диагностични мерки и лечение на заболяването, довело до развитието на ацидоза.

Странични ефекти

• Когато настъпи екстравазация, настъпва тъканна некроза. Ако е възможно, приложете лекарството през централен катетър.
• При едновременно приложение с калциеви препарати в катетъра се образуват калцификации, което може да доведе до микроемболия.

Адреналин. Този хормон се образува в надбъбречната медула и адренергичните нервни окончания, е катехоламин с директно действие, предизвиква стимулиране на няколко адренергични рецептора едновременно: α1-, бета1- и бета2- Стимулирането на α1-адренергичните рецептори е придружено от изразен вазоконстрикторен ефект - обща системна вазоконстрикция, включително прекапилярни съдове на кожата, лигавиците, бъбречните съдове, както и изразено стесняване на вените. Стимулирането на бета1-адренергичните рецептори е придружено от ясен положителен хронотропен и инотропен ефект. Стимулирането на бета2-адренергичните рецептори предизвиква дилатация на бронхите.

Адреналинът често е незаменим в критични ситуации, тъй като може да възстанови спонтанната сърдечна дейност по време на асистолия, да повиши кръвното налягане по време на шок, да подобри автоматичността на сърцето и контрактилитета на миокарда и да увеличи сърдечната честота. Това лекарство облекчава бронхоспазма и често е лекарство на избор при анафилактичен шок. Използва се предимно като средство за първа помощ и рядко за продължителна терапия.

Приготвяне на разтвора. Адреналин хидрохлорид се предлага под формата на 0,1% разтвор в ампули от 1 ml (в разреждане 1:1000 или 1 mg/ml). За интравенозна инфузия 1 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид се разрежда в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид, което създава концентрация от 4 mcg / ml.

Дози за интравенозно приложение:

1) за всяка форма на сърдечен арест (асистолия, VF, електромеханична дисоциация), началната доза е 1 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид, разреден в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид;

2) при анафилактичен шок и анафилактични реакции - 3-5 ml 0,1% разтвор на адреналин хидрохлорид, разреден в 10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Следваща инфузия със скорост от 2 до 4 mcg/min;

3) в случай на персистираща артериална хипотония, началната скорост на приложение е 2 mcg / min, ако няма ефект, скоростта се увеличава до достигане на необходимото ниво на кръвното налягане;

4) действие в зависимост от скоростта на приложение:

По-малко от 1 mcg/min - вазоконстриктор,

От 1 до 4 mcg/min - сърдечен стимулант,

От 5 до 20 mcg/min - a-адренергичен стимулант,

Повече от 20 mcg/min е преобладаващият α-адренергичен стимулант.

Странични ефекти: адреналинът може да причини субендокардна исхемия и дори инфаркт на миокарда, аритмии и метаболитна ацидоза; малки дози от лекарството могат да доведат до остра бъбречна недостатъчност. В тази връзка лекарството не се използва широко за продължителна интравенозна терапия.

Норепинефрин. Естествен катехоламин, който е предшественик на адреналина. Синтезира се в постсинаптичните окончания на симпатиковите нерви и изпълнява невротрансмитерна функция. Норепинефринът стимулира а-, бета1-адренергичните рецептори и няма почти никакъв ефект върху бета2-адренергичните рецептори. Той се различава от адреналина с по-силен вазоконстрикторен и пресорен ефект и по-слаб стимулиращ ефект върху автоматизма и контрактилната способност на миокарда. Лекарството причинява значително повишаване на периферното съдово съпротивление, намалява притока на кръв в червата, бъбреците и черния дроб, причинявайки тежка бъбречна и мезентериална вазоконстрикция. Добавянето на ниски дози допамин (1 mcg/kg/min) спомага за запазване на бъбречния кръвоток по време на приложението на норепинефрин.

Показания за употреба: продължителна и значителна хипотония с понижение на кръвното налягане под 70 mm Hg, както и със значително намаляване на периферното съдово съпротивление.

Приготвяне на разтвора. Съдържание на 2 ампули (4 mg норепинефрин хидротартарат се разреждат в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза, което създава концентрация от 16 μg/ml).

Дози за венозно приложение. Началната скорост на приложение е 0,5-1 mcg/min чрез титриране до постигане на ефекта. Дози от 1-2 mcg/min повишават CO, над 3 mcg/min имат вазоконстрикторен ефект. При рефрактерен шок дозата може да се увеличи до 8-30 mcg/min.

Страничен ефект. При продължителна инфузия може да се развие бъбречна недостатъчност и други усложнения (гангрена на крайниците), свързани с вазоконстрикторния ефект на лекарството. При екстравазално приложение на лекарството може да възникне некроза, което изисква инжектиране на екстравазалната област с разтвор на фентоламин.

Допамин. Той е предшественик на норепинефрин. Стимулира а- и бета рецепторите и има специфичен ефект само върху допаминергичните рецептори. Ефектът на това лекарство до голяма степен зависи от дозата.

Показания за употреба: остра сърдечна недостатъчност, кардиогенен и септичен шок; начален (олигурен) стадий на остра бъбречна недостатъчност.

Приготвяне на разтвора. Допамин хидрохлорид (допамин) се предлага в ампули от 200 mg. 400 mg от лекарството (2 ампули) се разреждат в 250 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% разтвор на глюкоза. В този разтвор концентрацията на допамин е 1600 mcg/ml.

Дози за интравенозно приложение: 1) началната скорост на приложение е 1 mcg/(kg-min), след което се повишава до постигане на желания ефект;

2) малки дози - 1-3 mcg/(kg-min) приложени венозно; в този случай допаминът действа предимно върху целиакията и особено върху бъбречната област, причинявайки вазодилатация на тези области и допринасяйки за увеличаване на бъбречния и мезентериалния кръвен поток; 3) с постепенно увеличаване на скоростта до 10 μg / (kg-min), периферна вазоконстрикция и повишаване на белодробното оклузивно налягане; 4) големи дози - 5-15 mcg/(kg-min) стимулират бета1 рецепторите на миокарда, имат индиректен ефект поради освобождаването на норепинефрин в миокарда, т.е. имат подчертан инотропен ефект; 5) в дози над 20 mcg/(kg-min) допаминът може да причини вазоспазъм на бъбреците и мезентериума.

За определяне на оптималния хемодинамичен ефект е необходимо проследяване на хемодинамичните параметри. Ако се появи тахикардия, се препоръчва да се намалят дозите или да се преустанови по-нататъшното приложение. Не смесвайте лекарството с натриев бикарбонат, тъй като той е инактивиран. Дългосрочната употреба на а- и бета-агонисти намалява ефективността на бета-адренергичната регулация, миокардът става по-малко чувствителен към инотропните ефекти на катехоламините, до пълна загуба на хемодинамичния отговор.

Странични ефекти: 1) повишен PCWP, възможна поява на тахиаритмии; 2) в големи дози може да причини тежка вазоконстрикция.

Добутамин (Dobutrex). Това е синтетичен катехоламин, който има изразен инотропен ефект. Основният механизъм на действието му е стимулиране на бета рецепторите и повишен контрактилитет на миокарда. За разлика от допамина, добутаминът няма спланхичен вазодилатиращ ефект, но има тенденция към системна вазодилатация. Увеличава сърдечната честота и PCWP в по-малка степен. В тази връзка добутаминът е показан при лечение на сърдечна недостатъчност с нисък CO, високо периферно съпротивление на фона на нормално или повишено кръвно налягане. При използване на добутамин, подобно на допамин, са възможни камерни аритмии. Увеличаването на сърдечната честота с повече от 10% от първоначалното ниво може да доведе до увеличаване на зоната на миокардна исхемия. При пациенти със съпътстващи съдови лезии е възможна исхемична некроза на пръстите. Много пациенти, приемащи добутамин, са имали повишаване на систоличното кръвно налягане с 10-20 mmHg, а в някои случаи и хипотония.

Показания за употреба. Добутамин се предписва при остра и хронична сърдечна недостатъчност, причинена от сърдечни (остър миокарден инфаркт, кардиогенен шок) и несърдечни причини (остра циркулаторна недостатъчност след нараняване, по време и след операция), особено в случаите, когато средното кръвно налягане е над 70 mm Hg. Art., И налягането в системата на малкия кръг е по-високо от нормалните стойности. Предписва се при повишено камерно налягане на пълнене и риск от претоварване на дясното сърце, водещо до белодробен оток; с намален MOS, причинен от режима PEEP по време на механична вентилация. По време на лечението с добутамин, както и при други катехоламини, е необходимо внимателно проследяване на сърдечната честота, сърдечния ритъм, ЕКГ, кръвното налягане и скоростта на инфузия. Хиповолемията трябва да се коригира преди започване на лечението.

Приготвяне на разтвора. Бутилка добутамин, съдържаща 250 mg от лекарството, се разрежда в 250 ml 5% разтвор на глюкоза до концентрация 1 mg/ml. Солените разтвори не се препоръчват за разреждане, тъй като SG йони могат да попречат на разтварянето. Разтворът на добутамин не трябва да се смесва с алкални разтвори.

Страничен ефект. При пациенти с хиповолемия е възможна тахикардия. Според P. Marino понякога се наблюдават камерни аритмии.

Противопоказан при хипертрофична кардиомиопатия. Поради краткия си полуживот добутаминът се прилага непрекъснато интравенозно. Действието на лекарството настъпва за период от 1 до 2 минути. За да се създаде стабилна концентрация в плазмата и да се осигури максимално действие, обикновено отнема не повече от 10 минути. Не се препоръчва използването на натоварваща доза.

Дози. Скоростта на интравенозно приложение на лекарството, необходима за увеличаване на инсулта и сърдечния дебит, варира от 2,5 до 10 mcg/(kg-min). Често се налага повишаване на дозата до 20 mcg/(kg-min), в по-редки случаи - над 20 mcg/(kg-min). Дози добутамин над 40 mcg/(kg-min) могат да бъдат токсични.

Добутаминът може да се използва в комбинация с допамин за повишаване на системното кръвно налягане по време на хипотония, увеличаване на бъбречния кръвен поток и отделяне на урина и предотвратяване на риска от претоварване на белодробната циркулация, наблюдавано само с допамин. Краткият полуживот на стимулантите на бета-адренергичните рецептори, равен на няколко минути, позволява приложената доза да бъде много бързо адаптирана към хемодинамичните нужди.

Дигоксин. За разлика от бета-адренергичните агонисти, дигиталисовите гликозиди имат дълъг полуживот (35 часа) и се елиминират през бъбреците. Поради това те са по-малко контролируеми и използването им, особено в интензивни отделения, е свързано с риск от възможни усложнения. При поддържане на синусовия ритъм употребата им е противопоказана. В случай на хипокалиемия, бъбречна недостатъчност на фона на хипоксия, особено често се появяват прояви на дигиталисова интоксикация. Инотропният ефект на гликозидите се дължи на инхибирането на Na-K-ATPase, което е свързано със стимулиране на метаболизма на Ca2+. Дигоксин е показан при предсърдно мъждене с VT и пароксизмално предсърдно мъждене. За интравенозни инжекции при възрастни използвайте доза от 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% разтвор). Въвежда се бавно в 10 ml 20% или 40% разтвор на глюкоза. При спешни случаи 0,75-1,5 mg дигоксин се разрежда в 250 ml 5% разтвор на декстроза или глюкоза и се прилага интравенозно в продължение на 2 часа.Необходимото ниво на лекарството в кръвния серум е 1-2 ng / ml.

Хомеометрично регулиране

Силата на свиване на сърдечните влакна също може да се промени с промени в налягането (следнатоварване). Повишаването на кръвното налягане повишава съпротивлението срещу изхвърляне на кръв и съкращаване на сърдечния мускул. В резултат на това може да се очаква спад в SV. Въпреки това, многократно е демонстрирано, че CR остава постоянен в широк диапазон на съпротивление (феномен на Anrep).

Увеличаването на силата на свиване на сърдечния мускул с увеличаване на последващото натоварване преди това се разглежда като отражение на „хомеометричната“ саморегулация, присъща на сърцето, за разлика от „хетерометричния“ механизъм, установен преди това от Старлинг. Предполага се, че увеличаването на миокардната инотропия участва в поддържането на стойността на SV. Въпреки това, по-късно беше разкрито, че увеличаването на съпротивлението е придружено от увеличаване на крайния диастоличен обем на лявата камера, което е свързано с временно повишаване на крайното диастолно налягане, както и миокардна разтегливост, свързана с влиянието на повишена сила на свиване [Kapelko V.L. 1992]

В условията на спортна активност, увеличаването на следнатоварването най-често се случва по време на тренировка, насочена към развитие на сила и извършване на статична физическа активност. Повишаването на средното кръвно налягане по време на такива упражнения води до увеличаване на напрежението на сърдечния мускул, което от своя страна води до значително увеличаване на консумацията на кислород, ресинтеза на АТФ и активиране на синтеза на нуклеинови киселини и протеини.

Инотропен ефект на промените в сърдечната честота

Важен механизъм за регулиране на сърдечния дебит е хроноинотропната зависимост. Има два фактора, които действат в различни посоки върху контрактилитета на сърцето: 1 - насочен към намаляване на силата на последващото свиване, характеризиращ се със скоростта на възстановяване на способността за пълно свиване и се обозначава с термина "механична реституция". Или механичната реституция е способността да се възстанови оптималната контрактилна сила след предишна контракция, която може да се определи чрез връзката между продължителността на R-R интервала и последващата контракция. 2 -- увеличава силата на последващата контракция с увеличаване на предишната контракция, означава се с термина "постекстрасистолно потенциране" и се определя чрез връзката между продължителността на предишния интервал (R--R) и силата на последващото свиване.

Ако силата на контракциите нараства с увеличаване на честотата на ритъма, това се означава като феномен на Bowditch (положителният ефект на активиране преобладава над отрицателния). Ако силата на контракциите се увеличава със забавяне на честотата на ритъма, тогава това явление се нарича "стълбата на Удуърт". Изброените явления се реализират в определен честотен диапазон. Когато честотата на контракциите надхвърли диапазона, силата на контракциите не се увеличава, а започва да намалява.

Ширината на обхвата на тези явления се определя от състоянието на миокарда и концентрацията на Ca 2+ в различни клетъчни резерви.

Експерименталните изследвания на F. Z. Meyerson (1975) показват, че при обучени животни инотропният ефект на увеличаване на сърдечната честота е значително по-висок, отколкото при контролните животни. Това дава основание да се твърди, че под въздействието на редовна физическа активност мощността на механизмите, отговорни за йонния транспорт, се увеличава значително. Говорим за увеличаване на мощността на механизмите, отговорни за отстраняването на Ca 2+ от саркоплазмата, т.е. калциева помпа SPR и Na-Ca обменен механизъм на сарколемата.

Изследователите са получили възможността да изследват неинвазивно параметрите на механичната реституция и постекстрасистолното потенциране чрез използването на метода на трансезофагеалната електрическа стимулация в стохастичен режим. Те извършват електрическа стимулация с произволна последователност от импулси, като синхронно записват реографска крива. Въз основа на промените в амплитудата на ре вълната и продължителността на периода на изтласкване се оценяват промените в контрактилитета на миокарда. По-късно V. Fantyufyev et al. (1991) показаха, че такива подходи могат успешно да се използват не само в клиниката, но и във функционално-диагностичните изследвания на спортисти.Благодарение на изследването на кривите на механичното възстановяване и постекстрасистолното потенциране при спортисти, авторите успяха да докажат, че тези криви могат да се променят значително с нарушения на адаптацията към физическа активност и пренапрежение, а въвеждането на магнезиеви йони или блокадата на калциевия ток може значително да подобри контрактилитета на сърцето при някои спортисти. С увеличаване на сърдечната честота се наблюдава и увеличаване на скоростта на отпускане на сърцето. Това явление е наречено от IT Udelnov (1975) "ритмодиастолна зависимост". По-късно F.Z.Meyerson и V.I. Kapelko (1978) доказва, че скоростта на релаксация се увеличава не само с увеличаване на честотата, но и с увеличаване на амплитудата или силата на контракциите във физиологичния диапазон. Те откриха, че връзката между свиването и отпускането съставлява важен модел на сърдечната дейност и е в основата на стабилната адаптация на сърцето към стреса.

В заключение трябва да се подчертае, че редовните спортни тренировки допринасят за подобряване на сърдечните регулаторни механизми, което осигурява икономия на сърцето в покой и максималната му работоспособност при екстремни физически натоварвания.

ИНОТРОПНО ДЕЙСТВИЕ (буквално вписване на сила"), промени в амплитудата на сърдечните контракции под въздействието на различни физиологични и фармакологични агенти. Положителният I. ефект, т.е. увеличаване на амплитудата на сърдечните контракции, се причинява от дразнене на ускорителите; отрицателен I. d. - получава се при дразнене на блуждаещите нерви. Ваго- и симпато-комиметичните отрови и солните йони осигуряват съответните ефекти. Въпреки това, I. d. на един или друг агент зависи от редица условия: pH, състав на промивната течност или кръвта, интракардиално налягане, сърдечна честота и следователно предпоставка за наблюдение на I. d. е работата при постоянен състояния (изкуствено възбуден сърдечен ритъм и др.), Инотропията на различни части на сърцето може да се промени независимо от инотропията на други части I. P. Pavlov успя да намери клон в plexus cardicus на куче, което дава положителен инотропен ефект върху Пътищата са изследвани по-подробно от I. D. Hoffman (Hofmann): той открива, че специфичните „инотропни нерви“ на сърцето на жабата са нервите на междукамерната преграда, чието дразнене дава чисто инотропен ефект без хронотропни промени; след прекъсване на тези нерви, дразненето на общия ваго-симпатиков ствол вече не дава инотропен ефект. соли. Калиеви соли имат отрицателен ефект; този ефект не се наблюдава след атропинизация. Натрият във високи концентрации има същия ефект; този ефект обаче може да зависи от факта, че хипертоничният. разтворите обикновено имат отрицателен I.D. Намаляването на съдържанието на NaCl в промивната течност дава +I. д. Литиевите и амониевите соли имат +I. д.; Рубидият действа като калия. Калцият действа + инотропно и дори води до систолно. Спри се. Липсата на калций в измиващата течност дава отрицателен инотропен ефект. Барият и стронцият обикновено действат като Са. Магнезият действа антагонистично спрямо Ca и K. Солите на тежките метали дават отрицателни резултати. инотропно действие. Въпреки това, ефектът от гореспоменатите соли може да липсва или ■ да е изкривен, когато рН на промивната течност се промени и след предварителна обработка на сърцето с други (често антагонистични) агенти.- От анионите може да се отбележи отрицателният ID на йодидни съединения, млечна киселина и цианидни соли, малки дози от които обаче имат ефект + инотропен. Наркотиците и алкохолът имат отрицателни инотропни ефекти; в много малки дози +I. Въглехидратите (глюкоза), когато се добавят към промивната течност (като източник на енергия), дават +I.d. на изолираното сърце. Дигиталисът повлиява инотропията не само индиректно (въздейства върху кръвоносните съдове и вегетативната нервна система), но и директно върху сърдечния мускул (малки дози - положително, големи дози - отрицателно), особено върху лявата камера. Адреналинът, намалявайки латентния период на контракция и съкращавайки систола, обикновено дава +I. д.; този ефект при жабата е по-слабо изразен, отколкото при топлокръвните животни. И тук обаче, както при много растителни отрови, всичко зависи от дозата и състоянието на сърцето. Ефектът на камфора също зависи от дозата: малки дози дават +I. д., голям -I. д.; особено ясно се изразява при патологично изменени сърца. Кокаинът има положителен инотропен ефект в много малки дози и отрицателен инотропен ефект в големи дози. Атропинът, според последните наблюдения на Kisch, в първата фаза на своето действие възбужда n. vagus и следователно дава отрицателна ID.Отровите от групата на мускарина действат като дразнене на блуждаещия нерв. Вератрин и стрихнин, използвани в малки дози, дават +I. г. Кофеинът има ефект върху инотропията. обр. индиректно, чрез промяна на сърдечната честота; но при умора на сърцето при малки дози действа директно на сърдечния мускул + инотропно. (За връзката между инотропни, дромотропни и хронотропни действия вижте съответните думи.) Лит.:Като нейна L., Intrafcardiales Nervensystem (Hndb. d. norm, u.path. Physiologie, hrsg. v. A. Bethe, Ж. Bergmann u.a., B. VII, T. 1, V., 1926); Hofmann P., tlber die Funktion der Scheidenwandner-ven des Froschberzens, Arch. f. д. ges. Physiologie, B. LX, 1895; Kisch V., Pharmakologie des Herzens (Hndb. d. norm. u. path. Physiologie, h sg. v. A. Bethe, Ж.Бергман у. а., Б. VII, Т. 1, V., 1926); Pav-1 o f f I., Ober den Einfluss des Vagus auf die Arbeit der linken Herzkammer, Arch. 1. Анат. u. Физиология. 1887, стр. 452; S t r a u b W., Die Digitalisgruppe (Hndb. d. experimentellen Pharmakologie, hrsg. v. A. Heffter, B. II, Halfte 2, V., 1924).A. Зубков.