Отворена стомашна язва с кървене: опасност и лечение.

Кървене по време на пептична язва се среща в 18-25% от случаите, което представлява 60-75% от всички случаи на стомашно-чревна загуба на кръв. Най-често източникът на кървене при пептична язва са раздразнени артерии, разположени в областта на язвата, и по-рядко вени и капиляри. То може да бъде очевидно (остро), възникващо внезапно или скрито, появяващо се постепенно. В повечето случаи язви на малката кривина на стомаха кървят (кървене възниква от системата на лявата и дясната стомашна артерия) и дванадесетопръстника, прониквайки в главата на панкреаса или в хепатодуоденалния лигамент (кървене от гастродуоденалния и горния дуоденален - панкреатични артерии).
Патогенеза на хемодинамичните нарушения при кървене от язва.

На първо място, загубата на кръв е придружена от намаляване на кръвния обем и хиповолемичен шок. Развитието на хиповолемия се отразява негативно на кръвоснабдяването, предимно на мозъка и сърцето. При такива условия жизнената активност на тялото се осигурява от активирането на авторегулаторните неврохуморални механизми за адаптация и защита. По този начин дефицитът на ODC до 10-15% не води до значителни хемодинамични нарушения и се компенсира от намаляване на капацитета на съдовото легло, спазъм на кръвоносните съдове в кожата, коремните органи и отваряне на артериовенозни шънтове.

При загуба на кръв над 15% от кръвния обем кръвното налягане намалява с 15-30%. Компенсацията на липсващия обем кръв, увеличаването на сърдечния дебит и в крайна сметка нормализирането на кръвното налягане и подобряването на кръвоснабдяването на органите и тъканите при тази категория пациенти се дължи на по-голямото напрежение в адаптивните и защитните механизми. Дефицитът на BCC се компенсира от генерализиран спазъм на кръвоносните съдове, проникването на част от тъканната течност, кръвта от естествените депа и лимфата от лимфните съдове в общия кръвен поток. В същото време попълването на BCC е придружено от неговата хемодилуция. Сърдечната честота също се увеличава. В същото време, под въздействието на кортикостероиди, алдостерон и антидиуретичен хормон, реабсорбцията на вода и натрий в бъбречните тубули се увеличава и диурезата намалява.

Попълването на обема на циркулиращата кръв обаче има отрицателен ефект върху тъканната перфузия. Развива се клетъчна хипоксия, което неизбежно води до превключване на метаболизма към анаеробен тип. Постепенно настъпва метаболитна ацидоза. В случай на изчерпване на защитните механизми за възстановяване на bcc, кръвното налягане намалява до критично ниво - 50-60 mm Hg. Изкуство. Настъпва необратимо микроциркулаторно нарушение. Функцията на черния дроб (чернодробна недостатъчност), бъбреците (бъбречна недостатъчност) и сърцето (миокарден инфаркт) е рязко нарушена. В това фоайе често умират пациенти.

Влошаването на състоянието на пациенти с кървене поради пептична язва се улеснява от интоксикация на тялото с продукти на хидролиза на кръвта, излята в червата. Водещата роля в процеса на интоксикация принадлежи на амоняка. Последният, поради намаляване на детоксикационната функция на черния дроб поради системна хипотония, не се улавя от хепатоцитите. В комбинация с намаляване на диурезата това води до значително повишаване на концентрацията на амоняк и други токсични вещества в кръвта.

Класификация на кървенето при язвена болест. Гастродуоденалното кървене се разделя: I) според етиологията - от хронична язва, от остра язва, от симптоматична язва; 2) по локализация - от стомашна язва: а) кардия, б) тяло на стомаха, в) антрум, г) пилоричен канал (малка кривина, предна стена, задна стена); от дуоденални язви: а) луковични, б) постбулбарни, в) низходящи (стени: предна, задна, горна, долна, преходна и комбинирана); 3) по природа: продължаващи: а) струя (профузна), б) ламинарен, в) капилярен, г) рецидивиращ, д) нестабилна хемостаза; настъпили: а) стабилна хемостаза, б) постхеморагична анемия; 4) според тежестта на кървенето или загубата на кръв.

Е. Л. Березов разграничава три степени на тежест на стомашно-чревното кървене при пептична язва въз основа на честотата на кърваво повръщане, катранени изпражнения, кръвно налягане и пулс и общото състояние на пациентите:

Лека степен: еднократно повръщане, катранени изпражнения, кръвното налягане и пулсът са нормални, общото състояние е задоволително.
Умерена степен, припадък, многократно кърваво повръщане, слабост, понижаване на систоличното кръвно налягане до 90-80 mm Hg. чл., повишена сърдечна честота до 100 удара.
Тежка степен, прекомерно многократно повръщане, катранени изпражнения, систоличното кръвно налягане намалява до 60-50 mm Hg. Чл.пулс 120 или повече удара в минута, състоянието на пациента е критично.

Симптоми на кървене при пептична язва. Типичните признаци на стомашно-чревно кървене са кърваво повръщане, катранени изпражнения и общи симптоми. Тяхната тежест зависи преди всичко от тежестта и продължителността на кървенето и обема на загубата на кръв.

В повечето случаи на стомашно-чревно кървене по време на язвена болест се наблюдава кърваво повръщане, което може да бъде еднократно или често повтарящо се, незначително и обилно, като утайка от кафе и по-рядко алена кръв със съсиреци. Кървавото повръщане е най-типично при кървене от стомашна язва. При хора с язва на дванадесетопръстника се наблюдава изхвърляне на кръв в стомаха през зейналия пилор. Въпреки това, при бавно натрупване на кръв в стомаха, повръщането може да отсъства, тъй като излятата кръв има време да се евакуира в червата. Подобна ситуация възниква при пациенти със стомашно кървене поради бързо изпразване на стомаха.

Повръщане на кръв със съсиреци се наблюдава при масивно кървене поради пептична язва. Появата на повръщане на кратки интервали е признак на продължаващо кървене, а след продължителен период от време показва неговото възобновяване.

Честите симптоми на загуба на кръв включват слабост, замайване, бледа кожа и лигавици, студена лепкава пот, акроцианоза, замъглено зрение, слухови и психични разстройства (мозъчна хипоксия), болка в сърцето (миокардна хипоксия).

Диагностика на кървене при язвена болест. При изследване на пациенти със стомашно-чревно кървене задачата е да се установи наличието му, да се определи причината, местоположението на източника и тежестта. Потвърждението за продължаване или спиране на кървенето е от голямо значение за последващата тактика.

На първо място се обръща внимание на характера на оплакванията, анамнезата и се анализират резултатите от обективен преглед и дигитален ректален преглед. Често се открива изчезването на коремна болка след кървене и локална болка при перкусия в пилородуоденалната област. Изключително важно е да се оцени състоянието на хемодинамиката (пулс, кръвно налягане, централно венозно налягане, ЕКГ, диуреза), хематологични показатели (еритроцити, хемоглобин, хематокритно число и др.), За да се диагностицира навреме хеморагичният шок.

Phpbroeophagogastroduodenoscopy се извършва по спешност, включително пациенти в изключително критично състояние, тъй като това позволява едновременно изпълнение. Ако е невъзможно да се изследват стомаха и дванадесетопръстника поради голямото количество съдържание, те се измиват със студена вода през сонда, последвано от фиброгастродуоденоскопия.

Гастродуоденалното кървене при пептична язва се характеризира според ендоскопските признаци, формулирани от G. P. Shorokh и V. V. Klimovich (1998). Авторите подчертават:

Ендоскопски признаци на продължаващо кървене при язвена болест: а) пулсиращо кървене; б) наличие на кръв в лумена на стомаха или дванадесетопръстника, натрупваща се въпреки постоянната аспирация; в) дифузно капилярно кървене от дъното или краищата на язвата; г) кървене под хлабав червен съсирек в областта на язвата; д) червени кръвни съсиреци, които изпълват лумена на стомаха или дванадесетопръстника и не позволяват да се види язвата;

Налично кървене при язвена болест, която се дели на стабилна (стабилна) и нестабилна (нестабилна) хемостаза.

Ендоскопските признаци на кървене при пептична язва с нестабилна хемостаза са следните: а) язвата е покрита с тъмен кръвен съсирек, в стомаха има „утайка от кафе“, няма прясна кръв; б) в кратера на язвата има съд, затворен от червен кръвен съсирек; в) в кратера на язвата се вижда пулсиращ съд; г) язвата е затворена с рехав червен съсирек.

Ендоскопски признаци на кървене при язвена болест със стабилна хемостаза: а) дъното на язвата е покрито с фибрин; б) малки тромбирани съдове на язвата; в) дъното на язвата е покрито с хемосидерин (черен цвят на дъното), в стомаха няма кръв.

Ако въз основа на инструментални диагностични методи е невъзможно да се открие източникът на кървене в пептична язва и състоянието на пациента прогресивно се влошава, е показано спешно лечение.

Диференциална диагноза на кървене при язвена болест. Известни са повече от 70 заболявания, придружени от гастродуоденално кървене. Най-често диференциалната диагноза на кървене с улцеративна етиология се извършва с разпадащо се стомашно-чревно кървене, синдром на Малори-Вайс, хеморагичен ерозивен гастрит, разширени вени на хранопровода и стомаха, болест на Ранду-Вебер-Ослер, левкемия, хемофилия, болест на Верлхоф, Синдром на Dieulafoy.

При разпадащ се рак на стомаха кървенето рядко е обилно. Обикновено тя е малка, като утайка от кафе и не е придружена от болка. Кървенето се предшества от загуба на апетит, телесно тегло, прогресивно нарастване на слабост, умора и др. Фекалната реакция към окултна кръв след изчезването на кърваво повръщане и катранени изпражнения остава положителна за дълго време. Диагнозата се изяснява въз основа на резултатите от фиброгастроскопия с биопсия на туморна тъкан и рентгеново изследване.

Синдромът на Mallory-Weiss се проявява чрез кървене от разкъсване на лигавицата на кардиоезофагеалната област. Може да има няколко прекъсвания. Те са разположени надлъжно. Синдромът се проявява предимно в млада възраст. Кървенето се появява внезапно със силно повръщане и е придружено от болка в гърдите. При фиброгастроскопия се откриват линейни разкъсвания на лигавицата с различна дължина и дълбочина в езофагеално-сърдечната зона.

Хеморагичният ерозивен гастрит се характеризира с кървене с различна степен на интензивност от единични и множествени ерозии на стомашната лигавица, представляващи повърхностни язви. Ерозиите са локализирани във всяка част на стомаха, но по-често в тялото и в препилорната част. Развитието на ерозивен гастрит се улеснява от изгаряне, предозиране на лекарства, инфаркт на миокарда, остри мозъчно-съдови инциденти и травматично увреждане на мозъка. Единственият метод за диагностициране на ерозивен гастрит е фиброгастроскопията.

Кървенето от разширени вени на хранопровода и стомаха поради портална хипертония се улеснява от портални кризи, нарушение на системата за коагулация на кръвта и язва на лигавицата на хранопровода и стомаха под въздействието на киселинно-пептичния фактор. Кървенето често се появява след обилно хранене, както и по време на сън, когато кръвният поток в системата на порталната вена се увеличава значително. При изследване на пациенти се открива увеличение или, обратно, намаляване на черния дроб, спленомегалия, често съчетана с асцит, и разширяване на вените на предната коремна стена.

При болестта на Randu-Weber-Osler източникът на кървене са множество телеангиектазии и ангиоми на лигавицата. Заболяването е наследствено и се предава по доминантен начин. Често, заедно с стомашно-чревно кървене, се наблюдава кървене от телеангиектазии и ангиоми, локализирани върху лигавиците на носа, устната кухина, устните, езика, крилата на носа, ушните миди, пикочния мехур, трахеята и бронхите.

Стомашно-чревното кървене при пациенти с левкемия възниква поради повишена пропускливост на съдовата стена на лигавицата. Кървенето може да бъде незначително или обилно. Диагнозата се поставя въз основа на резултатите от кръвна натривка, биопсия и пункция на костен мозък.

При пациенти с хемофилия появата на стомашно-чревно кървене е свързана със спад на нивото на антихемофилния глобулин в кръвта под 30%. Заболяването е наследствено и се среща предимно при мъжете. Анамнезите показват повишено кървене от рани на меките тъкани, наличие на вътреставни, подкожни и междумускулни хематоми. Увеличава времето за съсирване на кръвта до 10-30 минути.

Типични признаци на болестта на Верлхоф, освен стомашно-чревното кървене, са повишеното кървене на венците, носната лигавица, бъбречно и маточно кървене, подкожни синини и кръвоизливи в субмукозните мембрани. В кръвта се открива тромбоцитопения и значително удължаване на времето за съсирване.

Синдромът на Dieulafoy е описан през 1897 г. Среща се главно при мъже на възраст под 50 години, които нямат анамнеза за язви.Синдромът се характеризира с развитие на масивно артериално кървене, склонно към рецидив от единични повърхностни ерозии главно на стомашната лигавица . В 70-80% от случаите източникът на кървене се намира в стомаха по протежение на задната стена на горната му трета, на 4-6 cm от езофагогастралния преход. Въпреки това, язви на Dieulafoy (язви на Dieulafoy) могат да бъдат локализирани и в проксималната част на хранопровода, дванадесетопръстника и дебелото черво. Обичайният диаметър на лезиите е 0,5-0,8 см. Основата на заболяването е нарушение на образуването на съдовете на субмукозния слой по време на ембрионалното развитие, което в комбинация с хронично възпаление на лигавицата води до тромбоза на артерията и некроза на стените му. В дъното на ерозията винаги има аневризмично променена малка артерия на субмукозния слой. Развитието на кървене се насърчава от киселинно-пептичен фактор, механично увреждане на лигавицата, ендотоксемия, нарушаване на хормоналната хомеостаза, циркулация на агресивни автоимунни комплекси, атеросклероза и хипертония. По време на фиброгастроскопия при пациенти със синдром на Dieulafoy се открива голямо количество кръв в стомаха, често под формата на гипс.

По-редки източници на стомашно-чревно кървене са дивертикули на храносмилателния тракт, хиатална херния, разкъсвания на черния дроб и аневризма на чернодробната артерия (проявяваща се с хемобилия).

Лечение на кървене при пептична язва. Пациентите с стомашно-чревно кървене и компенсирана хемодинамика се хоспитализират в отделенията за интензивно лечение на хирургичния отдел или в отделението за интензивно лечение. В случай на животозастрашаващо кървене, придружено от хеморагичен колапс и (или) шок, те се отвеждат в операционната зала, където се предприемат мерки за стабилизиране на хемодинамиката (катетеризация на централната вена или няколко периферни вени за интензивна инфузионно-трансфузионна терапия и контрол на централното венозно налягане). На фона на лечението се извършва спешна процедура с ендоскопска хемостаза. Ако е неефективно и ако пациентът толерира хирургическа интервенция, се извършва лапаротомия. Пациенти с висока степен на риск не се предлагат и се прехвърлят за по-нататъшно лечение в интензивното отделение.Пациентите със спряно кървене след нормализиране на хемодинамиката се приемат в интензивното отделение или интензивните отделения на хирургичното отделение.

Консервативното лечение на пациенти с стомашно-чревно кървене поради пептична язва включва хемостатична терапия и попълване на кръвния обем, за да се нормализира централната хемодинамика, микроциркулацията, транскапилярната обмяна и дихателната функция на кръвта.

Хемостатичната терапия се разделя на локална и обща. Методите за локална хемостатична терапия включват ендоскопска хемостаза; използването на средства, които намаляват фибринолитичната активност; хипотермия на стомаха.

Разработени са няколко метода за ендоскопска хемостаза. Сред тях най-често срещаните са разрязване на източника на кървене с лекарства (), диатотермокоагулация, целенасочено напояване на кървяща язва с хемостатични лекарства, изрязване на арозивни съдове, криотерапия на източника на кървене и др.

Методът за вливане на източника на кървене с лекарства се основава на постигане на хемостаза както поради механично компресиране на съдовете с разтвор на инжектираната течност (филтрационна съдова тампонада), така и на локалното въздействие на лекарства, които причиняват вазоспазъм, повишават агрегацията на тромбоцитите с образуването на тромб в арозивния съд и инхибират повишената локална фибринолиза. За пробиване на язви се използват етоксисклерол, лепило MK-6, разтворено в 70-96 ° етилов алкохол, лепило MIRK-10, MIRK-15, норепинефрин, адреналин, маслени препарати (йодолипол, майодил, аевит и др.). Лекарствата се инжектират в язвата, под съд или под съсирек от 2-3 точки в обем от 1-2 ml на точка.

При използване на метода трябва да се има предвид, че след инжектиране на алкохол в тъканта на стената на стомаха или дванадесетопръстника, размерът на язвата може да се увеличи поради повърхностна некроза на лигавицата.

Лечението на кървяща язва с диатермична сонда започва около връхния съд, което води до постепенното му компресиране чрез запечатване на тъкани. При пациенти с висящ тромб, разположен в областта на източника на кървене или изтичаща кръв от него, диатермокоагулацията започва от горния ръб на тромба в посока надолу. В резултат на това на мястото на кървящата язва се образува бяла краста,

По правило биполярната електрокоагулация се използва за термично спиране на гастродуоденално кървене, което е придружено от по-малка дълбочина на тъканно увреждане и не се усложнява от перфорация на стената на коагулираните органи,

Лазерната фотокоагулация (видеендоскопска лазерна фотокоагулация) на кървящи язви се отнася до методи за безконтактно излагане на източника на кървене. По-препоръчително е да се използва високоинтензивно лазерно лъчение (YAG - неодимов лазер, аргонов лазер), което не се абсорбира от хемоглобина и водата и следователно прониква дълбоко в стомаха и дванадесетопръстника с образуването на трайна белезникава краста на повърхността на язвата.

Ефективността на лазерното лъчение с нисък интензитет при кървящи язви се оспорва, тъй като може да увеличи хиперемията и уязвимостта на околните тъкани с появата в някои случаи на плоски ерозии по лигавицата. Образуването им увеличава вероятността от повторно кървене. Въз основа на наличните данни за ефекта на лазерното лъчение с нисък интензитет, редица автори (P. M. Nazarenko et al., 1999 и др.) Предлагат да се предписват на пациенти с кървящи язви само когато се постигне хемостатичен ефект в рамките на 4-5 дни.

Недостатъкът на лазерната фотокоагулация е невъзможността да се спре продължаващото интензивно кървене при пептична язва. По-често квантовата коагулация се използва в комбинация с други методи за ендоскопска хемостаза.

За целенасочено промиване на кървяща язва се използват капрофер, 10% разтвор на калциев хлорид, тромбин, фибриноген, аминокапронова киселина, норепинефрин, мезатон и др.. От изброените лекарства само промиването на язвата с капрофер води до спиране на интензивно кървене. Всички останали лекарства се използват за хемостаза при пациенти с незначително, предимно капилярно кървене. Съставът на капрофер включва железен карбонил комплекс и аминокапронова киселина. Хемостатичният ефект на лекарството се проявява веднага след прилагането му върху повърхността на кървяща язва с образуването на плътен черен съсирек, добре фиксиран към лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. Съсирекът се задържа добре за 12-16 часа.

Методът за ендоскопско изрязване на кървящи съдове в язва се основава на прилагането на метални скоби с помощта на специален клипс към основата на съда или по дължината му от двете страни на мястото на кървене,

Използването на средства, които намаляват фибринолитичната активност и отварят артериовенозни шънтове. За намаляване на фибринолитичната активност на лигавицата е предложена смес, състояща се от 10 g епсилон-аминокапронова киселина, 200 mg тромбин и 100 ml вода, които пациентът приема перорално на всеки 15 минути в продължение на 2 часа, а след това 3 пъти. ден. Отварянето на артериовенозни шънтове, което води до кървене на лигавицата, се улеснява чрез въвеждане в стомаха (включително през назогастрална сонда) на 4 ml 0,1% разтвор на норепинефрин в 150 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. При липса на хемостатичен ефект се предписва отново норепинефрин, но в половината от дозата.

Стомашна хипотермия (студено приложение в епигастричния регион) се използва в комплекс от методи за локална хемостатична терапия. Стомашна промивка със студена (до +4 ° C) вода се използва, ако е невъзможно да се използват по-съвременни методи за локална хемостаза при пациенти с продължаващо кървене поради пептична язва. Образуването на кръвни съсиреци по време на стомашна промивка се ускорява чрез добавяне на сребърен нитрат и тромбин към водата.

За целите на общата хемостатична терапия се прилагат интравенозно 10 ml 10% разтвор на калциев хлорид (глюконат); на всеки 4-6 часа - 5% разтвор на инхибитор на фибринолизата епсилон-аминокапронова киселина - 100-200 ml и нативна прясно замразена плазма. 1% разтвор на викасол се предписва интрамускулно до 3 ml на ден, дицинон, етамзилат - 1-2 ml на всеки 6-8 часа, а в тежки случаи - интравенозно трасилол (100 хиляди единици) или контранал (25-30 хиляди единици). ) . Добър хемостатичен ефект се осигурява от секретин, който се прилага интравенозно в доза от 100 mg на 50 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид.

При успех постигането на хемостаза от кървяща язва позволява набор от мерки за нормализиране на хемодинамиката на пациентите и стабилизиране на общото им състояние. Това дава възможност или да се постигне заздравяване на язвата с помощта на терапевтични методи, или да се извърши операция при по-благоприятни условия за пациентите.

Елиминирането на волемичните разстройства се състои предимно в попълване на обема на кръвния обем. Тъй като най-благоприятните условия за осигуряване на адекватна хемодинамика и газообмен в тъканите възникват по време на хиперволемична хемодилуция, обемът на приложената трансфузионна среда при пациенти с стомашно-чревно кървене поради пептична язва трябва да бъде три пъти по-висок от загубата на кръв поради кръвозаместители и кръв в рационална комбинация. При пациенти с хиповолемия от 25-30% от bcc, съотношението между колоидни и кристалоидни лекарства е 1: 1,5, а дефицит на bcc от 30% или повече е 1: 2. Показания за кръвопреливане възникват, когато концентрацията на хемоглобина падне под 80 g / l и хематокритното число до 0, 25. Така при лека загуба на кръв (до 1000 ml) се прилагат интравенозно 1,5-2 литра глюкозо-солеви разтвори в комбинация с плазмени заместители (5-10% разтвор на глюкоза, ацезол, дизол, хлозол, желатинол и др.). Умереното кървене (до 2000 ml) е индикация за трансфузия на 4500 ml инфузионно-трансфузионна среда, от която 1500 ml (не повече от 1/3 от общия обем на инфузията) се състои от глюкозо-солени разтвори (1: 1) , 1500 ml - колоиди (от които 50% прясно замразена плазма) и 500 - 800 ml донорски червени кръвни клетки.

Възстановяването на обема се извършва при строг контрол на централното венозно налягане, сърдечната честота, почасовата диуреза, броя на червените кръвни клетки, хемоглобина и хематокрита.

Попълването на загубата на кръв се счита за относително адекватно, когато броят на червените кръвни клетки достигне 3,0 x 10i/l, хемоглобинът е 90 g/l, хематокритът е 0,30.

Успоредно с това се провежда съвременна комплексна терапия за пептична язва, включително използването на блокери на хистамин Н2 рецептори, предимно интравенозно, инхибитори на водородната помпа, лекарства, които разрушават HP, антиациди, обвиващи и адсорбиращи средства, репаранти, анаболни средства, биогенни стимуланти, витамини и т.н.

След спиране на кървенето от пептична язва, пациентът следва диетата на Meulengracht в продължение на 10-12 дни: приемане на лесно смилаема храна с дневен енергиен капацитет от най-малко 1000-1200 kcal на всеки 2-3 часа, 100-150 ml. Имайки буферни свойства, храната в стомаха неутрализира солната киселина и протеолитичните ензими, намалява гладната перисталтика на стомаха и стимулира процеса на регенерация. Ако кървенето при тази група пациенти не се е възобновило, тогава, ако е показано, те се подлагат на планирана операция след 10-12 дни предоперативна подготовка. Останалите пациенти се лекуват консервативно за язвена болест.

Операциите, използвани при лечението на пациенти с кървене от пептична язва, се разделят според показанията на спешни, спешни и забавени.

Според G. P. Shorokh и V. V. Klimovich (1998) трябва да се извършват спешни операции; а) с продължаващо кървене поради пептична язва, което не може да бъде спряно ендоскопски; б) повтарящо се кървене в болницата. Операциите от тази група се извършват: а) през първите 2 часа след приемането на пациента с продължаващо кървене от пептична язва и неуспешен опит за ендоскопска хемостаза; б) в първите 2-5 часа след постъпване, когато има масивна кръвозагуба с нестабилна ендоскопска хемостаза или масивна кръвозагуба с ендоскопски постигната временна хемостаза поради артериално кървене; в) при рецидивиращо кървене поради пептична язвена болка в болницата, независимо от времето на предишното кървене.

Спешните операции са показани при пациенти с висок риск от повторно кървене поради язвена болест и имат профилактичен характер, за да се предотврати евентуално повторно кървене. Хирургичната интервенция в тази група се извършва в рамките на 6-36 часа след приема.

Отложените операции се извършват 12-14 дни след спиране на кървенето от пептична язва при пациенти, които са преминали пълен преглед и цялостна предоперативна подготовка за операция (язвения им дефект не е излекуван по време на лечението).

Обемът на операцията, извършена при пациенти с кървене поради пептична язва, зависи от времето на нейното изпълнение, местоположението на язвата и общото състояние на пациентите. При лица, оперирани по спешни и неотложни показания и без тежки придружаващи заболявания, с относително стабилни хемодинамични параметри, се извършва радикална хирургия. В същото време при пациенти с нестабилна хемодинамика и тежка съпътстваща патология се извършва палиативна хирургия с единствената цел спиране на кървенето.

По време на операцията след ревизия на коремните органи се изяснява локализацията на язвата. В трудни ситуации се извършва широка надлъжна гастротомия или дуоденотомия, последвана от визуално изследване на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. След идентифициране на източника, те прибягват до временно спиране на кървенето (зашиване, лигиране на кървящия съд) и извършват основната операция. Като радикални операции за кървящи медиогастрални язви (тип I по Johnson) се използват резекция на 2/3 от стомаха по Billroth-2, Billroth-1, резекция на стомаха, запазваща пилора, и стълба (стъпаловидна) резекция на стомаха.

При пациенти с кървяща язва тип II, операцията на избор е резекция на 2/3 от стомаха по Billroth-2, Billroth-1. По-рядко извършват пилороантрум-съхраняваща гастректомия и ваготомия.

При кървене от язви тип III се извършва резекция на стомаха съгласно Billroth-1, Billroth-2, запазваща пилора, антрумектомия със селективна ваготомия.

Като палиативни операции при пациенти с кървящи стомашни язви се използват: а) гастротомия и зашиване на съд в язвата; б) секторна ексцизия на язвата, пилоропластика и ваготомия; в) изрязване на язвата, отстраняване на нейния кратер извън стомаха с лигиране на кървящия съд и зашиване на дефекта на стената.

При пациенти с кървящи язви на дванадесетопръстника и пилора на стомаха се извършват следните видове операции:

Когато язвата е локализирана на предната стена: а) хемипилородуоденорезекция според Бели; б) изрязване на язвата и пилоропластика по Judd-Horsley; в) изрязване на язвата и дуоденопластика с ваготомия (обикновено трункална ваготомия като най-бързо осъществима) Дуоденопластиката се извършва, когато горният ръб на язвата се отстрани на разстояние най-малко 0,8 cm от пилора;

При язви на задната стена с диаметър 0,8-1 cm е показано: а) зашиване на аррозирания съд на дъното на язвата със зашиване на дефекта на лигавицата над него, извършване на дренажна операция на стомаха и ваготомия ; б) зашиване на аррозния съд с тампонада на дъното на язвата със задната устна на дуоденопластика (тип Фини), пилоропластика на Фини и ваготомия; в) при пациенти, които имат кървяща пенетрираща язва на задната стена на дванадесетопръстника, която се зашива трудно и често предизвиква рецидивиращо кървене, е по-препоръчително да се отстрани извън червата със зашиване на получения дефект на стената (екстрадуоденизация на язва), извършете операция за дрениране на стомаха и ваготомия.

При кървене от големи (повече от 1 cm в диаметър) проникващи язви на пилорния стомах и дванадесетопръстника се извършва дистална гастректомия.

При пациенти с неотстраними кървящи язви на задната стена на дванадесетопръстника (ниска, постбулбарна) се извършва резекция на стомаха за изключване, зашиване на кървящия съд с операция за стомашен дренаж и ваготомия.

Смъртността след стомашни резекции, извършени при кървящи язви, е 4-8%, а в разгара на кървенето - 10-28%. След ваготомия смъртните случаи се наблюдават 5-10 пъти по-рядко.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Според статистиката 10% от хората с пептична язва изпитват стомашно кървене, чиято интензивност се влияе от размера на засегнатите съдове. Това състояние се характеризира с внезапност и експертите не отбелязват връзка с тежестта на заболяването. Кървенето от стомашна язва често е първият признак на заболяване на този храносмилателен орган. Понякога това е резултат от неефективно лечение. И в двата случая кървящата стомашна язва е опасно състояние, което изисква медицинска помощ.

Стомашната язва може да бъде усложнена от кървене

Язвеното кървене може да има както явни, така и скрити форми. В първата ситуация причината за състоянието е нарушената цялост на артерията, във втората - малък съд. Венозното засягане е много по-рядко.

Кървяща язва, дължаща се на стомашно заболяване, има следните симптоми, свързани с тежестта на кръвозагубата:

• световъртеж;
• мускулна слабост;
• потъмняване в очите;
• хипотония;
• бледо лице;
• повръщане на тъмни маси;
• кръвни съсиреци в изпражненията;
• олигурия.

При кървене се наблюдава промяна в сърдечния ритъм

Стомашната язва с дуоденално кървене се характеризира с появата на катранени изпражнения и проявата на анемично състояние. В този случай болезнените усещания могат да изчезнат на фона на повишена левкоцитоза. Малко по-късно се развива хипертермия.

Отворената стомашна язва представлява голяма опасност за възрастните хора, които поради втвърдяване на съдовете нямат способността да се свиват, което прави хемостазата невъзможна.

При наличие на калозно заболяване, когато язвата се отвори, кървенето не спира от само себе си, тъй като засегнатите лигавици, съдържащи белези, нямат способността да се регенерират. В такива случаи кръвта се отделя от язвата до извършване на операция.

На фона на кървене се наблюдава повишаване на телесната температура

Острата форма на пептична язва се характеризира с периодично кървене, но дори и в този случай е необходимо насочване към специалист, тъй като в случай на сериозна кръвозагуба само реанимационните мерки могат да спасят пациента.

Опасността от отворена язва

В случай на отваряне на стомашна язва, след хранене започва остра болка, което води до пълен отказ на човек да яде. Резултатът е сериозно изтощение, кръвозагубата при което води до силна слабост и дистрофия.

В ситуация, в която човек има язва и започва обилно кървене, загубата на кръв настъпва много бързо. В този случай се развиват симптоми:

• хиповолемичен шок;
• подуване на менингите;
• остра дисфункция на черния дроб и сърцето;
• интоксикация.

Отварянето на кървене може да бъде придружено от симптоми на мозъчен оток

При това състояние, когато функциите на много органи са нарушени, рискът от смърт е доста висок.

Терапия при кървене от язва

Лечението на кървяща стомашна язва обикновено се провежда консервативно. Дори при независим процес на хемостаза, професионалната помощ не трябва да се пренебрегва, тъй като при липса на терапия почти винаги се появяват рецидиви. Кървяща стомашна язва изисква хоспитализация, която включва почивка на легло и забрана за ядене и пиене на вода.

На първо място, лекуващият лекар предписва на пациента лекарството Vikasol под формата на инжекции, курс на капки с епсилон-аминокапронова киселина. Тази терапия е насочена към спиране на кървенето.

При кървене е необходимо стационарно лечение

Ако язвата е придружена от масивна кръвозагуба, се извършва трансфузия на червени кръвни клетки. Когато състоянието на пациента се стабилизира, пациентът се наблюдава, за да се определят признаци на продължаващо кървене.

Преди лечение на кървяща язва се определя нейното местоположение. Ако е засегната долната част на хранопровода, в нея през устата на пациента се вкарва специален катетър с балон. След това балонът започва да се надува, за да създаде натиск на мястото на повредения съд. Има и друг терапевтичен метод, който включва въздействие върху увредената тъкан със специални средства.

Ендоскопският метод, при който съдът се обгаря с помощта на електрически ток, също може да помогне за лечение на кървене. Във вената се инжектира и лекарство, което подобрява съсирването на кръвта.

Операцията е необходима в особено трудни случаи

Какво да направите, ако нито един от горните методи не даде желания ефект? В тази ситуация специалистите прибягват до хирургическа интервенция.

Диета при отворена язва

Един от компонентите на ефективната терапия е храненето, което включва най-строги ограничения. Диета за кървяща язва на стомаха включва пълен отказ от течности и храна през първия ден. Ако има силна жажда, на пациента се дава вода (няколко чаени лъжички) или лед за смучене. Следващите хранения включват сурови яйца, мляко, желе и течно желе.

Специалистите са стигнали до извода, че ако има отворен процес с кървене, продължителният глад е противопоказан, тъй като отделеният стомашен сок влошава състоянието на лигавицата. Тялото трябва да получи необходимото количество калории, минерални соли, витамини и протеини. В този случай храната трябва да е течна.

Терапията на язвената болест включва спазване на диета

Каква диета трябва да следвате през следващите дни? Малко по-късно можете да добавите към вашата диета суфле от извара, месо, зеленчукови пюрета, натрошени зърнени храни, котлети на пара и масло. Когато пациентът има язва и започне кървене, всички пикантни храни, алкохолни напитки, пушени храни и пържени храни са напълно забранени.

Първа помощ

Ако човек показва признаци на вътрешно кървене, е необходима помощ. На първо място, трябва да се обадите на медицински екип. Пациентът трябва да лежи по гръб и да се опита да не се движи. Ако е възможно, експертите съветват да наложите лед върху корема, за да намалите ефекта от загубата на кръв. По това време е забранено да пиете, ядете, приемате лекарства или изплакнете стомаха.

Ако е възможно, пациентът трябва да бъде в съзнание, за това се използва амоняк. Също така не се препоръчва да стигнете до болницата сами, това може да доведе до повишено кървене.

Ако се появи кървене, трябва да се обадите на линейка и да приложите студен компрес или лед върху стомаха

Забранено е да се лекува отворена язва у дома, това може да бъде изключително опасно. Важно е да знаете, че дори да се почувствате по-добре и да спрете кървенето, заболяването трябва да се лекува под наблюдението на лекари. Необходимо е да се обадите на спешна помощ, ако се появи кърваво повръщане, изпражнения с кървави съставки, остра болка в стомаха, развитие на задух, тахикардия или рязко понижаване на кръвното налягане.

Симптомите и лечението на стомашни язви ще бъдат обсъдени във видеото:

Остра стомашна язва с кървенее основното усложнение на стомашни язви (GU) от всякаква етиология.
Острите язви по етиология обикновено са симптоматични и стресови язви.

Под остра стомашна язва(AJ) трябва да се разбира като PU с всякаква етиология, която има морфологията на остра язва. PG трябва да се разграничава от ерозия и хронична стомашна язва. Някои автори под този термин разбират и новодиагностицирана язва или етап от хода на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника (включително Helicobacter pylori етиология).

Ерозия- плитък дефект, увреждане на лигавицата в границите на епитела. Образуването на ерозия е свързано с некроза на лигавицата. По правило ерозиите са множествени и се локализират главно по протежение на малката кривина на тялото и пилорната част на стомаха, по-рядко в дванадесетопръстника. Ерозията може да има различни форми, вариращи от 1-2 mm до няколко сантиметра. Дъното на дефекта е покрито с фибринозна плака, ръбовете са меки, гладки и не се различават на външен вид от околната лигавица.
Заздравяването на ерозията става за 3-4 дни чрез епителизация (пълна регенерация) без образуване на белег. При неблагоприятно протичане може да се развие остра язва.

Остра язвае дълбок дефект на лигавицата, който прониква до мускулната пластина на лигавицата и по-дълбоко. Причините за образуването на остри язви са подобни на тези при ерозии. Острите язви често са единични; имат кръгла или овална форма; в напречно сечение приличат на пирамида. Размерът на острите язви варира от няколко мм до няколко см. Те са локализирани по малката кривина. Дъното на язвата е покрито с фибринозна плака, има гладки ръбове, не се издига над околната лигавица и не се различава от нея по цвят. Често дъното на язвата има мръсносив или черен цвят поради примеса на хематин хидрохлорид.

Микроскопски: лек или умерен възпалителен процес по краищата на язвата; след отхвърляне на некротични маси на дъното на язвата - тромбирани или зейнали съдове. Когато острата язва се излекува в рамките на 7-14 дни, се образува белег (непълна регенерация). В редки случаи неблагоприятният изход може да доведе до хронична язва.

Хронична язва- характеризира се с тежко възпаление и пролиферация на белег (съединителна) тъкан в областта на дъното, стените и ръбовете на язвата. Язвата има кръгла или овална (по-рядко линейна, нарязана или неправилна) форма. Размерът и дълбочината му могат да варират. Ръбовете на язвата са плътни (калозна язва), гладки; подкопана в проксималната си част и плоска в дисталната си част.
Морфология на хронична язва по време на обостряне: размерът и дълбочината на язвата се увеличават.
Има три слоя на дъното на язвата:
- горен слой- гнойно-некротична зона;
- среден слой- гранулационна тъкан;
- долен слой- белези, които проникват през мускулната мембрана.
Гнойно-некротичната зона намалява през периода на ремисия. Гранулационната тъкан нараства, узрява и се превръща в груба влакнеста съединителна (белег) тъкан. В областта на дъното и краищата на язвата се засилват процесите на склероза; дъното на язвата е епителизирано.
Белезите на язва не водят до излекуване на пептична язва, тъй като обостряне на заболяването може да настъпи по всяко време.

Острата язва обикновено се разбира като симптоматична, предизвикана от стрес язва с характерна морфология, която не е склонна към хронифициране (язва на Кушинг Язва на Кушинг - язва на стомаха или дванадесетопръстника, понякога се развива при увреждане на централната нервна система, например след травматично мозъчно увреждане
, язва на кърлинг Язвата на Кърлинг е язва на стомаха или дванадесетопръстника, която възниква в резултат на сериозно нараняване или обширно изгаряне на тези органи
).
Понякога под остра стомашна язва може да се разбира новооткрита стомашна язва, без да се взема предвид нейната морфология. Този подход не изглежда съвсем правилен и е допустим само ако е невъзможно надеждно (визуално, хистологично, етиологично) да се определи или приеме морфологията или етиологията на идентифицираната язва.

Острата стомашна язва се отличава от хроничната язва, свързана с Helicobacter, в допълнение към морфологичните характеристики, поради факта, че почти винаги е възможно да се идентифицира провокиращ фактор, с изключение на който заздравяването и възстановяването на язвата настъпва доста бързо.

Срок пептична язва, използван в чуждестранна литература, дава възможност за доста широко тълкуване на етиологията на стомашни язви, включително стомашни язви, например със синдром на Zollinger-Ellison, приемане на НСПВС и др., Които домашната медицина традиционно класифицира като симптоматични язви.

Кървене от остра стомашна язвадефиниран като поне един епизод на утайка от кафе или мелена, открити по време на стомашна промивка или след клизма (независимо дали хематокритът е намалял или не). Трябва да се отбележи, че критериите, използвани за определяне на кървене в публикувани клинични проучвания, варират в широки граници (напр. положителен гваяков тест на изпражненията или наличие на кръв в назогастрален аспират, хематемеза, мелена или необходимост от кръвопреливане). По този начин различните автори използват различни критерии за диагностициране на това състояние.

Примери за диагнози:
1. Остър калкулозен холецистит, холецистектомия (дата); остър стрес множество ерозии и малки остри язви на антралната част на стомаха, усложнени от умерено кървене.
2. Ревматоиден артрит; три големи остри предизвикани от лекарства язви на предната стена на стомаха (прием на НСПВС Нестероидните противовъзпалителни средства (нестероидни противовъзпалителни лекарства/агенти, НСПВС, НСПВС, НСПВС, НСПВС) са група лекарства, които имат аналгетичен, антипиретичен и противовъзпалителен ефект, който намалява болката, треската и възпалението.
- индометацин).

Класификация

Класификация на Форест:

Тип F I- активно кървене:
- аз а- пулсираща струя;
- Аз б- поток.

Тип F II- признаци на скорошно кървене:
- II а- видим (некървящ) съд;
-II б- фиксиран тромб;
- II с- плоско черно петно ​​(черно дъно на язвата).

Тип F III- язва с чисто (бяло) дъно.

Етиология и патогенеза

Главна информация

Всички симптоматични стомашни язви са обединени от такава обща характеристика като образуването на язвен дефект на стомашната лигавица в отговор на влиянието на улцерогенни фактори (фактори, водещи до образуване на язви).

1. Симптоматични стомашни язви(обикновено стресиращо)

Стресовите стомашни язви са един от видовете заболявания на лигавицата на стомашно-чревния тракт (GIT), свързани със стреса (т.нар. свързано със стреса мукозно заболяване, SRMD).

SRMD в стомашно-чревния тракт се проявява в два вида мукозни лезии:
- хипоксично увреждане, свързано със стрес, което се проявява като дифузно повърхностно увреждане на лигавицата (некървави ерозии, петехиални кръвоизливи в лигавицата);
- дискретни стресови язви, които се характеризират с дълбоки фокални лезии, проникващи в субмукозата, най-често във фундуса на стомаха.
Индуцираните от стрес мукозни лезии в крайна сметка засягат много области на горната част на стомашно-чревния тракт.

Появата на симптоматични язви преди това е била свързвана с активиране на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос с последващо увеличаване на производството на кортикостероидни хормони. Действието на последния причинява увреждане на защитната мукозна бариера, остра исхемия на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, повишен тонус на блуждаещия нерв и нарушения на гастродуоденалния мотилитет.
Съвременните подходи към патофизиологията на процеса не изключват този механизъм, но се оказват мултифакторни и се свързват предимно с хипоксия на гастроинтестиналната лигавица.

Основните признати днес фактори за SRMD са:
- намален кръвен поток;
- увреждане, свързано с исхемия, хипоперфузия и реперфузия.

При нормални условия целостта на стомашната лигавица се поддържа чрез няколко механизма, включително нормалната микроциркулация в лигавицата. Добрата микроциркулация подхранва лигавицата, елиминира водородните йони, свободните радикали и други потенциално токсични вещества, образувани в чревния лумен. Секретираните мукозни „капани“ под формата на бикарбонатни йони могат да неутрализират водородните йони.
Ако бариерата, образувана от лигавицата, не е в състояние да блокира вредните ефекти на водородните йони и кислородните радикали, се развива увреждане на лигавицата. Увеличаването на синтеза на азотен оксид, апоптозата и освобождаването на цитокини от увредените клетки играят известна роля. Освен това се наблюдава забавяне на перисталтиката в горните отдели на стомашно-чревния тракт. Намалената скорост на изпразване на стомаха води до продължително излагане на лигавицата на киселина, като по този начин увеличава риска от язва.

Приемливо ниво на SaO 2 не показва адекватност на мукозната перфузия. Най-често при критично болни пациенти на механична вентилация периферната сатурация не страда или страда умерено, което не означава липса на исхемия на стомашната и дуоденалната лигавица.

Язви на Кушингпървоначално описан при пациенти с мозъчни тумори или церебрална травма, т.е. в група пациенти с високо вътречерепно налягане. Обикновено това са единични дълбоки язви, склонни към перфорация и кървене. Те са свързани с висок дебит на солна киселина в стомаха и обикновено се локализират в дванадесетопръстника или стомаха.
Обширните изгаряния са свързани с т.нар. Язви на кърлинг".
Изброените по-горе фактори за възникване на стресови язви са особено важни при деца и пациенти в напреднала възраст.

Понастоящем списъкът с потенциални заплахи за развитието на стресова остра пептична язва (заболявания, състояния, състояния) е разширен.
Основни предшестващи условия:
- сепсис;
- синдром на полиорганна недостатъчност;
- изолирана положителна хемокултура (дори и без клиника);
- ендоскопски или рентгенологично потвърдена пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника в рамките на 6 седмици преди приемане в интензивното отделение;
- трансплантация на органи;
- анамнеза за кървене от стомашно-чревния тракт в рамките на 48 дни преди приемане в интензивното отделение ICU - интензивно отделение
;
- коагулопатия Коагулопатия - дисфункция на системата за коагулация на кръвта
(включително поради употребата на хепарин, варфарин, аспирин и други антикоагуланти);
- изкуствена вентилация с продължителност над 48 часа;
- операция на аортата при аневризма;
- напреднала възраст;
- приемане на системни кортикостероиди GCS (глюкокортикоиди, глюкокортикостероиди) са лекарства, чиито основни свойства са да инхибират ранните етапи на синтеза на основните участници в образуването на възпалителни процеси (простагландини) в различни тъкани и органи.
IV или перорално повече от 40 mg/ден. (според някои автори над 250 mg в хидрокортизонов еквивалент);
- остър миокарден инфаркт;
- състояние след обширни неврохирургични операции;
- всякакъв вид остра недостатъчност (чернодробна, бъбречна, белодробна, сърдечно-съдова).

2.язва на Dieulafoy
Теорията за болестта на Dieulafoy като една от причините за остри стомашни язви с кървене е противоречива. Възможна причина е необичайно извита и разширена артерия на субмукозния слой на стомаха. Въпреки това, дори целенасоченото изследване, като правило, не разкрива признаци на васкулит Васкулит (син. ангиит) - възпаление на стените на кръвоносните съдове
, атеросклероза или образувана аневризма Аневризма - разширяване на лумена на кръвоносен съд или сърдечна кухина поради патологични промени в стените им или аномалии в развитието
. Съседните вени и средно големи съдове наподобяват картината на артериовенозни аномалии - ангиодисплазия.

Причината за улцерозно кървене е предимно чисто локален улцерозен некротичен процес по време на обостряне на заболяването с увреждане на съда. В някои случаи атеросклеротичните съдови лезии придобиват независимо значение като причина за улцерозно кървене. В този случай се откриват съдови промени като продуктивен ендартериит, очевидно вторичен. Ендартериитът е възпаление на вътрешната обвивка на артерията, изразяващо се в нейното разрастване и стесняване на лумена на артериите, тромбоза и нарушения в кръвоснабдяването на съответните органи или части на тялото.
, ендофлебит Ендофлебит - възпаление на вътрешната обвивка на вената
, понякога със съдова тромбоза. Развитието на кървене се благоприятства от съпътстващ дефицит на витамини (витамини С и К).

3.Остри язви, свързани с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС).
По-честото приемане на НСПВС води до образуване на хронични стомашни язви. Много автори използват термина „гастропатия, свързана с НСПВС“ по отношение на такива язви и други процеси, свързани с приема на НСПВС. Въпреки това, в някои случаи, на фона на тежка интеркурентна патология, приемането на НСПВС директно провокира развитието на стресови язви и влошава кървенето от тях.

Като етиопатогенетични фактори в развитието на НСПВС гастропатия се считат:
- локално дразнене на стомашната лигавица (GMU) и последващо образуване на язви;
- инхибиране на синтеза на простагландини (PGE2, PGI2) и техните метаболити простациклин и тромбоксан А2 в охлаждащата течност, които изпълняват функцията на цитопротекция;
- нарушение на кръвния поток в лигавицата поради предишно увреждане на съдовия ендотел след приемане на НСПВС.

Локалният увреждащ ефект на НСПВС се проявява във факта, че известно време след прилагането на тези лекарства се наблюдава увеличаване на проникването на водородни и натриеви йони в лигавицата. НСПВС потискат производството на простагландини не само в зоните на възпаление, но и на системно ниво, така че развитието на гастропатия е вид програмиран фармакологичен ефект на тези лекарства.

Предполага се, че НСПВС могат да индуцират апоптоза чрез провъзпалителни цитокини. Апоптозата е програмираната смърт на клетка с помощта на вътрешни механизми.
епителни клетки. Когато се използват тези лекарства, хидрофобният слой на повърхността на охлаждащата течност се засяга, съставът на фосфолипидите се изчерпва и секрецията на компонентите на стомашната слуз се намалява.
В механизма на улцерогенния ефект на НСПВС важна роля играят промените в липидната пероксидация. Получените продукти на свободнорадикалното окисление причиняват увреждане на охлаждащата течност и разрушаване на мукополизахаридите.
В допълнение, НСПВС имат известен ефект върху синтеза на левкотриени, намаляването на броя на които води до намаляване на количеството на слуз, което има цитопротективни свойства. Намаляването на синтеза на простагландини води до намаляване на синтеза на слуз и бикарбонати, които са основната защитна бариера на охлаждащата течност срещу агресивните фактори на стомашния сок.

При приемане на НСПВС нивото на простациклин и азотен оксид намалява, което влияе неблагоприятно на кръвообращението в субмукозния слой на стомашно-чревния тракт и създава допълнителен риск от увреждане на охлаждащата течност и дванадесетопръстника. Промяната на баланса на защитната и агресивната стомашна среда води до образуване на язви и развитие на усложнения: кървене, перфорация, пенетрация.

4. Други механизми и условия на възникване.
Остра стомашна язва, усложнена от кървене, възниква при пациенти с хипергастринемия, хиперкалцемия (изолирани случаи).

Епидемиология

Възраст: с изключение на по-малки деца

Признак на разпространение: рядък

Полово съотношение (м/ж): 2

Според статистиката най-разпространени са стресовите язви (около 80%). 10-30% от пациентите имат симптоматични язви поради сърдечно-съдови заболявания. Най-редки са симптоматичните язви, дължащи се на ендокринни заболявания (синдром на Zollinger-Ellison Синдром на Zollinger-Ellison (син. гастрином) - комбинация от пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника с аденом на панкреатичните острови, развиващи се от ацидофилни инсулоцити (алфа клетки)
- не повече от 4 на 1 милион население годишно).

Стресови стомашни язви
Стресови лезии на стомашната лигавица (не само язви, но и субмукозни петехии Петехията е петно ​​върху кожата или лигавицата с диаметър 1-2 мм, причинено от капилярен кръвоизлив.
и некървящи ерозии) се откриват ендоскопски при 75-100% от пациентите в интензивното отделение ICU - интензивно отделение
, в първите 24 часа след приема. Само 6-10% от идентифицираните лезии на стомашната лигавица (до 30% от язвите) са придружени от кървене, което се определя като поне един епизод на утайка от кафе или мелена, получени по време на стомашна промивка или след клизма (независимо дали хематокритът намалява или не). Само 2-5% от пациентите с мукозни стресови лезии имат кървене, изискващо трансфузия.

Симптоматични лекарствени язви:
1. Установено е, че около 50% от язвите, свързани с приема на НСПВС, са усложнени от кървене.
2. Около 80% от кървенето от язва спира спонтанно и около 20% продължава или се повтаря след спиране.
3. Около 80% от повтарящите се кръвоизливи се появяват през първите 3-4 дни.
4. До 10% от повтарящите се кръвоизливи водят до смърт (0,5% при хора под 60 години, 20% при хора над 80 години).

Симптоматични язви при други заболявания
Честота на развитие на хепатогенна гастропатия Гастропатията е общото наименование на стомашните заболявания.
с цироза на черния дроб е 50-60%, гастродуоденални язви - от 5,5 до 24%. Това е 2,6 пъти по-високо от разпространението на стомашна и дуоденална язва сред останалата част от населението.

Болест на Dieulafoyе сравнително рядка причина за кървене от горната част на стомашно-чревния тракт.

Язвите, като източник на масивни стомашно-чревни кръвоизливи (кървене), се наблюдават в 0,3-5,8% от случаите.
Кървенето се повтаря при 18-100% от пациентите - това е отличителен белег на заболяването. Силно кървене се наблюдава при повече от една трета от пациентите.

Рискови фактори и групи

I. При стресови стомашни язвии за индуцираното от стрес увреждане на лигавицата на стомашно-чревния тракт (GIT) са формулирани следните рискови фактори (според Комисията по терапия на ASHP и одобрени от Борда на директорите на ASHP, 1998 г., с допълнения и промени от 2012 г.)

1. Независими рискови фактори:
- коагулопатия (включително предизвикана от лекарства) със следните показатели: брой на тромбоцитите<50 000 мм 3 , INR (INR Международното нормализирано съотношение (INR) е лабораторен показател, определен за оценка на външния път на кръвосъсирването
) > 1,5 или PTT (частично тромбопластиново време) > 2 нормални стойности;
- дихателна недостатъчност: механична вентилация (MV) ≥ 48 часа.

2. Други рискови фактори:
- увреждане на гръбначния мозък;
- множество наранявания: нараняване на повече от една област на тялото;
- чернодробна недостатъчност: ниво на общ билирубин > 5 mg/dL, AST > 150 U/L (или повече от 3 пъти над горната граница на нормалните стойности) или ALT > 150 U/L (или повече от 3 пъти над нормалните стойности по протежение на горна граница);

Термични изгаряния > 35% телесна повърхност;
- частична резекция Резекцията е хирургична операция за отстраняване на част от орган или анатомично образувание, обикновено със съединяване на запазените му части.
черен дроб;
- черепно-мозъчна травма с кома и оценка по скалата на Глазгоу ≤10 или с невъзможност за изпълнение на прости команди;
- чернодробна или бъбречна трансплантация;
- анамнеза за стомашна язва или кървене в рамките на една година преди приемане в интензивното отделение ICU - интензивно отделение
;
- сепсис или септичен шок, с хемодинамична подкрепа с вазопресори и/или положителна хемокултура или клинично подозирана инфекция;
- престой в интензивното отделение ICU - интензивно отделение
повече от 1 седмица;
- скрито или явно кървене, продължаващо повече от 6 дни;
- лечение с кортикостероиди, независимо от начина на приложение.

Забележка.Някои изследователи от САЩ посочват бъбречна недостатъчност (ниво на серумен креатинин над 4 mg/dL) сред другите рискови фактори.

II. Язви, свързани с употребата на НСПВС
Съгласно препоръките на Американския колеж по гастроентерология (2009) за профилактика на усложненията на гастропатията, предизвикана от НСПВС, всички пациенти могат да бъдат разделени на следните групи според степента на риск от токсични ефекти на НСПВС върху храносмилателния тракт:

1. Висок риск:
- има анамнеза за усложнена язва, особено скорошна;
- множество (повече от 2) рискови фактора.

2. Умерен риск (1-2 рискови фактора):
- възраст над 65 години;
- висока доза НСПВС;
- има анамнеза за неусложнена язва;
- едновременна употреба на ацетилсалицилова киселина (включително в ниски дози), кортикостероиди или антикоагуланти.

3. Нисък риск: няма рискови фактори.

Приемът на НСПВС увеличава риска от кървене с 2,74 пъти; на възраст над 50 години - 5,57 пъти; с предишни епизоди на кървене или по време на прием на глюкокортикоиди - 4,76 пъти; при комбиниране на НСПВС с антикоагуланти - 12,7 пъти.

Клинична картина

Клинични диагностични критерии

Хематемеза, мелена, епигастрална болка, тахикардия, слабост, замаяност, артериална хипотония, ортостатичен колапс

Симптоми, курс

Пациентите с остро стомашно-чревно кървене проявяват хематемеза Хематемеза - повръщане на кръв или кръв, примесена с повръщане; възниква при стомашен кръвоизлив.
, мелена Мелена - отделяне на изпражнения под формата на лепкава черна маса; обикновено е признак на стомашно-чревно кървене.
, както и допълнително симптоми и признаци на хиповолемия в различна степен.

Признаци на хиповолемия Хиповолемия (син. олигемия) е намалено общо количество кръв.
:
- понижение на кръвното налягане (систолично или средно) с повече от 20 mmHg. чл., в легнало положение или повече от 10 mm Hg. чл., седнал;
- повишена сърдечна честота с повече от 20/min;
- понижение на хемоглобина с повече от 20 g/l.

Утайка от кафе, мелена Мелена - отделяне на изпражнения под формата на лепкава черна маса; обикновено е признак на стомашно-чревно кървене.
, примес на кръв в аспират от стомаха чрез сонда, положителни тестове за кръв в изпражненията потвърждават факта на кървене от горния стомашно-чревен тракт (GIT).

Хематемезасе проявява под формата на повръщане на кръв, или повръщане в непроменена форма, или повръщане под формата на тъмнокафяво гранулирано вещество („утайка от кафе“) - образувано в резултат на продължително присъствие на кръв в стомаха и преобразуване на хемоглобина в метхемоглобин от солна киселина.

Мелена(поява на променена кръв в ректума) се разпознава по черни, редки изпражнения, понякога с червен оттенък (когато кръвта е прясна и има характерна остра миризма). Това се дължи на окисление на хема от чревни и бактериални ензими и показва, че източникът на кървене вероятно е в горната част на стомашно-чревния тракт и определено близо до илеоцекала Илеоцекална - отнасяща се до областта, където се свързват илеума и цекума.
анастомоза. Трябва да се има предвид, че мелена Мелена - отделяне на изпражнения под формата на лепкава черна маса; обикновено е признак на стомашно-чревно кървене.
може да продължи няколко дни след спиране на активното кървене. Този факт може да обърка лекарите. Освен това е необходимо да се разграничи мелена от резултатите от поглъщането на добавки с желязо, които причиняват появата на лепкави, но относително твърди, сиво-черни изпражнения.
При повишен стомашно-чревен мотилитет (например стимулация с прозерин) и намаляване на киселинно-образуващата функция на стомаха, мелена Мелена - отделяне на изпражнения под формата на лепкава черна маса; обикновено е признак на стомашно-чревно кървене.
може да съдържа примес от прясна, непроменена кръв, което също може да причини диагностична грешка.

Ректално кървене от непроменена кръвдиректно предполага, че източникът на кървене е дебелото черво, ректума или ануса. Трябва обаче да се помни, че тежкото кървене от горния стомашно-чревен тракт може да се прояви по същия начин. Следователно, при пациент с масивно ректално кървене с непроменена кръв, особено ако има признаци на хиповолемия Хиповолемия (син. олигемия) е намалено общо количество кръв.
, трябва да се изключи кървене от стомаха или дванадесетопръстника.
Ако пациентите са претърпели преди това операция на аортата с присадка, трябва да се има предвид възможността за аорто-ентерална фистула след консултация със съдов хирург.

Диагностика

Предварителното поставяне на назогастрална сонда за евакуиране на кръвни съсиреци и подобряване на точността на ендоскопията не е общоприето.

Основният метод е ендоскопия (FGDS), която трябва да бъде завършена възможно най-рано (на първия ден след приема). Ендоскопското изследване се извършва под бензодиазепинова седация, но ако пациентът повърне голямо количество кръв, тогава може да се използва обща анестезия с ендотрахеална интубация с маншетна тръба.

Ендоскопското изследване трябва да започне, като пациентът е разположен строго от лявата страна, тъй като това осигурява натрупване на кръв в областта на фундуса на стомаха, където рядко се появяват язви. Ако е необходимо да се изследва дъното на стомаха, тогава пациентът се обръща на дясната си страна и главата на количката се повдига, така че кръвта да се движи към антрума. След като ендоскопът е преминал през езофагогастралното съединение, обикновено не се открива привидно обструктивна колекция от кръв и съсиреци. Докато стомахът може да се раздуе, умерено количество кръв рядко ще попречи на адекватното визуализиране на източника на кървене. Най-вероятно ще се види съсирек, покриващ язвата. Важно е да се опитате да го измиете, за да определите колко здраво се държи на място - това влияе върху прогнозата и лечението, а внимателното измиване рядко ускорява кървенето.

Ако има твърде много кръв в стомаха за адекватно изследване, то е необходимо промиване. Тръбата за промивка 40 Fr идеално се вкарва в стомаха, където се извършва директно изсмукване. По този начин обикновено се отстраняват достатъчно кръв и съсиреци, за да се позволи проверка. Ако това не помогне, тогава промийте Лаваж - измиване на телесна кухина (например дебелото черво или стомах) с вода или медицински разтвор
извършва се с вкарване на литър вода през канала. Благодарение на това съсиреците ще бъдат разбити и след това могат лесно да бъдат отстранени през тръба, монтирана на подходящо място.

FGDS FGDS - фиброгастродуоденоскопия (инструментално изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника с помощта на оптичен ендоскоп)
трябва да се извърши спешно при всички рискови пациенти, които имат кървене от горната част на стомашно-чревния тракт, необясним спад на хемоглобина (хематокрит при деца) или положителни тестове за окултна кръв в изпражненията.

Лабораторна диагностика

Кръвни изследвания: хемоглобин, хематокрит, брой червени кръвни клетки, брой тромбоцити, време на съсирване, коагулограма, кръвна група и Rh фактор, киселинно-алкален баланс ABC - киселинно-алкално състояние - баланс на киселини и основи, т.е. съотношението на водородни и хидроксилни йони в биологичните среди на тялото (кръв, междуклетъчни и цереброспинални течности и др.)
.

Анализ на изпражненията:определяне на окултна кръв.

Диференциална диагноза

Трябва да се разграничава от кървене от други части на стомашно-чревния тракт (хранопровод, дванадесетопръстник, тънки черва); със стомашно кървене с друга етиология (остър ерозивен гастрит, разширени вени, съдова малформация, полип, карцином, лейомиома, лимфом и др.).

Усложнения

Възможни усложнения:
- шок;
- анемия;
- консумативна коагулопатия;
- повтарящо се кървене.

Според съвременните концепции рискът от повторно кървене и/или смърт е свързан със следните ендоскопски признаци:
- откриване на открит съд на дъното на язвата (риск 90%);
- открит съд на дъното на язвата без видимо кървене (50% риск);
- голям неоформен "червен" тромб, който покрива дефекта и не се затваря, когато язвата се напоява с изотоничен разтвор на натриев хлорид (риск 25%).

Съгласно Международните насоки за клинична практика за лечение на пациенти с неварикозно кървене от горната част на стомашно-чревния тракт (консенсусна среща, проведена през юни 2002 г. под егидата на Канадската асоциация на гастроентеролозите), рискът от повторно кървене може да се определи с помощта на таблицата по-долу.

Статистически значими предиктори на повтарящо се кървене

Рискови фактори	Индикатори за повишен риск
Клинични фактори
Възраст > 65 години	1,3
Възраст > 70 години	2,3
Шок (системно BP< 100 мм рт.ст.)	1,2-3,65
Общо състояние (ASA*)	1,94-7,63
Придружаващи заболявания	1,6-7,63
Нестабилно ниво на съзнание	3,21 (1,53-6,74)
Продължаващо кървене	3,14 (2,4-4,12)
Предишно кръвопреливане	Неопределен
Лабораторни фактори
Хемоглобин< 100 г/л или хематокрит< 0,3	0,8-2,99
Коагулопатия (удължено aPTT)	1,96 (1,46-2,64)
Признаци на кървене
Мелена	1,6 (1,1-2,4)
Алена кръв при ректален преглед	3,76 (2,26-6,26)
Кръв в стомаха или тръбата	1,1-11,5
Хематемеза	1,2-5,7
Ендоскопски фактори
Активно кървене по време на ендоскопия	2,5-6,48
Признаци на висок риск	1,91-4,81
Съсирек на дъното на язвата	1,72-1,9
Размер на язвата > 2 cm	2,29-3,54
Наличие на пептична язва	2,7 (1,2-4,9)
Локализация на язва
По-малка кривина на стомаха	2,79
Горна стена	13,9
Задна стена	9,2

* ASA - Американско дружество на анестезиолозите

Медицински туризъм

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение в чужбина

Какъв е най-добрият начин да се свържа с вас?

Подайте заявка за медицински туризъм

Медицински туризъм

Получете съвет за медицински туризъм

Стомашна язва(GD) е мултифакторно хронично заболяване, придружено от образуване на язви в стомаха с възможна прогресия и развитие на усложнения.

Остра язвае дълбок дефект на лигавицата, който прониква до мускулната пластина на лигавицата и по-дълбоко. Острите язви често са единични; имат кръгла или овална форма; в напречно сечение приличат на пирамида. Размерът на острите язви варира от няколко мм до няколко см. Те са локализирани по малката кривина. Дъното на язвата е покрито с фибринозна плака, има гладки ръбове, не се издига над околната лигавица и не се различава от нея по цвят. Често дъното на язвата има мръсносив или черен цвят поради примеса на хематин хидрохлорид.
Микроскопски: лек или умерен възпалителен процес по краищата на язвата; след отхвърляне на некротични маси на дъното на язвата - тромбирани или зейнали съдове. Когато острата язва се излекува в рамките на 7-14 дни, се образува белег (непълна регенерация). В редки случаи неблагоприятният изход може да доведе до хронична язва.

Перфорация на язватапредставлява възникване на сквозен дефект в стената на стомаха на мястото на язвата.

В случай на комбинация от такива тежки усложнения, клиничната картина на перфорирана язва е нетипична. По-специално, перитонеалните симптоми и болка са по-слабо изразени и може да няма рязко напрежение в коремните мускули. Това е особено забележимо, когато перфорацията на язвата настъпи на фона на продължаващо изобилие Профузен - обилен, силен (кървене, диария).
кървене при отслабен, кървящ пациент. Перфорираните язви при такива пациенти често се диагностицират късно, в резултат на което рискът от операция значително се увеличава и следоперативната смъртност се увеличава няколко пъти (20-25% по-висока, отколкото при перфорирана или само кървяща язва).
Рядък случай на комбинация от кървене и перфорация е перфорация на язва на предната стена на орган и кървене от втора язва, разположена на задната стена („целуващи“ язви) и проникваща в подлежащите тъкани и органи. Разпознаването на такъв източник на кървене е трудно.

Период на възникване

Минимален период на поява (дни): 1

Максимален период на поява (дни):неопределено

Класификация

Няма ясна класификация на стомашните язви с кървене и перфорация. В тази връзка е препоръчително да се използва класификация на преобладаващите симптоми или морфологични признаци.

кървене
Класификация Форест(1974) играе важна роля при оценката на риска от повторно кървене и смърт на пациента. Въз основа на ендоскопската картина е възможно да се определи обемът на ендоскопските манипулации за постигане на хемостаза Хемостаза - 1) в хирургията - спиране на кървенето; 2) при патология (син. кръвен застой) - спиране на кръвотока в съдовете на орган или тъкан.
или определяне на индикации за операция.

- F1A- реактивно кървене от язва;

- F1B- капково кървене от язвата;

-FIIA- тромбирани съдове на дъното на язвата;

-FIIВ- кръвен съсирек, покриващ язвата;

- FIIC- язва без признаци на кървене или включване на хематин на солна киселина в дъното на язвата;

- FIII- не се откриват източници на кървене или язвата няма признаци на кървене.

По отношение на диагнозата и значението на прогнозата за рецидив, тип IIA (видим съд) предизвиква най-много дебати. Видим съд на дъното на язвата може да бъде представен от тромб "часовник" или "перлена" туберкулоза.

Тромб "часовник".е тромб, който запушва дефект в ерозиран съд и изглежда като червена или черна издатина, изпъкнала над жълтото дъно на язвата. В някои случаи около "часовника" тромб може да се види част от запазената стена на съда под формата на перлен ръб.

"Перлена" туберкулозае ерозиран съд, дефектът в стената на който се затваря поради спазъм, а не от тромб. Грудката има перлено-белезникав цвят и се издига над дъното на язвата.

Редица изследователи препоръчват да се посочи наличието или отсъствието на видим съд в протокола със знаците " v+" И" v-". По този начин наличието на "перлена" туберкулоза или "часовников" тромб с перлен ръб ще се тълкува като вид FIIA v+(рискът от повторно кървене в този случай е особено висок). Тип FIIA v-диагностициран в присъствието на "почасов" кръвен съсирек без перлен ръб.

Сравнително изследване на ендоскопската картина и морфологични изследвания установи, че ако EGDS разкрие перлен цвят на туберкула или червена туберкула с перлен ръб (тип FIIA v+) в дъното на язвата, тогава по време на морфологично изследване съдовата стена изпъква. над дъното на язвата и е налице по-тежко увреждане на съдовата стена, отколкото в случаите, когато EGD разкрива „ежечасов” тромб без перлен ръб (тип FIIA v-) (Chen et al., 1997).

В изследване на J.W. Закон и др. (1998) показват, че при повечето пациенти ерозираният съд е покрит с фиксиран тромб-съсирек.

Рискът от повторно кървене се счита за нисък с ендоскопски вид, съответстващ на тип FIIC (плоско черно петно).

При морфологично изследване 20% от пациентите с чисто (бяло) дъно (тип FIII) имат ерозиран съд на дъното на язвата. Очевидно белият цвят на съда не се вижда по време на ендоскопско изследване поради маскиране от фибрин. В тази ситуация клиничната картина и лабораторните данни са от особено значение за ендоскописта, тъй като някои ограничения на конвенционалната визуална оценка създават предпоставки за погрешно определяне на риска от повторно кървене като минимален. Използването на видеоендоскоп и доплер изследване увеличава възможността за откриване на съд на дъното на язвата.

Въпросът за по-нататъшното лечение на пациента се решава след визуална оценка на източника на кървене.

Перфорация

Според клиничното протичане:

Типичната форма е изтичане на съдържание в свободната коремна кухина;

Атипична форма - дефектът е покрит от оментума или съседен орган.

Етиология и патогенеза

Етиология: остра стомашна язва.
Патогенезата е ерозията на всички слоеве на стомашната стена от стомашен сок в комбинация с повишаване на вътрестомашното налягане и процеси, водещи до ерозивно кървене от язвата.

Епидемиология

Възраст: Предимно по-възрастни

Признак на разпространение: Изключително рядко

Полово съотношение (м/ж): 5

Среща се изключително рядко.

Клинична картина

Клинични диагностични критерии

Остра коремна болка, напрежение на коремните мускули, гадене, хематемеза, повръщане на утайка от кафе, мелена, бледност, тахикардия, световъртеж

Симптоми, курс

1. Болков синдром -изключително интензивна, "кинжална" болка в епигастричния регион, която се появява внезапно, без "предвестници" (понякога след хранене). Болката първоначално се локализира в долната част на стомаха или в десния горен квадрант, но бързо става дифузна.
Когато се появи болка, пациентът се опитва да се движи възможно най-малко и се стреми да заеме удобна позиция на тялото, при която болката се усеща малко по-слабо.
Напрежението на коремните мускули бързо нараства и преминава от локализирано в десния горен квадрант към дифузно, след което стомахът става твърд като дъска. Дихателните движения на коремните мускули стават повърхностни, отслабват и постепенно спират.

При диагностицирането е важно изчезването на чернодробната тъпота при перкусия. Когато пациентът се обърне на дясната си страна, изпитва болка в лявото рамо, а когато се обърне на ляво, изпитва болка в дясното рамо.
Състоянието на пациента бързо се влошава и след 6-8 часа се появяват признаци на дифузен перитонит. Перитонитът е възпаление на перитонеума.
, често - пневмоперитонеум Пневмоперитонеум - 1. Наличие на газ в перитонеалната кухина. 2. Запълване на ретроперитонеалното пространство с газ
(изчезване на чернодробната тъпота по време на перкусия, визуализация на газ под диафрагмата по време на обикновена флуороскопия). Пациентът също изпитва нарастващ съдов колапс, сух език и треска.
Кръвен тест разкрива неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво и ускорена ESR.
Смъртността от дифузен фибринозно-гноен перитонит остава значителна.

Ограничената, покрита перфорация, която възниква с развитието на ограничен перитонит, се характеризира с по-слабо изразени симптоми:
- постепенно угасване на възпалителния процес;
- лека локална болка;
- левкоцитоза;
- субфебрилитет;
- леки симптоми на перитонеално дразнене.
Но дори и при такъв курс винаги съществува риск от развитие на остър перитонит и образуване на абсцес в коремната кухина, черния дроб и под диафрагмата.

2. Проникване Проникването е усложнение на пептична язва под формата на разпространение на инфилтративно-деструктивен процес (проникване с разрушаване) от стомаха или дванадесетопръстника в дебелината на съседен орган - черен дроб, панкреас, оментум
е следствие от прогресивно разрушаване на стената на стомаха или дванадесетопръстника. Придружава се от образуването на адхезивен процес, който фиксира дъното на язвата към съседния орган, предотвратявайки проникването на язвата в свободната коремна кухина. При проникване се развива възпалителен инфилтрат, сраствания, а понякога и ограничен абсцес.
Пенетриращите язви на дванадесетопръстника са по-чести, отколкото на стомаха. Най-често се пенетрира панкреасът, следван от хепатодуоденалния лигамент, черния дроб, малкия оментум, жлъчния мехур и жлъчните пътища, напречното дебело черво и др.

При диагностицирането на проникването трябва да се имат предвид следните фактори:(Radbil O.S.):
1. Пенетрациите най-често се срещат при явно язвени пациенти със стар, бавен процес, в средна и напреднала възраст.
2. Пенетрацията се характеризира с обостряне на болковите усещания, които стават постоянни, често това обостряне се повтаря на кратки интервали от време ("стъпаловидни" пенетрации), а повръщането често е свързано с болката.
3. Проникването се характеризира с локални (симптоми на перитонеално дразнене, възпалителен инфилтрат) и общи промени (възпалителни промени в кръвта - левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво, повишена ESR).
4. По време на пенетрацията се развиват симптоми, които характеризират увреждането на органа, в който се случва.
Когато язвата проникне в панкреаса, нивото на серумната амилаза и липаза се повишава значително след стимулация на панкреаса със секретин. Трябва да се има предвид, че повишаване на ензимната активност е възможно и при съпътстващ панкреатит без проникване.

При проникване на язви в жлъчните пътища и жлъчния мехур се появяват вътрешни фистули, които причиняват тежък холангит. Холангитът е възпаление на жлъчните пътища.
, а понякога и злокачествено заболяване Малигнизацията е придобиване от клетки на нормална или патологично променена тъкан (например доброкачествен тумор) на свойствата на клетките на злокачествен тумор.
проникнал орган.
Рентгеновото изследване често разкрива инфилтративен вал и нарушения на перисталтиката в областта на "нишата".

Проникването може да се комбинира със стомашен кръвоизлив.

3. кървене.
Пациент с пептична язва може да получи два вида кървене:
- внезапно масивно кървене(е признак за ново обостряне);
- леко кървене(най-често възниква поради употребата на прекомерни количества противопоказани лекарства).

Малка язва може да кърви ежедневно, причинявайки на пациента загуба на кръв в изпражненията (не черни на цвят). В този случай единствената проява на състоянието може да бъде немотивирана умора.

При масивно улцерозно кървене се наблюдава характерна клинична картина: черни разхлабени изпражнения, гадене, втрисане и понякога припадък по време или след дефекация.
Черните изпражнения се наблюдават по-често при пациенти с дуоденална язва. При пациенти с язва на стомаха преобладава повръщане с кръв или повръщане на „утайка от кафе“.
Язвеното кървене може да бъде първи или ранен признак на заболяването. В някои случаи първият признак е хипохромна, микроцитна анемия.
Ако пациентът загуби повече от 350 ml кръв, неговият кръвен обем значително намалява и се появяват следните симптоми: компенсаторни реакции:
- съдов спазъм, проявяващ се с бледност;
- прогресиращ спад на кръвното налягане;
- намаляване на количеството циркулираща кръв;
- електрокардиографско изследване регистрира миокардна хипоксия.
При масивно кървене пациентите развиват субфебрилна температура и болката спира (възможен е противовъзпалителен ефект от загубата на кръв).

4. Кога комбинации от перфорация и кървене от язваЕдно от тези усложнения най-често не се идентифицира. Това се дължи на факта, че при пациент, отслабен от кървене, перфорацията на язвата протича атипично. Когато кървенето се появи на фона на силно изразена клинична картина на перфорация, то също може да остане незабелязано.

В някои случаи, на фона на обилно гастродуоденално кървене в епигастралната област, пациентът изпитва остра "кинжална" болка, типична за перфорация на язва; Наблюдава се напрежение на мускулатурата на предната коремна стена („дъсковиден корем”), липса на перисталтика и болка при палпация на корема. Тези симптоми не се наблюдават при гастродуоденално кървене без едновременна перфорация.
Гастродуоденалното кървене като правило е безболезнено (болката, която се появява преди изчезването на кървенето).

На второ място сред стомашно-чревните заболявания по честота на диагностициране е стомашната язва. Кървене по време на това е често срещано усложнение. Възниква поради неспазване на диетаили използването на неправилна терапия. Кървенето може да бъде фатално, така че пациентът се нуждае от спешна медицинска помощ. Усложнението се елиминира главно чрез операция.

Стомашната язва е дефект в лигавицата на органа, който се образува поради агресивните ефекти на солната киселина.

Заболяването е хронично и рецидивиращо, тъй като язвата заздравява, върху повърхността на лигавицата се образува белег.

Според статистиката кървене от стомашна язва се среща при 10-15% от пациентите. Това се случва, когато съд се спука в областта на увреждане на лигавицата. Има открито и скрито кървене. При скрито състояние няма външни прояви. Усложнението може да бъде открито само с помощта на реакцията на Gregersen (стомашен сок, урина или изпражнения се третират със специални реагенти за откриване на следи от кръв).

Отворено кървене от стомашна язва се проявява със следните симптоми:

• Повръщане с кръв. Повърнатото може да е кафяво поради оцветяването на кръвта със солна киселина. При масивно кървене се отделя алена кръв.
• Изпражненията са с катранена консистенция и тъмен цвят.
• Признаци на загуба на кръв.

В зависимост от степента на кръвозагуба има 3 вида кървене:

1. Незначителна загуба на кръв (до 10%). Проявява се като леки симптоми: слабост, сухота в устата, леко гадене и замаяност, леко понижение на кръвното налягане.
2. Средна загуба на кръв (до 20%). Пациентът развива хеморагичен шок в стадий 1, докато пациентът е в съзнание. Основните симптоми на умерено кървене със стомашна язва:

• гадене, виене на свят;
• треперене на крайниците;
• бледа кожа;
• повишена сърдечна честота до 100 удара в минута;
• леко понижение на налягането.

Масова загуба на кръв (повече от 25%). Характеризира се с развитието на декомпенсиран хеморагичен шок. Масивното кървене със стомашна язва се проявява:

Задайте въпроса си на лекар по клинична лабораторна диагностика

Анна Поняева. Завършила е Медицинска академия в Нижни Новгород (2007-2014) и ординатура по клинична лабораторна диагностика (2014-2016).

• тахикардия, задух;
• силна бледност на кожата и сухи лигавици;
• нишковиден пулс (до 140 удара в минута);
• рязък спад на кръвното налягане (под 90/50);
• загуба на съзнание.

причини

Язвено кървене се отваря поради следните причини:

• Инфекция. Вирусите се разпространяват през отворена стомашна язва, засягайки кръвоносните съдове.
• Нараняване на повърхността на язвата по време на медицински процедури (по време на FGDS).
• Силна физическа активност. Налягането в съдовете се увеличава, те се спукват и се отваря язвено кървене. Може да бъде незначително или тежко, ако е повреден голям съд.
• Лоша диета, консумация на алкохол. Пикантните, мазни храни и алкохолът дразнят и без това увредената лигавица. След хранене може да се появи кърваво повръщане.
• Използване на лекарства. Някои лекарства са забранени за употреба при язви, тъй като дразнят лигавицата. След приемането на такива лекарства настъпва обостряне, отворената язва започва да кърви.