Инсталиране на гръдния имплант под мускула: какво е важно да знае хирургът. Рейтинг на най-добрите пластични хирурзи и клиники Как да поставите гръдни импланти
Един от най-спорните въпроси в пластичната хирургия: при уголемяване на бюста имплантите трябва да се поставят под жлезата или под мускула?
История на мамопластиката
Увеличаването на гърдите, описано в литературата, е предприето в самото начало на 19 век. В този случай лупата винаги се е намирала под жлезата. Оттогава различни материали от слонова кост, абанос до парафин са били изпробвани за уголемяване на гърдите и, разбира се, всички са били отхвърлени. През 50-те години на миналия век те се опитаха да използват дунапренова гъба, за да увеличат гърдите. Въпреки че материалът беше биосъвместим, съединителната тъкан нарасна в гъбата, правейки я много твърда. Мамопластиката започва сериозно в средата на 60-те години, когато силиконовите импланти започват да се използват за уголемяване на бюста (Cronin и Gerow, 1964). Отново имплантите бяха поставени под жлезата.
Основният проблем с имплантите остава формирането на стегнати гърди след операция за уголемяване на гърдите. Самите импланти не станаха твърди след пластичната хирургия - проблемът е, че човешкото тяло възприема импланта като чуждо тяло. Тъй като тялото не може да се отърве от него, се активира защитен механизъм: около импланта се образува бариерен слой - обвивка, състояща се от съединителна (белег) тъкан. Обикновено се нарича капсула. Ако капсулата започне да се свива около импланта, тя има тенденция да придобие сферична форма и предизвиква усещането за твърд предмет. Това състояние се нарича капсулна контрактура. Защо някои пациенти развиват капсулна контрактура след мамопластика остава загадка. Още по-голяма мистерия е фактът, че това усложнение след уголемяване на бюста често се случва само в едната от двете гърди.
Първите силиконови импланти за уголемяване на гърдите са имали основа, изработена от дакрон, която е трябвало да помогне за фиксирането на импланта на мястото на неговото инсталиране. Но в течение на няколко години стана ясно, че Dacron предизвиква бурна тъканна реакция и води до тежка контрактура на белег. В края на 60-те години на миналия век за първи път е извършено увеличаване на бюста с имплант, поставен под мускула. Аксиларната мамопластика бързо придоби популярност поради убеждението, че ще доведе до по-меки гърди. За съжаление, степента на твърдост на гърдите е трудна за количествено определяне. Въпреки че има общоприета класификация на белега на контрактурата на гърдата според Бейкър, определянето на нейната степен остава субективно. Също така не са определени начини за разрешаване на контрактурата на белега след уголемяване на гърдите.
Аргументи за аксиларна мамопластика
- Мускулът покрива импланта и по този начин всяка капсулна контрактура е по-малко откриваема.
- По същата причина контурирането на имплантите е по-малко забележимо.
- По-точни резултати от мамография.
- При жени с „липсващи“ гърди ръбът (контурът) на импланта за мамопластика е по-малко видим.
- Мамопластиката отнема по-малко време.
Аргументи за поджлезиста мамопластика
- Съвсем очевидно е, че гърдата се намира над мускула, а имплантът има за цел да увеличи гърдите.
- Поради тази причина поставянето на импланта под жлезата изглежда по-естествено.
- Тъй като мускулът покрива половината или дори само една трета от импланта, можем да говорим само за минимално предимство на аксиларната мамопластика.
- Съответно по-голямата част от импланта не е покрита с мускул, което на практика само леко намалява вероятността от капсулна контрактура.
- Аксиларната мамопластика изисква разрязване на мускулните влакна. Поради това, както и поради натиска на подлежащия имплант, гръдният мускул значително изтънява (атрофира). Всъщност мускулът атрофира, което води до намаляване на обема на горния полюс на гръдния кош.
- При наличие на птоза субгландуларната мамопластика повдига гърдата много по-добре.
- Правилно направената мамография е надеждна в 95% от случаите. ЯМР е 100% ефективен и в крайна сметка ще се превърне в стандарт за диагностициране на заболявания на гърдата.
- При подгландуларно разположение на импланта рискът от следоперативно кървене е по-малък.
- Значително по-малко следоперативна болка след уголемяване на бюста.
- Увеличаването на гърдите може да се извърши под местна упойка с интравенозна седация, което е по-безопасно.
Въпреки това, 50-60% от хирурзите извършват аксиларна мамопластика.
На консултация с пластичен хирург
Уведомете Вашия лекар за причините, които са Ви принудили да се подложите на операция за уголемяване на гърдите и какво очаквате от мамопластиката. Никога не увеличавайте гърдите си, за да угодите на партньора си, в противен случай може да останете разочаровани. Посочете ясно дали искате големи гърди или естествени.
Обърнете внимание на липсата на симетрия. Може да не забележите, че лявата и дясната ви гърда са с различен обем, че зърната ви са на различно ниво и т.н., а след мамопластика може неоснователно да обвинявате лекаря.
Обърнете внимание на стриите - след уголемяване на гърдите те ще станат по-големи.
При тежка птоза (увисване на гърдите) само мамопластиката може да не е ефективна и ще се наложи мастопексия.
Съответна анатомия на гърдите
Женските гърди покриват предната гръдна стена отгоре от нивото на второто ребро до четвъртото или петото ребро отдолу. Горната му половина лежи над големия гръден мускул, долната половина лежи над зъбчатия мускул и аксиларната фасция.
Млечните жлези по същество са орган на кожата. Тя е интимно свързана с кожата чрез суспензорни връзки (лигаменти на Купър). Това е така, защото кожата и млечните жлези са се развили от един и същи зародишен слой. Следователно между жлезата и мускула има естествен слой, който улеснява създаването на кухина за импланта.
Гръдният кош се кръвоснабдява от клоните на аксиларната артерия, междуребрените артерии и вътрешната млечна артерия. Малко кръвоносни съдове проникват в жлезата от нейната основа. Инервацията на гръдния кош идва от предните и страничните кожни клонове на 4-5-6 гръдни нерви.
Противопоказания за субгландуларна мамопластика
Има едно абсолютно противопоказание за субгландуларна мамопластика - състоянието след лъчетерапия.
Друга причина, поради която е необходима аксиларна мамопластика, е изтъняването на тъканта на жлезата, което може да настъпи след бременност.
„Малките“ гърди могат да се разглеждат като индикация за аксиларна пластика само в резултат на по-трудна последваща мамография.
Един от основните фактори, определящи качеството и дълготрайността на резултата от най-популярната днес пластична операция (уголемяване на бюста) е правилен избор на анатомичен слой за инсталирания силиконов имплант.
Разбира се, първо се определят голям брой фактори, за да се реши кой от четирите варианта е оптимален.
От какви показатели основно зависи този избор:
- положение на млечните жлези на гръдната стена. Тя може да бъде вродена висока, средна и ниска;
- наличието или отсъствието на придобита мастоптоза (пролапс на млечните жлези), нейната степен;
- характеристики на кожата и подкожната тъкан: дебелина, еластичност, наличие или липса на стрии;
- тежест (дебелина, площ, еластичност, анатомични характеристики) на големия гръден мускул;
- наличие на деформация на гръдната кост и ребрата.
Под жлезата
Под фасцията
В 2 равнини
Под мускула
И така, какви са основните моменти, които хирургът и пациентът трябва да вземат предвид, когато решат да инсталират имплант под мускула по време на уголемяване на гърдите:
- Този метод може да се използва във всички случаи, когато пациентът има непокътнати големи гръдни мускули;
- Този метод не може да се използва при наличие на птоза (увисване) на гърдата, освен ако този проблем не се реши оперативно (ендолифтинг или повдигане на бюста);
- Както хирургът, така и пациентът трябва да знаят от самото начало, че добър дългосрочен резултат винаги е постижим, но периодът на рехабилитация в някои случаи може да бъде удължен, понякога двойно повече. Тоест, ако след други опции желаният резултат идва след 1 месец, тогава тук след 2. И за това ще трябва да правите специално упражнение 8 минути на ден;
- При избора на импланти няма смисъл да се използват анатомични импланти във формата на сълза (освен в специални случаи). В противен случай самата форма на имплантите ще попречи на бързата рехабилитация;
- Абсолютно НЕ е възможно да се използват фиксирани импланти (макротекстурирани или полиуретанови). Това може да причини някои проблеми.
Повече от 20 години инсталиране на имплант под мускула при повече от 1000 пациенти, във всички случаи е получен добър дълготраен резултат. Всички пациенти, които преди това са имали опит с носенето на импланти под жлезата или в две равнини, отбелязаха, че след операция с използване на пълен миофасциален джоб те започнаха да се чувстват по-защитени. Повечето пациенти вече не усещат имплантите като нещо отделно, което постоянно им напомня за себе си. Виж
За увеличаване на размера на млечните жлези се използват специално подбрани импланти, които могат да се монтират в различни области: под фасцията, под самата жлеза, в две равнини, в аксиларната област, а също и под мускула. Всеки метод има своите предимства и недостатъци, но пластичният хирург винаги го избира въз основа на индивидуален подход.
Както знаете, естествените гърди винаги имат плавен, лек наклон, който се спуска към областта на зърната. Основният обем е разположен в долната зона на гърдите, като зоната на зърната е най-изпъкнала. Смята се, че ако инсталирате гръдния имплант под мускула, резултатът след операцията ще изглежда точно така.
Специалистите изтъкват и друго важно предимство на този метод – намаляване на риска от усложнения като капсулна контрактура. Инсталирането на имплант под мускула позволява да се подобри покритието на горния скат, като така инсталираната ендопротеза не пречи на мамографията и ултразвуковата диагностика.
Трябва да се помни, че при избора на имплант хирургът трябва да вземе предвид първоначалното състояние и размер на гръдната тъкан. Препоръчително е да се монтира под мускул или под жлеза само при изразена жлезиста тъкан. Ако едно момиче има размер на гърдите нула, тогава най-вероятно експертите ще я посъветват за друг метод.
- Ако пациентът иска да създаде „холивудска“ форма на гърдите, която се характеризира с подчертан горен полюс.
- Ако първоначалният размер на гърдите на жената е по-голям от нула.
- Ако пациентът има големи гръдни мускули, които не са били травматизирани преди това.
- Ако се наблюдават признаци на мастоптоза (методът може да се използва в комбинация с повдигане на гърдите).
- Ако пациентът планира да инсталира кръгли импланти. Капковидната форма на ендопротезите обикновено не се препоръчва за подмускулно поставяне.
За сравнение, струва си да видите как изглежда гърдата, ако под мускула е инсталиран имплант (снимка с примери за различни опции):
Методи за инсталиране на имплант под гръдния мускул
Пластичният хирург определя как да инсталира импланта под мускула, какъв тип ендопротеза да използва и какъв размер да избере. Той се основава на предпочитанията на пациентката, нейните желания за нова форма на гърдите, а също така задължително взема предвид всички анатомични особености на тялото й, пропорциите на фигурата й, така че след операцията всичко да изглежда хармонично и пропорционално.
Това е много важно за постигане на естествени резултати при уголемяване на гърдите. Ако имплантите са инсталирани под гръдните мускули, хирургът трябва да разбере кой метод за тяхното поставяне ще бъде по-добър в конкретен случай.
Подмускулно разположение на импланта
Това е метод, при който имплантът се монтира под големия гръден мускул. В този случай долният полюс се поддържа от фасцията на зъбчатия мускул. Много хирурзи наричат подмускулното поставяне на импланта начин за създаване на "холивудска" форма на млечните жлези с най-изразен и обемен горен наклон. Друга отличителна черта на метода е, че не е необходимо да се срязва долната част на мускула.
Субпекторално (или двуплоскостно) поставяне на импланти
Методът включва само частично поставяне под мускула. Горната част на ендопротезата е под мускула, долната част е над мускула. Този вид поставяне на имплант под гръдния мускул е много популярен в САЩ. Смята се, че субпекторалният метод осигурява по-естествен резултат при уголемяване на гърдите без риск от контуриране на импланта.
Как се поставя имплантът под мускула?
Основните етапи на пластичната хирургия:
- Прилагане на анестезия и отваряне на хирургичен достъп.
- Оформяне на джоб под мускула или частично под мускула и жлезата, където впоследствие ще бъде разположен имплантът.
- Инсталиране на импланта под мускула или жлезата в образувания джоб.
- Прилагане на хирургически конци.
Как изглежда гърдата, ако под гръдните мускули са монтирани импланти?
Експертите предупреждават, че инсталирането на имплант под мускул или под жлеза ви позволява да получите „холивудска“ форма на гърдите, която се характеризира със следните външни характеристики:
- подчертан горен наклон, поради което визуално изглежда още по-обемен;
- високо местоположение на гърдите;
- млечните жлези визуално са по-големи от гърдите;
- възможността за контуриране на импланта с подмускулно местоположение (препоръчително е ендопротезите да се поставят частично под мускула, тогава няма да има такъв ефект).
Как изглежда гърдата, ако на пациента е поставен имплант под гръдния мускул (снимки с реални примери):
Предимства на инсталирането на имплант под мускула
- Подобряване на повърхността на горния склон.Тя става по-изразена и обемна.
- Почти пълно елиминиране на риска от развитие на капсулна контрактура, следоперативно усложнение, което е възможно след инсталиране на имплант с други методи.
- Естествен резултат от гърдитес правилния избор на импланти.
- Без риск от увисване на ендопротезата, което понякога е възможно с други методи на инсталиране.
- Невъзможност за палпиране на импланта: Краищата му са невидими от вътрешната и горната граница.
- Няма проблем с мамографията: имплантите не усложняват диагностиката с това разположение.
Недостатъци на инсталирането на имплант под мускула
- Понякога, след инсталиране на имплант под мускула, долната част на гърдите може да изглежда неестествено, когато имплантът е разположен над долната гънка на жлезата.
- Гърдите ще изглеждат значително по-големи от гръдния кош, ако размерът на ендопротезата е поставен твърде голям. Ако изберете място за подмускулно имплантиране, препоръчително е да изберете по-малки размери.
- Имплантът под мускула не трябва да се монтира, ако жената се занимава с активен спорт, тъй като по време на тренировка ендопротезата може да се вълни, което ще изглежда неестествено и странно.
Решението да се подложат на мамопластика за повечето жени е мотивирано предимно от желанието да увеличат размера на гърдите. Важен момент е изборът на една или друга форма на млечната жлеза. Но формата на бъдещата гърда зависи не само от вида на импланта, но и от метода на неговото инсталиране.
Как формата на имплантите влияе върху външния вид на гърдите?
За да разберете това, трябва да знаете, че гърдите и имплантите на жената взаимодействат помежду си и се притискат. Млечните жлези вече имат своя специфична форма, като степента на естествена мекота и еластичност варира със същите характеристики при гръдните импланти. Всички тези показатели влияят върху появата на увеличени гърди. Но не само видът на импланта и естествената форма на женската гърда определят бъдещия резултат. Изборът на метод за инсталиране на импланта също играе важна роля: над гръдния мускул, над млечната жлеза. Само опитни хирурзи могат да съчетаят всички тези фактори и да прогнозират окончателния вид на оперираната гърда.
Методи за поставяне на импланти
- Подмускулно (монтиране на импланти под гръдния мускул);
- Подгландуларна (монтиране на импланти под млечната жлеза);
- Субфасциално (монтиране на импланти под фасцията на големия гръден мускул).
Нека разгледаме характеристиките на всяко място за имплантиране.
Начин на монтаж под млечната жлеза
Периодът на възстановяване при инсталиране под жлезата е по-лесен и бърз
Този метод не е много подходящ за жени с малък обем на гърдите. Имплантът ще бъде осезаем и може да бъде видим визуално. Но основният недостатък на този метод е възможността от усложнения под формата на фиброзна капсулна контрактура и загуба на чувствителност на зърното. Но освен недостатъците, този метод има и предимства.
Предимства:
- Големият гръден мускул не се засяга, което води до по-кратък възстановителен период, който преминава със слаба или никаква болка. Подуването също е минимално, млечните жлези приемат окончателната си форма за кратко време;
- По време на физическа активност така инсталираният имплант не се деформира и не се движи;
- Подгландуларният метод прави гърдите да изглеждат по-пълни.
недостатъци:
- Възможна е капсулна контрактура;
- Ако кожата на гърдите на жената е тънка, има малко мастна тъкан и липсва гръдна тъкан, имплантите може да са видими и осезаеми;
- Кожата около импланта може да развие неравности под формата на вълни и вълни;
- Поради липсата на мускулна опора, големите импланти могат да разтегнат кожата и да накарат гърдите да увиснат;
- Рискът от инфекция и загуба на чувствителност е по-висок;
- Появата на стрии по гърдите;
- Затруднено кръвоснабдяване;
- Може да се появи асиметрия на гърдите.
Инсталирането на импланти под жлезата е много подходящо за обучени жени
Пластичните хирурзи не избират често метода над мускулите, но той може да е идеален за жени, които имат достатъчно обем на гърдите, за да покрият имплантите, имат птоза, но не искат повдигане, имат белези или дегенерация на гръдния мускул или имате силни мускули от вдигане на тежести или бодибилдинг (тренираните гръдни мускули могат да изкривят импланта).
Валери Якимец коментира:
Водещ пластичен хирург, кандидат на медицинските науки, лекар от най-висока категория, пълноправен член на OPREH.
Няма идеален начин за уголемяване на гърдите. Всеки метод на инсталиране има своите предимства и недостатъци. Например, когато имплантите се поставят под мускул, формата на гърдите може леко да се изкриви, когато е напрегната. Ако се монтира под жлезата по време на физическа активност, формата ще бъде по-естествена. Но имплантите оказват натиск върху млечните жлези отвътре, те изтъняват и атрофират, а имплантите могат да се деформират. Ако увеличаването на бюста под жлезата се извършва на жена спортист, тогава имплантът най-вероятно ще бъде видим.
Метод на инсталиране под големия гръден мускул
Когато имплантите се поставят подмускулно, те са изцяло покрити от мускули. Този метод по едно време се превърна в алтернатива на субгландуларния. Този метод обаче има и достатъчен брой съществени недостатъци: повишена травматичност, труден период на възстановяване, а при натоварване на гръдния мускул гръдният кош може да се изкриви и деформира. Ако имплантите са поставени неправилно под гръдния мускул, те могат впоследствие да се разместят.
Предимства:
- Имплантът е изцяло покрит с мускул (това е подходящо за жени с дефицит на гърди);
- Имплантът впоследствие остава напълно невидим и незабележим;
- Минимален риск от капсулна контрактура.
недостатъци:
- Не е най-естественият резултат;
- Плътността на мускулите, покриващи имплантите, пречи да се постигне желаният размер и височина на гърдите;
- Деформация и (или) изместване на импланти по време на свиване на гръдния мускул.
Пластичните хирурзи рядко използват този метод на инсталиране в своята практика.
Метод на инсталиране под фасцията на големия гръден мускул
Хирурзите смятат метода за инсталиране на имплант под фасцията на гръдния мускул за най-оптимален
Несъвършенствата на инсталирането на импланти с помощта на горните методи доведоха до появата на оптимален метод. Пълното имплантно покритие без риск от деформация на млечните жлези се превърна във възможен субфасциален метод. Фасцията е добре дефиниран слой, мек слой между импланта и кожата, под който краищата на имплантите няма да се виждат и големият гръден мускул няма да бъде наранен. Фасцията държи ендопротезата здраво.
Чрез поставяне на импланта по дължината на фасцията, гърдата няма да се изкриви при контракциите на гръдния мускул. Изместването на имплантите също е практически елиминирано. При инсталиране на импланти по субфациален метод резултатът е естествен и хармоничен. Фасцията спомага за увеличаване на еластичността на покриващата тъкан и намалява видимостта на ръбовете на имплантите.
Субфасциалният метод се използва за уголемяване на гърдите, като се използват различни подходи:
- аксиларни;
- Поджлезиста;
- Периареоларна.
Това е методът, който повечето специалисти използват за аугментационна мамопластика.
Предимства:
- Максимално естествен вид, преходът на гърдите е плавен и плавен;
- Намалява се рискът от развитие на капсулна контрактура;
- Фасцията поддържа имплантите и ги предпазва от увисване;
- При физическа активност почти няма риск от деформация на импланта.
недостатъци:
- Следоперативна болка;
- Дълъг възстановителен период;
- Изместване на импланта с течение на времето (с отпусната кожа на гърдите).
В момента пластичните хирурзи използват доста нежни, нетравматични методи и материали, които имат доживотна гаранция. Това предполага, че инсталираните гръдни импланти са гарантирани за безопасност за тялото за дълъг период от време.
Имплантите могат да се поставят:
1. Поставяне на имплант под жлезата (поджлезиста локализация)
Имплантационният джоб се образува под гръдната тъкан между самата жлеза и големия гръден мускул.
Този метод за поставяне на ендопротези е технически най-простият. Този метод е ниско травматичен, технически лесен за изпълнение и най-малко болезнен за пациента. Благодарение на това рехабилитационният период не е придружен от значителна болка, първичният период на възстановяване отнема 10-20 дни.
Въпреки това, инсталирането на имплант под млечната жлеза често е придружено от контуриране на импланта, тоест неговата визуализация (пациентите често казват, че гърдата е като топка), разтягане на тъканта в бъдеще и увисване на гърдата под тегло на самия имплант. Освен това рискът от капсулна контрактура при субмамарно поставяне на имплант е малко по-висок.
И така, нека обобщим плюсовете и минусите на субмамарното поставяне на гръдни импланти.
- техническа простота на операцията
- лека болка в постоперативния период
- сравнително бързо възстановяване
- гърдите са по-меки и по-подвижни
- няма ограничения за спортни дейности
- възможност за контуриране или визуализиране на ръбовете на импланта
- има голяма вероятност от преразтягане на гръдната тъкан под въздействието на тежестта на импланта, което в крайна сметка може да доведе до увисване на гърдите
- прекомерна подвижност на имплантите, което може да доведе до изместване на имплантите настрани в легнало положение
- малко по-висока вероятност от развитие на капсулна контрактура
Кой е подходящ за гръдния имплант?
Най-често този метод на операция е подходящ за нераждали жени с добре дефинирани меки тъкани с дебелина най-малко 1,5 cm. В този случай меките тъкани на гърдата трябва да са еластични, а самата жлеза трябва да е поне 50% представена от самата гръдна тъкан.
Кой не е подходящ за гръдния имплант?
Не е подходящ за пациенти с тънка мека гръдна тъкан, с голям брой стрии, отпусната кожа, както и такива, чиято дебелина на гърдите е под 1,5 см и е представена предимно от мастна тъкан.
2. Инсталиране на гръдния имплант под мускула (субпекторална локализация)
Същността на този метод за уголемяване на гърдите е, че имплантационният джоб се оформя под големия гръден мускул, който лежи на гръдната стена и се намира зад млечната жлеза. За да направи това, хирургът частично разрязва долната част на големия гръден мускул.
От хирургична гледна точка този метод за инсталиране на ендопротези на млечната жлеза е по-сложен и изисква от хирурга да бъде внимателен и внимателен при боравене с меките тъкани на гърдата.
Тъй като гръдният мускул съдържа голям брой нервни окончания, в следоперативния период пациентът изпитва значителна болка, която изисква адекватно облекчаване на болката.
Но въпреки недостатъците на ранния следоперативен период, този метод за увеличаване на гърдите има редица значителни предимства, което го прави най-популярният, а в някои случаи и единственият възможен метод за извършване на мамопластика. Нека разгледаме неговите плюсове и минуси.
- възможност за инсталиране на импланти дори при много слаби пациенти с много изтънени меки гръдни тъкани
- липса на контуриране (визуализация) на импланти дори при жени с дефицит на мека гръдна тъкан
- по-добра фиксация на имплантите в джоба на импланта, по-малка вероятност имплантите да се изместят под въздействието на гравитацията
- ниска вероятност от увисване на гърдите поради теглото на имплантите
- няма ефект на "разпръскване" или изместване на имплантите настрани в легнало положение
- по-малък шанс за развитие на капсулна контрактура
- технически по-сложна операция, която изисква повече внимание и точност от страна на хирурга.
- по-силна болка в ранния следоперативен период
- по-дълъг възстановителен период
Кой е подходящ за импланти под големия гръден мускул?
Кой не е подходящ за инсталиране на импланти под големия гръден мускул?
Няма ясни противопоказания за този метод на операция, но хирурзите смятат, че ако пациентът има набор от характеристики на меките тъкани, така че да могат надеждно да фиксират имплантите в желаната позиция и да маскират добре присъствието им, тогава няма нужда да се безпокоят мускула, в който случай е по-добре да инсталирате импланти под жлезата. Големият гръден мускул ще бъде полезен по-късно, например при повторна операция след няколко години.
Решението за метода на извършване на операцията трябва да бъде взето от хирурга, пациентът от своя страна трябва да е запознат с плана на операцията и аргументите, които хирургът използва при избора на метод за увеличаване на гърдите.
