Методи за трансплантация на сухожилие на пръста. Увреждане на сухожилията на флексорите на пръстите

480 търкайте. | 150 UAH | $7,5 ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Дисертация - 480 RUR, доставка 10 минути, денонощно, седем дни в седмицата и празници

Щербаков Михаил Александрович. Оптимизиране на методите за пластична хирургия на флексорните сухожилия на 2-5-ия пръст на ръката, когато те са увредени в зоната на костно-фиброзния канал: дисертация ... Кандидат на медицинските науки: 14.00.22 / Щербаков Михаил Александрович; [Място на защита: GOUVPO "Саратовски държавен медицински университет"]. - Саратов, 2009. - 84 с.: ил.

Въведение

Глава 1 Текущо състояние на проблема с лечението на пациенти с увреждане на флексорните сухожилия на 2-5-ия пръст в областта на остеофиброзния канал (преглед на литературата) 11

Глава 2 Анатомична и хирургична обосновка за определяне на дължината на сухожилния графт по време на пластична хирургия на сухожилията на дълбокия флексор 25

Глава 3 Математическо моделиране на функцията на флексия на пръста по време на автопластика на сухожилие 32

Глава 4 Тактика на хирургично лечение на пациенти с увреждане на дълбоките флексорни сухожилия на 2-5-ия пръст в областта на остеофиброзния канал 37

4.1. Клинични и статистически характеристики на пациентите 37

4.2. Техника за присаждане на сухожилия при увреждане на дълбоките флексори на 2-5-ти пръст в областта на костно-фиброзния канал 42

4.2.1. Метод за едноетапна сухожилна пластика на дълбоките флексори на 2-5-ия пръст 44

4.2.2. Метод на двуетапна сухожилна пластика на дълбоките флексори на 2-5-ия пръст 46

4.3. Следоперативно лечение на пациенти, оперирани с присаждане на сухожилие с предоперативно определяне на дължината на присадката на сухожилие 55

4.4. Изследване на регионалния кръвен поток при пациенти с увреждане на флексорните сухожилия на 2-5 пръста в областта на остеофиброзния канал 60

Глава 5 Анализ на резултатите от хирургичното лечение на пациенти с увреждане на флексорните сухожилия на 2-5-ия пръст в областта на остеофиброзния канал 64

5.1. Грешки и усложнения при лечението на пациенти с увреждане на флексорните сухожилия на 2-5-ия пръст 68

5.2. Анализ на резултатите от изследване на цифровия захват на пациенти с наранявания на флексорните сухожилия на 2-5-ия пръст в областта на остеофиброзния канал 71

5.3. Сравнителен анализ на качеството на живот на пациенти с увреждане на флексорните сухожилия на 2-5-ия пръст в областта на остеофиброзния канал 75

Литература 91

Въведение в работата

Релевантност на проблема

ВЪВЕДЕНИЕ

Релевантност на проблема

Сред всички наранявания нараняванията на ръцете заемат значително място - от 17,5 до 70%. Сухожилията на флексорите на пръстите са засегнати в 5-59%.

Делът на нараняванията на сухожилията на дълбокия флексор на пръстите е висок сред всички наранявания на ръката - 64-85%.

Периодът на инвалидност при наранявания на флексорните сухожилия обикновено е дълъг, което се дължи на сложни, често многоетапни реконструктивни интервенции. Резултатите от лечението не винаги са задоволителни за пациентите и хирурзите, което води до промяна в трудовата дейност на много жертви, а понякога и до определяне на група инвалидност (до 26%).

Прилаганите методи за първичен шев и пластика на сухожилията със задължително изрязване на увредения повърхностен флексорен мускул, продължителна 3-седмична гипсова имобилизация с последващо възстановяване на функциите на пръстите водят до факта, че резултатите от лечението на пациенти с наранявания на флексорните сухожилия в областта на остеофиброзния канал оставят много да се желае. Постоянните флексионни контрактури и лошата флексионна функция на пръстите са причините, поради които пациентите многократно търсят хирургична помощ.

Дългосрочните резултати показват, че около 50% от интервенциите при травми на дигиталните флексорни сухожилия в областта на фибросиновиалния канал нямат добри резултати. Това ни принуждава да търсим изход от създалата се ситуация.

Както и преди, при увреждане на сухожилията в областта на остеофиброзния канал, предпочитаме автотенопластиката, особено при хронични и стари травми. При извършване на шев на сухожилие в момента най-често се използва „захващащият шев на сухожилията“ на Kessler.

Дългосрочната следоперативна гипсова имобилизация вече се използва много по-рядко. Техниките за ранна следоперативна мобилизация на възстановени сухожилия се използват все повече. Освен това се въвежда метод за предоперативно определяне на дължината на сухожилния автотрансплантат. Комбинираното използване на тези техники е предотвратяването на усложнения като флексионна контрактура и недостатъчна флексия на пръстите. Въпреки това броят на неуспехите остава висок, което показва важността и значимостта на проблема с възстановяването на флексорните сухожилия на пръстите на нивото на остеофиброзните канали, което далеч не е окончателно решение. Въз основа на това беше формулирана целта на изследването.

Цел на изследването

Подобряване на резултатите от хирургичното лечение на пациенти с наранявания на флексорните сухожилия на 2-5 пръста в областта на остеофиброзния канал

Цели на изследването

1. Извършете анатомична и хирургична обосновка за избора на дължина на присадката на сухожилие въз основа на дължината на основната фаланга на пръста.

Извършете математическо моделиране на флексионната функция на 2-ри-5-ти пръст в зависимост от дължината на сухожилния автотрансплантант.

Да се ​​разработи метод за хирургично лечение и лечение на пациенти с увреждане на флексорните сухожилия на 2-5 пръста в областта на фибро-синовиалния канал.

Да идентифицира грешките и усложненията в резултат на прилагането на разработените лечебни тактики, да анализира непосредствените и дългосрочните резултати от лечението, качеството на живот на пациентите, лекувани с различни методи.

Научна новост

В хода на математическото моделиране на функцията на пръста за първи път беше дадена сравнителна оценка на промените във функцията на флексия на пръста в зависимост от дължината на присадката на сухожилието.

Анатомично изследване разкрива връзка между дължината на сухожилните присадки и дължината на главните фаланги на 2-ри-5-ти пръст. Определен е коефициент на преобразуване 2,3, което позволява на предоперативния етап на лечение да се определи истинската дължина на сухожилния трансплантат, необходим за извършване на сухожилно присаждане.

Разработен е метод за автоневропластика на нервите, използван при комбинирани увреждания (RF патент № 2169016).

Изследвани са функцията на флексия на пръстите и динамиката на възстановяване на силата на сцепление на пръстите по време на хирургично лечение на пациенти с наранявания на флексорните сухожилия на 2-ри до 5-ти пръсти в областта на остеофиброзния канал.

5. Направена е оценка на качеството на живот на пациентите по време на лечението чрез сухожилна автопластика с ранна следоперативна мобилизация.

Практическо значение на работата

Разработен е метод за предоперативно определяне на дължината на сухожилния автотрансплантат по време на възстановяването на сухожилията на дълбоките флексори на 2-5 пръста.

Предложени са методи за лечение на пациенти с увреждане на флексорните сухожилия на 2-5 пръста в „забранената зона“, които позволяват динамично развитие на функцията на засегнатия пръст в комбинация с физиотерапевтично лечение.

Използването на предложения метод за хирургично лечение позволи да се подобрят резултатите от лечението, да се намали броят на усложненията и да се съкрати времето за медицинска и социална рехабилитация на пациенти с наранявания на дълбоките флексорни сухожилия на 2-5 пръста в областта на остеофиброзния канал.

Внедряване на резултатите от изследванията

Разработеният метод за лечение на пациенти с наранявания на дълбоките флексорни сухожилия на 2-5 пръста в областта на костно-фиброзния канал е въведен в работата и учебния процес на отделението по травматология и ортопедия на Държавното учебно заведение на висшето професионално образование "Саратовски държавен медицински университет им. В. И. Разумовски" на Росздрав, както и в работата на Държавната клинична болница за спешна медицина на името на. G. A. Zakharyina (Пенза), Общинска клинична болница № 2 на името на. В. И. Разумовски (Саратов), Общинска клинична болница № 6 на името на. Академик В. Н. Кошелев (Саратов).

Апробация на работата

Материалите от дисертацията са докладвани на:

На V Международен симпозиум A.S.A.M.L (Санкт Петербург,
2008);

На Международната научно-практическа конференция „Текущи
въпроси на хирургията на горния крайник" (Курган, май 2009 г.);

На съвместно заседание на отделенията по травматология и ортопедия,
Факултет по хирургия и онкология, нервни болести (Саратов, 2009);

На 351-то заседание на Дружеството на травматолозите и ортопедите на Пенза
област (Пенза, май 2009 г.).

Публикации

Щербаков, М. А. Пластична хирургия на флексорните сухожилия, когато са увредени в ограничената зона / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков // Актуални проблеми на хирургията на горния крайник: материали от научно-практическа конференция с международно участие. - Курган, 2009. -С. 22-23.

Щербаков, М. А. Хирургично лечение на пациенти с комбинирани наранявания на пръстите / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко // Саратовско медицинско научно списание. - 2009. - Т. 5. - № 3. - С. 397^02.

Щербаков, М. А. Използването на сухожилна пластика при лечение на пациенти с наранявания на флексорните сухожилия на 2-5-ия пръст в "критичната" зона / О. В. Бейдик, М. А. Щербаков, А. В. Зарецков, К. К. Левченко, С. И. Киреев // Саратов Медицински Научно списание. - 2009. - Т. 5. - № 2. - С. 248-250.

Щербаков, М. А. Качеството на живот като критерий за ефективността на лечението на пациенти с фрактури на костите на ръцете / О. В. Бейдик, А. В. Зарецков, К. В. Шевченко, С. И. Киреев, К. К. Левченко, М. А. Щербаков // Саратовско медицинско научно списание. - 2009. - Т. 5. - № 1. - С. 98-100.

Щербаков, М. А. Лечение на посттравматични невропатии при наранявания на костите на горния крайник / А. В. Зарецков, М. А. Щербаков, О. В. Бейдик, Х. С. Карнаев, К. К. Левченко, Д. А. Марков // Съвременни технологии в хирургията на гръбначния стълб и периферната нерви: материали от Всеруската научно-практическа конференция с международно участие, посветена на 15-годишнината от създаването на катедрата по неврохирургия. - Курган, 2008.-С. 51.

Щербаков, М. А. Влияние на методите за остеосинтеза на вътреставни фрактури на крайниците върху развитието на дегенеративни промени в ставите / О. В. Бейдик, Т. Н. Лукпанова, Д. В. Мандров, М. Б. Литвак, С. А. Немаляев, В. Б. Бородулин, А. А. Стеклов, М. А. Щербаков // Саратовско медицинско научно списание. - 2008. - № 3 (21). - С. 90-94.

Щербаков, М. А. Хирургична рехабилитация на пациенти с обширни посттравматични дефекти на анатомичните образувания на предмишницата и ръката / М. А. Щербаков, В. Н. Кустов // I конгрес на Обществото на ръчните хирурзи на Русия: резюмета. - Ярославъл, 2006. - стр. 133-134.

Щербаков, М. А. Лечение на фрактури на ръцете с помощта на миниапарати за външна фиксация / О. В. Бейдик, А. В. Зарецков, К. В. Шевченко, М. А. Щербаков // Програма и книга с резюмета: 5-та среща на A.S.A.M.I. Международен. -Св. Петербург, 2008. - С. 147.

Разпоредби за защита

Резултатите от анатомични, хирургични и математически изследвания позволяват да се определи оптималната дължина на сухожилния автотрансплантат, като се вземе предвид изчислителният коефициент 2,3.

Използването на разработения метод за хирургично лечение на пациенти с увреждане на флексорните сухожилия на 2-5-ия пръст в областта на фибро-синовиалния канал позволява да се намали броят на усложненията и да се постигне по-голямата част от благоприятните анатомични и функционални незабавни и дългосрочни резултати от лечението.

Анатомична и хирургична обосновка за определяне на дължината на сухожилния графт по време на пластична хирургия на дълбоките флексорни сухожилия

Основният принцип на пластичната хирургия на сухожилията на пръстовия флексор е да се отстранят краищата на увреденото сухожилие и да се замени със сухожилен трансплантат, като се премести зоната на сухожилния шев извън остеофиброзните канали.

В практиката се използват едно- и двуетапни пластични методи. Едноетапна тендопластика е възможна при пациенти с гладко зараснала първична рана при липса на контрактура на ставите на пръстите в период от един месец до няколко години след нараняването. Това твърдение противоречи на изследванията на А. Е. Белоусов. И въпреки това е възможно да се направи заключение за индивидуален подход към лечението на пациенти с хронични и стари наранявания на дълбоките флексорни сухожилия.

Проучванията на I. Yu. Migulyova и V. P. Okhotsky показват необходимостта от извършване на двуетапна тендопластика за пресни наранявания на дълбоките флексори на 2-5 пръста в областта на остеофиброзния канал в комбинация с двустранно увреждане на дигиталните нерви . Отлични и добри резултати са получени в 74,4% от случаите. Тези данни потвърждават резултатите от изследването на V. Elhassan et al. и други автори.

При извършване на тендонопластика въпросът за източника на сухожилния трансплантат не е напълно решен. Има индикации за използване на сегменти от повърхностните дигитални флексорни сухожилия. В. Н. Розов смята, че най-добрият материал за извършване на пластична хирургия са участъци от сухожилията на екстензора на пръстите на краката. А. М. Волкова също посочва предимствата на екстензорните сухожилия на пръстите на краката.

В. П. Охотски и И. Ю. Мигулева през 1988 г. проведоха проучвания на резултатите от пластичната хирургия на флексорните сухожилия на пръстите с присадки от сухожилията на повърхностните флексори (38 наблюдения) и сухожилията на дългия екстензор на пръстите на краката (74 наблюдения). Резултатите от изследването показаха, че е за предпочитане в клиниката да се използват екстрасиновиални присадки от сухожилията на дългия екстензор на 2-4 пръста на краката, т.к. броят на отличните резултати е с 15% повече, посредствените резултати са 2 пъти по-малко, честотата на авулзиите на присадката е 2 пъти по-малка, отколкото при пластичната хирургия на присадка с интрасиновиален произход. Това се потвърждава от механично изследване на свойствата на присадката от R. Shin et al. (2008). Не по-малко внимание се отделя на проблема с предотвратяването на образуването на белези на сраствания между сухожилието и околните тъкани в следоперативния период. Редица изследователи предлагат използването на протези на синовиалната течност. Други предлагат използването на механична бариера, която да позволи на елементите на съединителната тъкан от околната тъкан да проникнат в краищата на ремонтираното сухожилие. В допълнение към химичните и бариерните методи за предотвратяване на сраствания, много изследователи предпочитат механични методи за предотвратяване на сраствания. При решаването на този проблем бяха идентифицирани следните методи за предотвратяване на сраствания: методът на неконтролирани активни движения; 3-седмичен метод на пълна имобилизация; метод за контролирани движения на пръстите поради натоварването на предимно антагонистични мускулни сухожилия; метод на еднократно (в течение на деня) движение на сухожилията с пълна амплитуда. Исторически първият метод не може да даде добри резултати и сега е интересен само от историческа гледна точка. Използването на втория метод според комбинираната статистика дава до 70% добри и задоволителни резултати и 26% лоши резултати. Третият метод е получил голямо внимание в съвременната литература. Това се дължи на факта, че функционалните резултати, получени в резултат на предложените от R. Young и J. Harmon през 1960 г. и разработени от N. Kleinert et al. рехабилитационните методи осигуряват до 87% добри и отлични резултати. Един от ключовите моменти при извършване на сухожилно присаждане е точното определяне на дължината на сухожилния трансплантат. За съжаление в литературата няма данни за математическото изчисляване на дължината на присадката. Този проблем се решава чрез определяне на средната функционална позиция на пръста и въз основа на опита на хирурга или се използват данните, получени от И. Ю. Мигулева и В. П. Охотски при изследване на средната дължина на сухожилна присадка. В литературата не открихме информация относно методите за определяне на дължината на сухожилния трансплантат. Следователно, спешен проблем е да се обосноват методи за определяне на дължината на сухожилния трансплантат, които ще могат да осигурят адекватни следоперативни резултати. Обобщавайки горното, можем да заключим, че въпреки изобилието от средства и методи, предложени за лечение на пациенти с наранявания на флексорните сухожилия на 2-5-ия пръст на нивото на остеофиброзните канали, въпросът за предпочитания метод остава нерешен. . Има както привърженици, така и противници на използването на присаждане на сухожилия при лечението на пациенти с увреждане на флексорните сухожилия на пръстите. И двамата говорят за добри резултати от оперативното лечение на тази категория пострадали. Но, както показва практиката, има ситуации, при които присаждането на сухожилия е единственият метод на лечение, който може да подобри качеството на живот и функцията на пръстите на пациентите.

Следователно по-нататъшното научно обосноваване и разработването на рационален метод за определяне на дължината на присадките и следоперативното управление на пациентите, което би намалило броя на усложненията и подобрило резултатите от лечението на пациенти с този вид нараняване, е спешна задача.

Техника за присаждане на сухожилия при увреждане на дълбоките флексори на 2-5-ти пръст в областта на костно-фиброзния канал

Пациентът е поставен на операционната маса в легнало положение. Раненият крайник беше преместен настрани и поставен върху странична маса. След обработка на хирургичното поле под местна и (или) регионална анестезия се извършва лечение на раната и първична хирургична обработка. Зигзагообразни разрези върху палмарната повърхност на фалангите на увредените пръсти разкриват остеофиброзния канал (фиг. 12).

Той се отваря напречно в проекцията на фиксация към средната фаланга на сухожилието на повърхностния флексор на пръста, за да се изреже последното и да се извади от разреза. В областта на дисталната интерфалангеална става е отстранен дисталният край на сухожилието на дълбокия цифров флексор. С помощта на заострен скалпел последният се отделя от мембраните до мястото на въвеждане. В дланта е направен напречен разрез по средната палмарна гънка. Палмарната апоневроза беше разрязана и проксималните краища на увредените сухожилия на дълбокия и повърхностния флексор на пръстите бяха открити. Установен е произходът на сухожилието на дълбокия дигитален флексор на лумбрикалния мускул. Проксимално на това място, 5 mm бяха зашити в дълбокия флексорен мускул според Kessler и пресечени в областта на произхода на лумбрикалния мускул. Сухожилието на повърхностния флексор беше изрязано. Направен е линеен разрез на гърба на стъпалото от проекцията на метатарзофалангеалната става до retinaculum extensorum. Рязко и тъпо се изолира сухожилието на екстензора на 2-ри пръст и при необходимост на 3-ти и 4-ти пръст в дисталния край на раната. Сухожилието беше зашито дистално с подвижен конец на Bennel, след което беше изолирано от околните тъкани, като паратенонът се поддържаше до необходимата дължина. Проксималният край на сухожилието беше зашит с помощта на техника на Kessler и отрязан. Раната на крака беше здраво зашита. Ако е необходимо, те бяха източени с гумени дипломанти. Приложена е асептична превръзка. Събраното сухожилие се увива във влажна кърпа, напоена с изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Следващата стъпка беше да се постави сухожилен трансплантат в остеофиброзния канал на пръста. За тази цел в канала първо се въвежда винилхлоридна или силиконова тръба с подходящ диаметър. Събраното сухожилие беше фиксирано към неговия проксимален край с подвижен конец на Bennell. Чрез прилагане на тракция към дисталния край на тръбата сухожилният трансплантат се вкарва в остеофиброзния канал. Те бяха освободени от тръбата и фиксирани към дисталната фаланга на пръста: краищата на нишката бяха прекарани до мястото на въвеждане на дълбокия флексорен мускул по протежение на палмарната повърхност на нокътната фаланга, захващайки периоста и изведени в дисталната част на мястото на фиксиране на сухожилията. Вързаха го. След това същите конци бяха използвани за прилагане на допълнителни фиксиращи конци между присадката и сухожилието на дълбокия цифров флексор. След това останалият сегмент от дисталния край на сухожилието на дълбокия цифров флексор беше отрязан заедно с нишките. Раната на пръста беше зашита.

Навиването на проксималния край на сухожилието на дълбокия дигитален флексор и сухожилния трансплантат беше извършено върху дланта. Раната на дланта беше зашита. Нокътните плочи са зашити с дебела найлонова нишка с дължина 30 см. Наложени са асептична превръзка и дорзална гипсова шина в позицията на флексия на ръката и метакарпофалангеалните стави на пръстите. Тази позиция гарантира, че няма напрежение в зоните на шевовете на сухожилията, когато пръстите са изпънати в интерфалангеалните стави. Метод на двуетапна сухожилна пластика на дълбоките флексори на 2-5 пръста

При извършване на двуетапна пластика на сухожилията, на първия етап, остеофиброзният канал се разкрива с помощта на зигзагообразен подход върху палмарната повърхност на пръстите. Извършено е изрязване на белязани сухожилия с канални участъци. Задължително беше запазването на трохлеарните връзки, а ако бяха увредени, се възстановяваха. Дисталният край на увреденото сухожилие на дълбокия флексор се отстранява в раната на нокътната фаланга, а проксималния край на сухожилието на дълбокия флексор се отстранява в раната на дланта. В случаите на цикатрициално сливане на остеофиброзния канал се извършва бужиране. След това в канала се монтира силиконова или винилхлоридна протеза с нейното фиксиране към дисталните и проксималните краища на сухожилието на дълбокия дигитален флексор с прекъснати шевове в позицията на удължаване на пръста. Раните бяха зашити.

Вторият етап от пластичната хирургия е извършен не по-рано от шест седмици след първия. Направени са кожни разрези на пръстите в областта на DMJ и дланта по протежение на стари следоперативни белези (фиг. 13).

Метод на двуетапна сухожилна пластика на дълбоките флексори на 2-5 пръста

След операцията горният крайник на пациента от увредената страна беше окачен на шал, за да се създаде почивка на оперирания крайник. Впоследствие, през целия период на фиксиране в гипса, функцията на горния крайник не е ограничена. Облекчаване на болката в следоперативния период се извършва в зависимост от степента на хирургическата интервенция, индивидуалната чувствителност на пациента към болка, възрастта на пациента и др. За да се облекчи болката, през първите три дни на пациентите се предписват инжекции с разтвор на Ketorol 2,0 IM или разтвор на аналгин 50% 2,0 всеки и разтвор на дифенхидрамин 1% 1,0 IM за болка. Чрез намаляване на болката до 2-3-ия ден, болката в областта на нараняването се облекчава чрез приемане на таблетни аналгетици, например Analgina, Benalgina, Pentalgina.

За да се предотвратят локални възпалителни усложнения след операцията, превръзките се извършват ежедневно през първите три дни. След това превръзките се извършват 3 пъти седмично до отстраняване на конците на 12-ия ден. Голямо значение се отдава на ранното функционално-възстановително лечение на пациентите, което включва комплексно използване на лечебна гимнастика, физиотерапия и масаж. От втория ден след операцията се предписва UHF терапия в областта на увредената ръка с курс от най-малко пет процедури, за да се осигури противовъзпалителен, аналгетичен ефект, да се подобри местната циркулация на кръвта и лимфата и да се ускори тъканта регенерация.

Основните цели на физиотерапията бяха съкращаване на рехабилитационния период, бързо възстановяване на двигателната активност на крайника от страната на нараняването и работоспособността на пациента. Терапевтичното физическо възпитание (физическа терапия) се провежда под формата на индивидуални занятия, както и под формата на самостоятелни задачи след изписване на пациента за амбулаторно лечение. В зависимост от хода на репаративните процеси и възстановяването на функцията на увредения крайник, курсът на ЛФК е разделен на периоди: начален, основен и възстановителен.

В началния период след операцията, на 2-3 дни (с крайник, поставен върху шал), изометрично мускулно напрежение, движения в ставите на крайника от страната на нараняването, с изключение на ставите на засегнатите пръсти. , предписани са активни упражнения със здравия крайник и дихателни упражнения. След това, от третия ден, се използва метод за контролирани движения на пръста чрез натоварване на сухожилията на мускулите-антагонисти (еластична тяга Kleinert, 1981).

За тази цел са използвани конци, фиксирани към нокътните плочки на пръстите. От гипс на ръката в проекцията на средната палмарна гънка е направена кръгла превръзка с ширина до 1,5 cm, в която са изляти „блокове“, изработени от тънка тел. Също така в проксималната част на гипсовата шина е направена циркулярна превръзка от гипс със стягащо ребро, в което са направени отвори според броя на оперираните пръсти. Към тези дупки бяха фиксирани еластични въжета, направени от хирургически ръкавици. Найлоновите нишки бяха изтеглени в „блокове“ и вързани към гумени пръти. Степента на напрежение осигурява постоянна позиция на флексия на пръста и не пречи на максималното разгъване на пръста.

Крайникът е фиксиран с дорзална гипсова шина от върховете на пръстите до горната трета на предмишницата в положение на флексия в китката до 30, в метакарпофалангеалните стави - 70 и лека флексия в интерфалангеалните стави. Пациентът започна активно разгъване на пръста по метода „Четири четворки“ (H.J.C.R. Belcher, 2000) в нашата модификация: 4 пъти на час, четири разгъващи движения с пръсти (желанието да докоснете гипсовата шина с върховете на пръстите ), четири флексионни движения под силата на еластичната тяга на еластичната лента (с отпуснати пръсти), четири седмици от датата на прилагане на тягата. Променихме леко тази техника. През първата седмица от рехабилитацията се извършва удължаване на пръстите 4 пъти на час. Всяка следваща седмица се добавяше по едно разширение.

Движението на зашитото сухожилие в остеофиброзния канал се осигурява, без да се предава активна мускулна тяга към него. Удължаването на пръстите се извършва активно, а флексията се извършва пасивно под въздействието на еластична тяга.

След четири седмици беше добавена дозирана активна и пасивна флексия на пръстите с постепенно нарастващо натоварване. Защитата на анастомозата на сухожилието от пълно натоварване продължава още две седмици. Значителният и повтарящ се стрес върху сухожилието прави опасността от разкъсване на сухожилния шев реална.

В допълнение към терапевтичните упражнения всички пациенти са подложени на мускулен масаж на увредения крайник. В първия период се предписва масаж на здравия крайник. Масажът на мускулите на увредения крайник се извършва с повишено внимание, като се използват леки поглаждания и триене. Във втория и третия период се използват всички видове техники с постепенно увеличаване на ефекта върху мускулите, но мястото на нараняване задължително се щади. Ранното използване на масаж при наранявания на сухожилията е физиологично оправдано, т.к Масажът подобрява кръвообращението в увредените тъкани, ускорява регенерацията на нервните влакна, има аналгетичен ефект, премахва отока и спазма на кръвоносните съдове, намалява напрежението в мускулите, стимулира процесите на заздравяване на костите, предотвратява мускулната атрофия и скованост в съседните стави и като цяло, ускорява възстановяването на функцията на крайниците.

Всички пациенти с травми на сухожилията са лекувани стационарно-амбулаторно. След окончателното регулиране на степента на напрежение на гумените пръти, когато пациентът е усвоил набор от упражнения за лечебна гимнастика и ако пациентът не се нуждае от ежедневни превръзки, той се прехвърля на амбулаторно лечение.

По време на амбулаторно лечение пациентите получават функционално рехабилитационно лечение. Те посещаваха лекаря веднъж седмично, когато се следеше състоянието на ластиците и гипсовата имобилизация. Гипсовата имобилизация и ластиците бяха премахнати четири седмици след началото на занятията.

Грешки и усложнения при лечението на пациенти с увреждане на флексорните сухожилия на 2-5 пръста

Нито един от съществуващите методи на лечение не е идеален и има както положителни, така и отрицателни страни. Анализът на механизма на възникване на най-типичните грешки и свързаните с тях усложнения ни позволява да разработим мерки за тяхната превенция, лечение и да определим рационални тактики за рехабилитационни мерки.

По време на клиничното приложение на техниката за автопластика на сухожилията в 11 случая са открити грешки, които не са довели до развитие на усложнения, а в шест случая са наблюдавани усложнения. При систематизиране на допуснатите грешки и свързаните с тях усложнения могат да се разграничат следните групи: технически и терапевтично-тактически. 1. Технически грешки, свързани с: неправилно поставяне на сухожилна протеза; с неправилно изпълнение на гипсова имобилизация; с неправилно прилагане на гумени пръти. 2. Грешки от терапевтичен и тактически характер. В 11 случая са открити грешки, които не са довели до развитие на усложнения и не са повлияли на резултата от лечението: неправилно поставяне на ластици, което е довело до затруднено изправяне на пръстите - при трима пациенти; неправилно поставена гипсова имобилизация - при четирима пациенти; развитие на следоперативен раневи хематом - при четирима пациенти. Допуснатите грешки са установени и коригирани своевременно, не са довели до неблагоприятни резултати от лечението.

Като технически грешки включихме случаи на неправилно прилагане на гипсова превръзка, които могат да доведат в следоперативния период по време на активна рехабилитация на пациенти до прекомерно напрежение в зоните на сухожилния шев с последващо образуване на недостатъчност и разкъсване. Ако се установи тази грешка, превръзката се нанася отново, като се вземат предвид необходимите ъгли на флексия на китката и метакарпофалангеалните стави на пръстите. Неправилното прилагане на гумени пръти се проявява в прекомерно или слабо напрежение на гумените пръти. В първия случай е изключително трудно да изпънете пръста си, за да постигнете максимален обхват на движение. Във втория случай удължаването на пръста се извършва задоволително, но пасивната флексия поради свиването на слабо опъната гумена пръчка не се извършва напълно и не осигурява правилния обхват на движение.

Грешки при лечението са възникнали при четирима пациенти. В ранния следоперативен период са диагностицирани хематоми на следоперативни рани. Навременното им откриване позволи бързо да се спрат тези усложнения чрез разплитане на част от конците или сондиране на рани и евакуиране на хематоми. След това раните зараснаха в обичайния срок.

Грешките в лечебния процес, довели до усложнения, включват: разкъсване на сухожилни конци в следоперативния период - четири случая в основната група и шест случая в контролната група, нагнояване на следоперативната рана с последващо отстраняване на силиконови протези - два случая в основната група и двама в контролната група. Във всички случаи усложненията изискват повторни хирургични интервенции, което води до удължаване на времето за лечение.

При скъсване на сухожилие се извършват спешни операции. Извършен е оглед на мястото на скъсване. Старите конци бяха отстранени и поставен шев на Kessler. Следоперативният период протича както обикновено. Периодът на лека тренировъчна терапия след отстраняване на мобилизацията се увеличи от две на четири седмици. При тези пациенти не са наблюдавани последващи усложнения. В контролната група при руптура на сухожилие също е извършено повторно зашиване при четирима пациенти. Двама пациенти отказаха операция. Резултатът от хирургичното лечение на тези пациенти е лош.

При двама пациенти се наблюдава нагнояване на рани с остра травма и множество наранявания на пръстите - от два до три. И в двата случая не е възможно да се спре консервативно възпалението и да се запазят сухожилните протези. След свалянето на протезите раните зараснаха бързо. Повторното хирургично лечение се извършва не по-рано от 4-6 месеца след заздравяването на раната. Отново беше проведен първият етап от възстановяването на сухожилията - имплантиране на силиконови тръби (под прикритието на антибиотици). Вторият етап от пластичната хирургия се извършва след 6-8 седмици по обичайния метод. Лечението на пациентите от контролната група с нагнояване на раната се извършва по същия принцип.

Общият брой на усложненията е открит при шест (12,5%) от 48 пациенти в основната група и при осем (15,3%) от 52 пациенти в контролната група. Усложненията не са причинили сериозни анатомични и функционални нарушения. В два случая те са довели до незадоволителен резултат от лечението.

Въведение.Един от основните проблеми в хирургията на ръката е бил и остава проблемът за възстановяване на флексорния апарат на пръстите след увреждане. Положителните резултати от операции за хронични увреждания на сухожилията на флексора на ръката не надвишават 25-30%. Традиционният подход при лечението на пресни наранявания на флексорните сухожилия на нивото на фибро-синовиалните канали на пръстите е използването на първичен шев и последваща програма за активно-пасивна мобилизация, а при стари наранявания , обикновено се препоръчва двуетапна пластична хирургия с временно заместване на силиконово сухожилие. На практика много хирурзи предпочитат да извършват първично възстановяване на сухожилията на дълбокия флексор, когато са увредени в областта на фибросиновиалния канал. Това се дължи на факта, че при вторичната тендопластика неуспехите са много по-чести и се обясняват с нарушения в процесите на регенерация на присадката във фиброзно-синовиалния канал, който е претърпял белези. Високата честота на незадоволителни резултати от лечението както на пресни, така и на стари наранявания на сухожилията на тази локализация принуждава хирурзите да търсят нови методи на операция и нови пластмасови материали за заместване на дефекта на увреденото сухожилие, създавайки проблема с възстановяването на пълната функция на пръстите. особено значение, включително тези, свързани със социалната и трудова адаптация на пациентите.

Цел на изследването.В това проучване си поставихме за цел да подобрим резултатите от хирургичното лечение на травматични увреждания на флексорните сухожилия на ръката в областта на фибро-синовиалния канал с помощта на биологичен материал (ксеноперикард).

Материали и методи.От 100 пациенти, оперирани по планов и спешен начин, 33 пациенти са подложени на автопластика с помощта на сухожилие на дългия разгъвач на пръста на крака (EPL) - група 1, 33 пациенти са подложени на автопластика на сухожилие на дългия палмарис (PALM) - група 2, при 34 пациенти - оригинална пластична хирургия (RF патент 2440057) с ксеноперикарден графт "Cardioplant" (CT) - група 3.

Сред 100 избрани пациенти с наранявания на мускулите флексори на пръстите само в зона 2 в областта на декусата на Кампер, където се препоръчва възстановяване на флексорите чрез възстановяване на сухожилията и отстраняване на анастомозните конци извън фиброзно-синовиалния канал, мъжете са абсолютно мнозинство - 79 пациенти (79%), жените - 21 (21%); средната възраст на пациентите е 33±1,4 години (от 18 до 60). Увреждане на един пръст е настъпило при 7 пациенти, увреждане на два или повече пръста при 33 пациенти, увреждане на един пръст при 58 пациенти и изолирано нараняване на дълбокия флексорен мускул при 2 пациенти.

Методът за облекчаване на болката при всички пациенти е блокада на брахиалния плексус по Kulenkampff. Пациентите от първата група са били подложени на събиране на сухожилие от стъпалото; освен това е необходима интравенозна седация по време на събирането.

Оценката на дългосрочните резултати от реконструктивните операции на флексорните сухожилия на пръстите е извършена 12 месеца след интервенцията. За обективизиране на резултатите са използвани три основни критерия: общият обем на активните движения на пръста (в градуси), разстоянието (в cm) от върха на пръста до повърхността на дланта на нивото на дисталния палмар. жлеб и дефицитът в удължаването на пръстите (в градуси). Използвани са методи за оценка на D. Buck-Gramcko, K. Tsuge, H. Kleinert и въпросници, използващи скалите SF6 и DASH.

Резултати от изследванията.Резултатите от хирургичното лечение на наранявания на флексорните сухожилия на пръстите са както следва (Таблица 1):

Средното време на работа е 57±5,7 минути. (от 25 до 180 мин.);

Усложнения - 15% (15 усложнения);

Легло-ден - 10,4±1,6 (от 3 до 18);

Средното време за връщане към пълна физическа активност е 70±0,9 дни (диапазон 50 до 80).

Резултатите бяха оценени по следните критерии:

Сложност;

Безопасност (по честота на усложненията);

Продължителност на рехабилитацията (според момента на връщане към обичайната физическа активност);

Надеждност.

Средната продължителност на операцията (фиг. 1) в група 3 е 50 минути, а в първа и втора група - 85 и 120 минути, т.е. се оказаха със 70 минути по-малко от първото и с 35 минути по-малко от второто. Продължителността на операцията се определя от следните фактори: естеството на нараняването и травматичния фактор, броя на увредените сухожилия и мястото на събиране на присадката. По този начин средната продължителност на операцията за SORPS пластична хирургия е 120 минути, SDLM пластична хирургия - 85 минути и ксенотрансплантална пластична хирургия - 50 минути.

Най-голяма е продължителността на хоспитализацията и инвалидизацията на пациентите (Фиг. 2), които са претърпели вземане на сухожилието на екстензорния пръст на крака. Това се дължи на ограничаването на физическата активност на пациента и невъзможността да носи обувки поради наличието на следоперативен белег на гърба на крака. Намаляването на качеството на живот се определя не толкова от необходимостта от наблюдение на пациента в следоперативния период, а от постоянна болка в областта на хирургическата интервенция, дискомфорт при ходене и дълготрайни незаздравяващи рани на гърба на стъпалото. Разликата е статистически значима (p≤0.05).

Усложненията след автопластика със сухожилие на дългия палмарис са по-малко, отколкото след автопластика с сухожилие на дългия екстензорен пръст и възлизат съответно на 15,2% и 27,3%. В групата, където е извършена пластична хирургия с ксеноперикардна протеза, усложненията са 2,9%.

При анализа на усложненията бяха получени следните данни (фиг. 3). В първата група основният отрицателен резултат е дисфункцията на стъпалото. Пациентите отбелязват чувство на изтръпване на кожата на гърба на стъпалото, увисване на пръстите на краката, дискомфорт при носене на обувки и образуване на плътен, болезнен следоперативен белег. При един пациент, поради фигурния подход, се образува некроза на кожата на гърба на ходилото, което значително удължава времето за рехабилитация.

Във втората група, където е извършено възстановяване на дълбоко флексорно сухожилие с автотрансплантация на сухожилие на мускула palmaris longus, повечето усложнения са причинени от разкъсване на сухожилните анастомози на дланта. Това усложнение е открито при четирима пациенти. Един пациент разви персистираща флексионна контрактура.

След пластика на сухожилието на дълбок флексор с ксенотрансплант не се наблюдават разкъсвания на анастомоза. Един пациент имаше флексионна контрактура на пръста, която не искаше да коригира своевременно.

По този начин анализът на усложненията показа, че най-голям брой неблагоприятни резултати от операцията са наблюдавани в групата, където е извършена пластична хирургия със сухожилието на дългия екстензорен пръст.

Оценка на резултатите от лечението на пациентите е представена в таблица 2. Като цяло беше установено, че по отношение на сложността, безопасността, времето за рехабилитация и надеждността, резултатите от пластичната хирургия са по-добри в група 2 и група 3.

Критериите за оценка на DASH се основават на здравословното състояние на пациента и способността му да извършва определени дейности. В отговор на всеки въпрос пациентът се позовава на общото си здравословно състояние през изминалата седмица. Интервюирани са всички пациенти в три групи. В група 1 резултатите варират от 19 до 29; във 2 група - от 21 до 33; и в група 3 - от 15 до 25. Въз основа на данните от въпросника, най-благоприятният ход на рехабилитационния период се е състоял в група 3, в която е извършена ксеноперикардна пластика.

Възстановяването на силата на хватката на ръката беше определено 12 месеца след операцията. Използван е динамометричният метод, чиито параметри на измерване са представени в таблица 3. Като се вземат предвид данните от динамометрията, най-голямата сила на ръката е отбелязана в първата група - 57 kg. В група 3 цифрите варират от 31 до 51 кг. В група 2 - от 21 до 48 кг, което най-вероятно се дължи на най-големия брой жени в тази група.

Заключение.Това проучване е само част от голяма работа, извършена от служители на няколко отдела на Медицинския институт на Пензенския държавен университет, насочена към изучаване на състоянието на много належащ проблем в хирургията на ръката. Анализът на получените данни не противоречи на вече известни факти. Новото в изследването е свързано с въвеждането в клиничната практика на оригинален метод за ксеноперикардна пластика на сухожилията на флексора на ръката в най-проблемната от клинична гледна точка област. Благодарение на използването на ксенопластика получихме добри клинични резултати, което ни позволява да заключим, че, първо, ксенопластиката ни позволява да избегнем дисфункция на донорските органи по време на събирането на сухожилни присадки; второ, да се сведат до минимум усложненията, свързани с разкъсвания на сухожилни анастомози; и трето, значително да се намали възможността за образуване на плътни сливания на сухожилията с околните тъкани в пластичната зона.

Ключови думи

СУХОЖИЛИЯ НА ФЛЕКСОРИТЕ НА ПРЪСТИТЕ/ЩЕТА/ ДВУЕТАПНА ПЛАСТИКА/ РЕХАБИЛИТАЦИЯ / СУХОЖИЛИЯ НА РЪКАТА ФЛЕКСИЯ НА ПРЪСТИТЕ/ ЛЕЗИИ / ДВУЕТАПНА ПЛАСТИКА / РЕХАБИЛИТАЦИЯ

анотация научна статия по клинична медицина, автор на научната работа - Дейкало В.П.

Целта на работата е да се разработи технология за медицинска рехабилитация на пациенти с хронични увреждания на флексорните сухожилия, като се използва методът на двуетапна сухожилна пластика. Оперирани са 134 пациенти. Анализът на функционалните резултати показа, че пациентите с хронични увреждания на сухожилията на флексорите в областта на костно-фиброзните канали, които са получили технологията по двуетапния метод за присаждане на сухожилия, имат по-добри резултати, отколкото при класическата версия на това операция. В същото време отличните и добрите резултати възлизат на 70,5% (при класическата версия 42,8%), задоволителни 19,7% (съответно 35,8%), незадоволителни 9,8% (21,4%). Оптималният метод за хирургично лечение на хронични увреждания на флексорните сухожилия с наранявания в областта на костно-фиброзните канали е методът на двуетапно присаждане на сухожилия. Използването му позволява да се получат добри функционални резултати и да се намали продължителността на временната и трайна частична нетрудоспособност.

Свързани теми научни трудове по клинична медицина, авторът на научната работа е V. P. Deykalo.

• Двуетапна тендонопластика на сухожилията на флексора на пръстите при деца с хронични увреждания в областта на фибросиновиалните канали

  2016 / Александров А.В., Рибченок В.В., Лвов Н.В., Александрова Н.Е., Палинкаш А.М.

• Хирургично лечение на пациенти с комбинирани увреждания на пръстите

  2009 / Бейдик Олег Викторович, Щербаков М. А., Зарецков А. В., Левченко К. К.

• Използването на сухожилна пластика при лечение на пациенти с наранявания на флексорните сухожилия на 2-5 пръста в "критичната" зона

  2009 г. / Бейдик Олег Викторович, Щербаков М. А., Зарецков А. В., Левченко К. К., Киреев С. И.

• Сухожилно-мускулни транспозиции в рехабилитацията на пациенти с дисфункция на ръката и пръста

  2017 / Дейкало В.П., Болобошко К.Б., Толстик А.Н., Аскерко Е.А., Крилов А.И., Ходков Е.К.

• Технология за временно изолиране на сухожилието на дълбокия дигитален флексор и лечение на пациенти със забавен шев във втора зона

  2019 / 1. Зенченко Александър Викторович, Чернякова Юлия Михайловна

• Комбинация от хронично увреждане на флексорното сухожилие и посттравматичен остеоартрит на проксималната интерфалангеална става на втория пръст

  2018 / Гурянов А.М., Сафронов А.А.

• Обосновка за изчисляване на дължината на присадката по време на възстановяване на флексорното сухожилие в „забранената“ зона

  2012 / Бейдик Олег Викторович, Зарецков Александър Владимирович, Щербаков Михаил Александрович, Адамович Генадий Арсентиевич

• Подобряване на вторичната едновременна тендонопластика при възстановителното лечение на последствията от увреждане на флексорните сухожилия на пръстите

  2016 / Козюков Владимир Григориевич, Лисов Сергей Олегович

• Реконструктивна хирургия на сухожилията на флексора на пръста

  2013 г. / Козюков В.Г., Севостьянов А.Н.

• Технологии за медицинска рехабилитация на пациенти с комбинирани увреждания на нервите на китката и долната трета на предмишницата

  2004 / Дейкало В.П., Сухарев А.А.

Работата беше насочена към разработване на техника за медицинска рехабилитация на пациенти с хронични лезии на сухожилия на флексиите на пръстите на ръкатас помощта на двуетапна техника за пластика на сухожилията. Оперирани са 134 пациенти. Анализът на функционалните резултати показа, че при пациенти с хронични лезии на флексиите на сухожилията в областта на остеофиброзните канали, които са били подложени на двуетапна техника за сухожилна пластика, резултатите са по-добри, отколкото след класическия вариант на операцията. Отличните и добрите резултати са 70,5% (след класическия вариант са 42,8%); задоволителни резултати 19,7% (35,8% съответно); незадоволителен 9,8% 921,4%). Оптималният начин за оперативно лечение на хроничните лезии на сухожилните флексии при уврежданията в областта на остеофиброзните канали е двуетапната техника на сухожилна пластика. Използването му позволява да се постигнат добри функционални резултати, да се намали времето на временна и устойчива частична загуба на работоспособност.

Текст на научна работа на тема „Медицинска рехабилитация на жертви с хронични наранявания на флексорните сухожилия на пръстите по метода на двуетапна сухожилийна пластика“

V.P. ДЕЙКАЛО

МЕДИЦИНСКА РЕХАБИЛИТАЦИЯ НА ПОСТРАДАЛИ СЪС СТАРИ УВРЕДИ НА СУХОЖИЛИЯТА НА ФЛЕКСОРИТЕ НА ПРЪСТИТЕ ПО МЕТОДА НА ДВУЕТАПНА ПЛАСТИКА НА СУХОЖИЛИЯ

Витебски държавен медицински университет, Беларус

Старите наранявания на сухожилията на флексора на пръстите се срещат в 25,3% от случаите сред старите наранявания на ръцете и техните последствия. В повечето случаи (54,6%) основният фактор за появата на хронични увреждания на флексорните сухожилия е невъзможността за тяхното първично висококачествено възстановяване: недостатъчна материално-техническа обезпеченост и опит на дежурния хирург за извършване на реконструктивни операции на ръка, както и липсата на средства за своевременно доставяне на пострадалия от отдалечени райони до областния център. При лечението на хронични увреждания на флексорните сухожилия преди това (през 80-те и до средата на 90-те години) широко се използва тендопластика на Lexer или вторичен шев, което в 85-88% от случаите води до незадоволителни резултати.

В момента сред различните методи за хирургично възстановяване на функцията на флексорите на пръстите с техните хронични наранявания в областта на костно-фиброзните канали, методът на двуетапната сухожилна пластика (TTP) се счита за най-приемлив. Класическата версия на двуетапна пластика на сухожилията с помощта на техниката Paneva-Hunter след това беше модифицирана и подобрена от някои автори. В литературата обаче не намерихме подробно описание на всички етапи на технологията на ПДЧ.

Цел на работата: Да се ​​разработи технология за медицинска рехабилитация на пациенти с хронични увреждания на флексорните сухожилия по метода на двуетапна сухожилна пластика

В клиниката по травматология и ортопедия на VSMU методът DSP се използва от 1984 г. при лечението на хронични наранявания на флексорните сухожилия на 11-те пръсти в областта на остеофиброзните канали. В продължение на 19 години по горния метод са оперирани 134 пациенти. Преобладаваха мъжете - 123 (91,79%). Жертвите са разпределени по възраст, както следва: (16-29 години) - 77 (57,46%), (30-44 години) - 31 (23,13%), (4559 години) - 26 (19,41%). На лявата ръка по-често са увредени сухожилията на флексора - 72 (53,73% от случаите). DSP на един пръст е извършен при 77 пациенти (57,46% от случаите), на два пръста - 34 (25,37%), на три пръста - 19 (14,17%) и четири пръста - при 4 пациенти (3,0%).

Въз основа на собствения си опит ние определихме показанията, противопоказанията, технологията на предоперативния и следоперативния период и техниката на първия и втория етап на операцията.

Показания и противопоказания за DSP операция

Показания за извършване на DSP са наранявания на флексорните сухожилия на пръстите в „критичната зона I“ с период на нараняване от най-малко 3 седмици. Важен момент преди провеждането на първия етап на DSP е наличието на максимално възможен обхват на пасивни движения в интерфалангеалните стави (IPJ) и метакарпофалангеалните стави (MCP) за този случай.

Противопоказания за операция са следните: контрактури и скованост в ставите на пръстите, гнойни процеси на ръката и пръстите, общи заболявания, които изключват възможността за продължителни операции, пациенти в напреднала възраст; социален статус

жертвата, което показва безполезността на планираното възстановяване на функцията на пръста(ите).

ПДЧ технология в клинична модификация

В началния период на въвеждане на DSP, при лечението на хронични увреждания на сухожилията на флексорите, клиниката използва техниката, описана от Панева-Холевич. С натрупването на опит бяха подобрени и променени методите за техническо изпълнение на някои аспекти на операцията и беше разработена технология за рехабилитация.

В рехабилитационната технология, използваща метода DSP в клинична модификация, е необходимо да се подчертаят следните периоди и оптимално време за тяхното прилагане:

1. Предоперативен период (3-4 седмици след нараняване).

2. Първият етап на присаждане на сухожилие с постоперативен период (2 седмици).

3. Междинен период (6-8 седмици).

4. Вторият етап на присаждане на сухожилия и следоперативния период:

а) рано (1-14 дни);

б) късно (след 2 седмици до 6-8 седмици).

Предоперативен период

В предоперативния период моментът на насочване на пациента за оперативно лечение е важен за постигане на добри функционални резултати и намаляване на продължителността на инвалидизацията. Оптималният период, като се вземе предвид предоперативната подготовка, е 3-4 седмици от момента на нараняване. Само 1/4 от пострадалите обаче са приети за оперативно лечение в указания срок.

Техника на първия етап от пластичната хирургия

Операцията е извършена на безкръвно хирургично поле. Ръката беше укрепена в устройство за фиксиране на ръката, което позволи на увредената ръка и пръсти да се придаде всяка необходима позиция по време на операцията. Направени са къдрави разрези от върха на пръста до карпалния лигамент. Опитвайки се да запазят пръстеновидните връзки непокътнати, останките от дисталните краища на двете флексорни сухожилия бяха изрязани. На нокътната фаланга е оставен фрагмент до 10 mm. При

В първия етап, за разлика от техниката Paneva-Hunter, след изолиране на централните краища на увредените дълбоки флексорни сухожилия (DFT) и повърхностни флексорни сухожилия (SFT), те бяха зашити по метода „странично разделяне“, разработен в клиника. Тази техника на сухожилен шев направи възможно впоследствие да се получи солидна, издръжлива и необходима дължина на несвободна сухожилна присадка.

На мястото на изрязаните дистални краища на сухожилията, под пръстеновидните връзки, е поставена силиконова ендопротеза, която е фиксирана към мястото на сухожилния шев на дланта и към остатъка от SGS на нокътната фаланга. Ако е имало съпътстващи увреждания на дигиталните нерви (в 18,6% от случаите), те са били възстановени чрез прилагане на епиневрален шев или автоневропластика с помощта на присадка от фрагмент от BigaNv p. В случай на увреждане на пръстеновидните връзки, те подлежат на задължително възстановяване с помощта на местна тъкан или фрагменти от изрязани остатъци от флексорните сухожилия.

В следоперативния период се предписва студено върху областта на раната, наркотични аналгетици, повдигнато положение на крайника и антибиотици според показанията. В случай на възстановяване на нерва, пръстът(ите) се имобилизират с гипсова шина за 3 седмици. 3-4 дни след операцията пациентите започват леко развиване на пасивни движения в ставите на оперирания пръст. Конците бяха отстранени на 12-14 ден.

Междинен период

В междинния период пациентите са ангажирани с леко развитие на пасивни движения в ставите на оперирания пръст(и). Някои от пострадалите, използвайки остатъчната си работоспособност, започнаха да работят. Този период продължи 6-8 седмици. Посочените дати са обосновани от експериментални изследвания, извършени от персонала на клиниката.

Техника на втория етап на пластичната хирургия

До момента на завършване на втория етап на ПДЧ е настъпило силно сливане на SGS и SPS в областта на техния шев, приложен в първия етап на пластичната хирургия, и образуването на капсулата е завършено. За достъп е използван дъговиден разрез в дланта и долната трета на предмишницата с дисекция на карпалния лигамент. Краищата на SPS и SGS бяха открити и освободени от околната тъкан на белег в проекцията на техния шев върху дланта. SPS беше изолиран проксимално до точката на прехода му в мускулния корем на предмишницата. На това ниво се отрязва, след което се завърта на 180 градуса и се зашива към централния край на силиконовата ендопротеза. Ендопротезата се отстранява чрез допълнителен разрез в областта на нокътната фаланга от палмарната страна. В канала, образуван около силиконовата ендопротеза, се вкарва сухожилен трансплантат. Операцията завършва с фиксиране на ротираната присадка към нокътната фаланга. В началния период на прилагане на метода DSP, присадката беше фиксирана към нокътната фаланга с помощта на традиционната техника на Bennell. Впоследствие клиниката разработи принципно нов метод за фиксиране. Силата на тази фиксация беше 10 пъти по-голяма от техниката на S. Bunnell, което направи възможно премахването на обездвижването в ранния следоперативен период.

Възстановяването на активни движения в оперираните пръсти в следоперативния период при използване на DSP с помощта на фиксиране на сухожилен присадък към нокътната фаланга според методите на клиниката има свои собствени характеристики. Процесът на възстановяване на двигателната функция може да бъде разделен на 2 периода.

Ранен следоперативен период след стадий II на DSP Ранният период продължи от първия ден до края на втората седмица след операцията. Този период отсъства при използване на други методи за лечение на хронични увреждания на флексорните сухожилия, свързани с използването на гипсова имобилизация в следоперативния период. През първия ден бяха направени няколко пасивни движения в ставите на оперирания пръст. Пациентът извърши няколко (3-4) леки активни движения. Поставена е лека асептична превръзка, която не пречи на активните движения в МФС. На втория или третия ден, след елиминиране или значително намаляване на синдрома на болката, започва физиотерапия, като се започне с дозирани активни движения (5-10 флексии и разширения) три пъти на ден. Броят на активните движения постепенно се увеличава до 20-30 флексии - екстензии 5-6 пъти на ден. Конците бяха отстранени на 11-12-ия ден, след което допълнително бяха предписани топли вани, озокеритни приложения, масаж и електрическа стимулация на мускулите на предмишницата.

Късен следоперативен период след етап II DSP

Късният период продължава до 6 месеца след операцията. Възстановяването на движенията през този период се определя от възстановяването на контрактилитета на дълбокия флексор, неговата сила, повишаване на еластичността на лигаментно-бурзалния апарат на ставите на оперираните пръсти и елиминиране на феномена на парадоксално разширение. . Същността на това явление е, че при продължителна употреба на увредената ръка липсата на флексори на пръстите се компенсира чрез включването на къси мускули на ръката (междукостни и лумбрикални) в процеса на огъване на пръста и след това

Хирургични новини - 2005 том 13 No. 1-4

възстановяване на сухожилията на флексора, пациентът рефлексивно продължи да ги напряга при опит за огъване на пръста, което предизвика флексия на MTP ставата и екстензия на проксималната MTP става. За да се повиши ефективността на възстановителното лечение в началото на този период, наред с традиционното възстановително лечение (масаж, физиотерапия, парафино-соцеритни апликации и др.), Клиниката предложи и приложи лидокаинова блокада на р. ulianb и p. шенб на нивото на китката. Това направи възможно временно изключване на късите мускули на ръката и по този начин временно неутрализиране на феномена на парадоксалното разширение. Късният следоперативен период се провежда амбулаторно, съгласно препоръките на лекуващия лекар.

РЕЗУЛТАТИ И ДИСКУСИЯ

Функционалните резултати при пострадалите с хронични увреждания на флексорните сухожилия в областта на костно-фиброзните канали, които са получили тази технология по метода на ПДЧ, са по-добри, отколкото при класическия вариант на тази операция. В същото време отличните и добрите резултати възлизат на 70,5% (с класическата версия - 42,8%), задоволителни - 19,7% (съответно 35,8%), незадоволителни - 9,8% (21,4%).

Продължителността на инвалидността по време на двуетапна пластика на сухожилията зависи от времето на насочване към първия етап, използването на остатъчната работоспособност на жертвата в междинния период и времето на втория етап. Ако горната технология за рехабилитация е спазена и жертвата се върне на работа между етапите на възстановяване на сухожилията, средната продължителност на нетрудоспособността е 76,4 ± 3,6 дни, без използването на остатъчен

работоспособност - 114,2 ± 4,8. При 62,7% от оперираните периодът на неработоспособност е над 4 месеца, при 15,9% от случаите е установена трайна частична загуба на работоспособност (след година 1/2 са признати за трудоспособни). Така 92% от оперираните по метода на двуетапната пластика са рехабилитирани.

По време на анализа установихме, че средно годишно 20-22 жертви са прегледани от Витебската регионална травматологична медицинска и рехабилитационна експертна комисия относно последствията от наранявания на флексорните сухожилия в „критичната зона“ (0,17 ± 0,03 случая на 10 хил. възрастно население).В 40,9% от случаите временната неработоспособност е удължена (от 6 до 8 месеца), в други случаи е установена трайна частична загуба на работоспособност.Само в 22,7% (5-6 прегледани годишно) възстановяване на флексорната функция в случай на хронични наранявания се извършва с помощта на двуетапна методна пластика на сухожилията.Останалите пациенти са лекувани по местоживеене и не са изпратени в регионалния център за консултация и решение по въпроса за операцията.В изолирани случаи, след преглед и установяване на III група или % инвалидност, пострадалите са изпратени за оперативно лечение в регионалното травматологично отделение.Приведените данни сочат, че пострадалите с последици от увреждане на сухожилията на флексорите, при чиято рехабилитация е използван двуетапен пластичен метод неизползвани, са били 4 пъти по-склонни да имат трайна частична нетрудоспособност.

Понастоящем оптималният метод за хирургично лечение на хронични увреждания на флексорните сухожилия с наранявания в областта на костно-фиброзните канали е методът на двуетапно присаждане на сухожилия. Съответствие с технологията за медицинска рехабилитация на жертви с хронични наранявания на флексорните сухожилия на пръстите по метода на двуетапна сухожилна пластика в клинична модификация

ви позволява да получите добри функционални резултати, да намалите продължителността на временната и постоянна частична нетрудоспособност.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андреева Ю.И., Коршунов В.Ф. Лечение на хронични наранявания на флексорните сухожилия на пръстите по метода на транспозиция // Резюмета на VI конгрес на травматолозите и ортопедите на Русия. - Нижни Новгород, 1997.-С. 170.

2. Водянов Н.М., Овчинникова З.С. Артропластика за последствията от наранявания на ставите на пръстите. Резюме на VI конгрес на травматолозите и ортопедите на Русия. - Н. Новгород, 1997. -С.179.

3. Голубев М.О., Лвов С.Е., Минович М.Ю. Сухожилни присадки върху съдова дръжка като алтернатива на двуетапната пластична хирургия // Резюмета на VI конгрес на травматолозите и ортопедите на Русия. -Н. Новгород, 1997. - С. 184.

4. Двуетапна пластична хирургия при лечение на хронични увреждания на флексорните сухожилия на пръстите в критичната зона: Метод, препоръки / Вит. пчелен мед. междун.: комп. М.Г. Диваков, С.К. Зирянов. - Витебск, 1993.- 14 с.

5. Дейкало В.П. Технологии за медицинска рехабилитация на различни групи болни и хора с увреждания с наранявания на ръцете (съобщение 1) // Материали на VII конгрес на травматолозите и ортопедите на Република Беларус. - Гомел, 2002. - стр. 155-157.

6. Диваков М.Г., Дейкало В.П., Зирянов С.К. Устройство за фиксиране на ръката // Ортопедия, травматология и протезиране. -1990.-№ 1.-С. 34-35.

7. Диваков М.Г., Дейкало В.П., Зирянов С.К. Резултати от наранявания на ръцете // Ортопедия, травматология и протезиране. -1993.-№3.-С. 3-7.

8. Диваков М.Г., Дейкало В.П. Ефективност на рехабилитацията на жертви с хронични наранявания на флексорните сухожилия на пръстите по метода на двуетапна сухожилийна пластика // Качество и ефективност на приложените медицински технологии: Сб. научен статии. - Витебск. -1999.-С. 52-55.

9. Зирянов С.К. Лечение на хронични наранявания на флексорните сухожилия на пръстите в областта на костно-фиброзните канали по метода на двуетапно присаждане на сухожилия: Резюме на дисертацията. дис. ...канд. пчелен мед. na-uk:14.00.22 . - Минск, 1995. - 16 с.

10. Зирянов С.К., Диваков М.Г., Дейкало В.П. Предотвратяване на развитието на теногенни контрактури след двуетапна сухожилийна пластика // Проблеми на превантивната медицина: сб. научен върши работа - Витебск. - 1995. - С. 82-85.

11. Ломая М. П., Книш В. В., Давидов Ю. В. Ендопротезиране на флексорните сухожилия на пръстите при хронични наранявания // Резюмета на VI конгрес на травматолозите и ортопедите на Русия. - Н. Новгород, 1997.-С.219.

12. Мигулева И.Ю. Метод на тендопластика за увреждане на флексорните сухожилия на пръстите в областта на фибро-синовиалните канали: Резюме на дисертацията. дис.... д-р мед. науки: 14.00.22. -М., 1997. - 27 с.

13. Панева-Холевич Е. Двуетапна пластика на сухожилията по метода на Панева-Хънтър // Доклади на IV Всесъюзен конгрес на ортопедичните травматолози. - М., 1982, - стр. 231-233.

14. Метод за лечение на наранявания на сухожилията на флексора на пръстите на ниво средни фаланги: АС. 1477404 СССР, MKI A61B5/10/ M.G. Диваков; Витебски мед. институт - No 4263414. Обявен на 15.06.87 г.; Публ. 06/08/89, Бюлетин. No 37 // Открития. Изобретения.-1989.- № 37.- С. 2.

15. Хирукава М. Комбинирана двуетапна тенопластика. Клинично и експериментално изследване на нараняване на флексорното сухожилие със специално позоваване на комбинираната двуетапна тенопластика // Списанието на Японската ортопедична асоциация. -1983.-Т.57.-№5.-С.493.

16. Двуетапна флексорно-сухожилна реконструкция. Десетгодишен опит / M.A. Wehbe, B. Mawr, J.M. Хънтър и др. // J. Bone Joint Surg. - 1986. - кн. 68(A). - № 5. - С. 267 -286.

17. Двуетапна тенопластика за тежко увреждане на сухожилията на флексора на пръста / M.G. Диваков, С.К. Зирянов, В.С. Осочук, С.А. Батовски. // Acta chirurgiae plasticae. - 1990. - кн. 32. -№2.-С. 7483.

Нараняванията на сухожилията са често срещан проблем, особено при открити наранявания. Затворените наранявания е по-малко вероятно да засегнат сухожилията. Освен това дори леко нараняване на пръста може да доведе до нараняване на сухожилията, тъй като те са разположени много близо до кожата.

Видове наранявания на сухожилията в областта на ръката

Нараняванията могат да бъдат:

• Относно екстензорите и флексорите на пръстите.
• Отворени и затворени.
• Възникват в резултат на удари или неуспешни движения.
• С пълно или частично разкъсване на тъканите.

Установяване на диагноза

При наличие на открити рани диагнозата не е трудна. Естеството и степента на щетите могат да бъдат определени по време на визуална проверка. Ако сухожилията са разкъсани, краищата им се виждат с просто око. При затворени наранявания диагнозата е малко сложна и изисква използването на допълнителни методи. Ултразвуковата диагностика се използва главно за потвърждаване на диагнозата.

Основните признаци на разкъсване на сухожилие са:

• Невъзможност за огъване на увредения пръст, липса на двигателна активност.
• Дълбока рана на дланта или китката.

Невъзможно е да се слеят сухожилия без операция, необходимо е възстановяване на сухожилията на флексора на пръстите. Това е така, защото мускулите ще се свиват, като по този начин предотвратяват постоянното докосване на сухожилието.

Операциясе извършва в следните случаи:

• Открито нараняване.
• Разкъсване на сухожилие (отворено или подкожно).
• Наличие на стари повреди.

Благодарение на възможностите на съвременната хирургия, възстановяване на сухожилията на ръкатаможе да се извършва практически без ограничения, дори при бременни жени и малки деца.

Как върви възстановяването?

По-добре е незабавно да започнете мерки за възстановяване на тъканите, през първите няколко дни след нараняване. Възстановяване на сухожилията на пръстите след разкъсванеизисква квалифицирана помощ с помощта на микрохирургични техники. Благодарение на използването на операционен микроскоп и високопрецизни методи по време на операцията се постига следното:

• Минимална инвазивност на интервенцията.
• Минимален риск от усложнения.
• Възможност за възстановяване на увреден нерв.
• Постигане на оптимална фиксация и надеждна тъканна връзка.

Времето на операцията е много важно. Колкото по-рано след нараняването се извърши, толкова по-голяма е вероятността за пълно възстановяване. В противен случай се развиват дегенеративни промени, чието преодоляване изисква по-сериозна намеса и операция на ръката.

Ако сухожилието е откъснато от костта, то се фиксира на правилното място и се налага шев. След това крайникът трябва да бъде обездвижен, така че тъканите да имат възможност да растат заедно в правилната позиция. Обикновено за това се използва шина. Ако разкъсването е непълно, фиксирането на крайника без операция може да бъде ефективно. Основното условие е достатъчно напрежение на сухожилието във фиксирано състояние.

Следоперативен възстановителен период

Рехабилитацията включва няколко точки:

• Премахване на движението на засегнатата област (за това се използва гипсова превръзка).
• Курс по физиотерапия.
• Лечебна гимнастика с постепенно увеличаване на натоварването.

Необходими са упражнения за нормализиране на кръвообращението в ръката, тонизиране на мускулите, развитие на движенията на ръцете и възстановяване на двигателните умения. Само ако се спазват всички точки от плана за възстановяване, мобилността и всички функции ще бъдат напълно възстановени.

Операцията може да се извърши в модерна клиника на Централната клинична болница на Руската академия на науките в Москва. Записване на час и необходимата информация можете да получите по телефона или на сайта на клиниката.