ПРОУЧВАНЕ ЗА ФАСЦИИ И КЛЕТЪЧНИ ПРОСТРАНСТВА. ТОПОГРАФСКО-АНАТОМИЧНА ОБОСНОВКА НА ПЪТИЩАТА НА РАЗПРОСТРАНЕНИЕ НА ГНОЙНИ ПРОЦЕСИ

Гнойна инфекция(неспецифична гнойна инфекция) - възпалителен процес с различна локализация и характер, заема едно от основните места в хирургическата клиника и е същността на много заболявания и следоперативни усложнения. Болните с гнойно-възпалителни заболявания съставляват една трета от всички хирургични пациенти. Трябва обаче да се признае, че в момента се обръща по-малко внимание на изследването и оценката на топографско-анатомичната основа на клиничните прояви и пътищата на разпространение на гнойни процеси. В тази лекция няма да се обсъждат ситуации, свързани с разпространението на инфекцията по лимфогенен или хематогенен път, тези въпроси обикновено се обсъждат в хода на общата хирургия. Целта на тази лекция е да даде топографска и анатомична обосновка на някои симптоми и пътища за разпространение на гнойни процеси въз основа на учението за фасциите и клетъчните пространства. Тъй като гнойните процеси се развиват и разпространяват в подкожната и междумускулната тъкан, по обвивките на нервно-съдовите снопове, по фасциалните обвивки и междуфасциалните фисури, през междумускулните пространства и др.

За да се разберат по-лесно моделите на разпространение на гнойни процеси, всички възможни начини за разпространение на гной от първичния фокус (място) към съседните области могат да бъдат разделени на две групи: първични и вторични.

Първичните пътища са тези, по които разпространението на гнойта става без разрушаване на анатомичните структури, като влакното постепенно се „разтопява“ в естествените междуфасциални и междумускулни пространства, най-често под въздействието на гравитацията в по-ниските части на тялото. Основните първични пътища за разпространение на гнойни процеси се определят от посоката на фасцията, по която се "разпространява" гнойното изтичане.

Разпространението на гной по вторичните пътища е придружено от разрушаване на анатомични елементи и структури, пробив от някои относително затворени фасциални обвивки или междумускулни пространства в съседни. Този процес до голяма степен е свързан с вирулентността на микроорганизмите, тяхната протеолитична активност, както и състоянието на имунната система на пациента.

Топографските и анатомичните особености на вторичните пътища на разпространение на гнойни процеси се определят от принципа „където е тънък, той се счупва“ и затова е важно да се знаят най-малко силните места (locus minoris resistentio) в ставните капсули, мускулите обвивки, фасции и др. Те могат да бъдат идентифицирани не само чрез анализ на клинични наблюдения, но и чрез експериментално запълване на фасциалните обвивки на трупове със специални инжекционни маси под определено налягане. По този начин инжекционният метод на изследване позволява да се определят не само местата на най-вероятните пробиви на гной, но и посоката на изтичане.

Учението за фасцията. Класификация на фасцията

Фасция- (лат. fascia - превръзка) - мембрани от влакнеста съединителна тъкан, покриваща мускулите, кръвоносните съдове, нервите, някои вътрешни органи и фасциалните легла, които ги образуват, вагините, както и покриващи клетъчните пространства.

Изследването на фасцията е започнато от N.I. Пирогов. През 1846 г. е публикувана книгата му „Хирургическа анатомия на артериалните стволове и фасции“. Впоследствие работите на P.F. са посветени на структурата на фасциите и тяхното функционално значение. Лесгафт (1905), В.Н. Шевкуненко (1938), В.В. Кованов и неговите ученици (1961, 1964, 1967) - И.Д. Кирпатовски, Т.Н. Аникина, А.П. Сорокина и др.. През 1967 г. е публикувана монография на В. В. Кованов и Т. И. Аникина. "Хирургична анатомия на човешката фасция и клетъчните пространства."

Повечето изследователи смятат, че образуването и развитието на фасциалните обвивки около мускулите, органите и кръвоносните съдове е свързано с движението. Образуването на фасцията се разглежда като реакция на съединителната тъкан към натиска, който изпитва поради промени в обема на съответните анатомични структури по време на тяхното функциониране.

В.В. Кованов и Т.И. Аникин се отнася до фасциите като съединителнотъканни мембрани, покриващи мускули, сухожилия, нерви и органи; според тях няма голяма разлика между фибри, фасции и апоневрози.

Имената на фасциите най-често се определят от областта на местоположението (например цервикална, гръдна, коремна и т.н.), мускулите и органите, които покриват (например бицепс brachii фасция, бъбречна фасция и др.) .

Кръвоснабдяването на фасцията се осъществява от близките главни, мускулни и кожни артерии. Всички части на микроваскулатурата са разположени във фасцията. Венозният дренаж в близките вени, лимфните съдове са насочени към регионалните лимфни възли. Инервацията на фасцията се осъществява от повърхностните и дълбоките нерви на тази област. Палмарните и плантарните апоневрози са особено богати на рецептори, изпитващи не само разтягане, но и натиск.

Малформациите на фасцията обикновено придружават малформациите на мускулите, когато наред с недоразвитието на мускула има недоразвитие на фасциалната му обвивка или апоневротично разтягане. Вроден дефект на фасцията може да причини мускулна херния. Недоразвитието на фасциите и апоневрозите е причина за образуването на коремна херния. По този начин слабостта на напречната фасция е един от местните предразполагащи фактори за развитието на директни ингвинални хернии, а пукнатините и дупките в апоневрозата на бялата линия на корема причиняват появата на херния на бялата линия. Слабостта на бъбречната фасция води до нарушено прикрепване на бъбреците (нефроптоза), а слабостта или увреждането на тазовото дъно е фактор за ректален или вагинален пролапс.

Значението на фасцията, както в норма, така и при патология, е голямо. Фасцията допълва скелета, образувайки мека основа за мускулите и другите органи (мекият скелет на човешкото тяло); защитават мускулите и органите, поддържат движението им; служат като субстрат за произхода и закрепването на мускулите.

Фасцията улеснява мускулната контракция чрез плъзгане на листовете на фасцията (съпротивлението намалява). Вероятно това свойство на фасцията предопределя ролята му като спомагателен апарат на мускулите (в класическата анатомия). Фасциалните листове трябва да се разглеждат като плъзгаща система, участваща в биомеханиката на тялото.

Някои фасции улесняват притока на кръв и лимфа. В резултат на напрежението и колапса на фасцията, с която се сливат вените, особено в областта на шията и в завоите на крайниците (в подколенната ямка, областта на слабините, аксиларната и лакътната ямка), се получава кръвотечение. Фасцията, когато е напрегната, разширява вените, а когато те се свият, те изтласкват кръвта от тях. Когато фасцията не позволява на вените да колабират, възниква въздушна емболия.

Собствената фасция разделя групи от мускули и органи и ограничава клетъчните пространства.

Редица фасции насърчават или предотвратяват разпространението на гнойни процеси. Мускулната фасция предотвратява разпространението на гной или кръв, а фасцията на невроваскуларните снопове помага за разпространението на гной от една област в друга.

Фасцията на нервно-съдовите снопове допринася за спонтанното спиране на кървенето в случай на съдово увреждане, участва в образуването на стените на аневризмите, помага при намирането на съдове и нерви по време на операция и това се взема предвид при извършване на хирургически подходи (законите на Пирогов ).

Фасцията участва в образуването на анатомични канали както в норма, така и при патология (ингвинален канал, феморален канал при хернии).

Фасцията се използва широко като пластичен материал (fascia lata по време на операции на черепа, ставите и др.), Сега същите операции се извършват с помощта на синтетични материали (без допълнителна хирургична травма). Фасцията осигурява възможност за локална анестезия (анестезия по Вишневски).

Съществуват различни класификации на фасциите според топографията, структурата и произхода. Според топографията се разграничават следните фасции (I.I. Kagan, 1997): повърхностни, вътрешни, мускулни, органни, интракавитарни.

Повърхностна фасция(подкожно) - тънка фасция, която изгражда повърхностната обвивка на тялото, тясно свързана с подкожната тъкан, образува рамка за кръвоносни съдове, нерви, лимфни съдове и възли. Има характеристики в различни области на човешкото тяло. При животните повърхностната фасция включва мускулен слой (при хората се запазва под формата на лицеви мускули, подкожния мускул на шията и месестата обвивка на скротума). Повърхностната фасция не е изразена или липсва на местата, където изпитва силен натиск (длани, ходила и др.).

Собствена фасция– плътна фасция, разположена под повърхностната фасция, покрива мускулите на топографо-анатомичната област (рамо, предмишница и др.) и образува фасциални легла за мускулни групи с различна функция (флексори, екстензори, адуктори и др.) и често служи като място за прикрепване (на подбедрицата, предмишницата и т.н.) (фиг. 8). В областта на някои стави (глезен, китка) самата фасция се удебелява и образува сухожилен ретинакулум.

Органната фасция е висцерална фасция, която покрива вътрешен орган и образува неговата фасциална обвивка.

Интракавитарна фасция– париетална фасция, покриваща вътрешните стени на телесните кухини (интраторакални, интраабдоминални и др.).

Според тяхната хистологична структура (Sorokin A.P., 1864) се разграничават следните видове фасции: хлабава, плътна, апоневрозна.

Разхлабена фасция– форма на сноп, образувана от рехаво подредени колагенови и еластични влакна, разделени от мастни клетки. Разхлабената фасция включва: повърхностна фасция; обвивки на кръвоносни съдове и нерви; фасция на мускулите с ниска сила на контракция (при деца и лица с слабо развита мускулатура).

Плътна фасция– филцова, плътна, състояща се от преплитащи се снопчета колаген и еластични влакна. Плътната фасция се състои от снопове влакна, строго ориентирани по посока на силата на мускулна контракция. Плътната фасция включва: собствена фасция, мускулна фасция с висока контрактилна сила (фиг. 9).

Апоневрози– преходна форма на фасцията към сухожилията (палмарна апоневроза, апоневротичен шлем и др.) (фиг. 10).

Ориз. 9. Топография на субклавиалната област.

Ориз. 10. Топография на палмарната повърхност на ръката.

Въз основа на техния произход се разграничават следните фасции (V.N. Shevkunenko, V.V. Kovanov): съединителна тъкан, мускулна, целомична, параангиална.

Фасция на съединителната тъкансе развиват поради уплътняването на съединителната тъкан около движещи се мускулни групи и отделни мускули („фасцията е продукт на движение“).

Параангиална фасцияса производни на свободни влакна, които постепенно се удебеляват около пулсиращите съдове и образуват фасциални обвивки за големи нервно-съдови снопове.

Мускулна фасциясе образуват: поради дегенерация на крайните участъци на мускулите, които са постоянно под въздействието на силно напрежение, в плътни плочи - разтягане (палмарна апоневроза, апоневрози на косите мускули на корема и др.); поради пълно или частично намаляване на мускулите и тяхното заместване със съединителна тъкан (скапулоклавикуларна фасция на шията, клавипекторална фасция и др.) (фиг. 9).

Целомична фасциясвързано с образуването на ембрионалната кухина (celom). Те се разделят на две подгрупи: фасции с първичен целомичен произход, възникващи в ранните етапи на ембриогенезата (интрацервикална, интраторакална, интраабдоминална фасция); фасция с вторичен целомичен произход, възникваща в резултат на трансформацията на първичните целомични листове (ретроколична, преренална фасция) (фиг. 11).

Ориз. 11. Топографска анатомия на фасция и тъкан на ретроперитонеалното пространство върху хоризонтален разрез.

Видове фасциални и интерфасциални съдове

Разграничават се следните видове фасциални и междуфасциални контейнери: фасциални легла (костно-фиброзни легла, обвивки на Пирогов), фасциални обвивки, клетъчни пространства, клетъчни пространства.

Фасциално легло– контейнер за мускулна група, образувана от собствената й фасция, нейните междумускулни и дълбоки плочи (фасциални обвивки) (фиг. 12).

Остеофиброзно легло– фасциално легло, в образуването на което, освен собствената фасция и нейните шипове, участва и периостът на костта (костно-фиброзни канали на китката, супраспинозни и инфраспинатни костно-фиброзни легла на лопатката и др.) (фиг. 13).

Фасциална обвивка– обвивка за мускул, сухожилие, нервно-съдов сноп, образуван от една или повече фасции. Клетъчното пространство е обемно натрупване на влакна между фасцията на една или съседни области. Клетъчната фисура е плоска междина между фасцията на съседните мускули, съдържаща свободни влакна.

Най-важният момент в топографията на различни области на тялото, особено на крайниците, е позицията на нервно-съдовите снопове.

Ориз. 12. Фасциални легла на бедрото (диаграма). I – предно фасциално легло; II – медиално фасциално легло; III – задно фасциално легло; 1 – медиална междумускулна преграда; 2 – задна междумускулна преграда; 3 – латерална междумускулна преграда.

Ориз. 13. Сухожилни обвивки (диаграма). A – напречно сечение; B – надлъжен разрез. 1 – остеофиброзен канал; 2 – синовиална вагина; 3 – сухожилие; 4 – синовиална кухина; 5 – мезентериум на сухожилието.

Невроваскуларен сноп- набор от главна артерия, една или две придружаващи вени, лимфни съдове, нерв, имащ единична топография, заобиколен от обща фасциална обвивка и доставящ, дрениращ и инервиращ, като правило, една и съща област или орган. За да се определи позицията на нервно-съдовия сноп, се определя проекционна линия. Проекционната линия е условна линия на повърхността на тялото, начертана между определени ориентири, съответстваща на положението на линейно анатомично образувание. Познаването на проекционните линии значително улеснява търсенето на съдове и нерви по време на операция.

Топографията на невроваскуларните снопове се определя от следните фактори: връзката на невроваскуларните снопове с мускулите (ориентировъчен мускул) и междумускулните пространства, връзката им с фасцията и участието на последната в образуването на съдови обвивки. Тези вагини, както учи Н. И. Пирогов, допринасят за спонтанното спиране на кървенето в случай на съдово увреждане, участват в образуването на стените на аневризми и са начини за разпространение на гноен оток.

Н. И. Пирогов твърди, че е възможно да се намери артерията точно и бързо само когато хирургът знае в детайли връзката на нервно-съдовата обвивка с околните образувания. Най-голямата заслуга на Н. И. Пирогов е, че той пръв формулира най-важните закони за изграждането на съдовите обвивки; тези закони остават и до днес ненадминат пример за точни познания в тази област и ръководство за действие при лигиране на кръвоносни съдове.

Първият и основен закон гласи, че всички съдови обвивки се образуват от фасцията на мускулите, разположени в близост до съдовете. В противен случай задната стена на мускулната обвивка по правило е предната стена на обвивката на нервно-съдовия сноп, минаващ близо до този мускул. Вторият закон на Пирогов се отнася до формата на съдовата вагина. Ако разтегнете стените на мускулните обвивки, свързани със съдовете, тогава формата на артериалните обвивки ще бъде призматична (триъгълна в диаметър). Третият закон на Пирогов говори за връзката на съдовите обвивки с дълбоките тъкани. Върхът на призматичната обвивка обикновено е свързан директно или индиректно с близката кост или ставна капсула.

По-нататъшно развитие на учението на Пирогов за връзката между кръвоносните съдове и фасцията беше позицията за структурата на корпуса на фасциално-мускулната система на крайниците. Всеки участък от крайника представлява набор от фасциални обвивки, разположени в определен ред около една или две кости. Теорията на Пирогов за корпусната структура на крайниците е от голямо значение при изучаването на въпроса за разпространението на гнойна инфекция, прогресията на синини, хематоми и др. В практическата хирургия тази теория е отразена в доктрината за локална анестезия по метода на пълзящата инфилтрация, разработена от А. В. Вишневски. Използването на този метод върху крайниците се нарича случайна анестезия. А. В. Вишневски прави разлика между главния случай и случаите от втори ред. Както казва А. В. Вишневски, във фасциалната обвивка трябва да се създаде „баня“ за нервите, след което анестезията настъпва почти моментално.

Концепцията за влакна в анатомията. Топографо-анатомична класификация на клетъчните пространства

Целулоза- рехава влакнеста съединителна тъкан, понякога с включвания на мастна тъкан, околните органи и осигуряваща възможност за известна промяна в техния обем, както и запълване на празнините между мускулите и фасциалните обвивки, съдовете, нервите и вагините, създавайки възможност за промяна тяхната позиция.

Клетъчни пространства- пространства между различни анатомични образувания, съдържащи рехави влакна с по-голямо или по-малко количество мастна тъкан, в които могат да преминават кръвоносни съдове и нерви. Клетъчните пространства се изследват с помощта на разфасовки от замразени трупове, както и инжектиране на рентгеноконтрастни разтвори в тези пространства, последвано от радиография и дисекция.

Според топографско-анатомичния принцип се разграничават следните клетъчни пространства: подкожно, субфасциално, интерфасциално, субсерозно, междусерозно, периостално (костно-фасциално), периваскуларно (паравазално), периневрално (параневрално), периартикуларно, периорганно ( парависцерален).

Пространствата на подкожната тъкан обгръщат цялото тяло, образувайки слой между кожата и повърхностната фасция. Подкожната тъкан съдържа кожни нерви, повърхностни вени, лимфни възли и съдове. По този начин фибрите са източник на хематоми. Фибрите на подкожното пространство имат различна структура в зависимост от областта. Колкото по-голям е натискът върху определена област на тялото, толкова по-многобройни са преградите на съединителната тъкан във влакното (фиг. 14). Така подкожните хематоми в мозъчната част на главата изглеждат като "подутина", а гнойните процеси на ръката се разпространяват по-дълбоко. Връзките, разделящи подкожната тъкан на клетки, ограничават разпространението на гнойни течове, хематоми или лекарствени разтвори (упойка за локална инфилтрационна анестезия) по нея.

Субфасциалнавлакнестите пространства са разположени под собствената фасция около мускулни групи или отделни мускули; В тяхното образуване участват междумускулни фасциални прегради и костен периост. Подфасциалните тъканни пространства, заедно с мускулите, съдържат кръвоносни съдове и нерви, затворени в техните собствени фасциални обвивки. При затворени наранявания хематомите са ограничени в границите на субфасциалните клетъчни пространства. При притискане на нервните стволове от хематоми може да се развие исхемична контрактура на крайника. Според метода на A.V. Вишневски, в субфасциалните клетъчни пространства се инжектира анестетик, който изпълва обвивка, съдържаща мускули и периферни нерви (анестезия на обвивката).

Ориз. 14. Сагитален и напречен разрез на пръста.

Интерфасциаленклетъчните пространства са ограничени от плочи, на които се разделя собствената фасция, или от фасциални обвивки на съседни мускули. Междуфасциалните тъканни пространства включват: супрастернално интерапоневротично тъканно пространство, превисцерално пространство на шията (между париеталния и висцералния слой на интрацервикалната фасция) (фиг. 15), интерапоневротична мастна тъкан в темпоралната област и др.

Субсерозенклетъчните пространства са разположени под серозните мембрани, покриващи стените на гръдния кош и коремната кухина (париетални слоеве). Подсерозните клетъчни пространства са изпълнени с рехава съединителна тъкан с включвания на мастна тъкан, образуващи слоеве с различна дебелина. Например: екстраплевралните клетъчни пространства са най-изразени в долните граници на плевралните костофренични синуси. Преперитонеалното клетъчно пространство е по-обширно в долните части на предната коремна стена, което позволява екстраперитонеален хирургичен достъп до тазовите органи и ретроперитонеалното пространство (пикочен мехур, уретер, големи съдове на ретроперитонеалното пространство).

Интерсерозенклетъчните пространства са затворени между листата на мезентериума и перитонеалните връзки и съдържат кръвоносни съдове, лимфни съдове, лимфни възли и нервни плексуси.

ПериосталнаВлакнестите пространства са разположени между костта и покриващите я мускули, през тях преминават нерви и съдове, захранващи костите. При счупване на кост може да се натрупат хематоми в периосталните клетъчни пространства, а при усложнен остеомиелит може да се натрупа гной.

Околоставнивлакнестите пространства са разположени между ставните капсули и мускулите и сухожилията около ставата. Връзката на тези клетъчни пространства с фасциалните обвивки на съседните сухожилия е практически важна, особено в близост до "слабите места" в ставните капсули, които не са покрити от фиброзни слоеве. Гнойните течове могат да пробият "слабите места" на капсулата и да се разпространят по фасциалните обвивки на сухожилията.

Периорган(парависцералните) клетъчни пространства са ограничени от стените на органа и висцералната фасция, образувана от мезенхима около органа. Обемът на клетъчните пространства, разположени в близост до кухи органи (пикочен мехур, ректум), варира в зависимост от степента на запълване на органа и съдържа кръвоносни съдове и нерви. Околоорганните клетъчни пространства по дължината на кръвоносните съдове комуникират с париеталните клетъчни пространства на кухините или директно продължават в тях.

Общи принципи на хирургично лечение на гнойни процеси от гледна точка на хирургическата анатомия

Доктрината за фасцията и клетъчните пространства е важна за разбирането на динамиката на разпространението на гнойни процеси и обосновава избора на рационални разрези за дренаж на флегмон. Тези процеси се развиват и разпространяват в подкожната и междумускулната тъкан, по обвивките на невроваскуларните снопове, по протежение на фасциалните и междуфасциалните празнини.

V.F. Войно-Ясенецки в своето уникално ръководство „Очерци по гнойна хирургия“ (1946 г.), базирано на анализ на огромен материал, дава подробна анатомична и хирургическа обосновка на симптомите на гнойните процеси, пътищата на тяхното разпространение и методите на хирургично лечение. . Топографско-анатомичните основи на гнойно-септичната хирургия са още по-оправдани, тъй като гнойни заболявания или усложнения се наблюдават при около една трета от общата хирургическа популация на пациентите и може би нито един практикуващ лекар не може да избегне среща с гнойни заболявания.

Лечението на гнойни заболявания се основава на интегриран подход. Трябва да се отбележи, че консервативното (антибиотици) и хирургичното лечение на гнойни заболявания не са нито конкурентни, нито взаимозаменяеми методи. Всеки от тях има своя сфера на действие. Но класическото правило „където има гной, има разрез“, известно от векове, в никакъв случай не е загубило своята актуалност в момента, а отварянето на гноен фокус и широк дренаж е основната хирургична техника.

Операцията започва след пълна анестезия. Повърхностните абсцеси се отварят под локална анестезия, а дълбоките флегмони се отварят с различни видове анестезия. Често се използва случайна анестезия по A.V. Вишневски, гнойни огнища на пръстите (престъпници) се отварят под местна проводима анестезия според Лукашевич-Оберст.

Абсцесите обикновено се отварят в зоната на най-голяма флуктуация, като се спазва основното правило за тъканна дисекция - запазване на целостта на основните нервно-съдови снопове. В тази връзка отварянето на абсцеси се извършва, като правило, чрез дисекция на тъканта по протежение и успоредно на оста на крайника, като се вземат предвид линиите на Лангер. При извършване на разрези се евакуира гной, отстраняват се гнойно-некротични огнища и се създават условия за изтичане (дренаж), за ограничаване на разпространението на процеса, премахване на гнойна интоксикация и за вторично заздравяване на рани.

При дълбоки абсцеси (флегмони) хирургичният достъп се извършва въз основа на точно и подробно познаване на топографията на тази област, като се вземе предвид проекцията на невроваскуларния сноп. Разрезът винаги се прави извън проекционната линия на нервно-съдовия сноп. Необходимо е да се избягват разрези в областта на ставата (щадящи ставите и лигаментния им апарат), освен при увреждане на самата става. Дълбоките флегмони често се намират в едно фасциално легло или междумускулно пространство, така че абсцесът се отваря по най-близкия начин, без да се разрязват мускулите, но се фокусира върху междумускулните пространства. Дисекцията на кожата, подкожната тъкан и собствената фасция се извършва рязко, а по-дълбоките слоеве се проникват тъпо, с помощта на пинсети и скоби.

За по-добро изтичане на течност от раната дължината на разреза трябва да бъде два пъти по-голяма от дълбочината. След изпразване на гнойния фокус е необходима ревизия на раната, за да се открият и отворят гнойни течове, като същевременно се запази целостта на преградите на съединителната тъкан, които ограничават гнойната кухина от съседните здрави тъкани. Ако основният разрез за отваряне на гнойно огнище не създава ефективен отлив на гнойно изхвърляне, се прави допълнителен разрез (контра-апертура) в най-долната част на гнойната кухина, като се вземе предвид хидростатичният фактор (гной, изтичащ в посока на гравитацията) или от страната, противоположна на основния разрез. За да се осигури постоянен дренаж от гнойна рана, се използват различни видове дренаж.

НАЧИНИ ЗА ВРЕМЕННО И ОКОНЧАТЕЛНО СПИРАНЕ НА КРЪВЕНИЕТО. ОПЕРАТИВНА ХИРУРГИЯ НА КРЪВОНОСНИ СЪДОВЕ

Дори в древни времена хората са знаели за опасността за живота от кървене от големи съдове. Отдавна е известен метод за самоубийство чрез отваряне на кръвоносен съд. Ето защо гледката на кръв, течаща от раната, винаги прави много по-силно впечатление на другите, отколкото други прояви на болестта и е съвсем естествено, че спирането на кървенето е най-разпространената и най-старата терапевтична техника за рани. Хирургът постоянно трябва да се занимава с кръвоносните съдове, тъй като компонентите на всяка операция са: разделяне на тъканите, контрол на кървенето и свързване на тъканите. В случай на мирно и военно време наранявания, свързани с увреждане на кръвоносните съдове или паренхимните органи, проблемът за спиране на кървенето излиза на преден план.

Основната цел на тази лекция е да подчертае проблемите, свързани с техниката на спиране на кървенето, главно при увреждане на големи артерии, което се дължи на високата честота и тежест на състоянието на ранените в този случай. Следователно структурата на кръвоносните съдове, моделите на тяхното разпределение в човешкото тяло, топографията и тяхната проекция върху повърхността на тялото е важен въпрос, необходим при подготовката на лекар.

Артериалното кървене представлява по-голямата част от случаите на кървене. Увреждането на големи артерии носи риск от смърт и възможност за некроза на дисталната част на крайника. Следователно артериалното кървене трябва да бъде бързо и надеждно спряно. За спиране на артериалното кървене се използват различни методи, но сред тях няма универсален метод, всеки метод има свои собствени показания и по един или друг начин недостатъци. Въпреки това, лекарят трябва да знае показанията за използването на един или друг метод за спиране на кървенето и уверено да овладее целия арсенал от налични средства. Всички методи могат да бъдат разделени на две групи: методи за временно и окончателно спиране на кървенето.

Разбира се, когато кървенето от голяма артерия е оптимално, оптимално е окончателното му спиране (това се отнася особено за съдовата реконструктивна хирургия), благодарение на което хирурзите възстановяват здравето, спасяват крайниците, а често и живота на десетки хиляди хора. Но ако това се окаже невъзможно (например при оказване на първа помощ, когато няма подходящи условия), се използват методи за временно спиране на кървенето, които не изискват специални инструменти и са бързи и лесни за използване. Техният недостатък се крие в самото име, така че те се използват като спешна мярка преди окончателното спиране на кървенето.

Топографска и анатомична обосновка на методите за временно спиране на кървенето

Съществуват следните методи за временно спиране на кървенето: дигитален натиск върху артерията, прилагане на хемостатичен турникет, прилагане на притискаща превръзка и др.

Възможността за спиране на кървенето чрез притискане на пръста на артерията към костта се определя от два фактора: повърхностното разположение на артерията (не трябва да има мощни мускули между пръста и артерията) и местоположението на артерията директно над костта. Комбинацията от такива топографо-анатомични характеристики не се среща във всички области. Местата за възможно дигитално притискане на артериите са относително малко и те трябва да бъдат добре познати на общопрактикуващия лекар (фиг. 16). В областта на шията общата каротидна артерия може да бъде притисната към каротидния туберкул на напречния процес на VI шиен прешлен.

В супраклавикуларната ямка субклавиалната артерия може да бъде притисната към туберкула на предния скален мускул на първото ребро. В аксиларната ямка аксиларната артерия може да бъде притисната към главата на раменната кост. Брахиалната артерия притиска раменната кост в средната трета. Феморалната артерия се притиска под ингвиналния лигамент към горния клон на срамната кост.

Ориз. 16. Топография на местата на цифрово налягане на артериите.

За да извършите правилно цифров натиск върху артерия, трябва да знаете топографската анатомия на съответната област: позицията на артерията, областта на костта, към която е притисната, както и особеностите на връзката между мускулите , фасция и нервно-съдови снопове. Това определя не само точката на натиск върху артерията, разположена в пресечната точка на проекционната линия на артерията с подлежащата кост, но и вектора на цифровото налягане, което ви позволява надеждно да спрете кървенето и да избегнете усложнения.

Например, точката на цифрово налягане на общата каротидна артерия се определя от пресечната точка на проекционната линия на артерията с каротидния туберкул на напречния процес на VI шиен прешлен, който съответства на средата на предния ръб на стерноклеидомастоиден мускул. Артерията се притиска в тази точка, като се натиска с пръст в посока отпред назад, като първият пръст се намира на предната повърхност на шията (на мястото на натиск), а останалите на гърба. Когато натискате артерията, трябва да приближите пръстите си един към друг в строго сагитална посока. Ако векторът на налягането се отклони, общата каротидна артерия ще се изплъзне от напречния процес и опитите за спиране на кървенето ще бъдат неефективни. Ако лекарят приложи натиск в медиалната посока, е възможно да притисне трахеята, разположена медиално от артерията, и вместо да спре кървенето, да причини асфиксия.

Като се вземат предвид топографските и анатомичните особености на района, натиск с пръсти се прилага и върху други артерии. Спирането на кървенето чрез натискане на артерията с пръсти обаче има недостатъци: методът е приложим само за кратък период от време и при използването на този метод е трудно или почти невъзможно транспортирането на жертвите. Следователно натискът с пръст може да се използва само като спешна мярка, след което трябва да се приложи друг метод възможно най-бързо, по-специално може да се използва турникет.

Съвременният стандартен турникет е еластична гумена лента с устройство за затягане и фиксиране под формата на бутон. При липса на стандартен турникет може да се използва импровизиран (колан, шал, кърпа и др.). Турникетът в опитни ръце е животоспасяващо средство и, обратно, в неквалифицирани ръце е опасно оръжие, което може да причини сериозни усложнения.

Турникетът се прилага отгоре (проксимално) на раната, възможно най-близо до нея. Последното обстоятелство се дължи на факта, че турникетът почти напълно изключва възможността за кръвообращение под мястото на неговото приложение и следователно, чрез прилагане на турникета по-близо до раната, те се стремят да изключат възможно най-малка част от крайника. възможно от кръвообращението.

Освен това, като се вземат предвид някои топографски и анатомични характеристики, трябва да се счита за най-ефективно да се приложи турникет върху тези части на крайника, където има само една кост (рамо, бедро). Формата на тези части на крайника е близка до цилиндричната, което елиминира възможността за изплъзване на турникета и в същото време равномерното компресиране на тъканта осигурява надеждно спиране на кървенето.

Предимствата на използването на турникет включват бързина и лекота на използване и възможност за транспортиране на жертвата. Съществен недостатък обаче е ограниченото време за използване на турникета (не повече от 2 часа), тъй като могат да възникнат сериозни усложнения: гангрена на дисталната част на крайника; мускулна парализа в резултат на притискане на нерв, особено с турникет, приложен директно върху кожата без мека подложка; шок от турникет, развиващ се след отстраняване на турникета в резултат на остра интоксикация на тялото с метаболитни продукти, натрупващи се в увредени и лишени тъкани.

Методите за временно спиране на кървенето също включват прилагане на стегната превръзка от марля, приложена върху раната с помощта на индивидуална превръзка. Превръзката под налягане е най-ефективна при кървене от меките тъкани, които лежат в тънък слой върху костите (обвивката на черепа, областта на коляното и лакътната става).

След доставяне на жертвата в институция, където може да получи квалифицирана и специализирана хирургическа помощ, е необходимо пълно спиране на кървенето.

Методи за окончателно спиране на кървенето. Операции, които елиминират лумена на кръвоносните съдове

Методите за окончателно спиране на кървенето включват механични (лигиране на кръвоносен съд в раната и навсякъде, зашиване на кървяща тъкан, изрязване); физически (електро- и диатермокоагулация), биологични (хемостатични гъби, тампонада с биологични тъкани и др.); химически (водороден прекис и др.). Специално място сред методите за окончателно спиране на кървенето заема възстановяването на целостта на увредената главна артерия с помощта на съдов шев.

Всички хирургични интервенции на кръвоносните съдове са разделени на две групи: операции, които премахват лумена на кръвоносните съдове и операции, които възстановяват съдовата проходимост.

Операциите, които елиминират лумена на кръвоносните съдове, най-често се използват за пълно спиране на кървенето. На първо място, говорим за лигатурни методи за спиране на кървенето, които изискват използването на ръчни техники. Ако е известна анатомичната и функционална достатъчност на страничния кръвен поток, тогава върху краищата на съдовете се прилагат лигатури, т.е. лигиране на съдовете в раната. Опитът от Великата отечествена война показва, че в огромното мнозинство от случаите (54%) окончателното спиране на кървенето може да бъде постигнато чрез лигиране на краищата на увредените артерии директно в раната. За да извършите правилно тази манипулация, е необходимо да осигурите добър достъп и внимателно да изолирате съда от околната тъкан. След идентифициране на краищата на увредената артерия, върху нея се прилага хемостатична скоба. В този случай скобата се прилага така, че краят й да остане продължение на оста на съда. Лигирането на малки съдове (в подкожната тъкан, мускулите) често се извършва с резорбируем материал; за лигиране на средни и големи съдове се използват копринени или синтетични нишки. В повечето случаи една лигатура се прилага към края на съда, при спиране на кървенето от големи артерии могат да се прилагат две лигатури (дисталната се зашива допълнително). Критерият за правилно поставяне на лигатура е пулсацията на края на артерията заедно с поставената върху нея лигатура (фиг. 17).

При спазване на изброените технически методи и условия, лигирането на артериите в раната е сравнително прост и надежден метод за спиране на кървенето. Въпреки това, в редица случаи не е възможно да се лигира съд в рана; за пълно спиране на кървенето е необходимо да се прибегне до лигиране на артерията по дължината й, т.е. в здрави тъкани над (проксимално) мястото на нараняване.

Показания за лигиране на артерия над:

Местоположението на артерията в труднодостъпни места или в топографо-анатомични области с особено сложни взаимоотношения между елементите, където краищата на съдовете са недостъпни или могат да се скрият в костни отвори (артерии в глутеалната област, скапуларната област, дълбока област на лицето и др.);

Кървене в гнойна рана, когато лигатурата може да бъде отхвърлена и кървенето може да се възобнови;

Кървене от натрошена рана, тъй като е много трудно, а понякога и невъзможно, да се намерят краищата на съдовете сред унищожените тъкани;

Като метод за предотвратяване на кървене преди извършване на някои сложни операции (предварително лигиране на външната каротидна артерия по време на резекция на челюстта за злокачествен тумор, лигиране на лингвалната артерия по време на операции на езика);

По време на ампутация или дезартикулация на крайници, когато прилагането на турникет е невъзможно или противопоказано (анаеробна инфекция, облитериращ ендартериит);

Не овладяване на техниката на съдов шев (въпреки че това може да бъде оправдано само от хирург в отделна местна болница и дори тогава отчасти, тъй като услугата въздушна линейка вече е добре развита).

Лигирането на съд по дължината му, в сравнение с лигирането на съдове в рана, се използва много по-рядко. По време на Великата отечествена война лигирането на съдовете се използва само в 7% от случаите.

За правилното разкриване на артерията с цел лигиране на нейната дължина е необходимо да се извърши оперативен достъп, който изисква познаване на проекционните линии на артерията. Трябва да се подчертае, че за начертаване на проекционната линия на артерията е за предпочитане да се използват най-лесно разпознаваемите и неразместими костни издатини като водач. Използването на контурите на меките тъкани може да доведе до грешка, тъй като при оток, развитие на хематом или аневризма, формата на крайника, както и позицията на мускулите може да се промени и линията на проекцията ще бъде неправилна. Освен това, за да намерите бързо артерия, когато я лигирате по дължината й, трябва да знаете топографската анатомия на съответната област - връзката на артерията с фасцията, мускулите, нервите и сухожилията. Обикновено, за да се разкрие артерията, се прави разрез стриктно по линията на проекцията, като се изрязва тъканта слой по слой. Този тип достъп се нарича директен достъп. Използването на директен достъп ви позволява да се приближите до артерията по възможно най-краткия път, намалявайки хирургическата травма и времето за операция. В някои случаи обаче използването на директен достъп може да доведе до усложнения. За да се избегнат усложнения, разрезът за разкриване на някои артерии се прави малко встрани от проекционната линия. Този достъп се нарича кръгов (индиректен). Използва се индиректен подход, за да се разкрие, например, аксиларната артерия, за да се избегне увреждане на стената на аксиларната вена и произтичащата от това въздушна емболия. Брахиалната артерия в средната трета на рамото с разрез, направен навън от проекционната линия, се разкрива през обвивката на двуглавия брахиален мускул, което впоследствие предотвратява засягането на близкия среден нерв в следоперативния белег. По този начин, въпреки че използването на обиколен подход усложнява операцията, в същото време избягва възможни усложнения.

Хирургичният метод за спиране на кървенето чрез лигиране на артерията по нейната дължина включва изолиране на артерията от обвивката на нервно-съдовия сноп и нейното лигиране. За да се избегне увреждане на елементите на невроваскуларния сноп, новокаинът първо се инжектира във вагината му за целите на „хидравличната подготовка“ и вагината се отваря с помощта на набраздена сонда. Преди прилагане на лигатура, с помощта на лигатурна игла на Deschamps, артерията се изолира внимателно от околната съединителна тъкан, след което съдът се лигира.

Трябва да се помни, че лигирането на големи главни артерии не само спира кървенето, но и рязко намалява притока на кръв към периферните части на крайника. В някои случаи жизнеспособността и функцията на периферната част на крайника не са значително нарушени, в други поради исхемия се развива некроза (гангрена) на дисталната част на крайника. Освен това, честотата на гангрена варира в много широки граници в зависимост от нивото на лигиране на артериите и анатомичните условия за развитие на колатерално кръвообращение.

Терминът колатерално кръвообращение се отнася до притока на кръв в периферните части на крайника през страничните клонове и техните анастомози след затваряне на лумена на главния (основния) ствол. Ако колатералното кръвообращение се извършва по клоните на една и съща артерия, това са интрасистемни анастомози, когато басейните на различни съдове са свързани помежду си (например външната и вътрешната каротидна артерия; брахиалната артерия с артериите на предмишницата, бедрената артерия с артериите на крака), анастомозите се наричат ​​интерсистемни (фиг. 18). Съществуват и интраорганни анастомози - връзки между съдовете в органа (например между артериите на съседни дялове на черния дроб) и екстраорганни (например между клоните на собствената чернодробна артерия в porta hepatis, включително с артериите на стомахът).

Прекратяването на притока на кръв в главните магистрали по време на лигирането на съдовете води до преструктуриране на анастомозите и съответно до развитие на колатерално кръвообращение.

Според V.A. Oppel има три варианта за консистенцията на анастомозите:

– ако анастомозите са достатъчно широки, за да осигурят напълно периферното кръвоснабдяване на тъканите, когато кръвотокът в главните магистрали е нарушен, тогава те се считат за анатомично и функционално достатъчни;

– когато анастомози съществуват, но лигирането на магистралните съдове причинява нарушение на кръвообращението, те са анатомично достатъчни, но се считат за функционално недостатъчни; колатералното кръвообращение не осигурява хранене на периферните части, настъпва исхемия и след това некроза;

– ако анастомозите са слабо развити или липсват изобщо, те се считат за анатомично и функционално недостатъчни, в който случай байпасната циркулация става невъзможна.

Ориз. 18. А – Артериална мрежа на лакътната става (диаграма). 1 – брахиална артерия; 2 – радиална колатерална артерия; 3 – средна колатерална артерия; 4 – радиална рецидивираща артерия; 5 – междукостна възвратна артерия; 6 – обща междукостна артерия; 7 – радиална артерия; 8 – улнарна артерия; 9 – улнарна възвратна артерия; 10 – преден клон; 11 – заден клон; 12 – долна колатерална улнарна артерия; 13 – горна колатерална улнарна артерия; 14 – дълбока артерия на рамото. Б – Междусистемна анастомоза в широкия лигамент на матката (диаграма). 1 – матка; 2 – тръбен клон на маточната артерия; 3 – овариален клон на маточната артерия; 4 – обща илиачна артерия; 5 – фалопиева тръба; 6 – яйчникова артерия; 7 – яйчник; 8 – вътрешна илиачна артерия; 9 – маточна артерия; 10 – вагинален клон на маточната артерия.

В тази връзка особено значение придобиват т. нар. новообразувани обезпечения. Образуването на такива колатерали се дължи на трансформацията на малки, нормално нефункциониращи мускулни съдови клонове (vasa vasorum, vasa nervorum). По този начин, при функционална недостатъчност на вече съществуващи анастомози, получената исхемия на дисталния крайник може постепенно да се компенсира от новообразуваните колатерални съдове.

На първо място, при избора на местоположението на лигатурата трябва да се вземат предвид анатомичните особености на вече съществуващите анастомози. Необходимо е да се спестят съществуващите големи странични клони колкото е възможно повече и да се приложи лигатура върху крайниците възможно най-дистално от нивото на техния произход от главния ствол (например дистално от произхода на дълбоката артерия на рамото). , бедро и др.).

По този начин методът за окончателно спиране на кървенето чрез прилагане на лигатури в раната и навсякъде, въпреки че е относително прост и доста надежден, също има значителни недостатъци. На първо място, това се отнася за лигиране на артерията по нейната дължина. Основните недостатъци на артериалното лигиране включват: възможността за развитие на гангрена на крайника в непосредствения период след операцията; появата в дългосрочен план, при запазване на жизнеспособността на крайника, на така наречената "болест на лигираните съдове", която се проявява с бърза умора на крайника, периодична болка, мускулна атрофия, поради недостатъчно кръвоснабдяване на тъканите .

Методите за окончателно спиране на кървенето с елиминиране на лумена на съда също включват диатермокоагулация и изрязване на съдове.

Диатермокоагулацията се използва за спиране на кървене от малки съдове по време на хирургични операции, за които, захванати от краищата на хемостатична скоба или пинсети, кръвоносният съд се коагулира чрез докосване на активния електрод.

Изрязването на съдове е метод за окончателно спиране на кървенето чрез прилагане на миниатюрни метални (изработени от сребро, тантал или специални сплави) скоби върху съдовете (фиг. 19).

Ориз. 19. Клипиране на мозъчни съдове.

Изрязването на съдове се използва широко в неврохирургията, тъй като лигирането на съдове в мозъчната тъкан, особено дълбоко разположените, представлява значителни трудности. За по-лесно използване щипките се зареждат в „магазин“ и се закрепват към съда с помощта на специални държачи за щипки. Пружинната сила в скобите е проектирана по такъв начин, че напълно да блокира лумена на съда, без да уврежда стената му.

Операции за възстановяване на съдовата проходимост. Основни принципи на техниката на съдов шев

Идеалът на хирургическа интервенция за увреждане на големи съдове трябва да бъде операция, която възстановява нарушения кръвен поток с помощта на специални конци. Основният проблем в този раздел на хирургията беше и остава проблемът със съдовия шев. Следователно нивото на квалификация на съвременния хирург е пряко зависимо от владеенето на техниката на съдов шев.

Историята на съдовия шев започва през 1759 г., когато английският хирург Холуел за първи път зашива брахиалната артерия, която той случайно повреди по време на операция. Въпреки това до началото на 20 век проблемът остава нерешен. Едва през 1904 г. Carrel разработва техниката на съдов шев, но широкото му практическо приложение започва едва през 30-40-те години, когато са открити антикоагуланти.

По време на Великата отечествена война операцията по избор при съдови рани остава лигирането на съда в раната или навсякъде и само в 1,4-2,6% от случаите се използва съдов шев. Използването на съдов конец във военно поле е затруднено, от една страна, от наличието на инфекция на раната и масивен поток от ранени, а от друга страна, от липсата на подходящи условия за извършване на относително сложна операция (време за оказване на помощ, висококвалифицирани хирурзи, специални инструменти и шевни материали). В същото време разбираемо е желанието на военните хирурзи (особено в съвременния период по време на локални конфликти) да запазят крайниците на жертвите, поне докато раненият не бъде приет в специализирана болница.

За възстановяване на кръвния поток за сравнително кратък период от време се използва методът на временното протезиране. Използва се при рани на бедрената, подколенната или други големи главни артерии (най-малко 6 mm). Временното протезиране се извършва с пластмасова тръба (поливинилхлорид, силикон, полиетилен и др.) или специална Т-образна канюла. Пластмасова тръба, промита с разтвор на хепарин, се вкарва в дисталния и проксималния край на увредената артерия, като се закрепва с турникет. Пострадал с временна протеза може да бъде транспортиран до лечебно заведение за оказване на специализирана медицинска помощ. Временната протеза ви позволява да възстановите и за известно време (не повече от 72 часа) да поддържате кръвния поток в крайника, но има възможност за увреждане на интимата, когато протезата се вкара в лумена на съда и нейната последваща тромбоза. Въпреки това, методът на временно протезиране позволява да се запази жизнеспособността на крайника, докато раненият не бъде доставен в специализирана институция, където може да се възстанови непрекъснатостта на съда с помощта на съдов шев.

Хирургията със съдов шев е огромен напредък в хирургическата технология. Ако оценяваме всички операции от физиологична гледна точка, тогава операциите с прилагането на съдов шев в реконструктивната хирургия заемат едно от първите места. Идеална от физиологична гледна точка е операция, която възстановява целостта на съда и следователно нормалното кръвообращение и храненето на органа (крайника).

Показания за използване на съдов шев при спешна хирургия в момента се считат за: увреждане на големи главни артерии (каротидна, субклавиална, аксиларна, бедрена, подколенна); некомпенсирана исхемия на крайниците, проявяваща се с липса на адекватни движения и загуба на чувствителност, с увреждане на по-малки артерии (на рамото, предмишницата, подбедрицата); авулсии на крайниците с възможност за реплантация.

Противопоказания за прилагане на съдов шев за съдови наранявания са нагнояване в раната, обширни дефекти в увредената артерия. В допълнение, нараняванията на една от сдвоените артерии на крайника (артерия на предмишницата, долната част на крака) не се считат за индикация за прилагане на съдов шев, като се има предвид относителната достатъчност на анастомозите.

Като се има предвид, че при значително напрежение на краищата на зашитата артерия, шевовете започват да се прорязват, диастазата между разминаващите се краища на артерията не повече от 3-4 cm се счита за приемлива. Напрежението на шевната линия между краищата на артерията може да се намали по два начина: чрез мобилизиране на краищата на артерията над 8-10 cm, както и чрез огъване на крайника в най-близките стави и обездвижването му в дадено положение. .

Съдовият шев около обиколката, наложен, когато кръгът е напълно разкъсан или счупен с повече от 1/3 от дължината му, се нарича циркулярен.

Съдовият шев, поставен върху краищата на съдова рана, не надвишаващ 1/3 от обиколката, се нарича страничен шев.

Понастоящем са известни повече от 90 различни метода за прилагане на съдов шев. По принцип всички методи за прилагане на съдов шев са разделени на две групи: ръчни и механични.

Има изисквания за прилагане на съдов шев, това са плътност, липса на стеснения, минимална травма, предотвратяване на образуването на тромби, техническа достъпност.

За успешното извършване на съдов шев трябва да се спазват определени правила и условия:

– широк достъп до мястото на повредения съд;

– запазване на кръвоснабдяването и инервацията на зашития съд;

– внимателно, нежно боравене със съдовата стена (приложете само специални меки съдови скоби и поставете мека гума върху краищата на инструмента);

– икономично изрязване („освежаване”) на краищата на увредения съд (изрязват се само смачканите краища на съда);

– не трябва да се допуска изсъхване на раната и съдовата стена;

– за да се предотврати образуването на тромби, краищата на съдовете се обръщат леко навън при зашиване, така че интимата да е в контакт с интимата (излишната адвентиция се изрязва);

– шевният материал не трябва да предизвиква утаяване на формени елементи и съсирване на кръвта (използват се супрамид, полиамид, сутрален и др.);

– преди затягане на конците е необходимо да се отстранят кръвните съсиреци от лумена на съда и да се изплакнат с разтвор на хепарин;

– за да се предотврати стесняване на съда, трябва да се наложат шевове, отклоняващи се от ръба му не повече от 1 mm;

– с атравматична игла с много тънък конец се постига цялостна плътност по линията на контакт на ръбовете на стената и на местата, където минава шевният материал (шевовете се извършват на разстояние 1 mm един от друг).

Принципът на механичния шев е, че краищата на съда преминават през специални втулки, чийто вътрешен диаметър съответства на външния диаметър на съда. След това краищата на съда се обръщат (разширяват) върху тези втулки. Краищата на съда се събират и чрез натискане на лоста на апарата, разширените участъци на съда се зашиват с метални щипки, подобно на това, как се свързват листове от ученическа тетрадка. След това остава само да освободите съда от скобите и втулките.

Използването на механичен съдов шев осигурява добро прилягане на интимата към интимата, добро уплътняване на линията на шева, както и бързо зашиване на съда. Устройството за зашиване на съдове обаче може да работи само върху достатъчно еластични съдове (атеросклеротичните промени в съдовата стена затрудняват използването му), а работата на устройството изисква сравнително голям хирургичен достъп и експонация на съда в значителна степен.

В случай на обширна травма и голяма диастаза между проксималния и дисталния край на съда се използва пластична хирургия. Ангиопластиката е възстановяване на кръвоносен съд чрез заместване на неговия дефект със съдова присадка. Между другото, през 1912 г. Алексис Карел получава Нобелова награда за развитието на пластичната хирургия за странични съдови дефекти. Най-често прибягват до автопластика, т.е. заместване на съдов дефект със собствена вена или собствена артерия. Автопластика на голям артериален дефект може да се извърши за сметка на по-малко важни артерии (например при дефект на бедрената артерия се използва сегмент от дълбоката феморална артерия). При артериално присаждане автовенозните присадки трябва да бъдат обърнати, така че венозните клапи да не пречат на кръвния поток. Автоартериалните присадки често се използват в микрохирургията за реплантация на пръсти. Предимството на използването на артерии, взети от вашите собствени палмарни неповредени пръсти, е приблизителното съответствие на диаметрите и дебелината на стените на съдовете.

Въпреки това, в големи артерии, където кръвното налягане е високо, е по-добре да се използва синтетичен материал, т.е. съдово протезиране. Съдовото протезиране е операция за заместване на циркулярен дефект в кръвоносен съд със съдова протеза (фиг. 21).

Ориз. 21. Съдово протезиране.

Тази операция включва подмяна на засегнатата област на артерията с изкуствен пластмасов, тъкан или плетен съд с подходяща форма и диаметър. Използваните синтетични (тефлон или дакрон) заместители се характеризират с добри физични и биологични свойства, както и здравина. В синтетична, за предпочитане гофрирана, протеза, порьозността на стената трябва да осигури врастването на съединителната тъкан в нея. Твърде големите пори водят до кървене през тях, докато твърде малките пори пречат на протезата да се срастне със съединителна тъкан. Платът на протезата трябва да осигурява нейната еластичност, като в същото време има определена твърдост, тъй като протезата функционира и когато крайникът е огънат. Съдовите протези са широко използвани в днешно време, тъй като с такава протеза е възможно да се замени цял комплекс от съдове (например при синдром на Takayashi - заличаване на клоните на аортната дъга или синдром на Leriche - оклузия на бифрукция на коремната аорта ).

В арсенала на хирурзите, в допълнение към методите за пластична подмяна на кръвоносните съдове с помощта на присадки и синтетични протези, има методи за създаване на байпасни пътища, така наречената байпасна хирургия. Байпасът на съда е операция за образуване на байпас, когато част от голям съд е отрязана от циркулацията. В този случай шунтът заобикаля засегнатата област на съда, оставайки непокътнат на мястото си. С помощта на шунт се отваря нов кръвен поток, който не съответства на предишния анатомичен кръвен поток, но от хемодинамична и функционална гледна точка е напълно приемлив (например байпас на коронарната артерия).

Един от най-модерните методи за възстановяване на съдовата проходимост е стентирането. Малка стоманена тръба, съставена от телени клетки, наречена стент, се поставя в засегнатата област на артерията. Стент, прикрепен към балонен катетър, се вкарва в артерията, след това балонът се надува, стентът се разширява и се притиска здраво в артериалната стена. С помощта на рентгенова снимка лекарят може да се увери, че стентът е поставен правилно. Стентът остава в съда постоянно, поддържайки артерията отворена (фиг. 22).

Ориз. 22. Стентиране на съдове.

По този начин проблемът за спиране на кървенето от големи артерии е актуален. Спирането на кървенето чрез поставяне на лигатури е сравнително прост и ефективен метод, който обаче има съществен недостатък - нарушено кръвообращение в периферната част на крайника. По-обещаващо е да се спре кървенето чрез възстановяване на непрекъснатостта на съда и кръвния поток. Въпреки това, този метод, който се основава на шева на съда, изисква висококвалифицирани хирурзи, безупречно владеене на хирургически инструменти, както и разработване на нови инструменти, устройства и шевни материали, базирани на съвременни технологии.

ОПЕРАТИВНИ ИНТЕРВЕНЦИИ ПРИ УВРЕЖДАНЕ НА ПЕРИФЕРНИ НЕРВИ. ПРИНЦИПИ НА ОПЕРАТИВНАТА ТЕХНИКА НА СУХОЖИЛИЯТА

Увреждането на нервните стволове на крайниците е една от най-честите причини за тежки нарушения на опорно-двигателния апарат, водещи до трайно увреждане на функцията на крайниците. И до днес твърдението на изключителния руски хирург Н. И. не е загубило своята актуалност. Пирогов: „Който се занимава с увреждане на нервните стволове, знае колко бавно и зле се възстановяват техните функции и колко често ранените остават осакатени и мъченици за цял живот от увреждане на един нервен ствол. Честотата на увреждане на нервите на крайниците се увеличава значително по време на война и има тенденция да нараства. В съвременните конфликти честотата на увреждане на периферните нерви е 12-14%, което е свързано със създаването на нови оръжейни системи със значителна експлозивна сила. Трябва да се подчертае, че нервите на горните крайници се засягат 1,5 пъти по-често от нервите на долните крайници. Изолираните увреждания на нервите са сравнително редки, като правило те са придружени от разрушаване на меките тъкани, фрактури на костите и увреждане на кръвоносните съдове.

Хирургията на периферната нервна система е много сложен клон на неврохирургията, тъй като лечението на увреждане на периферните нерви, особено ако тези наранявания са придружени от нарушение на анатомичната цялост на багажника, е много трудна задача. Тази сложност се дължи на особените анатомични и физиологични характеристики на периферните нерви, както и на факта, че регенерацията на нервите се извършва по определени закони, които се различават от законите за възстановяване на други тъкани на човешкото тяло.

Анатомични и функционални характеристики

периферни нерви

Периферният нерв се състои от нервни влакна (миелинизирани и немиелинизирани) с различен диаметър. Всички нервни стволове на крайниците са смесени и съдържат процеси на двигателни, сензорни и вегетативни клетки. Въпреки това, количествените съотношения на нервните влакна на функционално различни клетки не са еднакви, което ни позволява да говорим за предимно двигателни, сензорни и трофични нерви.

НИКОЛАЙ ИВАНОВИЧ ПИРОГОВ

Името на Н. Пирогов заема едно от първите места сред светилата на напредналата медицинска наука на 19 век. Геният на Пирогов се проявява в редица области. Когато изучаваме научното творчество на Пирогов, неизбежно стигаме до извода, че не можем да си го представим само като клиницист, или само като експериментатор, или само като топографски анатом. Тези аспекти на творчеството на Николай Иванович са толкова преплетени, че във всичките му дейности, във всяка негова работа виждаме многостранен блестящ руски лекар от 19 век, основателят на експерименталната хирургия, създателят на топографската и хирургическата анатомия, основателят на военно-полева хирургия, чиито трудове и идеи повлияха и продължават да оказват огромно влияние върху развитието на руската и световната медицинска наука.

Източникът на научното творчество на Пирогов несъмнено бяха многобройни клинични наблюдения, чието натрупване започна в хирургичния отдел на клиниката в Дерпат. Оглавявайки хирургична клиника в Дерпат, Пирогов проявява забележителни педагогически качества. Още в „Аналите на хирургичния отдел на клиниката в Дорпат“, публикуван през 1837 г., този първи доклад за неговата практическа дейност, той пише, че при постъпването си в отдела смята за правило да не крие нищо от своите ученици и винаги открито да признава грешките, които е допуснал, относно това дали се диагностицират или лекуват. Много по-късно, през 1854 г., в доклад за извършените от него операции от септември 1852 г. до септември 1853 г. Пирогов пише във Военномедицинския журнал за дорптския период на своята професорска дейност: „Цялата моя заслуга се състоеше в това, че съвестно разказах на всички моите грешки, без да скрия нито една грешка, нито един провал, който отдадох на моята неопитност и моето невежество.

Талантливо написаните „Анали на хирургичното отделение на клиниката в Дорпат“, публикувани в две издания (през 1837 и 1839 г.), отразяват много разнообразните клинични наблюдения на Пирогов. След това, от времето, когато се премести в Санкт Петербург и зае поста професор в Медико-хирургическата академия, хирургическата дейност на Пирогов придоби огромен размах, тъй като той беше и консултант на редица градски болници, които имаха повече от хиляди легла.

В средата на миналия век медицинската наука се обогати с голямо откритие, което послужи като мощен тласък за развитието на хирургията. Говорим за въвеждане на обща и местна анестезия в хирургията. При въвеждането на етерната и хлороформната анестезия в практиката Николай Иванович Пирогов изигра много важна роля.

Опитите с етерна анестезия, извършени от Пирогов върху животни, както и наблюдения върху здрави и болни хора и върху себе си, му позволиха да изрази мнението си „за практическите предимства на... етерните пари като средство за премахване на болката при хирургически операции .” Пирогов пръв разработи метод за анестезия с етерично масло през ректума и пръв го приложи в практиката. Той проектира маска за инхалационна анестезия и устройство за прилагане на анестетично вещество през ректума. И накрая Пирогов първи използва упойка на бойното поле.

Второто забележително откритие в биологията и медицината, което предизвика революция в лечението на хирургичните заболявания и осигури разцвета на хирургическата наука, беше въвеждането на антисептиката и асептиката. Честта да представи антисептичния метод обикновено се приписва на Lister. Но много преди Листър Пирогов приписва основната роля на „миазмата“ в развитието на тежки усложнения по време на нараняване. Пирогов беше по-далновиден от Листър и разбра, че не само въздухът съдържа патогени на обширно нагнояване, но и всички предмети, които влизат в контакт с повърхностите на раната, са изпълнени с тази опасност. Още като много млад учен, Пирогов в своята докторска дисертация, посветена на въпроса за възможността за лигиране на коремната аорта, остро протестира срещу оставянето на различни инструменти, устройства и други чужди тела в дълбоките тъкани на много хирурзи от това време. време (30-те години на миналия век) (например лигатури с лента от платно) за спиране на кървенето или изключване на съд за елиминиране на аневризма. Пирогов изхожда от убеждението, че чуждите тела причиняват тежък гноен процес, неизбежно свързан с опасност от вторично кървене.

Проучвайки креативно въпроса за най-щадящите тъканите антисептични разтвори, Пирогов избра разтвор на сребърен нитрат и показа изключително благоприятното му действие върху заздравяването на рани.

При лечението на раните Пирогов отдава голямо значение на метода на почивка. Той се придържаше към правилото за „възможно по-малко безпокойство на раната с превръзки“. Но още по-голяма роля изигра предложената от Пирогов фиксирана гипсова превръзка, която направи революция в лечението на огнестрелни и други фрактури. Пирогов постигна голямо майсторство в прилагането на гипсова превръзка, като непрекъснато я усъвършенства и превръща във фенестрирана при сложни фрактури. Благодарение на въвеждането на гипсовата превръзка в практиката на военно-полевата хирургия Пирогов стеснява индикациите за ампутация, оставяйки я за случаите, „когато са наранени главната артерия и главната вена, костта е счупена или артерията е наранена и костта е смачкана. Голямата заслуга на Пирогов трябва да се счита за неговото "спасяващо лечение" на рани, при което ампутацията отстъпи място на резекция и фиксирана гипсова превръзка.

За високия талант на Пирогов като лекар с широк кръгозор, богат опит и познания се носят легенди не само сред пациентите, но и сред лекарите. Често е канен за консултация в сложни случаи на заболяване, когато е изключително трудно да се постави правилната диагноза и да се предпише лечение.

Един ден Пирогов, който беше със стажант-лекари в германския град Хайделберг, беше поканен при италианския национален герой Джузепе Гарибалди, който получи огнестрелна рана в десния си пищял в битката при планината Аспромонте през август 1862 г. Това беше десетата поред рана, може би най-сериозната и опасна в живота му.

Незаздравяваща рана на крака притесняваше Гарибалди. Два месеца е наблюдаван и лекуван от известни лекари в Италия, Франция и Англия, но без резултат. Лекарите се опитаха да установят дали има куршум в тъканите на подбедрицата или не. Направиха болезнени прегледи на раната - с пръст и метална сонда. В крайна сметка рентгеновите лъчи все още не бяха открити. Здравословното състояние на Гарибалди се влошава всеки ден и няма яснота в диагнозата. Възникна въпросът за ампутацията на крака.

Поради рязкото влошаване на състоянието на пациента, италианските лекари препоръчаха да поканят Н. И. Пирогов за консултация, който веднага даде съгласието си.

При пристигането си в Италия Николай Иванович два пъти консултира пациента, използвайки своя метод на изследване. Той прегледа Гарибалди, без да изпуска от поглед нито една подробност, характеризираща хода на болестта. За разлика от западните си колеги Пирогов не е изследвал раната със сонда или пръст, а се е ограничил до внимателен преглед на областта на раната и съседните части на крака.

Записвайки резултатите от своите наблюдения, Пирогов отбелязва в дневника си, че „куршумът е в костта и лежи по-близо до външния кондил“. Бяха следните препоръки:

„Посъветвах да не бързаме да извадим куршума, да изчакаме, докато се появят други явления, които идентифицирах в специална инструкция за Гарибалди... Ако той беше диагностициран по-рано и куршумът беше изваден, тогава той вероятно щеше да бъде без крак... куршумът, разположен близо до външния глезен, след това се приближи до дупката, разположена близо до вътрешния кондил.

Наистина, както предвиждаше Пирогов, след известно време куршумът беше лесно изваден, без насилие.

Вярвайки в неговото възстановяване, Джузепе Гарибалди изпрати на Николай Иванович топло писмо, изпълнено с благодарност:

„Скъпи мой доктор Пирогов, раната ми е почти зараснала. Чувствам необходимост да Ви благодаря за сърдечните грижи, които оказахте към мен и умелото отношение, което оказахте. Считайте ме, скъпи ми докторе, за ваш предан Дж. Гарибалди.

Пътуването на Пирогов до Италия, за да види революционния генерал Гарибалди, и най-важното, предоставянето на ефективна помощ за него при лечението, беше възторжено прието от руската общественост и в същото време предизвика недоволството на Александър II, който обаче не дръзват веднага да осъдят постъпката на учения. Но го направи по-късно... През 1866 г. почтеният хирург е отстранен от ръководството на обучението на млади учени в Русия.

Пирогов беше не само опитен хирург, но и ненадминат общопрактикуващ лекар. Един ден той е поканен в една от болниците във Фратещи, където се е натрупал голям брой - 11-12 хиляди - ранени. Сред тази огромна маса хора лекарите заподозряха чума при няколко пациенти. След като пристигна в болницата, Пирогов, след като прегледа ранените, се премести в отделенията, където имаше пациенти със съмнение за чума. Студентът по медицина М. Зенец, който присъства на кръга, по-късно си спомня: „Николай Иванович веднага се превърна от хирург в терапевт. Той започна да чуква и да слуша подробно тези пациенти, внимателно да изследва температурните криви и т.н., а в заключение изнесе лекция за кавказката, кримската и дунавската треска (малария), понякога толкова силно напомняща чумата. Веднъж Пирогов наблюдава подобни пациенти в Севастопол и ги лекува с големи дози хинин.

Пирогов е създател на остеопластичния метод на ампутация. Известната остеопластична ампутация на крака на Пирогов, предложена преди почти сто години, изигра изключителна роля в развитието на учението за ампутацията. На 19 септември 1853 г. чрез асистента на Пирогов, прозектора Шулц, тази операция е докладвана на заседание на Парижката академия на науките и е посочено, че е извършена с пълен успех при няколко пациенти. Операцията на Пирогов послужи като тласък за разработването на редица нови остеопластични ампутации както у нас, така и в чужбина. Блестящата идея на Пирогов, чието практическо изпълнение допринася за създаването на перфектен опорен пън, получи по-нататъшно развитие по време на Великата отечествена война, когато съветските хирурзи направиха редица ценни предложения, свързани с лечението на пънове на различни части на крайниците.

Пирогов се опитваше да обоснове всяко свое предложение или чрез многобройни и упорити изследвания върху трупове, когато ставаше дума например за бърз достъп до артерия, или чрез също толкова много опити върху животни. Едва след такова задълбочено и задълбочено проучване на този или онзи въпрос Пирогов решава да въведе новите си предложения в хирургическата практика, а понякога освен това поверява на много от своите ученици допълнителното разработване на някои подробности, свързани с тези предложения. Един от малко известните факти илюстрира необичайната упоритост на Пирогов в развиването на бърз достъп до общата и външната илиачна артерия. В „Аналите на клиниката в Дорпат” Пирогов пише, че е тествал метода за достъп до външната илиачна артерия върху трупове няколкостотин пъти. Това се обяснява именно с факта, че той с най-голямо внимание е разработил метод за избягване на увреждане на перитонеума по време на такава операция.

Работейки по съставянето на атлас на разфасовки от замразени трупове, той подготвя специални разрези в предложените от него посоки, за да разкрие външните и общите илиачни артерии. В атласа на Пирогов намираме седем рисунки, които се отнасят конкретно за тези разфасовки и ясно показват предимствата на операцията на Пирогов. Така, въз основа на нуждите на практиката, Н. И. Пирогов разработи своя екстраперитонеален достъп до илиачните артерии, който е ненадминат пример за блестящо научно творчество в учението за съдовата лигатура.

Друг пример за изключителната упоритост на Пирогов в научните изследвания са многобройните разрези на мъжкия таз, целящи да изяснят хирургическата анатомия на простатната жлеза. Факт е, че една от най-честите операции през миналия век е изрязването на камък (отстраняване на камък от пикочния мехур). Тази операция е извършена предимно по перинеален метод поради страх от увреждане на перитонеума по време на супрапубисната секция. Многобройни методи за перинеално сечение често водят до тежки усложнения, тъй като при дисекция на простатната част на уретрата и отстраняване на камъка от пикочния мехур цялата дебелина на жлезата или нейната основа е повредена в някаква посока. Това доведе до образуване на уринарни течове в тъканта около простатната жлеза с последващо развитие на възпалителния процес. Пирогов извършва рязане на камъни по различни начини върху множество трупове, след което ги замразява и прави разрези в различни посоки. В неговата Anatome Topographica намираме 30 рисунки, свързани с този вид рязане. Тези рисунки убедително разкриват естеството на нараняването, причинено от инструментите, използвани при рязане на камък. Пирогов, въз основа на подробно проучване на хирургическата анатомия на простатната жлеза, предложи свой собствен метод за рязане на камъни и собствен инструмент - литотом - за тази операция.

Изключителни произведения на Пирогов са „Anatomia chirurgica truncorum arterialiuiTi atguc fasciarum fibrosarum aucto-re Nicolao Pirogoff” с атлас (1837), „Пълен курс по приложна анатомия на човешкото тяло с рисунки. Описателно-физиологична и хирургична анатомия" (излезли са само няколко броя, 1843-1845) и "Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata, auctore Nicolao Pirogoff" (1851 -1859) - донесли на автора световна известност, а Академията на науките в Петербург присъди на Пирогов Демидовската награда за всеки от тях. В първата от тези работи („Хирургична анатомия на артериалните стволове и фасции“) Н. И. Пирогов осветява задачите на хирургическата анатомия по съвсем нов начин; Книгата направи пълна революция в представите за връзката между кръвоносните съдове и фасциите. Достатъчно е да се каже, че законите на тези взаимоотношения, установени от Пирогов, все още играят водеща роля в дейността на хирурзите, особено във военни условия, когато често се наблюдават наранявания на кръвоносните съдове.

Топографската анатомия, илюстрирана от секции, направени през замръзнало тяло в три посоки, започва да се появява в отделни издания през 1851 г. и е напълно завършена през 1859 г. Създаването на атласа на разфасовките, който завърши гигантската работа на Пирогов, беше истински триумф на руската медицинска наука: нито преди, нито след това не беше създадено нищо равно на този атлас по идея и нейното изпълнение. Топографията на органите е представена в него с такава изчерпателна пълнота и яснота, че данните на Пирогов винаги ще служат като отправна точка за многобройни изследвания в тази област. Както правилно пише академик Е. Н. Павловски, „основите, издигнати от Пирогов, остават и ще останат непоклатими с целия технически прогрес на съвременната и бъдеща хирургия“.

Атласът на разрезите, направени от Пирогов, днес е основата на томографията - метод за диагностика на тумори в органи в началото на развитието.

В областта на патологичната анатомия Пирогов също е един от най-големите изследователи. След като оглави ръководството на болничната хирургична клиника, работата в която изискваше много време и труд, Пирогов се зае да преподава курс по патологична анатомия и по време на професорството си дисектира (според И. В. Бертенсон) 11 600 трупа, рисувайки изготви подробен протокол за всяка аутопсия.

За класическото изследване „Патологична анатомия на азиатската холера с атлас“ (Санкт Петербург, 1849 г.), базирано на повече от 400 аутопсии, Пирогов получава пълната награда Демидов. Рецензията на академик К. Бер за този труд дава следното описание: „...Особено поради... строго научния метод и пряката любов към истината, този труд трябва да се нарече образцов, защото принадлежи точно към областта, в която доста прогресът на науката рядко се наблюдава.

Колко силно впечатление са оставили у присъстващите аутопсиите, извършени от Пирогов, може да се види от спомените на известния казански фармаколог И. М. Догел, който решава да стане лекар след такава аутопсия. Догел пише: „Цялата тази ситуация и особено строгото сериозно отношение към въпроса или, по-добре казано, силната страст на самия професор към неговия предмет, имаха такъв ефект върху мен, че най-накрая реших да се посветя на изучаване на медицински науки."

Пирогов изучава проблемите, свързани с развитието на възпалителния процес, толкова дълбоко, че той е въоръжен с доста силни аргументи, насочени срещу клетъчната патология на Вирхов. Той подлага това учение на сериозна критика, като подчертава водещата роля в развитието на възпалението на нервната система.

Широката експериментална хирургическа дейност на Пирогов започва в Дерпат почти веднага след завършването на Московския университет. Темата на първото му солидно експериментално изследване беше въпросът за лигирането на коремната аорта. Пирогов посвещава докторската си дисертация, публикувана на латински и защитена през 1832 г., на изследването на техниката и последствията от тази операция. Той намира за неубедителни аргументите в полза на тази операция, изтъкнати от известния английски хирург и анатом Е. Купър, който за първи път я извършва на човек през 1817 г. Купър, въз основа на няколко експеримента, проведени върху котки и малки кучета, оцелели след лигиране на коремната аорта, счита за възможно да се приложи лигатура върху коремната аорта при пациент, страдащ от аневризма на илиачната артерия. Пациентът на Купър умира, подобно на друг пациент на хирурга Джеймс, който е опериран през 1829 г.

Проучването на Пирогов, озаглавено „Лесна и безопасна интервенция ли е лигирането на коремната аорта при аневризми на ингвиналната област?“, има за цел да отговори на въпроса, съдържащ се в това заглавие. Пирогов изследва ефектите от лигирането на коремната аорта върху множество животни от различни видове, на различна възраст и с различни размери, а броят на експериментите, насочени към подчертаване на всички аспекти на проблема, включително последствията от постепенното стесняване на коремната аорта, надхвърли 60. , Пирогов стигна до заключението, че въпреки кръвообращението в задните крайници, което продължава по време на едновременното лигиране на коремната аорта при животни, след тази операция има толкова силен прилив на кръв към белите дробове и сърцето, че животните, като правило , умират поради тежка дисфункция на тези органи.

Пирогов абсолютно точно идентифицира основното, животозастрашаващо усложнение, което се развива след лигиране на коремната аорта. Той се интересуваше преди всичко от локалните нарушения на кръвообращението, които се появяват след тази операция, а от ефекта на лигирането на коремната аорта върху цялото тяло. Пирогов класически описва клиничната и патологичната картина на нарушенията, свързани с лигирането на коремната аорта. Това е негова голяма заслуга и безспорен приоритет.

Голямо място в дисертацията на Пирогов е посветено на изследването на ролята на постепенното компресиране на лумена на коремната аорта. И тук Пирогов за първи път чрез многобройни експерименти върху животни установи, че този вид интервенция има значителни предимства в сравнение с едноетапното (внезапно) лигиране на аортата: експерименталните животни понасят подобно въздействие много по-лесно. Изхождайки от убеждението, че е недопустимо да се оставят всякакви инструменти в дълбоките тъкани, Пирогов разработва оригинален метод, чрез който постепенно стеснява лумена на коремната аорта при животните. Същността му се състои в това, че той извади краищата на лигатурата, приложена към аортата, и я завърза към турникета на Буялски, чрез завъртане на подвижната част на която можете да завъртите лигатурата и по този начин да стесните лумена на съда. Чрез постепенно затягане на лигатурата в продължение на няколко дни Пирогов постига пълна или почти пълна обструкция на коремната аорта и в тези случаи често не се развиват тежки усложнения от белите дробове и сърцето, което по правило води до смърт на животните (телета, овце) след едноетапно лигиране на коремната аорта. С постепенното стесняване на коремната аорта беше възможно да се предотврати развитието на парализа на задните крайници при животните.

Впоследствие Пирогов прехвърли наблюденията си върху животни в клиниката и изрази подобни съображения относно лигирането и на други големи артериални стволове, като например общата каротидна артерия.

Въпросът до каква степен и поради кои артерии се развива кръговото кръвообращение след лигиране на коремната аорта за първи път получи подходящо отразяване в експериментите на Пирогов, частично описани в дисертацията, частично обсъдени в „Аналите на клиниката в Дорпат“.

Интересен въпрос, подложен на сериозно разглеждане в работата на Пирогов и за първи път получил принципно коректно отразяване, е причината за парализата на задните крайници, наблюдавана при повечето животни след лигиране на коремната аорта. Пирогов изрази следното мнение по този въпрос: „Причината за парализата, която наблюдаваме на крайниците след лигиране на аортата, трябва да се търси, очевидно, отчасти в самия гръбначен мозък, отчасти в окончанията на нервите.

Преди Пирогов се смяташе, че причината за тази парализа е само нарушение в гръбначния мозък. Тази гледна точка се поддържа например от френския физиолог Легалоа, известен в началото на 19 век. Пирогов с поредица от своите експерименти опроверга гледната точка на Легалоа, основана на един единствен експеримент, извършен от този физиолог върху заек. Пирогов показа, че степента на възстановяване на кръвообращението в гръбначния мозък след лигиране на коремната аорта варира при различните животни.

Въпросът дали действително настъпват сериозни промени в гръбначния мозък след лигиране на коремната аорта все още не е окончателно разрешен. Във всеки случай, най-новите данни сочат, че след такава операция мъртвите животни могат да претърпят разпад на бялото и сивото вещество в лумбалната част на гръбначния мозък. Следователно има всички основания да се съгласим с Пирогов, че причината за парализата на задните крайници са промени както в периферните нерви, така и в гръбначния мозък. Поне по отношение на мозъка съветските учени вече убедително доказаха, че неговата анемия при определени условия може да бъде причина за тежки необратими промени в мозъчната тъкан, водещи до смъртта на животните.

Изучавайки подробната топография на коремната аорта при хора и животни, Пирогов доказа, че по-изгоден, макар и не винаги лесен достъп до аортата е екстраперитонеалният, при който този съд се разкрива чрез отделяне на перитонеалната торбичка. В предантисептичния период такъв достъп имаше несъмнени предимства пред трансперитонеалния достъп, при който експозицията на аортата се постига чрез двойна дисекция на перитонеума, който е част както от предната, така и от задната коремна стена. Този последен път е избран между другото от Е. Купър, който лигира коремната аорта на пациент, страдащ от аневризма на илиачната артерия. След публикуването на дисертацията на Пирогов, Купър заявява, че ако отново трябва да лигира коремната аорта на човек, ще избере екстраперитонеалния път.

Това са забележителните наблюдения, които Пирогов прави в зората на своята блестяща научна дейност. Безспорният приоритет на Пирогов в редица проблеми на патологията на кръвообращението е очевиден при анализа на научната работа на Пирогов, както и на неговите предшественици и съвременници. Неговите убедителни заключения изиграха важна роля в по-нататъшното развитие на световната хирургическа наука. Достатъчно е да се каже, че разработеният от Пирогов метод за постепенно компресиране на коремната аорта и стесняване на нейния лумен привлече вниманието на хирурзи от всички страни. Идеята на Пирогов е отразена и в дисертацията на изключителния съветски учен Н. Н. Бурденко, който използва постепенно спиране на порталната вена, чието внезапно лигиране при животни води до тяхната смърт. Известният съветски хирург Ю. Ю. Джанелидзе по време на Великата отечествена война създава универсален съдов компресор, който позволява постепенно компресиране на големи съдове като субклавиалната или каротидната артерия, което изглежда много важно за развитието на колатералното кръвообращение в огнестрелни аневризми. С помощта на това устройство беше възможно да се излекуват ранените, които страдаха от тежки аневризми, без хирургическа намеса.

През цялата си научна кариера Пирогов се интересува от проблемите на съдовата патология и колатералното кръвообращение.

С тези широко и задълбочено проведени експериментални изследвания Пирогов за първи път показа значението на еволюционния подход при решаването на редица патологични проблеми: преди него не е имало трудове, в които експерименталното изследване на определени проблеми да се извършва върху много животни. от различни видове. Пирогов провежда опити с лигиране на коремната аорта на котки, кучета, телета, овце и кочове и извършва лигиране на други съдове на коне.

Само изброяването на въпросите, които интересуват Пирогов, учудва с изключителната широта и дълбочина на творческите идеи на неговия гений. Тези въпроси са: трансекция на ахилесовото сухожилие и лечебните процеси на рани на сухожилията, влиянието на животинския въздух, въведен във вените (проблеми с въздушна емболия), пневмоторакс и механизмът на белодробен пролапс при наранявания на гръдния кош, наранявания на коремните вътрешни органи и чревен шев, ефект на черепна травма и много други.

Пирогов трябва да бъде признат за основоположник на експерименталната хирургия: преди него медицинската наука не е познавала толкова дълбоко и с такъв обхват изследвания, предприети от един хирург и насочени към изучаване на различни проблеми, свързани с нуждите на клиниката.

Пирогов със своята грандиозна експериментална и хирургическа дейност определи основните пътища за развитие на този вид изследване: първо, най-тясната връзка с клиниката и патологичната анатомия, и второ, еволюционен подход към изучаването на патологичните проблеми. Това беше едно от онези направления в развитието на руската медицинска наука, които определиха нейния самостоятелен, оригинален характер и й донесоха забележителни успехи. Съветските медицински работници нито за минута не забравят славните имена на тези изключителни руски лекари, които със своите научни подвизи направиха безценен принос в съкровищницата на световната медицинска наука и значително допринесоха за нейното развитие.

Мека рамка.

Цел на лекцията. Да запознае студентите със съвременното състояние на въпроса за структурата на съединителната тъкан на човешкото тяло.

план на лекцията:

1. Обща характеристика на меката рамка. Класификация на човешката фасция.

2. Обща характеристика на разпространението на фасциалните образувания в човешкото тяло.

3. Основни закономерности на разпространение на фасциалните образувания в човешките крайници.

4. Клинично значение на фасциалните обвивки; ролята на местните учени в тяхното изследване.

Историята на изучаването на фасциалните обвивки на мускулите, съдовете и нервите започва с работата на блестящия руски хирург и топографски анатом N.I. Пирогов, който въз основа на изследване на разфасовки от замразени трупове разкрива топографско-анатомични модели на структурата на съдовите фасциални обвивки, обобщени от него в три закона:

1. Всички главни съдове и нерви имат съединителнотъканни обвивки.
2. На напречен разрез на крайника тези обвивки имат формата на триъгълна призма, една от стените на която е и задната стена на фасциалната обвивка на мускула.
3. Върхът на съдовата обвивка е пряко или индиректно свързан с костта.

Уплътняването на собствените фасции на мускулните групи води до образуването апоневрози. Апоневрозата държи мускулите в определена позиция, определя страничното съпротивление и увеличава опората и силата на мускулите. P.F. Лесгафт пише, че „апоневрозата е толкова независим орган, колкото е независима костта, която съставлява твърдата и здрава опора на човешкото тяло, а нейното гъвкаво продължение е фасцията“. Фасциалните образувания трябва да се разглеждат като мек, гъвкав скелет на човешкото тяло, допълващ костния скелет, който играе поддържаща роля. Поради това е наречен мекият скелет на човешкото тяло.

Правилното разбиране на фасцията и апоневрозите формира основата за разбиране на динамиката на разпространението на хематома по време на наранявания, развитието на дълбок флегмон, както и за оправдаване на случая с новокаинова анестезия.

И. Д. Кирпатовски определя фасцията като тънки полупрозрачни мембрани на съединителната тъкан, покриващи някои органи, мускули и съдове и образуващи калъфи за тях.

Под апоневрозиТова се отнася до по-плътни пластини на съединителната тъкан, „сухожилни разтягания“, състоящи се от сухожилни влакна, съседни едно на друго, често служещи като продължение на сухожилията и разграничаващи анатомични образувания едно от друго, като палмарни и плантарни апоневрози. Апоневрозите са плътно слети с покриващите ги фасциални пластини, които извън границите си образуват продължение на стените на фасциалните обвивки.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА ФАСЦИИТЕ

Въз основа на техните структурни и функционални характеристики те разграничават повърхностна, дълбока и органна фасция.
Повърхностна (подкожна) фасция , fasciae superficiales s. subcutaneae, лежат под кожата и представляват уплътнение на подкожната тъкан, обграждат всички мускули на тази област, свързани са морфологично и функционално с подкожието и кожата и заедно с тях осигуряват еластична опора на тялото. Повърхностната фасция образува обвивката на цялото тяло като цяло.

Дълбока фасция, fasciae profundae, обхващат група синергични мускули (т.е. изпълняващи хомогенна функция) или всеки отделен мускул (собствена фасция, fascia propria). Когато собствената фасция на мускула е повредена, последната изпъква на това място, образувайки мускулна херния.

Собствена фасция(органна фасция) покрива и изолира отделен мускул или орган, образувайки обвивка.

Правилната фасция, отделяща една мускулна група от друга, отделя процеси дълбоко в междумускулни прегради, septa intermuscularia, проникващи между съседни мускулни групи и прикрепени към костите, в резултат на което всяка мускулна група и отделни мускули имат свои фасциални легла. Например, собствената фасция на рамото предава външните и вътрешните междумускулни прегради на раменната кост, което води до образуването на две мускулни легла: предното за флексорните мускули и задното за екстензорите. В този случай вътрешната мускулна преграда, разделяща се на два листа, образува две стени на вагината на нервно-съдовия сноп на рамото.

Собствена фасция на предмишницата, като случай от първи ред, отделя междумускулни прегради, като по този начин разделя предмишницата на три фасциални пространства: повърхностно, средно и дълбоко. Тези фасциални пространства имат три съответни клетъчни процепа. Повърхностното клетъчно пространство се намира под фасцията на първия слой мускули; средната клетъчна пукнатина се простира между флексорния улнарис и дълбокия флексор на ръката, дистално тази клетъчна пукнатина преминава в дълбокото пространство, описано от П. И. Пирогов. Средното клетъчно пространство е свързано с лакътната област и със средното клетъчно пространство на палмарната повърхност на ръката по протежение на средния нерв.

В крайна сметка, както заявява В. В. Кованов, „ фасциалните образувания трябва да се разглеждат като гъвкав скелет на човешкото тяло, значително допълва костния скелет, който, както е известно, играе поддържаща роля." Детайлизирайки тази позиция, можем да кажем, че във функционално отношение фасцията играе ролята на гъвкава тъканна опора , особено мускулите. Всички части на гъвкавия човешки скелет са изградени от едни и същи хистологични елементи - колагенови и еластични влакна - и се различават помежду си само по количественото си съдържание и ориентацията на влакната. В апоневрозите влакната на съединителната тъкан имат строга посока и са групирани в 3-4 слоя, във фасцията има значително по-малък брой слоеве от ориентирани колагенови влакна. Ако разгледаме фасцията слой по слой, тогава повърхностната фасция е придатък на подкожната тъкан; сафенозните вени и кожните нерви са разположени в тях; Вътрешната фасция на крайниците е здрава съединителнотъканна формация, покриваща мускулите на крайниците.

КОРЕМНА ФАСЦИЯ

На корема има три фасции: повърхностна, вътрешна и напречна.

Повърхностна фасцияразделя коремните мускули от подкожната тъкан в горните отдели и е слабо изразена.

Собствена фасция(fascia propria) образува три плочи: повърхностна, средна и дълбока. Повърхностна плоча обхваща външната страна на външния кос мускул на корема и е най-развит. В областта на повърхностния пръстен на ингвиналния канал влакната на съединителната тъкан на тази плоча образуват интерпедункуларни влакна (fibrae intercrurales). Прикрепена към външната устна на илиачния гребен и към ингвиналния лигамент, повърхностната пластина покрива семенната връв и продължава във фасцията на мускула, който повдига тестиса (fascia cremasterica). Средни и дълбоки чинии собствената му фасция покрива предната и задната част на вътрешния кос мускул на корема и е по-слабо изразена.

Transversalis фасция(fascia transversalis) покрива вътрешната повърхност на напречния мускул, а под пъпа покрива задния прав коремен мускул. На нивото на долната граница на корема се прикрепя към ингвиналния лигамент и вътрешната устна на илиачния гребен. Напречната фасция покрива предната и страничната стена на коремната кухина отвътре, образувайки по-голямата част от интраабдоминалната фасция (fascia endoabdominalis). Медиално, в долния сегмент на бялата линия на корема, той е подсилен от надлъжно ориентирани снопове, които образуват така наречената опора на бялата линия. Тази фасция, облицоваща вътрешността на коремната стена според образуванията, които покрива, получава специални имена (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).

Корпусна структура на фасцията.

Повърхностната фасция образува един вид калъф за цялото човешко тяло като цяло. Техните собствени фасции образуват калъфи за отделни мускули и органи. Принципът на корпуса на структурата на фасциалните контейнери е характерен за фасцията на всички части на тялото (торс, глава и крайници) и органите на коремната, гръдната и тазовата кухина; той е изследван особено подробно по отношение на крайниците от Н. И. Пирогов.

Всеки участък на крайника има няколко обвивки или фасциални торбички, разположени около една кост (на рамото и бедрото) или две (на предмишницата и подбедрицата). Например, в проксималната част на предмишницата могат да се разграничат 7-8 фасциални обвивки, а в дисталната част - 14.

Разграничете основен случай (обвивка от първи ред), образувана от фасция, минаваща около целия крайник, и случаи от втори ред , съдържащ различни мускули, кръвоносни съдове и нерви. Теорията на Н. И. Пирогов за структурата на обвивката на фасцията на крайниците е важна за разбирането на разпространението на гнойни течове, кръв по време на кръвоизлив, както и за локална (обвивна) анестезия.

В допълнение към корпусната структура на фасцията, наскоро идеята за фасциални възли , които изпълняват поддържаща и ограничителна роля. Поддържащата роля се изразява в свързването на фасциалните възли с костта или периоста, поради което фасцията допринася за мускулната тяга. Фасциалните възли укрепват обвивките на кръвоносните съдове и нервите, жлезите и т.н., насърчавайки притока на кръв и лимфа.

Ограничителната роля се проявява във факта, че фасциалните възли разграничават някои фасциални обвивки от други и забавят движението на гной, който се разпространява безпрепятствено, когато фасциалните възли са унищожени.

Разграничават се фасциалните възли:

1) апоневротичен (лумбален);

2) фасциално-клетъчен;

3) смесени.

Като обграждат мускулите и ги отделят един от друг, фасциите насърчават тяхното изолирано свиване. По този начин фасцията едновременно разделя и свързва мускулите. Според силата на мускула фасцията, която го покрива, се удебелява. Над нервно-съдовите снопове фасцията се удебелява, образувайки сухожилни дъги.

Дълбоката фасция, която образува покритието на органите, по-специално собствената фасция на мускулите, е фиксирана към скелета междумускулни прегради или фасциални възли. С участието на тези фасции се изграждат обвивките на нервно-съдовите снопове. Тези образувания, сякаш продължават скелета, служат като опора за органи, мускули, кръвоносни съдове, нерви и са междинна връзка между влакната и апоневрозите, така че могат да се считат за мекия скелет на човешкото тяло.

Имат същото значение бурси , bursae synoviales, разположени на различни места под мускулите и сухожилията, главно близо до тяхното прикрепване. Някои от тях, както е посочено в артрологията, се свързват със ставната кухина. В тези места, където мускулното сухожилие променя посоката си, се образува т.нар блок, trochlea, през който сухожилието се хвърля, като колан върху скрипец. Разграничете костни блокове, когато сухожилието е хвърлено върху костите и повърхността на костта е облицована с хрущял и синовиална бурса е разположена между костта и сухожилието и фиброзни блоковеобразувани от фасциални връзки.

Помощният апарат на мускулите също включва сезамовидни кости ossa sesamoidea. Те се образуват в дебелината на сухожилията в точките на тяхното закрепване към костта, където е необходимо да се увеличи лостът на мускулната сила и по този начин да се увеличи моментът на нейното въртене.

Практическото значение на тези закони:

Наличието на съдова фасциална обвивка трябва да се вземе предвид по време на операцията за разкриване на съдовете по време на тяхната проекция. При лигиране на съд не може да се приложи лигатура, докато не се отвори фасциалната му обвивка.
Наличието на съседна стена между мускулните и съдовите фасциални обвивки трябва да се вземе предвид при извършване на екстрапроекционен достъп до съдовете на крайника. Когато съдът е наранен, ръбовете на неговата фасциална обвивка, обърнати навътре, могат да помогнат за спонтанно спиране на кървенето.

Тестови въпроси към лекцията:

1. Обща характеристика на меката рамка.

2. Класификация на коремната фасция.

3. Обща характеристика на разпространението на фасциалните образувания в човешкото тяло.

4. Основни закономерности на разпространение на фасциалните образувания в човешките крайници.