Депакин таблетки инструкции за употреба. Depakine Chronosphere: инструкции за употреба

Антиконвулсант, ефективен при различни форми на епилепсия. Смята се, че валпроатът повишава концентрацията на GABA в централната нервна система чрез инхибиране на ензима GABA трансфераза. Основният механизъм на неговото действие вероятно се дължи на усилването на GABAergic синаптичното предаване.
Експериментални и клинични проучвания са идентифицирали два механизма за антиконвулсивното действие на валпроат:
. първият е директен фармакологичен ефект, свързан с концентрацията на валпроат в кръвната плазма и мозъка;
. второто е очевидно непряко, вероятно свързано с метаболитите на валпроат, които остават в мозъка, или с модификации на предаватели, или с директен ефект върху мембраната. Най-вероятната хипотеза е, че нивата на GABA се увеличават след прилагане на валпроат. Валпроатът намалява продължителността на междинната фаза на съня и в същото време увеличава фазата на бавния сън.
Бионаличността на натриевия валпроат при перорално приложение е около 100%. Обемът на разпределение е предимно ограничен до кръв и извънклетъчна течност. Валпроатът прониква в цереброспиналната течност и мозъка. Концентрацията на валпроева киселина в CSF приблизително съответства на концентрацията в кръвната плазма. Полуживотът е приблизително 8-20 часа и обикновено е по-кратък при деца. Лекарството преминава през плацентата и се открива в малки количества в кърмата (1-10% от серумната концентрация).
Минималната концентрация на валпроат в кръвния серум, необходима за терапевтичен ефект, е 40-50 mg/l, тази концентрация варира от 40-100 mg/l. Когато концентрацията на валпроат в кръвния серум е над 200 mg/l, е необходимо намаляване на дозата на лекарството.
Когато се прилага перорално, стабилна концентрация в кръвната плазма се постига бързо - след 3-4 дни. Свързването с плазмените протеини е силно и дозозависимо.
Молекулата на валпроата може да бъде диализирана, но се екскретира само неговата свободна форма (приблизително 10%). Натриевият валпроат се екскретира основно в урината след метаболизиране чрез глюкороконюгация и бета-окисление.
За разлика от други антиепилептични лекарства, валпроатът не ускорява нито собствения си катаболизъм, нито катаболизма на други вещества, като естропрогестогени и перорални антикоагуланти. Това се дължи на липсата на индуциращ ефект върху ензимите, включително цитохром Р450.
В сравнение с формата с ентерично покритие, Depakine Chrono (форма с продължително освобождаване) в еквивалентни дози се характеризира с липса на забавяне на абсорбцията след приложение; продължителна абсорбция; идентична бионаличност; пиковата обща плазмена концентрация и концентрацията на свободно вещество (Cmax) са по-ниски (понижението на Cmax е около 25%, но с относително стабилна плато фаза от 4 до 14 часа след приложението); в резултат на използване на една и съща доза два пъти дневно, колебанията в плазмената концентрация намаляват наполовина; по-линейна корелация между дозите и концентрациите в кръвта (общо и свободно вещество).

Показания за употреба на лекарството Depakin

Лечение на генерализирана или фокална епилепсия, особено със следните видове гърчове: абсанси, миоклонични, тонично-клонични, атонични, смесени; за фокална епилепсия: прости или комбинирани припадъци, вторично генерализирани припадъци, специфични синдроми (Vest, Lennox-Gastaut); предотвратяване на гърчове по време на треска при деца или при наличие на рискови фактори за повторна поява на гърчове.
Depakine Chrono се използва и за лечение и профилактика на маниен синдром при биполярни афективни разстройства при възрастни.

Употреба на лекарството Depakine

Дозата се определя, като се вземат предвид възрастта на пациента, телесното тегло и индивидуалната чувствителност към лекарството. Оптималната доза се определя в зависимост от клиничния ефект. Определянето на концентрацията на валпроева киселина в кръвната плазма се извършва в допълнение към клиничното наблюдение в случаите, когато не е възможно да се постигне адекватен контрол на гърчовете или в случаи на опасност от странични ефекти. Ефективната концентрация на лекарството в кръвта обикновено е 40-100 mg/l (300-700 µmol/l).
Лекарството се приема перорално, за предпочитане по време на хранене, без да се дъвчат таблетките. Дневната доза се препоръчва да се приема на един или два приема. Еднократна употреба е възможна при добре контролирана епилепсия.
При замяна на чревната форма на валпроат с незабавно освобождаване, която осигурява контрол на заболяването, с форма с продължително освобождаване, дневната доза трябва да се запази.
В началото на лечението при пациенти, които не приемат други антиепилептични лекарства, дозата се повишава след 2-3 дни до достигане на оптималната доза в рамките на приблизително 1 седмица.
Оптималната доза при пациенти, които вече приемат антиепилептични лекарства, заменени с Depakine, се постига постепенно, за приблизително 2 седмици. В този случай дозата на предишното лекарство постепенно се намалява и след това употребата му се спира.
Ако е необходимо да се използват други антиепилептични лекарства, те се добавят постепенно.
Първоначалната дневна доза обикновено е 10-15 mg/kg, след което постепенно се повишава до оптималната доза, която обикновено е 20-30 mg/kg. Ако обаче гърчовете не спират, дозата може да се увеличи. Необходимо е внимателно проследяване на пациентите, приемащи лекарството в дози над 50 mg/kg.
За деца с тегло над 6 кгсредната дневна доза е приблизително 30 mg/kg (по-добре е да се използва под формата на сироп). За деца под 1 година се препоръчва дневната доза да се раздели на 2 приема, за деца над 1 година - на 3 приема.
За юноши и възрастнисредната дневна доза е 20-30 mg/kg.
При пациенти в напреднала възрастдозата се определя, като се вземе предвид клиничната ситуация.

Противопоказания за употребата на лекарството Depakine

Свръхчувствителност към компонентите на лекарството, остър и хроничен хепатит, включително случаи на тежък хепатит в фамилната анамнеза, особено тези, причинени от лекарства, чернодробна порфирия. Depakine Chrono е противопоказан при деца с тегло под 17 kg.

Странични ефекти на лекарството Depakin

Алергични реакции (екзантематозен обрив), в изключително редки случаи - токсична епидермална некроза, синдром на Stevens-Johnson, еритема мултиформе, объркване, много рядко - ступор или летаргия, понякога водещи до преходна кома (може да бъде изолирана или свързана с повишена честота на гърчове по време на терапията; тежестта им намалява след спиране или при намаляване на дозата на лекарството; най-често такива ефекти се появяват по време на комплексно лечение, особено с фенобарбитал, или след рязко увеличаване на дозата на валпроат); много рядко - обратима деменция, свързана с обратима церебрална атрофия, която изчезва няколко седмици или месеци след спиране на лекарството, рядко - обратим паркинсонизъм; гадене, повръщане, болка в стомаха, диария (често се появяват в началото на лечението при някои пациенти, те обикновено изчезват сами в рамките на няколко дни, без да спират лекарството); умерена хиперамонемия, която не причинява промени в чернодробната функция и не изисква спиране на лекарството (в случай на хиперамонемия, свързана с неврологични симптоми, е необходимо допълнително изследване на пациента; рискът от хиперамонемия се увеличава, когато се използва лекарството при пациенти с дефицит на ензими от карбамидния цикъл; случаи на хиперамонемия, придружени от ступор и кома при такива пациенти); понижени нива на фибриноген или увеличено време на кървене, обикновено без свързани клинични симптоми; често - тромбоцитопения, рядко - анемия, макроцитоза и левкопения, изключително рядко - панцитопения; косопад, лек тремор на ръцете и сънливост (преходен характер и/или в зависимост от дозата на лекарството) ; васкулит; главоболие; качване на тегло; рядко - загуба на слуха (както обратима, така и необратима); обратим синдром на Fanconi; рядко - бъбречна дисфункция, периферен оток, аменорея Инередовност на менструалния цикъл; чернодробна дисфункция (редки съобщения).
Условия за чернодробна дисфункция
По време на комплексна антиконвулсивна терапия, тези с повишен риск от развитие на хепатит включват кърмачета и деца под 3-годишна възраст с тежка епилепсия, особено свързана с увреждане на мозъка, умствена изостаналост и/или метаболитни или дегенеративни заболявания с генетичен произход. При деца над 3-годишна възраст честотата на подобни усложнения е значително намалена. В по-голямата част от случаите се наблюдават тежки чернодробни реакции през първите 6 месеца от лечението, обикновено между 2-ра и 12-та седмица и по-често при комплексно антиепилептично лечение.
Панкреатит.В изключително редки случаи при приемане на валпроат са отбелязани тежки форми на панкреатит, които в някои случаи са довели до смърт. Децата под 3-годишна възраст са изложени на особен риск. Този риск намалява с възрастта. Рисковите фактори могат да включват тежки епилептични припадъци, неврологично увреждане или антиконвулсивна терапия. Чернодробните нарушения, свързани с панкреатит, повишават риска от смърт.
Възможни признаци на чернодробна дисфункция
Ранната диагноза се основава предимно на клиничен преглед. На първо място трябва да се вземат предвид симптомите, които могат да предшестват жълтеницата, особено при рискови пациенти:
. неспецифични симптоми, обикновено появяващи се внезапно: астения, анорексия, умора, сънливост, понякога придружени от многократно повръщане и коремна болка;
. повторна поява на епилептични припадъци.
Препоръчително е да информирате пациента (или родителите на детето), че при поява на такива клинични симптоми е необходимо спешно да се консултирате с лекар за съвет и незабавно да проведете клиничен преглед, включително изследване на чернодробната функция.
Откриване на чернодробна дисфункция
Необходимо е да се провери чернодробната функция преди започване на лечението и периодично през първите 6 месеца от лечението, особено при рискови пациенти . Най-важни са изследванията, отразяващи белтъчно-синтетичната функция на черния дроб и особено протромбиновия индекс. Ако се установи необичайно ниско ниво на протромбин, особено придружено от значително намаляване на нивото на фибриногена и факторите на кръвосъсирването, повишаване на нивото на билирубина и трансаминазите, лечението с валпроат трябва да бъде спряно. Ако салицилатите са включени в схемата на лечение, тогава, като предпазна мярка, тяхната употреба също трябва да бъде спряна (тъй като салицилатите използват същите метаболитни пътища като валпроата).

Специални инструкции за употреба на лекарството Depakin

Активното вещество Depakine в човешкото тяло се превръща във валпроева киселина, така че други лекарства, които претърпяват същата трансформация, не трябва да се използват едновременно, за да се избегне предозиране на валпроева киселина (например дивалпроат, валпромид).
Ранната диагноза на увреждане на черния дроб при употреба на лекарството се основава предимно на клиничен преглед. Трябва да се обърне голямо внимание на симптомите, които могат да предшестват жълтеницата, особено при рискови пациенти: неспецифични симптоми, обикновено появяващи се внезапно - астения, анорексия, умора, сънливост, понякога придружени от многократно повръщане и коремна болка; повишена честота на епилептичните припадъци.
Препоръчва се да се информира пациентът (или родителите на детето), че при поява на такива клинични симптоми е необходимо спешно да се консултирате с лекар за съвет и незабавно да се проведе клиничен преглед, включително изследване на чернодробната функция.
При лечение с Depakine, както и при други антиепилептични лекарства, особено в началото на лечението, може да се наблюдава леко изолирано и временно повишаване на нивото на чернодробните ензими, без никакви клинични симптоми. В този случай се препоръчва да се извърши по-пълно лабораторно изследване (включително по-специално определяне на протромбиновия индекс), за да се коригира дозата, ако е необходимо, и да се повторят тестовете в съответствие с промените в параметрите.
При деца под 3-годишна възраст се препоръчва използването на валпроат като монотерапия след установяване на ефективността на терапевтичния му ефект, тъй като тези пациенти представляват рискова група за развитие на чернодробно заболяване или панкреатит .
Едновременната употреба на валпроат със салицилати трябва да се избягва при деца под 3-годишна възраст поради риск от развитие на чернодробно заболяване.
Преди започване на терапия или операция, в случай на спонтанни хематоми или кървене, се препоръчва да се направи кръвен тест (определяне на кръвната картина, включително броя на тромбоцитите, времето на кървене и коагулационни тестове) .
При пациенти с бъбречна недостатъчност може да се наложи намаляване на дозата. Тъй като проследяването на плазмените концентрации на лекарството може да доведе до погрешни заключения, дозата трябва да се коригира според клиничния отговор .
Остра коремна болка и стомашно-чревни симптоми като гадене, повръщане и/или анорексия изискват незабавна медицинска помощ. В случай на панкреатит Депакин трябва да се прекрати.
Ако се подозира дефицит на ензими от карбамидния цикъл, трябва да се извършат метаболитни изследвания преди започване на лечението с Депакин, поради риск от хиперамонемия.
При деца с необясними хепатодигестивни симптоми (анорексия, повръщане, случаи на цитолиза), анамнеза за летаргия или кома, с умствена изостаналост, случаи на фамилна смърт на новородено или дете, преди започване на лечение с Депакин е необходимо проведе метаболитно изследване, особено амонемия по време на гладуване и след прием на храна.
Въпреки че по време на лечението с Depakin рядко възниква дисфункция на имунната система, възможните ползи от употребата му трябва да се сравнят с потенциалните рискове при предписване на лекарството на пациенти със системен лупус еритематозус.
Пациентите трябва да бъдат предупредени за възможността от наддаване на тегло в началото на лечението и, за да се избегне това, необходимостта от спазване на диета.
Деца под 6-годишна възраст не се препоръчват да използват Depakine Chrono поради риск от навлизане в дихателните пътища при поглъщане.
Използването на антиепилептично лекарство понякога може да бъде придружено от възобновяване или развитие на нови видове припадъци при пациента, независимо от спонтанните колебания, наблюдавани при някои епилептични състояния. По отношение на Depakine Chrono, това се отнася предимно за модификация на едновременното антиепилептично лечение или фармакокинетични взаимодействия, токсичност (хепато- или енцефалопатия) и предозиране.
Период на бременност. При използване на антиепилептични лекарства при жени с епилепсия, общата честота на вродени дефекти при децата, родени от тях, е 2-3 пъти по-висока, отколкото сред общата популация (около 3%). Въпреки че се наблюдава увеличаване на броя на децата с вродени дефекти при прилагане на комбинирана терапия, все още не е установена съответната роля на самото заболяване и лекарствата, приемани от майката. Най-честите малформации са цепната устна и малформациите на сърдечно-съдовата система. Внезапното прекъсване на антиепилептичното лечение може да влоши хода на заболяването на майката и да доведе до пагубни последици за плода.
Експериментални изследвания върху мишки, плъхове и зайци показват тератогенния ефект на лекарството. Описани са случаи на лицева дисморфия. Рядко се отбелязват множество малформации, особено на крайниците. Честотата на подобни ефекти все още не е точно установена. Заедно с това Depakine причинява предимно нарушение в развитието на невралната тръба: миеломенингоцеле, вертебрална бифида. Честотата на такива усложнения е 1-2%. В някои случаи са наблюдавани лицева дисморфия и малформации на крайниците (особено скъсяване на крайниците). Честотата на подобни усложнения все още не е точно установена.
Ако жена, приемаща Depakine, планира бременност, трябва да се преразгледат показанията за антиепилептично лечение.
По време на бременност ефективното антиепилептично лечение с Depakin не трябва да се прекъсва, препоръчва се монотерапия в минималната ефективна доза, която се разделя на няколко приема на ден. Валидността на предотвратяването на нарушения в развитието на невралната тръба с помощта на фолиева киселина все още не е потвърдена. Ето защо, независимо дали пациентът приема фолиати или не, е необходим специален пренатален преглед на пациента, за да се идентифицират нарушения на невралната тръба или други аномалии в развитието на плода през първите месеци на бременността.
При новородени, чиито майки са приемали Depakine по време на бременност, може да се появи хеморагичен синдром, вероятно свързан с хипофибриногенемия, която може да бъде причинена от намаляване на коагулационните фактори. Наблюдавана е афибриногенемия, която може да бъде фатална. Въпреки това, този синдром трябва да се разграничава от намаляването на зависимите от витамин К фактори, причинено от употребата на фенобарбитал и други ензимни индуктори. Следователно, при бременни жени преди раждането, както и при новородени, е необходимо да се анализира броят на тромбоцитите, нивото на фибриногена в серума и коагулационните тестове за определяне на коагулационните фактори. Травмата при раждане може да увеличи риска от кървене.
Период на кърмене. Екскрецията на валпроат в кърмата е ниска. Към днешна дата е известен само един случай на тромбоцитопения при тримесечно дете, което се проявява след спиране на кърменето. Няма данни за значими неблагоприятни клинични симптоми при деца, които са кърмени, докато майка им е използвала Depakine. Ето защо можете да обмислите възможността за кърмене, докато приемате лекарството като монотерапия, като вземете предвид възможността за странични ефекти, особено хематологични и чернодробни дисфункции.
Влияние върху способността за шофиране и извършване на работа, изискваща повишено внимание. Пациентът трябва да бъде предупреден за възможността от сънливост, особено в случай на комбинирана антиконвулсивна терапия или комбинация от Depakine с бензодиазепини.

Взаимодействия на лекарството Депакин

Едновременната употреба на Depakine с лекарства, които могат да причинят гърчове или да намалят гърчовия праг, в зависимост от възможния риск, не се препоръчва или е противопоказана. Тези лекарства включват повечето антидепресанти (трициклични, селективни инхибитори на поглъщането на серотонин), антипсихотици (фенотиазини и бутирофенони), мефлохин, бупропион и трамадол.
Противопоказани комбинации
Мефлохин -рискът от епилептични припадъци при пациенти с епилепсия с повишен метаболизъм на валпроева киселина и конвулсивния ефект на мефлохин.
жълт кантарион -рискът от намаляване на концентрацията на валпроева киселина в кръвната плазма и ефективността на лекарството.
Не се препоръчват комбинации
Ламотрижин -повишен риск от тежки кожни реакции (синдром на токсична епидермална некролиза). Повишаване на концентрацията на ламотрижин в кръвната плазма поради забавяне на метаболизма му в черния дроб под влиянието на валпроат. Ако такава комбинация е необходима, е необходимо внимателно проследяване на пациента.
Комбинации, изискващи специално внимание при употреба
карбамазепин -концентрацията на активния метаболит на карбамазепин в кръвната плазма се увеличава, появяват се признаци на предозиране. Концентрацията на валпроева киселина в кръвната плазма намалява поради повишен метаболизъм в черния дроб под въздействието на карбамазепин. При едновременна употреба е необходимо клинично наблюдение на пациента, определяне на концентрацията на валпроева киселина и карбамазепин в кръвната плазма и преразглеждане на дозировката на лекарствата.
Карбапенеми, монобактами (меропенем, панипенем, азтреонам, имипенем) -рискът от гърчове поради намаляване на концентрацията на валпроева киселина в кръвния серум. Препоръчва се клинично наблюдение на пациента, определяне на концентрацията на лекарства в кръвната плазма и, евентуално, преразглеждане на дозата на Depakine по време на лечението с антибактериално лекарство и след неговото спиране.
фелбамат -повишени концентрации на валпроева киселина в кръвния серум и риск от предозиране. Необходимо е клинично и лабораторно наблюдение, възможно е да се преразгледа дозировката на Depakine по време на лечението с фелбамат и след преустановяването му.
Фенобарбитал, примидон -повишаване на концентрацията на фенобарбитал или примидон в кръвната плазма с появата на признаци на предозиране, особено при деца; намаляване на концентрацията на валпроева киселина в кръвната плазма поради повишаване на нейния метаболизъм в черния дроб под въздействието на фенобарбитал или примидон. Необходимо е клинично наблюдение на пациента през първите 15 дни от комбинираното лечение и незабавно намаляване на дозата на фенобарбитал или примидон, ако се появят признаци на седация; определяне на нивата на лекарството в кръвната плазма.
Фенитоин -опасността от намаляване на концентрацията на валпроева киселина в кръвната плазма поради повишен метаболизъм в черния дроб под въздействието на фенитоин. Препоръчва се клинично проследяване на състоянието на пациента, определяне на нивото на лекарствата в кръвната плазма и, евентуално, промяна на техните дози.
Топирамат -рискът от хиперамонемия или енцефалопатия под въздействието на валпроева киселина, приемана в комбинация с топирамат. Необходимо е стриктно клинично наблюдение на състоянието на пациента за откриване на амонемия през първия месец от лечението и при поява на симптоми, които показват нейното възникване.
Комбинации за обмисляне
Нимодипин(орално и парентерално) - повишен хипотензивен ефект на нимодипин поради повишаване на концентрацията му в кръвната плазма (отслабване на метаболизма от валпроева киселина).
Други форми на взаимодействие
Орални контрацептиви -валпроатът няма ензимо-редуциращ ефект и следователно не намалява ефективността на гестопрогестогените при жени, приемащи хормонални контрацептиви.

Предозиране на лекарството Depakine, симптоми и лечение

Клиничните прояви на значително предозиране обикновено се проявяват под формата на кома с различна тежест с мускулна хипотония, хипорефлексия, миоза и респираторна депресия. Възможна интракраниална хипертония, причинена от мозъчен оток. Спешната помощ в болницата трябва да включва стомашна промивка (ефективно в рамките на 10-12 часа след приема на таблетките), осмотична диуреза и постоянно наблюдение на функциите на сърдечно-съдовата и дихателната системи. В тежки случаи е показана диализа или обменна трансфузия. Има съобщения за успешното използване на налоксон като антидот при остро отравяне с лекарства. При значително предозиране е възможна смърт, но прогнозата обикновено е благоприятна.

Условия за съхранение на лекарството Depakin

На сухо място при температура до 25 °C.

Списък на аптеките, където можете да закупите Depakin:

Санкт Петербург

Депакин сироп

Регистрационен номерР № 012595/01-2001 от 19.01.2001г.

Търговско наименование на лекарството: ДЕПАКИН

Международно непатентно име: натриев валпроат

Доза от: сироп за перорално приложение

Съединение

100 ml сироп съдържа 5,764 g натриев валпроат (INN) като активно вещество.
Помощни вещества: метил парахидроксибензоат, пропил парахидроксибензоат, захароза, 70% разтвор на сорбитол, глицерин, изкуствен аромат на череша, концентрирана солна киселина, натриев хидроксид, пречистена вода.

Описание:

Прозрачна, светложълта сиропообразна течност с мирис на череша.

Фармакотерапевтична група: антиконвулсант.

Фармакодинамика

Антиепилептично лекарство с широк спектър на действие.
Валпроатът действа предимно върху централната нервна система.
Фармакологичните изследвания върху животни показват, че Depakine® има антиконвулсивни свойства при широк спектър от експериментални епилепсии (генерализирани и фокални форми).
При хора Depakine® също показва антиепилептична активност при различни видове епилепсия.
Основният механизъм на неговото действие изглежда е свързан с усилването на GABAergic метаболитни пътища.
Няколко експеримента in vitro показват, че натриевият валпроат стимулира репликацията на вируса HIV-1; обаче, този ефект е умерен, променлив, не е зависим от дозата и не е наблюдаван при хора.

Фармакокинетика

Бионаличността на валпроат в кръвта, когато се прилага перорално или интравенозно, е близо до 100%.
Обемът на разпределение е предимно ограничен до кръв и бързо променяща се извънклетъчна течност.
Концентрацията на валпроат в цереброспиналната течност е близка до свободната концентрация в плазмата. Depakine® прониква през плацентата. Depakine®, приеман от кърмачки, се екскретира в кърмата в много ниски концентрации (1-10% от общата серумна концентрация).
Стационарни плазмени концентрации се постигат бързо (3-4 дни) при перорално приложение; с интравенозната форма концентрациите в стационарно състояние могат да бъдат постигнати в рамките на няколко минути и след това да се поддържат чрез интравенозна инфузия.
Валпроатът се свързва добре с плазмените протеини; Свързването с протеини зависи от дозата и се насища.
Молекулата на валпроата се диализира, но се екскретира само в свободна форма (приблизително 10%).
За разлика от други антиепилептични лекарства, валпроатът не повишава собственото си разграждане или разграждането на други вещества като естропрогестогени. Това се дължи на липсата на индуциращ ефект върху ензимите, включително цитохром Р450.
Полуживотът е приблизително 8-20 часа. При децата обикновено е по-кратък.
Натриевият валпроат се екскретира предимно в урината след метаболизиране чрез глюкоронюгация и бета-окисление.

Показания за употреба

При лечение на генерализирана или фокална епилепсия, особено при следните видове припадъци:

миоклонален

тон-клонален

атоничен

смесен,
а също и за фокална епилепсия:

прости или комбинирани припадъци

вторично генерализирани припадъци

специфични синдроми (West, Lennox-Gastaut) Начин на употреба и дози Перорално приложение на Depakine: практически препоръки
Първоначалната дневна доза обикновено е 10-15 mg/kg, след което дозата постепенно се повишава до оптимална
Обикновено оптималната доза е 20-30 mg/kg. Въпреки това, ако гърчовете продължават, дозата може да се увеличи по подходящ начин; Необходимо е внимателно проследяване на пациенти, получаващи дози над 50 mg/kg

За деца обичайната доза е приблизително 30 mg/kg на ден.
За възрастни обичайната доза е 20-30 mg/kg на ден.

Сиропът може да се прилага два пъти дневно. Страничен ефект

Редки случаи на чернодробна дисфункция
Тератогенен риск
Неврологични нарушения: объркване; в няколко случая на лечение с валпроат са описани ступор или летаргия и кома. Такива случаи са описани по време на комплексно лечение (особено с фенобарбитал) или след рязко увеличаване на дозата на валпроат; много рядко - случаи на преходна деменция.
Някои пациенти често развиват стомашно-чревни нарушения (гадене, болки в стомаха) в началото на лечението, но те обикновено изчезват без спиране на лекарствената терапия в рамките на няколко дни.
Има доста чести съобщения за временни и/или свързани с дозата нежелани реакции: косопад, лек постурален тремор и сънливост.
Описани са изолирани случаи на понижени нива на фибриноген или увеличено време на кървене, обикновено без свързани клинични симптоми и особено при високи дози (натриевият валпроат има инхибиторен ефект върху втория етап на тромбоцитната агрегация) (вижте също Бременност).
Хематологични странични ефекти: често - тромбоцитопения, редки случаи на анемия, левкопения или панцитопения.
Съобщавани са изключително редки случаи на панкреатит, понякога водещи до смърт.
Описана е поява на васкулит.
Често може да се появи изолирана и умерена хиперамонемия без промени в чернодробните функционални тестове и не изисква спиране на лекарството. Описана е и хиперамонемия, свързана с неврологични симптоми.
Има също съобщения за наддаване на тегло при пациенти, аменорея и нередовен менструален цикъл.
Описани са редки случаи на обратима и необратима загуба на слуха, но причините и зависимостта от действието на лекарството не са установени.
Кожни реакции като екзантематозни обриви могат да възникнат при приема на валпроат. В някои случаи са описани токсична некролиза на епидермиса, синдром на Stevens-Johnson и множествена еритема.
Има отделни съобщения за обратим синдром на Fanconi, свързан с употребата на валпроат, но механизмът на действие все още не е известен.

Противопоказания

Остър хепатит
Хроничен хепатит
Свръхчувствителност към натриев валпроат
Чернодробна порфирия

Бременност и кърмене Бременност:
Въз основа на опита при лечението на майки с епилепсия, рисковете, свързани с употребата на валпроат по време на бременност, са описани, както следва: Риск, свързан с епилепсия и антиепилептични лекарства.Доказано е, че при използване на каквито и да е антиепилептични лекарства при жени с епилепсия общата честота на вродени дефекти при децата, родени от тях, е 2-3 пъти по-висока, отколкото сред общата популация (около 3%). Въпреки че се отбелязва повишен брой деца с вродени дефекти в случай на комбинирана лекарствена терапия, все още не е официално установена съответната роля на самото заболяване и лекарствата, приемани от майката. Най-честите малформации са цепната устна и малформациите на сърдечно-съдовата система.
Внезапното прекъсване на антиепилептичното лечение може да влоши хода на заболяването на майката и да доведе до пагубни последици за плода. Риск, свързан с натриев валпроатОбщият риск от малформации при жени, приемащи валпроат през първия триместър на бременността, не е по-висок, отколкото при приемане на други антиепилептични лекарства. Описани са случаи на лицева дисморфия. Наблюдавани са редки случаи на множество малформации, особено на крайниците. Честотата на подобни ефекти все още не е точно установена. Наред с това, натриевият валпроат причинява предимно нарушение на развитието на невралната тръба: миеломенингоцеле, спина бифида... Честотата на тези усложнения е 1-2%. В светлината на тези данни:Ако жената планира бременност, трябва да се преразгледат показанията за антиепилептично лечение; Препоръчва се да се обмисли въпросът за допълнително приложение на фолати.
По време на бременност антиепилептичното лечение с валпроат не трябва да се прекъсва, ако е ефективно. В такива случаи се препоръчва монотерапия, чиято минимална ефективна дневна доза трябва да бъде разделена на няколко приема на ден.
Въпреки това, пациентът трябва да бъде насочен за специфична пренатална оценка, за да се идентифицират всякакви аномалии на невралната тръба или други дефекти. Риск за новороденотоОписани са изолирани случаи на хеморагичен синдром при новородени, чиито майки са приемали натриев валпроат по време на бременност. Този хеморагичен синдром е свързан с хипофибриногенемия; Описана е и афибриногенемия, която може да бъде фатална. Тази хипофибриногенемия вероятно се дължи на намаляване на факторите на кръвосъсирването. Въпреки това, този синдром трябва да се разграничава от намаляването на витамин К-зависимите фактори, причинено от фенобарбитал и други ензимни индуктори.
Поради това при новородени трябва да се извършат брой на тромбоцитите, плазмени нива на фибриноген, коагулационни тестове и определяне на коагулационни фактори. Кърмене
Екскрецията на валпроат в млякото е ниска и варира от 1 до 10% от серумните нива. Досега сме наблюдавали кърмачета, които са получавали кърма и не са развили никакви клинични прояви през неонаталния период. Влияние върху способността за шофиране на превозни средства и извършване на работа, изискваща повишено вниманиеПациентът трябва да бъде предупреден за опасността от сънливост, особено в случай на антиконвулсивна политерапия или комбинация с бензодиазепини. Взаимодействие с други лекарства Невролептици, МАО инхибитори, антидепресанти и бензодиазепини Depakine® може да потенцира ефекта на други психотропни лекарства - антипсихотици, МАО инхибитори, антидепресанти и бензодиазепини. Поради това се препоръчва клинично наблюдение и, ако е необходимо, коригиране на дозата. Фенобарбитал Depakine® повишава плазмената концентрация на фенобарбитал (поради инхибиране на чернодробния катаболизъм) и могат да се появят признаци на седация, особено при деца. Поради това се препоръчва клинично наблюдение през първите 15 дни от комбинираното лечение с незабавно намаляване на дозата на фенобарбитал, ако се появят признаци на седиране и определяне на нивата на фенобарбитал в кръвта, ако е необходимо. Примидон Depakine® повишава концентрацията на примидон с увеличаване на неговите странични ефекти (например седация), тези явления изчезват при продължително лечение. Препоръчва се клинично наблюдение, особено в началото на комбинираното лечение, с коригиране на дозата, ако е необходимо. Фенитоин Depakine® намалява концентрацията на фенитоин в плазмата. Освен това Depakine® увеличава количеството на свободната форма на фенитоин с възможна поява на признаци на предозиране (валпроевата киселина замества фенитоина при свързването му с плазмените протеини и намалява неговия катаболизъм в черния дроб). Поради това се препоръчва клинично наблюдение и трябва да се оценяват свободните форми при определяне на плазмените нива на фенитоин. КарбамазепинВалпроатът може да потенцира токсичните ефекти на карбамазепин. Препоръчва се клинично наблюдение, особено в началото на комбинираната терапия и, ако е необходимо, коригиране на дозата. ЛамотрижинВалпроатът може да забави метаболизма на ламотрижин и да увеличи неговия елиминационен полуживот; дозите трябва да се коригират, ако е възможно (намаляване на дозата на ламотрижин).
Има предположения, които все още очакват доказателства, че рискът от обрив се увеличава, когато ламотрижин и валпроева киселина се използват заедно. ЗидовудинВалпроатът може да повиши плазмените концентрации на зидовудин, което води до повишена токсичност на зидовудин. Антиепилептичните лекарства с ензим-индуциращ ефект (фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин) намаляват концентрацията на валпроат в серума. Ако се използва комбинирана терапия, дозите трябва да се коригират в зависимост от нивото на лекарството в кръвта.
От друга страна, комбинацията от фелбамат и валпроат може да повиши серумните концентрации на валпроат. Дозата на валпроат трябва да се следи.
Мефлохин повишава метаболизма на валпроевата киселина и може да причини конвулсии. Поради това по време на комбинирана терапия могат да се появят епилептични припадъци.
В случай на едновременна употреба на валпроат и лекарства, които се свързват плътно с протеините (аспирин), концентрацията на свободен валпроат в серума може да се повиши.
Трябва да се извършва внимателно проследяване на протромбиновия индекс в случай на едновременна употреба на витамин К-зависими антикоагуланти.
Серумните нива на свободния валпроат могат да се повишат (в резултат на намален чернодробен метаболизъм), когато се прилагат едновременно с циметидин или еритромицин. Други видове взаимодействиеВалпроатът обикновено няма ензим-индуциращ ефект; в резултат на това валпроатът не намалява ефективността на естропрогестагенните лекарства при жени, използващи хормонални контрацептиви. специални инструкции Предупреждения Чернодробна дисфункция: Условия за възникване:Има изключително редки съобщения за тежки и фатални случаи на чернодробно заболяване.
Опитът в лечението на епилепсия показва, че сред пациентите, получаващи комплексна антиконвулсивна терапия, групата с повишен риск включва кърмачета и деца под 3-годишна възраст с тежка епилепсия, особено епилепсия, свързана с увреждане на мозъка, умствена изостаналост и/или вродени метаболитни или дегенеративни генетични заболявания произход.
Над 3-годишна възраст честотата на подобни усложнения намалява значително и постепенно намалява с възрастта.
В по-голямата част от случаите са наблюдавани тежки реакции от страна на черния дроб през първите 6 месеца от лечението. Възможни признаци:Ранната диагноза се основава предимно на клиничен преглед.

неспецифични симптоми, обикновено появяващи се внезапно, като астения, анорексия, силна умора, сънливост, понякога придружени от повтарящо се повръщане и коремна болка.
повторна поява на гърчове при пациенти с епилепсия.

Препоръчва се пациентът, а ако е дете, и семейството му да се информира, че при поява на такива клинични симптоми трябва незабавно да се консултирате с лекар.В допълнение към клиничния преглед трябва незабавно да се направи изследване на чернодробната функция. Откриване:Чернодробната функция трябва да се проверява периодично преди започване на лечението и през първите 6 месеца. Сред класическите тестове най-важни са тези, отразяващи белтъчно-синтетичната функция на черния дроб и особено протромбиновия индекс. Ако се открие необичайно ниско ниво на протромбин, особено придружено от други променени лабораторни данни (значително понижение на нивото на фибриноген и фактор на кръвосъсирването, повишаване на нивото на билирубина и трансаминазите), лечението с Depakine трябва да бъде спряно. Като предпазна мярка преустановете лечението със салицилати, ако те са включени в схемата на лечение, тъй като имат едни и същи метаболитни пътища. Предпазни мерки

Необходимо е да се измери чернодробната функция преди започване на лечението (вижте "Противопоказания") и периодично през първите 6 месеца от лечението, особено при рискови пациенти (вижте "Предупреждения" по-горе).
Трябва да се подчертае, че по време на лечението с Depakine, както и при други антиепилептични лекарства, може да се наблюдава леко повишаване на количеството на чернодробните ензими, особено в началото на лечението, изолирано и временно, при липса на клинични симптоми.
В този случай се препоръчва да се извърши по-пълно лабораторно изследване (включително по-специално определяне на протромбиновия индекс), за да се коригира дозата, ако е необходимо, и да се повторят тестовете в съответствие с промените в параметрите.
При деца под 3-годишна възраст се препоръчва употребата на Depakine® като монотерапия, но преди започване на лечението трябва да се претеглят потенциалните ползи от лечението с Depakine спрямо риска от развитие на чернодробно заболяване или панкреатит (вижте Предупрежденията по-горе).
Преди започване на терапия или операция, в случай на спонтанни хематоми или кървене, се препоръчва да се направи кръвен тест (определяне на кръвната картина, включително броя на тромбоцитите, времето на кървене и коагулационни тестове)
При пациенти с бъбречно увреждане може да се наложи намаляване на дозата. Тъй като проследяването на плазмените концентрации 8 може да бъде подвеждащо, дозировката трябва да се коригира в съответствие с клиничното наблюдение (вижте Фармакокинетика).
Въпреки че дисфункцията на имунната система се наблюдава изключително рядко по време на лечението с Depakine®, потенциалната полза от Depakine® трябва да се сравни с потенциалния риск при предписване на лекарството на пациенти, страдащи от системен лупус еритематозус.
При остра коремна болка се препоръчва да се изследват нивата на серумната амилаза преди операцията, тъй като са докладвани редки случаи на панкреатит.
Ако има съмнение за дефицит на ензими от карбамидния цикъл, трябва да се извършат метаболитни изследвания преди започване на лечението, поради риск от хиперамонемия по време на лечение с валпроат.

ПредозиранеКлиничните прояви на остро масивно предозиране обикновено се проявяват под формата на кома с мускулна хипотония, хипорефлексия, миоза и респираторна депресия.
Въпреки това могат да се появят различни симптоми и са описани гърчове при много високи концентрации на лекарството в кръвта.
Спешната помощ при предозиране в болница трябва да бъде симптоматична: стомашна промивка, която е ефективна в рамките на 10-12 часа след приема на лекарството, постоянно наблюдение на състоянието на сърдечно-съдовата и дихателната система. В много тежки случаи може да се наложи диализа или кръвопреливане.
Има само един доклад за успешно използване на налоксон.
Много високото предозиране може да бъде фатално, но прогнозата за предозиране обикновено е добра. Форма за освобождаванеБутилка от тъмно стъкло, съдържаща 150 ml разтвор, заедно с дозираща лъжица и инструкции за употреба, се поставят в картонена кутия. Условия за съхранениеЛекарството трябва да се съхранява при температура под 25 ° C, на място, защитено от пряка слънчева светлина.
Да се пази далеч от деца Най-доброто преди среща 3 години
Не приемайте лекарството след изтичане на срока на годност, посочен върху опаковката Условия за отпускане от аптекитеПо лекарско предписание Име и адрес на производителя
Sanofi Winthrop Industries - 82 Avenue Raspail, 94255, Gentilly, Франция Изпращайте потребителски жалби на адреса на представителството в Русия:
Москва, 107045, Последна лента 23, сграда 3,

Доза от

Сироп 5 гр./100 мл, 150 мл

Съединение

100 мл сироп съдържа

активно вещество – валпроева киселина 5 g (под формата на натриев валпроат 5,764 g).

помощни вещества: натриев хидроксид, метил парахидроксибензоат, пропил парахидроксибензоат, 67% разтвор на захароза по отношение на сух продукт, 70% разтвор на сорбитол (кристализиращ), глицерин, изкуствен аромат - череша, концентрирана солна киселина или концентриран разтвор на натриев хидроксид, пречистена вода.

Описание

Прозрачна сиропообразна течност с бледожълт цвят с мирис на череша

Фармакотерапевтична група

Антиепилептични лекарства. Производни на мастни киселини.

Валпроева киселина. ATX код N03A G01

Фармакологични свойства

Фармакокинетика

Различни фармакокинетични проучвания, проведени с валпроат,

показа, че:

Бионаличността в кръвта след перорално приложение е близо до 100%

Обемът на разпределение е ограничен главно до кръвта и бързо обменящата се извънклетъчна течност. Валпроатът прониква в

цереброспинална течност и мозъчна тъкан

Полуживотът е 15-17 часа

За осигуряване на терапевтичен ефект е достатъчна минимална серумна концентрация от 40-50 mg/l, с широк диапазон от 40 mg/l до 100 mg/l. Ако са необходими по-високи плазмени концентрации, очакваната полза трябва да се прецени спрямо риска от нежелани реакции, по-специално дозозависими. Но нива над 150 mg/l изискват намаляване на дозата

Плазмената концентрация на етапа на насищане се достига след 3-4 дни

Валпроатът се свързва много добре с плазмените протеини; свързването с протеините зависи от дозата и се насища

Валпроатът се екскретира предимно в урината след метаболизиране чрез глюкуронова конюгация и бета-окисление

Валпроатът може да бъде диализиран, но хемодиализата е ефективна само за свободната фракция на валпроат в кръвта (приблизително 10%).

Валпроатът не индуцира ензими на метаболитната система на цитохром Р450; за разлика от повечето други антиепилептични лекарства, той не ускорява нито собственото си разграждане, нито това на други вещества като естрогени, прогестогени и перорални антикоагуланти.

Фармакодинамика

Валпроат има фармакологичен ефект главно върху централната нервна система. Антиконвулсивният ефект на лекарството се проявява в различни видове конвулсивни припадъци при животни и епилепсия при хора.

Експериментални и клинични проучвания на валпроат показват два вида антиконвулсивни ефекти.

Първият тип е директен фармакологичен ефект, свързан с концентрациите на валпроат в кръвната плазма и мозъчната тъкан. Вторият тип действие е косвено и вероятно е свързано с метаболити на валпроат, намиращи се в мозъчната тъкан, или свързани с промени в невротрансмитерите или директни ефекти върху мембраната. Най-широко приетата хипотеза се отнася за нивата на гама-аминомаслената киселина (GABA), които се повишават след прилагане на валпроат.

Валпроатът намалява продължителността на междинната фаза на съня, като същевременно увеличава фазата на бавния сън.

Показания за употреба

За възрастни и деца

Като монотерапия или в комбинация с друго антиепилептично лечение:

Лечение на клонични, тонични, тонично-клонични гърчове, абсанси, миоклонични и атонични гърчове и синдром на Lennox-Gastaut

Лечение на фокална епилепсия: фокални припадъци с или без вторична генерализация.

За деца

Предотвратяване на рецидив на гърчове след един или повече фебрилни гърчове, отговарящи на критериите за усложнени фебрилни гърчове, когато интермитентната бензодиазепинова профилактика е неефективна.

Начин на употреба и дози

Дозировка

Средна дневна доза:

За кърмачета и малки деца: 30 mg/kg (предпочитат се сироп, перорален разтвор или гранули с удължено освобождаване)

За юноши и възрастни: 20-30 mg/kg (предпочитат се таблетки, таблетки с удължено освобождаване или гранули с удължено освобождаване).

Лекарството трябва да се предписва в милиграми.

Бутилката със сироп е снабдена със спринцовка за перорално дозиране, поставена в капачката на адаптера.

Начин на приложение

За перорално приложение.

Приложете сиропа с помощта на спринцовката за перорални форми, включена в кутията (с бяло бутало).

Препоръчително е да приемате дневната доза по време на хранене:

Разделен на 2 приема за пациенти под 1 година

Разделен на 3 приема за пациенти над 1 година.

Начало на лечението

При пациенти, подложени на лечение и приемащи други антиепилептични лекарства, натриевият валпроат се започва постепенно до достигане на оптималната доза след приблизително 2 седмици, след което, ако е необходимо, комбинираното лечение се намалява в зависимост от ефективността на лечението.

При пациенти, които не приемат други антиепилептични лекарства, е препоръчително дозата да се повишава постепенно, на всеки 2-3 дни, така че след около една седмица да се достигне оптималната доза.

Ако е необходимо, комбинираното лечение с други антиепилептични лекарства трябва да започне постепенно (вижте раздел "Лекарствени взаимодействия")

Противопоказания

История на свръхчувствителност към валпроат, дивалпроат, валпромид или някоя от съставките на лекарството

Остър хепатит

Хроничен хепатит

Лична или фамилна анамнеза за тежък хепатит, особено свързан с лекарства

Чернодробна порфирия

Митохондриални нарушения, причинени от мутации в гена, кодиращ ензима митохондриална полимераза

Комбинация с мефлохин или жълт кантарион (вижте "Лекарствени взаимодействия")

Лекарствени взаимодействия

Противопоказни комбинации В комбинация с мефлоквин

Рискът от епилептични припадъци при пациенти с епилепсия поради повишения метаболизъм на валпроевата киселина и конвулсивния ефект на мефлохин.

В комбинация с жълт кантарион

Риск от намалени плазмени концентрации и намалена ефективност на антиконвулсанта.

Ламотрижин

Съществува повишен риск от развитие на сериозни кожни реакции (синдром на Lyell). Освен това е възможно да се увеличи плазмената концентрация на ламотрижин, т.к Натриевият валпроат забавя метаболизма на последния в черния дроб. Ако е необходимо лечение с тази комбинация, е необходимо стриктно клинично наблюдение.

Комбинации, изискващи предпазни мерки при употреба

Азтреонам, имипенем, меропенем

Съществува риск от развитие на конвулсивни припадъци в резултат на намаляване на плазмените концентрации на валпроева киселина. Препоръчва се клинично наблюдение и определяне на плазмените концентрации; може да се наложи корекция на дозата на антиконвулсанта по време на лечението с антиинфекциозния агент и след преустановяването му.

Карбамазепин

Има повишаване на плазмените концентрации на активния метаболит на карбамазепин с признаци на предозиране и намаляване на плазмените концентрации на валпроева киселина в резултат на повишен чернодробен метаболизъм от карбамазепин. Препоръчва се клинично наблюдение, определяне на плазмените концентрации и коригиране на дозата на двата антиконвулсанта.

Фелбамат

Има повишаване на серумните концентрации на валпроева киселина с риск от предозиране. Препоръчва се клинично и лабораторно наблюдение и евентуална корекция на дозата на валпроат по време на лечението с фелбамат и след прекратяването му.

Фенобарбитал, примидон

Най-често децата изпитват повишаване на плазмените концентрации на фенобарбитал и примидон със симптоми на предозиране поради потискане на чернодробния метаболизъм. Има също намаляване на плазмената концентрация на валпроева киселина, причинено от повишаване на нейния чернодробен метаболизъм под въздействието на фенобарбитал или примидон.

Необходимо е клинично наблюдение през първите 15 дни от комбинираното лечение с незабавно намаляване на дозите фенобарбитал или примидон, ако се развие седация; и трябва да се проследяват плазмените концентрации и на двата антиконвулсанта.

Фенитоин (и - чрез екстраполация - фосфенитоин)

Има промяна в плазмените концентрации на фенитоин. В допълнение, съществува риск от намаляване на плазмените концентрации на валпроева киселина поради повишен чернодробен метаболизъм под влиянието на фенитоин. Необходимо е клинично наблюдение, определяне на плазмените концентрации и, евентуално, коригиране на дозата и на двата антиконвулсанта.

Топирамат

Съществува риск от хиперамонемия или енцефалопатия, обикновено свързани с валпроевата киселина, когато се прилага едновременно с топирамат. Необходимо е засилено клинично и лабораторно наблюдение в началото на лечението и при поява на симптоми, показващи този ефект.

Рифампицин

Рифампицин може да намали кръвните нива на валпроева киселина, което води до липса на терапевтичен ефект. Поради това може да се наложи коригиране на дозата на валпроат, когато се прилага едновременно с рифампицин.

Зидовудин

Съществува риск от повишени нежелани реакции към зидовудин, по-специално хематологични ефекти, поради намаляване на метаболизма под въздействието на валпроевата киселина. Необходимо е редовно клинично и лабораторно наблюдение. През първите два месеца от употребата на комбинацията трябва да се провери кръвната картина за анемия.

Комбинации за обмисляне

Нимодипин (за перорално и - чрез екстраполация - парентерално приложение)

Съществува риск от повишаване на хипотензивния ефект на нимодипин поради повишаване на плазмената му концентрация (валпроевата киселина потиска неговия метаболизъм).

Други взаимодействия

Орални контрацептиви

Валпроатът няма ензим-индуцираща активност и следователно не намалява ефективността на естроген-прогестагенната хормонална контрацепция

специални инструкции

Внимание:

За тийнейджърки, жени в репродуктивна възраст и бременни жени

Валпроат не трябва да се предписва на юноши, жени в детеродна възраст или бременни жени поради високата си тератогенност, освен ако алтернативните лечения не са ефективни или се понасят лошо от пациента. Ползите и рисковете трябва внимателно да се преценят по време на лечението на пациенти в пубертета и спешно, ако жена в детеродна възраст, подложена на лечение с Depakine, планира да забременее или вече е забременела.

Жените с детероден потенциал трябва да използват ефективни методи за контрацепция по време на лечението и трябва да бъдат информирани за рисковете и ползите от употребата на Depakine ® по време на бременност.

Когато предписва лекарство, лекуващият лекар трябва да гарантира, че пациентът получава пълна информация за рисковете. На пациентите трябва да се предоставят подходящи материали, като например листовки с информация за пациента за пълна информация относно рисковете.

Преди да започне лечението, лекуващият лекар трябва да се увери, че пациентът е правилно попълнил и подписал формуляра за споразумение за лечение.

Лекарят, който предписва лекарството (предписващият лекар), трябва да се увери, че пациентът разбира:

Естество и мащаб на рисковете от експозиция на валпроат по време на бременност, особено тератогенност и неврологични разстройства

Необходимостта от използване на ефективна контрацепция

Необходимостта от редовен преглед на плана за лечение

Необходимостта от спешна консултация с лекар в случай на планирана бременност или възможна бременност

Жените, които планират бременност, трябва да положат всички усилия да преминат към подходящо алтернативно лечение преди зачеването, ако е възможно. Лечението с валпроат трябва да продължи само след преоценка на ползите и рисковете от лечението на пациента от лекар с опит в лечението на епилепсия.

Приложението на антиепилептично лекарство може в редки случаи да бъде придружено от увеличаване на броя на епилептичните припадъци или появата на нов тип епилептичен припадък при пациенти, независимо от спонтанните колебания, наблюдавани при някои видове епилепсия. По отношение на валпроат, той основно променя съпътстващото антиепилептично лечение или фармакокинетичните взаимодействия (вижте Лекарствени взаимодействия), токсичността (чернодробно заболяване или енцефалопатия - вижте Предпазни мерки и нежелани реакции) или предозирането. Поради факта, че това лекарство се метаболизира до валпроева киселина, то не трябва да се комбинира с други лекарства, които претърпяват същата трансформация, за да се избегне предозиране на валпроева киселина (например: дивалпроат, валпромид).

Предпазни мерки при употреба

Преди започване на лечението трябва да се проверят чернодробните функционални тестове (вижте "Противопоказания"), като това трябва да се прави периодично през първите шест месеца, особено при рискови пациенти (вижте "Специални указания").

Трябва да се подчертае, че може да се наблюдава изолирано и преходно, умерено повишаване на нивата на трансаминазите, както се случва при употребата на повечето антиепилептични лекарства, без никакви клинични признаци, особено в началото на лечението.

Ако това се случи, се препоръчва провеждането на по-пълни лабораторни изследвания (особено протромбиновото време). Ако е необходимо, дозите също трябва да бъдат преоценени и проучванията да се проведат отново въз основа на промени в параметрите.

При деца под тригодишна възраст валпроат се препоръчва да се използва само като монотерапия, след преценка на терапевтичната полза спрямо риска от развитие на чернодробно заболяване и панкреатит при пациенти в тази възрастова група (вижте "Специални инструкции").

Преди започване на лечението, както и преди операция и в случай на хематом или спонтанно кървене е препоръчително да се направят кръвни изследвания (пълна кръвна картина, включително определяне на броя на тромбоцитите, времето на кървене и параметрите на коагулацията)

(вижте "Странични ефекти").

При деца трябва да се избягва едновременното приложение на салицилатни производни поради повишен риск от хепатотоксичност (вижте "Специални инструкции") и риск от кървене.

При пациенти с бъбречно увреждане трябва да се имат предвид повишени циркулиращи концентрации на валпроева киселина в кръвта и дозировката трябва съответно да се намали.

За деца с анамнеза за необясними чернодробни или стомашно-чревни нарушения (загуба на апетит, повръщане, остри епизоди на цитолиза), епизоди на летаргия или кома, умствена изостаналост или фамилна анамнеза за неонатална или детска смъртност, до При започване на лечението с който и да е валпроат, трябва да се направят метаболитни тестове, особено нивата на амоняк в кръвта на гладно и след хранене.

Въпреки че е установено, че това лекарство в изключителни случаи причинява само имунологични нарушения, трябва да се прецени съотношението полза/риск по отношение на пациенти, страдащи от системен лупус еритематозус.

Преди започване на лечението, пациентът трябва да бъде запознат с риска от наддаване на тегло и подходящите мерки, главно от диетичен характер, които трябва да се предприемат, за да се сведе до минимум този ефект.

По време на цялото лечение с Depakin ® не се препоръчва употребата на алкохол.

Бременност и кърмене Фертилитет

Има съобщения за аменорея, синдром на поликистозни яйчници и повишени нива на тестостерон при жени, използващи валпроат. Има предположения, че валпроатът може да повлияе сперматогенезата (особено чрез намаляване на подвижността на сперматозоидите). Последствията от такова наблюдение остават неизвестни. Резултатите от наблюдението показват обратимостта на това явление след прекратяване на лечението.

Бременност

Depakine ® не трябва да се предписва на юноши, бременни жени и жени в детеродна възраст, освен ако не е абсолютно необходимо (например, ако алтернативните лечения са неефективни или се понасят лошо от пациентите).

По време на лечението жените в детеродна възраст трябва да използват надеждна контрацепция. Жените, които планират бременност, трябва да положат всички усилия да преминат към подходящо алтернативно лечение преди зачеването, ако е възможно.

Рискове, свързани с употребата на валпроат по време на бременност

Както монотерапията с валпроева киселина, така и комбинираната терапия, съдържаща валпроева киселина, са свързани с неблагоприятни резултати от бременността. Съобщава се, че комбинираната антиепилептична терапия, съдържаща валпроева киселина, е свързана с по-висок риск от вродени малформации по време на бременност в сравнение с монотерапията с валпроева киселина. Вродени дефекти.

Данните, получени от мета-анализ, показват, че 10,73% от децата на жени с епилепсия, лекувани с монотерапия с валпроат по време на бременност, страдат от вродена малформация. Това е по-голям риск от големи вродени дефекти, отколкото за общата популация, за която рискът е около 2-3%. Рискът зависи от дозата, но не е установена прагова доза, под която съществува риск.

Най-често наблюдаваните малформации са дефекти в затварянето на невралната тръба (приблизително 2 до 3%), патологии в областта на лицето, вродена цепка на устната и небцето, краниостеноза, сърдечни дефекти, хипоспадия, дефекти в развитието на бъбречната и пикочно-половата система, дефекти в развитието на крайниците (включително включително двустранна аплазия на радиуса), както и други аномалии, свързани с различни системи на тялото. Нарушения в развитието на нервната система.

Проучванията показват, че експозицията на валпроат повишава пренаталния риск от нарушения на неврологичното развитие при новородени на майки, приемащи валпроат по време на бременност. Възможният риск зависи от дозата, но не може да се установи прагова доза, под която няма риск въз основа на наличните данни. Рисковият период може да включва цялата бременност. Проучванията на деца в предучилищна възраст, родени от майки, приемащи валпроат, показват, че 30-40% от децата имат ранно изоставане в развитието (развитие на речта, IQ, езикови умения, проблеми с паметта и по-късно прохождане).

Коефициентът на интелигентност (IQ), измерен при деца в училищна възраст (6 години) с анамнеза за in utero експозиция на валпроат, е средно със 7 до 10 точки по-нисък, отколкото при деца, изложени на други антиепилептични лекарства, и IQ на децата може да не се повлиява от IQ на майката.

Ако една жена планира бременност или е бременна:

Лечението с валпроат трябва да се преразгледа

Ако е възможно, преминете към подходящо алтернативно лечение преди зачеването

Лечението с валпроат не трябва да се прекъсва без преоценка на ползите и рисковете за пациента с помощта на лекар с опит в лечението на епилепсия. По време на бременността майчините тонично-клонични припадъци и епилептичен статус с хипоксия могат да имат сериозни последици и дори да бъдат фатални за майката и нероденото дете.

При планиране на бременност трябва да бъдат завършени всички етапи на разглеждане на други възможности за лечение.

Ако употребата на натриев валпроат не може да бъде избегната (няма други алтернативи):

Използвайте най-ниската ефективна доза (като избягвате дози над 1000 mg/ден) и разделете дневната доза валпроат на няколко приема.

малки дози, които да приемате през целия ден. Използването на формула с удължено освобождаване може да бъде за предпочитане пред други комбинации от лечение, за да се избегнат високи пикови плазмени концентрации

Фолиевата киселина трябва да се добави към антиепилептичното лечение преди бременност, което може да намали риска от дефекти на затваряне на невралната тръба, общи за всички бременности. Наличните данни обаче не предполагат, че той предотвратява малформации в резултат на експозиция на валпроат.

Провеждайте постоянен специален пренатален мониторинг, за да идентифицирате възможни дефекти във формирането на невралната тръба или други малформации на плода.

Преди раждането майката трябва да направи коагулационни тестове, включително нива на тромбоцитите, фибриноген и време на съсирване (активирано частично тромбопластиново време: aPTT).

Развитието на изолирани случаи на хеморагичен

синдром при новородени, чиито майки са приемали валпроат по време на бременност. Този хеморагичен синдром е свързан с хипофибриногенемия и може да се дължи на намаляване на коагулационните фактори на кръвта. Съобщава се и за фатална афибриногенемия. Този хеморагичен синдром трябва да се разграничава от дефицита на витамин К, причинен от фенобарбитал и други индуктори на микрозомални чернодробни ензими. Нормалните резултати от тестовете за хемостаза на майката не изключват нарушения на хемостазата при новородени. Следователно, при новородени от майки, получаващи валпроат, е необходимо да се определи броят на тромбоцитите в кръвта, плазмената концентрация на фибриноген, коагулационните фактори и коагулограмата.

Съобщени са случаи на хипогликемия при новородени, чиито майки са приемали валпроат по време на бременност.

Съобщени са случаи на хипотиреоидизъм при новородени, чиито майки са приемали валпроат по време на бременност.

Синдром на отнемане (по-специално възбуда, раздразнителност, свръхвъзбудимост, нервност, хиперкинезия, нарушен тонус, тремор, конвулсии, хранителни разстройства) може да се появи при новородени, чиито майки са приемали валпроат през третия триместър на бременността.

Период на кърмене

Екскрецията на валпроат от тялото чрез кърмата е ниска (от 1 до 10% от плазменото съдържание). Въпреки това, хематологични аномалии са установени при кърмещи новородени/кърмачета на жени, лекувани с валпроат. Трябва да се вземе решение или за спиране на кърменето, или за спиране/въздържане от лечение с Depakin, като се вземат предвид ползите от кърменето за детето и ползите от терапията за жената.Характеристики на ефекта на лекарството върху способността за шофиране превозно средство или потенциално опасни механизми.

Необходимо е да се обърне внимание на пациентите, особено на тези, които шофират или работят с машини, за риска от развитие на сънливост, особено в случаи на антиконвулсивна политерапия или приемане на лекарството едновременно с други лекарства, които могат да увеличат сънливостта.

Предозиране

Симптоми: Клиничната картина на масивно остро отравяне обикновено включва тиха кома (която може да бъде повече или по-малко дълбока) с мускулна хипотония, хипорефлексия, миоза, намалена дихателна автономност и метаболитна ацидоза.

Описани са няколко случая на интракраниална хипертония, свързана с мозъчен оток.

Лечение: мерки, предприети в болницата - стомашна промивка, ако е необходимо, поддържане на ефективна диуреза, проследяване на състоянието на сърдечно-съдовата и дихателната система. В много тежки случаи, ако е необходимо, може да се извърши извънбъбречно пречистване на кръвта (диализа). Обикновено прогнозата за такова отравяне е благоприятна. Съобщава се обаче за няколко смъртни случая.

Срок на годност

След отваряне на бутилката – 1 месец.

Да не се използва след изтичане срока на годност.

Условия за отпускане от аптеките

По лекарско предписание

производител

Uniter Liquid Manufacturing, Франция

Адрес на местоположението: 1-3, allee de la Neste Z.I. d"En Sigal, 31770 Colomiers, Франция

Сироп - 100 мл:

активно вещество: натриев валпроат - 5.764 g;
помощни вещества: метил парахидроксибензоат - 0,1 g; пропил парахидроксибензоат - 0,02 g; захароза (67% разтвор, изчислено като сухо вещество) - 60 g; сорбитол 70% (кристализиращ) - 15 g; глицерол - 15 g; изкуствен черешов аромат - 0,03 g; концентрирана солна киселина или концентриран разтвор на натриев хидроксид - q.s. до pH = 7,3–7,7; пречистена вода - q.s. до 100 мл.

Сироп, 57,64 mg/ml. 150 ml в тъмна стъклена бутилка с капачка на винт и защитена от отваряне. 1 ет. заедно с дозираща спринцовка се поставят в картонена кутия.

Описание на лекарствената форма

Прозрачна сиропообразна течност със светложълт цвят с мирис на черешови костилки.

фармакологичен ефект

Антиепилептично, антиконвулсивно, нормотимично.

Фармакокинетика

Абсорбция. Бионаличността на валпроевата киселина при перорален прием е близо до 100%. Приемът на храна не повлиява фармакокинетичния профил на лекарството.

При курс на приемане на лекарството, Css на валпроева киселина в кръвния серум се постига в рамките на 3-14 дни.

Серумните концентрации на валпроева киселина от 40-100 mg/L (300-700 µmol/L) обикновено са ефективни (определени преди приема на първата доза от лекарството през деня). При серумни концентрации на валпроева киселина над 100 mg/l се очаква увеличаване на нежеланите реакции, включително развитие на интоксикация.

Разпределение. Vd зависи от възрастта и обикновено е 0,13–0,23 l/kg или при млади хора - 0,13–0,19 l/kg.

Свързването на валпроевата киселина с плазмените протеини (главно албумин) е високо (90-95%), зависи от дозата и се насища.

При пациенти в напреднала възраст, пациенти с бъбречна и чернодробна недостатъчност, връзката с протеините на кръвната плазма намалява. При тежка бъбречна недостатъчност концентрацията на свободната (терапевтично активна) фракция на валпроевата киселина може да се повиши до 8,5-20%. При хипопротеинемия общата концентрация на валпроева киселина (свободна + фракция, свързана с плазмените протеини) може да не се промени, но може да намалее поради повишаване на метаболизма на свободната (несвързана с плазмените протеини) фракция на валпроевата киселина.

Валпроевата киселина прониква в цереброспиналната течност и мозъка. Концентрацията на валпроева киселина в цереброспиналната течност е 10% от съответната концентрация в кръвния серум, т.е. близо до концентрацията на свободната фракция на валпроевата киселина в кръвния серум.

Валпроевата киселина преминава в кърмата на кърмачки. Когато се достигне Css на валпроевата киселина в кръвния серум, концентрацията й в кърмата е до 10% от концентрацията й в кръвния серум.

Метаболизъм. Валпроевата киселина се метаболизира в черния дроб чрез глюкурониране, както и чрез бета, омега и омега1 окисление. Идентифицирани са повече от 20 метаболита; метаболитите след омега-окисление имат хепатотоксичен ефект.

Валпроевата киселина няма индуциращ ефект върху ензимите, които са част от метаболитната система на цитохром Р450. За разлика от повечето други антиепилептични лекарства, валпроевата киселина не повлиява скоростта на собствения си метаболизъм или метаболизма на естрогени, прогестогени и индиректни антикоагуланти.

Екскреция. Валпроевата киселина се екскретира предимно от бъбреците след конюгиране с глюкуронова киселина и бета-окисление.

Когато валпроевата киселина се използва като монотерапия, нейният T1/2 е 12-17 часа.Когато се комбинира с антиепилептични лекарства, които индуцират микрозомални чернодробни ензими (като примидон, фенитоин, фенобарбитал и карбамазепин), плазменият клирънс на валпроевата киселина се увеличава и T1 /2 намалява, степента на промяната им зависи от степента на индукция на микрозомалните чернодробни ензими от други антиепилептични лекарства. При новородени и деца до 18 месеца T1/2 от плазмата варира от 10 до 67 ч. Най-дългият T1/2 се наблюдава непосредствено след раждането. T1/2 при деца над 2-месечна възраст е близък до този при възрастни.

При пациенти с чернодробни заболявания T1/2 на валпроевата киселина се увеличава.

В случай на предозиране се наблюдава увеличение на Т1 / 2 до 30 ч. Само свободната фракция на валпроевата киселина в кръвта (5-10%) подлежи на хемодиализа.

Характеристики на фармакокинетиката по време на бременност. С увеличаване на Vd на валпроевата киселина през третия триместър на бременността, нейният бъбречен и чернодробен клирънс се увеличава. В този случай, въпреки приемането на лекарството в постоянна доза, е възможно намаляване на серумните концентрации на валпроева киселина. В допълнение, по време на бременност връзката на валпроевата киселина с протеините на кръвната плазма може да се промени, което може да доведе до повишаване на съдържанието на свободната (терапевтично активна) фракция на валпроевата киселина в кръвния серум.

Фармакодинамика

Антиепилептично лекарство, което има централен мускулен релаксант и седативен ефект. Проявява антиепилептична активност при различни видове епилепсия.

Основният механизъм на неговото действие изглежда е свързан с ефекта на валпроевата киселина върху GABAergic системата: повишава съдържанието на GABA в централната нервна система и активира GABAergic трансмисията.

Показания за употреба Depakine

Монотерапия или комбинирано (с други антиепилептични лекарства) лечение на следните заболявания и състояния при възрастни и деца

Възрастни и деца:

генерализирани епилептични припадъци (клонични, тонични, тонично-клонични, абсанси, миоклонични, атонични; синдром на Lennox-Gastaut);
парциални епилептични припадъци (парциални припадъци с или без вторична генерализация).

Деца, допълнително

предотвратяване на рецидив на фебрилни гърчове при наличие на анамнеза за един или повече епизоди на гърчове, причинени от треска, ако профилактиката с бензодиазепинови производни е неефективна.

Противопоказания за употребата на Depakine

свръхчувствителност към натриев валпроат, валпроева киселина, семинатриев валпроат, валпромид или някоя от съставките на лекарството;
остър хепатит;
хроничен хепатит;
анамнеза за тежко чернодробно заболяване (особено лекарствено-индуциран хепатит) при пациента и/или неговите близки кръвни роднини;
тежко чернодробно увреждане с фатален изход при използване на валпроева киселина в близки кръвни роднини на пациента;
тежка дисфункция на черния дроб или панкреаса;
чернодробна порфирия;
установени митохондриални заболявания, причинени от мутации в ядрения ген, кодиращ митохондриалния ензим γ-полимераза (POLG), като синдром на Alpers-Huttenlocher, и предполагаеми заболявания, дължащи се на дефекти (POLG), при деца под 2-годишна възраст;
пациенти с установени нарушения на карбамидния цикъл (уреен цикъл);
хеморагична диатеза, тромбоцитопения;
комбинация с мефлоквин;
комбинация с препарати от жълт кантарион;
дефицит на захараза/изомалтаза, непоносимост към фруктоза, малабсорбция на глюкоза-галактоза, т.к. лекарственият продукт съдържа захароза и сорбитол.

С повишено внимание: анамнеза за заболявания на черния дроб и панкреаса; бременност; вродени ензимопатии; инхибиране на хематопоезата на костния мозък (левкопения, тромбоцитопения, анемия); бъбречна недостатъчност (необходима е корекция на дозата); хипопротеинемия; едновременна употреба на няколко антиконвулсанта (поради повишен риск от увреждане на черния дроб); едновременна употреба на лекарства, които провокират гърчове или понижават гърчовия праг, като трициклични антидепресанти, SSRI, фенотиазинови производни, бутирофенонови производни, хлорохин, бупропион, трамадол (риск от провокиране на гърчове); едновременна употреба на антипсихотици, МАО инхибитори, антидепресанти, бензодиазепини (възможност за потенциране на техните ефекти); едновременна употреба на фенобарбитал, примидон, фенитоин, ламотрижин, зидовудин, фелбамат, ацетилсалицилова киселина, индиректни антикоагуланти, циметидин, еритромицин, карбапенеми, рифампицин, нимодипин, руфинамид (особено при деца); протеазни инхибитори (лопинавир, ритонавир), холестирамин (поради фармакокинетично взаимодействие на ниво метаболизъм или на ниво комуникация с плазмените протеини са възможни промени в плазмените концентрации на лекарства и/или валпроева киселина; едновременната употреба на карбамазепин (риск) засилване на токсичните ефекти на карбамазепин и намаляване на плазмените концентрации на валпроева киселина); едновременна употреба на топирамат или ацетазоламид (риск от енцефалопатия); пациенти със съществуващ дефицит на карнитин палмитоилтрансфераза (CPT) тип II (по-висок риск от рабдомиолиза при прием на валпроева киселина ); деца под 3 години.

Депакин Употреба по време на бременност и деца

Риск, свързан с развитието на епилептични припадъци по време на бременност. По време на бременност развитието на генерализирани тонично-клонични епилептични припадъци, епилептичен статус с развитие на хипоксия може да представлява особен риск както за майката, така и за плода, поради възможността за смърт.

Риск, свързан с употребата на Depakine® сироп по време на бременност. Експериментални проучвания за репродуктивна токсичност, проведени при мишки, плъхове и зайци, показват, че валпроевата киселина е тератогенна.

Вродени малформации. Наличните клинични данни показват по-висока честота на леки и тежки малформации, особено дефекти на невралната тръба, краниофациални деформации, малформации на крайниците и CVS, хипоспадия и множество малформации, засягащи различни системи на органи, при деца, родени от майки, които са приемали валпроева киселина по време на бременност, в сравнение с с честотата им при прием на редица други антиепилептични лекарства по време на бременност. По този начин рискът от вродени малформации при деца, родени от майки с епилепсия, които са получавали монотерапия с валпроева киселина по време на бременност, е приблизително 1,5; 2.3; 2,3 и 3,7 пъти по-високи в сравнение с монотерапията съответно с фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и ламотрижин.

Данните от мета-анализ, който включва регистърни и кохортни проучвания, показват, че честотата на вродени малформации при деца, родени от майки с епилепсия, които са получавали монотерапия с валпроева киселина по време на бременност, е 10,73% (95% CI: 8,16–13,29). Този риск е по-голям от 2-3% риск от големи вродени малформации в общата популация. Този риск зависи от дозата, но не е възможно да се установи прагова доза, под която такъв риск не съществува.

Нарушения на умственото и физическото развитие. Доказано е, че пренаталното излагане на валпроева киселина може да има неблагоприятни ефекти върху умственото и физическото развитие на изложените деца. Този риск изглежда зависим от дозата, но не е възможно да се установи прагова доза, под която такъв риск не съществува. Точният гестационен период за риска от развитие на тези ефекти не е установен и рискът е възможен през цялата бременност. Проучвания на деца в предучилищна възраст, изложени in utero на валпроева киселина, показват, че до 30-40% от тези деца са имали ранно изоставане в развитието (като забавяне на ходенето и развитието на речта), както и по-ниски интелектуални способности, лоши езикови умения (самостоятелни реч) и разбиране на речта) и проблеми с паметта.

Резултатите от коефициента на интелигентност (IQ), измерени при деца на възраст 6 години с анамнеза за пренатална експозиция на валпроева киселина, са средно със 7 до 10 точки по-ниски, отколкото при деца, изложени пренатално на други антиепилептични лекарства. Въпреки че ролята на други фактори, които биха могли да повлияят неблагоприятно интелектуалното развитие на деца, изложени на валпроева киселина in utero, не може да бъде изключена, ясно е, че при такива деца рискът от интелектуално увреждане може да бъде независим от IQ на майката. Данните за дългосрочните резултати са ограничени. Има доказателства, че децата, изложени на валпроева киселина в утробата, имат повишен риск от развитие на спектър от аутистични разстройства (приблизително 3-5 пъти повишен риск), включително детски аутизъм. Ограничени данни сочат, че децата, изложени на валпроева киселина в утробата, са по-склонни да развият разстройство с дефицит на вниманието/хиперактивност. Монотерапията с валпроева киселина и комбинираната терапия, съдържаща валпроева киселина, се свързват с неблагоприятни резултати от бременността, но се съобщава, че комбинираната антиепилептична терапия, съдържаща валпроева киселина, е свързана с по-висок риск от неблагоприятен изход от бременността в сравнение с монотерапията с валпроева киселина (т.е. риск от развитие на нарушения на плода е по-малко, когато валпроевата киселина се използва като монотерапия).

Рискови фактори за малформации на плода са доза над 1000 mg/ден (по-ниска доза обаче не елиминира този риск) и комбинацията на валпроева киселина с други антиконвулсанти.

Във връзка с горното, лекарството Депакин® сироп не трябва да се използва по време на бременност и при жени с детероден потенциал, освен ако не е абсолютно необходимо, т.е. употребата му е възможна в ситуации, когато други антиепилептични лекарства са неефективни или пациентът не ги понася.

Въпросът за необходимостта от употреба на лекарството Depakine® сироп или възможността за отказ от употребата му трябва да бъде разрешен преди започване на употребата на лекарството или преразгледан, ако жена, приемаща лекарството Depakine® сироп, планира да забременее.

Жени с детероден потенциал трябва да използват ефективни методи за контрацепция по време на лечение с Depakine® сироп. Жените с детероден потенциал трябва да бъдат информирани за рисковете и ползите от употребата на валпроева киселина по време на бременност.

Ако жена с епилепсия планира да забременее или бъде диагностицирана бременност, необходимостта от лечение с валпроева киселина трябва да бъде преоценена. Въпросът за продължаване на лечението с валпроева киселина или неговото прекратяване се решава след преоценка на съотношението полза-риск. Ако след преоценка на съотношението полза/риск, лечението с Depakine® сироп все пак трябва да продължи по време на бременност, препоръчително е да се използва в минималната ефективна дневна доза, разделена на няколко приема. Трябва да се отбележи, че по време на бременност употребата на лекарствени форми с удължено освобождаване на лекарството е по-предпочитана от други лекарствени форми. Ако е възможно, още преди бременността, трябва да започнете допълнително да приемате фолиева киселина (в доза 5 mg/ден), т.к. Фолиевата киселина може да намали риска от дефекти на невралната тръба. Въпреки това, наличните към момента данни не подкрепят неговия превантивен ефект срещу вродени малформации, причинени от валпроевата киселина. Специална пренатална диагностика трябва да се извършва постоянно (включително през третия триместър на бременността), за да се идентифицират възможни дефекти във формирането на невралната тръба или други малформации на плода, включително подробен ултразвук.

Преди раждане. Преди раждането майката трябва да се подложи на коагулационни тестове, по-специално брой на тромбоцитите, концентрация на фибриноген и време на съсирване (aPTT).

Риск за новородените. Има съобщения за изолирани случаи на хеморагичен синдром при новородени, чиито майки са приемали валпроева киселина по време на бременност. Този хеморагичен синдром е свързан с тромбоцитопения, хипофибриногенемия и/или понижени нива на други коагулационни фактори. Съобщава се също за развитие на афибриногенемия, която може да бъде фатална. Този хеморагичен синдром трябва да се разграничава от дефицита на витамин К, причинен от фенобарбитал и други индуктори на микрозомални чернодробни ензими. Следователно, при новородени, чиито майки са били лекувани с валпроева киселина по време на бременност, трябва да се направят коагулационни тестове (определяне на броя на тромбоцитите в периферната кръв, плазмената концентрация на фибриноген, коагулационни фактори и коагулограма). Съобщени са случаи на хипогликемия при новородени, чиито майки са приемали валпроева киселина през третия триместър на бременността. Съобщени са случаи на хипотиреоидизъм при новородени, чиито майки са приемали валпроева киселина по време на бременност.

Новородени, чиито майки са приемали валпроева киселина през последния триместър на бременността, могат да получат симптоми на отнемане (включително възбуда, раздразнителност, хиперрефлексия, тремор, хиперкинезия, нарушения на мускулния тонус, тремор, гърчове и затруднения при хранене).

Плодовитост. Поради възможността за развитие на дисменорея, аменорея, поликистозни яйчници и повишаване на концентрацията на тестостерон в кръвта, плодовитостта при жените може да намалее. При мъжете валпроевата киселина може да намали подвижността на сперматозоидите и да наруши плодовитостта. Установено е, че тези проблеми с фертилитета са обратими след прекратяване на лечението.

Период на кърмене. Екскрецията на валпроева киселина в кърмата е ниска, концентрацията в млякото е 1-10% от нейната серумна концентрация.

Има ограничени клинични данни за употребата на валпроева киселина по време на кърмене, поради което употребата на лекарството през този период не се препоръчва.

Въз основа на литературни данни и ограничен клиничен опит, въпросът за кърменето може да се разглежда при монотерапия с Depakine® сироп, но трябва да се вземе предвид профилът на страничните ефекти на лекарството, особено хематологичните нарушения, които причинява.

Depakine Странични ефекти

За посочване на честотата на нежеланите реакции (НР) се използва класификацията на СЗО: много често ≥10%; често ≥1 и

Вродени, наследствени и генетични заболявания: тератогенен риск.

От страна на кръвта и лимфната система: често - анемия, тромбоцитопения; нечести - панцитопения, левкопения, неутропения. Левкопенията и панцитопенията могат да възникнат със или без депресия на костния мозък. След спиране на лекарството кръвната картина се нормализира; рядко - нарушения на хематопоезата на костния мозък, включително изолирана аплазия / хипоплазия на еритроцитите, агранулоцитоза, макроцитна анемия, макроцитоза; намаляване на съдържанието на коагулационни фактори на кръвта (поне един), отклонение от нормата на параметрите на кръвосъсирването (като повишаване на PT, APTT, тромбиново време, INR).

Появата на спонтанна екхимоза и кървене показва необходимостта от спиране на лекарството и провеждане на преглед.

Лабораторни и инструментални данни: рядко - дефицит на биотин/дефицит на биотинидаза.

От нервната система: много често - тремор; често - екстрапирамидни нарушения, ступор*, сънливост, конвулсии*, нарушение на паметта, главоболие, нистагъм; замаяност (при интравенозно приложение замайването може да се появи в рамките на няколко минути и да изчезне спонтанно в рамките на няколко минути); нечести - кома*, енцефалопатия*, летаргия*, обратим паркинсонизъм, атаксия, парестезия, повишена честота и тежест на гърчовете (включително развитие на епилептичен статус) или поява на нови видове гърчове; рядко - обратима деменция, съчетана с обратима атрофия на мозъка, когнитивни нарушения; неизвестна честота - седация.

От страна на органа на слуха и лабиринтни нарушения: често - обратима и необратима глухота.

От страна на органа на зрението: неизвестна честота - диплопия.

От дихателната система, гръдния кош и медиастинума: рядко - плеврален излив.

От храносмилателната система: много често - гадене; често - повръщане, промени на венците (главно гингивална хиперплазия), стоматит, епигастрална болка, диария, които често се появяват при някои пациенти в началото на лечението, но обикновено изчезват след няколко дни и не изискват спиране на лечението. Тези реакции могат да бъдат намалени чрез приемане на лекарството по време или след хранене; нечести - панкреатит, понякога фатален (развитието на панкреатит е възможно през първите 6 месеца от лечението; в случай на остра коремна болка е необходимо да се следи активността на серумната амилаза); неизвестна честота - коремни спазми, анорексия, повишен апетит.

От страна на бъбреците и пикочните пътища: рядко - бъбречна недостатъчност; рядко - енуреза, тубулоинтерстициален нефрит, обратим синдром на Fanconi (комплекс от биохимични и клинични прояви на увреждане на проксималните бъбречни тубули с нарушена тубулна реабсорбция на фосфат, глюкоза, аминокиселини и бикарбонат), чийто механизъм на развитие все още е неясен.

От кожата и подкожните тъкани: често - реакции на свръхчувствителност, като уртикария, сърбеж; преходна (обратима) и/или дозозависима патологична загуба на коса (алопеция), включително андрогенна алопеция на фона на развит хиперандрогенизъм, синдром на поликистозни яйчници (виж по-долу От гениталните органи и гърдите и от ендокринната система), както и алопеция на фона на развит хипотиреоидизъм (виж по-долу Нарушения на ендокринната система), нарушения на ноктите и нокътното легло; нечести - ангиоедем, обрив, нарушения на косата (като нарушаване на нормалната структура на косата, промяна в цвета на косата, необичаен растеж на косата - изчезване на вълнообразността и къдравата коса или, обратно, появата на къдрава коса при хора с първоначално права коса); рядко - токсична епидермална некролиза, синдром на Stevens-Johnson, еритема мултиформе, синдром на лекарствен обрив с еозинофилия и системни симптоми (DRESS синдром).

От мускулно-скелетната система и съединителната тъкан: рядко - намалена КМП, остеопения, остеопороза и фрактури при пациенти, приемащи Depakine® лекарства за дълго време. Механизмът на влияние на лекарствата Depakine® върху костния метаболизъм не е установен; рядко - системен лупус еритематозус, рабдомиолиза.

От ендокринната система: рядко - синдром на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон (SIADH), хиперандрогенизъм (хирзутизъм, вирилизация, акне, мъжка алопеция и / или повишена концентрация на андрогени в кръвта); рядко - хипотиреоидизъм.

Метаболизъм и хранене: често - хипонатриемия, наддаване на тегло (наддаването на тегло трябва да се наблюдава внимателно, тъй като наддаването на тегло е фактор, допринасящ за развитието на синдром на поликистозни яйчници); рядко - хиперамонемия (могат да възникнат случаи на изолирана и умерена хиперамонемия без промени в чернодробните функционални тестове, които не изискват прекратяване на лечението. Съобщава се също за хиперамонемия, придружена от появата на неврологични симптоми (например развитие на енцефалопатия, повръщане , атаксия и други неврологични симптоми), които изискват спиране на приема на валпроева киселина и провеждане на допълнителни изследвания, затлъстяване.

Доброкачествени, злокачествени и неуточнени тумори (включително кисти и полипи: рядко - миелодиспластичен синдром.

От страна на кръвоносните съдове: често - кървене и кръвоизлив; рядко - васкулит.

Общи нарушения и промени на мястото на инжектиране: нечести - хипотермия, лек периферен оток.

От черния дроб и жлъчните пътища: често - увреждане на черния дроб (отклонения от нормата в показателите за функционалното състояние на черния дроб, като намаляване на протромбиновия индекс, особено в комбинация със значително намаляване на съдържанието на фибриноген и кръвосъсирването фактори, повишаване на концентрацията на билирубин и повишаване на активността на чернодробните трансаминази в кръвта; чернодробна недостатъчност, в изключителни случаи - фатална; пациентите трябва да бъдат наблюдавани за възможна чернодробна дисфункция.

От гениталните органи и млечната жлеза: често - дисменорея; рядко - аменорея; рядко - мъжко безплодие, синдром на поликистозни яйчници; неизвестна честота - нередовна менструация, уголемяване на гърдите, галакторея.

Психични разстройства: често - състояние на обърканост, халюцинации, агресивност**, възбуда**, нарушено внимание**, депресия (при комбиниране на валпроева киселина с други антиконвулсанти); рядко - поведенчески разстройства**, психомоторна хиперактивност**, затруднения в обучението**; депресия (с монотерапия с валпроева киселина).

* Ступорът и летаргията понякога водят до преходна кома/енцефалопатия и са или изолирани, или комбинирани с увеличаване на гърчовете по време на лечението, а също така намаляват, когато лекарството се преустанови или дозата му се намали. Повечето от тези случаи са описани по време на комбинирана терапия, особено при едновременната употреба на фенобарбитал или топирамат или след рязко увеличаване на дозата на валпроева киселина.

** Нежелани реакции, наблюдавани главно при педиатрични пациенти.

Лекарствени взаимодействия

Ефект на валпроевата киселина върху други лекарства

Невролептици, МАО инхибитори, антидепресанти, бензодиазепини. Валпроевата киселина може да потенцира ефекта на други психотропни лекарства, като антипсихотици, МАО инхибитори, антидепресанти и бензодиазепини; Поради това, когато се използва едновременно с валпроева киселина, се препоръчва внимателно медицинско наблюдение и, ако е необходимо, коригиране на дозата.

Литиеви препарати. Валпроевата киселина не повлиява серумните концентрации на литий.

Фенобарбитал. Валпроевата киселина повишава плазмените концентрации на фенобарбитал (чрез намаляване на неговия чернодробен метаболизъм) и следователно може да се развие седативен ефект на последния, особено при деца. Поради това се препоръчва внимателно медицинско наблюдение на пациента през първите 15 дни от комбинираната терапия с незабавно намаляване на дозата на фенобарбитал, ако се развие седиране и, ако е необходимо, определяне на плазмените концентрации на фенобарбитал.

Примидон. Валпроевата киселина повишава плазмените концентрации на примидон с повишени странични ефекти (като седация); при продължително лечение тези симптоми изчезват. Препоръчва се внимателно клинично проследяване на пациента, особено в началото на комбинираната терапия, с коригиране на дозата на примидон, ако е необходимо.

Фенитоин. Валпроевата киселина намалява общите плазмени концентрации на фенитоин. В допълнение, валпроевата киселина повишава концентрацията на свободната фракция на фенитоин с възможността за развитие на симптоми на предозиране (валпроевата киселина измества фенитоина от свързването с плазмените протеини и забавя неговия чернодробен катаболизъм). Поради това, когато се използват едновременно фенитоин и валпроева киселина, се препоръчва внимателно клинично наблюдение на пациента и определяне на концентрациите на фенитоин и неговата свободна фракция в кръвта.

Карбамазепин. При едновременната употреба на валпроева киселина и карбамазепин се съобщава за клинични прояви на токсичност на карбамазепин, т.к. валпроевата киселина може да потенцира токсичните ефекти на карбамазепин. Препоръчва се внимателно клинично наблюдение на такива пациенти, особено в началото на комбинираната терапия, с коригиране на дозата на карбамазепин, ако е необходимо.

Ламотрижин. Валпроевата киселина забавя метаболизма на ламотрижин в черния дроб и увеличава T1/2 на ламотрижин почти 2 пъти. Това взаимодействие може да доведе до повишена токсичност на ламотрижин, особено тежки кожни реакции, включително токсична епидермална некролиза. Поради това се препоръчва внимателно клинично наблюдение и, ако е необходимо, коригиране (намаляване) на дозата на ламотрижин.

Зидовудин. Валпроевата киселина може да повиши плазмените концентрации на зидовудин, което води до повишена токсичност на зидовудин.

Фелбамат. Валпроевата киселина може да намали средния клирънс на фелбамат с 16%.

Оланзапин. Валпроевата киселина може да намали плазмените концентрации на оланзапин.

Руфинамид. Валпроевата киселина може да доведе до повишени плазмени концентрации на руфинамид. Това увеличение зависи от концентрацията на валпроева киселина в кръвта. Трябва да се внимава, особено при деца, т.к този ефект е по-изразен при тази популация.

Пропофол Валпроевата киселина може да доведе до повишени плазмени концентрации на пропофол. Трябва да се обмисли намаляване на дозата на пропофол, когато се използва едновременно с валпроева киселина.

Нимодипин за перорално приложение и (чрез екстраполация) разтвор за парентерално приложение. Укрепване на хипотензивния ефект на нимодипин поради факта, че едновременната употреба на нимодипин с валпроева киселина може да повиши плазмените концентрации на нимодипин с 50% (инхибиране на метаболизма на нимодипин от валпроева киселина).

Темозоломид. Едновременната употреба на темозоломид с валпроева киселина води до леко, но статистически значимо понижение на клирънса на темозоломид.

Ефект на други лекарства върху валпроевата киселина

Антиепилептичните лекарства, които могат да индуцират чернодробните микрозомални ензими (включително фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин), намаляват плазмените концентрации на валпроева киселина. В случай на комбинирана терапия, дозите на валпроевата киселина трябва да се коригират в зависимост от клиничния отговор и концентрацията на валпроева киселина в кръвта.

Серумните концентрации на метаболитите на валпроевата киселина могат да се повишат, когато се използват едновременно с фенитоин или фенобарбитал. Поради това пациентите, получаващи лечение с тези две лекарства, трябва да бъдат внимателно наблюдавани за признаци и симптоми на хиперамонемия, тъй като някои метаболити на валпроевата киселина могат да инхибират ензимите на карбамидния цикъл (цикъл на урея).

Фелбамат. Когато фелбамат и валпроева киселина се комбинират, клирънсът на валпроевата киселина се намалява с 22-50% и съответно се повишават плазмените концентрации на валпроевата киселина. Трябва да се проследяват плазмените концентрации на валпроева киселина.

Мефлохин. Мефлохинът ускорява метаболизма на валпроевата киселина и сам по себе си може да причини конвулсии, поради което при едновременната им употреба е възможно развитието на епилептичен припадък.

Препарати от жълт кантарион. При едновременната употреба на валпроева киселина и препарати от жълт кантарион е възможно намаляване на антиконвулсивната ефективност на валпроевата киселина.

Лекарства, които имат висока и силна връзка с протеините на кръвната плазма (ацетилсалицилова киселина). В случай на едновременна употреба на валпроева киселина и лекарства, които имат висока и силна връзка с протеините на кръвната плазма (ацетилсалицилова киселина), е възможно да се увеличи концентрацията на свободната фракция на валпроевата киселина.

Индиректни антикоагуланти, включително варфарин и други кумаринови производни. При едновременна употреба на валпроева киселина и индиректни антикоагуланти е необходимо внимателно проследяване на протромбиновия индекс.

Циметидин, еритромицин. Серумните концентрации на валпроева киселина могат да се повишат при едновременна употреба на циметидин или еритромицин (в резултат на забавяне на чернодробния му метаболизъм).

Карбапенеми (панипенем, меропенем, имипенем). Намалени концентрации на валпроева киселина в кръвта, когато се използват едновременно с карбапенеми: след два дни съвместна терапия се наблюдава 60-100% намаление на концентрацията на валпроева киселина в кръвта, което понякога е придружено от появата на гърчове. Едновременната употреба на карбапенеми трябва да се избягва при пациенти, получаващи доза валпроева киселина, поради способността им бързо и интензивно да намаляват концентрациите на валпроева киселина в кръвта. Ако лечението с карбапенеми не може да бъде избегнато, трябва да се извършва внимателно проследяване на концентрациите на валпроева киселина в кръвта.

Рифампицин. Рифампицин може да намали концентрациите на валпроева киселина в кръвта, което води до загуба на терапевтичния ефект на валпроевата киселина. Поради това може да е необходимо да се увеличи дозата на валпроевата киселина, докато се използва рифампицин.

Протеазни инхибитори. Протеазните инхибитори, като лопинавир, ритонавир, намаляват плазмената концентрация на валпроева киселина, когато се използват едновременно.

Холестирамин. Холестирамин може да доведе до намаляване на плазмените концентрации на валпроева киселина, когато се прилага едновременно.

Други взаимодействия

С топирамат или ацетазоламид. Едновременната употреба на валпроева киселина и топирамат или ацетазоламид се свързва с енцефалопатия и/или хиперамонемия. Пациентите, приемащи тези лекарства едновременно с валпроева киселина, трябва да бъдат внимателно наблюдавани за развитие на симптоми на хиперамонемична енцефалопатия.

Библиография:

Анатомична терапевтична химична класификация (ATX);
Нозологична класификация (МКБ-10);
Официални инструкции от производителя.

Цени на Depakin в московските аптеки

Форма на освобождаване: Depakine 57,64 mg/ml 150 ml сироп

Списък на аптеките	Адрес	Работно време	Цена
ASNA	Мира пр-кт, 118	пн-нд: 08:00-23:00ч	195,00 търкайте.
Авицена Фарма	ул. Вокзальная, 21	Денонощно	229,00 рубли.
КИТ ФАРМА	ул. Централна, 40	пн-нд: 08:00-22:00ч	240,00 рубли.
Авицена Фарма	ул. Халтуринская, 18	Денонощно	249,00 рубли.
Авицена Фарма	Юбилейен проспект, 2-Б	Денонощно	249,00 рубли.
Авицена Фарма	ул. Вучетича 22	Денонощно	249,00 рубли.
Авицена Фарма	ул. Муса Джалил, 20	Денонощно	249,00 рубли.
Авицена Фарма	Первомайская Нижни. ст. 77	Денонощно	259,00 рубли.
Авицена Фарма		Денонощно	269,00 рубли.
Заря	ул. Петрозаводская, 24Б	пн-нд: 09:00-22:00ч	269,00 рубли.

Форма на освобождаване: Depakine chrono 300 mg 100 бр. филмирани таблетки с удължено освобождаване

Списък на аптеките	Адрес	Работно време	Цена
Авицена Фарма	ул. Вучетича 22	Денонощно	659,00 рубли.
Авицена Фарма	ул. Новоостаповская, 4, сграда 1	Денонощно	637.00 търкайте.
ASNA	ул. Уралская, 1	пн-нд: 08:00-22:00ч	631.00 търкайте.
ASNA	ул. Первомайская, 81	пн-нд: 08:00-22:00ч	635.00 търкайте.
ASNA	ул. Митинская, 36	пн-нд: 08:00-22:00ч	624.00 търкайте.
Авицена Фарма		Денонощно	659,00 рубли.
Авицена Фарма	ул. Совхозная, 20	Денонощно	659,00 рубли.
Авицена Фарма	ул. Енисейская, 5	Денонощно	659,00 рубли.
Авицена Фарма	Измайловское ш., 13	Денонощно	659,50 рубли.
ASNA	Дмитровское ш., 73 сграда 1	пн-нд: 10:00-22:00ч	643.00 търкайте.

Форма на освобождаване: Depakine chrono 500 mg 30 бр. филмирани таблетки с удължено освобождаване

Списък на аптеките	Адрес	Работно време	Цена
Авицена Фарма	ул. Новоостаповская, 4, сграда 1	Денонощно	249,00 рубли.
ASNA	ул. Уралская, 1	пн-нд: 08:00-22:00ч	232,00 рубли.
ASNA	ул. Первомайская, 81	пн-нд: 08:00-22:00ч	225,00 рубли.
ASNA	ул. Митинская, 36	пн-нд: 08:00-22:00ч	235,00 рубли.
Авицена Фарма	Петровско-Разумовски проезд, 24, сграда 2	Денонощно	229,00 рубли.
Авицена Фарма	ул. Енисейская, 5	Денонощно	247,00 рубли.
ASNA	Дмитровское ш., 73 сграда 1	пн-нд: 10:00-22:00ч	234,00 рубли.
ASNA	ул. Сеславинская, 16, сграда 1	пн-нд: 08:00-22:00ч	232,00 рубли.
ASNA	ул. Флотская, 76	Пон-Пет: 08:00-22:00ч Събота-Неделя: 09:00-21:00ч	237.00 търкайте.
АВИЦЕНА ФАРМА No10	ул. Вокзальная, 27	Денонощно	249,00 рубли.

Форма на освобождаване: Depakine enteric 300 mg 100 бр. хапчета

Списък на аптеките	Адрес	Работно време	Цена
Авицена Фарма	ул. Халтуринская, 18	Денонощно	419,00 рубли.
Авицена Фарма	Юбилейен проспект, 2-Б	Денонощно	429,00 рубли.
Авицена Фарма	ул. Вучетича 22	Денонощно	429,00 рубли.
Авицена Фарма	ул. Муса Джалил, 20	Денонощно	449,00 рубли.
ASNA	ул. Первомайская, 81	пн-нд: 08:00-22:00ч	400,00 рубли.
ASNA	ул. Митинская, 36	пн-нд: 08:00-22:00ч	441.00 търкайте.
Авицена Фарма	Петровско-Разумовски проезд, 24, сграда 2	Денонощно	399,00 рубли.
Авицена Фарма	ул. Совхозная, 20	Денонощно	447.00 търкайте.
Авицена Фарма	ул. Енисейская, 5	Денонощно	449,00 рубли.
CENTURY LIVE	ул. Карл Маркс 3	Пон-Пет: 08:00-21:00ч събота-събота: 08:00-20:00ч Нд-нд: 10:00-19:00ч	437.00 търкайте.

Форма на освобождаване: Depakine chronosphere 1000 mg 30 бр. прах

Списък на аптеките	Адрес	Работно време	Цена
Авицена Фарма	ул. Вучетича 22	Денонощно	999,00 рубли.
Авицена Фарма	Первомайская Нижни. ст. 77	Денонощно	1089,00 рубли.
Авицена Фарма	ул. Новоостаповская, 4, сграда 1	Денонощно	1087.00 търкайте.
Авицена Фарма	ул. Совхозная, 20	Денонощно	1069,00 рубли.
Авицена Фарма	Измайловское ш., 13	Денонощно	1069,00 рубли.
Народна аптека	ул. Бутирская, 86Б	пн-нд: 08:00-21:00ч	520,00 рубли.
МИТЦАР	ул. Загориевская, 1, сграда 1	пн-нд: 09:00-21:00ч	720,00 рубли.
Авицена Фарма	ул. Жебрунова 4	Денонощно	1069,00 рубли.
CENTURY LIVE	Железнодорожный микрорайон, ул. Колхозная, 7	Пн-Сб: 09:00-21:00ч Нд-нд: 10:00-20:00ч	1077.00 търкайте.
Авицена Фарма	ул. Краснобогатирская, 79	Денонощно	1085.00 търкайте.

Форма на освобождаване: Depakine chronosphere 100 mg 30 бр. дългодействащи гранули

Списък на аптеките	Адрес	Работно време	Цена
КИТ ФАРМА	ул. Централна, 40	пн-нд: 08:00-22:00ч	577.00 търкайте.
Авицена Фарма	ул. Новоостаповская, 4, сграда 1	Денонощно	549,00 рубли.
ASNA	ул. Уралская, 1	пн-нд: 08:00-22:00ч	566.00 търкайте.
ASNA	ул. Первомайская, 81	пн-нд: 08:00-22:00ч	550,00 рубли.
ASNA	ул. Митинская, 36	пн-нд: 08:00-22:00ч	574,00 рубли.
Авицена Фарма	Измайловское ш., 13	Денонощно	585.00 търкайте.
ASNA	Дмитровское ш., 73 сграда 1	пн-нд: 10:00-22:00ч	569,00 рубли.
Добре	Balaklavsky pr-kt, 8strA	пн-нд: 09:00-21:00ч	459,00 рубли.
ASNA	Бул. Бескудниковски, 31	пн-нд: 09:00-22:00ч	548.00 търкайте.
Авицена Фарма	Первомайская Нижни. ст. 46	Денонощно	599,00 рубли.

Форма на освобождаване: Depakine chronosphere 250 mg 30 бр. дългодействащи гранули

Списък на аптеките	Адрес	Работно време	Цена
Авицена Фарма	ул. Вучетича 22	Денонощно	649,00 рубли.
Авицена Фарма	ул. Новоостаповская, 4, сграда 1	Денонощно	637.00 търкайте.
ASNA	ул. Уралская, 1	пн-нд: 08:00-22:00ч	632.00 търкайте.
ASNA	ул. Первомайская, 81	пн-нд: 08:00-22:00ч	618.00 търкайте.
Авицена Фарма	Петровско-Разумовски проезд, 24, сграда 2	Денонощно	669,00 рубли.
Авицена Фарма	ул. Совхозная, 20	Денонощно	659,00 рубли.
ASNA	ул. Сеславинская, 16, сграда 1	пн-нд: 08:00-22:00ч	637.00 търкайте.
АВИЦЕНА ФАРМА No10	ул. Вокзальная, 27	Денонощно	668.00 търкайте.
Авицена Фарма	Первомайская Нижни. ст. 46	Денонощно	665.00 търкайте.
ASNA	Vernadskogo pr-kt, 11/19	Денонощно	438.00 търкайте.

Форма на освобождаване: Depakine chronosphere 500 mg 30 бр. дългодействащи гранули

Списък на аптеките	Адрес	Работно време	Цена
Авицена Фарма	ул. Вучетича 22	Денонощно	659,00 рубли.
ASNA	ул. Первомайская, 81	пн-нд: 08:00-22:00ч	621.00 търкайте.
Авицена Фарма	ул. Совхозная, 20	Денонощно	659,00 рубли.
Авицена Фарма	Измайловское ш., 13	Денонощно	665.00 търкайте.
ASNA	Дмитровское ш., 73 сграда 1	пн-нд: 10:00-22:00ч	633.00 търкайте.
ASNA	ул. Сеславинская, 16, сграда 1	пн-нд: 08:00-22:00ч	653.00 търкайте.
КИТ ФАРМА	Микрорайон Кучино, 7А	пн-нд: 09:00-21:00ч	630,00 рубли.
ТЕЛЕФАРМА	Степанковское ш., 39, сграда 4	Денонощно	632.00 търкайте.
CENTURY LIVE	пр. Юних Ленинцев, 34/2	Пн-Сб: 09:00-21:00ч Нд-нд: 10:00-20:00ч	634.00 търкайте.
ASNA	Ентузиастов ш., 31 сграда 38	пн-нд: 10:00-20:00ч	643.00 търкайте.

Форма на освобождаване: Depakine chronosphere 750 mg 30 бр. прах

Списък на аптеките	Адрес	Работно време	Цена
Авицена Фарма	ул. Халтуринская, 18	Денонощно	859.00 търкайте.
Авицена Фарма	Юбилейен проспект, 2-Б	Денонощно	899,00 рубли.
Авицена Фарма	Первомайская Нижни. ст. 77	Денонощно	899,00 рубли.
Авицена Фарма	ул. Новоостаповская, 4, сграда 1	Денонощно	889.00 търкайте.
Авицена Фарма	Петровско-Разумовски проезд, 24, сграда 2	Денонощно	898.00 търкайте.
Авицена Фарма	ул. Совхозная, 20	Денонощно	897.00 търкайте.
Авицена Фарма	ул. Енисейская, 5	Денонощно	879.00 търкайте.
Авицена Фарма	ул. Жебрунова 4	Денонощно	899,00 рубли.
Авицена Фарма	ул. Башиловская, 19	Денонощно	889.00 търкайте.
ASNA	Балаклавски проспект, 8А	пн-нд: 09:00-22:00ч	856.00 търкайте.

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Отрицанието не с глаголи (в лична форма, в инфинитив, под формата на герундий) се пише отделно: да не взема, не беше, без да знае, бавно
	Презентация, докладвайте основните характеристики на философията на възраждането
	Художествен стил
	Деца на земята Презентация ние сме деца на земята за детска градина
	Презентация по темата за бариерите в комуникацията, работата беше завършена от ученици. Без комуникация ние се заключваме в себе си

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи