Аденомиоза: нови възможности за лечение. Цялостно лечение на пациенти с аденомиоза Какво е аденомиоза

Като се има предвид нарастващата честота на заболяването, гениталната ендометриоза се превръща в една от водещите причини за безплодие M.M. Дамиров, 2004. Аденомиозата се открива при 40-45% от жените с неизяснен първичен и при 50-58% с вторичен стерилитет. V.P. Баскаков и др., 2002.

Целта на нашата работа беше използването на Roncoleukin (BIOTECH LLC, Санкт Петербург) в комплексната терапия на пациенти с аденомиоза, страдащи от безплодие.

Изследвани и лекувани са 88 пациенти с аденомиоза в репродуктивна възраст. Диагнозата се установява чрез цялостен клиничен и лабораторен преглед, като се използват допълнителни методи (хистероскопия, отделен кюретаж на матката, ултразвуково изследване с трансвагинална техника в динамиката на менструалния цикъл).

Всички пациенти са разделени на две групи: група I (44 пациенти) - пациенти с аденомиоза, които са получили традиционна комплексна хормонална терапия,

II (основна) група (44 пациенти) - пациенти с аденомиоза, които са получавали Roncoleukin в допълнение към традиционното лечение.

Всички пациенти са получавали хормонална терапия с неместран (5 mg седмично, два пъти седмично) непрекъснато в продължение на 6 месеца. Освен това, пациентите от група II след хистероскопия с отделен кюретаж на матката на 2, 3, 6, 9 и 11 ден са предписани Roncoleukin по следния метод: 0,25 mg Roncoleukin се разреждат в 2 ml 0,9% разтвор на NaCl, обемът се регулира до 50 ml с добавяне на 0,5 ml 10% разтвор на човешки албумин и чрез полипропиленов катетър, вкаран в маточната кухина до нивото на фундуса, се промива в продължение на 6 часа със свободен поток от течност през цервикалния канал. В същото време 0,5 mg Roncoleukin, разтворени в 2 ml вода за инжекции, се инжектират подкожно по 0,5 ml в четири точки. Проведено е динамично наблюдение на пациентите с ултразвуково насочване по време на терапията и 12 месеца след нейното завършване.

Месец след края на курса на хормонална терапия - след възстановяване на менструалната функция, 16 пациенти от група I и 18 пациенти от група II, които страдат от безплодие, планират бременност; останалите жени използват бариерен метод на контрацепция през цялото наблюдение Период.

През първите 3 месеца след края на основния курс на лечение бременността е настъпила при 10 жени от група II и само при 2 от група I; през следващите три месеца бременността е настъпила при 7 пациенти от група II и 4 от група I . През следващите 6 месеца на наблюдение бременността никога не е настъпила при една останала пациентка от група II, докато в група I бременност е настъпила при 2 жени. В резултат на това до края на годината на наблюдение след края на лечението 8 пациенти от първата група и 1 пациент от втората са имали оплаквания от безплодие. В резултат на това 17 пациенти от 18 (94,4%) от основната (втора) група реализираха желанието си да забременеят и само 8 пациентки от 16 (50%) (p=0,01), които получиха традиционна терапия.

По този начин комбинираното системно и локално (вътрематочно) приложение на високоактивния имунотропен рекомбинантен IL-2 - Roncoleukin - отваря нови перспективи в комплексната терапия на аденомиозата и прави възможно подобряването на резултатите от лечението, един от показателите за което е възстановяването. на репродуктивната функция.

Терминът "аденомиоза" се образува от две думи - "адено", което означава връзка с всяка жлеза или жлези, и "миоза", която характеризира различни възпаления. Това е,аденомиоза– заболяване, при които възниква възпалителен процес поради нарушение в нормалното функциониране на жлезите. Анормалните процеси засягат мускулния слой на матката, следователно аденомиозата не е нищо повече от една от разновидностите на ендометриозата.

Ендометриумът е лигавицата на матката. Когато възникне ендометриоза, ендометриалните клетки проникват в мускулния слой на матката. „Заселени“ там, тъканите на ендометриума не спират нормалната си дейност, постепенно растат и се уголемяват. Цялата система (структурата на матката) се проваля, хормоните вече не се произвеждат в необходимите количества и имунната система отслабва. Локализираните области на увреждане на мускулната тъкан набъбват, размерът на органа се увеличава, което води до болка в областта на таза. Репродуктивната система на жената започва да работи с нарушения, т.е. възниква вътрешна, а след това и интрагенитална аденомиоза, която постепенно прогресира.

Симптоми на аденомиоза

Често аденомиоза, Как заболяваневътрешните органи на репродуктивната система на жената е безсимптомно. Това е характерно главно за началните етапи на развитие на патологията. Впоследствие, постепенно нараствайки, жената изпитва следните болезнени симптоми:

• Болка, локализирана (обикновено) в областта на таза. Наблюдава се по време на менструация, както и преди и след нейното настъпване
• Нездравословен кафяв, "шоколадов" цвят секрет
• Скъсяване на менструалния цикъл
• Ненормални промени във формата и размера на матката. Този симптом се открива от лекаря при преглед на пациента.
• Болезнен полов акт (диспареуния)

Също така, 40% от пациентите, които са били диагностицирани с аденомиоза, се оплакват от обилно отделяне по време на менструация. Почти половината от жените с вътрешна аденомиоза изпитват умерен или тежък предменструален синдром. Освен това половината от пациентите, които търсят медицинска помощ, ако не могат да забременеят, се оказват болни от това заболяване - аденомиоза.

Причини за развитие на аденомиоза

Смята се, че има известно генетично предразположение към аденомиоза. Но заболяването често се наблюдава при жени, чиито предци никога не са го имали. От това следва, че склонността към развитие на заболяването не е непременно наследствена, но може да бъде причинена от някои индивидуални фактори.

Като такива причини гинеколозите обикновено включват постоянно възникващо стресово пренапрежение. Жените, които водят прекалено активен начин на живот, са изложени на риск. Това може да са жени, управляващи собствен бизнес; отглеждане на деца и същевременно работа; работници в предприятие, включващо тежък физически труд; момичета, които обичат вдигането на тежести.

Има и такова мнение - прекомерно използване на солариуми и любов към слънчевите бани. Когато е изложен на ултравиолетови лъчи, тялото е принудено да понесе редица реакции, които могат да доведат до аденомиозаили друго заболяванесвързани с гинекологичната сфера.

Не по-малко опасно е използването на терапевтични кални бани. Тази популярна в наше време процедура трябва да се извършва само с разрешение на гинеколога. Неправилното използване на кални бани може да предизвика негативна реакция в организма и да създаде условия за развитие на различни вътрешни патологии.

Всички интервенции на матката по един или друг начин увеличават риска от развитие на аденомиоза. Най-вероятната поява на аденомиоза ще бъде, ако жената е претърпяла операция в тялото на матката след спонтанен аборт, е имала аборт или е имала механични наранявания на вътрешните генитални органи.

Днес учените потвърждават само такива варианти на етиологията на заболяването. Все още няма точни данни за причините, водещи до развитието на ендометриални клетки извън маточната лигавица.

Адамян Л.В.

Ендометриозата остава неразрешен научен и клиничен проблем, като основните спорни въпроси включват следното: ендометриозата винаги ли е заболяване; механизми на развитие и класификация; генетични и имунологични аспекти на ендометриозата; външна, вътрешна ендометриоза и аденомиоза; ретроцервикална ендометриоза; ендометриоза и болка в таза; ендометриоза и сраствания; ендометриоза и безплодие; диагностични критерии; традиционни и нетрадиционни подходи за диагностика и лечение. Изследването, лечението и наблюдението на повече от 1300 пациенти с ендометриоза позволиха да се определят собствените позиции на авторите по отношение на морфофункционалните, ендокринологичните, имунологичните, биохимичните и генетичните аспекти на ендометриозата и да се разработят алтернативни програми за лечение.

Понятия за етиопатогенеза

Дефиницията на ендометриозата като процес, при който се появява доброкачествен растеж на тъкан извън маточната кухина, сходна по морфологични и функционални свойства с ендометриума, остава непроменена през последния век. Следните основни теории за появата на ендометриоза остават приоритетни:

теория за имплантиране, основана на възможността за прехвърляне на ендометриума от маточната кухина през фалопиевите тръби в коремната кухина, описана през 1921 г. от J.A. Сампсън. Съществува и възможност за транслокация на ендометриума по време на хирургични интервенции на матката и разпространение на ендометриални клетки по хематогенен или лимфогенен път. Това е хематогенният път на "метастазите", който води до развитие на редки форми на ендометриоза с увреждане на белите дробове, кожата и мускулите;

метапластична теория, която обяснява появата на ендометриум-подобна тъкан чрез метаплазия на мезотелиума на перитонеума и плеврата, ендотелиума на лимфните съдове, епитела на бъбречните тубули и редица други тъкани;

дизонтогенетична теория, основана на възможността за нарушаване на ембриогенезата и развитието на ендометриоидна тъкан от необичайно разположени рудименти на канала на Мюлер. Според наблюденията на авторите на статията ендометриозните лезии често се съчетават с вродени аномалии на половите органи (двурога матка, допълнителен маточен рог, които възпрепятстват нормалното изтичане на менструална кръв).

Ключовият момент в развитието на ендометриозата - появата на ендометриоидна хетеротопия - все още не е обяснен от нито една от теориите. Няма съмнение, че това изисква ендометриалните клетки да имат повишена способност за имплантиране, а защитните сили на тялото са недостатъчни, за да осигурят изчистване на ектопичните ендометриални клетки. Прилагането на тези условия е възможно под въздействието на един или няколко фактора: хормонален дисбаланс; неблагоприятна екология; генетично предразположение; нарушения на имунитета; възпаление; механично нараняване; нарушения в системите на протеолиза, ангиогенеза и метаболизъм на желязото.

Ендометриозата като генетично обусловена патология е една от най-новите концепции, която се основава на наличието на фамилни форми на заболяването, честата комбинация от ендометриоза с малформации на урогениталния тракт и други органи, както и характеристиките на хода на ендометриоза (ранно начало, тежко протичане, рецидиви, резистентност към лечение) при наследствени форми на заболяването.Авторите на статията описват случаи на ендометриоза при майка и осем дъщери (ендометриоза с различни локализации), при майка и две дъщери ( ендометриоидни кисти на яйчниците) и ендометриоза при сестри близначки. Въз основа на цитогенетични изследвания е установена връзката на HLA антигена (човешки левкоцитен антиген) с ендометриозата, количествени и структурни промени в хромозомите в ендометриалните клетки (повишена хетерозиготност на хромозома 17, анеуплоидия); предполага се, че двустранните ендометриоидни кисти могат възникват и се развиват независимо от различни клонинги. Откриването на специфични генетични маркери в бъдеще ще позволи да се идентифицира генетичната предразположеност, да се извърши профилактика и да се диагностицират предклиничните стадии на заболяването.

Имунологичните аспекти на ендометриозата се изучават интензивно от 1978 г. Интерес представляват данните за наличието на промени в общия и локален имунитет при пациенти с ендометриоза, които играят определена роля в развитието и прогресията на заболяването. Някои изследователи смятат, че ендометриоидните клетки имат толкова мощен агресивен потенциал, че причиняват увреждане на имунната система.

Интравиталните фазови интерферентни изображения на клетки в перитонеалната течност и периферната кръв на пациенти с дълбока инфилтративна ендометриоза, получени от авторите на статията, убедително показват активното участие на имунната система в патогенезата на това заболяване. Повечето съвременни изследвания са посветени на ролята на перитонеалните макрофаги, цитокини, интегрини, растежни фактори, ангиогенеза и протеолиза, които благоприятстват имплантирането на ендометриални клетки и причиняват провъзпалителни промени в перитонеалната среда.Напоследък се правят предположения за влиянието на неблагоприятна екологична ситуация, включително замърсяване на околната среда с производство на вредни промишлени продукти (по-специално диоксини), за появата на ендометриоза.

По този начин основните етиопатогенетични фактори на ендометриозата трябва да се считат за ретроградна менструация, целомична метаплазия, активиране на ембрионални остатъци, хематогенни и лимфогенни метастази, генетично предразположение, ятрогенна дисеминация и нарушения на системата за протеолиза. Рисковите фактори за развитие на ендометриоза са хиперестрогенизъм, ранна менархе, обилна и продължителна менструация, смущения в изтичането на менструална кръв, неблагоприятна среда, затлъстяване, тютюнопушене, стрес.

Терминология и класификации

Традиционно ендометриозата се разделя на генитална и екстрагенитална, а гениталната от своя страна на вътрешна (ендометриоза на тялото на матката) и външна (ендометриоза на шийката на матката, вагината, перинеума, ретроцервикалната област, яйчниците, фалопиевите тръби, перитонеума, ректуматочната кухина). „Вътрешната ендометриоза” през последните години все повече се разглежда като напълно специално заболяване и се обозначава с термина „аденомиоза”. Сравнителният анализ на морфофункционалните характеристики на вътрешната и външната ендометриоза позволи на редица изследователи да предположат, че ретроцервикалната ендометриоза е „външен“ вариант на аденомиоза (adenomyosis externa). Има повече от 20 хистологични варианта на външна ендометриоза, включително: интраперитонеална или субперитонеална (везикуларна - кистозна или полипоидна), както и мускулно-фиброзна, пролиферативна, кистозна (ендометриоидни кисти).

През последните 50 години са разработени повече от 10 класификации на ендометриозата, нито една от които не е призната за универсална. Една от най-широко използваните в световната практика е класификацията, предложена през 1979 г. от Американското общество за плодовитост (от 1995 г. - Американско дружество за репродуктивна медицина) и преработена през 1996 г., базирана на изчисляване на общата площ и дълбочина на ендометриоидните хетеротопии, изразени в точки : Етап I - минимална ендометриоза (1-5 точки), етап II - лека ендометриоза (6-15 точки), етап III - умерена ендометриоза (16-40 точки), етап IV - тежка ендометриоза (повече от 40 точки). Класификацията не е лишена от недостатъци, основният от които е честото несъответствие между стадия на разпространение, определен чрез точкуване, и истинската тежест на заболяването.Авторите на статията използват свои собствени клинични класификации на ендометриозата на тялото на матката, ендометриоидни кисти на яйчниците и ретроцервикална ендометриоза, които позволяват идентифицирането на четири етапа на разпространение на ендометриоидни хетеротопии. Няма съмнение, че истинската тежест на заболяването се определя от клиничната картина, която характеризира хода на определен вариант на заболяването.

Злокачествено заболяване на ендометриозата

Злокачествената дегенерация на ендометриозата е докладвана за първи път от J.A. Sampson през 1925 г., определяйки патологичните критерии за злокачествен процес в ендометриоидна лезия: наличие на ракова и доброкачествена ендометриоидна тъкан в същия орган; появата на тумор в ендометриоидната тъкан; пълно обграждане на туморните клетки от ендометриоидни клетки.

Клиничното протичане на злокачествената ендометриоза се характеризира с бърз растеж на тумора, големи размери и рязко повишаване на нивата на туморните маркери. Прогнозата е неблагоприятна, преживяемостта при неразпространени форми е 65%, при дисеминирани форми - 10%. Най-често срещаният тип злокачествени тумори при ендометриоидните хетеротопии е ендометриоидният карцином (около 70%). При широко разпространена ендометриоза, дори след отстраняване на матката и придатъците, рискът от хиперплазия на ендометриоидната тъкан и злокачествено заболяване на екстраовариалната ендометриоза остава, което може да бъде улеснено от прилагането на естрогенна заместителна терапия.

Екстрагенитална ендометриоза

Редки форми на ендометриоза, които изискват специален подход, са екстрагенитални лезии, които могат да съществуват като самостоятелно заболяване или да бъдат компоненти на комбинирана лезия. През 1989 г. Markham и Rock предлагат класификация на екстрагениталната ендометриоза: клас I – чревна; клас U - пикочен; клас L - бронхопулмонален; клас О - ендометриоза на други органи. Всяка група включва варианти на заболяването със или без наличие на дефект (със или без заличаване) на засегнатия орган, което е фундаментално важно при определяне на тактиката на лечение.

Диагностика

F. Koninx през 1994 г. предложи да се обозначи само анатомичният субстрат с термина "ендометриоза"; а заболяване, свързано с този субстрат и проявяващо се с определени симптоми, се нарича „ендометриоидно заболяване“. Аденомиоза се открива в хистологични проби при 30% от жените, които са претърпели тотална хистеректомия. Честотата на външната ендометриоза се оценява на 7-10% в общата популация, достигайки 50% при жени с безплодие и 80% при жени с тазова болка. Ендометриозата най-често се среща при жени в репродуктивна възраст (25-40 години), често се комбинира с маточни фиброиди, хиперпластични процеси в ендометриума и обструктивни малформации на гениталните органи.

Окончателната диагноза външна ендометриоза е възможна само при директна визуализация на лезиите, потвърдена от хистологично изследване, което разкрива най-малко два от следните признаци: ендометриален епител; ендометриални жлези; ендометриална строма; макрофаги, съдържащи хемосидерин. Трябва да се помни, че в 25% от случаите ендометриалните жлези и стромата не се откриват в лезиите и, напротив, в 25% от случаите се откриват морфологични признаци на ендометриоза в проби от визуално непроменен перитонеум. аденомиозата се установява и чрез патоморфологично изследване на материала, когато се открият следните признаци: наличие на ендометриални жлези и строма на разстояние повече от 2,5 mm от базалния слой на ендометриума; миометриална реакция под формата на хиперплазия и хипертрофия на мускулни влакна; уголемяване на жлезите и стромата около хиперпластичните гладкомускулни влакна на матката; наличието на пролиферативни и липса на секреторни промени.

Най-важните клинични симптоми на ендометриозата, които определят индикациите за лечение, са болка в таза, нарушение на нормалното менструално кървене, безплодие и дисфункция на тазовите органи. Тежестта и наборът от прояви на заболяването варират индивидуално. Характерен симптом на аденомиозата е менометрорагия и перименструално зацапващо кървене, което се причинява както от циклични трансформации на ектопичния ендометриум, така и от нарушение на контрактилната функция на матката. Болката в таза, обикновено засилена в навечерието на и по време на менструация, е типична както за външната ендометриоза, така и за аденомиозата.

Оплаквания от диспареуния се правят от 26-70% от пациентите, страдащи от ендометриоза с преобладаващо увреждане на ретроцервикалната област и утеросакралните връзки. Този симптом се дължи както на заличаване на ретроутеринното пространство от сраствания, обездвижване на долната част на червата, така и на директно увреждане на нервните влакна от ендометриоза. Доста често срещано явление е липсата на болка с ендометриоидни кисти със значителни размери. В същото време интензивната болка в таза често придружава лека до умерена ендометриоза на тазовия перитонеум и се предполага, че се причинява от промени в секрецията на простагландини и други провъзпалителни промени в перитонеалната среда. При оценка на силата на болката те разчитат на субективната оценка на пациента, която до голяма степен зависи от нейните лични характеристики (психо-емоционални, социално-демографски).

Друг симптом, характерен за ендометриозата (при липса на други видими причини), е безплодието, което придружава тази патология в 46-50%. Причинно-следствената връзка между тези две състояния не винаги е ясна. За някои видове ендометриоза е доказано, че безплодието е пряка последица от такива анатомични увреждания като адхезивна деформация на фимбриите, пълна изолация на яйчниците от периовариални сраствания и увреждане на яйчниковата тъкан от ендометриоидни кисти. По-спорна е ролята на факторите, за които се предполага, че участват в развитието на ендометриозата или са нейна последица: нарушения в съотношението на хормоналните нива, водещи до дефектна овулация и/или функционална непълноценност на жълтото тяло и ендометриума; нарушения на локално (повишени нива на провъзпалителни цитокини, повишена супресорна/цитотоксична популация на Т-лимфоцити, растежни фактори, активност на системата за протеолиза) и общо (намаляване на броя на Т-хелперите/индукторите и активираните Т-лимфоцити, повишена активност на естествените клетки убийци, повишено съдържание на Т-супресори /цитотоксични клетки) имунитет.

Един от най-важните методи за диагностициране на ендометриоза, въпреки широкото въвеждане на ултразвук и лапароскопия в практиката, остава бимануалният гинекологичен преглед, който позволява да се открие, в зависимост от формата на заболяването, образуването на тумори в областта на маточните придатъци, уголемяване на матката и ограничаване на нейната подвижност, уплътняване в ретроцервикалната област, болка при палпация на стените на таза и утеросакралните връзки. При ендометриоза на вагиналната част на шийката на матката и влагалището при преглед се виждат ендометриоидни образувания.

Сравнителните изследвания на ефективността на различни методи позволиха да се определи диагностичен комплекс, който установява клиничния и анатомичен вариант на ендометриозата с най-голяма степен на точност. Ултразвукът се счита за оптимален и общодостъпен метод за скрининг в алгоритъма за изследване на пациенти с различни форми на ендометриоза (ендометриоидни кисти на яйчниците, ретроцервикална ендометриоза, аденомиоза), въпреки че не позволява идентифициране на повърхностни импланти. Тъй като качеството на диагностиката на аденомиоза с помощта на ултразвук, магнитен резонанс (MRI) и спирална компютърна томография (SCT) се подобрява, използването на хистеросалпингография става все по-малко уместно, особено след като диагностичната стойност на този метод е ограничена. MRI и SCT имат най-голямо диагностично значение за ендометриоидните инфилтрати на ретроцервикалната зона и параметриума, което позволява да се определи естеството на патологичния процес, неговата локализация, връзката със съседните органи, както и да се изясни анатомичното състояние на цялата тазова кухина. . Колпоскопията и хистероцервикоскопията са ценни методи за диагностициране на цервикална ендометриоза.

Най-точният метод за диагностициране на външна ендометриоза в момента е лапароскопията. В литературата са описани повече от 20 вида повърхностни ендометриозни лезии на тазовия перитонеум: червени лезии, огнеподобни лезии, хеморагични везикули, васкуларизирани полипоидни или папиларни лезии, класически черни лезии, бели лезии, белези с или без пигментация, атипични лезии и др. Наличието на синдром на Allen-Masters индиректно потвърждава диагнозата ендометриоза (хистологично - в 60-80% от случаите).

Лапароскопските признаци на типична ендометриоидна киста са: киста на яйчника с диаметър не повече от 12 cm; сраствания със страничната повърхност на таза и/или със задния лист на широкия лигамент; гъсто съдържание с цвят на шоколад. Точността на диагностицирането на ендометриоидни кисти по време на лапароскопия достига 98–100%. Ретроцервикалната ендометриоза се характеризира с пълна или частична облитерация на ретроутеринното пространство с обездвижване от сраствания и / или участие в инфилтративния процес на стените на ректума или сигмоидното дебело черво, инфилтрация на ректовагиналния септум, дисталните уретери, областта на провлака, утеросакралните връзки, и параметриум.

Аденомиозата, която дифузно засяга цялата дебелина на стената на матката с участието на серозната мембрана, причинява характерен "мраморен" модел и бледност на серозното покритие, равномерно увеличаване на размера на матката или при фокални и нодуларни форми , рязко удебеляване на предната или задната стена на матката, деформация на стената от аденомиозен възел, хиперплазия на миометриума. Ефективността на диагностицирането на вътрешна ендометриоза с помощта на хистероскопия е спорна, тъй като визуалните критерии са изключително субективни, а патогномоничният признак - зейнали ендометриозни канали с хеморагичен секрет, идващ от тях - е изключително рядък.

Някои автори предлагат извършване на миометриална биопсия по време на хистероскопия, последвана от хистологично изследване на биопсията. Откриването на различни туморни маркери в кръвта става все по-важно при диагностицирането на ендометриозата и диференциалната й диагноза със злокачествен тумор. Най-достъпните методи в момента са откриването на онкоантигени СА 19-9, СЕА и СА 125. Авторите на статията са разработили метод за цялостното им определяне с цел проследяване на хода на ендометриозата.

Алтернативни методи за лечение на пациенти с ендометриоза

Лечението на ендометриозата се превърна в най-широко обсъждания аспект на този проблем през последните години. Ситуацията, която днес е безспорна, е невъзможността за елиминиране на анатомичния субстрат на ендометриозата чрез някое от въздействията, различни от операцията, докато други методи на лечение осигуряват ограничен брой пациенти с намаляване на тежестта на симптомите на заболяването и възстановяване на функциите на различни части на репродуктивната система. Хирургичното лечение обаче не винаги е подходящо или приемливо за пациента.

Като алтернатива може да се обмисли пробно (без проверка на диагнозата) медикаментозно лечение на минимална и умерена ендометриоза, или по-точно на симптомите, които се предполага, че са причинени от това заболяване. Такава терапия може да се предприеме само от лекар с богат опит в лечението на ендометриоза, при условие че се изключат заемащи пространство образувания в коремната кухина, липсата на други (негинекологични) възможни причини за симптомите и само след обстоен преглед на пациентката Авторите на статията разглеждат медикаментозното лечение на ендометриоидните кисти на яйчниците, което макар и да води до намаляване на размера на образуванието и дебелината на неговата капсула, противоречи на принципите на онкологичната бдителност.

Въпреки данните от редица автори за сравнително високата ефективност на хормоналната терапия по отношение на симптомите на болката, предимствата на нейния положителен ефект върху фертилитета пред хирургичното унищожаване на лезии не са доказани (отчетената честота на бременност е 30–60% и 37 –70%, съответно), превантивната стойност по отношение на по-нататъшното прогресиране на заболяването е съмнителна, а цената на курса на лечение е сравнима с тази на лапароскопията. От друга страна, при липса на ясни статистически данни в полза на хирургично или медикаментозно лечение на минимално-умерена ендометриоза, правото на избор остава за пациента.

Авторите на статията предпочитат хирургично отстраняване на лезии, чиято адекватност зависи от опита и ерудицията на хирурга. При случайно откриване на ендометриоза по време на лапароскопия е необходимо да се отстранят лезиите, без да се наранят репродуктивните органи. Визуално определените граници на ендометриозната лезия не винаги съответстват на истинската степен на разпространение, което налага критична оценка на полезността на извършената интервенция Инфилтративна ретроцервикална ендометриоза, авторите на статията премахват лапароскопски или комбиниран лапароскопски - вагинален достъп по собствен метод, според показанията - с едновременна резекция на засегнатата област на ректалната стена или в един блок с матката.

При ендометриоидни кисти е фундаментално важно да се премахне напълно капсулата на кистата, както от съображения за онкологична бдителност, така и за предотвратяване на рецидиви, честотата на които след използване на алтернативни методи (пункция, дренаж на кистата, разрушаване на капсулата чрез различни влияния) достига 20%. В случай на нодуларна или фокална кистозна форма на аденомиоза е възможно да се извърши реконструктивна пластична хирургия при млади пациенти до степента на резекция на миометриума, засегнат от аденомиоза, със задължително възстановяване на дефекта, предупреждавайки пациента за високия риск от рецидив поради липсата на ясни граници между аденомиозния възел и миометриума. Само тоталната хистеректомия може да се счита за радикално лечение на аденомиозата.

Динамично наблюдение или неагресивно симптоматично лечение на пациенти с аденомиоза, както и дълбока инфилтративна ендометриоза, е приемливо след изясняване на диагнозата с помощта на биопсия и хистологично изследване. Лекарствената терапия може да се превърне в компонент на лечението, чиято основна тежест пада върху недостатъчната ефективност на хирургичното лечение или отказа от него. Специална роля се отделя на нестероидните противовъзпалителни средства (инхибитори на простагландиновите синтетази), както и на хормонални или антихормонални лекарства, чийто терапевтичен ефект се основава на потискане на стероидогенезата в яйчниците, създаване на хипоестрогенно състояние или ановулация.

Това са хормонални контрацептиви, прогестогени (медроксипрогестерон), андрогенни производни (гестринон), антигонадотропини (даназол), агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) (трипторелин, бузерелин); В момента се провеждат изпитвания на GnRH антагонисти и прогестогени от ново поколение. Лекарството трябва да бъде избрано строго индивидуално, като се вземат предвид страничните ефекти, ако е възможно, като се започне с най-малко агресивните.По-специално агонистите на GnRH трябва да се предписват с повишено внимание при пациенти с нарушения на функционалното състояние на централната нервна система и автономната регулация. , което може да се влоши по време на приема на лекарства от тази група, докато даназолът, въпреки че е доста ефективен, във високи дневни дози (400–800 mg) има неблагоприятни ефекти върху стомашно-чревния тракт, а също така има андрогенизиращ и тератогенен потенциал.

Дискутира се предоперативното предписване на GnRH агонисти, чиито привърженици обосновават неговата осъществимост чрез намаляване на размера на ендометриозните огнища, васкуларизацията и инфилтративния компонент. От гледна точка на авторите на статията това е неоправдано, тъй като в резултат на такъв ефект, радикално премахване на хетеротопиите поради маскиране на малки огнища, идентифициране на истинските граници на лезията при инфилтративни форми и енуклеация на склеротичната капсула на ендометриоидната киста са трудни. Терапията с агонисти на GnRH е показана като първа стъпка в лечението на симптомите на ендометриоза на нерепродуктивни органи при липса на облитерация. Ако има облитерация (частична или пълна), методът на избор е операция с участието на сродни специалисти, последвана от хормонална терапия.

Следоперативно лечение с агонисти на GnRH е препоръчително при широко разпространена ендометриоза при жени в детеродна възраст, при които не е извършено радикално отстраняване на огнища на ендометриоза в интерес на запазване на репродуктивния потенциал или поради риск от увреждане на жизненоважни органи, както и при пациенти с висока риск от рецидив или персистиране на заболяването. В случай на широко разпространена ендометриоза, следоперативната хормонална терапия трябва да се комбинира с противовъзпалително и спа лечение, което спомага за удължаване на ремисията на болката и намаляване на риска от повторни операции. Принципите на допълнителната терапия за намаляване на загубата на костна плътност и хипоестрогенните ефекти по време на терапия с GnRH агонист включват: прогестогени; прогестогени + бифосфонати; гестагени в ниски дози + естрогени.

Специално място сред възможностите за хормонално лечение заема хормонозаместителната терапия след радикални операции, извършени за ендометриоза (хистеректомия с или без отстраняване на придатъци). Описано е персистиране на ендометриозни огнища с рецидив на симптомите след радикално хирургично лечение. Като се има предвид опасността както от възможен рецидив, така и от злокачествено заболяване на остатъчните лезии, естрогените се препоръчват да се използват в комбинация с прогестогени.

Повторната поява или персистирането на ендометриозата след лечение е един от най-противоречивите проблеми в съвременната гинекология, поради непредвидимостта на хода на заболяването. Повечето автори са съгласни, че при липса на метод, който да дава точна оценка на адекватността на извършената интервенция, отстраняването на целия ендометриоиден субстрат не може да бъде гарантирано с нито една хирургична техника и особено с лекарствена терапия. От друга страна, като се признава ролята на системните нарушения в патогенезата на ендометриозата, не може да се отрече възможността за de novo ендометриоза.

Честотата на рецидивите на ендометриозата варира според различни автори от 2% до 47%. Най-високият процент на рецидив (19–45%) е ретроцервикалната ендометриоза, която е свързана както с трудността да се определят истинските граници на лезията при инфилтративни форми на ендометриоза, така и със съзнателния отказ от агресивен подход за отстраняване на лезии, разположени в близост до жизненоважни органи.

По този начин ендометриозата се характеризира с парадоксални аспекти на етиопатогенезата и клинични контрасти в нейния ход, които все още не са обяснени. Всъщност, с доброкачествения характер на заболяването е възможно агресивен курс с локална инвазия, широко разпространение и разпространение на огнища; минималната ендометриоза често е придружена от силна болка в таза, а големите ендометриоидни кисти са асимптоматични; цикличното излагане на хормони причинява развитие на ендометриоза, докато продължителната им употреба потиска заболяването. Тези мистерии стимулират по-нататъшното задълбочаване и разширяване както на фундаменталните, така и на клиничните изследвания във всички области на проблема с ендометриозата.

През последния четвърт век се наблюдава постоянно нарастване на случаите на генитална ендометриоза. В момента ендометриозата постепенно се премества на трето място в структурата на гинекологичната заболеваемост в Русия, тъй като около 8-15% от жените в репродуктивна възраст имат тази патология. Гениталната ендометриоза е второто най-разпространено заболяване при жени в репродуктивна възраст, което причинява безплодие, болка и различни менструални нередности.

Проблемът с гениталната ендометриоза е особено актуален за младите жени, тъй като заболяването е придружено от значителни нарушения на репродуктивната и менструалната функция, постоянна болка, дисфункция на съседни органи, както и влошаване на общото състояние на пациентите и намаляване на техните работоспособност. Най-честата локализация на гениталната ендометриоза е увреждане на матката - аденомиоза, чийто дял в структурата на тази патология варира от 70 до 80%.

Целта на нашето проучване беше да се подобри тактиката на лечение при пациенти с аденомиоза с начални прояви на заболяването въз основа на корекция на резултатите от морфобиохимични изследвания.

Проведено е цялостно клинично, морфобиохимично изследване при 90 пациенти с аденомиоза, включително 50 пациенти (средна възраст 42,6 ± 3,35 години) с хистологично потвърдена диагноза. Анализирани са резултатите от консервативното лечение на 40 пациенти с аденомиоза (средна възраст 38,7 ± 2,71 години).

За изясняване на диагнозата е извършено инструментално изследване: трансабдоминално и трансвагинално ултразвуково сканиране с апарати Aloka-630 (Япония), Megas (Италия) и хистероскопия с ендоскопско оборудване на Karl Storz (Германия). Като контрастна среда се използват стерилни разтвори на натриев хлорид (0,9%) и глюкоза (5,0%). След първичен преглед, разделен диагностичен кюретаж на цервикалния канал и лигавицата на маточната кухина, последвано от хистологичното им изследване, се извършва контролна хистероскопия.

Хистологичният материал се обработва по стандартните методи. Хистохимичните методи разкриват основното вещество на съединителната тъкан на миометриума с помощта на Alcian blue по метода на A. Krieger-Stoyalovskaya; определянето на неутралните полизахариди се извършва с помощта на реакцията PHIK, ДНК на клетъчните ядра - по метода на Feulgen, макромолекулната стабилност на тъканните структури на съединителната тъкан - по метода на К. Великан.

Изолирането на фосфоинозитиди (PINs) се извършва с помощта на подобрен метод на поточна тънкослойна хроматография, което прави възможно определянето на съдържанието на различни PINs. Изследва се съдържанието на FIN в цяла кръв, моноцити и лимфоцити. Сравнителната група за определяне на нивата на FIN в кръвта се състои от 50 здрави донори (средна възраст 39,3 ± 2,45 години).

Извършен е анализ на анамнестични и клинични данни, резултатите от цялостен преглед (хистероскопия, ултразвуково сканиране) на 40 пациенти с аденомиоза (средна възраст 38,7 ± 2,71 години), които са получили консервативна терапия.

Установени са най-типичните оплаквания на пациентите: дисменорея, която е отбелязана от 34 (86,1%) жени, менорагия - 17 (42,5%), пред- и постменструално кървене от гениталния тракт - 14 (35,0%). В допълнение, 18 (45,0%) пациенти се оплакват от болка в долната част на корема; за болка в областта на таза, несвързана с менструация или полов акт - 10 (25,0%) жени; Диспареуния е отбелязана при 13 (32,5%) пациенти. При всяка пета жена дисменореята е придружена от главоболие и световъртеж. Повишена раздразнителност, потиснато настроение, намалена работоспособност и невротични разстройства са отбелязани от 23 (57,5%) жени. В по-голямата част синдромът на болката е придружен от обща слабост, чувство на тревожност, страх, възбудимост, емоционална лабилност, разсеяно внимание, загуба на памет, нарушение на съня и други психоастенични прояви, които притесняват всеки втори пациент.

При гинекологичен преглед при 31 пациенти е установено увеличение на размера на матката, съответстващо на 6-7 седмица от бременността, при останалите жени матката е увеличена до 8-9 седмица от бременността. При нито една пациентка не са открити патологични образувания в областта на маточните придатъци както при двуръчно, така и при ехографско изследване.

За изясняване на клиничната диагноза е извършено изследване с най-информативните инструментални методи: ултразвук и хистероскопия. Информативността на ултразвука при откриване на аденомиоза е 77,5 ± 6,69%, хистероскопията - 87,5 ± 5,29%.

Проведено е морфобиохимично изследване на 50 оперирани пациенти (средна възраст 42,6 ± 3,35 години) с морфологично потвърдена аденомиоза. Установено е, че растежът на хетеротопните огнища е придружен от изразена конгестия на миометриалната микроваскулатура, лимфостаза, оток на периваскуларната миометриална тъкан, увеличаване на броя на тъканните базофили около огнищата на ендометриозата и високо съдържание на алциан-положителни гликозаминогликани в междуклетъчното вещество. Тези промени са най-изразени при II-III степени на лезията. Установено е неравномерно уплътняване и втечняване на аргирофилната субстанция със загуба на фиброзната структура около жлезите, разположени в миометриума. Нарушения в структурата на основното вещество и влакнестите структури на рамката на съединителната тъкан на миометриума под формата на развитие на базо- и пикринофилия, прогресивна загуба на междумолекулни връзки, натрупване на киселинни несулфатирани гликозаминогликани и повишаване в броя на тъканните базофили са следствие от получената тъканна хипоксия. Морфологичната проява на последното може да се счита за наличието на изобилие от миометриална микроваскулатура в пробите и съпътстващото подуване на перивазалните пространства и изразена лимфостаза. Патологичен процес, който дълбоко прониква в тъканите, води до исхемия на нервите и тяхната демиелинизация. Резултатът от тези процеси е промяна в аферентния вход на ниво сегмент на гръбначния мозък, постоянно се променят импулсите, постъпващи в централната нервна система, което води до промяна в сетивното качество на болката и появата на най-болезнените усещания. . Рефлексният съдов спазъм, развиващ се в отговор на болезнен стимул, влошаващ исхемичните разстройства, допълнително засилва аферентните импулси в мозъка, допринасяйки за образуването на „порочни кръгове“ в симпатиковите рефлекси. В допълнение, самите функциониращи огнища на ендометриоза се превръщат в мощен дразнител на по-високите центрове за регулиране на сексуалната функция, което води до допълнително стимулиране на пролиферативната активност на клетките. В резултат на това се създават условия за прогресиране на патологичния процес, в който основната роля принадлежи на нарушаването на интракомуникативните връзки в кръвно-маточната тъканна система. Всичко това води до образуването на порочен кръг, характеризиращ се с взаимосвързани хормонални, имунни и клетъчни нарушения, които са изключително трудни за пълно отстраняване само с хормонални лекарства. Това се доказва от ниската ефективност на терапията, използвана при пациенти с тази патология.

Понастоящем много внимание се обръща на изследването на арахидоновата киселина и нейните метаболити (простагландини и тромбоксан А 2) в процесите на клетъчна пролиферация. Доказано е, че простагландините могат да имат ефект върху регулирането на клетъчната пролиферация и/или диференциация, особено в ендометриума. Появата на болка при пациенти с аденомиоза може да се дължи на свръхпроизводство на производни на арахидоновата киселина - простагландини. Феноменът на сенсибилизация към алгогенни продукти, произведени по време на възпаление, исхемия и имунопатологични процеси, се свързва с простагландините. Простагландин F 2α (PGF 2α) и простагландин Е 2 (PGE 2) се натрупват в ендометриума по време на менструация и причиняват симптоми на дисменорея. PGF 2α и PGE 2 се синтезират от арахидонова киселина чрез така наречения циклооксигеназен път. Основният източник на хиперпродукция на простагландини са активираните мононуклеарни клетки. Проведохме изследване на съдържанието на FIN във фагоцитни мононуклеарни клетки при пациенти с аденомиоза, оценявайки тяхното съдържание чрез присъствието им в моноцитите. Съдържанието на FIN в кръвта отразява спецификата на промените в метаболитните процеси, протичащи в организма, тъй като е доказано участието на инозитол-съдържащите липиди в прехода на клетките към неконтролиран растеж и трансформация. Установено е, че в моноцитите от пациенти с аденомиоза количеството на основния FIN, фосфатидилинозитол (PI), е значително намалено с 1,3 пъти в сравнение със стойностите при жените в контролната група. Получените данни показват, че при пациенти с аденомиоза дефицитът на PI играе много важна роля в процесите на пролиферация, което означава, че тези нарушения трябва да бъдат коригирани при лечението на това заболяване.

Понастоящем най-ефективните лекарства за лечение на аденомиоза са агонистите на гонадотропин-освобождаващия хормон (золадекс, декапептил, диферелин, бузерелин ацетат, бузерелин депо и др.). Въпреки това, високата цена на лекарствата не им позволява да бъдат широко използвани в клиничната практика. В тази връзка на пациенти с ограничени финансови възможности се предписват прогестогени, чието активно вещество е норетистерон ацетат - норколут (Gedeon Richter, Унгария), primolut-nor (Schering, Германия).

Проучихме резултатите от традиционната хормонална терапия и разработения от нас метод за лечение на аденомиоза. Първата група пациенти включва 20 жени (средна възраст 38,2 ± 2,88 години), които са получавали само хормонална терапия (Norkolut - 10 mg на ден от 5-ия до 25-ия ден на менструалния цикъл в продължение на 6 месеца). Във 2-ра група пациенти, която включва 20 пациенти (средна възраст 39,4 ± 2,97 години), е проведено комплексно лечение с помощта на следните лекарства: норколут (режим на дозиране, както при пациентите от 1-ва група) в комбинация с трентал (1 табл. 3 пъти дневно в продължение на 6 седмици), хофитол (Labor. Rosa-Phytopharma) (2-3 таблетки 3 пъти дневно преди хранене в продължение на 20 дни) в комбинация с 10 сеанса нискоенергийна лазерна терапия, проведена от апарата RIKTA ( Русия) по разработената от нас методология (2004 г.). След 2 месеца е проведен втори курс на лазерна терапия. Терапевтичната ефективност на лазерната терапия се дължи както на лазерното, инфрачервеното и магнитното въздействие на този апарат, така и на спецификата на комбинираното използване на тези видове енергия. Хофитол е билков препарат с изразено хепато-, нефропротективно и диуретично действие, има антиоксидантно действие. Лечението с това лекарство засяга липидния метаболизъм и увеличава производството на коензими от хепатоцитите. Поради факта, че хиперпродукцията на простагландини играе определена роля за появата на болка при пациенти с аденомиоза, ние включихме в комплексната терапия нестероидното противовъзпалително лекарство Nurofen Plus (Boots Healthcare International).

Пациентите започнаха да приемат трентал и хофитол по време на първия цикъл на лечение с хормонално лекарство. Nurofen plus се предписва 3-4 дни преди началото на менструацията и през първите 3-5 дни от менструацията (200-400 mg на всеки 4 часа). Лекарството е взето, като се вземе предвид индивидуалната поносимост. Нискоенергийната лазерна терапия се провежда веднага след края на менструацията, така че курсът на лечение не се прекъсва и попада в рамките на един менструален цикъл.

След 6 месеца, когато се анализира ефективността на терапията, се установи, че лечението се понася по-добре от пациенти от група 2. Така подобрение в общото състояние, благосъстоянието и настроението са отбелязани от 5 (25,0%) пациенти от група 1 и 17 (85,0%) жени от група 2. Такива промени имаха благоприятен психо-емоционален ефект и допринесоха за повишаване на работоспособността на пациентите. Сънят се подобрява при 2 (10,0%) жени от група 1 и при 10 (50,0%) жени от група 2; 1 пациент от група 1 и 8 жени от група 2 станаха по-малко раздразнителни. При сравняване на динамиката на промените в клиничните симптоми на заболяването, най-добрият терапевтичен ефект се наблюдава при пациенти от група 2, в сравнение с жените, получаващи традиционно хормонално лечение. Така дисменореята е намаляла при 11 (64,7%) пациентки от група 1 и при 16 (94,1%) жени от група 2 и е напълно облекчена при 2 и 11 пациентки от съответните групи. Болката в долната част на корема намалява при 4 от 8 пациенти в група 1 и при 9 от 10 жени в група 2. Трябва да се отбележи, че пациентите от група 2 отбелязват намаляване на тежестта на болката и дисменореята още при следващата менструация след лазерна терапия, проведена на фона на лекарствена терапия. Диспареунията намалява при 2 пациенти от група 1 и при 6 жени от група 2. Намаляване на продължителността и интензивността на менструалната кръвозагуба е отбелязано при 7 жени от група 1 и 10 жени от група 2. Липсата на ефект от терапията, довела до операция, се наблюдава при 4 (20,0%) жени от група 1 и 1 (5,0%) пациентка от група 2, които са диагностицирани с дифузна нодуларна форма на аденомиоза.

По този начин цялостната корекция на нарушенията, възникващи при пациенти с аденомиоза, спомага за повишаване на ефективността на лечението на тази патология. Включването на нискоенергийна лазерна терапия в комплексната терапия на пациенти с аденомиоза, както и лекарства, които подобряват микроциркулацията, нестероидно противовъзпалително лекарство (нурофен плюс) спомага за повишаване на ефективността на лечението и намаляване на честотата на хирургичните интервенции 4 пъти в сравнение с пациентите, получаващи традиционна хормонална терапия.

Литература

1. Адамян Л. В., Кулаков В. И. Ендометриоза: ръководство за лекари. М.: Медицина, 1998. 317 с.
2. Адамян Л. В., Андреева Е. Н. Генитална ендометриоза: етиопатогенеза, клинична картина, диагноза, лечение (наръчник за лекари). М., 2001.
3. Баскаков В. П., Цвелев Ю. В., Кира Е. Ф. Ендометриоидна болест. Санкт Петербург, 2002. 452 с.
4. Синдром на болката / ред. В. А. Михайлович, Ю. Д. Игнатов. Л.: Медицина, 1990. 336 с.
5. Великан К., Великан Д. Патогенетични механизми на хроничните заболявания // Морфологични основи на клиничната и експериментална патология. М.: Медицина, 1972. С. 18-25.
6. Дамиров М. М. Аденомиоза. М.: БИНОМ, 2004. 316 с.
7. Дамиров М. М. Лазерни, криогенни и радиовълнови технологии в гинекологията. М.: БИНОМ-Прес, 2004. 176 с.
8. Кригер-Стояловская А., Тустановская А., Стояловски К. Методологични проблеми при изследването на съединителната тъкан в здравето и патологията // Морфологични основи на клиничната и експериментална патология. М.: Медицина, 1972. С. 74-81.
9. Peresada O. A. Клиника, диагностика и лечение на ендометриоза: учебник. надбавка. Минск: Беларуска наука, 2001. 275 с.
10. Радзински В. Е., Гус А. И., Семятов С. М., Бутарева Л. Б. Ендометриоза: образователен метод. надбавка. М., 2001. 52 с.
11. Рухляда Н. Н. Диагностика и лечение на манифестна аденомиоза. Санкт Петербург: Елби, 2004. 205 с.
12. Slyusar N.N. Ролята на фосфоинозитидите и техните метаболити в онкогенезата: Дис. ... док. пчелен мед. Sci. Санкт Петербург, 1993. 286 с.
13. Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативна гинекология: ръководство за лекари. М., 1999. 592 с.
14. Стрижаков А. Н., Давидов А. И. Ендометриоза. Клинични и теоретични аспекти. М.: Медицина, 1996. 330 с.

М. М. Дамиров,Доктор на медицинските науки, професор
Т. Н. Полетова, Кандидат на медицинските науки
К. В. Бабков, Кандидат на медицинските науки
Т. И. Кузмина, Кандидат на медицинските науки, доцент
Л. Г. Созаева, Кандидат на медицинските науки
З. З. Муртузалиева

РМАПО, Москва

Фадеева Н.И. 1, Яворская С.Д. 1,2, Долина О.В. 3, Лучникова Е.В. 2, Чубарова Г.Д. 4, Иличев А.В. 4, Малдов Д.Г. 4

1 Алтайски държавен медицински университет, Русия

2 Консултативен и диагностичен център на Руския държавен медицински университет, Русия

3 Алтайски регионален диагностичен център, Русия

4 Затворено акционерно дружество “Sky LTD”, Русия

Аденомиоза: нови терапевтични възможности

Резюме.Проведено е отворено рандомизирано проучване за оценка на ефективността и безопасността на лекарството Endoferin при 25 пациенти в репродуктивна възраст с хистологично потвърдена диагноза аденомиоза. Наличието на дифузна форма на аденомиоза II-III степен е установено в 11 (44%) случая и дифузна нодуларна форма - в 14 (56%) случая. В чист вид аденомиозата се среща в 14 (56%) случая, в комбинация с миома на матката - в 9 (36%), в комбинация с външна генитална ендометриоза (един пациент с вагинална ендометриоза, един с овариална ендометриоза) - в 2 ( 8%) случаи. В края на лечението, в рамките на 3 менструални цикъла, менорагията изчезва в 100% от случаите, хиперполименореята - в 61%, алгоменореята - в 53%, при всеки трети (36%) пациент размерът и обемът на матката намаляват. Клиничната ефективност на ендоферин при аденомиоза се потвърждава от резултатите от имуноморфологично изследване на биопсии на миометриума, което показва намаляване на разпространението на ендометриозните хетеротопии с 20% и активността на аденомиозата с 40%. По време на лечението с ендоферин и след неговото завършване нивото на хормоните (естрогени и прогестерон) е в нормални граници, което показва липсата на депресивен ефект на лекарството върху стероидогенезата в яйчниците.

Ключови думи:аденомиоза, лекарствена терапия.

Резюме.Проведено е отворено рандомизирано проучване за оценка на ефикасността и безопасността на Endoferin при 25 пациенти в репродуктивна възраст с хистологично потвърдена диагноза аденомиоза. Наличието на дифузна форма на аденомиоза II-III степен е разкрито в 11 (44%) случая и дифузно-възлова форма - в 14 (56%) случая. В чиста форма аденомиозата се среща в 14 (56%) случая, в комбинация с миома на матката - в 9 (36%), в комбинация с външна генитална ендометриоза (един пациент с ендометриоза на влагалището, един с ендометриоза на яйчника) - в 2 (8%) случая. В края на терапията, по време на 3 менструални цикъла, менорагията изчезва в 100% от случаите, хиперполименореята - в 61%, алгодисменореята - в 53%, при всеки трети (36%) пациент размерът и обемът на алвуса намаляват. Клиничната ефикасност на Ендоферин в случай на аденомиоза е потвърдена от резултатите от имуноморфологичното изследване на проби от биопсия на миометриума, които показват 20% намаление на разпространението на ендометриозната хетеротопия и активността на аденомиозата с 40%. По време на лечението с ендоферин и след прекратяването му нивото на хормоните (естрогени и прогестерон) е в рамките на нормата, което показва липсата на депресивен ефект на лекарството върху стероидогенезата в яйчниците.

Ключови думи:аденомиоза, медикаментозна терапия.

Медицински новини. - 2017. - N5. - С. 13-15.

Аденомиозата е доброкачествен патологичен процес, характеризиращ се с появата в миометриума на епителни (жлезисти) и стромални елементи от ендометриоиден произход. Има три степени на разпространение на аденомиозата, както и фокални, кистозни и нодуларни форми. Това заболяване се среща при 7-50% от жените в репродуктивна възраст, свързано е с наследствен фактор и се комбинира с нарушения на хормоналната и имунната хомеостаза. Пациентите с аденомиоза се характеризират с хронично протичане, клинична картина на дисменорея и менорагия до развитие на анемия, синдром на постоянна болка, следствие от което е влошаване на общото здраве, намаляване на работоспособността и качеството на живот.

Диагнозата на аденомиозата се основава на клинични данни и резултати от ултразвуково изследване (УЗИ) с цветен доплер (CDC) и/или ядрено-магнитен резонанс (MRI) на матката, както и хистероскопия, извършена непосредствено след менструация, което прави възможно за откриване на ендометриоидни хетеротопии, когато са разположени в субмукозния слой на стената на матката. Окончателното потвърждение за наличието на аденомиоза се основава на патоморфологично изследване на органа, отстранен по време на операцията, по-рядко - чрез вземане на целева биопсия на миометриума при хистероскопия.

Лечението на аденомиозата е дълъг и не винаги полезен процес. Основната посока е емпиричната лекарствена терапия (прогестогени, антигонадотропини, агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон), която има редица сериозни противопоказания и усложнения. След преустановяване на лечението с лекарства рискът от рецидив е висок, което увеличава необходимостта от хирургично отстраняване на матката.

По този начин аденомиозата е хронична патология. Няма универсални методи за лечение на аденомиоза - заболяване, което е широко разпространено при пациенти в репродуктивна възраст. Регистрираните лекарства за лечение на аденомиоза имат редица противопоказания и усложнения, което изключва възможността за дългосрочна и широко разпространена употреба, а оттеглянето им често води до рецидив на заболяването. Търсенето на нови, ефективни методи за лечение на аденомиоза, позволяващи, без да се нарушава хормоналния баланс в организма, да се премахнат типичните симптоми на заболяването и да се възстанови загубената репродуктивна функция, изглежда изключително уместно.

Като част от клинично отворено рандомизирано проучване за ефективността и безопасността на ендоферин (Sky LTD) при пациенти с ендометриоза са изследвани и лекувани 25 жени на възраст от 25 до 45 години. Критерии за включване в изследването: репродуктивна възраст, наличие на клинична аденомиоза, хистологично потвърждение на диагнозата и доброволно съгласие за участие (подписано е информирано съгласие). Критерии за изключване: бременност, лекарствена хормонална терапия 6 месеца преди изследването, тежка соматична патология.

Всички пациенти са получили лекарството Endoferin, което се прилага интрамускулно - 1 инжекция на ден в доза от 0,3 mg. Курсът се състои от 10 инжекции в първата фаза на менструалния цикъл за три месеца (общо 30 инжекции).

Ендоферин е лиофилизиран прах за приготвяне на разтвор за интрамускулно приложение, 0,3 mg в бутилки в опаковка № 10. Лекарството Endoferin (разработено от Sky LTD CJSC) е хроматографски пречистен компонент на говежда фоликуларна течност. Основата е биологична ефектът на лекарството е редица протеини от суперсемейството TGF -?. Лекарството показа висока ефективност при предклинични тестове за индуцирана ендометриоза при женски плъхове Wistar.

Клиничните характеристики са оценени в началото и след 20 инжекции ендоферин, както и четири месеца след началото на терапията. Нивото на естрадиол се определя в 1-ва фаза на менструалния цикъл, прогестерон във 2-ра фаза на цикъла и туморен маркер CA-125 (увеличението е характерно за ендометриозата). Ехография на тазовите органи, хистероскопия с биопсия на миометриума и неговото хистологично изследване, извършени в Катедрата по патологична анатомия на Алтайския държавен медицински университет (Барнаул), имуноморфологично изследване, извършено в Научноизследователския институт по човешка морфология на Русия Академия на медицинските науки (Москва).

Статистическата обработка на получените резултати е извършена с помощта на общоприети методи за вариационна статистика с помощта на Microsoft Excel 2010 и Statistica 6.1. Средната аритметична (М) и стандартното отклонение (?) бяха изчислени. Стойностите на непрекъснатите величини бяха представени като М±?. Нормалността на разпределението на характеристиките се оценява чрез ексцес и изкривяване. В случаите на нормално разпределение е използван t-тест на Student. Стойностите на качествените характеристики бяха представени като наблюдавани честоти и проценти, за сравнение на кои непараметрични тестове бяха използвани? 2 с корекция за непрекъснатост на Yates и точен тест на Fisher. При оценката на качествените характеристики на две свързани проби (една група преди и след лечението) е използван критерият на McNemar. Нивото на статистическа значимост при тестване на нулевата хипотеза беше взето при съответното p≤0,05.

Към момента на включване в проучването средната възраст на пациентите е 40,2±5,6 години. Дифузната форма на аденомиоза от II-III степен е открита в 11 (44%) случая, дифузна нодуларна в 14 (56%). Аденомиозата в чист вид е наблюдавана при 14 (56%) пациенти, в комбинация с миома на матката - при 9 (36%); в комбинация с външна генитална ендометриоза при 2 (8%) жени (една с вагинална ендометриоза, втората с овариална ендометриоза). Преди това 14 (56%) пациенти вече са получавали различни лекарствени лечения за аденомиоза, включително 5 (20%) с агонисти на освобождаващия фактор (агонисти на GnRH).

При оценка на соматичния статус е установено, че всеки пети пациент има хипертония (20%) или невроциркулаторна дистония (20%), в комбинация с миокардна дистрофия (16%), заболявания на стомашно-чревния тракт - във всеки втори (56%) , пикочните пътища - всеки трети (36%). Патологията, свързана с хормонален дисбаланс, е идентифицирана при всеки втори пациент, под формата на дисфункция на щитовидната жлеза - в 44% от случаите, метаболитен синдром - в 20%, доброкачествена дисплазия на млечната жлеза - в 36%.

При повечето пациенти гинекологичната история е обременена от фактори, допринасящи за развитието и прогресията на аденомиозата: хронични възпалителни заболявания на тазовите органи - при 16 (64%) жени, деструктивни интервенции на шийката на матката - при 16 (64%), продължителни -срочен прием на вътрематочни контрацептиви - при 9 (36%). Репродуктивната история също се влошава от медицински аборти (64%) и тубарна бременност (8%).

В началото на проучването клинични прояви на аденомиоза са установени при всичките 25 (100%) пациентки: алгоменорея - при 19 (76%), включително налагаща приложение на аналгетици при 17 (68%); хиперполименорея - при 18 (72%); оскъдно кървене преди и след менструация - при 15 (60%). Хронична желязодефицитна анемия като последица от обилна менструация се среща при всеки пети пациент (20%).

Според ултразвуковите данни всички 25 (100%) пациенти са имали ултразвукови критерии за аденомиоза, увеличаване на размера на матката и нейния обем. 11 (44%) жени са имали обем на матката по-малък от 100 cm 3, 14 (56%) са имали повече от 100 cm 3, включително 4 (16%) от тях, чийто размер на матката надвишава 200 cm 3.

В края на курса на лечение с ендоферин хиперполименореята изчезна при 11 от 18, които я имаха (p = 0,004), при 5 (28%) пациенти загубата на кръв намаля значително и остана същата само при двама (11%) . Анемия като последица от хиперполименорея след курс на лечение е открита само при 1 от 5 пациентки, които са я имали към момента на включване в програмата (р = 0,1).

Симптомът на оскъдно кървене преди и след менструация, като най-характерен симптом на аденомиозата, липсваше при всички пациенти (100%) (p<0,001).

Болезнена менструация, изискваща употребата на аналгетици, е наблюдавана при 17 (68%) жени. След лечението изчезването на симптома е отбелязано при 9 (53% от тези, които са го имали) (p = 0,01), подобрение - при 8 (47% от тези, които са го имали).

При сравняване на ултразвуковите резултати преди и след лечението беше установено, че обемът на матката намалява при 12 (48%) пациенти (р = 0,0001), а при останалите 13 (52%) той остава непроменен. Това се счита за положителен резултат, тъй като 10 от тях са имали бърз растеж на матката преди лечението и / или значително увеличение поради дифузна нодуларна форма; при 3 пациенти е открита комбинация от аденомиоза и маточни фиброиди.

Според хистероскопия, преди лечението, огнища на аденомиоза са визуално открити в 23 (92%) случая, докато след курса на терапия - при 18 (72%) пациенти (р = 0,06).

Хистологичните и имуноморфологични характеристики на миометриални биопсии от пациенти с аденомиоза преди и след ендоферинова терапия са представени в таблицата.

Таблица. Хистологични и имуноморфологични характеристики на миометриални биопсии при 25 пациенти с аденомиоза преди и след лечение с Ендоферин

Изследване с биопсия миометриум	Преди лечение			След лечение
	Няма аденомиоза, абс, (%)	Налице е аденомиоза		адено- миоза от- присъства,коремни мускули, (%)	Налице е аденомиоза
		активен, коремни мускули, (%)	неактивен, коремни мускули, (%)		активен, абс, (%)	неактивен, коремни мускули, (%)
Хистологични
Имуноморфологичен

В края на курса на лечение, според хистологичното изследване на биопсии на миометриума, аденомиозата липсва при 48% от жените (p = 0,0001); при останалите ендометриоидните хетеротопии намаляват с 20%. Според имуноморфологично изследване активността на аденомиозата намалява с 40% (p=0,1) (Фигура).

По време на лечението с ендоферин и след неговото завършване нивото на половите хормони (естрадиол и прогестерон) при всички 25 пациенти е в нормални граници, което показва липсата на депресивен ефект на лекарството върху стероидогенезата в яйчниците. В допълнение, изчезването и намаляването на симптомите на аденомиоза се комбинира в 5 случая с нормализиране на първоначално повишеното ниво на туморния маркер CA-125 (p = 0,01).

По време на проучването са регистрирани следните нежелани реакции по време на интрамускулно приложение на лекарството Endoferin: наддаване на тегло (44%); повишено либидо (28%); появата на вкус (метален, горчив) при прилагане на лекарството (20%).

Изводи:

1. Ефективността на терапията за аденомиоза с лекарството Endoferin по време на 3 менструални цикъла води до:

а) клинично изчезване на менорагия в 100% от случаите, хиперполименорея - в 61%, алгодисменорея - в 53% от случаите;

б) стабилизиране на размера на матката с нейния първоначално бърз растеж в 52% от случаите, намаляване на размера на матката - в 36% от случаите;

в) намаляване на разпространението на ендометриозните хетеротопии, според хистологията на ендометриалната биопсия, при всеки пети пациент (20%).

2. Провеждането на курс на лечение на аденомиоза с лекарството Ендоферин за 3 менструални цикъла (10 инжекции на цикъл) при жени в репродуктивна възраст не е придружено от инхибиране на стероидогенезата в яйчниците и спомага за нормализиране на първоначално повишеното ниво на туморния маркер CA-125.

3. Доказаната клинична ефективност на Ендоферин при лечението на ендометриоза (аденомиоза) при липса на отрицателен ефект върху функцията на яйчниците, както и незначителността на страничните ефекти при употребата му, ни позволява да препоръчаме това лекарство за лечение на пациенти в репродуктивна възраст с дифузни и дифузни нодуларни форми на аденомиоза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А., Беженар В.Ф.и др.. Ендометриоза: диагностика, лечение и рехабилитация: Клинични насоки. - М., 2014.

2. Адамян Л.В., Куляков В.И., Андреева Е.Н.Ендометриоза: Ръководство за лекари. - М., 2006. - 411 с.

3. Ванин А.Ф., Зайратянц О.В., Сереженков В.А.и други // Проблеми на възпроизводството. - 2009. - Т.15, № 5. - С.52-58.

4. Кулаков В.И., Манухин И.Б., Савелиева Г.М.Гинекология. Национално лидерство. - М., 2007. - 794 с.

5. Практически комитет на Американското общество за репродуктивна медицина. Лечение на болка в таза, свързана с ендометриоза // Fertil. Стерилен. - 2008. - Vol.90, Suppl. 3. - S260-S269.

6. Mounsey A.L., Wilgus A., Slawson D.C.//Fm. Fam. Phys. - 2006. - Т.74. - С.594-600.

Медицински новини. - 2017. - № 5. - стр. 13-15.

внимание! Статията е адресирана до медицински специалисти. Препечатването на тази статия или нейни фрагменти в Интернет без хипервръзка към източника се счита за нарушение на авторските права.