Броят на ректовагиналните фистули не надвишава 5% от всички ректални фистули. Въпреки това, като се има предвид полиетиологията на заболяването, броят на пациентите с ректовагинални фистули е много по-голям. Истинската честота на заболяването е неизвестна, тъй като тези пациенти все още остават „мултидисциплинарни“ и получават грижи в гинекологични, проктологични, общохирургични болници или изобщо не се лекуват.

Според наличните към момента данни е известно, че 88% от ректовагиналните фистули възникват след акушерска травма, докато перинеална травма с последващо образуване на фистула се наблюдава при 0,1% от вагиналните раждания. В допълнение, ректовагиналните фистули са перианално усложнение при пациенти с възпалителни заболявания на червата в 0,2-2,1% от случаите. Честотата на образуване на ректовагинална фистула след различни ниски ректални резекции надхвърля 10%.

През последните години броят на постоперативните ректовагинални фистули се е увеличил значително поради използването на различни скоби при хирургичното лечение на хемороиди и използването на синтетични импланти при хирургическата корекция на пролапса на таза. Честотата на образуване на ректовагинална фистула след такова хирургично лечение се наблюдава в 0,15% от случаите. Въпреки че въпросът за честотата на заболяването може да се счита за отворен и дискусионен, трудностите при неговото хирургично лечение са общопризнати. Красноречиво доказателство за казаното е, че за премахване на привидно леснодостъпна фистула и въпреки привидната техническа простота на самата интервенция са предложени повече от 100 метода за различни операции. Въпреки това резултатите от лечението остават незадоволителни, като в 20-70% от случаите се наблюдава рецидив на заболяването.

Определение
Ректовагиналната фистула е патологична анастомоза между ректума и влагалището.

Предотвратяване
Предотвратяването на образуването на ректовагинални фистули е както следва.
- Подобряване на качеството на акушерската помощ, намаляване на следродилните усложнения.

При възникване на акушерски усложнения е показано правилно и навременно лечение (зашиване на разкъсвания) и адекватно следродилно и следоперативно лечение.
- Подобряване на качеството на хирургичната помощ при пациенти със заболявания на аналния канал и дисталния ректум:
- правилен избор на оперативно лечение;
- правилна техника за извършване на тези интервенции.
- Подобряване на качеството на периоперативното управление на пациентите.
- Навременно откриване и правилно лечение на пациенти с възпалителни заболявания на червата.
- Правилен подбор на дозата на лъчетерапията.

Прожекция
Специализиран скрининг за наличие на ректовагинална фистула не е показан.

Класификация
По етиологичен фактор:
Пост-травматичен:
- след раждане;
- следоперативни:
- ниски ректални резекции (с апаратни анастомози и без междучревни анастомози);
- операции на хемороиди (резекции със скоби и др.);
- операции при пролапс на таза (закрепена трансанална резекция на ректума - STARR и др.);
- дренаж на тазови абсцеси;
- наранявания от чужди предмети и сексуални отклонения.

Перианални прояви (болест на Crohn, улцерозен колит):
- възпалителни (парапроктит, бартолинит);
- туморна инвазия.
- След радиация.
- Исхемична (локална исхемия, причинена от употребата на ректални супозитории с вазоконстрикторни лекарства, нестероидни противовъзпалителни средства и др.).

Според нивото на местоположението на отвора на фистулата в червата:
- Интрасфинктерни ректовагинални фистули.
- Транссфинктерни ректовагинални фистули.
- Екстрасфинктерни ректовагинални фистули.
- Високо ниво на ректовагинални фистули.

Формулиране на диагнозата
При формулиране на диагнозата е необходимо да се отрази етиологията на заболяването, нивото на местоположението на отвора на фистулата в червата (посочено само за високо местоположение на отвора на фистулата; за ниска фистула, съотношението на фистулния тракт към аналния сфинктер), както и наличието или отсъствието на кухини, течове по протежение на фистулата и тяхната локализация.

Ако фистулата е проява на усложнения на възпалителни заболявания на червата, тогава диагнозата на основното заболяване първо се формулира напълно. По-долу са дадени примери за диагностични формулировки.
- Ректовагинална фистула на високо ниво след раждането.
- Транссфинктерна ректовагинална фистула с подкожен оток.
- Болест на Crohn под формата на колит с увреждане на възходящия, сигмоидния и ректума, хроничен непрекъснат курс, тежка форма. Перианални прояви под формата на ректовагинална фистула на високо ниво. Хормонална зависимост.

Диагностика
КЛИНИЧНИ ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ
Основните клинични симптоми на ректовагинална фистула включват освобождаване на чревни компоненти през влагалището; при ниски фистули може да има външен фистулен отвор върху кожата на перинеума или във вестибюла на влагалището, дискомфорт и болка в ануса . При наличие на обостряне на гнойно-възпалителен процес в параректалната тъкан (като се има предвид анатомичната структура на ректовагиналната преграда, това е изключително рядко), могат да се появят общи възпалителни симптоми, като повишена телесна температура и треска. За всяка ректовагинална фистула прегледът на пациента трябва да бъде допълнен с проктография, ендоректална ултрасонография, за да се определи нивото на локализация на отвора на фистулата в ректума и да се оцени местоположението на гнойни кухини.

ПОСТАВЯНЕ НА ДИАГНОЗА
Диагнозата се поставя въз основа на съвкупност от анамнеза, клинична картина и характерни промени, установени при ултразвуково и/или рентгеново изследване. За да направите това, лекарят трябва да направи следното.

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ МЕТОДИ ЗА ИЗСЛЕДВАНЕ ПРИ НАЛИЧИЕ НА РЕКТОВАГИНАЛНА ФИСТУЛА
Клинични методи
Снемане на анамнеза. Идентифицирани са етиологичните фактори на заболяването: раждането и характеристиките на неговия ход; анамнеза за хирургични интервенции на тазовите органи; провеждане на лъчева терапия; оценени са чревните симптоми.

Пациентката се преглежда на гинекологичен стол в позиция за литотомия. В същото време се оценява местоположението и затварянето на ануса, наличието на цикатрична деформация на перинеума и ануса, състоянието на кожата на перианалната, сакрокоцигеалната област и задните части. Оценете състоянието на външните женски полови органи. По време на палпация се определя наличието на белези и възпаление в перинеалната област, наличието на гнойни ивици и състоянието на подкожната част на външния сфинктер.

Вагинален преглед. Определят се наличието и нивото на местоположението на отвора на фистулата във влагалището, наличието и тежестта на цикатрициалния процес във влагалището и наличието на гнойни течове в тазовата кухина. Оценката на аналния рефлекс се използва за изследване на контрактилитета на мускулите на сфинктера. Нормален рефлекс - при ивично дразнене на перианалната кожа настъпва пълно свиване на външния сфинктер; увеличен - когато, едновременно със сфинктера, мускулите на перинеума се свиват; отслабена - реакцията на външния сфинктер е едва забележима.

Дигитален преглед на ректума. Определят се наличието и нивото на местоположението на отвора на фистулата в червата, както и наличието и степента на цикатрициалния процес в областта на отвора на фистулата и в ректо-вагиналната преграда. В тазовата кухина се откриват гнойни течове. Оценява се състоянието на аналния сфинктер, безопасността и състоянието на мускулите на тазовото дъно. Определят се и анатомичните взаимоотношения на мускулните и костните структури на тазовия пръстен. По време на изследването се оценяват тонусът и волевите усилия на аналния сфинктер, естеството на неговите контракции и наличието на зейване на ануса след отстраняване на пръста.

Бимануално изследване. Оценява се състоянието на ректовагиналната преграда, подвижността на предната стена на ректума и задната стена на влагалището една спрямо друга. Определят се наличието и тежестта на гнойни течове и цикатрициален процес в ректовагиналната преграда и тазовата кухина. Определя се характерът на фистулния тракт: тръбен или гъбест.

Сондиране на фистулния тракт. Определя се естеството на фистулния тракт, неговата дължина и връзката на фистулния тракт с аналния сфинктер. Багрилен тест (извършва се само ако има външен отвор на фистулата). Установява се връзката между външния отвор на фистулата и лумена на ректума и се рисуват допълнителни фистулни трактове и кухини.

Инструментални методи
Аноскопия. Изследват се зоната на аноректалната линия и долната ампуларна част на ректума, оценява се състоянието на стените на аналния канал и се визуализира отворът на фистулата.

Сигмоидоскопия. Изследва се лигавицата на ректума и дисталния сигмоиден колон. Оценява се естеството на съдовия модел и наличието на възпалителни промени в дисталния колон. Визуализира се областта на отвора на фистулата.

Колпоскопия. Оценете състоянието на вагиналните стени и шийката на матката. Визуализира се областта на отвора на фистулата.

Колоноскопия. Оценява се състоянието на лигавицата на дебелото черво, новообразувания и др.

Рентгенови методи
Проктография; иригоскопия. Определя се нивото на освобождаване на контраста от ректума във влагалището, дължината на фистулния тракт с неговия тубулен характер, наличието и разпространението на гнойни течове. Те също така определят релефа на ректалната лигавица, големината на ректалния ъгъл, състоянието на тазовото дъно, наличието на стеснени и разширени участъци, фекални камъни, необичайно разположение на части от дебелото черво и др.

Микробиологични изследвания
Изследване на чревната и вагиналната микрофлора. При пациентки с ректовагинална фистула се изследва степента на влагалищна чистота.

Функционални изследваниясъстояние на обтураторния апарат на ректума Профилометрията е метод за оценка на налягането в лумена на кух орган при разширяване на измервателен катетър. Аноректалната профилометрия осигурява запис на налягането в различни равнини по цялата дължина на аналния канал. С помощта на компютърна програма се начертава графика на разпределението на стойностите на налягането и се изчисляват максималните и средните стойности на налягането, както и коефициентът на асиметрия. Програмата за обработка осигурява анализ на данните за налягането на всяко ниво на напречното сечение на аналния канал. Аноректалната манометрия е прост, неинвазивен начин за измерване на тонуса на вътрешния и външния анален сфинктер и дължината на зоната на високо налягане в аналния канал, както е доказано в няколко големи проучвания.

Електромиографията на външния сфинктер и мускулите на тазовото дъно е метод, който ви позволява да оцените жизнеспособността и функционалната активност на мускулните влакна и да определите състоянието на периферните нервни пътища, инервиращи мускулите на обтурационния апарат на ректума. Резултатът от изследването играе важна роля за прогнозиране на ефекта от пластичната хирургия.

Ендоректално ултразвуково изследване
Ултразвукът ви позволява да определите естеството на фистулния тракт, неговата дължина, връзката с аналния сфинктер, наличието и естеството на гнойни течове. Разкриват се и локални промени в мускулните структури на обтурационния апарат на ректума, наличието и степента на неговите дефекти, както и състоянието на мускулите на тазовото дъно. Доказана е несъмнената ефективност на трансаналния ултразвук при идентифициране на дефекти на вътрешния и външния сфинктер. Трябва да се отбележи, че при ректалните фистули информационното съдържание на ултразвуковата диагностика не е по-ниско от магнитно-резонансната терапия.

Ядрено-магнитен резонанс на таза. Заедно с ендоректалния ултразвук, ядрено-магнитният резонанс на таза е метод на избор за оценка на местоположението на фистулния тракт по отношение на аналния сфинктер, изясняване на локализацията на фистулния отвор във влагалището и червата, диагностициране на гнойни течове и идентифициране допълнителни фистулни пътища.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА
Като се има предвид характерната клинична картина, диференциалната диагноза трябва да се извършва само с фистули между други части на стомашно-чревния тракт и женските полови органи (коловагинални фистули, ентеровагинални фистули). Най-важно е да се идентифицират етиологичните причини за образуването на ректовагинална фистула.

Лечение
КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Единични проучвания описват случаи на затваряне на ректовагинална фистула на фона на:
- ограничения върху преминаването на изпражненията в областта на отвора на фистулата (високи клизми, диета);
- саниране на ректума и вагината, въздействие върху лигавицата на фистулния тракт чрез физични (кюретаж), химични (алкални разтвори), биологични (ензимни препарати) методи;
- използването на автохемотерапия в областта на фистулата и др. Проучванията са проведени върху изключително малки групи пациенти, дългосрочни резултати не са описани.

При фистули в резултат на възпалителни заболявания на червата на пациентите се предписва специфично противовъзпалително лечение.

ХИРУРГИЯ
Показания. Наличието на ректовагинална фистула служи като индикация за хирургично лечение.Изборът на метод за хирургично лечение на ректовагинална фистула зависи от нивото на местоположението на фистулния тракт в червата, сложността на фистулата (естеството на фистулата тракт, наличие на гнойни изтичания), връзката между фистулния тракт и аналния сфинктер, състоянието на обтурационния апарат на ректума (наличие на сфинктерни дефекти по предната обиколка). Обикновено можем да разграничим методите, използвани при лечението на ниски ректовагинални фистули, и методи за елиминиране на високи ректовагинални фистули.

Хирургично лечение на ниски ректовагинални фистули
1. Изрязване на фистулата в чревния лумен.
Показания. Извършва се при пациенти с интрасфинктерни и транссфинктерни фистули (подкожна част на аналния сфинктер).

Методика. Извършва се изрязване на фистулата в чревния лумен. Лечението на пациентите може да бъде постигнато в 70-96,6% от случаите.

2. Изрязване на фистулата. Сфинктеропластика.
Показания. Извършва се при пациенти с високи транссфинктерни и екстрасфинктерни фистули, когато отворът на фистулата в червата е разположен под или на нивото на зъбната линия, при наличие на сфинктерен дефект по протежение на предния полукръг.

Методика. Извършва се изрязване на фистулата в чревния лумен. Краищата на сфинктера се изолират и мобилизират и без напрежение се зашиват край до край. Добри резултати от лечението са възможни само при адекватна мобилизация на двата края на сфинктера. Лечението на пациентите може да се постигне в 41-100% от случаите.

3. Сегментна проктопластика (намаляване на мукомускулното ламбо).
Показания. Извършва се при пациенти с екстрасфинктерни фистули с фистулен отвор в червата, разположен на нивото на зъбната линия или малко по-високо (в границите на хирургичния анален канал).Методика. Изрязването на фистулата се извършва до отвора на фистулата в червата. Мукомускулният ламбо се мобилизира и спуска с фиксиране в аналния канал. Лечението на пациентите може да се постигне в 50-70% от случаите.

Хирургично лечение на високи ректовагинални фистули
1. Операция на Мартиус (транспониране на булбокавернозния мускул в ректовагиналната преграда между зашити дефекти на ректума и влагалището. Опции за операция: преместване на фрагмент от мастна тъкан върху съдова дръжка от областта на големите срамни устни или ингвиналната гънка) .

Методика. Ректовагиналната преграда се разцепва, фистулните отвори в червата и влагалището се изрязват. Дефектите в стените на вагината и ректума се зашиват. Булбокавернозният мускул на съдовата дръжка (фрагмент от мастна тъкан на съдовата дръжка от областта на големите срамни устни или ингвиналната гънка) се изолира и транспонира в ректовагиналната преграда. Излекуване на пациентите може да се постигне в 50-94% от случаите.

2. Транспониране на нежния бедрен мускул в ректовагиналния септум между зашити дефекти на ректума и влагалището.
Показания. Високи ректовагинални фистули, рецидивиращи ректовагинални фистули, ректовагинални фистули при болест на Crohn.

Методика. Ректовагиналната преграда се разцепва, фистулните отвори в червата и влагалището се изрязват. Дефектите в стените на вагината и ректума се зашиват. Чувствителният бедрен мускул върху съдовата дръжка се изолира и транспонира в ректовагиналния септум. Лечението на пациентите може да се постигне в 50-92% от случаите.

3. Зашиване на дефекта или резекция на чревния сегмент, носещ отвора на фистулата, чрез абдоминален (лапароскопски) или комбиниран достъп.
Показания. Високи (среден и горен ампуларен ректум) ректовагинални фистули, често рецидивиращи високи ректовагинални фистули, ректовагинални фистули при болестта на Крон с висока степен на увреждане и широко разпространен гноен процес.

Методика. Чрез абдоминален (лапароскопски) или комбиниран достъп се мобилизира ректума (обемът на мобилизация на проксималното дебело черво се определя след интраоперативна ревизия) и задната стена на влагалището дистално от фистулата. Извършва се ексцизия на фистулата и патологично променените тъкани в областта на фистулните отвори. Извършва се отделно зашиване на дефекти във влагалищната и ректалната стена. При изразени прояви на гнойно-възпалителен процес, големи размери на дефекта на чревната стена, изразени цикатрициални промени с деформация на чревната стена се извършва резекция на ректалния сегмент, носещ отвора на фистулата. Формира се ректална (колоректална) или ректоанална (колоанална) анастомоза. Излекуване на пациентите е описано в 75-100% от случаите.

4. Елиминиране на фистулата с помощта на разцепено вагинално-ректално ламбо.
Показания. Високи ректовагинални фистули от всякаква етиология.

Методика. Фистулата се изрязва в здравата тъкан. След това ректовагиналната преграда се разцепва и задната стена на влагалището и предната стена на ректума се мобилизират проксимално от раната. След това се оформя легло за фиксиране на изместеното разцепено ламбо във влагалището и ректума. Разделената ректовагинална преграда се спуска в ръкав и се фиксира към аналния сфинктер, в ректума и във влагалището.

Предварителни резултати. Излекуване на пациентите е отбелязано в 92% от случаите.

Ролята на чревната стома при лечението на ректовагинални фистули Въпросът за формирането на стома трябва да се решава строго индивидуално във всеки конкретен случай. При високи и сложни ректовагинални фистули, независимо от етиологията, образуването на превантивна чревна стома може значително да намали риска от развитие на следоперативни усложнения и да подобри резултатите от лечението.

Какво не трябва да правите:
- Недопустимо е извършването на оперативни интервенции без обстоен обективен преглед на пациента.
- Недопустимо е да се извършват операции на пациенти с ВББ без назначена специфична терапия.
- Недопустимо е извършването на пластични операции на фона на изразен гнойно-възпалителен процес.
- Недопустимо е да се извършват операции на високи и сложни фистули, без да се спре преминаването на чревно съдържимо в зоната на операцията.
- Недопустимо е пластичните операции да се извършват извън специализирани центрове от хирурзи с недостатъчен опит.

Прогноза
Хирургията на ректовагиналните фистули изисква познания по анатомия, физиология и клиничен опит. Следователно, планираното лечение на пациенти с ректовагинални фистули трябва да се извършва само в специализирани болници.

Основните усложнения след операцията са рецидив на фистулата и недостатъчност на аналния сфинктер. Причините за рецидив могат да бъдат грешки при избора на хирургичен метод, технически грешки, както и дефекти в постоперативното управление на пациента. Хирургичното лечение на пациенти с ректовагинални фистули в специализирани клиники позволява излекуване след първата операция в 70-100% от случаите. Изключение правят пациентите, страдащи от болестта на Crohn, както и пострадиационните фистули. Рецидив на заболяването при тази категория пациенти след първата хирургична интервенция се наблюдава в 50% от случаите.

Пациентите с ректовагинални фистули винаги се оплакват от отделяне на газове и (или) изпражнения от влагалището. Ако фистулата е малка, отделянето се наблюдава само от време на време, когато изпражненията са меки или течни. Пациентите с големи фистули са депресирани от постоянното отделяне на изпражнения от влагалището, неприятна миризма и дразнене на перинеалната тъкан.

Повечето ректовагинални фистули, разположени в дисталните части на ректума, се образуват в резултат на увреждане на перинеума по време на раждане и грешки по време на епизиотомия. В много случаи фистулите са резултат от неуспешни опити за възстановяване на перинеума след епизиотомия от трета или четвърта степен, когато високите и дълбоки конци се разминават и тъканите на долните части на перинеума и ректалния сфинктер растат добре.

Други хирургични процедури, които могат да доведат до образуване на фистула, включват задна колпорафия, разрез на вагиналната стена за дрениране на абсцеси или хематоми в областта на таза и отстраняване на хемороиди.

При рак на ректума, шийката на матката и влагалището понякога в процеса се включва ректовагиналната преграда и възникват условия, които насърчават образуването на ректовагинални фистули. В допълнение, причината за появата им може да бъде последствията от лъчева терапия за злокачествени новообразувания на гениталните органи или стомашно-чревния тракт.

Всички пациенти с ректовагинални фистули имат анамнеза за една или повече от горните причини, с изключение на много редки случаи на вродени анатомични дефекти на ректовагиналната преграда.

Диагностика на ректовагинални фистули

Дефектът на вагиналната лигавица се открива лесно след избърсване на стените й с тампон, особено ако е пълна с изпражнения или оцветена с тях. Ако фистулата е разположена в горните части на влагалището, могат да се използват спекулуми за идентифицирането й. При установяване на местоположението на малки фистули могат да възникнат определени трудности. Дори и при много малки фистули обикновено може да се открие леко прибиране или промяна в естеството на вагиналната лигавица. Възможно е точно да се определи местоположението на фистулния тракт чрез внимателно изследване на подозрителната област на лигавицата с тънка телена сонда. Наличието на комуникация между ректума и вагината може да бъде потвърдено чрез намиране на върха на сондата в ректума по време на ректален преглед. Понякога при много малка фистула е трудно да се открие дори с помощта на такава сонда. В тези случаи въвеждането на метиленово синьо във влагалището позволява да се идентифицира връзката му с ректума с помощта на ректоскопия.

Лечение на ректовагинални фистули

Хирургичното лечение на ректовагиналните фистули може да бъде просто или много сложно. Преди да се опитате да извършите пластична хирургия на вагиналната стена, трябва да изчакате 4-6 месеца от момента на нейното увреждане. Подготовката на чревния трансплантат преди затваряне на фистулата е въпрос на избор на всеки хирург, въпреки че някои автори го считат за необходимо. Малките фистули могат да бъдат затворени с един или два кисетни шева, както и по метода на Latzko. Целта на операцията е да се сравнят и възстановят всички слоеве здрава тъкан, разположени между вагината и ректума, доколкото е технически възможно. Ключът към неговия успех е точното определяне на местоположението на фистулния тракт. В случаите, когато фистулата е голяма или разположена непосредствено над ректалния сфинктер, в нашата клиника се извършва епизиотомия IV степен, след което (след ексцизия на фистулния тракт) разрезът се зашива послойно. При големи фистули, както и такива, възникнали в резултат на лъчева терапия или след многократни пластични операции, може да се наложи дрениране на изпражненията от мястото на операцията чрез поставяне на временна фистула. В допълнение, при затваряне на големи или индуцирани от радиация фистули може да се наложи да се използва техниката на Мартиус - образуването на bulbocavernous възглавница. Почти всички ректовагинални фистули могат да бъдат затворени чрез трансвагинален достъп, въпреки че понякога (ако фистулата е разположена високо) коремният достъп е по-удобен.

Фистула във влагалището е патологично образувание под формата на фистули, които свързват органите на пикочно-половата система с червата. Заболяването се диагностицира по време на гинекологичен преглед. Съдържанието на червата и пикочния канал навлиза във влагалището. Това носи психологически и физиологичен дискомфорт на жената. На първо място, патологията засяга функционирането на отделителната система.

Какво представляват вагиналните фистули

Фистулата е анормален канал, който се образува в различни части на влагалището по време на развитието на плода или в резултат на нараняване. Стените на влагалището са в непосредствена близост до червата и пикочния мехур. Когато възникнат дефекти на стените, урината и изпражненията навлизат във вагиналната кухина. В повечето случаи отклонението е придобито.

Класификация на вътрешните фистули по форма и местоположение

Видът и клиничната изява на заболяването зависят от причината за възникването му. Според формата си фистулите се делят на колико-вагинални, везиковагинални, тънкочревно-вагинални, ректовагинални и уретровагинални. Лечението се избира в зависимост от вида на патологията. Според местоположението си фистулите се разделят на следните видове:

• ниско(в дъното на влагалището);
• средно аритметично(разположен в средната трета на органа);
• Високо(намира се високо във влагалищния свод).

Появата на везиковагинални фистули провокира хирургическа намеса по време на раждане или за диагностични цели. По време на цезарово сечение пикочният мехур може да бъде повреден. В резултат на това се увеличава вероятността от образуване на аномални ходове. Ректовагиналната анастомоза най-често има вроден характер. Урогениталните фистули са резултат от пролапс на предната влагалищна стена, кистозни образувания и незадържане на урина.

Причини за образуване на вагинални фистули

Най-често фистулите се появяват в резултат на увреждане на вагиналните стени по време на хирургични процедури или прекалено активен полов акт.

Но понякога те са вроден дефект в структурата на органите.В този случай проблемът се образува в утробата в резултат на токсично отравяне или липса на хранителни вещества. Симптомите пряко зависят от факторите, които провокират заболяването. Възможните причини за патология включват:

• наранявания при раждане;
• възпалителен процес;
• усложнения след операция;
• механични повреди;
• вродени аномалии.

Следродилни травми

Една от най-честите причини за образуване на фистула е родовата травма. Рискът от развитие на патология се увеличава със сложно раждане. Когато детето има затруднено преминаване през родовия канал, вагиналните тъкани се разкъсват. Най-често разкъсванията се локализират на задната стена на влагалището. Увредените зони се зашиват със специални медицински инструменти. Но с течение на времето на това място могат да се образуват дефекти. Ето защо в следродилния период е особено важно жените редовно да посещават гинекологичния кабинет.

В гинекологията понятието "ректовагинална фистула", което също се нарича фистула, се отнася до патологични промени, които не съществуват нормално. Рядко фистулата е вродена, но в повечето случаи фистулата се класифицира като придобито заболяване с различни причини и единственият метод за лечение е операцията.

Ректовагинална фистула: какво е това?

От гледна точка на медицинската терминология, фистулата е канал в преградата, свързващ кухините на органите един с друг или с външната среда. В гинекологията тесен канал, отворен отвътре от епитела, е увреждане на ректовагиналната преграда. Резултатът от развитието на патологичното състояние е образуването на проход от влагалището в ректалното пространство.

Последицата от неестествения лумен между камерите е преминаването на изпражнения със слуз и газове през влагалището.

Заболяването е придружено от болка в перинеалната област, болка по време на полов акт и дизурични разстройства.

Какво се знае за вродената патология

Описанието на заболяването е включено в 10-та версия на ICD, която е списък на Международната класификация на болестите. Описанието на вродената ректовагинална фистула е включено във веригата от класове вродени аномалии на женските полови органи - позиция 5, номер Q52.2. Протоколът съдържа пълна информация за медицинските специалисти относно заболяването на женската полова сфера.

Фактори, провокиращи появата на заболяването

Откриването на ректовагинални фистули при възрастни се счита за доста рядко явление, в ICD-10 неговият код е N82.3. Вродените дефекти при децата от женски пол се отстраняват успешно оперативно в детска възраст.

Причините за придобитата патология са следните:

• травми при раждане - механично разкъсване на преградата поради преминаване на голям плод, някои акушерски манипулации;
• продължителен процес на раждане със смърт на меките тъкани поради притискане на главата на бебето към тазовата кост, което води до липса на хранене и влага;
• възпаление на инфектирани рани в резултат на следродилни разкъсвания, дори при правилно зашиване, което забавя заздравяването на дефекти след раждането;
• нараняване на ректума поради увреждане на преградата по време на операции за резекция на тумор или по време на анален полов акт;
• възпалителни заболявания на червата и пикочно-половите органи, пробив на гнойни маси във влагалището, усложнения след болестта на Crohn, както и дивертикулоза.

Следродилният тип ректовагинална фистула често има проста структура - местоположението на дефектите в ректума и вагината е подобно. Фистулите с травматичен характер, образувани поради колит или поради остра форма на парапроктит, имат по-сложна форма. В този случай отварянето на възпалената тъкан на ректума се случва във влагалището, причинявайки увреждане на бариерата от фистула с разклонена структура с камери от гноен ексудат.

Снимката показва ректовагинална фистула

Условия за образуване на устата на фистулата

В светлината на структурата на органите (вагина и ректум), съседните им стени са в близък контакт една с друга по удължена траектория. Интравагиналното налягане е значително по-малко от интраинтестиналното. Това води до пролапс на лигавицата на стените на ректума във влагалищната кухина чрез ректовагиналната комуникация, която възниква по някаква причина.

Резултатът от чревния ектропион е освобождаването на чревно съдържание във вагиналното пространство.

Временно образуваната фистула след 7-8 дни се превръща в постоянен проблем, което води до сливане на лигавиците на ректума със стените на вагината на мястото на дефекта.

Класификация

Видовете ректовагинални канали в интерстициалния септум обикновено се класифицират според местоположението на фистулната тръба в пространството на ректума спрямо linea pectinea (ануса):

• висок тип - устата на фистулата е на 60 mm или повече над ануса;
• среден тип - фистулният канал е локализиран на 60 mm над ануса, но не по-ниско от 30 mm;
• нисък тип - входът на тръбата се намира под 30 mm под ануса.

Повечето от дефектите имат устноподобна структура. Отворите на класическите видове фистули съвпадат в двете кухини, като имат къс и прав канал. Разклонените фистули, които се образуват в ректалната област, имат различна топографо-анатомична картина. Фистулите с тръбна структура са заобиколени от гнойни торбички или ивици, които инфектират околната тъкан.

Симптомите на патологичното състояние

Тежестта на признаците, сигнализиращи за образуването на ректовагинална фистула, зависи от размера и местоположението на интерстициалния канал. Основният и най-неприятен симптом на женската патология е евакуацията на изпражненията с гной от ректума през влагалището. Най-честият признак на заболяването е неконтролираното влагалищно отделяне на газове (чревни).

Други симптоми на ректовагинална фистула са:

• възпалението притеснява жена с болка в перинеалната област, особено по време на интимност, принуждавайки я да откаже сексуални контакти;
• появата на придружаваща фистула () кара вагината да се напълни с урина, причинявайки голямо неудобство на пациента;
• не по-малко инвалидизиращи са дизуричните разстройства, заедно с неприятната миризма на изпражненията, дори при добра хигиена.

При младите жени такива симптоми носят физическо и морално страдание, влошават интимния живот и семейните отношения, развиват психоневрологични разстройства. Наличието на постоянен източник на инфекция във вагиналната кухина увеличава честотата на обострянията на възпалителни процеси в женските полови органи (колпити), както и заболявания на пикочната система.

Характеристики на диагностичните методи

Ако гинекологът подозира образуването на ректовагинална фистула, по време на интервюто с пациента лекарят установява развитието на клиничната картина, като посочва броя и вида на заболяванията, броя на ражданията и наличието на операции.

За диагностициране на патологията на фистулата ще е необходим комплекс от информативни изследвания:

• Прегледът на гинекологичен стол с помощта на спекулум система позволява визуализация на задната стена на влагалището за локализиране на канала. По време на ръчния преглед се идентифицира самата фистула и белезите около нея.
• Методът на изследване с две ръце на вагиналното и ректалното пространство допълва гинекологичния преглед. Това е възможността за откриване на анастомоза в равнината на предната ректална стена, свързваща червата с вагината.
• С помощта на сигмоидоскопия продължава подробно изследване на лигавицата вътре в ректума в търсене на ректовагинална фистула. Използването на ендоскоп ви позволява да определите диаметъра и посоката на тръбата и да вземете проба за биопсия.
• Фистулографията се счита за най-информативна, особено при образуването на тръбни фистули. Чрез насищане на фистулата с контрастно вещество е възможно да се открие точният брой тръби, както и течове и кухини в изображенията.

В случай на разклонени фистулни участъци със сериозни тъканни белези може да са необходими резултатите от допълнителни диагностични техники. По време на ректален ултразвуков преглед се определя вероятността от външно или вътрешно увреждане на дебелото черво. Съвременната диагностика с помощта на колоноскопия позволява да се оцени състоянието на дебелото черво по цялата му дължина, налягането в неговия лумен се измерва по време на манометрия.

Ако лекарят подозира, че причината за ректовагиналната фистула може да бъде съпътстваща патология (болест на Крон, тумор, дивертикулоза и др.), Е необходимо да се проведе диференциална диагноза заедно с проктолог и онколог.

Как да се лекува патология?

Единственият начин да се отървете от ректовагиналната фистула е чрез операция. Ако не са изминали повече от 18 часа от увреждането на ректално-вагиналната преграда, целостта на преградата се възстановява чрез зашиване на раната, като едновременно с това се изрязват нейните краища. Лечението на напълно оформени фистули е доста трудно.

С много разработени техники следните операции най-често елиминират тъканни дефекти:

Ректална вагинална фистула. Урогенитални и вагинално-ректални фистули Ректовагинална фистула- директна комуникация между ректума или аналния канал и вагината. В резултат на по-високо налягане в ректума, изпражненията и газовете могат да преминат през влагалището. Количеството на отделянето зависи от диаметъра и дължината на фистулния тракт, неговото местоположение, консистенцията на изпражненията и вътречревното налягане. Повечето ректовагинални фистули- придобити, например, в резултат на раждане или хирургични интервенции в аноректалната област (пластика на ректоцеле, хемороидектомия, NPR), радиационни наранявания, периректални или перинеални абсцеси (криптогландуларен произход или болест на Crohn). Лечение(вид операция и време) зависи от тежестта на симптомите, етиологичните фактори, състоянието на тъканите (например след скорошна операция, лъчева терапия и др.) и нивото на фистулата (достъпна ли е от перинеума или не?) : необходимо е да се разграничи ректовагиналната фистула от коловагиналната/ентеровагиналната фистула (висока). а) Епидемиология. Общата честота е неизвестна поради разнообразието от етиологични фактори. Увреждането по време на раждане води до образуване на ректовагинална фистула в 0,1-1% от случаите, радиацията - в 1-6%, болестта на Crohn - в 5-10%. б) Симптоми на ректовагинална фистула: Изпускане на газове или изпражнения през влагалището. Свързани симптоми: болка, кървене, промени в изпражненията, диария, треска/сепсис, инфекция на пикочните пътища, перианално и вулварно дразнене. Малките фистули могат да бъдат безсимптомни. V) Диференциална диагноза: - Коловезикална фистула. - Ректовагинална фистула: Абсцес (остър парапроктит, абсцес на бартолиновите жлези и др.). Посттравматични: акушерска травма, чуждо тяло и др. Следоперативни: хемороидектомия, възстановяване на ректоцеле, CPR, колпроктектомия и др. Тумори. . Пострадиационна (по-специално след брахитерапия). Венерическа лимфогрануломатоза. Вродени ректовагинални фистули (например в комбинация с анална атрезия). G) Патоморфология. Зависи от заболяването, довело до образуването на фистула. д) Изследване за ректовагинална фистула Изисква се минимален стандарт: Анамнеза: точно описание и последователност на симптомите? Предишни заболявания, операции, време на възникване => обосновано предположение за интраабдоминалния или тазовия произход на фистулата? Предишни опити за премахване на фистулата? Клиничен преглед: преглед на ректума и влагалището, аноскопия/сигмоидоскопия, абдоминален преглед => диференциация между ниска/умерена ректовагинална фистула и висока ректовагинална/коловагинална фистула. Допълнителни изследвания (по избор): Въздушен тест: колпоскопия (въвеждане на въздух в ректума през сигмоидоскоп в позиция на Тренделенбург с вагина, пълна с физиологичен разтвор => влизане на въздушни мехурчета от влагалището?). Тест с тампон, поставен във влагалището: инжектиране на около 200 ml физиологичен разтвор с 0,5 ампула метиленово синьо в ректума. Проверка на тампона след 30 минути => тестът се счита за положителен, ако върху горната част на тампона има боя и основата е чиста. Възможни са фалшиво положителни, отрицателни и фалшиво отрицателни резултати. Образни методи: проктография, вагинография, CT/MRI. Ендоскопия (колоноскопия, фибросигмоидоскопия): 1) преглед; 2) скрининг в съответствие със стандартите. д) Класификация: Висока: коловагинална, ентеровагинална, висока ректовагинална фистула. Средна: ректовагинална фистула. Ниска: ректовагинална, ановагинална фистула. и) Лечение без операция на ректовагинална фистула: Втвърдители на изпражненията. Ако пациентът вече е имал отклоняване на урина/изпражнения => изчакване (3-6 месеца) и повторно изследване. а - затварянето на ректовагиналната фистула се ускорява от интерпозицията на луковицата на вестибюла на влагалището и околната мастна тъкан. b - напречното сечение показва местоположението на неоваскуларния мастен слой з) Хирургия на ректовагинална фистула Показания. Всяка симптоматична ректовагинална фистула. Хирургически подход: - Стратегия на изчакване: проксимална стома за печелене на време (например тежки симптоми, скорошна операция) => подходяща реконструкция и елиминиране на фистулата, както е планирано след 3-6 месеца. - Дефинитивни палиативни мерки без елиминиране и реконструкция на фистула: колостомия, BPE. - Първично/вторично отстраняване на фистула (в зависимост от етиологията и времето): перинеален или абдоминален достъп: Намаляване на ламбо от стената на ректума. Дисекция на фистулата с послойно зашиване и реконструкция на ректовагиналната преграда. Поставяне на колагенова пломба. Извършване на лигатурата. Перинеален достъп с интерпозиция: например колагенова пластина, мускули - нежен мускул, ректус абдоминис мускул, булбокавернозен мускул (Марциево ламбо). Трансабдоминален достъп: NPR/BAR с колонанална анастомоза, оментална интерпозиция. Няма индикации за проста дисекция на фистулата или пластична хирургия с вагинално ламбо. И) Резултати от лечението на ректовагинална фистула. Зависи от етиологичните фактори, състоянието на тъканите, броя на предишните опити за премахване на фистулата, хранителния статус, възможността за реконструкция. Да се) Наблюдение и по-нататъшно лечение. Повторен преглед на пациента 2-4 седмици след началото на лечението или операцията. Ако проблемите, свързани с фистулата, са разрешени => затваряне на стомата, както е планирано. По-нататъшното наблюдение зависи от заболяването, което е причинило образуването на фистула.

Каква е опасността

Както при всяка операция, може да има усложнения след операция за отстраняване на ректовагинална фистула. В зависимост от вида на манипулацията, честотата на рецидивираща фистула варира от 10-30%. Чакането на траен резултат е 3-4 месеца, в противен случай е необходима повторна радикална намеса. Ако се постигне положителен резултат, жената може да планира бременност, като се подготви за цезарово сечение.

Превантивните мерки за защита срещу ректовагинални фистули са прости - важно е своевременно и напълно да се лекуват гинекологични заболявания, идентифицирани по време на редовни прегледи. Също така трябва да обърнете специално внимание на лечението на възпалени черва под наблюдението на проктолог. Липсата на фистули в дебелината на ректовагиналната преграда изключва появата на гнойни огнища.
Лечение на ректовагинална фистула чрез инсталиране на щепсел: