Хронична миелоидна левкемия стадий на заболяването. Хронична миелоидна левкемия: патогенеза и лечение

Диагноза(CML) в повечето случаи е лесно да се установи или във всеки случай да се подозира въз основа на характерни промени в кръвната картина. Тези промени се изразяват в постепенно нарастваща левкоцитоза, малка в началото на заболяването (10-15 10 9 / l) и достигаща огромни числа при прогресиране на заболяването без лечение - 200-500-800 10 9 / l и дори повече.

Едновременно с увеличаването на броя левкоцитиотбелязват се характерни промени в левкоцитната формула: повишаване на съдържанието на гранулоцити до 85-95%, наличие на незрели гранулоцити - миелоцити, метамиелоцити, със значителна левкоцитоза - често промиелоцити, а понякога и единични бластни клетки. Много характерно увеличение на съдържанието на базофили до 5-10%, често с едновременно повишаване на нивото на еозинофилите до 5-8% („еозинофилно-базофилна асоциация“, която не се среща при други заболявания) и намаляване на броя на лимфоцитите до 10-5%.

Понякога броят на базофилите достига значителни цифри - 15-20% или повече.

В литературата Преди 15-20 годинив такива случаи заболяването е определено като базофилен вариант на хронична миелоидна левкемия, който се среща при 5-8% от пациентите. Описан е еозинофилен вариант, при който в кръвта винаги има 20-40% еозинофили. Понастоящем тези варианти не са изолирани и увеличаването на броя на базофилите или еозинофилите се счита за признак на напреднало заболяване.

При повечето пациенти броят на тромбоцитидо 400-600 10 9 / l, а понякога и повече - до 800-1000 10 9 / l, рядко дори по-високи. Съдържанието на хемоглобин и червени кръвни клетки може да остане нормално за дълго време, като намалява само при много висока левкоцитоза. При някои пациенти в началото на заболяването се наблюдава дори лека еритроцитоза - 5,0-5,5 10 12 l.

Проучване пунктат на костния мозъкоткрива увеличение на броя на миелокариоцитите и процента на незрелите гранулоцити с повишаване на съотношението миелоид/еритроид до 20-25/1 вместо нормалното 3-4/1. Броят на базофилите и еозинофилите обикновено се увеличава, особено при пациенти с високо съдържание на тези клетки в кръвта. Като правило се наблюдава голям брой митотични фигури.

При някои пациенти по-често със значителни хиперлевкоцитоза, в костния мозък се откриват точковидни сини хистиоцити и клетки, наподобяващи клетки на Гоше. Това са макрофаги, които поемат глюкоцереброзиди от разлагащите се левкоцити. Броят на мегакариоцитите обикновено се увеличава, като правило те имат признаци на дисплазия.

При морфологично изследванене се откриват промени в структурата на гранулоцитните клетки в CML в сравнение с нормалните, но електронната микроскопия разкрива асинхронност в узряването на ядрото и цитоплазмата: на всеки етап от узряването на гранулоцитите ядрото изостава от цитоплазмата в своето развитие.

от цитохимични характеристикиМного характерно е рязко намаляване или пълно изчезване на алкалната фосфатаза в неутрофилите в кръвта и костния мозък.

При трепанобиопсияоткрива се изразена хиперплазия на миелоидния зародиш, рязко намаляване на съдържанието на мазнини, при 20-30% от пациентите вече в началото на заболяването има една или друга степен на миелофиброза.
Морфологично изследване далакоткрива инфилтрация на червената пулпа от левкемични клетки.

От биохимичните изменения характерното е повишаване на съдържанието на витамин В12в кръвния серум, който понякога надвишава нормата 10-15 пъти и често остава повишен по време на клинична и хематологична ремисия. Друга значителна промяна е повишаването на нивата на пикочната киселина. Оказва се, че е висок при почти всички нелекувани пациенти със значителна левкоцитоза и може да се увеличи още повече по време на цитостатична терапия.

При някои пациенти има постоянен повишени нива на пикочна киселинаводи до образуване на уратни пикочни камъни и подагрозен артрит, отлагане на кристали на пикочната киселина в тъканите на ушите с образуване на видими възли. По-голямата част от пациентите имат високи серумни нива на лактат дехидрогеназа.

Започнете заболяванияв повечето случаи протича почти или напълно безсимптомно. Обикновено, когато вече са се появили промени в кръвта, далакът не е увеличен. С напредването на заболяването той прогресивно се увеличава, понякога достигайки огромни размери. Левкоцитозата и размерът на далака не винаги корелират помежду си. При някои пациенти далакът заема цялата лява половина на корема, спускайки се в малкия таз, с левкоцитоза 65-70 10 9 /l, при други пациенти с левкоцитоза, достигаща 400-500 10 9 /l, далакът излиза отдолу ръба на ребрената дъга само с 4-5 см. Големите размери на далака са особено характерни за ХМЛ с висока базофилия.

С изразени спленомегалияЧерният дроб обикновено е увеличен, но винаги в много по-малка степен от далака. Увеличените лимфни възли не са типични за ХМЛ, понякога се появяват в терминалния стадий на заболяването и се причиняват от инфилтрация на лимфните възли с бластни клетки.

Оплакванияслабост, чувство на тежест, понякога болка в левия хипохондриум, изпотяване, субфебрилна температура се появяват само с подробна клинична и хематологична картина на заболяването.

U 20-25% от пациентите с ХМЛОткрива се случайно, когато все още няма клинични признаци на заболяването, а има само слабо изразени хематологични промени (левкоцитоза и малък процент незрели гранулоцити в кръвта), които се откриват при изследване на кръвта за друго заболяване. или по време на профилактичен преглед. Липсата на оплаквания и клинични симптоми понякога води до факта, че характерни, но умерени промени в кръвта, за съжаление, не привличат вниманието на лекаря и истинското начало на заболяването може да се установи само ретроспективно, когато пациентът има вече изразен клинична и хематологична картина на заболяването.

Потвърждение диагноза ХМЛе откриването в клетките на кръвта и костния мозък на характерен цитогенетичен маркер - Ph хромозомата. Този маркер присъства при всички пациенти с ХМЛ и не се среща при други заболявания.

Хронична миелоидна левкемия- първото онкологично заболяване, при което са описани специфични промени в хромозомите при хората и са дешифрирани молекулярните механизми, лежащи в основата на развитието на заболяването.

През 1960 г. две цитогенетикаот Филаделфия, САЩ, P. Nowell и D. Hungerford откриват скъсяване на дългото рамо на една от хромозомите на 21-вата двойка при всички пациенти с ХМЛ, които изследват. Въз основа на името на града, където е направено откритието, тази хромозома е наречена Филаделфия или Ph-хромозома. През 1970 г., използвайки по-напреднала техника за оцветяване на хромозоми, T. Caspersson et al. Те откриха, че при CML има делеция на дългото рамо на една от хромозомите, не на 21-вата, а на 22-рата двойка. И накрая, през 1973 г. беше направено голямо откритие, което стана отправна точка в изследването на патогенезата на CML: J. Rowley показа, че образуването на Ph хромозомата се дължи на реципрочна транслокация (взаимен обмен на част от генетичния материал ) между хромозоми 9 и 22.

С такива транслокацииПо-голямата част от дългото рамо на хромозома 22 се прехвърля към дългото рамо на хромозома 9, а малка крайна част от дългото рамо на хромозома 9 се прехвърля към хромозома 22. В резултат на това възниква характерна цитогенетична аномалия - удължаване на дългата рамото на една от хромозомите на 9-та двойка и скъсяване на дългото рамо на една от хромозомите на 22-ра двойка. Именно тази хромозома от 22-ра двойка със скъсено дълго рамо се обозначава като Ph хромозома.

Сега е установено, че Ph хромозома- t(9;22)(q34;q11) се открива в 95-100% от метафазите при 90-95% от пациентите с ХМЛ. В приблизително 5% от случаите се откриват вариантни форми на Ph хромозомата. Най-често това са сложни транслокации, включващи хромозоми 9, 22 и някоя трета хромозома, а понякога и допълнителни 2 или 3 хромозоми. При сложните транслокации винаги има същите молекулярни промени като при стандартния t(9;22)(q34;q11). Стандартни и вариантни транслокации могат да бъдат открити едновременно при един и същи пациент в различни метафази.

Понякога има т.нар маскирана транслокациясъс същите молекулярни промени като в типичните случаи, но не се определят чрез конвенционалните цитогенетични методи. Това се дължи на прехвърлянето на по-малки хромозомни участъци, отколкото по време на стандартната транслокация. Описани са и случаи, когато t(9; 22) не се открива по време на конвенционално цитогенетично изследване, но с помощта на FISH или RT-PCR (PCR в реално време) е възможно да се установи, че в типичен регион на хромозома 22 има генно пренареждане, което е стандартно за CML - образуването на химерен ген BCR-ABL. Проучванията на такива случаи показват, че понякога има прехвърляне на област от хромозома 9 към хромозома 22, но няма транслокация на област от хромозома 22 към хромозома 9.

В началния период цитогенетично изследване на хронична миелоидна левкемияИмаше два варианта: Ph-положителен и Ph-отрицателен. Ph-негативната ХМЛ е описана за първи път от S. Krauss et al. през 1964 г. Авторите откриват Ph-отрицателна ХМЛ при почти половината от наблюдаваните от тях пациенти. Впоследствие, с подобряването на изследователските методи, делът на Ph-негативните ХМЛ постоянно намалява. Сега се признава, че истинска Ph-отрицателна (BCR-ABL-отрицателна) ХМЛ не съществува и описаните по-рано наблюдения в повечето случаи са свързани с BCR-ABL-положителна ХМЛ, но с вид хромозомно пренареждане, което не може да бъде открито чрез известни по това време цитогенетични методи.

По този начин, получени до настоящеДанните за времето предполагат, че във всички случаи на ХМЛ има промени в хромозоми 9 и 22 със същото пренареждане на гени в определен регион на хромозома 22. В случаите, когато не могат да бъдат открити характерни цитогенетични промени, говорим за други заболявания, подобни на ХМЛ в клиничните прояви (спленомегалия) и кръвната картина (хиперлевкоцитоза, неутрофилия). Най-често това е хронична миеломоноцитна левкемия (CMML), която в класификацията на СЗО от 2001 г. се отнася към заболявания, които имат както миелопролиферативни, така и миелодиспластични характеристики. При CMML броят на моноцитите в кръвта и костния мозък винаги е увеличен.

При хронична миелоидна левкемия много пациенти имат транслокациивключваща хромозома 5: t(5;7), t(5;10), t(5;12), в които се образуват слети гени, включващи гена PDGFbR, разположен на хромозома 5 (ген за b-рецептора на произведения растежен фактор от тромбоцитите, - тромбоцитен рецептор на растежен фактор b). Протеинът, продуциран от този ген, има домен с функцията на тирозин киназа, която се активира по време на транслокация, което често причинява значителна левкоцитоза.

В присъствието на левкоцитоза, неутрофилия и млади форми на гранулоцити в кръвта, дисплазия на всички кълнове на миелопоезата, но липсата на моноцитоза, заболяването, според класификацията на СЗО, се определя като атипична ХМЛ, също се счита за миелодиспластични / миелопролиферативни заболявания. В 25-40% от случаите това заболяване, подобно на други форми на миелодиспластичен синдром, завършва с остра левкемия. Не се откриват характерни цитогенетични промени.

Хроничната миелоидна левкемия е процес на мутация на плурипотентни клетки и последваща неконтролирана пролиферация на гранулоцити. Според статистиката миелоидната левкемия представлява 16% от всички хемобластози в средната възрастова група, както и 8% за всички останали възрастови групи. Заболяването обикновено се проявява след 31-годишна възраст, а пикът на активност настъпва на 45-годишна възраст. Децата под 12-годишна възраст рядко боледуват.

Хроничната миелоидна левкемия засяга еднакво мъжете и жените. Трудно е да се разпознае хода на заболяването, т.к процесът първоначално протича безсимптомно. Често миелоидната левкемия се открива на по-късни етапи и тогава степента на преживяемост намалява.

Според МКБ-10 заболяването се класифицира: С 92.1 – Хронична миелоцитна левкемия.

Причини за хронична миелоидна левкемия

Патогенезата на миелоидната левкемия произхожда от миелозата. В резултат на определени фактори се появява тумор-продуциращ клон на клетката, който е в състояние да се диференцира в бели кръвни клетки, които са отговорни за поддържането на имунитета. Този клонинг се възпроизвежда активно в костния мозък, изключвайки полезни хемопоетични микроби. Кръвта е наситена с неутрофили в равни количества с червените кръвни клетки. От тук идва и името – левкемия.

Човешкият далак трябва да играе ролята на филтър за тези клонинги, но поради големия им брой, органът не може да се справи. Слезката е патологично увеличена. Започва процес на образуване на метастази и разпространение в съседни тъкани и органи. Появява се остра левкемия. Настъпва увреждане на чернодробната тъкан, сърцето, бъбреците и белите дробове. Анемията се влошава и състоянието на тялото води до смърт.

Експертите са установили, че ХМЛ се формира под въздействието на следните фактори:

• Излагане на радиация.
• Вируси.
• Електромагнитни полета.
• Химически вещества.
• Наследственост.
• Прием на цитостатици.

Етапи на развитие на патологията

Обичайно е да се разграничават три основни етапа на заболяването:

1. Първоначално – поради леко нарастване на далака, както и повишаване на левкоцитите в кръвта. На този етап пациентите се наблюдават, без да се предписва специфично лечение.
2. Разширено – доминират клиничните признаци. На пациента се предписват специални лекарства. Увеличава се миелоидната тъкан, разположена в миелозата и далака. Рядко лезията засяга лимфната система. Има пролиферация на съединителната тъкан в костния мозък. Тежка инфилтрация на черния дроб. Далакът става по-плътен. При палпиране се появява силна болка. След инфаркт на далака се чуват звуци на триене на перитонеума в засегнатата област. Възможно повишаване на температурата. Висока вероятност от увреждане на съседни органи: стомашна язва, плеврит, очен кръвоизлив или пневмония. Огромно количество пикочна киселина, образувана по време на разграждането на неутрофилите, допринася за образуването на камъни в пикочните канали.
3. Терминал – нивата на тромбоцитите намаляват и се развива анемия. Усложненията се появяват под формата на инфекции и кървене. Левкемоидната инфилтрация причинява увреждане на сърцето, бъбреците и белите дробове. Далакът заема по-голямата част от коремната кухина. По кожата се появяват плътни, безболезнени, релефни розови петна. Ето как изглежда туморен инфилтрат. Лимфните възли се увеличават поради образуването на тумори от типа на саркома в тях. Туморите от саркоиден тип могат да се появят и развият във всеки човешки орган или дори кост. Появяват се признаци на подкожен кръвоизлив. Високото съдържание на левкоцити провокира развитието на синдром на хиперлевкоцитоза, при който се уврежда централната нервна система. Наблюдават се и психични разстройства и замъглено зрение поради оток на зрителния нерв.

Бластната криза е остро влошаване на миелоидната левкемия. Състоянието на пациентите е тежко. Те прекарват по-голямата част от времето си в леглото, без да могат дори да се преобърнат. Пациентите са силно недохранени и могат да страдат от силна болка в костите. Кожата придобива синкав оттенък. Лимфните възли са каменисти и уголемени. Коремните органи, черният дроб и далакът, достигат своя максимален размер. Тежката инфилтрация засяга всички органи, причинявайки недостатъчност, водеща до смърт.

Симптоми на заболяването

Хроничният период продължава средно до 3 години, в отделни случаи – 10 години. През това време пациентът може да не подозира за наличието на болестта. Рядко придават значение на ненатрапчивите симптоми като умора, намалена работоспособност и усещане за пълен стомах. При изследване се установява увеличаване на размера на далака и повишено ниво на гранулоцити.

В ранните стадии на ХМЛ може да се наблюдава понижение на хемоглобина в кръвта. Появява се нормохромна анемия. При хронична миелоидна левкемия черният дроб се увеличава, както и далакът. Настъпва увеличаване на червените кръвни клетки. При липса на медицински контрол заболяването ускорява развитието си. Преходът към фаза на влошаване може да бъде показан или от тестове, или от общото състояние на пациента. Болните бързо се уморяват, страдат от чести световъртежи, зачестява кървенето, което е трудно да се спре.

Лечението в по-късните етапи не намалява нивото на левкоцитите. Наблюдава се появата на бластни клетки и техните функции се променят (характерно явление за злокачествен тумор). При пациенти с ХМЛ апетитът е намален или напълно липсва.

Диагностични мерки

Специалистът провежда задълбочен преглед на пациента и записва анамнеза в медицинската история. След това лекарят предписва клинични изследвания и други кръвни изследвания. Първият показател е увеличение на гранулоцитите. За по-точна диагноза се взема малко количество костен мозък и се извършват хистологични изследвания.

Крайната точка в диагнозата се определя чрез тест за полимеразна верижна реакция с обратна транскрипция за наличие на филаделфийска хромозома.

Хроничната миелоидна левкемия може да бъде объркана с дифузна миелосклероза. За точно определяне се извършва рентгеново изследване, за да се определи наличието или отсъствието на зони на склероза върху плоските кости.

Как се лекува миелоидната левкемия?

Лечението на хронична миелоидна левкемия се извършва по следните начини:

• Трансплантация на костен мозък.
• облъчване.
• Химиотерапия.
• Резекция на далака.
• Отстраняване на левкоцитите от кръвта.

Химиотерапията се извършва с лекарства като: Sprycel, Myelosana, Gleevec и др. Най-ефективният метод се счита за трансплантация на костен мозък. След процедурата по трансплантация пациентът трябва да остане в болницата под наблюдението на лекари, т.к Такава операция разрушава цялата имунна система на човека. След известно време настъпва пълно възстановяване.

Химиотерапията често се допълва с радиация, ако няма желания ефект. Гама-лъчението засяга областта, където се намира болният далак. Тези лъчи предотвратяват растежа на необичайно развиващите се клетки.

Ако е невъзможно да се възстанови функцията на далака, той се резецира по време на бластната криза. След операцията общото развитие на патологията се забавя, а лекарственото лечение повишава ефективността.

Процедурата по левкофереза ​​се извършва при възможно най-високо ниво на левкоцити. Процедурата е подобна на плазмаферезата. С помощта на специално устройство всички левкоцити се отстраняват от кръвта.

Продължителност на живота с хронична миелоидна левкемия

По-голямата част от пациентите умират във втория или третия стадий на заболяването. Приблизително 8-12% умират след диагностициране на хронична миелоидна левкемия през първата година. След последния етап преживяемостта е 5-7 месеца. При положителен резултат след терминалния стадий пациентът може да оцелее около година.

Според статистиката средната продължителност на живота на пациентите с ХМЛ при липса на необходимото лечение е 2-4 години. Използването на цитостатици при лечението удължава живота до 4-6 години. Трансплантацията на костен мозък удължава живота много повече от други лечения.

Доскоро беше общоприето, че хроничната миелоидна левкемия е заболяване, което се среща по-често при по-възрастните мъже. Сега лекарите са стигнали до извода, че както жените, така и мъжете имат еднакъв шанс да станат жертви на това заболяване. Защо възниква това заболяване, кой е изложен на риск и може ли да се излекува?

Същност на болестта

В човешкото тяло костният мозък е отговорен за процесите на хематопоеза. Там се произвеждат кръвни клетки - червени кръвни клетки, тромбоцити и левкоцити. Хемолимфата съдържа най-много левкоцити. Те са отговорни за имунитета. Хроничната миелоидна левкемия води до провал на тези процеси.

При болен от този вид левкемия костният мозък произвежда патологични левкоцити – онколозите ги наричат ​​бласти. Те започват да се размножават неконтролируемо и напускат костния мозък, преди да имат време да узреят. По същество това са "незрели" левкоцити, които не могат да изпълняват защитни функции.

Постепенно те се разпространяват през съдовете до всички човешки органи. Съдържанието на нормални бели кръвни клетки в плазмата постепенно намалява. Самите бласти не умират - черният дроб и далакът не могат да ги унищожат. Поради липсата на левкоцити имунната система на човека спира да се бори с алергени, вируси и други негативни фактори.

Причини за заболяването

В по-голямата част от случаите хроничната миелоидна левкемия се причинява от генна мутация - хромозомна транслокация, която обикновено се нарича "Филаделфийска хромозома".

Технически процесът може да бъде описан по следния начин: хромозома 22 губи един от фрагментите, който се слива с хромозома 9. Фрагмент от хромозома 9 се прикрепя към хромозома 22. Това причинява неизправност на гените, а след това и на имунната система.

Експертите казват, че появата на този вид левкемия също се влияе от:

• излагане на радиация. След ядрената атака срещу Хирошима и Нагасаки, честотата на ХМЛ при жителите на японските градове се увеличи значително;
• излагане на определени химикали - алкени, алкохоли, алдехиди. Пушенето има отрицателен ефект върху състоянието на пациентите;
• приемане на определени лекарства - цитостатици, ако онкоболните ги приемат заедно с провеждане на лъчетерапия;
• радиотерапия;
• наследствени генетични заболявания - синдром на Клайнфелтер, синдром на Даун;
• заболявания с вирусен произход.

важно! ХМЛ засяга предимно хора на възраст над 30-40 години, като рискът от развитие на заболяването при тях нараства с възрастта до 80-годишна възраст. При деца се диагностицира много рядко.

На 100 хиляди жители на Земята има средно от един до един и половина случая на това заболяване. При децата тази цифра е 0,1-0,5 случая на 100 хиляди души.

Как протича заболяването?

Лекарите разграничават три етапа на развитие на хронична миелоидна левкемия:

• хроничен стадий;
• етап на ускорение;
• терминален стадий.

Първата фаза обикновено продължава две до три години и най-често протича безсимптомно. Проявата на това заболяване е нетипична и може да не се различава от общото неразположение. Заболяването се диагностицира случайно, например, когато човек дойде за общ кръвен тест.

Първите признаци на заболяването са общо неразположение, усещане за пълнота в корема, тежест в лявото подребрие, намалена работоспособност, нисък хемоглобин. При палпация лекарят ще открие увеличена далака поради тумора, а кръвен тест ще разкрие излишък от гранулоцити и тромбоцити. Мъжете често изпитват дълги, болезнени ерекции.

Далакът се увеличава, човек изпитва проблеми с апетита, бързо се засища и усеща болка, излъчваща се към гърба в лявата страна на коремната кухина.

Понякога в началната фаза се нарушава функцията на тромбоцитите - нивото им се повишава, кръвосъсирването се повишава. Човек развива тромбоза, която е свързана с главоболие и световъртеж. Понякога пациентът изпитва недостиг на въздух дори при минимално физическо натоварване.

Вторият, ускорен етап настъпва, когато общото състояние на човека се влоши, симптомите станат по-изразени и лабораторните тестове регистрират промени в състава на кръвта.

Човек губи тегло, става слаб, има световъртеж и кървене, температурата се повишава.

Тялото произвежда все повече и повече миелоцити и бели кръвни клетки, а в костите се появяват бласти. Тялото реагира на това чрез освобождаване на хистамин, така че пациентът започва да усеща треска и сърбеж. Започва да се поти силно, особено през нощта.

Продължителността на фазата на ускорение е от една до година и половина. Понякога човек започва да се чувства зле едва на втория етап и отива на лекар, когато болестта вече е напреднала.

Третата, терминална фаза настъпва, когато заболяването навлезе в остър стадий.

Бластна криза възниква при хронична меилоидна левкемия, когато клетките с патология почти напълно заместват здравите в органа, отговорен за хемопоезата.

Острата форма на хронична миелоидна левкемия има следните симптоми:

• силна слабост;
• повишаване на температурата до 39-40 градуса;
• човек започва бързо да губи тегло;
• пациентът изпитва болка в ставите;
• хипохидроза;
• кръвоизливи и кървене.

Острата миелоидна левкемия често води до инфаркт на далака - туморът увеличава риска от руптура на далака.

Броят на миелобластите и лимфобластите нараства. Бластите могат да се превърнат в злокачествен тумор - миелоиден сарком.

Хроничната миелоидна левкемия на третия етап е нелечима и само палиативната терапия ще удължи живота на пациента с няколко месеца.

Как да диагностицираме заболяването?

Тъй като заболяването първоначално има неспецифични симптоми, често се открива почти случайно, когато човек дойде, например, за да вземе общ кръвен тест.

Ако хематолог подозира рак, той трябва не само да проведе проучване и да изследва лимфните си възли, но и да палпира корема, за да види дали далакът е увеличен и дали има тумор в него. За да потвърди или отхвърли подозренията, субектът се изпраща за ултразвук на далака и черния дроб, както и генетично изследване.

Методи за диагностициране на хронична миелоидна левкемия:

• общи и ;
• биопсия на костен мозък;
• цитогенетични и цитохимични изследвания;
• Ултразвук на коремни органи, ЯМР, КТ.

Общ подробен кръвен тест ви позволява да проследите динамиката на развитието на всички негови компоненти.

На първия етап ще се определи нивото на "нормалните" и "незрелите" бели кръвни клетки, гранулоцити и тромбоцити.

Фазата на ускорение се характеризира с повишаване на нивото на левкоцитите, увеличаване на дела на "незрелите" левкоцити до 19 процента, както и промяна в нивото на тромбоцитите.

Ако делът на бластите надвиши 20 процента и броят на тромбоцитите намалее, тогава е настъпил третият стадий на заболяването.

Биохимичният анализ ще помогне да се определи наличието в кръвта на вещества, които са характерни за това заболяване. Става дума за пикочна киселина, витамин В12, транскобаламин и др. Биохимията определя дали има неизправности във функционирането на лимфоидните органи.

Ако човек има хронична миелоидна левкемия в кръвта, се случва следното:

• значително увеличение;
• преобладаването на „незрели“ форми на левкоцити - бластни клетки, миелоцити, про- и метамиелоцити.
• повишено съдържание на базо- и еозинофили.

Необходима е биопсия, за да се определи наличието на анормални клетки. Лекарят използва специална игла за вземане на мозъчна тъкан (подходящо място за пункция е бедрената кост).

Цитохимичното изследване позволява да се разграничи хроничната миелоидна левкемия от други видове левкемия. Лекарите добавят реагенти към кръвта и тъканите, получени от биопсия, и виждат как се държат кръвните клетки.

Ултразвукът и ЯМР дават представа за размера на коремните органи. Тези изследвания помагат да се разграничи заболяването от други видове левкемия.

Цитогенетичните изследвания помагат да се открият анормални хромозоми в кръвните клетки. Този метод позволява не само надеждно диагностициране на заболяването, но и прогнозиране на неговото развитие. За откриване на анормална или "филаделфийска" хромозома се използва методът на хибридизация.

Лечение на заболяването

Лечението на хроничната миелоидна левкемия има две основни цели: да намали размера на далака и да спре костния мозък да произвежда анормални клетки.

Хематологичните онколози използват четири основни метода на лечение:

1. Лъчетерапия;
2. Трансплантация на костен мозък;
3. Спленектомия (отстраняване на далака);
4. Левкафереза.

Зависи от индивидуалните характеристики на тялото на пациента, както и от тежестта на заболяването и симптомите.

В ранните етапи на лечение на левкемия лекарите предписват лекарства на своите пациенти за укрепване на тялото, витамини и балансирана диета. Човек също трябва да спазва режим на работа и почивка.

В първите етапи, ако нивото на левкоцитите се повиши, лекарите често предписват бусулфан на своите пациенти. Ако това даде резултат, пациентът се прехвърля на поддържаща терапия.

В късните фази лекарите използват традиционни лекарства: Cytosar, Myelosan, Dazanitib или съвременни лекарства като Gleevec и Sprycel. Тези лекарства са насочени към онкогена. Заедно с тях на пациентите се предписва интерферон. Трябва да засили имунната система на човека.

Внимателно! Лекарят предписва схемата и дозировката на лекарствата. На пациента е забранено да прави това сам.

Химиотерапията обикновено идва със странични ефекти. Приемът на лекарства често води до храносмилателни разстройства, причинява алергични реакции и конвулсии, намалява съсирването на кръвта, провокира неврози и депресия, води до загуба на коса.

Ако заболяването е в прогресираща фаза, хематолозите предписват няколко лекарства едновременно. Продължителността на интензивната химиотерапия зависи от това колко бързо лабораторните стойности се нормализират. Обикновено пациентът с рак трябва да премине три до четири курса химиотерапия годишно.

Ако приемът на цитостатици и химиотерапията не дават резултати и заболяването продължава да прогресира, хематологът насочва пациента към лъчева терапия.

Показания за него са:

• увеличаване на тумора в костния мозък;
• увеличен далак и черен дроб;
• ако бластите навлязат в тръбните кости.

Онкологът трябва да определи режима и дозата на облъчване. Лъчите въздействат върху тумора в далака. Това спира растежа на онкогените или ги унищожава напълно. Лъчевата терапия също помага за облекчаване на болките в ставите.

Облъчването се използва в ускорения стадий на заболяването.

Трансплантацията на костен мозък е една от най-ефективните възможности за лечение. Гарантира дългосрочна ремисия за 70 процента от пациентите.

Трансплантацията на костен мозък е доста скъп метод на лечение. Състои се от няколко етапа:

1. Избор на донор. Идеалният вариант е, когато близък роднина на онкоболен стане донор. Ако няма братя и сестри, тогава трябва да се търси в специални бази данни. Това е доста трудно да се направи, тъй като шансовете чуждите елементи да се вкоренят в тялото на пациента са по-малки, отколкото ако донорът е член на семейството му. Понякога става самият пациент. Лекарите могат да трансплантират периферни клетки в костния му мозък. Единственият риск е свързан с високата вероятност бластите да попаднат там заедно със здравите левкоцити.
2. Подготовка на пациента. Преди операцията пациентът трябва да премине химиотерапия и радиация. Това ще убие значителна част от патологичните клетки и ще увеличи шансовете донорните клетки да се вкоренят в тялото.
3. Трансплантация. Донорските клетки се инжектират във вена с помощта на специален катетър. Те първо преминават през съдовата система, след което започват да действат в костния мозък. След трансплантацията лекарят предписва антивирусни и противовъзпалителни лекарства, за да не се отхвърли донорският материал.
4. Работа с имунната система. Не е възможно веднага да се разбере дали донорните клетки са се вкоренили в тялото. След трансплантацията трябва да минат две до четири седмици. Тъй като имунитетът на лицето е нулев, той остава в болницата. Получава антибиотици и е защитен от контакт с инфекциозни агенти. На този етап телесната температура на пациента се повишава и хроничните заболявания могат да се влошат.
5. Период след трансплантация. Когато е ясно, че чуждите левкоцити са приети от костния мозък, състоянието на пациента се подобрява. Пълното възстановяване отнема няколко месеца и дори години. През цялото това време човек трябва да бъде наблюдаван от онколог и да получи ваксинации, тъй като имунната му система няма да може да се справи с много заболявания. Разработена е специална ваксина за хора с отслабена имунна система.

Трансплантацията обикновено се извършва в първия етап.

Отстраняването на далака или спленектомията се използва в терминалния стадий, ако:

• е имало инфаркт на далака или има заплаха от разкъсване;
• ако органът се е увеличил толкова много, че пречи на функционирането на съседни коремни органи.

Какво е левкафереза? Левкоцитофереза ​​е процедура, насочена към изчистване на патологични левкоцити. Определено количество от кръвта на пациента преминава през специална машина, където раковите клетки се отстраняват от нея.

Това лечение обикновено допълва химиотерапията. При прогресиране на заболяването се извършва левкафереза.

Прогнози за оцеляване

Излекуването на онкоболния и продължителността на живота му зависят от няколко фактора.

Вероятността за възстановяване зависи от етапа, на който е диагностицирана хроничната миелоидна левкемия. Колкото по-скоро се направи това, толкова по-добре.

Шансовете за излекуване са намалени, ако коремните органи са сериозно уголемени и излизат изпод ръбовете на ребрената дъга.

Отрицателните признаци включват левкоцитоза, тромбоцитопения и повишаване на съдържанието на бластни клетки.

Колкото повече прояви и симптоми има пациентът, толкова по-неблагоприятна ще бъде прогнозата.

При навременна намеса ремисия настъпва в 70 процента от случаите. След излекуване има голяма вероятност пациентът да живее още няколко десетилетия.

Смъртта най-често настъпва в ускорените и терминалните стадии; около седем процента от пациентите с хронична миелоидна левкемия умират през първата година след диагностицирането на ХМЛ. Причините за смъртта са тежко кървене и инфекциозни усложнения поради отслабен имунитет.

Палиативната терапия в последния етап след бластна криза удължава живота на пациента най-много с шест месеца. Продължителността на живота на болен от рак се изчислява за една година, ако настъпи ремисия след бластна криза.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г

Хронична миелоидна левкемия (C92.1)

Онкохематология

Главна информация

Кратко описание

Препоръчва се
Експертен съвет
RSE към RVC "Републикански център"
развитие на здравеопазването"
Министерство на здравеопазването
и социално развитие
Република Казахстан
от 9 юли 2015 г
Протокол № 6

Име на протокола:Хронична миелоидна левкемия

Хронична миелоидна левкемия (ХМЛ)- клонален миелопролиферативен процес, който се развива в резултат на злокачествена трансформация в ранни хематопоетични прекурсори. Цитогенетичният маркер на ХМЛ е придобитата хромозомна транслокация t(9;22), която се нарича Филаделфийска хромозома (Ph+). Появата на Ph` хромозомата се случва в резултат на обмена на генетичен материал между хромозоми 9 и 22 t (9;22). В резултат на прехвърлянето на генетичен материал от 9-та до 22-ра хромозома, върху него се образува слетият ген BCR-ABL.

Код на протокола:

Код по МКБ-10: C92.1 - хронична миелоидна левкемия

Дата на разработване на протокола: 2015 г

Използвани съкращения в протокола:
* - лекарства, закупени при еднократен внос
HIV - човешки имунодефицитен вирус
TKIs - тирозин киназни инхибитори
ELISA - ензимен имуноанализ
OAM - общ анализ на урината
CBC - пълна кръвна картина
BMT - трансплантация на хемопоетични стволови клетки/костен мозък
CML - хронична миелоидна левкемия
ЕКГ - електрокардиограма
Ехография - ултразвуково изследване
BCR - ABL - точка на прекъсване клъстер регион-Abelson
CCA - Комплексни хромозомни аберации
ELN - Европейска мрежа за левкемия
FISH - Флуоресцентна in situ хибридизация
RT-Q-PCR - Количествена PCR с обратна транскрипция в реално време
Nested PCR - Вложена полимеразна верижна реакция
HLA - човешки левкоцитен антиген (човешки левкоцитен антиген)
Ph - Филаделфийска хромозома
СЗО - Световна здравна организация.

Потребители на протокола:терапевти, общопрактикуващи лекари, онколози, хематолози.

Скала на нивото на доказателства

Ниво на доказателства	Характеристики на проучванията, които са в основата на препоръките
А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на рандомизирани клинични изпитвания (RCT) или голям RCT с много ниска вероятност за отклонение (++), резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
IN	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания или Висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
СЪС	Кохортно проучване или проучване случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+), чиито резултати могат да бъдат обобщени за подходяща популация, или RCT с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за съответната популация.
д	Описание на серията случаи или
	Неконтролирано проучване или
	Експертно мнение

Класификация

Клинична класификация:
По време на ХМЛ има 3 фази: хронична, преходна (фаза на ускорение) и терминална фаза (бластна трансформация или бластна криза). Критериите за фазите на акселерация и бластна криза са представени в таблицата.

Критерии за фази на акселерация и бластна криза според СЗО и ELN

Настроики	Фаза на ускорение		Фаза на взривна криза
	СЗО	ELN	СЗО	ELN
далак	увеличаване на размера въпреки терапията	Не е приложимо	Не е приложимо	Не е приложимо
Левкоцити	повишаване на броя на левкоцитите (>10x109l) в кръвта въпреки терапията	Не е приложимо	Не е приложимо	Не е приложимо
Взривове, %	10-19	15-29	≥20	≥30
Базофили, %	>20	>20	Не е приложимо	Не е приложимо
Тромбоцити, х 109/л	>1000 неконтролирани от терапия <100 неконтролируемые терапией	Не е приложимо	Не е приложимо	Не е приложимо
CCA/Ph+1	На разположение	На разположение	Не е приложимо	Не е приложимо
Екстрамедуларни лезии2	Не е приложимо	Не е приложимо	На разположение	На разположение

1 - клонални хромозомни аномалии в Ph+ клетки

2 - с изключение на черен дроб и далак, включително лимфни възли, кожа, централна нервна система, кости и бели дробове.

Клинична картина

Симптоми, курс

Диагностични критерии за поставяне на диагноза :
· наличие на филаделфийска хромозома (балансирана транслокация t(9;22) (q34; q11) според стандартно цитогенетично изследване на костен мозък 1
· наличие на гена BCR-ABL в клетки от костен мозък или периферна кръв според молекулярно-генетични методи (FISH, полимеразна верижна реакция в реално време);
· миелопролиферативен синдром - неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво към бласти (до 10%) с наличие на всички преходни форми (няма "левкемична недостатъчност"), базофилно-еозинофилна асоциация, в някои случаи тромбоцитоза, в миелограмата - хиперцелуларен костен мозък, хиперплазия на еритроидния зародиш, спленомегалия (при 50% от пациентите в ранна хронична фаза).

Оплаквания:
· слабост;
· изпотяване;
· умора;
· субфебрилна температура;
· охлаждане;
болка в костите или ставите;
· отслабване;
· хеморагични обриви под формата на петехии и екхимози по кожата;
· епистаксис;
· менорагия;
· повишено кървене;
· увеличени лимфни възли;
· болка и тежест в горната лява част на корема (увеличен далак);
· тежест в дясното подребрие.

анамнеза: трябва да обърнете внимание на:
· дълготрайна слабост;
· бърза умора;
· чести инфекциозни заболявания;
· повишено кървене;
· поява на хеморагични обриви по кожата и лигавиците;
· увеличен черен дроб, далак.

Физическо изследване:
· бледност на кожата;
· хеморагични обриви - петехии, екхимози;
недостиг на въздух;
· тахикардия;
уголемяване на черния дроб;
· увеличен далак;
· увеличени лимфни възли.

1 - В приблизително 5% от случаите на ХМЛ може да липсва филаделфийската хромозома и диагнозата се потвърждава само на базата на молекулярно-генетични методи - FISH или полимеразна верижна реакция (откриване на химерния ген BCR-ABL)

Диагностика

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки:

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани амбулаторно:
· UAC;

· миелограма;

· биохимичен кръвен тест (пикочна киселина);
Рентгенова снимка на гръдни органи.

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани амбулаторно:
· изследване на костен мозък по метода FISH (t(9;22)/BCR/ABL);

· ELISA за HIV маркери;
· ELISA за маркери на вируси от херпесна група;
· Тест на Реберг-Тареев;
· OAM;
· коагулограма;

· HLA типизиране;
· ЕКГ;
· Ехо - кардиография;
· КТ на гръдни и коремни сегменти с контраст.

Минималният списък от изследвания, които трябва да се извършат при насочване за планирана хоспитализация:
· UAC;
· кръвна група и Rh фактор;
· биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, глобулини, ниво, пикочна киселина, креатинин, урея, LDH, ALT, AST, общ и директен билирубин);
· Ехография на коремни органи и далак, периферни лимфни възли;
· Рентгенография на гръдни органи.

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на болнично ниво:
· КВС с броене на тромбоцити и ретикулоцити;
· биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, глобулини, нива на IgA, IgM, IgG, пикочна киселина, креатинин, урея, LDH, ALT, AST, общ и директен билирубин);
· Ехография на периферни лимфни възли, коремни органи, вкл. далак;
рентгенова снимка на гръдни органи;
· миелограма;
· цитогенетично изследване на костен мозък;
· изследване на костен мозък по метода FISH (t (9; 22)/BCR/ABL);
· ELISA и PCR за маркери на вирусен хепатит;
· ELISA за HIV маркери;
· ЕКГ;
· Ехокардиография;
· Тест на Реберг-Тареев;
· OAM;
· коагулограма;
· кръвна група и Rh фактор;
· HLA типизиране.

Допълнителни диагностични изследвания, извършвани на болнично ниво:
· про-BNP (предсърден натриуретичен пептид) в кръвен серум;
· бактериологично изследване на биологичен материал;
· цитологично изследване на биологичен материал;
· имунофенотипизиране на периферна кръв/костен мозък с помощта на поточен цитофлуориметър (панел за остра левкемия);
· хистологично изследване на биопсичен материал (лимфен възел, илиачен гребен);
· PCR за вирусни инфекции (вирусен хепатит, цитомегаловирус, вирус на херпес симплекс, вирус на Epstein-Barr, вирус на варицела/зостер);
рентгеново изследване на параназалните синуси;
· рентгенография на кости и стави;
· FGDS;
· Доплер ехография на съдове;
· бронхоскопия;
· колоноскопия;
ежедневно проследяване на кръвното налягане;
· 24-часово ЕКГ мониториране;
· спирография.

Диагностични мерки, извършвани на етапа на спешна медицинска помощ:
· събиране на оплаквания и анамнеза;
· физическо изследване.

Инструментални изследвания:
· Ехография на коремни органи, лимфни възли:увеличен размер на черния дроб, далака, периферна лимфаденопатия.
· КТ на торакален сегмент:за да се изключи инфилтрация на белодробната тъкан.
· ЕКГ: Нарушена проводимост на импулсите в сърдечния мускул.
· ЕхоКГ:за изключване при пациенти на сърдечни дефекти, аритмии и други заболявания, придружени от увреждане на частите на сърцето.
· FGDS: левкемична инфилтрация на лигавицата на стомашно-чревния тракт, която може да причини улцеративни лезии на стомаха, дванадесетопръстника и стомашно-чревно кървене.
· Бронхоскопия:откриване на източника на кървене.

Показания за консултация със специалисти:
· лекар за рентгенова ендоваскуларна диагностика и лечение - поставяне на централен венозен катетър от периферен достъп (PICC);
· хепатолог – за диагностика и лечение на вирусни хепатити;
· гинеколог - бременност, метрорагия, менорагия, консултация при изписване на комбинирани орални контрацептиви;
Дерматовенеролог - кожен синдром
· инфекционист - съмнение за вирусни инфекции;
· кардиолог - неконтролирана хипертония, хронична сърдечна недостатъчност, ритъмно-проводни нарушения;
· невролог остър мозъчно-съдов инцидент, менингит, енцефалит, невролевкемия;
· неврохирург - остър мозъчно-съдов инцидент, дислокационен синдром;
· нефролог (еферентолог) - бъбречна недостатъчност;
· онколог - съмнение за солидни тумори;
оториноларинголог - за диагностика и лечение на възпалителни заболявания на параназалните синуси и средното ухо;
· офталмолог - зрителни увреждания, възпалителни заболявания на окото и придатъците;
· проктолог - анална фисура, парапроктит;
· психиатър - психоза;
· психолог – депресия, анорексия и др.;
· реаниматор - лечение на тежък сепсис, септичен шок, синдром на остро белодробно увреждане с диференциационен синдром и терминални състояния, поставяне на централни венозни катетри.
· ревматолог - Синдром на Sweet;
· гръден хирург - ексудативен плеврит, пневмоторакс, белодробна зигомикоза;
· трансфузиолог - за избор на трансфузионна среда при положителен индиректен антиглобулинов тест, неефективни трансфузии, остра масивна кръвозагуба;
· уролог - инфекциозни и възпалителни заболявания на отделителната система;
· фтизиатър - съмнение за туберкулоза;
· хирург - хирургични усложнения (инфекциозни, хеморагични);
· лицево-челюстен хирург - инфекциозно-възпалителни заболявания на лицево-зъбната система.

Лабораторна диагностика

Лабораторни изследвания:
· Общ кръвен анализ:преброяват се левкоцити, еритроцити и тромбоцити. Характеризира се с абсолютна неутрофилна левкоцитоза с изместване на ядрената формула наляво (към промиелоцити или бласти), липса на левкемична недостатъчност, базофилно-еозинофилна асоциация. В началото на заболяването нивото на хемоглобина може да бъде в нормални граници или повишено и може да се наблюдава умерена тромбоцитоза. Във фазата на акселерация и бластната криза може да се развие тромбоцитопения и анемия.
· Химия на кръвта: има повишена активност на LDH, хиперурикемия.
· Морфологично изследване:аспират от костен мозък показва хиперцелуларен костен мозък, увеличен брой бласти, базофили и еозинофили.
· Имунофенотипизиране:се провежда за определяне на имунофенотипа на бластите, когато те са в излишък (повече от 20-30%).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза.
Диагнозата на хронична миелоидна левкемия в класическите случаи не е трудна. Трудностите обикновено възникват в началния период на заболяването, когато все още няма ясни левкемични промени в кръвта и изразени признаци на системна метаплазия в органите.
Основният патогномоничен признак на заболяването е откриването на филаделфийската хромозома (t(9;22)) и химерния BCR/ABL ген при цитогенетично изследване.
Диференциална диагноза може да се извърши с левкемоидна реакция от миелоиден тип, която се среща при различни инфекции (сепсис, туберкулоза) и някои тумори (лимфом на Ходжкин, солидни тумори), както и други хронични миелопролиферативни заболявания. Основните диагностични критерии за хронична миелоидна левкемия са:

• наличието на анемия, която не е характерна за левкемоидната реакция;
• увеличаване на броя на базофилите и еозинофилите в левкограмата;
• понякога хипертромбоцитоза;
• миелограмни данни, които при миелоидна левкемия се характеризират с увеличаване на броя на миелокариоцитите и рязко изместване наляво, докато в случай на левкемоидна реакция миелограмата е слабо променена;
• динамика на кръвната картина (левкемоидната реакция обикновено изчезва с елиминирането на причината, която я е причинила, докато промените в кръвта с миелоидна левкемия постоянно напредват).

Във фазата на бластна криза трябва да се направи диференциална диагноза с остра левкемия. Продължителността на процеса, както и степента на метаплазия в органите в тези случаи не са решаващият критерий, ако вземем предвид, от една страна, възможността за ранно обостряне на хроничната левкемия, когато са известни затруднения възникват при определяне на времето на поява и продължителността на заболяването, а от друга страна, наличието на остра левкемия с продължителен курс, при който черният дроб и далакът са значително увеличени. В такива случаи референтните точки за диференциална диагноза са някои разлики в кръвната картина:

• наличието при хронична миелоза на междинни форми между "мощни" елементи и зрели гранулоцити, докато острата левкемия се характеризира с "левкемично зейване";
• наличието на еозинофилно-базофилна асоциация, която липсва при остра левкемия;
• хипертромбоцитоза, понякога наблюдавана при хронична миелоза, докато при остра левкемия има тромбоцитопения от самото начало.

За диференциална диагноза с хронични миелопролиферативни заболявания (идиопатична миелофиброза, еритремия) цитогенетичните и молекулярно-генетичните изследвания играят решаваща роля.

Лечение

Цели на лечението:
· получаване на хематологична ремисия, цитогенетичен и молекулярен отговор.

Тактика на лечение:

Нелекарствено лечение.
режим:обща сигурност.
Диета:на пациенти с неутропения не се препоръчва да спазват определена диета ( ниво на доказателства Б).

Трансфузионна подкрепа
Профилактични трансфузии на инактивирани от афереза ​​вирус, за предпочитане облъчени тромбоцити се извършват, когато тромбоцитопенията е по-малка от 10x109 / L или на ниво под 20x109 / L при наличие на треска или планирани инвазивни процедури. (Ниво на доказателства D)
При пациенти, резистентни към трансфузии на тромбоцити, е необходим скрининг за HLA антитела и индивидуална селекция на тромбоцитите.
Трансфузия на левкофилтрирани, за предпочитане облъчени червени кръвни клетки се извършва при наличие на лоша поносимост на анемия (слабост, замаяност, тахикардия), особено при наличие на симптоми в покой. (Ниво на доказателства D)
Показанията за трансфузионна терапия се определят главно от клиничните прояви индивидуално за всеки пациент, като се вземат предвид възрастта, съпътстващите заболявания, поносимостта на химиотерапията и развитието на усложнения в предишните етапи на лечението.
Лабораторните показатели за определяне на показанията имат спомагателна стойност, главно за оценка на необходимостта от профилактични трансфузии на тромбоцитен концентрат.
Показанията за кръвопреливане също зависят от времето след курса на химиотерапия - взема се предвид прогнозираното намаляване на показателите през следващите няколко дни.
Маса/суспензия на червени кръвни клетки (ниво на доказателства)д):
· Не е необходимо нивата на хемоглобина да се повишават, докато нормалните резерви и механизмите за компенсация са достатъчни за задоволяване на нуждите на тъканите от кислород;
· Има само една индикация за трансфузия на еритроцитарна среда при хронична анемия - симптоматична анемия (проявяваща се с тахикардия, задух, ангина пекторис, синкоп, денова депресия или ST елевация);
· Ниво на хемоглобин под 30 g/l е абсолютна индикация за трансфузия на червени кръвни клетки;
· При липса на декомпенсирани заболявания на сърдечно-съдовата система и белите дробове, нивата на хемоглобина могат да бъдат индикации за профилактично преливане на червени кръвни клетки при хронична анемия:

Тромбоцитен концентрат (ниво на доказателства)д):
· Ако нивото на тромбоцитите намалее под 10 x 10 9 / l, се извършва афереза ​​на тромбоцитната трансфузия, за да се поддържа нивото им не по-ниско от 30-50 x 10 9 / l, особено през първите 10 дни от курса.
· Ако има висок риск от хеморагични усложнения (възраст над 60 години, повишаване на нивото на креатинина над 140 µmol/l), е необходимо да се поддържа ниво на тромбоцитите над 20 x10 9 / l.

Прясно замразена плазма (ниво на доказателства)д):
· FFP трансфузии се извършват при пациенти с кървене или преди инвазивни интервенции;
· Пациенти с INR ³2.0 (за неврохирургични интервенции ³1.5) се считат за кандидати за FFP трансфузия при планиране на инвазивни процедури.

Лечение с лекарства:
По време на изследването, докато не бъдат получени резултатите от цитогенетичното изследване, потвърждаващо наличието на Ph+ хромозома в клетките на костния мозък, на пациента се предписва хидроксиурея. Дозата на лекарството се определя, като се вземат предвид броят на левкоцитите и теглото на пациента. При левкоцитоза над 100 x10 9 /l се предписва хидрея в доза от 50 mcg / kg дневно. Впоследствие, когато броят на левкоцитите в кръвта намалява, дозата на хидреята се намалява: при левкоцитоза 40-100 x 10 9 /l се предписва 40 mg / kg, при 20-40 x 10 9 /l - 30 mg/. kg, за 5 - 20 х 10 9 / l - 20 mg/kg дневно.
Иматиниб може да започне при всеки брой бели кръвни клетки. Imatinib се предписва (в хронична фаза) в доза от 400 mg / ден перорално след хранене.
За да се получат стабилни резултати, приемът на иматиниб трябва да бъде постоянен и продължителен. Дозите иматиниб се коригират в зависимост от тежестта на усложненията. Необходимо е да се вземе предвид токсичността на терапията при този пациент (Таблица 2).

Таблица 2. Скала за хематологична токсичност

Индекс	СТЕПЕН НА ТОКСИЧНОСТ
	0	1	2	3	4
Левкоцити	≥4,0×10 9 /l	3,0-3,9	2,0-2,9	1,0-1,9	<1,0
Тромбоцити	норма	75.0 е нормално	50-74,9	25,0-49,0	По-малко от 25
Хемоглобин	норма	100 е нормално	80-100	65-79	По-малко от 65
Гранулоцити	≥2,0×10 9 /l	1,5-1,9	1,0-1,4	0,5-0,9	По-малко от 0,5

В хроничната фаза на ХМЛ лекарството се приема непрекъснато. Трябва да се правят паузи в лечението, ако се развие тежка хематологична токсичност степен 3.
Лечението се възобновява, когато се възстановят клиничните и хематологичните параметри (неутрофили >1,5 хиляди/μl, тромбоцити >75 хиляди/μl). След облекчаване на токсичността иматиниб се възобновява в доза от 400 mg, ако прекъсването на лечението е по-малко от 2 седмици. При повтарящи се епизоди на цитопения или тяхната продължителност, продължаваща повече от 2 седмици, дозата иматиниб може да бъде намалена до 300 mg/ден. По-нататъшното намаляване на дозата на иматиниб не е препоръчително, тъй като не е възможно да се постигне терапевтичната му концентрация в кръвта. Следователно, при повтарящи се епизоди на цитопения, се правят прекъсвания в лечението с иматиниб. Когато клиничните и хематологичните параметри се стабилизират в рамките на 1-3 месеца, е необходимо да се обмисли възобновяване на лекарството в доза от 400 mg / ден.
Пациенти, които преди това са получавали дългосрочно бусулфан, се препоръчва да продължите приема бусулфан(преминаването към терапия с иматиниб е неефективно поради възможността от развитие на миелосупресия).
Тактиките за лечение на пациенти в случай на непоносимост към иматиниб или недостатъчен отговор на терапията, както и във фазата на акселерация и бластна криза са представени в таблица 2, критериите за отговор в таблици 4 и 5.

Хронична фаза
1-ви ред	Всички пациенти	Imatinib4 400 mg дневно
2-ри ред (след иматиниб)	Токсичност, непоносимост	Дазатиниб или Нилотиниб
	Неоптимален отговор	Продължете с иматиниб в същите или по-високи дози, дазатиниб или нилотиниб
	Няма отговор	Дазатиниб или нилотиниб Allo-HSCT при прогресиране до ускорена или бластна криза и при наличие на мутация T315I
3-ти ред	Неоптимален отговор към дазатиниб или нилотиниб	Продължете дазатиниб или нилотиниб. В случай на предишна резистентност към иматиниб, наличие на мутации при пациенти с EBMT резултати≤2, разгледайте възможността за alloBMT
	Неповлияване от дазатиниб или нилотиниб	alloBMT
Фаза на ускорение и бластна криза
1-ва линия на терапия	Пациенти, които не са получавали TKI	Иматиниб 600 mg или 800 mg или дазатиниб 140 mg или нилотиниб 400 mg х 2 пъти на ден, последвано от alloBMT
2-ра линия на терапия	Пациенти, които преди това са получавали иматиниб	Лечение с AlloBMT, нилотиниб или дазатиниб

4 При високорискови пациенти в хроничната фаза на ХМЛ е възможно да се използват нилотиниб и дазатиниб в първата линия на терапия (с резултат >1,2 според Socal et al, >1480 според EURO, >87 според EUTOS - калкулатор за изчисляване на точки http://www .leukemia-net.org/content/leukemias/cml/eutos_score/index_eng.html, или http://www.leukemia-net.org/content/leukemias/cml/cml_score /index_eng.html). Лекарството се избира съгласно следната схема (ниво на доказателствад) .

Дози лекарства(ниво на доказателства A):
Imatinib 400 mg/ден;
нилотиниб 300 mg/ден;
· Дазатиниб 100 mg/ден.

Медикаментозно лечение, предоставено на амбулаторна база:
− списък на основните лекарства, посочващ формата на освобождаване (със 100% вероятност за употреба):

Антинеопластични и имуносупресивни лекарства
− иматиниб 100 mg, капсули;
− нилотиниб 200 mg, капсули;
− дазатиниб* 70 mg, таблетки;
− хидроксиурея 500 mg, капсули;
− алопуринол 100 mg, таблетки.

Лекарства, които отслабват токсичния ефект на противораковите лекарства
· филграстим, инжекционен разтвор 0,3 mg/ml, 1 ml;
· ондансетрон, инжекционен разтвор 8 mg/4 ml.

Антибактериални средства
Азитромицин, таблетка/капсула, 500 mg;
· амоксицилин/клавуланова киселина, филмирана таблетка, 1000 mg;
Левофлоксацин, таблетка, 500 mg;
· моксифлоксацин, таблетка, 400 mg;
Офлоксацин, таблетка, 400 mg;
· ципрофлоксацин табл., 500 mg;
· метронидазол, таблетка, 250 mg;
· метронидазол, дентален гел 20g;
· еритромицин, таблетка 250 mg.

· анидулафунгин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 100 mg/флакон;
вориконазол, таблетка, 50 mg;

· клотримазол, разтвор за външно приложение 1% 15 ml;
Флуконазол, капсула/таблетка 150 мг.

· ацикловир, таблетка, 400 mg;



Фамцикловир, таблетки, 500 мг.

· сулфаметоксазол/триметоприм, табл.480 мг.

Разтвори, използвани за коригиране на нарушения във водния, електролитния и киселинно-алкалния баланс

· декстроза, инфузионен разтвор 5% 250ml;
· натриев хлорид инфузионен разтвор 0,9% 500мл.

· хепарин, инжекционен разтвор 5000 IU/ml, 5 ml; (за промиване на катетъра)


· ривароксабан, табл.
транексамова киселина, капсула/таблетка 250 mg;

· амброксол, разтвор за перорално приложение и инхалация, 15 mg/2 ml, 100 ml;

· атенолол, таблетка 25 mg;
· ацетилсалицилова киселина, 50 mg, 100 mg, табл



· дротаверин, таблетка 40 mg;

лактулоза, сироп 667 g/l, 500 ml;

Лизиноприл, таблетка от 5 mg;
· метилпреднизолон, таблетка, 16 mg;

· омепразол, капсула 20 mg;

Преднизолон, таблетка, 5 mg;


· торасемид, таблетка 10 mg;
· фентанил, терапевтична трансдермална система 75 mcg/h; (за лечение на хронична болка при пациенти с рак)

· хлорхексидин, разтвор 0,05% 100ml;

Медикаментозно лечение, предоставено на стационарно ниво:
− списък на основните лекарства, посочващ формата на освобождаване (със 100% вероятност за употреба):
· иматиниб 100 mg, капсули;
· нилотиниб 200 mg, капсули;
· dasatinib* 70 mg, таблетки;
· Хидроксиурея 500 mg, капсули.

− списък с допълнителни лекарства, посочващ формата на освобождаване (по-малко от 100% вероятност за употреба):

Лекарства, които отслабват токсичния ефект на противоракови лекарства:
. филграстим, инжекционен разтвор 0,3 mg/ml, 1 ml;
. ондансетрон, инжекционен разтвор 8 mg/4 ml;
. алопуринол 100 mg, табл.

Антибактериални средства:
Азитромицин, таблетка/капсула, 500 mg; лиофилизиран прах за приготвяне на разтвор за интравенозна инфузия, 500 mg;
· амикацин, прах за инжекции, 500 mg/2 ml или прах за инжекционен разтвор, 0,5 g;
· амоксицилин/клавуланова киселина, филмирана таблетка, 1000 mg; прах за приготвяне на разтвор за венозно и мускулно приложение 1000 mg+500 mg;
· ванкомицин, прах/лиофилизат за инфузионен разтвор 1000 mg;
· гентамицин, инжекционен разтвор 80 mg/2 ml 2 ml;
· имипинем, циластатин прах за инфузионен разтвор, 500 mg/500 mg;
· натриев колистиметат*, лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор, 1 милион единици/бутилка;
Левофлоксацин, инфузионен разтвор 500 mg/100 ml; таблет, 500 м;
линезолид, инфузионен разтвор 2 mg/ml;
· меропенем, лиофилизат/прах за инжекционен разтвор 1,0 g;
· метронидазол, таблетка, 250 mg, инфузионен разтвор 0,5% 100 ml, дентален гел 20 g;
· моксифлоксацин, таблетка, 400 mg, инфузионен разтвор 400 mg/250 ml;
· офлоксацин, таблетка, 400 mg, инфузионен разтвор 200 mg/100 ml;
· пиперацилин, тазобактам прах за инжекционен разтвор 4,5 g;
tigecycline*, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор 50 mg/бутилка;
Тикарцилин/клавуланова киселина, лиофилизиран прах за приготвяне на инфузионен разтвор 3000 mg/200 mg;
цефепим, прах за инжекционен разтвор 500 mg, 1000 mg;
· цефоперазон, сулбактам прах за инжекционен разтвор 2 g;
· ципрофлоксацин, инфузионен разтвор 200 mg/100 ml, 100 ml, 500 mg табл.;
· еритромицин, таблетка 250 mg;
Ертапенем лиофилизат, за приготвяне на разтвор за интравенозни и мускулни инжекции 1 g.

Противогъбични лекарства
· амфотерицин В*, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 50 mg/флакон;
· анидулофунгин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 100 mg/флакон;
вориконазол, прах за инфузионен разтвор 200 mg/бутилка, таблетка 50 mg;
· итраконазол, перорален разтвор 10 mg/ml 150,0;
· каспофунгин, лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 50 mg;
· клотримазол, крем за външно приложение 1% 30g, 15ml;
· микафунгин, лиофилизиран прах за приготвяне на инжекционен разтвор 50 mg, 100 mg;
· fluconazole, капсула/табл. 150 mg, инфузионен разтвор 200 mg/100 ml, 100 ml.

Антивирусни лекарства
· ацикловир, крем за външно приложение, 5% - 5,0, таблетка 400 mg;
· ацикловир, прах за инфузионен разтвор, 250 mg;
· ацикловир, крем за външно приложение, 5% - 5,0;
· валацикловир, таблетка, 500 mg;
· валганцикловир, таблетка, 450 mg;
· ганцикловир*, лиофилизат за инфузионен разтвор 500 mg;
Фамцикловир, таблетки, 500 mg №14.

Лекарства, използвани при пневмоцистоза
· сулфаметоксазол/триметоприм, концентрат за инфузионен разтвор (80mg+16mg)/ml, 5 ml, 480 mg табл.

Допълнителни имуносупресивни лекарства:
· дексаметазон, инжекционен разтвор 4 mg/ml 1 ml;
· метилпреднизолон, таблетка, 16 mg, инжекционен разтвор, 250 mg;
· преднизолон, инжекционен разтвор 30 mg/ml 1 ml, таблетка 5 mg.

Разтвори, използвани за коригиране на нарушения на водния, електролитния и киселинно-алкалния баланс, парентерално хранене
· албумин, инфузионен разтвор 10%, 100 ml, 20% 100 ml;
· вода за инжекции, инжекционен разтвор 5 ml;
· декстроза, инфузионен разтвор 5% - 250 ml, 5% - 500 ml, 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· калиев хлорид, разтвор за венозно приложение 40 mg/ml, 10 ml;
· калциев глюконат, инжекционен разтвор 10%, 5 ml;
· калциев хлорид, инжекционен разтвор 10% 5ml;
· магнезиев сулфат, инжекционен разтвор 25% 5 ml;
· манитол, инжекционен разтвор 15% -200,0;
· натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9% 500ml, 250ml;
· натриев хлорид, калиев хлорид, натриев ацетат инфузионен разтвор в бутилка от 200 ml, 400 ml, 200 ml;
· натриев хлорид, калиев хлорид, натриев ацетат инфузионен разтвор 400ml;
· натриев хлорид, калиев хлорид, натриев бикарбонат инфузионен разтвор 400ml;
L-аланин, L-аргинин, глицин, L-хистидин, L-изолевцин, L-левцин, L-лизин хидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан , L-тирозин, L-валин, натриев ацетат трихидрат, натриев глицерофосфат пентихидрат, калиев хлорид, магнезиев хлорид хексахидрат, глюкоза, калциев хлорид дихидрат, емулсионна смес от зехтин и соево масло за инф.: трикамерни контейнери 2 л;
· хидроксиетил нишесте (пентанишесте), инфузионен разтвор 6% 500 ml;
· аминокиселинен комплекс, емулсия за инфузия, съдържаща смес от маслинови и соеви масла в съотношение 80:20, разтвор на аминокиселини с електролити, разтвор на декстроза, с обща калоричност 1800 kcal 1500 ml трисекционен контейнер .

Лекарства, използвани за интензивно лечение (кардиотоници за лечение на септичен шок, мускулни релаксанти, вазопресори и анестетици):
· аминофилин, инжекционен разтвор 2,4%, 5 ml;
· амиодарон, инжекционен разтвор, 150 mg/3 ml;
· атенолол, таблетка 25 mg;
· атракуриум безилат, инжекционен разтвор, 25 mg/2,5 ml;
· атропин, инжекционен разтвор, 1 mg/ml;
· диазепам, разтвор за мускулно и венозно приложение 5 mg/ml 2 ml;
· добутамин*, инжекционен разтвор 250 mg/50,0 ml;
· допамин, разтвор/концентрат за приготвяне на инжекционен разтвор 4%, 5 ml;
· прост инсулин;
· кетамин, инжекционен разтвор 500 mg/10 ml;
· морфин, инжекционен разтвор 1% 1 ml;
· норепинефрин*, инжекционен разтвор 20 mg/ml 4.0;
· пипекурониев бромид, лиофилизиран прах за инжекции 4 mg;
· propofol, емулсия за венозно приложение 10 mg/ml 20 ml, 50 ml;
· рокурониев бромид, разтвор за интравенозно приложение 10 mg/ml, 5 ml;
· натриев тиопентал, прах за приготвяне на разтвор за интравенозно приложение 500 mg;
· фенилефрин, инжекционен разтвор 1% 1ml;
· фенобарбитал, таблетка 100 mg;
човешки нормален имуноглобулин, инфузионен разтвор;
· адреналин инжекционен разтвор 0,18% 1 мл.

Лекарства, повлияващи системата за кръвосъсирване
· аминокапронова киселина, разтвор 5% -100 ml;
. антиинхибиторен коагулантен комплекс, лиофилизиран прах за приготвяне на инжекционен разтвор, 500 IU;
. ацетилсалицилова киселина, 50 mg, 100 mg, таблетки
· хепарин, инжекционен разтвор 5000 IU/ml, 5 ml;
· гъба хемостатична с размери 7*5*1, 8*3;
· надропарин, инжекционен разтвор в предварително напълнени спринцовки, 2850 IU анти-Ха/0,3 ml, 5700 IU анти-Ха/0,6 ml;
· еноксапарин, инжекционен разтвор в спринцовки 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.

Други лекарства
· бупивакаин, инжекционен разтвор 5 mg/ml, 4 ml;
· лидокаин, инжекционен разтвор, 2%, 2 ml;
· прокаин, инжекционен разтвор 0,5%, 10 ml;
· човешки имуноглобулин нормален разтвор за венозно приложение 50 mg/ml - 50 ml;
· омепразол, капсула 20 mg, лиофилизиран прах за приготвяне на инжекционен разтвор 40 mg;
· фамотидин, лиофилизиран прах за приготвяне на инжекционен разтвор 20 mg;
Амброксол, инжекционен разтвор - 15 mg/2 ml, разтвор за перорално приложение и инхалация - 15 mg/2 ml, 100 ml;
· амлодипин, табл./капсула 5 mg;
· ацетилцистеин, прах за разтвор за перорално приложение, 3 g;
· хепарин, гел в туба 100 000 единици 50 g;
· дексаметазон, капки за очи 0,1% 8 ml;
Дифенхидрамин, инжекционен разтвор 1% 1 ml;
· дротаверин, инжекционен разтвор 2%, 2 ml;
· каптоприл, таблетка 50 mg;
· кетопрофен, инжекционен разтвор 100 mg/2ml;
лактулоза, сироп 667 g/l, 500 ml;
· хлорамфеникол, сулфадиметоксин, метилурацил, тримекаин маз за външно приложение 40g;
Лизиноприл, таблетка от 5 mg;
· метилурацил, мехлем за локално приложение в туба 10% 25g;
· нафазолин, капки за нос 0,1% 10ml;
· ницерголин, лиофилизат за приготвяне на инжекционен разтвор 4 mg;
· повидон-йод, разтвор за външно приложение 1 л;
· салбутамол, разтвор за пулверизатор 5 mg/ml-20 ml;
· диоктаедричен смектит, прах за приготвяне на суспензия за перорално приложение 3,0 g;
· спиронолактон, капсула 100 mg;
· тобрамицин, капки за очи 0,3% 5ml;
· торасемид, таблетка 10 mg;
· трамадол, инжекционен разтвор 100 mg/2ml;
трамадол, капсула 50 mg, 100 mg;
· фентанил, терапевтична трансдермална система 75 mcg/h (за лечение на хронична болка при пациенти с рак);
· фолиева киселина, таблетка, 5 mg;
· фуроземид, инжекционен разтвор 1% 2 ml;
· хлорамфеникол, сулфадиметоксин, метилурацил, тримекаин мехлем за външно приложение 40g;
· хлорхексидин, разтвор 0,05% 100мл
· хлоропирамин инжекционен разтвор 20 mg/ml 1 ml.

Медикаментозно лечение, предоставено в спешния етап:не се извършва.

Други видове лечение:

Други видове лечение, предоставяни на амбулаторна база:не се прилагат.

Други видове лечение, предоставяни на стационарно ниво:

Трансплантация на хематопоетични стволови клетки.
Алогенната трансплантация на хемопоетични стволови клетки може да доведе до излекуване на пациенти с ХМЛ. Въпреки това, този тип лечение е приложимо при малко пациенти с ХМЛ, предвид високия риск от усложнения и смъртност.
При поставяне на диагнозата и по време на лечението на пациенти с ХМЛ е необходимо да се вземат предвид прогностичните фактори, които определят продължителността на живота и прогнозата на пациентите.
Относителният риск при пациенти с ХМЛ трябва да се изчисли преди започване на терапията.

Прогностични резултати за пациенти с ХМЛ:

	Сокал и др.	ЕВРО	EUTOS [21 ]
Възраст (години)	0,116 (възраст-43,4)	0,666, ако е над 50	Не се използва
Размери на далака (cm) при палпация под ребрената дъга	0,345 x (далак-7,51)	0,042 х размер далак	4 х размер далак
Тромбоцити (x10 9 /l)	0,188 x [(тромбоцити/700) 2 −0,563]	1,0956, ако тромбоцитите са ≥1500	Не се използва
Бласти в кръвта, %	0,887 × (взривове-2,1)	0,0584 x взривове	Не се използва
Базофили в кръвта, %	Не се използва	0,20399, ако базофилите са повече от 3	7 х базофили
Еозинофили в кръвта, %	Не се използва	0,0413 х еозинофили	Не се използва
Относителен риск	Показател на сумата	Сума х 1000	Сума
Къс	<0,8	≤780	≤87
Междинен	0,8-1,2	781-1480	Не се използва
Високо	>1,2	>1480	>87

Прогностична скала за вероятността за отговор на лекарства от 2-ро поколение TKI според Hammersmith

Други видове лечение, предоставяни по време на спешна медицинска помощ:не се прилагат.

Хирургична интервенция:

Хирургическа интервенция, извършвана на амбулаторна база:не се извършва.

Хирургическа интервенция, извършвана в стационарни условия:
При развитие на инфекциозни усложнения и животозастрашаващо кървене пациентите могат да бъдат подложени на хирургични интервенции по спешни показания.

Показатели за ефективност на лечението

Критерии за отговор на лечението и мониторинг.

Категория на отговора	Определение	Мониторинг
Хематологични Пълна	Тромбоцити<450х10 9 /л Левкоцити<10 х10 9 /л Няма незрели гранулоцити, базофили<5% Слезката не се палпира	При първоначална диагноза, след това на всеки 15 дни до постигане на пълен хематологичен отговор, след това на всеки 3 месеца
Цитогенетичен Пълен (CCgR) 5 Частично (PCgR) малък минимум Не	Няма метафази с Ph 1-35% Ph+ метафази 36-65% Ph+ метафази 66-95% Ph+ метафази >95% Ph+ метафази	При диагностициране, след 3 месеца, 6 месеца, след това на всеки 6 месеца до постигане на CCgR, след това на всеки 12 месеца, ако не е налично редовно молекулярно наблюдение. Винаги трябва да се извършва изследване в случаи на неуспешно лечение (първична или вторична резистентност) и в случаи на необяснима анемия, тромбоцитопения и левкопения.
Молекулярна Пълен (CMR) Голям (MMR)	BCR-ABL иРНК транскриптът не се открива чрез количествена RT-PCR и/или вложена PCR в две кръвни проби с подходящо качество (чувствителност > 104) Съотношение BCR-ABL към ABL≤0,1% в международен мащаб	RT-Q-PCR: на всеки 3 месеца до достигане на MMR, след това поне веднъж на всеки 6 месеца Анализ на мутациите: извършва се в случай на неоптимален отговор или неуспешно лечение, винаги преди преминаване към друг TKI

5 Ако има недостатъчен брой метафази, степента на цитогенетичен отговор може да се оцени чрез резултатите от FISH (поне 200 ядра). CCgR с BCR-ABL положителни ядра<1%.

Определяне на оптимални, неоптимални отговори и неуспех на лечението при първични пациенти с хронична фаза на ХМЛ, получаващи иматиниб 400 mg/ден.

време	Оптимален отговор	Неоптимален отговор	Неуспешно лечение	внимание!
Първична диагноза	-	-	-	Висок риск CCA/Ph+
3 месеца	CHR, поне малък цитогенетичен отговор	Няма цитогенетичен отговор	По-малко от CHR	-
6 месеца	Не по-малко от PCgR	По-малко PCgR	Няма CgR	-
12 месеца	CCgR	PCgR	По-малко PCgR	По-малко от MMR
18 месеца	MMR	По-малко от MMR	По-малко CCgR	-
По всяко време на терапията	Стабилен или нарастващ MMR	Загуба на MMR, мутации	Загуба на CHR, загуба на CCgR, мутации, CCA/Ph+	Повишени нива на транскрипция CCA/Ph+

Таблица 6. Определяне на отговора на лечението към TKI от второ поколение като терапия от втора линия при пациенти с резистентност към иматиниб.

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Кръвоспираща гъба

Азитромицин

Алопуринол

Човешки албумин

Амброксол

Амикацин

Аминокапронова киселина

Аминокиселини за парентерално хранене+Други лекарства (Мастни емулсии + Декстроза + Мултиминерал)

Аминофилин

Амиодарон

Амлодипин

Амоксицилин

Амфотерицин Б

Анидулафунгин

Антиинхибиторен коагулантен комплекс

Атенолол

Атракуриум безилат

Ацетилсалицилова киселина

Ацетилцистеин

Ацикловир

Бупивакаин

Валацикловир

Валганцикловир

Ванкомицин

Вода за инжектиране

Вориконазол

Ганцикловир

Гентамицин

Хепарин натрий

Хидроксикарбамид

Хидроксиетил нишесте

Дазатиниб

Дексаметазон

Декстроза

Диазепам

Дифенхидрамин

Добутамин

Допамин

Дротаверин (Drotaverinum)

Иматиниб

Имипенем

Нормален човешки имуноглобулин (IgG+IgA+IgM) (Човешки нормален имуноглобулин (IgG+IgA+IgM))

Нормален човешки имуноглобулин

Итраконазол

Калиев хлорид (калиев хлорид)

Калциев глюконат

Каптоприл

Каспофунгин

Кетамин

Кетопрофен

Клотримазол

Колистиметат натрий

Комплекс от аминокиселини за парентерално хранене

Тромбоцитен концентрат (CT)

Лактулоза

Левофлоксацин

Лидокаин

Лизиноприл

Линезолид

Магнезиев сулфат

Манитол

Меропенем

Метилпреднизолон

Метилурацил (диоксометилтетрахидропиримидин)

Метронидазол

Микафунгин

Моксифлоксацин

Морфин

Надропарин калций

Натриев ацетат

Натриев хидрокарбонат

Натриев хлорид

Нафазолин

Нилотиниб

Ницерголин

Норепинефрин

Омепразол

Ондансетрон

Офлоксацин

Пипекурониев бромид

Пиперацилин

Прясно замразена плазма

Повидон - йод

Преднизолон

Прокаин

Пропофол

Ривароксабан

Рокурониев бромид

Салбутамол

Диоктаедричен смектит

Спиронолактон

Сулфадиметоксин

Сулфаметоксазол

тазобактам

Тигециклин

Тикарцилин

Тиопентал натрий

Тобрамицин

Торасемид

Трамадол

Транексамова киселина

Тримекаин

триметоприм

фамотидин

Фамцикловир

Фенилефрин

Фенобарбитал

Фентанил

Филграстим

флуконазол

Фолиева киселина

Фуроземид

Хлорамфеникол

Хлорхексидин

хлоропирамин

Цефепим

Цефоперазон

Ципрофлоксацин

Еноксапарин натрий

Епинефрин

Еритромицин

Маса на червените кръвни клетки

Еритроцитна суспензия

Ертапенем

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:

Показания за спешна хоспитализация:
· инфекциозни усложнения;
· бластна криза;
· хеморагичен синдром.

Показания за планирана хоспитализация:
· за проверка на диагнозата и избор на терапия;
· Провеждане на химиотерапия.

Предотвратяване

Превантивни действия:Не.

Допълнително управление:
Пациентите с установена диагноза ХМЛ са под наблюдението на хематолог и се наблюдават за ефективността на лечението по показатели (вижте параграф 15).

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Експертния съвет на RCHR на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2015 г.
   1. Препратки: 1) Шотландска мрежа за междууниверситетски насоки (SIGN). SIGN 50: наръчник за разработчици на указания. Единбург: SIGN; 2014. (Публикация на SIGN № 50). . Достъпно от URL: http://www.sign.ac.uk. 2) Хорошко Н.Д., Туркина А.Г., Кузнецов С.В. и др.. Хронична миелоидна левкемия: успехи на съвременното лечение и перспективи // Хематология и трансфузиология - 2001. - № 4. - стр. 3-8. 3) Baccarani M., Pileri S., Steegmann J.-L., Muller M., Soverini S., Dreyling M. Хронична миелоидна левкемия: Насоки за клинична практика на ESMO за диагностика, лечение и проследяване. Annals of Oncology 23 (Допълнение 7): vii72–vii77, 2012. 4) Baccarani M., Cortes J., Pane F. et al. Хронична миелоидна левкемия: актуализация на концепциите и препоръките за управление на Европейската мрежа за левкемия. J Clin Oncol 2009; 27: 6041-6051. 5) Vardiman JW, Melo JV, Baccarani M, Thiele J. Хронична миелогенна левкемия, BCR-ABL1 положителен. В Swerdlowsh et al (eds), Класификация на СЗО на тумори на хематопоетични и лимфоидни тъкани. Лион: IARC 2008; 32–37. 6) Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., Дружкова Г.А., Зингерман Б.В., Захарова Е.С., Челишева Е.С., Виноградова О.Ю., Домрачева Е.В., Захарова А.В., Ковалева Л.Г., Колошейнова Т.И., Колосова Л.Ю., Журавлев В.С., Тихонова Л. Ю. Ефективността на терапията с матиниб мезилат (Gleevec) в хроничната фаза на миелоидна левкемия; 2003. 7) Рюдигер Хелман. Как лекувам ХМЛ бластна криза. 26 юли 2012 г.; Кръв: 120 (4). 8) Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Осъществимост и безопасност на пилотно рандомизирано проучване на степента на инфекция: неутропенична диета спрямо стандартните насоки за безопасност на храните. J Pediatr Hematol Oncol. март 2006 г.; 28(3):126-33. 9) Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Рандомизирано сравнение на готвени и неготвени диети при пациенти, подложени на терапия за индукция на ремисия за остра миелоидна левкемия. J Clin Oncol. 10 декември 2008 г.; 26(35):5684-8. 10) Carr SE, Halliday V. Изследване на употребата на неутропенична диета: проучване на диетолози в Обединеното кралство. J Hum Nutr диета. 2014 г., 28 август. 11) Boeckh M. Неутропенична диета – добра практика или мит? Биологична трансплантация на кръвен мозък. Септември 2012 г.; 18(9):1318-9. 12) Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Поставяне под въпрос на ролята на неутропенична диета след трансплантация на хемопоетични стволови клетки. Биологична трансплантация на кръвен мозък. 2012 г.; 18: 1387-1392. 13) DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. и Jacobs, L.A. Ефектът от неутропеничната диета в амбулаторните условия: пилотно проучване. Форум на онколологичните сестри. 2006 г.; 33: 337–343. 14) Blood Transfusion Guideline, СВ0, 2011 (www.sanquin.nl) 15) Програмно лечение на заболявания на кръвоносната система: Сборник от диагностични алгоритми и протоколи за лечение на заболявания на кръвоносната система / изд. В. Г. Савченко. - М.: Практика, 2012. - 1056 с. 16) Szczepiorkowski ZM, Dunbar NM. Насоки за кръвопреливане: кога да се извършва трансфузия. Хематология Am SocHematolEduc програма. 2013; 2013:638-44. 17) Тимъти Хюз и Дебора Уайт. Кой TKI? Срам от богатство за пациенти с хронична миелоидна левкемия. ASH Образователна книга 6 декември 2013 том. 2013 бр. 1 168-175. 18) Насоки за клинична практика на NCCN в онкологията, 2014 (http://www.nccn.org). 19) Sokal JE, Cox EB, Baccarani M et al. Прогностична дискриминация при хронична гранулоцитна левкемия с „добър риск“. Кръв 1984; 63: 789-799. 20) Hasford J, Pfirrmann M, Hehlmann R et al. Нов прогностичен резултат за преживяемост на пациенти с хронична миелоидна левкемия, лекувани с интерферон алфа. J Natl Cancer Inst 1998; 90:850-858. 21) Hasford J, Baccarani M, Hoffmann V et al. Прогнозиране на пълен цитогенетичен отговор и последваща преживяемост без прогресия при 2060 пациенти с ХМЛ на лечение с иматиниб: резултатът на EUTOS. Кръв 2011; 118: 686-692.

Информация

Списък на разработчиците на протоколи с подробности за квалификацията:
1) Кемайкин Вадим Матвеевич - кандидат на медицинските науки, АО Национален научен център по онкология и трансплантология, ръководител на отделението по онкохематология и трансплантация на костен мозък.
2) Антон Анатолиевич Клодзински - кандидат на медицинските науки, АД Национален научен център по онкология и трансплантология, хематолог в отделението по онкохематология и трансплантация на костен мозък.
3) Рамазанова Райгул Мухамбетовна - доктор на медицинските науки, професор в АО "Казахстански медицински университет за продължаващо обучение", ръководител на курса по хематология.
4) Габбасова Сауле Телембаевна - RSE в RSE "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", ръководител на отделението по хемобластоза.
5) Каракулов Роман Каракулович - доктор на медицинските науки, професор, академик на MAI RSE към Казахския изследователски институт по онкология и радиология, главен изследовател на отдела по хемобластоза.
6) Табаров Адлет Берикболович - ръководител на отдела за иновативно управление на RSE в RSE „Болница на администрацията на медицинския център на президента на Република Казахстан“, клиничен фармаколог, педиатър.

Разкриване на липса на конфликт на интереси:отсъстващ.

Рецензенти:
1) Афанасиев Борис Владимирович - доктор на медицинските науки, директор на Изследователския институт по детска онкология, хематология и трансплантология на името на R.M. Горбачова, ръководител на катедрата по хематология, трансфузиология и трансплантология, Държавна бюджетна институция за висше професионално образование, Първи Санкт Петербургски държавен медицински университет на името на. И.П. Павлова.
2) Рахимбекова Гулнара Айбековна - доктор на медицинските науки, професор, Национален научен медицински център АД, ръководител на катедрата.
3) Пивоварова Ирина Алексеевна - доктор по медицина, магистър по бизнес администрация, главен хематолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан.

Посочване на условията за разглеждане на протокола:преразглеждане на протокола след 3 години и/или когато се появят нови диагностични и/или лечебни методи с по-високо ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Злокачествените клетки могат да засегнат всяка система, орган или тъкан на тялото, включително кръвта. С развитието на туморни процеси в миелоидната кръвна линия, придружени от интензивна пролиферация на променени бели кръвни клетки, се диагностицира заболяване, наречено миелоидна левкемия (миелоидна левкемия).

Какво е миелоидна левкемия

Заболяването е един от подвидовете на левкемия (рак на кръвта). Развитието на миелоидна левкемия е придружено от злокачествена дегенерация на незрели лимфоцити (бласти) в червения костен мозък. В резултат на разпространението на мутирали лимфоцити в тялото се засягат сърдечно-съдовата, лимфната, пикочната и други системи.

Класификация (видове)

Специализираните медицински специалисти разграничават миелоидна левкемия (ICD-10 код - C92), протичаща в атипична форма, миелоиден сарком, хронична, остра (промиелоцитна, миеломоноцитна, с аномалия 11q23, с многолинейна дисплазия), друга миелоидна левкемия, неуточнени патологични форми .

Острият и хроничният стадий на прогресивната миелоидна левкемия (за разлика от много други заболявания) не се трансформират един в друг.

Остра миелоидна левкемия

Острата миелоидна левкемия се характеризира с бързо развитие и активен (прекомерен) растеж на бластни незрели кръвни клетки.

Различават се следните етапи на остра миелоидна левкемия:

• Първоначално. В много случаи протича безсимптомно и се открива при биохимия на кръвта. Симптомите се проявяват като обостряне на хронични заболявания.
• Разширено. Характеризира се с тежки симптоми, периоди на ремисии и обостряния. При ефективно организирано лечение се наблюдава пълна ремисия. Напредналите форми на миелоидна левкемия прогресират до по-тежки стадии.
• Терминал. Придружен от дестабилизиране на хемопоетичния процес.

Хронична миелоидна левкемия

Хроничната миелоидна левкемия (в описанието се използва съкращението CML) се придружава от интензивен растеж на левкоцитни клетки, заместване на здрава костно-мозъчна тъкан със съединителна тъкан. Миелоидната левкемия се открива главно в напреднала възраст. По време на прегледите се диагностицира един от етапите:

• Доброкачествени. Придружен от повишаване на концентрацията на левкоцитите без влошаване на благосъстоянието.
• Ускорителен. Откриват се признаци на заболяването, броят на левкоцитите продължава да се увеличава.
• Взривна криза. Проявява се като рязко влошаване на здравето, ниска чувствителност към лечението.

Ако по време на анализа на клиничната картина е невъзможно да се определи точно естеството на прогресивната патология, се поставя диагноза „неуточнена миелоидна левкемия“ или „друга миелоидна левкемия“.

Причини за развитието на болестта

Миелоидната левкемия е едно от заболяванията, характеризиращи се с не напълно проучени механизми на развитие. Медицинските специалисти използват термина „рисков фактор“, когато изучават потенциални причини за хронична или остра миелоидна левкемия.

Повишената вероятност от развитие на миелоидна левкемия се причинява от:

• Наследствени (генетични) характеристики.
• Усложнено протичане на синдромите на Блум и Даун.
• Отрицателни последици от йонизиращото лъчение.
• Провеждане на курсове по лъчева терапия.
• Дългосрочна употреба на определени видове лекарства.
• Прекарани автоимунни, ракови, инфекциозни заболявания.
• Тежки форми на туберкулоза, ХИВ, тромбоцитопения.
• Контакти с ароматни органични разтворители.
• Замърсяване на околната среда.

Сред факторите, които провокират миелоидна левкемия при деца, са генетични заболявания (мутации), както и характеристики на хода на бременността. Онкологично заболяване на кръвта при бебе може да се развие поради вредното въздействие на радиацията и други видове радиация върху жените по време на бременност, отравяне, тютюнопушене, други лоши навици и сериозни заболявания на майката.

Симптоми

Преобладаващите симптоми, които се появяват при миелоидна левкемия, се определят от стадия (тежестта) на заболяването.

Прояви в началния етап

Доброкачествената миелоидна левкемия в началния етап не е придружена от тежки симптоми и често се открива случайно по време на съпътстваща диагноза.

Симптоми на ускорения стадий

Етапът на ускорение се проявява:

• Загуба на апетит.
• Отслабване.
• Повишена температура.
• Загуба на сила.
• Недостиг на въздух.
• Често кървене.
• Бледност на кожата.
• Хематоми.
• Обостряния на възпалителни заболявания на назофаринкса.
• Нагнояване на кожни увреждания (драскотини, рани).
• Болезнени усещания в краката и гръбначния стълб.
• Принудително ограничаване на двигателната активност, промени в походката.
• Уголемени палатинални сливици.
• Подуване на венците.
• Повишена концентрация на пикочна киселина в кръвта.

Симптоми на краен стадий

Терминалният стадий на миелоидна левкемия се характеризира с бързо развитие на симптомите, влошаване на благосъстоянието и развитие на необратими патологични процеси.

Симптомите на миелоидна левкемия се допълват от:

• Многобройни кръвоизливи.
• Засилване на изпотяването.
• Бърза загуба на тегло.
• Болки в костите и ставите с различна интензивност.
• Повишаване на температурата до 38-39 градуса.
• Втрисане.
• Увеличен далак и черен дроб.
• Чести обостряния на инфекциозни заболявания.
• Анемия, намаление, поява на миелоцити, миелобласти в кръвта.
• Образуване на некротични зони върху лигавиците.
• Увеличени лимфни възли.
• Неизправности във функционирането на зрителната система.
• Главоболие.

Терминалният стадий на миелоидната левкемия е придружен от бластна криза, повишен риск от смърт.

Характеристики на хода на хроничната миелоидна левкемия

Хроничният стадий има най-голяма продължителност (средно около 3-4 години) сред всички стадии на заболяването. Клиничната картина на миелоидната левкемия е предимно замъглена и не предизвиква безпокойство у пациента. С течение на времето симптомите на заболяването се влошават, съвпадайки с проявите на острата форма.

Основната характеристика на хроничната миелоидна левкемия е по-ниската скорост на развитие на симптомите и усложненията в сравнение с бързо прогресиращата остра форма.

Как се извършва диагностиката?

Първичната диагноза на миелоидна левкемия включва преглед, анализ на анамнезата, оценка на размера на черния дроб, далака и лимфните възли с помощта на палпация. За да се проучи възможно най-задълбочено клиничната картина и да се предпише ефективна терапия, специализираните лечебни заведения извършват:

• Подробни кръвни изследвания (миелоидната левкемия при възрастни и деца е придружена от повишаване на концентрацията на левкоцити, появата на бласти в кръвта, намаляват показателите на еритроцитите и тромбоцитите).
• Биопсия на костен мозък. По време на манипулацията куха игла се вкарва през кожата в костния мозък, взема се биоматериал, последвано от микроскопско изследване.
• Спинална пункция.
• Рентгеново изследване на гръдния кош.
• Генетични изследвания на кръв, костен мозък, лимфни възли.
• PCR тест.
• Имунологични изследвания.
• Сцинтиграфия на костите на скелета.
• Томография (компютър, магнитен резонанс).

Ако е необходимо, списъкът с диагностични мерки се разширява.

Лечение

Терапията за миелоидна левкемия, предписана след потвърждаване на диагнозата, се провежда в болницата на лечебно заведение. Методите на лечение могат да варират. Резултатите от предишни етапи на лечение (ако има такива) се вземат предвид.

Лечението на хронична миелоидна левкемия включва:

• Индукция, лекарствена терапия.
• Трансплантация на стволови клетки.
• Мерки против рецидиви.

Индукционна терапия

Проведените процедури допринасят за унищожаването (спирането на растежа) на раковите клетки. Цитотоксични и цитостатични агенти се инжектират в гръбначно-мозъчната течност, огнищата, където са концентрирани по-голямата част от раковите клетки. За засилване на ефекта се използва полихимиотерапия (прилагане на група химиотерапевтични лекарства).

Положителни резултати от индукционната терапия за миелоидна левкемия се наблюдават след завършване на няколко курса на лечение.

Допълнителни методи на лекарствена терапия

Специфично лечение с арсенов триоксид, ATRA (транс-ретиноева киселина) се използва при откриване на остра промиелоцитна левкемия. Моноклоналните антитела се използват за спиране на растежа и деленето на левкемични клетки.

Трансплантация на стволови клетки

Трансплантацията на стволови клетки, отговорни за хемопоезата, е ефективен метод за лечение на миелоидна левкемия, като помага за възстановяване на нормалното функциониране на костния мозък и имунната система. Трансплантацията се извършва:

• По автоложен път. Събирането на клетки се извършва от пациента по време на периода на ремисия. Замразени, обработени клетки се инжектират след химиотерапия.
• Алогенен метод. Клетките се трансплантират от роднини донори.

ВАЖНО!Въпросът за лъчева терапия за миелоидна левкемия се разглежда само ако се потвърди разпространението на ракови клетки в гръбначния мозък и мозъка.

Мерки против рецидиви

Целта на мерките против рецидиви е да се консолидират резултатите от химиотерапията, да се елиминират остатъчните симптоми на миелоидна левкемия и да се намали вероятността от повтарящи се обостряния (рецидиви).

Като част от антирецидивния курс се използват лекарства за подобряване на кръвообращението. Поддържащите курсове на химиотерапия се провеждат с намалена доза на активните вещества. Продължителността на противорецидивното лечение на миелоидна левкемия се определя индивидуално: от няколко месеца до 1-2 години.

За да се оцени ефективността на прилаганите схеми на лечение и да се наблюдава динамиката, се извършват периодични прегледи, насочени към идентифициране на ракови клетки и определяне на степента на увреждане на тъканите от миелоидна левкемия.

Усложнения от терапията

Усложнения от химиотерапия

На пациентите, диагностицирани с остра миелоидна левкемия, се дават лекарства, които увреждат здравите тъкани и органи като част от курсовете на лечение, така че рискът от усложнения е неизбежно висок.

Списъкът на често срещаните странични ефекти от лекарствената терапия за миелоидна левкемия включва:

• Унищожаване на здрави клетки заедно с ракови клетки.
• Отслабване на имунната система.
• Общо неразположение.
• Влошаване на състоянието на косата и кожата, плешивост.
• Загуба на апетит.
• Нарушено функциониране на храносмилателната система.
• анемия
• Повишен риск от кървене.
• Сърдечно-съдови екзацербации.
• Възпалителни заболявания на устната кухина.
• Изкривявания на вкуса.
• Дестабилизиране на функционирането на репродуктивната система (менструални нередности при жените, спиране на производството на сперма при мъжете).

По-голямата част от усложненията на лечението на миелоидна левкемия преминават сами след завършване на химиотерапията (или в интервалите между курсовете). Някои подвидове мощни лекарства могат да причинят безплодие и други необратими последици.

Усложнения след трансплантация на костен мозък

След процедурата по трансплантация рискът се увеличава:

• Развитие на кървене.
• Разпространението на инфекцията в тялото.
• Отхвърляне на трансплантант (може да се случи по всяко време, дори няколко години след трансплантацията).

За да се избегнат усложненията на миелоидната левкемия, е необходимо постоянно да се наблюдава състоянието на пациентите.

Хранителни характеристики

Въпреки влошаването на апетита, наблюдавано при хронична и остра миелоидна левкемия, е необходимо да се придържате към предписаната от специалист диета.

За възстановяване на силата, задоволяване на нуждите на тялото, потиснато от миелобластна (миелоидна) левкемия, и предотвратяване на неблагоприятните ефекти от интензивната терапия на левкемия е необходима балансирана диета.

При миелоидна левкемия и други форми на левкемия се препоръчва да се добавят:

• Продукти, богати на витамин С и микроелементи.
• Зеленчуци, зеленчуци, горски плодове.
• Ориз, елда, пшенична каша.
• Морска риба.
• Млечни продукти (нискомаслено пастьоризирано мляко, извара).
• Заешко месо, вътрешности (бъбреци, език, черен дроб).
• Прополис, мед.
• Билков, зелен чай (има антиоксидантно действие).
• Зехтин.

За да се предотврати претоварването на храносмилателния тракт и други системи при миелоидна левкемия, от менюто се изключват:

• Алкохол.
• Продукти, съдържащи трансмазнини.
• Бързо хранене.
• Пушени, пържени, солени ястия.
• кафе.
• Печени изделия, сладкарски изделия.
• Продукти, които помагат за разреждане на кръвта (лимон, калина, червена боровинка, какао, чесън, риган, джинджифил, червен пипер, къри).

В случай на миелоидна левкемия е необходимо да се контролира обемът на консумацията на протеинова храна (не повече от 2 g на ден на 1 kg телесно тегло), да се поддържа воден баланс (от 2-2,5 литра течност на ден).

Прогноза за продължителността на живота

Миелоидната левкемия е заболяване, придружено с повишен риск от смърт. Очакваната продължителност на живота при остра или хронична миелоидна левкемия се определя от:

• Етапът, на който е открита миелоидната левкемия и е започнало лечението.
• Възрастови характеристики, здравословно състояние.
• Ниво на левкоцитите.
• Чувствителност към химическа терапия.
• Интензивността на увреждане на мозъка.
• Продължителността на периода на ремисия.

При навременно лечение и липса на симптоми на AML усложнения, прогнозата за живота при остра миелоидна левкемия е благоприятна: вероятността за петгодишна преживяемост е около 70%. В случай на усложнения процентът се намалява до 15%. В детството процентът на преживяемост достига 90%. Ако не се проведе терапия за миелоидна левкемия, дори 1-годишната преживяемост е ниска.

Хроничният стадий на миелоидна левкемия, при който се провеждат систематични мерки за лечение, се характеризира с благоприятна прогноза. За повечето пациенти продължителността на живота след навременно идентифициране на миелоидна левкемия надхвърля 20 години.

Моля, оставете вашите отзиви за статията, като използвате формата в долната част на страницата.