Acinetobacter baumannii 10 2 си струва да се лекува. Инфекции, причинени от ацинетобактер: лечение, симптоми

Взима се тампон от гърлото за стандартно бактериологично изследване за изследване на микробния състав и количественото съотношение на микрофлората на назофаринкса. Това е лабораторен диагностичен метод, който ви позволява да идентифицирате патогени на инфекциозни и възпалителни заболявания на горните дихателни пътища. За да се определи етиологията на инфекцията, е необходимо да се проведе бактериологично изследване на секрета от носа и фаринкса за микрофлора.

Специалистите насочват пациенти с хронично заболяване в микробиологична лаборатория, където със стерилен памучен тампон се взема биоматериал от носа и фаринкса и се изследва. Въз основа на резултатите от анализа специалистът определя причинителя на патологията и неговата чувствителност към антибиотици.

Причини и цели за вземане на намазка за микрофлора от гърлото и носа:

Диагноза, причинена от бета-хемолитичен стрептокок и водеща до развитие на тежки усложнения - гломерулонефрит, ревматизъм, миокардит.
Наличието на Staphylococcus aureus в назофаринкса, което провокира образуването на циреи по кожата.
Извършва се бактериологично засяване на клиничен материал за възпаление на назофаринкса, за да се изключи дифтерийна инфекция.
Подозрение за менингококова или коклюшна инфекция, както и респираторни заболявания.
Диагностиката на стенозиращи абсцеси, разположени в близост до сливиците, включва еднократен анализ.
Лицата, които са в контакт с инфекциозен пациент, както и децата, които влизат в детска градина или училище, се подлагат на превантивен преглед за идентифициране на бактериален носител.
Пълният преглед на бременните жени включва вземане на тампон от гърлото за микрофлора.
Натривка от гърлото и носа за стафилококи се взема с превантивна цел от всички медицински работници, учители в детски градини, готвачи и продавачи в хранителни магазини.
Тампон от гърлото за определяне на клетъчния състав на секрета. Изследваният материал се нанася върху специално предметно стъкло. Под микроскоп лабораторен техник преброява броя на еозинофилите и други клетки в зрителното поле. Провежда се проучване за определяне на алергичния характер на заболяването.

Пациентите се изпращат в бактериологичната лаборатория за изследване на материал от назофаринкса, за да се изключи или потвърди специфична инфекция. Посоката показва микроорганизма, чието присъствие трябва да бъде потвърдено или опровергано.

Микрофлора на назофаринкса

Лигавицата на фаринкса и носа е дом на много микроорганизми, които изграждат нормалната микрофлора на назофаринкса. Изследването на секрета от гърлото и носа показва качественото и количественото съотношение на микробите, живеещи в дадено място.

Видове микроорганизми, живеещи върху назофарингеалната лигавица при здрави хора:

бактероиди,
Вейлонела,
Ешерихия коли
Бранхамела,
Pseudomonas,
Streptococcus matans,
Neisseria meningitides,
Klebsiella пневмония
Staphylococcus epidermidis,
вириданс стрептокок,
Непатогенна Neisseria,
дифтероиди,
коринебактерии,
Candida spp.
Haemophilis spp.,
Actinomyces spp.

В случай на патология в намазка от гърлото и носа могат да бъдат открити следните микроорганизми:

Бета-хемолитична група А,
S. aureus,
листерия,
Branhamella catarrhalis,
Acinetobacter baumannii,

Подготовка за анализ

За да бъдат резултатите от анализа възможно най-надеждни, е необходимо правилно да се избере клиничен материал. За да направите това, трябва да се подготвите.

Две седмици преди събирането на материала спрете приема на системни антибиотици и 5-7 дни преди това се препоръчва да спрете използването на антибактериални разтвори, изплаквания, спрейове и мехлеми за локално приложение. Тестът трябва да се вземе на празен стомах. Преди това е забранено да миете зъбите си, да пиете вода и да дъвчете дъвка. В противен случай резултатът от анализа може да е фалшив.

На гладно се взема и назален секрет за еозинофили. Ако човек се е хранил, трябва да изчака поне два часа.

Вземане на материал

За правилното вземане на материал от фаринкса пациентите накланят главата си назад и отварят широко устата си. Специално обучен лаборант притиска езика с шпатула и събира фарингеалния секрет със специален инструмент - стерилен памучен тампон. След това го изважда от устата и го поставя в епруветка. Епруветката съдържа специален разтвор, който предотвратява смъртта на микробите по време на транспортирането на материала. Епруветката трябва да бъде доставена в лабораторията в рамките на два часа от момента на вземане на материала. Вземането на гърлен секрет е безболезнена, но неприятна процедура.Докосването на памучен тампон до лигавицата на фаринкса може да предизвика повръщане.

За да вземете тампон от носа, трябва да седнете срещу пациента и да наклоните главата му леко назад. Преди анализа е необходимо да почистите носа от съществуващата слуз. Кожата на ноздрите се третира със 70% спирт. Стерилен тампон се вкарва последователно първо в единия, а след това в другия носов проход, като инструментът се завърта и плътно докосва стените му. Тампонът бързо се спуска в епруветка и материалът се изпраща за микроскопско и микробиологично изследване.

Микроскопско изследване

Материалът за изследване се нанася върху предметно стъкло, фиксира се в пламък на горелка, оцветява се по Грам и се изследва под маслен имерсионен микроскоп. В намазката се откриват грам-отрицателни или грам-положителни пръчици, коки или кокобацили и се изследват техните морфологични и тинкториални свойства.

Микроскопските признаци на бактерии са важен диагностичен ориентир. Ако цитонамазката съдържа грам-положителни коки, разположени в клъстери, наподобяващи чепки грозде, се предполага, че причинителят на патологията е стафилокок. Ако коките се оцветят положително по Грам и са разположени в намазката във вериги или по двойки, това може да са стрептококи; грам-отрицателни коки - Neisseria; грам-отрицателни пръчици със заоблени краища и лека капсула - Klebsiella, малки грам-отрицателни пръчици - Escherichia, . По-нататъшното микробиологично изследване продължава, като се вземат предвид микроскопските признаци.

Инокулация на тестовия материал

Всеки микроорганизъм расте в своята „родна“ среда, като се вземат предвид pH и влажност. Медиите могат да бъдат диференциално диагностични, селективни, универсални. Основната им цел е да осигурят храненето, дишането, растежа и размножаването на бактериалните клетки.

Инокулацията на тестовия материал трябва да се извърши в стерилна кутия или капак с ламинарен поток. Медицинският работник трябва да носи стерилно облекло, ръкавици, маска и калъфи за обувки. Това е необходимо за поддържане на стерилност в работната зона. В кутията трябва да работите тихо, внимателно, като гарантирате лична безопасност, тъй като всеки биологичен материал се счита за подозрителен и очевидно заразен.

Назофарингеален тампон се инокулира върху хранителна среда и се инкубира в термостат. След няколко дни върху средата растат колонии с различни форми, размери и цветове.

Има специални хранителни среди, които са селективни за определен микроорганизъм.

Материалът се втрива в средата с тампон върху малка площ с размери 2 квадратни метра. cm и след това с помощта на бактериологична примка, ивици се разпръскват по цялата повърхност на петриевото блюдо. Културите се инкубират в термостат при определена температура. На следващия ден посевите се преглеждат, отчита се броят на порасналите колонии и се описва техният характер. Индивидуалните колонии се засяват повторно върху селективни хранителни среди, за да се изолира и натрупа чиста култура. Микроскопското изследване на чиста култура позволява да се определи размерът и формата на бактерията, наличието на капсула, флагели, спори и връзката на микроба с оцветяването. Изолираните микроорганизми се идентифицират по род и вид и при необходимост се извършва фаготипизиране и серотипизиране.

Резултат от изследването

Микробиолозите записват резултатите от изследването на специален формуляр. За дешифриране на резултата от намазка от гърлото са необходими стойности на индикатора. Името на микроорганизма се състои от две латински думи, обозначаващи рода и вида на микроба. До името посочете броя на бактериалните клетки, изразени в специални единици, образуващи колонии. След определяне на концентрацията на микроорганизма, те преминават към обозначаване на неговата патогенност - „условно патогенна флора“.

При здрави хора бактериите живеят върху лигавицата на назофаринкса и изпълняват защитна функция. Те не причиняват дискомфорт и не предизвикват възпаление. Под въздействието на неблагоприятни ендогенни и екзогенни фактори броят на тези микроорганизми рязко се увеличава, което води до развитие на патология.

Обикновено съдържанието на сапрофитни и опортюнистични микроби в назофаринкса не трябва да надвишава 10 3 - 10 4 CFU / ml, а патогенните бактерии трябва да отсъстват. Само лекар със специални умения и знания може да определи патогенността на микроба и да дешифрира анализа. Лекарят ще определи целесъобразността и необходимостта от предписване на противовъзпалителни и антибактериални лекарства на пациента.

След идентифициране на причинителя на патологията и определянето му на род и вид, се пристъпва към определяне на неговата чувствителност към фаги, антибиотици и антимикробни лекарства. Необходимо е да се лекува заболяване на гърлото или носа с антибиотика, към който идентифицираният микроб е най-чувствителен.

резултати от изследване на тампон от гърло

Варианти на резултатите от изследване на цитонамазка от гърлото:

Отрицателен резултат от посявка за микрофлора– няма патогени на бактериална или гъбична инфекция. В този случай причината за патологията са вируси, а не бактерии или гъбички.
Положителен резултат от посявка за микрофлора– има увеличение на патогенните или опортюнистични бактерии, които могат да причинят остър фарингит, дифтерия, магарешка кашлица и други бактериални инфекции. С нарастването на гъбичната флора се развива кандидоза на устната кухина, чийто причинител са биологични агенти от 3-та група на патогенност - дрождеподобни гъбички от рода Candida.

Микробиологичното изследване на флората на гърлото и носа позволява да се определи вида на микробите и тяхното количествено съотношение. Всички патогенни и условно патогенни микроорганизми подлежат на пълна идентификация. Резултатът от лабораторната диагностика позволява на лекаря да предпише правилно лечение.

Acinetobacter spp. се отнася до микроорганизми, които живеят свободно в околната среда (сапрофити), в различни обекти в лечебните заведения, във вода и хранителни продукти. Освен това Acinetobacter spp. се изолира от различни биотопи (например от кожата, лигавицата) на хората.

присъствие Acinetobacter spp. в биоматериали от пациент в болница, може да бъде както следствие от колонизация на лигавиците и кожата, така и причина за инфекциозни усложнения с различни локализации. 25% от възрастните имат кожна колонизация, а 7% от децата имат колонизация на горните дихателни пътища. Acinetobacter spp., подобно на P. aeruginosa, може да остане в жизнеспособно състояние върху различни обекти на околната среда в продължение на месеци.
Освен това Acinetobacter spp. устойчив на много бактерицидни разтвори, напр.

Според CDC(NNIS), през последните 20 години значението на неферментиращите грам-отрицателни пръчици от рода Acinetobacter като причинители на NCI се е увеличило значително в целия свят. По време на хирургични интервенции Acinetobacter spp. изолирани от гнойни рани в 2,1% от случаите. Видът A. baumannii съставлява 80% от всички видове от този род, отговорни за EKI, и следователно изолирането на всеки друг вид от този род предполага, че мястото е Копт и нацията на биоматериала, който се изследва.

Повторна селекция Acinetobacter spp. от всякакви биоматериали е важно да се изключи замърсяване или колонизация и в крайна сметка за правилното тълкуване на резултатите от микробиологичните изследвания. Трябва да се отбележи, че най-често Acinetobacter spp. изолиран от пневмония (Acinetobacter spp. Съставлява 6,9% от всички патогени в тази локализация), особено ако е предшествано от колонизация на лигавиците на горните дихателни пътища. Смъртността от пневмония, причинена от Acinetobacler spp., е 40-64%.

Заедно с др опортюнистични микроби(като S. maltophilia) Acinetobacter spp. Той е силно устойчив на повечето антимикробни лекарства, въпреки че има значителни разлики в антибиотичната резистентност на щамовете в различните страни и региони. В момента, според доклади от различни автори, повечето щамове на A. baumannii са резистентни към много класове антимикробни лекарства. Флуорохинолони, тигециклин, цефтазидим, триметоприм/сулфаметоксазол, доксициклин, имипенем, меропенем, дорипенем, полимиксин В и колистин доскоро се считаха за активни срещу нозокомиални щамове на A. baumannii.

Бързо развитие устойчивост на A. baumanniiкъм повечето антибиотици (MDR-Acinetobacter) е регистриран в целия свят. Сулбактам има по-висока естествена бактерицидна активност срещу MDR-Acinetobacter в сравнение с тазобактам и клавуланова киселина, като в същото време се наблюдава повишаване на резистентността към сулбактам. Комбинацията на имипенем с амикацин при in vitro проучвания показва синергизъм срещу MDR щамове, докато in vivo ефектът е по-слабо изразен. Комбинацията от флуорохинолони с амикацин е приемлива, когато има ниска MIC на флуорохинолони за болнични щамове на A baumannii.

Когато е избрано MDR-A щамове. baumanniiизползвайте комбинация от полимиксип B с рифампицин (или имипенем, или азитромицин). Има малко проучвания за употребата на тигециклин за лечение на инфекции, причинени от A. baumannii, но употребата на този антибиотик вече е свързана с постепенно повишаване на резистентността. Според данни от Германия резистентността към тигециклин сред A. baumannii е 6%, докато резистентността към coli е 2,8%.

Според ПАЗАЛОВ 2001-2004 г (30 европейски страни), делът на щамовете на Acinetobacter spp., резистентни към имипенем, меропенем, ампицилин/сулбактам и полимиксин В, е съответно 26,3, 29,6, 51,6 и 2,7%. Важно е да се отбележи, че дори в страни с ниски нива на резистентност, феноменът на разпространение на MDR, XDR или PDR щамове на A. baumannii все още е неясен. Един от рисковите фактори за MDR-A. baumannii се счита за рецепта за карбапенеми и цефалоспорини от трето поколение.
Освен това рискът е свързан с изкуствена вентилация(вентилатор), дълъг престой в интензивно отделение, хирургическа интервенция, замърсяване на околните предмети.

Част 4. „Проблемни“ грам-отрицателни микроорганизми: Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter" title=" Клинично значими патогени на инфекции на дихателните пътища
Резюме на клиницист и микробиолог
Част 4. „Проблемни“ грам-отрицателни микроорганизми: Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter">!}

Има редица микроорганизми (МО), които поради високото ниво на придобита резистентност обикновено се наричат проблемни. Тези сред причинителите на респираторни заболявания включват метицилин-резистентен Staphylococcus aureus и някои представители на грам-отрицателната флора - Pseudomonas aeruginosa, P. aeruginosa), бактерии от рода Acinetobacter spp., а в някои случаи и отделни микроорганизми от семейството Enterobacteriaceae (E. coli, K pneumoniae). Тази статия ще се съсредоточи върху P. aeruginosa и Acinetobacter spp.

Т.А. Перцева, Катедра по факултетна терапия и ендокринология, Днепропетровска държавна медицинска академия, Украйна; Р.А. Бонцевич, Централна градска мултидисциплинарна болница Лабитнанг, Русия

Въведение

Pseudomonas aeruginosa първоначално е бил известен на микробиолозите като патоген на различни растения, но по-късно се оказва, че може да причини заболявания при хората. В повечето случаи P. aeruginosa е опортюнистичен патоген за хората. Не засяга здрави, неувредени тъкани. Въпреки това, всяка тъкан на тялото може да бъде заразена с P. aeruginosa, ако е увредена или има общо намаляване на защитните функции на макроорганизма (имунен дефицит). Поради това инфекциите, причинени от P. aeruginosa, са доста чести, особено в болнични условия, когато значителна част от тези микроорганизми бързо придобиват резистентност към множество лекарства.

Според Американския център за контрол на заболяванията (CDC), общият дял на инфекциите, причинени от P. aeruginosa в американските болници, е около 0,4%. Този МО, като четвъртият най-често срещан сред нозокомиалните патогени, причинява около 10,1% от всички нозокомиални инфекции. Според други данни P. aeruginosa е причина за 28,7% от всички болнични инфекции, 20-40% от всички късни нозокомиални пневмонии. P. aeruginosa представлява най-голяма опасност за пациентите с рак, изгаряния и СПИН, при които може да причини дори бактериемия, при която смъртността достига 50%.

Естественото местообитание на Acinetobacter spp. са водата и почвата, те често се отделят от отпадъчните води. Тези микроорганизми са част от микрофлората на кожата на здрави индивиди (те често колонизират области между пръстите на краката и в областта на слабините, особено при живеещите в горещ и влажен климат), стомашно-чревния и урогениталния тракт и принадлежат към нископатогенните микроорганизми, въпреки това наличието на определени свойства спомага за повишаване на вирулентността на Acinetobacter spp. .

Клинично най-значимите МО от род Acinetobacter spp. За причинител се счита видът A. baumannii, много по-рядко A. lwoffii е причинител. Следователно, когато се споменава инфекция с Acinetobacter, основно се има предвид A. baumannii.

При тежко болни пациенти (отделения за интензивно лечение, отделения за интензивно лечение) A. baumannii може да причини пневмония, трахеобронхит, инфекции на кръвния поток, инфекции на пикочните пътища, инфекции, свързани с катетъра и рани (Joly-Guillou, 2005). През 2003 г. в отделенията за интензивно лечение в САЩ Acinetobacter spp. причинява 6,9% от всички пневмонии, 2,4% от инфекциите на кръвния поток, 2,1% от инфекциите на мястото на операцията и 1,6% от инфекциите на пикочните пътища. В тропически климат Acinetobacter spp. може да причини тежка пневмония, придобита в обществото (Houang et al., 2001). В допълнение, Acinetobacter е способен да причини огнища на болести по време на природни бедствия.

Смъртността при инфекция с ацинетобактер обикновено е много висока и възлиза на 20-60%, приписваната смъртност е около 10-20% (Joly-Guillou, 2005).

Увеличава се честотата на инфекцията с ацинетобактер. В Обединеното кралство броят на бактериемиите, дължащи се на Acinetobacter, се е увеличил с 6% от 2002 г. до 2003 г. до 1087 случая (Агенция за защита на здравето, 2004 г.). Сериозен проблем е значителното увеличаване на честотата на бактериемията, причинена от мултирезистентни щамове на Acinetobacter spp. – повече от 300% от 2002 г. до 2003 г. (съответно 7 и 22 случая) (Агенция за защита на здравето, 2004 г.). В отделенията за интензивно лечение в САЩ процентът на пневмония, причинена от Acinetobacter, се е увеличил от 4% през 1986 г. на 7% през 2003 г. (Gaynes and Edwards, 2005).

Понастоящем най-голямото безпокойство е увеличаването на мултилекарствената резистентност на тези микроорганизми; има щамове, резистентни към всички основни антимикробни лекарства (АМР). Поради това МО беше образно наречен „грам-отрицателен MRSA“.

В някои региони проблемът с нозокомиалната инфекция с Acinetobacter се превръща в основен проблем. Така в Израел, според уебсайта antibiotik.ru, през последното десетилетие Acinetobacter spp. се превърна във водеща причина за свързана с вентилация пневмония и бактериемия. Разпространението на този патоген се извършва с бързи темпове. Само преди 7-8 години в Израел нямаше случаи на инфекции, причинени от Acinetobacter spp., а днес само в Тел Авив се регистрират около 500 случая годишно, 50 от които са фатални. Ретроспективно кохортно проучване на 236 пациенти установи, че инфекциите, причинени от мултирезистентни щамове A. baumannii, са свързани с по-малко благоприятен изход. В групата пациенти, при които са изолирани мултирезистентни щамове, смъртността е 36%, докато при инфектиране с немултирезистентен щам е 21% (р = 0,02). Acinetobacters са много трудни за ликвидиране. Въпреки че усилията за изкореняване на MRSA и Clostridium difficile в здравните заведения в Тел Авив са успешни, контролът на Acinetobacter spp. се провали. Е. Харис (САЩ) заяви в своя доклад, че днес е изключително необходимо да се търсят превантивни мерки и нови лекарства за лечение. Необходими са нови антибиотици, активни срещу грам-отрицателни патогени, въпреки че такива лекарства в момента не се разработват.

Характеристики на патогена

P. aeruginosa и Acinetobacter spp. принадлежат към грам-отрицателни неферментиращи микроорганизми.

P. aeruginosa (“Pseudomonas aeruginosa”) е грам-отрицателна, подвижна, пръчковидна бактерия, облигатен аероб. Има размери 0,5-0,8 микрона на дебелина и 1,5-3 микрона на дължина. Принадлежи към род Pseudomonas (който включва повече от 140 вида бактерии) от семейство Pseudomonadaceae (pseudomonas). Той е изключително устойчив на повечето антибиотици, благодарение на бариерата, създадена от липозахаридите на външната мембрана, както и образуването на биофилм, който играе и защитна роля. Има щамове, които практически не се повлияват от нито един известен антибиотик.

По-голямата част от МО от семейство Pseudomonadaceae, живеещи в почвата и водата, имат малко клинично значение (с изключение на B. mallei и B. pseudomallei, съответно причинителите на сап и мелиоидоза). В домашни условия Pseudomonas aeruginosa е способен да колонизира повърхност с плочки, да проникне в шевовете и да образува защитен биофилм, поради което стандартните дезинфектанти имат лош ефект върху него.

В болниците P. aeruginosa може да се открие по повърхностите на различни предмети и оборудване, както и в резервоари с течности. Често се пренася със замърсена храна или вода, както и при преминаване през тоалетни, мивки, дръжки на кранове, предмети, особено мокри (например кърпи), които могат да се споделят от пациентите, чрез директен контакт с носителя на бактерии или индиректно чрез ръцете на медицински лица и др. .P. .

Високата честота на изолиране и по-изразената патогенност на P. aeruginosa в сравнение с други псевдомонади са свързани с наличието на редица вирулентни фактори в този микроорганизъм, които насърчават колонизацията и инфекцията на тъканите на човешкото тяло. Детерминантите на вирулентността включват фактори на адхезия, инвазия и цитотоксичност.

Фосфолипаза С, екзотоксин А, екзоензим S, еластаза, левкоцидин, пиоцианинов пигмент (който причинява синьо-зелен цвят на средата при отглеждане на микроорганизъм в култура или гноен секрет от инфектирани рани), липополизахарид (индуктор на системен възпалителен отговор) , имат локален и системен ефект върху тялото на бозайниците капсулен полизахарид алгинат (обикновено при пациенти с хронични инфекции, например кистозна фиброза; алгинатът насърчава образуването на филм върху повърхността на епитела, който предпазва патогена от ефекти фактори на резистентност на гостоприемника и антибиотици).

P. aeruginosa се характеризира с различни механизми, регулиращи експресията на вирулентни фактори, които са насочени към бързо адаптиране на микроорганизма към променящите се условия на околната среда. Когато МО остава във външната среда, вирулентните фактори не се синтезират, но когато навлезе във вътрешната среда на тялото на бозайника, започва интензивен синтез на протеини, които допринасят за развитието на инфекциозния процес.

Редица учени отбелязват, че в допълнение към регулирането на синтеза на вирулентни фактори на ниво отделни микробни клетки, при P. aeruginosa регулирането се извършва и на популационно ниво. Говорим за феномена на „кооперативна чувствителност“ или „усещане на кворум“, който се състои в натрупването в микробната популация на нискомолекулни съединения (хомосеринови лактони), които при достигане на определена концентрация дерепресират синтеза на повечето вирулентни вещества. фактори. По този начин изглежда, че експресията на вирулентни гени зависи от плътността на микробната популация. Биологичният смисъл на явлението вероятно е свързан с координираното начало на синтеза на вирулентни фактори само след като микробната популация достигне определено ниво на плътност. Експресията на повечето вирулентни фактори и вторични метаболити в P. aeruginosa е обект на регулиране на ниво кооперативна чувствителност.

Родът Acinetobacter включва грам-отрицателни (понякога слабо избелени с алкохол при оцветяване по Грам) неподвижни (може да се наблюдава рязко движение поради полярно разположени фимбрии с дължина 10-15 µm и 6 µm в диаметър) кокобацили. Строги аероби, оксидаза-отрицателни и каталаза-положителни.

A. baumannii е воден организъм, който живее в различни изкуствени и естествени водоеми. В същото време тези бактерии могат да оцелеят на суха повърхност до 1 месец.

В болнични условия A. baumannii често колонизира разтвори за външна, вътрешна и парентерална многократна употреба. MO има ниска вирулентност. Често може да се изолира от кожата и храчките на пациенти, рани и урина, което по правило не показва инфекция, а колонизация.

Развитието на ацинетобактерната инфекция е нетипично, по-характерно за имунокомпрометирани пациенти. Инфекцията е по-тропна към тъкани и органи с високо съдържание на течности (дихателни и пикочни пътища, цереброспинална течност, кръв, перитонеална течност). Проявява се под формата на нозокомиална пневмония, инфекции, свързани с продължителна перитонеална диализа, инфекции, свързани с катетър.

Наличието на МО в респираторния секрет на интубирани пациенти почти винаги показва колонизация. Пневмонията може да бъде епидемиологично свързана с колонизация на респираторно оборудване или течности, плеврит - дренажни системи, сепсис - катетри и друго инфузионно оборудване и разтвори.

Характеристиките на колонизацията и честотата на инфекция с Acinetobacter са представени в таблица 1.

Изолиране на МО

Микробиологично, Pseudomonas aeruginosa е неизискващ, расте на различни изкуствени среди (ENDO, Kligler, Code, Levin и др.) При нормални условия, при температури до 42 ° C (оптимално - 37 ° C), не ферментира лактоза и образува гладка кръгли колонии от флуоресцентни зеленикави цветове със сладникава миризма. В намазка, приготвена от чиста култура, пръчките могат да бъдат разположени поединично, по двойки или да образуват къси вериги. Специфично свойство на P. aeruginosa е феноменът на "дъговия лизис", както и способността за интензивно оцветяване на околната среда (обикновено синьо-зелено). С помощта на серологична диагностика за относително кратко време е възможно да се идентифицират както антигени на инфекциозния агент, така и антитела, произведени в отговор на антигенна стимулация на имунната система.

Има МО, свързани с P. aeruginosa, като S. maltophilia и B. cepacia, с които е необходима диференциална диагноза за правилна микробиологична идентификация. Това е така, защото S. maltophilia е естествено резистентен към карбапенеми, B. cepacia е естествено резистентен към аминогликозиди, а P. aeruginosa е естествено чувствителен към тях (въпреки че може да се придобие резистентност).

Acinetobacter се култивира на конвенционални среди в температурен диапазон 20-30 °C, с оптимална температура на растеж 33-35 °C; тези МО не изискват растежни фактори и не са способни на денитрификация. Повечето щамове растат върху минерална среда, съдържаща етанол, ацетат, пируват, лактат като единствен източник на въглерод и енергия и амониеви соли или нитрати като източник на азот.

Идентификация.В практическа лаборатория, за да се идентифицират бактериите от рода Acinetobacter и да се разграничат от други грам-отрицателни МО, е достатъчно да се използва минимален набор от тестове. В този случай определящите характеристики са: формата на клетките (коки или малки пръчки), липсата на подвижност, естеството и способността за растеж върху среда MacConkey (лактозо-отрицателни колонии с малки и средни размери), липсата на промени в цвета на индикатора върху поликарбохидратния агар Kligler и алкализиране на средата, отрицателен цитохромоксидазен тест. За разграничаване на Acinetobacter spp. за други оксидазоотрицателни неферментиращи бактерии се използват допълнителни тестове. Видовата идентификация на Acinetobacter е много по-трудна и като правило не се извършва в рутинната практика.

Резистентност на P. aeruginosa към AMP

Основните групи антибиотици с клинично значима антипсевдомонална активност включват β-лактами, аминогликозиди и флуорохинолони. P. aeruginosa обаче се характеризира с наличието на множество механизми за развитие на резистентност:

към аминогликозидите - ензимна инактивация, намалена пропускливост, промяна на целта на действие;
към β-лактамни AMPs – промени в структурата на пориновия канал (намалена пропускливост), хидролиза от β-лактамази, активно освобождаване с участието на протеина OprM, модификация на мишената на действие на PBP, промени в структурата на порина протеин OprD;
към флуорохинолони - промяна в структурата на мишената на действие (ДНК гираза), активиране на екскреционната система (MexA-MexB-OprM), намаляване на пропускливостта на мембраната.

Особено важно е, че при 30-50% от пациентите се развива мултирезистентност към P. aeruginosa дори при монотерапия.

Резистентност на Acinetobacter spp. към AMP

МО са устойчиви на много антибактериални лекарства, което зависи от източника на изолация и вида. Щамовете, получени от пациенти, са по-устойчиви на антибиотици, отколкото бактериите, изолирани от медицински персонал или обекти от околната среда, и резистентността на A. baumannii може да бъде 10-20 пъти по-висока от минималните инхибиторни концентрации (MIC) на β-лактамни антибиотици, установени за A. lwoffii . По-голямата част от клиничните изолати са резистентни към пеницилин в доза над 100 U/ml, както и към макролиди, линкозамиди, хлорамфеникол и цефалоспорини от I-II поколения. Болничните щамове стават резистентни към по-широк набор от антибактериални лекарства, но остават относително чувствителни към карбапенеми и амикацин.

Резистентност на Acinetobacter spp. към β-лактамни AMPs се свързва с производството на плазмидни и хромозомни β-лактамази, намаляване на пропускливостта на клетъчните повърхностни структури и промени в структурата на пеницилин-свързващите протеини.

Резистентността на изолатите на Acinetobacter към аминогликозиди се дължи на всичките три известни групи аминогликозид-модифициращи ензими: аминоацетилтрансферази, аденилтрансферази и фосфорилази, които се контролират от гени, локализирани в плазмиди и транспозони.

Резистентността към флуорохинолоните възниква поради модификация на бактериалната ДНК гираза, в резултат на промени в структурата на протеина на външната мембрана и намалено проникване на лекарството в клетката.

Определяне на чувствителността към АМП

Лекарства от първа линия за определяне на антибиотичната чувствителност на Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. са агентите, характеризиращи се с най-голяма естествена активност.

Цефтазидим– един от основните AMP, използвани за лечение на инфекции, причинени от разглежданата група микроорганизми.

Цефепимс ниво на естествена активност, сравнимо с това на цефтазидим, в някои случаи той запазва активност срещу резистентни на цефтазидим тумори.

Гентамицин, амикацин. Аминогликозидите не се използват за монотерапия на инфекции, причинени от тази група бактерии, но в много случаи те са необходим компонент на схемите на комбинирана терапия.

Ципрофлоксацинсред флуорохинолоните се счита за лекарство на избор при лечението на тази група инфекции.

Меропенем, имипенем.Меропенемът се характеризира с най-високо ниво на активност по отношение на тези МО, имипенемът е малко по-нисък от него. Препоръчителното включване на двата карбапенема се обяснява с липсата на кръстосана резистентност между тях в някои случаи.

Допълнителните лекарства по отношение на естествената активност обикновено са по-ниски от антибиотиците от първа линия, но в много случаи, предимно по икономически причини, те могат да се използват в терапията. Освен това трябва да се има предвид, че неферментиращите бактерии се различават значително по нивото на естествена чувствителност към AMP.

Азтреонам, цефоперазоннеговите основни свойства са подобни на цефтазидим.

Цефоперазон/сулбактам, тикарцилин/клавуланат.Използваните в терапията инхибитори не са в състояние да потиснат активността на повечето β-лактамази, синтезирани от P. aeruginosa, поради което комбинираните лекарства нямат значителни предимства пред оригиналните антибиотици. В същото време цефоперазон/сулбактам, както и ампицилин/сулбактам, могат да бъдат много ефективни при лечението на ацинетобактерни инфекции поради присъщата активност на сулбактам.

Карбеницилин.Поради неговата токсичност и висока честота на резистентност, употребата на карбеницилин за лечение на инфекции, причинени от P. aeruginosa, трябва да се счита за неподходяща.

Тъй като тежките инфекции, причинени от pseudomonas, са индикация за комбинирана терапия, препоръчително е да се посочи най-ефективната комбинация от антибиотици от микробиологична гледна точка при издаване на резултатите от микробиологичните изследвания в клиниката.

Общи изисквания за събиране на материалии микробиологична диагностика са дадени в статията „Клинично значими патогени на инфекции на дихателните пътища. Резюме на клиницист и микробиолог. Част 1. Пневмококи" (вж. № 3 (04), 2006 г.).

Рискови фактори и характеристики на инфекцията

Поради наличието на множество вирулентни фактори в P. aeruginosa, инфекциите, причинени от този МО, са потенциално по-опасни от тези, причинени от други опортюнистични патогени.

Източник на инфекция са предимно пациенти с инфекция с Pseudomonas aeruginosa, както и обслужващият персонал. Значителен фактор за разпространението на инфекцията с Pseudomonas aeruginosa могат да бъдат замърсени битови предмети, разтвори, кремове за ръце, кърпи за лице, гениталии, четки за бръснене и др. Рядко срещаните фактори включват разпространението на инфекция чрез инструменти, устройства и оборудване, които са били подложени на дезинфекция, която се е оказала неефективна.

Pseudomonas aeruginosa засяга предимно хора с отслабена имунна система: хоспитализирани пациенти с придружаващи заболявания, възрастни хора и деца. Редица състояния, като кистозна фиброза, изгаряния, левкемия, уролитиаза и работа на механична вентилация, са независими предразполагащи рискови фактори. Списъкът на състоянията, предразполагащи към развитието на инфекция, е даден в таблица 2.

Пневмонията, свързана с дишане, се счита за най-сериозната нозокомиална инфекция. Рисковите фактори за развитието на такава пневмония, причинена от P. aeruginosa, включват предишна терапия с цефалоспорини от трето поколение, продължителна хоспитализация или обструктивно белодробно заболяване. Смъртността при бактериологично потвърдена пневмония, свързана с вентилация (замърсяване на материал, получен от долните дихателни пътища с помощта на специални четки, защитени от замърсяване в горните дихателни пътища, е повече от 103 CFU/ml) е 73%, а при колонизация на долните дихателни пътища с P. aeruginosa (контаминация на материала под 103 CFU/ml) – 19%.

При всяка локализация на първичния фокус на инфекцията, причинена от P. aeruginosa, може да се развие бактериемия, което значително влошава прогнозата на заболяването. Според многоцентровото европейско проучване SENTRY, честотата на бактериемията, причинена от P. aeruginosa, е 5%. В същото време общата смъртност е 40-75%, приписващата - 34-48%.

Ролята на P. aeruginosa в етиологията на инфекциите, придобити в обществото, е малка.

Появата на колонизация с ацинетобактер (и впоследствие инфекция) е предразположена от дългосрочна хоспитализация или антимикробна терапия (особено антимикробни антибиотици с ниска активност срещу ацинетобактер), присъствието в отделението на други пациенти, колонизирани от този МО, и в условията на интензивно отделение - използване на инвазивно дихателно или катетърно оборудване.

Както е отбелязано по-горе, Acinetobacter spp. засягат имунокомпрометирани пациенти. Най-често тези МО причиняват вътреболнични инфекции. Много от тях са сравнително лениви по природа, но са изключително устойчиви на терапия.

Лечение

Проблемът с лечението на инфекции с Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter става все по-актуален всяка година поради увеличаване на честотата на поява, повишаване на резистентността на МО и съответно намаляване на ефективността на терапията. В пулмологията проблемът с ерадикацията на тези МО е по-често свързан с такива нозологии като нозокомиална пневмония и кистозна фиброза и по-рядко с хроничен гноен бронхит, плеврит и пневмония, придобита в обществото.

През последните години се работи за създаване на ваксини срещу псевдомонас, инхибитори на биофилм и „усещане на кворум“. Доскоро стандартното лечение на инфекция с Pseudomonas aeruginosa беше комбинация от ципрофлоксацин с цефтазидим или карбеницилин с гентамицин, често в комбинация с пиперацилин. Настоящите данни обаче показват значително повишаване на резистентността към последните две споменати лекарства, както и към карбапенемите. Като се има предвид горното, следните схеми на лечение могат да бъдат най-ефективни:

ципрофлоксацин + амикацин;
цефтазидим + амикацин;
цефтазидим + ципрофлоксацин + амикацин.

Освен това определено трябва да запомните необходимостта от рутинно наблюдение на местната чувствителност и извършване на подходящи корекции в режимите на лечение.

Избор на антибиотици за лечение, причинени от Acinetobacter spp. болнични инфекции също е много ограничено и включва имипенем, меропенем, амикацин в комбинация с ефективен β-лактам или ципрофлоксацин. За лечение на леки инфекции ампицилин/сулбактам може да бъде ефективен, главно поради независимото действие на сулбактам. Въпреки това, лекарството на избор при лечението на тежки и средно тежки инфекции е комбинираният антибиотик цефоперазон/сулбактам. Sulbactam учетворява активността на цефоперазон и разширява спектъра му на действие, а MIC на резистентните към цефоперазон щамове Acinetobacter (>128 g/l) намалява до 12,5 g/l. Клиничната му ефективност е доказана в редица многоцентрови проучвания.

При необходимост могат да се използват следните комбинации:

цефоперазон/сулбактам + амикацин;
карбапенем + амикацин.

Лекарства, които също имат антиацинетобактерна активност, според Go и Cunha (1999), са колистин, полимиксин В, рифампицин, мино- и тигециклин.

При лечението на инфекции, причинени от P. aeruginosa и Acinetobacter spp., напоследък активно се разглежда възможността за използване на нови флуорохинолони. Левофлоксацин е проучен най-пълно в това отношение и вече е препоръчан в редица стандартни схеми на лечение в различни страни.

Като пример представяме режим на лечение на нозокомиална пневмония от нашата скорошна статия и режим на лечение на тежка пневмония, придобита в обществото с риск от Pseudomonas aeruginosa от Американския протокол за лечение на пневмония, придобита в обществото ASCAP 1-2005 (Таблица 3).

Заключение

Някои от „най-проблемните” патогени са P. aeruginosa и Acinetobacter spp. В пулмологичната и терапевтичната практика те са значими при такива тежки състояния като нозокомиална и свързана с вентилация пневмония, кистозна фиброза. Тези МО се характеризират със значителна ширина на естествената резистентност, но най-важното, с бързо развиващо се ниво на придобита резистентност. В същото време редица щамове показват резистентност към всички основни групи AMP едновременно (мултирезистентност). В някои случаи лекарят се оказва в безизходна ситуация поради липса на избор.

Това с основание предизвиква голяма загриженост в научната медицинска общност; изисква много координирана работа за проследяване на състоянието на чувствителност, създаване на формуляри и стандарти за употребата на AMP, разработване на нови антимикробни агенти, ваксини и лекарства с други механизми на действие, които биха могли решаване на проблема с мултирезистентните грам-отрицателни неферментиращи микроорганизми, като Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter.

1 Избор на антибиотик и ефективно спрямо резултата лечение на пневмония, придобита в общността (ASCAP).

Списъкът с литература е в редакцията

Инфекции, причинени от Acinetobacter baumannii: рискови фактори, диагностика, лечение, подходи за превенция /

Беларуски държавен медицински университет Изследователски институт по антимикробна химиотерапия, Смоленска държавна медицинска академия, Руска федерация

Горбич U.L., Карпов I.A., Кречикова O.I.

Инфекции, предизвикани отAcinetobacter baumannii: рискови фактори, диагностика, лечение, подходи за превенция

Нозокомиални инфекции (лат. нозокомиум- болница, гръц носокмео- болница, грижи за пациента) са инфекции, развили се при пациента най-малко 48 часа след хоспитализацията, при условие че при постъпване в болница инфекцията не е съществувала и не е била в инкубационен период; инфекции в резултат на предишна хоспитализация, както и инфекциозни заболявания на медицински работници, свързани с тяхната професионална дейност.

Според различни автори броят на пациентите, които развиват нозокомиални инфекции, варира от 3 до 15% ?. От тях 90% са с бактериален произход; вирусни, гъбични патогени и протозои са много по-рядко срещани.

От началото на ерата на антибиотиците до 60-те години на ХХ век. приблизително 65% от нозокомиалните инфекции (HAI) са стафилококови по природа. С появата на стабилни на пеницилиназа антибактериални лекарства в арсенала на лекарите те отстъпиха на заден план, отстъпвайки място на инфекции, причинени от грам-отрицателни бактерии.

В момента, въпреки леко повишената етиологична роля на грам-положителните микроорганизми и гъбички като причинители на нозокомиални инфекции, щамовете на грам-отрицателни микроорганизми с множествена резистентност към антибактериални лекарства представляват сериозен проблем в болниците по света. Според редица автори честотата им варира от 62 до 72% от всички вътреболнични инфекции. Най-важните патогени на всички нозокомиални инфекции (с изключение на ангиогенните) и сепсиса са микроорганизмите от семейството Enterobacteriaceaeи неферментиращи бактерии, които включват PseudomonasаеругинозаИ Acinetobacterspp. .

Най-клинично значимият вид от рода Acinetobacterе Acinetobacter baumannii(genomospecies 2), който причинява 2-10% от грам-отрицателните инфекции в Европа и САЩ, до 1% от всички нозокомиални инфекции.

Рискови фактори

Като общи рискови фактори за инфекции, причинени от A. baumannii, подчертайте:

Мъжки пол;

Напреднала възраст;

Наличие на съпътстващи заболявания (злокачествени заболявания на кръвта, сърдечно-съдова или дихателна недостатъчност, дисеминирана вътресъдова коагулация);

Продължителност на прилагане на инвазивни методи на лечение и наблюдение (вентилация за повече от 3 дни; инхалационно приложение на лекарства; поставяне на назогастрална сонда; трахеостомия; катетеризация на пикочния мехур, централна вена, артерия, операция);

Дългосрочен престой в болница или интензивно отделение (ICU);

Предишна антибактериална терапия с цефалоспорини, флуорохинолони или карбапенеми.

Хирургическа намеса преди постъпване в интензивно отделение увеличава риска от инфекция приблизително 5 пъти.

Като рискови фактори за инфекция с резистентен на карбапенем щам А. baumanniiза възрастни досега са описани: голяма болница (над 500 легла); хоспитализация в интензивно отделение или хоспитализация по спешни причини; дълъг болничен престой; висока гъстота на CRAB пациенти в отделението; мъжки пол; имуносупресия; Механична вентилация, катетеризация на пикочните пътища или артерия, хемодиализа; скорошна операция; пулсов лаваж на рани; предишна употреба на меропенем, имипенем или цефтазидим.

В Република Беларус, като рискови фактори за колонизация/инфекция с нозокомиален изолат Acinetobacter baumanniiрезистентни към карбапенемови антибиотици са идентифицирани чрез предишна употреба на „антипсевдомонадни” карбапенеми, катетеризация на пикочните пътища, хоспитализация в нетерапевтично отделение и възраст под 40 години (Таблица 1).

маса 1 Рискови фактори за колонизация/инфекция с резистентен на карбапенем щам A. baumanniiв болнични здравни организации в Минск(лични непубликувани данни)

* Коефициент на шансове (OR) - дефиниран като съотношението на шансовете за събитие в едното към шансовете за събитие в другото или като съотношението на шансовете, че дадено събитие ще се случи, към шансовете, че дадено събитие няма да се случи ; ** меропенем, имипенем, дорипенем.

Свързани с Acinetobacter

инфекции

A. baumanniiв повечето случаи причинява заболяване при тежко болни имунокомпрометирани пациенти. Този микроорганизъм може да причини инфекции на дихателните пътища (синузит, трахеобронхит, пневмония), кръвообращението (сепсис, ендокардит на естествени и изкуствени клапи), пикочните пътища, рани и хирургични инфекции, инфекции на кожата и меките тъкани (включително некротизиращ фасциит), нервна система (менингит, вентрикулит, мозъчен абсцес), интраабдоминална (абсцеси с различна локализация, перитонит), мускулно-скелетна система (остеомиелит, артрит).

Според нашите собствени изследвания, проведени в 15 болнични здравни организации в Минск, в структурата A. baumannii-свързани инфекции, преобладават инфекциите на кръвния поток, които представляват 39,4% от всички инфекции, причинени от този патоген. На второ място са инфекциите на дихателните пътища (35,4%), на трето (19,7%) са инфекциите на кожата и меките тъкани (включително инфекции на оперативна рана). Остеомиелит се наблюдава в 4,7% от случаите, инфекции на пикочните пътища - 0,8% от случаите.

Инфекции на кръвния поток. Клинични прояви на инфекции на кръвния поток, причинени от A. baumannii, варират от преходна бактериемия до изключително тежко заболяване с висок процент на смъртност. Порталът на инфекцията е най-често дихателният тракт, но по време на първичното развитие на септичния процес основна роля играят интраваскуларните катетри. По-рядко срещаните портали на влизане включват пикочните пътища, кожата и меките тъкани, рани от изгаряния, коремни органи и централна нервна система. Нозокомиален сепсис, причинен от A. baumannii, в 73% от случаите се развива след 15-ия ден от хоспитализацията. Септичен шок се развива при приблизително 30% от пациентите със сепсис, свързан с Acinetobacter. Въпреки това, пациентите с бактериемия, свързана с интраваскуларни катетри, имат по-добра прогноза, вероятно защото източникът на инфекция може да бъде елиминиран от тялото, когато катетърът бъде отстранен.

Рискови фактори за развитие на инфекции на кръвния поток, причинени от A. baumannii, са спешна хоспитализация, дълъг болничен престой, предишна колонизация с Acinetobacter, висок процент на инвазивни процедури, механична вентилация, напреднала възраст или възраст под 7 дни, тегло под 1500 g (за новородени), имуносупресия, злокачествени заболявания, сърдечно-съдова недостатъчност, бъбречна недостатъчност, дихателна недостатъчност по време на приемане в интензивното отделение, анамнеза за епизод на сепсис, развил се в интензивното отделение, предишна антибиотична терапия (особено цефтазидим или имипенем).

Инфекции на дихателните пътища. A. baumannii, заедно с Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasмалтофилияи MRSA, е причинителят на късните (развиващи се по-късно от 5 дни след хоспитализация) епизоди на нозокомиална пневмония. Освен времето на изява на инфекцията, от значение е и предишната антибиотична терапия и хоспитализацията през последните 60 дни.

Нозокомиалната Acinetobacter-асоциирана пневмония е най-често полисегментна. Може да се наблюдава образуване на кухини в белите дробове, плеврален излив и образуване на бронхоплеврална фистула.

Независими рискови фактори за развитие на VAP, причинени от A. baumannii, са предишна антибактериална терапия и наличие на остър респираторен дистрес синдром. Предишен епизод на сепсис, употреба на антибактериални лекарства преди развитието на инфекция (особено имипенем, флуорохинолони и трето поколение цефалоспорини, пиперацилин/тазобактам), продължителност на механична вентилация за повече от 7 дни, реинтубация, продължителност на болничния престой са идентифицирани като рискови фактори за развитие на VAP, причинени от мултирезистентен щам A. baumannii .

A. baumanniiе третата най-честа причина за нозокомиален трахеобронхит (НТБ) при пациенти на механична вентилация, причинявайки съответно 13,6 и 26,5% от случаите на НТБ при пациенти с хирургична и терапевтична патология. Развитието на НТБ значително доведе до увеличаване на продължителността на престоя в интензивното отделение и продължителността на механичната вентилация, дори в случаите, когато пациентите впоследствие не развиха нозокомиална пневмония.

Инфекции на кожата и меките тъкани. А.baumanniiе важен патоген при травматични наранявания, изгаряния, както и във връзка с инфекциозни усложнения на следоперативни рани. Инфекции на кожата и меките тъкани, причинени от А. baumannii, в повечето случаи се усложняват от бактериемия.

Acinetobacters могат да причинят инфекции на подкожната мастна тъкан на мястото на интравенозен катетър, чието разрешаване може да се постигне само след отстраняването му.

Инфекции на нервната система. Acinetobacter baumanniiспособен да причини нозокомиален менингит и мозъчни абсцеси. Менингитът може да се развие остро или да има постепенно начало. По кожата може да се наблюдава петехиален обрив (до 30% от случаите). Промени в цереброспиналната течност при менингит, причинени от А. baumannii, не се различават от съответните промени при менингит с друга етиология и се представят от: плеоцитоза с преобладаване на неутрофили, повишаване на нивата на протеин и млечна киселина и намаляване на нивата на глюкоза.

Рисковите фактори за развитието на ацинетобактерен менингит включват: спешна неврохирургична интервенция, външна вентрикулостомия (особено извършена в рамките на 5 дни), наличие на цереброспинална фистула, нерационално използване на антибактериални лекарства в неврохирургични интензивни отделения.

Инфекции на пикочните пътища (UTI).Въпреки честата колонизация на долните пикочни пътища, Acinetobacter рядко е етиологичен агент на UTI. Acinetobacter spp.. се изолират в 1-4,6% от случаите на нозокомиални UTI.

Рисковите фактори за свързаните с Acinetobacter UTI включват наличието на катетър на пикочния мехур и нефролитиаза.

Други инфекции. Acinetobacter причинява перитонит при пациенти на продължителна амбулаторна перитонеална диализа; както и холангит на фона на трансхепатална холангиография или жлъчен дренаж. Остеомиелит и артрит, причинени от A. baumannii, са свързани с въвеждането на изкуствени импланти или травма. Описани са също асоциирани с Acinetobacter очни лезии, свързани със замърсяване на меки контактни лещи (улцерация и перфорация на роговицата). Възможно е развитие на други лезии на органа на зрението от конюнктивит до ендофталмит.

Диагноза и определение

чувствителност към антимикробни лекарства

В клиничната практика инфекциите, причинени от А. baumannii, предшествано от колонизация на кожата, дихателните и пикочните пътища и стомашно-чревния тракт на пациентите. Значително разпространение А. baumanniiкато колонизиращ микроорганизъм изисква обективна оценка на ситуацията, когато е изолиран от биологичния материал на пациента. В същото време трябва да се отбележи, че селекцията Acinetobacterspp. като колонизиращ микроорганизъм е прогностично значим за определяне на етиологията на последваща нозокомиална инфекция (положителна/отрицателна предиктивна стойност - съответно 94/73% за VAP, 43/100% за инфекции на кръвния поток).

Диагностика на вътреболнична инфекция, вкл. А. baumannii-асоцииран, от клинична гледна точка условно се разделя на 4 етапа:

1. Вземане и транспортиране на клиничен материал.

2. Идентифициране на патогена.

3. Определяне на етиологичното значение на изолирания микроорганизъм.

4. Определяне на чувствителността към антимикробни лекарства и интерпретация на резултатите.

Правилното събиране и транспортиране на клиничен материал може да сведе до минимум вероятността от ненадеждни лабораторни резултати и следователно да намали „неподходящото“ предписване на антимикробни лекарства.

Общи правила за събиране на клиничен материал за микробиологично изследване (с измененията):

1. Събирането, ако е възможно, трябва да се извърши преди началото на антибактериалната терапия. Ако пациентът вече получава антибактериална терапия, тогава клиника Материалът трябва да се вземе непосредствено преди следващото приложение на лекарството.

2. Материалът за бактериологично изследване трябва да се взема директно от огнището на инфекцията. Ако е невъзможно, използвайте друг клинично значим биологичен материал.

3. Спазвайте стриктно правилата за асептика, като избягвате замърсяване на материала с чужда микрофлора.

4. За вземане на секрет от рана се използват натривки от лигавиците, от окото, ухото, носа, фаринкса, цервикалния канал, влагалището, ануса, стерилни памучни тампони. За кръв, гной, цереброспинална течност и ексудати - стерилни спринцовки и специализирани транспортни среди; за храчки, урина, изпражнения - стерилни плътно затворени съдове.

5. Количеството материал трябва да е достатъчно за провеждане на изследването.

6. Нативният материал се доставя в лабораторията възможно най-скоро (не по-късно от 1,5-2 часа след получаване). Допуска се материалът да се съхранява в хладилник при 4 o C (с изключение на получения биологичен материал от нормално стерилни локуси: цереброспинална течност, кръв, вътреставна и плеврална течност). При използване на транспортна среда клиничният материал може да се съхранява 24-48 часа.

7. Течният биологичен материал може да се транспортира директно в спринцовка, чийто връх е снабден със стерилна капачка или ъглова игла.

Идентификация на патогена.Род Acinetobacter(семейство Moraxellaceae) се състои от строго аеробни, неподвижни грам-отрицателни лактозо-неферментиращи оксидаза-отрицателни, каталаза-положителни кокобактерии с размери 1-1,5 x 1,5-2,5 µm, окисляващи глюкозата до киселина само в присъствието на кислород и способни да растат върху обикновени хранителни вещества медии. На твърди хранителни среди колониите са гладки, непрозрачни и малко по-малки по размер от представителите на ентеробактериите.

Тези микроорганизми имат типични морфологични форми в цитонамазки, направени от клиничен материал или от течни хранителни среди. При отглеждане на твърда среда в присъствието на антибиотици, бактериите в петна са пръчковидни. Някои изолати на Acinetobacter могат да задържат кристално виолетово, избелвайки лошо върху петна по Грам, което води до погрешното им тълкуване като Грам-положителни бактерии.

Тълкуване на резултатите(с промени и допълнения). Дълбокото убеждение на авторите е, че надежден критерий за инфекция, свързана с опортюнистична нозокомиална микрофлора, в т.ч. Acinetobacter baumannii, е изолирането на култура от стерилен източник.

Кръв.Материалът за изследването трябва да бъде взет от поне две периферни вени в различни бутилки. Не трябва да се взема кръв от венозен катетър, освен ако не се подозира инфекция, свързана с катетъра. Когато се сравняват култури от две кръвни проби, взети от катетър и периферна вена и инокулирани с помощта на количествен метод, получаването на растеж на колонии от катетъра, който е 5-10 пъти по-висок от броя на идентичните колонии, когато се култивират от венозна кръв, показва, че наличие на инфекция, свързана с катетъра.

алкохол.Избор А. baumanniiв ниски концентрации затруднява тълкуването на резултатите, особено в отделения, където този микроорганизъм често колонизира кожата на пациентите. Вероятността от неговата етиологична значимост се увеличава значително в случай на изолиране на Acinetobacter от цереброспиналната течност на пациенти със съществуваща инфекция, причинена от А.baumannii, извън централната нервна система (т.нар. вторичен менингит), след неврохирургични интервенции, при пациенти с проникващи наранявания на черепа, особено на фона на съществуващи рискови фактори за Acinetobacter-асоциирани инфекции.

Тълкуването на клиничното значение на ацинетобактери, изолирани от нестерилни локуси, е многофакторен процес, който зависи от квалификацията на клинициста, микробиолога, специалиста, който е взел материала, и състоянието на пациента. Следните критерии са до известна степен условни, но в същото време позволяват да се увеличи вероятността за адекватно тълкуване на изолирания микроорганизъм като колонизатор или инфекциозен агент.

храчки.Изолирането на ацинетобактер в количество ³ 10 6 CFU/ml (от бронхиални промивки ³ 10 4 CFU/ml) е диагностично значимо при спазване на правилата за събиране на храчки. Тези стойности обаче не са абсолютни, тъй като на фона на антибактериалната терапия броят на причинно значимите бактерии в храчките намалява и, обратно, концентрацията на колонизираща микрофлора се увеличава.

При изследване на храчки бактериоскопията е задължителна, тъй като позволява да се прецени качеството на взетия материал. Наличието на повече от 10 епителни клетки и/или по-малко от 25 полиморфонуклеарни левкоцити в едно зрително поле при ниско увеличение показва замърсяване на пробата със слюнка, така че по-нататъшното изследване на този материал е неподходящо. В този случай храчките трябва да бъдат събрани отново при спазване на всички правила за събиране.

Материал за инфекция на рани.Трябва да се изключи възможно замърсяване на тестовия материал с изолати A. baumanniiот повърхността на кожата, особено при използване на тампони. При изолиране на смесени култури трябва да се даде предпочитание на микроорганизми, изолирани в по-високи концентрации.

Урина.Изолирането на бактерии в концентрация ³ 10 5 CFU/ml при наличие на симптоми на заболяването е диагностично значимо. При събиране на урина от пикочния мехур директно без катетеризация на пикочните пътища, изолирането на Acinetobacter във всеки титър се счита за значимо. Наличието на три или повече вида микроорганизми във високи концентрации показва замърсяване при събиране на урина или неправилно съхранение.

Допълнителен маркер с етиологично значение Acinetobacter baumanniiе положителната динамика на общото състояние на пациента на фона на анти-Acinetobacter терапия.

Тълкуване на антибиограма(с промени и допълнения). След получаване на резултатите от изследването на патогена за чувствителност към антибактериални лекарства, етиотропната терапия не трябва да се предписва официално, разчитайки само на показанията на антибиограмата. Чувствителността на тялото към определено антимикробно лекарство инвитроне винаги корелира с неговата дейност in vivo. Това може да се дължи както на индивидуалните характеристики на фармакокинетиката и/или фармакодинамиката на лекарството при този конкретен пациент, така и на грешки в методологията на изследването, качеството на използваните материали и др.

Когато анализирате антибиограма, трябва да обърнете внимание не на някое конкретно лекарство(а), към което патогенът е чувствителен/резистентен, а на цялата картина. Това позволява, чрез сравняване на вероятния фенотип на резистентност на ацинетобактерите с действителните данни, да се коригира последният, като по този начин се избягва предписването на неефективни лекарства.

По-специално, за идентифициране на щамове, които произвеждат бета-лактамази с разширен спектър (ESBL), трябва да се обърне внимание на чувствителността на патогена към цефокситин и азтреонам. Ако изолатът произвежда ESBL, цефокситин остава активен, но азтреонам не. В този случай изолатът трябва да се счита за резистентен към всички I-IV поколение цефалоспорини и азтреонам, независимо от действителните резултати от антибиограмата. Ако даден щам е резистентен към цефокситин, но чувствителен към азтреонам, той произвежда хромозомни бета-лактамази. В този случай цефалоспорините от IV поколение могат да запазят своята активност.

Ако се определи чувствителността само към един от "антипсевдомонасните" карбапенеми, чувствителността на останалите не трябва да се оценява по аналогия с него. Различните представители на карбапенемите са податливи на различна степен на излагане на един или друг механизъм на резистентност. A. baumanniiрезистентни, например към меропенем, могат да останат чувствителни към имипенем и/или дорипенем и обратно.

Ако се открие щам, резистентен на колистин, този резултат трябва да се третира с повишено внимание и чувствителността трябва да се тества отново с паралелно тестване на контролни щамове.

По отношение на аминогликозидите, интерпретативната оценка на антибиотичния профил е изключително трудна поради големия брой аминогликозид-модифициращи ензими и вариабилността на техния субстратен профил. Следователно за аминогликозидите са приемливи голямо разнообразие от комбинации чувствителност/резистентност в рамките на един клас.

Повечето клинични изолати А. baumanniiе устойчив на флуорохинолони и хлорамфеникол, поради което е необходимо да се внимава при избора на тези лекарства като етиотропни лекарства за лечение на инфекции, свързани с Acinetobacter, въпреки резултатите от определянето на чувствителността към антибиотици. Освен това при оценка на чувствителността Acinetobacter baumanniiза хинолони, трябва да се вземе предвид фактът, че за да се развие резистентност към нефлуорирани хинолони, е достатъчна една мутация в гена на ДНК гираза (gyrA) или топоизомераза IV (parC). За развитието на резистентност към флуорохинолони са необходими мутации и в двата гена. Ето защо, когато получавате резултатите от антибиограма, показваща чувствителността на щам към налидиксинова или пипемидова киселина с едновременна резистентност към флуорирани хинолони, трябва да бъдете изключително скептични към тази антибиограма като цяло.

При тълкуването на антибиотичните грама е необходимо да се вземе предвид и това Acinetobacterspp. като цяло те са естествено резистентни към цефалоспорини от 1-во и 2-ро поколение, естествени и аминопеницилини, триметоприм и фосфамицин.

За характеризиране на съпротивлението Acinetobacter baumanniiПрепоръчително е да използвате следните понятия:

Устойчив ( устойчиви) Acinetobacterbaumannii- нечувствителен към едно антимикробно лекарство;

Мултилекарствена резистентност ( мултилекарство- устойчиви - MDR) Acinetobacterbaumannii- нечувствителен към ³ 1 лекарство в ³ 3 класа, изброени в табл. 2;

Таблица 2. Антимикробни средства, използвани за класификация Acinetobacter spp.по степен на устойчивост

Клас	Антимикробно лекарство
Аминогликозиди	Гентамицин
	Тобрамицин
	Амикацин
	Нетилмицин
"Антипсевдомонадни" карбапенеми	Имипенем
	Меропенем
	Дорипенем
"Антипсевдомонадни" флуорохинолони	Ципрофлоксацин
"Антипсевдомонадни" флуорохинолони	Левофлоксацин
“Антипсевдомонадни” пеницилини + β-лактамазни инхибитори	Пиперацилин/та-зобактам
“Антипсевдомонадни” пеницилини + β-лактамазни инхибитори	Тикарцилин/клава-ланат
Цефалоспорини	Цефотаксим
	Цефтриаксон
	Цефтазидим

Инхибитори на метаболизма на фолиевата киселина	Ко-тримоксазол
Монобактами	Азтреони
бета-лактами + сулбактам	ампицилин-сул-

	Цефоперазон-сул-

Полимиксини	Колистин
Полимиксини	Полимиксин Б
Тетрациклини	Тетрациклин
	Доксициклин
	Миноциклин

Изключително устойчиви ( обширнолекарство- устойчиви - XDR) Acinetobacterbaumannii- нечувствителен към ³ 1 лекарство в ³ 8 класа, изброени в табл. 2;

Пан-устойчив ( пандруг- устойчиви - PDR) Acinetobacterbaumannii- нечувствителен към всички изброени в таблицата. 2 антимикробни лекарства.

При анализ на антибиограма, не по-малко важна от интерпретацията на качествените характеристики на резистентността е оценката на минималната инхибиторна концентрация (MIC). В някои случаи, особено ако микроорганизмът е средно резистентен (т.е. стойността на MIC надвишава прага на чувствителност, но не достига прага на резистентност), въз основа на фармакокинетичните характеристики на лекарството, е възможно да се постигне концентрация на лекарството, надвишаваща MIC на мястото на инфекцията при предписване на максимална доза и/или прилагане на продължителен режим на приложение. По-специално, според рандомизирани контролирани проучвания, постоянната концентрация на лекарството, постигната в серума при продължително приложение, е 5,8 пъти по-висока от минималната концентрация, постигната при периодично приложение. И в проучване на D. Wang, сравняващо употребата на меропенем в доза от 1 g на всеки 8 часа интравенозно за едночасова инфузия и в доза от 0,5 g на всеки 6 часа за тричасова инфузия при лечението на свързана с вентилация пневмония, причинена от мултирезистентни щамове A. baumannii, беше установено, че концентрацията на лекарството в кръвния серум надвишава MIC съответно за 54 и 75,3% от времето между дозите; цената на антибактериалната терапия е значително 1,5 пъти по-ниска във втората група. В табл Таблица 3 показва критериите за интерпретиране на чувствителността според MIC и съответните зони на инхибиране на растежа на микроорганизми върху твърда хранителна среда в съответствие с препоръките на Европейската комисия за определяне на чувствителността към антимикробни лекарства (Европейският комитет за тестване на антимикробната чувствителност - EUCAST).

Таблица 3 Критерии за тълкуване на чувствителността Acinetobacter spp.. към антимикробни лекарства според MIC и зони на забавяне на растежа (EUCAST)

Антимикробнолекарство	MIC (mg/l)	в диск (mcg)	Закърнела зона(mm)
Антимикробнолекарство		в диск (mcg)
карбапенеми
Дорипенем
Имипенем
Меропенем
Флуорохинолони
Ципрофлоксацин
Левофлоксацин
Аминогликозиди
Амикацин
Гентамицин
Нетилмицин
Тобрамицин

Колистин*
Триметоприм-сулфаметоксазол

* Дифундира слабо в твърди хранителни среди. Изключително определението на IPC!

Лечение

Лечение на нозокомиални инфекции, причинени от Acinetobacter baumannii, се извършва в съответствие с общите правила за лечение на инфекции, свързани с предоставянето на медицинска помощ (фиг. 1). Емпиричното предписване на анти-Acinetobacter терапия при съмнение за развитие на нозокомиална инфекция е оправдано в тези здравни организации или техните структурни подразделения, където A. baumanniiе един от водещите причинители на тези инфекции, като се вземат предвид рисковите фактори.

Оценката на ефективността на терапията трябва да се извърши 48-72 часа след нейното начало, независимо дали терапията е предписана емпирично или след изолиране на патогена. Тя трябва да се основава на динамиката на клиничната картина и резултатите от микробиологичните изследвания (включително повторни), а клиничната картина трябва да служи като преобладаващ фактор за оценка.

Въпреки редица проучвания, които показват възможността за намаляване на продължителността на антибиотичната терапия, продължителността на антимикробната терапия не трябва да се намалява при инфекции, причинени от A. baumannii. Така в многоцентрово рандомизирано проучване беше установено, че намаляването на продължителността на антибактериалната терапия на VAP, причинена от неферментиращи грам-отрицателни микроорганизми, от 15 на 8 дни е свързано с увеличаване на честотата на рецидивите.

При избора на терапия трябва да се има предвид, че в целия свят най-активните антибактериални лекарства срещу A. baumanniiса сулбактам, карбапенеми, аминогликозиди, полимиксини, тигециклин и миноциклин. Въпреки това, изборът на специфично антимикробно лекарство, което може да се използва за емпирична терапия А. baumannii-свързаните инфекции трябва да се основават на местни данни от отдела или здравната организация, където се е развила нозокомиалната инфекция.

Ако антимикробната терапия е предписана след изолиране на ацинетобактери от патологичен материал, изборът на антибиотик трябва да се основава на антибиограмата, като се вземе предвид интерпретативният анализ на нейните резултати (раздел „Диагностика и определяне на чувствителността към антимикробни лекарства“).

Сулбактам. Sulbactam понастоящем е лекарството на избор за лечение на инфекции, свързани с Acinetobacter. В Република Беларус 84,8% от болничните изолати са чувствителни към това антимикробно лекарство A. baumannii.

Сулбактам има присъща антимикробна активност срещу A. baumannii, което не зависи от бета-лактамното лекарство в комбинация с него.

При експериментални проучвания върху животни ефективността на сулбактам е сравнима с тази на карбапенемите срещу чувствителни към карбапенем ацинетобактери. В клинични проучвания комбинацията сулбактам/бета-лактам показва подобна ефикасност в сравнение с карбапенемите при VAP и сепсис, причинени от мултирезистентни изолати A. baumannii. Резултати от лечението на сепсис, причинен от мултирезистентен щам A. baumannii, използването на сулбактам не се различава от резултатите, наблюдавани при лечение на сепсис, причинен от нерезистентни антибиотици с други антибактериални лекарства. A. baumannii .

Когато се прилага парентерално, концентрацията на сулбактам в кръвния серум е 20-60 mg / l, в тъканите - 2-16 mg / l. Оптималният режим на дозиране на сулбактам е 2 g като 30-минутна инфузия на всеки 6 часа или 1 g като 3-часова инфузия на всеки 6-8 часа.При използване на високи дози сулбактам (3 g на приложение), развитието на нежелани реакции лекарствени реакции под формата на диария, обрив, увреждане на бъбреците.

В резултат на редица проучвания е установен синергичен ефект на сулбактам с меропенем, имипенем, рифампицин, цефпиром и амикацин.

карбапенеми.За лечение на тежки инфекции, причинени от A. baumannii, могат да се използват имипенем, меропенем и дорипенем. Ертапенем няма активност срещу Acinetobacterspp. в общи линии .

Поради нарастващия брой резистентни на карбапенем щамове A. bauma-nnii, включително в Република Беларус, употребата на карбапенемови антибиотици за лечение на инфекции, свързани с Acinetobacter, при монотерапия понастоящем е неподходяща. Изключение правят болничните здравни организации, където според местния мониторинг на антибиотичната резистентност на болничните патогени, абсолютното мнозинство от последните остават чувствителни към карбапенеми.

В изследванията инвитроустановен е синергичен или адитивен ефект на комбинациите имипенем + амикацин + колистин, дорипенем + амикацин, дорипенем + колистин, меропенем + сулбактам, меропенем + колистин; in vivo- имипенем + тобрамицин.

Използването на комбинация от карбапенем + бета-лактам/сулбактам за лечение на инфекции на кръвния поток, причинени от мултирезистентни A. baumannii, се свързва с по-добри резултати от лечението, отколкото употребата на монотерапия с карбапенем или комбинацията от карбапенем + амикацин. Въпреки това, комбинацията от имипенем със сулбактам се свързва с по-ниски нива на преживяемост при миши модел на пневмония в сравнение с комбинацията от имипенем + рифампицин.

При избора на лекарство от този клас за лечение на инфекции, свързани с Acinetobacter, е необходимо да се вземе предвид, че в Република Беларус имипенемът има малко по-голяма активност срещу нозокомиални изолати A. baumanniiв сравнение с меропенем (съответно 44,1 и 38,6% от чувствителните щамове). Активността на дорипенем надвишава активността на имипенем и меропенем само срещу изолати А. baumanniiимащ OXA-58 ген, активността на имипенем е срещу OXA-23-продуциращи щамове А. baumannii. Въпреки това, в Република Беларус преобладават щамовете на ацинетобактерии, произвеждащи OXA-40, което не ни позволява да говорим за предимствата на това лекарство пред други представители на класа при лечението на инфекции, причинени от A. baumannii.

Аминогликозиди.Аминогликозидите често се използват при лечението на инфекции, причинени от грам-отрицателни микроорганизми, но болничните изолати A. baumanniiимат високо ниво на резистентност към този клас антибактериални лекарства. В Република Беларус 64,4% от изследваните щамове са резистентни към гентамицин, а 89% от изследваните щамове са резистентни към амикацин. A. baumannii. Относително ниското ниво на резистентност към гентамицин най-вероятно се дължи на намаляването на употребата на това антимикробно лекарство в здравните организации през последните няколко години.

Предписването на този клас лекарства е възможно само в комбинация с антибиотици, които са по-активни срещу ацинетобактери въз основа на местни данни за чувствителността на патогена.

Рифампицин.Като се има предвид чувствителността на болничните щамове на Acinetobacter към рифампицин, това лекарство може да се добави към лечението на инфекции, причинени от мултирезистентни щамове. Редица автори показват ефективността на рифампицин в монотерапия, както и в комбинация с имипенем или сулбактам. Синергизъм е характерен и за комбинацията на рифампицин с колистин. Доказана е ефективността на рифампицин и комбинацията от рифампицин с колистин при менингит, причинен от резистентен на имипенем изолат А. baumannii .

Според редица проучвания резистентността към рифампицин се развива по време на лечението, както когато се използва като монотерапия, така и в комбинация с имипенем, но при използване на комбинацията от рифампицин + колистин не са наблюдавани промени в MIC на рифампицин.

Тетрациклини.Тетрациклини (миноциклин, доксициклин, тетрациклин) в проучвания ввитроимат активност срещу A. baumannii. Най-активен е миноциклин (не е регистриран в Република Беларус), който е активен и срещу изолати, резистентни към други тетрациклини. Като цяло, експериментални и клинични данни, характеризиращи употребата на тетрациклини при инфекции, причинени от A. baumannii, са изключително малко на брой. Следователно предписването на лекарства от този клас е оправдано само въз основа на данните от антибиограмата при липса на друга алтернатива.

Полимиксини.От петте известни лекарства от този клас (полимиксини А-Е), само полимиксин В и полимиксин Е (колистин) в момента са налични за клинична употреба. Колистин се използва в две форми: колистин сулфат (за чревна деконтаминация и за локално приложение при инфекции на меките тъкани; рядко за интравенозно приложение) и колистиметат натрий (за парентерално и инхалаторно приложение). Колистиметат натрий (неактивен прекурсор на колистин) има по-малка токсичност и антибактериална активност в сравнение с колистин сулфата.

Полимиксините имат висока активност срещу щамове A. baumannii, включително мултирезистентни и резистентни на карбапенем изолати. Според различни проучвания нивото на клинична ефективност на колистин е 20-83%, микробиологична 50-92%. Според фармакокинетични проучвания концентрацията на колистин в кръвната плазма след интравенозно приложение е в диапазона 1-6 mg / l, в цереброспиналната течност - 25% от серумната концентрация.

Поради слабото проникване през хистогематичните бариери при пациенти с инфекции на долните дихателни пътища, полимиксините се прилагат за предпочитане инхалаторно, а при лечението на инфекции на централната нервна система - интравентрикуларно или интратекално, в комбинация с парентералното им приложение или системно приложение на други антимикробни средства лекарства.

Честотата на нефротоксичността при употребата на полимиксини, според съвременни проучвания, е сравнима с други класове антибактериални лекарства и възлиза на 0-37%. Рискът от развитие на нефротоксичност при използване на полимиксини зависи от дозата. В същото време най-високата честота на страничните ефекти от страна на бъбреците се наблюдава при пациенти с предишно увреждане на тяхната функция, но развиващата се бъбречна недостатъчност обикновено е обратима.

Според изследвания инвитроима синергизъм между колистин и рифампицин, имипенем, миноциклин и цефтазидим; полимиксин В с имипенем, меропенем и рифампицин.

В момента парентералните форми на полимиксини не са регистрирани за употреба в Република Беларус.

Тигециклин.Тигециклинът има бактериостатичен или бактерициден ефект върху A. baumannii, не е обект на механизми на резистентност, характерни за тетрациклините.

Според резултатите от редица проучвания тигециклинът може да поддържа активност срещу миноциклин-резистентни, имипенем-резистентни, колистин-резистентни, мултирезистентни щамове A. baumannii .

Тигециклинът има голям обем на разпределение и създава високи концентрации в телесните тъкани, включително белия дроб, но според някои автори концентрацията на лекарството в кръвта и цереброспиналната течност при препоръчания режим на приложение е неоптимална и не осигурява достатъчно антибактериално дейност. Поради ниските концентрации на лекарството в урината, не се препоръчва употребата на тигециклин при инфекции на пикочните пътища.

Според експерти от Администрацията по храните и лекарствата (САЩ), тигециклинът е доказано ефективен за лечение на тежки интраабдоминални инфекции, причинени от MSSA и VSE, тежки инфекции на кожата и меките тъкани, причинени от MSSA и MRSA, и придобита в обществото пневмония . В същото време употребата на тигециклин за лечение на нозокомиална пневмония (особено VAP) е свързана с повишен риск от смърт при тежки пациенти. В момента лекарството не е регистрирано в Република Беларус.

Таблица 4. Дози антибактериални лекарства и честота на тяхното приложение

по време на лечението A. baumannii- асоциирани инфекции

Лекарство	Доза и честота на приложение
Ампицилин/сулбактам	IV 12 g/ден в 3-4 инжекции
Цефоперазон/сулбактам	IV 8,0 g/ден в 2 инжекции
Имипенем	IV капково в продължение на 30 минути в 100 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, 1,0 g на всеки 6-8 часа
Меропенем	IV вливане за 15-30 минути в 100 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, 2,0 g на всеки 8 часа
Дорипенем	IV 1,5 g/ден в 3 инжекции
Нетилмицин	IV 4-6,5 mg/kg/ден в 1-2 инжекции
Амикацин	IV 15-20 mg/kg/ден в 1-2 инжекции
Тобрамицин	IV 3-5 mg/kg/ден в 1-2 инжекции
Рифампицин	IV 0,5 g/ден в 2-4 приема
Тигециклин*	IV при натоварваща доза от 0,1 g, последвана от 50 mg на всеки 12 часа
Колистин (колистиметат натрий*)	IV 2,5-5 mg/kg/ден в 2-4 инжекции; инхалация 1-3 милиона единици на всеки 12 часа

* Лекарството не е регистрирано в Република Беларус.

Перспективи за лечение на инфекции, причинени от A. baumannii.В изследванията инвитроОписана ли е ефективността на нов цефалоспорин, цефтобипрол? срещу Acinetobacterspp., обаче, няма данни от клинични изпитвания. Активността на цефтобипрол е по-добра от тази на цефтазидим и цефепим при липса или ниска експресия на гени, отговорни за синтеза на ADC-бета-лактамази. Британски автори в изследването ввитропоказаха активността на новия монобактам BAL30072 срещу 73% CRAB при концентрация от 1 mg/L и 89% при 8 mg/L.

В проучването вvivoмоделирането на лезии от изгаряне при мишки демонстрира ефективността на фотодинамичната терапия за лечение на локализирани инфекции, причинени от мултирезистентни А. baumannii .

Сред фундаментално новите лекарства, които се разработват с потенциална активност срещу A. baumanniiпритежават инхибитори на ефлуксната помпа, инхибитори на бактериални ензими за биосинтеза на мастни киселини (FabI- и FabK-инхибитори), инхибитори на пептидни деформилазни металоензими, антимикробни пептиди (буфорин II, A3-APO), инхибитори на бета-лактамазата от клас D на базата на боронова киселина. В проучването ввитродемонстрира способността на експерименталното лекарство NAB741, съдържащо цикличен полипептиден фрагмент, идентичен на подобен регион на полимиксин В, да повишава чувствителността Acinetobacterbaumanniiкъм лекарства, за които интактната външна мембрана е ефективна бариера. В различен ввитроПроучването показа ефективността на ванкомицин срещу А. baumanniiизползвайки фузогенна липозомна технология, за да го достави до периплазменото пространство. Описана е способността на веществата, които разрушават биофилма (по-специално на базата на 2-аминоимидазол), да възстановят чувствителността на мултирезистентни изолати на ацинетобактер към антибиотици. Обсъжда се възможността за разработване на така наречените „антигени“, насочени към инхибиране на гени, отговорни за формирането на механизми за резистентност; активна и пасивна имунизация. Редица изследвания показват активността на екстракти от растения и животински секрети срещу мулти-резистентни ацинетобактери. По-специално маслото Хелихризумitalicum, танинова и елагова киселини значително намаляват нивото на устойчивост А. baumanniiкъм антибактериални лекарства поради инхибиране на ефлукса.

Редица изследвания показват лизиране на Acinetobacter ввитро, както и ефективността на използването на бактериофаги при лечението на експериментални инфекции, причинени от Acinetobacter spp.., при животни.

Предотвратяване

Като се има предвид високата устойчивост Аcinetobacterbaumanniiкъм антимикробни лекарства, както и способността на този микроорганизъм бързо да развие механизми за резистентност, превенцията става от голямо значение А. baumannii- свързани инфекции в здравна организация, която се основава на принципите и стандартите за контрол на инфекциите.

А. baumanniiспособни да колонизират нормално стерилни предмети и да оцелеят както в сухи, така и във влажни условия на болничната среда. Обектите около пациента (пера във възглавници, матраци, спално бельо, завеси, легла, нощни шкафчета и нощни шкафчета, кислородни и водни кранове, вода, използвана във вентилатори или за назогастрално приложение), както и тези, използвани за грижа за него, обикновено са обект на колонизация , наблюдение на състоянието му, извършване на терапевтични манипулации. Сред предметите, използвани за грижи и терапевтични процедури А. baumanniiе изолиран от устройства за изкуствена белодробна вентилация и механични аспирации; обекти, свързани с интраваскуларен достъп (инфузионни помпи, измерватели на налягането, системи за дълготрайна хемофилтрация, съдови катетри) също могат да бъдат колонизирани. Сред другото оборудване могат да бъдат колонизирани колички за транспортиране на пациенти, медицински ръкавици, престилки, маншети за кръвно налягане, пикови флоуметри, пулсови оксиметри, остриета на ларингоскопи и вентилационни и климатични системи. Благодарение на способността да съществува във влажна среда А. baumanniiзамърсяват голямо разнообразие от разтвори, включително някои дезинфектанти (фурацилин, риванол). Предмети в болничната среда, които често влизат в контакт с ръцете на персонала (дръжки на вратите, компютърни клавиатури, медицински досиета, маси в медицински пунктове, мивки и дори почистващо оборудване), подовите настилки също служат като допълнителен резервоар А. baumannii .

По време на нозокомиални огнища на инфекции, причинени от А. baumannii, медицинските процедури също могат да бъдат свързани с разпространението на патогена, главно поради замърсяване на използваните материали. Такива манипулации могат да бъдат хидротерапия или пулсов лаваж на рани, хирургични интервенции, катетеризация, трахеостомия, спинална пункция.

За адекватно осъществяване на инфекциозния контрол на нозокомиалните A. baumannii-асоциирани инфекции, е необходимо постоянно да се поддържат мерки, насочени към предотвратяване на предаването на патогена от пациент на пациент (фиг. 2), тъй като основният резервоар А. baumanniiстационарните пациенти са колонизирани/инфектирани пациенти.

С изключение на горните мерки е важно да се въведат строги показания за предписване на антимикробни лекарства, които не са включени в първата линия на антимикробна терапия (например карбапенеми, цефалоспорини и флуорохинолони от четвърто поколение и др.), което намалява честота на неподходящи предписания на антибиотици в болничната здравна организация като цяло и, като следствие, нивата на резистентност на болничните изолати, в т.ч. A. baumannii.

Като цяло трябва да се каже, че Acinetobacter baumannii, понастоящем е „проблематичен“ причинител на вътреболничните инфекции, засягащ предимно пациенти в тежко клинично състояние, добре адаптирани към живот в болнична среда и силно резистентни към повечето антисептични и антимикробни лекарства. При предписване на антибактериална терапия, насочена към A. baumannii, е необходимо да се вземат предвид местните данни за неговата чувствителност в конкретна здравна организация и по-добре във всяко конкретно отделение.

Медицински новини. - 2011. - № 5. - стр. 31-39.

внимание!Статията е адресирана до медицински специалисти. Препечатването на тази статия или нейни фрагменти в Интернет без хипервръзка към източника се счита за нарушение на авторските права.

Нозокомиални инфекции. Основни характеристики. Резултати от проведеното изследване.

Горбич Ю.Л., Карпов И.А., Кречикова О.И.

Беларуски държавен медицински университет, Република Беларус.

Изследователски институт по антимикробна химиотерапия, Смоленска държавна медицинска академия, Руска федерация.

Нозокомиалните инфекции (лат. nosocomium - болница, гръцки nosocmeo - болница, грижа за пациента) са инфекции, развили се в пациента най-малко 48 часа след хоспитализацията, при условие че при постъпване в болницата инфекцията не е съществувала и не е била налице. инкубационния период; инфекции в резултат на предишна хоспитализация, както и инфекциозни заболявания на медицински работници, свързани с тяхната професионална дейност.

Според различни автори броят на пациентите, които развиват нозокомиални инфекции, варира от 3 до 15%. От тях 90% са с бактериален произход; вирусни, гъбични патогени и протозои са много по-рядко срещани.

В момента, въпреки леко повишената етиологична роля на грам-положителните микроорганизми и гъбички като причинители на нозокомиални инфекции, щамовете на грам-отрицателни микроорганизми с множествена резистентност към антибактериални лекарства представляват сериозен проблем в болниците по света. Според редица автори честотата им варира от 62 до 72% от всички вътреболнични инфекции. Най-важните патогени на всички нозокомиални инфекции (с изключение на ангиогенните) и сепсис са микроорганизмите от семейството Enterobacteriaceae и неферментиращите бактерии, които включват Pseudomonasaeruginosa и Acinetobacter spp. .

Най-клинично значимият вид от рода Acinetobacter е Acinetobacter baumannii (геномен вид 2), който причинява 2–10% от грам-отрицателните инфекции в Европа и САЩ, до 1% от всички нозокомиални инфекции.

Рискови фактори

Общи рискови фактори за инфекции, причинени от A. baumannii включват:

 мъжки пол;

 старост;

 наличие на съпътстващи заболявания (злокачествени заболявания на кръвта, сърдечно-съдова или дихателна недостатъчност, дисеминирана вътресъдова коагулация);

 продължителност на използване на инвазивни методи на лечение и наблюдение (вентилация за повече от 3 дни; инхалационно приложение на лекарства; поставяне на назогастрална сонда; трахеостомия; катетеризация на пикочния мехур, централна вена, артерия, операция);

 дългосрочен престой в болница или интензивно отделение (ИТН);

 предишна антибактериална терапия с цефалоспорини, флуорохинолони или карбапенеми.

Хирургическата интервенция, предхождаща приемането в интензивното отделение, увеличава риска от инфекция приблизително 5 пъти.

Следното вече е описано като рискови фактори за инфекция с резистентен на карбапенем щам на A. baumannii при възрастни: голяма болница (повече от 500 легла); хоспитализация в интензивно отделение или хоспитализация по спешни причини; дълъг престой в

болница; висока гъстота на CRAB пациенти в отделението; мъжки пол; имуносупресия; Механична вентилация, катетеризация на пикочните пътища или артерия, хемодиализа; скорошна операция; пулсов лаваж на рани; предишна употреба на меропенем, имипенем или цефтазидим.

В Република Беларус предишна употреба на „анти-псевдомонадни” карбапенеми, катетеризация на пикочните пътища, хоспитализация в нетерапевтично отделение и възраст са идентифицирани като рискови фактори за колонизация/инфекция с нозокомиален изолат на Acinetobacter baumannii, резистентен на карбапенемови антибиотици.до 40 години (Таблица 1).

Инфекции, свързани с Acinetobacter

A. baumannii в повечето случаи причинява заболяване при тежко болни имунокомпрометирани пациенти. Този микроорганизъм може да причини инфекции на дихателните пътища (синузит, трахеобронхит, пневмония), кръвообращението (сепсис, ендокардит на естествени и изкуствени клапи), пикочните пътища, рани и хирургични инфекции, инфекции на кожата и меките тъкани (включително некротизиращи фасциит), нервна система (менингит, вентрикулит, мозъчен абсцес), интраабдоминална (абсцеси с различна локализация, перитонит), опорно-двигателния апарат (остеомиелит, артрит).

Според нашите собствени изследвания, проведени в 15 болнични здравни организации в Минск, инфекциите на кръвния поток преобладават в структурата на инфекциите, свързани с A. baumannii, което представлява 39,4% от всички инфекции, причинени от този патоген. На второ място са инфекциите на дихателните пътища (35,4%), на трето (19,7%) са инфекциите на кожата и меките тъкани (включително инфекции на оперативната рана). Остеомиелит се наблюдава в 4,7% от случаите, инфекции на пикочните пътища - 0,8% от случаите.

Инфекции на кръвния поток. Клиничните прояви на инфекции на кръвния поток, причинени от A. baumannii, варират от преходна бактериемия до изключително тежко заболяване с висок процент на смъртност. Порталът на инфекцията най-често е респираторният тракт, но при първоначалното развитие на септичния процес основна роля играят интраваскуларните катетри. По-рядко входните точки са пикочните пътища, кожата и меките тъкани, рани от изгаряния, коремни органи и централна нервна система. Нозокомиалният сепсис, причинен от A. baumannii, се развива след 15-ия ден от хоспитализацията в 73% от случаите. Септичен шок се развива при приблизително 30% от пациентите със сепсис, свързан с Acinetobacter. В същото време, пациенти с бактериемия, свързани с интраваскуларни катетри

се характеризират с по-добра прогноза, вероятно защото източникът на инфекция може да бъде елиминиран от тялото при отстраняване на катетъра.

Рискови фактори за развитие на инфекции на кръвния поток, причинени от A. baumannii, са спешна хоспитализация, продължителен болничен престой, предишна колонизация с ацинетобактер, висок процент на инвазивни процедури, механична вентилация, напреднала възраст или възраст под 7 дни, тегло под 1500 g ( за новородени), имуносупресия, злокачествени заболявания, сърдечно-съдова недостатъчност, бъбречна недостатъчност, дихателна недостатъчност по време на приемане в интензивното отделение, анамнеза за епизод на сепсис, развил се в интензивното отделение, предходна антибактериална терапия (особено цефтазидим или имипенем).

Инфекции на дихателните пътища. A. baumannii, заедно с Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia и MRSA, е причинителят на късните (развиващи се по-късно от 5 дни след хоспитализация) епизоди на нозокомиална пневмония. Освен времето на изява на инфекцията, от значение е и предишната антибактериална терапия и хоспитализацията през последните 60 дни.

Независими рискови фактори за развитие на VAP, причинена от A. baumannii, са предходна антибиотична терапия и наличие на остър респираторен дистрес синдром. Предишен епизод на сепсис, употреба на антибактериални лекарства преди развитието на инфекция (особено имипенем, флуорохинолони и трето поколение цефалоспорини, пиперацилин/тазобактам), продължителност на механична вентилация за повече от 7 дни, реинтубация, продължителност на болничния престой са идентифицирани като рискови фактори за развитие на VAP, причинени от мултирезистентен щам на A. baumannii.

A. baumannii е третият най-чест причинител на нозокомиален трахеобронхит (НТБ) при пациенти на механична вентилация, причинявайки съответно 13,6 и 26,5% от случаите на НТБ при пациенти с хирургична и терапевтична патология. Развитието на NTB надеждно доведе до увеличаване на продължителността на престоя в интензивното отделение и продължителността на механичната вентилация, дори в случаите, когато пациентите впоследствие не развиха нозокомиална пневмония.

Инфекции на кожата и меките тъкани. A. baumannii е значим патоген при травматични наранявания, изгаряния, а също и във връзка с инфекциозни усложнения на следоперативни рани. Инфекциите на кожата и меките тъкани, причинени от A. baumannii, в повечето случаи са усложнени от бактериемия.

Инфекции на нервната система. Acinetobacter baumannii е способен да причини нозокомиален менингит и мозъчни абсцеси. Менингитът може да се развие остро или да има постепенно начало. По кожата може да се наблюдава петехиален обрив (до 30% от случаите). Промените в цереброспиналната течност при менингит, причинен от A. baumannii, не се различават от съответните промени при менингит с друга етиология и се изразяват в: плеоцитоза с преобладаване на неутрофили, повишаване на нивото на протеин и млечна киселина и намаляване в нивото на глюкозата.

Рисковите фактори за развитието на Acinetobacter менингит включват: спешна неврохирургична интервенция, външна вентрикулостомия (особено извършена в рамките на 5 дни), наличие на цереброспинална фистула, нерационално използване на антибактериални лекарства в неврохирургични интензивни отделения.

Инфекции на пикочните пътища (UTI). Въпреки честата колонизация на долните пикочни пътища, ацинетобактерите рядко са етиологичен агент на UTI. Acinetobacter spp. са изолирани в 1–4,6% от случаите на нозокомиални UTI.

Рисковите фактори за свързаните с Acinetobacter UTI включват наличието на катетър на пикочния мехур и нефролитиаза.

Други инфекции. Acinetobacter причинява перитонит при пациенти, подложени на продължителна амбулаторна перитонеална диализа; както и холангит на фона на трансхепатална холангиография или жлъчен дренаж. Остеомиелитът и артритът, причинени от A. baumannii, са свързани с поставянето на изкуствени импланти или травма. Описани са също асоциирани с Acinetobacter очни лезии, свързани със замърсяване на меки контактни лещи (улцерация и перфорация на роговицата). Възможно е развитие на други лезии на органа на зрението от конюнктивит до ендофталмит.

Диагностика и определяне на чувствителността към антимикробни лекарства

В клиничната практика инфекцията, причинена от A. baumannii, се предшества от колонизация на кожата, дихателните и пикочните пътища и стомашно-чревния тракт на пациентите. Значителното разпространение на A. baumannii като колонизиращ микроорганизъм изисква обективна оценка на ситуацията при изолиране от биологичния материал на пациента. В същото време трябва да се отбележи, че изолирането на Acinetobacter spp. като колонизиращ микроорганизъм е прогностично значим за определяне на етиологията на последваща нозокомиална инфекция (положителна/отрицателна предиктивна стойност - съответно 94/73% за VAP, 43/100% за инфекции на кръвния поток).

Диагностика на вътреболнична инфекция, вкл. Асоциираният с A. baumannii, от клинична гледна точка, условно се разделя на 4 етапа:

1. Вземане и транспортиране на клиничен материал.

2. Идентифициране на патогена.

3. Определяне на етиологичното значение на изолирания микроорганизъм.

4. Определяне на чувствителността към антимикробни лекарства и интерпретация на получените резултати.

Правилното събиране и транспортиране на клиничен материал може да сведе до минимум вероятността от ненадеждни резултати от лабораторни изследвания и следователно да намали „неадекватното“ предписване на антимикробни лекарства.

Общи правила за събиране на клиничен материал за микробиологично изследване (с промени):

1. Събирането, ако е възможно, трябва да се извърши преди началото на антибактериалната терапия. Ако пациентът вече получава антибактериална терапия, тогава клиничният материал трябва да се вземе непосредствено преди следващото приложение на лекарството.

2. Материалът за бактериологично изследване трябва да се взема директно от огнището на инфекцията. Ако не е възможно, използвайте друг клинично значим биологичен материал.

3. Спазвайте стриктно правилата за асептика, предотвратявайки замърсяването на материала с чужда микрофлора.

4. За вземане на секрет от рана се използват натривки от лигавиците, от окото, ухото, носа, фаринкса, цервикалния канал, влагалището, ануса, стерилни памучни тампони. За кръв, гной, цереброспинална течност и ексудати - стерилни спринцовки и специализирани транспортни среди; за храчки, урина, изпражнения - стерилни плътно затворени съдове.

5. Количеството материал трябва да е достатъчно за провеждане на изследването.

6. Нативният материал се доставя в лабораторията възможно най-скоро (не по-късно от 1,5–2 часа след получаване). Допуска се материалът да се съхранява в хладилник при 4 °C (с изключение на биологичен материал, получен от нормално стерилни локуси: цереброспинална течност, кръв, вътреставна и плеврална течност). Когато се използва транспортна среда, клиничният материал може да се съхранява 24–48 часа.

7. Течният биологичен материал може да се транспортира директно в спринцовка, чийто връх е снабден със стерилна капачка или ъглова игла.

Идентификация на патогена. Родът Acinetobacter (семейство Moraxellaceae) се състои от строго аеробни, неподвижни Грам-отрицателни лакто-неферментиращи оксидаза-отрицателни, каталаза-положителни кокобактерии с размери 1–1,5 x 1,5–2,5 µm, окисляващи глюкозата до киселина само в присъствието на кислород и способни да растат на обикновени хранителни среди. Върху твърди хранителни среди за колонии

гладки, непрозрачни, малко по-малки по размер от представителите на ентеробактериите.

Тези микроорганизми имат типични морфологични форми в цитонамазки, направени от клиничен материал или от течни хранителни среди. Когато се отглеждат върху твърда среда в присъствието на антибиотици, бактериите в петна имат формата на пръчици. Някои изолати на Acinetobacter могат да запазят кристално виолетово и да покажат слабо обезцветяване на петна по Грам, което води до погрешното им тълкуване като Грам-положителни бактерии.

Интерпретация на резултатите (с промени и допълнения). Дълбокото убеждение на авторите е, че надежден критерий за инфекция, свързана с опортюнистична нозокомиална микрофлора, включително Acinetobacter baumannii, е изолирането на култура от стерилен източник.

Кръв. Материалът за изследването трябва да бъде взет от поне две периферни вени в различни бутилки. Не трябва да се взема кръв от венозен катетър, освен ако не се подозира инфекция, свързана с катетъра. Когато се сравняват култури от две кръвни проби, взети от катетър и периферна вена и инокулирани с помощта на количествен метод, получаването на растеж на колонии от катетъра, който е 5-10 пъти по-висок от броя на идентичните колонии, когато се култивират от венозна кръв, показва, че наличие на инфекция, свързана с катетъра.

алкохол. Изолирането на A. baumannii в ниски концентрации затруднява тълкуването на резултатите, особено в отделенията, където този микроорганизъм често колонизира кожата на пациентите. Вероятността от етиологичното му значение нараства значително в случай на изолиране на ацинетобактерии от цереброспиналната течност при пациенти със съществуваща инфекция, причинена от A. baumannii, извън централната нервна система (т.нар. вторичен менингит), след неврохирургични интервенции, при пациенти с проникващи наранявания на черепа, особено на фона на съществуващи рискови фактори за инфекции, свързани с Acinetobacter.

Тълкуването на клиничното значение на ацинетобактерии, изолирани от нестерилни локуси, е многофакторен процес, който зависи от квалификацията на клинициста, микробиолога, специалиста, който е взел материала, и състоянието на пациента. Посочените по-долу критерии са до известна степен условни, но в същото време позволяват да се увеличи вероятността за адекватно тълкуване на изолирания микроорганизъм като колонизатор или инфекциозен агент.

храчки. Изолирането на ацинетобактери в количество ³106 CFU/ml (от бронхиални промивки ³104 CFU/ml) е диагностично значимо при спазване на правилата за събиране на храчки. Тези стойности обаче не са абсолютни, тъй като на фона на антибактериалната терапия броят на причинно значимите бактерии в храчките намалява и, обратно, концентрацията на колонизираща микрофлора се увеличава.

При изследване на храчки бактериоскопията е задължителна, тъй като позволява да се прецени качеството на взетия материал. Наличието на повече от 10 епителни клетки и/или по-малко от 25 полиморфонуклеарни левкоцити в едно зрително поле при ниско увеличение показва замърсяване на пробата със слюнка, така че по-нататъшното изследване на този материал е неподходящо. В този случай храчката трябва да се вземе отново, като се спазват всички правила за събиране.

Материал за инфекция на рани. Трябва да се изключи възможно замърсяване на тестовия материал с изолати на A. baumannii от повърхността на кожата, особено при използване на тампони. При изолиране на смесени култури трябва да се даде предпочитание на микроорганизми, изолирани в по-високи концентрации.

Урина. Изолирането на бактерии в концентрация ³105 CFU/ml при наличие на симптоми на заболяването е диагностично значимо. При събиране на урина от пикочния мехур директно без катетеризация на пикочните пътища, изолирането на ацинетобактерии във всеки титър се счита за значимо. Наличието на три или повече вида микроорганизми във високи концентрации показва замърсяване при събиране на урина или неправилно съхранение.

Допълнителен маркер за етиологичното значение на Acinetobacter baumannii е положителната динамика на общото състояние на пациента по време на анти-Acinetobacter терапия.

Тълкуване на антибиограмата (с промени и допълнения). След получаване

резултатите от изследването на патогена за чувствителност към антибактериални лекарства, етиотропната терапия не трябва да се предписва официално, като се разчита само на показанията на антибиотичната грама. Чувствителността на организма към определено антимикробно лекарство in vitro не винаги корелира с неговата активност in vivo. Това може да се дължи както на индивидуалните характеристики на фармакокинетиката и/или фармакодинамиката на лекарството при този конкретен пациент, така и на грешки в методологията на изследването, качеството на използваните материали и др.

Когато анализирате антибиограма, трябва да обърнете внимание не на някое конкретно лекарство(а), към което патогенът е чувствителен/резистентен, а на цялата картина като цяло. Това позволява, чрез сравняване на вероятния фенотип на резистентност на ацинетобактерите с действителните данни, да се коригира последният, като по този начин се избягва предписването на неефективни лекарства.

По-специално, за идентифициране на щамове, които произвеждат бета-лактамази с разширен спектър (ESBL), трябва да се обърне внимание на чувствителността на патогена към цефокситин и азтреонам. Ако изолатът произвежда ESBL, цефокситин остава активен, но азтреонам не. В този случай изолатът трябва да се разглежда като резистентен към всички цефалоспорини от I–IV поколение и азтреонам, независимо от действителните резултати от антибиограмата. Ако даден щам е резистентен към цефокситин, но чувствителен към азтреонам, той е производител на хромозомни бета-лактамази. В този случай цефалоспорините от четвърто поколение могат да запазят своята активност.

Ако се определи чувствителността само към един от "антипсевдомонасните" карбапенеми, чувствителността на останалите не трябва да се оценява по аналогия с него. Различните представители на карбапенемите са податливи на различна степен на излагане на един или друг механизъм на резистентност. A. baumannii, резистентен например към меропенем, може да остане чувствителен към имипенем и/или дорипенем и обратно.

Ако се открие щам, резистентен на колистин, е необходимо този резултат да се третира с повишено внимание и да се определи отново чувствителността с паралелно тестване на контролни щамове.

По отношение на аминогликозидите, интерпретативната оценка на антибиотичния профил е изключително трудна поради големия брой аминогликозид-модифициращи ензими и променливостта на техния субстратен профил. Следователно, за аминогликозидите са приемливи голямо разнообразие от комбинации чувствителност/резистентност в рамките на класа.

Повечето клинични изолати на A. baumannii са резистентни към флуорохинолони и хлорамфеникол, така че е необходимо да се внимава при избора на тези лекарства като етиотропни лекарства за лечение на инфекции, свързани с Acinetobacter, въпреки резултатите от определянето на чувствителността към антибиотици. Освен това, когато се оценява чувствителността на Acinetobacter baumannii към хинолони, трябва да се вземе предвид фактът, че за да се развие резистентност към нефлуорирани хинолони, е достатъчна една мутация в гена на ДНК гираза (gyrA) или топоизомераза IV (parC). . За развитието на резистентност към флуорохинолони са необходими мутации и в двата гена. Следователно, когато получавате резултатите от антибиограма, показваща чувствителността на щам към налидиксинова или пипемидова киселина с едновременна резистентност към флуорирани хинолони, трябва да бъдете изключително скептични към тази антибиотикограма като цяло.

При тълкуване на антибиотичните грамове е необходимо също така да се вземе предвид, че Acinetobacter spp. като цяло те имат естествена резистентност към цефалоспорини от първо и второ поколение, естествени и аминопеницилини, триметоприм и фосфамицин.

За да се характеризира устойчивостта на Acinetobacter baumannii, се препоръчва използването на следните понятия:

 резистентен Acinetobacter baumannii – нечувствителен към едно антимикробно лекарство;

 мултирезистентен (MDR) Acinetobacter baumannii – нечувствителен към ³1 лекарство в ³3 класа, изброени в табл. 2;

 широко резистентни към лекарства (XDR) Acinetobacter baumannii – нечувствителни към ³1 лекарство в ³8 класа, изброени в табл. 2;

 панрезистентни (pandrug-resistent – PDR) Aci-netobacter baumannii – нечувствителни към

всичко изброено в таблицата. 2 антимикробни

лекарства.

При анализ на антибиограма, не по-малко важна от интерпретацията на качествените характеристики на резистентността е оценката на минималната инхибиторна концентрация (MIC). В някои случаи, особено ако микроорганизмът е средно резистентен (т.е. стойността на MIC надвишава прага на чувствителност, но не достига прага на резистентност), въз основа на фармакокинетичните характеристики на лекарството, е възможно да се постигне концентрация на лекарството, превишаваща MIC на мястото на инфекцията, с предписване на максимална доза и/или използване на удължен режим на приложение. По-специално, според рандомизирани контролирани проучвания, постоянната концентрация на лекарството, постигната в серума при продължително приложение, е 5,8 пъти по-висока от минималната концентрация, постигната при периодично приложение. И в проучване на D. Wang, когато се сравнява употребата на меропенем в доза от 1 g на всеки 8 часа интравенозно за едночасова инфузия и в доза от 0,5 g на всеки 6 часа за тричасова инфузия при лечението на на свързана с вентилация пневмония, причинена от мултирезистентни щамове на A. baumannii, беше установено, че концентрацията на лекарството в кръвния серум надвишава MIC съответно за 54 и 75,3% от времето между дозите; цената на антибактериалната терапия е значително 1,5 пъти по-ниска във втората група. В табл Таблица 3 показва критериите за интерпретиране на чувствителността чрез MIC и съответните зони на инхибиране на растежа на микроорганизми върху твърда хранителна среда в съответствие с препоръките на Европейската комисия за изследване на антимикробната чувствителност (EUCAST).

Лечението на нозокомиални инфекции, причинени от Acinetobacter baumannii, се извършва в съответствие с общите правила за лечение на инфекции, свързани с предоставянето на медицинска помощ (фиг. 1). Емпиричното предписване на антиацинетобактерна терапия при съмнение за развитие на нозокомиална инфекция е оправдано в тези здравни организации или техните структурни звена, където A. baumannii е един от водещите причинители на тези инфекции, като се вземат предвид рисковите фактори.

Оценката на ефективността на терапията трябва да се извърши 48-72 часа след нейното начало, независимо дали е предписана терапия.

пирично или след изолиране на патогена. Тя трябва да се основава на динамиката на клиничната картина и резултатите от микробиологичните изследвания (включително повторни), а клиничната картина трябва да служи като преобладаващ фактор за оценка.

Въпреки редица проучвания, които показват възможността за намаляване на продължителността на антибиотичната терапия, продължителността на антимикробната терапия не трябва да се намалява при инфекции, причинени от A. baumannii. Така в многоцентрово рандомизирано проучване беше установено, че намаляването на продължителността на антибактериалната терапия на VAP, причинена от неферментиращи грам-отрицателни микроорганизми, от 15 на 8 дни е свързано с увеличаване на честотата на рецидивите.

При избора на терапия трябва да се има предвид, че в целия свят най-активните антибактериални лекарства срещу A. baumannii са сулбактам, карбапенеми, аминогликозиди, полимиксини, тигециклин и миноциклин. Въпреки това, изборът на конкретно антимикробно лекарство, което може да се използва за емпирично лечение на инфекции, свързани с A. baumannii, трябва да се основава на местни данни от отдела или здравната организация, където се е развила нозокомиалната инфекция.

Сулбактам. Sulbactam понастоящем е лекарството на избор за лечение на инфекции, свързани с Acinetobacter. В Република Беларус 84,8% от болничните изолати на A. baumannii са чувствителни към това антимикробно лекарство.

Sulbactam има присъща антимикробна активност срещу A. baumannii, която е независима от бета-лактамното лекарство в комбинация с него.

При експериментални проучвания върху животни ефективността на сулбактам е сравнима с ефективността на карбапенемите срещу нечувствителни към карбапен ацинетобактери. В клинични проучвания комбинацията сулбактам/бета-лактам показва подобна ефикасност в сравнение с карбапенемите при VAP и сепсис, причинени от мултирезистентни изолати на A. baumannii. Резултатите от лечението на сепсис, причинен от мултирезистентен щам на A. baumannii, използвайки сулбактам, не се различават от резултатите, наблюдавани при лечението на сепсис, причинен от нерезистентен A. baumannii с други антибактериални лекарства.

Когато се прилага парентерално, концентрацията на сулбактам в кръвния серум е 20-60 mg / l, в тъканите - 2-16 mg / l. Оптималният режим на дозиране на сулбактам е 2 g като 30-минутна инфузия на всеки 6 часа или 1 g като 3-часова инфузия на всеки 6-8 часа.При използване на високи дози сулбактам (3 g на приложение) е възможно развитие на нежелани лекарствени реакции под формата на диария, обрив, увреждане на бъбреците.

карбапенеми. Имипенем, меропенем и дорипенем могат да се използват за лечение на тежки инфекции с A. baumannii. Ертапенем няма активност срещу Acinetobacter spp. в общи линии .

Поради нарастващия брой резистентни на карбапенем щамове на A. bauma-nnii, включително в Република Беларус, употребата на карбапенемови антибиотици за лечение на инфекции, свързани с ацинетобактер, като монотерапия, понастоящем е неподходяща. Изключение правят болничните здравни организации, където според местния мониторинг на антибиотичната резистентност на болничните патогени, абсолютното мнозинство от последните остават чувствителни към карбапенеми.

In vitro проучвания са установили синергичен или адитивен ефект на комбинации от имипенем + амикацин + колистин, дорипенем + амикацин, дорипенем + колистин, меропенем + сулбактам, меропенем + колистин; in vivo – имипенем + тобрамицин.

Използването на комбинация от карбапенем + бета-лактам/сулбактам за лечение на инфекции на кръвния поток, причинени от мултирезистентни A. baumannii, е свързано с по-добри резултати от лечението, отколкото използването на монотерапия с карбапенем или комбинацията от карбапенем + амикацин. Въпреки това, комбинацията от имипенем със сулбактам се свързва с по-ниски нива на преживяемост при миши модел на пневмония в сравнение с комбинацията от имипенем + рифампицин.

При избора на лекарство от този клас за лечение на инфекции, свързани с Acinetobacter, е необходимо да се вземе предвид, че в Република Беларус имипенемът има малко по-голяма активност срещу нозокомиални изолати на A. baumannii в сравнение с меропенем (44,1 и 38,6% на чувствителни щамове, съответно ). Активността на дорипенем надвишава активността на имипенем и меропенем само срещу изолати на A. baumannii с OXA-58 ген, активността на имипенем е срещу OXA-23-продуциращи щамове на A. baumannii. Въпреки това, в Република Беларус преобладават OXA-40-продуциращи щамове на ацинетобактерии, което не ни позволява да говорим за предимствата на това лекарство пред други представители на класа при лечението на инфекции, причинени от A. baumannii.

Аминогликозиди. Аминогликозидите често се използват при лечението на инфекции, причинени от грам-отрицателни микроорганизми, но болничните изолати на A. baumannii имат високо ниво на резистентност към този клас антибактериални лекарства. В Република Беларус 64,4% от изследваните щамове A. baumannii са резистентни към гентамицин и 89% към амикацин. Относително ниското ниво на резистентност към гентамицин най-вероятно се дължи на намаляването на употребата на това антимикробно лекарство в здравните организации през последните няколко години.

Предписването на този клас лекарства е възможно само в комбинация с антибиотици, които са по-активни срещу ацинетобактери, въз основа на местни данни за чувствителността на патогена.

Рифампицин. Като се има предвид чувствителността на болничните щамове на ацинетобактерии към рифампицин, това лекарство може да се добави към лечението на инфекции, причинени от мултирезистентни щамове. Редица автори показват ефективността на рифампицин в монотерапия, както и в комбинация с имипенем или сулбактам. Синергизъм е характерен и за комбинацията на рифампицин с колистин. Ефективността на рифампицин и комбинацията от рифампицин с колистин е показана при менингит, причинен от резистентен на имипенем изолат на A. baumannii.

Тетрациклини. Тетрациклините (миноциклин, доксициклин, тетрациклин) имат активност срещу A. baumannii в in vitro проучвания. Най-голяма активност проявява миноциклин (нерегистриран в Република Беларус), който е активен и срещу изолати, резистентни към други тетрациклини. Като цяло, експерименталните и клиничните данни, характеризиращи употребата на тетрациклини при инфекции, причинени от A. baumannii, са изключително ограничени. Следователно предписването на лекарства от този клас е оправдано само въз основа на данните от антибиограмата при липса на друга алтернатива.

Полимиксини. От петте известни лекарства от този клас (полимиксини А-Е), само полимиксин В и полимиксин Е (колистин) в момента са налични за клинична употреба. Колистин се използва в две форми: колистин сулфат (за чревна деконтаминация и за локално приложение при инфекции на меките тъкани; рядко за интравенозно приложение) и колисти-метат натрий (за парентерално и инхалаторно приложение). Колистиметат натрий (неактивен прекурсор на колистин) има по-малка токсичност и антибактериална активност в сравнение с колистин сулфата.

Полимиксините имат висока активност срещу щамове на A. baumannii, включително мултирезистентни и резистентни на карбапенем изолати. Според различни проучвания нивото на клинична ефективност на колистин е 20–83%, микробиологично 50–92%. Според фармакокинетични проучвания

Според резултатите концентрацията на колистин в кръвната плазма след интравенозно приложение е в диапазона 1-6 mg / l, в цереброспиналната течност - 25% от серумната концентрация.

Поради слабото проникване през хистохематичните бариери при пациенти с инфекции на долните дихателни пътища е по-предпочитано полимиксините да се прилагат инхалаторно, а при лечение на инфекции на централната нервна система - интравентрикуларно или интратекално, в комбинация с парентералното им приложение или системно приложение на други антимикробни лекарства.

Честотата на нефротоксичността при използване на полимиксини, според съвременни проучвания, е сравнима с други класове антибактериални лекарства и възлиза на 0–37%. Рискът от развитие на нефротоксичност при използване на полимиксини зависи от дозата. В същото време най-високата честота на страничните ефекти от страна на бъбреците се наблюдава при пациенти с предишно увреждане на тяхната функция, но развиващата се бъбречна недостатъчност обикновено е обратима.

Според in vitro проучвания колистин проявява синергизъм с рифампицин, имипенем, миноциклин и цефтазидим; полимиксин В с имипенем, меропенем и рифампицин.

В момента парентералните форми на полимиксини не са регистрирани за употреба в Република Беларус.

Тигециклин. Тигециклинът има бактериостатичен или бактерициден ефект върху A. baumannii и не е обект на механизми на резистентност, характерни за тетрациклините.

Тигециклинът има голям обем на разпределение и създава високи концентрации в телесните тъкани, включително белите дробове; въпреки това, според редица автори, концентрацията на лекарството в кръвта и цереброспиналната течност при препоръчания режим на приложение е неоптимална и не осигурява достатъчна антибактериална активност. Поради ниските концентрации на лекарството в урината, не се препоръчва употребата на тигециклин при инфекции на пикочните пътища.

Таблица 4. Дози антибактериални лекарства и честота на тяхното приложение при лечение на инфекции, свързани с A. baumannii

Перспективи за лечение на инфекции, причинени от A. baumannii. Описана ли е ефективността на нов цефалоспорин, цефтобипрол, в in vitro проучвания? срещу Acinetobacter spp., обаче няма данни от клинични проучвания. Активността на цефтобипрол надвишава активността на цефтазидим и цефепим при липса или ниска експресия на гени, отговорни за синтеза на ADC-бета-лактамази. Британски автори в in vitro проучване показват активността на новия монобактам BAL30072 срещу 73% от CRAB при концентрация 1 mg/l и 89% при 8 mg/l.

Проучване in vivo, моделиращо лезии от изгаряне при мишки, демонстрира ефективността на фотодинамичната терапия за лечение на локализирани инфекции, причинени от мултирезистентни A. baumannii.

Сред фундаментално новите лекарства, които се разработват, инхибитори на ефлуксната помпа, инхибитори на ензимите на биосинтезата на бактериални мастни киселини (FabI- и FabK-инхибитори), инхибитори на пептидни деформилазни металоензими и антимикробни пептиди (буфорин II, A3-APO) имат потенциална активност срещу A. baumannii., клас D бета-лактамазни инхибитори на базата на боронова киселина. Проучване in vitro демонстрира способността на експерименталното лекарство NAB741, съдържащо цикличен полипептиден фрагмент, идентичен на подобна област на полимиксин B, да повиши чувствителността на Acinetobacter baumannii към лекарства, за които интактната външна мембрана е ефективна бариера. Друго in vitro проучване демонстрира ефективността на ванкомицин срещу A. baumannii, използвайки фузогенна липозомна технология за доставянето му в периплазменото пространство. Описана е способността на веществата, които разрушават биофилма (по-специално на базата на 2-аминоимидазол), да възстановят чувствителността на мултирезистентни изолати на ацинетобактер към антибиотици. Обсъжда се възможността за разработване на т. нар. „антигени“, насочени към инхибиране на гени, отговорни за формирането на механизми на резистентност; активна и пасивна имунизация. Редица изследвания показват активността на екстракти от растения и животински секрети срещу мулти-резистентни ацинетобактери. По-специално, маслото от Helichrysumitalicum, таниновата и елаговата киселини значително намаляват нивото на резистентност на A. baumannii към антибактериални лекарства поради инхибиране на ефлукса.

Редица изследвания показват лизиране на Acinetobacter spp. in vitro, както и ефективността на използването на бактериофаги при лечението на експериментални инфекции, причинени от Acinetobacter spp. при животни.

Предотвратяване

Като се има предвид високата резистентност на Acinetobacter baumannii към антимикробни лекарства, както и способността на този микроорганизъм бързо да развие механизми на резистентност, превенцията на свързаните с A. baumannii инфекции в здравеопазването, която се основава на принципите и стандартите за контрол на инфекциите, е от голямо значение.

A. baumannii е способен да колонизира обикновено стерилни предмети и да оцелее както в сухи, така и във влажни условия на болничната среда. Обектите около пациента (пера във възглавници, матраци, спално бельо, завеси, легла, нощни шкафчета и нощни шкафчета, кислородни и водни кранове, вода, използвана в вентилатори или за назогастрално приложение) обикновено са обект на колонизация, а също така се използват за грижа за него , наблюдавайте състоянието му и провеждайте терапевтични манипулации. Сред обектите, използвани за грижи и медицински процедури, A. baumannii е изолиран от устройства за изкуствена белодробна вентилация и механично изсмукване; предмети, свързани с интраваскуларен достъп (инфузионни помпи, измерватели на налягането, системи за дългосрочна хемофилтрация) също могат да бъдат колонизирани, съдови катетри ). Сред другото оборудване могат да бъдат колонизирани колички за транспортиране на пациенти, медицински ръкавици, престилки, маншети за тонометри, пикови флоуметри, пулсоксиметри, остриета на ларингоскопи, вентилационни и климатични системи. Поради способността си да съществува във влажна среда, A. baumannii замърсява голямо разнообразие от разтвори, включително някои дезинфектанти (фурацилин, риванол). Предмети в болничната среда, които често са в контакт с ръцете на персонала (дръжки на вратите, клавиатури на компютри, медицински досиета, маси в медицински пунктове, мивки и дори оборудване за почистване), подови настилки също служат като допълнителен резервоар за A. baumannii.

По време на нозокомиални огнища на инфекции, причинени от A. baumannii, медицинските процедури също могат да бъдат свързани с разпространението на патогена, главно поради замърсяване на използваните материали. Такива манипулации могат да бъдат хидротерапия или пулсов лаваж на рани, хирургични интервенции, катетеризация, трахеостомия, спинална пункция.

За адекватно прилагане на инфекциозен контрол на нозокомиални инфекции, свързани с A. baumannii, е необходимо постоянно да се поддържат мерки, насочени към предотвратяване на предаването на патогена от пациент на пациент (фиг. 2), тъй като основният резервоар на A. baumannii в болницата са колонизирани инфектирани/инфектирани пациенти.

С изключение на горните мерки е важно да се въведат строги показания за предписване на антимикробни лекарства, които не са включени в първата линия на антимикробна терапия (например карбапенеми, цефалоспорини и флуорохинолони от четвърто поколение и др.), което намалява честотата на неправилно предписване на антибиотици в болничната здравна организация като цяло и, като следствие, нивата на резистентност на болничните изолати, включително A. baumannii.

Като цяло трябва да се каже, че Acinetobacter baumannii в момента е „проблематичен“ причинител на вътреболничните инфекции, засягащ предимно пациенти в тежко клинично състояние, добре адаптирани към живот в болнична среда и притежаващи висока резистентност към повечето антисептични и антимикробни лекарства. При предписване на антибактериална терапия, насочена към A. baumannii, е необходимо да се вземат предвид местните данни за неговата чувствителност в конкретна здравна организация и по-добре във всяко конкретно отделение.

Статията е взета от списание "Медицински новини", № 5, 2011 г.

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Отрицанието не с глаголи (в лична форма, в инфинитив, под формата на герундий) се пише отделно: да не взема, не беше, без да знае, бавно
	Презентация, докладвайте основните характеристики на философията на възраждането
	Художествен стил
	Деца на земята Презентация ние сме деца на земята за детска градина
	Презентация по темата за бариерите в комуникацията, работата беше завършена от ученици. Без комуникация ние се заключваме в себе си

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи