Анаеробни микроби. Аеробни и анаеробни бактерии

• 1.Генетични и биохимични механизми на лекарствена резистентност. Начин за преодоляване на лекарствената резистентност на бактериите.
• 2. Използвайте „инфекция“, „инфекциозен процес“, „инфекциозно заболяване“. Условия за възникване на инфекциозно заболяване.
• 1. Рационална антибиотична терапия. Странични ефекти на антибиотиците върху човешкия организъм и микроорганизмите. Образуване на антибиотик-резистентни и антибиотик-зависими форми на бактерии.
• 2. Реакция на утаяване и нейните разновидности. Механизъм и методи на монтаж, практическо приложение.
• 1. Методи за определяне на чувствителността на бактериите към антибиотици. Определяне на концентрацията на антибиотици в урината и кръвта.
• 2. Основните клетки на имунната система: t, b-лимфоцити, макрофаги, субпопулации на t-клетки, техните характеристики и функции.
• 1. Механизми на действие на антибиотиците върху микробните клетки. Бактерициден ефект и бактериостатичен ефект на антибиотиците. Единици за измерване на антимикробната активност на антибиотик.
• 2. Реакцията на имунен лизис като един от механизмите за унищожаване на микробите, компоненти на реакцията, практическо приложение.
• 3. Причинителят на сифилис, таксономия, характеристики на биологичните свойства, фактори на патогенност. Епидемология и патогенеза. Микробиологична диагностика.
• 1. Методи за култивиране на бактериофаги, тяхното титруване (според Gracia и Appelman).
• 2. Клетъчно сътрудничество между Т, В-лимфоцити и макрофаги в процеса на хуморален и клетъчен имунен отговор.
• 1. Дишане на бактерии. Аеробни и анаеробни видове биологично окисление. Аероби, анаероби, факултативни анаероби, микроаерофили.
• 1. Ефектът на биологичните фактори върху микроорганизмите. Антагонизъм в микробни биоценози, бактериоцини.
• 3. Бордетела. Таксономия, характеристики на биологичните свойства, фактори на патогенност. Заболявания, причинени от Bordetella. Патогенеза на магарешка кашлица. Лабораторна диагностика, специфична профилактика.
• 1. Понятието бактерии. Автотрофи и хетеротрофи. Холофитен начин на хранене на бактерии. Механизми на пренос на хранителни вещества в бактериалната клетка.
• 2. Антигенна структура на бактериална клетка. Основните свойства на микробните антигени са локализация, химичен състав и специфичност на бактериалните антигени, токсини, ензими.
• 1. Антибиотици. История на откритието. Класификация на антибиотиците по методи на производство, произход, химична структура, механизъм на действие, спектър на антимикробно действие.
• 3. Грипни вируси, таксономия, обща характеристика, антигени, видове изменчивост. Епидемиология и патогенеза на грипа, лабораторна диагностика. Специфична профилактика и лечение на грип.
• 2. Серологичен метод за диагностика на инфекциозни заболявания, неговата оценка.
• 3. Диарейни ешерихии, техните разновидности, фактори на патогенност, заболявания, причинени от тях, лабораторна диагностика.
• 1. Обща характеристика на гъбите, тяхната класификация. Роля в човешката патология. Приложни аспекти на обучението.
• 3. Ешерихии, тяхната роля като нормален обитател на червата. Санитарно-индикативни стойности на Escherichia за вода и почва. Ешерихията като етиологичен фактор при гнойно-възпалителни заболявания при човека.
• 1. Използването на бактериофаги в микробиологията и медицината за диагностика, профилактика и лечение на инфекциозни заболявания.
• 2. Бактериални токсини: ендотоксин и екзотоксини. Класификация на екзотоксините, химичен състав, свойства, механизъм на действие. Разлики между ендотоксини и екзотоксини.
• 3. Микоплазми, таксономия, патогенни за човека видове. Характеристика на техните биологични свойства, фактори на патогенност. Патогенеза и имунитет. Лабораторна диагностика. Профилактика и терапия.
• 1. Лабораторна диагностика на дисбактериоза. Лекарства, използвани за профилактика и лечение на дисбактериоза.
• 2. Имунофлуоресценция в диагностиката на инфекциозни заболявания. Преки и косвени методи. Необходими лекарства.
• 3. Вирус на кърлежов енцефалит, таксономия, обща характеристика. Епидемиология и патогенеза, лабораторна диагностика, специфична профилактика на кърлежов енцефалит.
• 1. Структурни особености на рикетсии, микоплазми и хламидии. Методи за тяхното отглеждане.
• 2. Биологични продукти, използвани за специфична профилактика и лечение на инфекциозни заболявания: ваксини.
• 3. Салмонела, таксономия. Причинителят на коремен тиф и паратиф. Епидемиология на патогенезата на коремния тиф. Лабораторна диагностика. Специфична профилактика.
• 2. Антигенна структура на токсини, вируси, ензими: тяхната локализация, химичен състав и специфичност. Анатоксини.
• 3. Вируси, причиняващи остри респираторни заболявания. Парамиксовируси, обща характеристика на семейството, причинени заболявания. Патогенеза на морбили, специфична профилактика.
• 1. Възпроизвеждане на вируси (дизюнктивно размножаване). Основните етапи на взаимодействие между вирус и клетка гостоприемник по време на продуктивен тип инфекция. Характеристики на възпроизвеждането на ДНК и РНК-съдържащи вируси.
• 2. Понятие за раневи, дихателни, чревни, кръвни и урогенитални инфекции. Антропонози и зоонози. Механизми на предаване на инфекцията.
• 3. Тетанус клостридии, таксономия, характеристики на биологичните свойства, фактори на патогенност. Епидемиология и патогенеза на тетанус. Лабораторна диагностика, специфична терапия и профилактика.
• 1. Микрофлора на кожата и устната кухина на здрав човек. Микрофлора на лигавиците на дихателните пътища, пикочно-половия тракт и очите. Техните значения в живота.
• 2. Вътрематочни инфекции. Етиология, пътища на предаване на инфекцията на плода. Лабораторна диагностика, превантивни мерки.
• 1. Видове взаимодействие между вируси и клетки: интегративно и автономно.
• 2. Система на комплемента, класически и алтернативен път на активиране на комплемента. Методи за определяне на комплемент в кръвен серум.
• 3. Хранителна бактериална интоксикация от стафилококова природа. Патогенеза, характеристики на лабораторната диагностика.
• 1. Ефектът на химичните фактори върху микроорганизмите. Асептика и дезинфекция. Механизмът на действие на различни групи антисептици.
• 2. Живи убити, химически, токсоидни, синтетични, модерни ваксини. Принципи на получаване, механизми на създаден имунитет. Адюванти във ваксините.
• 3. Klebsiella, таксономия, характеристики на биологичните свойства, фактори на патогенност, роля в човешката патология. Лабораторна диагностика.
• 1. Дисбактериоза, причини, фактори за нейното образуване. Етапи на дисбактериоза. Лабораторна диагностика, специфична профилактика и терапия.
• 2. Ролята на неутрализиране на токсина от токсоид. Практическа употреба.
• 3. Пикорновируси, класификация, характеристика на полиомиелитните вируси. Епидемиология и патогенеза, имунитет. Лабораторна диагностика, специфична профилактика.
• 1. Видове изменчивост при бактериите: модификация и генотипна изменчивост. Мутации, видове мутации, механизми на мутациите, мутагени.
• 2. Локален противоинфекциозен имунитет. Ролята на секреторните антитела.
• 3. Хранителни бактериални токсични инфекции, причинени от Eschirichia, Proteus, стафилококи, анаеробни бактерии. Патогенеза, лабораторна диагностика.
• 2. Централни и периферни органи на имунната система. Свързани с възрастта характеристики на имунната система.
• 1. Цитоплазмената мембрана на бактериите, нейната структура, функции.
• 2. Неспецифични фактори на антивирусния имунитет: антивирусни инхибитори, интерферони (видове, механизъм на действие).
• 1. Протопласти, сферопласти, L-форми на бактерии.
• 2. Клетъчен имунен отговор при антиинфекциозна защита. Взаимодействие между Т-лимфоцити и макрофаги по време на имунния отговор. Начини за идентифицирането му. Алергичен диагностичен метод.
• 3. Вирус на хепатит А, таксономия, характеристики на биологичните свойства. Епидемиология и патогенеза на болестта на Botkin. Лабораторна диагностика. Специфична профилактика.
• 2. Антитела, основни класове имуноглобулини, техните структурни и функционални особености. Защитната роля на антителата в антиинфекциозния имунитет.
• 3. Хепатитни вируси С и Е, таксономия, характеристики на биологичните свойства. Епидемиология и патогенеза, лабораторна диагностика.
• 1. Спори, капсули, власинки, флагели. Тяхната структура, химичен състав, функции, методи за откриване.
• 2. Пълни и непълни антитела, автоантитела. Концепцията за моноклонални антитела, хибридни.
• 1. Морфология на бактериите. Основни форми на бактерии. Структурата и химичният състав на различни структури на бактериална клетка: нуклеотид, мезозоми, рибозоми, цитоплазмени включвания, техните функции.
• 2. Патогенетични особености на вирусните инфекции. Инфекциозни свойства на вирусите. Остра и персистираща вирусна инфекция.
• 1. Прокариоти и еукариоти, техните различия в структурата, химичния състав и функция.
• 3. Тогавируси, тяхната класификация. Вирус на рубеола, неговите характеристики, патогенеза на заболяването при бременни жени. Лабораторна диагностика.
• 1. Бактериални плазмиди, видове плазмиди, тяхната роля в определянето на патогенните характеристики и лекарствената резистентност на бактериите.
• 2. Динамика на образуване на антитела, първичен и вторичен имунен отговор.
• 3. Дрождеподобни гъбички Candida, техните свойства, диференциращи характеристики, видове гъбички Candida. Роля в човешката патология. Условия, благоприятстващи появата на кандидоза. Лабораторна диагностика.
• 1. Основни принципи на таксономията на микроорганизмите. Таксономични критерии: царство, отдел, семейство, родови видове. Концепцията за щам, клонинг, популация.
• 2. Понятието имунитет. Класификация на различни форми на имунитет.
• 3. Proteus, таксономия, свойства на Proteus, фактори на патогенност. Роля в човешката патология. Лабораторна диагностика. Специфична имунотерапия, фаготерапия.
• 1. Микрофлора на новородени, нейното формиране през първата година от живота. Влиянието на кърмата и изкуственото хранене върху състава на микрофлората на детето.
• 2. Интерфероните като фактори на антивирусния имунитет. Видове интерферони, методи за получаване на интерферони и практическо приложение.
• 3. Streptococcus pneumoniae (пневмококи), таксономия, биологични свойства, фактори на патогенност, роля в патологията на човека. Лабораторна диагностика.
• 1. Структурни особености на актиномицетите и спирохетите. Методи за тяхното идентифициране.
• 2. Характеристики на антивирусния имунитет. Вроден и придобит имунитет. Клетъчни и хуморални механизми на вродения и придобит имунитет.
• 3. Enterobacteriaceae, класификация, обща характеристика на биологичните свойства. Антигенна структура, екология.
• 1. Методи за култивиране на вируси: в клетъчни култури, пилешки ембриони, в животни. Тяхната оценка.
• 2. Реакцията на аглутинация в диагностиката на инфекциите. Механизми, диагностична стойност. Аглутиниращи серуми (комплексни и монорецепторни), диагностикуми. Реакции на натоварване на имунната система.
• 3. Campylobacter, таксономия, обща характеристика, причинени заболявания, тяхната патогенеза, епидемиология, лабораторна диагностика, профилактика.
• 1. Бактериологичен метод за диагностика на инфекциозни заболявания, етапи.
• 3. Онкогенни ДНК вируси. Основни характеристики. Вирогенетична теория за появата на тумори L.A. Зилбера. Съвременна теория за канцерогенезата.
• 1. Основни принципи и методи на бактериално култивиране. Хранителни среди и тяхната класификация. Колонии от различни видове бактерии, културни свойства.
• 2. Ензимен имуноанализ. Компоненти на реакцията, възможности за нейното използване в лабораторната диагностика на инфекциозни заболявания.
• 3. HIV вируси. История на откритието. Обща характеристика на вирусите. Епидемиология и патогенеза на заболяването, клиника. Лабораторни диагностични методи. Проблемът е специфичната профилактика.
• 1. Организация на генетичния материал на бактериална клетка: бактериална хромозома, плазмиди, транспозони. Генотип и фенотип на бактериите.
• 2. Реакция на неутрализиране на вируса. Опции за вирусна неутрализация, обхват.
• 3. Йерсиния, таксономия. Характеристика на патогена на чумата, фактори на патогенност. Епидемиология и патогенеза на чумата. Лабораторни диагностични методи, специфична профилактика и терапия.
• 1. Растеж и размножаване на бактерии. Фази на размножаване на бактериални популации в течна хранителна среда при стационарни условия.
• 2. Серотерапия и серопрофилактика. Характеристики на анатоксични и антимикробни серуми, имуноглобулини. Тяхното приготвяне и титруване.
• 3. Ротавируси, класификация, обща характеристика на семейството. Ролята на ротавирусите в чревната патология при възрастни и деца. Патогенеза, лабораторна диагностика.
• 2. Реакция на свързване на комплемента при диагностика на инфекциозни заболявания. Компоненти на реакцията, практическо приложение.
• 3. Вирус на хепатит B и D, делта вируси, таксономия. Обща характеристика на вирусите. Епидемиология и патогенеза на хепатит В и др. Лабораторна диагностика, специфична профилактика.
• 1. Генетични рекомбинации: трансформация, трансдукция, конюгация. От видовете и механизма.
• 2. Пътища на проникване на микробите в организма. Критични дози микроби, които причиняват инфекциозни заболявания. Входна врата на инфекцията. Начини на разпространение на микроби и токсини в тялото.
• 3. Вирус на бяс. Таксономия, обща характеристика. Епидемиология и патогенеза на вируса на бяс.
• 1. Микрофлора на човешкото тяло. Неговата роля в нормалните физиологични процеси и патология. Чревна микрофлора.
• 2. Индикация на микробни антигени в патологичен материал чрез имунологични реакции.
• 3. Пикорнавируси, таксономия, обща характеристика на семейството. Заболявания, причинени от вирусите Coxsackie и Echo. Лабораторна диагностика.
• 1. Микрофлора на атмосферния въздух, жилищни помещения и болнични заведения. Санитарно-показателни въздушни микроорганизми. Пътища за навлизане и оцеляване на микробите във въздуха.
• 2. Клетъчни неспецифични защитни фактори: нереактивност на клетките и тъканите, фагоцитоза, естествени клетки убийци.
• 3. Yersinia pseudotuberculosis и ентероколит, таксономия, характеристики на биологичните свойства, фактори на патогенност. Епидемиология и патогенеза на псевдотръбата
• 1. Вируси: морфология и структура на вирусите, техния химичен състав. Принципи на класификация на вирусите, значение в човешката патология.
• 3. Leptospira, таксономия, характеристики на биологичните свойства, фактори на патогенност. Патогенеза на лептоспироза. Лабораторна диагностика.
• 1. Умерени бактериофаги, тяхното взаимодействие с бактериалната клетка. Феноменът на лизогенията, фаговата конверсия, значението на тези явления.

1. Дишане на бактерии. Аеробни и анаеробни видове биологично окисление. Аероби, анаероби, факултативни анаероби, микроаерофили.

Въз основа на типа дишане те се разделят на няколко групи.

1) аероби, които изискват молекулярен кислород

2) задължителните аероби не могат да растат при липса на кислород, тъй като го използват като акцептор на електрони.

3).микроаерофилите са способни да растат в присъствието на малки концентрации на О2 (до 2%) 4)анаеробите не се нуждаят от свободен кислород; те получават необходимия Е чрез разграждане на вещества, съдържащи голям запас от скрити Е

5) облигатни анаероби - не понасят дори малки количества кислород (клостридиални)

6) факултативни анаероби - адаптирани към съществуване както в кислородсъдържащи, така и в безкислородни условия. Процесът на дишане при микробите е субстратно фосфорилиране или ферментация: гликолиза, фосфогликонатен път и кетодеоксифосфогликонатен път. Видове ферментация: млечна киселина (бифидобактерии), мравчена киселина (ентеробактерии), маслена киселина (клостридии), пропионова киселина (пропионобактерии),

2. Антигени, определение, условия на антигенност. Антигенни детерминанти, тяхната структура. Имунохимична специфичност на антигените: вид, група, тип, орган, хетероспецифични. Пълни антигени, хаптени, техните свойства.

Антигените са съединения с високо молекулно тегло.

Когато попаднат в тялото, те предизвикват имунна реакция и взаимодействат с продуктите на тази реакция.

Класификация на антигените. 1. По произход:

естествени (протеини, въглехидрати, нуклеинови киселини, бактериални екзо- и ендотоксини, антигени на тъкани и кръвни клетки);

изкуствени (динитрофенилирани протеини и въглехидрати);

синтетични (синтезирани полиаминокиселини).

2. По химическа природа:

протеини (хормони, ензими и др.);

въглехидрати (декстран);

нуклеинови киселини (ДНК, РНК);

конюгирани антигени;

полипептиди (полимери на а-аминокиселини);

липиди (холестерол, лецитин).

3. По генетична връзка:

автоантигени (от тъкани на собственото тяло);

изоантигени (от генетично идентичен донор);

алоантигени от несвързан донор от същия вид)

4. По естеството на имунния отговор:

1) ксеноантигени (от донор от друг вид). тимус-зависими антигени;

2) тимус-независими антигени.

Също така се отличава:

външни антигени (влизат в тялото отвън);

вътрешни антигени; възникват от увредени молекули на тялото, които се разпознават като чужди

скрити антигени - специфични антигени

(напр. нервна тъкан, протеини на лещата и сперма); анатомично отделени от имунната система чрез хистохематични бариери по време на ембриогенезата.

Хаптените са субстанции с ниско молекулно тегло, които при нормални условия не предизвикват имунна реакция, но когато се свържат с молекули с високо молекулно тегло, стават имуногенни.

Инфекциозните антигени са антигени на бактерии, вируси, гъбички и протеи.

Видове бактериални антигени:

специфични за групата;

видово специфични;

специфични за типа.

Въз основа на локализацията в бактериалната клетка се разграничават:

O - AG - полизахарид (част от бактериалната клетъчна стена);

липидА - хетеродимер; съдържа глюкозамин и мастни киселини;

N - AG; част от бактериални флагели;

K - AG - хетерогенна група от повърхностни, капсулни антигени на бактерии;

токсини, нуклеопротеини, рибозоми и бактериални ензими.

3.Streptocci, таксономия, класификация по Lanefield. Характеристики на биологичните свойства и факторите на патогенност на стрептококите. Ролята на стрептококите от група А в човешката патология. Характеристики на имунитета. Лабораторна диагностика на стрептококова инфекция.

Семейство Streptococcacea

Род Streptococcus

Според Lesfield (класът се основава на различни видове хемолиза): група A (Str. Pyogenes) група B (Str. Agalactiae - следродилни и урогенитни инфекции, мастит, вагинит, сепсис и менингит при новородени.), гр. C ( Equisimilis), гр. D (Enterococcus, Str. Fecalis). Gr.A е остър инфекциозен процес с алергичен компонент (скарлатина, еризипел, миокардит), GrB е основният патоген при животните и причинява сепсис при децата. GrS-характерна хемолиза (причинява патология на репаративния тракт) GrD-притежаван. всички видове хемолиза, които са нормални жители на човешкото черво. Това са сферични клетки, подредени по двойки.gr+, хемоорганотрофи, изискващи хранене. Сряда, загряване на кръв или захар. агар, върху полутвърда среда се образуват малки колонии, а върху течната растат на дъното, оставяйки средата прозрачна. от характеристики на растеж върху кръвен агар: алфа-хемолиза (малка зона на хемолиза със зелено-сив цвят), бета-хем (прозр), нехемол. Аеробите не образуват каталаза, а на капки, по-рядко чрез контакт.

Параметри на шаблона 1)клас стена - някои имат капсула.

2) f-r адхезия-teichoi към-ти

3) протеин М-защитен, предотвратява фагоцитозата

4) редица токсини: еритрогенно-скарлатина, О-стрептолизин = хемолизин, левкоцидин 5) цитотоксини.

Диагноза: 1)b/l: гной, слуз от гърлото - кръвна култура. агар (наличие/липса на зона на хемолиза), идентификация чрез Ag St. 2) b/s - цитонамазки по Грам 3) s/l - търсете Ab към O-стрептолизин в RSC или прец.

Лечение: c-лактамн.a/b. Гр.А причинявайки гнойно-възпалителен процес, възпаление, придружено с обилна гной, сепсис.

Анаероби(Гръцки отрицателен префикс an- + aē r въздух + b живот) - микроорганизми, които се развиват при липса на свободен кислород в тяхната среда. Намерени в почти всички проби от патологичен материал за различни гнойно-възпалителни заболявания, те са опортюнистични, а понякога и патогенни. Има факултативни и облигатни А. Факултативните А. могат да съществуват и да се възпроизвеждат както в кислородна, така и в безкислородна среда. Те включват Escherichia coli, Yersinia и стрептококи, Shigella и др. бактерии.

Задължителните А. умират в присъствието на свободен кислород в околната среда. Те се делят на две групи: спорообразуващи бактерии, или клостридии, и неспорообразуващи бактерии, или така наречените неклостридиални анаероби. Сред клостридиите има причинители на анаеробни клостридиални инфекции - a, клостридиална инфекция на рани, a. Неклостридиалните А. включват грам-отрицателни и грам-положителни пръчковидни или сферични бактерии: бактероиди, фузобактерии, вейлонела, пептококи, пептострептококи, пропионови бактерии, еубактерии и др. Неклостридиалните А. са неразделна част от нормалната микрофлора на хора и животни, но в същото време играят важна роля в развитието на такива гнойно-възпалителни процеси като перитонит, белите дробове и мозъка, плеврата, флегмон на лицево-челюстната област и др. Повечето анаеробни инфекции, причинена от неклостридиални анаероби, е ендогенна и се развива главно с намаляване на устойчивостта на организма в резултат на нараняване, операция, охлаждане и нарушен имунитет.

Основната част от клинично значимите A. са бактероиди и фузобактерии, пептострептококи и спорови грам-положителни бацили. Бактероидите представляват около половината от гнойно-възпалителните процеси, причинени от анаеробни бактерии.

Bacteroides - род грам-отрицателни облигатни анаеробни бактерии от семейство Bacteroidaceae, пръчки с биполярно оцветяване, размер 0,5-1,5´ 1-15 µm, неподвижни или движещи се с помощта на перитрихално разположени флагели, често имат полизахаридна капсула, която е вирулентен фактор. Те произвеждат различни токсини и ензими, които действат като вирулентни фактори. По отношение на чувствителността към антибиотици те са хетерогенни: бактероидите, например групата на B. fragilis, са устойчиви на бензилпеницилин. Бактероидите, устойчиви на b-лактамни антибиотици, произвеждат b-лактамази (пеницилинази и цефалоспоринази), които разрушават пеницилина и цефалоспорините. Бактероидите са чувствителни към някои имидазолови производни - метронидазол (трихопол,

флагил), тинидазол, орнидазол - лекарства, ефективни срещу различни групи анаеробни бактерии, както и хлорамфеникол и еритромицин. Бактероидите са устойчиви на аминогликозиди - гентамицин, канамицин, стрептомицин, полимиксин, олеандомицин. Значителна част от бактероидите са резистентни към тетрациклини.

Fusobacterium е род грам-отрицателни, пръчковидни, облигатни анаеробни бактерии; живеят върху лигавицата на устата и червата, неподвижни са или подвижни и съдържат мощен ендотоксин. В патологичния материал най-често се срещат F. nucleatum и F. necrophorum. Повечето фузобактерии са чувствителни към b-лактамни антибиотици, но се откриват щамове, устойчиви на пеницилин. Fusobacteria, с изключение на F. varium, са чувствителни към клиндамицин.

Peptostreptococcus (Peptostreptococcus) е род грам-положителни сферични бактерии; подредени по двойки, тетради, под формата на неправилни клъстери или вериги. Те нямат флагели и не образуват спори. Чувствителен към пеницилин, карбеницилин, цефалоспорини, хлорамфеникол, резистентен към метронидазол.

Пептококите (Peptococcus) са род грам-положителни сферични бактерии, представени от единствения вид P. niger. Те са разположени поединично, по двойки, понякога под формата на гроздове. Те не образуват флагели или спори.

Чувствителен към пеницилин, карбеницилин, еритромицин, клиндамицин, хлорамфеникол. Относително устойчив на метронидазол.

Veillonella е род грам-отрицателни анаеробни диплококи; са разположени под формата на къси вериги, неподвижни са и не образуват спори. Чувствителен към пеницилин, хлорамфеникол, тетрациклин, полимиксин, еритромицин, резистентен към стрептомицин, неомицин, ванкомицин.

Сред другите неклостридиални анаеробни бактерии, изолирани от патологичния материал на пациентите, трябва да се споменат грам-положителните пропионови бактерии, грам-отрицателната волинела и други, чието значение е по-малко проучено.

Clostridium е род грам-положителни, пръчковидни, спорообразуващи анаеробни бактерии. Клостридиите са широко разпространени в природата, особено в почвата, а също така живеят в стомашно-чревния тракт на хора и животни. Около десет вида клостридии са патогенни за хора и животни: C. perfringens, C. novyii, C. septicum, C. ramosum, C. botulirnim, C. tetani, C. difficile и др. Тези бактерии произвеждат силно екзотоксини, специфични за всеки вид биологична активност, към която хората и много животински видове са чувствителни. C. difficile са подвижни бактерии с перитрихални флагели. Според редица изследователи, тези бактерии, след нерационална антимикробна терапия, се размножават, могат да причинят псевдомембранозен. C. difficile е чувствителен към пеницилин, ампицилин, ванкомицин, рифампицин,

метронидазол; устойчиви на аминогликозиди.

Причинителят на анаеробна инфекция може да бъде всеки един вид бактерии, но по-често тези инфекции се причиняват от различни асоциации на микроби: анаеробно-анаеробни (бактероиди и фузобактерии); анаеробно-аеробни (бактероиди и

Бактериите присъстват навсякъде в нашия свят. Те са навсякъде, а броят на техните разновидности е просто невероятен.

В зависимост от необходимостта от кислород в хранителната среда за осъществяване на жизнената дейност микроорганизмите се класифицират на следните видове.

• Облигатните аеробни бактерии, които се събират в горната част на хранителната среда, съдържат максимално количество кислород във флората.
• Облигатните анаеробни бактерии, които се намират в долната част на околната среда, са възможно най-далеч от кислорода.
• Факултативните бактерии живеят главно в горната част, но могат да бъдат разпространени в околната среда, тъй като не зависят от кислорода.
• Микроаерофилите предпочитат ниски концентрации на кислород, въпреки че се натрупват в горната част на средата.
• Аеротолерантните анаероби са равномерно разпределени в хранителната среда и са нечувствителни към наличието или отсъствието на кислород.

Концепцията за анаеробни бактерии и тяхната класификация

Терминът "анаероби" се появява през 1861 г. благодарение на работата на Луи Пастьор.

Анаеробните бактерии са микроорганизми, които се развиват независимо от наличието на кислород в хранителната среда. Те получават енергия чрез субстратно фосфорилиране. Има факултативни и облигатни аероби, както и други видове.

Най-важните анаероби са бактероидите

Най-значимите аероби са бактероидите. Приблизително петдесет процента от всички гнойно-възпалителни процеси, чиито причинители могат да бъдат анаеробни бактерии, представляват бактероиди.

Bacteroides са род грам-отрицателни облигатни анаеробни бактерии. Това са пръчки с биполярно оцветяване, чийто размер не надвишава 0,5-1,5 на 15 микрона. Произвеждат токсини и ензими, които могат да причинят вирулентност. Различните бактероиди имат различна резистентност към антибиотици: срещат се както резистентни, така и чувствителни към антибиотици.

Производство на енергия в човешките тъкани

Някои тъкани на живи организми имат повишена устойчивост на ниски нива на кислород. При стандартни условия синтезът на аденозинтрифосфат се осъществява аеробно, но при повишена физическа активност и възпалителни реакции анаеробният механизъм излиза на преден план.

Аденозин трифосфат (АТФ)е киселина, която играе важна роля в производството на енергия от тялото. Има няколко варианта за синтез на това вещество: един аеробен и три анаеробни.

Анаеробните механизми за синтез на АТФ включват:

• повторно фосфорилиране между креатин фосфат и ADP;
• реакция на трансфосфорилиране на две ADP молекули;
• анаеробно разграждане на запасите от кръвна глюкоза или гликоген.

Култивиране на анаеробни организми

Има специални методи за отглеждане на анаероби. Те се състоят в замяна на въздуха с газови смеси в запечатани термостати.

Друг начин би бил отглеждането на микроорганизми в хранителна среда, към която се добавят редуциращи вещества.

Хранителни среди за анаеробни организми

Има общи медии за култура и диференциално диагностични хранителни среди. Често срещаните включват средата на Wilson-Blair и средата на Kitt-Tarozzi. Диференциално диагностичните включват среда на Хис, среда на Ресел, среда на Ендо, среда на Плоскирев и бисмут-сулфитен агар.

Основата за средата на Wilson-Blair е агар-агар с добавка на глюкоза, натриев сулфит и железен хлорид. Черните колонии от анаероби се образуват главно в дълбините на агаровата колона.

Средата на Ръсел се използва за изследване на биохимичните свойства на бактерии като Shigella и Salmonella. Съдържа още агар-агар и глюкоза.

Сряда Плоскиреваинхибира растежа на много микроорганизми, така че се използва за диференциално диагностични цели. В такава среда патогените на коремен тиф, дизентерия и други патогенни бактерии се развиват добре.

Основната цел на бисмутовия сулфитен агар е да изолира салмонела в нейната чиста форма. Тази среда се основава на способността на Salmonella да произвежда сероводород. Тази среда е подобна на средата на Уилсън-Блеър по отношение на използваната методология.

Анаеробни инфекции

Повечето анаеробни бактерии, живеещи в човешкото или животинското тяло, могат да причинят различни инфекции. По правило инфекцията възниква в период на отслабен имунитет или нарушаване на общата микрофлора на тялото. Съществува и възможност за навлизане на патогени от външната среда, особено през късната есен и зимата.

Инфекциите, причинени от анаеробни бактерии, обикновено се свързват с флората на човешките лигавици, т.е. с основните местообитания на анаеробите. Обикновено такива инфекции няколко патогена наведнъж(до 10).

Точният брой на заболяванията, причинени от анаероби, е почти невъзможно да се определи поради трудността при събиране на материали за анализ, транспортиране на проби и култивиране на самите бактерии. Най-често този вид бактерии се срещат при хронични заболявания.

Хората на всяка възраст са податливи на анаеробни инфекции. В същото време децата са с по-висок процент на инфекциозни заболявания.

Анаеробните бактерии могат да причинят различни интракраниални заболявания (менингит, абсцеси и други). Разпространението обикновено става чрез кръвния поток. При хронични заболявания анаеробите могат да причинят патологии в областта на главата и шията: отит, лимфаденит, абсцеси. Тези бактерии представляват опасност както за стомашно-чревния тракт, така и за белите дробове. При различни заболявания на женската пикочно-полова система също съществува риск от развитие на анаеробни инфекции. Различни заболявания на ставите и кожата могат да бъдат следствие от развитието на анаеробни бактерии.

Причини за анаеробни инфекции и техните признаци

Всички процеси, при които активните анаеробни бактерии навлизат в тъканите, водят до инфекции. Също така, развитието на инфекции може да бъде причинено от нарушено кръвоснабдяване и некроза на тъканите (различни наранявания, тумори, отоци, съдови заболявания). Орални инфекции, ухапвания от животни, белодробни заболявания, възпалителни заболявания на таза и много други заболявания също могат да бъдат причинени от анаероби.

Инфекцията се развива по различен начин в различните организми. Това се влияе както от вида на патогена, така и от състоянието на човешкото здраве. Поради трудностите, свързани с диагностицирането на анаеробни инфекции, заключението често се основава на предположения. Инфекции, причинени от неклостридиални анаероби.

Първите признаци на инфекция на тъканите от аероби са нагнояване, тромбофлебит и образуване на газове. Някои тумори и неоплазми (чревни, маточни и други) също са придружени от развитието на анаеробни микроорганизми. При анаеробни инфекции може да се появи неприятна миризма, но липсата му не изключва анаеробите като причинител на инфекцията.

Характеристики на получаване и транспортиране на проби

Първият тест за идентифициране на инфекции, причинени от анаероби, е визуален преглед. Често усложнение са различни кожни лезии. Също така доказателство за жизнената активност на бактериите ще бъде наличието на газ в заразените тъкани.

За лабораторни изследвания и установяване на точна диагноза, на първо място, трябва компетентно вземете проба от материятаот засегнатата зона. За да направят това, те използват специална техника, благодарение на която нормалната флора не попада в пробите. Най-добрият метод е аспирация с права игла. Получаването на лабораторен материал чрез метода на цитонамазката не се препоръчва, но е възможно.

Пробите, които не са подходящи за допълнителен анализ, включват:

• храчки, получени чрез самоотделяне;
• проби, получени по време на бронхоскопия;
• намазки от влагалищните сводове;
• урина със свободно уриниране;
• изпражнения.

Следното може да се използва за изследване:

• кръв;
• плеврална течност;
• транстрахеални аспирати;
• гной, получен от абсцесната кухина;
• гръбначно-мозъчна течност;
• белодробни пункции.

Транспортни пробинеобходимо е възможно най-бързо в специален контейнер или найлонов плик с анаеробни условия, тъй като дори краткотрайното взаимодействие с кислород може да причини смъртта на бактериите. Течните проби се транспортират в епруветка или в спринцовки. Тампоните с проби се транспортират в епруветки с въглероден диоксид или предварително приготвена среда.

Лечение на анаеробна инфекция

Ако се диагностицира анаеробна инфекция, за адекватно лечение трябва да се спазват следните принципи:

• токсините, произведени от анаероби, трябва да бъдат неутрализирани;
• трябва да се промени местообитанието на бактериите;
• разпространението на анаероби трябва да бъде локализирано.

За спазване на тези принципи при лечението се използват антибиотици, които засягат както анаероби, така и аеробни организми, тъй като често флората при анаеробни инфекции е смесена. В същото време, когато предписва лекарства, лекарят трябва да оцени качествения и количествения състав на микрофлората. Агентите, които са активни срещу анаеробни патогени, включват: пеницилини, цефалоспорини, клапамфеникол, флуорохиноло, метронидазол, карбапенеми и други. Някои лекарства имат ограничен ефект.

За да се контролира местообитанието на бактериите, в повечето случаи се използва хирургична интервенция, която включва лечение на засегнатите тъкани, дрениране на абсцеси и осигуряване на нормално кръвообращение. Хирургичните методи не бива да се пренебрегват поради риск от животозастрашаващи усложнения.

Понякога се използва спомагателни методи на лечение, а също и поради трудностите, свързани с точното идентифициране на причинителя на инфекцията, се използва емпирично лечение.

Когато се развият анаеробни инфекции в устната кухина, също се препоръчва да се добавят възможно най-много пресни плодове и зеленчуци към диетата. Най-полезни за това са ябълките и портокалите. Месните храни и бързото хранене са обект на ограничения.

Анаеробна инфекция

Етиология, патогенеза, антибактериална терапия.

Предговор................................................. ......................................... 1

Въведение................................................. ......................................................... .... 2

1.1 Определение и характеристики............................................. ...... .... 2

1.2 Състав на микрофлората на основните човешки биотопи.................................. 5

2. Патогенни фактори на анаеробни микроорганизми 6

2.1. Ролята на анаеробната ендогенна микрофлора в патологията

човек................................................. .........................................................……… . 8

3. Основни форми на анаеробна инфекция.................................. ........... 10

3.1. Плевропулмонална инфекция..................................................... ................... ......….. 10

3.2. Инфекция на диабетно стъпало..................................................... ...... . 10

3.3. Бактериемия и сепсис..................................................... ..... ................. единадесет

3.4. Тетанус ................................................. .................................. единадесет

3.5. Диария.................................................. ......................................... 12

3.6. Хирургична инфекция на рани и меки тъкани ................................. 12

3.7. Газообразуваща инфекция на меките тъкани..................................... ........ 12

3.8. Клостридиална мионекроза................................................. ................. ... 12

3.9. Бавно развиваща се некротизираща инфекция на раната...13

3.10. Интраперитонеална инфекция....................................................... 13

3.11. Характеристика на експерименталните анаеробни абсцеси.....13

3.12. Псевдомембранозен колит..................................................... ................. ..........14

3.13. Акушерска и гинекологична инфекция ............................................. ......14

3.14. Анаеробна инфекция при пациенти с рак……………..15

4. Лабораторна диагностика............................................. ...... 15

4.1. Изследван материал ................................................. .......... 15

4.2. Етапи на изследване на материала в лабораторията.....................................16

4.3. Директно разглеждане на материала ............................................. ............ 16

4.4. Методи и системи за създаване на анаеробни условия.................................16

4.5. Хранителни среди и култивиране ............................................. .....17

5. Антибиотична терапия при анаеробна инфекция.................................................. ......... 21

5.1. Характеристики на основните антимикробни лекарства,

използвани при лечението на анаеробни инфекции.....................................21

5.2. Комбинация от бета-лактамни лекарства и инхибитори

бета-лактамази..................................................... .... .................................24

5.3. Клинично значение за определяне на чувствителността на анаеробните

микроорганизми към антимикробни лекарства.......…………...24

6. Корекция на чревната микрофлора.......................................26

1. Заключение..................................................... ............................................27
2. Автори…………………………………………………………….27

Предговор

Последните години се характеризират с ускорено развитие на много области на общата и клинична микробиология, което вероятно се дължи както на по-адекватното ни разбиране за ролята на микроорганизмите в развитието на заболяванията, така и на необходимостта лекарите постоянно да използват информация за етиологията. на заболяванията, свойствата на патогените с цел успешно лечение на пациентите и получаване на задоволителни крайни резултати от химиотерапията или химиопрофилактиката. Една от тези бързо развиващи се области на микробиологията е клиничната анаеробна бактериология. В много страни по света се обръща значително внимание на този раздел от микробиологията. Раздели, посветени на анаероби и анаеробни инфекции, са включени в програмите за обучение на лекари от различни специалности. За съжаление в нашата страна не се обръща достатъчно внимание на този раздел от микробиологията, както по отношение на обучението на специалисти, така и в диагностичния аспект на работата на бактериологичните лаборатории. Методическото ръководство "Анаеробна инфекция" обхваща основните раздели на този проблем - определение и класификация, характеристики на анаеробните микроорганизми, основните биотопи на анаеробите в тялото, характеристики на формите на анаеробна инфекция, насоки и методи на лабораторна диагностика, както и цялостно антибактериално изследване - терапия (антимикробни лекарства, резистентност/чувствителност на микроорганизмите, методи за определяне и преодоляване). Разбира се, методическото ръководство няма за цел да даде подробни отговори на всички аспекти на анаеробната инфекция. Съвсем ясно е, че микробиолозите, които искат да работят в областта на анаеробната бактериология, трябва да преминат през специален цикъл на обучение, за да овладеят по-пълно въпросите на микробиологията, лабораторната технология, методите за индикация, култивиране и идентифициране на анаероби. Освен това се натрупва добър опит чрез участие в специални семинари и симпозиуми, посветени на анаеробните инфекции на национално и международно ниво. Тези методически препоръки са адресирани до бактериолози, лекари от различни специалности (хирурзи, терапевти, ендокринолози, акушер-гинеколози, педиатри), студенти от медицински и биологични факултети, преподаватели в медицински университети и медицински училища.

Въведение

Първите идеи за ролята на анаеробните микроорганизми в човешката патология се появяват преди много векове. Още през 4 век пр. н. е. Хипократ описва подробно клиничната картина на тетануса, а през 4 век сл. н. е. Ксенофонт описва случаи на остър некротизиращ язвен гингивит при гръцки войници. Клиничната картина на актиномикозата е описана от Langenbeck през 1845 г. По това време обаче не беше ясно кои микроорганизми причиняват тези заболявания, какви са техните свойства, точно както понятието анаеробиоза отсъства до 1861 г., когато Луи Пастьор публикува класическа работа за изследване на Vibrio бутириг и нарича организми, живеещи в отсъствие на въздух, „анаероби“ (17). Впоследствие Луи Пастьор (1877) изолира и култивира Clostridium septicum , и Израел през 1878 г. той описва актиномицети. Причинителят на тетануса е Clostridium tetani - открит през 1883 г. от Н. Д. Монастирски и през 1884 г. от А. Николаер. Първите изследвания на пациенти с клинична анаеробна инфекция са извършени от Леви през 1891 г. Ролята на анаеробите в развитието на различни медицински патологии за първи път е описана и аргументирана по-пълно от Veiloon и Зубер през 1893-1898г. Те описват различни видове тежки инфекции, причинени от анаеробни микроорганизми (белодробна гангрена, апендицит, абсцеси на белия дроб, мозъка, таза, менингит, мастоидит, хроничен отит, бактериемия, параметрит, бартолинит, гноен артрит). В допълнение, те разработиха много методологични подходи за изолиране и култивиране на анаероби (14). Така до началото на 20-ти век станаха известни много анаеробни микроорганизми, формира се представа за тяхното клинично значение и беше създадена подходяща техника за култивиране и изолиране на анаеробни микроорганизми. От 60-те години до днес актуалността на проблема с анаеробните инфекции продължава да нараства. Това се дължи както на етиологичната роля на анаеробните микроорганизми в патогенезата на заболяванията и развитието на резистентност към широко използвани антибактериални лекарства, така и на тежкото протичане и високата смъртност на заболяванията, които причиняват.

1.1. Определение и характеристики

В клиничната микробиология микроорганизмите обикновено се класифицират въз основа на връзката им с атмосферния кислород и въглеродния диоксид. Това може лесно да се провери чрез инкубиране на микроорганизми върху кръвен агар при различни условия: а) на нормален въздух (21% кислород); б) при условия на CO 2 инкубатор (15% кислород); в) при микроаерофилни условия (5% кислород) г) анаеробни условия (0% кислород). Използвайки този подход, бактериите могат да бъдат разделени на 6 групи: облигатни аероби, микроаерофилни аероби, факултативни анаероби, аеротолерантни анаероби, микроаеротолерантни анаероби, облигатни анаероби. Тази информация е полезна за първоначалното идентифициране както на аероби, така и на анаероби.

Аероби. За растеж и размножаване облигатните аероби изискват атмосфера, съдържаща молекулярен кислород в концентрация от 15-21% или CO; инкубатор. Mycobacteria, Vibrio cholerae и някои гъби са примери за облигатни аероби. Тези микроорганизми получават по-голямата част от енергията си чрез процеса на дишане.

Микроаерофили(микроаерофилни аероби). Те също се нуждаят от кислород, за да се възпроизвеждат, но в концентрации, по-ниски от тези в атмосферата на помещението. Gonococci и Campylobacter са примери за микроаерофилни бактерии и предпочитат атмосфера със съдържание на O2 около 5%.

Микроаерофилни анаероби. Бактерии, които могат да растат в анаеробни и микроаерофилни условия, но не могат да растат в CO 2 инкубатор или въздушна среда.

Анаероби. Анаеробите са микроорганизми, които не се нуждаят от кислород, за да живеят и да се размножават. Облигатните анаероби са бактерии, които растат само при анаеробни условия, т.е. в безкислородна атмосфера.

Аеротолерантни микроорганизми. Те могат да растат в атмосфера, съдържаща молекулярен кислород (въздух, CO2 инкубатор), но растат по-добре в анаеробни условия.

Факултативни анаероби(факултативни аероби). Способен да оцелее в присъствието или отсъствието на кислород. Много бактерии, изолирани от пациенти, са факултативни анаероби (enterobacteriaceae, стрептококи, стафилококи).

Капнофили. Редица бактерии, които растат по-добре в присъствието на високи концентрации на CO 2, се наричат ​​капнофили или капнофилни организми. Бактероидите, фузобактериите, хемоглобинофилните бактерии се класифицират като капнофили, тъй като растат по-добре в атмосфера, съдържаща 3-5% CO 2 (2,

19,21,26,27,32,36).

Основните групи анаеробни микроорганизми са представени в таблица 1 (42, 43, 44).

Таблицааз. Най-важните анаеробни микроорганизми

Род	Видове		кратко описание на
Бактероиди	IN. чуплива IN. вулгатус IN. distansonis IN. eggerthii		Грам-отрицателни, неспорообразуващи пръчици
Превотела	P. melaninogenicus P. bivia P. buccalis P. denticola P. intermedia
Porphyromonas	P. asaccharolyticum P. endodontalis P. gingivalis			Грам-отрицателни, неспорообразуващи пръчици
Ctostridium	C. perfringens C. ramosum C. septicum C. novyi C. sporogenes C. sordelii C. тетани C. botulinum C. difficile		Грам-положителни, спорообразуващи пръчици или бацили
Актиномицети	А. израелци A. bovis
Pseudoramibacter *	П. alactolyticum		Грам-положителни, неспорообразуващи пръчици
		E. lentum E. ректален E. limosum	Грам-положителни, неспорообразуващи пръчици
Бифидобактерия		B. eriksonii B. adolescentis Б. бреве	Грам-положителни пръчици
Пропионобактерия		П. акне P. avidum P. granulosum P. propionica**	Грам-положителен. неспорообразуващи пръчици
Лактобацилус		L. catenaforme L. acidophylus	Грам-положителни пръчици
Пептококи		P. magnus P. saccharolyticus P. asaccharolyticus
Пептострептокок		P. anaerobius P. intermedius P. micros P. productus	Грам-положителни, неспорообразуващи коки
Вейлонела		V. парвула	Грам-отрицателни коки, които не образуват спори
Fusobacterium		F. nucleatum F. necrophorum F. varium F. mortiferum	Веретенообразен пръчици
Campilobacter		В. плод C.jejuni	Грам-отрицателни, тънки, спираловидни, неспорообразуващи пръчици

* Eubacterium alaclolyticum прекласифициран като Pseudoramibacter alactolyticum (43,44)

** преди това Арахния пропионова (44)

*** синоними Е. псевдонекрофорум, Е. некрофорум биовар СЪС(42,44)

1.2. Състав на микрофлората на основните човешки биотопи

Етиологията на инфекциозните заболявания претърпя значителни промени през последните десетилетия. Както е известно, по-рано основната опасност за човешкото здраве бяха силно инфекциозните инфекции: коремен тиф, дизентерия, салмонелоза, туберкулоза и много други, които се предаваха предимно екзогенно. Въпреки че тези инфекции все още остават социално значими и тяхното медицинско значение сега отново нараства, като цяло тяхната роля е намаляла значително. В същото време нараства ролята на опортюнистични микроорганизми, представители на нормалната микрофлора на човешкото тяло. Нормалната човешка микрофлора включва повече от 500 вида микроорганизми. Нормалната микрофлора, която живее в човешкото тяло, е до голяма степен представена от анаероби (Таблица 2).

Анаеробните бактерии, обитаващи кожата и лигавиците на човека, извършвайки микробна трансформация на субстрати от екзо- и ендогенен произход, произвеждат широк спектър от различни ензими, токсини, хормони и други биологично активни съединения, които се абсорбират и свързват с комплементарни рецептори и влияят функцията на клетките и органите. Познаването на състава на специфичната нормална микрофлора на определени анатомични области е полезно за разбиране на етиологията на инфекциозните процеси. Съвкупността от видове микроорганизми, които обитават определена анатомична област, се нарича местна микрофлора. Освен това откриването на специфични микроорганизми в значителни количества от разстояние или на необичайно място само подчертава тяхното участие в развитието на инфекциозния процес (11, 17, 18, 38).

Респираторен тракт. Микрофлората на горните дихателни пътища е много разнообразна и включва повече от 200 вида микроорганизми, включени в 21 рода. 90% от слюнчените бактерии са анаероби (10, 23). Повечето от тези микроорганизми не са класифицирани от съвременните таксономични методи и не са от съществено значение за патологията. Дихателните пътища на здрави хора най-често се колонизират от следните микроорганизми - Стрептокок пневмония- 25-70%; з аемофилус инфлуенца- 25-85%; Стрептокок pyogenes- 5-10%; Нейсерия менингитид- 5-15%. Анаеробни микроорганизми като Fusobacterium, Бактероиди spiralis, Пептострептокок, Пептококи, Вейлонела и някои видове Актиномицети среща се при почти всички здрави хора. Колиформните бактерии се намират в дихателните пътища на 3-10% от здравите хора. Повишена колонизация на дихателните пътища от тези микроорганизми се установява при алкохолици, хора с тежки заболявания, при пациенти, получаващи антибактериална терапия, която потиска нормалната микрофлора, както и при хора с нарушена функция на имунната система.

Таблица 2. Количествено съдържание на микроорганизми в биотопи

нормално човешко тяло

Популациите от микроорганизми в дихателните пътища се адаптират към определени екологични ниши (нос, фаринкс, език, гингивални цепнатини). Адаптирането на микроорганизмите към дадени биотопи се определя от афинитета на бактериите към определени видове клетки или повърхности, тоест се определя от клетъчен или тъканен тропизъм. Например, Стрептокок слюнка е добре прикрепен към епитела на бузата и доминира в състава на букалната лигавица. Бактериална адхезия

ry също може да обясни патогенезата на някои заболявания. Стрептокок pyogenes прилепва добре към епитела на фаринкса и често причинява фарингит; E. coli има афинитет към епитела на пикочния мехур и следователно причинява цистит.

Кожа. Местната микрофлора на кожата е представена от бактерии предимно от следните родове: Стафилококи, Микрокок, Coринобактерия, Пропионобактерия, Brevibacterium И Acinetobacter. Често присъстват и дрожди от рода Pityrosporium. Анаеробите са представени предимно от грам-положителни бактерии от рода Пропи- onobacterium (обикновено Пропионобактерия акне). Грам-положителни коки (Пептострептокок spp.) Играм-положителни бактерии от рода Eubacterium присъства в някои индивиди.

Пикочен канал. Бактериите, които колонизират дисталната уретра, са стафилококи, нехемолитични стрептококи, дифтероиди и в малък брой случаи различни представители на семейство Enterobacteriaceae. Анаеробите са представени в по-голяма степен от грам-отрицателни бактерии - БактероидиИFusobacterium spp..

Вагина.Около 50% от бактериите от секретите на шийката на матката и влагалището са анаероби. Повечето от анаеробите са представени от лактобацили и пептострептококи. Често се срещат предварителни разкази - П. бивия И П. disiens. Освен това има грам-положителни бактерии от рода Мобилункус И Clostridium.

червата. От 500 вида, които обитават човешкото тяло, приблизително 300 - 400 вида живеят в червата. Следните анаеробни бактерии се намират в най-голям брой в червата: Бактероиди, Бифидобактерия, Clostridium, Eubacterium, ЛактобацилусИПептострепто- кокус. Бактероидите са доминиращите микроорганизми. Установено е, че за една клетка на E. coli има хиляда бактероидни клетки.

2. Патогенни фактори на анаеробни микроорганизми

Патогенността на микроорганизмите означава тяхната потенциална способност да причиняват заболяване. Появата на патогенност при микробите е свързана с придобиването от тях на редица свойства, които осигуряват способността да се прикрепват, проникват и разпространяват в тялото на гостоприемника, да се съпротивляват на защитните му механизми и да причиняват увреждане на жизненоважни органи и системи. В същото време е известно, че вирулентността на микроорганизмите е полидетерминирано свойство, което се реализира напълно само в тялото на гостоприемник, чувствителен към патогена.

В момента се разграничават няколко групи фактори на патогенност:

а) адхезини или фактори на прикрепване;

б) адаптационни фактори;

в) инвазини или фактори на проникване

г) капсула;

д) цитотоксини;

е) ендотоксини;

g) екзотоксини;

з) ензими, токсини;

i) фактори, модулиращи имунната система;

j) суперантигени;

l) протеини на топлинен шок (2, 8, 15, 26, 30).

Етапите и механизмите, спектърът от реакции, взаимодействия и взаимоотношения на молекулярно, клетъчно и организмово ниво между микроорганизмите и организма гостоприемник са много сложни и разнообразни. Познанията за факторите на патогенност на анаеробните микроорганизми и тяхното практическо използване за предотвратяване на заболявания все още не са достатъчни. Таблица 3 показва основните групи фактори на патогенност на анаеробните бактерии.

Таблица 3. Фактори на патогенност на анаеробни микроорганизми

Етап на взаимодействие		Фактор		Видове
Адхезия		Фимбриални капсулни полизахариди Хемаглутинини
Нашествие		Фосфолипаза С Протеази
Щета тъкани	Екзотоксини Хемолизини Протеази Колагеназа Фибринолизин Невраминидаза Хепариназа Хондриитин сулфат глюкоронидаза N-ацетил-глюкозаминидаза Цитотоксини Ентеротоксини Невротоксини		P. melaninogenica P. melaninogenica
Фактори, които потискат имунната система	Метаболитни продукти Липополизахариди (О-антиген) Имуноглобулинови протеази (G, A, M) C3 и C5 конвертази Протеаза а 2-микроглобулин Метаболитни продукти Мастни киселини на анаероби Серни съединения Оксидоредуктази Бета-лактамази		Повечето анаероби
Активатори на вредните фактори	Липополизахариди (О-антиген) Повърхностни структури

Сега е установено, че факторите на патогенност на анаеробните микроорганизми са генетично определени. Идентифицирани са хромозомни и плазмидни гени, както и транспозони, кодиращи различни фактори на патогенност. Изучаването на функциите на тези гени, механизмите и моделите на експресия, предаване и циркулация в популация от микроорганизми е много важен проблем.

2.1. Ролята на анаеробната ендогенна микрофлора в човешката патология

Анаеробните микроорганизми от нормалната микрофлора много често стават причинители на инфекциозни процеси, локализирани в различни анатомични области на тялото. Таблица 4 показва честотата на анаеробната микрофлора в развитието на патологията. (2, 7, 11, 12, 18, 24, 27).

Могат да се формулират редица важни обобщения по отношение на етиологията и патогенезата на повечето видове анаеробни инфекции: 1) източникът на анаеробни микроорганизми е нормалната микрофлора на пациентите от собствения им стомашно-чревен, респираторен или урогенитален тракт; 2) промените в тъканните свойства, причинени от травма и/или хипоксия, осигуряват подходящи условия за развитие на вторична или опортюнистична анаеробна инфекция; 3) анаеробните инфекции като правило са полимикробни и често се причиняват от смес от няколко вида анаеробни и аеробни микроорганизми, които синергично имат увреждащ ефект; 4) инфекцията е придружена от образуване и освобождаване на силна миризма в приблизително 50% от случаите (неспорообразуващите анаероби синтезират летливи мастни киселини, които причиняват тази миризма); 5) инфекцията се характеризира с образуване на газове, тъканна некроза, развитие на абсцеси и гангрена; 6) инфекцията се развива по време на лечение с аминогликозидни антибиотици (бактероидите са резистентни към тях); 7) ексудатът е оцветен в черно (porphyromonas и prevotella произвеждат тъмнокафяв или черен пигмент); 8) инфекцията има продължителен, бавен, често субклиничен курс; 9) има обширни некротични промени в тъканите, несъответствие между тежестта на клиничните симптоми и количеството на деструктивните промени и слабо кървене върху разреза.

Въпреки че анаеробните бактерии могат да причинят сериозни и фатални инфекции, началото на инфекцията обикновено зависи от състоянието на защитните фактори на организма, т.е. функции на имунната система (2, 5, 11). Принципите на лечение на такива инфекции включват отстраняване на мъртва тъкан, дренаж, възстановяване на адекватно кръвообращение, отстраняване на чужди вещества и използване на активна антимикробна терапия, подходяща за патогена, в адекватна доза и продължителност.

Таблица 4. Етиологична роля на анаеробната микрофлора

в развитие заболявания

Заболявания	Брой прегледани лица	Честота на отделяне на анаероби
Глава и шия Нетравматични абсцеси на главата Хроничен синузит Инфекции на перимандибуларното пространство
Гръден кош Аспирационна пневмония Белодробен абсцес
Корем Абсцеси или перитонит Апендицит Чернодробен абсцес
Женски генитален тракт Смесени типове Тазови абсцеси Възпалителни процеси			33 (100%) 22 (88%)
Меки тъкани Инфекция на раната Кожни абсцеси Диабетни язви на крайниците Неклостридиален целулит
Бактериемия Всички култури Интраабдоминален сепсис Септичен аборт

3. Основни форми на анаеробна инфекция

3.1. Плевропулмонална инфекция

Етиологично значимите анаеробни микроорганизми при тази патология са представители на нормалната микрофлора на устната кухина и горните дихателни пътища. Те са причинители на различни инфекции, включително аспирационна пневмония, некротизираща пневмония, актиномикоза и белодробен абсцес. Основните причинители на плевропулмоналните заболявания са представени в таблица 5.

Таблица 5. Анаеробни бактерии, които причиняват

плевропулмонарен инфекция

Факторите, които допринасят за развитието на анаеробна плевропулмонална инфекция при пациент, включват аспирация на нормална микрофлора (в резултат на загуба на съзнание, дисфагия, наличие на механични предмети, обструкция, лоша орална хигиена, некротизация на белодробна тъкан) и хематогенно разпространение на микроорганизми. Както може да се види от таблица 5, аспирационната пневмония най-често се причинява от организми, определени преди като видове „орални бактероиди“ (понастоящем видове Prevotella и Porphyromonas), Fusobacterium и Peptostreptococcus. Спектърът на бактериите, изолирани от анаеробен емпием и белодробен абсцес, е почти еднакъв.

3.2. Инфекция на диабетно стъпало

Сред повече от 14 милиона диабетици в Съединените щати, болните крака са най-честата инфекциозна причина за хоспитализация. Този вид инфекция често се игнорира от пациента в началния етап, а понякога и неадекватно лекувана от лекарите. Като цяло пациентите не се стремят внимателно и редовно да преглеждат долните си крайници и не спазват препоръките на лекарите за грижи и режим на разходка. Ролята на анаеробите в развитието на инфекции на краката при диабетици е установена преди много години. Основните видове микроорганизми, които причиняват този вид инфекция, са представени в таблица 6.

Таблица 6. Аеробни и анаеробни микроорганизми, които причиняват

инфекция на краката при диабетици

Аероби	Анаероби
Proteus mirabili	Bacteroides fragilis
Pseudomonas aeruginosa	други видове от групата B. fragilis
Enterobacter aerogenes	Prevotella melaninogenica
Ешерихия коли	други видове Prevotella\ Porphyromonas
Klebsiella пневмония	Fusobacterium nucleatum
	други фузобактерии
	Пептострептокок
Стафилококус ауреус	други видове клостридии

Установено е, че 18-20% от пациентите с диабет имат смесена аеробно-анаеробна инфекция. Средно на пациент са открити 3,2 аеробни и 2,6 анаеробни вида микроорганизми, като от анаеробните бактерии преобладават пептострептококите. Често се откриват и Bacteroides, Prevotella и Clostridia. Асоциация от бактерии е изолирана от дълбоки рани в 78% от случаите. При 25% от пациентите е открита грам-положителна аеробна микрофлора (стафилококи и стрептококи), а при приблизително 25% - грам-отрицателна пръчковидна аеробна микрофлора. Около 50% от случаите на анаеробна инфекция са смесени. Тези инфекции са по-тежки и най-често изискват ампутация на засегнатия крайник.

3.3. Бактериемия и сепсис

Делът на анаеробните микроорганизми в развитието на бактериемия варира от 10 до 25%. Повечето проучвания сочат това IN.чуплива и други видове от тази група, както и Бактероиди тетаиотаомикрон са по-честа причина за бактериемия. Следващият най-често изолиран вид са клостридиите (особено Clostridium perfringens) и пептострептококи. Те често са изолирани в чиста култура или в асоциации. През последните десетилетия в много страни по света се наблюдава увеличение на честотата на анаеробния сепсис (от 0,67 до 1,25 случая на 1000 приема в болница). Смъртността при пациенти със сепсис, причинен от анаеробни микроорганизми, е 38-50%.

3.4. Тетанус

Тетанусът е добре известна сериозна и често фатална инфекция още от времето на Хипократ. От векове това заболяване е належащ проблем, свързан с огнестрелни, изгаряния и травматични рани. Спорове Clostridium тетани се откриват в човешки и животински изпражнения и са широко разпространени в околната среда. Рамон и колегите му през 1927 г. успешно предлагат имунизация с токсоид за предотвратяване на тетанус. Рискът от развитие на тетанус е по-висок при хора над 60-годишна възраст поради намаляване на ефективността/загуба на защитния следваксинален антитоксичен имунитет. Терапията включва прилагане на имуноглобулини, лечение на рани, антимикробна и антитоксична терапия, постоянни медицински грижи, използване на седативни и аналгетици. Понастоящем се обръща специално внимание на неонаталния тетанус.

3.5. диария

Има редица анаеробни бактерии, които причиняват диария. Анаеробиоспирилум succiniciproducens- подвижни спираловидни бактерии с биполярни флагели. Патогенът се екскретира с изпражненията на кучета и котки с асимптоматични инфекции, както и от хора с диария. Ентеротоксигенни щамове IN.чуплива. През 1984 г. Майер показа ролята на щамовете, произвеждащи токсини IN.чуплива в патогенезата на диарията. Токсигенните щамове на този патоген се освобождават по време на диария при хора и животни. Те не могат да бъдат разграничени от обикновените щамове чрез биохимични и серологични методи. Експериментално те причиняват диария и характерни лезии на дебелото черво и дисталното тънко черво с хиперплазия на криптите. Ентеротоксинът има молекулно тегло 19,5 kD и е термолабилен. Патогенезата, спектърът и честотата на заболяването, както и оптималната терапия, все още не са достатъчно разработени.

3.6. Хирургична анаеробна инфекция на рани и меки тъкани

Инфекциозните агенти, изолирани от хирургични рани, до голяма степен зависят от вида на хирургическата интервенция. Причината за нагнояване по време на чисти хирургични интервенции, които не са придружени от отваряне на стомашно-чревния, урогениталния или дихателния тракт, като правило е Св. ауреус. При други видове нагнояване на рани (чисто замърсени, замърсени и мръсни) най-често се изолира смесената полимикробна микрофлора на хирургично резецирани органи. През последните години се наблюдава увеличаване на ролята на опортюнистичната микрофлора в развитието на такива усложнения. Повечето повърхностни рани се диагностицират по-късно в живота между осмия и деветия ден след операцията. Ако инфекцията се развие по-рано - през първите 48 часа след операцията, това е типично за гангренозна инфекция, причинена от определени видове клостридии или бета-хемолитичен стрептокок. В тези случаиНалице е драматично увеличаване на тежестта на заболяването, изразена токсикоза, бързо локално развитие на инфекция, включваща всички слоеве на телесната тъкан в процеса.

3.7. Газообразуващи инфекция на меките тъкани

Наличието на газ в инфектираната тъкан е зловещ клиничен признак и в миналото тази инфекция най-често се свързваше от лекарите с наличието на клостридиална газова гангрена. Сега е известно, че газообразуващата инфекция при хирургични пациенти се причинява от смес от анаеробни микроорганизми като напр. Clostridium, Пептострептокок или Бактероиди, или един от видовете аеробни колиформни бактерии. Предразполагащи фактори за развитието на тази форма на инфекция са съдови заболявания на долните крайници, диабет и травми.

3.8. Клостридиална мионекроза

Газовата гангрена е разрушителен процес на мускулната тъкан, свързан с локален крепитус, тежка системна интоксикация, причинена от анаеробни газообразуващи клостридии.Клостридиите са грам-положителни облигатни анаероби, които са широко разпространени в почвата, замърсена с животински екскременти. При хората те обикновено са обитатели на стомашно-чревния и женския полов тракт. Понякога те могат да бъдат открити по кожата и в устната кухина. Най-значимият вид от 60-те известни е Clostridium perfringens. Този микроорганизъм е по-толерантен към кислорода на въздуха и се развива бързо. Това е алфа токсин, фосфолипаза С (лецитиназа), който разгражда лецитина до фосфорилхолин и диглицериди, както и колагеназа и протеази, които причиняват разрушаване на тъканите. Производството на алфа-токсин е свързано с висока смъртност при газова гангрена. Има хемолитични свойства, разрушава тромбоцитите, причинява интензивно увреждане на капилярите и вторична тъканна деструкция. В 80% от случаите мионекрозата се причинява от СЪС.perfringens. В допълнение, етиологията на това заболяване включва СЪС.novyi, СЪС. септикум, СЪС.бифер- mentas. Други видове клостридии C. histoliticum, СЪС.sporogenes, СЪС.фалакс, СЪС.терций имат ниско етиологично значение.

3.9. Бавно развиваща се некротизираща инфекция на раната

Агресивна животозастрашаваща инфекция на раната Може да се появи 2 седмици след инфекцията, особено при диабетици

болен. Обикновено това са смесени или мономикробни фасциални инфекции. Мономикробните инфекции са относително редки. в приблизително 10% от случаите и обикновено се наблюдават при деца. Причинителите са стрептококи от група А, Staphylococcus aureus и анаеробни стрептококи (пептострептококи). Стафилококи и хемолитични стрептококи се изолират със същата честота при приблизително 30% от пациентите. Повечето от тях се заразяват извън болницата. Повечето възрастни имат некротизиращ фасцилит на крайниците (при 2/3 от случаите крайниците са засегнати). При децата по-често се засягат областта на тялото и слабините. Полимикробната инфекция включва редица процеси, причинени от анаеробна микрофлора. Средно около 5 основни вида се изолират от рани. Смъртността от такива заболявания остава висока (около 50% сред пациентите с тежки форми). Възрастните хора са склонни да имат лоша прогноза. Смъртността при хората над 50 години е над 50%, а при пациентите с диабет - над 80%.

3.10. Интраперитонеална инфекция

Най-трудни за ранна диагностика и ефективно лечение са интраабдоминалните инфекции. Успешният изход зависи преди всичко от ранната диагностика, бързата и адекватна хирургична интервенция и използването на ефективен антимикробен режим. Полимикробната природа на бактериалната микрофлора, участваща в развитието на перитонит в резултат на перфорация при остър апендицит, е показана за първи път през 1938 г. Алтемайер. Броят на аеробните и анаеробните микроорганизми, изолирани от области на интраабдоминален сепсис, зависи от естеството на микрофлората или увредения орган. Обобщените данни показват, че средният брой бактериални видове, изолирани от източника на инфекция, варира от 2,5 до 5. За аеробните микроорганизми тези данни са 1,4-2,0 вида и 2,4-3,0 вида анаеробни микроорганизми. Най-малко 1 вид анаероби се открива при 65-94% от пациентите. Най-често идентифицираните аеробни микроорганизми са Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus, Proteus и Enterobacter, а анаеробните микроорганизми са Bacteroides, Peptostreptococcus и Clostridia. Bacteroides представляват 30% до 60% от всички изолирани щамове анаеробни микроорганизми. Според резултатите от многобройни проучвания 15% от случаите на инфекция са причинени от анаеробна и 10% от аеробна микрофлора и съответно 75% са причинени от асоциации. Най-значимите от тях са д.коли И IN.чуплива. Според Bogomolova N. S. и Bolshakov L. V. (1996), анаеробна инфекция

е причина за развитието на одонтогенни заболявания в 72,2% от случаите, апендиксален перитонит - в 62,92% от случаите, перитонит поради гинекологични заболявания - в 45,45% от пациентите, холангит - в 70,2%. Анаеробната микрофлора се изолира най-често при тежък перитонит в токсичния и терминалния стадий на заболяването.

3.11. Характеристики на експериментални анаеробни абсцеси

В експеримента IN.чуплива инициира развитието на подкожен абсцес. Първоначалните събития са миграция на полиморфонуклеарни левкоцити и развитие на тъканен оток. След 6 дни ясно се идентифицират 3 зони: вътрешна - състои се от некротични маси и дегенеративно променени възпалителни клетки и бактерии; средната се образува от левкоцитния вал, а външната зона е представена от слой колаген и фиброзна тъкан. Концентрацията на бактериите варира от 10 8 до 10 9 в 1 ml гной. Абсцесът се характеризира с нисък редокс потенциал. Много е трудно да се лекува, тъй като се наблюдава унищожаване на антимикробни лекарства от бактерии, както и избягване на защитните фактори на гостоприемника.

3.12. Псевдомембранозен колит

Псевдомембранозният колит (PMC) е сериозно стомашно-чревно заболяване, характеризиращо се с ексудативни плаки върху лигавицата на дебелото черво. Това заболяване е описано за първи път през 1893 г., много преди появата на антимикробните лекарства и тяхното използване за медицински цели. Сега е установено, че етиологичният фактор на това заболяване е Clostridium труден. Нарушаването на чревната микроекология поради употребата на антибиотици е причина за развитието на MVP и широкото разпространение на инфекции, причинени от СЪС.труден, чийто клиничен спектър от прояви варира в широки граници - от носителство и краткотрайна, самоограничаваща се диария до развитие на MVP. Броят на пациентите с колит, причинен от S. труден, сред амбулаторните пациенти 1-3 на 100 000, а сред хоспитализираните пациенти 1 на 100-1000.

Патогенеза.Колонизация на човешкото черво с токсигенни щамове С,труден е важен фактор в развитието на MVP. Безсимптомно носителство обаче се среща при приблизително 3-6% от възрастните и 14-15% от децата. Нормалната чревна микрофлора служи като надеждна бариера, която предотвратява колонизацията на патогенни микроорганизми. Лесно се поврежда от антибиотици и много трудно се възстановява. Най-изразен ефект върху анаеробната микрофлора се упражнява от цефалоспорини от 3-то поколение, клиндамицин (група на линкомицин) и ампицилин. По правило всички пациенти с MVP страдат от диария. В този случай изпражненията са течни с примеси на кръв и слуз. Има хиперемия и подуване на чревната лигавица. Често се наблюдава язвен колит или проктит, характеризиращ се с гранулации и хеморагична лигавица. Повечето пациенти с това заболяване имат треска, левкоцитоза и напрежение в корема. Впоследствие могат да се развият сериозни усложнения, включително обща и локална интоксикация, хипоалбуминемия. Симптомите на диария, свързана с антибиотици, започват на 4-5-ия ден от антибиотичната терапия. S. се открива в изпражненията на такива пациенти. труден в 94% от случаите, докато при здрави възрастни този микроорганизъм се изолира само в 0,3% от случаите.

СЪС.труден произвежда два вида високоактивни екзотоксини - А и В. Токсин А е ентеротоксин, който причинява хиперсекреция и натрупване на течност в червата, както и възпалителна реакция с хеморагичен синдром. Токсин В е цитотоксин. Неутрализира се от поливалентен антигангренозен серум. Този цитотоксин е открит при приблизително 50% от пациентите с колит, свързан с антибиотици, без образуване на псевдомембрана и при 15% от пациентите с диария, свързана с антибиотици, с нормални сигмоидоскопски находки. Цитотоксичният му ефект се основава на деполимеризация на актинови микрофиламенти и увреждане на цитоскелета на ентероцитите. Напоследък се появяват все повече данни за СЪС.труден като нозокомиален инфекциозен агент. В тази връзка е препоръчително да се изолират хирургически пациенти, които са носители на този микроорганизъм, за да се избегне разпространението на инфекцията в болницата. СЪС.труден най-чувствителни към ванкомицин, метронидазол и бацитрацин. По този начин тези наблюдения потвърждават, че щамовете, произвеждащи токсини СЪС.труден причиняват широк спектър от заболявания, включително диария, колит и MVP.

3.13. Акушерски и гинекологични инфекции

Разбирането на моделите на развитие на инфекции на женските полови органи е възможно въз основа на задълбочено изследване на микробиоценозата на влагалището. Нормалната вагинална микрофлора трябва да се разглежда като защитна бариера срещу най-честите патогени.

Дисбиотичните процеси допринасят за образуването на бактериална вагиноза (BV). BV се свързва с развитието на усложнения като анаеробни следоперативни инфекции на меките тъкани, следродилен и следабортен ендометрит, преждевременно прекъсване на бременността, интраамниотична инфекция (10). Акушерско-гинекологичната инфекция има полимикробен характер. На първо място, бих искал да отбележа нарастващата роля на анаеробите в развитието на остри възпалителни процеси на тазовите органи - остро възпаление на маточните придатъци, следродилен ендометрит, особено след хирургично раждане, следоперативни усложнения в гинекологията (перикултит, абсцеси, инфекция на раната) (5). Най-често изолираните микроорганизми при инфекции на женските генитални пътища включват бактемиди чуплива, както и видове Пептококи И Пептострептокок. Стрептококи от група А не се срещат много често при тазови инфекции. Стрептококите от група В по-често причиняват сепсис при акушерски пациенти, чиято входна точка е гениталния тракт. През последните години по време на акушерски и гинекологични инфекции, СЪС.трахоматис. Най-честите инфекциозни процеси на урогениталния тракт включват пелвиоперитонит, ендометрит след цезарово сечение, инфекции на вагиналния маншет след хистеректомия и инфекции на таза след септичен аборт. Ефективността на клиндамицин при тези инфекции варира от 87% до 100% (10).

3.14. Анаеробна инфекция при пациенти с рак

Рискът от развитие на инфекция при пациенти с рак е несравнимо по-висок, отколкото при други хирургични пациенти. Тази особеност се обяснява с редица фактори - тежестта на основното заболяване, имунодефицитното състояние, голям брой инвазивни диагностични и терапевтични процедури, големият обем и травматичен характер на хирургичните интервенции и използването на много агресивни методи на лечение - лъчетерапия. и химиотерапия. При пациенти, оперирани за стомашно-чревни тумори, в следоперативния период се развиват субфренични, субхепатални и интраперитонеални абсцеси с анаеробна етиология. Доминиращите патогени са Бактероиди fragi- лис, Превотела spp.. Fusobacterium spp., грам-положителни коки. През последните години се появяват все повече съобщения за важната роля на неспорогенните анаероби в развитието на септични състояния и освобождаването им от кръвта по време на бактериемия (3).

4. Лабораторна диагностика

4.1. Проучван материал

Лабораторната диагностика на анаеробна инфекция е доста трудна задача. Времето за изследване от момента на доставяне на патологичен материал от клиниката в микробиологичната лаборатория и до получаване на пълен подробен отговор варира от 7 до 10 дни, което не може да задоволи клиницистите. Често резултатът от бактериологичния анализ става известен до момента на изписване на пациента. Първоначално трябва да се отговори на въпроса: има ли анаероби в материала? Важно е да се помни, че анаеробите са основният компонент на локалната микрофлора на кожата и лигавиците и освен това тяхното изолиране и идентифициране трябва да се извършва при подходящи условия. Успешното започване на изследвания в клиничната микробиология на анаеробната инфекция зависи от правилното събиране на подходящ клиничен материал.

В рутинната лабораторна практика най-често използваните материали са: 1) инфектирани лезии от стомашно-чревния тракт или женския генитален тракт; 2) материал от коремната кухина с перитонит и абсцеси; 3) кръв от септични пациенти; 4) изпускане от хронични възпалителни заболявания на дихателните пътища (синузит, отит, мастоидит); 5) материал от долните части на дихателните пътища по време на аспирационна пневмония; 6) цереброспинална течност за менингит; 7) съдържанието на мозъчен абсцес; 8) местен материал за зъбни заболявания; 9) съдържание на повърхностни абсцеси: 10) съдържание на повърхностни рани; 11) материал от инфектирани рани (хирургични и травматични); 12) биопсични проби (19, 21, 29, 31, 32, 36, 38).

4.2. Етапи на изследване на материала в лабораторията

Успешното диагностициране и лечение на анаеробна инфекция е възможно само при заинтересованото сътрудничество на микробиолози и клиницисти от съответния профил. Получаването на адекватни проби за микробиологично изследване е от решаващо значение. Методите за събиране на материал зависят от локализацията и вида на патологичния процес. Лабораторните изследвания се основават на индикацията и последващата видова идентификация на анаеробни и аеробни микроорганизми, съдържащи се в тестовия материал, по традиционни и експресни методи, както и на определяне на чувствителността на изолирани микроорганизми към антимикробни химиотерапевтични лекарства (2).

4.3. Директно изследване на материала

Има много бързи директни тестове, които убедително показват наличието на анаероби в големи количества в материала, който се тества. Някои от тях са много прости и евтини и поради това имат предимства пред много скъпи лабораторни тестове.

1. 3 a p a x. Лошо миришещите материали винаги съдържат анаероби, само няколко от тях са без мирис.

2. Газотечна хроматография (GLC). Това е един от методите за експресна диагностика. GLC дава възможност да се определят късоверижни мастни киселини (оцетна, пропионова, изовалерианова, изокапронова, капронова) в гной, които причиняват миризма. Използвайки GLC, спектърът на летливите мастни киселини може да се използва за идентифициране на видовете микроорганизми, присъстващи в него.

3. Флуоресценция. Изследването на материали (гной, тъкани) в ултравиолетова светлина с дължина на вълната 365 nm разкрива интензивна червена флуоресценция, което се обяснява с наличието на черни пигментирани бактерии, принадлежащи към групите Basteroides и Porphyromonas, и което показва наличието на анаероби.

4. Бактериоскопия. При изследване на много препарати, оцветени по метода на Грам, намазката разкрива наличието на клетки от възпалителния фокус, микроорганизми, особено полиморфни грам-отрицателни пръчки, малки грам-положителни коки или грам-положителни бацили.

5. Имунофлуоресценция. Директната и индиректната имунофлуоресценция са експресни методи и позволяват идентифицирането на анаеробни микроорганизми в изследвания материал.

6. Имуноензимен метод. Ензимният имуноанализ ви позволява да определите наличието на структурни антигени или екзотоксини на анаеробни микроорганизми.

7. Молекулярно-биологични методи. Полимеразната верижна реакция (PCR) показа най-голямо разпространение, чувствителност и специфичност през последните години. Използва се както за откриване на бактерии директно в материала, така и за идентификация.

4.4. Методи и системи за създаване на анаеробни условия

Материалът, събран от подходящи източници и в подходящи контейнери или транспортни среди, трябва да бъде транспортиран незабавно до лабораторията. Въпреки това има доказателства, че клинично значими анаероби в големи обеми гной или в анаеробна транспортна среда оцеляват 24 часа. Важно е средата, в която се извършва инокулацията, да се инкубира при анаеробни условия или да се постави в съд, пълен с CO2, и да се съхранява до прехвърляне в специална инкубационна система. Има три вида анаеробни системи, които обикновено се използват в клиничните лаборатории. По-широко използвани са микроанаеростатните системи (GasPark, BBL, Cockeysville), които се използват в лаборатории от много години, особено в малки лаборатории, и осигуряват задоволителни резултати. Вътре в съда се поставят петриеви панички, инокулирани с анаеробни бактерии, едновременно със специална газогенерираща опаковка и индикатор. В торбата се добавя вода, съдът се затваря херметически и CO2 и H2 се освобождават от торбата в присъствието на катализатор (обикновено паладий). В присъствието на катализатор Н2 реагира с О2, за да образува вода. CO2 е необходим за растежа на анаеробите, тъй като те са капнофили. Добавя се метиленово синьо като индикатор за анаеробни условия. Ако системата за генериране на газ и катализаторът работят ефективно, тогава се наблюдава обезцветяване на индикатора. Повечето анаероби изискват култивиране в продължение на поне 48 часа. След това камерата се отваря и съдовете се изследват първоначално, което не изглежда съвсем удобно, тъй като анаеробите са чувствителни към кислород и бързо губят своята жизнеспособност.

Напоследък на практика навлязоха по-прости анаеробни системи - анаеробни торбички. Една или две инокулирани чашки с газообразуващ сак се поставят в прозрачен, херметически затворен найлонов сак и се инкубират при термостатични условия. Прозрачността на пластмасовите торбички улеснява периодичното наблюдение на растежа на микроорганизмите.

Третата система за култивиране на анаеробни микроорганизми е автоматично затворена камера със стъклена предна стена (анаеробна станция) с гумени ръкавици и автоматично подаване на безкислородна смес от газове (N2, H2, CO2). В този кабинет през специален люк ще се поставят материали, чаши, епруветки, плаки за биохимична идентификация и определяне на чувствителността към антибиотици. Всички манипулации се извършват от бактериолог с гумени ръкавици. Материалът и плаките в тази система могат да се преглеждат ежедневно, а културите могат да се инкубират в продължение на 7-10 дни.

Тези три системи имат своите предимства и недостатъци, но те са ефективни за изолиране на анаероби и трябва да бъдат във всяка бактериологична лаборатория. Често те се използват едновременно, въпреки че най-голяма надеждност принадлежи на метода на култивиране в анаеробна станция.

4.5. Хранителна среда и култивиране

Изследването на анаеробните микроорганизми се извършва на няколко етапа. Общата схема за изолиране и идентифициране на анаероби е представена на фигура 1.

Важен фактор за развитието на анаеробната бактериология е наличието на колекция от типични бактериални щамове, включително референтни щамове от колекциите ATCC, CDC и VPI. Това е особено важно за мониторинг на хранителна среда, за биохимична идентификация на чисти култури и оценка на активността на антибактериалните лекарства. Съществува широк набор от налични основни среди, които се използват за приготвяне на специална хранителна среда за анаероби.

Хранителните среди за анаероби трябва да отговарят на следните основни изисквания: 1) да задоволяват хранителните нужди; 2) осигуряват бърз растеж на микроорганизми; 3) да бъдат адекватно намалени. Първичната инокулация на материала се извършва върху плочки с кръвен агар или избрани среди, дадени в таблица 7.

Все по-често изолирането на облигатни анаероби от клиничен материал се извършва върху среди, които включват селективни агенти в определена концентрация, позволяваща изолирането на определени групи анаероби (20, 23) (Таблица 8).

Продължителността на инкубацията и честотата на изследване на инокулираните блюда зависи от изследвания материал и състава на микрофлората (Таблица 9).

Проучван материал Изпускане на раната Съдържание на абсцеси, Трахеобронхонален аспират и др. Транспортиране до лабораторията: в Кипър, в специална транспортна среда (незабавно поставяне на материала в средата) Микроскопия на материала Оцветяване по Грам

Култивиране и изолиране чиста култура Аеробни чаши за 35±2°С в сравнение с 18-28 часаанаероби 5-10% C0 2 1. Кръвен агарМикроаеростат Газ-пак (H 2 + C0 2) 35±2°С от 48 часа до 7 дни 2. Кръвен агар на Шедлер 35±2°С от 48 часа до 7 дни 3. Среда за селективна идентификация анаероби от 48 часа до 2 седмици 4. Течна среда (тиогликолат)

Идентификация.Чисти култури от изолирани колонии 1. Оцветяване по Грам и Ожешко за идентифициране на спори 2.Морфология на колониите 3. Връзка тип колония с кислород 4. Предварителна диференциация на базата на чувствителност към антимикробни лекарства 5.Биохимични изследвания Определяне на чувствителност към антибиотици 1.Метод на разреждане в агар или бульон 2. Метод на хартиен диск (дифузия)

Ориз. 1. Изолиране и идентифициране на анаеробни микроорганизми

анаеробни микроорганизми

сряда	Предназначение
Кръвен агар за Brucella (CDC анаеробен кръвен агар, кръвен агар на Schadler) (BRU агар)	Неселективен, за изолиране на анаероби, присъстващи в материала
Жлъчен ескулинов агар за бактероиди(BBE агар)	Селективни и диференциални; за изолиране на бактерии от групата на Bacteroides fragilis
Канамицин-ванкомицин кръвен агар(KVLB)	Селективен за повечето неспорообразуващи грам-отрицателни бактерии
Фенил етил агар(PEA)	Инхибира растежа на Proteus и други ентеробактерии; стимулира растежа на грам-положителни и грам-отрицателни анаероби
Тиогликолов бульон(THIO)	За специални ситуации
Жълтъчен агар(ЕЯ)	За изолиране на клостридии
Циклосерин-цефокситин-фруктозен агар(CCFA) или циклосерин манитол агар (CMA) или циклосерин манитол кръвен агар (CMBA)	Селективен за C. difficile
Кристално-виолетов-еритромицин-нов агар(CVEB)	За изолиране на Fusobacterium nucleatum и Leptotrichia buccalis
Бактероиден гингивален агар(BGA)	За изолиране на Porphyromonas gingivalis

Таблица 8. Селективни агенти за облигатни анаероби

Организми	Селективни агенти
Облигатни анаероби от клиничен материал	неомицин (70 mg/l) налидиксова киселина (10 mg/l)
Actinomyces spp.	метронидазол (5 mg/l)
Bacteroides spp. Fusobacterium spp.	налидиксова киселина (10 mg/l) + ванкомицин (2,5 mg/l)
Bacteroides urealytica	налидиксова киселина (10 mg/l) тейкопланин (20 mg/l)
Clostridium difficile	циклосерин (250 mg/l) цефокситин (8 mg/l)
Fusobacterium	рифампицин (50 mg/l) неомицин (100 mg/l) ванкомицин (5 mg/l)

Резултатите се записват чрез описание на културните свойства на отглежданите микроорганизми, пигментацията на колониите, флуоресценцията и хемолизата. След това се приготвя цитонамазка от колониите, оцветява се по Грам и така се идентифицират грам-отрицателни и грам-положителни бактерии, микроскопират се и се описват морфологичните свойства. Впоследствие микроорганизмите от всеки тип колония се субкултивират и култивират в тиогликолатен бульон с добавяне на хемин и витамин К. Морфологията на колониите, наличието на пигмент, хемолитичните свойства и характеристиките на бактериите с помощта на оцветяване по Грам позволяват предварителна идентификация и диференциация на анаероби. В резултат на това всички анаеробни микроорганизми могат да бъдат разделени на 4 групи: 1) Gr+ cocci; 2) Gr+ бацили или кокобацили: 3) Gr- cocci; 4) Gr- бацили или кокобацили (20, 22, 32).

Таблица 9. Продължителност на инкубацията и честота на тестване

култури от анаеробни бактерии

Вид култури	Инкубационно време*	Честота на изследване
Кръв		Всеки ден преди 7 и след 14
Течности		Ежедневно
Абсцеси, рани		Ежедневно
Въздушни пътища Храчки Транстрахеален аспират Бронхиален секрет		Ежедневно Един път Ежедневно Ежедневно
Урогенитален тракт Вагина, матка, простата		Ежедневно Ежедневно Ежедневно Един път
Изпражнения		Ежедневно
Анаероби Бруцела Актиномицети		Ежедневно 3 пъти седмично 1 път седмично

*до получаване на отрицателен резултат

На третия етап от изследването се извършва по-дълга идентификация. Окончателната идентификация се основава на определяне на биохимични свойства, физиологични и генетични характеристики, фактори на патогенност в тест за неутрализиране на токсини. Въпреки че пълнотата на идентифициране на анаеробите може да варира значително, някои прости тестове е много вероятно да идентифицират чисти култури от анаеробни бактерии - оцветяване по Грам, подвижност, определяне на чувствителността към определени антибиотици с помощта на метода на хартиен диск и биохимични свойства.

5. Антибактериална терапия при анаеробна инфекция

Устойчивите на антибиотици щамове микроорганизми се появиха и започнаха да се разпространяват веднага след широкото въвеждане на антибиотиците в клиничната практика. Механизмите на формиране на резистентност на микроорганизмите към антибиотици са сложни и разнообразни. Те се класифицират на първични и придобити. Придобитата резистентност се формира под въздействието на лекарства. Основните начини за образуването му са следните: а) инактивиране и модифициране на лекарството от бактериални ензимни системи и прехвърлянето му в неактивна форма; б) намалена пропускливост на повърхностните структури на бактериалната клетка; в) нарушаване на транспортните механизми в клетката; г) промяна във функционалната значимост на мишената за лекарството. Механизмите на придобита резистентност на микроорганизмите са свързани с промени на генетично ниво: 1) мутации; 2) генетични рекомбинации. Изключително важни са механизмите на вътрешно- и междувидово предаване на екстрахромозомни фактори на наследствеността - плазмиди и транспозони, които контролират резистентността на микроорганизмите към антибиотици и други химиотерапевтични лекарства (13, 20, 23, 33, 39). Информацията за антибиотичната резистентност при анаеробните микроорганизми идва от епидемиологични и генетични/молекулярни изследвания. Епидемиологичните данни показват, че от около 1977 г. е налице повишаване на резистентността на анаеробните бактерии към няколко антибиотици: тетрациклин, еритромицин, пеницилин, ампицилин, амоксицилин, тикарцилин, имипенем, метронидазол, хлорамфеникол и др. Приблизително 50% от бактероидите са резистентни към пеницилин G и тетрациклин.

При предписване на антибактериална терапия за смесена аеробно-анаеробна инфекция е необходимо да се отговори на редица въпроси: а) къде е локализирана инфекцията?; б) какви микроорганизми най-често причиняват инфекции в тази област?; в) каква е тежестта на заболяването?; г) какви са клиничните показания за приложение на антибиотици?; д) каква е безопасността при употребата на този антибиотик?; е) каква е цената му?; ж) каква е неговата антибактериална характеристика?; з) каква е средната продължителност на употреба на лекарството за постигане на излекуване?; i) прониква ли през кръвно-мозъчната бариера?; й) как влияе на нормалната микрофлора?; к) необходими ли са допълнителни антимикробни лекарства за лечение на този процес?

5.1. Характеристика на основните антимикробни лекарства, използвани при лечението на анаеробни инфекции

ПЕНИЦИЛИОНИ. В исторически план пеницилин G е бил широко използван за лечение на смесени инфекции. Въпреки това, анаеробите, особено бактериите от групата на Bacteroides fragilis, имат способността да произвеждат бета-лактамаза и да разрушават пеницилина, което намалява неговата терапевтична ефективност. Има ниска или умерена токсичност, незначителен ефект върху нормалната микрофлора, но има слаба активност срещу анаероби, произвеждащи бета-лактамаза, освен това има ограничения срещу аеробни микроорганизми. Полусинтетичните пеницилини (нафлацин, оксацилин, клоксацилин и диклоксацилин) са по-слабо активни и не са подходящи за лечение на анаеробни инфекции. Сравнително рандомизирано проучване на клиничната ефективност на пеницилин и клиндамицин за лечение на белодробни абсцеси показа, че при използване на клиндамицин при пациенти периодът на треска и производство на храчки е намален съответно до 4,4 срещу 7,6 дни и до 4,2 срещу 8 дни. Средно 8 (53%) от 15 пациенти, лекувани с пеницилин, са излекувани, докато всички 13 пациенти (100%) са излекувани, когато са лекувани с клиндамицин. Клиндамицинът е по-ефективен от пеницилина при лечението на пациенти с анаеробен белодробен абсцес. Средно ефективността на пеницилина е около 50-55%, а на клиндамицина - 94-95%. В същото време беше отбелязано наличието на микроорганизми, резистентни към пеницилин в материала, което стана често срещана причина за неефективността на пеницилина и в същото време показа, че клиндамицинът е лекарството на избор за терапия в началото на лечението.

T etra c l i n s.Тетрациклините също се характеризират с ниска

без токсичност и минимален ефект върху нормалната микрофлора. Преди това тетрациклините са били лекарства на избор, тъй като почти всички анаероби са били чувствителни към тях, но от 1955 г. насам се наблюдава повишаване на резистентността към тях. Доксициклинът и моноциклинът са по-активните от тях, но значителен брой анаероби също са резистентни към тях.

Х л о р а м п е н и к о л.Хлорамфениколът има значителен ефект върху нормалната микрофлора. Това лекарство е изключително ефективно срещу бактерии от групата B. fragilis, прониква добре в телесните течности и тъкани и има средна активност срещу други анаероби. В тази връзка той се използва като лекарство на избор за лечение на животозастрашаващи заболявания, особено тези, засягащи централната нервна система, тъй като лесно прониква през кръвно-мозъчната бариера. За съжаление, хлорамфениколът има редица недостатъци (дозозависимо инхибиране на хемопоезата). В допълнение, той може да причини идиосенкратична, независима от дозата апластична анемия. Някои щамове на C. perfringens и B. fragilis са способни да редуцират р-нитро групата на хлорамфеникола и селективно да я инактивират. Някои щамове на B. fragilis са силно резистентни към хлорамфеникол, тъй като произвеждат ацетилтрансфераза. Понастоящем употребата на хлорамфеникол за лечение на анаеробни инфекции е намаляла значително поради страха от развитие на странични хематологични ефекти и появата на много нови, ефективни лекарства.

К л и н д а м и цин. Клиндамицин е 7(S)-хлоро-7-дезокси производно на линкомицин. Химическата модификация на молекулата на линкомицин доведе до няколко предимства: по-добро усвояване от стомашно-чревния тракт, осемкратно увеличение на активността срещу аеробни грам-положителни коки, разширяване на спектъра на действие срещу много грам-положителни и грам-отрицателни анаеробни бактерии, т.к. както и протозои (токсоплазма и плазмодий). Терапевтичните показания за употребата на клиндамицин са доста широки (Таблица 10).

Грам-положителни бактерии. Растежът на повече от 90% от щамовете S. aureus се инхибира в присъствието на клиндамицин в концентрация от 0,1 μg/ml. При концентрации, които лесно могат да бъдат постигнати в серума, клиндамицинът е активен срещу Str. pyogenes, Str. пневмония, ул. вириданс. Повечето щамове на дифтериен бацил също са чувствителни към клиндамицин. Този антибиотик е неактивен срещу грам-отрицателни аеробни бактерии Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Enterobacter, Shigella, Serration и Pseudomonas. Грам-положителните анаеробни коки, включително всички видове пептококи, пептострептококи, както и пропионобактерии, бифидумбактерии и лактобацили, обикновено са силно чувствителни към клиндамицин. Към него са чувствителни и клинично значими клостридии - C. perfringens, C. tetani, както и други клостридии, често срещани при интраперитонеални и тазови инфекции.

Таблица 10. Показания за употреба на клиндамицин

Биотоп	болест
Горните дихателни пътища	Тонзилит, фарингит, синузит, отит на средното ухо, скарлатина
Долни дихателни пътища	Бронхит, пневмония, емпием, белодробен абсцес
Кожа и меки тъкани	Пиодермия, циреи, целулит, импетиго, абсцеси, рани
Кости и стави	Остеомиелит, септичен артрит
Тазовите органи	Ендометрит, целулит, инфекции на вагиналния маншет, тубоовариални абсцеси
Устна кухина	Пародонтален абсцес, пародонит
Септицемия, ендокардит

Грам-отрицателните анаероби - Bacteroides, Fusobacteria и Veillonella - са силно чувствителни към клиндамицин. Той се разпределя добре в много тъкани и биологични течности, така че в повечето от тях се постигат значителни терапевтични концентрации, но не преминава кръвно-мозъчната бариера. От особен интерес са концентрациите на лекарството в сливиците, белодробната тъкан, апендикса, фалопиевите тръби, мускулите, кожата, костите и синовиалната течност. Клиндамицинът се концентрира в неутрофили и макрофаги. Алвеоларните макрофаги концентрират клиндамицин вътреклетъчно (30 минути след приложение, концентрацията надвишава екстрацелуларната 50 пъти). Повишава фагоцитната активност на неутрофилите и макрофагите, стимулира хемотаксиса и потиска производството на някои бактериални токсини.

М е т р о н и д аз о л.Това химиотерапевтично лекарство се характеризира с много ниска токсичност, има бактерицидно действие срещу анаероби и не се инактивира от бактероидни бета-лактамази. Bacteroides са силно чувствителни към него, но някои анаеробни коки и анаеробни грам-положителни бацили могат да бъдат резистентни. Метронидазолът е неактивен спрямо аеробната микрофлора и при лечение на интраабдоминален сепсис трябва да се комбинира с гентамицин или някои аминогликозиди. Може да причини преходна неутропения. Комбинациите метронидазол-гентамицин и клиндамицин-гентамицин не се различават по ефективност при лечението на сериозни интраабдоминални инфекции.

Ц е ф о к с и т и н.Този антибиотик принадлежи към цефалоспорините, има ниска и умерена токсичност и като правило не се инактивира от бактероидна бета-лактамаза. Въпреки че има информация за случаи на изолиране на резистентни щамове на анаеробни бактерии поради наличието на антибиотик-свързващи протеини, които намаляват транспортирането на лекарството в бактериалната клетка. Резистентността на бактериите B. fragilis към цефокситин варира от 2 до 13%. Препоръчва се за лечение на умерени коремни инфекции.

C ephot e t a n. Това лекарство е по-активно срещу грам-отрицателни анаеробни микроорганизми в сравнение с цефокситин. Въпреки това е установено, че приблизително 8% до 25% от щамовете на B. fragilis са резистентни към него. Ефективен е при гинекологични и коремни инфекции (абсцеси, апендицит).

C e p h e m e t a z o l. Спектърът на действие е подобен на цефокситин и цефотетан (по-активен от цефокситин, но по-малко активен от цефотетан). Може да се използва за лечение на леки до умерени инфекции.

C epha r e z o n. Характеризира се с ниска токсичност, по-висока активност в сравнение с трите горни лекарства, но са идентифицирани от 15 до 28% резистентни щамове на анаеробни бактерии. Ясно е, че не е лекарство на избор за лечение на анаеробна инфекция.

C eft i z o k s i m. Това е безопасно и ефективно лекарство за лечение на инфекции на краката при пациенти с диабет, травматичен перитонит и апендицит.

М е р о п е н е м. Меропенем е нов карбапенем, който е метилиран в позиция 1, характеризиращ се с резистентност към действието на бъбречната дехидрогеназа 1, която го разрушава. Той е приблизително 2-4 пъти по-активен от имипенем срещу аеробни грам-отрицателни микроорганизми, включително представители на ентеробактерии, хемофилус, псевдомонас, neisseria, но има малко по-ниска активност срещу стафилококи, някои стрептококи и ентерококи. Неговата активност срещу грам-положителни анаеробни бактерии е подобна на тази на имипенем.

5.2. Комбинации от бета-лактамни лекарства и бета-лактамазни инхибитори

Разработването на бета-лактамазни инхибитори (клавуланат, сулбактам, тазобактам) е обещаващо направление и позволява използването на нови бета-лактамни агенти, защитени от хидролиза при едновременно приложение: а) амоксицилин - клавуланова киселина - има по-широк спектър на антимикробна активност от амоксицилин самостоятелно и неговата ефективност е близка до комбинацията от антибиотици - пеницилин-клоксацилин; б) тикарцилин-клавуланова киселина - разширява спектъра на антимикробната активност на антибиотика срещу бактерии, продуциращи бета-лакгамаза, като стафилококи, хемофилус, клебсиела и анаероби, включително бактероиди. Минималната инхибираща концентрация на тази смес е 16 пъти по-ниска от тази на тикарцилин; в) ампицилин-сулбактам - при комбиниране в съотношение 1:2 спектърът им се разширява значително и включва стафилококи, хемофилус, клебсиела и повечето анаеробни бактерии. Само 1% от бактероидите са устойчиви на тази комбинация; г) цефаперазон-сулбактам - в съотношение 1:2 също значително разширява спектъра на антибактериална активност; д) пиперацилин-тазобактам. Тазобактам е нов бета-лактамен инхибитор, който действа върху много бета-лактамази. Той е по-стабилен от клавулановата киселина. Тази комбинация може да се разглежда като лекарство за емпирична монотерапия на тежки полимикробни инфекции, като пневмония, интраабдоминален сепсис, некротизираща инфекция на меките тъкани, гинекологични инфекции; е) Имипенем-циластатин - Имипенем е член на нов клас антибиотици, известни като карбапенеми. Използва се в комбинация с циластатин в съотношение 1:1. Тяхната ефективност е подобна на клиндамицин-аминогликозидите при лечението на смесена анаеробна хирургична инфекция.

5.3. Клинично значение на определянето на чувствителността на анаеробните микроорганизми към антимикробни лекарства

Нарастващата резистентност на много анаеробни бактерии към антимикробни агенти повдига въпроса как и кога е оправдано определянето на чувствителността към антибиотици. Цената на това изследване и времето, необходимо за получаване на краен резултат, допълнително увеличават важността на този въпрос. Ясно е, че първоначалната терапия за анаеробни и смесени инфекции трябва да бъде емпирична. Тя се основава на специфичния характер на инфекциите и определен спектър от бактериална микрофлора по време на дадена инфекция. Трябва да се вземе предвид патофизиологичното състояние и предишната употреба на антимикробни лекарства, които биха могли да променят нормалната микрофлора и микрофлората на лезията, както и резултатите от оцветяването по Грам. Следващата стъпка трябва да бъде ранното идентифициране на доминиращата микрофлора. Информация за спектъра на видовата антибактериална чувствителност на доминиращата микрофлора. Информацията за спектъра на видово-специфичната антибактериална чувствителност на доминиращата микрофлора ще ни позволи да оценим адекватността на първоначално избрания режим на лечение. При лечение, ако протичането на инфекцията е неблагоприятно, е необходимо да се използва определяне на чувствителността на чиста култура към антибиотици. През 1988 г. работна група за анаероби прегледа препоръките и показанията за тестване на антибиотичната чувствителност на анаеробите.

Определянето на чувствителността на анаеробите се препоръчва в следните случаи: а) е необходимо да се установят промени в чувствителността на анаеробите към определени лекарства; б) необходимостта от определяне на спектъра на действие на нови лекарства; в) при осигуряване на бактериологично наблюдение на отделен пациент. В допълнение, някои клинични ситуации също могат да диктуват необходимостта от прилагането му: 1) в случай на неуспешно избран начален антимикробен режим и персистираща инфекция; 2) когато изборът на ефективно антимикробно лекарство играе ключова роля в изхода на заболяването; .3) когато изборът на лекарство в даден конкретен случай е затруднен.

Трябва да се има предвид, че от клинична гледна точка има и други точки: а) повишаването на резистентността на анаеробните бактерии към антимикробни лекарства е голям клиничен проблем; б) клиницистите имат разногласия относно клиничната ефективност на някои лекарства срещу анаеробна инфекция; в) има несъответствия между резултатите от чувствителността на микроорганизмите към лекарства in vitro и тяхната ефективност in vivo; r) тълкуване на резултатите, което е приемливо за аероби, може не винаги да е приложимо за анаероби. Наблюдението на чувствителността/резистентността на 1200 щама бактерии, изолирани от различни биотопи, показва, че значителна част от тях са силно резистентни към най-широко използваните лекарства (Таблица 11).

Таблица 11. Устойчивост на анаеробни бактерии към

широко използвани антибиотици

Бактерии	антибиотици		Процент на резистентни форми
Пептострептокок	Пеницилин Еритромицин Клиндамицин
Clostridium perfringens	Пеницилин Цефокситин Метронидазол Еритромицин Клиндамицин
Bacteroides fragilis	цефокситин метронидазол еритромицин клиндамицин
Вейлонела	Пеницилин Метронидазол Еритромицин

В същото време множество проучвания са установили минимални инхибиторни концентрации на най-разпространените лекарства, които са адекватни за лечение на анаеробни инфекции (Таблица 12).

Таблица 12. Минимални инхибиращи концентрации

антибиотици за анаеробни микроорганизми

Минималната инхибираща концентрация (MIC) е най-ниската концентрация на антибиотик, която напълно инхибира растежа на микроорганизмите. Много важен проблем е стандартизацията и контрола на качеството на определяне на чувствителността на микроорганизмите към антибиотици (използвани тестове, тяхната стандартизация, подготовка на среди, реактиви, обучение на персонала, който извършва този тест, използване на референтни култури: B. fragilis-ATCC 25285; B. thetaiotaomicron - ATCC 29741; C. perfringens-ATCC 13124; E. lentum-ATCC 43055).

В акушерството и гинекологията за лечение на анаеробни инфекции се използват пеницилин, някои цефалоспорини от 3-4 поколение, линкомицин и хлорамфеникол. Най-ефективните антианаеробни лекарства обаче са представители на групата на 5-нитроимидазолите - метронидазол, тинидазол, орнидазол и клиндамицин. Ефективността на лечението само с метронидазол е 76-87% в зависимост от заболяването, а с тинидазол 78-91%. Комбинацията от имидазоли с аминогликозиди и цефалоспорини от 1-2 поколение повишава процента на успешно лечение до 90-95%. Клиндамицин играе важна роля в лечението на анаеробни инфекции. Комбинацията от клиндамицин и гентамицин е стандартен метод за лечение на гнойно-възпалителни заболявания на женските полови органи, особено при смесени инфекции.

6. Корекция на чревната микрофлора

През миналия век нормалната микрофлора на червата на човека е обект на активни изследвания. Многобройни изследвания са установили, че местната микрофлора на стомашно-чревния тракт играе важна роля в осигуряването на здравето на организма гостоприемник, играейки важна роля в съзряването и поддържането на функцията на имунната система, както и в осигуряването на редица метаболитни процеси. Отправна точка за развитието на дисбиотични прояви в червата е потискането на местната анаеробна микрофлора - бифидобактерии и лактобацили, както и стимулиране на пролиферацията на опортюнистична микрофлора - ентеробактерии, стафилококи, стрептококи, клостридии, кандида. И. И. Мечников формулира основните научни принципи относно ролята на местната чревна микрофлора, нейната екология и изложи идеята за замяна на вредната микрофлора с полезна, за да се намали интоксикацията на тялото и да се удължи човешкият живот. Идеята на И. И. Мечников е доразвита в разработването на редица бактериални препарати, използвани за коригиране или „нормализиране“ на човешката микрофлора. Те се наричат ​​„еубиотици“ или „пробиотици“ и съдържат живи или

изсушени бактерии от родовете Bifidobacterium и Lactobacillus. Показана е имуномодулиращата активност на редица еубиотици (отбелязва се стимулиране на образуването на антитела и активността на перитонеалните макрофаги). Важно е също така, че щамовете на еубиотичните бактерии имат хромозомна резистентност към антибиотици и съвместното им приложение увеличава оцеляването на животните. Най-разпространени са ферментиралите млечни форми на лактобактерин и бифидумбактерин (4).

7. Заключение

Анаеробната инфекция е един от нерешените проблеми на съвременната медицина (особено хирургия, гинекология, терапия, стоматология). Диагностичните затруднения, неправилната оценка на клиничните данни, грешките в лечението, провеждането на антибактериална терапия и др. водят до висока смъртност при пациенти с анаеробна и смесена инфекция. Всичко това говори за необходимостта от бързо отстраняване както на съществуващата липса на знания в тази област на бактериологията, така и на съществени недостатъци в диагностиката и терапията.

Анаеробни организми

Аеробните и анаеробните бактерии се идентифицират предварително в течна хранителна среда според градиента на концентрация на O 2:
1. Задължителна аеробика(гладни за кислород) бактерии предимносъбрани в горната част на епруветката, за да абсорбират максимално количество кислород. (Изключение: микобактерии - растеж като филм на повърхността поради восъчно-липидната мембрана.)
2. Облигатна анаеробнабактериите се събират на дъното, за да избегнат кислород (или не растат).
3. По желаниебактериите се събират главно в горната (най-изгодно от гликолизата), но те могат да бъдат намерени в цялата среда, тъй като не зависят от O 2.
4. Микроаерофилисе събират в горната част на епруветката, но техният оптимум е ниска концентрация на кислород.
5. АеротолерантенАнаеробите не реагират на концентрациите на кислород и са равномерно разпределени в епруветката.

Анаероби- организми, които получават енергия в отсъствието на кислород чрез фосфорилиране на субстрата; крайните продукти от непълно окисление на субстрата могат да бъдат окислени, за да произведат повече енергия под формата на АТФ в присъствието на крайния акцептор на протони от организми, които извършват окислително фосфорилиране.

Анаеробите са голяма група организми, както на микро-, така и на макро ниво:

• анаеробни микроорганизми- голяма група прокариоти и някои протозои.
• макроорганизми - гъби, водорасли, растения и някои животни (клас фораминифери, повечето хелминти (клас метили, тении, кръгли червеи (например кръгли червеи)).

В допълнение, анаеробното окисление на глюкозата играе важна роля във функционирането на набраздените мускули на животни и хора (особено в състояние на тъканна хипоксия).

Класификация на анаеробите

Според установената класификация в микробиологията има:

• Факултативни анаероби
• Капнеистични анаероби и микроаерофили
• Аеротолерантни анаероби
• Умерено строги анаероби
• Облигатни анаероби

Ако един организъм е в състояние да превключи от един метаболитен път към друг (например от анаеробно към аеробно дишане и обратно), тогава той условно се класифицира като факултативни анаероби .

До 1991 г. по микробиология имаше паралелка капнеични анаероби, изискваща намалена концентрация на кислород и повишена концентрация на въглероден диоксид (говежди тип Brucella - Б. аборт)

Умерено строг анаеробен организъм оцелява в среда с молекулярен O 2, но не се възпроизвежда. Микроаерофилите са в състояние да оцелеят и да се размножават в среда с ниско парциално налягане на O2.

Ако един организъм не е в състояние да „превключи“ от анаеробно към аеробно дишане, но не умира в присъствието на молекулярен кислород, тогава той принадлежи към групата аеротолерантни анаероби. Например, млечнокисели и много масленокисели бактерии

ЗадължавамАнаеробите умират в присъствието на молекулярен кислород O2 - например представители на рода на бактериите и археите: Бактероиди, Fusobacterium, Butyrivibrio, Метанобактерия). Такива анаероби постоянно живеят в среда, лишена от кислород. Облигатните анаероби включват някои бактерии, дрожди, флагелати и реснички.

Токсичност на кислорода и неговите форми за анаеробни организми

Среда, съдържаща кислород, е агресивна към органичните форми на живот. Това се дължи на образуването на реактивни кислородни видове по време на живота или под въздействието на различни форми на йонизиращо лъчение, които са много по-токсични от молекулярния кислород O2. Факторът, който определя жизнеспособността на организма в кислородна среда, е наличието на функционална антиоксидантна система, способна да елиминира: супероксиден анион (O 2 −), водороден пероксид (H 2 O 2), синглетен кислород (O.), като както и молекулярен кислород (O 2) от вътрешната среда на тялото. Най-често такава защита се осигурява от един или повече ензими:

• супероксид дисмутаза, която елиминира супероксидния анион (O 2 −) без енергийна полза за тялото
• каталаза, елиминираща водородния пероксид (H 2 O 2) без енергийна полза за тялото
• цитохром- ензим, отговорен за преноса на електрони от NAD H към O 2. Този процес осигурява значителни енергийни ползи за тялото.

Аеробните организми най-често съдържат три цитохрома, факултативните анаероби - един или два, задължителните анаероби не съдържат цитохроми.

Анаеробните микроорганизми могат активно да влияят на околната среда, създавайки подходящ редокс потенциал на средата (напр. Cl. perfringens). Някои инокулирани култури от анаеробни микроорганизми, преди да започнат да се размножават, намаляват pH 20 от стойност до

В същото време гликолизата е характерна само за анаероби, които в зависимост от крайните продукти на реакцията се разделят на няколко вида ферментация:

• млечнокисела ферментация – род Лактобацилус ,Стрептокок , Бифидобактерия, както и някои тъкани на многоклетъчни животни и хора.
• алкохолна ферментация - Saccharomycetes, Candida (организми от гъбното царство)
• мравчена киселина - семейство enterobacteriaceae
• маслена киселина - някои видове клостридии
• пропионова киселина - пропионобактерии (напр. Propionibacterium acnes)
• ферментация с отделяне на молекулярен водород - някои видове Clostridia, Stickland ферментация
• метанова ферментация - напр. Метанобактерия

В резултат на разграждането на глюкозата се изразходват 2 молекули и се синтезират 4 молекули АТФ. По този начин общият добив на ATP е 2 ATP молекули и 2 NADH 2 молекули. Пируватът, получен по време на реакцията, се използва от клетката по различен начин в зависимост от вида на ферментацията, която следва.

Антагонизъм между ферментация и гниене

В процеса на еволюция се формира и консолидира биологичният антагонизъм на ферментативната и гнилостната микрофлора:

Разграждането на въглехидратите от микроорганизми е придружено от значително намаляване на околната среда, докато разграждането на протеини и аминокиселини е придружено от увеличаване (алкализиране). Адаптирането на всеки организъм към определена реакция на околната среда играе жизненоважна роля в природата и човешкия живот, например благодарение на процесите на ферментация се предотвратява гниенето на силаж, ферментирали зеленчуци и млечни продукти.

Култивиране на анаеробни организми

Изолирането на чиста култура от анаероби е схематично

Култивирането на анаеробни организми е основно задача на микробиологията.

За култивирането на анаероби се използват специални методи, чиято същност е да се отстрани въздухът или да се замени със специализирана газова смес (или инертни газове) в запечатани термостати - анаеростати .

Друг начин за отглеждане на анаероби (най-често микроорганизми) върху хранителни среди е добавянето на редуциращи вещества (глюкоза, натриева мравчена киселина и др.), които намаляват редокс потенциала.

Обща хранителна среда за анаеробни организми

За обща среда Уилсън - Блеъросновата е агар-агар с добавка на глюкоза, натриев сулфит и железен хлорид. Клостридиите образуват черни колонии върху тази среда поради редукцията на сулфита до сулфиден анион, който се комбинира с железни (II) катиони, за да произведе черна сол. По правило черните колонии на тази среда се появяват в дълбините на агарната колона.

сряда Кита - Тароцисе състои от месо-пептонен бульон, 0,5% глюкоза и парчета черен дроб или мляно месо за абсорбиране на кислород от околната среда. Преди сеитба средата се нагрява във вряща водна баня за 20 - 30 минути, за да се отстрани въздухът от средата. След сеитбата хранителната среда веднага се покрива със слой парафин или вазелин, за да се изолира от кислорода.

Общокултурни методи за анаеробни организми

GasPak- системата химически осигурява постоянна газова смес, приемлива за растежа на повечето анаеробни микроорганизми. В запечатан контейнер водата реагира с таблетки натриев борохидрид и натриев бикарбонат, за да произведе водород и въглероден диоксид. След това водородът реагира с кислорода в газовата смес върху паладиев катализатор, за да образува вода, която след това реагира за втори път в реакцията на хидролиза на борохидрида.

Този метод е предложен от Brewer и Allgaer през 1965 г. Разработчиците представиха торбичка за еднократна употреба, генерираща водород, която по-късно развиха в генериращи въглероден диоксид сашета, съдържащи вътрешен катализатор.

Метод на Цайслеризползвани за изолиране на чисти култури от спорообразуващи анаероби. За да направите това, инокулирайте върху среда Kitt-Tarozzi, загрейте я за 20 минути при 80 °C (за унищожаване на вегетативната форма), напълнете средата с вазелиново масло и инкубирайте 24 часа в термостат. След това те се инокулират върху агар с кръвна захар, за да се получат чисти култури. След 24-часово култивиране колониите от интерес се изследват - те се субкултивират върху среда Kitt-Tarozzi (последвано от мониторинг на чистотата на изолираната култура).

Метод на Fortner

Метод на Fortner- инокулациите се извършват върху петриево блюдо с удебелен слой среда, разделен наполовина от тясна бразда, изрязана в агара. Едната половина се инокулира с култура от аеробни бактерии, другата с анаеробни бактерии. Краищата на съда се заливат с парафин и се инкубират в термостат. Първоначално се наблюдава растеж на аеробна микрофлора, а след това (след поглъщане на кислород) растежът на аеробната микрофлора рязко спира и започва растеж на анаеробната.

Метод на Вайнбергизползвани за получаване на чисти култури от облигатни анаероби. Култури, отгледани върху среда Kitta-Tarozzi, се прехвърлят в захарен бульон. След това с помощта на пипета на Пастьор за еднократна употреба материалът се прехвърля в тесни епруветки (епруветки на Винял) със захарен месно-пептонен агар, като пипетата се потапя до дъното на епруветката. Инокулираните епруветки бързо се охлаждат, което позволява бактериалният материал да се фиксира в дебелината на втвърдения агар. Епруветките се инкубират в термостат и след това порасналите колонии се изследват. Когато се открие интересна колония, на нейно място се прави разрез, материалът бързо се избира и се инокулира върху средата Kitta-Tarozzi (с последващ контрол на чистотата на изолираната култура).

Метод на Перец

Метод на Перец- бактериална култура се добавя към разтопен и охладен захарен агар-агар и се излива под стъкло, поставено върху коркови пръчици (или парченца кибрит) в петриево блюдо. Методът е най-малко надеждният от всички, но доста лесен за използване.

Диференциално диагностични хранителни среди

• сряда Гиса("пъстър ред")
• сряда Ресел(Ръсел)
• сряда Плоскиреваили бактоагар "J"
• Бисмутов сулфитен агар

Медиите му: Към 1% пептонна вода добавете 0,5% разтвор на определен въглехидрат (глюкоза, лактоза, малтоза, манитол, захароза и др.) и киселинно-алкален индикатор на Андреде, изсипете в епруветки, в които е поставен поплавък за улавяне на газове продукти, образувани при разлагането на въглеводороди.

Средата на Ръсел(Russell) се използва за изследване на биохимичните свойства на ентеробактериите (Shigella, Salmonella). Съдържа хранителен агар агар, лактоза, глюкоза и индикатор (бромотимолово синьо). Цветът на средата е тревисто зелен. Обикновено се приготвя в епруветки от 5 ml със скосена повърхност. Сеитбата се извършва чрез убождане в дълбочината на колоната и щрихиране по скосената повърхност.

Сряда Плоскирева(bactoagar F) е диференциално диагностична и селективна среда, тъй като инхибира растежа на много микроорганизми и насърчава растежа на патогенни бактерии (причинители на коремен тиф, паратиф, дизентерия). Лактоза-отрицателните бактерии образуват безцветни колонии върху тази среда, докато лактозо-позитивните бактерии образуват червени колонии. Средата съдържа агар, лактоза, брилянтно зелено, жлъчни соли, минерални соли, индикатор (неутрално червено).

Бисмутов сулфитен агаре предназначен за изолиране на салмонела в чист вид от заразен материал. Съдържа триптичен хидролизат, глюкоза, растежни фактори на Salmonella, брилянтно зелено и агар. Различните свойства на средата се основават на способността на салмонелата да произвежда сероводород и на тяхната устойчивост към присъствието на сулфид, брилянтно зелено и бисмутов цитрат. Колониите са маркирани в черно с бисмутов сулфид (техниката е подобна на средата Уилсън - Блеър).

Метаболизъм на анаеробни организми

Метаболизмът на анаеробните организми има няколко различни подгрупи:

Анаеробен енергиен метаболизъм в тъканите човекИ животни

Анаеробно и аеробно производство на енергия в човешките тъкани

Някои животински и човешки тъкани са силно устойчиви на хипоксия (особено мускулната тъкан). При нормални условия синтезът на АТФ се извършва аеробно, а по време на интензивна мускулна активност, когато доставката на кислород до мускулите е затруднена, в състояние на хипоксия, както и по време на възпалителни реакции в тъканите, доминират анаеробните механизми на регенерация на АТФ. В скелетните мускули са идентифицирани 3 вида анаеробни и само един аеробен път за регенерация на АТФ.

3 вида анаеробни пътища за синтез на АТФ

Анаеробните включват:

• Механизъм на креатин фосфатаза (фосфогенен или алактатен) - повторно фосфорилиране между креатин фосфат и ADP
• Миокиназа - синтез (иначе ресинтез) ATP в реакцията на трансфосфорилиране на 2 ADP молекули (аденилат циклаза)
• Гликолитично - анаеробно разграждане на запасите от кръвна глюкоза или гликоген, водещо до образуването