Деструктивна белодробна туберкулоза. Прогресивна деструктивна туберкулоза

1 Известен е метод за лечение на пациенти с белодробна туберкулоза с продуктивен характер на специфично възпаление чрез предписване на лидаза под формата на интрамускулни, интравенозни инжекции и инхалации, ендобронхиално приложение на половин дози от ензима в комплексна химиотерапия. При белодробна туберкулоза лидазата по посочения метод се използва за профилактични цели, за да се предотврати развитието на пневмофиброза и да се постигне излекуване на туберкулозния процес с минимални остатъчни промени. Но в момента това е възможно само при лечение на пациенти с новодиагностицирана ограничена белодробна туберкулоза.

При общите форми на деструктивна белодробна туберкулоза е по-често прекомерното образуване на съединителна тъкан, докато най-изразената тъканна активация се наблюдава при пациенти с белодробна туберкулоза в Далечния север. Променената реактивност на съединителната тъкан на белите дробове с фибропластична ориентация води до повишена фиброза около казеозни и деструктивни промени. В същото време два факта играят важна роля в репаративната динамика на кухината: недостатъчната пропускливост на антибактериалните лекарства в зоната на туберкулозно възпаление и нежеланите склерогени ефекти на последното, водещи до образуването на локална пневмофиброза в кухината, която понастоящем се разглежда като проява на нежелана лекарствена реакция. В резултат това не винаги води до пълно класическо излекуване на специфични деструктивни промени в белите дробове. На мястото на бившата кухина и инфилтрация, във втората фаза на комплексната антибактериална терапия, рентгеново се откриват големи фиброзни уплътнения. В тези резектати Mycobacterium tuberculosis, устойчив на противотуберкулозни лекарства, обикновено се открива чрез култура. Следователно репаративните процеси под въздействието на само химиотерапията са бавни, лечението е нестабилно и настъпва по-късно с образуването на изразени фиброзни промени на мястото на кухините на гниене със запазването на Mycobacterium tuberculosis в тях.

Съществува известен метод за лечение на пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстваща пиевмосклероза чрез външно мобилно излагане на ултразвук съгласно добре позната схема на фона на конвенционалните методи за прилагане на противотуберкулозни лекарства [Z]. В същото време бяха идентифицирани такива свойства на ултразвука като повишаване на пропускливостта на кожата за лекарствени вещества, увеличаване на абсорбционния капацитет на тъканите и проникването на малки молекулни съединения в човешкото тяло, преодоляване на клетъчната бариера. Въпреки това, въпреки доста високата чувствителност на фибробластите към въздействието на ултразвук, фиброзните кухини остават почти непроменени.

Суха лидаза на прах, използвана при лечението на белодробна туберкулоза, се прилага подкожно или интрамускулно под формата на ензим, разтворен във физиологичен разтвор. Парентералното приложение на лидаза при деструктивни форми на белодробна туберкулоза причинява лека резорбция на локални фиброзни промени, вече образувани по време на химиотерапията. Трябва също да се отбележи, че парентералното приложение на лидаза често е придружено от такива явления като болка и инфилтрация на мястото на инжектиране, локални хипертермични реакции, флебит, хеморагичен синдром, оток, уртикария и еритема.

В наличната литература няма индикации за употребата на антифиброзни средства, като се използват модифицирани пътища на приложение на лидаза с ултразвук, като се вземат предвид характеристиките на реактивността и явленията на повишена фибротизация на белодробната тъкан под въздействието на химиотерапия.

Дадените методи за патогенетична терапия на пациенти с деструктивна белодробна туберкулоза с прекомерно образуване на съединителна тъкан под въздействието на антибактериални лекарства се използват отделно и сега се използват рядко. За постигане на по-пълно излекуване на конкретен процес е необходимо да се намерят нови начини за селективно въздействие върху структурата на съединителната тъкан с патогенетични агенти, осигуряващи нейното разхлабване, деполимеризация, реваскуларизация с повишен достъп на лекарствени вещества и резорбция на локални пневмофиброзни промени. . В резултат на това е предложен нов метод на излагане на ултразвук и лидаза, способен да създаде условия за дълбокото им проникване в локалните пневмофиброзни образувания.

Целта на изобретението е да се подобри резорбцията на пневмофиброза, локално образувана на мястото на кухини по време на антибактериална химиотерапия на деструктивна белодробна туберкулоза и да се намали времето за нейното клинично излекуване.

За интегриране на селективни ефекти, насочени към процеса на резорбция на пневмофиброзата, образувана на мястото на кухината, вниманието ни се насочва към възможността за комбинирано действие на ултразвук и сух лидазен прах, смесен в контактната среда чрез локална фонофореза. Метод за лечение на деструктивна туберкулоза, усложнена от локална пневмофиброза, образувана по време на стандартна противотуберкулозна химиотерапия, се извършва, както следва (RF патент № 2284200 от 27.09.2006 г.).

След лечение съгласно интензивната фаза на стандартната химиотерапия се провежда рентгеново томографско наблюдение. Ако се открие пневмофиброза, локално образувана на мястото на унищожаване, се предписва курс на лидазна фонофореза заедно със стандартната химиотерапия. За да направите това, изберете кожна зона на локална пневмофиброза на гръдния кош в съответствие с нейната рентгенова томографска локализация. Върху тази зона се нанася контактна маслена среда с 64 единици суха лидаза на прах и главата на ултразвуковия терапевтичен апарат се закрепва здраво, като се привежда в работно положение. Ултразвуковото облъчване се извършва с интензитет 1 W/cm2 и време на облъчване 3 минути. Курсът на лечение е 15 ежедневни сесии, рентгеново наблюдение се извършва 21 дни след края на курса на фонофореза. Ако е необходимо, курсът на лечение може да се повтори след месец, т.е. продължителността на лечението се определя от динамиката на инволюцията на локалната белодробна фиброза.

35 пациенти с деструктивни форми на белодробна туберкулоза са използвали комплексно лечение с антибактериални лекарства с добавяне на дълбока фонофореза на сух лидазен прах след появата на локална пневмофиброза на мястото на специфичен процес. Пациентите са били предимно млади и на средна възраст. В резултат на комбинираното лечение се наблюдава спиране на бактериоотделянето при всички пациенти, като 90,9% след 2 месеца. Затварянето на гниещите кухини настъпва средно след 4 месеца, което е с 2 месеца по-рано, отколкото в контролната група.

Повишаването на ефективността на лечението на пациенти, които още в първите месеци на антибактериалната терапия на мястото на гниещите кухини са развили пневмофиброза, се свързва с навременното прилагане на дълбока фонофореза на лидаза.

Рентгеновото наблюдение, проведено 21 дни след края на курса на фонофореза, разкрива значителна положителна динамика под формата на резорбция и частично уплътняване и затваряне на кариесни кухини при всички пациенти.

Клинично наблюдение

Извлечение от медицинска история № 184. Пациент 0., 47 години, Якут, жител на града, военен. Той е приет в терапевтичния отдел на клиниката на Якутския изследователски институт по туберкулоза на 30 август 2004 г. с диагноза Инфилтративна туберкулоза S2, S6 на левия бял дроб във фазата на разпадане, MBT+. Няма оплаквания при постъпване. При постъпване състоянието е задоволително, няма признаци на туберкулозна интоксикация. Аускултацията не разкрива катарални явления в белите дробове. Сърдечните тонове са чисти и ритмични.

FBS от 15 септември 2004 г. разкрива деформация на бронхите на левия бял дроб, катарален ендобронхит S6 на левия бронх.

Според прегледна рентгенография и странични томограми от 8-9 cm от 08.09.2004 г. вляво в проекцията на S2 и S6 на фона на клетъчна фиброза се разкрива хетерогенна инфилтрация с включване на полиморфни огнища, паравертебрално в площ на S6 кавитарни сенки до 1 cm в диаметър. Корените на белите дробове имат малка структура. Десният корен е изместен надолу поради уплътняване в базалните сегменти.

Интензивната фаза на първия режим започна с добавяне на лазерна терапия по общоприетата схема. По време на рентгеновия контрол след 2 месеца (според страничните томограми от 8-9 cm от 2 ноември 2004 г.) се отбелязва положителна динамика под формата на началото на резорбцията на инфилтрацията, образуването в S6 проекцията на паравертебралната ограничена зона на пневмофиброза с включването на клъстери от малки уплътнени фокуси и намаляващи по размер (0,5 cm в диаметър) сенки на кухината.

От 55.15.2004 г., на фона на стандартната химиотерапия, е предписан курс на фонофореза с лидаза (64 единици сух прах) съгласно схемата с цел разрешаване на локалната пневмофиброза на мястото на унищожаване.

В края на курса на фонофореза контролната рентгенова снимка от 27 декември 2004 г. показва пълна резорбция на инфилтрацията и затваряне на кариесните кухини. Получените данни са потвърдени с резонансна компютърна томография на 21 януари 2005 г. Пациентът е изписан в задоволително състояние, с трайно спиране на бактериоотделянето, затваряне на кариесните кухини и нормализиране на хематологичните показатели.

1. Предлага се високоефективен метод за лечение на деструктивна белодробна туберкулоза, усложнена от локална пневмофиброза, чрез провеждане на противотуберкулозна терапия в комбинация с ултразвук и лидаза, характеризираща се с това, че 64 BD сух прах от лидаза се смесват в контактна маслена среда, прилага се върху областта на пневмофиброзата кожно и се ултразвук с интензитет 1 W / cm2 с експозиция 3 минути за 15 дни.
2. В резултат на прилагането на предложения метод за лечение на деструктивна белодробна туберкулоза, усложнена от локална пневмофиброза, се наблюдава намаляване на времето за спиране на бактериалната екскреция (при повече от 90% от пациентите след 2 месеца лечение), ускоряване на затварянето на кухините на гниене (4 месеца), минимизиране на остатъчните промени в белите дробове поради резорбция на локалната пневмофиброза на местоположението на каверната.

Библиографска връзка

Гаврилев С.С., Павлова Е.С., Винокурова М.К., Иларионова Т.С. МЕТОД ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕСТРУКТИВНА БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА, УСЛОЖНЕНА ОТ ЛОКАЛНА ПНЕВМОФИБРОЗА // Напредъкът на съвременната естествена наука. – 2009. – № 2. – С. 34-36;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9785 (дата на достъп: 13.12.2019 г.). Предлагаме на вашето внимание списания, издадени от издателство "Академия за естествени науки"

Всяка форма на туберкулоза може да бъде усложнена от разтопяването на казеозата, освобождаването на казеозни маси през бронхите и образуването на кухина, т.е. преминаване на процеса в деструктивна форма. Когато казеозата се стопи по ръба на туберкулозното огнище, казеозните маси могат да се отделят като секвестър.

Такава кухина се нарича секвестираща. Когато казеозните маси се стопят според вида на автолизата, кухината има автолитичен характер. Образуваната кухина се характеризира с трислойна структура на стените: вътрешният казеозно-некротичен слой е обърнат към лумена на кухината; зад него идва слой от специфични гранулации, съдържащи епителиоидни, лимфоидни и гигантски клетки на Пирогов-Лангхан.

Според техния генезис кухините могат да бъдат пневмоногенни, образуващи се на мястото на фокуса на туберкулозната пневмония, бронхогенни, образуващи се на мястото на засегнатите от туберкулоза бронхи, хематогенни, възникващи от хематогенно-семенирана туберкулоза. В зависимост от структурата на стените и тежестта на фиброзния слой, кухините могат да бъдат еластични, лесно срутващи се, със слабо развита фиброза и твърди с плътни фиброзни стени.

По време на лечебния процес на кухината луменът на дрениращите бронхи може да се заличи; в този случай на мястото на кухината се образува капсулиран фокус на казеоза като туберкулома. При неблагоприятни условия казеозата в такъв фокус може отново да се разтопи с отварянето на бронхиалния лумен и отново да се образува кухина, поради което този вид заздравяване е по-нисък.

При заздравяване твърдите кухини най-често се трансформират в подобна на киста кухина. В тези случаи се наблюдава отхвърляне на казеозно-некротичния слой и заместване на слоя от специфични гранулации с неспецифична съединителна тъкан. Кухината се превръща в подобна на киста кухина.

Прогресията на деструктивната туберкулоза се изразява в увеличаване на казеозно-некротичния слой, който може да се развие в слой от специфични гранулации и фиброза. Промените прогресират и в бронхите с появата на огнища на остра бронхогенна дисеминация.

Кавернозната белодробна туберкулоза се характеризира с наличието на изолирана образувана кухина без изразени фиброзни промени в стените й и околната белодробна тъкан.

Още по темата Деструктивна туберкулоза:

1. ТЕМА: ФИБРОКАВЕРНОЗНА ТУБЕРКУЛОЗА. ЦИРОТИЧНА ТУБЕРКУЛОЗА.
2. Диагностика на туберкулоза. Прилагане на имунологични методи за решаване на клинични проблеми в диагностиката на туберкулозата.

Всяка форма на туберкулоза може да бъде усложнена от разтопяването на казеозата, освобождаването на казеозни маси през бронхите и образуването на кухина, т.е. преходът на процеса към деструктивна форма. Когато казеозата се стопи по ръба на туберкулозното огнище, казеозните маси могат да се отделят според вида на секвестрацията. Такава кухина се нарича секвестираща. Когато казеозните маси се стопят според вида на автолизата, кухината има автолитичен характер. Образуваната кухина се характеризира с трислойна структура на стените: вътрешният казеозно-некротичен слой е обърнат към лумена на кухината; зад него идва слой от специфични гранулации, съдържащи епителиоидни, лимфоидни и гигантски клетки на Pirogov-Langhans; външният фиброзен слой граничи с околната белодробна тъкан и се състои от влакна на съединителната тъкан, инфилтрирани от лимфоидни клетки и съдържащи повече или по-малко кръвоносни и лимфни съдове. Казеозно-некротични маси и туберкулозни гранули от стените на каверните преминават към стените на дрениращите бронхи. Интензивността на възпалителните промени в бронхите намалява с отдалечаването им от лумена на кухината, а в областта на лобарните и главните бронхи обикновено се наблюдава само лимфоидна инфилтрация в епителиоидни гигантски клетъчни туберкули в субмукозния слой.

Според техния генезис кухините могат да бъдат пневмоногенни, образувани на мястото на фокуса на туберкулозната пневмония, бронхогенни, образувани на мястото на бронхите, засегнати от туберкулоза, хематогенни, възникващи от хематогенно разпространена туберкулоза. В зависимост от структурата на стените и тежестта на фиброзния слой, кухините могат да бъдат еластични, лесно срутващи се, със слабо развита фиброза и твърди с плътни фиброзни стени. По размер кухините се разграничават като малки - с диаметър до 2 см, средни - от 2 до 4 см, големи - от 4 до 6 см и гигантски - повече от 6 см. Когато кухините се лекуват, казеозно-некритът слой се отхвърля, луменът на кухината намалява поради набръчкване на стените, както и пролиферация на гранулации и фиброза. В крайна сметка на мястото на кухината може да се образува белег, в центъра на който понякога има малка остатъчна кухина, покрита с епител и съдържаща бистра течност.

По време на лечебния процес на кухината луменът на дрениращите бронхи може да се заличи; в този случай на мястото на кухината се образува капсулиран фокус на казеоза като туберкулома (виж по-горе). При неблагоприятни условия казеозата в такъв фокус може отново да претърпи топене с отваряне; лумен на бронха и отново се образува кухина, следователно този тип. изцелението е непълно.

При заздравяване твърдите кухини най-често се трансформират в подобна на киста кухина. В тези случаи се наблюдава отхвърляне на казеозно-некротичния слой и заместване на слоя от специфични гранулации с неспецифична съединителна тъкан. Кухината се превръща в подобна на киста кухина. Този процес е продължителен и в стените на тези видове кухини могат да останат дълго време участъци от специфична гранулационна тъкан.

В динамиката на кухината по време на развитието на лечебните процеси в нея е от голямо значение състоянието на кръвообращението и лимфната циркулация в нейните стени. Още В. Г. Щефко (1938) подчертава ролята на лимфния дренаж за отстраняване на продуктите на гниене и почистване на кухината. Понастоящем се обръща голямо внимание на процесите на микроциркулация в стената на кухината по време на нейното прогресиране или заздравяване.

Около кухината често се образува зона на перифокално възпаление, изразена с различна интензивност. Тази зона представлява области на полиморфна пневмония и лимфоцитна инфилтрация. При ограничаване на кухината и стабилизиране на патологичния процес, особено при използване на специфични противотуберкулозни лекарства, пневмоничните зони се разтварят. В същото време фиброзните промени се увеличават под формата на нишки от колагенови влакна, простиращи се от фиброзния слой на стената на кухината в околната белодробна тъкан. В такава кухина обикновено се откриват голям брой лимфоцитни натрупвания и възли, до появата на типични лимфоидни фоликули, разположени както между влакната на съединителната тъкан на капсулата, така и особено на границата на фиброзната стена на кухината и околната белодробна тъкан. Тези лимфоцитни възли и инфилтрати сега, както вече беше споменато, се считат за проява на имунни реакции на тялото, които очевидно играят голяма роля в лечебните процеси.

Прогресията на деструктивната туберкулоза се изразява в увеличаване на казеозно-некротичния слой, който може да премине в слой от специфични гранулации и фиброза. В околната белодробна тъкан се наблюдава перифокално възпаление, образуват се огнища на специфична пневмония. Промените прогресират и в бронхите с появата на огнища на остра бронхогенна дисеминация.

Кавернозната белодробна туберкулоза се характеризира с наличието на изолирана образувана кухина без изразени фиброзни промени в стените й и околната белодробна тъкан. Най-често кухината се намира в единия бронхопулмонален сегмент, директно под плеврата или в по-дълбоките части на белия дроб. Казеозно-некротичният слой в стените му е тънък. Основната част на стената е изградена от гранулационен слой, обилно инфилтриран с лимфоидни клетки; съдържа добре представени съдове, често проникващи в цялата дебелина на гранулациите и достигащи до вътрешната повърхност. Възможно е леко разпространение на процеса по протежение на бронхите, ограничено, като правило, до засегнатия сегмент (фиг. 13). Поради липсата на изразена фиброза в стените му, такава кухина може под въздействието на лечението да се срути и да се излекува с белег. Ако кухината е разположена непосредствено под плеврата, с която външната й стена се слива, заздравяването може да настъпи чрез почистване на вътрешната повърхност на кухината и превръщането й в подобна на киста кухина.

Фиброзно-кавернозна туберкулоза. Характерно за тази форма е наличието в единия (обикновено десния) или в двата бели дроба на кухина или кухини, разположени сред фиброзно променена белодробна тъкан. В стените на каверните, за разлика от кавернозната туберкулоза, фиброзният слой е силно изразен и преобладава над казеозно-некротичните и гранулационните слоеве (фиг. 14). Формата на кухината е различна. Множество кухини на гниене могат да образуват свързана система от кухини. Вътрешната повърхност на кухините обикновено е неравна поради неравномерно изразен казеозно-некротичен слой. Понякога върху него се откриват „лъчи“, които са основите на заличени кръвоносни съдове, преминаващи през „кухината“. В близост до каверните обикновено има ацинарни или лобуларни огнища на бронхогенна дисеминация, капсулирани или пресни, без капсула. С напредване на процеса преобладава ексудативно-некротична реакция в стената на каверните и се изразява бронхогенна дисеминация, която има апико-каудално разпространение, най-интензивно в средата и намаляващо към долните части на белите дробове. Отличителна черта на бронхогенните дисеминации в днешно време е тяхното ясно разграничаване от околната тъкан, което предотвратява прехвърлянето на процеса към алвеолите. Въпреки това, дори в съвременните условия, процесът може да придобие остро прогресивен характер с появата на огнища на особена полиморфна пневмония, казеоза на стените на бронхите, образуване на остри кухини на гниене с тънки, лошо оформени стени и голяма перифокална реакция .

Фиброзно-кавернозна туберкулозахарактеризиращ се с вълнообразно протичане и в периода на стабилизиране или утихване на процеса се увеличават явленията на фиброза и деформация на белодробната тъкан. Фиброзно-кавернозната туберкулоза се лекува много по-лошо от кавернозната туберкулоза. Фиброзата предотвратява циркулацията на кръвта и лимфата в стените на такива кухини; с увеличаване на фиброзата в туберкулозните гранули, реакцията на макрофагите намалява, а фиброзните промени в корена на белите дробове, плеврата и околната белодробна тъкан предотвратяват колапса и образуването на белези на кухини. Следователно само фиброзни кухини с малки размери могат да се лекуват с развитието на белег. Големите фиброзни кухини често зарастват чрез почистване на стените им и образуване на подобна на киста кухина.

Циротична белодробна туберкулозахарактеризиращ се с развитие в белодробната тъкан на тежка, деформираща органите склероза (цироза), бронхиектазии, посткавернозни кухини от типа на кисти, емфизематозни були или каверни без признаци на прогресия. Между белезите могат да се идентифицират лезии с различни размери и структура. Циротичните промени в белите дробове могат да бъдат едностранни и двустранни, сегментни, лобарни или да заемат целия бял дроб. Циротичният бял дроб е рязко деформиран, намален в обем, плътен. Плеврата е удебелена, понякога значително, и покрива целия бял дроб с черупка; в нея може да се появи осификация. Поради масивни фиброзни връзки, въздушността на белодробната тъкан е рязко намалена, областите на ателектаза се редуват с области на емфизем. Бронхиалното дърво е рязко деформирано, има различни по големина и форма бронхиектазии. Наблюдава се преструктуриране на кръвоносните съдове с рекалибриране на лумена им, поява на съдове от затварящ се тип и множество зейнали артериовенозни анастомози (фиг. 15).

Сред изразената фиброза могат да се идентифицират туберкулозни огнища с различно изразени признаци на активност на процеса. Те често се образуват в стените на ектатични бронхи или се образуват на мястото на кухини по време на облитерация на дрениращите бронхи. В стените на разширени бронхи, бронхиектатични кухини и изчистени кухини обикновено се изразява неспецифично възпаление. При значителна склероза и липса на активни туберкулозни промени в нея се появява цироза на белия дроб като следствие от туберкулоза.

Посттуберкулозна пневмосклерозасе отнася за остатъчни промени след излекувана туберкулоза. Остатъчните промени се характеризират с наличието в органи, засегнати преди това от туберкулоза, белези с различна дължина, калцирани лезии и кистозни кухини. Заздравяването на туберкулозни огнища или кухини, независимо в кой орган са локализирани, води до повишено развитие на съединителната тъкан, заместваща туберкулозните гранулации. В този случай се наблюдава деформация на засегнатия орган. При оценката на белезите в белите дробове е необходимо да се прави разлика между фиброза, склероза и цироза. Пневмофиброзата е общо понятие за развитието на съединителната тъкан в белия дроб. Склерозата се отнася до развитието на колагенови влакна, ограничени по степен, но не водещи до по-голяма деформация на бронхите и белодробната тъкан. Цирозата се разбира като изразени склеротични промени с деформация на бронхите и белодробната тъкан и намаляване на нейния размер.

Форми на туберкулоза

Целта на класификацията е да обедини цялото разнообразие от форми на туберкулоза според нейните клинични, патогенетични и морфологични характеристики. Класификацията на формите на туберкулозата се подобрява, тъй като се натрупва и систематизира научна и практическа информация за естеството на заболяването. Понастоящем в допълнение към клиничната класификация на туберкулозата, разработена у нас, съществува международна класификация, която се използва в медицинската статистика за регистриране на заболявания, включително туберкулоза.

Клиничната класификация, приета на VIII конгрес на фтизиатрите през 1973 г., се състои от 4 раздела:

А– клинични форми на туберкулоза;

б– форми на туберкулоза според характеристиките на туберкулозния процес според локализацията и степента на поражението;

IN– усложнения на туберкулозата.

Ж– остатъчни явления от излекувана туберкулоза

Раздел Асъчетава 3 групи клинични форми на туберкулоза:

Формите на група I туберкулоза се характеризират морфологично с наличието на незначителни патологични промени в лимфната система. При тези форми на туберкулоза понякога огнищата на първичната инфекция се намират в сливиците, костите или други органи. Тази диагноза може да се постави само на лица под 18 години, тъй като диагностицирането е изключително трудно в по-напреднала възраст.

Формите на туберкулоза от група II включват както първичната форма на туберкулоза, така и други заболявания на белите дробове и горните дихателни пътища от първичен и вторичен произход.

Първичната форма на туберкулоза се характеризира главно с развитието на туберкулозен бронхоаденит: туморен, инфилтративен или с леко увреждане на интраторакалните лимфни възли. Първичната форма на туберкулоза се наблюдава рядко, а честотата на нейното откриване показва предимно недостатъчни мерки за специфична профилактика на туберкулозата. Такива форми на туберкулозарядко се среща при млади възрастни, по-често при жени на възраст от 18 до 22 години, докато реактивиране на медиастиналните лимфни възли понякога се наблюдава при по-възрастни хора поради отслабен имунитет.

Дисеминираната форма на туберкулоза може да има първичен или вторичен произход и протича остро, подостро или хронично.

Тази форма на туберкулоза, като фокална белодробна туберкулоза, може да се развие в резултат на ендогенна реактивация на стари огнища, суперинфекция, както и инволюция на инфилтративен или кавернозен процес. Инфилтративната форма на белодробна туберкулоза с възпаление с предимно ексудативен характер се характеризира с относително бърза динамика на процеса, както в посока на резорбция, така и в посока на прогресия. Възможни са усложнения, така че тези форми на туберкулоза изискват бърза хоспитализация на пациента и интензивно лечение.

Белодробният туберкулом е форма на туберкулоза, която често има торпиден ход и е почти невъзможно да се лекува консервативно поради липсата на съдова мрежа в тази област, което предотвратява проникването на лекарства в лезията.

Кавернозната туберкулоза, която е преходна форма на туберкулоза между фазата на разпад и фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза, се характеризира с наличието на образувана кухина с относително изтрита клинична картина на интоксикация.

При фиброзно-кавернозната форма на туберкулозата фиброзата се развива предимно около кухината и заболяването е трудно лечимо. При циротична форма на туберкулоза се наблюдават огнища, бронхиектазии и каверни в циротичния бял дроб, докато фокалните и кавернозните структури могат периодично да се влошават.

Туберкулозният плеврит и емпиемът са отделни клинични форми на туберкулозата. Особеностите на протичането им налагат използването на активни методи на лечение (пункция, дренаж на плевралната кухина и др.).

Туберкулозата на горните дихателни пътища, като отделна клинична форма на туберкулоза, е рядка. По-често съществува съвместно с инфилтративни, дисеминирани и кавернозни форми на туберкулоза. Лигавицата на бронхите се засяга изключително рядко в резултат на ендогенно поглъщане на MBT.

Респираторната туберкулоза, съчетана с професионални белодробни заболявания, е специална форма на туберкулоза, която се отличава с редица клинични и рентгенологични признаци; среща се в индустриални зони сред хора, които имат професионален контакт с неорганичен прах.

Група III включва всички форми на извънбелодробна туберкулоза.

Раздел Бвключва характеристика на туберкулозния процес чрез локализация и обем на лезията, нейната фаза, което позволява да се оцени степента на активност на този процес. Инфилтрацията, засяването и гниенето показват активна прогресивна форма на туберкулоза, резорбцията и уплътняването показват нейното утаяване, белези и калцификация показват излекуване. Бактериалната екскреция се обозначава като BC(+), докато само тези, които имат MBT (microbacterium tuberculosis), се идентифицират като бактериални екскретори.

Раздел Бвключва усложненията на туберкулозата, които са задължителна част от диагностиката, сред които при белодробните форми на туберкулоза най-чести са белодробният кръвоизлив и хемоптизата.

Раздел Ге последният, четвърти раздел на класификацията и характеризира остатъчните ефекти от излекувани форми на туберкулоза под формата на фиброзни, фиброзно-огнищни калцификации, пневмосклероза, цироза и бронхиектазии, както и състояния след хирургични интервенции. Този раздел отразява успеха в лечението на различни форми на туберкулоза и е нововъведението, въведено в класификацията от VIII конгрес на фтизиатрите през 1973 г. Хората с остатъчни промени в известна степен представляват риск от рецидив на туберкулоза, особено при неблагоприятни ситуации (след гастректомия, с пневмония, усложнен грип и др.) И изискват годишно клинично наблюдение, а в някои случаи и химиопрофилактика, тъй като честотата на белодробни форми на туберкулоза сред тях се наблюдава десетки пъти по-често, отколкото при хора, които не има морфологични промени в белите дробове.

За да се характеризира туберкулозният процес, класификацията предвижда, в допълнение към името на клиничната форма на туберкулозата, локализацията, фазата на процеса и състоянието на бацилите.

Като една от най-добрите в света, тази класификация в същото време не отразява патогенезата на туберкулозата в диагнозата; няма разделение на заболели за първи път и лица с рецидиви и огнища на заболяването, няма оценка на типизацията на MTB и тяхната чувствителност към антибактериални лекарства, разделяне на малки, общи и деструктивни форми на туберкулоза, което затруднява за оценка на текущите мерки за лечение.

Всяка форма на туберкулоза може да бъде усложнена от разтопяването на казеозата, освобождаването на казеозни маси през бронхите и образуването на кухина, т.е. преходът на процеса към деструктивна форма. Образуваната кухина се характеризира с трислойна структура на стените: вътрешен казеозно-некротичен слой; слой от специфични гранули, съдържащи макрофаги, епителиоидни, лимфоидни и гигантски клетки на Пирогов-Лангхан; външният фиброзен слой, граничещ със заобикалящата белодробна тъкан, състоящ се от влакна на съединителната тъкан, инфилтрирани от лимфоидни клетки, и съдържащ повече или по-малко кръвоносни и лимфни съдове. Казеозно-некротични маси и туберкулозни гранули от стените на каверните преминават към стените на дрениращите бронхи.

Според генезиса на кухините те могат да бъдат пневмоногенни, образувани на мястото на фокуса на туберкулозната пневмония, бронхогенни, образувани на мястото на бронхите, засегнати от туберкулоза, хематогенни, произтичащи от хематогенно разпространена туберкулоза [Shtefko V. G., 1938; СтруковА. I., 1948; Puzik V.I. и др., 1973]. Въз основа на диаметъра на кухините се разграничават: малки - до 2 cm, средни - от 2 до 4 cm, големи - от 4 до 6 cm, гигантски - повече от 6 cm [Strukov A.I., 1959]. По време на заздравяването на кухините се наблюдава отхвърляне на казеозно-некротичния слой, намаляване на лумена на кухината поради набръчкване на стените, пролиферация на гранулационна тъкан и фиброза. В крайна сметка на мястото на кухината може да се образува белег, в центъра на който понякога има малка остатъчна кухина, покрита с епител и съдържаща бистра течност.

По време на лечебния процес на кухината луменът на дрениращите бронхи може да се заличи и в този случай на мястото на кухината се образува капсулиран фокус на казеоза като туберкулома. При заздравяване кухината може да се трансформира в подобна на киста кухина.

Този процес е дълъг и в стените на такива кухини могат да останат дълго време участъци от специфична гранулационна тъкан. По време на развитието на лечебните процеси в кухината, състоянието на кръвообращението и лимфата е от голямо значение, особено в системата на микроциркулацията - както в стените на кухината, така и в околната белодробна тъкан [Щефко В. Г., 1938; Puzik V.I и др., 1973; Струков А.И., Соловьова И.П., 1976; Ерохин В.В., 1987 и др.].

Когато кухината е ограничена и патологичният процес е стабилизиран (особено при използване на противотуберкулозни лекарства), полиморфните, пневмонични области около кухината се разтварят, фиброзните промени се увеличават, "разтягащи се" от фиброзния слой на стената на кухината в околния бял дроб тъкан. В такава кухина обикновено се откриват голям брой лимфоцитни натрупвания и възли с различни размери, разположени между влакната на съединителната тъкан на капсулата.

Прогресията на деструктивната туберкулоза се изразява в увеличаване на казеозно-некротичния слой, който може да премине в слой от специфична гранулационна тъкан и фиброза. В околната белодробна тъкан се наблюдава перифокално възпаление, образуват се огнища на специфична пневмония. Промените прогресират и в бронхите с появата на огнища на остра бронхогенна дисеминация.

Като отделна форма се определя кавернозната белодробна туберкулоза. Характеризира се с наличието на изолирана образувана кухина без изразени фиброзни промени в стените й и околната белодробна тъкан. Най-често кухината се намира в един бронхопулмонален сегмент. Казеозно-некротичният слой в стените му е тънък, като основната част на стената е изградена от гранулационен слой, богат на лимфоидни клетки и микросъдове. Поради липсата на изразена фиброза в стените на такава кухина, тя може да се срути под въздействието на лечението и да се излекува с белег. Изцелението може също да про-

(включително модифицирани форми на Mycobacterium tuberculosis), морфофункционална непълноценност на макрофагите и непълнота на фагоцитозата, нарушаване на процесите на образуване на фибрили, недостатъчност на сърфактантната система на белите дробове и др. [Erokhin V.V., Elshanskaya M.P., 1986].

Циротичната белодробна туберкулоза се характеризира с развитие в белодробната тъкан на груба, деформираща органа склероза (цироза), бронхиектазии, нокавернозни (тип кисти) кухини, емфизематозни були или каверни без признаци на прогресия. Между

продължете според вида на почистването на вътрешната повърхност на кухината и прехода й в кистообразна кухина (фиг. 1.9).

Фиброзно-кавернозната туберкулоза се характеризира с наличието в единия или двата бели дроба на кухина или каверни, разположени сред фиброзно променена белодробна тъкан. В стените на каверните, за разлика от кавернозната туберкулоза, фиброзният слой, като правило, е рязко изразен и преобладава над казеозно-некротичните и гранулационните слоеве (фиг. 1.10). В близост до каверните обикновено има огнища на бронхогенна дисеминация, капсулирани или пресни.

Отличителна черта на бронхогенната дисеминация понастоящем е ясното им разграничаване от околната тъкан, което предотвратява прехвърлянето на процеса към алвеолите. Но при условия на недостатъчен имунитет процесът може да стане остро прогресивен. В този случай се появяват огнища на особена полиморфна пневмония, казеоза, образуват се остри разпадни кухини с тънки, лошо оформени стени и голяма перифокална реакция

Фиброзно-кавернозната туберкулоза се характеризира с вълнообразен ход, в периода на стабилизиране или утихване на процеса се увеличават явленията на фиброза и деформация на белодробната тъкан. Фиброзата нарушава циркулацията на кръвта и лимфата, разрушава микроциркулаторните съдове

латорно легло, влошава микросредата на клетките на гранулационната тъкан; при фиброза функционалната активност на макрофагите намалява. Промените в корена на белите дробове, плеврата и околната белодробна тъкан предотвратяват колапса на кухините и образуването на белези. Следователно само малки кухини могат да заздравеят с развитието на белег. Големите фиброзни кухини често зарастват чрез почистване на стените им и образуване на подобна на киста кухина. Установени са основните причини, които възпрепятстват развитието на лечебните процеси в стената на кухината: наличието на антигенен стимул, белези могат да определят туберкулозни лезии с различни размери и структура. Циротичният бял дроб е рязко деформиран, намален в обем, плътен. Плеврата е удебелена, понякога значително, покрива целия бял дроб с черупка и в нея може да настъпи осификация. Поради наличието на масивни фиброзни връзки, въздушността на белодробната тъкан е рязко намалена, областите на ателектаза се редуват с области на емфизем. Бронхиалното дърво е рязко деформирано, има различни по големина и форма бронхиектазии. В кръвоносните съдове се наблюдава преструктуриране с рекалибриране на техния лумен, поява на съдове от затварящ се тип и множество зейнали артериовенозни анастомози.

В стените на разширени бронхи, бронхиектатични кухини и изчистени кухини обикновено се изразява неспецифично възпаление. При значителна склероза и липса на активни туберкулозни промени има цироза на белия дроб като следствие от туберкулоза (фиг. 1.11).

Деструктивна белодробна туберкулоза

Деструктивната белодробна туберкулоза е заболяване, чиято основна разлика е наличието на изолирана кухина на разпад в белодробната тъкан. Клиничната картина на тази форма на заболяването обикновено не предизвиква появата на голям брой симптоми и пациентът се оплаква само от повишена умора, загуба на апетит и рядко появяване на кашлица с храчки. В допълнение, появата на безпричинна хемоптиза или кървене може да показва прогресирането на такова заболяване в човешкото тяло. Диагнозата на кавернозната форма на туберкулоза се извършва с помощта на рентгенова диагностика и туберкулинова диагностика, също чрез идентифициране на микобактерии в секретите на пациента.

Причини за развитието на болестта

Основната причина за развитието на деструктивната форма на патологията е инфилтративната туберкулоза. В самото начало на развитието на заболяването инфилтратът включва фокуса на възпалението и в самия му център се наблюдава некротична белодробна тъкан. При наличие на перифокален инфилтрат се открива повишена концентрация на лимфоцити, левкоцити и макрофаги.

След смъртта на такива клетки се образува голяма концентрация на протеази, които безпроблемно успяват да стопят казеозата. Резултатът от това е изтичането на казеоза през дрениращия бронх, което причинява появата на кариесна кухина. По време на диагностицирането на пациента се диагностицира инфилтративна туберкулоза, която е в стадий на разпад. Ако не се проведе ефективна лекарствена терапия, възниква перифокална инфилтрация около мястото на гниене. В резултат на това остава кухина, около която винаги присъстват елементи на възпаление, трансформиращи се в казеозна тъкан.

Друга причина за развитието на деструктивна форма на патология е трансформацията на туберкулозата в кухина.

В ситуация, в която се образува кариес, това значително влошава характеристиките на туберкулозното заболяване и увеличава риска от неблагоприятен изход. Това се обяснява с факта, че възникват идеални условия за проникване на заразени секрети от кухината в здравата белодробна тъкан. Лечебният процес на кухината става твърде труден, тъй като възпалението на органната тъкан създава пречки за нейното заздравяване.

Симптоми на патология

Медицинската практика показва, че характеристика на деструктивната форма на заболяването е неговата едностранна локализация. Най-често патологията започва да се развива приблизително 3-4 месеца след началото на неефективната лекарствена терапия за други форми на туберкулоза. Клиничната картина достига особена яркост точно в периода на гниене и се отбелязва появата на силна кашлица с храчки. В допълнение, по време на слушане се откриват влажни хрипове, чието местоположение става кухината на гниене. След като процесът на образуване на кухина приключи, признаците на заболяването значително намаляват и стават по-слабо изразени.

По време на тази фаза тази форма на туберкулоза се характеризира с появата на следните симптоми:

• постоянно чувство на слабост и умора;
• загуба на апетит или пълното му отсъствие;
• тежка загуба на тегло на пациента;
• развитие на астения;
• периодична субфебрилна температура.

Всъщност пациентите с кавернозна туберкулоза се считат за източник на инфекция и разпространител на микобактерии. Ако такова заболяване стане латентно, това може да се покаже чрез кървене от белите дробове, което може да се появи без причина при привидно здрав човек.

Когато деструктивната форма на заболяването премине в сложна, е възможен пробив на кухината в плевралната кухина и развитието на следните патологии:

• плеврален емпием;
• бронхоплеврална фистула.

В зависимост от размера на кухината, експертите разграничават малки, средни и големи кухини. Обикновено ходът на кавернозната форма на туберкулоза е около две години, след което настъпва заздравяването на каверните. Най-често този процес протича под формата на тъканни белези, образуване на туберкулома и туберкулозен фокус.

Характеристики на лечението на патологията

Диагнозата на кавернозна туберкулоза се извършва с помощта на бактериологични методи и клинични и радиологични изследвания. Пациентите с кавернозна туберкулоза изискват настаняване в стационарен туберкулозен диспансер. Това се дължи на факта, че такива пациенти са източник на активно освобождаване на бактерии, което представлява сериозна опасност за другите.

Когато първоначално се открие кавернозен процес, се предписва медикаментозно лечение, като се използват следните противотуберкулозни лекарства:

За да се постигне висока концентрация на такива химиотерапевтични лекарства, се предписва тяхното интравенозно и интрабронхиално приложение в тялото на пациента, както и във венозната кухина. Лекарствената терапия с лекарства се допълва от терапевтични упражнения за дихателната система и туберкулинова терапия.

Освен това се предписват следните физиотерапевтични процедури:

Всъщност кавернозната форма на туберкулоза се повлиява доста успешно от лечението с лекарства. При диагностициране на малки кухини при пациент, с помощта на противотуберкулозно лечение е възможно да се постигне тяхното затваряне и белези на тъканта.

Каверните постепенно се запълват отново с казеозни маси и резултатът е появата на псевдотуберкулом.

В някои случаи могат да се развият различни усложнения, но това се диагностицира изключително рядко. При някои пациенти, въпреки лекарствената терапия, се наблюдава нагнояване на белодробната тъкан и по-нататъшно прогресиране на туберкулозния процес.

Деструктивни форми на белодробна туберкулоза

До началото на 90-те години в света се развива неблагоприятна епидемична ситуация по отношение на туберкулозата. Това важи както за развитите, така и за развиващите се страни. Туберкулозата е призната от СЗО за глобален проблем, причиняващ огромни икономически и биологични щети. През 1993 г. Световната здравна организация обяви, че туберкулозата е извън контрол и е „в критична ситуация в световен мащаб“.

В Русия това се дължи на намесата на три мощни дестабилизиращи фактора в епидемичния процес на туберкулозата: социално-икономическата криза, намаляването на активността на противотуберкулозните мерки и разпространението на ХИВ инфекцията. През следващите години започнаха да се увеличават негативните тенденции - профилактичните прегледи намаляха до 63-65% и на този фон се увеличи делът на деструктивните форми на туберкулоза.

Според Р.Ш. Валиева (1987) сред пациентите, регистрирани за новодиагностицирана туберкулоза, разрушаване на белодробната тъкан е установено при 35,8%, бактериална екскреция при 67,1%.

За десетгодишен период заболеваемостта от деструктивните форми на туберкулоза се е увеличила почти 2-2,5 пъти - от 12,3 на 100 хил. население през 1992 г. на 35,2 през 2004 г., а заболеваемостта от бактериална туберкулоза от 14,0 през 1992 г. до 35,2 на 100 хил. население през 2004 г.

Ефективността на лечението на новодиагностицирани пациенти по критерия за затваряне на кариесните кухини през 1998 г. е 63,4%, по критерия за спиране на бактериалната екскреция - 73,2%, което е с 15% по-ниско от стойностите от 1992 г.

Намаляването на тези показатели се дължи на цяла група фактори, както обективни, така и субективни, вариращи от недостиг на лекарства до промяна в социалния състав на пациентите към преобладаване на безработни, тяхното негативно отношение към лечението, увеличаване на броят на пациентите с остро прогресивни форми на туберкулоза, казеозна пневмония с обилна бактериална екскреция .

Първоначалната масивност на бактериалната екскреция създава сериозни трудности при лечението на туберкулозни промени, тъй като напълно отразява разпространението на белодробната туберкулоза с множество деструкции и бавна инволюция на специфичен процес. Недостатъчната ефективност на лечението на пациенти с различни форми на деструктивна белодробна туберкулоза е пряко свързана с нарушен имунитет поради различни ендогенни и екзогенни фактори и липсата на тяхната положителна динамика по време на химиотерапия, както и лекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis (MBT).

По проблема с деструктивната белодробна туберкулоза.

Епидемиологичната ситуация на туберкулоза във всеки регион зависи от резервоара на туберкулозната инфекция, циркулиращ в околната среда около човек и факторите на околната среда. Резервоарът на инфекцията е свързан с броя на пациентите, отделящи туберкулозни микобактерии, т.е. болни, предимно с деструктивни форми на белодробна туберкулоза. Възможността за намаляване на резервоара на инфекция зависи от излекуването на такива пациенти. Ето защо изучаването на епидемиологията на деструктивната белодробна туберкулоза, нейното клинично протичане в зависимост от имунологичното и психологическото състояние на организма, лекарствената резистентност на Mycobacterium tuberculosis (MBT), както и факторите на околната среда и геохимичните фактори, влияещи върху тях в съвременните социално-икономически условия и подобряващи методите за неговото лечение изглеждат подходящи за задачата на фтизиатрия.

За целите на диференцирано лечение, белодробната туберкулоза, според качествените характеристики, отдавна е разделена на малки форми без разпад, широко разпространени без разпад и разрушителни.

Цялата деструктивна белодробна туберкулоза с такова разделение на процесите според качествените характеристики се причислява към една категория и съответно се препоръчва единен метод на лечение. Междувременно деструктивните процеси в белите дробове са изключително разнородни. Съществуващата литература не предоставя критерии за разграничаване на описаните категории процеси или критериите са много разнородни и без подходяща обосновка; понякога се вземат предвид не толкова броят и размерът на кухините, колкото разпространението на инфилтративни и фокални промени.

По този начин въпросът за разделянето на деструктивната белодробна туберкулоза на групи според качествени и количествени характеристики преди началото на нейното изследване от персонала на нашия отдел беше само на етапа на формулиране на проблема. Междувременно това е важно не само за диференцирано лечение, но и за сравнителна оценка на ефективността на различни комплексни терапевтични схеми, предложени от различни автори за прилагане от гледна точка на медицината, основана на доказателства. Подробният анализ на литературата от онова време обаче не ни позволи да ги оценим сравнително и да идентифицираме най-ефективните сред тях.

Разрушаването на белодробната тъкан не е просто усложнение на заболяването, то е показател за качествено различна форма на туберкулозния процес, чиято поява и протичане очевидно се определя от първичен имунен дефицит. Осъществяването на последното при заболяването от туберкулоза зависи от различни причини, известни като рискови фактори. Недеструктивните форми на заболяването, веднъж установени, рядко прогресират и се откриват по време на превантивни флуорографски прегледи на населението. Деструктивната туберкулоза се образува за кратко време в периода между две флуорографски прегледи, като се проявява със симптоми. По-често се диагностицира в клиники при посещение на лекар. Сред разрушителните форми има варианти, които се различават по скоростта на прогресия. Следователно понятията малка и начална (ранна) туберкулоза не са идентични. Честотата на заболеваемостта от деструктивна белодробна туберкулоза на 100 000 души от населението, както и броят на пациентите, починали в рамките на една година от началото на заболяването, и броят на пациентите, които са се разболели отново от бактериологично положителна туберкулоза, са основните за оценка на епидемиологична ситуация на туберкулозата. Показателят за общата заболеваемост от туберкулоза сред населението трябва да се разглежда като допълнителен, а не като основен.

Анализът показа, че честотата на откриване на деструктивна туберкулоза с флуорографско изследване веднъж годишно например е през 1994 г. - 33.1%, плавно намалява и възлиза на 1998г. - 32,2%. Това предполага, че дори при редовни годишни прегледи на населението, деструктивната туберкулоза се открива при всеки трети случай, т.е. Това не е пренебрегването на случая, както се смяташе преди, а уникалността на хода на туберкулозата. При оценката на преминаването на флуорографията сред пациентите, идентифицирани чрез насочване, беше установено, че сред тези, чийто последен флуорографски преглед е бил по-малко от 1 година, честотата на откриване на деструктивна туберкулоза е 41,1% -53,4%, което още веднъж потвърждава възможността за образуване на разрушения за кратък период от време. В същото време сред тези, които не са били изследвани повече от 5 години или не са били подложени на флуорографско изследване, честотата на унищожаването е 66,7% -73,8%. Резултатите от нашите данни са в основата на нормативни документи за определяне на честотата на профилактичните прегледи за туберкулоза в зависимост от рисковите фактори и професионалната принадлежност, одобрени с Указ на правителството на Руската федерация № 892 от 25 декември 2001 г.

Проведените проучвания показват, че използването на честотата на заболеваемостта от деструктивна белодробна туберкулоза на 100 хиляди души от населението помогна да се обективизират данните за епидемиологичната ситуация на туберкулозата както в Република Татарстан, така и в Русия, т.к. от 2005г той е включен в официалната статистика на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация.

Опитахме се да разделим деструктивната белодробна туберкулоза на групи въз основа на основния признак - времето за заздравяване на кариесните кухини с конвенционална химиотерапия и някои други схеми на лечение. След това бяха оценени останалите признаци на клиничното протичане на заболяването, което потвърди наличието на качествени разлики в групите, идентифицирани по основния признак (Таблица 1).

Условия за затваряне на кухини на гниене като процент за различни видове деструктивна белодробна туберкулоза

12 месеца и още

с една кухина 2-4см

В скоби - интензивно комплексно лечение

Подробният анализ на резултатите от лечението позволи да се идентифицират следните варианти на деструктивна белодробна туберкулоза, които ясно се различават по отношение на времето за заздравяване на кухини на гниене:

1. Белодробна туберкулоза с минимална деструкция (МДТ). Това включва случаи, при които фазата на гниене е диагностицирана чрез индиректни признаци (47 наблюдения) и случаи, при които има кухини на гниене под 2 cm (обикновено до 1,5 cm), единични (135 наблюдения) или множествени (73 наблюдения). Анализът показа, че времето за затваряне на кариесните кухини, включително множество, във всички тези случаи е приблизително еднакво и се различава рязко от времето за заздравяване на по-големите кухини. Само след 2 месеца лечение кариесните кухини вече не се откриват при една трета от пациентите, а след 4 месеца - при две трети от пациентите. В повечето случаи, когато кухините вече не се откриват, на по-късна дата е възможно да се установи, че в областите на инфилтрация на белодробната тъкан има казеозни огнища с частичното им стопяване, от което зависи бавната динамика. Някои от тези пациенти развиват типични туберкуломи по време на лечението.

2. Ограничена деструктивна белодробна туберкулоза (ЛБТ). Първоначално тук включихме само процеси с единични разпадни кухини със среден размер (2-4 cm). Оказа се, че кухини с диаметър 2 cm заемат междинно положение по отношение на затварянето между кухини до 1,5 cm и кухини с размери 3-4 cm, които са по-близки до последните по местоположение. Ето защо ние класифицирахме процеси с такива кухини като ограничена деструктивна белодробна туберкулоза.

Допълнителен анализ показа, че в случаите, когато има 2 кухини с диаметър 2-4 cm или (рядко) комбинация от една такава кухина с един или повече малки кухини (до 1,5 cm), времето за затваряне с конвенционална химиотерапия е същото като за единичните кухини и се различава рязко от времето за зарастване на множество (системни) кухини със същия размер. Това ни принуди да обединим двете групи процеси в една категория ограничена деструктивна белодробна туберкулоза. Затварянето на кухини при такива заболявания става 2-4 месеца по-късно, отколкото при туберкулоза с минимално унищожаване.

3. Обща деструктивна белодробна туберкулоза (PDT). Въз основа на времето и честотата на зарастване на кухини, ние включихме в тази група, първо, процеси с множество кухини на гниене. В изолирани случаи имаше 3 кухини и повечето пациенти имаха система от кариесни кухини, чийто брой често не можеше да бъде преброен. Второ, тази категория включва процеси с големи и гигантски каверни. Приблизително в половината от тези случаи такива кухини са били единични; при останалите пациенти, едновременно с големи кухини в белите дробове, е имало една или няколко средни кухини (2-4 cm). Въпреки че зарастването на последните се наблюдава по-рано, затварянето на големи кухини се извършва толкова късно и рядко, колкото в случаите, когато те са единични.

Таблицата показва, че честотата и времето на затваряне на кухините при широко разпространена деструктивна белодробна туберкулоза се различават рязко от ограничените процеси. И въпреки че тези показатели при наличие на големи кухини са значително по-лоши, отколкото в случай на множество средни кухини, ние ги класифицирахме в една категория, т.к. и в двата случая е необходима еднакво интензивна терапия. С конвенционална химиотерапия само след 8-12 месеца. честотата на затваряне на кухината достига същото ниво като при ограничена деструктивна туберкулоза след 4 месеца.

Рязкото намаляване на ефективността на лечението от група на група по отношение на честотата и времето на затваряне на кухината само по себе си изглежда доста убедително доказателство за необходимостта от разделяне на деструктивната белодробна туберкулоза при инфилтративни и дисеминирани процеси в 3 отделни категории. Различават се и по други показатели на клиничния ход на заболяването. По-специално, разпространението на инфилтративни и фокални промени в белите дробове в повечето случаи съответства на броя и размера на кухините. В случаите на несъответствие, времето на затваряне на кухината зависи повече от техния размер, отколкото от инфилтративните и фокални промени. Ето защо стигнахме до извода, че е препоръчително разрушителните процеси да се разделят на категории според основния признак - броя и размера на кухините на гниене.

Този показател обикновено съответства на тежестта на синдрома на интоксикация и времето на подобряване на състоянието на пациентите, както и на масивността на отделянето на бацили и времето на неговото спиране.

Поради особеностите на динамиката на разпадните кухини и разликите в методите на лечение, когато новодиагностицираната деструктивна белодробна туберкулоза се разделя на категории въз основа на качествени характеристики, става необходимо да се разделят белодробните туберкуломи с разпад и фиброзно-кавернозни процеси в отделни групи.

4. Наблюдавахме туберкуломи с разпад при 75 пациенти. В по-малко от половината от случаите те са били диагностицирани веднага след идентифициране на пациентите. При други наблюдения те се образуват от инфилтративни процеси с разпад по време на химиотерапия. Пациентите са получавали различни лечения, но не е било възможно да се оцени ефективността на отделните схеми, т.к. Когато бяха разделени на групи, всяка група съдържаше много малък брой наблюдения. Общата ефективност на консервативната терапия е представена в таблицата. Това показва, че затварянето на кухините на гниене, понякога в резултат на тяхното запълване, става на по-късен етап.

5. Наблюдавахме фиброкавернозния процес при 32 новодиагностицирани пациенти. Тъй като кухините при това заболяване се идентифицират много рядко, резултатите от лечението не са представени в таблица 1.

Резултатите от белодробната туберкулоза са друг важен показател за качествените характеристики на деструктивната белодробна туберкулоза. Наблюденията на пациенти в продължение на 2 или повече години показват, че крайните резултати зависят от много фактори: възраст на пациентите, съпътстващи заболявания, толерантност към химиотерапия, лекарствена резистентност на патогена и др. Но най-вече изходът от заболяването беше повлиян от неговата тежест и разпространение, методът и продължителността на лечението в болницата и дисциплината на пациентите по отношение на лечението в амбулаторния етап. При всички обстоятелства Таблица 1 показва ясни разлики в резултатите от заболяването според идентифицираните категории деструктивна белодробна туберкулоза, което още веднъж потвърждава легитимността на подобно разделение и надеждността на разработените критерии.

По този начин е доказано, че деструктивната белодробна туберкулоза при хора, които се разболяват за първи път, според качествени и количествени характеристики, за да се разработят диференцирани методи на лечение, е препоръчително да се раздели на 5 категории. Това даде възможност да се проведе диференцирано лечение на пациенти, да се повиши ефективността на лечението на тежки форми на заболяването, включително казеозна пневмония, и да се намали лекарствената тежест на пациенти с относително малки туберкулозни процеси в белите дробове. Разработването на принципи за диференцирано лечение на пациенти в зависимост от качествените и количествени характеристики на деструктивния процес в белите дробове е ново направление в развитието на химиотерапията на туберкулозата.

При тестване на нови методи на лечение, за да се разработят индикации за тях и така че резултатите от изследванията на различни автори да са сравними, е препоръчително да се оцени ефективността отделно за всяка категория деструктивна белодробна туберкулоза.

Въз основа на дългосрочно наблюдение на пациенти с деструктивна белодробна туберкулоза са предложени нови подходи за оценка на навременността на тяхното откриване.

Въз основа на сравнителната ефективност на стационарното и извънболничното лечение на пациенти с деструктивна белодробна туберкулоза, ние показахме, че значителна част от тях могат да бъдат прехвърлени на амбулаторно лечение или в дневна болница, без да се чака затварянето на кухините на гниене, скоро след преустановяване на бактериоотделянето и значителна резорбция на възпалителни промени в белите дробове, което значително намалява финансовите разходи.

Р.Ш. Валиев

Почетен лекар на Руската федерация, Почетен лекар на Република Татарстан,

Ръководител на катедрата по фтизиатрия и пулмология KSMA,

Доктор на медицинските науки, професор

От речта на 22 април 2009 г. на разширено заседание на Академичния съвет на Казанската държавна медицинска академия на Росздрав

„ПОДОБРЯВАНЕ НА МЕТОДИ ЗА ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НА БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА В УСЛОВИЯ НА СОЦИАЛНО-ИКОНОМИЧЕСКИ ТРАНСФОРМАЦИИ И РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА HIV ИНФЕКЦИЯТА“

Описание:

Кавернозният бял дроб е форма на белодробна туберкулоза, при която се откриват кухини. Развива се в случаите, когато прогресията на други форми (първичен комплекс, фокална, инфилтративна, хематогенна дисеминирана туберкулоза) води до образуване на кухина, т.е. устойчива кухина на разпадане на белодробната тъкан. Протича без огнища на отпадане и без развитие на перифокално възпаление.

При това заболяване кухината е патологична кухина, ограничена от трислойна капсула, чийто вътрешен слой се състои от неотхвърлени казеозни маси, средният слой е слой от специфични гранулации, а външният слой е фиброзен слой.

Симптоми:

За кавернозна туберкулоза типичен комплекс от симптоми е „синдромът на фазата на разпад“:

      * с наличие на храчки,
      * хрипове в белите дробове,
      * хемоптиза,
      * бактериална екскреция.

Причини:

В повечето случаи тази форма на заболяването е следствие от инфилтративна туберкулоза. Първоначално инфилтратът включва огнище на възпаление, в центъра на което има казеозни маси (некротична белодробна тъкан), а в перифокалния инфилтрат има голям брой лимфоцити, левкоцити и макрофаги. В резултат на смъртта на тези клетки се отделят голям брой протеази, които лесно стопяват казеозата. Течният казеоз започва да тече през дрениращия бронх и се образува разпадна кухина. В този случай се поставя диагноза инфилтративна туберкулоза във фазата на разпадане. По време на лечението перифокалната инфилтрация около зоната на разпад започва да се разделя и остава кухина, близо до която винаги има елементи на продуктивно възпаление, които постоянно се трансформират в казеозна тъкан. Кухината се образува по време на разрешаването на перифокално възпаление и фиброза.

Друг вариант на патогенеза е трансформацията в кухина.

Появата на кухина променя характеристиките на туберкулозния процес в неблагоприятна посока. Създават се условия за бронхогенен дрейф на инфектираната храчка от кухината през дрениращия бронх в здрави части на белите дробове. Заздравяването на кухината е затруднено поради факта, че еластичната тяга на белия дроб или възпалителното уплътнение в неговата обиколка пречи на заздравяването на кухината и поддържа наличието на въздух в нея, който навлиза под налягане през дрениращия бронх при дълбоки вдишвания и кашлица. Носителят на кухината отделя туберкулозни микобактерии с храчка.

Рентгеновото изследване на кавернозна туберкулоза разкрива кръгло изчистване с ясни граници, разположено сред фокалните тъкани, в центъра на сянката на инфилтрата или в капсулата на бившия туберкулом, в зависимост от това каква форма на туберкулоза предхожда появата на пещерата. По-рядко кухината се определя изолирано, в чисто белодробно поле, без наличие на други туберкулозни промени в белите дробове. Това се случва при пълно отрязване на туберкулома казеоза от изолиран туберкулом или при пълно разпадане на изолиран инфилтрат.

Общоприето е, че резултатът белодробни резекционни операции за туберкулозасе определя до голяма степен от фазата на туберкулозния процес, че използването на операция в активната фаза е изпълнено с тежки бронхопулмонални усложнения и води до ниска ефективност. Това се доказва от резултатите от изследванията на Н. М. Амосов, Л. К. Богуш, И. Б. Назарова, М. И. Перелман, М. Л. Шулутко и др.. В нашата работа ние се придържаме към същата гледна точка и, като правило, предприемаме хирургично лечение по време на период на относителна стабилизация на туберкулозния процес, което се потвърждава от доброто общо състояние на пациента, данните от лабораторните изследвания, липсата на радиологична динамика на процеса през последните 1,5-2 месеца и др.

В същото време в практиката на работата на всеки фтизиохирургИма наблюдения, когато белодробната резекция, извършена по време на обостряне на процеса, не е придружена от следоперативни усложнения и завършва с добър терапевтичен ефект.

Интерес към посочените проблемсе дължи и на факта, че в редица случаи хирургът е този, който трябва да вземе решение за допустимостта на използването на операцията като единствена възможност за спиране на прогресията на туберкулозата, ако антибактериалната терапия е неуспешна.

защото индивидуални клинични наблюденияне може да служи като основа за заключения и заключения, ние се обърнахме към архивни данни от санаториумното белодробно хирургично отделение на Свердловския институт по туберкулоза и разработихме материали за белодробни резекции в продължение на няколко години.

Поради факта, че патоморфологичната картина най-достоверно характеризира фазата на туберкулозния процес преди операцията, ние, съвместно с д-р мед. Науките Т. И. Казак прегледа и проучи данните от патологично изследване на проби от резецирани бели дробове за периода от 1958 до 1973 г. Общо бяха извършени около две хиляди белодробни резекционни операции с различна продължителност.
Оказа се, че годишно до 10-12% от операциите като белодробна резекцияизвършвани от пациенти в активната фаза на туберкулозния процес.

Отбелязани са две причини за употреба операции в активна фаза. Първо, поради подценяване на степента на активност на процеса преди операцията. Второ, в случай на неуспех и безполезност на антибактериалното лечение, когато операцията се използва като единствен възможен начин за спиране на стабилното прогресиране на туберкулозата.
Активната фаза на туберкулозата е представена от две морфологични опции: активен стадий и стадий на прогресия.

Детайлен анализПодложени са материали от 150 пациенти, оперирани за прогресиращи деструктивни форми на белодробни заболявания. Именно тази група пациенти е най-опасната епидемиологично. Комплексното лечение на пациенти с прогресивна деструктивна туберкулоза често е неефективно.

Морфологична картина прогресивна деструктивна туберкулозасе характеризира с обостряне на процеса в стената на кухината, туберкуломна капсула, зони на разрушаване на стената на кухината, туберкуломна капсула, засяване на белодробна тъкан с огнища на специфична пневмония, широко разпространен инфилтративно-язвен туберкулозен ендобронхит.
Динамична рентгенова снимка проучванеПри лица с хистологична картина прогресията на туберкулозата обикновено се разкрива чрез увеличаване на размера и броя на деструкциите, увеличаване на замърсяването.