Синдром на поликистозни яйчници: причини, симптоми и особености на лечението. Синдром на поликистозни яйчници (PCOS): причини, прояви, диагностика, лечение

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS или синдром на Stein Leventhal) е най-честият хормонален и репродуктивен проблем, засягащ жени в детеродна възраст. Според статистиката от 8 до 15% от жените страдат от това заболяване.

PCOS може да бъде диагностициран, ако е налице някой от следните симптоми:

• липса на овулация за дълъг период от време;
• високи нива на андрогени (мъжки хормони);
• множество малки кисти (пълни с течност торбички) на яйчниците. Какво причинява PCOS?

Точната причина за PCOS остава неясна. Въпреки факта, че и майката, и сестрите могат да имат това заболяване, няма генетична връзка с появата на PCOS. PCOS възниква в резултат на няколко фактора. Много жени със СПКЯ имат инсулинова резистентност, състояние, при което тялото не може да използва ефективно инсулина. Това води до циркулиране на голямо количество инсулин в кръвта - хиперинсулинемия. Смята се, че хиперинсулинемията е свързана с повишени нива на андрогени, както и със затлъстяване и диабет тип 2. На свой ред затлъстяването може да повиши нивата на инсулин, причинявайки влошаване на PCOS.

Как PCOS влияе на овулацията?

Овулацията е процесът, при който зрели (готови за оплождане) яйцеклетки се освобождават от яйчниците (женски полови органи, разположени в таза). Ако яйцеклетката не е оплодена, тя се движи надолу по фалопиевите тръби, навлиза в матката и след това излиза през влагалището заедно с менструалната кръв.

При проблеми с овулацията репродуктивната система на жената не произвежда необходимото количество хормони, необходими за развитието на яйцеклетката. Когато яйчниците не произвеждат хормоните, необходими за овулацията и нормалното протичане на менструалния цикъл, те се уголемяват и в тях се развиват множество малки кистикоито произвеждат андрогени. Повишените нива на андроген може да не повлияят на менструалния цикъл. някои Жените със СПКЯ имат нормален менструален цикъл.

Какви са симптомите на PCOS?

Признаците и симптомите на PCOS са свързани с хормонален дисбаланс, липса на овулация и инсулинова резистентност и могат да включват:

• нередовна, рядка или липсваща менструация;
• хирзутизъм - прекомерно окосмяване по тялото и лицето, включително гърдите, корема и др.;
• акне и мазна кожа;
• увеличени яйчници с множество кисти на повърхността;
• безплодие;
• наднормено тегло или затлъстяване, особено около талията (централно затлъстяване) и корема;
• мъжка плешивост или изтъняване на косата;
• потъмнели участъци от кожата на врата, подмишниците и под гърдите.

Симптомите на PCOS могат да бъдат подобни на други медицински проблеми, така че винаги се консултирайте с вашия лекар за диференциална диагноза.

Диагностика на PCOS

В допълнение към пълна медицинска история и физикален преглед, диагностичните процедури за PCOS могат да включват:

• гинекологичен преглед – външен и вътрешен преглед на женските полови органи;
• Ултразвукът е образна диагностична техника, която използва високочестотни звукови вълни и компютър за създаване на изображения на кръвоносни съдове, тъкани и органи. Ултразвукът се използва за преглед на вътрешните органи, как функционират и за оценка на кръвния поток в различни съдове. Ултразвукът може да определи дали яйчниците на жената са увеличени или не, дали има кисти и да оцени дебелината на ендометриума. Вагинален ултразвук, при който ултразвукова сонда се вкарва във влагалището, понякога се използва за преглед на ендометриума;
• кръвен тест за определяне на нивото на андрогени и други хормони.

Лечение на PCOS

Специфичното лечение за PCOS ще бъде определено от Вашия лекар въз основа на Вашата възраст, общо здравословно състояние и медицинска история, степента на нарушението, причините за заболяването, Вашите симптоми, Вашата поносимост към лекарства, процедури, Вашите мнения и предпочитания и очаквания от терапията .

Лечението на PCOS също зависи от наличието или липсата на желание на жената да забременее. За жени, които искат дете, се предписва лечение за намаляване на теглото и стимулиране на овулацията. Това може да включва:

• мерки за отслабване– здравословно хранене и повишена физическа активност. Тези мерки също така ще позволят на тялото да използва инсулина по-ефективно, ще намалят нивата на кръвната захар и могат да помогнат на жените да нормализират редовността на овулацията;
• предписване на лекарства за стимулиране на овулацията, което ще помогне на яйчниците да произведат един или повече фоликули (торбички, съдържащи яйцеклетки) и да освободят яйцеклетка, узряла за оплождане навреме. При жени със СПКЯ тези лекарства могат също да увеличат шанса за многоплодна бременност. В допълнение, тези лекарства могат да причинят хиперстимулация (свръхстимулация на яйчниците), което може да причини хормонални промени, подуване на корема и болка в таза.

Жените често са изправени пред дълга битка с физическите промени, които PCOS причинява. Те включват: прекомерно окосмяване по тялото, акне, наднормено тегло. В допълнение към диетата и лекарствата, електролизата и лазерната епилация могат да помогнат на жената да се чувства по-уверена.

Женското тяло, поради своите характеристики, е податливо на заболявания, които не са познати на мъжете. Болести на репродуктивната система - гинекологичен профил. Синдромът на поликистозните яйчници е едно от тези заболявания, което се проявява с изразени външни симптоми и има отрицателно въздействие върху репродуктивната функция на женското тяло. Възможно ли е да се излекува от това заболяване и да се възстанови способността за носене и раждане на дете?

Характеристики на PCOS

Повече от десет процента от жените в репродуктивна възраст страдат от синдром на поликистозни яйчници (съкратено PCOS), т.е. теоретично способни да носят и да раждат дете. Това е една от основните причини за ендокринно безплодие - повече от 70% от жените, които не могат да забременеят, страдат от PCOS.

Същността на заболяването е нарушение на правилната структура и функционални способности на яйчниците.Това състояние засяга цялото женско тяло под формата на хиперандрогенен синдром, симптоми на менструални нередности и в резултат на това безплодие.

Окончателната етиология на PCOS все още не е изяснена. Днес има няколко теории, които в една или друга степен обясняват появата на патология на яйчниците. Основната причина се счита за наследственост. Многобройни изследвания потвърждават, че синдромът на поликистозните яйчници се предава по женска линия в продължение на няколко поколения. Други причинни фактори включват лоша екология, неблагоприятни условия на живот, емоционален стрес и съпътстващи гинекологични заболявания.

Идентифицирани са няколко патогенетични механизма, които заедно водят до синдрома на поликистозните яйчници:

Клинична картина и методи за откриване на патология

Симптомите се състоят от външни признаци и дисфункция на репродуктивните органи.

Има промяна във външния вид - симптоми от мъжки тип:

• груби черти на лицето;
• растеж на косата по мъжки модел;
• промяна в тембъра на гласа;
• повишена работа на мастните жлези и появата на акне;
• повече от половината пациенти са с наднормено тегло.

Има нарушение на менструалния цикъл - менструацията продължава 1-2 дни, обемът на отделената кръв е незначителен. Възможно е кървене в първата или втората фаза на цикъла (нефункционално). Една трета от пациентите нямат менструация (вторична аменорея).

Всички пациентки изпитват невъзможност за забременяване – първично безплодие. Свързва се с липсата на доминантен фоликул и зряла яйцеклетка. Една трета от жените със СПКЯ страдат. В млечната жлеза се образуват кисти, което води до симптоми на болезнен предменструален синдром.

Цветът на кожата се променя - на местата на триене, в кожните гънки се появяват червеникаво-кафяви петна с различни размери. Характерен е особен тип затлъстяване - централно, когато мазнините се отлагат предимно в областта на предната коремна стена.

След физикален преглед се предписва кръвен тест за хормони.Има повишено съдържание на лутеинизиращ хормон и андрогени и намаляване на нивото на фоликулостимулиращия хормон. За всеки хормон има най-оптималния ден от менструалния цикъл, когато изследването му ще бъде най-показателно. Лутеинизиращите и фоликулостимулиращите хормони се изследват най-добре на третия ден от цикъла, когато концентрацията им в кръвта е максимална. За откриване на инсулинова резистентност се провежда тест за глюкозен толеранс. Изследването на хормоналните нива в урината не е показателно.

Използват се и инструментални методи на изследване. Основното е ултразвуковото изследване на яйчниците. Определени са критериите, въз основа на които може да се постави диагнозата PCOS:

Можете също така да използвате визуален метод за оценка на състоянието на яйчниците. За това се използва лапароскопия, при необходимост може да се вземе част от органа по време на изследването. По време на лапароскопия можете да видите увеличени яйчници, повърхността им е неравна и бучка.Ако жената е загрижена за ациклично кървене от матката, се предписва ендометриална биопсия за диагностициране на хиперпластични процеси - полипи, ендометриоза, рак на ендометриума.

Принципи на терапията

Лечението на това заболяване е трудоемко и е насочено към всички патологични механизми. Какви са целите на лечението:

• нормализиране на менструалния цикъл преди овулацията;
• възстановяване на репродуктивната функция;
• потискане на ендометриалната хиперплазия;
• намаляване на външните прояви - загуба на телесно тегло,премахване на окосмяване и акне.

Основата на лечението е приемането на хормонални лекарства. Преди да приемете тези лекарства, е необходимо да нормализирате телесното тегло и да премахнете инсулиновата резистентност. За едновременното лечение на тези прояви се използва лекарството Метформин. Това е таблетно лекарство от групата на бигуанидите, използвано за лечение на захарен диабет. Метформин стимулира разграждането на глюкозата в телесните тъкани. В резултат на това инсулиновата резистентност намалява и наднорменото тегло намалява. За постигане на траен ефект е необходим курс на лечение с метформин от поне шест месеца.

След нормализиране на метаболитните нарушения се възстановява нормалният овулационен цикъл.

За това се използва лекарство, наречено кломифен цитрат. Това лекарство работи на принципа на обратната връзка. Самият кломифен цитрат е антиестроген. Когато се натрупа в тялото, той блокира производството на естроген на всички нива на регулация. Рязкото спиране на лекарството води до стимулиране на производството на гонадотропен хормон, което повишава секрецията на естроген в яйчниците. След това се наблюдава нормално съзряване на фоликулите, появата на доминантен фоликул и освобождаване на зряла яйцеклетка. Ще бъде по-ефективно да предписвате лекарството, докато приемате Метформин (комбинирана терапия).

След появата на физиологичен овулационен цикъл започва следващият етап от терапията - приемането на гонадотропини. Този метод се предписва на пациенти, които планират бременност.

Ако пациентът не се повлияе от терапията с кломифен, се прибягва до хирургично лечение. Методи, използвани за това:

• клиновидна ексцизия на яйчникова тъкан;
• лазерна или електрическа каутеризация - разрушаване на стромата;
• След оперативно лечение се провежда шестмесечна терапия с Метформин.

За предотвратяване на рецидиви на PCOS се предписват орални контрацептиви - монофазни микродози (Yarina, Marvelon). За да се намали рискът от наддаване на тегло при приемане на контрацептиви, се предписва трансвагинална система - NuvaRing (пръстен с дозирано освобождаване на хормони).

След нормализиране на менструалните и репродуктивните функции жената може да забременее и да роди дете. Синдромът на поликистозните яйчници обаче е склонен към рецидив. Необходимо е да се поддържа правилното тегло и да се избягва емоционалното претоварване. На жената е предписана специална диета с ограничаване на въглехидратите. Препоръчва се адекватна физическа активност. Показани са периодични курсове на физическа терапия. Електрофореза се използва в областта на яйчниците с лекарството Lidaza. Стимулира хормонообразуващата функция на органа.

Традиционната медицина е неефективна в борбата срещу PCOS.

Лечението с такива методи не само няма да доведе до желания резултат, но и ще влоши патологичния процес.

Благодаря ти

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е комплексно мултифакторно хормонално заболяване. Това заболяване се предава по наследство – генетично. Характеризира се с такива прояви като: повишени нива на мъжки полови хормони в кръвта, липса на овулация и редовен менструален цикъл, нарушения, свързани с общия метаболизъм на тялото.

Разпространение на заболяването

PCOS се открива при 5-10% от жените в репродуктивна възраст и 20-25% от случаите при жени с безплодие . Сред ендокринните случаи на безплодие PCOS е основната причина за нарушения в 50-60% от случаите.

Форми на синдром на поликистозни яйчници

Няма официална международна класификация.

Според формата се разграничават:

Централна - причинена от нарушения в регулацията на женските полови органи от хипоталамо-хипофизната система.
Яйчници – хормоналният дисбаланс се причинява от увреждане на яйчниците.
Смесена (овариално-надбъбречна) - причината за тази форма на заболяването е нарушение на ендокринната функция на яйчниците и надбъбречните жлези.

По време на възникване:

Първична - вродена патология.
вторичен (на фона на вродена дисфункция на надбъбречната кора (CAD), затлъстяванеи други нарушения).

Причините и механизмът на развитие на безплодието при тази патология

Няма единно виждане за етиологията и патогенезата на PCOS. Това заболяване се счита за генетични, се основава на нарушение на синтеза естрогенИ тестостеронв полза на последния. Дисхормоналните нарушения причиняват нарушаване на узряването на фоликула, липса на овулацияи менструални нередности.

Диагностика на синдром на поликистозни яйчници

Клинична картина:

Основната характеристика на PCOS е разнообразието от клинични прояви, които грубо могат да бъдат представени под формата на три основни групи:

Нарушения на репродуктивната система, изразяващи се в забавяне или липса на самостоятелна менструация и овулация, често водещи до безплодие и развитие на спонтанни аборти.

Кожни прояви на андрогенизация под формата на прекомерно окосмяване (включително по лицето), акне, себорея и acanthosis nigricans (потъмняване на участъци от кожата с повишено триене), което се счита за признак на инсулинова резистентност (явление, при което инсулинняма желания ефект върху клетките на тялото).

Метаболитни нарушения, които се проявяват със затлъстяване в коремната област, повишени нива на инсулин, нарушения на въглехидратния и липидния метаболизъм.

Лабораторни и инструментални изследвания

Диагнозата се основава на клиничната картина на заболяването и на характерните морфологични промени в яйчниците.

Диагнозата синдром на поликистозните яйчници може да се постави, ако са налице два от следните признаци:

Хиперандрогенизъм (повишени нива на мъжки полови хормони)
хронична ановулация (продължителна липса на овулация)
ехографски признаци (признаци, открити от Ултразвукизследване на тазовите органи)

Повишаването на нивата на LH и LH/FSH индекс над 2, въпреки че не е универсален признак, се счита за един от биохимичните маркери на заболяването.

Сонографски критерии за синдром на поликистозни яйчници:

увеличаване на обема на яйчниците с повече от 10 cm.
най-малко 12 фоликула, разположени по периферията на яйчника.
Ултразвук на тазовите органи - за идентифициране на горните ехографски признаци на поликистоза.
Ултразвуков цветен доплер - открива увеличаване на кръвния поток в тъканите на яйчниците.

Клиничен преглед – оценява се естеството на менструалния цикъл, репродуктивната функция и клиничните признаци на андрогенизация.

Хормонален преглед (определяне в кръвния серум на LH, FSH, пролактин , естрадиол, общ и свободен тестостерон, андростендион, DHEA-S, 17-хидроксипрогестерон, кортизол , прогестерон). Позволява количествено идентифициране на дисхормонални нарушения.
Тест с ACTH (тетракозактид) - ако се подозира вродена дисфункция на надбъбречната кора (CAD)
Оценяване на инсулиновата резистентност - въз основа на нива глюкозаи инсулин на гладно.
Глюкозотолерантен тест с количествена оценка на гликемичния профил и кривите на инсулиновата секреция (диагностика на нарушен глюкозен толеранс и хиперинсулинемия) - извършва се ендокринолог. Включва измерване на глюкоза и инсулин на гладно, последвано от прием на захарен сироп и поредица от измервания на инсулин и глюкоза на определени интервали. Изследването се провежда за оценка на динамиката на концентрацията на глюкоза и инсулин в кръвта.

Изследване на липидния спектър – количествено се определя съдържанието на различни форми на мазнини в кръвта.

Магнитен резонанс (MRI) ако подозирате тумор на яйчниците или надбъбречните жлези.

Имате ли нужда от консултация с други специалисти?

Всички пациенти с PCOS се съветват да се консултират с ендокринолог, за да диагностицират хормоналните промени в тялото, както и да изяснят тежестта на метаболитните нарушения.
Лечение на безплодие с PCOS

Лекарствена терапия

Лечението на безплодието при PCOS се състои от два етапа. На първия етап се провежда подготвителна терапия, която се избира в зависимост от формата на PCOS (централен, надбъбречен или яйчников произход). Продължителността на подготвителната терапия е 3-6 месеца.

На втория етап се извършва индукция на овулация. Лекарствата и режимите на тяхното приложение се определят, като се вземат предвид клиничните и лабораторни характеристики на пациента. По време на индукция на овулация се извършва внимателно ултразвуково и хормонално проследяване на стимулирания цикъл.

Подготвителна терапия

При PCOS и затлъстяването се наблюдава намаляване на инсулиновата резистентност. Поради това се препоръчва да се предписват антидиабетни лекарства, които повишават инсулиновата чувствителност (лекарства от групата на бигуанидите - метформин или лекарства от групата на тиазолидиндиони - пиоглитазон). Терапията се провежда в продължение на 12 месеца.

При наличие на високи нива на LH - тяхното медикаментозно намаляване до пълно потискане на функцията на яйчниците.

При надбъбречната форма на PCOS се предписват глюкокортикоиди (хормонални лекарства) за потискане на синтеза на мъжки полови хормони.

Индуциране на овулация при PCOS

Провежда се хормонална терапия, насочена към постигане на овулация. В този случай се използват различни видове хормонални средства или средства, които влияят на хормоналната активност на половите хормони.

хирургия

Показания за хирургично лечение на безплодие при PCOS:

Овариална форма на PCOS
неадекватен отговор на употребата на индуктори на овулацията
липса на бременност за 4-6 месеца на фона на адекватно консервативно лечение
комбинация от PCOS с тубоперитонеален фактор на безплодие

Оптималните условия за хирургично лечение са

И.Б. Манухин, М.А. Геворкян
Катедра по акушерство и гинекология, Медицински факултет, Московски държавен медицински и стоматологичен университет

Представени са съвременни данни за етиопатогенезата, клиниката, диагностиката и лечението на синдрома на поликистозните яйчници.

Съкращения:

PCOS – синдром на поликистозни яйчници;
IGF – инсулиноподобен растежен фактор;
HI – хиперинсулинемия;
IR – инсулинова резистентност;
PSSG – глобулини, свързващи половите стероиди;
LDL – липопротеини с ниска плътност;
VLDL – липопротеини с много ниска плътност;
HDL – липопротеини с висока плътност;
FCM – фиброкистозна мастопатия;
AGS - адреногенитален синдром;
DUB – дисфункционално маточно кървене;
BMI – индекс на телесна маса;
MFN – мултифоликуларни яйчници;
КОК - комбинирани орални контрацептиви;
OHSS – синдром на овариална хиперстимулация.

Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS) е патология на структурата и функцията на яйчниците, чиито основни критерии са хронична ановулация и хиперандрогенизъм. Честотата на PCOS е около 30% сред пациентите на гинеколози-ендокринолози, а в структурата на ендокринното безплодие достига 75%.

Структурните промени в яйчниците при тази патология са добре проучени и се характеризират с:

• Двустранно увеличение на размера на яйчниците 2-6 пъти.
• Стромална хиперплазия.
• Хиперплазия на тека клетки със зони на лутеинизация.
• Наличието на множество кистозни атретични фоликули с диаметър 5-8 mm, разположени под капсулата под формата на "огърлица".
• Удебеляване на яйчниковата капсула.

Патогенеза на PCOS

Обобщавайки основните съвременни идеи за тази патология, можем да подчертаем следните основни принципи на патогенезата. Но първо, нека си припомним основите на стероидогенезата в яйчниците. Синтезът на андроген се осъществява в тека клетките на фоликулите на определен етап на зрялост с диаметър 5–8 mm и в стромата. Синтезът на LH андроген се регулира от инсулиноподобен растежен фактор-I (IGF-I) и ензим (цитохром P450c17). Цитохром P450c17 участва в превръщането на андрогените (тестостерон и андростендион) в естрогени (естрадиол и естрон), така нареченият процес на андрогенна ароматизация. Ензимният синтез се регулира от FSH.

При PCOS хиперандрогенизмът е следствие от:

• Повишаване на нивата на LH в резултат на нарушение на циркоралния ритъм на освобождаване на GnRH и гонадотропини, което се образува в пубертета, по време на периода на формиране на хормоналната функция на репродуктивната система. Възможна причина са генетични фактори. Хиперстимулацията на LH нарушава фоликулогенезата в яйчниците, образува се кистозна атрезия на фоликулите с хиперплазия на тека клетки, строма и повишен синтез на андрогени. В резултат на дефицит на FSH, който е необходим за синтеза на ензими, които ароматизират андрогените в естрогени, андрогените се натрупват и възниква дефицит на естрадиол.
• Важен механизъм на хиперандрогенизма е инсулиновата резистентност (IR), характерна за PCOS - намаляване на използването на глюкоза в организма. Резултатът е компенсаторна хиперинсулинемия. Тъй като има дефект в инсулиновите рецептори, неговото действие се осъществява чрез IGF-I рецепторите. Инсулинът и IGF-I насърчават повишен LH-зависим андрогенен синтез в тека клетките и стромата, както и стимулиране на освобождаването на LH.
• Повишаване на концентрацията на свободен биологично активен Т чрез намаляване на образуването на PSSG. Синтезът на PSSH намалява поради понижени нива на естрадиол и хиперинсулинемия.
• – Определена роля играе мастната тъкан. При затлъстяване глюкозният толеранс е нарушен според диабетогенния тип. Развива се инсулинова резистентност и компенсаторна хиперинсулинемия. В резултат на тези метаболитни нарушения се засилва синтеза на андрогени в адипоцитите (мастните клетки) и съответно превръщането (ароматизацията) на тестостерон в естрадиол и андростендион в естрон. Този процес има автономен характер и не зависи от гонадотропната стимулация. Така мастната тъкан е източник на андрогени и естрогени (главно естрон) с екстрагонаден произход.

Нарушенията в синтеза на полови хормони при PCOS и техните клинични прояви са представени на Схема 1.

Основните клинични прояви на PCOS са хронична ановулация и овариален хиперандрогенизъм. Разликите в патогенезата, преобладаването на един или друг механизъм, правят възможно разграничаването два основни механизма на образуване: PCOS със затлъстяване и PCOS без затлъстяване, представени на диаграма 2.

При затлъстяване се появява IR и, като следствие, GI, което повишава LH-зависимия синтез на андрогени в тека клетките (както е споменато по-горе). При жени с нормално телесно тегло повишените нива на хормона на растежа стимулират синтеза на IPGF в гранулозни клетки, което от своя страна упражнява ефекта на IPGF върху тека клетките по паракринен начин. В комбинация с повишаване на нивата на LH, това води до хиперпродукция на андрогени по същия механизъм, както при затлъстяването. Както можете да видите, разликите са само в механизма на задействане, резултатът е увеличаване на синтеза на андрогени в яйчниците.

И така, PCOS е многофакторна патология, вероятно генетично обусловена, чиято патогенеза включва централните механизми на гонадотропната функция на хипофизната жлеза (от пубертета), локални яйчникови фактори, екстраовариални ендокринни и метаболитни нарушения, които определят клиничните симптоми и морфологичните промени в яйчниците.

Клинична картина

Следните симптоми са характерни за PCOS:

1. Менструални нередностиспоред вида на олигоаменореята. Тъй като нарушаването на хормоналната функция на яйчниците започва от пубертета, от момента на физиологичното активиране на функцията на яйчниците, нарушенията на цикъла започват с менархе и нямат тенденция да се нормализират. Трябва да се отбележи, че възрастта на менархе съответства на тази в популацията - 12-13 години, за разлика от надбъбречната хиперандрогения при адреногенитален синдром (AGS), когато менархето се забавя. При приблизително 10-15% от пациентите менструалните нередности имат характер на DUB поради хиперпластични процеси на ендометриума. Следователно жените с PCOS са изложени на риск от развитие на ендометриален аденокарцином, FCM и рак на гърдата.
2. Ановулаторно безплодие.Важно е да се отбележи, че безплодието има първичен характер, за разлика от надбъбречната хиперандрогения при AGS, при която е възможна бременност и е характерен спонтанен аборт.
3. Хирзутизъм, различна степен на тежест, се развива постепенно от периода на менархе. Имайте предвид, че при AHS хирзутизмът се развива преди менархе, от момента на активиране на хормоналната функция на надбъбречните жлези по време на периода на адренархе.
4. Наднорменото телесно тегло се наблюдава при приблизително 70% от жените с ИТМ 26-30, което съответства на II-III степен на затлъстяване. затлъстяванечесто има универсален характер, както се вижда от съотношението на обема на талията към бедрата (Ш/В) по-малко от 0,85, което характеризира женския тип затлъстяване. Съотношение WC/TB над 0,85 характеризира кушингоидния (мъжки) тип затлъстяване и е по-рядко срещан.
5. Млечните жлези са правилно развити, всяка трета жена има фиброкистозна мастопатия(FCM), развиваща се на фона на хронична ановулация и хиперестрогенизъм.

През последните години се установи, че при PCOS често има инсулинова резистентност (IR)и компенсаторни хиперинсулинемия (HI)– нарушения на въглехидратния и мастния метаболизъм от диабетен тип. Отбелязва се и дислипидемия с преобладаване на липопротеините на атерогенния комплекс (холестерол, триглицериди, LDL и VLDL). Това от своя страна повишава риска от развитие на сърдечно-съдови заболявания през 2-3-то десетилетие от живота, когато тези заболявания не са характерни.

Диагностика

Характерна история, външен вид и клинични симптоми улесняват диагностицирането на PCOS. В съвременна клиника диагнозата PCOS може да се постави без хормонални изследвания, въпреки че те също имат характерни черти.

Диагнозата PCOS може да се постави, когато трансвагинален ултразвук , въз основа на ясни критерии за ехоскопска картина: обемът на яйчниците е повече от 9 cm 3, хиперпластичната строма представлява 25% от обема, повече от 10 атретични фоликула с диаметър до 10 mm, разположени по периферията под удебелена капсула. Обемът на яйчниците се определя по формулата: cm 3 = DS T SF W 0,5, където D, T, W са дължината, дебелината и ширината на яйчника, 0,5 е коеф. Увеличаването на обема на яйчниците, дължащо се на хиперпластична строма, помага да се диференцира PCOS от нормална (на 5-7-ия ден от цикъла) или мултифоликуларна (MFN). Последните са характерни за ранен пубертет, хипогонадотропна аменорея и продължителна употреба на комбинирани орални контрацептиви. Характерна ултразвукова картина на MFN е малък брой фоликули с диаметър от 4 до 10 mm, разположени в цялата строма, и най-важното - нормален обем на яйчниците. М.В. Медведев, B.I. Zykin (1997) дава следната дефиниция на MFN: „преходни промени в структурата на яйчниците под формата на много ехо-отрицателни включвания с диаметър 5–10 mm, с обратно развитие при липса на клинична картина и ехоструктура на поликистозни яйчници" .

Въвеждането на трансвагиналната ехография с апарати с висока резолюция значително подобри диагностиката на PCOS, доближавайки я до морфологичната. Последното развитие беше прилагането на Dewailly et al. (1994) компютъризирана ултразвукова технология за подробно изследване на стромата и фоликуларния апарат на яйчниците.

И така, ултразвукът е неинвазивен, високоинформативен метод, който може да се счита за златен стандарт при диагностицирането на PCOS.

Хормонални характеристики на PCOS . Критериите за диагностициране на PCOS са: повишени нива на LH, съотношение LH/FSH повече от 2,5, повишени нива на общ и свободен T с нормални нива на DHEA-S и 17-OHP. След тест с дексаметазон съдържанието на андроген намалява леко, с около 25% (поради надбъбречната фракция). ACTH тестът е отрицателен, което изключва надбъбречна хиперандрогения, характерна за AGS. Отбелязано е също повишаване на нивата на инсулин и намаляване на PSSG в кръвта.

Метаболитни нарушения с PCOS се характеризират с: повишени нива на триглицериди, LDL, VLDL и понижен HDL. В клиничната практика прост и достъпен метод за определяне на нарушен глюкозен толеранс към инсулин е захарната крива. Определяне на кръвната захар на празен стомах и след това в рамките на 2 часа след приемане на 75 g глюкоза. Въз основа на резултатите се изгражда гликемична крива. Ако след 2 часа нивото на кръвната захар не се върне към първоначалните стойности, това говори за нарушен глюкозен толеранс, т.е. IR и изисква подходящо лечение.
Ендометриална биопсия показан за жени с ациклично кървене поради високата честота на ендометриалните хиперпластични процеси.

По този начин диагнозата PCOS се поставя въз основа на следните данни:

• навременна възраст на менархе,
• нарушение на менструалния цикъл от периода на менархе в по-голямата част от типа олигоменорея,
• хирзутизъм и при повече от половината жени - затлъстяване от периода на менархе,
• първично безплодие,
• хронична ановулация,
• увеличаване на обема на яйчниците поради строма и кистозни фоликули според трансвагинална ехография,
• повишаване нивата на тестостерон,
• повишаване на LH и съотношението LH/FSH.

Диференциална диагноза на PCOS се извършва с хиперандрогенизъм, причинен от AGS, както и с вирилизиращи тумори на яйчниците и/или надбъбречните жлези.

Лечение

По правило пациентите със СПКЯ се консултират с лекар с оплаквания от безплодие. Следователно целта на лечението е възстановяване на овулаторните цикли.

При PCOS със затлъстяване и с нормално телесно тегло последователността от терапевтични мерки е различна.

При наличие на затлъстяване първият етап от терапията е нормализиране на телесното тегло . Намаляването на телесното тегло на фона на редукционна диета води до нормализиране на въглехидратната и мастната обмяна. Диетата включва намаляване на общото съдържание на калории в храната до 2000 kcal на ден, от които 52% идват от въглехидрати, 16% от протеини и 32% от мазнини, а наситените мазнини трябва да съставляват не повече от 1/3 от общото количество. на мазнини. Важен компонент на диетата е ограничаването на пикантни и солени храни и течности. Много добър ефект се наблюдава при използване на дни на гладно, гладуването не се препоръчва поради консумацията на протеини в процеса на глюконеогенеза. Увеличаването на физическата активност е важен компонент не само за нормализиране на телесното тегло, но и за повишаване на чувствителността на мускулната тъкан към инсулин. Най-важното е да се убеди пациентът в необходимостта от нормализиране на телесното тегло като първи етап в лечението на PCOS.

Вторият етап от лечението е лекарствена терапия за метаболитни нарушения (IR и HI) ако няма ефект от редукционна диета и физическа активност. Лекарство, което повишава чувствителността на периферните тъкани към инсулин е метформин – от класа на бигуанидите. Метформин води до намаляване на периферния IR, подобрявайки оползотворяването на глюкозата в черния дроб, мускулите и мастната тъкан, нормализира липидния профил на кръвта, намалявайки нивото на триглицеридите и LDL. Лекарството се предписва в доза от 1000-1500 mg / ден в продължение на 3-6 месеца под контрола на тест за глюкозен толеранс.

В случай на PCOS на фона на нормално телесно тегло, те започват с лечение на безплодие, т.е. стимулиране на овулацията. Стимулиране на овулацията извършва се след нормализиране на телесното тегло, изключване на тубарни и мъжки фактори на безплодие. Понастоящем повечето клиницисти използват кломифен на първия етап от индукцията на овулацията. Трябва да се отбележи, че отдавна използваният метод за стимулиране на овулацията с помощта на естроген-гестагенни лекарства, базиран на ефекта на отскок след тяхното оттегляне, не е загубил своята популярност. При липса на ефект от терапия с естроген-гестагени, кломифен се препоръчва приложение на гонадотропини или хирургична стимулация на овулацията.

Стимулиране на овулацията кломифен започва от 5-ия до 9-ия ден от менструалния цикъл, 50 mg на ден. При този режим повишаването на нивата на гонадотропин, предизвикано от кломифен, се случва в момент, когато селекцията на доминантния фоликул вече е завършена. По-ранната употреба на кломифен може да стимулира развитието на множество фоликули и да увеличи риска от многоплодна бременност. При липса на овулация според базалната температура дозата на кломифен може да се увеличи във всеки следващ цикъл с 50 mg, достигайки 200 mg на ден. Въпреки това, много клиницисти смятат, че ако няма ефект при предписване на 100-150 mg, тогава по-нататъшното увеличаване на дозата на кломифен не е препоръчително. Ако няма овулация при максималната доза в продължение на 3 месеца, пациентката може да се счита за резистентна към кломифен. Критерият за ефективността на стимулирането на овулацията е възстановяването на редовните менструални цикли с хипертермична базална температура за 12-14 дни от втората фаза на цикъла, нивото на прогестерона в средата на втората фаза на цикъла е 15 ng / ml или повече, предовулаторния пик на LH; както и ултразвукови признаци на овулация на 13-15 дни от цикъла - наличие на доминантен фоликул най-малко 18 mm, дебелина на ендометриума най-малко 8-10 mm. При наличие на тези показатели се препоръчва прилагане на овулаторна доза от 7500-10 000 човешки хорион гонадотропин - hCG (prophasy, pregnyl), след което се отбелязва овулация след 36-48 часа. Важно е да запомните, че ранното приложение на hCG може да доведе до преждевременна лутеинизация на незрелия фоликул, а късното приложение на hCG може да доведе до лутеолитичен ефект. При лечение с кломифен трябва да се помни, че той има антиестрогенни свойства, намалява количеството на цервикалната слуз („суха шия“), което предотвратява проникването на сперматозоидите и инхибира пролиферацията на ендометриума и води до неуспех на имплантиране в случай на оплождане на яйцеклетката. За да се елиминират тези нежелани ефекти на кломифен, се препоръчва след спиране на приема на кломифен да се приемат естествени естрогени в доза 1-2 mg или синтетични естрогени (микрофоллин) в доза 0,05 mg от 10-ия до 14-ия ден на лечението. цикъл за увеличаване на пропускливостта на цервикалната слуз и ендометриалната пролиферация.

В случай на дефицит на лутеална фаза (LPF) се препоръчва да се предписват гестагени във втората фаза на цикъла от 16 до 25 дни. В този случай се предпочитат прогестероновите препарати (дуфастон), тъй като производните на норстероидите могат да имат лутеолитичен ефект.

Честотата на предизвикване на овулация по време на лечение с кломифен е приблизително 60–65%, началото на бременността е 32–35%, честотата на многоплодните бременности, главно близнаци, е 5–6%, рискът от извънматочна бременност и спонтанни аборти е не по-високи, отколкото в населението. При липса на бременност на фона на овулаторните цикли е необходимо да се изключат перитонеалните фактори на безплодие по време на лапароскопия.

Ако има резистентност към кломифен, той се предписва гонадотропни лекарства – директни стимулатори на овулацията. Използва се HMG, приготвен от урината на жени след менопауза. hMG препаратите съдържат LH и FSH по 75 единици (пергонал, хумигон и др.). През последните години беше разработен високопречистен FSH препарат (Metrodin) за стимулиране на овулацията при жени с висок LH. Клиничното използване на рекомбинантен FSH, получен чрез генно инженерство, е обещаващо. Това високо пречистено лекарство се прилага подкожно, което е удобно за употреба от самата пациентка. Високата им цена обаче не им позволява да се използват широко в практиката. При предписване на гонадотропини пациентът трябва да бъде информиран за риска от многоплодна бременност, възможното развитие на синдром на хиперстимулация (OHSS), както и високата цена на лечението. Лечението трябва да се извършва само след изключване на патологията на матката и тръбите, както и мъжкото безплодие. В процеса на лечение е задължително трансвагинално ултразвуково проследяване на фоликулогенезата и състоянието на ендометриума. Овулацията се инициира с еднократно инжектиране на hCG в доза от 7500–10 000 единици, когато има поне един фоликул с диаметър 17 mm. Ако се открият повече от 2 фоликула с диаметър над 16 mm или 4 фоликула с диаметър над 14 mm, прилагането на hCG е нежелателно поради риск от многоплодна бременност.

Когато овулацията се стимулира от гонадотропини, степента на бременност нараства до 60%, рискът от многоплодна бременност е 10-25%, извънматочна бременност от 2,5 до 6%, спонтанните аборти в цикли, завършващи с бременност, достигат 12-30% и се наблюдава OHSS в 5-6% от случаите.

Клиновидна резекция на яйчниците, хирургичен метод за стимулиране на овулацията, предложен още през 30-те години, беше най-често срещаният до 60-те години, преди ерата на кломифена. Поради адхезивния процес, който рязко намалява честотата на бременността, повечето клиницисти са изоставили резекцията на яйчниците по време на лапаротомия. През последните години интересът към хирургичното лечение нараства поради навлизането на оперативната лапароскопия, чиито предимства са минимално инвазивна интервенция и намален риск от сраствания. В допълнение, предимствата на лапароскопската резекция са: липса на риск от хиперстимулация, многоплодна бременност и възможност за елиминиране на често свързания перитонеален фактор на безплодие. Патофизиологичните механизми на клиновидна резекция при стимулиране на овулацията се основават на намаляване на обема на произвеждащата стероиди яйчникова строма. В резултат на това се нормализира чувствителността на хипофизната жлеза към GnRH и се възстановяват връзките хипоталамус-хипофиза-яйчници.

В допълнение към клиновата резекция, по време на лапароскопия е възможно да се извърши каутеризация на яйчниците с помощта на различни енергии (термо-, електрически, лазер), която се основава на разрушаването на стромата с точков електрод. Във всеки яйчник се извършват от 15 до 25 пункции, операцията е по-малко травматична и продължителна в сравнение с клиновидната резекция. При достатъчно техническо оборудване и опит на хирурга, лапароскопската резекция на яйчниците отнема 10-15 минути, загубата на кръв е минимална. За предпочитане е хемостазата да се извършва чрез коагулация, тъй като зашиването увеличава риска от сраствания. Задължително е щателното изплакване на коремната кухина, което намалява риска от развитие на следоперативни сраствания. Предимствата на лапароскопията са и козметичният ефект и продължителността на болничния престой не повече от 2 дни. При анализа на лапароскопските усложнения беше показано, че по-голямата част от тях се наблюдават на етапите на навлизане в коремната кухина. В следоперативния период реакция, подобна на менструалния цикъл, се наблюдава след 3-5 дни, а овулацията се наблюдава след 2 седмици, което се изследва чрез базална температура. Липсата на овулация в рамките на 2-3 цикъла изисква допълнително приложение на кломифен. По правило бременността настъпва в рамките на 6-12 месеца, след което честотата на бременността намалява. Липсата на бременност при наличие на овулационни менструални цикли налага необходимостта от изключване на тубарния фактор на безплодие.

Честотата на предизвикване на овулация след хирургична лапароскопия е 84–89%, бременността настъпва средно при 72%.

Въпреки доста високия ефект при стимулиране на овулацията и бременността, повечето клиницисти отбелязват рецидив на PCOS и клинични симптоми след около 5 години. Ето защо, след бременност и раждане е необходимо предотвратяване на рецидив на PCOS , което е важно предвид риска от развитие на ендометриални хиперпластични процеси. За тази цел е най-препоръчително да се предписват комбинирани орални контрацептиви (КОК), за предпочитане монофазни (Marvelon, Femoden, Diane, Mercilon и др.). Ако КОК се понасят лошо, което се случва с наднормено телесно тегло, могат да се препоръчат гестагени във втората фаза на цикъла: duphaston 20 mg от 16 до 25 дни от цикъла, медроксипрогестерон ацетат (MPA) 10-20 mg от 16 до дни 25 от цикъла или 17-OPK 12 .5% IM на 16 и 21 ден от цикъла, 125–250 mg.

При жени, които не планират бременност след първия етап на стимулиране на овулацията с кломифен, насочен към идентифициране на резервните възможности на репродуктивната система, се препоръчва също да се предписват КОК или гестагени за регулиране на цикъла, намаляване на хирзутизма и предотвратяване на хиперпластични процеси .

Лечение на ендометриални хиперпластични процеси при жени с PCOS. При откриване на хиперплазия на ендометриума, потвърдена от хистологично изследване, първият етап е терапия с естроген-гестаген и гестагенни лекарства; в случай на затлъстяване гестагените са за предпочитане. Хормоналната терапия за ендометриални хиперпластични процеси осигурява централен и локален механизъм на действие на лекарството, който се състои в потискане на гонадотропната функция на хипофизната жлеза, което води до инхибиране на фоликулогенезата в яйчниците и, като следствие, намаляване на ендогенния синтез на стероиди; локалният ефект на хормоналното лекарство се намалява до хипопластични процеси в ендометриума. Сред използваните естроген-гестагенни лекарства са бисекурин, марвелон, фемоден, мерсилон, които се предписват по 1 таблетка на ден от 5 до 25 ден от цикъла в продължение на 6 месеца; от гестагени - норколут 5-10 mg на ден или медроксипрогестерон ацетат - 20 mg на ден от 16 до 26 дни от цикъла. При рецидивиращи хиперпластични процеси и аденоматоза е показана продължителна терапия с гестагени (250 mg 2-3 пъти седмично) в продължение на 6 месеца с контролен диагностичен кюретаж след 3 и 6 месеца от началото на лечението. Трябва да се припомни, че индикацията за резекция на яйчниците е не само безплодие, но и повтарящи се хиперпластични процеси при жени с PCOS. Обещаващо при лечението на аденоматоза при жени в репродуктивна възраст, особено тези, които не са изпълнили своята генеративна функция, е прилагането на аналози на GnRH (G.E. Chernukha, V.P. Smetnik, 1998) - Zoladex, Decapeptyl и други в продължение на 6 месеца. Високата цена на лечението обаче ограничава широкото му използване в практиката.

Вторият етап от лечението на хиперпластичните процеси е възстановяването на овулаторните менструални цикли, което често се наблюдава след прекратяване на хормоналната терапия (ребаунд ефект). Можете също така да предписвате кломифен - според общоприетата схема под контрола на базалната температура.

Незаменимо условие за лечение на ендометриални хиперпластични процеси е корекцията на метаболитните нарушения (хиперинсулинемия, хипергликемия, дислипидемия) на фона на редукционна диета и лекарства. В противен случай е възможен рецидив, който е свързан с образуването на естрогени в мастната тъкан.

Лечение на хирзутизъм е най-трудната задача. На нивото на космения фоликул тестостеронът се превръща в активен дихидротестостерон под въздействието на ензима 5а-редуктаза. Увеличаването на свободния тестостерон играе важна роля, което влошава клиничните прояви на хиперандрогенизма.

Лечението на хирзутизъм включва блокиране на действието на андрогените по различни начини:

• инхибиране на синтеза в жлезите с вътрешна секреция,
• повишаване на концентрацията на PSSG, т.е. намаляване на биологично активните андрогени,
• инхибиране на синтеза на дихидротестостерон в целевата тъкан поради инхибиране на активността на ензима 5а-редуктаза,
• блокиране на андрогенните рецептори на нивото на космения фоликул.

Незаменимо условие за лечение на хирзутизъм при жени със затлъстяване е нормализирането на телесното тегло. Доказана е ясна положителна корелация между нивата на андроген и ИТМ.

Комбинирани орални контрацептиви (КОК) се използват широко за лечение на хирзутизъм, особено при леки форми. Механизмът на действие на COC се основава на потискане на синтеза на LH, както и на повишаване на нивото на PSSH, което намалява концентрацията на свободни андрогени. Според клинични проучвания най-ефективните КОК са тези, съдържащи дезогестрел, гестоден и норгестимат.

Един от първите антиандрогени беше ципротерон ацетат (андрокур) - според химическата структура, прогестоген, производно на медроксипрогестерон ацетат (МРА). Механизмът на действие се основава на блокиране на андрогенните рецептори в целевата тъкан и потискане на гонадотропната секреция. Diane-35 също е антиандроген, комбинация от 2 mg ципротерон ацетат с 35 mcg етинилестрадиол, който също има контрацептивен ефект. Укрепването на антиандрогенния ефект на Diane може да се постигне чрез допълнително предписване на Androcur 25-50 mg от дни 5 до 15 от цикъла. Продължителността на лечението е от 6 месеца до 2 години или повече. Лекарството се понася добре; страничните ефекти понякога включват летаргия, подуване, масталгия, наддаване на тегло и намалено либидо (сексуално чувство) в началото на лечението.

Спиронолактон (верошпирон) също има антиандрогенен ефект, блокирайки периферните рецептори и андрогенния синтез в надбъбречните жлези и яйчниците, намалявайки активността на цитохром P450c17; инхибира активността на ензима 5а-редуктаза, насърчава загубата на тегло. При продължителна употреба на 100 mg на ден се отбелязва намаляване на хирзутизма. Странични ефекти: слаб диуретичен ефект (през първите 5 дни от лечението), летаргия, сънливост. Продължителността на лечението е от 6 до 24 месеца или повече.

флутамид е нестероиден антиандроген, използван за лечение на рак на простатата. Механизмът на действие се основава главно на инхибиране на растежа на косата чрез блокиране на рецепторите и леко потискане на синтеза на тестостерон. Не са отбелязани странични ефекти. Предписани 250-500 mg на ден в продължение на 6 месеца или повече. Само след 3 месеца се забелязва изразен клиничен ефект без промяна на нивото на андрогените в кръвта. Тъй като няма контрацептивен ефект, може да се комбинира с ОК.

Финастерид – специфичен инхибитор на ензима 5а-редуктаза, под влиянието на който се образува активен дихидротестостерон. Основната цел на лекарството е лечението на доброкачествена хиперплазия на простатата. В Русия флутамид и финастерид рядко се използват за лечение на хирзутизъм.

Агонисти на гонадотропин освобождаващия хормон (GnRH a) (Zoladex, Lucrin-depot, Buselerin, Decapeptyl) са ефективни при лечението на хирзутизъм при PCOS, особено при високо PH. Механизмът на действие се основава на блокадата на гонадотропната функция на хипофизната жлеза и следователно на LH-зависимия синтез на андрогени в тека клетките на яйчниците. Недостатъкът е появата на оплаквания, характерни за менопаузалния синдром поради рязко намаляване на функцията на яйчниците. Тези лекарства рядко се използват за лечение на хирзутизъм.

Медикаментозното лечение на хирзутизъм не винаги е ефективно, така че различни видове епилация (електролазерна, химическа и механична) са широко разпространени.

Хиперандрогенизъм и хронична ановулация се наблюдават при ендокринни нарушения като AGS, неврометаболитен ендокринен синдром, болест на Кушинг и хиперпролактинемия. В този случай в яйчниците се развиват морфологични промени, подобни на PCOS. В такива случаи говорим за т. нар. вторичен PCOS и основният принцип на лечение е терапията на горните заболявания.

Формин(метформин) - Досие за наркотици