Синдром на кражба на мозъка. Rebound синдром: един от феномените на отнемане на пристрастяването. Синдром на коронарна кражба

Лекарственото взаимодействие е промяна във фармакологичния ефект на едно или повече лекарства, когато се използват едновременно или последователно (повишен ефект - синергисти, намален ефект - антагонисти).

Аспекти на фармакотерапията

1. избор на лекарства за съвместна употреба (за засилване на терапевтичния ефект и намаляване на страничните ефекти е препоръчително да се предписват лекарства с различни механизми на действие);

2. постигане на селективност на действие:

Модификация на структурата - синтез на лекарства, подобни на естествени биологично активни вещества (хормони, ензими);

Селективна доставка на лекарства - подобряване на технологията за производство на лекарствени форми с целенасочена доставка на лекарства към засегнатия орган.

Количествени аспекти на фармакотерапията:

1. лекарствени дози;

2. широта на терапевтичното действие - диапазонът между минималната токсична и минималната терапевтична доза;

3. Ефективността на лекарството е способността на лекарството да осигури максимален възможен ефект.

Синергия - вид лекарствено взаимодействие, характеризиращо се с увеличаване на фармакологичния ефект или страничния ефект на едно или повече лекарства.

Видове синергия:

1. сенсибилизиращ ефект на лекарствата(формула за взаимодействие - 0 + 1 = 1,5) - засилване на фармакологичния ефект само на едно от комбинациите лекарства (поляризираща смес - глюкозата и инсулинът засилват ефекта на калия, аскорбиновата киселина засилва ефекта на желязото);

2. адитивен ефект на лекарствата(формула за взаимодействие - 1 + 1 = 1,75) - вид взаимодействие, при което фармакологичният ефект на комбинация от лекарства е по-голям от ефекта на всяко отделно лекарство, включено в комбинацията, но по-малък от математическата сума на техния ефект (салбутамол + теофилин);

3. сумиране на ефекта(формула за взаимодействие - 1 + 1 = 2) - вид взаимодействие, при което фармакологичният ефект на комбинация от лекарства е равен на математическата сума от ефектите на всяко от съвместно предписаните лекарства (етакринова киселина + фуроземид);

4. потенциране на ефекта(формула за взаимодействие - 1 + 1 = 3) - вид взаимодействие, при което фармакологичният ефект на комбинация от лекарства е по-голям от математическата сума на ефектите на всяко отделно лекарство (преднизолон + норепинефрин, преднизолон + аминофилин).

Антагонизъм на лекарствата(формула за взаимодействие - 1 + 1 = 0,5) - отслабване или блокиране на фармакологичното действие на едно или повече лекарства, включени в комбинацията от лекарства (нитрати + β 1 -блокери - намаляване на рефлексната тахикардия, причинена от нитрати; адстрингенти и лаксативи; хипотензивни и хипертонични съоръжения).

Синергизмът и антагонизмът имат както положителни, така и вредни ефекти върху тялото на пациента (аминогликозиди + бримкови диуретици - взаимно усилване на ототоксичните странични ефекти; тетрациклини + аминогликозиди - изравняване на антимикробната активност).

Фармацевтично или физикохимично взаимодействие - Това е взаимодействие, характеризиращо се с физикохимични процеси, които възникват по време на съвместната употреба на лекарства преди въвеждането им в тялото на пациента (в спринцовка, в капкомер, на мястото на инжектиране, в лумена на стомашно-чревния тракт). Несъвместими са комбинации: натриев бикарбонат + валериана + папаверин; момина сълза + motherwort + екстракт от глог; аминофилин + дифенхидрамин; аминофилин + строфантин; холестирамин + индиректни антикоагуланти или сърдечни гликозиди или ацетилсалицилова киселина. Физико-химичното взаимодействие може да протича без външни признаци, но е възможно образуването на утайка в разтворите, промяната на цвета им и отделянето на газ.

Фармакодинамично взаимодействие- това е взаимодействието на лекарствата на рецепторно ниво.

Видове взаимодействия на рецепторно ниво:

1. конкуренция на лекарства за свързване с рецептора (атропин - пилокарпин);

2. промяна в кинетиката на свързване на лекарството на рецепторно ниво - промяна в транспорта или разпределението на друго лекарство от едно лекарство (симпатолитичен октадин - трициклични антидепресанти);

3. взаимодействие на лекарства на ниво медиатори (три вида влияние):

Блокиране от едно лекарство на следващите етапи на действие на друго лекарство на ниво един биологичен процес (метилдопа - пентамин);

Нарушаване от едно лекарство на възможното взаимодействие на медиатор с рецептор (прозерин - атропин);

Нарушаване от едно лекарство на метаболитните пътища, разпределение, свързване или транспорт на медиатор, участващ в прилагането на ефекта на друго лекарство (ефедрин - антидепресант ниаламид);

4. промяна в чувствителността на рецептора под въздействието на комбинация от лекарства (флуоротан - адреналин, сърдечни гликозиди - β-блокери).

Физиологично взаимодействие- взаимодействие на лекарства на ниво физиологични системи на организма чрез комплексен терапевтичен ефект върху различни звена на патогенезата на един и същ патологичен процес (при хипертония - диуретици + калциеви антагонисти + АСЕ инхибитори; комбинирани контрацептиви).

Фармакокинетично взаимодействие - промяна от едно лекарство в плазмената концентрация на друго лекарство поради промяна в скоростта на неговата абсорбция, разпределение, свързване с плазмените протеини, метаболизъм и/или екскреция.

Характеристики на лекарственото взаимодействие на мястото на абсорбция. Взаимодействието на лекарствата се осъществява главно по ентерален начин на приложение, но е възможно и парентерално.

Фактори, влияещи върху взаимодействието на лекарствата в стомашно-чревния тракт:

1. промени в рН на стомашния сок (антиациди - намалена абсорбция на индиректни антикоагуланти, нестероидни противовъзпалителни средства, сулфонамиди, барбитурати);

2. наличието на катиони в стомашно-чревния тракт (наличието на катиони Ca ++, Fe ++, Al +++, Mg ++ в червата забавя абсорбцията на много лекарства; железен сулфат - тетрациклини, пиене на парацетамол с мляко) ;

3. директно взаимодействие на лекарства в лумена на стомашно-чревния тракт (холестирамин - индиректни антикоагуланти);

4. нарушен стомашно-чревен мотилитет (лекарства, антихолинергици, антидепресанти забавят евакуацията на стомашното съдържимо и чревния мотилитет и променят скоростта на абсорбция на много лекарства; забавянето на чревния мотилитет повишава концентрацията на сърдечни гликозиди и глюкокортикостероиди в кръвта; лаксативите намаляват ефекта на много лекарства лекарства);

5. особености на кръвоснабдяването на стомашно-чревния тракт (при сърдечна недостатъчност - намалена абсорбция на лекарства);

6. взаимодействие на лекарства с храна (каптоприл, ацетилсалицилова киселина заедно с храна - намален ефект; пропранолол, лобеталол - повишен ефект; пикантни подправки, които дразнят стомашно-чревната лигавица на лекарства - намален ефект).

При парентерално приложение ефектът на новокаин в комбинация с адреналин се засилва.

Характеристики на лекарственото взаимодействие на ниво разпространение.

Фактори, влияещи върху взаимодействието на лекарствата:

1. скорост на кръвния поток (при сърдечна недостатъчност сърдечните гликозиди засилват ефекта на диуретиците; намаляват ефекта на диуретиците при хипотония);

2. състояние на микроциркулаторното русло;

9. лекарствена резистентност;

10. Парамедицински странични ефекти на лекарствата.

4. Според тежестта на тока:

1. фатален, т.е. които могат да доведат до смърт (например анафилактичен шок);

2. тежки, налагащи незабавно спиране на лекарството и коригиращи мерки;

3. умерена тежест, която не изисква коригиращи мерки (необходимо е само спиране на лекарството, например при уртикария);

4. леки, които не изискват спиране на лекарството (например, седативният ефект на клонидин).

Странични ефекти на лекарства, свързани с техните фармакологични свойствавъзниква при приемане на лекарство в терапевтична доза поради ефекта на лекарството върху различни рецептори на органи и тъкани на тялото (пропранолол - бронхоспазъм, нифедипин - запек, сърдечни гликозиди - повишено периферно съпротивление).

Токсични усложнения, причинени от относително и абсолютно предозиране на лекарства,се характеризират с прекомерно повишаване на концентрацията на лекарства в кръвната плазма и/или органи и тъкани поради прием на прекомерно количество от лекарството или нарушение на неговата фармакокинетика (намалено свързване с протеини, по-бавна биотрансформация, намалена екскреция и др.). ).

Видове токсични ефекти на лекарствата:

1. локално действие (абсцес, флебит);

2. общ (генерализиран, системен) ефект - проявява се при предозиране на лекарства, при натрупване на отделни лекарства в терапевтична доза, при нарушение на функционалното състояние на отделителния орган;

3. органоспецифично действие:

Невротоксични (ломефлоксацин, циклосерин);

Хепатотоксични (линкозамиди);

Нефротоксични (аминогликозиди, кризанол, бийохинол, бисмоверол);

Ототоксични (аминогликозиди);

Хематотоксични (цитостатици);

Офталмотоксичен (амиодарон);

Мутагенен ефект (имуносупресори);

Онкогенен ефект.

Странични ефекти на лекарства, причинени от повишена чувствителност на тъканитепроявява се с идиосинкразия и алергични реакции.

Идиосинкразия- това е вродена свръхчувствителност към лекарства, обикновено причинена от наследствени ензимопатии и се развива при първата доза лекарства.

Алергични реакции -имунопатологични реакции, които се развиват след многократна употреба на лекарства при чувствителни хора.

Видове алергични реакции:

1. реакции на незабавна свръхчувствителност (тип реагин с участието на IgE, взаимодействащ с рецептори на мастоцитите, които секретират биологично активни вещества: хистамин, брадикинин, простагландин, серотонин): анафилактичен шок, оток на Quincke, остра уртикария и др. - ваксини, серуми, локални анестетици, пеницилин;

2. цитотоксични реакции (образуване на антитела към комплексите "лекарство + протеин" върху мембраните на кръвните клетки): тромбоцитопения, хемолитична анемия - пеницилини, цефалоспорини, хинидин, салицилати;

3. имунокомплексни реакции (образуване на имунни комплекси с участието на IgM и IgG в съдовите ендотелни клетки): васкулит, алвеолит, нефрит, серумна болест;

4. реакции на свръхчувствителност от забавен тип (образуване на сенсибилизирани Т-лимфоцити с наличие на антиген-специфични рецептори и освобождаване на биологично активни вещества (лимфокинини), когато лекарствата взаимодействат с тях): тестове за алергия на Манту и Пирке и др.

Класификация на алергичните реакции:

1. Според интензивността на клиничните прояви:

1. фатален (смъртоносен): анафилактичен шок;

2. тежки: Синдром на Morgagni-Adams-Stokes - хинидин;

3. средна тежест: пристъп на бронхиална астма - аспирин;

4. бели дробове.

2. По време на възникване:

1. остър (секунди - часове): анафилактичен шок, оток на Quincke;

2. подостра (часове - 2 дни): тромбоцитопения;

3. бавно или забавено (дни): серумна болест.

Странични ефекти на лекарства, причинени от промени във функционалното състояние на тялото,възниква при пациенти, страдащи от заболявания на всякакви органи, когато се предписват лекарства в терапевтични дози (сърдечни гликозиди - аритмии при миокарден инфаркт; антихолинергици, морфин - остра задръжка на урина при аденом на простатата; при заболявания на черния дроб и бъбреците - различни странични ефекти).

Синдром на отнемане на лекарствотовъзниква, когато човек внезапно спре да приема определени лекарства за дълго време (клонидин - хипертонична криза, пропранолол, неодикумарин, нитрати - влошаване на състоянието на пациента).

Синдром на кражбасе характеризира с паралелно влошаване на функционалното състояние на други органи или системи на тялото, заедно с подобряване на състоянието на основния орган (хима - пристъп на ангина при атеросклероза на коронарните артерии).

Rebound синдромхарактеризиращ се с промяна на фармакологичния ефект към обратното (урея - тъканен оток).

Наркоманияхарактеризиращ се с патологична нужда от приемане на наркотици.

Има психическа и физическа зависимост от наркотици.

Психическа зависимост -състояние , характеризиращ се с немотивирана нужда от приемане на каквото и да е лекарство, за да се предотврати психически дискомфорт поради спиране на приема на лекарството, но не е придружено от развитие на абстиненция.

Физическа зависимост -състояние, характеризиращо се с развитие на синдром на отнемане поради спиране на приема на лекарство (психотропни лекарства) или след прилагане на негов антагонист. Абстиненцията (синдром на отнемане) се характеризира със симптоми: безпокойство, депресия, загуба на апетит, коремни спазми, главоболие, изпотяване, лакримация, кихане, треска, настръхвания.

Лекарствена резистентност- състояние, характеризиращо се с липса на фармакологичен ефект, дори когато се предписва токсична доза лекарства.

Парамедицинско действие на лекарстватане се дължи на техните фармакологични свойства, а на емоционалната, психогенна реакция на пациента към определено лекарство (замяна на Corinfar с Adalat - замаяност, слабост).

4.6. Синдром на кражба

В широкия смисъл на думата синдромът на кражба се разбира като този вид страничен ефект, когато лекарство, което подобрява функционалното състояние на даден орган, причинява паралелно влошаване на функционалното състояние на други органи или системи на тялото. Най-често синдромът на "открадване" се наблюдава на нивото на циркулиращия кръвен поток в случаите, когато разширяването под въздействието на вазодилататори на някои съдови области и следователно подобряването на кръвния поток в тях води до влошаване на кръвния поток в други съседни съдови области. Този конкретен тип страничен ефект на лекарствата може да се разглежда като се използва примерът за коронарен синдром на „кражба“.

Синдром на коронарна кражбасе развива в случаите, когато два клона на коронарната артерия, произтичащи от един и същ основен съд, например от лявата коронарна артерия, имат различна степен на стеноза (стеснение). В този случай един от клоновете е леко засегнат от атеросклероза и запазва способността си да се разширява или свива в отговор на промените в нуждата от кислород на миокарда. Другият клон е значително засегнат от атеросклеротичния процес и поради това постоянно се разширява до максимум, дори при ниска нужда от кислород на миокарда. В тази ситуация, предписването на пациента на артериален вазодилататор, например дипиридамол, може да причини влошаване на храненето на тази област на миокарда, която се кръвоснабдява от коронарната артерия, засегната от атеросклероза, т.е. провокират пристъп на ангина (фиг. 10).

Ориз. 10. Схема на развитие на коронарен синдром на "кражба": А, Б, А", I" - Диаметри на коронарната артерия

Клон на коронарната артерия, засегнат от атеросклероза Аразширена колкото е възможно повече, за да се осигури адекватно кръвоснабдяване на областта на миокарда, напоена от него (виж Фиг. 10, А).След прилагане на коронарен агент, т.е. С лекарство, което разширява коронарните артерии, например дипиридамол, коронарните съдове се разширяват и следователно обемната скорост на коронарния кръвен поток през тях се увеличава. Въпреки това плавателният съд Апреди това вече беше максимално разширен (диаметър Аравен на диаметър L"). Съдът, разположен наблизо, се разширява (диаметър бпо-малък от диаметъра Б"),което води до обемната скорост на кръвния поток в съда Б"увеличава, а в съда А",според законите на хидродинамиката тя значително намалява. В този случай е възможна ситуация, когато посоката на кръвта през съда а"ще се промени и ще започне да тече в съда Б"(виж фиг. 10, 6).

4.7. Rebound синдром

Синдромът на „отскок“ е вид страничен ефект на лекарството, когато по някаква причина ефектът на лекарството е обърнат. Например, осмотичното диуретично лекарство урея, поради повишаване на осмотичното налягане, причинява прехода на течност от едематозни тъкани в кръвния поток, рязко увеличава обема на кръвообращението (BCV), което води до увеличаване на кръвния поток в гломерулите на бъбреците и в резултат на това по-голяма филтрация на урината. Въпреки това, уреята може да се натрупа в тъканите на тялото, да повиши осмотичното налягане в тях и в крайна сметка да причини обратния пренос на течност от кръвоносното легло в тъканите, т.е. не намаляват, а увеличават отока им.

4.8. Наркомания

Зависимостта от лекарства се разбира като вид страничен ефект на наркотици, който се характеризира с патологична необходимост от приемане на лекарства, обикновено психотропни, за да се избегне синдром на отнемане или психични разстройства, които възникват при внезапно приемане на тези лекарства. Има психическа и физическа зависимост от наркотици.

Под психическа зависимостразберете състоянието на пациента, характеризиращо се с немотивирана нужда от приемане на каквото и да е лекарство, често психотропно, за да се предотврати психически дискомфорт поради спиране на лекарството, но не е придружено от развитие на абстиненция.

Физическа зависимосте състояние на пациента, характеризиращо се с развитие на абстинентен синдром поради спиране на лекарството или след прилагане на негов антагонист. При оттегляне или синдром на отнеманеразберете състоянието на пациента, което настъпва след спиране на употребата на психотропно лекарство и се характеризира с тревожност, депресия, загуба на апетит, спазми в корема, главоболие, треперене, изпотяване, лакримация, кихане, настръхвания, повишена телесна температура и др.

4.9. Лекарствена резистентност

Лекарствената резистентност е състояние, при което няма ефект от приема на лекарство, което не може да бъде преодоляно с увеличаване на дозата и продължава дори когато е предписана доза от лекарството, която винаги предизвиква странични ефекти. Механизмът на това явление не винаги е ясен; възможно е той да не се основава на резистентността на тялото на пациента към което и да е лекарство, а на намаляване на индивидуалната чувствителност към лекарството поради генетични или функционални характеристики на конкретен пациент.

4.10. Парамедицински ефекти на лекарствата

Парамедицинският ефект на лекарствата не се дължи на техните фармакологични свойства, а на емоционалната, психогенна реакция на пациента към определено лекарство.

Например, пациентът е приемал антагонист на калциевите йони дълго време нифедипин,произведени от AWD (Германия) под името "Коринтард".В аптеката, където обикновено купуваше това лекарство, лекарството, произведено от AWD, не беше налично и

На пациента беше предложен нифедипин, наречен "адалат"произведено от Bayer (Германия). Въпреки това, приемането на Adalat причинява на пациента силно замаяност, слабост и т.н. В този случай можем да говорим не за собствените странични ефекти на нифедипин, а за парамедицинска, психогенна реакция, възникнала в пациента подсъзнателно поради нежеланието да се замени Corinfar с подобно лекарство.

ГЛАВА 5 ЛЕКАРСТВЕНИ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

INВ практическите условия на здравеопазване лекарите много често трябва да се справят със ситуация, при която един и същ пациент трябва да предпише няколко лекарства едновременно. Това до голяма степен се дължи на две основни причини.

L В момента никой не се съмнява, че ефективна терапия за много заболявания може да бъде постигната само с комбинираната употреба на лекарства. (Например хипертония, бронхиална астма, стомашна язва, ревматоиден артрит и много, много други.)

2. Поради нарастващата продължителност на живота на населението непрекъснато се увеличава броят на пациентите, страдащи от съпътстваща патология, която включва две, три или повече заболявания, което съответно налага предписването на няколко лекарства едновременно и/или последователно.

Едновременното предписване на няколко лекарства на един пациент се нарича полифармация.Естествено полифармацията може да бъде рационална, т.е. полезни за пациента и обратното, вредят му.

Като правило, в практически условия предписването на няколко лекарства едновременно за лечение на едно конкретно заболяване има 3 основни цели:

повишаване на ефективността на терапията;

намаляване на токсичността на лекарствата чрез намаляване на дозите на комбинираните лекарства;

предотвратяване и коригиране на страничните ефекти на лекарствата.

В същото време комбинираните лекарства могат да повлияят както на същите части на патологичния процес, така и на различни части на патогенезата.

Например комбинация от два антиаритмика етмозин и дизопирамид, които принадлежат към клас IA антиаритмични лекарства, т.е. лекарства, които имат сходни механизми на действие и реализират своите фармакологични ефекти на ниво една и съща връзка в патогенезата на сърдечните аритмии, осигуряват

произвежда високо ниво на антиаритмичен ефект (66-92% от пациентите). Освен това този висок ефект се постига при повечето пациенти, когато се използват лекарства в дози, намалени с 50%. Трябва да се отбележи, че при монотерапия (терапия с едно лекарство), например суправентрикуларен екстрасистол, дизопирамид в обичайната доза е бил активен при 11% от пациентите, а етмозин - при 13%, а при монотерапия с половин доза, положителен ефект не може да бъде постигнат при нито един от пациентите.

В допълнение към повлияването на една връзка от патологичния процес, комбинация от лекарства много често се използва за коригиране на различни връзки на един и същ патологичен процес. Например, при лечението на хипертония може да се използва комбинация от блокери на калциевите канали и диуретици. Блокерите на калциевите канали имат мощни вазодилатиращи (вазоразширяващи) свойства, главно по отношение на периферните артериоли, намалявайки техния тонус и по този начин спомагайки за намаляване на кръвното налягане. Повечето диуретици понижават кръвното налягане чрез увеличаване на екскрецията (отстраняването) на Na + йони в урината, намаляване на кръвния обем и извънклетъчната течност и намаляване на сърдечния дебит, т.е. две различни групи лекарства, действащи върху различни звена от патогенезата на хипертонията, повишават ефективността на антихипертензивната терапия.

Пример за комбиниране на лекарства за предотвратяване на странични ефекти е предписването на нистатин за предотвратяване на развитието на кандидоза (гъбични инфекции на лигавиците) при продължително лечение с антибиотици от групата на пеницилина, тетрациклина, неомицина и др., или предписването на на лекарства, съдържащи K + йони, за предотвратяване на развитието на хипокалиемия по време на лечение със сърдечни гликозиди при пациенти със сърдечна недостатъчност.

Познаването на теоретичните и практическите аспекти на взаимодействието на лекарствата помежду си е необходимо за всеки практически медицински работник, тъй като, от една страна, те позволяват чрез рационална комбинация от лекарства да засилят ефекта от терапията и от една страна. от друга страна, за да се избегнат усложнения, възникващи при използване на нерационални комбинации от лекарства, в резултат на което се засилват техните странични ефекти, включително смърт.

И така, лекарственото взаимодействие се разбира като промяна във фармакологичния ефект на едно или повече лекарства, когато се използват едновременно или последователно. Резултатът от такова взаимодействие може да бъде увеличаване на фармакологичните ефекти, т.е. комбинираните лекарства са синергисти, или намаляване на фармакологичния ефект, т.е. взаимодействащите лекарства са антагонисти.

Временно подобрение може да се постигне чрез намаляване на нуждата от кислород на миокарда с лекарства ( β-блокери) или чрез подобряване на коронарния кръвен поток ( нитрати, калциеви антагонисти). Възможно е обаче да се появят повтарящи се исхемични епизоди.

Единственият реален начин за лечение на хиберниращ миокард е навременният реваскуларизация, извършени преди развитието на необратими морфологични промени в миокарда.

Фиксирана и динамична обструкция на коронарните артерии

ФиксиранаКоронарната обструкция причинява постоянно намаляване на кръвния поток, обикновено съответстващо на степента на атеросклеротично стесняване на коронарните артерии. Клиничните прояви на миокардна исхемия при пациенти с фиксирана коронарна обструкция, като правило, се развиват, когато коронарната артерия се стеснява над 70%.

Динамиченобструкцията е свързана: (1) с повишен тонус и спазъм на коронарната артерия, (2) образуване на тромби. Добавянето на динамичен компонент на обструкция води до епизоди на исхемия дори при хемодинамично незначимо стесняване на коронарната артерия.

За характеризиране на тежестта на коронарната обструкция е от голямо значение не само степента на стесняване на коронарните артерии в покой, но и тежестта на намаляването на коронарния резерв. Коронарен резерв се отнася до способността на коронарните съдове да се разширяват и в резултат на това да увеличават кръвния поток, когато натоварването на сърцето се увеличи.

Развитието на динамична обструкция при атеросклеротични лезии на коронарните съдове се дължи на нарушена реактивност на коронарните артерии и активиране на тромбогенни механизми. Тези процеси се улесняват от системна ендотелна дисфункция, която възниква например при хиперхомоцистеинемия, захарен диабет, дислипопротеинемия и други заболявания.

Нарушената реактивност на коронарните артерии, засегнати от атеросклероза, се причинява от следните механизми:

Намалено образуване на вазодилататори;

Намалена бионаличност на вазодилататори;

Увреждане на гладкомускулните клетки на коронарните съдове.

Повишената тромбогенност при атеросклеротично увреждане на коронарните артерии и исхемия се обяснява със следните фактори:

Повишено образуване на тромбогенни фактори (тъканен тромбопластин, инхибитор на плазминогенния активатор, фактор на фон Вилебранд и др.);

Намаляване на образуването на атромбогенни фактори (антитромбин III, протеини С и S, простациклин, NO, тъканен плазминогенен активатор и др.).

Значението на динамичната обструкция нараства с ендотелно увреждане и дестабилизация на атеросклеротичната плака, което води до активиране на тромбоцитите, развитие на локален спазъм и остри тромботични оклузивни усложнения, по-специално остър коронарен синдром.

По този начин атеросклеротичните лезии на коронарните съдове, в допълнение към механичното намаляване на лумена на съда (фиксирана обструкция), могат да бъдат причина за динамична обструкция.

Феноменът на кражбата

Феноменът на коронарна кражба се състои в рязко намаляване на коронарния кръвен поток в миокардната зона, кръвоснабден от частично или напълно запушена коронарна артерия с увеличаване на броя на вазодилататорите, както и с физическа активност.

Феноменът на кражба възниква в резултат на преразпределение на кръвния поток и може да се образува или в басейна на една епикардна артерия (интракоронарна кражба), или между басейните на кръвоснабдяване на различни коронарни артерии при наличие на колатерален кръвен поток между тях (интеркоронарна кражба ).

При интракоронарна кражба в покой има компенсаторно максимално разширение на артериите на субендокардиалния слой със загуба на тяхната чувствителност към вазодилататори, докато артериите на епикардния (външен) слой все още запазват способността си да се разширяват под въздействието на вазодилататори. При физическо натоварване или преобладаване на хуморални вазодилататори се наблюдава бързо разширяване на епикардните артерии. Това води до намаляване на съпротивлението в сегмента "постстенотична област - епикардни артериоли" и преразпределение на кръвния поток в полза на епикарда с изчерпване на субендокардиалното кръвоснабдяване.

Ориз. 1.9. Механизъм на интракоронарния феномен на кражба

(по Gewirtz N., 2009).

За феномен на интеркоронарна кражбаРазграничава се "донорна" част на сърцето, която получава кръв от нормална артерия, и "акцепторна" секция, която се намира в зоната на васкуларизация на стенотичната артерия. В покой "донорният" регион доставя кръв към "акцепторния" регион поради колатерали. При тези условия артериолите на "акцепторната" област са в състояние на субмаксимална дилатация и са практически нечувствителни към вазодилататори, а артериите на "донорната" област напълно запазват способността си да се разширяват. Появата на вазодилататорен стимул води до разширяване на артериолите на "донорната" област и преразпределение на кръвния поток в негова полза, което причинява исхемия на акцепторната област. Колкото по-развити са колатералите между нормалните и исхемичните части на сърцето, толкова по-голяма е вероятността от интеркоронарна кражба.

Ориз. 1.9. Механизмът на феномена на интеркоронарната кражба

Синдромът на кражба е общото наименование на клиничните синдроми, причинени от неблагоприятно преразпределение на кръвта между органи и тъкани чрез обезпечения, което води до възникване или влошаване на исхемия. По този начин, при оклузия на горната мезентериална артерия, която има анастомози със системата на целиакия, може да се наблюдава синдром на кражба на мезентериума: изтичането на кръв през анастомозите причинява исхемия на органите, доставяни от клоните на целиакия, клинично проявена с болка в корема. Болка в корема при ходене, която изчезва в покой, при пациенти с увреждане на илиачната и мезентериалната артерия може да възникне в резултат на активно функционираща мезентериална-илио-феморална колатерална циркулация. Синдромът на церебрална кражба с развитие на исхемия на част от мозъчната тъкан възниква в резултат на влошаване на циркулаторната недостатъчност в засегнатата съдова система поради преразпределението на кръвния поток в полза на съседната, обикновено по-интактна съдова система. Например, когато субклавиалната артерия е блокирана на определено ниво, кръвоснабдяването в засегнатата ръка се компенсира от гръбначната артерия от противоположната страна, което води до развитие на синдром на мозъчна кражба. В този случай, с увеличаване на функционалното натоварване на ръката, възникват замаяност, дисбаланс и преходно зрително увреждане. Влошаване на исхемията в засегнатата област на мозъчната тъкан е възможно и при употребата на вазодилатиращи лекарства, които повлияват hl. обр. върху непокътнати съдове (напр. папаверин). При ангина пекторис синдромът на коронарна кражба може също да се развие при употребата на определени лекарства. Например, дипиридамол, разширяване на преем. незасегнати съдове на сърцето, нарушава кръвоснабдяването на исхемичната област на миокарда. Интравенозното му приложение се използва за диагностични цели за провокиране на миокардна исхемия, открита чрез радионуклидно изследване.

Клиничната картина обикновено се характеризира със симптоми на вертебробазиларна съдова недостатъчност и симптоми на исхемия на горния крайник.

Доминиращата, като правило, е мозъчно-съдовата недостатъчност, която обикновено се проявява като краткотрайни пароксизмални кризи с продължителност няколко минути: главоболие, замаяност, краткотрайни пристъпи на загуба на съзнание, потъмняване в очите, загуба на зрителни полета, усещане за въртене на предмети, парестезия, нестабилна походка, дизартрия. Пристъпите обикновено преминават без да оставят трайни неврологични увреждания.

Характерно е състоянието да се влоши или да се появят мозъчни симптоми, когато се увеличи притока на кръв към горния крайник, например след натоварване на горния крайник.

Признаците на исхемия на горните крайници обикновено са леко изразени под формата на умора, слабост, изтръпване, студени тръпки и умерена болка при натоварване на крайниците.

По време на клиничния преглед обикновено не се откриват неврологични симптоми, но се откриват признаци на артериална недостатъчност на горните крайници - понижена кожна температура, понижено кръвно налягане, шум във врата по време на аускултация.

Точната локална диагноза и естеството на обратния кръвен поток се установяват с помощта на ангиография.

Диференциалната диагноза е насочена към установяване на причината, която е причинила вертебробазиларна съдова недостатъчност: оклузивни съдови лезии, патологична изкривеност, аномалия, компресия на вертебралната артерия или неподвижен синдром. Това е необходимо за избор на метод за хирургично лечение. Освен това е важно да се идентифицират възможни множествени лезии на брахиоцефалните артерии.

Необходимо е да се изключат вътречерепни тумори, мозъчен кръвоизлив, вътречерепни аневризми, емболия на мозъчни съдове и екстракраниални артерии, синдром на Мениер, очни заболявания, спондилоза и други патологии на шийния отдел на гръбначния стълб.

Данните от аортоартериографията, както и други клинични и специални методи на изследване (рентгенография на черепа и шийните прешлени, изследване на фундуса и неврологичен статус) са от решаващо значение за установяване на диагнозата.



Синдромът на отскок се развива на фона на продължителна употреба на лекарства от различни групи и последващото му рязко оттегляне. Обикновено при постепенно намаляване на дозата до пълното спиране на лекарството не възниква феноменът на отнемане на лекарството, но за някои групи лекарства има определени рискове дори на фона на системно намаляване на дозата. Те включват антихистамини, хормонални лекарства и антидепресанти.

Спектър от лекарства

Характеристики на явлението

Първата информация за синдрома на отнемане на лекарството и неблагоприятните ефекти от значително намаляване на активните вещества в кръвната плазма датира от ранните дни на медицината. Споровете за връзката между влошаването на здравето на пациента и спирането на лекарството продължават и до днес. Rebound синдромът включва дезинхибиране на регулаторните механизми. Ако по време на приема на лекарства различни патогенни реакции са били потиснати, тогава след прекъсване на курса настъпва изразено обостряне на тези реакции. Много експерти синонимизират понятията „феномен на отскок“ и „синдром на отнемане“, но тези понятия очевидно не могат да бъдат комбинирани, тъй като имат напълно различни механизми на действие:

• феномен на отнемане - недостатъчност на органи, тъкани или системи в резултат на спиране на заместителната терапия с лекарства;
• синдром на "рикошет" (откат, обратен) - обостряне на реакциите на органи или системи в тяхната патология на фона на оттеглянето на лекарствената терапия.

Rebound синдромът е по-скоро вид феномен на отнемане, отколкото синоним. Въпреки това много клиницисти съвсем естествено комбинират двата термина в един и му придават еднакво значение. Синдромът на отнемане възниква при дългосрочна лекарствена корекция на психични заболявания или метаболитни нарушения. Такива реакции често се появяват след спиране на лекарства, които в различна степен имат потискащ или депресиращ ефект върху тялото.

Аспекти на лекарственото лечение

Важен момент при организирането на лечението на отделен пациент е изборът на лекарства, които ще активират необходимите рецептори, ще инхибират патогенни явления или състояния, както и ще подобрят благосъстоянието на пациента. Алгоритъмът за всякакви цели включва следните нюанси:

• избор на фармакологична група;
• избор на представител на фармакологичната група;
• генерични (аналози) или оригинали;
• съставяне на адекватна дозировка.

Алгоритъмът се основава изцяло на лабораторни и инструментални изследвания на конкретно заболяване, общи оплаквания на пациента и неговата клинична история. Взема се предвид общият соматичен статус на пациента, неговата възраст, психофизическо развитие и психоемоционално състояние. Когато приемате определени лекарства за дълго време, е важно да се вземат предвид финансовите възможности на пациента. Например, ако пациентът е принуден да приема скъпо оригинално лекарство за цял живот и не винаги има възможност да си го осигури, тогава системните прекъсвания в приема му могат да повлияят на лечението и общото състояние, до развитието на синдром на "отскок".

Фактори на развитие

Съществуват редица специфични фактори, които не са свързани с обичайното разбиране на синдрома на „отскок“, но се срещат в клиничната практика. В преобладаващите случаи подобно явление се наблюдава при приемане на лекарства, които имат кратък полуживот и елиминиране от тялото. Интензивността на синдрома в този случай зависи от скоростта на елиминиране на активното вещество от кръвната плазма. Състоянието може да се развие и когато самите лекарства нямат никакъв ефект върху съществуващия проблем. Такова пристрастяване възниква при продължителна неефективна употреба на група кардиологични лекарства, в които преобладават нитратите. При периодично лечение доста често възниква патологично състояние поради самопредписание, неадекватна дозировка и липса на дисциплина на пациента. Има и друг вид интермитентна терапия, когато синдромът може да възникне в интервала между приемането на следващите дози (например, ако следващата доза трябва да се приеме 5 часа след първата, тогава феноменът може да се появи през този период от време). В изключително редки случаи е описан синдром на отскок в резултат на първичната и единствена доза от лекарството поради бързо намаляване на концентрацията му в кръвта.

важно! Начинът на приложение също е предполагаем фактор за развитието на феномена на абстиненция. По този начин при интравенозно (парентерално) приложение патологията се развива много по-често. При перорално приложение и други методи за усвояване на лекарства от организма, концентрацията на активното вещество в кръвната плазма постепенно намалява.

Етиологични фактори

Синдромът на отнемане е доста сложен поради трудността незабавното възстановяване на тялото да съществува без лекарства. Веществата, които провокират пристрастяване, често се класифицират като психоактивни, поради което много пациенти изпитват нервни разстройства и емоционална нестабилност. Такива състояния могат да причинят дълбока депресия. Антидепресантите принадлежат към тази група лекарства и причиняват трайни нарушения на съзнанието и психиката. Анулирането на хормонални лекарства често води до хормонален дисбаланс и метаболитни нарушения. Основните причини за синдрома на отдръпване са:

• неправилно предписано дозиране;
• психично заболяване на пациента;
• медикаментозно заместване на функцията на орган или система;
• други наркомании (токсични, алкохолни и др.).

Това е интересно! Само в гинекологията абстинентният синдром е нещо положително. При липса на бременност за дълго време на жените се предписват хормонални лекарства, които след това се прекратяват. На фона на синдрома на отнемане настъпва хормонален скок, стимулира се овулацията, което значително увеличава шансовете на жената да забременее. При прекъсване на курса на лекарството възниква синдром на отнемане, който не зависи от намаляването на ефекта на активните вещества.

Признаци и прояви

Симптоматичният комплекс на синдрома на отнемане се развива според сценария на съпътстващо заболяване. При психични разстройства и продължителна употреба на антидепресанти пациентите изпитват обостряне на съществуващите патологии. Същото важи и за хормоналните заболявания. Сред основните общи симптоми са:

• намалена производителност;
• депресия и апатия;
• емоционални разстройства;
• влошаване на здравето според основната диагноза;
• развитие на депресивен синдром;
• намалена функция на вътрешните органи и системи;
• изпотяване и задух;
• тахикардия, треперене на крайниците.

Апатия и безразличие при отказване от психоактивни лекарства

важно! Психологическият фактор в синдрома на отнемане играе важна роля, тъй като често самата мисъл за спиране на лекарството допринася за фиксирането върху това събитие. По време на периода на „ребаунд феномена“ пристрастяването към наркотика замества всички други първични нужди (сексуална интимност, комуникация, хранене).

Признаци на хормонално отнемане

Синдромът на отдръпване след спиране на хормоналните лекарства провокира развитието на някои специфични симптоми. След продължително лечение с глюкокортикостероиди се наблюдава намаляване на надбъбречната функция, намаляване на сърдечната фракция на изтласкване и дори сърдечен арест. Днес синдромът на отскок след прекъсване на курса може да бъде избегнат чрез следване на ясни модели. Необходимо е да се преустановят лекарствата от тази група с постепенно намаляване на дозата.

Признаци на отнемане на антидепресант

Лечението на психозависими състояния винаги е свързано с риск от синдром на отнемане, тъй като антидепресантите влияят пряко върху автономната система на човека, контролират мозъчните рецептори и поведенческите реакции. Сред основните симптоми са:

• безсъние и безпокойство;
• конвулсивен синдром:
• тремор на крайниците;
• повишен сърдечен ритъм.

важно! Днес това често се случва поради липсата на дисциплина на пациента при спазване на режима на лечение. При адекватна дозировка и правилно медицинско лечение на пациента подобни явления се появяват все по-рядко. Въпреки това си струва да запомните, че симптомите на отнемане могат да се развият по агресивен начин, дори да доведат до смърт.

Превантивни действия

Профилактиката се състои в избор на специализиран лекар и спазване на всички правила за приемане на предписаните лекарства. Важно е да не се самолекувате и да не се увличате от неконтролираната употреба на каквито и да било лекарства. Това важи особено за пациенти с обременена клинична история.

Консултация с лекар относно режима на дозиране на лекарството

Някои пациенти са принудени да приемат определени заместващи лекарства цял живот, за да възстановят загубената функция на органи, тъкани или системи. Rebound синдромът е зависимост от лекарство с тежки симптоми на съществуваща патология. Състоянието изисква корекция чрез предписване на подобни, по-меки лекарства, билкови чайове, витаминни комплекси или просто изчакване. В случай на тревожни състояния трябва да се свържете със специалист.