Диспепсия код ICD. Функционална диспепсия при деца

Според критериите Рим III (2006) се разграничават постпрандиални (дискинетични според критериите Рим II) и болезнени (подобни на язва според критериите Рим II) варианти на функционална диспепсия. Първият се характеризира с преобладаване на диспепсия, вторият - с коремна болка. Незаменимо условие за поставяне на диагнозата е персистирането или повтарянето на симптомите в продължение на най-малко 3 месеца.

Патогномонични за функционалната диспепсия се считат за ранна (възникваща след хранене) болка, бързо засищане, усещане за подуване и пълнота в горната част на корема. Често болката има ситуационен характер: появява се сутрин преди тръгване за предучилищна възраст или училище, в навечерието на изпити или други вълнуващи събития в живота на детето. В много случаи детето (родителите) не може да посочи връзката между симптомите и каквито и да било фактори. Пациентите с функционална диспепсия често имат различни невротични разстройства, често от тревожен и астеничен тип, нарушения на апетита и съня. Характерна е комбинация от коремна болка с болка от друга локализация, световъртеж и изпотяване.

ФУНКЦИОНАЛНА ДИСПЕПСИЯ

Кодове по ICD-10

К30. диспепсия.

K31. Други заболявания на стомаха и дванадесетопръстника, включително функционални стомашни разстройства.

Функционалната диспепсия е симптомокомплекс при деца на възраст над една година, при който има болка, дискомфорт или усещане за пълнота в епигастралната област, свързани или не с приема на храна или физическа активност, както и ранно засищане, подуване на корема. , гадене, регургитация, непоносимост към мазни храни.храна и др.

Функционалната диспепсия в детска възраст е много честа, истинското разпространение не е уточнено.

Етиология и патогенеза

Има три нива на формиране на соматични симптоми (определени от оплакванията): органно, нервно, психическо (фиг. 3-1). Генераторът на симптомите може да бъде локализиран на всяко ниво, но формирането на емоционално натоварено оплакване става само на ментално ниво. Болката, която се появява извън увреждането на органа, не се различава от тази в резултат на истинско увреждане. Причините за функционалните разстройства са свързани с нарушение на нервната или хуморалната регулация на стомашно-чревния мотилитет, при което няма структурни промени в стомашно-чревния тракт.

Ориз. 3-1.Нива на формиране на клинични прояви на функционални стомашно-чревни разстройства

Нарушенията на подвижността на храносмилателните органи от всякакъв произход неизбежно причиняват вторични промени, основните от които са нарушения в процесите на храносмилане, абсорбция и чревна микробиоценоза.

Изброените промени влошават двигателните нарушения, затваряйки патогенетичния порочен кръг.

Клинична картина

Симптомите на функционалните разстройства са разнообразни, но оплакванията трябва да се наблюдават продължително време - поне веднъж седмично през последните 2 или повече месеца. Също така е важно симптомите да не са свързани с движението на червата или промените в честотата и характера на изпражненията.

При децата е трудно да се разграничат вариантите на функционална диспепсия, така че те не се разграничават.

Диагностика

Поради факта, че диагнозата функционална диспепсия е диагноза на изключване с хронични стомашно-чревни заболявания, е необходимо цялостно изследване, включващо общ клиничен минимум, изключване на хелминто-протозойна инвазия, биохимични изследвания, ендоскопско изследване, функционални тестове (стомашна интубация или pH-метрия) и др.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се извършва с органична патология на гастродуоденалната зона: хроничен гастрит, гастродуоденит, язва, както и със заболявания на жлъчната система, панкреаса и черния дроб. При тези патологии се откриват характерни промени в лабораторните и инструменталните изследвания, докато при функционална диспепсия няма промени.

Лечение

Задължителни компоненти на лечението на функционална диспепсия са нормализиране на вегетативния статус и психо-емоционалното състояние и, ако е необходимо, консултация с невропсихиатър или психолог.

Диагностиката и лечението на функционалната диспепсия могат рационално да бъдат разделени на два етапа.

На първия етап лекарят, въз основа на клинични данни (включително изключване на симптоми на тревожност) и скринингово изследване (пълна кръвна картина, скатология, фекален тест за скрита кръв, ултразвук), с висока степен на вероятност приема функционалния характер на заболяване и назначава лечение за период от 2 -4 седмици Липсата на ефект от терапията се счита за а

Това е важен сигнал и служи като индикация за преглед в консултативен център или гастроентерологично отделение на болница (втори етап).

Прокинетиците се предписват при дискинетични разстройства. Лекарството по избор е домперидон, предписан в доза от 2,5 mg на 10 kg телесно тегло 3 пъти дневно в продължение на 1-2 месеца.

При болка и спастични състояния са показани антиациди, антисекреторни лекарства, както и миотропни спазмолитици. Папаверин се предписва перорално (независимо от приема на храна), 2-3 пъти на ден: деца на 1-2 години - 0,5 таблетки; 3-4 години - 0,5-1 таблетка; 5-6 години - 1 таблетка, 7-9 години - 1,5 таблетки, над 10 години и възрастни - 1-2 таблетки, дротаверин (но-шпа*, спазмол*) 0,01-0,02 g 1-2 пъти дневно; деца над 6 години - мебеверин (дуспаталин*) в доза 2,5 mg/kg в 2 приема 20 минути преди хранене, деца 6-12 години - 0,02 g 1-2 пъти дневно; за деца в училищна възраст - пинаверия бромид (дицетел*), селективен блокер на калциевите канали в чревните клетки, 50-100 mg 3 пъти дневно.

Прогноза

Прогнозата за функционални нарушения е двусмислена. Въпреки че Римските критерии показват стабилен и благоприятен характер на протичането им, на практика често е възможна еволюцията им в органична патология. Функционалната диспепсия може да се превърне в хроничен гастрит, гастродуоденит и язва.

ХРОНИЧЕН ГАСТРИТ И ГАСТРОДУОДЕНИТ

Код по МКБ-10

К29. Гастрит и дуоденит.

Хроничният гастрит и гастродуоденит са полиетиологични, стабилно прогресиращи хронични възпалително-дистрофични заболявания на стомаха и/или дванадесетопръстника.

Според официалните данни тяхната честота е 100-150 на 1000 деца (58-65% в структурата на гастроентерологичната патология).

Ако вземем за основа морфологичния диагностичен метод, разпространението на заболяванията ще бъде 2-5%. HP инфекцията, която се среща при 20-90% от популацията (фиг. 3-2), може да бъде свързана с хроничен гастродуоденит (CGD). Само клиничният подход към проблема с CGD, без преглед, води до свръхдиагностика на болестта HP. В Русия, в сравнение със западноевропейските страни, има 3-6 пъти повече заразени деца, което съответства на нивото на инфекция в слаборазвитите страни.

Ориз. 3-2.Разпространение H. pyloriв света

Етиология и патогенеза

Според класификацията на Сидни (1996) гастритът се разделя на видове и съответните им механизми на формиране (Фиг. 3-3). Обременената наследственост се реализира, когато тялото е изложено на неблагоприятни екзогенни и ендогенни фактори.

Ориз. 3-3.Варианти на хроничен гастрит и техните характеристики

Екзогенни факторириск от развитие на CGD:

Хранителни: суха храна, злоупотреба с пикантни и пържени храни, дефицит на протеини и витамини в диетата, нарушаване на диетата и др.;

Психо-емоционални: стрес, депресия;

Екологични: състоянието на атмосферата, наличието на нитрати в храната, лошото качество на питейната вода;

Прием на определени лекарства: нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), глюкокортикоиди, антибиотици и др.;

Хранителни алергии;

Незадоволително състояние на зъбната система;

Лоши навици;

Хормонални дисфункции. Ендогенни факторириск от развитие на CGD:

HP инфекция;

Рефлукс на жлъчката в стомаха;

Ендокринни нарушения.

Инфекция HPвъзниква в детска възраст; ако не се лекува, бактериите продължават да съществуват в тялото за неопределено време, причинявайки стомашно-чревни заболявания.

Източник на инфекция: заразен човек, животно (котки, кучета, зайци). Пътища на разпространение: хранителни (със замърсена храна), вода (HP може да бъде в студена вода няколко дни) и контакт (мръсни ръце, медицински инструменти, целувка). Механизми на инфекция: фекално-орален и орално-орален (например чрез целувка). HPзасети от изпражнения, вода, зъбна плака.

Патогенезата на HP инфекцията е представена в раздела „Пептична язва“.

Класификация

Класификацията на хроничния гастрит и дуоденит е представена в таблица. 3-1.

Таблица 3-1.Класификация на хроничен гастрит и гастродуоденит (Баранов А.А., Шиляева Р.Р., Коганов Б.С., 2005)

Клинична картина

Клиничните прояви на CGD са разнообразни и зависят от естеството на нарушенията на секреторната и евакуационната функция на стомаха, възрастта и характерните характеристики на детето. Клиничните характеристики на хроничния гастрит в периода на обостряне са свързани със състоянието на секреция на солна киселина.

Синдроми, характерни за повишена (или нормална) секреция на солна киселина (по-често при гастрит тип В)

Синдром на болката:интензивни и продължителни, свързани с приема на храна. Ранната болка е характерна за фундален гастрит, късната болка е характерна за антрален гастрит, болката през нощта е характерна за дуоденит. Няма ясна връзка с времето на годината или хранителните разстройства. При по-големи деца палпацията показва умерена болка в епигастриума и пилородуоденалната област.

Диспептичен синдром:кисело оригване, въздушно оригване, киселини, склонност към запек.

Синдроми на неспецифична интоксикацияИ астенияпроменливи: автономна нестабилност, раздразнителност, бързо изтощение по време на умствен и физически стрес, понякога субфебрилна температура.

Синдроми с намалена секреция на солна киселина (по-често при гастрит тип А)

Болков синдромлека, характеризираща се с тъпа дифузна болка в епигастриума. След хранене има усещане за тежест и пълнота в горната част на корема; болката възниква и се засилва в зависимост от качеството и обема на храната. Палпацията разкрива лека дифузна болка в епигастриума.

Диспептичен синдромпреобладава над болката: оригване на храна, гадене, усещане за горчивина в устата, намален апетит, метеоризъм, нестабилни изпражнения. Може да има намаление на апетита, отвращение към определени храни (овесена каша, млечни продукти и др.).

Синдром на неспецифична интоксикацияизразена, преобладава астения. Пациентите са бледи, телесното им тегло е намалено поради нарушение на стомашния стадий на храносмилането и вторични нарушения на панкреаса; в тежки случаи се отбелязват прояви на хипополивитаминоза и анемия.

С рефлуксен гастрит (обикновено с гастрит тип С)поради постоянния рефлукс на стомашно и дуоденално съдържание (гастроезофагеален и дуоденогастрален рефлукс), симптомите на горната (стомашна) диспепсия са предимно характерни: киселини, кисело оригване, оригване с въздух, усещане за горчивина в устата, загуба на апетит.

Характеристики на клиничните прояви на DR инфекция:

Няма сезонен характер на екзацербациите;

Няма периодичност в хода на заболяването (симптомите на гастрит се наблюдават почти постоянно);

Често гадене, повръщане и други прояви на диспептичен синдром;

Може да има признаци на инфекция: субфебрилна температура, лека интоксикация, умерена левкоцитоза в кръвта, повишена ESR;

Лош дъх (халитоза).

Диагностика

Признаци на гастрит или гастродуоденит по време на езофагодуоденоскопия:

Хиперсекреция на стомашно съдържимо;

Слуз, често примес на жлъчка;

Предимно хиперемия и подуване на лигавицата на стомаха и/или дванадесетопръстника;

Подуване и удебеляване на гънките, фоликуларна хиперплазия (фиг. 3-4, а), понякога ерозия (фиг. 3-4, б);

Бледа, матова, изтънена лигавица на стомаха и/или дванадесетопръстника, неравномерно изгладени гънки, понякога мозаечна лигавица (фиг. 3-4, в).

Ориз. 3-4.Ендоскопска картина: а - ексудативен гастрит с фоликуларна хиперплазия на лигавицата; б - ерозивен гастрит; в - ексудативен дуоденит

Ендоскопските признаци са по-чести HP- асоцииран гастрит:

Множество язви и ерозии в луковицата на дванадесетопръстника;

Мътна стомашна секреция;

Лимфоидна хиперплазия, хиперплазия на епителните клетки, лигавицата има вид на калдъръмена настилка (виж Фиг. 3-4, а).

Интрагастралната рН-метрия ви позволява да оцените рН в тялото и антралната част на стомаха. Нормалното рН на тялото на стомаха на гладно при деца над 5 години е 1,7-2,5, след прием на стимулант (хистамин) - 1,5-2,5. Антрумът на стомаха, който неутрализира киселината, нормално има рН над 5, т.е. Разликата между pH на тялото и антрума обикновено е над 2 единици. Намаляването на тази разлика показва намаляване на неутралното

трализираща способност на антрума и възможно подкисляване на дванадесетопръстника.

Стомашната интубация ви позволява да оцените секреторните, евакуационните и киселинно-продуциращите функции. При деца по-често се открива повишена или запазена киселинно-продуцираща функция. При HP-инфекциите при децата нямат хипохлорхидрия, киселинното производство винаги е повишено. При юноши, със субатрофия на лигавицата, киселинността често намалява. Наличието или отсъствието на субатрофия и атрофия, степента на атрофия може да се оцени само хистологично.

Диагностика HP-инфекцията е задължителна за уточняване вида на гастродуоденита и последващо лечение (виж гл.1).

Патоморфология

Най-пълната картина на стомашното увреждане се осигурява чрез цялостно изследване на биопсични проби от антрума, фундуса (тялото) и ъгъла на стомаха (фиг. 3-5).

Преди да се запознаем с хистоморфологичните промени в стомашната лигавица, нека си припомним особеностите на нейната клетъчна структура (фиг. 3-5, а). Основните жлези имат 5 вида клетки: покривен епител, основен, облицовъчен (париетален), лигавичен (бокал). Главните клетки произвеждат пепсин, париеталните клетки произвеждат съставки на солна киселина, а бокалните и покривните клетки произвеждат мукоидни секрети. В антрума пилорните жлези произвеждат алкален секрет. Антрумът играе роля в хуморалната и нервно-рефлексната регулация на стомашната секреция. В дъното на криптите на дванадесетопръстника и тънките черва има клетки на Панет, които осигуряват антибактериална защита на стомашно-чревния тракт. Основните защитни молекули, произвеждани от клетките на Панет, са α-дефензини, лизозим, фосфолипаза А2 и катионни пептиди.

Хистологично се характеризират с: активен дифузен гастрит, повърхностен гастрит с увреждане на жлезите без атрофия, със субатрофия или атрофия, при които се наблюдава постепенно изменение на клетъчния състав (виж фиг. 3-5, а). За HP-инфекцията се характеризира с преструктуриране на епитела (метаплазия) от пилорния или чревния тип, което по-често се открива при атрофичен гастрит.

Ориз. 3-5.Промени при хроничен гастрит: а - норма и промени при хроничен гастрит: диаграма на клетъчната и хистологична структура на стомашната лигавица (оцветяване с хематоксилинеозин. χ 50; б - участъци и части на стомаха

Диференциална диагноза

Заболяването се диференцира от функционална диспепсия, язви, заболявания на жлъчната система, панкреаса и черния дроб.

Лечение

Лекарствената терапия се провежда в съответствие с вида на гастрита.

Като се има предвид, че преобладаващият брой случаи на гастрит тип В са причинени от HP,Основата на лечението, особено ерозивен гастрит и/или дуоденит, е ерадикацията HP(анти-Helicobacter терапията е представена в раздела „Пептична язва“). Извършва се само ако бъде открит HPедин инвазивен или два неинвазивни метода на изследване. Препоръчително е да се лекуват всички членове на семейството.

При повишена стомашна секреция се предписват антиациди: алгелдрат + магнезиев хидроксид (Маалокс*, Алмагел*), алуминиев фосфат (фосфалюгел*), Гастал*, гастрофарм* в суспензия, табл.

Maalox* се предписва перорално за деца от 4 до 12 месеца по 7,5 ml (1/2 ч.л.), над една година - по 5 ml (1 ч.л.) 3 пъти на ден, за юноши - по 5-10 ml (суспензия, гел) или 2-3 таблетки 0,5-1 час преди хранене и през нощта. След постигане на терапевтичен ефект се провежда поддържаща терапия с 5 ml или 1 таблетка 3 пъти дневно в продължение на 2-3 месеца. Суспензията или гелът трябва да се хомогенизират преди употреба чрез разклащане на бутилката или старателно омесване на торбичката с пръсти.

Алмагел* в суспензия се прилага при деца под 10 години в доза 1/3, 10-15 години - 1/2, над 15 години - по 1 мерителна лъжица 3-4 пъти дневно 1 час преди хранене и на нощ.

Phosphalugel* се предписва перорално, преди употреба може да се разрежда в 1/2 чаша вода. Деца под 6 месеца - 4 g (1/4 саше), или 1 ч.л., след всяко от 6 хранения; над 6 месеца - 8 гр. (1/2 саше), или 2 ч.л. - след всяко от 4 кърмения. При по-големи деца препоръчителната доза е 1-2 сашета гел 2-3 пъти дневно.

При тежък хиперацидитет се използва антисекреторно средство M 1 -антихолинергичен пирензепин (гастроцепин*) в таблетки от 25 mg, деца от 4 до 7 години - 1/2 таблетка, 8-15 години - в първите 2- 3 дни по 50 mg 2-3 пъти на ден 30 минути преди хранене, след това по 50 mg 2 пъти на ден. Курсът на лечение е 4-6 седмици. Максималната дневна доза е 200 mg. Блокери на хистамин Н2 рецептори (фамотидин, ранитидин) могат да се предписват на деца над 10 години за период от 2 седмици в доза от 0,02-0,04 g на вечер.

При ерозивен гастрит, причинен от НСПВС, се използват гастропротектори.

Използват се и филмообразуващи лекарства, например сукралфат (Venter *), под формата на перорален гел и таблетки от 1 g, които без дъвчене се измиват с малко количество вода. Деца - 0,5 g 4 пъти на ден, юноши - 0,5-1 g 4 пъти на ден или 1-2 g сутрин и вечер 30-60 минути преди хранене. Максималната дневна доза е 8-12 g; курс на лечение - 4-6 седмици, ако е необходимо - до 12 седмици.

Простагландините - мизопростол (Cytotec *) се използват при юноши (за предпочитане над 18 години) през устата, по време на хранене, 400-800 mcg/ден в 2-4 приема.

Успокоителен билков препарат от плодове на глог + екстракт от цвят на черен бъз + ​​коренища на валериана с корени (Ново-Пасит*) е показан за деца от 12 години. Лечебните коренища на валериана с корени се предписват перорално като запарка 30 минути след хранене: за деца от 1 до 3 години - 1/2 ч.л. 2 пъти на ден, 3-6 години - 1 ч.л. 2-3 пъти на ден, 7-12 години - 1 десертна лъжица 2-3 пъти на ден, над 12 години - 1 супена лъжица. л. 2-3 пъти на ден. Преди употреба се препоръчва инфузията да се разклати. Екстракт от валериана * в таблетки за деца над 3 години се предписва 1-2 таблетки перорално 3 пъти на ден.

При гастрит тип А не се предписват антихолинергици и антиациди.

При наличие на болкови и диспептични синдроми добър ефект се постига при перорално приложение или интрамускулни инжекции на метоклопрамид, сулпирид, но-шпа *, бутилскополамин бромид (бускопан *), дротаверин. Широко се препоръчват обвиващи и стягащи билкови лекарства: инфузия на листа от живовляк, бял равнец, лайка, мента, жълт кантарион преди хранене в продължение на 2-4 седмици.

За стимулиране на секреторната функция на стомаха можете да използвате лечебен билков препарат - екстракт от листа на живовляк (плантаглюцид*). Planta glucid * в гранули за приготвяне на суспензия за перорално приложение се предписва на деца под 6 години - 0,25 g (1/4 ч.л.), 6-12 години - 0,5 g (1/2 ч.л.), над 12 г. години - 1 г (1 ч.л.) 2-3 пъти дневно 20-30 минути преди хранене. Продължителността на лечението е 3-4 седмици. За предотвратяване на рецидиви лекарството се използва в горните дози 1-2 пъти на ден в продължение на 1-2 месеца.

Пепсин, бетаин + пепсин (таблетки ацидин-пепсин*) и други лекарства се използват за заместване. Ацидин-пепсин таблетки* се предписват перорално по 0,25 g по време или след хранене, предварително разтворени в 50-100 ml вода, 3-4 пъти на ден. Курсът на лечение е 2-4 седмици.

За подобряване на трофизма на стомашната лигавица се използват средства, които подобряват микроциркулацията, протеиновия синтез и репаративните процеси: препарати на никотинова киселина, витамини В и С перорално и инжекционно, диоксометилтетрахидропиримидин (метилурацил *), солкосерил *. Метилурацил* в таблетки от 500 mg се предписва:

деца от 3 до 8 години - 250 mg, над 8 години - 250-500 mg 3 пъти на ден по време на или след хранене. Курсът на лечение е 10-14 дни.

При лечение на гастрит тип С (рефлуксен гастрит), протичащ с нарушена моторика, се използва прокинетикът домперидон (Мотилиум*, Мотилак*, Мотинорм*, Домет*) перорално 15-20 минути преди хранене при деца под 5 години. възраст - в суспензия за перорално приложение 2,5 mg/10 kg телесно тегло 3 пъти дневно и при необходимост допълнително преди сън.

При силно гадене и повръщане - 5 mg/10 kg телесно тегло 3-4 пъти дневно и преди лягане, при необходимост дозата може да се удвои. За деца над 5 години и юноши домперидон се предписва в таблетки от 10 mg 3-4 пъти на ден и допълнително преди лягане, с тежко гадене и повръщане - 20 mg 3-4 пъти на ден и преди лягане.

Прокинетиците (coordinax *, peristil *) се предписват на по-големи деца при 0,5 mg / kg в 3 разделени дози 30 минути преди хранене, курсът на лечение е 3-4 седмици.

Физиотерапевтично лечение в острия период: електрофореза на платифилин - в епигастралната област, бром - в областта на яката, във фазата на субремисия - ултразвук, лазерна терапия.

Предотвратяване

Диспансерното наблюдение се извършва съгласно счетоводна група III, честотата на прегледите от педиатър е най-малко 2 пъти годишно, от гастроентеролог - 1 път годишно. Езофагогастродуоденоскопията се извършва веднъж годишно за синдром на болка.

назначаването на масаж, акупунктура, физиотерапия. Желателно е санаториално-курортно лечение.

Дете с CGD подлежи на отстраняване от диспансерния регистър при 5-годишна клинична и ендоскопска ремисия.

Прогноза

Прогнозата е благоприятна, но CGD възниква след инфекция HP,придружен от повишено производство на киселина, което може да доведе до ерозия

гастрит и язва на дванадесетопръстника. С течение на времето, при липса на лечение, настъпва атрофия на лигавицата и намаляване на производството на киселина, което води до метаплазия и дисплазия, т.е. предракови състояния.

ЯЗВЕНА БОЛЕСТ

Кодове по ICD-10

К25. Стомашна язва.

К26. Язва на дванадесетопръстника.

Хронично рецидивиращо заболяване, протичащо с редуване на периоди на обостряне и ремисия, чийто основен симптом е образуването на язва в стената на стомаха и/или дванадесетопръстника.

Разпространение

Честотата на язвата е 1,6±0,1 на 1000 деца, 7-10% сред възрастното население. При учениците PU се среща 7 пъти по-често, отколкото при деца в предучилищна възраст, при деца, живеещи в града - 2 пъти по-често, отколкото в селските райони. В 81% от случаите локализацията на язвения дефект е дванадесетопръстника, в 13% - стомаха, в 6% има комбинирана локализация. При момичетата язвата се наблюдава по-често (53%), отколкото при момчетата, но комбинацията от язва на стомаха и дванадесетопръстника е 1,4 пъти по-честа при момчетата. Усложненията на язвите са наблюдавани при деца от всички възрастови групи с еднаква честота.

Етиология и патогенеза

ПУ е полиетиологично заболяване. Във формирането и хронизирането му участват:

Микроорганизми (инфекция с HP);

Нервно-психични фактори (стресът при децата е водещ фактор за PU: емоционален стрес, отрицателни емоции, конфликтни ситуации и др.);

Наследствено-конституционален (увеличена маса на париеталните клетки, повишено освобождаване на гастрин в отговор на приема на храна, дефицит на трипсин инхибитор, кръвна група I и др. - около 30% от пациентите);

Лечебни и токсични ефекти;

Ендокринни нарушения;

Нарушения на режима, хранителните навици и др.

Патогенезата на язвата се основава на дисбаланси между факторите на агресия и защита (фиг. 3-6).

Ориз. 3-6."Везни" Шия с пептична язва (според Saluper V.P., 1976)

При PU съотношението на антралните G- и D-клетки се променя към увеличаване на G-клетките, което е надеждно свързано с хипергастринемия, а хипергастринемията с хиперацидитет. Хиперплазията на гастриновите клетки може да бъде първоначална характеристика на ендокринния апарат на стомашно-чревния тракт, често генетично обусловена.

Микроорганизмите - HP, произвеждащи уреаза, открити през 1983 г. от австралийски учени - играят роля в засилването на агресивните свойства на стомашното съдържимо и отслабването на защитните свойства на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. В. МаршалИ /. Уорън(фиг. 3-7). Те се откриват при приблизително 90% от пациентите с дуоденална язва и при 70% от стомашна язва. Но HPне е задължителен патогенетичен фактор за язва на дванадесетопръстника при деца, особено на възраст под 10 години.

Ориз. 3-7.Фактори, влияещи върху вирулентността HPТаблица 3-2.Класификация на BU (Mazurin A.V., 1984)

Клинична картина

PU е разнообразна, типичната картина не винаги се наблюдава, което значително усложнява диагнозата.

Характеристики на хода на язвата при деца в момента:

Изравняване на сезонността на екзацербациите;

Безсимптомно при 50% от пациентите;

Заличени клинични прояви при някои пациенти с бързо развитие на усложнения на язва на дванадесетопръстника под формата на кървене или перфорация.

Водещото оплакване е болката. Локализира се в епигастралната, околопъпната област, понякога се разпространява в корема. В типичния случай болката става постоянна, интензивна, придобива нощен и "гладен" характер и намалява с приема на храна. Появява се Мойнихан ритъм на болка (глад - болка - прием на храна - светъл интервал - глад - болка и т.н.). Диспептични разстройства: киселини, оригване, повръщане, гадене - с повишено

тъй като продължителността на заболяването се увеличава. Апетитът е намален при 1/5 от пациентите, а физическото развитие може да се забави. Има склонност към запек или нестабилни изпражнения. Астеничният синдром се проявява с емоционална лабилност, нарушение на съня поради болка и повишена умора. Може да се наблюдава хиперхидроза на дланите и ходилата, артериална хипотония, червен дермографизъм, понякога брадикардия.

При физикален преглед се определя обложен език, при палпация - болка в пилородуоденалната зона, епигастриума, понякога в десния хипохондриум, положителен менделски знак (болка при перкусия със свити пръсти на дясната ръка в областта на голяма и малка кривина на стомаха).

Основното при диагностицирането на заболяването е ендоскопското изследване поради асимптоматичното начало и често протичане с усложнения (фиг. 3-8, а).

Сред регистрираните усложнения:

Кървене (повръщане с кръв, мелена (черни изпражнения), слабост, замаяност, тахикардия, хипотония) (фиг. 3-8, b);

Перфорация (разкъсване на язва в коремната кухина), която възниква остро и е придружена от остра болка в епигастричния регион, напрежение в предната коремна стена и симптоми на перитонеално дразнене;

Пенетрация (проникване на язва в други органи) - синдром на постоянна болка, остра болка, излъчваща се в гърба, повръщане, което не носи облекчение;

Стеноза на пилора, в резултат на образуването на белези на мястото на "целуващи" язви на предната и задната стена на дванадесетопръстника (фиг. 3-8, c);

Перивисцерит (адхезивен процес), развиващ се с язва между стомаха или дванадесетопръстника и съседните органи (панкреас, черен дроб, жлъчен мехур)

Ориз. 3-8.Диагностика на язва на дванадесетопръстника: а - техника на езофагогастродуоденоскопия; b - стомашно кървене от пептична язва; в - стеноза на луковицата на дванадесетопръстника

rem). Характеризира се със силна болка, засилваща се след обилно хранене, при физическо натоварване и треперене на тялото. Сред сложните форми на язва преобладава кървенето (80%), по-рядко се наблюдава стеноза (10%), перфорация (8%) и пенетрация на язва (1,5%); изключително редки са перивисцерит (0,5%) и злокачествено заболяване.

Диагностика

Най-оптималният диагностичен метод е езофагогастродуоденоскопията (Таблица 3-3), която се използва за извършване на целева биопсия на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника за изясняване на естеството и тежестта на патоморфологичните промени.

Таблица 3-3.Резултати от езофагогастродуоденоскопия за язвена болест

Ендоскопското изследване разкрива 4 стадия на язвения процес (виж Таблица 3-2). По време на терапията преходът от етап I към етап II се наблюдава след 10-14 дни, от етап II към етап III - след 2-3 седмици, от етап III към етап IV - след 30 дни. Пълна регресия на съпътстващите възпалителни промени в лигавицата на гастродуоденалната зона настъпва след 2-3 месеца.

Рентгенографията на стомаха и дванадесетопръстника с барий е оправдана само ако има съмнение за вродени малформации на стомашно-чревния тракт или е технически невъзможно да се извърши езофагогастродуоденоскопия (фиг. 3-9, а).

Диагностиката на HP инфекцията се извършва чрез инвазивни и неинвазивни методи, като златен стандарт е откриването HPпри биопсия на лигавицата на стомаха и/или дванадесетопръстника (виж Глава 1).

Състоянието на секреторната функция на стомаха се оценява чрез рН-метрия или стомашна интубация.

Патоморфология

Макроскопски се откриват 1-3 язвени дефекта с фибринозна плака и ролкови ръбове (фиг. 3-9, b). Около дефектите лигавицата е хиперемирана, с точковидни кръвоизливи. Микроскопски се вижда некроза с фибринозни отлагания на дъното на язвения дефект, около който има натрупване на левкоцити и конгестия на съдовете. Дълбок язвен дефект на лигавицата (почти до мускулната пластина) с гнойно-некротични промени в стените и дъното е показан на фиг. 3-9, c.

Ориз. 3-9.а - радиография: симптом на ниша с язвен дефект в стомаха; b - макроскопски образец от лигавицата на дванадесетопръстника (стрелките показват дефекти); c - микроскопска картина на язвен дефект в стената на дванадесетопръстника (оцветяване с хематоксилинеозин, χ 100)

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се извършва с остри язви, развиващи се на фона на остър стрес, изгаряния (язва на Кърлинг), травма (язва на Кушинг), инфекции (цитомегаловирус, херпес и др.) Или прием на лекарства (НСПВС и др.).

Лечение

Лечението се провежда на етапен принцип. Цели на лечението:

Облекчаване на възпалението, заздравяване на язви, постигане на стабилна ремисия;

Ерадикация на HP инфекция;

Предотвратяване на рецидив, предотвратяване на обостряния и усложнения.

В случай на обостряне е необходима хоспитализация в гастроентерологичния отдел. (първи етап на лечение). Почивката в леглото се предписва за 2-3 седмици.

Сред лекарствата за малки деца се предписват антиациди. Алгелдрат + магнезиев хидроксид (маалокс*) се използва през устата, за деца от 4 до 12 месеца - 7,5 ml (1/2 ч.л.), над 1 година - 15 ml (1 ч.л.) 3 пъти дневно, за юноши - 5- 10 ml (суспензия, гел) или 2-3 таблетки 30 минути преди хранене и през нощта, ако е необходимо, RD се увеличава до 15 ml или 3-4 таблетки.

IPN. Омепразол (Losec*, Omez*) се предписва от 12-годишна възраст по 1 капсула (20 mg) веднъж дневно на празен стомах. Курсът на лечение на язва на дванадесетопръстника е 2-3 седмици, ако е необходимо, поддържащото лечение се провежда още 2-3 седмици; при стомашна язва - 4-8 седмици. Lansoprazole (Helicol*, Lanzap*) - 30 mg/ден на един прием сутрин за 2-4 седмици, при необходимост - до 60 mg/ден. Пантопразол (Panum *, Peptazole *) се предписва перорално, без дъвчене, с течност, 40-80 mg / ден, курсът на лечение на белези на язва на дванадесетопръстника е 2 седмици, язва на стомаха и рефлуксен езофагит е 4-8 седмици. Рабепразол (Pariet*) се предписва от 12-годишна възраст, 20 mg перорално веднъж дневно сутрин. Курсът на лечение е 4-6 седмици, ако е необходимо - до 12 седмици. Капсулите се поглъщат цели, без да се дъвчат.

Блокери на Н2-хистаминовите рецептори. Фамотидин (гастрозидин*, квамател*, фамозан*) се предписва перорално 0,5 mg/kg на ден преди лягане или 0,025 mg 2 пъти на ден. За деца с тегло под 10 kg перорално 1-2 mg/kg на ден, разделени на 3 приема; за деца с тегло над 10 kg - перорално в доза 1-2 mg/kg дневно, разделена на 2 приема.

Филмообразуващият гастропротектор сукралфат (Venter*) се предписва под формата на перорален гел и таблетки 1 час преди хранене и преди лягане. Децата се предписват 0,5 g 4 пъти на ден, юноши - 0,5-1 g 4 пъти на ден, или 1 g сутрин и вечер, или 2 g 2 пъти на ден (след събуждане сутрин и преди лягане). стомах); максимална DM - 8-12 г. Курс на лечение - 4-6 седмици, ако е необходимо - до 12 седмици.

При потвърждаване на HP инфекцията ерадикацията на HP се извършва с бисмут или омеза, съдържащи 1-ва и 2-ра линия на лечение в комбинация с едно или две антибактериални лекарства. Успехът се постига при 70-90% от пациентите, но усложненията, страничните ефекти (Таблица 3-4) и резистентността (резистентност) към ИПП, антибиотици (по-специално метронидазол) и други лекарства влияят върху успеха на терапията.

Таблица 3-4.Странични ефекти от ерадикационната терапия

Опции за лечение от първа линия (тройна)

На базата на бисмутови препарати:

Бисмутов субцитрат (де-нол*) 8 mg/kg (до 480 mg/ден) + амоксицилин (флемоксин*, хиконцил*) 25 mg/kg (до 1 g/ден) или кларитромицин (фромилид*, клацид*) 7,5 mg/kg (до 500 mg/ден) + нифурател (Macmiror*) 15 mg/kg или фуразолидон 20 mg/kg;

Бисмутов субцитрат + кларитромицин + амоксицилин.

Въз основа на IPN:

PPI + кларитромицин или (при деца над 8 години) тетрациклин 1 g/ден + нифурател или фуразолидон;

PPI + кларитромицин или (при деца над 8 години) тетрациклин + амоксицилин.

Комбинацията от амоксицилин (флемоксин солютаб*) + бисмутов препарат (бисмутов субцитрат) + PPI има локален бактерициден ефект в комбинация с обгръщащи, цитопротективни, антибактериални и антисекреторни ефекти, което позволява да се избегне използването на втори антибактериален агент в режим на ерадикационна терапия при деца с язвена болест.

Втора линия терапия(квадротерапия) се препоръчва за ерадикация на щамове HP,резистентни към антибиотици, с неуспешно предишно лечение. По-често се предписва бисмутов субцитрат + амоксицилин или кларитромицин; при деца над 8 години - тетрациклин + нифурател или фуразолидон + PPI.

Включването в схемата на лечение на пробиотици, съдържащи лактобацили, които са антагонисти на HP, може да намали честотата на страничните ефекти и да подобри поносимостта на анти-Helicobacter терапията.

Лекарствена терапиявключва витамини (C, U, група B), седативи, антиспастични лекарства (папаверин, no-spa*), блокери на холинергичните рецептори. Общите методи на физиотерапия са показани през всички периоди на заболяването; местните процедури се използват, като се започне от етап II на язвата, термичните процедури (парафин, озокерит) - само по време на лечебния период на язвата. При лечението на острия стадий на язва по време на приема на лекарства физическите методи играят чисто спомагателна роля, но в периода на клинична и ендоскопска ремисия те стават водещи.

Наред с психофармакотерапията (транквиланти, антидепресанти, билкови лекарства) в повечето случаи е показана психотерапия (семейна и индивидуална), чиито задачи включват облекчаване на афективното напрежение и премахване на стреса.

Клиничната и икономическа ефективност на новите подходи към диагностиката и лечението на язви и CGD като цяло (Фиг. 3-10) може да доведе до следните резултати:

Намаляване на броя на рецидивите на заболяването от 2-3 пъти годишно до 0;

Намаляване на броя на усложненията на язвената болест с 10 пъти;

Отказ от хирургично лечение на язва;

Лечението на повече от 80% от пациентите се извършва амбулаторно.

Ориз. 3-10.Еволюция на терапията при хронични заболявания на горната част на храносмилателната система

Лечение на усложнения от язвапровежда се стационарно, в хирургични отделения. Абсолютни показания за хирургична интервенция са перфорация (перфорация - пробив на язва в свободната коремна кухина с навлизане на съдържанието на стомаха или дванадесетопръстника), пенетрация на язва (проникване на язва на стомаха или дванадесетопръстника в околните органи или тъкани) , профузно кървене, декомпенсиран белег-язвена стеноза на пилора, злокачествено заболяване на язвата.

При стомашно-чревно кървененеобходимо е най-стриктното спазване на три принципа: студ, глад и почивка. Детето трябва да се транспортира само на носилка. В областта на стомаха се поставя гумен балон с лед, провежда се локална хемостатична терапия, за която стомахът се промива с ледени разтвори. Показана е спешна езофагогастродуоденоскопия за определяне на местоположението на източника на кървене и извършване на ендоскопска хемостаза.

Необходима е инфузионно-трансфузионна заместителна терапия (преливане на кръвни продукти и кръвозаместители). Наред с горните мерки, през първите 2-3 дни се прилагат венозно омепразол 20-40 mg на всеки 8 часа или ранитидин 25-50 mg или фамотидин 10-20 mg на всеки 6 часа. При наличие на хеморагични ерозии допълнително се използва сукралфат в доза от 1-2 g перорално на всеки 4 часа.След успешни реанимационни и хемостатични курсове се предписва стандартен ерадикационен курс и използване на Na+, K+-ATPase блокер или Блокерът на H2-хистаминовите рецептори винаги се удължава поне 6 месеца Само при липса на ефект е показано хирургично лечение.

Относителни показанияПовтарящото се кървене, субкомпенсираната стеноза на пилора и неефективността на консервативното лечение показват хирургична интервенция. При перфорация или пенетрация на стомашна и/или дуоденална язва със симптоми на перитонит, обилно кървене се извършва оперативна намеса по спешни показания,в други случаи се извършва по план.

Предотвратяване

Първична профилактикавключва организиране на правилно хранене и режим, създаване на благоприятна среда в семейството, отказ от приемане на улцерогенни лекарства и борба с лошите навици. Претоварването с аудиовизуална информация е недопустимо. Необходимо е активно да се идентифицират лица, които имат повишен риск от развитие на язва (наследствена предразположеност,

функционална хиперсекреция на солна киселина, CGD с повишено образуване на киселина) и назначаването на езофагогастродуоденоскопия.

Вторична профилактикаПУД - продължаване на възстановителната терапия.

Втори етап на рехабилитация- санаториум-курорт, проведен не по-рано от 3 месеца след изписване от болницата, ако това не е възможно в амбулаторни условия. Ако резултатът от уреазния тест е положителен за HP инфекция, е показана втора линия ерадикационна терапия.

Трети етап на рехабилитация- диспансерно наблюдение в клиника с гастроентеролог за период от 5 или повече години. Целта му е да предотврати обостряне на заболяването. Противорецидивното лечение се провежда 2-3 пъти годишно по време на училищните ваканции. Предписан е защитен режим, диетична маса № 1 за 3-5 дни, след това таблица № 5, витаминни и антиацидни препарати и, ако е необходимо, физиотерапевтично лечение: галванизация и лекарствена електрофореза на различни микроелементи с напречно разположение на електродите - меден сулфат, цинков сулфат, разтвор на алое, електрофореза с бром върху областта на яката. За отстраняване на белези в стомаха и дванадесетопръстника се използва електрофореза на разтвори на лидаза или терилитин. Терапевтичното използване на хипербарна оксигенация (8-10 сесии) за подобряване на локалната микроциркулация и оксигенацията на увредените тъкани е патогенетично обосновано. За коригиране на съпътстващите психосоматични и вегетативни разстройства се използват нискочестотни токове с помощта на техниката на електросън.

В някои случаи се предписват синусоидални модулирани токове, ултрависокочестотно електромагнитно поле в дециметровия диапазон и ултразвук в горната част на корема и паравертебралната област. Леко влияещите фактори включват променливо магнитно поле.

Езофагогастродуоденоскопия се извършва най-малко веднъж годишно, препоръчва се при оплаквания, положителни резултати от реакция на скрита кръв във фекалиите или уреазен дихателен тест.

При необходимост пациентите се ограничават до училищна натовареност - 1-2 дни в седмицата (обучение вкъщи), освободени

освободени от изпити, определена специална здравна група (ограничения за физическо възпитание).

Прогноза

Прогнозата е сериозна, особено ако детето има множество язвени дефекти на лигавицата или язвата(ите) се намира зад луковицата на дванадесетопръстника. В такива случаи заболяването протича по-тежко и често се наблюдават усложнения. Децата, претърпели операция, получават статут на инвалидност. Клиничното наблюдение на пациента от педиатричен гастроентеролог, спазването на правилата за сезонна и поддържаща профилактика на екзацербациите значително подобрява прогнозата на заболяването.

ПИЛОРОСПАЗЪМ И ПИЛОРОСТЕНОЗА

В ранна детска възраст функционалното разстройство на двигателната функция на стомаха със спастично повишаване на тонуса на изходната му част, както и вродено органично стесняване на пилорната част на стомаха са проблеми, които изискват специално внимание от педиатър при условия на диференциална диагноза и избор на консервативен или хирургичен метод на лечение.

Пилороспазъм

Код по МКБ-10

К22.4. Езофагеална дискинезия: спазъм на хранопровода.

Пилороспазмът е нарушение на двигателната функция на стомаха, придружено от спастично повишаване на тонуса на изходната му част, наблюдавано предимно при кърмачета.

Етиология и патогенеза

Пилорният отдел на стомаха е най-тясната част на този орган, която съответства на границата между стомаха и дванадесетопръстника. Името идва от думата пилора- "вратар". В пилорната област на стомаха има масивен мускулен слой (свиващ мускул), който е сравнително добре развит при раждането. При нарушаване на тонуса му в резултат на функционални нарушения на нервно-мускулния апарат се затруднява евакуацията на храната от стомаха в дванадесетопръстника, тя се задържа в стомаха и се получава повръщане. Нарушаването на регулаторната функция на централната нервна система и нейния вегетативен отдел се наблюдава по-често при деца с родова травма и след вътрематочна хипоксия, поради което заболяването се разглежда като отражение на дисфункция на автономната нервна система.

Клинична картина

От първите дни на живота, с пилороспазъм, се наблюдава регургитация; с увеличаване на обема на храната се появява забавено повръщане на подсирено киселинно съдържание без жлъчка, което не надвишава обема на изядената храна. Детето, въпреки повръщането, наддава телесно тегло, макар и недостатъчно, и ако лечението не започне своевременно, може да се развие недохранване.

Класификация

Има атонични и спастични форми на пилороспазъм. При атоничната форма съдържанието на стомаха бавно и постепенно изтича през устата. При спастичност се освобождава периодично, с резки удари под формата на повръщане.

Диагностика

Рентгенологично патологията не се определя, но след 2 часа се наблюдава забавяне на евакуацията на контрастната маса. При

Ендоскопското изследване разкрива затворен пилор под формата на процеп, през който винаги може да се премине с ендоскоп, което позволява да се изключат органичните причини за пилородуоденална обструкция.

Диференциална диагноза

Заболяването се наблюдава много често, трябва да се диференцира от доста често срещана малформация - стеноза на пилора (Таблица 3-5).

Таблица 3-5.Диференциална диагноза на стеноза на пилора и пилороспазъм

Лечение

Необходимо е да се поддържа режим на сън-събуждане, както и да се държи детето 5-10 минути след хранене в изправено положение за няколко минути, след което се поставя настрани, за да се предотврати навлизането на повръщано или мляко в трахеята в случай възниква регургитация.

Сред лекарствата се използват перорално 0,5-1,0 ml 2% разтвор на папаверин хидрохлорид или 2% разтвор на no-shpa *, разредени в 10-15 ml преварена вода. От 3 месеца - прометазин 2,5% разтвор, 1-2 капки 15 минути преди хранене. В тежки случаи децата, в зависимост от възрастта, могат да използват лекарства, които намаляват повръщащия рефлекс: 0,1% разтвор на атропин сулфат - 0,25-1,0 mg подкожно, интрамускулно или интравенозно 1-2 пъти на ден. Максималната RD е 1 mg, дневната доза е 3 mg. Можете да препоръчате витамин B 1, супозитории с папаверин.

Физиотерапия:електрофореза на папаверин хидрохлорид, дротаверин върху епигастралната зона № 5-10; парафинови апликации върху коремната област № 5-6 през ден.

Прогноза

Прогнозата е благоприятна, до 3-4 месеца от живота симптомите на пилороспазъм обикновено изчезват.

Стеноза на пилора

Кодове по ICD-10

Q40.0. Педиатрична стеноза на пилора.

К31.8. Други уточнени заболявания на стомаха и дванадесетопръстника: стеснение на стомаха под формата на пясъчен часовник.

Стенозата на пилора е вродена малформация на пилорната част на стомаха (фиг. 3-11, а), дегенерация на мускулния слой на пилора, неговото удебеляване, свързано с нарушена инервация, в резултат на което пилорът придобива външен вид на бяло туморно образувание, наподобяващо хрущял. При юноши и възрастни стенозата на пилора се счита за усложнение на стомашна язва или тумор на този отдел.

Честотата е 1 на 300 бебета на възраст от 4 дни до 4 месеца. При момчетата, в сравнение с момичетата, дефектът се среща 4 пъти по-често.

Етиология и патогенеза

Основните етиопатогенетични фактори при децата се свеждат до следните причини:

Нарушение на инервацията, недоразвитие на пилорния ганглий;

Вътрематочно забавяне на отварянето на пилорния канал;

Хипертрофия и подуване на мускулите на пилорната част на стомаха (виж фиг. 3-11, а).

Тежестта и времето на поява на симптомите на стеноза на пилора зависят от степента на стесняване и дължината на пилора, компенсаторните възможности на стомаха на детето.

При възрастни стенозата на пилора често е следствие от груби белези поради язвена болест или злокачествена неоплазма.

Класификация

Има остри и продължителни форми на вродена стеноза на пилора, етапи на компенсация, субкомпенсация и декомпенсация.

Клинична картина

Обикновено има постепенно засилване на симптомите. Признаците на дефекта се появяват в първите дни след раждането, но по-често през 2-4-та седмица от живота. Кожата става суха, чертите на лицето се изострят, появява се гладно изражение, детето изглежда по-старо от възрастта си.

Първият и основен симптом на стенозата на пилора е повръщането на фонтан, което се появява между храненията, в началото е рядко, след това зачестява. Обемът на повръщаното, състоящо се от пресечено мляко с кисела миризма, без примес на жлъчка, надвишава дозата на еднократно хранене. Детето става неспокойно, развива се недохранване и дехидратация, уринирането става рядко и се появява склонност към запек.

При изследване на корема в епигастричния регион се определя подуване и увеличена сегментация, видима за окото.

текущата стомашна перисталтика е симптом на пясъчен часовник (фиг. 3-11, b). В 50-85% от случаите, под ръба на черния дроб, по външния ръб на правия мускул, е възможно да се палпира пилора, който има вид на плътен, сливовиден тумор, движещ се отгоре надолу .

В по-късните етапи се развива дехидратация и нарушен водно-солев метаболизъм. Поради загубата на хлор и калий чрез повръщане нивото им в кръвта намалява, развива се метаболитна алкалоза и други тежки водно-електролитни и метаболитни нарушения. Възможен аспирационен синдром. Късните прояви включват дефицитна анемия и повишен хематокрит в резултат на сгъстяване на кръвта.

Диагностика

За потвърждаване на диагнозата стеноза на пилора се използва ултразвук, който разкрива дълъг пилор с удебелени стени. Диагностичните грешки могат да бъдат 5-10%.

Рентгеново контрастно изследване на стомаха разкрива увеличение на неговия размер и наличие на ниво на течност при изследване на празен стомах, забавяне на евакуацията на бариева суспензия (фиг. 3-11, c), стесняване и удължаване на пилорния канал (симптом на клюна).

Един от най-информативните методи за диагностициране на стеноза на пилора е езофагогастродуоденоскопията. При стеноза на пилора ендоскопията разкрива точна точка

Ориз. 3-11.Стеноза на пилора: а - схематично представяне на мястото на прехода на стомаха в дванадесетопръстника; б - видимо разширение на пилора и перисталтика под формата на пясъчен часовник; в - Рентгеново изследване: задържане на контрастно вещество в стомаха

отвор в пилора, конвергенция на гънките на лигавицата на антрума на стомаха към стеснения пилор. По време на инсуфлация с въздух пилорът не се отваря и преминаването на ендоскопа в дванадесетопръстника е невъзможно. По време на атропиновия тест пилорът остава затворен (за разлика от пилороспазма). В много случаи се откриват антрумен гастрит и рефлуксен езофагит.

Диференциална диагноза

Пилорната стеноза трябва да се разграничава от различни вегетосоматични разстройства, придружени от пилороспазъм (виж Таблици 3-5) и псевдопилорна стеноза (синдром на Debre-Fibiger - сложно ендокринно нарушение на минералокортикоидните и андрогенните функции на надбъбречната кора).

Лечение

Лечението на стенозата на пилора е само хирургично. Хирургичната интервенция трябва да бъде предшествана от предоперативна подготовка, насочена към възстановяване на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс, както и използването на спазмолитици. Техниката на отворената (за предпочитане лапароскопска) хирургия е пилоромиотомия. Храненето след операцията е дозирано, до 8-9-ия ден след операцията обемът му постепенно се увеличава до възрастовата норма. Дефицитът на течности се попълва парентерално и с хранителни клизми.

Прогноза

По правило операцията насърчава пълното възстановяване.

Описание

Диспепсията (от гръцки Δυσ- - префикс, който отрича положителното значение на думата и πέψις - храносмилане) е нарушение на нормалното функциониране на стомаха, затруднено и болезнено храносмилане. Синдромът на диспепсия се определя като усещане за болка или дискомфорт (тежест, пълнота, ранно засищане), локализиран в епигастричния регион по-близо до средната линия.

Неправилното хранене, лошите навици, приемането на лекарства и други негативни фактори ежедневно влияят върху функционирането на стомашно-чревния тракт и провокират синдром на функционална диспепсия.

Този термин се отнася до обширен списък от симптоми, които имат общ произход, етиология и локализация.

Гастроентеролозите наричат ​​функционална и постоянна стомашна диспепсия всички симптоми, които провокират нарушаване на нормалното функциониране на стомашно-чревния тракт.

Пациент, който се консултира с лекар с оплаквания за нарушение от този тип, винаги се интересува от въпроса какво е функционална диспепсия и какви са последствията.

Органичната форма на заболяването най-често се диагностицира при пациенти от по-възрастната възрастова група, докато функционалната диспепсия се среща главно при деца и юноши; и в двете ситуации се предписват различни лечения.

Струва си да се има предвид, че патологията е разделена на няколко форми, всяка от които има свои собствени характеристики и се проявява по различни начини. Диспепсията може да бъде:

• неспецифични, когато съществуващите симптоми е трудно да се класифицират като първа или втора форма на заболяването;
• дискинетичен, ако пациентът се оплаква от гадене, тежест и усещане за пълнота в стомаха;
• подобен на язва, когато пациентът е загрижен главно за дискомфорт в епигастричния регион.

причини

В зависимост от причината за храносмилателните разстройства се разграничават диспепсия, причинена от дисфункция на една от частите на храносмилателната система и недостатъчно производство на определени храносмилателни сокове (чревни, стомашни, панкреатични, чернодробни), и диспепсия, свързана главно с хранителни разстройства (ферментация , гнилостни и мазни, или сапун).

Основните причини за диспепсия са липсата на храносмилателни ензими, причиняващи синдром на малабсорбция или, което се случва най-често, груби грешки в храненето. Диспепсията, причинена от хранителни разстройства, се нарича хранителна диспепсия.

Симптомите на диспепсия могат да бъдат причинени както от липса на режим на хранене, така и от небалансирана диета.

По този начин дисфункцията на органите на стомашно-чревния тракт без органично увреждане води до функционална диспепсия (хранителна диспепсия), а недостатъчността на храносмилателните ензими е следствие от органично увреждане на стомашно-чревния тракт. В този случай диспепсията е само симптом на основното заболяване.

Диспепсията при деца се развива поради несъответствие между състава или количеството на храната и възможностите на стомашно-чревния тракт на детето. Най-честата причина за диспепсия при деца през първата година от живота е прехранването на детето или ненавременното въвеждане на нови храни в диетата.

В допълнение, новородените и децата в първите седмици от живота изпитват физиологична диспепсия поради незрялост на стомашно-чревния тракт. Физиологичната диспепсия при деца не изисква лечение и изчезва с узряването на стомашно-чревния тракт.

Често основните симптоми на заболяването са свързани с всякакви заболявания на стомашно-чревния тракт. Това се нарича органична диспепсия.

Съответно причините за тази патология са причинени от основно заболяване на храносмилателната система. Но синдромът на функционална диспепсия най-често се показва от неправилна диета на човека.

Когато общувате с лекар, обикновено се оказва, че пациентът постоянно яде твърде много преди лягане, злоупотребява с алкохол, предпочита преработени храни и мазни храни, периодично посещава ресторанти за бързо хранене и доста често седи само на сандвичи.

В зависимост от общото здравословно състояние на пациента, храносмилателната система може да се провали в рамките на няколко месеца или след няколко години. Резултатът е все същият - среща с лекар и оплаквания от стомашни проблеми.

Основната причина за развитието на диспепсия при деца е нарушение на диетата, често младите родители прехранват бебетата си, притеснявайки се, че ще плачат от глад.

1.4.Кодиране по МКБ-10

Диспепсия (K30)

K25 стомашна язва

Включва:
стомашна ерозия

язва
пептичен:

пилоричен
отдел

стомаха
(медиогастрален)

Са използвани
подгрупови характеристики на остротата
развитие и тежест, от 0 до 9

К26
Язва на дванадесетопръстника

Включва:
дуоденална ерозия

язва
пептичен:

електрически крушки
дванадесетопръстника

постпилорен

К28
Гастроеюнална язва

Включва:
язва (пептична) или ерозия

анастомоза

гастроколи

стомашно-чревни

йеюнума

K25 стомашна язва

Според международната класификация на болестите диспепсията има код К 30. Това разстройство е определено като отделно заболяване през 1999 г. По този начин разпространението на това заболяване варира от 20 до 25% от цялото население на планетата.

1.3. Епидемиология

Симптомите на диспепсия са сред най-честите
гастроентерологични оплаквания. Според популационни проучвания,
проведени в Северна Америка, Европа и Австралия, общо
Разпространението на симптомите на диспепсия в популацията варира от 7
до 41% и средно около 25%.

Тези цифри се отнасят за
т.н.

„неизследвана диспепсия“, включително
включва както органична, така и функционална диспепсия.

Според различни източници едва всеки втори-четвърти се консултира с лекар.
пациент със синдром на диспепсия. Тези пациенти съставляват около 2-5%
пациенти, посещаващи общопрактикуващи лекари. Между
всички гастроентерологични оплаквания, с които пациентите се обръщат към тях
Според специалистите делът на симптомите на диспепсия е 20-40%.

Класификация

• Био. Тази група съпътства различни гастроентерологични проблеми, като например бактериална инфекция, токсично отравяне или ротавирусни заболявания. Заболяването се причинява от липса на ферментация.
• Функционална (известна още като хранителна). Това е самостоятелно заболяване, което винаги се разглежда отделно от органичната група.

Ако говорим за функционални нарушения на чревното храносмилане, тогава има подвидове:

• гнило;
• мазни (сапунени);
• ферментация

Диспепсията, причината за която е недостатъчна ферментация, има следните разновидности:

• холецистогенен;
• хепатогенен;
• панкреатогенен;
• ентерогенен;
• гастрогенен;
• смесен.

Диспепсията се различава в няколко направления и характеристики.

Тези видове диспепсия са свързани с психосоматичното състояние на пациента. С други думи, лошото храносмилане се развива на фона на автономна соматоформна дисфункция на автономната нервна система.

- с преобладаване на синдрома на епигастрална болка (по-рано наричан вариант, подобен на язва);

- с преобладаване на постпрандиален дистрес синдром (по-рано наричан дискинетичен вариант).

1. Язвени
вариант на диспепсия

2. Дисмотор
вариант на диспепсия

3. Несигурно
(смесен) вариант на диспепсия

Примери
формулировки на диагнозата на функционални
диспепсия:

Функционален
диспепсия, язвен вариант,
фаза на обостряне.

Функционален
диспепсия, дисмоторна разновидност, разновидност,
фаза на обостряне.

Функционален
диспепсия, неуточнен вариант,
фаза на нестабилна ремисия.

IN
2006 Римски критерии II
одобрен в преработен вид като
Рим III критерии

Клинични форми:

Първичен
(изолиран) дуоденит

Втори
(съпътстващ) дуоденит

Токсичен
(елиминиране) дуоденит

Примери
формулировки на диагнозата хронична
дуоденит:

Хронична
първичен дуоденит, подобен на язва
форма, свързана с HP, множествена
ерозия на луковицата на дванадесетопръстника
червата.

Хронична
вторичен дуоденит, подобен на панкреаса
форма, хронична жлъчно-зависима
Панкреатит.

K25 стомашна язва

А.
Според етиологията и патогенезата:

Механични
(органичен) HDN е 14%
случаи

а) вродени
аномалии на дванадесетопръстника, дуоденоеюнална връзка,
връзки на Treitz и панкреас;

б) екстрадуоденален
процеси, които компресират дванадесетопръстника отвън;

в) вътрешностенен
патологични процеси в дванадесетопръстника.

Функционален
CDN се диагностицира в 86% от случаите

а) Първичен функционален

б) Вторични функционални

б.
По етапи:

Компенсиран;

Субкомпенсиран;

Декомпенсиран.

IN.
Според тежестта:

1. умерено;

Въз основа на Т
(първичен тумор)

Tx - не е достатъчно
данни за оценка на първичния тумор

Това е първично
туморът не се открива

това е -
преинвазивен карцином: интраепителен
тумор без инвазия

собствен

в
ситу)

Т1 - тумор

субмукозен слой

Т2 - тумор
инфилтрира стомашната стена, за да
субсерозна мембрана

Т3 - тумор
прераства в серозната мембрана (висцерална
перитонеум) без инвазия

към съседните
структури

Т4 - тумор
прераства в съседни структури

Забележка: към Т1
трябва да се има предвид и [Самсонов
V.A., 1989]:

злокачествен
полип с крачка;

злокачествен
полип с широка основа;

карциноматозни
ерозия или зона на карциноматозна ерозия
по ръба или заобиколен от пептичен
язви

от
функция N
(регионални лимфни възли)

Nx—
недостатъчни данни за оценка
регионални лимфни възли

N0 —
няма признаци на метастази
регионален лимфен

N1—

лимфните възли не са на разстояние

повече от 3 см от ръба
първичен тумор

N2—
има метастази в перигастриума
лимфни възли на разстояние

повече от 3 см от ръба
първичен тумор или лимфен
възли,

разположен
по протежение на левия стомах, общ черен дроб,
далак

или бременна
артериите

Въз основа на М
(далечни метастази)

Mh - не е достатъчно
данни за определяне на дистанц
метастази

M0 - няма знаци
далечни метастази

М1 - наличен
далечни метастази

Аденокарцином:

а) папиларен;

б) тръбен

в) муцинозни;

г) клетка с пръстен-печат
рак

Жлезисто-плосък
рак.

Сквамозен
рак.

Недиференцируеми
рак

Некласифицируем
рак

Класификация
рак на стомаха

аз
Локализация: - антрум (50-70%)

малка кривина
(10-15 %)

сърдечна секция
(8-10%)

по-голяма кривина
(1 %)

дъно на стомаха (1%)

П. Външен вид: —
полипозен (с форма на гъба)

с форма на чинийка

улцеративно-инфилтративен

дифузен

III Микроскопски:
- недиференциран;

дифузно - клетъчен
раци (дребни и едроклетъчни раци);

диференциран
рак на жлезата
(аденокарцином);

дистрофичен
(скир);

смесен
(glandular-squamous) плоскоклетъчен;

1. Малък тумор,
разположени в дебелината на лигавицата и
субмукозен слой

стомах, регионален
няма метастази.

2.
Тумор, прорастващ в мускулните слоеве, но
непокълващи
серозно покритие,

единични метастази
в лимфните възли.

3.

отвъд стените

съседни органи
ограничаване на подвижността на стомаха,
многократни
регионални метастази.

4. Всеки тумор
размери и всякакъв вид, ако е наличен
далечни метастази.

Примери
диагностични формулировки:

Б.Л.
вентрикули




BLventriculiIVst. (Състояние след радикална операция
02.1999): рецидив.
Генерализиране на процеса с метастази в
черен дроб и мозък.

Синдроми,
свързани с неврохуморални нарушения
регулиране на дейността на органите
стомашно-чревния тракт:

дъмпинг синдром
(лека, умерена, тежка)

хипогликемичен
синдром

адукторен синдром
примки

пептична язва
анастомоза

пън гастрит
стомаха, анастомозит (включително HP
сътрудник)

постгастрорезекция
дистрофия

постгастрорезекция
анемия

Синдроми,
свързани с функционални нарушения
дейността на храносмилателните органи
и техните компенсаторно-приспособителни
перестройка:

нарушения в
хепатобилиарна система;

чревни нарушения,
включително синдром на малабсорбция;

нарушение
функции на стомашното пънче;

нарушение
функции на панкреаса;

рефлуксен езофагит.

Био
лезии: рецидив на пептична язва,
дегенерация на лигавицата
пънче на стомаха (полипоза, рак на пънчето
стомах).

След ваготомия
синдром

дисфагия

гастростаза

рецидив на язва

5. Комбиниран
нарушения (комбинации от патологични
синдроми).

1.
Заболяване на оперирания стомах
(2/3 резекция съгласно B II
през 1994 г. поради пептична язва
стомаха, усложнена от стеноза и
проникване в чернодробния лигамент),
дъмпинг синдром
умерена тежест, хронична
гастрит на стомашното пънче, след гастрорезекция
диария.

Хепатоцелуларен
аденом;

Фокален (фокален)
нодуларна хиперплазия;

Нодуларен
регенеративна хиперплазия;

Хемангиом на черния дроб;

Холангиома (аденом
интрахепатални жлъчни пътища);

Цистаденом
интрахепатални канали;

Мезенхимни
хамартом

Определение.
Хепатоцелуларен
карцином – първично неметастатичен
тумор, произхождащ от черния дроб
клетки и заедно с холангиома (тумор,
произхождащи от интрахепатални клетки
жлъчни пътища) и хепатохолангиом
(тумор със смесен произход)
описани под обединяващото име
първичен рак на черния дроб.

Според хистологията:

хепатоцелуларен
рак;

холангиоцелуларен
рак;

смесен рак

Природата
височина:

възлова форма;

масивна форма;

дифузна форма.

Класификация
наследствени метаболитни дефекти,

водещи
до увреждане на черния дроб

Наследствена
нарушения на въглехидратния метаболизъм:

Гликогенози
(типове I,
III,
IV,
VI,
IX)

Галактоземия

Фруктоземия

Наследствена
нарушения на метаболизма на мазнините:

Липидози

Болест на Гоше

Болест на Ниман-Пик

Холестеролоза

болест
Hand-Schueller-Christian

семейство
хиперлипопротеинемия

Генерализиран
ксантоматоза

Болест на Волман

Наследствена
нарушения на протеиновия метаболизъм

Тирозинемия

Провал
ензим, който активира метионина

Наследствена
нарушения на метаболизма на жлъчните киселини

Прогресивен
интрахепатална холестаза (заболяване
Билера)

Наследствена
лимфедем с рецидивираща холестаза

Артериохепатална
дисплазия

Синдром
Зелуегър

TNSA синдром

Наследствена
нарушения на метаболизма на билирубина

Синдром на Гилбърт

Синдром
Ротор

Синдром
Дъбин-Джонсън

Синдром
Криглер-Наяр

Наследствена
нарушения на порфириновия метаболизъм

Наследствена
нарушения на метаболизма на желязото

Наследствена
нарушения на метаболизма на медта

Нарушения
други видове обмен

Кистозна фиброза
(кистична фиброза)

Провал
а 1 – антитрипсин

Амилоидоза

БОЛЕСТИ
ЖЛЪЧЕН МЕХУР И ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА

Класификация
заболявания на жлъчния мехур, жлъчните пътища
начини

(ICD,
X ревизия, 1992 г.)

K80 Жлъчен камък
заболяване (холелитиаза)

K80.0 Камъни в жлъчката
пикочен мехур с остър холецистит

K80.1 Камъни в жлъчката
пикочен мехур с друг холецистит

K80.2 Камъни в жлъчката
пикочен мехур без холецистит (холецистолитиаза)

K80.3 Камъни в жлъчката
канал (холедохолитиаза) с холангит

K80.4 Камъни в жлъчката
канал с холецистит (всякакви опции,
холедохо- и холецистолитиаза)

K81 Холецистит (без
холелитиаза)

K81.0 Остър холецистит
(емфизематозен, гангренозен, гноен,
абсцес, емпием, гангрена на жлъчния мехур
балон)

K81.1 Хроничен
холецистит

K81.8 Други форми
холецистит

K 81.9 Холецистит
неуточнено

K82 Други заболявания
жлъчните пътища

K83 Други заболявания
жлъчните пътища

K87 Поражения
жлъчен мехур, жлъчни пътища
за болести, класифицирани в
други раздели

E1. Дисфункция
жлъчен мехур

E2. Дисфункция
сфинктер на Оди

аз
Хиперкинетичен (хипертоничен)
жлъчна дискинезия;

II.
Хипокинетичен (хипотоничен)
жлъчна дискинезия;

III.
Смесена форма на дискинезия

1.Хронична
акалкулозен холецистит

а)в
преобладаване на възпалителния процес

б)в
преобладаване на дискинетични разстройства

Хронична
калкулозен холецистит

II.Фаза
заболявания:

фаза на обостряне
(декомпенсация)

фаза на разпадане
екзацербации (субкомпенсация)

фаза на ремисия
(компенсация)

III.По
характер на потока:

често повтарящи се
(постоянен) поток

постоянен
(монотонен) поток

променлив ток

IV.По
тежест:

лека степен
земно притегляне

средна степен
земно притегляне

тежка
земно притегляне

В.Основен
клинични синдроми:

1. дискинетичен

   холецистокардиалгичен

   предменструален
   волтаж

   слънчева

   реактивен

1.Хронична
бактериална (E. coli)
умерен холецистит
фаза на обостряне, често рецидивираща
поток.

I.By
етиология (бактериална, хелминтна,
токсичен);

С потока:

- пикантен

- хроничен

1. Първичен
(бактериални, хелминтни,
автоимунно)

а) на земята
субхепатална холестаза

- полипи на общия жлъчен канал

- белези и
възпалителни стриктури на BD

- доброкачествени
и злокачествени тумори

- панкреатит с
компресия на общия жлъчен канал

б)
поради заболяване без субхепатална
холестаза

- билиодигестивен
анастомози и фистули

- недостатъчност
сфинктер на Оди

— следоперативен
холангит

- холестатични
хепатит

- билиарна цироза

IV.По
вид възпаление и морфология

катарален

1. обструктивна

   разрушителен

V.By
характер на усложненията:

чернодробни абсцеси

некроза и перфорация
хепатохоледоха

1. бактериален -
   токсичен шок

   остра чернодробна
   провал

Остър първичен
бактериален холангит

Камък в жлъчката
заболяване (холедохолитиоза): обостряне,
вторичен бактериален холангит.

Холестероза
жлъчни пътища, полипозна форма

Холестероза
жлъчни пътища, ретикуларно-дифузен
форма

Холестероза
жлъчни пътища, фокална форма

(A.I.
Краковски, Ю.К. Дунаев, 1978; Е.И. Галперин,
Н.В. Волкова, 1988 г.)

аз
Нарушения, свързани с осн
патологичен процес, не напълно
елиминиран чрез операция:

Камъни в жлъчката
канали

Стенотичен
папилит, възпаление на общия жлъчен мехур

Холангит, жлъчен
Панкреатит

дискинезия
сфинктер на Oddi, дуоденостаза,
дуоденобилиарна дискинезия.

P. Нарушения,
пряко свързани с операцията
:

Синдром
недостатъчност на жлъчните пътища

дискинезия
сфинктер на Оди и жлъчните пътища

Синдром на пъна
жлъчен канал

Панкреатит

неврома

Мезентериална
лимфаденит, лимфангит

Лепило
и процес на склерозиране

Псевдотумори:

Хиперплазия;

Хетеротопия
стомашна лигавица

Истински тумори:

Епителен
тумори;

хамартроми;

Тератоми

По форма:

• дифузен;

  папиларен

Според морфологията:

аденокарцином;

слабо диференцирани
рак;

плоскоклетъчен
рак

Класификация
тумори на жлъчните пътища (A.I. Khazanov,
1995)

По локализация:

холангиокарциноми,
развиващи се от малки и малки
интрахепатални канали (периферни
холангиокарцином);

холангиокарциноми,
развиващи се от проксималната част
общ чернодробен канал, главно
от областта, където дясното и лявото се сливат
чернодробни канали (проксимални
холангиокарцином – тумор на Klutchkin);

Холангиокарциноми
дисталната част на общия черен дроб
и общ жлъчен канал – дистално
холангиокарцином

По форма:

папиларен;

дифузен;

интрамурален.

Т1 размер на тумора
не надвишава 1 см, туморът се простира отвъд
граници на папилата;

Т2 размер на тумора
не надвишава 2 см, туморът включва
устията на двата канала, но не инфилтрира
задна стена;

Т3 размер на тумора
не надвишава 3 см, туморът расте
задната стена на дванадесетопръстника,
но не расте в панкреаса;

Т4 тумор излиза
извън дванадесетопръстника,
инфилтрира главата на панкреаса
жлези, разпространява се в кръвоносните съдове;

Nxo
наличието на лимфогенни метастази не е така
известен;

Изумени
единични ретродуоденални лимфни пътища
възли;

Nb удари
парапанкреатична лимфна
възли;

Ncstruck
перипортален, парааортален,
мезентериални лимфни възли;

M0 дистанционно
няма метастази;

М1 отдалечен
има метастази

аз
Според морфологичните характеристики:

интерстициално-едематозен;

паренхимни;

фибросклеротичен
(индуративна);

хиперпластичен
(псевдотуморен);

кистозна.

II.
Клинични опции:

болезнено
опция;

хипосекреторна;

латентен;

астеноневротичен
(хипохондричен);

комбинирани

III.
Според характера на клиничното протичане

Рядко
рецидивиращ

често
рецидивиращ

упорит

IV.
По етиология

билиарно зависим;

алкохолик;

дисметаболичен
(захарен диабет, хиперпаратироидизъм,
хиперхолестеролемия,

1. хемохроматоза);

инфекциозни;

лекарство

идиопатичен.

V.
По функционален статус

с
екзокринна недостатъчност
(умерено, изразено, рязко

1. изразено);

с
нормална екзокринна функция;

с
запазена или нарушена интрасекреторна
функция.

VI.
Усложнения

нарушение
изтичане на жлъчка

възпалителен
промени (парапанкреатит, „ензимен
холецистит", киста, абсцес, ерозия
езофагит, гастродуоденално кървене,
включително синдром на Малори-Вайс и
също пневмония, излив плеврит,
остър респираторен дистрес синдром,
паранефрит, остра бъбречна недостатъчност,
излив перикардит, паранефрит)

ендокринни
нарушения (панкреатогенна захар
диабет, хипогликемични състояния).

портал
хипертония (субхепатален блок)

инфекциозен
(холангит, абсцеси)

(T)
Токсично-метаболитен:

Алкохолик
(70-80% от всички случаи);

Пушенето
тютюн;

Хиперкалцемия;

Хиперпаратироидизъм;

Хиперлипидемия;

Хронична
бъбречна недостатъчност;

Лекарства;

Идиопатичен
(10-20%):

Рано
идиопатичен;

Късен
идиопатичен;

Тропически
(тропически калцифик);

Фиброкалкулозен
диабет на панкреаса;

Наследствена
(1%):

Автозомно доминантно
(увеличава значително риска от рак);

- катионен
трипсиноген (мутация на кодони 29 и 122)

Автозомно рецесивен/модификация
гени:

-CFTR мутация
(трансмембранен транспортер CP);

SPINC1 мутация
(секреторен трипсин инхибитор);

Катионен
трипсиноген (мутация на кодони 19,22 и 23);

Провал
а-1-антитрипсин.

Автоимунни:

Изолиран
автоимунни;

Синдром
автоимунен хроничен панкреатит:

Синдром на Sjögren;

Първичен жлъчен
цироза на черния дроб;

Възпалителни
чернодробни заболявания (болест на Crohn,
неспецифичен улцерозен колит).

Повтарящи се
и тежък остър панкреатит:

тежък
остър панкреатит;

Повтарящи се
остър панкреатит;

Съдови
заболявания;

След
екзацербации.

Обструктивна
(жлъчен):

Пръстеновидна
(divisum) панкреас
жлеза;

Заболявания
сфинктер на Oddi;

Дуктал
запушване;

Преампуларна
кисти на дуоденалната стена;

Пост-травматичен
цикатрициални промени в панкреаса
канал.

1. Хронична
билиарно зависим панкреатит
предимно паренхимни с
синдром на умерена болка,
рядко повтарящи се, умерени
тежест и умерено увреждане
екзокринна функция, екзацербация.

2. Хронична
алкохолен кистозен панкреатит с
синдром на силна болка, често
рецидивираща, тежка с
нарушение на ендокринната и екзокринната
функция. Усложнение: панкреатогенно
диабет, тежък, вторичен
хранителни разстройства.

3. Хронична
алкохолен псевдотумарозен панкреатит,
болезнен вариант, умерена тежест
с екзокринна недостатъчност
лека, обостряне.

4. Хронична
билиарно зависим панкреатит, болезнен
вариант, паренхимен, среден
степен на тежест. GSD, хроничен
калкулозен холецистит, умерен
тежест, обостряне.

а) глава;

г) общо
поражение.

а) аденокарцином;

б) цистаденокарцином;

в) ацинарен рак;

г) сквамозни
рак;

д) недиференциран
рак.

Диаметър
тумори не повече от 3 см;

II тумор
с диаметър повече от 3 cm, но не излиза отвъд
граници на органа;

IIIa инфилтративен
туморен растеж (в дванадесетопръстника
черва, жлъчен канал,

мезентериум, портал
вена);

IIIb метастази
тумори в регионалните лимфни пътища
възли;

Дистанционно
метастази

Т1 тумор
не надхвърля органа;

Т2 тумор
надхвърля органа;

Т3 тумор
инфилтрира съседни органи и тъкани;

N0 лимфогенен
няма метастази;

N1 метастази
към регионалните лимфни възли;

N2 метастази
до отдалечени лимфни възли;

M0 хематогенен
няма метастази;

М1 хематогенен
има метастази.

от
локализации:

остър илеит
(илеотифлит)

йеюноилеит с
синдром на запушване на тънките черва

хроничен
йеюноилеит с нарушен синдром
засмукване

грануломатозен
колит

грануломатозен
проктит

от
форма:

1. стенозиране

   болест на Крон
   първичен хроничен ход

   хроничен
   поток

Етап 1 (ранен
промени);

Етап 2 (среден
промени);

Етап 3 (произнася се
промени)

Извънчревни
прояви:

Клинични
Характеристика.

Анатомични
Характеристика

Усложнения

IBS, продължава
с преобладаване на коремна болка и
метеоризъм

IBS, продължава
с преобладаване на диария

IBS, продължава
с преобладаване на запек

аз
Етиология:

инфекциозен

токсичен

лечебен

радиация

след операции
на тънките черва и др.

тежко заболяване
вериги

алфа, бета
липопротеинемия

агамаглобулинемия

P. Фаза на заболяването:

екзацербация

ремисия

III.Степен
тежест:

IV.Текущ
:

монотонен

рецидивиращ

непрекъснато
рецидивиращ

латентен

V.Характер
морфологични промени:

йенит без атрофия

йенит с умерена
тежка атрофия

йеюнит с тежка
атрофия

йеюнит с тежка
субтотална вилозна атрофия

аз
По етиология:

инфекциозен

хранителна

опияняващ

исхемичен

псевдомембранозни

П. По локализация
:

панколит

1. трансверсит

   сигмоидит

III.По
естеството на морфологичните промени:

катарален

ерозивен

язвен

атрофичен

смесен

V.By
поток

фаза на обостряне

фаза на ремисия
(частично, пълно)

Двигателни функции

1. Хипермотилитет

2. Хипомоторика

VII.
Според тежестта на чревната диспепсия:

с явлението
ферментативна диспепсия

с явлението
гнилостна диспепсия

със смесени
явления

стафилококова;

Proteaceae;

клебсиела;

бактероид;

клостридиален;

кандидоза
и т.н.;

сътрудник
(Протейно-ентерококови и др.)

микроорганизми, предизвикващи дисбактериоза	Степен компенсация	Клинични форми
Стафилококи Дрожди подобни гъби Асоциации (стафилококи, протеи, подобни на дрожди гъби, лактозо-отрицателни ешерихии)	Компенсирано Субкомпенсиран Декомпенсиран	Латентен (субклиничен) местен (местен) Често срещани, придружени от бактериемия Често срещани, протичащи с генерализиране на инфекцията, сепсис, септикопиемия

Вродена
(истински) дивертикули:

1. Дивертикул на Мекел

   дивертикул
   дванадесетопръстника

   Дивертикул друг
   локализация

Закупени
дивертикули:

1. Пулсия
   дивертикул

   Сцепление
   дивертикул

   Фалшив дивертикул

Усложнения
дивертикули:

1. Остър дивертикулит

   Хронична
   дивертикулит

   Чревни
   обструкция (сраствания)
   около дивертикула)

   Разкъсване на дивертикула

   Чревни
   кървене

   Гнойни усложнения
   (абсцес)

   бактериални
   замърсяване на тънките черва с дивертикулоза
   дисбиоза на тънките черва и дебелото черво
   черва с дивертикули на дебелото черво.

ХРОНИЧЕН
ИШЕМИЧНА БОЛЕСТ НА ХРАНОСМИЛАТЕЛНИТЕ ОРГАНИ

Определение.
Исхемична болест на храносмилателните органи
(абдоминална исхемична болест,
чревна исхемия: остра или
хронична циркулаторна недостатъчност
в системите на целиакия ствол, горна и
долни мезентериални артерии, адуктори
до нарушаване на кръвоснабдяването и развитието
функционални, трофични и структурни
нарушения на храносмилателната система.

(П.Я. Григориев,
А.В. Яковенко, 1997 г.)

Интравазално
причини: облитерираща атеросклероза,
неспецифичен аортоартериит,
хипоплазия на аортата и нейните клонове, аневризми
нечифтни висцерални артерии и др.

Екстравазално
причини: компресия на съдовете на медианата
дъговиден лигамент на диафрагмата,
невроганглионарна тъкан на слънчевата
плексуси, тумори на опашката на панкреаса
жлеза или ретроперитонеално
пространство.

Класификация
горна мезентериална недостатъчност
артериите

(L.V. Поташов и
др., 1985; Г.Геролд,
1997)

Етап I: асимптоматичен (компенсиран).
Случайно откриване по време на ангиография,
извършено по друга причина.

Стадий II: Ангина абдоминална (субкомпенсирана). Прекъсващ
причинена от абдоминална исхемия
болка след хранене.

Етап III: (декомпенсиран) промяна
продължителна болка в коремната кухина,
синдром на малабсорбция - хроничен
исхемичен ентерит.

Етап IV: остра мезентериална обструкция
артерии, некроза (инфаркт) на червата.

РАДИАЦИОНЕН ЕНТЕРИТ

K25 стомашна язва

собствен
лигавица (карцином
в
ситу)

Т3 -
туморът прониква в серозата
(висцерален перитонеум) без инвазия

Аденокарцином:

а) папиларен;

б) тръбен

в) муцинозни;

малък
кривина (10-15%)

сърдечна секция
(8-10%)

по-голяма кривина
(1 %)

дъно на стомаха (1%)

III. Микроскопски:
- недиференциран;

диференциран
жлезиста
рак (аденокарцином);

3.
Появява се тумор със значителни размери
отвъд стените
стомаха, запояване и врастване в
съседни
органи, които ограничават подвижността
стомаха, множество
регионални метастази.

Б.Л.
вентрикули
улцерозно-инфилтративна форма с
локализиран в антрума
(хистологично: аденокарцином).

Б.Л.
ventriculi етап IV (Държава
след радикална операция 02.1999):
рецидив. Обобщение
процес с метастази в черния дроб и мозъка
мозък.

Според морфологията:

а) Голяма капка
(макроскопски);

б) Малка капчица
(микроскопичен);

в) Криптогенен

По форма:

а) фокален,
разпространени, неочевидни
клинично;

б) изразени
разпространени;

в) зонален (в
различни части на лобула);

г) дифузен

ЦИРОЗА
ЧЕРЕН ДРОБ

Определение.
Цироза
черен дроб - хронично дифузно заболяване
черен дроб, състоящ се от структурни
преструктуриране на неговия паренхим във формата
образуване на възли и развитие на фиброза
поради некроза на хепатоцитите, появата
шунтове между портал и централа
вени, заобикалящи хепатоцитите с развитието
портална хипертония и нарастване
чернодробна недостатъчност.

Класификация
чернодробна цироза (СЗО, 1978)

Според морфологичните
знаци:

Микронодуларен
цироза (възли за регенерация до
1 см);

Макронодуларен
цироза (възли на регенерация до 3-5 см);

Смесена цироза
(микро-макронодуларен).

В медицинските истории на пациентите функционалното стомашно разстройство според МКБ 10 е кодирано като отделна нозологична единица. Има единен официален документ за лечебните заведения, в който са включени и класифицирани всички съществуващи заболявания.

Този документ се нарича Международна статистическа класификация на болестите, 10-та ревизия, разработена през 2007 г. от Световната здравна организация.

Този документ е основа за провеждане на статистика на заболеваемостта и смъртността сред населението. Всяка медицинска история се кодира според окончателната диагноза.

FDF кодът по ICD 10 принадлежи към клас XI - „Болести на храносмилателните органи“ (K00-K93). Това е доста обширен раздел, в който всяко заболяване се разглежда отделно. Код по МКБ 10 за функционално разстройство на червата: K31 – “ Други заболявания на стомаха и дванадесетопръстника».

Какво е FRF

Функционалното нарушение на храносмилането е появата на болка, нарушения в храносмилането, мотилитета и секрецията на стомашен сок при липса на анатомични промени. Това е един вид диагноза за изключване. Когато всички методи на изследване не разкриват никакви органични нарушения и пациентът има оплаквания, се поставя тази диагноза. Функционалните нарушения включват:

• Функционална диспепсия, което може да се прояви по различни начини - тежест в стомаха, бързо засищане, дискомфорт, усещане за пълнота, подуване на корема. Може също да се появи гадене, повръщане, отвращение към определени видове храни и оригване. В този случай не се откриват промени в стомашно-чревния тракт.
• Поглъщане на въздух(аерофагия), който след това или се регургитира, или се абсорбира в чревния тракт.
• Функционален пилороспазъм– стомахът е спазиран, храната не преминава в дванадесетопръстника и се развива повръщане на изядената храна.

При тези оплаквания е необходимо рентгеново изследване, ехография и ФЕГДС – но не се наблюдават изменения и смущения.

Функционалните стомашно-чревни нарушения се лекуват симптоматично, тъй като точната причина за заболяването не е известна. Предписана диета, ензимни препарати, спазмолитици, адсорбенти, гастропротектори, лекарства, които намаляват стомашната киселинност и нормализират подвижността. Често се използват успокоителни.

Диспепсията е кумулативен синдром. Той съчетава редица дисфункции на храносмилателната система, при които има лошо усвояване на хранителните вещества, затруднено смилане на храната, както и наличие на интоксикация на тялото.

При наличие на диспепсия общото състояние на човек се влошава, болезнени симптоми се отбелязват в корема и гърдите. Възможно е и развитие на дисбактериоза.

Причини за синдрома

Появата на диспепсия в много случаи е непредвидима. Това разстройство може да се появи по редица причини, които на пръв поглед изглеждат съвсем безобидни.

Диспепсията се среща с еднаква честота при мъжете и жените. Също така се наблюдава, но много по-рядко.

Основните фактори, които провокират развитието на диспепсия, включват:

• Редица стомашно-чревни заболявания - гастрит и;
• Стрес и психо-емоционална нестабилност - провокира подкопаване на тялото; също се наблюдава разтягане на стомаха и червата поради поглъщане на големи порции въздух;
• Неправилно хранене - води до затруднено смилане и усвояване на храната, провокира развитието на редица стомашно-чревни заболявания;
• Нарушаване на ензимната активност - води до неконтролирано отделяне на токсини и отравяне на тялото;
• Еднообразната диета причинява увреждане на цялата храносмилателна система, провокирайки появата на ферментационни и гнилостни процеси;
• - възпалителен процес в стомаха, придружен от повишена секреция на солна киселина;
• Прием на определени лекарства - антибиотици, специални хормонални лекарства, лекарства против туберкулоза и рак;
• Алергична реакция и непоносимост - специална чувствителност на имунитета на човек към определени продукти;
• - частично или пълно блокиране на преминаването на стомашното съдържимо през червата.
• Хепатитът от група А е чернодробно заболяване с инфекциозен характер, характеризиращо се с гадене, храносмилателна дисфункция и жълтеникавост на кожата.

Само лекар може да определи точната причина за съществуващото състояние. Възможно е диспепсията да възникне на фона на активно развиващи се заболявания като холецистит, синдром на Zollinger-Elisson и стеноза на пилора.

Код на заболяването по ICD-10

Според международната класификация на болестите диспепсията има код К 30. Това разстройство е определено като отделно заболяване през 1999 г. По този начин разпространението на това заболяване варира от 20 до 25% от цялото население на планетата.

Класификация

Диспепсията има доста широка класификация. Всеки подвид на заболяването има свои собствени характеристики и специфични симптоми. Въз основа на тях лекарят провежда необходимите диагностични мерки и предписва лечение.

Опитите за самостоятелно премахване на проявите на диспепсия често не водят до положителни резултати. По този начин, ако се открият подозрителни симптоми, трябва да се свържете с клиниката.

Много често лекарят трябва да проведе серия от изследвания, за да определи точната причина за заболяването и да предпише адекватни мерки за премахване на тревожните симптоми.

В медицината има две основни групи разстройства от диспепсичен тип - функционална диспепсия и органична. Всеки тип разстройство се причинява от определени фактори, които трябва да се вземат предвид при избора на подход на лечение.

Функционална форма

Функционалната диспепсия е вид разстройство, при което не се регистрират специфични органични увреждания (няма увреждане на вътрешните органи или системи).

В този случай се наблюдават функционални нарушения, които не позволяват на стомашно-чревния тракт да функционира пълноценно.

Ферментация

Ферментативният тип диспепсия възниква, когато диетата на човек се състои предимно от храни, съдържащи големи количества въглехидрати. Такива продукти включват хляб, бобови растения, плодове, зеле, квас и бира.

В резултат на честата консумация на тези продукти се развиват реакции на ферментация в червата.

Това води до появата на неприятни симптоми, а именно:

• повишено образуване на газ;
• къркорене в стомаха;
• разтройство;
• неразположение;

При предаване на изпражненията за изследване е възможно да се идентифицират прекомерни количества нишесте, киселини, както и фибри и бактерии. Всичко това допринася за появата на процеса на ферментация, който има такова отрицателно въздействие върху състоянието на пациента.

Гнилост

Този тип разстройство възниква, ако диетата на човек е пълна с протеинови храни.

Преобладаването на протеинови продукти в менюто (птиче, свинско, агнешко, риба, яйца) води до образуването в тялото на прекомерно количество токсични вещества, които се образуват при разграждането на протеина. Това заболяване е придружено от тежко чревно разстройство, летаргия, гадене и повръщане.

Дебел

Мастната диспепсия е характерна за тези хора, които много често злоупотребяват с консумацията на огнеупорни мазнини. Те включват предимно агнешка и свинска мазнина.

При това заболяване човек изпитва силно разстройство на изпражненията. Изпражненията често са светли на цвят и имат силна, неприятна миризма. Подобна неизправност в тялото възниква поради натрупването на животински мазнини в тялото и поради бавната им смилаемост.

Органична форма

Органичната разновидност на диспепсията се появява във връзка с органична патология. Липсата на лечение води до структурни увреждания на вътрешните органи.

Симптомите на органичната диспепсия са по-агресивни и изразени. Лечението се провежда цялостно, тъй като заболяването не отшумява дълго време.

Невротичен

Това състояние е характерно за хора, които са най-податливи на влиянието на стрес, депресия, психопатия и имат определена генетична предразположеност към всичко това. Окончателният механизъм за възникване на това състояние все още не е установен.

Токсичен

Токсичната диспепсия възниква при неправилно хранене. По този начин това състояние може да бъде причинено от недостатъчно висококачествени и здравословни продукти, както и от лоши навици.

Отрицателният ефект върху тялото се дължи на факта, че протеиновото разграждане на храната и токсичните вещества влияят негативно на стените на стомаха и червата.

Впоследствие засяга интерорецепторите. Вече с кръвта токсините достигат до черния дроб, постепенно разрушават структурата му и нарушават функционирането на тялото.

Симптоми

Симптомите на диспепсия могат да варират значително. Всичко зависи от индивидуалните характеристики на тялото на пациента, както и от причините, които са причинили заболяването.

В някои случаи симптомите на заболяването могат да бъдат леки, което ще бъде свързано с висока устойчивост на тялото. Въпреки това, най-често диспепсията се проявява остро и тежко.

Така хранителната диспепсия, която има функционална форма, се характеризира със следните симптоми:

• тежест в стомаха;
• стомашен дискомфорт;
• неразположение;
• слабост;
• летаргия;
• усещане за пълнота в стомаха;
• подуване на корема;
• гадене;
• повръщане;
• загуба на апетит (липса на апетит, която се редува с гладни болки);
• киселини в стомаха;
• болка в горната част на стомаха.

Диспепсията има и други варианти на протичане. Най-често те не се различават значително един от друг. Въпреки това, такива специфични симптоми позволяват на лекаря правилно да определи вида на заболяването и да предпише оптималното лечение.

Язвеният тип диспепсия се придружава от:

• оригване;
• киселини в стомаха;
• главоболие;
• гладни болки;
• неразположение;
• стомашни болки.

Дискинетичният тип диспепсия се придружава от:

• усещане за пълнота в стомаха;
• подуване на корема;
• гадене;
• постоянен коремен дискомфорт.

Неспецифичният тип е придружен от цял ​​комплекс от симптоми, които са характерни за всички видове диспепсия, а именно:

• слабост;
• гадене;
• повръщане;
• болка в корема;
• подуване на корема;
• чревно разстройство;
• гладни болки;
• липса на апетит;
• летаргия;
• бърза уморяемост.

По време на бременност

Диспепсията при бременни жени е доста често срещано явление, което най-често се проявява през последните месеци на бременността.

Това състояние е свързано с обратен хладник на киселинно съдържание в хранопровода, което причинява редица неприятни усещания.

Липсата на мерки за премахване на болезнените симптоми води до факта, че постоянно изхвърляното киселинно съдържание предизвиква възпалителен процес по стените на хранопровода. Има увреждане на лигавицата и в резултат на това нарушаване на нормалното функциониране на органа.

За да се премахнат неприятните симптоми, бременните жени могат да предписват антиациди.Това ще помогне за потискане на киселини и болки в хранопровода. Показани са също диетично хранене и корекция на начина на живот.

Диагностика

Диагностиката е един от основните и основни етапи, позволяващи да се постигне рационално и висококачествено лечение. Първо, лекарят е длъжен да извърши задълбочено събиране на анамнеза, което включва редица изясняващи въпроси относно начина на живот на пациента и неговата генетика.

Палпацията, потупването и аускултацията също са задължителни. След това, ако е необходимо, се извършват допълнителни изследвания на стомаха и червата.

Диагностичен метод	Диагностично значение на метода
Клинично вземане на кръвни проби	Метод за диагностициране на наличието или липсата на анемия. Позволява ви да определите наличието на редица стомашно-чревни заболявания.
Анализ на изпражненията	Метод за диагностициране на наличието или липсата на анемия. Позволява ви да определите наличието на редица стомашно-чревни заболявания. Освен това ви позволява да откриете скрито чревно кървене.
Биохимия на кръвта	Позволява ви да оцените функционалното състояние на някои вътрешни органи - черен дроб, бъбреци. Елиминира редица метаболитни нарушения.
Дихателен тест с урея, имуносорбентен анализ за определяне на специфични антитела, фекален антигенен тест.	Директна диагностика на наличието на инфекция с Helicobacter pylori в организма.
Ендоскопско изследване на органи.	Позволява ви да откриете редица стомашно-чревни заболявания. Диагностицира заболявания на стомаха, червата и дванадесетопръстника. Също така, този анализ ви позволява индиректно да определите процеса на движение на червата.
Рентгеново контрастно изследване.	Диагностика на стомашно-чревни разстройства.
Ултразвук	Оценка на състоянието на органите, процеса на тяхното функциониране.

Изключително рядко лекарят предписва други, по-редки методи за изследване - кожна и интрагастрална електрогастрография, радиоизотопно изследване с помощта на специална изотопна закуска.

Такава необходимост може да възникне само ако в допълнение към диспепсията пациентът има съмнение за друго, паралелно развиващо се заболяване.

Лечение

Лечението на пациент за диспепсия се основава стриктно на резултатите от получените изследвания. Включва медикаментозно и нелекарствено лечение.

Нелекарственото лечение включва редица мерки, които трябва да се спазват за подобряване на общото състояние.

Те включват следното:

• спазвайте рационална и балансирана диета;
• избягвайте преяждането;
• изберете свободно облекло, което отговаря на вашия размер;
• откажете упражнения за коремните мускули;
• премахване на стресови ситуации;
• правилно съчетайте работа и почивка;
• Разхождайте се след хранене поне 30 минути.

През целия период на лечение трябва да бъдете наблюдавани от лекар. Ако няма резултати от лечението, е необходимо да се подложи на допълнителна диагностика.

лекарства

Лечението на диспепсия с лекарства се извършва по следната схема:

• Лаксативите се използват за облекчаване на запек, който може да възникне по време на заболяване. Самостоятелното приемане на каквито и да било лекарства е забранено, те се предписват само от лекуващия лекар. Лекарствата се използват до нормализиране на изпражненията.
• За постигане на консолидиращ ефект се използват антидиарейни лекарства. Трябва да ги използвате само по препоръка на лекар.

Освен това се препоръчват следните лекарства:

• болкоуспокояващи и спазмолитици - намаляват болката и имат успокояващ ефект.
• Ензимните препарати спомагат за подобряване на процеса на храносмилане.
• блокери - намаляват стомашната киселинност, помагат за премахване на киселини и оригване.
• H2-хистаминовите блокери са по-слаби лекарства от блокерите на водородната помпа, но също имат необходимия ефект в борбата със симптомите на киселини.

Ако имате невротична диспепсия, няма да навреди да се консултирате с психотерапевт. Той от своя страна ще предпише списък с необходимите лекарства, които ще помогнат за контролиране на психо-емоционалното състояние.

Диета при диспепсия на стомаха и червата

Правилната диета за диспепсия се предписва, като се вземе предвид първоначалният характер на нарушенията на пациента. Следователно храненето трябва да се основава на следните правила:

• Ферментативната диспепсия включва изключване на въглехидрати от диетата и преобладаване на протеини в нея.
• При мастна диспепсия трябва да се изключат мазнини от животински произход. Основният акцент трябва да бъде върху растителната храна.
• При хранителна диспепсия диетата трябва да се коригира така, че да задоволява напълно нуждите на организма.
• Гнилостната форма на диспепсия изисква изключване на месо и продукти, съдържащи месо. За предпочитане са храните на растителна основа.

Също така, когато изготвяте терапевтична диета, трябва да имате предвид следното:

• Храната трябва да е частична;
• Храненето трябва да става бавно и съзнателно;
• Храната трябва да бъде приготвена на пара или печена;
• Трябва да избягвате суровата и газирана вода;
• Диетата трябва да включва течни ястия - супи, бульони.

Също така определено трябва да се откажете от лошите навици - и пушенето. Пренебрегването на такива препоръки може да допринесе за връщането на болестта.

Народни средства

Традиционните методи често се използват при лечението на диспепсия. Използват се предимно билкови отвари и билкови чайове.

Що се отнася до други средства, като сода или алкохолни тинктури, по-добре е да ги избягвате.Използването им е изключително нерационално и може да доведе до обостряне на състоянието.

Успешното премахване на диспепсията е възможно, ако се придържате към здравословен начин на живот и коригирате диетата си. Използването на допълнително лечение под формата на народни средства не е необходимо.

Усложнения

Усложненията от диспепсия са изключително редки. Те са възможни само при тежко обостряне на заболяването. Сред тях могат да се наблюдават:

• отслабване;
• загуба на апетит;
• обостряне на стомашно-чревни заболявания.

Диспепсията по своята същност не е животозастрашаваща, но може да причини редица неудобства и да наруши обичайния начин на живот.

Предотвратяване

За да избегнете развитието на диспепсия, трябва да спазвате следните правила:

• корекция на храненето;
• изключване на вредни продукти;
• умерена физическа активност;
• пиене на много вода;
• спазване на хигиенните мерки;
• отказване от алкохола.

Ако сте склонни към диспепсия и други стомашно-чревни заболявания, трябва да посещавате гастроентеролог поне веднъж годишно. Това ще ви позволи да откриете заболяването в ранните етапи.

Видео за стомашно-чревна диспепсия: