Препарати за парентерално хранене, показания за него, усложнения. Продукти за парентерално хранене

Изкуствено храненеднес е един от основните видове лечение на пациенти в болнични условия. На практика няма област от медицината, в която да не се използва. Най-подходящата употреба на изкуствено хранене (или изкуствена хранителна подкрепа) е при хирургични, гастроентерологични, онкологични, нефрологични и гериатрични пациенти.

Хранителна подкрепа- набор от терапевтични мерки, насочени към идентифициране и коригиране на нарушения в хранителния статус на тялото с помощта на методи за хранителна терапия (ентерално и парентерално хранене). Това е процес на осигуряване на тялото с хранителни вещества (хранителни вещества) чрез методи, различни от редовния прием на храна.

„Провалът на лекар да осигури храна на пациент трябва да се разглежда като решение той да умре от глад. Решение, което в повечето случаи би било трудно да се оправдае“, пише Арвид Вретлинд.

Навременната и адекватна хранителна подкрепа може значително да намали честотата на инфекциозните усложнения и смъртността на пациентите, да подобри качеството на живот на пациентите и да ускори тяхната рехабилитация.

Изкуствената хранителна подкрепа може да бъде пълна, когато всички (или основната част) от хранителните нужди на пациента се осигуряват изкуствено или частично, ако въвеждането на хранителни вещества по ентерален и парентерален път е допълнение към нормалното (орално) хранене.

Индикациите за изкуствена хранителна подкрепа са разнообразни. Най-общо те могат да бъдат описани като всяко заболяване, при което нуждата на пациента от хранителни вещества не може да бъде задоволена по естествен път. Обикновено това са заболявания на стомашно-чревния тракт, които не позволяват на пациента да се храни пълноценно. Също така, изкуствено хранене може да е необходимо за пациенти с метаболитни проблеми - тежък хиперметаболизъм и катаболизъм, висока загуба на хранителни вещества.

Правилото „7 дни или 7% намаляване на телесното тегло“ е широко известно. Това означава, че изкуственото хранене трябва да се извърши в случаите, когато пациентът не е могъл да се храни естествено в продължение на 7 дни или повече или ако пациентът е загубил повече от 7% от препоръчаното телесно тегло.

Оценката на ефективността на хранителната подкрепа включва следните показатели: динамика на параметрите на хранителния статус; състояние на азотния баланс; протичане на основното заболяване, състояние на оперативната рана; общата динамика на състоянието на пациента, тежестта и хода на органната дисфункция.

Има две основни форми на изкуствено хранене: ентерално (тръба) и парентерално (интраваскуларно) хранене.

• Характеристики на човешкия метаболизъм по време на гладуване

  Основната реакция на тялото в отговор на спирането на доставката на хранителни вещества отвън е използването на гликоген и гликогенови запаси като източник на енергия (гликогенолиза). Въпреки това резервът от гликоген в тялото обикновено не е голям и се изчерпва през първите два до три дни. В бъдеще структурните протеини на тялото (глюконеогенезата) стават най-лесният и достъпен източник на енергия. По време на процеса на глюконеогенеза глюкозозависимите тъкани произвеждат кетонови тела, които чрез реакция на обратна връзка забавят основния метаболизъм и започва окисляването на липидните резерви като източник на енергия. Постепенно тялото преминава към протеиново спестяващ режим на функциониране и глюконеогенезата се възобновява само когато мастните резерви са напълно изчерпани. Така че, ако в първите дни на гладуване загубата на протеин е 10-12 g на ден, то през четвъртата седмица е само 3-4 g при липса на изразен външен стрес.

  При пациенти в критично състояние се наблюдава мощно освобождаване на хормони на стреса - катехоламини, глюкагон, които имат изразен катаболен ефект. В този случай се нарушава производството или се блокира реакцията към хормони с анаболен ефект като растежен хормон и инсулин. Както често се случва в критични условия, адаптивната реакция, насочена към разрушаване на протеините и осигуряване на тялото със субстрати за изграждане на нови тъкани и заздравяване на рани, излиза извън контрол и става чисто разрушителна. Катехоламинемията забавя прехода на тялото към използване на мазнини като източник на енергия. В този случай (при тежка температура, политравма, изгаряния) могат да се изгорят до 300 g структурен протеин на ден. Това състояние се нарича автоканибализъм. Консумацията на енергия се увеличава с 50-150%. За известно време организмът може да поддържа нуждите си от аминокиселини и енергия, но протеиновите резерви са ограничени и загубата на 3-4 kg структурен протеин се счита за необратима.

  Основната разлика между физиологичната адаптация към гладуване и адаптивните реакции в терминални условия е, че в първия случай има адаптивно намаляване на енергийните нужди, а във втория консумацията на енергия се увеличава значително. Следователно, в пост-агресивни състояния трябва да се избягва отрицателен азотен баланс, тъй като изчерпването на протеините в крайна сметка води до смърт, което настъпва, когато се загубят повече от 30% от общия азот в тялото.

  • Стомашно-чревен тракт по време на гладуване и критично заболяване

    При критични заболявания често възникват състояния, при които адекватната перфузия и оксигенацията на стомашно-чревния тракт са нарушени. Това води до увреждане на чревните епителни клетки с нарушаване на бариерната функция. Нарушенията се влошават, ако в лумена на стомашно-чревния тракт дълго време (по време на гладуване) няма хранителни вещества, тъй като клетките на лигавицата получават храна до голяма степен директно от химуса.

    Важен фактор, увреждащ храносмилателния тракт, е всяка централизация на кръвообращението. При централизация на кръвообращението перфузията на червата и паренхимните органи намалява. При критични състояния това се влошава допълнително от честата употреба на адреномиметични лекарства за поддържане на системната хемодинамика. По отношение на времето възстановяването на нормалната чревна перфузия изостава от възстановяването на нормалната перфузия на жизненоважни органи. Липсата на химус в чревния лумен нарушава доставката на антиоксиданти и техните прекурсори към ентероцитите и влошава реперфузионните увреждания. Черният дроб, поради авторегулаторни механизми, страда малко по-малко от намаляване на кръвния поток, но неговата перфузия все още намалява.

    По време на гладуване се развива микробна транслокация, т.е. проникване на микроорганизми от лумена на стомашно-чревния тракт през лигавичната бариера в кръвния или лимфния поток. Escherihia coli, Enterococcus и бактериите от рода Candida участват основно в транслокацията. Микробната транслокация винаги присъства в определени количества. Бактериите, проникващи в субмукозния слой, се улавят от макрофагите и се транспортират до системните лимфни възли. Когато навлязат в кръвообращението, те се улавят и унищожават от купферовите клетки на черния дроб. Стабилният баланс се нарушава от неконтролирания растеж на чревната микрофлора и промените в нейния нормален състав (т.е. с развитието на дисбиоза), нарушена пропускливост на лигавицата и нарушен локален чревен имунитет. Доказано е, че микробна транслокация възниква при критично болни пациенти. Утежнява се от наличието на рискови фактори (изгаряния и тежки травми, широкоспектърни системни антибиотици, панкреатит, хеморагичен шок, реперфузионни увреждания, изключване на твърди храни и др.) и често е причина за инфекциозни лезии при критично болни пациенти. В Съединените щати 10% от хоспитализираните пациенти развиват нозокомитална инфекция. Това са 2 милиона души, 580 хиляди смъртни случая и разходи за лечение от около 4,5 милиарда долара.

    Нарушенията на чревната бариерна функция, изразяващи се в атрофия на лигавицата и нарушен пермеабилитет, се развиват доста рано при критично болни пациенти и се изразяват още на 4-ия ден от гладуването. Много проучвания показват благоприятния ефект от ранното ентерално хранене (първите 6 часа от приема) за предотвратяване на атрофия на лигавицата.

    При липса на ентерално хранене настъпва не само атрофия на чревната лигавица, но и атрофия на така наречената гут-асоциирана лимфоидна тъкан (GALT). Това са петна на Пейер, мезентериални лимфни възли, епителни и базални мембранни лимфоцити. Поддържането на нормално хранене чрез червата спомага за поддържането на имунната система на цялото тяло в нормално състояние.

• Принципи на хранителна поддръжка

  Един от основателите на доктрината за изкуствено хранене, Арвид Ретлинд (A. Wretlind), формулира принципите на хранителната подкрепа:

  • Навременност.

    Изкуственото хранене трябва да започне възможно най-рано, дори преди развитието на хранителни разстройства. Не можете да чакате развитието на протеиново-енергийно недохранване, тъй като кахексията е много по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение.

  • Оптималност.

    Изкуственото хранене трябва да се извършва до стабилизиране на хранителния статус.

  • Адекватност.

    Храненето трябва да покрива енергийните нужди на организма и да е балансирано в състава на хранителните вещества и да отговаря на нуждите на пациента от тях.

• Ентерално хранене

  Ентералното хранене (EN) е вид хранителна терапия, при която хранителните вещества се дават през устата или през стомашна (чревна) сонда.

  Ентералното хранене е вид изкуствено хранене и следователно не се осъществява по естествен път. За извършване на ентерално хранене е необходим един или друг достъп, както и специални устройства за прилагане на хранителни смеси.

  Някои автори класифицират като ентерално хранене само методи, които заобикалят устната кухина. Други включват орално хранене със смеси, различни от обикновената храна. В този случай има две основни възможности: хранене чрез сонда - въвеждане на ентерални смеси в тръба или стома и „отпиване“ (хранене с глътка) - перорално приложение на специална смес за ентерално хранене на малки глътки (обикновено през тръба ).

  • Ползи от ентералното хранене

    Ентералното хранене има редица предимства пред парентералното хранене:

    • Ентералното хранене е по-физиологично.
    • Ентералното хранене е по-икономично.
    • Ентералното хранене практически не предизвиква животозастрашаващи усложнения и не изисква строг стерилитет.
    • Ентералното хранене ви позволява да осигурите на тялото необходимите субстрати в по-голяма степен.
    • Ентералното хранене предотвратява развитието на атрофични процеси в стомашно-чревния тракт.
  • Показания за ентерално хранене

    Показания за ЕН са почти всички ситуации, когато е невъзможно пациент с функциониращ стомашно-чревен тракт да задоволи нуждите от протеини и енергия по обичайния, орален начин.

    Световната тенденция е ентералното хранене да се използва във всички случаи, когато това е възможно, дори само защото цената му е значително по-ниска от парентералното хранене, а ефективността му е по-висока.

    За първи път показанията за ентерално хранене са ясно формулирани от A. Wretlind, A. Shenkin (1980):

    • Ентералното хранене е показано, когато пациентът не може да яде храна (липса на съзнание, нарушения на преглъщането и др.).
    • Ентералното хранене е показано, когато пациентът не трябва да приема храна (остър панкреатит, стомашно-чревно кървене и др.).
    • Ентералното хранене е показано, когато пациентът не желае да приема храна (анорексия нервоза, инфекции и др.).
    • Ентералното хранене е показано, когато нормалното хранене не е адекватно на нуждите (наранявания, изгаряния, катаболизъм).

    Съгласно "Инструкции за организиране на ентерално хранене..." Министерството на здравеопазването на Руската федерация идентифицира следните нозологични показания за използването на ентерално хранене:

    • Белтъчно-енергиен дефицит, когато е невъзможно да се осигури адекватен прием на хранителни вещества по естествения орален път.
    • Неоплазми, особено локализирани в главата, шията и стомаха.
    • Нарушения на централната нервна система: коматозни състояния, мозъчно-съдови инсулти или болест на Паркинсон, в резултат на които се развиват хранителни разстройства.
    • Лъчева и химиотерапия за рак.
    • Стомашно-чревни заболявания: болест на Crohn, синдром на малабсорбция, синдром на късо черво, хроничен панкреатит, улцерозен колит, заболявания на черния дроб и жлъчните пътища.
    • Хранене в пред- и ранния следоперативен период.
    • Травми, изгаряния, остри отравяния.
    • Усложнения на следоперативния период (стомашно-чревни фистули, сепсис, изтичане на анастомотични конци).
    • Инфекциозни заболявания.
    • Психични разстройства: анорексия нервоза, тежка депресия.
    • Остри и хронични радиационни увреждания.
  • Противопоказания за ентерално хранене

    Ентералното хранене е техника, която се изучава интензивно и се използва във все по-разнообразна група пациенти. Разбиват се стереотипите за задължително гладуване при пациенти, подложени на операции на стомашно-чревния тракт, при пациенти веднага след възстановяване от шок и дори при пациенти с панкреатит. В резултат на това няма консенсус относно абсолютните противопоказания за ентерално хранене.

    Абсолютни противопоказания за ентерално хранене:

    • Клинично изразен шок.
    • Чревна исхемия.
    • Пълна чревна непроходимост (илеус).
    • Отказ на пациента или неговия настойник да осигури ентерално хранене.
    • Продължаващо стомашно-чревно кървене.

    Относителни противопоказания за ентерално хранене:

    • Частична чревна непроходимост.
    • Тежка неразрешима диария.
    • Външни тънкочревни фистули с отделяне над 500 ml/ден.
    • Остър панкреатит и киста на панкреаса. Въпреки това, има индикации, че ентералното хранене е възможно дори при пациенти с остър панкреатит с дистална позиция на тръбата и използването на елементарни диети, въпреки че няма консенсус по този въпрос.
    • Относително противопоказание е и наличието на големи остатъчни количества храна (изпражнения) в червата (по същество чревна пареза).
  • Общи препоръки за ентерално хранене
    • Ентералното хранене трябва да се започне възможно най-рано. Осигурете хранене чрез назогастрална сонда, ако няма противопоказания за това.
    • Ентералното хранене трябва да започне със скорост 30 ml/час.
    • Необходимо е да се определи остатъчният обем като 3 ml/kg.
    • Необходимо е съдържанието на сондата да се аспирира на всеки 4 часа и ако остатъчният обем не надвишава 3 ml/час, постепенно да се увеличи скоростта на хранене до достигане на изчислената стойност (25-35 kcal/kg/ден).
    • В случаите, когато остатъчният обем надвишава 3 ml/kg, трябва да се предпише лечение с прокинетици.
    • Ако след 24-48 часа, поради високи остатъчни обеми, все още не е възможно да се нахрани пациентът адекватно, тогава трябва да се постави сонда в илеума по сляп начин (ендоскопски или под рентгенов контрол).
    • На медицинската сестра, осигуряваща ентерално хранене, трябва да се каже, че ако не може да го осигури правилно, това означава, че тя изобщо не може да осигури подходяща грижа за пациента.
  • Кога да започнем ентерално хранене

    В литературата се споменават ползите от „ранното” парентерално хранене. Представени са данни, че при пациенти с множествена травма ентералното хранене е започнало веднага след стабилизиране на състоянието, в първите 6 часа от приема. В сравнение с контролната група, когато храненето започва след 24 часа от приема, се отбелязва по-слабо изразено нарушение на пропускливостта на чревната стена и по-слабо изразени полиорганни нарушения.

    В много центрове за реанимация са възприети следните тактики: ентералното хранене трябва да започне възможно най-рано - не само за незабавно попълване на енергийните разходи на пациента, но и за предотвратяване на промени в червата, които могат да бъдат постигнати чрез ентерално хранене при сравнително малки обеми приложена храна.

    Теоретични основи на ранното ентерално хранене.

    Липса на ентерално хранене води до:
    Атрофия на лигавицата.	Доказано при експерименти с животни.
    Прекомерна колонизация на тънките черва.	Ентералното хранене предотвратява това в експеримента.
    Транслокация на бактерии и ендотоксини в порталния кръвен поток.	Хората имат нарушена пропускливост на лигавицата поради изгаряния, травми и критични състояния.

  • Режими на ентерално хранене

    Изборът на диета се определя от състоянието на пациента, подлежащата и съпътстваща патология и възможностите на лечебното заведение. Изборът на метод, обем и скорост на ЕН се определят индивидуално за всеки пациент.

    Предлагат се следните режими на ентерално хранене:

    • Захранване с постоянна скорост.

      Храненето през стомашна сонда започва с изотонични смеси със скорост 40-60 ml / час. Ако се понася добре, скоростта на хранене може да се увеличи с 25 ml/час на всеки 8-12 часа, докато се постигне желаната скорост. При хранене през йеюностомна тръба, началната скорост на приложение на сместа трябва да бъде 20-30 ml / h, особено в непосредствения следоперативен период.

      В случай на гадене, повръщане, спазми или диария е необходимо да се намали скоростта на приложение или концентрацията на разтвора. В този случай трябва да се избягват едновременни промени в скоростта на хранене и концентрацията на хранителната смес.

    • Циклично хранене.

      Непрекъснатото капене постепенно се „компресира“ до 10–12 часа през нощта. Такова хранене, удобно за пациента, може да се осигури чрез гастростомна тръба.

    • Периодично или сесийно хранене.

      Хранителни сесии от 4-6 часа се провеждат само при липса на анамнеза за диария, синдром на малабсорбция и операции на стомашно-чревния тракт.

    • Болусно хранене.

      Имитира нормално хранене, като по този начин осигурява по-естествено функциониране на стомашно-чревния тракт. Извършва се само с трансгастрален достъп. Сместа се прилага на капки или чрез спринцовка със скорост не повече от 240 ml за 30 минути 3-5 пъти на ден. Първоначалният болус не трябва да надвишава 100 ml. При добра поносимост инжектираният обем се увеличава дневно с 50 ml. Диарията се развива по-често по време на болус хранене.

    • Обикновено, ако пациентът не е получавал храна в продължение на няколко дни, непрекъснатото капково приложение на смеси е за предпочитане пред периодичното приложение. Непрекъснатото 24-часово хранене се използва най-добре в случаите, когато има съмнения относно запазването на функциите на храносмилането и усвояването.
  • Смеси за ентерално хранене

    Изборът на формула за ентерално хранене зависи от много фактори: заболяването и общото състояние на пациента, наличието на нарушения на храносмилателния тракт на пациента и необходимия режим на ентерално хранене.

    • Общи изисквания към ентералните млека.
      • Ентералната смес трябва да има достатъчна енергийна плътност (поне 1 kcal/ml).
      • Ентералното мляко трябва да е без лактоза и глутен.
      • Ентералната смес трябва да има нисък осмоларитет (не повече от 300–340 mOsm/L).
      • Ентералната смес трябва да има нисък вискозитет.
      • Ентералното мляко не трябва да предизвиква прекомерно стимулиране на чревната подвижност.
      • Ентералната формула трябва да съдържа достатъчно информация за състава и производителя на хранителната формула, както и индикации за наличие на генетична модификация на хранителни вещества (протеини).

    Нито една от смесите за пълна EN не съдържа достатъчно свободна вода, за да отговори на дневните нужди на пациента от течности. Дневната нужда от течност обикновено се оценява на 1 ml на 1 kcal. Повечето формули с енергийна стойност 1 kcal/ml съдържат приблизително 75% от необходимата вода. Следователно, при липса на индикации за ограничаване на течностите, количеството допълнителна вода, консумирана от пациента, трябва да бъде приблизително 25% от общото хранене.

    Понастоящем млека, приготвени от натурални продукти или препоръчани за хранене на кърмачета, не се използват за ентерално хранене поради тяхната небалансираност и неадекватност към нуждите на възрастните пациенти.

  • Усложнения на ентералното хранене

    Предотвратяването на усложнения е стриктното спазване на правилата за ентерално хранене.

    Високата честота на усложненията на ентералното хранене е един от основните ограничаващи фактори за широкото му приложение при критично болни пациенти. Наличието на усложнения води до често спиране на ентералното хранене. Има съвсем обективни причини за такава висока честота на усложненията на ентералното хранене.

    • Ентералното хранене се провежда при тежки пациенти, с увреждане на всички органи и системи на тялото, включително стомашно-чревния тракт.
    • Ентералното хранене е необходимо само за тези пациенти, които вече имат непоносимост към естественото хранене по различни причини.
    • Ентералното хранене не е естествено хранене, а изкуствени, специално приготвени смеси.
    • Класификация на усложненията на ентералното хранене

      Разграничават се следните видове усложнения на ентералното хранене:

      • Инфекциозни усложнения (аспирационна пневмония, синузит, отит, инфекция на раната по време на гастоентеростомия).
      • Стомашно-чревни усложнения (диария, запек, подуване на корема, регургитация).
      • Метаболитни усложнения (хипергликемия, метаболитна алкалоза, хипокалиемия, хипофосфатемия).

      Тази класификация не включва усложнения, свързани с техниките на ентерално хранене - самоизвличане, миграция и запушване на захранващи тръби и захранващи тръби. В допълнение, стомашно-чревно усложнение като регургитация може да съвпадне с инфекциозно усложнение като аспирационна пневмония. започвайки с най-честите и значими.

      В литературата се посочва честотата на различните усложнения. Голямото разпръскване на данните се обяснява с факта, че не са разработени единни диагностични критерии за определяне на конкретно усложнение и няма единен протокол за управление на усложненията.

      • Високи остатъчни обеми - 25%-39%.
      • Запек - 15,7%. При продължително ентерално хранене честотата на запека може да нарасне до 59%.
      • Диария - 14,7%-21% (от 2 до 68%).
      • Подуване - 13,2%-18,6%.
      • Повръщане - 12,2% -17,8%.
      • Регургитация - 5,5%.
      • Аспирационна пневмония – 2%. Според различни автори честотата на аспирационната пневмония е от 1 до 70 процента.
  • За стерилитета при ентерално хранене

    Едно от предимствата на ентералното хранене пред парентералното е, че то не е непременно стерилно. Трябва обаче да се помни, че от една страна смесите за ентерално хранене са идеална среда за размножаване на микроорганизми, а от друга страна, в отделенията за интензивно лечение има всички условия за бактериална агресия. Опасността представлява както възможността за заразяване на пациента с микроорганизми от хранителната смес, така и отравяне с получения ендотоксин. Трябва да се има предвид, че ентералното хранене винаги се извършва, заобикаляйки бактерицидната бариера на орофаринкса и като правило ентералните смеси не се третират със стомашен сок, който има изразени бактерицидни свойства. Други фактори, съпътстващи развитието на инфекцията, включват антибактериална терапия, имуносупресия, съпътстващи инфекциозни усложнения и др.

    Общите препоръки за предотвратяване на бактериално замърсяване са да се използват не повече от 500 ml местно приготвена смес. И ги използвайте не повече от 8 часа (за стерилни фабрични разтвори - 24 часа). На практика в литературата няма експериментално обосновани препоръки относно честотата на подмяна на сонди, торбички и капкомери. Изглежда разумно за интравенозни инжекции и торбички това да е поне веднъж на всеки 24 часа.

• Парентерално хранене

  Парентералното хранене (PN) е специален вид заместителна терапия, при която хранителни вещества се въвеждат в тялото за попълване на енергията, пластичните разходи и поддържане на нормално ниво на метаболитни процеси, заобикаляйки стомашно-чревния тракт директно във вътрешната среда на тялото (обикновено в съдовото легло).

  Същността на парентералното хранене е да осигури на тялото всички субстрати, необходими за нормалното функциониране, които участват в регулирането на протеиновия, въглехидратния, мастния, водно-електролитния, витаминния метаболизъм и киселинно-алкалния баланс.

  • Класификация на парентералното хранене
    • Пълно (тотално) парентерално хранене.

      Пълното (пълно) парентерално хранене осигурява целия обем на дневната нужда на тялото от пластични и енергийни субстрати, както и поддържане на необходимото ниво на метаболитни процеси.

    • Непълно (частично) парентерално хранене.

      Непълното (частично) парентерално хранене е спомагателно и е насочено към селективно попълване на дефицита на тези съставки, чието доставяне или усвояване не се осигурява по ентерален път. Непълното парентерално хранене се счита за допълнително хранене, ако се използва в комбинация със сонда или перорално приложение на хранителни вещества.

    • Смесено изкуствено хранене.

      Смесеното изкуствено хранене е комбинация от ентерално и парентерално хранене в случаите, когато нито едно от тях не преобладава.

  • Основни цели на парентералното хранене
    • Възстановяване и поддържане на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.
    • Осигуряване на тялото с енергийни и пластмасови субстрати.
    • Осигуряване на тялото с всички необходими витамини, макро- и микроелементи.
  • Концепции за парентерално хранене

    Разработени са две основни концепции за PP.

    1. „Американската концепция“ - системата за хипералиментация според S. Dudrick (1966) - включва отделно въвеждане на разтвори на въглехидрати с електролити и източници на азот.
    2. „Европейската концепция“, създадена от А. Ретлинд (1957), включва отделно въвеждане на пластмасови, въглехидратни и мастни субстрати. Неговата по-късна версия е концепцията „три в едно” (Solasson C, Joyeux H.; 1974), според която всички необходими хранителни компоненти (аминокиселини, монозахариди, мастни емулсии, електролити и витамини) се смесват преди приложение в едно цяло. контейнер при асептични условия.

       През последните години много страни започнаха да използват техниката на парентерално хранене „всичко в едно“, като използват 3-литрови контейнери за смесване на всички съставки в една найлонова торбичка. Ако е невъзможно да се смесят разтвори три в едно, инфузията на пластмасови и енергийни субстрати трябва да се извърши паралелно (за предпочитане чрез V-образен адаптер).

       През последните години се произвеждат готови смеси от аминокиселини и мастни емулсии. Предимствата на този метод са минимизиране на манипулирането на контейнери, съдържащи хранителни вещества, намаляване на тяхното замърсяване и намаляване на риска от хипогликемия и хиперосмоларна некетонна кома. Недостатъци: залепване на мастни частици и образуване на големи топчета, които могат да бъдат опасни за пациента, проблемът със запушването на катетъра не е решен, не е известно колко дълго тази смес може безопасно да се съхранява в хладилник.

  • Основни принципи на парентералното хранене
    • Навременно започване на парентерално хранене.
    • Оптимално време за парентерално хранене (до възстановяване на нормалния трофичен статус).
    • Адекватност (баланс) на парентералното хранене по отношение на количеството въведени хранителни вещества и степента на тяхното усвояване.
  • Правила за парентерално хранене
    • Хранителните вещества трябва да се прилагат във форма, адекватна на метаболитните нужди на клетките, т.е. подобно на навлизането на хранителни вещества в кръвния поток след преминаване на чревната бариера. Съответно: протеини под формата на аминокиселини, мазнини - мастни емулсии, въглехидрати - монозахариди.
    • Необходимо е стриктно спазване на подходящата норма на внасяне на хранителни субстрати.
    • Пластмасови и енергийни субстрати трябва да се въвеждат едновременно. Не забравяйте да използвате всички основни хранителни вещества.
    • Инфузията на високоосмоларни разтвори (особено тези над 900 mOsmol/L) трябва да се извършва само в централните вени.
    • PN инфузионните комплекти се сменят на всеки 24 часа.
    • При провеждане на пълна ПН включването на глюкозни концентрати в сместа е задължително.
    • Необходимите течности за стабилен пациент са 1 ml/kcal или 30 ml/kg телесно тегло. При патологични състояния нуждата от вода се увеличава.
  • Показания за парентерално хранене

    При провеждане на парентерално хранене е важно да се има предвид, че в условията на спиране или ограничаване на доставката на хранителни вещества по екзогенни пътища, влиза в действие най-важният адаптивен механизъм: изразходването на мобилни резерви от въглехидрати, телесни мазнини и интензивно разграждане на протеина до аминокиселини с последващото им превръщане във въглехидрати. Такава метаболитна активност, макар и първоначално целесъобразна и предназначена да осигури жизнена активност, впоследствие има много негативен ефект върху протичането на всички жизнени процеси. Затова е препоръчително да се покриват нуждите на организма не чрез разграждане на собствените му тъкани, а чрез екзогенно снабдяване с хранителни вещества.

    Основният обективен критерий за използване на парентерално хранене е изразеният отрицателен азотен баланс, който не може да бъде коригиран чрез ентерален път. Средната дневна загуба на азот при пациенти в интензивно лечение варира от 15 до 32 g, което съответства на загуба на 94-200 g тъканен протеин или 375-800 g мускулна тъкан.

    Основните индикации за PN могат да бъдат разделени на няколко групи:

    • Невъзможност за приемане на перорална или ентерална храна за поне 7 дни при стабилен пациент или за по-кратък период при недохранен пациент (тази група показания обикновено се свързва с дисфункция на стомашно-чревния тракт).
    • Тежък хиперметаболизъм или значителна загуба на протеин, когато само ентералното хранене не може да се справи с дефицита на хранителни вещества (класически пример е болестта на изгаряне).
    • Необходимостта от временно изключване на чревното храносмилане „режим на чревна почивка“ (например с улцерозен колит).
    • Показания за пълно парентерално хранене

      Пълното парентерално хранене е показано във всички случаи, когато е невъзможно да се приема храна естествено или чрез сонда, което е придружено от повишени катаболни и инхибиране на анаболните процеси, както и отрицателен азотен баланс:

      • В предоперативния период при пациенти със симптоми на пълно или частично гладуване при заболявания на стомашно-чревния тракт в случай на функционално или органично увреждане на него с нарушено храносмилане и резорбция.
      • В следоперативния период след обширни операции на коремните органи или тяхното сложно протичане (изтичане на анастомоза, фистули, перитонит, сепсис).
      • В посттравматичния период (тежки изгаряния, множество наранявания).
      • При повишено разграждане на протеини или нарушаване на неговия синтез (хипертермия, чернодробна, бъбречна недостатъчност и др.).
      • При интензивни пациенти, когато пациентът не идва в съзнание дълго време или дейността на стомашно-чревния тракт е рязко нарушена (увреждане на централната нервна система, тетанус, остро отравяне, коматозни състояния и др.).
      • При инфекциозни заболявания (холера, дизентерия).
      • При нервно-психични заболявания при анорексия, повръщане, отказ от храна.
  • Противопоказания за парентерално хранене
    • Абсолютни противопоказания за PN
      • Период на шок, хиповолемия, електролитни нарушения.
      • Възможност за адекватно ентерално и орално хранене.
      • Алергични реакции към компоненти на парентералното хранене.
      • Отказ на пациента (или неговия настойник).
      • Случаи, при които PN не подобрява прогнозата на заболяването.

      В някои от изброените ситуации елементите на PN могат да се използват по време на комплексно интензивно лечение на пациенти.

    • Противопоказания за употребата на някои лекарства за парентерално хранене

      Противопоказанията за употребата на определени лекарства за парентерално хранене се определят от патологични промени в организма, причинени от основните и съпътстващи заболявания.

      • При чернодробна или бъбречна недостатъчност аминокиселинните смеси и мастните емулсии са противопоказани.
      • В случай на хиперлипидемия, липоидна нефроза, признаци на посттравматична мастна емболия, остър миокарден инфаркт, мозъчен оток, захарен диабет, през първите 5-6 дни от периода след реанимацията и в случаи на нарушение на коагулационните свойства на кръвта. , мастните емулсии са противопоказани.
      • Трябва да се внимава при пациенти с алергични заболявания.
  • Осигуряване на парентерално хранене
    • Инфузионна технология

      Основният метод на парентерално хранене е въвеждането на енергия, пластмасови субстрати и други съставки в съдовото легло: в периферните вени; в централните вени; в реканализираната пъпна вена; чрез шунтове; интраартериално.

      При провеждане на парентерално хранене се използват инфузионни помпи и електронни капкови регулатори. Инфузията трябва да се извършва в продължение на 24 часа с определена скорост, но не повече от 30-40 капки в минута. При тази скорост на приложение няма претоварване на ензимните системи с азотсъдържащи вещества.

    • Достъп

      В момента се използват следните опции за достъп:

      • Чрез периферна вена (с помощта на канюла или катетър) обикновено се използва при инициализиране на парентерално хранене до 1 ден или с допълнителна PN.
      • През централната вена с помощта на временни централни катетри. Сред централните вени предпочитание се дава на субклавиалната вена. По-рядко използвани са вътрешните югуларни и феморалните вени.
      • През централната вена с помощта на постоянни централни катетри.
      • Чрез алтернативни съдови достъпи и екстраваскуларни достъпи (например перитонеалната кухина).
  • Схеми на парентерално хранене
    • 24-часово приложение на хранителни среди.
    • Удължена инфузия (над 18-20 часа).
    • Цикличен режим (вливане за 8-12 часа).
  • Препарати за парентерално хранене
    • Основни изисквания към продуктите за парентерално хранене

      Въз основа на принципите на парентералното хранене продуктите за парентерално хранене трябва да отговарят на няколко основни изисквания:

      • Имат хранителен ефект, тоест съдържат всички необходими на организма вещества в достатъчни количества и в правилни пропорции едно спрямо друго.
      • Попълнете тялото с течност, тъй като много състояния са придружени от дехидратация.
      • Силно желателно е използваните продукти да имат детоксикиращо и стимулиращо действие.
      • Желателно е да има заместващо и противошоково действие на използваните лекарства.
      • Необходимо е да се гарантира, че използваните продукти са безвредни.
      • Важен компонент е лекотата на използване.
    • Характеристики на продуктите за парентерално хранене

      За правилното използване на хранителни разтвори за парентерално хранене е необходимо да се оценят някои от техните характеристики:

      • Осмоларност на разтвори за парентерално хранене.
      • Енергийна стойност на разтворите.
      • Границите на максималните инфузии са скоростта или скоростта на инфузия.
      • При планиране на парентерално хранене необходимите дози от енергийни субстрати, минерали и витамини се изчисляват въз основа на дневните им нужди и нивото на потребление на енергия.
    • Компоненти за парентерално хранене

      Основните компоненти на парентералното хранене обикновено се разделят на две групи: донори на енергия (разтвори на въглехидрати - монозахариди и алкохоли и мастни емулсии) и донори на пластични материали (разтвори на аминокиселини). Продуктите за парентерално хранене се състоят от следните компоненти:

      • Въглехидратите и алкохолите са основните източници на енергия по време на парентералното хранене.
      • Сорбитолът (20%) и ксилитолът се използват като допълнителни източници на енергия с емулсии на глюкоза и мазнини.
      • Мазнините са най-ефективният енергиен субстрат. Прилагат се под формата на мастни емулсии.
      • Протеините са най-важният компонент за изграждането на тъканите, кръвта, синтеза на протеохормони и ензими.
      • Солеви разтвори: прости и сложни, се въвеждат за нормализиране на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.
      • Витамини, микроелементи и анаболни хормони също са включени в комплекса за парентерално хранене.
    Прочетете повече: Фармакологична група - Продукти за парентерално хранене.
  • Оценка на състоянието на пациента при необходимост от парентерално хранене

    При провеждане на парентерално хранене е необходимо да се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента, естеството на заболяването, метаболизма, както и енергийните нужди на организма.

    • Оценка на храненето и проследяване на адекватността на парентералното хранене.

      Целта е да се определи вида и тежестта на недохранването и необходимостта от хранителна подкрепа.

      Хранителният статус през последните години се оценява въз основа на определянето на трофичния или трофологичен статус, който се счита за показател за физическо развитие и здраве. Трофичната недостатъчност се установява въз основа на анамнеза, соматометрични, лабораторни и клинико-функционални показатели.

      • Соматометричните показатели са най-достъпни и включват измерване на телесно тегло, обиколка на раменете, дебелина на кожно-мастната гънка и изчисляване на индекс на телесна маса.
      • Лабораторни изследвания.

        Серумен албумин. При спадане под 35 g/l броят на усложненията се увеличава 4 пъти, смъртността нараства 6 пъти.

        Серумен трансферин. Намаляването му показва изчерпване на висцералния протеин (нормата е 2 g/l или повече).

        Екскреция на креатинин, урея, 3-метилхистидин (3-MG) в урината. Намаляването на креатинина и 3-MG, екскретирани в урината, показва дефицит на мускулен протеин. Съотношението 3-MG/креатинин отразява посоката на метаболитните процеси към анаболизъм или катаболизъм и ефективността на парентералното хранене за коригиране на протеиновия дефицит (уринарната екскреция на 4,2 μM 3-MG съответства на разграждането на 1 g мускулен протеин).

        Контролиране на концентрацията на глюкоза в кръвта и урината: появата на захар в урината и повишаването на концентрацията на глюкоза в кръвта над 2 g/l изисква не толкова увеличаване на дозата инсулин, колкото намаляване на количеството на приетата глюкоза.

      • Клинични и функционални показатели: намален тургор на тъканите, наличие на пукнатини, оток и др.
  • Мониторинг на парентералното хранене

    Параметрите за наблюдение на хомеостазата по време на пълна PN са определени в Амстердам през 1981 г.

    Извършва се наблюдение върху състоянието на метаболизма, наличието на инфекциозни усложнения и ефективността на храненето. Ежедневно при пациентите се определят показатели като телесна температура, пулс, кръвно налягане и дихателна честота. Определянето на основните лабораторни параметри при нестабилни пациенти се извършва главно 1-3 пъти на ден, с хранене в пред- и следоперативния период 1-3 пъти седмично, с дългосрочна PN - 1 път седмично.

    Особено значение се отдава на показателите, характеризиращи пълноценността на храненето - протеини (уреен азот, серумен албумин и протромбиново време), въглехидрати (

    Алтернативно парентерално хранене се използва само когато ентералното хранене е невъзможно (чревни фистули със значително отделяне, синдром на късо черво или малабсорбция, чревна непроходимост и др.).

    Парентералното хранене е няколко пъти по-скъпо от ентералното. При провеждането му е необходимо стриктно спазване на стерилността и бързината на въвеждане на съставките, което е свързано с определени технически трудности. Парентералното хранене води до голям брой усложнения. Има индикации, че парентералното хранене може да потисне собствения имунитет.

    Във всеки случай при тотално парентерално хранене се получава атрофия на червата - атрофия от бездействие. Атрофията на лигавицата води до нейната язва, атрофията на секретиращите жлези води до последваща ензимна недостатъчност, застой на жлъчката, неконтролиран растеж и промени в състава на чревната микрофлора и атрофия на свързаната с чревната лимфоидна тъкан.

    Ентералното хранене е по-физиологично. Не изисква стерилност. Смесите за ентерално хранене съдържат всички необходими компоненти. Изчисляването на необходимостта от ентерално хранене и методологията за неговото прилагане са много по-прости, отколкото при парентералното хранене. Ентералното хранене ви позволява да поддържате стомашно-чревния тракт в нормално физиологично състояние и да предотвратите много усложнения, които възникват при пациенти в критично състояние. Ентералното хранене води до подобряване на кръвообращението в червата и спомага за нормалното заздравяване на анастомозите след чревни операции. Следователно, когато е възможно, изборът на хранителна подкрепа трябва да благоприятства ентералното хранене.

Въз основа на принципите на парентералното хранене продуктите за парентерално хранене трябва да отговарят на няколко основни изисквания:
1. Да имат хранителен ефект, тоест да съдържат всички необходими на организма вещества в достатъчни количества и в правилно съотношение едно спрямо друго.
2. Попълнете тялото с течност, тъй като много състояния са придружени от дехидратация.
3. Много е желателно използваните продукти да имат детоксикиращо и стимулиращо действие.
4. Заместващ и противошоков ефект на използваните лекарства.
5. Безвредност на използваните средства.
6. Лекота на използване.
За правилното използване на хранителните разтвори за парентерално хранене е необходимо да се оценят някои от техните характеристики.

При планиране на парентерално хранене необходимите дози от енергийни субстрати, минерали и витамини се изчисляват въз основа на дневните им нужди и нивото на потребление на енергия.
Компоненти на парентералното хранене.

Основните компоненти на парентералното хранене обикновено се разделят на две групи: донори на енергия (разтвори на въглехидрати - монозахариди и алкохоли и мастни емулсии) и донори на пластични материали (разтвори на аминокиселини).
Донори на енергия.
Въглехидрати.

Въглехидратите са най-традиционните източници на енергия в практиката на парентералното хранене.
При нормални метаболитни условия се приемат 350-400 g въглехидрати на ден, при нарушен метаболизъм (стрес, хипоксия и др.) - 200-300 g. В този случай не повече от 50% от изчисления дневен обем. предписано на първия ден.
При прилагане на въглехидрати в максимални дози е необходима 2-часова пауза на инфузията.
Видове въглехидрати.


Мастни емулсии.

Мастните емулсии са аналози на хиломикроните, синтезирани в ентероцитите. Това са най-полезните източници на енергия – енергийната плътност на 1 грам е средно 9,1–9,3 kcal. По-точно тяхната енергийна интензивност зависи от спектъра на триглицеридите. Обикновено съдържанието на калории в 10% мастни емулсии е 1,1 kcal/ml, 20% разтвори са 2,0 kcal/ml.
Видове мастни емулсии.
Има три поколения емулсии, които се различават по триглицеридния състав.
I поколение – дълговерижни мастни емулсии (Intralipid, Lipovenoz, Lipofundin S, Lipozan).
II поколение - емулсии, съдържащи средноверижни триглицериди (които са по-пълно окислени и представляват предпочитан източник на енергия). За предотвратяване на усложнения е особено важно да се придържате към максималните граници на инфузия от 0,1 g/kg/час (2,0 g/kg/ден). Скорост на вливане на мастни емулсии: 10% - до 100 ml на час, 20% - не повече от 50 ml на час.
III поколение – структурирани липиди и емулсии с преобладаване на омега-3 мастни киселини.

Съотношението на въглехидратите към мазнините при парентералното хранене обикновено е 70:30. Въпреки това, делът на емулсиите може да се увеличи, ако е необходимо, до 2,5 g/kg телесно тегло или до 65% от дневния прием на калории.

Съставът на мастните емулсии включва допълнително глицерол (енергиен субстрат, който осигурява изотоничност на кръвта и антикетогенен ефект, участващ в синтеза на липиди и гликоген) и емулгатори - яйчни фосфатиди или лецитин (включени в структурата на мембраната).

Дарители от пластмасов материал.

Избор на аминокиселинни препарати.
При избора на лекарства за PN трябва да се вземат предвид следните критерии.
1. Препоръчително е да използвате разтвори с по-високо съдържание на азот.
2. Оптималното съотношение левцин/изолевцин в разтвор е 1,6 или повече.
3. Оптималното съотношение на есенциални аминокиселини/неесенциални аминокиселини в разтвора е по-близо до 1.
4. Оптималното съотношение незаменими аминокиселини/общ азот е по-близо до 3.
Видове аминокиселинни препарати.
Има стандартни и специализирани решения.

Дву- и трикомпонентно хранене.

Технологията „всичко в едно“ е разработена за първи път от C. Solasson и съавтори през 1974 г. Използването на дву- и трикомпонентни торбички за парентерално хранене, където необходимите количества и метаболитно правилни съотношения на аминокиселини, глюкоза, липидите и електролитите вече са избрани, има редица основни предимства Преди да използвате изолирана хранителна инфузия:
1. Висока технология, удобство и лекота на използване.
2. Едновременно и безопасно въвеждане на всички необходими хранителни вещества.
3. Балансиран състав.
4. Намаляване на риска от инфекциозни усложнения.
5. Възможност за добавяне на необходимите микронутриенти (витамини и микроелементи).
6. Рентабилна технология.
Витамини и минерали.

Изискванията за витамини и минерали по време на PN могат да варират значително в зависимост от естеството на заболяването и състоянието на пациента.

PN храненето може да бъде причина за диселектролитемия, поради което хранителната поддръжка трябва да се извършва под контрола на съдържанието на основните йони в кръвната плазма (K, Na, Mg, Cl, Ca, P) с подходяща корекция на тяхното приложение в случай на развитие на клинични или лабораторни нарушения. Трябва да се има предвид, че повечето разтвори на аминокиселини вече съдържат редица електролити.

Корекцията на нарушенията на витамините и микроелементите се извършва главно според клиничните симптоми на различни нарушения.

В повечето случаи стандартните разтвори на витамини и микроелементи осигуряват дневните нужди от тях.
Решения за заместване на плазма.

Парентералното хранене включва и някои плазмозаместващи разтвори (ако към тях се добавят енергийни вещества - глюкоза, аминокиселини и др.). Наред с доставката на основни хранителни вещества, те увеличават обема на циркулиращата плазма, регулират водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния баланс, поради което са предназначени основно за лечение и профилактика на шок от различен произход, нормализиране на кръвното налягане и подобряване на хемодинамиката. параметри.

Лечебното хранене днес е един от основните компоненти на лечението на различни заболявания.

През последните 10 години сухите формули, базирани на ентерални хранителни вещества, особено ясно демонстрираха своите лечебни ефекти. Те имат положителен ефект върху метаболизма на тялото на пациент с хронична или остра патология.

Напредъкът в производството на ентерални изкуствени смеси награди тези лекарства със същите качества:

• Наличие на биологична стойност;
• Баланс на всички видове вещества в съответствие с ежедневните нужди на човека;
• Наличието на протеини;
• Изобилие от захар, холестерол, глутен, лактоза.

ВИДЕО ПО ТЕМАТА

Най-популярният вид лекарствена смес е лекарството. Това е готова за употреба висококачествена балансирана смес, идеално пригодена по своите характеристики за практикуването на ентерално лечебно хранене.

Има два вида смес: Нутризон СтандартИ Nutrizon Energy. Те се приготвят за хранене на пациенти, като първият осигурява толерантност, препоръчва се при пациенти с лезии на чревната лигавица, нарушения на стомашно-чревния тракт, вторият се използва при хиперкатаболизъм и хиперметаболизъм.

Като цяло Nutrizon се бори с изтощението, нарушенията на гълтателната и дъвкателната функция на тялото, критичните и коматозни състояния, анорексията.

Показания за употреба на сухи ентерални формули:

1. За пациенти, страдащи от заболявания на вътрешните органи, свързани с метаболизма (хипертония, исхемична болест на сърцето).
2. За пациенти със заболявания на храносмилателните органи (жлъчна дискинезия, неврастения и психастения при деца, хроничен гастрит, синдром на раздразнените черва).
3. За хора със заболявания на вътрешните органи, свързани с недохранване (киселинно-зависими заболявания на храносмилателните органи, ентерит с малабсорбция и лошо храносмилане, хроничен панкреатит).
4. За пациенти със заболявания на вътрешните органи, свързани с нарушения на чревната микробиоценоза (бронхопневмония, ерадикационна терапия на стомашни язви).
5. При хроничен гастрит, хипомоторна дискинезия, намалена секреция при възрастни хора в гериатрия.
6. Всички хора по време на екологичен професионален стрес, за да повишат нивото на производителност.

Използването на смеси от този тип може да бъде предписано от лекар като орална добавка или пълноценно хранене.

Основни изисквания, на които трябва да отговаря ентералното мляко:

• състав без лактоза или с ниско съдържание на лактоза;
• най-малко 1 kcal/ml калорична плътност;
• не повече от 340 mOsm/l - осмоларитет;
• трябва да има нисък вискозитет за продължително приложение;
• не трябва да събужда прекомерно стимулиране на чревната подвижност;
• трябва да включва омега-3 рибено масло полиненаситени мастни киселини.

Употребата на ентерални млека се използва успешно при лечението на следните заболявания при деца:

• Чревни фистули;
• Възпалителни заболявания на дебелото черво;
• Когато смилаемостта намалява;
• С ниска абсорбционна способност на стомаха и червата;
• Синдром на късо черво;
• Ниски дисфункции на стомашно-чревния тракт.

В допълнение, употребата на ентерални лекарства е документирана в интензивното лечение.

Храненето чрез сонда спомага за намаляване на честотата на постоперативни усложнения, посттравматично влошаване на здравето, осигурява естествен начин за елиминиране на храната, спомага за намаляване на времето за лечение на пациенти с остри наранявания и съкращава срока за парентерално хранене.

Хранителни смеси за ентерално храненеувеличават вероятността от кърмене на болни деца от критично състояние.

Основните предимства на ентералните сухи формули са:

• Наличието на микроелементи и витамини, които укрепват имунната система;
• Балансиран състав съобразен с нуждите на детския организъм;
• Наличието на протеини с оптимален състав на аминокиселини, които насърчават синтеза на глутатион, важен антиоксидант;
• Липсата на лактоза и глутен означава, че смесите могат да се използват при нарушения на стомашно-чревния тракт;
• Наличие на мастни киселини в съотношение омега 6/омега 3, което спомага за намаляване на възпалителните процеси;
• Наличието на L-карнитин, таурин, които са необходими за пациентите в интензивно лечение.

Най-популярните лекарствени препарати за деца са сухи ентерални хранителни смеси Nutricia. Те се характеризират с универсалност, пълноценно балансирано хранене.

Приема се през устата или се използва чрез сонда: за въвеждане в стомашно-чревния тракт с помощта на тръба. Може да се използва за критични етапи на ентерално хранене или адаптивно хранене.

Ентералните лекарствени смеси помагат при диабет и са предназначени предимно за намаляване на количеството въглехидрати.

Всички смеси от този клас не включват глюкоза, а източникът на въглехидрати е фруктоза, диетични фибри, малтодекстрин и нишесте. Диетичните фибри са представени под формата на петин, а в допълнение към таурин и L-карнитин смесите за диабетици съдържат М-инозитол.

Ентералното хранене чрез сонда е необходимо за пациенти, които не могат самостоятелно да приемат храна през устата в продължение на 2-3 дни. Това може да се дължи на пластмасови или енергийни нужди на тялото. Всички пациенти, освен ако няма противопоказания, трябва да получават ентерално хранене.

Като цяло ентералното лечебно хранене е напредъкът на човечеството в областта на медицината.

Той е най-добрият стимулант за организма, подпомага жизнените функции и помага в борбата с редица хронични и остри заболявания.

Уникалният състав на лекарствата се характеризира с високо качество, потвърдено от сертификати и лабораторни тестове.

Изборът на формула за ентерално хранене зависи от редица фактори. Имайте предвид, че висококачествената ентерална формула трябва:

Да имат достатъчна енергийна плътност (поне 1 kcal/ml);

Имат нисък осмоларитет (не повече от 300-340 mOsm/l);

Имат нисък вискозитет;

Не предизвиквайте прекомерно стимулиране на чревната подвижност;

Понастоящем млека, приготвени от натурални продукти или препоръчани за хранене на кърмачета, не се използват за ентерално хранене поради тяхната небалансираност и неадекватност към нуждите на възрастните пациенти. В предишни години за тези цели бяха използвани закуската на Спасокукоцки и смесите „Зонд“, разработени от професор Е. П. Курапов (1974 г.).

Понастоящем се разграничават следните видове смеси за ЕП (Таблица 14.1):

1. Стандартен.

2. Полуелементни смеси.

3. Модулни смеси.

4. Насочени смеси.

Видове формули за ентерално хранене

Стандартните смеси съдържат всички необходими макро- и микроелементи, съобразени с дневните нужди на организма. Протеините се съдържат в цяла, нехидролизирана форма (мляко, соя). Мазнините са представени от растителни масла (слънчогледово, соево, царевично и др.). Въглехидрати - под формата на малтодекстрини (нишестени хидролизати).

Стандартните смеси се използват в повечето клинични ситуации, когато има индикации за ентерално хранене, с изключение на тежки нарушения на храносмилането и усвояването на хранителни вещества, както и органна патология (чернодробна, бъбречна и др.).

Полуелементните смеси също са напълно балансирани хранителни вещества, в които протеините са представени под формата на пептиди и аминокиселини (протеинови хидролизати). Те се предписват при тежки нарушения на храносмилателната и абсорбционната функция (малабсорбция, диария), включително в ранния следоперативен период.

У нас се използват полуелементните смеси Нутриен Елементал и Пептамен.

Модулните смеси съдържат само едно от хранителните вещества (протеин, мазнини) или отделни аминокиселини (глутамин), метаболитни регулатори (L-карнитин). Използват се за допълване на диетата на изкуствено или конвенционално лечебно хранене.

Протеиновите модули (протеинови хидролизати) са насочени към увеличаване на протеиновата квота в ежедневната диета и се използват, когато търсенето на протеин се увеличи или настъпи загуба на протеин. Енергийният модул (състоящ се от малтодекстрин) ви позволява да увеличите енергийната стойност на диетата.

Модулът средноверижни триглицериди (MCT - средноверижни триглицериди) съдържа мастни киселини с 6-12 въглеродни атома (капронова, каприлова и др.), които се абсорбират без участието на липаза и жлъчни киселини и се абсорбират в тънките черва в кръв от порталната вена, а не в лимфата. Този модул се предписва при нарушения в храносмилането, усвояването и асимилацията на мазнините.

L-карнитин модулът подпомага окисляването на мазнините в клетъчните митохондрии. В обикновената храна само месните продукти съдържат карнитин. Предписва се при изтощение от всякакъв произход, по време на бременност и кърмене, на фона на гладуване и вегетарианска диета, както и при спортно хранене.

Модулните смеси могат да се използват за обогатяване на обичайната орална диета и да се добавят към натурални продукти (каши, супи и др.)

Смеси с целенасочено действие са създадени така, че да коригират метаболитни нарушения, характерни за тази патология (черен дроб, бъбреци, дихателна недостатъчност, имунни нарушения, захарен диабет).

В случай на чернодробна дисфункция (чернодробна недостатъчност, енцефалопатия) се предписват смеси с модифициран протеинов компонент, в който се увеличава съдържанието на аминокиселини с разклонена верига (валин, изолевцин, левцин) и съдържанието на ароматни аминокиселини (фенилаланин, тирозин, триптофан) и метионинът е намален.

У нас чернодробни смеси за ЕП се използват Нутриен Хепа и Хепамин.

При нарушена бъбречна функция (остра или хронична бъбречна недостатъчност) се предписват смеси с модифициран протеинов компонент, представен главно от незаменими аминокиселини и хистидин, и намалено съдържание на калий, натрий, хлориди, фосфор и витамин D.

В Русия се използват смеси за EN за бъбречно болни: Nutricomp ADN renal, Nutrien Nefro, Renamin.

В случай на дихателна недостатъчност се предписват смеси с увеличаване на дела на мазнините и намаляване на дела на въглехидратите, с включване на антиоксиданти - витамини Е и С, р-каротин, селен и таурин.

У нас има ентерална смес за пациенти с дихателна недостатъчност Нутриен Пулмо.

В случай на нарушения на имунитета, заплаха от инфекция или сепсис, се предписват смеси с високо съдържание на глутамин, аргинин, рибонуклеинова киселина, ω-3 мастни киселини и L-карнитин.

Първата имуноориентирана смес за EN е “Impact” (Швейцария). В Русия използват смеси от Nutrien Immun и Stresson.

При захарен диабет и хипергликемични състояния се предписват смеси, съдържащи фруктоза, пектин и микрокристална целулоза.

В Русия се използват смесите "Nutricomp ADN Diabetes", "Nutrien Diabetes", "Diazon".

За допълнително хранене на бременни и кърмещи жени се използват смеси, съдържащи необходимите фармакологични вещества както за майката, така и за плода, включително растежни фактори (таурин, холин, карнитин, инозитол).

В Русия за допълнителна EN за бременни и кърмещи жени се използват смеси от Dumil Mama Plus, Dumil Mama, Femilak, Enfa Mama.

Руският пазар в момента предлага редица ентерални формули, които се различават по енергийна плътност, осмоларност и съдържание на фармакологични вещества (Таблици 14.2, 14.3, 14.4).

Таблица 14.2

Таблица 14.4

Сравнителни характеристики на специализирани сухи смеси за ентерално хранене на примера на препарати от серията Nutricomp (на 100 g сухо вещество)

Обърнете внимание, че никоя от смесите за пълна EN не съдържа достатъчно количество свободна вода, необходимо за задоволяване на дневните нужди на пациента от течности (обикновено 1 ml/kcal). Повечето формули с енергийна стойност 1 kcal/ml съдържат приблизително 75% от необходимата вода. Следователно, при липса на индикации за ограничаване на течностите, количеството допълнителна вода, консумирана от пациента, трябва да бъде приблизително 25% от общото хранене.

Има различни ситуации в живота, когато възрастен не може да яде храна по обичайния начин. Това се случва главно след операция. По време на периода на възстановяване човек не може да дъвче или да стане, за да смила храната. Но и по това време пациентът се нуждае от постоянен прием в тялото за функционирането на всички органи и възстановяването на жизнените функции. В този случай се използва вид прием на храна в тялото, като ентерално хранене.

Ентерално хранене - какво е това?

Това е вид терапия на пациента, чиято особеност е, че храната се доставя чрез тръба или специална система. Най-често за това се използват специални смеси. Те се различават от обикновената храна за възрастен, тъй като при определени състояния пациентът не може да приема други храни.

Ползите от тази диета

Този тип хранене има своите предимства за пациентите:

Показания за ентерално хранене

Развитието на медицината през последните два века позволи да се определи какво ще бъде най-доброто за човек след операция, методи, които ще му помогнат да се възстанови по-бързо и да придобие необходимата сила с най-малък риск. По същия начин храненето със смеси след операции с помощта на допълнителни медицински продукти има своите предимства и показания. Има определени показания конкретно за смесите, от които се нуждае човек, както и за самия начин на хранене. Изкуственото хранене се предписва, ако:

1. Пациентът, поради състоянието си, не може да се храни, докато е в безсъзнание или не може да преглъща.
2. Пациентът не трябва да приема храна - това е състояние на остър панкреатит или кървене в стомашно-чревния тракт.
3. Болният отказва храна, след което се прилага принудително ентерално хранене. Какво е, когато настъпи това състояние? Това се случва при анорексия нервоза, при която не можете веднага да заредите стомаха с обикновена храна, тъй като има опасност от смърт след дълъг период на липса на храна. Също така, при различни инфекции пациентът може да откаже да яде, в този случай се използва система за ентерално хранене, за да се напълни тялото с необходимите хранителни вещества за борба с тази инфекция.
4. Храненето не отговаря на нуждите, това се случва при наранявания, катаболизъм, изгаряния.

Този тип хранене се предписва и при следните патологични състояния на тялото:

• липса на протеини и енергия в тялото, ако не е възможно да се осигури доставката на тези вещества по естествен път;
• когато се появят различни тумори в главата, стомаха и шията;
• ако има прогресиращи заболявания на централната нервна система, например болест на Паркинсон, мозъчно-съдов инсулт, различни състояния на липса на съзнание;
• при онкологични състояния след лъче- и химиотерапия;
• често такова хранене се предписва при тежки стомашно-чревни заболявания: панкреатит, патологични процеси в черния дроб и жлъчните пътища, синдром на малабсорбция и късо черво, както и болест на Crohn;
• веднага след хирургическа интервенция в тялото;
• при изгаряния и остри отравяния;
• когато се появят фистули или сепсис;
• ако се развият сложни инфекциозни заболявания;
• с тежка депресия;
• с различна степен на радиационно увреждане на хората.

Методи за въвеждане на хранителни смеси

Ентералното хранене на пациентите се различава в зависимост от начина на хранене:

1. Използване на сонда за въвеждане на сместа в стомаха.
2. Методът на хранене "отпиване" е приемането на специална храна през устата на малки глътки.

Тези методи се наричат ​​още пасивни и активни. Първият е ентерално хранене чрез сонда, като инфузията се извършва с помощта на специална система и дозатор. Вторият е активен, ръчен, извършва се главно с помощта на спринцовка. За да използвате този метод, е необходимо да вземете определено количество от сместа и да я инжектирате внимателно в устната кухина на болния. Днес се предпочитат инфузионните помпи, които автоматично подават сместа.

Сонди за ентерално хранене

Много роднини на пациенти питат: ентерално хранене - какво е това и какви средства са необходими за това? Наистина, този метод за пълнене на тялото с храна изисква различни сонди. Те се делят на:

• назогастрални (назоентерални) - тънки пластмасови тръби, които имат отвори на определено ниво, както и тежести за по-лесно поставяне;
• перкутанно - прилага се след операция (фарингоскопия, гастростомия, езофагостома, йеюностомия).

Начини за осигуряване на хранене на тялото

Разбирането на този въпрос, ентералното хранене - това, което е, не е достатъчно, за да го приложите. Има много нюанси на въвеждане на храна в тялото по този начин, например скоростта на хранене на сместа. Има няколко режима на получаване на храна за пациента.

Естествено, тези схеми не могат да бъдат коригирани, за да отговарят на всички пациенти, които се нуждаят от ентерално хранене. Изборът на метода, скоростта и обема на такова хранене на тялото се съобразява с индивидуалните характеристики.

Характеристики на избора на смеси

Формулите за ентерално хранене също трябва да бъдат съобразени с индивидуалните нужди на пациентите. Изборът им зависи от няколко фактора.

Трябва да се отбележи, че адаптираните млека за деца, както и разтворите, приготвени от натурални продукти, не са подходящи за ентерално хранене. Те не са балансирани за възрастен, така че не могат да донесат желания резултат. За пациентите, които се нуждаят от такова хранене, са разработени собствени видове смеси, които ще разгледаме по-долу.

Мономерни смеси

Името на смесите определя тяхното предназначение. Те не съдържат целия необходим набор от микроелементи, но се използват и в такива смеси, състоящи се от глюкоза и соли, което прави възможно възстановяването на функционалността на тънките черва веднага след операцията. При наличие на повръщане или диария такова хранене поддържа добре водно-електролитния баланс в човешкото тяло. Такива смеси включват "Gastrolit", "Mafusol", "Regidron", "Citroglucosolan", "Orasan" и някои други.

Елементарни смеси за хранене

Това захранване за пациентите се основава на прецизно подбрани химични елементи. Те се използват в специфични случаи на метаболитни нарушения в организма при патологии като чернодробна и бъбречна недостатъчност, захарен диабет и панкреатит. В този случай панкреасът, черният дроб и бъбреците не могат да изпълняват специфичните си функции, така че такива смеси помагат на човек поне частично да възстанови жизнените функции. Към този тип храни спадат “Вивонекс”, “Флексикал”, “Лофеналак” и др.

Полуелементни смеси

Тези хранителни смеси за пациенти се използват по-често от предишните. Това се дължи на факта, че те вече са по-балансирани и подходящи за широк кръг пациенти, които се нуждаят от ентерално хранене. Тук протеините вече са под формата на аминокиселини и пептиди, което позволява по-лесното им усвояване в организма. Такива разтвори се използват веднага след операции, когато храносмилателната функция на тялото е нарушена. Те включват "Nutrien Elemental", "Nutrilon Pepti TSC", "Peptisorb", "Peptamen".

Стандартни полимерни смеси

Този вид се използва за много заболявания след операции, когато човек е в кома. Те са най-подходящи за тялото на възрастен по своя състав. Такива разтвори съдържат всички необходими минерали, микроелементи, протеини, мазнини, въглехидрати. Делят се на три вида.

1. Сух, който трябва да се разрежда и въвежда в тялото през тръба. Това са следните ентерални храни: “Нутризон”, “Берламин Модулар”, “Нутрикомп Стандарт”.
2. Течност, която може да се приложи веднага. Те са предназначени за ситуации, в които няма нито минута за губене в осигуряването на жизненоважно хранене на човек. Те включват Berlamin Modular, Nutricomp Liquid, Nutrizon Standard и някои други.
3. Смеси, които се използват орално. Това са "Nutridrink", "Forticrem" и така нататък.

Насочени смеси

Този тип хранене е подобен по предназначение на елементарния тип смески. Те са предназначени да възстановят функционалността на тялото в случай на специфична патология. Те коригират метаболитни нарушения при дихателна недостатъчност, нарушена бъбречна и чернодробна функция, имунитет.