Анестезия за цезарово сечение: видове, последствия, кое е по-добро, противопоказания. Планирано цезарово сечение под обща анестезия – трябва ли да се страхувам? (Моят опит)

Избор на анестезия за

цезарово сечение

Добър ден, скъпи настоящи и бъдещи майки, аз самата съм майка, а също и човек с медицинско образование, чета вашите публикации и там задавате въпроси относно медицинските аспекти на вашата бременност и раждане и искате да получите надеждна и разбираема информация . Затова реших да ви помогна с това. Днес бих искал да повдигна една вълнуваща и интересна тема:

Веднага щом бременната жена бъде информирана, че ще трябва да роди чрез цезарово сечение, веднага възниква въпросът: „Какъв вид анестезия ще се използва?“ И това, което ни се струва най-страшно, е тази дума и какъв метод за обезболяване ще използват върху нас.Нека се опитаме да разберем видовете анестезия, техните характеристики, тънкости и последствия.

За хирургично раждане се използват няколко вида анестезия:

1. Обща анестезия.

2. Епидурална (най-популярната) анестезия.

3. Спинална анестезия.

Нека разгледаме по-отблизо всеки метод.

Обща анестезия

Въпреки че е ефективен, той е и най-трудният метод. Включва три етапа: Първо, получавате интравенозна инжекция. Заспивате и започва вторият етап: в трахеята ви се вкарва специална тръба, през която се подава упойка. В последния етап ви се дава специално лекарство, което отпуска мускулите в тялото. И тогава започва операцията, докато сте в безсъзнание и не усещате абсолютно нищо.

В днешно време обща анестезия се използва при спешно цезарово сечение, когато няма друг вариант за облекчаване на болката.

Предимства на общата анестезия:

1. Вие спите и не пречите на лекарите.

2. Пълно обезболяване.

3. Бързо потапяне в анестезия.

4. Няма риск от внезапно спадане на налягането.

5. Възможно е "удължаване" на действието.

И, разбира се, трябва да споменем недостатъците на този метод:

1. Хипоксия (недостиг на кислород).

2. Риск от стомашна аспирация (стомашното съдържимо попада в долните дихателни пътища).

3. Кръвното налягане се повишава.

Показания за обща анестезия:

1. Спешно цезарово сечение.

2. Противопоказание за спинална анестезия.

3. Невъзможността за спинална анестезия в случай на затлъстяване или след претърпени операции на гръбначния стълб.

4. Отказ на родилката да получи регионална анестезия.

Противопоказания

Практически няма противопоказания.

Разбира се, при пълната упойка, колкото и качествена да е тя, има няколко странични ефекти, свързани както със здравето на майката, така и със здравето на бебето, а именно:

1. Ефектите от анестезията (главоболие, гадене, слабост, световъртеж, загуба на памет) изчезват след няколко часа.

2. Възпалено гърло, болки в гърлото, кашлица поради дразнене на трахеята от тръбата, микротравма и др., което също причинява дискомфорт в следоперативния период, т.к. Кашлицата причинява напрежение в коремните мускули и добавя болка.

3. Алергии.

Странични ефекти за бебето:

1. Сънливост, летаргия на детето.

2. Нарушения на дишането.

3. Токсични ефекти върху мозъка и развитие на перинатална енцефалопатия.

Разбира се, трябва да се отбележи, че съвременната медицина и фармацевтиката се опитват да използват и разработват по-модерни лекарства за облекчаване на болката, позволяващи използването на по-малки дози от лекарства и по този начин намалявайки страничните ефекти.

Епидурална анестезияи аз

Обикновено се извършва по време на планирана операция. Около половин час преди операцията се прави пункция на кожата над гръбначния стълб на лумбалното ниво. Иглата влиза в пространството, където излизат нервните коренчета на гръбначния мозък, и в нея се вкарва катетър, през който ще тече лекарството. След това иглата се отстранява и остава самият катетър, който се залепва за кожата с лейкопласт. Инжектираното лекарство причинява загуба на чувствителност в тялото от гърдите до областта на коленете.

Ползите от епидуралната анестезия

1. Вие сте в съзнание и можете да видите бебето си веднага след раждането.

2. Няма спад на кръвното налягане.

3. Възможно е удължаване на облекчаването на болката.

4. Висококачествено обезболяване с минимално въздействие върху детето.

Магическата фраза „епидурална анестезия“, която се появява толкова често в разказите на много родилки, ни дава увереност, че това е най-доброто изобретение на човечеството. Човек не може да не се съгласи, че този вид анестезия е добър по свой начин, например, защото позволява на жената да „присъства“ по време на раждането, да чуе първия плач на бебето, да види първите му секунди на появяване в нашия свят. Но всичко в живота има две страни и този метод има своите недостатъци.

Недостатъци на епидуралната анестезия

1. Случва се анестезията да не работи.

2. Това е доста сложна манипулация, която изисква умения.

3. Риск от развитие на гръбначен блок.

4. Възможност за развитие на фетална хипоксия.

Показания за епидурална анестезия

1. Прееклампсия.

2. Заболявания на сърдечно-съдовата система на родилката.

Противопоказания за регионална анестезия при цезарово сечение

1. Проблеми с гръбначния стълб.

2. Хипотония.

3. Възпаление на мястото на предвидената пункция.

4. Фетална хипоксия.

5. Мама кърви.

6. Нарушения в кръвосъсирването на майката.

7. Остри заболявания.

8. Алергии.

9. Напречно или косо положение на плода.

10. Голямо тегло на детето и тесен таз на майката.

Може да попитате каква е опасността от понижаване на кръвното налягане на майката по време на епидурална? Проблемът е, че плацентарният кръвоток е нарушен и детето развива кислороден глад, който уврежда мозъчните клетки, което заплашва смущения във функционирането на централната нервна система.

Спиналнаанестезия

Подобно на епидуралната, спиналната анестезия е регионален тип анестезия при раждане. По време на спинална анестезия лекарството се инжектира в цереброспиналната течност след пробиване на междупрешленните връзки с игла. Тази анестезия може да се извърши рутинно или спешно. На родилката се обработва зоната около предстоящата пункция, след което се поставя инжекция за обезболяване на мястото, където е поставена иглата, прави се пункция и лекарството се инжектира в цереброспиналната течност. Извадете иглата, поставете салфетка и я закрепете с лейкопласт.

Плюсове на спиналната анестезия

1. Безопасен за детето.

2. Работи бързо.

3. Отлично облекчаване на болката.

4. Малка доза лекарства.

5. Родилката чува първия плач на бебето си и веднага може да го сложи на гърдите си.

6. За лекаря е по-лесно да приложи тази анестезия отколкото епидуралната и има по-малък шанс за грешки и усложнения.

Недостатъци на спиналната анестезия

1. Вероятен е рязък спад на кръвното налягане.

2. Ограничено време на анестезия и без възможност за добавяне на медикаменти при необходимост.

След като разгледах горните данни, бих искал да засегна още един аспект, който тревожи жените, които очакват използването на обща анестезия: възможно ли е да се използва при кашлица и настинка?

При настинка (фарингит и трахеит) възниква възпаление на дихателните пътища, което води до тяхната повишена чувствителност, включително анестезия. При поставяне на ендотрахеална тръба или при попадане на анестетичен газ върху лигавиците може да възникне рязък спазъм и развитие на остра дихателна недостатъчност, което е сериозно усложнение, опасно за живота на пациента и плода. Използването на обща анестезия при настинки е изключително нежелателно и условно противопоказано и е естествено във всеки конкретен случай анестезиологът да решава дали е безопасно и целесъобразно да се използва този вид анестезия за респираторно заболяване при раждаща жена. След като разгледахме подробно всички използвани видове анестезия, трябва да се каже, че изборът на обезболяващо средство винаги се прави съвместно с анестезиолог (с изключение на спешни случаи, когато се решава въпросът за живота и смъртта) и само след проучване на всички аспекти на здравето на жената и детето, но независимо от избора на анестезия, задачата на лекарите е да намалят страничните ефекти и да ви помогнат да родите по-рано.

Операцията с цезарово сечение се извършва изключително под анестезия, тъй като това е коремна операция. Хирургическата анестезия се обсъжда предварително, ако операцията е планирана. И една жена може да избере един или друг вид анестезия, но не винаги. Понякога това трябва да се прави само от лекар. В тази статия ще говорим какви възможности за избор съществуват, как се различават, какви са техните предимства и недостатъци, а също така ще опишем ситуации, в които жената не може да направи независим избор.

Какво се взема предвид при избора?

Операцията включва дисекция на предна коремна стена, матка, екстракция на бебето и ръчно отделяне на плацентата, след което първо се поставят вътрешни шевове на матката, а след това външни шевове на разреза в перитонеума. Оперативната интервенция продължава от 20 минути до един час (в особено тежки и сложни случаи), т.е Такава операция не може да се извърши под локална повърхностна анестезия.

Днес при извършване на цезарово сечение се използват два вида анестезия - епидурална (и като вариация - спинална или дорзална) и обща анестезия. При спешно цезарово сечение, което се извършва, за да се спаси животът на бебето и майката, ако нещо се обърка по време на естествено раждане, обикновено се използва обща анестезия по подразбиране. Въпросът за избора на метод за облекчаване на болката при цезарово сечение обикновено се решава предварително само когато операцията е планирана предварително.

В този случай лекарите оценяват много фактори. На първо място, състоянието на бременната жена и плода, възможното въздействие на лекарствата, използвани за облекчаване на болката върху детето и майката. Необходимо е да се вземат предвид някои противопоказания и показания за различни видове анестезия. Регионалната (епидурална) анестезия има противопоказания, докато за обща анестезия няма противопоказания.

Въведете първия ден от последната си менструация

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 януари февруари март април май юни юли август септември октомври ноември декември 2 019 2018

Епидурална анестезия

По този начин днес се анестезират до 95% от всички цезарови сечения в руските родилни домове. Същността на метода е, че приложението на лекарството, което води до загуба на болкова чувствителност в долната част на тялото, се извършва чрез тънък катетър, поставен в епидуралното пространство на гръбначния стълб.

В резултат на тази инжекция се блокира предаването на нервни импулси към мозъка през гръбначния канал. Когато се появи такава „пропаст“ във веригата на централната нервна система, мозъкът просто не възприема и не свързва продължаващото нарушение на целостта на тъканите по време на операция като причина за активиране на центъра за болка.

Обхватът на приложение на такава анестезия е доста широк, но по време на естествено раждане за облекчаване на болката и по време на цезарово сечение такава анестезия се счита за по-малко опасна, отколкото при анестезиране на шийния отдел на гръбначния стълб или ръцете за операции на горната част на торса.

По правило анестезиолозите прилагат специални, внимателно пречистени разтвори, които първоначално са предназначени изключително за тази употреба. За облекчаване на болката по време на естествено раждане могат да се прилагат лидокаин и ропивакаин. Но такава анестезия няма да е достатъчна за извършване на цезарово сечение. Определено количество опиати, като промедол, морфин или бупренорфин, може да се прилага едновременно с лидокаин. Често се използва кетамин.

Дозировката на веществата се определя от анестезиолога, като се вземат предвид здравето, теглото и възрастта на жената, но спиналната анестезия на опиати винаги изисква по-малко, отколкото при интравенозна анестезия и ефектът може да се постигне по-дълго.

Как го правят?

Жената лежи настрани с гол гръб, леко прибрани крака и изнесени напред рамене. Анестезиологът използва един от съществуващите методи, за да определи точно къде трябва да се постави катетърът. За да направите това, те обикновено използват спринцовка, пълна с въздух, която е свързана с катетър. Ако буталото срещне значително съпротивление, тогава катетърът е в лигаментното пространство. Ако резистентността неочаквано се загуби, можем да говорим за правилното откриване на епидуралното пространство, където лекарствата ще бъдат инжектирани бавно.

Въвеждането е постепенно. Това означава, че лекарят първо прилага тестова доза. След три минути състоянието се оценява и ако се появят първите признаци на анестезия и загуба на чувствителност, останалите части от предписаната за конкретна жена доза се прилагат на няколко етапа.

Една жена може първо да попита анестезиолога, който определено ще се срещне с нея един ден преди операцията, за името на лекарствата, които се планират да бъдат приложени. Но е по-добре да не питате за дозировката, тъй като нейното изчисляване е изключително сложно и се основава на много фактори.

Операцията започва след като настъпи пълна блокада на долната част на тялото. Пред лицето на жената се поставя екран, за да не вижда манипулациите на хирурзите. По време на цялата операция родилката може да общува с лекарите, да види основния момент – първото вдишване и първия плач на бебето.

След това лекарите ще започнат да прилагат шевове и бебето може да бъде оставено до майката за няколко минути, за да може тя да се възхищава на дългоочакваното бебе до насита.

Предимства и недостатъци

Възможни са усложнения след такава анестезия, но на практика те се срещат само в 1 случай от 50 хиляди раждания. Какви неочаквани и негативни прояви може да има? Случва се, че блокадата на нервните окончания не настъпва, чувствителността се запазва и това, според статистиката, се случва при една жена от 50 операции. В този случай анестезиологът спешно взема решение за обща анестезия.

Ако жената има проблеми със съсирването на кръвта, на мястото на поставяне на катетъра може да се развие хематом. При поставяне на игла анестезиологът може случайно да пробие твърдата обвивка на гръбначния мозък, което може да доведе до изтичане на цереброспинална течност и последващи проблеми със силно главоболие.

Неточните движения на неопитен лекар могат да доведат до нараняване на субарахноидалното пространство, както и до развитие на парализа. Противниците на общата анестезия твърдят, че при епидуралната анестезия инжектираните лекарства не оказват никакво влияние върху детето, за разлика от пълния медикаментозен сън, в който се потапя родилката под обща анестезия. Това е грешно. Лекарствата, които се прилагат за блокиране на болката, могат да причинят намаляване на сърдечната честота на бебето, както и състояние на хипоксия или проблеми с дишането при него след раждането.

Много родилки се оплакват от болки в гърба и изтръпване на краката доста дълго време след операцията. Официално се смята, че времето за възстановяване след спинална анестезия е около 2 часа. На практика изходът отнема повече време.

Предимствата на епидуралното обезболяване включват стабилността на сърцето и кръвоносните съдове на жената по време на операцията. Съществен недостатък е, че не всички нервни рецептори са блокирани. Жената няма да почувства болка директно, но все пак ще трябва да търпи неприятни усещания от време на време.

Много жени са предпазливи от такава анестезия, тъй като дори не усложненията ги плашат, а самата необходимост да присъстват на собствената си операция - психологически това е доста трудно.

Често жените смятат епидуралната анестезия и спиналната анестезия за един и същи вид. Всъщност няма разлика за пациента, и в двата случая лекарството се инжектира в гърба. Но при спиналната инжекция инжекцията е по-дълбока и следователно чувствителността се намалява по-ефективно.

Ако въпросът е основен, уточнете къде лекарят планира да постави анестезия - в епидуралното пространство на гръбначния стълб или в субарахноидалното пространство. В противен случай всичко ще продължи по същия начин.

Обща анестезия

Преди това беше единственият вид обезболяване при цезарово сечение. В днешно време общата анестезия се използва все по-рядко. Това официално се обяснява с факта, че пълната упойка вреди на детето и жената. Неофициално се знае, че цената на лекарствата за спинална или епидурална анестезия е по-ниска и затова Министерството на здравеопазването в Русия настоятелно препоръчва на анестезиолозите да направят всичко възможно, за да убедят жените да изберат регионална анестезия. Този въпрос е сложен и двусмислен.

Общата анестезия за операция на CS обикновено е ендотрахеална. При него жената не усеща, не чува и не вижда нищо, спи спокойно през цялата оперативна интервенция, без да се притеснява и без да се занимава с въпроси на лекарите, които помагат на бебето й да се роди.

Как го правят?

Подготовката за такава анестезия започва предварително. Вечерта, в навечерието на деня, за който е планирана операцията, се предприемат мерки за премедикация - жената трябва да се отпусне, да се наспи добре и затова й се предписва доза барбитурати или други сериозни успокоителни, преди да отиде на легло.

На следващия ден в операционната на жената се дава доза атропин за предотвратяване на сърдечен арест, докато е в медикаментозен сън. Интравенозно се прилагат аналгетици. На този етап жената, без да има време да се уплаши от случващото се, заспива.

Когато вече заспи, в трахеята й ще бъде поставена специална тръба. Интубацията е необходима, за да се осигури белодробно дишане. Тръбата ще доставя кислород, смесен с азот и понякога наркотични изпарения в белите дробове по време на операцията.

Сънят ще бъде дълбок, анестезиологът ще следи състоянието на родилката през цялата интервенция, ще измерва кръвно налягане, пулс и други показатели. Ако е необходимо, дозите на прилаганите поддържащи лекарства ще бъдат увеличени или намалени.

Малко преди края на операцията, по команда на хирурга, анестезиологът започва да намалява дозите на мускулни релаксанти, анестетици и наркотични вещества. Когато дозите се „нулират“, започва процесът на плавно събуждане. На този етап тръбата се отстранява от трахеята, тъй като способността за самостоятелно дишане, без вентилатор, е една от първите, които се връщат.

Предимства и недостатъци

Психологически общата анестезия е много по-удобна от регионалната анестезия. Жената не вижда какво се случва и не чува разговорите на лекарите, което понякога може да потопи всеки в шок и още повече за пациент, лежащ на операционната маса. Жената се възстановява доста лесно от състоянието на отпуснатост и летаргия, но окончателно излиза от упойката едва след 3-4 дни. За крайно решение се счита пълното спиране на действието на анестезията на всички нива на физиологичните и биохимични процеси в организма.

Голям плюс е пълната липса на противопоказания, тоест този метод се използва за всички, които се нуждаят от хирургична интервенция, без да се вземат предвид възможните негативни фактори. Качеството на обезболяването е отлично.

Жената няма да почувства никакви усещания – нито приятни, нито болезнени.Възможните усложнения на ендотрахеалната анестезия включват възможни наранявания на ларинкса, езика, зъбите (по време на поставяне и отстраняване на тръбата), ларингоспазъм и развитие на индивидуална алергична реакция. Доста често след такава анестезия жените имат болки в гърлото в продължение на няколко дни и суха кашлица (което е особено болезнено при пресни шевове на стомаха!).

Ако една жена реши да избере обща анестезия, тя трябва да разбере, че няма да се срещне с детето веднага. Тя ще може да види бебето едва след няколко часа, когато ще бъде преместена от интензивното отделение, където са настанени всички оперирани родилки, в следродилната зала.

Но в някои ситуации този проблем се решава на място - жената може да поиска от оперативния екип да й покаже бебето веднага след като дойде на себе си. Вярно, никой не може да гарантира дали самата нова майка ще запомни този момент или не.

Кога въпросът се решава само от лекаря?

Ако жена, подложена на планирано цезарово сечение, е настроена за определен вид анестезия, тя може да каже на своя лекар, който ще предаде информацията на анестезиолога. Жената подписва информирано съгласие, че е съгласна с епидурална анестезия или пише отказ от регионална анестезия.

Бременната жена не трябва да посочва причините, поради които е взето решение в полза на обща анестезия. Тя може изобщо да не обоснове решението си, дори в разговор с лекар.

Според закона, ако родилка откаже писмено епидурална или спинална анестезия, за нея автоматично се прилага пълна упойка. Тук не може да има второ решение. Но обратната ситуация, когато една жена иска да бъде в съзнание по време на операцията, може да се окаже различно.

Епидуралната анестезия има своите противопоказания. И без значение как една жена моли лекаря да направи ъгъл в гърба й преди операцията, искането ще бъде отказано, ако:

• има предишни наранявания или деформации на гръбначния стълб;
• има признаци на възпаление в областта, където се предполага, че ще бъде поставена иглата;
• родилката има ниско и ниско кръвно налягане;
• жената е започнала кървене или се подозира, че започва кървене;
• има състояние на фетална хипоксия.

За жени с такива характеристики общата анестезия се счита за най-добра.

Те няма да поискат мнението на пациента за предпочитания вид анестезия, дори ако има пролапс на бримките на пъпната връв, ако жената има системна инфекция, ако е необходимо отстраняване на матката след изваждане на бебето (по показания). Такива родилки също се подлагат само на обща анестезия. Други варианти дори не се разглеждат.

Често по време на бременност или раждане възникват индикации, които налагат необходимостта от оперативно раждане, т.е. Разбира се, в днешно време никой няма да „реже жива“ жена, така че се използват различни методи за облекчаване на болката за операцията. Кой метод ще се използва в конкретния случай зависи от избора на бременната, показанията и противопоказанията и, разбира се, от предпочитанията на анестезиолога.

Видове анестезия, използвани при цезарово сечение

За извършване на цезарово сечение се използват два вида анестезия - обща анестезия (анестезия) и регионална. Регионалната анестезия от своя страна се разделя на епидурална (перидурална) анестезия и спинална анестезия. Всеки метод, чрез който е възможно да се извлече възможно най-безболезнено за жената и безопасно за плода, има своите предимства и недостатъци.

Обща анестезия

Общата анестезия включва интравенозно приложение на лекарства, докато пациентът е в безсъзнание и губи тактилна чувствителност. Тъй като пациентът не може да извършва най-простите действия, включително дишане, поради влиянието на мускулни релаксанти, които отпускат скелетните и гладките мускули, тя получава изкуствена вентилация. За да се извърши механична вентилация, трахеята се интубира, т.е. в нейния лумен се вкарва пластмасова тръба, през която кислородът от вентилатора навлиза в белите дробове. Затова анестезиолозите наричат ​​такава анестезия ендотрахеална (ЕТН).

В съвременните условия общата анестезия се използва все по-рядко, което е напълно оправдано, но има ситуации, когато тя не може да бъде заменена от регионална анестезия.

Показания за обща анестезия при цезарово сечение:

• жената е алергична към лекарства, използвани за регионална анестезия;
• категоричен отказ на пациента от спинална или епидурална анестезия;
• някои акушерски ситуации, например напречно положение на плода или пролапс на бримката на пъпната връв;
• анатомични промени в гръбначния стълб (операции на гръбначния стълб, наранявания на гръбначния стълб);
• затлъстяване на жена;
• необходима е незабавна операция и облекчаване на болката (кървене);
• истинска плацента акрета.

Предимства на общата анестезия при цезарово сечение:

• почти мигновено облекчаване на болката, което ви позволява да започнете операцията възможно най-скоро (особено важно в случай на спешно цезарово сечение);
• много по-добре се понася от жените;
• изключва съзнанието на 100%;
• пълно отпускане на мускулите, което осигурява оптимални условия за работа на хирурга;
• стабилност на кръвното налягане и пулса, контрол на дишането на пациента;
• ако е необходимо, анестезията може да бъде удължена чрез допълнително приложение на анестетици;
• Всички анестезиолози владеят техниката ETN, което не може да се каже за уменията на регионалната анестезия.

Недостатъци на общата анестезия при цезарово сечение

Недостатъците на общата анестезия включват нейните усложнения и последствия както за майката, така и за детето. На първо място, приемането на наркотични вещества засяга плода, той е в състояние на наркотичен сън. Също така, общата анестезия причинява развитие на депресия в централната нервна система на детето, което засяга неговото инхибиране и дори появата на исхемично-хипоксична енцефалопатия в последващо време. Поради това не е препоръчително да се използва обща анестезия за остра фетална хипоксия (въпреки че вече са разработени специални лекарства за минимизиране на рисковете). Много родилки след ETN се оплакват от болки в гърлото и кашлица, причинени от увреждане на трахеалната лигавица по време на интубация. Състоянието е неприятно, но отминава за няколко дни. Съществува и известен риск от аспирационен синдром (регургитация на стомашно съдържимо в дихателните пътища), който е изпълнен с дихателна недостатъчност и развитие на пневмония, която е трудна за лечение. Освен това по време на обща анестезия може да се повиши кръвното налягане и да се появи тахикардия.

Епидурална анестезия

Епидурална анестезия при цезарово сечение Същността на епидуралната анестезия (EDA) е въвеждането на анестетични лекарства в епидуралното пространство. Епидуралното пространство се намира между твърдата мозъчна обвивка и междупрешленните връзки, които свързват спинозните процеси на прешлените. „Инжекцията“ се прави точно в областта на връзките, между процесите на прешлените. Така се постига изтръпване на долната част на тялото.

Ползите от епидуралната анестезия

• жената е в пълно съзнание и чува първия плач на бебето, а също така има възможност да го види;
• възможността за удължаване на анестезията, ако операцията се забави, както и облекчаване на болката в ранния следоперативен период (постоянен катетър се вкарва в епидуралното пространство);
• минимален риск от излагане на лекарството на плода;
• относително стабилно функциониране на сърдечно-съдовата система;
• добро облекчаване на болката;
• двигателната активност се запазва до известна степен;
• няма риск от аспирационен синдром и травма на трахеалната лигавица.

Недостатъци на епидуралната анестезия

• технически сложна процедура;
• продължителност (до 20 минути) от анестезията до началото на операцията;
• риск от интраваскуларно приложение на лекарството (включително гърчове и смърт);
• инжектиране на анестетик субарахноидално (под арахноидната мембрана) и развитие на гръбначен блок, което изисква незабавна реанимация на пациента;
• рискът от неадекватно облекчаване на болката остава.

Спинална анестезия

Разлики между спинална (спинална) и епидурална анестезия Същността на спиналната анестезия (спинална анестезия или SMA) е въвеждането на анестетик в пространството около гръбначния мозък, което се измива от цереброспиналната течност. Тоест, с игла се пробива същото място между прешлените, както при EDA, само че се използва по-тънка игла, която при SMA трябва да заобикаля твърдата обвивка на гръбначния мозък.

Предимства на спиналната анестезия

• облекчаване на болката се постига в 100% от случаите, за разлика от EDA;
• анестезията настъпва много по-бързо, след 5, максимум 7 минути (хирурзите не чакат и започват да се мият за операцията);
• технически, SMA е по-прост от EDA;
• евтиността на метода за разлика от епидуралната анестезия;
• няма рискове от системни ефекти на упойката върху жената;
• родилката е в съзнание и чува и вижда новороденото;
• добра мускулна релаксация (оптимални условия за хирурзи);
• липса на отрицателни ефекти на лекарствата върху плода;
• по-малко болезнена манипулация (иглата е по-тънка, отколкото при EDA).

Недостатъци на спиналната анестезия

• поради бързото действие на упойката, нивото на кръвното налягане рязко спада (тази точка се предотвратява профилактично);
• Не е необичайно главоболието след пункция да се появи в продължение на няколко дни (затова се препоръчва пациентът да остане в хоризонтално положение поне 24 часа след операцията);
• кратка продължителност на облекчаване на болката (не повече от 2 часа) и невъзможност за удължаване на SMA;
• Възможни са усложнения като болки в гърба за няколко месеца.

Епидуралната анестезия се използва като основен вид обезболяване. Този тип регионална анестезия е много ефективна и има малко странични ефекти. Нека да го разгледаме по-подробно, като подчертаем показанията, характеристиките и противопоказанията.

Епидурална анестезия - показания

Епидурална анестезия при цезарово сечение се извършва по желание на родилката. Много бъдещи майки, на които предстои планово секцио, предпочитат директно този вид упойка. При такава анестезия жената остава в съзнание, чува първия плач на бебето си, но не усеща абсолютно нищо. Има и фактори, при наличието на които епидуралната анестезия е задължителна за цезарово сечение. Между тях:

• Наличност ;
• високо кръвно налягане;
• чернодробни и бъбречни заболявания;
• тежка миопия;
• диабет;
• противопоказания за обща анестезия;
• прекомерен труд;
• патологични състояния на матката.

Как се извършва цезаровото сечение с епидурална анестезия?

Жените, подготвящи се за операция, често питат лекарите как се извършва цезаровото сечение с епидурална анестезия. Преди да започне хирургическата интервенция, бременната жена сяда на дивана или ляга настрани. Областта на гръбначния стълб, където е поставена иглата, се третира внимателно с антисептик. След началото на анестезията лекарите правят разрез в долната част на корема, малко над пубиса. Върху оперативната рана се поставят разширители, позволяващи достъп до плода.

След внимателно отваряне на околоплодния мехур лекарите започват да изваждат плода. След успешно преминаване на този етап, пъпната връв на бебето се отрязва и се поставя скоба. На майката се дава окситоцин за отстраняване на плацентата. След това се извършва зашиване. След няколко месеца на мястото на конеца остава белег, който практически не се вижда и не причинява неудобства на майката.

Как се прави епидурална анестезия при цезарово сечение?

Епидуралната анестезия при цезарово сечение често се прилага в седнало положение. В този случай пациентът е помолен да заеме позиция: разтворете краката си в коленете, поставете глезените си на леглото, огънете гърба си, накланяйки шийния отдел на гръбначния стълб. Алтернатива е жената да легне настрани (обикновено отдясно). Медицинската практика обаче показва, че е по-лесно да се постави упойката, когато пациентът е в седнало положение.

С помощта на специална игла се инжектира анестетик в пространството между стената на гръбначния канал и твърдата обвивка на гръбначния мозък (епидурално пространство). През иглата се вкарва специална, тънка, стерилна тръбичка (катетър), която се оставя на място за прилагане на упойката. Епидуралната анестезия по време на цезарово сечение включва дозиране на лекарството: увеличаване на концентрацията или спиране на доставката му.

Болезнено ли е епидуралната упойка след цезарово сечение?

Процедура като епидурална анестезия е практически безболезнена за самата пациентка. Преди пункцията лекарите прилагат локална анестезия. Бременната жена може да почувства лек дискомфорт и лека болка само в момента на пункцията. Иначе процедурата не причинява болка и се понася добре от бременни жени. Притесненията на бъдещата майка за болката от такава процедура като епидурална анестезия по време на цезарово сечение са безпочвени.

Колко време продължава цезаровото сечение с епидурална анестезия?

Цезаровото сечение под епидурална анестезия продължава не повече от половин час. В този случай средно от момента на поставяне до отстраняването на плода от корема минават 10-15 минути. Останалото време се изразходва за зашиване на следоперативната рана. В същото време на жената се дава хормон за изхвърляне и раждане на плацентата. За да се предотврати инфекцията, на майката се дават и антибактериални лекарства.

Цезарово сечение под епидурална анестезия - усещания

При подходяща анестезия жената не усеща нищо по време на операцията. Усещанията по време на цезарово сечение под епидурална анестезия са свързани с началото на действието на упойката. След инжектирането бременната жена започва да забелязва топлина и усещане за тежест в краката. След известно време бъдещата майка напълно не усеща долната част на тялото - всичко под мястото на инжектиране. Леко изтръпване се разпространява по цялото тяло. Това явление може да бъде придружено от леко изтръпване, усещане за настръхване, което изчезва след пълна анестезия.

Колко време продължава епидуралната анестезия след цезарово сечение?

Епидуралната анестезия при цезарово сечение продължава около 2 часа. Веднага през това време лекарите забраняват на жената да става след операцията. При този вид анестезия притока на кръв в долните крайници се забавя. Поради това, ако се опитате да се изправите, краката ви отслабват и има голям риск от падане. Освен това след операцията често се появяват главоболие и световъртеж, които влошават благосъстоянието на родилката.

Епидурална анестезия при цезарово сечение - последствия

Последствията след епидурална анестезия по време на цезарово сечение често са свързани с неспазване на противопоказанията за неговото поведение или с нарушение на самия алгоритъм за управление на болката. В този случай могат да се наблюдават усложнения както от страна на майката, така и от страна на бебето. Струва си да се отбележат последствията от епидуралната анестезия за раждаща жена (по време на раждане):

• нараняване на твърдата мозъчна обвивка на гръбначния мозък;
• намален сърдечен ритъм;
• появата на гадене и повръщане;
• алергична реакция към анестезия.

В следродилния период при нова майка могат да се развият нарушения:

• болка в гърба и главата;
• нарушение ;
• намалена чувствителност на краката;
• дисфункция на централната нервна система.

Лошо извършената епидурална анестезия за цезарово сечение също може да повлияе на състоянието на бебето:

• намален сърдечен ритъм (брадикардия);
• нарушение на дихателния процес;
• нарушение на сукателния рефлекс;
• дезориентация;
• енцефалопатия.

Болка в гърба след епидурална анестезия за цезарово сечение

Епидуралната анестезия за цезарово сечение, чиито последствия са споменати по-горе, често води до болки в гърба на жената след раждането на детето. Може да има много причини за това. Епидуритът е опасен възпалителен процес в епидуралното пространство. Това усложнение се развива поради дългия престой на катетъра в гърба или когато част от него остава. В допълнение, болката може да се влоши след операция поради съществуваща гръбначна херния.

Други причини за болки в гърба са пряко свързани с неправилно провеждане на процедура като епидурална анестезия за цезарово сечение и реакцията на тялото към упойката. Поради липсата на богат опит лекарят може да нарани твърдата черупка, където се намират нервните корени, с инжекционна игла. Отделно е необходимо да се подчертае фантомната болка, която е пряко свързана с психологическото състояние на пациента.

Главоболие след епидурална анестезия за цезарово сечение

Когато говорим за последствията и усложненията от епидуралната анестезия за цезарово сечение, трябва да подчертаем честите главоболия след операцията. Появата им е свързана с ефекта на анестетичния компонент върху тялото. Тази реакция се наблюдава при 50% от пациентите, които са били подложени на епидурална аналгезия. Продължителността на болката варира от няколко часа до няколко седмици. Главоболието може да бъде причинено и от промени във вътречерепното налягане поради изтичане на цереброспинална течност в епидуралното пространство (ако лигавицата на мозъка е увредена).

Такива ситуации изискват хирургическа намеса. Операцията се състои в многократна пункция и изсмукване на течност с помощта на специално устройство. След манипулацията на мястото на убождането се поставя кръвен пластир. Кръвта на пациента, взета от вената, се инжектира в мястото на пункцията. В резултат на това изтичането на цереброспиналната течност е блокирано. Още на следващия ден след процедурата жената забелязва облекчение в здравословното си състояние.

За всички цезарови сечения е жизненоважно акушер-гинекологът ясно да съобщи нивото на спешност на целия персонал. Предлага се следната класификация:

• Незабавно: Съществува непосредствена заплаха за живота на майката и плода.
• Спешна помощ: влошаване на състоянието на майката и плода, което не представлява непосредствена заплаха за живота им.
• Спешно: състоянието на майката и плода е стабилно, но е необходимо спешно раждане.
• Планирано: раждането се насрочва във време, което е удобно както за жената, така и за персонала.

При всяко спешно цезарово сечение пациентът трябва да бъде преместен в операционната възможно най-бързо. Мониторингът на плода трябва да продължи, докато започне лечението на кожата на корема. В повечето центрове се използва обща анестезия, когато е необходимо „незабавно“ цезарово сечение, но „спешното“ цезарово сечение се извършва под регионална анестезия.

Когато има фетален дистрес, решенията относно времето на раждане се очаква да бъдат взети за по-малко от 30 минути. Доставката преди този срок обаче не гарантира успешен изход, както и надхвърлянето на този срок не означава неизбежна катастрофа. Всеки случай изисква индивидуален подход, а класификацията по спешност непрекъснато се преразглежда.

Регионална анестезия при цезарово сечение

Регионалната анестезия за цезарово сечение първоначално се подкрепяше от предпочитанията на жените. В действителност обаче регионалната анестезия е почти 16 пъти по-безопасна от общата анестезия.

Предимствата на регионалната анестезия включват:

• И майката, и бащата могат да присъстват на раждането.
• Повишена безопасност на майката с минимален риск от аспирация и нисък риск от анафилаксия.
• Новороденото е по-весело, става по-бързо и поема гърдата.
• Използват се по-малко лекарства, отколкото след обща анестезия.
• По-добра следоперативна аналгезия, по-ранна мобилизация.

Техниките са три - епидурална, спинална и комбинирана спинално-епидурална. Епидуралната упойка се използва най-често от жени, които вече са получили този вид аналгезия при раждане. Спиналната техника е най-популярна при планово цезарово сечение, въпреки че някои центрове предпочитат комбинирана спинална/епидурална упойка.

Независимо от избраната техника се снема задълбочена анамнеза и се извършва преглед на пациента. Трябва да проверите:

• Кръвна група и наличие на антитела. Рутинно не се изисква предварително съвпадение на кръвта, освен ако не се очаква кървене или се открият антитела, засягащи съвместимостта.
• Ултразвуково изследване за изясняване на позицията на плацентата. Ниско разположената предна плацента създава риск от кървене, особено ако е съчетана с белег от предишно цезарово сечение.

Избраните методи трябва да бъдат обяснени. Въпреки че цезаровите сечения под регионална анестезия стават рутина за анестезиолозите, те рядко са рутина за жената – важно е да я успокоите и подкрепите. Също така е необходимо да се споменат възможните усложнения, по-специално възможността за дискомфорт по време на операцията и нейната корекция. Болката по време на регионална анестезия сега се превърна във водеща причина за съдебни дела в акушерската анестезиология. Всички обяснения, дадени на пациента за възможни усложнения, трябва да бъдат документирани.

Новороденото след регионална анестезия обикновено е по-будно, отколкото след обща анестезия. Въпреки това, честотата на симпатектомия, възникваща по време на спинална анестезия (за разлика от епидуралната анестезия), води до по-голямо намаляване на сърдечния дебит и кръвното налягане на майката, което може да бъде свързано с по-голяма фетална ацидоза при раждането.

В ситуации, в които внезапните промени в следнатоварването могат да бъдат опасни (например при стенотична болест на сърдечната клапа), скоростта на развитие на гръбначния блок може да се забави чрез следните действия:

• Внимателно позиционирайте пациента по време на развитието на блока.
• Използване на интратекален катетър и получаване на блок във фракционни болуси.
• Използване на комбиниран спинално-епидурален подход с интратекално приложение на малки дози локален анестетик. Съответно, епидурален катетър ще осигури дългосрочна употреба.

Докато бавното развитие на блока може да е желателно за планирано цезарово сечение, при спешни случаи е необходимо блокът да настъпи бързо. Спиналната анестезия осигурява по-добро качество на аналгезията, нейното действие се развива по-бързо, отколкото при епидуралната.

Епидурална анестезия при цезарово сечение

Предимства

• Аналгезия по време на раждане може да се осигури чрез болус инжекция в епидурален катетър.
• Стабилно кръвно налягане
• Може да се използва за следоперативна аналгезия

недостатъци

• Бавно развитие на действието
• Голяма доза MA
• Качеството на блока е по-ниско, отколкото при гръбначния стълб

Показания за цезарово сечение под епидурална анестезия:

• Жени, на които вече е поставен епидурален катетър за обезболяване на раждането.
• Тежка прееклампсия.
• Специфични заболявания на майката (напр. сърдечни заболявания), при които бързите промени в системното съдово съпротивление могат да бъдат проблем.

Методика

• Анамнеза/изследване/обяснение и съгласие.
• Инсталира се епидурален катетър в междупрешленното пространство L3/4 или L2/3.

След това се прилага тестова доза локален анестетик и опиоид в частични болус дози:

• 5-8 ml болус от 2% лидокаин с 1:200 000 епинефрин на всеки 2-3 минути до максимум 20 ml (смес от 19 ml 2% лидокаин с 1 ml 1:10 000 епинефрин е за предпочитане пред предварително приготвени смеси, съдържащи консерванти и имащи по-ниско ниво на pH и по този начин забавено блокиране на развитието) или
• 5 ml 0,5% бупивакаин или левобупивакаин или ропивакаин на всеки 4-5 минути до максимум 2 mg/kg за 4 часа (единичните енантиомери на локалните анестетици предлагат предимството на по-голяма безопасност; обаче, лидокаинът все още е по-безопасен както от ропивакаин, така и от левобупивакаин ).

• Опиоидите (напр. фентанил 100 mcg или диаморфин 2,5 mg) подобряват аналгезията и ниско ниво на блокиране може да бъде ефективно, ако се добави опиоид.

• Поставете блока от S4 до T4 (ниво на зърното), измерено с леки докосвания. Винаги се проверяват сакралните дерматоми, тъй като епидурално приложените локални анестетици понякога не достигат до каудалните области. Загубата на усещане за леко докосване е по-надежден индикатор за блокада, отколкото загубата на усещане за студ. Полученото ниво на блокада и адекватността на периоперативната аналгезия са документирани.

• Пациентката се поставя с наклон на лявата страна или с възглавница, поставена под дясната страна - "клин". Асистирана оксигенация с маска (много важна при пациенти със затлъстяване, които могат да развият хипоксия в легнало положение, а също и полезна за плод, който показва признаци на дистрес).

Хипотонията се лекува:

• вливане на течности;
• 6 mg ефедрин IV болус (ако е необходимо да се избегне тахикардия, може да се приложи 50 mcg фенилефрин, но е много вероятно рефлекторна брадикардия);
• нарастващо изместване на матката вляво.

• Веднага след раждането 5-10 единици синтоцинон се прилагат интравенозно като болус. Ако трябва да се избегне тахикардия, е приемлива бавна инфузия на 30-50 единици синтоцинон в 500 ml кристалоид.
• В края на операцията се прилагат НСПВС, ако няма противопоказания (100 mg диклофенак ректално).

Спинална анестезия при цезарово сечение

Предимства

• Бързо развитие на действието
• Добро качество на аналгезия
• Лесно се прави

недостатъци

• Администриране в една стъпка
• Ограничена продължителност
• Трудно е да направиш нещо, ако не си адекватен
• Възможни са бързи промени в кръвното налягане и сърдечния дебит

Спиналната анестезия е най-често използваната техника за планово цезарово сечение. Действието му се развива бързо, образува се плътен блок и при интратекално приложение на опиоиди е възможна дългодействаща следоперативна аналгезия. Хипотонията обаче е значително по-честа, отколкото при епидурална анестезия.

Методика

• Анамнеза/изследване/обяснение и съгласие.
• Осигурете провеждането на антиацидна профилактика.
• Осигурете 16 G или по-голям IV достъп. Дайте предварително натоварване от 10-15 ml/kg кристалоиди.

• 25 G или по-малка игла с връх на молив се използва за инжектиране на спинална анестезия в пространството L3/4. С отвора на иглата, ориентиран краниално, се инжектира анестетичен разтвор (например 2,5 ml 0,5 хипербарен бупивакаин с 250 mcg диаморфин, 15 mcg или 100 mcg морфин). Използването на морфин има малка полза интраоперативно, но води до продължителна аналгезия след операцията. Въпреки това, употребата му е свързана с повишена честота на гадене и повръщане, плюс теоретично повишен риск от респираторна депресия.

Бързото развитие на блока може да бъде придружено от фетална ацидемия. Забавянето на скоростта на развитие на блока може да е желателно при неспешни цезарови сечения. Това може да се постигне чрез използване на позицията на Оксфорд и хипербарна локална анестезия. При тази техника се извършва спинална инжекция, като жената лежи напълно настрани с леко спусната глава на масата, но с възглавници, поставени под главата и рамото, така че горната част на гърдите и шийните прешлени да са повдигнати.

Това осигурява хоризонтално положение на гръбначния стълб, по което ще се разпространи хипербарният локален анестетик. Разпределението над Т4-Т6 се предотвратява от изкривяването нагоре на гръбначния стълб на това място. След субарахноидалната инжекция жената се обръща в напълно дясно странично положение, като се използва същата техника на поставяне на клин под страната й, докато блокът стане достатъчно подходящ за извършване на операцията.

Позицията на Оксфорд минимизира аортокавалната оклузия и прави развитието на блока по-бавно, отколкото при техниките странично легнало и седнало.

Комбинирана спинална/епидурална анестезия при цезарово сечение (CSEA)

Предимства

• Бързо развитие на действието
• Добро качество на аналгезия
• Възможни са интраоперативни манипулации
• За следоперативна аналгезия може да се използва епидурален катетър

недостатъци

• Бързи промени в кръвното налягане и сърдечния дебит
• Технически по-трудно, с повишена честота на неуспех на спинална инсерция
• Непроверен епидурален катетър

В някои центрове CSEA се превърна в техника на избор. Показанията включват:

• Дълги операции.
• Възможност за оставяне на епидурален катетър за постоперативна аналгезия.
• Ситуации, при които ограничаването на скоростта на развитие на действието е особено важно. След това могат да се добавят малки интратекални дози локален анестетик през епидуралния катетър, ако е необходимо.

Методика

• Анамнеза/изследване/обяснение и съгласие.
• Осигурете провеждането на антиацидна профилактика.
• Осигурете 16G или по-висок I/O достъп. Дайте предварително натоварване от 10-15 ml/kg кристалоиди.

Интратекалното приложение може да се извърши чрез преминаване на спиналната игла през епидуралната игла (техника игла през игла) или чрез спинална пункция, напълно отделена от епидуралната, или в различно, или в същото пространство.

Техниката "игла през игла" е свързана с повишен процент на неуспешно достигане на CSF със спинална игла, но се извършва само една пункция. Ако се използва “split техника” първо се поставя епидурален катетър поради възможно забавяне на локализирането на епидуралното пространство с игла Tuohy след спинална пункция. Рискът от увреждане на епидуралния катетър със спинална игла е по-скоро теоретичен.

При всяка техника се изисква повишено внимание при спинална пункция над L3/4, тъй като са описани случаи на увреждане на гръбначния мозък.

Техника с игла през игла

Пациентът се позиционира и епидуралното пространство се локализира с игла Tuohy. Дълга (12 cm) игла с връх на молив от 25 G или по-тънка се прекарва през иглата Tuohy в интратекалното пространство. Разтворът на анестетика се инжектира с отвора на иглата, ориентиран краниално (например 2,5 ml 0,5% хипербарен бупивакаин с 250 μg диаморфин или 15 μg фентанил или 100 μg морфин).

Поставя се епидурален катетър. Внимателно аспирирайте за наличие на CSF. Тестването на катетъра с локален анестетик преди интратекалната доза да е изтекла може да е ненадеждно. Въпреки това, интраоперативното използване на катетър изглежда оправдано, тъй като анестезиологът непрекъснато се занимава с последствията от интратекалното приложение. Това може да не е така, ако за следоперативна аналгезия в катетъра се инжектира опиоид в края на процедурата, но преди края на блока.

Отделна техника

• Пациентът се позиционира и се извършва епидурална катетеризация. Това е последвано от спинално вкарване в L3/4 или по-долу с 25G или по-малка игла с молив.
• Ако блокадата е неадекватна, в епидуралния катетър се инжектира локален анестетик или 10 ml физиологичен разтвор. Последният действа чрез компресиране на дуралния сак, причинявайки каудално разпространение на интратекалния локален анестетик.
• След това - както по време на епидурална анестезия за цезарово сечение.

Неадекватна анестезия

Всеки пациент трябва да бъде предупреден за потенциалния дискомфорт по време на операцията и това трябва да бъде документирано. Между 1 и 5% от опитите за регионална анестезия са неадекватни за операция. Повечето трябва да бъдат разпознати, преди дори да започне. Необходимо е внимателно документиране на всички действия, особено ако болката е възникнала след началото на операцията.Тези пациенти трябва да се наблюдават в следоперативния период, да се успокоят и да им се дадат допълнителни обяснения, ако е необходимо.

Неадекватен блок преди операцията

Епидурална

• Ако няма блок, катетърът е инсталиран неправилно. Преинсталира се или се преминава към спинална анестезия.
• Ако се развие частичен, но неадекватен блок, епидуралният катетър може да се премести или леко да се затегне. Ако се достигне токсичната граница на локалния анестетик, планираната операция може да бъде отменена, но спешна операция ще изисква обща или спинална анестезия. Ако се избере гръбначен, е необходимо изключително внимание при извършването му и следене на нивото на блока, тъй като той може да бъде висок или дори пълен. Използва се нормална спинална доза хипербарен локален анестетик - това ще осигури адекватна анестезия, но разпределението се контролира чрез внимателно позициониране.

Спинална

• Ако няма блок, тогава спиналната пункция може да се повтори.
• Ако се е развил частичен, но неадекватен блок, може да се постави епидурален катетър и блокът да се развие с бавни болус инжекции.
• При необходимост - ОА.

Неадекватен блок по време на операция

В тази ситуация добрата комуникация между майката и хирурга е жизненоважна. Ако е възможно, операцията трябва да бъде спряна. Определете вероятната причина за болката (например неадекватно блокирани сакрални нервни корени, болка от перитонеума и др.). Опитайте се да дадете на майката реалистична представа за продължителността и силата на болката. Третирайте както е описано по-долу. Ако пациентът се нуждае от ОА, те винаги я посрещат наполовина, с много редки изключения. Ако анестезиологът смята, че силата на болката е неприемлива, той сам трябва да убеди пациента в необходимостта от ОА.

Спинална

Пациентът е подходящо упоен. Лечение:

• Вдишване на азотен оксид.
• Интравенозни опиоиди (напр. 25-50 mcg фентанил, повтаря се, ако е необходимо). Педиатърът трябва да бъде информиран за прилагането на опиоид, въпреки че такива дози обикновено не причиняват никакви последствия за плода.
• Използване на локални анестетици от хирурга (следете общата доза).

Епидурална/CSEA

• Лекувайте като спинална, но инжектирайте опиоид в епидуралния катетър (напр. 100 mcg фентанил) и/или увеличете дозата на епидуралния локален анестетик.

Предварителното натоварване с течност е традиционен компонент на регионалната анестезия. Изпълнява две функции:

• Поддържа вътресъдовия обем на пациента, чиято вероятна кръвозагуба може да бъде 500-1000 ml.
• Намалява случаите на хипотония, свързана с регионална анестезия.

Въпреки това, ефективността на превенцията на хипотонията остава спорна. Обеми кристалоидни разтвори от 30 ml/kg или повече не предотвратяват надеждно хипотония. При някои жени, особено тези с тежка прееклампсия, обемното предварително натоварване е вредно, тъй като повишава налягането на пълнене и намалява колоидно-осмотичното налягане, предразполагайки към белодробен оток. Неефективността на предварителното натоварване може да се дължи отчасти на бързото преразпределение на течността в екстраваскуларното пространство.

Има доказателства, че колоиди като нишесте може да са по-ефективни, въпреки че са скъпи, носят известен риск от анафилактични реакции и могат да повлияят на механизмите на съсирване. Поради това те не се препоръчват за рутинна употреба.

• Навременно (т.е. въведено непосредствено преди или по време на прилагането на регионалната методология за минимизиране на преразпределението).
• Ограничени 10-15 ml/kg кристалоид Излишъкът трябва да се избягва, тъй като причинява повече вреда, отколкото полза.
• Над 10-15 мл/кг – само по клинични показатели.
• Ако прекомерното натоварване с течност може да бъде вредно, може да си струва да се обмисли използването на колоиди.

Спешното цезарово сечение не трябва да се отлага заради предварително натоварване.

Обща анестезия при цезарово сечение

Общата анестезия за планово цезарово сечение вече е рядкост, което оставя малко възможности за обучение. Повечето усложнения са свързани с управлението на дихателните пътища, тъй като неуспешната интубация е значително по-честа в акушерската анестезиология, отколкото в неакушерската анестезия (съответно 1:250 срещу 1:2000). Всички акушерски операционни зали трябва да бъдат оборудвани за справяне с трудна интубация и всички акушерски анестезиолози трябва да са запознати с това как да се справят с това.

Показания за обща анестезия

• Молба от родилка.
• Неотложността на операцията. (В опитни ръце и с екип, квалифициран в бързото извършване на регионална анестезия, спинален или епидурален болус може да се извърши толкова бързо, колкото и общ.)
• Регионалната анестезия е противопоказана (коагулопатия, хиповолемия на родилката и др.).
• Неуспех на регионалната анестезия.
• Допълнителна операция, планирана едновременно с цезаровото сечение.

Методика

• История и преглед. Особено дихателните пътища - скала на Малампати, тироментална дистанция.
• Антиацидна профилактика.
• Установете подходящ мониторинг.
• Позиция по гръб с ляв страничен наклон или клин под дясната страна.

• Преоксигенирайте за 3-5 минути или, в спешни случаи, четири максимални вдишвания с висок поток на кислород през респираторната верига. Маската за лице трябва да осигурява плътно уплътнение. В края на бременността FEC намалява, дихателната честота и консумацията на кислород се увеличават. Това намалява времето, необходимо за денитрогениране (извличане на азот), но също така намалява времето от апнея до артериална десатурация.

• Извършете бърза индукция на последователността. Дозата на лекарството за индукция трябва да е достатъчна (5-7 mg/kg тиопентал). Техниката на изолираната предмишница предполага, че персистирането на съзнание с ретроградна амнезия може да не е необичайно, ако дозата на лекарството за въвеждане е намалена. 7,0 mm ендотрахеална тръба е подходяща за вентилация и може да улесни интубацията.

• Вентилирайте със смес от 50% кислород в азотен оксид. Ако се подозира фетален дистрес, 75% кислород или повече. ETCO2 се поддържа при 4,0-4,5 kPa.

• Използвайки "свръхналягане" на инхалационния анестетик, човек се опитва да увеличи концентрацията му в инхалирания обем до най-малко 0,75 MAC (напр. 2% изофлуран за 5 минути, след това намалете до 1,5%, още 5 минути).

След раждане:

• 5-10 единици синтоцинон се прилагат интравенозно като болус. Ако е необходимо да се предпазите от тахикардия, използвайте бавна интравенозна инфузия на 30-50 единици синтоцинон в 500 ml кристалоид.
• Предписан е опиоид (напр. морфин 15 mg).
• Вентилирайте със смес, съдържаща 35% кислород в азотен оксид. За да се намали релаксацията на матката, концентрацията на инхалационния анестетик може да бъде намалена до 0,75 MAC.

• В края на операцията се прилагат НСПВС (например 100 mg диклофенак ректално). Двустранните блокади на ингвиналните нерви също са ефективни за следоперативна аналгезия.
• Екстубирайте при събуждане в позиция с главата на масата надолу от лявата страна.
• При необходимост се прилага допълнителна аналгезия интравенозно.

Ефект на общата анестезия върху плода

Повечето анестетици, с изключение на мускулните релаксанти, преминават бързо през плацентата. Тиопентал се открива в кръвта на плода 30 секунди след прилагане на майката, а пиковите концентрации в пъпната вена се наблюдават приблизително след минута. Концентрациите в пъпната артерия и пъпната вена се сравняват за 8 минути.

Опиоиди. приложен преди раждането може да причини фетална депресия, която обаче може бързо да бъде облекчена с налоксон (например 200 mcg IM). Ако има специфични показания за прилагане на опиоиди преди раждането, трябва да се уведоми педиатърът. Хипотонията, хипоксията, хипокапнията и прекомерната секреция на катехоламини от майката могат да бъдат вредни за плода.

Неуспешна интубация

Ако интубацията е неуспешна, но вентилацията с маска е възможна, трябва да се вземе решение дали да се продължи опитът за цезарово сечение. Предлага се следната класификация:

• Клас 1: Животът на майката зависи от операцията.
• Клас 2: Регионална анестезия не е възможна (коагулопатия, кървене и др.).
• Клас 3: Тежък фетален дистрес (напр. пролапс на пъпната връв).
• Клас 4: различна степен на фетален дистрес с възстановяване.
• Клас 5: планова хирургия.

В случаите от клас 1 трябва да се извърши операция, в случаите от клас 5 майката трябва да се събуди. Решенията за случаи в тези две крайности трябва да вземат предвид допълнителни фактори като степента на контрол на дихателните пътища, очакваната трудност при извършване на регионална анестезия и опитът на анестезиолога.

Антиацидна профилактика

Експериментите с лабораторни животни предполагат, че за да се сведе до минимум рискът от аспирация, стомашното съдържимо трябва да бъде по-малко от 25 ml в обем, без частици и да има pH по-високо от 2,5. За да постигнете това, има следните начини:

Планирана операция

• 150 mg ранитидин перорално 2 и 12 часа преди операцията.
• Метоклопрамид 10 mg перорално 2 часа преди операцията.
• 30 ml 0,3 М натриев цитрат перорално непосредствено преди операцията. (pH >2,5 след 30 ml 0,3 M натриев цитрат продължава малко повече от 30 минути. Ако общата анестезия започне по-късно, дозата трябва да се повтори.)

Спешна операция

Ако профилактиката не е била извършена преди това:

• Ранитидин 50 mg, приложен бавно интравенозно непосредствено преди операцията.
• Метоклопрамид 10 mg IV непосредствено преди операцията.
• 30 ml 0,3 М натриев цитрат перорално непосредствено преди операцията.

Следоперативна аналгезия

Повечето жени след раждането са добре мотивирани и бързо стават активни. Въпреки това ефективната аналгезия позволява активирането да се ускори още повече. Следоперативната аналгезия се основава на две основни групи лекарства – опиоиди и НСПВС. Методът на тяхното приложение зависи от интраоперативната анестетична техника.

Опиоиди

Могат да се използват IV PCA или IM опиоиди, въпреки че те не са толкова ефективни, колкото невроаксиалната аналгезия. Малко количество от опиоида може да премине в кърмата на новороденото, но този ефект обикновено е незначителен. Интратекални/епидурални опиоиди:

• Ефектът на фентанил, приложен в началото на операцията, продължава малко по-дълго от ефекта на локалния анестетик и практически не се простира в следоперативния период. Ако епидуралният катетър е оставен на място, фентанил може да се приложи като инфузия или като разделен болус след операция (50-100 mcg на всеки 2 часа в две до три дози).

• Може да се очаква интратекален диаморфин (250 mcg) да осигури аналгезия за 6-18 часа.Повече от 40% от жените няма да се нуждаят от допълнителни опиати след операцията. Сърбежът е доста типичен (60-80%), въпреки че само 1-2% от случаите са тежки. Лечението може да бъде с налоксон 200 mcg IM или onesetron 4 mg IV или IM.

• Една епидурално приложена единична доза диаморфин (2,5 mg в 10 ml физиологичен разтвор) ще осигури 6-10 часа аналгезия. Ако епидуралният катетър е оставен на място, той може да бъде поставен на малки стъпки.

• Интратекално приложен морфин 100 mcg без консерванти осигурява дългодействаща аналгезия (12-18 часа). Дози над 150 mcg са свързани с повишени странични ефекти без повишена аналгезия. Ниската липофилност на морфина може да увеличи риска от забавена респираторна депресия. Епидурално прилаганият морфин (2-3 mg) осигурява аналгезия за 6-24 часа, но сърбежът също е често срещан и повръщане се появява в 20-40% от случаите.

НСПВС

Много ефективен за следоперативна аналгезия, намалявайки нуждата от опиоиди. Доколкото е възможно, те трябва да се предписват редовно.

Клонидин

Алфа2-адренергичният агонист клонидин, приложен интратекално (75-150 mcg) или епидурално (150-600 mcg), действа пресинаптично в дорзалния рог на гръбначния мозък и вероятно централно в мозъчния ствол, предизвиквайки аналгезия. Възможните нежелани реакции са седация и хипотония.

Задържана плацента

• Осигурете венозен достъп с 16G или по-голяма канюла.
• Оценявайте общия обем и скоростта на загуба на кръв, стабилността на сърдечно-съдовата система. Трудно е да се оцени точно загубата на кръв. Ако скоростта на текущата загуба на кръв е висока, е необходимо спешно да се съпостави червената кръвна маса на донора и, ако е необходимо, да се отстрани плацентата под обща анестезия.

• Ако загубата на кръв е по-малка от 1 литър и пациентът е хемодинамично стабилен, тогава може да се използва както обща, така и регионална анестезия. По принцип регионалната анестезия е за предпочитане, но не трябва да се използва при съмнение за хиповолемия.

• Не забравяйте за профилактиката с антиациди.
• За обща анестезия ще е необходима бърза последователна индукция и интубация с тръба с маншет, за да се предпазят дихателните пътища от възможна регургитация.

• Регионалната анестезия може да се постигне или чрез болус инжекции във вече инсталиран епидурален катетър, или чрез извършване на спинална анестезия (напр. 2 ml 0,5% хипербарен бупивакаин интратекално). Традиционно сакралният блок до Th10 се счита за достатъчен, но последните доказателства сочат, че Th7 осигурява по-надеждна аналгезия.

• Понякога е необходимо отпускане на матката. При обща анестезия това може да се постигне чрез увеличаване на концентрацията на халогенирани инхалационни анестетици; при регионална анестезия е ефективно интравенозното приложение на 0,1 mg глицерил тринитрат (разредете 1 mg в 10 ml физиологичен разтвор и приложете 1 ml като болус, ако е необходимо) . Преходна хипотония е възможна и при двете техники.

• След раждането на плацентата се прилагат 10 единици синтоцинон ± синтоцинон инфузия.
• В края на операцията се прилагат НСПВС, ако няма противопоказания за тях.

Обобщена таблица на режимите на дозиране

раждане

• Епидурална натоварваща доза – 20 ml 0,1% бупивакаин + 2 mcg/kg фентанил
• Епидурална инфузия – 10 ml/час 0,1% бупивакаин + 2 mcg/kg фентанил
• Болус – 10-20 ml 0,1% бупивакаин + 2 mcg/kg фентанил
• CSEA – Интратекално: 1 ml 0,25% бупивакаин с 5-25 µg/ml фентанил Епидурално: болуси или инфузия, както е описано по-горе
• EACP – 5 ml 0,1% бупивакаин + 2 µg/ml фентанил със заключен интервал от 10-15 минути

Цезарово сечение

• Спинална – 2,5 ml 0,5% бупивакаин в 8% декстроза („тежка“) + 250 mcg диаморфин
• Епидурална – 20 ml 2% лидокаин с адреналин 1:200 000 (1 ml 1:10 000)
• CSEA – Обичайна спинална доза (намалява се, ако е необходимо да се забави развитието на блока). При необходимост се прилагат епидурално 5 ml 2% лидокаин.

Аналгезия след цезарово сечение

• Обща анестезия – двустранен блок на ингвиналния нерв в края на операцията. IV морфин, докато се постигне комфорт. Парентерален опиоид (IM или PCA, ако е наличен)
• Общи или регионални - 100 mg диклофенак ректално в края на операцията, по-късно още 75 mg диклофенак през устата на всеки 12 часа Прости аналгетици при необходимост (кокодамол, кодидрамол и др.)
• Регионален – епидурален диаморфин (2:5 mg) в 10 ml физиологичен разтвор след 4 часа, ако е необходимо