Основни цели на антиретровирусната терапия. Може ли ХИВ инфекцията да бъде излекувана?
Сам ще задам въпроса и сам ще си отговоря. :rolleyes: Мисля, че това е полезна информация
Смяна на антиретровирусна терапия: защо, кога и как
Като правило, веднъж започнала, антиретровирусната терапия не се прекъсва. Често се налага промяна на режима поради остри и дълготрайни странични ефекти, съпътстващи заболявания и невъзможност за потискане на репродукцията на HIV. Освен това във всеки отделен случай тактиката зависи от редица обстоятелства, включително защо трябва да се промени режимът на АРТ, какви антиретровирусни лекарства пациентът е приемал преди това и какви възможности за лечение остават. Например, ако страничен ефект е бил причинен от лекарство в първата схема на АРТ, то може лесно да бъде заменено с друго. Ситуацията е много различна при пациенти с напреднала ХИВ инфекция, при които е необходим нов режим на лечение, тъй като много режими вече са изчерпани поради странични ефекти, вирусологичен неуспех и лекарствена резистентност. Той описва обстоятелствата, които изискват замяна на АРТ, данни от клинични изпитвания и тактики за преминаване към нови схеми на лечение.
Остри странични ефекти
Страничните ефекти на АРТ се появяват често и понякога водят до промяна на лекарството. Те рядко са животозастрашаващи, но могат да причинят на пациентите много дискомфорт, което се отразява негативно на желанието им да спазват режима на лечение. Редица проучвания показват, че страничните ефекти налагат промени в режимите на АРТ по-често, отколкото неуспешното вирусологично лечение. В тези проучвания повечето промени в лекарството поради непоносимост към лекарството са настъпили през първите 3 месеца на АРТ. По-голямата част от пациентите в тези проучвания са получавали схеми, базирани на протеазен инхибитор.
Няма ясни препоръки кога да се промени схемата на АРТ, ако се появят нежелани реакции. Като се има предвид, че много пациенти изпитват облекчение от страничните ефекти в рамките на няколко седмици след АРТ, клиницистите често предписват краткотрайни симптоматични лекарства (напр. лоперамид за диария и прохлорперазин или метоклопрамид за гадене). Нарушенията на централната нервна система, причинени от ефавиренц, обикновено изчезват от само себе си след няколко седмици; обикновено е достатъчно да обясните това на пациента и да го успокоите. Ако възникне остър страничен ефект, специфичен за конкретно лекарство, това лекарство обикновено се променя с друго лекарство от същия клас, което не причинява този страничен ефект (например при стомашно-чревни проблеми, причинени от зидовудин, се променя на абакавир или тенофовир) .
Когато се решава дали да се сменят антиретровирусните лекарства, се вземат предвид тежестта на нежеланите реакции, ефективността на симптоматичната терапия, възможностите за заместване и свързания риск. Страничните ефекти имат отрицателно въздействие върху спазването на правилата и ако пациент съобщава, че пропуска лекарства поради странични ефекти, лекарят трябва да обмисли промяна на режима на лечение. Според наличните данни промяната на началния режим на АРТ поради нежелани реакции не води до по-нататъшен вирусологичен неуспех на лечението.
Дългосрочни странични ефекти
Някои нежелани реакции се развиват няколко месеца или дори години след началото на антиретровирусната терапия. Те включват невропатия, промени в състава на тялото (липодистрофия) и метаболитни нарушения, които повишават риска от сърдечно-съдови заболявания (особено дислипопротеинемия и инсулинова резистентност). Следователно, когато решават кое лекарство да замени, ако се развият дългосрочни странични ефекти, те разчитат на епидемиологични данни, показващи връзката на страничния ефект с конкретно лекарство.
Липоатрофия
Липоатрофията (по-специално загубата на подкожна тъкан на лицето, крайниците и задните части) е една от проявите на липодистрофия. Редица проучвания показват, че приемът на аналози на тимидин, особено ставудин, е рисков фактор за липоатрофия. Въпреки че загубата на мазнини се счита за необратима, редица малки проучвания показват, че заместването на ставудин със зидовудин или абакавир може да доведе до добри резултати. Доста забележителни са резултатите от едно проучване, при което пациентите с липоатрофия са разделени на случаен принцип в две групи: едната група продължава да получава ставудин или зидовудин, а другата е заменена с абакавир вместо тимидинови аналози. След 24 седмици при пациенти, приемащи абакавир, компютърната томография показва статистически значимо увеличение на обема на подкожната тъкан в корема, а двуфотонната рентгенова абсорбциометрия показва подобно увеличение в бедрото. Въпреки че промените, които се развиват през това време, не са клинично значими, проследяването през следващите 2 години показва, че обемът на мастната тъкан се е увеличил още повече. Това предполага, че такава тактика е оправдана при пациенти, които нямат противопоказания за такива замествания, като анамнеза за свръхчувствителност към абакавир или доказана резистентност към него. В допълнение, пациентите, които вече са получили схеми с един или два нуклеозидни инхибитора на обратната транскриптаза, имат повишен риск от неуспех на вирусологичното лечение, когато им е предписан абакавир, което може да се обясни с наличието на мутации, които причиняват резистентност към лекарства от тази група, следователно е не е желателно да се предписва абакавир на такива пациенти.
Наблюденията показват, че протеазните инхибитори могат да влошат липоатрофията, която се развива по време на лечение с нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза. Въпреки това, като цяло, замяната на протеазен инхибитор с друго лекарство е малко вероятно да доведе до клинично значими промени в обема на мастната тъкан, поне в краткосрочен план.
Затлъстяване на багажника
Епидемиологичните данни предполагат, че мъжкото затлъстяване (увеличен обем на висцералната мазнина) е свързано с лечение с протеазни инхибитори. В едно проучване на пациенти със затлъстяване от мъжки пол, след заместване на протеазните инхибитори с абакавир, невирапин и адефовир, обемът на висцералната мазнина намалява повече, отколкото в контролната група, която продължава да получава протеазни инхибитори. Въпреки това, при пациенти, при които протеазните инхибитори са заменени с други лекарства, липоатрофията се увеличава. В голямо рандомизирано метаболитно проучване, 24 месеца след преминаване от протеазни инхибитори към абакавир, невирапин или ефавиренц, няма значително подобрение в разпределението на мастната тъкан. По принцип ползата от замяната на протеазните инхибитори с други лекарства не е доказана, така че такава замяна не може да се препоръча като лечение на висцерално затлъстяване. Днес активно се проучват други лечения за това състояние.
Дислипопротеинемия
Хипертриглицеридемията и хиперхолестеролемията са ясно свързани с определени протеазни инхибитори и могат да се развият през първите седмици от лечението. Тези нарушения могат да бъдат елиминирани чрез замяна на лекарството, което ги е причинило, с друг протеазен инхибитор или лекарство от различен клас. Например, в малко проучване, заместването на ритонавир с нелфинавир или комбинацията от нелфинавир със саквинавир подобрява плазмените липидни профили. Нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза също могат да причинят дислипопротеинемия при HIV-инфектирани хора. В две рандомизирани контролирани проучвания ставудин (в комбинация с ламивудин и ефавиренц или нелфинавир) нарушава липидния метаболизъм в по-голяма степен от зидовудин и тенофовир. В някои проучвания заместването на ставудин с тенофовир намалява общия холестерол и LDL холестерола, но ефектът върху нивата на триглицеридите е непоследователен.
Инсулинова резистентност и захарен диабет
Ефектът от заместването на лекарството върху инсулиновата резистентност е по-слабо проучен, отколкото в ситуацията с дислипопротеинемия. Надеждно е известно, че индинавир намалява инсулиновата чувствителност при здрави, HIV-неинфектирани доброволци. Други протеазни инхибитори обаче могат да имат пряк или индиректен ефект върху инсулиновата чувствителност. Има доказателства, че заместването на протеазен инхибитор с абакавир, ефавиренц или невирапин помага за намаляване на инсулиновата резистентност. Поради това при пациенти с рискови фактори за захарен диабет (напр. затлъстяване, фамилна анамнеза за захарен диабет) е препоръчително протеазният инхибитор да се замени с друго лекарство, въпреки че не е ясно колко ефективна е тази стратегия за предотвратяване на захарен диабет. Тъй като инсулиновата резистентност повишава риска от сърдечно-съдови заболявания като цяло, намаляването на инсулиновата резистентност може да намали риска от дългосрочни усложнения.
Животозастрашаващи странични ефекти
Животозастрашаващите странични ефекти са редки, но са важна причина за промяна на АРТ. Тежката токсичност (напр. синдром на Stevens-Johnson или еритема мултиформе ексудативен) е абсолютна индикация за заместване на АРТ. Такава токсикодермия най-често се развива по време на лечение с ННИОТ: делавирдин (рядко), ефавиренц (0,1% от случаите) и невирапин (1% от случаите). Лактатната ацидоза може да бъде животозастрашаваща; най-често се появява по време на лечение със ставудин, но може да бъде причинено от всеки нуклеозиден инхибитор на обратната транскриптаза. Ретроспективни проучвания показват, че когато се появят клинични симптоми на хиперлактатемия и лактатна ацидоза, подозираното лекарство (обикновено ставудин или диданозин) обикновено може безопасно да бъде заменено с друг нуклеозиден инхибитор на обратната транскриптаза с подобна вирусологична активност, но с по-слабо изразена митохондриална токсичност (обикновено абакавир, ламивудин или тенофовир). Като правило, преди да предпишат ново лекарство, те правят почивка от лечението, така че нежеланите симптоми да изчезнат. Други животозастрашаващи нежелани реакции са индуциран от диданозин панкреатит и свръхчувствителност към абакавир. Ако възникнат тези усложнения, лекарството, което ги е причинило, се спира и на пациента никога повече не се предписва.
Заместване на АРТ при пациенти с потиснат вирусен товар
Ако вирусната репликация е потисната, когато обмисляте промяна на АРТ поради някоя от причините, обсъдени по-горе, е важно да разберете как пациентът е бил лекуван преди това. Ако пациентът вече е имал вирусологичен неуспех с ННИОТ (независимо дали е извършен тест за лекарствена резистентност или не) или е потвърдено, че изолираният вирусен щам е резистентен към този клас лекарства, преминаването към режим с невирапин или ефавиренц е противопоказан за този пациент. В допълнение, предшестващо лечение с един или два нуклеозидни инхибитора на обратната транскриптаза повишава риска от вирусологичен неуспех при преминаване към абакавир поради натрупването на мутации, които правят вируса резистентен към нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза. Важно е също така, че при заместване на протеазни инхибитори или ННИОТ с абакавир обикновено се предписва схема с тройна нуклеозидна обратна транскриптаза, която като първоначална схема е по-ниска по отношение на вирусологичната активност от схемите, базирани на ефавиренц. Когато протеазните инхибитори се заменят с абакавир, невирапин или ефавиренц, честотата на вирусологичен неуспех се увеличава. По този начин преминаването към комбинация от три НИОТ без добавяне на допълнителни лекарства е възможно само в избрани случаи.
Придружаващи заболявания
Често необходимостта от промяна на АРТ е продиктувана от промени в състоянието на пациента. Например, някои антиретровирусни лекарства не се препоръчват по време на бременност. Efavirenz има тератогенен ефект при животни и са описани няколко случая на вродени дефекти при хора, следователно, ако настъпи бременност, това лекарство трябва да се замени с невирапин или на жената трябва да се предпише подходящ режим на базата на протеазни инхибитори. Невирапин се използва с повишено внимание при бременни жени, тъй като те имат повишен риск от фатален хепатит. Рискът от това усложнение е особено висок при жени с по-висок брой на CD4, така че на жени с брой на CD4 над 250 μL обикновено не се предписва невирапин. Ампренавир перорален разтвор е противопоказан за бременни жени, тъй като съдържа голямо количество полиетилен гликол. Хипербилирубинемията, причинена от атазанавир и индинавир, е теоретично опасна за новороденото.
Лекарствата, използвани за лечение на съпътстващи заболявания, често взаимодействат с антиретровирусни лекарства. Ярък пример е взаимодействието на рифампицин (лекарство от първа линия за лечение на туберкулоза) с ННИОТ и протеазни инхибитори. За да избегнете тези взаимодействия, можете да замените невирапин с ефавиренц, да промените дозата на ефавиренц или - при лечение с протеазни инхибитори - да замените рифампицин с рифабутин. Важни лекарствени взаимодействия също включват взаимодействия на липидопонижаващи средства (инхибитори на HMG-CoA редуктазата) с протеазни инхибитори, орални контрацептиви с ННИОТ и протеазни инхибитори и алкалоиди на мораво рогче с протеазни инхибитори. Активността на тенофовир, емтрицитабин и ламивудин срещу вируса на хепатит В насърчава включването на тези лекарства в схеми на АРТ при пациенти с хроничен хепатит В.
Недостатъчен имунен отговор
Някои пациенти на АРТ не изпитват значително увеличение на броя на CD4, въпреки потискането на вирусната репродукция. При 38% от участниците в швейцарското кохортно проучване, които са постигнали потискане на репродукцията на ХИВ за повече от 5 години с АРТ, не е било възможно да се постигне увеличение на броя на CD4 до поне 500 μl. Обикновено причините за това явление остават неизвестни, както и клиничното му значение, въпреки че е тревожно както за пациента, така и за лекаря. Няма индикация, че ако растежът на CD4 клетките е недостатъчен, увеличаването на режима (добавяне на антиретровирусни лекарства) подобрява имунологичния отговор.
Усложнения на HIV инфекцията
Пациенти, при които АРТ потиска вирусната репликация, рядко развиват усложнения като опортюнистични инфекции и злокачествени заболявания, определящи СПИН. Малко се знае за промяната на режимите на АРТ в случай на заболявания, определящи СПИН. Несъмнено режимът трябва да се промени, ако пациентът е виремичен и ако има добра алтернатива за максимално потискане на репродукцията на HIV и възстановяване на имунитета. Други инфекции, като рецидивиращ херпес, херпес зостер, пневмония и инфекция с човешки папиломен вирус, причиняващи цервикална и анална дисплазия и рак, могат да възникнат при пациенти с персистираща вирусна супресия и не са индикация за заместване на АРТ.
Клиничните прояви на ХИВ инфекция скоро след започване на АРТ (в рамките на първите 3 месеца) трябва да се тълкуват с повишено внимание. През този период пациентите, които са имали нисък брой CD4 клетки (особено под 100 μL) в началото на АРТ, могат да развият синдром на възстановяване на имунната система, който се характеризира с необичайни прояви на опортюнистични инфекции (по-специално причинени от атипични микобактерии и цитомегаловирус) и прогресивно мултифокална левкоенцефалопатия. Синдромът се развива поради подобряване на имунния отговор към латентна инфекция; екзацербациите на инфекциите не означават, че терапията е неефективна, така че не е необходимо да я променяте. В такива случаи е необходима антимикробна терапия и, ако е необходимо, симптоматично лечение (например прилагане на глюкокортикоиди и други противовъзпалителни средства).
Заместване на АРТ при неуспешно вирусологично лечение
Препоръките за лечение предлагат следните критерии за неуспешно вирусологично лечение: ХИВ РНК повече от 400 копия на ml след 24 седмици лечение, ХИВ РНК повече от 50 копия на мл след 48 седмици лечение или възобновяване на виремия след успешно потискане на вирусния товар . Единично покачване на нивата на вирусна РНК трябва да бъде потвърдено чрез второ измерване, тъй като отделно покачване („пик“) се наблюдава при почти 40% от пациентите и не показва вирусологичен неуспех на лечението. Ако повишаването на вирусния товар се повтаря или е стабилно, рискът от вирусологичен неуспех се увеличава.
Причини за неуспех на лечението
Ако пациентът не може да потисне възпроизвеждането на вируса, трябва да разберете какво е причинило това. Ако несъответствието, токсичността и фармакокинетичните причини могат да бъдат изключени, неуспехът може да се дължи на неефективност на текущия режим на лечение. Ако лечението е неефективно, първо трябва внимателно да анализирате кои антиретровирусни лекарства в какви лекарствени форми и комбинации е получил пациентът, продължителността на лечението за всяка от предишните схеми, техните странични ефекти и динамиката на вирусния товар и броя на CD4 лимфоцитите. Тази информация е необходима за оценка на вероятността от мутации, които правят вируса резистентен към отделни лекарства или цели класове лекарства. Важно е, докато се определя причината за неуспеха на лечението, пациентът да продължи лечението с предишния режим, тъй като спирането на АРТ - дори ако е вирусологично неефективно - може да доведе до бързо повишаване на вирусния товар, намаляване на CD4 брой и появата на клинични прояви на HIV инфекция.
Тестване за чувствителност към лекарства
Тестването за чувствителност предоставя информация само за преобладаващите щамове на вируса, циркулиращи в кръвта по време на вземането на кръв за изследване. Ако лекарството, към което е развита резистентност, бъде преустановено, щамът, носещ резистентната мутация, вече няма да преобладава и ще стане по-трудно да се идентифицира. Поради това проучванията за резистентност трябва да се провеждат на фона на лечение със схема, която се е оказала вирусологично неефективна. В някои проучвания режим на АРТ, предписан въз основа на генотипни и фенотипни изследвания, е значително по-добър по ефективност от режим, избран само въз основа на анамнезата за лекарства. Настоящите клинични насоки предполагат, че тестовете за резистентност трябва да се извършват при всички пациенти с неуспех на АРТ, но не е ясно кой метод да се предпочете - генотипен, фенотипен или и двата. Комбинацията от подробна анамнеза за лекарства и тестове за лекарствена резистентност осигурява най-пълната оценка на настоящите и исторически резистентни мутации и позволява най-добрият избор на следващия режим на АРТ.
Фармакокинетика
Вирусологичният отговор на лечението зависи от концентрацията на лекарствата в кръвта. Освен това концентрацията на лекарството е независим прогностичен фактор за вирусологичния отговор. При по-голям брой активни лекарства (към които не е установена резистентност) и по-високи концентрации на лекарства в кръвта вирусологичният отговор на лечението е по-добър.
Достатъчни концентрации на антиретровирусни лекарства, особено протеазни инхибитори, могат да бъдат постигнати без тяхното наблюдение. Ритонавир, като мощен инхибитор на изоензимите на цитохром Р450, в ниски дози повишава концентрациите на ампренавир, атазанавир, фозампренавир, индинавир, лопинавир, саквинавир и типранавир, както и нови протеазни инхибитори, които все още се тестват. Тъй като лекарствената резистентност е относителна, повишаването на лекарствените концентрации може да бъде достатъчно за преодоляване на частичната лекарствена резистентност. Например, в проучване на 37 пациенти, които са били виремични по време на лечение със стандартен режим, базиран на индинавир, приеман 3 пъти на ден, след добавяне на ритонавир, серумната концентрация на индинавир се повишава 6 пъти и при 58% от пациентите ( 21 от 36) вирусният товар през 3 седмици намалява с 0,5 lg или повече или пада под 50 копия на 1 ml. Авторите заключават, че повишените концентрации на индинавир, дължащи се на ритонавир, са достатъчни за преодоляване на резистентността към това лекарство.
Съществува показател, който отразява както концентрацията на лекарството, така и чувствителността на изолирания вирусен щам към него - така нареченият коефициент на потискане (IQ, от английски инхибиторен коефициент). Това е отношението на концентрацията на лекарството към чувствителността на лекарството (например концентрацията на протеазен инхибитор, достатъчна да потисне 50% от вирусните щамове, изолирани от даден пациент). Редица ретроспективни проучвания показват, че пациентите, които са сменили режима на АРТ с по-високи коефициенти на потискане, са имали по-добър вирусологичен отговор и че това съотношение е по-ценен предиктор за отговора на лечението, отколкото лекарствените концентрации и данните за лекарствена резистентност, взети поотделно.
Избор на следващата схема
Как да изберем нов режим на АРТ, когато лечението е вирусологично неуспешно? Преди това тактиката беше проста: предписваха лекарства, които пациентът все още не е приемал. Първите клинични проучвания обаче показват, че с тази тактика е постигнато максимално потискане на възпроизвеждането на вируса само при 30% от пациентите. Същите проучвания идентифицират фактори, които подобряват вирусологичния отговор: нисък вирусен товар по време на промяна на терапията, употребата на 2 протеазни инхибитора в новата схема вместо един и употребата на лекарство от нов клас (например NNRTI) . Първите проучвания, които изследват лекарствената резистентност, стигнаха до заключението, че за да може една нова АРТ схема да доведе до добър вирусологичен отговор при пациенти с неуспешно вирусологично лечение, тя трябва да съдържа поне три активни антиретровирусни лекарства (т.е. чувствителността към лекарства, към които е потвърдена в изолирания щам) .
В клиничната практика често се налага промяна на режима на АРТ както при пациенти с потисната вирусна репродукция, така и при пациенти, при които не е възможно да се потисне вирусната репродукция. Ако възпроизвеждането на вируса е потиснато, целта на промяната на АРТ обикновено е да се елиминират острите и дългосрочни странични ефекти и да се подобри качеството на живот на пациента. Промяната на АРТ обаче обикновено е безопасна, ако се вземат предвид историята на лечението и други фактори. Ползата от промяната на АРТ трябва да се претегли спрямо риска от нови странични ефекти и неуспех на вирусологичното лечение.
Играе голяма роля. Предписва се само от квалифициран лекар въз основа на тестове, други клинични и лабораторни изследвания, както и общото състояние на пациента. Разбира се, с негова помощ е невъзможно напълно да се излекува болестта. Но да се облекчи състоянието на пациента и значително да се удължи живота му е напълно възможно. Антиретровирусната терапия най-често се използва при HIV инфекция. Това предполага въздействие върху няколко проблема, причинени от вируса на имунната недостатъчност. Кога се използва такова лечение и от какви видове се състои?
HIV инфекция, АРТ терапия: обща информация
Лечението на СПИН се разработва от десетилетия. Днес високата антиретровирусна терапия е призната за най-ефективна. Преди да се опише неговата ефективност и насоченост, е необходимо да се разбере кога започва да се използва такова лечение и кой има нужда от него. Известно е, че антиретровирусната терапия за ХИВ инфекция не се прилага веднага след диагностицирането. Изглежда, че заразен човек трябва да бъде лекуван незабавно. Но това не е вярно. При такава диагноза е много важно да не навредите на тялото със силни лекарства. Заслужава да се отбележи, че приблизително тридесет процента от всички заразени хора са носители на вируса. Те нямат остър стадий на заболяването и инкубационният период веднага се превръща в латентен период, който продължава десетилетия. При такива хора ужасно заболяване се диагностицира, като правило, случайно, например по време на подготовка за планирана операция, медицински преглед и т.н.
Приемането на ХИВ терапия в този случай се счита за неподходящо. Тъй като тялото не реагира на наличието на инфекциозен агент в него. Използването на силни лекарства може да отслаби имунната ви система. В някои случаи това може да доведе до обратния ефект. Тогава човекът ще се превърне от носител на вируса в заразен човек с всички съпътстващи симптоми. Терапията срещу СПИН не се използва дори в безсимптомния стадий. Говорим и за пациенти, при които острия стадий се проявява „в целия си блясък“. Лечението в техния случай зависи пряко от това как се държи заразеният организъм.
По време на латентния стадий такива пациенти редовно посещават лекар и се подлагат на тестове. Решението за необходимостта от антиретровирусна терапия за ХИВ във всеки конкретен случай се взема от специалист въз основа на изследвания. Какво се взема предвид при вземането на такова решение? Вирусно натоварване. При редовно изследване вирусният товар на милилитър кръв се определя от заразен пациент. Докато е в нормални граници, безсимптомният стадий продължава. Организмът със силна имунна система има време да произведе необходимото количество антитела, които се противопоставят на вируса. В този случай не е необходима терапия за ХИВ инфекция.
Освен вирусния товар се взема предвид и имунният статус. Говорим за количествения състав на CD-4 клетките. Определя се и чрез вземане на кръв. Има случаи, когато имунният статус и вирусният товар са нормални, но пациентът постепенно започва да проявява признаци на вторични прояви. Става дума както за придружаващи заболявания, така и за опортюнистични инфекции. В тези случаи е необходима антивирусна и ретровирусна терапия за HIV. И колкото по-рано започне лечението, толкова по-благоприятна е прогнозата. Важно е да се има предвид, че когато решава да предпише определени лекарства, лекарят трябва да разгледа динамиката на имунния статус и вирусния товар. Специалистът трябва да анализира как се променя състоянието на пациента в продължение на няколко месеца.
Въз основа на наблюдението на състоянието на имунната система се взема решение каква терапия за заразени с ХИВ е необходима на този етап от заболяването. Само лекар трябва да предпише лечение. В края на краищата, за всеки пациент се избира в зависимост от характеристиките на тялото и резултатите от теста.
Схеми за лечение на ХИВ: антивирусни, имунни и клинични направления
Струва си да се отбележи, че HAART терапията, използвана за ХИВ, има няколко цели. Има вирусологична, възстановителна имунна и клинична насоченост. Всеки от тях трябва да бъде разгледан по-подробно. Антиретровирусните лекарства за ХИВ се приемат в комбинация. Лекарят предписва на пациента няколко лекарства наведнъж. Обикновено говорим за три-четири лекарства. Вирусологичните лекарства за ХИВ и СПИН се предписват като терапия, която има за цел не само да потисне самия вирус на имунната недостатъчност.
Като правило са необходими и антивирусни лекарства, за да се намали въздействието на съпътстващите заболявания върху тялото, ако те вече са се проявили. Ако лекарят реши да използва такива лекарства на асимптоматичен етап, тогава пациентът се нуждае от мощен курс от лекарства, които потискат заразените клетки. Най-често тази необходимост възниква, когато вирусният товар значително надвишава нормата. В този случай е невъзможно да се направи без лечение, което включва такава терапия на СПИН.
И така, основната задача на антивирусния ефект върху тялото на заразен човек е да намали производството на заразени клетки и да намали тяхното разпространение. Курсът на такава антивирусна терапия за ХИВ обикновено продължава от шестнадесет до двадесет и четири седмици. В този случай ефектът на потискане може да се наблюдава още на шестата седмица.
Имунологичната начална терапия за HIV е необходима, за да се възстанови имунната система. Тя страда много, тъй като нейният вирусен товар се увеличава. Имунният статус не отговаря на нормата. Приемът на лекарства, които възстановяват имунната система, ви позволява да увеличите броя на CD-4 клетките до нормалното.
Клиничната АРТ терапия за ХИВ включва лекарства, които могат да удължат живота на заразените пациенти не с година или две, а с десетилетия. Рискът от развитие на СПИН, който, както е известно, бързо завършва със смърт, значително намалява. С помощта на това лечение на ХИВ, HAART, става възможно за заразените партньори да заченат дете относително безопасно. Намалява се и рискът от предаване на вируса чрез кръв или полов контакт.
Началото и страничните ефекти на терапията с ХИВ са тясно свързани
Кога да започнете терапията за ХИВ се решава от специалист, така че веднага след диагностицирането трябва да отидете в специализирана болница. Въпреки това, ефективността на лечението до голяма степен зависи от начина на живот на човека и спазването на медицинските предписания и, разбира се, от това каква терапия е предписана за ХИВ. Ето някои полезни съвети, които да помогнат на заразените хора да започнат лечението, предписано от техния лекар:
Трябва да се помни още веднъж, че придържането към HAART за HIV инфекция е един от важните компоненти на успешното лечение.
Странични ефекти и последствия от лечението на ХИВ
HAART е високоефективно лечение, при което латентният период на вируса на имунната недостатъчност може да продължи десетилетия и СПИН изобщо не се развива. Въпреки това, този подход за поддържане и възстановяване на заразен организъм, за съжаление, не е идеален. Всички лекарства, за които той говори, са токсични. Разбира се, това засяга вътрешните органи и жизнените системи на човешкото тяло. Ето защо, преди да се предпише антиретровирусна терапия, която предотвратява СПИН, пациентът трябва да премине много прегледи и да премине необходимите тестове. Това е необходимо, за да може лекуващият лекар да избере най-подходящия режим. Редовните посещения при специалист и ясната клинична картина ще помогнат на пациента успешно да балансира на линията между потискането на вируса и вредата, която лекарствата могат да причинят.
Когато лекарите предписват терапия за ХИВ, те винаги предупреждават пациента за възможни странични ефекти. Това е изключително важно, макар и само за да може пациентът да разграничи последствията от приема на лекарства с опасни симптоми, които могат да възникнат, ако ефективността на лечението намалее. Тук е важно да се отбележи, че антиретровирусната терапия за ХИВ-инфектирани хора е лечение, което се понася добре от повечето пациенти. Въпреки че често се сравнява с химиотерапията, страничните ефекти от употребата му се появяват много по-рядко и изчезват много по-лесно.
Гаденето и повръщането са най-честите признаци на реакция към HAART. Те могат да преследват пациента постоянно или да се появяват само от време на време. По правило гаденето и повръщането се появяват през първите седмици от лечението. Пациентът трябва да бъде предупреден за това от лекаря, когато е необходимо да се започне терапия за ХИВ.
Друг често срещан страничен ефект е диарията. Това се случва, защото лекарствата, използвани за лечение на вируса на имунната недостатъчност, нарушават флората в червата. Ето защо при лечение на ХИВ последствията от червата трябва да бъдат елиминирани чрез приемане на пребиотици. От стомашно-чревния тракт, по време на употребата на такива лекарства, могат да се наблюдават и нарушения на апетита и болка в епигастричния регион. Ако пациентът е имал недиагностицирана язва, това лечение може да причини стомашен кръвоизлив.
Странични ефекти от терапията с ХИВ могат да се наблюдават и в централната нервна система. Това е доста рядко явление, което се среща само при пет процента от заразените.
Има редица противопоказания за HAART. Например алкохол не трябва да се приема поне няколко дни преди началото. Не се използва при остра бъбречна недостатъчност и стомашен кръвоизлив. АРТ терапията за ХИВ може да започне с треска само ако е следствие от някое от съпътстващите заболявания. Ако този симптом се появи поради заболяване, което не е свързано с вируса на имунната недостатъчност, тогава трябва да се елиминира преди започване на лечението.
Генна терапия за ХИВ 2016: ефективна или не?
Генното лечение на вируса на имунната недостатъчност е разработено сравнително наскоро. През 2016 г. е възприета от някои клиники у нас. Такава терапия срещу ХИВ е скъпа в Русия и някои специалисти, квалифицирани в лечението на вируса на имунната недостатъчност, нямат достатъчно доверие в нейната ефективност. Може би причината е, че не са направени твърде много изследвания върху новия метод. Дали генната терапия помага при ХИВ е въпрос, на който все още е трудно да се отговори.
Основава се на използването на ензими, които премахват заразената тъкан от тялото. Някои учени смятат, че този метод на лечение може да доведе до необратими последици. В крайна сметка намесата в тялото на генетично ниво винаги е непредсказуема. Най-добрата HAART терапия за HIV инфекция трябва да бъде определена от квалифициран специалист.
Физиотерапия за HIV инфекция и други алтернативни лечения
Физиотерапевтичните методи не се използват като лечение на вируса на имунната недостатъчност. Този вид терапия може да се използва за облекчаване на симптомите на заболявания, причинени от увреждане на централната нервна система.
Психотерапията за ХИВ инфекция носи осезаеми резултати. Някои пациенти се нуждаят от това, тъй като животът с такава диагноза е изключително труден. Много зависи от психологическото състояние на пациента, включително как HAART ще повлияе на тялото му.
Някои частни клиники днес предлагат услуга като озонотерапия за ХИВ инфекция. Квалифицирани специалисти го смятат за недостатъчно ефективен.
Антиретровирусна терапия (ART) и хепатотоксичност: рисковете за вашия черен дроб
Оригинална статия на английски език
http://www.aidsmeds.com/articles/Hepatotoxicity_7546.shtml
Превод: Демянюк А. В.
http://u-hiv.ru/hiv_livehiv_arv-hepatotoxity.htm
Въведение
Черният дроб е един от най-големите и важни органи на човешкото тяло. Той се намира зад долните десни ребра и има много функции, които помагат на тялото ни да остане здраво. Ето някои от многото му функции:
Запазване на важни хранителни вещества от храната;
Образуване на химикали, необходими на тялото за поддържане на здравето;
Унищожаване на вредни вещества като алкохол или други химични съединения;
Отстраняване на странични продукти от кръвта.
За ХИВ-позитивните хора черният дроб е от изключително значение, тъй като той е отговорен за създаването на нови протеини, необходими за имунната система, помагайки на тялото да се бори с инфекцията и да обработва лекарства, използвани за лечение на инфекции, свързани с ХИВ и СПИН. За съжаление същите тези лекарства могат също да увредят черния дроб, като му попречат да изпълнява необходимите си задачи и в крайна сметка водят до неговото унищожаване.
Хепатотоксичност- официалното наименование на процеса на разрушаване на черния дроб под въздействието на лекарства и други химикали. Този курс е предназначен да помогне на читателите да разберат по-добре феномена хепатотоксичност, включително как лекарствата разрушават черния дроб, фактори, които увеличават риска от развитие на хепатотоксичност и някои от начините, по които можете да управлявате и защитавате здравето на черния си дроб. Ако имате притеснения или въпроси относно хепатотоксичността, особено ако са свързани с антиретровирусните (ARV) лекарства, които приемате, не се колебайте да ги обсъдите с вашия доставчик на здравни услуги.
Как антиретровирусните лекарства могат да увредят черния дроб?
Въпреки че лекарствата срещу ХИВ са предназначени да подобрят здравето, черният дроб ги разпознава като токсични съединения. В допълнение, те не са вещества, естествено произведени от тялото и съдържат определени химикали, които са потенциално вредни за тялото. Заедно с бъбреците и другите органи, черният дроб преработва лекарствата, намалявайки тяхната вредност. По време на обработката черният дроб може да се „претовари“, което води до неговото разрушаване.
Анти-HIV лекарствата могат да причинят увреждане на черния дроб основно по два начина:
1. Директно унищожаване на чернодробните клетки
Чернодробните клетки, наречени хепатоцити, играят жизненоважна роля във функционирането на целия орган. Ако тези клетки са под силен стрес от премахването на химикали от кръвта или ако са увредени от инфекции (като вируса на хепатит С), те могат да претърпят необичайни химични реакции, които водят до унищожение. Това може да се случи по три причини:
Превишаване на дозата. Ако приемете предозиране на АРВ или друго лекарство (т.е. вземете голям брой хапчета вместо предписаните едно или две), това може да причини много бързо, понякога тежко, разрушаване на чернодробните клетки. Предозирането на почти всяко лекарство може да причини този тип разрушителен ефект в черния дроб.
Прием на обичайната доза от лекарството за продължителен период от време. Ако приемате лекарства редовно за дълго време, вие също излагате чернодробните си клетки на риск от унищожаване. Този ефект може да възникне, ако сте приемали определени лекарства в продължение на няколко месеца или години. Протеазните инхибитори могат да причинят разрушаване на чернодробните клетки, ако се приемат продължително време.
Алергична реакция.
Когато чуем термина „алергична реакция“, обикновено си представяме сърбеж по кожата или сълзене на очите. Въпреки това, алергична реакция е налице и в черния дроб. Ако сте алергични към лекарство, вашата имунна система, реагирайки на взаимодействието на основните чернодробни протеини с лекарството, предизвиква възпалителен процес в него. Ако не спрете приема на лекарството, възпалението се засилва, като по този начин унищожава черния дроб. Има две анти-HIV лекарства, за които е известно, че причиняват тази алергична реакция (понякога наричана „свръхчувствителност“) при ХИВ-позитивни хора: Ziagen (абакавир) и Viramune (невирапин). Тази алергична реакция обикновено се проявява в рамките на няколко седмици или месеци след започване на лечението и може също да бъде придружена от други алергични симптоми (като треска или обрив).
Неалергично разрушаване на черния дроб.
Някои лекарства могат да причинят разрушаване на черния дроб, което не е свързано с алергична реакция или прекомерна доза. Специфичните анти-HIV лекарства Aptivus (типранавир) и Prezista (дарунавир) могат да причинят сериозно увреждане на черния дроб, макар и при малка група хора, а именно тези с вирус на хепатит B (HBV) или вирус C (HCV).
2. Лактатна ацидоза
Нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза (НИОТ) не се обработват от черния дроб, а се отстраняват от кръвта и тялото чрез бъбреците. Поради това много експерти смятат, че е малко вероятно те да имат разрушителен ефект върху черния дроб. Известно е също така, че лекарствата могат да причинят разрушаването на „клетъчните митохондрии“ - вътреклетъчни „електроцентрали“, които превръщат хранителните вещества в енергия. В резултат на това нивото на млечна киселина, страничен продукт от клетъчната активност, се повишава. Когато нивата на лактат са прекомерно високи, възниква заболяване, наречено лактатна ацидоза, което води до различни проблеми във функционирането на черния дроб, включително повишени нива на мастна тъкан, възпалителни процеси в черния дроб и съседните участъци.
Как да открием разрушителния ефект на антиретровирусните лекарства върху черния дроб?
Най-добрият показател за наличие на хепатотоксичност са повишените нива на някои чернодробни ензими, открити в кръвта. Най-важните ензими са AST (аспартат аминотрансфераза), ALT (аланин аминотрансфераза), алкална фосфатаза и билирубин. Нивата на тези четири ензима са част от стандартен химичен панел, тест, който вашият лекар вероятно ще назначи всеки път, когато ви взема кръв за измерване на вашите CD4 клетки и вирусен товар.
Ако Вие или Вашият лекар имате някаква причина да подозирате увреждане на черния дроб от приема на лекарства, може да е необходим кръвен тест. Идентифицирането на хепатотоксичността в ранните етапи винаги предотвратява по-нататъшно влошаване и насърчава възстановяването на черния дроб.
В повечето случаи хепатотоксичността се развива в продължение на месеци или години и обикновено започва с леко повишаване на нивата на AST или ALT, което прогресира с времето. Като цяло може да се каже, че нивото на AST или ALT е повишено, но не повече от пет пъти нормалното (например AST е повече от 43 IU/L, но по-малко от 215 IU/L или ALT е повече от 60 IU/L но под 300 IU/L), имате лека до умерена хепатотоксичност. Ако нивото на AST е над 215 IU/L или нивото на ALT е над 300 IU/L, хепатотоксичността е тежка и по-късно може да доведе до необратимо увреждане на черния дроб и сериозни проблеми.
За щастие, както беше отбелязано по-горе, по-голямата част от лекарите рутинно назначават кръвно-химични изследвания (на всеки три до шест месеца) и обикновено могат да открият лека до умерена хепатотоксичност (която най-често е обратима), преди да прогресира до тежко заболяване. Въпреки това, алергична реакция в черния дроб към някои от лекарствата, като Ziagen (абакавир) и Viramune (невирапин), може да доведе до рязко повишаване на ензимните нива скоро след започване на лечението. От своя страна е много важно Вашият лекар да проверява нивата на ензимите Ви на всеки две седмици през първите три месеца от приема на едно от тези лекарства.
Повишените нива на ензими рядко се усещат. С други думи, може да не почувствате никакви физически симптоми, дори ако нивата на ензима ви са повишени. Поради това е важно вие и вашият лекар редовно да проследявате нивата на ензима чрез кръвни изследвания. От друга страна, хората с тежка хепатотоксичност развиват симптоми, подобни на тези на вирусен хепатит (напр. B или C). Симптомите на хепатит са както следва:
анорексия (загуба на апетит);
дискомфорт (неразположение);
гадене;
повръщане;
обезцветени изпражнения;
нетипична умора/слабост;
стомашна или коремна болка;
жълтеница (пожълтяване на кожата и бялото на очите);
загуба на пристрастяване към цигарите.
Ако получите някой от тези симптоми, важно е да уведомите Вашия лекар или друг доставчик на здравни услуги.
Всички пациенти, приемащи антиретровирусни антиретровирусни лекарства, изпитват ли хепатотоксичност?
Не, не всички. Проведени са редица проучвания за определяне на процента на пациентите, които развиват хепатотоксичност в резултат на приема на различни АРВ лекарства. Едно подробно проучване, проведено от изследователи от Националния институт по здравеопазване, измерва честотата на хепатотоксичност при 10 611 ХИВ-позитивни хора, които са участвали в финансирани от правителството клинични изпитвания, проведени от 1991 до 2000 г. В крайна сметка 6,2% от участниците в клиничното проучване са имали тежка хепатотоксичност. Сред пациентите, приемащи един от ненуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза заедно с два нуклеозидни аналога, тежка хепатотоксичност се наблюдава в 8,2% от случаите. Сред участниците, които са приемали протеазни инхибитори с два нуклеозидни аналози, 5% са имали тежка хепатотоксичност.
За съжаление, клиничните проучвания не винаги отразяват реалната ситуация. Много от клиничните проучвания проследяват участниците в продължение на една година, докато ХИВ-позитивните пациенти трябва да приемат тези лекарства в продължение на много години, което увеличава риска от хепатотоксичност. Освен това, повечето проучвания набират участници, които не са имали други медицински състояния, които биха могли да повишат риска от развитие на хепатотоксичност. Например, смята се, че жените и хората над 50 години са по-склонни към развитие на хепатотоксичност. Затлъстяването и злоупотребата с алкохол също увеличават възможността за хепатотоксичност. Хората, които са ХИВ позитивни и също така заразени с хепатит В или С, са по-склонни да бъдат засегнати от хепатотоксичност, отколкото тези, които имат само ХИВ.
Имам ХИВ и хепатит С. Мога ли да използвам АРВ?
да Ако имате хроничен хепатит B или C - два вида вирусни инфекции, които причиняват възпаление и разрушаване на черния дроб - може да сте в състояние да приемате лекарства против ХИВ. Въпреки това е важно да разберете, че сте изложени на по-голям риск от увреждане на черния дроб, отколкото ако приемате антиретровирусни лекарства и имате само една от тези инфекции.
Въпреки че са проведени голям брой проучвания за определяне на дела на случаите на хепатотоксичност при пациенти, коинфектирани с HIV и хепатит B или C, приемащи анти-HIV лекарства, резултатите често са противоречиви. Например, едно проучване, проведено от Community Health Network, Сан Франциско, установи, че единственото анти-HIV лекарство, което значително повишава риска от хептотоксичност при пациенти с ХИВ и хепатит B или C, е Viramune (невирапин). Но също така има проучвания, които показват, че Viramune причинява хепатотоксичност в същата степен като другите анти-HIV лекарства. Все още е важно да се наблюдава повишаването на нивата на чернодробните ензими през първите три месеца от лечението с Viramune.
За протеазните инхибитори също има няколко проучвания, които показват, че Norvir (ритонавир) има вероятност да причини хепатотоксичност при ХИВ-позитивни пациенти, също инфектирани с хепатит B или C. Но Norvir рядко се предписва в одобрената доза (600 mg два пъти дневно) . Обикновено се използва много по-ниска доза (100 или 200 mg два пъти дневно), тъй като лекарството най-често се предписва за повишаване на кръвните нива на други протеиназни инхибитори. Това, от своя страна, вероятно ще намали риска от развитие на хепатотоксичност при пациенти, заразени само с ХИВ или инфектирани както с ХИВ, така и с хепатит В или С. Препоръчва се Aptivus или Prezista да се прилагат с изключително внимание при пациенти с ХИВ или хепатит С , особено ако вече имат дори умерено увреждане на черния дроб.
Ясно е, че пациентите, заразени както с ХИВ, така и с хепатит C или B, трябва да работят в тясно сътрудничество със своя лекар, за да разработят безопасен и ефективен режим на лечение. Например, сега много експерти смятат, че ако имате ХИВ и хепатит С, трябва да започнете лечение за хепатит С, докато броят на вашите CD4 клетки е все още висок, преди лечението, необходимо за ХИВ. Успешното лечение или контрол на хепатит С изглежда е най-добрият начин за намаляване на риска от хепатотоксичност след започване на антиретровирусна терапия.
Също толкова важно е внимателното проследяване на състоянието на черния дроб по време на курса на лечение с АРВ лекарства. Трябва да проверите нивата на чернодробните си ензими, преди да започнете анти-ХИВ лечение. Дори ако е по-висок от нормалното поради наличието на хепатит В или С, можете да наблюдавате този показател по-внимателно по време на курса на лечение.
Има ли начини за възстановяване на чернодробната функция или предотвратяване на хепатотоксичност?
(Вижте също: Алкохолът допринася за развитието на HIV инфекция)
Черен дроб и диета
Черният дроб не само е отговорен за обработката на лекарствата, но също така трябва да обработва и детоксикира храната и течностите, които ядем и пием всеки ден. Всъщност 85% до 90% от кръвта, която се движи от стомаха и червата, съдържа хранителни вещества, получени от течностите и храните, които консумираме за по-нататъшна обработка в черния дроб. По този начин внимателно балансираната диета е чудесен начин да помогнете за облекчаване на стреса върху черния дроб и да поддържате здравето му. Вземете под внимание няколко съвета:
Яжте много плодове и зеленчуци, особено тъмнозелени листни зеленчуци и оранжеви и червени плодове.
Намалете количеството мазнини, които оказват силен стрес върху черния дроб, като тези в млечните продукти, преработените растителни масла (хидрогенирани мазнини), силно пържени храни, застояли или гранясали храни, консервирани храни и тлъсто месо.
Съсредоточете се върху яденето на „здравословни мазнини“, които съдържат незаменими мастни киселини. Като тези, които се съдържат в студено пресовани растителни масла от семена, авокадо, риба, ленени семена, сурови ядки, семена и бобови растения. Смята се, че правилните мазнини не само се обработват лесно от черния дроб, но и участват в изграждането на цялостни клетъчни мембрани около чернодробните клетки.
Опитайте се да избягвате изкуствени химикали и токсини като инсектициди, пестициди, изкуствени подсладители (особено аспартам) и консерванти. Бъдете внимателни и когато пиете кафе. Много диетолози препоръчват не повече от две чаши кафе на ден, приготвено от натурално кафе, а не разтворимо кафе на прах. Последните изследвания също показват, че умерената консумация на кафе може действително да има положителен ефект върху черния дроб.
Яжте различни протеини със зърнени храни, сурови ядки, семена, бобови растения, яйца, морски дарове и, ако желаете, колкото искате пиле, прясно постно червено месо. Ако сте вегетарианец, моля, имайте предвид, че вашата диета трябва да бъде допълнена с витамин B12 и карнитин, за да засилите метаболизма и да избегнете умората.
Пийте много течности, особено вода, поне осем чаши. Това е задължително, особено ако приемате АРВ лекарства.
Внимавайте със сурова риба (суши) и миди. Сушито може да съдържа бактерии, които могат да увредят черния дроб, а мидите могат да съдържат вируса на хепатит А, който причинява сериозни чернодробни проблеми при хора, които не са ваксинирани срещу болестта. Избягвайте да ядете диви гъби. Много видове диви гъби съдържат токсини, които причиняват тежко увреждане на черния дроб.
Внимавайте с желязото. Желязото, минерал, намиращ се в месото и обогатените зърнени храни, може да бъде токсичен за черния дроб, особено при пациенти с хепатотоксичност или инфекциозни заболявания, които могат да причинят хепатит. Храни и кухненски прибори като железни тигани с високо съдържание на желязо трябва да се използват разумно.
Витамините и минералите са показани за здравето на вашия черен дроб. Много диетолози препоръчват да се търсят следните видове продукти в магазините за хранителни стоки:
Витамин К: Листните зеленчуци и покълналата люцерна са богати източници на този витамин.
Аргинин. Понякога черният дроб изпитва трудности при обработката на протеини. Това може да доведе до повишаване на нивата на амоняк в кръвта. Аргининът, съдържащ се в боба, граха, лещата и семената, помага за пречистването на тялото от амоняк.
Антиоксиданти. Антиоксидантите неутрализират активните разрушителни съединения, наречени свободни радикали, които се произвеждат в излишък от силно активни органи (като черния дроб, особено ако той обработва лекарства ежедневно). Плодовете и зеленчуците, богати на антиоксиданти, включват моркови, целина, цвекло, глухарче, ябълки, круши и цитрусови плодове. Друг мощен антиоксидант, селенът, се съдържа в бразилските орехи, бирената мая, морските водорасли, кафявия ориз, черния дроб, меласата, морските дарове, покълналата пшеница, пълнозърнестите храни, чесъна и лука.
Метионин. Вещество, неутрализиращо токсините, намиращо се в боб, грах, леща, яйца, риба, чесън, лук, семена и месо.
Черен дроб и хранителни добавки и билки
Предлагат се няколко допълнителни и алтернативни лечения (CAMS) за предотвратяване и контролиране на увреждане на черния дроб. Най-често използваната и изследвана допълнителна терапия за чернодробно заболяване е използването на бял трън (Sylibum marianum), но изследванията все още не са окончателно доказали, че може да предотврати, спре или обърне прогресията на чернодробното увреждане при пациенти с хепатит. Според Националния център за допълваща и алтернативна медицина (NCCAM) към Националния здравен институт на САЩ (NIH), няма достатъчно доказателства, че белият трън може да се препоръчва за лечение на хепатит С или други заболявания, които причиняват увреждане на черния дроб. HCV Advocate, организация с нестопанска цел за хора с хепатит С, казва, че продуктът е безопасен и препоръчва бял трън, стига пациентът, който приема лекарството, да каже на своя лекар и да е наясно с възможните взаимодействия с други лекарства и да не го използва като заместителна терапия на хепатит С. .
N-ацетил-цистеин (NAC) е друг спомагателен агент, който често се използва за лечение на чернодробна токсичност поради предозиране с ацетаминофен (тиленол). Отново, няма убедителни проучвания за употребата на NAC за лечение на други видове чернодробни лезии.
Трябва да се помни, че самият факт, че допълнителните терапии могат да бъдат закупени без рецепта, не означава, че те винаги са безопасни за употреба. Някои от допълнителните лекарства могат да имат определени странични ефекти. Освен това организациите за защита на потребителите, които са провели произволни тестове на различни билки и добавки, са установили, че те често съдържат много повече или по-малко активни съставки, отколкото е посочено на опаковката. Консултирайте се с Вашия лекар преди да започнете каквото и да е допълнително лечение.
Някои от билките, които се свързват с увреждане на черния дроб и се препоръчва да се избягват, включват: синьо-зелени водорасли, пореч (Borago officianalis), чапарал (Larrea tridentata), черен оман (Symphytum officinale и S. uplandicum), ангелика (Angelica) .polymorpha), дубровник (Eucrium chamaedrys), мъх от мъх (Lycopodium serratum), кава, имел (Phoradendron leucarpum и viscum album), пенироял (Mentha pulegium), сасафрас (Sassafras albidum), хрущял от акула, шлемник (Scutellaria lateriflora) и валериана . Това е частичен списък на билки с известна или предполагаема чернодробна токсичност.
HIV нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (НИОТ): зидовудин, фосфазид, ставудин, диданозин, залцитабин, абакавир
Ненуклеозидни HIV инхибитори на обратната транскриптаза (NNRTI): невирапин, ефавиренц
HIV протеазни инхибитори (PI): саквинавир, индинавир, ритонавир, нелфинавир, ампренавир
Комбинирани лекарства (ламивудин/зидовудин)
Механизъм на действие. НИОТ блокират обратната транскриптаза на HIV и селективно инхибират репликацията на вирусна ДНК. ННИОТ блокират РНК- и ДНК-зависимата полимераза. PI блокират активното място на HIV протеазата.
Фармакокинетика.
Таблица 26.13. Фармакокинетични характеристики на някои ARP
Лекарство |
Бионаличност, % |
Метаболизъм |
Премахване |
|
Зидовудин |
Черен дроб (P450) | |||
Ифавиренц |
Черен дроб (индуктор на P450) | |||
индинавир |
Черен дроб (инхибитор на P450) |
Нежелани реакции. Лошата поносимост на ARP е една от най-важните причини за ниско съответствие с терапията и висока честота на прекъсване на ARP. НИОТ е по-вероятно да причинят митохондриална токсичност, лактатна ацидоза, периферна невропатия и потискане на костния мозък; за ННИОТ - увреждане на ЦНС; за IP – липодистрофия, хиперлипидемия, нефролитиаза.
Лекарствени взаимодействия. Не можете да предписвате лекарства от групата на NRTI, които са аналози на същия нуклеотид. Необходимо е да се обърне внимание дали ARP е индуктор, инхибитор или субстрат на системата на цитохром Р450.
Показания. Лечение и профилактика на HIV инфекция.
Противопоказания. Свръхчувствителност, кърмене, бременност, бъбречна, чернодробна недостатъчност.
Характеристики на клиничната употреба при различни категории пациенти. Предписването на зидовудин на бременни жени, заразени с HIV, значително намалява риска от инфекция на детето. Зидовудин, диданозин, ставудин, абакавир, нелфинавир, ритонавир, ефавиренц, ампренавир, залцитабин, саквинавир са одобрени за употреба при деца.
Химиопрофилактика на парентерална HIV инфекция
Използва се, когато здравните работници са наранени от инструменти, заразени с ХИВ. Ако са изминали повече от 72 часа от евентуална инфекция, химиопрофилактиката се счита за неподходяща. Режимът се избира в зависимост от характеристиките на пациента, който е източник на HIV инфекция.
Основен режим:зидовудин 0,6 g/ден в 2-3 приема + ламивудин 0,15 g на всеки 12 часа.
Разширен режим:една от основните схеми + индинавир 0,8 g на всеки 8 часа или нелфинавир 0,75 g на всеки 8 часа или 1,25 g на всеки 12 часа или ефавиренц 0,6 g веднъж дневно или абакавир 0,3 g на всеки 12 часа.
26.3. Противогъбични лекарства Показания за употреба в стоматологията
В денталната практика противогъбичните лекарства най-често се използват локално за лечение на орална кандидоза, която се класифицира като повърхностна кандидоза. Последните се характеризират с увреждане на лигавиците (устна кухина, хранопровод, вагина) и кожата. Ако имунната система е нарушена, инфекцията става хронична и може да се развие в системна форма с увреждане на вътрешните органи. Най-тежката форма е инвазивната кандидоза. За системни лезии с изключение на ° С. албиканс патогени като Аспергилус spp ., Rhizopus spp. , фузариум spp . и други гъби.
Дрожди гъбички от рода Кандидаса постоянни обитатели на устната кухина. На фона на употребата на антибиотици и нарушения на имунитета (захарен диабет, рак, приемане на имуносупресивни лекарства, ХИВ инфекция), те могат да причинят орална кандидоза, която се проявява под формата на афтозен стоматит, кандидозна левкоплакия, "протетичен" стоматит, др. стоматит и мукокутанни форми на увреждане. Кадидозен стоматит може да е проява на системна гъбична инфекция.
Класификация
Противогъбичните лекарства, в зависимост от тяхната химична структура, се разделят на няколко групи, които се различават по своя спектър на действие, фармакокинетика, поносимост и показания за употреба (виж Таблица 26.14).
Таблица 26.14. Класификация на противогъбичните лекарства
ПРЕДСТАВИТЕЛИ |
||
Нистатин |
||
Натамицин |
||
Амфотерицин Б Липозомен амфотерицин В |
||
За системно приложение |
Кетоконазол |
|
флуконазол |
||
Итраконазол |
||
За локално приложение |
Клотримазол Миконазол |
|
Бифоназол |
||
Алиламини |
Тербинафин |
|
Нафтифин |
||
Ехинокандини |
Каспофунгин |
Значението на лекарства като калиев йодид, гризеофулвин, хлорнитрофенол и флуцитозин сега е значително намаляло.
Индикациите за започване на АРТ включват:
наличието на клинични симптоми на вторични заболявания, което показва наличието на имунодефицит;
намаляване на броя на CD4 лимфоцитите в кръвта;
наличието на активна репликация на HIV, оценена чрез нивото на HIV РНК в кръвната плазма.
При липса на клинични симптоми на вторични заболявания, основният критерий за започване на АРТ при пациенти с хронична HIV инфекция е броят на CD4 лимфоцитите. Почти всички специалисти са единодушни в мнението, че ако броят на CD4 лимфоцитите е под 200/μl, лечението трябва да започне незабавно.
Почти всички препоръки изрично подчертават, че пациентът трябва да е готов да започне лечението, да разбира неговите цели и да се ангажира с терапията, т.е. да приема лекарства, предписани от лекаря, в определената дозировка, на определени интервали от време и в съответствие с препоръките за употреба на храна. , течности и други лекарства и хранителни добавки (възможни лекарствени взаимодействия). Лечението се предписва само след като пациентът е подписал формуляр за доброволно информирано съгласие.
В допълнение към наличието на клинични симптоми на вторични заболявания, намаляването на броя на CD4 лимфоцитите под 350/ml, критерият за предписването на АРТ е високо ниво на вирусен товар (HIV РНК повече от 100 000 копия/ml).
Особени трудности възникват за лекаря, когато решава дали да предпише АРТ на пациент, който е диагностициран с остра ХИВ инфекция. Понастоящем няма консенсус сред специалистите относно целесъобразността на използването на АРТ в острия период на ХИВ инфекция.
В съответствие с руските препоръки, лечението на пациенти в острия период на ХИВ инфекция е показано, ако пациентът има намаляване на броя на CD4 лимфоцитите до по-малко от 1200 / ml (етапи 2А и 2В) или етап 2В на ХИВ инфекцията. установена (остра HIV инфекция с вторични заболявания) и в същото време броят на CD4 лимфоцитите е намален до под 350/μl. Продължителността на антиретровирусната терапия при пациенти с остра HIV инфекция обикновено варира от 6 до 12 месеца.
Първи ред АРТ схеми
Основният режим е режимът, който се предписва на повечето пациенти. Алтернативните режими включват схеми на АРТ, използвани за специални категории пациенти поради невъзможността да им се предпише основна схема поради противопоказания. Схемите на АРТ от първа линия се отнасят до тези, предписани на пациенти, които преди това не са получавали АРВ. Режимите от втора линия се отнасят до схемите на АРТ, използвани в случай на неефективност на терапевтичната схема от първа линия.
Повечето съществуващи препоръки предполагат, че предпочитаният режим на първа линия АРТ включва 2 лекарства от групата на HIV нуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза (NRTIs) и 1 подсилен HIV протеазен инхибитор (PI) или ненуклеозиден HIV инхибитор на обратната транскриптаза (NNRTI - ефавиренц или невирапин ). Що се отнася до комбинацията от НИОТ, почти всички експерти съветват използването на комбинирани лекарства, които включват 2 НИОТ. В момента лекарите разполагат с 3 лекарства в техния арсенал, всеки от които съдържа 2 NRTI: Combivir (зидовудин + ламивудин), Kivexa (ламивудин + абакавир) и Truvada (тенофовир + емтрицитабин).
Предимствата на тези комбинирани лекарства включват прием на 1 капсула веднъж дневно, независимо от приема на храна и липса на ефект върху хемопоезата. Най-значимият нежелан ефект при употребата на Kivexa е развитието на реакция на свръхчувствителност от забавен тип (DHT) към абакавир.
Като се вземат предвид горните данни, оптималният избор на първоначалната комбинация от два НИОТ в Русия е лекарството Combivir (зидовудин + ламивудин), което се предписва по 1 таблетка 2 пъти на ден. Ако е налице анемия или неутропения, вместо зидовудин могат да се използват фосфазид или ставудин в комбинация с ламивудин.
При използване на други комбинации от лекарства от групата на НИОТ трябва да се има предвид наличието на лекарствени взаимодействия между лекарствата:
При едновременен прием на диданозин и ставудин рискът от развитие на лактатна ацидоза значително се увеличава. Комбинацията от тези лекарства е противопоказана при бременни жени;
Ако пациентът има полиневропатия, комбинацията от диданозин и абакавир води до значително увеличение;
Когато се комбинират тенофовир и диданозин, концентрацията на последния в кръвта се повишава значително, което води до повишен риск от развитие на панкреатит и периферна полиневропатия. В допълнение, тази комбинация от лекарства води до слаб имунологичен отговор към АРТ;
Не трябва да се използват комбинации от лекарства зидовудин (или фосфазид) + ставудин и ламивудин + емтрицитабин, тъй като тези лекарства са аналози съответно на нуклеозидите тимидин и цитидин. Когато тези лекарства се приемат едновременно, ефективността на лечението намалява, тъй като те се конкурират помежду си за вътреклетъчни ензими, които осъществяват процеса на фосфорилиране на лекарството.
Като трето лекарство в схемата на ART, експертите предлагат да се включи или лекарство от групата на NNRTI, или PI, подсилен с ритонавир. Сред лекарствата от групата на ННИОТ се препоръчва включването на невирапин или ефавиренц в схемата на АРТ от първа линия, с предпочитание към ефавиренц. Значително ограничение при употребата на невирапин е високото съдържание на CD4 лимфоцити (повече от 250/ml при жени и 400 при мъже), което значително увеличава честотата на тежка хепатотоксичност. Efavirenz не се препоръчва при бременни жени и жени, планиращи бременност, поради повишената вероятност от развитие на патология на плода (особено при употреба на лекарството през първия триместър на бременността).
Схемите на АРТ се различават по своя профил на безопасност, т.е. честотата и тежестта на определени нежелани събития. Именно този показател може да бъде решаващ при съставянето на терапевтичен режим за конкретен пациент. Освен това се отчита удобството на приема на лекарствата, наличието на съпътстващи заболявания или състояния, както и възможните лекарствени взаимодействия между АРВ и лекарствата, които пациентът приема. От гледна точка на оптималната комбинация от ефективност и лекота на приложение, режимът на АРТ, който включва лекарствата tenofovir, emtricitabine и efavirenz, има известно предимство. Комбинираното лекарство Atripla съдържа всички тези три лекарства в 1 таблетка, която пациентът приема веднъж дневно, независимо от приема на храна и течности.
В руските препоръки един от основните критерии за избор на предпочитания режим на АРТ от първа линия е цената на режима на АРТ. При избора на основна схема на АРТ от първа линия руските специалисти взеха предвид освен цената, ефективността, безопасността, поносимостта, лекотата на приложение, както и присъствието на тази схема в чуждестранни препоръки. В съответствие с руските препоръки, предпочитаният режим на АРТ е режим, който включва лекарствата Combivir (зидовудин + ламивудин) и ефавиренц (2 NRTIs + NNRTIs). Необходимо е пациентът да приема 1 таблетка сутрин и 2 таблетки вечер, а цената на такава АРТ схема, в рамките на Националния проект, е под 1800 щатски долара годишно.