Поетапно лечение на бронхиална астма. Медикаментозно лечение на бронхиална астма

Бронхиалната астма е хронично възпалително заболяване на дихателните пътища, придружено от тяхната хиперреактивност, което се проявява с повтарящи се епизоди на задух, недостиг на въздух, усещане за натиск в гърдите и кашлица, настъпващи предимно през нощта или рано сутрин . Тези епизоди обикновено са свързани с широко разпространена, но не постоянна обструкция на въздушния поток, която е обратима, спонтанно или с лечение.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Разпространението на бронхиалната астма в общата популация е 4-10%, а сред децата - 10-15%. Преобладаващ пол: деца под 10 години - мъжки, възрастни - женски.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Най-голямо практическо значение имат класификациите на бронхиалната астма според етиологията, тежестта на курса и характеристиките на проявата на бронхиална обструкция.

Най-важното е разделянето на бронхиалната астма на алергични (атопични) и неалергични (ендогенни) форми, тъй като специфични методи, които не се използват при неалергичната форма, са ефективни при лечението на алергична бронхиална астма.

Международна класификация на болестите от десета ревизия (ICD-10): J45 - Бронхиална астма (J45.0 - Астма с преобладаване на алергичен компонент; J45.1 - Неалергична астма; J45.8 - Смесена астма), J46 . - Астматичен статус.

Тежестта на астмата се класифицира според наличието на клинични признаци преди започване на лечението и/или според обема на дневната терапия, необходима за оптимален контрол на симптомите.

◊ Критерии за тежест:

♦ клинични: броят на нощните атаки на седмица и дневните атаки на ден и на седмица, тежестта на физическата активност и нарушенията на съня;

♦ обективни показатели за бронхиална проходимост: форсиран експираторен обем за 1 s (FEV 1) или пиков експираторен дебит (PSV), дневни колебания на PSV;

♦ терапията, която получава пациентът.

◊ В зависимост от тежестта се разграничават четири етапа на заболяването (което е особено удобно при лечение).

♦ стъпка 1 : светлина прекъсващ (епизодичен) бронхиална астма. Симптомите (кашлица, задух, хрипове) се отбелязват по-рядко от веднъж седмично. Нощните атаки не повече от 2 пъти месечно. В междупристъпния период няма симптоми, нормална белодробна функция (FEV 1 и PSV повече от 80% от очакваните стойности), дневни колебания в PSV по-малко от 20%.

♦ стъпка 2 : светлина упорит бронхиална астма. Симптомите се появяват веднъж седмично или по-често, но не всеки ден. Нощни атаки повече от 2 пъти месечно. Екзацербациите могат да попречат на нормалната активност и сън. PSV и FEV1 извън атаката над 80% от правилните стойности, дневни колебания в PSV 20-30%, което показва нарастваща реактивност на бронхите.

♦ стъпка 3 : упорит бронхиална астма средата степени земно притегляне. Симптомите се появяват ежедневно, екзацербациите нарушават активността и съня и намаляват качеството на живот. Нощните атаки се появяват по-често от веднъж седмично. Пациентите не могат без ежедневен прием на краткодействащи β2-агонисти. PSV и FEV1 са 60-80% от правилните стойности, колебанията в PSV надвишават 30%.

♦ стъпка 4 : тежък упорит бронхиална астма. Постоянни симптоми през целия ден. Чести са обострянията и нарушенията на съня. Проявите на заболяването ограничават физическата активност. PSV и FEV1 са под 60% от правилните стойности дори без пристъп, а дневните колебания в PSV надвишават 30%.

Трябва да се отбележи, че е възможно да се определи тежестта на бронхиалната астма по тези показатели само преди началото на лечението. Ако пациентът вече получава необходимата терапия, трябва да се вземе предвид нейният обем. Ако пациентът има клинична картина, съответстваща на етап 2, но в същото време получава лечение, съответстващо на етап 4, той се диагностицира с тежка бронхиална астма.

Фази на протичане на бронхиалната астма: обостряне, затихване на обострянето и ремисия.

♦ Астматик състояние (състояние астматичен) - сериозно и животозастрашаващо състояние - продължителен пристъп на експираторно задушаване, който не се купира от конвенционалните антиастматични лекарства в продължение на няколко часа. Различават се анафилактични (бързо развитие) и метаболитни (постепенно развитие) форми на астматичен статус. Клинично се проявява със значителни обструктивни нарушения до пълната липса на бронхиална проводимост, непродуктивна кашлица, тежка хипоксия и нарастваща резистентност към бронходилататори. В някои случаи може да има признаци на предозиране на β2-агонисти и метилксантини.

Според механизма на нарушение на бронхиалната проходимост се разграничават следните форми на бронхиална обструкция.

◊ Остра бронхоконстрикция поради спазъм на гладката мускулатура.

◊ Подостра бронхиална обструкция поради оток на лигавицата на дихателните пътища.

◊ Склеротична бронхиална обструкция поради склероза на бронхиалната стена с продължително и тежко протичане на заболяването.

◊ Обструктивна бронхиална обструкция поради нарушено отделяне и промени в свойствата на храчките, образуване на лигавични тапи.

ЕТИОЛОГИЯ

Има рискови фактори (причинно значими фактори), които предопределят възможността за развитие на бронхиална астма, и провокатори (тригери), които реализират тази предразположеност.

Най-значимите рискови фактори са наследствеността и излагането на алергени.

◊ Вероятността от развитие на бронхиална астма е свързана с генотипа на човека. Примери за наследствени заболявания, придружени от прояви на бронхиална астма, са повишено производство на IgE, комбинация от бронхиална астма, назална полипоза и непоносимост към ацетилсалицилова киселина (аспиринова триада), свръхчувствителност на дихателните пътища, хипербрадикининемия. Генният полиморфизъм при тези състояния определя готовността на дихателните пътища за неадекватни възпалителни реакции в отговор на провокиращи фактори, които не причиняват патологични състояния при хора без наследствена предразположеност.

◊ От алергените най-важни са отпадните продукти на домашните акари ( Дерматофагоиди птеронисинусИ Дерматофагоиди фарини), спори на плесени, растителен прашец, пърхот, компоненти на слюнката и урината на някои животни, птичи пух, алергени от хлебарки, хранителни и лекарствени алергени.

Провокиращи фактори (тригери) могат да бъдат инфекции на дихателните пътища (предимно остри респираторни вирусни инфекции), прием на β-блокери, замърсители на въздуха (серни и азотни оксиди и др.), студен въздух, физическа активност, ацетилсалицилова киселина и други НСПВС при пациенти с аспирин бронхиална астма, психологически, екологични и професионални фактори, остри миризми, тютюнопушене (активно и пасивно), съпътстващи заболявания (гастроезофагеален рефлукс, синузит, тиреотоксикоза и др.).

ПАТОГЕНЕЗА

Патогенезата на астмата се основава на хронично възпаление.

Бронхиалната астма се характеризира със специална форма на възпаление на бронхите, което води до образуването на тяхната хиперреактивност (повишена чувствителност към различни неспецифични стимули в сравнение с нормата); водещата роля във възпалението принадлежи на еозинофилите, мастните клетки и лимфоцитите.

Възпалените хиперреактивни бронхи отговарят на тригерите със спазъм на гладката мускулатура на дихателните пътища, хиперсекреция на слуз, оток и възпалителна клетъчна инфилтрация на лигавицата на дихателните пътища, което води до развитие на обструктивен синдром, клинично изявен като пристъп на задух или задушаване.

. ◊ Ранният астматичен отговор се медиира от хистамин, простагландини, левкотриени и се проявява чрез свиване на гладката мускулатура на дихателните пътища, хиперсекреция на слуз, оток на лигавицата.

. ◊ Късна астматична реакция се развива при всеки втори възрастен пациент с бронхиална астма. Лимфокините и други хуморални фактори предизвикват миграцията на лимфоцити, неутрофили и еозинофили и водят до развитие на късна астматична реакция. Медиаторите, произведени от тези клетки, могат да увредят епитела на дихателните пътища, да поддържат или активират възпалителния процес и да стимулират аферентните нервни окончания. Например, еозинофилите могат да секретират повечето от основните протеини, левкотриен С4, макрофагите са източници на тромбоксан В2, левкотриен В4 и фактор, активиращ тромбоцитите. Т-лимфоцитите играят централна роля в регулацията на локалната еозинофилия и появата на излишък от IgE. Броят на Т-хелперите (CD4+-лимфоцити) се увеличава в бронхиалната промивна течност при пациенти с атопична астма.

. ♦ Профилактичното приложение на β 2 -адренергични агонисти блокира само ранна реакция, а инхалаторните ХК препарати блокират само късна. Кромоните (напр. недокромил) действат и върху двете фази на астматичния отговор.

. ◊ Механизмът на развитие на атопична бронхиална астма е взаимодействието на антиген (Ag) с IgE, активиращ фосфолипаза А2, под действието на която арахидоновата киселина се отцепва от фосфолипидите на мастоцитната мембрана, от която се отделят простагландини (Е2). , D 2 , F 2 α) се образуват под действието на циклооксигеназа, тромбоксан А 2 , простациклин и под действието на липоксигеназа - левкотриени С 4 , D 4 , Е 4 , които чрез специфични рецептори повишават тонуса на гладкомускулните клетки и водят до възпаление на дихателните пътища. Този факт оправдава използването на сравнително нов клас антиастматични лекарства - левкотриенови антагонисти.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В бронхите се откриват възпаление, лигавични запушалки, оток на лигавицата, хиперплазия на гладката мускулатура, удебеляване на базалната мембрана и признаци на нейната дезорганизация. По време на атаката тежестта на тези патоморфологични промени се увеличава значително. Възможно е да има признаци на белодробен емфизем (вижте Глава 20 "Емфизем"). Ендобронхиалната биопсия на пациенти със стабилна хронична (персистираща) бронхиална астма разкрива десквамация на бронхиалния епител, еозинофилна инфилтрация на лигавицата, удебеляване на базалната мембрана на епитела. При бронхоалвеоларен лаваж се открива голям брой епителни и мастоцити в измиващата течност. При пациенти с нощни пристъпи на бронхиална астма, най-високото съдържание на неутрофили, еозинофили и лимфоцити в бронхиалната промивна течност се отбелязва в ранните сутрешни часове. Бронхиалната астма, за разлика от други заболявания на долните дихателни пътища, се характеризира с липсата на бронхиолит, фиброза и грануломатозна реакция.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОЗА

Бронхиалната астма се характеризира с изключително нестабилни клинични прояви, така че е необходимо внимателно снемане на анамнеза и изследване на параметрите на външното дишане. При 3 от 5 пациенти бронхиалната астма се диагностицира само в по-късните стадии на заболяването, тъй като в междупристъпния период може да няма клинични прояви на заболяването.

ОПЛАКВАНИЯ И АНАМНЕЗА

Най-характерните симптоми са епизодични пристъпи на експираторна диспнея и / или кашлица, поява на дистанционни хрипове, чувство на тежест в гърдите. Важен диагностичен показател за заболяването е облекчаването на симптомите спонтанно или след приемане на лекарства (бронходилататори, GC). При снемане на анамнезата трябва да се обърне внимание на наличието на повтарящи се екзацербации, обикновено след излагане на тригери, както и сезонната изменчивост на симптомите и наличието на алергични заболявания при пациента и неговите близки. Необходимо е също така внимателно да се събере алергична история, за да се установи връзката между появата на затруднено издишване или кашлица с потенциални алергени (например контакт с животни, ядене на цитрусови плодове, риба, пилешко месо и др.).

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Поради факта, че тежестта на симптомите на заболяването се променя през деня, при първия преглед на пациента характерните признаци на заболяването може да отсъстват. Обострянето на бронхиалната астма се характеризира с пристъп на задушаване или експираторна диспнея, подуване на крилата на носа по време на вдишване, интермитентна реч, възбуда, участие в акта на дишане на спомагателните дихателни мускули, постоянна или епизодична кашлица, може да има сухи свистящи (бръмчащи) хрипове, които се засилват при издишване и се чуват на разстояние (дистанционно хриптене). При тежко протичане на атака пациентът седи, наведен напред, опирайки ръцете си на коленете си (или гърба на леглото, ръба на масата). При лек ход на заболяването пациентът поддържа нормална активност и спи в обичайната позиция.

С развитието на белодробен емфизем се забелязва боксов перкусионен звук (хиперариозност на белодробната тъкан). По време на аускултация най-често се чуват сухи хрипове, но те могат да отсъстват дори в периода на обостряне и дори при наличие на потвърдена значителна бронхиална обструкция, което вероятно се дължи на преобладаващото участие в процеса на малките бронхи. Характерно е удължаването на експираторната фаза.

ОЦЕНКА НА АЛЕРГОЛОГИЧНИЯ СТАТУС

При първоначалния преглед се използват скарификационни, интрадермални и прик („прик-тест”) провокативни тестове с вероятни алергени. Имайте предвид, че понякога кожните тестове дават фалшиво отрицателни или фалшиво положителни резултати. По-надеждно откриване на специфичен IgE в кръвния серум. Въз основа на оценката на алергологичния статус е възможно с голяма вероятност да се разграничи атопичната от неатопичната бронхиална астма (Таблица 19-1).

Таблица 19-1. Някои критерии за диагностика на атопична и неатопична бронхиална астма

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

В общия анализ на кръвта е характерна еозинофилия. По време на периода на обостряне се открива левкоцитоза и повишаване на ESR, докато тежестта на промените зависи от тежестта на заболяването. Левкоцитозата може да бъде и следствие от приема на преднизолон. Изследването на газовия състав на артериалната кръв в по-късните стадии на заболяването разкрива хипоксемия с хипокапния, която се заменя с хиперкапния.

Микроскопският анализ на храчките разкрива голям брой еозинофили, епител, спирали на Kurschmann (слуз, която образува отливки от малки дихателни пътища), кристали на Charcot-Leiden (кристализирани еозинофилни ензими). При първоначалния преглед и при неалергична астма е препоръчително да се направи бактериологично изследване на храчки за патогенна микрофлора и нейната чувствителност към антибиотици.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Пикфлоуметрията (измерване на PSV) е най-важната и достъпна техника в диагностиката и контрола на бронхиалната обструкция при пациенти с бронхиална астма (фиг. 19-1). Това изследване, провеждано ежедневно 2 пъти на ден, позволява диагностициране на бронхиална обструкция в ранните стадии на развитие на бронхиална астма, определяне на обратимостта на бронхиалната обструкция, оценка на тежестта на заболяването и степента на бронхиална хиперреактивност, прогнозиране на екзацербации, определяне на професионалната бронхиална астма, оценка на ефективността на лечението и коригирането му. Всеки пациент с бронхиална астма трябва да има пикфлоуметър.

Ориз. 19-1. Пиков разходомер. а - пиков разходомер; b - правила за прилагане.

Изследване на дихателната функция: важен диагностичен критерий е значително увеличение на FEV 1 с повече от 12% и PSV с повече от 15% от правилните стойности след инхалация на краткодействащи β2-агонисти (салбутамол, фенотерол). Препоръчва се и оценка на бронхиалната хиперреактивност - провокативни тестове с инхалации на хистамин, метахолин (с лек ход на заболяването). Стандартът за измерване на реактивността на бронхите е дозата или концентрацията на провокиращ агент, който причинява намаляване на FEV 1 с 20%. Въз основа на измерването на FEV1 и PSV, както и дневните колебания на PSV се определят стадиите на бронхиалната астма.

Рентгенографията на гръдния кош се извършва предимно за изключване на други респираторни заболявания. Най-често се установява повишена въздушност на белите дробове, понякога бързо изчезващи инфилтрати.

◊ Когато се появи плевритна болка при пациент с пристъп на бронхиална астма, е необходима рентгенография, за да се изключи спонтанен пневмоторакс и пневмомедиастинум, особено когато се появи подкожен емфизем.

◊ Когато астматичните пристъпи са съчетани с повишена телесна температура, се прави рентгеново изследване за изключване на пневмония.

◊ При наличие на синузит е препоръчително рентгеново изследване на носните синуси за откриване на полипи.

Бронхоскопията се извършва, за да се изключат други причини за бронхиална обструкция. По време на първоначалния преглед е препоръчително да се оцени клетъчният състав на течността, получена по време на бронхоалвеоларния лаваж. Необходимостта от терапевтична бронхоскопия и терапевтичен бронхиален лаваж при това заболяване е двусмислена.

ЕКГ е информативна при тежка бронхиална астма и разкрива претоварване или хипертрофия на дясното сърце, нарушения на проводимостта по протежение на десния крак на снопа His. Характерна е и синусовата тахикардия, която намалява в междупристъпния период. Суправентрикуларната тахикардия може да бъде страничен ефект на теофилин.

НЕОБХОДИМИ ИЗСЛЕДВАНИЯ НА РАЗЛИЧНИ СТАДИИ НА БРОНХИАЛНА АСТМА

. стъпка 1 . Пълна кръвна картина, изследване на урината, FVD изследване с проба с β 2 -агонисти, провокативни кожни тестове за откриване на алергии, определяне на общ и специфичен IgE, рентгенография на гръден кош, анализ на храчки. Освен това в специализирана институция за изясняване на диагнозата е възможно провеждането на провокативни тестове с бронхоконстриктори, физическа активност и/или алергени.

. стъпка 2 . Пълна кръвна картина, изследване на урината, FVD изследване с проба с β2-адренергични агонисти, провокативни кожни тестове, определяне на общ и специфичен IgE, рентгенография на гръден кош, анализ на храчки. Желателен е дневен пиков поток. Освен това в специализирана институция за изясняване на диагнозата е възможно провеждането на провокативни тестове с бронхоконстриктори, физическа активност и/или алергени.

. стъпки 3 И 4 . Пълна кръвна картина, изследване на урината, дихателна функция с проба с β 2 -агонисти, дневен пиков поток, кожни провокативни тестове, при необходимост - определяне на общ и специфичен IgE, рентгенография на гръден кош, анализ на храчки; в специализирани институции - изследване на газовия състав на кръвта.

ВАРИАНТИ И СПЕЦИАЛНИ ФОРМИ НА БРОНХИАЛНА АСТМА

Има няколко варианта (зависима от инфекция, дисхормонална, дизовариална, ваготонична, невропсихична, вариант с изразен адренергичен дисбаланс, кашличен вариант, както и автоимунна и аспиринова бронхиална астма) и специални форми (професионална, сезонна, бронхиална астма в в напреднала възраст) на бронхиална астма.

ИНФЕКЦИОННО-ЗАВИСИМ ВАРИАНТ

Инфекционно-зависимият вариант на бронхиална астма е характерен предимно за хора на възраст над 35-40 години. При пациенти с този вариант на протичане заболяването е по-тежко, отколкото при пациенти с атопична астма. Причината за обостряне на бронхиалната астма при този клиничен и патогенетичен вариант са възпалителни заболявания на дихателните органи (остър бронхит и обостряне на хроничен бронхит, пневмония, тонзилит, синузит, остри респираторни вирусни инфекции и др.).

Клинични живопис

Атаките на задушаване при такива пациенти се характеризират с по-малка острота на развитие, те продължават по-дълго, по-лошо се спират от β2-адренергични агонисти. Дори след спиране на атаката в белите дробове остава трудно дишане с удължено издишване и сухи хрипове. Често симптомите на бронхиална астма се комбинират със симптомите на хроничен бронхит. Такива пациенти имат упорита кашлица, понякога със слузно-гнойни храчки, телесната температура се повишава до субфебрилни стойности. Често вечер има студени тръпки, усещане за студени тръпки между лопатките, а през нощта - изпотяване, главно в горната част на гърба, врата и шията. Тези пациенти често се диагностицират с полипоза-алергичен риносинузит. Обръща се внимание на тежестта и персистирането на обструктивните промени във вентилацията, които не се възстановяват напълно след инхалация на β-адренергични агонисти и облекчаване на астматичен пристъп. При пациенти с инфекциозно-зависима бронхиална астма, емфизем, белодробно сърце с CHF се развиват много по-бързо, отколкото при пациенти с атопична астма.

лаборатория И инструментална изследвания

Рентгенологично, с напредването на заболяването, пациентите развиват и развиват признаци на повишена въздушност на белите дробове: повишена прозрачност на белодробните полета, разширяване на ретростерналните и ретрокардиалните пространства, сплескване на диафрагмата, могат да се открият признаци на пневмония.

При наличие на активен инфекциозен и възпалителен процес в дихателните органи е възможна левкоцитоза на фона на тежка кръвна еозинофилия, повишаване на ESR, поява на CRP, повишаване на съдържанието на α- и γ-глобулини в кръв и повишаване на активността на киселинната фосфатаза с повече от 50 единици / ml.

Цитологичното изследване на храчките потвърждава гнойния му характер чрез преобладаване на неутрофили и алвеоларни макрофаги в намазката, въпреки че се наблюдава и еозинофилия.

Бронхоскопията разкрива признаци на възпаление на лигавицата, хиперемия, мукопурулен характер на секрета; неутрофилите и алвеоларните макрофаги преобладават в бронхиалните натривки при цитологичното изследване.

Задължително лаборатория изследвания

Необходими са лабораторни изследвания, за да се установи наличието и да се идентифицира ролята на инфекцията в патологичния процес.

Определяне в кръвен серум на антитела срещу хламидия, мораксела, микоплазма.

Сеитба от храчки, урина и изпражнения на гъбични микроорганизми в диагностични титри.

Положителни кожни тестове с гъбични алергени.

Откриване на вирусни антигени в епитела на носната лигавица чрез имунофлуоресценция.

Четирикратно увеличение на серумните титри на антитела срещу вируси, бактерии и гъбички, когато се наблюдава в динамика.

ДИСХОРМОНАЛЕН (ХОРМОНО-ЗАВИСИМ) ВАРИАНТ

При тази опция системната употреба на GC е задължителна за лечението на пациентите и тяхното отменяне или намаляване на дозата води до влошаване на състоянието.

По правило пациентите с хормонално зависим вариант на хода на заболяването приемат GCs и образуването на хормонална зависимост не е значително свързано с продължителността и дозата на тези лекарства. При пациенти, лекувани с GC, е необходимо да се провери за усложнения на терапията (потискане на функцията на надбъбречната кора, синдром на Иценко-Кушинг, остеопороза и костни фрактури, хипертония, повишена кръвна захар, язви на стомаха и дванадесетопръстника, миопатия, психични промени ).

Хормоналната зависимост може да е резултат от дефицит на GC и/или резистентност на GC.

Глюкокортикоидната недостатъчност от своя страна може да бъде надбъбречна и екстранадбъбречна.

. ◊ Надбъбречната глюкокортикоидна недостатъчност се проявява с намаляване на синтеза на кортизол от надбъбречната кора, с преобладаване на синтеза на много по-малко биологично активен кортикостерон от надбъбречната кора.

. ◊ Екстранадбъбречната глюкокортикоидна недостатъчност възниква при повишено свързване на кортизола от траскортин, албумин, нарушения в регулационната система "хипоталамус-хипофиза-надбъбречна кора", при повишен клирънс на кортизол и др.

GC резистентност може да се развие при пациенти с най-тежкия ход на бронхиална астма; в същото време способността на лимфоцитите да реагират адекватно на кортизола намалява.

Задължително лаборатория изследвания

Необходими са лабораторни изследвания, за да се идентифицират механизмите, които формират хормонално зависимия вариант на бронхиална астма.

Определяне на нивото на общите 11-хидроксикортикостероиди и / или кортизол в кръвната плазма.

Определяне на концентрацията на 17-хидроксикортикостероиди и кетостероиди в урината.

Ежедневен клирънс на кортикостероиди.

Поемането на кортизол от лимфоцитите и/или количеството глюкокортикоидни рецептори в лимфоцитите.

Малък тест с дексаметазон.

ДИЗОВАРИАЛНА ОПЦИЯ

Диовариалният вариант на бронхиална астма, като правило, се комбинира с други клинични и патогенетични варианти (най-често с атопичен) и се диагностицира в случаите, когато екзацербациите на бронхиалната астма са свързани с фазите на менструалния цикъл (обикновено екзацербациите се появяват в предменструален период).

Клинични живопис

Обострянето на бронхиалната астма (възобновяване или увеличаване на астматичните пристъпи, засилен задух, кашлица с вискозни храчки, които се отделят трудно и др.) Преди менструация при такива пациенти често е придружено от симптоми на предменструално напрежение: мигрена, промени в настроението, пастозност на лице и крайници, алгоменорея. Този вариант на бронхиална астма се характеризира с по-тежко и прогностично неблагоприятно протичане.

Задължително лаборатория изследвания

Необходими са лабораторни изследвания за диагностициране на хормонална дисфункция на яйчниците при жени с бронхиална астма.

Базален термометричен тест в комбинация с цитологично изследване на вагинални намазки (колпоцитологичен метод).

Определяне на съдържанието на естрадиол и прогестерон в кръвта чрез радиоимунен метод в определени дни от менструалния цикъл.

ПРОГРЕСИРА АДРЕНЕГИЧЕН ДИСБАЛАНС

Адренергичен дисбаланс - нарушение на съотношението между β - и α -адренергичните реакции. В допълнение към предозирането на β-агонисти, факторите, допринасящи за образуването на адренергичен дисбаланс, са хипоксемия и промени в киселинно-алкалното състояние.

Клинични живопис

Най-често адренергичният дисбаланс се формира при пациенти с атопичен вариант на бронхиална астма и при наличие на вирусни и бактериални инфекции в острия период. Клинични данни, предполагащи наличие на адренергичен дисбаланс или склонност към неговото развитие:

Влошаване или развитие на бронхиална обструкция с въвеждането или инхалацията на β-агонисти;

Липсата или прогресивното намаляване на ефекта от въвеждането или инхалацията на β-агонисти;

Дългосрочен прием (парентерално, перорално, инхалаторно, интраназално) на β-адренергични агонисти.

Задължително лаборатория изследвания

Най-простите и най-достъпни критерии за диагностициране на адренергичен дисбаланс включват намаляване на реакцията на бронходилатация [според FEV1, инспираторна моментна обемна скорост (MOS), експираторна MOS и максимална белодробна вентилация] в отговор на инхалация на β-агонисти или парадоксален реакция (увеличаване на бронхиалната обструкция с повече от 20% след инхалация на β-адренергичен агонист).

ХОЛИНЕРГИЧЕН (ВАГОТОНИЧЕН) ВАРИАНТ

Този вариант на хода на бронхиалната астма е свързан с нарушен метаболизъм на ацетилхолин и повишена активност на парасимпатиковия отдел на автономната нервна система.

Клинични живопис

Холинергичният вариант се характеризира със следните характеристики на клиничната картина.

Среща се предимно при възрастни хора.

Образува се няколко години след заболяването от бронхиална астма.

Водещият клиничен симптом е задухът не само при физическо натоварване, но и в покой.

Най-ярката клинична проява на холинергичния вариант на хода на бронхиалната астма е продуктивна кашлица с голямо количество лигавична, пенлива храчка (300-500 ml или повече на ден), което дава основание да се нарече този вариант на бронхиална астма " мокра астма".

Бърза поява на бронхоспазъм под въздействието на физическа активност, студен въздух, силни миризми.

Нарушение на бронхиалната проходимост на ниво средни и големи бронхи, което се проявява с изобилие от сухи хрипове по цялата повърхност на белите дробове.

Проявите на хиперваготония са нощни пристъпи на задушаване и кашлица, прекомерно изпотяване, хиперхидроза на дланите, синусова брадикардия, аритмии, артериална хипотония, честа комбинация от бронхиална астма с пептична язва.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕН ОПЦИЯ

Този клиничен и патогенетичен вариант на бронхиална астма се диагностицира в случаите, когато невропсихичните фактори допринасят за провокирането и фиксирането на астматични симптоми, а промените във функционирането на нервната система стават механизми на патогенезата на бронхиалната астма. При някои пациенти бронхиалната астма е вид патологична адаптация на пациента към околната среда и решаването на социални проблеми.

Известни са следните клинични варианти на невропсихичната бронхиална астма.

Неврастеничният вариант се развива на фона на ниско самочувствие, прекомерни изисквания към себе си и болезнено съзнание за собствената несъстоятелност, от което "предпазва" пристъп на бронхиална астма.

Истеричен вариант може да се развие на фона на повишено ниво на претенции на пациента към значими лица в микросоциалната среда (семейство, производствен екип и др.). В този случай, с помощта на пристъп на бронхиална астма, пациентът се опитва да постигне задоволяване на желанията си.

Психастеничният вариант на хода на бронхиалната астма се характеризира с повишена тревожност, зависимост от значими лица в микросоциалната среда и ниска способност за вземане на независими решения. „Условната приятност“ на атаката се състои в това, че тя „спасява“ пациента от необходимостта да вземе отговорно решение.

Шунтиращият механизъм на атаката осигурява освобождаване от невротична конфронтация на членове на семейството и получаване на внимание и грижа по време на атака от значима среда.

Диагнозата на невропсихичния вариант се основава на анамнестични и тестови данни, получени при попълване на специални въпросници и въпросници.

АВТОИМУННА АСТМА

Автоимунната астма възниква в резултат на сенсибилизация на пациентите към антигена на белодробната тъкан и се среща при 0,5-1% от пациентите с бронхиална астма. Вероятно развитието на този клиничен и патогенетичен вариант се дължи на алергични реакции от тип III и IV според класификацията на Coombs и Gell (1975).

Основните диагностични критерии за автоимунна астма са:

Тежък, непрекъснато рецидивиращ курс;

Формиране на GC-зависимост и GC-резистентност при пациентите;

Откриване на антибелодробни антитела, повишаване на концентрацията на CEC и активността на киселата фосфатаза в кръвния серум.

Автоимунната бронхиална астма е рядък, но най-тежкият вариант на хода на бронхиалната астма.

"АСПИРИН" БРОНХИАЛНА АСТМА

Произходът на аспириновия вариант на бронхиалната астма е свързан с нарушение на метаболизма на арахидоновата киселина и увеличаване на производството на левкотриени. В този случай се формира така наречената аспиринова триада, включваща бронхиална астма, назална полипоза (параназални синуси), непоносимост към ацетилсалицилова киселина и други НСПВС. Наличието на аспириновата триада се наблюдава при 4,2% от пациентите с бронхиална астма. В някои случаи един от компонентите на триадата - назална полипоза - не се открива. Може да има сенсибилизация към инфекциозни или неинфекциозни алергени. Важни са анамнезните данни за развитието на астматичен пристъп след прием на ацетилсалицилова киселина и други НСПВС. В условията на специализирани институции тези пациенти се подлагат на тест с ацетилсалицилова киселина с оценка на динамиката на FEV1.

СПЕЦИАЛНИ ФОРМИ НА БРОНХИАЛНА АСТМА

. Бронхиална астма при възрастен. При пациенти в напреднала възраст както диагностицирането на бронхиална астма, така и оценката на тежестта на нейното протичане са трудни поради големия брой съпътстващи заболявания, като хроничен обструктивен бронхит, емфизем, коронарна артериална болест с признаци на левокамерна недостатъчност. Освен това с възрастта броят на β2-адренергичните рецептори в бронхите намалява, така че употребата на β-агонисти при възрастните хора е по-малко ефективна.

. Професионален бронхиална астмасъставлява средно 2% от всички случаи на това заболяване. Има повече от 200 известни вещества, използвани в производството (от високоактивни съединения с ниско молекулно тегло, като изоцианати, до добре известни имуногени, като платинови соли, растителни комплекси и животински продукти), които допринасят за появата на бронхиална астма. Професионалната астма може да бъде алергична или неалергична. Важен диагностичен критерий е липсата на симптоми на заболяването преди започване на тази професионална дейност, потвърдена връзка между появата им на работното място и изчезването им след напускане. Диагнозата се потвърждава от резултатите от измерването на PSV на работното и извън работното място, специфични провокативни тестове. Необходимо е възможно най-рано да се диагностицира професионалната астма и да се спре контактът с увреждащия агент.

. Сезонен бронхиална астмаобикновено се свързва със сезонен алергичен ринит. В междусезонния период, когато има обостряне, проявите на бронхиална астма може напълно да липсват.

. кашлица опция бронхиална астма: сухата пароксизмална кашлица е основният, а понякога и единственият симптом на заболяването. Често се появява през нощта и обикновено не е придружено от хрипове.

АСТМАТИЧЕН СТАТУС

Status asthmaticus (животозастрашаваща екзацербация) е астматичен пристъп с необичайна тежест за даден пациент, резистентен на обичайната бронходилататорна терапия за този пациент. Под астматичен статус се разбира и тежко обостряне на бронхиална астма, изискващо медицинска помощ в болнична обстановка. Една от причините за развитието на астматичен статус може да бъде блокадата на β2-адренергичните рецептори поради предозиране на β2-агонисти.

Развитието на астматичен статус може да бъде улеснено от липсата на постоянна медицинска помощ, липсата на обективен мониторинг на състоянието, включително пикова флоуметрия, неспособността на пациента да се самоконтролира, неадекватно предишно лечение (обикновено липса на основна терапия), тежък пристъп на бронхиална астма, утежнен от съпътстващи заболявания.

Клинично астматичният статус се характеризира с изразена експираторна диспнея, чувство на тревожност до страх от смъртта. Пациентът заема принудително положение с наклонен торс напред и акцент върху ръцете (раменете са повдигнати). Мускулите на раменния пояс, гърдите и коремните мускули участват в акта на дишане. Продължителността на издишването е рязко удължена, чуват се сухи свистящи и бръмчащи хрипове, с прогресия дишането отслабва до "тихи бели дробове" (липса на дихателни звуци по време на аускултация), което отразява крайната степен на бронхиална обструкция.

УСЛОЖНЕНИЯ

Пневмоторакс, пневмомедиастинум, белодробен емфизем, дихателна недостатъчност, пулмонално сърце.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Диагнозата бронхиална астма трябва да се изключи, ако при наблюдение на параметрите на външното дишане няма нарушения на бронхиалната проходимост, няма дневни колебания в PSV, бронхиална хиперреактивност и пристъпи на кашлица.

При наличие на бронхообструктивен синдром се извършва диференциална диагноза между основните нозологични форми, за които е характерен този синдром (Таблица 19-2).

Таблица 19-2. Диференциално-диагностични критерии за бронхиална астма, хроничен бронхит и белодробен емфизем

. знаци	. Бронхиална астма	. ХОББ	. Емфизем бели дробове
Възраст на началото	Често под 40 години	Често над 40 години	Често над 40 години
История на пушенето	Не е задължително	Характерно	Характерно
Естеството на симптомите	епизодични или постоянни	Епизоди на екзацербации, прогресиращи	Прогресивен
Отделяне на храчки	Малко или умерено	Постоянно в различни количества	Малко или умерено
Наличие на атопия
Външни тригери
FEV 1, FEV 1 / FVC (форсиран жизнен капацитет)	Нормално или намалено
Хиперреактивност на дихателните пътища (тестове с метахолин, хистамин)			Понякога е възможно
Общ белодробен капацитет	Нормално или леко повишено	Нормално или леко повишено	Драматично намален
Дифузионен капацитет на белите дробове	Норма или леко повишена	Норма или леко повишена	Драматично намален
	Променлива
Наследствена предразположеност към алергични заболявания		Не е типично	Не е типично
Свързани с извънбелодробни прояви на алергия		Не е типично	Не е типично
Еозинофилия на кръвта		Не е типично	Не е типично
Еозинофилия на храчките		Не е типично	Не е типично

При провеждане на диференциална диагноза на бронхообструктивни състояния трябва да се помни, че бронхоспазъм и кашлица могат да причинят някои химикали, включително лекарства: НСПВС (най-често ацетилсалицилова киселина), сулфити (намерени например в чипс, скариди, сушени плодове, бира, вина, както и в метоклопрамид, инжекционни форми на епинефрин, лидокаин), β-блокери (включително капки за очи), тартразин (жълт хранителен оцветител), АСЕ инхибитори. Кашлицата, причинена от АСЕ инхибитори, обикновено суха, слабо контролирана от антитусиви, β-агонисти и инхалаторни ГК, напълно изчезва след спиране на АСЕ инхибиторите.

Бронхоспазъм може да бъде предизвикан и от гастроезофагеален рефлукс. Рационалното лечение на последното е придружено от елиминиране на пристъпите на експираторна диспнея.

Подобни на астма симптоми се появяват, когато има дисфункция на гласните струни („псевдоастма“). В тези случаи е необходима консултация с отоларинголог и фониатър.

Ако рентгенографията на гръдния кош разкрие инфилтрати при пациенти с бронхиална астма, трябва да се направи диференциална диагноза с типични и атипични инфекции, алергична бронхопулмонална аспергилоза, белодробни еозинофилни инфилтрати с различна етиология и алергична грануломатоза в комбинация с ангиит (синдром на Churg-Strauss).

ЛЕЧЕНИЕ

Бронхиалната астма е нелечимо заболяване. Основната цел на терапията е поддържане на нормално качество на живот, включително физическа активност.

ЛЕЧЕБНА ТАКТИКА

Цели на лечението:

Постигане и поддържане на контрол върху симптомите на заболяването;

Предотвратяване на обостряне на заболяването;

Поддържане на белодробната функция възможно най-близо до нормалната;

Поддържане на нормално ниво на активност, включително физическа;

Изключване на страничните ефекти на антиастматичните лекарства;

Предотвратяване на развитието на необратима бронхиална обструкция;

Превенция на смъртността, свързана с астма.

Контролът на астмата може да бъде постигнат при повечето пациенти и може да се дефинира, както следва:

Минимална тежест (в идеалния случай липса) на хронични симптоми, включително нощни;

Минимални (редки) екзацербации;

Няма нужда от спешна и спешна помощ;

Минимална нужда (в идеалния случай никаква) от употребата на β-адренергични агонисти (при необходимост);

Няма ограничения за активност, включително физическа;

Дневни колебания в PSV по-малко от 20%;

Нормални (близки до нормалните) показатели на PSV;

Минимална тежест (или липса) на нежеланите ефекти на лекарствата.

Лечението на пациенти с бронхиална астма включва шест основни компонента.

1. Обучение на пациентите да формират партньорства в тяхното управление.

2. Оценка и проследяване на тежестта на заболяването, както чрез записване на симптомите, така и по възможност чрез измерване на белодробната функция; за пациенти с умерено и тежко протичане оптимална е дневната пикова флоуметрия.

3. Елиминиране на експозицията на рискови фактори.

4. Разработване на индивидуални планове за лекарствена терапия за дългосрочно управление на пациента (като се вземат предвид тежестта на заболяването и наличието на антиастматични лекарства).

5. Разработване на индивидуални планове за облекчаване на екзацербациите.

6. Осигуряване на редовно динамично наблюдение.

ОБРАЗОВАТЕЛНИ ПРОГРАМИ

В основата на образователната система за пациенти в пулмологията са астма училищата. Съгласно специално разработени програми, на пациентите се обяснява в достъпна форма същността на заболяването, методите за предотвратяване на гърчове (елиминиране на ефектите на тригерите, превантивна употреба на лекарства). По време на изпълнението на образователни програми се счита за задължително да се научи пациентът да управлява самостоятелно хода на бронхиалната астма в различни ситуации, да се разработи писмен план за него да излезе от тежка атака, да се осигури достъп до медицински работник, научите как да използвате пиков флоуметър у дома и да поддържате дневна PSV крива, както и да използвате правилно дозирани инхалатори. Работата на училищата за астма е най-ефективна сред жените, непушачите и пациентите с висок социално-икономически статус.

МЕДИЦИНСКА ТЕРАПИЯ

Въз основа на патогенезата на бронхиалната астма за лечение се използват бронходилататори (β 2 -агонисти, m-антихолинергици, ксантини) и противовъзпалителни антиастматични лекарства (GC, стабилизатори на мембраната на мастоцитите и инхибитори на левкотриен).

ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ ПРОТИВОАСТМАТИЧНИ ЛЕКАРСТВА (ОСНОВНА ТЕРАПИЯ)

. GC: терапевтичният ефект на лекарствата се свързва по-специално с тяхната способност да увеличават броя на β2-адренергичните рецептори в бронхите, да инхибират развитието на незабавна алергична реакция, да намалят тежестта на локалното възпаление, подуване на бронхиалната лигавица и секреторната активност на бронхиалните жлези, подобряват мукоцилиарния транспорт, намаляват бронхиалната реактивност.

. ◊ вдишване GC * (беклометазон, будезонид, флутиказон), за разлика от системните, имат предимно локален противовъзпалителен ефект и практически не предизвикват системни странични ефекти. Дозата на лекарството зависи от тежестта на заболяването.

* При приемане на лекарства под формата на дозиращи патрони се препоръчва използването на спейсър (особено с клапа, която предотвратява издишването в спейсъра), което допринася за по-ефективен контрол на бронхиалната астма и намалява тежестта на някои нежелани реакции (за например такива, свързани с отлагане на лекарството в устната кухина, поглъщане в стомаха). Специална форма на доставяне на аерозол е системата "леко дишане", която не изисква натискане на кутията, аерозолната доза се дава в отговор на отрицателното инспираторно налягане на пациента. При използване на препарати под формата на прах с помощта на циклохалер, турбухалер и др., Спейсер не се използва.

. ◊ Системен GC(преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) се предписва при тежка бронхиална астма в минимални дози или, ако е възможно, през ден (редуващ се режим). Те се прилагат интравенозно или през устата; последният начин на приложение е за предпочитане. Интравенозното приложение е оправдано, когато пероралното приложение не е възможно. Назначаването на депо лекарства е допустимо само при тежко болни пациенти, които не спазват медицинските препоръки и / или когато ефективността на други лекарства е изчерпана. Във всички останали случаи се препоръчва да се избягва назначаването им.

. Стабилизатори мембранимастоцитите (кромоглицинова киселина и недокромил, както и лекарства, комбинирани с краткодействащи β2-агонисти) действат локално, предотвратявайки дегранулацията на мастоцитите и освобождаването на хистамин от тях; потискат както незабавната, така и забавената бронхоспастична реакция към инхалиран антиген, предотвратяват развитието на бронхоспазъм при вдишване на студен въздух или по време на физическо натоварване. При продължителна употреба те намаляват бронхиалната хиперреактивност, намаляват честотата и продължителността на пристъпите на бронхоспазъм. Те са по-ефективни в детска и млада възраст. Тази група лекарства не се използва за лечение на пристъп на бронхиална астма.

. Антагонисти левкотриен рецептори(zafirlukast, montelukast) - нова група противовъзпалителни лекарства против астма. Лекарствата намаляват необходимостта от краткодействащи β2-адренергични агонисти и са ефективни за предотвратяване на пристъпи на бронхоспазъм. Нанесете вътре. Намаляват нуждата от НА („щадящ ефект“).

бронходилататори

Трябва да се помни, че всички бронходилататори при лечението на бронхиална астма имат симптоматичен ефект; честотата на тяхното използване служи като индикатор за ефективността на основната противовъзпалителна терапия.

. β 2 - Адреномиметици къс действия(салбутамол, фенотерол) се прилагат чрез инхалация, те се считат за средство на избор за спиране на пристъпи (по-точно екзацербации) на бронхиална астма. При вдишване действието обикновено започва през първите 4 минути. Лекарствата се произвеждат под формата на дозирани аерозоли, сух прах и разтвори за инхалатори (ако е необходимо дългосрочно вдишване, разтворите се вдишват през пулверизатор).

◊ Инхалатори с дозирани дози, инхалатори с прах и пръскане чрез пулверизатор се използват за прилагане на лекарства. За правилното използване на дозирани инхалатори пациентът се нуждае от определени умения, тъй като в противен случай само 10-15% от аерозола навлиза в бронхиалното дърво. Правилната техника на нанасяне е следната.

♦ Отстранете капачката от мундщука и разклатете добре бутилката.

♦ Издишайте напълно.

♦ Обърнете кутията с дъното надолу.

♦ Поставете мундщука пред широко отворена уста.

♦ Започнете бавно вдишване, като в същото време натиснете инхалатора и продължете да вдишвате дълбоко до края (вдишването не трябва да е рязко!).

♦ Задръжте дъха си за поне 10 секунди.

♦ След 1-2 минути повторна инхалация (за 1 вдишване на инхалатора трябва да натиснете само 1 път).

◊ При използване на системата за "леко дишане" (използвана в някои лекарствени форми на салбутамол и беклометазон), пациентът трябва да отвори капачката на мундщука и да поеме дълбоко въздух. Не е необходимо да натискате балона и да координирате дишането.

◊ Ако пациентът не може да спазва горните препоръки, трябва да се използва спейсър (специална пластмасова колба, в която се впръсква аерозолът преди инхалация) или спейсър с клапан - аерозолна камера, от която пациентът вдишва лекарството (фиг. 19-2). Правилната техника за използване на дистанционер е следната.

♦ Свалете капачката от инхалатора и я разклатете, след което поставете инхалатора в специалния отвор на устройството.

♦ Поставете мундщука в устата си.

♦ Натиснете кутията, за да получите доза от лекарството.

♦ Поемете бавно и дълбоко въздух.

♦ Задръжте дъха си за 10 секунди и след това издишайте през мундщука.

♦ Вдишайте отново, но без да натискате кутията.

♦ Отдалечете устройството от устата си.

♦ Изчакайте 30 секунди, преди да приемете следващата доза за инхалиране.

Ориз. 19-2. Разделител. 1 - мундщук; 2 - инхалатор; 3 - отвор за инхалатора; 4 - дистанционно тяло.

. β 2 - Адреномиметици дълго действияизползвани чрез инхалация (салметерол, формотерол) или перорално (състави с продължително освобождаване на салбутамол). Продължителността на действието им е около 12 ч. Лекарствата причиняват бронходилатация, повишен мукоцилиарен клирънс, а също така инхибират освобождаването на вещества, които причиняват бронхоспазъм (например хистамин). β2-адренергичните агонисти са ефективни при предотвратяване на астматични пристъпи, особено през нощта. Те често се използват в комбинация с противовъзпалителни лекарства против астма.

М- Антихолинергици(ipratropium bromide) след инхалация действат след 20-40 минути. Методът на приложение е инхалация от кутия или през спейсер. Специално произведените разтвори се вдишват през пулверизатор.

. Комбиниран бронходилататори лекарствасъдържащ β2-агонист и m-антихолинергик (спрей и разтвор за пулверизатор).

. Препарати теофилинА къс действия(теофилин, аминофилин) като бронходилататори са по-малко ефективни от инхалаторните β2-агонисти. Те често причиняват тежки странични ефекти, които могат да бъдат избегнати чрез предписване на оптимална доза и контролиране на концентрацията на теофилин в кръвта. Ако пациентът вече приема теофилин с продължително действие, интравенозното приложение на аминофилин е възможно само след определяне на концентрацията на теофилин в кръвната плазма!

. Препарати теофилинА продължително действияприлага се вътре. Метилксантините причиняват бронхиална дилатация, инхибират освобождаването на възпалителни медиатори от мастоцитите, моноцитите, еозинофилите и неутрофилите. Поради дългосрочния ефект, лекарствата намаляват честотата на нощните пристъпи, забавят ранната и късната фаза на астматичния отговор на експозицията на алергена. Теофилиновите препарати могат да причинят сериозни нежелани реакции, особено при по-възрастни пациенти; лечението се препоръчва да се извършва под контрола на съдържанието на теофилин в кръвта.

ОПТИМИЗАЦИЯ НА АНТИАСТМАТИЧНАТА ТЕРАПИЯ

За рационалната организация на антиастматичната терапия са разработени методи за нейното оптимизиране, които могат да бъдат описани под формата на блокове.

. Блокирайте 1 . Първото посещение на пациента при лекаря, оценка на тежестта на бронхиалната астма [въпреки че е трудно да се установи точно на този етап, тъй като точната информация за колебанията на PSV (според домашните измервания на пиковия поток през седмицата) и тежестта на клиничните са необходими симптоми], определяне на тактиката за управление на пациента. Ако пациентът се нуждае от спешна помощ, по-добре е да го хоспитализирате. Не забравяйте да вземете предвид обема на предишната терапия и да я продължите в съответствие с тежестта. Ако състоянието се влоши по време на лечението или неадекватна предходна терапия, може да се препоръча допълнителен прием на краткодействащи β2-адренергични агонисти. Назначете въвеждащ седмичен период на наблюдение на състоянието на пациента. Ако се подозира, че пациентът има лека или умерена бронхиална астма и не е необходимо незабавно да се предписва пълно лечение, пациентът трябва да бъде наблюдаван в продължение на 2 седмици. Мониторингът на състоянието на пациента включва попълване на дневник на клиничните симптоми от пациента и записване на PSV показатели вечер и сутрин.

. Блокирайте 2 . Посещение на лекар 1 седмица след първото посещение. Определяне на тежестта на астмата и избор на подходящо лечение.

. Блокирайте 3 . Двуседмичен период на наблюдение на фона на провежданата терапия. Пациентът, както и по време на въвеждащия период, попълва дневник на клиничните симптоми и регистрира стойностите на PSV с пиков флоуметър.

. Блокирайте 4 . Оценка на ефективността на терапията. Посещение на лекар след 2 седмици на фона на продължаващото лечение.

ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ СПОРЕД СТАДИИТЕ НА БРОНХИАЛНА АСТМА

Принципите на лечение на бронхиалната астма се основават на стъпаловиден подход, признат в света от 1995 г. Целта на този подход е да се постигне най-пълен контрол на проявите на бронхиална астма с използване на минимално количество лекарства. Броят и честотата на приемане на лекарства се увеличават (увеличават) с влошаване на хода на заболяването и намаляват (намаляват) с ефективността на терапията. В същото време е необходимо да се избягва или предотвратява излагането на провокиращи фактори.

. стъпка 1 . Лечението на интермитентна бронхиална астма включва профилактично приложение (ако е необходимо) на лекарства преди тренировка (краткодействащи инхалаторни β2-агонисти, недокромил, техните комбинирани лекарства). Вместо инхалаторни β2-агонисти могат да се предписват m-холинергични блокери или краткодействащи теофилинови препарати, но тяхното действие започва по-късно и често причиняват странични ефекти. При интермитентен курс е възможно провеждането на специфична имунотерапия с алергени, но само от специалисти, алерголози.

. стъпка 2 . При персистиращ ход на бронхиална астма е необходимо ежедневно продължително профилактично приложение на лекарства. Задайте инхалаторни GCs в доза от 200-500 mcg / ден (на базата на беклометазон), недокромил или теофилин с продължително действие. Краткодействащите инхалаторни β2-адренергични агонисти продължават да се използват при необходимост (при подходяща основна терапия необходимостта трябва да бъде намалена, докато бъдат отменени).

. ◊ Ако по време на лечение с инхалаторни GC (и лекарят е сигурен, че пациентът вдишва правилно), честотата на симптомите не намалява, дозата на лекарствата трябва да се увеличи до 750-800 mcg / ден или в допълнение към GC (в доза най-малко 500 mcg), предписвайте дългодействащи бронходилататори през нощта (особено за предотвратяване на нощни атаки).

. ◊ Ако симптомите на астма не могат да бъдат постигнати с помощта на предписаните лекарства (симптомите на заболяването се появяват по-често, необходимостта от краткодействащи бронходилататори се увеличава или стойностите на PEF намаляват), лечението трябва да започне съгласно стъпка 3.

. стъпка 3 . Ежедневна употреба на антиастматични противовъзпалителни лекарства. Инхалаторните GCs се предписват при 800-2000 mcg / ден (на базата на беклометазон); препоръчва се използването на инхалатор с спейсър. Можете допълнително да предписвате дългодействащи бронходилататори, особено за предотвратяване на нощни атаки, например перорални и инхалаторни дългодействащи β2-адренергични агонисти, дългодействащи теофилинови препарати (контролирани от концентрацията на теофилин в кръвта; терапевтичната концентрация е 5 -15 μg / ml). Можете да спрете симптомите с краткодействащи β2-адренергични агонисти. При по-тежки екзацербации се провежда курс на лечение с орални ГК. Ако симптомите на астма не могат да бъдат контролирани (тъй като симптомите са по-чести, нуждата от краткодействащи бронходилататори е увеличена или стойностите на PEF са намалени), лечението трябва да започне съгласно Стъпка 4.

. стъпка 4 . При тежки случаи на бронхиална астма не е възможно да се овладее напълно. Целта на лечението е да се постигнат максимални възможни резултати: най-малък брой симптоми, минимална нужда от краткодействащи β2-адренергични агонисти, възможно най-добри стойности на PSV и тяхното минимално разсейване, най-малък брой странични ефекти на лекарства. Обикновено се използват няколко лекарства: инхалаторни GC във високи дози (800-2000 mcg / ден по отношение на беклометазон), GC перорално непрекъснато или на дълги курсове, дългодействащи бронходилататори. Можете да предписвате m-антихолинергици (ипратропиум бромид) или техните комбинации с β2-адренергичен агонист. При необходимост за облекчаване на симптомите могат да се използват краткодействащи инхалаторни β2-агонисти, но не повече от 3-4 пъти на ден.

. стъпка нагоре(влошаване). Те преминават към следващия етап, ако лечението на този етап е неефективно. Трябва обаче да се има предвид дали пациентът приема правилно предписаните лекарства и дали има контакт с алергени и други провокиращи фактори.

. стъпка надолу(подобряване). Намаляване на интензивността на поддържащата терапия е възможно, ако състоянието на пациента се стабилизира за най-малко 3 месеца. Обемът на терапията трябва да се намалява постепенно. Преходът към стъпка надолу се извършва под контрола на клиничните прояви и дихателната функция.

Горната основна терапия трябва да бъде придружена от внимателно извършени мерки за елиминиране и допълнена с други лекарства и нелекарствени методи на лечение, като се вземе предвид клиничният и патогенетичен вариант на хода на астмата.

Пациентите с инфекциозно-зависима астма се нуждаят от саниране на огнища на инфекция, муколитична терапия, баротерапия, акупунктура.

Пациенти с автоимунни промени, в допълнение към GC, могат да бъдат предписани цитостатични лекарства.

Пациентите с хормонално зависима астма се нуждаят от индивидуални схеми за използване на GC и контрол върху възможността за развитие на усложнения на терапията.

На пациенти с диовариални промени могат да се предписват (след консултация с гинеколог) синтетични прогестини.

На пациентите с изразен невропсихичен вариант на хода на бронхиалната астма са показани психотерапевтични методи на лечение.

При наличие на адренергичен дисбаланс GCs са ефективни.

Пациентите с изразен холинергичен вариант са показани антихолинергично лекарство ипратропиев бромид.

Пациентите с бронхиална астма на физическо усилие се нуждаят от методи за тренировъчна терапия, антилевкотриенови лекарства.

Различни методи на психотерапевтично лечение, психологическа подкрепа са необходими за всички пациенти с бронхиална астма. Освен това на всички пациенти (при липса на индивидуална непоносимост) се предписват мултивитамини. При отшумяване на обострянето и по време на ремисия на бронхиалната астма се препоръчват упражнения и масаж.

Особено внимание трябва да се обърне на обучението на пациентите на правилата за елиминационна терапия, техниката на вдишване, индивидуална пикова флоуметрия и наблюдение на тяхното състояние.

ПРИНЦИПИ НА ЛЕЧЕНИЕ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА НА БРОНХИАЛНА АСТМА

Обостряне на бронхиална астма - епизоди на прогресивно увеличаване на честотата на пристъпите на експираторно задушаване, задух, кашлица, поява на хрипове, усещане за липса на въздух и компресия в гърдите или комбинация от тези симптоми, продължаващи от няколко часа до няколко седмици или повече. Тежките екзацербации, понякога фатални, обикновено са свързани с подценяване от страна на лекаря на тежестта на състоянието на пациента, неправилна тактика в началото на екзацербацията. Принципите на лечение на екзацербациите са както следва.

Пациент с бронхиална астма трябва да знае ранните признаци на обостряне на заболяването и да започне да ги спира сам.

Оптималният начин на приложение на лекарството е инхалация с помощта на пулверизатори.

Лекарствата на избор за бързо облекчаване на бронхиалната обструкция са краткодействащи инхалаторни β2-адренергични агонисти.

При неефективност на инхалаторните β2-агонисти, както и при тежки екзацербации, системните GCs се използват перорално или интравенозно.

За да се намали хипоксемията, се провежда кислородна терапия.

Ефективността на терапията се определя с помощта на спирометрия и / или пиков поток чрез промяна на FEV 1 или PSV.

ЛЕЧЕНИЕ НА АСТМАТИЧЕН СТАТУТ

Необходимо е да се изследва дихателната функция на всеки 15-30 минути (най-малко), PSV и кислороден пулс. Критериите за хоспитализация са дадени в табл. 19-3. Пълна стабилизация на състоянието на пациента може да се постигне след 4 часа интензивно лечение в спешното отделение, ако през този период не се постигне, продължете наблюдението за 12-24 часа или хоспитализирайте в общото отделение или интензивно отделение (с хипоксемия и хиперкапния, признаци на умора на дихателните мускули).

Таблица 19-3. Спирометрични критерии за хоспитализация на пациент с бронхиална астма

състояние	Показания Да се хоспитализации
Първичен преглед	Невъзможност за извършване на спирометрия FEV 1 ‹ 0,60 l
Пикова флоуметрия и отговор на лечението	Няма ефект от бронходилататори и PSV ‹ 60 l/min Повишаване на PSV след лечение ‹ 16% Повишаване на FEV1 ‹ 150 ml след въвеждане на бронходилататори подкожно ФЕО 1 ‹ 30% от прогнозираните стойности и не > 40% от прогнозираните стойности след лечение, продължило повече от 4 часа
Пикова флоуметрия и отговор на лечението	PSV ‹ 100 l/min в началото и ‹ 300 l/min след лечението FEV1 ‹ 0,61 L на изходно ниво и ‹ 1,6 L след пълно лечение Повишаване на FEV1 ‹ 400 ml след употреба на бронходилататори 15% намаление на PSV след първоначална положителна реакция към бронходилататори

При астматичен статус, като правило, първо се извършва инхалация на β2-адренергични агонисти (при липса на данни за предозиране в анамнеза), възможно е в комбинация с m-холинобокатор и за предпочитане чрез пулверизатор. Повечето пациенти с тежък пристъп са показани за допълнително приложение на GC. Вдишването на β2-агонисти чрез пулверизатори в комбинация със системни GC обикновено спира атаката в рамките на 1 час.При тежка атака е необходима кислородна терапия. Пациентът остава в болницата до изчезване на нощните пристъпи и намаляване на субективната нужда от краткодействащи бронходилататори до 3-4 инхалации на ден.

GC се прилага перорално или интравенозно, например метилпреднизолон 60-125 mg интравенозно на всеки 6-8 часа или преднизолон 30-60 mg перорално на всеки 6 часа.Ефектът на лекарствата с двата метода на приложение се развива след 4-8 часа; продължителността на приема се определя индивидуално.

. Краткодействащите β2-адренергични агонисти (при липса на анамнестични данни за предозиране) се използват като многократни инхалации в тежко състояние на пациента под формата на дозиращи кутии с разделители или дългосрочно (за 72-96 часа) инхалация чрез пулверизатор (7 пъти по-ефективен от инхалациите от кутия, безопасен за възрастни и деца).

Можете да използвате комбинация от β2-агонисти (салбутамол, фенотерол) с m-антихолинергик (ипратропиум бромид).

Ролята на метилксантините при предоставяне на спешна помощ е ограничена, тъй като те са по-малко ефективни от β2-агонистите, противопоказани са при по-възрастни пациенти и освен това е необходим контрол върху концентрацията им в кръвта.

Ако състоянието не се е подобрило, но няма нужда от механична вентилация, е показано вдишване на кислородно-хелиева смес (причинява намаляване на съпротивлението на газовите потоци в дихателните пътища, турбулентните потоци в малките бронхи стават ламинарни), въвеждане на магнезиев сулфат интравенозно, спомагателна неинвазивна вентилация. Прехвърлянето на пациент с астматичен статус на механична вентилация се извършва по здравословни причини при всякакви условия (извън лечебно заведение, в спешно отделение, в общо отделение или интензивно отделение). Процедурата се извършва от анестезиолог или реаниматор. Целта на механичната вентилация при бронхиална астма е да подпомогне оксигенацията, нормализиране на pH на кръвта и предотвратяване на ятрогенни усложнения. В някои случаи механичната вентилация на белите дробове изисква интравенозна инфузия на разтвор на натриев бикарбонат.

БРОНХИАЛНА АСТМА И БРЕМЕННОСТ

Средно 1 на 100 бременни страда от бронхиална астма, а при 1 на 500 бременни протича тежко със заплаха за живота на жената и плода. Протичането на астмата по време на бременност е силно променливо. Бременността при пациенти с лек ход на заболяването може да подобри състоянието, докато в тежки случаи обикновено се влошава. Повишената честота на гърчовете се отбелязва по-често в края на втория триместър на бременността; по време на раждането рядко се появяват тежки гърчове. В рамките на 3 месеца след раждането характерът на хода на бронхиалната астма се връща към първоначалното пренатално ниво. Промените в хода на заболяването при повторна бременност са същите като при първата. По-рано се смяташе, че бронхиалната астма е 2 пъти по-вероятно да причини усложнения на бременността (прееклампсия, следродилен кръвоизлив), но наскоро беше доказано, че при адекватно медицинско наблюдение вероятността от тяхното развитие не се увеличава. Тези жени обаче са по-склонни да раждат деца с намалено телесно тегло, а и по-често се налага оперативно раждане. Когато се предписват антиастматични лекарства на бременни жени, винаги трябва да се има предвид възможността за тяхното въздействие върху плода, но повечето съвременни инхалаторни антиастматични лекарства са безопасни в това отношение (Таблица 19-4). В FDA на САЩ * разработи ръководство, според което всички лекарства са разделени на 5 групи (A-D, X) според степента на опасност от употреба по време на бременност * .

* Според класификацията на FDA (Администрация по храните и лекарствата, Комитет за контрол на лекарствата и хранителните добавки, САЩ) лекарствата се разделят на категории A, B, C, D, X според степента на опасност (тератогенност) за плода Категория A (например калиев хлорид) и B (например инсулин): неблагоприятни ефекти върху плода не са установени при експерименти с животни или в клиничната практика; категория С (напр. изониазид): неблагоприятни ефекти върху плода са установени при експерименти с животни, но не и от клиничната практика; категория D (напр. диазепам): има потенциален тератогенен риск, но ефектът на лекарствата върху бременна жена обикновено превъзхожда този риск; категория X (напр. изотретиноин): лекарството е категорично противопоказано при бременност и ако искате да забременеете.

Сред пациентите, които са показани за операции с инхалационна анестезия, средно 3,5% страдат от бронхиална астма. Тези пациенти са по-склонни да имат усложнения по време и след операцията, поради което е изключително важно да се оцени тежестта и контрола върху протичането на бронхиалната астма, да се оцени рискът от анестезия и този вид хирургична интервенция, както и предоперативната подготовка. Обмислете следните фактори.

Острата обструкция на дихателните пътища причинява вентилационно-перфузионни нарушения, влошаващи хипоксемията и хиперкапнията.

Ендотрахеалната интубация може да предизвика бронхоспазъм.

Лекарствата, използвани по време на операция (напр. морфин, тримеперидин), могат да провокират бронхоспазъм.

Тежката бронхиална обструкция в комбинация със синдром на постоперативна болка може да наруши процеса на отхрачване и да доведе до развитие на ателектаза и нозокомиална пневмония.

За предотвратяване на обостряне на бронхиална астма при пациенти със стабилно състояние с редовни инхалации на GC се препоръчва преднизолон да се предписва в доза от 40 mg / ден перорално 2 дни преди операцията, а в деня на операцията да се даде тази доза сутрин . При тежки случаи на бронхиална астма пациентът трябва да бъде хоспитализиран няколко дни преди операцията за стабилизиране на дихателната функция (прилагане на ХК интравенозно). Освен това трябва да се има предвид, че пациентите, които са получавали системни GC в продължение на 6 месеца или повече, имат висок риск от надбъбречно-хипофизна недостатъчност в отговор на операционен стрес, така че им е показано профилактично приложение на 100 mg хидрокортизон интравенозно преди, по време на и след операция..

ПРОГНОЗА

Прогнозата за хода на бронхиалната астма зависи от навременността на нейното откриване, нивото на образование на пациента и способността му за самоконтрол. От решаващо значение е премахването на провокиращите фактори и навременното търсене на квалифицирана медицинска помощ.

ДОЗАТОР

Пациентите се нуждаят от постоянно наблюдение от терапевт по местоживеене (с пълен контрол на симптомите най-малко 1 път на 3 месеца). При чести екзацербации е показано постоянно наблюдение от пулмолог. По показания се провежда алергологичен преглед. Пациентът трябва да знае, че Руската федерация осигурява безплатно (по специални рецепти) предоставяне на лекарства против астма в съответствие със списъците, одобрени на федерално и местно ниво.

Факторите, които определят необходимостта от внимателно и непрекъснато наблюдение, което се извършва в болнична или извънболнична среда, в зависимост от наличните съоръжения, включват:

Недостатъчен или намаляващ отговор на терапията през първите 1-2 часа от лечението;

Персистираща тежка бронхиална обструкция (PSV по-малко от 30% от дължимата или индивидуална най-добра стойност);

Анамнестични данни за тежка бронхиална астма в последно време, особено ако е необходима хоспитализация и престой в интензивното отделение;

Наличието на високи рискови фактори за смърт от бронхиална астма;

Продължително наличие на симптоми преди търсене на спешна помощ;

Недостатъчна наличност на медицински грижи и лекарства у дома;

Лоши условия на живот;

Трудност при транспортиране до болница в случай на по-нататъшно влошаване.

Вие сте активен човек, който се грижи и мисли за дихателната си система и здравето като цяло, продължавайте да спортувате, да водите здравословен начин на живот и тялото ви ще ви радва през целия ви живот и бронхитът няма да ви безпокои. Но не забравяйте да се подлагате на прегледи навреме, поддържайте имунитета си, това е много важно, не преохлаждайте, избягвайте силно физическо и силно емоционално претоварване.

Време е да започнете да мислите какво правите грешно...

Вие сте изложени на риск, трябва да помислите за начина си на живот и да започнете да се грижите за себе си. Физическото възпитание е задължително, или още по-добре започнете да спортувате, изберете спорта, който ви харесва най-много и го превърнете в хоби (танци, колоездене, фитнес или просто се опитайте да ходите повече). Не забравяйте да лекувате навреме настинки и грип, те могат да доведат до усложнения в белите дробове. Не забравяйте да работите с имунитета си, да се калявате, да бъдете сред природата и чист въздух възможно най-често. Не забравяйте да се подлагате на планирани годишни прегледи, много по-лесно е да се лекуват белодробни заболявания в началните етапи, отколкото в пренебрегвана форма. Избягвайте емоционално и физическо претоварване, тютюнопушене или контакт с пушачи, ако е възможно, изключете или сведете до минимум.

Време е да алармирате! Във вашия случай вероятността от развитие на астма е огромна!

Вие сте напълно безотговорни към здравето си, като по този начин унищожавате работата на белите дробове и бронхите си, съжалете ги! Ако искате да живеете дълго, трябва коренно да промените цялото си отношение към тялото. На първо място, преминете през преглед при специалисти като терапевт и пулмолог, трябва да вземете драстични мерки, в противен случай всичко може да свърши зле за вас. Следвайте всички препоръки на лекарите, коренно променете живота си, може би си струва да промените работата си или дори мястото си на пребиваване, напълно премахнете пушенето и алкохола от живота си и сведете до минимум контактите с хора, които имат такива зависимости, втвърдете се, укрепете имунитета си, колкото е възможно повече, бъдете на открито по-често. Избягвайте емоционално и физическо претоварване. Изключете напълно всички агресивни продукти от ежедневната употреба, заменете ги с естествени, естествени продукти. Не забравяйте да направите мокро почистване и проветряване на стаята у дома.

На първо място, от диетата трябва да се изключат храни, които предизвикват алергична реакция. При аспиринова астма се изключват продукти, съдържащи салицилати и тартразин. При всички форми на бронхиална астма ограничете употребата на храни, съдържащи хистамин (вино, консерви, пушени меса, спанак, домати, кисело зеле), както и такива, които насърчават отделянето на хистамин (яйца, раци, ягоди, шоколад, банани). , ядки, фъстъци, алкохол, бульони, подправки, кафе, чай). Препоръчително е да се използват храни, съдържащи диетични фибри и пектини (пълнозърнести храни, зърнени храни, зеленчуци, горски плодове и плодове, сушени плодове, диви ядливи билки). Най-ефективният начин за лечение на бронхиална астма е изложен в Насоките за лечение на астма на Европейското респираторно дружество и Националния институт по здравеопазване (САЩ). Те се състоят в постоянно и поетапно (етапно) лечение на пациента.

Стъпка номер 1.

Прекъсващ бронхиална астмалек курс (епизодична астма)

Клинична картина преди лечението. Симптомите на астма (пристъпи на задушаване) се появяват спорадично, бързо изчезват и се появяват по-рядко от 1 път седмично. Краткосрочни екзацербации - от няколко часа до няколко дни. Симптомите на астма се появяват през нощта и се появяват по-рядко от два пъти месечно.

Без симптоми и нормална белодробна функция между екзацербациите. Пиковият максимален експираторен поток (PMEF), определен от пиков флуорометър, или форсираният експираторен обем за 1 s (FEV,) е нормален или близък до нормата в периода между екзацербациите: около 80% или повече от правилните стойности, отклонението е по-малко от 20%.

При описаната клинична картина е показано следното лечение за спиране на редките астматични пристъпи и най-вече за предотвратяването им:

1. Избягвайте контакт с отключващи (алергични и др.) фактори.
2. По "желание на пациента" при наличие на симптоми, инхалация на краткодействащи р2-агонисти не повече от 1 път седмично: салбутамол (син.: вентолин, саламол) в 10 ml аерозолни кутии, съдържащи 200 дози: 1 доза (OD mg), по-рядко 2 приема (съответно 1-2 вдишвания на лекарството); фенотерол (син. berotek) в аерозолни кутии от 15 ml, съдържащи 300 дози: едно вдишване (0,2 mg от лекарството); тербуталин (син.: бриканил, арубендол) в аерозолни флакони: едно вдишване.
3. Преди физическа активност или преди предстоящо излагане на алергена, инхалирайте краткодействащи Р2-агонисти (вижте параграф 2) или кромолин натрий (син.: натриев кромогликат, интал, кромолин, ломузол): инхалирайте 1 капсула от праха (0,02 g ) с джобен Турбо инхалатор "Шпингалер".

При по-изразена клинична картина и, ако е необходимо, използването на симпатикомиметици повече от 2-3 пъти седмично, се препоръчва преминаване към втория етап на фармакотерапията на бронхиалната астма.

Стъпка номер 2.

Устойчива бронхиална астма, лек ход на заболяването

Клинична картина преди лечението. Честотата на екзацербациите, които нарушават активността и съня на пациента, 1-2 пъти седмично. Симптомите на астма се появяват 1 път седмично или по-често, но по-рядко от 1 път на ден, през нощта 1-2 пъти месечно.

Симптомите са постоянни, не са изразени, но постоянни. Хронични симптоми, изискващи почти ежедневно приложение на краткодействащи Р2 агонисти. PMPV или FEV, в рамките на над 80% от дължимите стойности, отклонението е 20-30%.

Лечение. 1. Аерозолно противовъзпалително средство дневно: първо, инхалаторни кортикостероиди (беклометазон дипропионат, бекотид, бекломет, беклат - аерозол за 200 инхалации: 200-500 mcg на ден или недокромил натрий (син. Tiled) - аерозол в цилиндри: 1-2 дози (във всяка доза от 2 mg) или кромолин натрий (син.: натриев кромогликат, интал, кромолин, ломузол): инхалирайте 1 капсула от праха (0,02 g) с джобния турбо инхалатор Шпингалер Кетотифен (син.: задитен, астафен) в капсули и таблетки: 0,001 g перорално по време на хранене 2 пъти на ден. При деца лечението започва с назначаването на пробни дози кромолин натрий.

2. При липса на ефект от терапията или слаб ефект дозата на инхалаторните кортикостероиди се повишава от 250-500 mcg на 750 mcg дневно. Ако симптомите на астма през нощта останат, преминете към стъпка номер 3 с добавяне на:

1) дългодействащи бронходилататори. Volmax в таблетки от 0,008 g: 8 mg перорално 2 пъти на ден, формотерол 12-24 mg за инхалация 2 пъти на ден или 20-40 mg перорално 1-2 пъти на ден, салметерол (серевент) на прах 50 mcg за инхалация 2 пъти на ден, както и теофилин с продължително действие:

а) препарати от теофилин от 1-во поколение за перорално приложение: теодур, теотард в таблетки и капсули: 300 mg 2 пъти на ден; дурофилин капсули: 250 mg 2 пъти на ден; ventax капсули, samofillin 200 mg 2 пъти на ден; теопек, ретафил таблетки: 300 mg 2 пъти дневно;

2) краткодействащи инхалаторни Р2-агонисти, които се прилагат по желание на пациента, но не повече от 3-4 пъти на ден: салбутамол, фенотерол, тербуталин (вижте стъпка 2 от етап № 1).

Стъпка номер 3.

Упорит бронхиална астмаумерено

Клинична картина преди лечението. Симптомите на астма се появяват почти всеки ден. Симптомите на астма през нощта се появяват по-често 1-2 пъти седмично. Екзацербациите причиняват нарушаване на активността и съня. PMPV или FEV, в рамките на 60-80% от дължимите стойности, отклонението е над 30%.

Лечение. 1. Увеличете дневната доза противовъзпалителни лекарства: инхалаторни кортикостероиди - беклометазон дипропионат, бекотид, бекломет, беклат в аерозоли с 200 инхалации: 200-800 mg, понякога до 1000 mcg на ден (повече от 1000 mcg под наблюдение).

а) препарати от теофилин от 1-во поколение за перорално приложение: теодур, теотард в таблетки и капсули: 300 mg 2 пъти на ден; дурофилин капсули 0,25 g: 250 mg 2 пъти на ден; ventax капсули, samofillin 200 mg 2 пъти на ден; теопек, ретафил таблетки: 300 mg 2 пъти дневно;

б) препарати от теофилин от 2-ро поколение за перорално приложение: филоконтин 100-350 mg 1 път на ден; eufilong в капсули от 0,25 g: 250-500 mg 1 път на ден; Unifil 200-400 mg веднъж дневно.

3. При наличие на нощни атаки се предписват перорално дългодействащи Р2-агонисти: volmax в таблетки от 0,008 g: 8 mg 2 пъти на ден, формотерол 12-24 mg за инхалация 2 пъти на ден или 20-40-80 mg вътре 2 пъти на ден.

4. Възможно е да се използват инхалаторни m-антихолинергични средства: ипратропиум бромид (син.: атровент, итроп) в аерозолни флакони от 15 ml: 2 вдишвания (2 пъти по 20 mcg) 3-4 пъти на ден; тровентол (Truvent) в аерозолни кутии от 21 ml: 1-2 вдишвания 2 пъти на ден.

5. Краткодействащи инхалаторни Р2-агонисти (салбутамол в 10 ml аерозолни флакони, фенотерол в 10 ml аерозолни флакони, фенотерол в 15 ml аерозолни флакони, тербуталин; вижте стъпка 2 от етап № 1) се прилагат по желание на пациента до 3-4 пъти на ден.

Стъпка номер 4.

Упорит бронхиална астма, тежко протичане

Клинична картина преди лечението. Чести екзацербации.

Постоянно присъствие на дневни симптоми. Честа поява на астматични симптоми (пристъпи) през нощта. Физическата активност е ограничена. PMPV или FEV, по-малко от 60% от дължимите стойности, отклонението е повече от 30%.

Лечение. 1. Увеличете дневната доза противовъзпалителни лекарства: инхалаторни кортикостероиди - беклометазон дипропионат, бекотид, бекломет, беклат, будезонид, флутиказон пропионат, фликсотид в аерозолни кутии: 800-1000 mg всяка (от 1000 до 2000 mcg под лекарско наблюдение).

2. Ако симптомите са налице през нощта, се предписва дългодействащ теофилин (вижте стъпка 1 от стъпка № 2):

а) препарати от теофилин от 1-во поколение за перорално приложение: teodur, teotard 300 mg 2 пъти на ден; дурофилин капсули 0,25 g: 250 mg 2 пъти на ден; ventax капсули, samofillin 200 mg 2 пъти на ден; теопек, ретафил таблетки: 300 mg 2 пъти дневно;

б) препарати от теофилин от 2-ро поколение за перорално приложение: филоконтин 100-350 mg 1 път на ден; eufilong в капсули от 0,25 g: 250-500 mg 1 път на ден; дилатран, унифил 200-400 mg 1 път на ден; тео-24 1200-1500 mg 1 път на ден.

3. При наличие на нощни атаки назначете:

а) дългодействащи перорални р2-агонисти (вижте стъпка 3 от стъпка № 3): volmax в таблетки от 0,008 g: 8 mg 2 пъти на ден, формотерол 12-24 mg за инхалация 2 пъти на ден или 20-40- 80 mg перорално два пъти дневно или

б) дългодействащи инхалаторни P2-агонисти: формотерол 12-24 mg за инхалация 2 пъти на ден или 20-40 mg перорално 1-2 пъти на ден, салметерол (Serevent) на прах: 50 mcg за инхалация 2 пъти на ден .

4. Краткодействащи инхалаторни Р2-агонисти: салбутамол в аерозолни кутии от 10 ml, фенотерол в аерозолни кутии от 15 ml, тербуталин в аерозолни кутии (вижте стъпка 2 от етап № 1) се прилага по желание на пациента, но не по-често от 3-4 пъти на ден. Увеличаването на нуждата от тези лекарства показва необходимостта от повишена противовъзпалителна терапия.

5. Възможно е да се използват инхалаторни антихолинергици (вижте параграф 4 от етап № 3): ипратропиев бромид (син.: атровент, итроп) в аерозолни кутии от 15 ml: 2 вдишвания (2 пъти по 20 mcg) 3-4 пъти на ден ден ; тровентол (Truvent) в аерозолни флакони от 21 ml: 1-2 вдишвания 3 пъти на ден.

6. Кортикостероиди през устата през ден или веднъж дневно за дълго време:

а) кратко действие: кортизон в таблетки от 0,025-0,05 g, преднизолон в таблетки от 0,001-0,005 g, метилпреднизолон (метипред, урбазон) в таблетки от 0,004 g;

б) средна продължителност на действие: триамцинолон в таблетки от 0,004 g;

в) с продължително действие: дексаметазон в таблетки от 0,0005 g.

"Слизам". Ако се получи добър терапевтичен ефект на един или друг етап и той се задържи няколко месеца, тогава е възможно предпазливо преминаване към по-нисък етап, за да се определи минималното количество терапия, необходимо за поддържане на постигнатия ефект. Ако овладяването на симптомите и функционалните нарушения на дихателната система не е възможно, трябва да преминете към по-високо ниво на лечение. Разкажете на пациента за симптомите, които показват влошаване на състоянието, както и за мерките, които трябва да се предприемат в такива случаи. В допълнение към описаната схема за лечение на бронхиална астма, ентеро, хемо, имуно, плазмена сорбция, хемофилтрация, плазма и лимфофереза ​​са ефективни в някои случаи. UVI на автоложна кръв, интраваскуларно лазерно облъчване на кръвта, екстракорпорална перфузия на ксенослезка. Понякога се предписват антихистамини (виж Аскариаза на белите дробове), използват се акупунктура, баротерапия, спа лечение. На всички пациенти се препоръчва психотерапевтично лечение, понякога в комбинация с транквилизатори: хлозепид (син.: либриум, напотон, елениум) в таблетки от 0,005 g: 0,005-0,01 g на ден, мезапам (син. рудотел) в таблетки от 0, 01 g : 0,02-0,03 g на ден, мепротан (син.: мепробамат, андаксин) в таблетки от 0,2 g: 0,2-0,4 g перорално 2-3 пъти на ден.

Санирането на УНГ органи и огнища на хронична инфекция е задължително. При наличие на вискозни и упорити храчки се препоръчват отхрачващи и муколитични средства (виж Остър бронхит). При атопична астма етимизол се препоръчва в таблетки от 0,1 g: 100 mg 3 пъти дневно. Специфичната хипосенсибилизация се извършва с хистоглобулин 2 ml (до 3 ml) подкожно с интервал от 2-3 дни, за курс на лечение 7-10 инжекции. За да се предотврати образуването на микротромби, е показан хепарин (във флакони от 5 ml): 5000-10 000 IU 2-3 пъти на ден, дипиридамол (син. Курантил) в таблетки от 0,025 g: 0,025-0,05 g перорално 3 пъти на ден . В междупристъпния период електрофореза на калций и бром по Vermel (анодът се поставя между лопатките) за 20-30 минути през ден или магнезий и сяра (анодът се поставя между лопатките) за 20-30 минути през ден се предписва. Показана е електропирексия с UHF поле за 1,5-3 часа 1 път на 3 дни (за курс на лечение 5-10 сесии, преди да започнете сесията, разберете толерантността на пациента към висока телесна температура), предно-задна диатермия в областта на гърдите или индуктотермия за 20 минути през ден. При тежка сенсибилизация се предписва диатермия в областта на далака за 10-20 минути през ден. Показани са също ултразвук на страничните повърхности на гръдния кош и паравертебралните области, електросън (5-10 импулса на 1 s) за 30 минути дневно, общ UVR за стимулиране на активността на надбъбречната кора или UVR на гръдния регион, както и аероионизация на дихателните пътища с необходимите лекарствени разтвори (алкали, антисептици, билкови отвари).

При тежки автоимунни процеси, въпреки глюкокортикостероидната терапия, изключително рядко се прибягва до употребата на азатиоприн (син. Имуран) в таблетки от 0,05 g, меркаптопурин в таблетки от 0,05 g: първо 50 mg на ден, след това след 3 дни с при липса на левкопения и тромбоцитопения, дневната доза на лекарството се увеличава до 100 mg и след още 3 дни до 150 mg на ден. Курсът на лечение е 3-4 седмици, ако позволява броят на левкоцитите и тромбоцитите в периферната кръв, който се проследява на всеки 3 дни. Хирургичното лечение на бронхиална астма не се оправда.

Лечението на астмата се основава на поетапен подход. За това са разработени пет етапа, където се определят терапевтичните стратегии в зависимост от клиничния ход, наличието на екзацербации или възможността за тяхното развитие и степента на контрол върху заболяването. Предимството на този подход е, че позволява да се постигне висока степен на контрол върху бронхиалната астма, като се използват лекарства в минимално количество.

Принципи на поетапно лечение на бронхиална астма

Бронхиалната астма е хронично възпаление на бронхите с алергичен произход, което може да възникне във всяка възраст. За съжаление това заболяване не може да бъде напълно излекувано, но е възможно да се вземе под контрол и да се живее пълноценен живот. Това се постига чрез елиминиране на провокиращи фактори и избор на оптимално поддържащо лечение. Именно за подбор на минималното количество лекарства, техните дози с максимален контрол на симптомите и прогресията на патологията е разработена поетапна терапия на бронхиална астма.

5-те стъпки за лечение на астма с GINA

Основните принципи на този подход към лечението:

• избор на оптимално лекарствено лечение съвместно с пациента и неговите близки;
• непрекъсната оценка на клиничния ход на заболяването, нивото на неговия контрол;
• навременна корекция на терапията;
• при липса на клиничен ефект - преход към по-високо ниво;
• с пълен контрол над заболяването за 3 месеца. – преминаване към по-ниско ниво;
• ако не е имало основна терапия в умерения курс на бронхиална астма, тогава лечението започва от 2-ри етап;
• с неконтролирано заболяване, започнете с 3-ти етап;
• ако е необходимо, спешни лекарства се използват на всеки етап от лечението.

На всяко ниво се провежда терапевтичен цикъл, който включва оценка на степента на контрол върху заболяването, курс от терапевтични мерки, насочени към постигане на висок контрол и проследяване на състоянието за поддържане на период на ремисия.

Пет стъпки за лечение на астма

Преди да започне терапията, специалистът определя нивото на контрол на заболяването въз основа на данните от обективен преглед, анализ на оплакванията, честотата на екзацербациите и резултатите от функционалните диагностични методи. Така бронхиалната астма може да бъде:

• контролирани - дневни атаки не повече от 2 пъти седмично, с незадължителна употреба на спешна терапия, без екзацербации, белодробната функция не е нарушена, няма екзацербации;
• частично контролирани (персистиращи) - симптомите на заболяването се появяват повече от 2 пъти седмично, включително през нощта, изискват спешно лечение, екзацербации най-малко 1 път годишно, белодробната функция е намалена, активността е умерено нарушена;
• неконтролирано (тежко) - атаките се появяват ден и нощ, могат да се повтарят, активността е намалена, белодробната функция е нарушена, екзацербациите се появяват всяка седмица.

Въз основа на степента на контрол се избира определено ниво на терапия. Всеки етап съдържа вариант на основното лечение и алтернативно. На всеки етап пациентът може да използва краткодействащи или дългодействащи спасителни лекарства.

Първи етап

Това ниво е подходящо за пациенти с контролирана астма. Лечението включва използването при поискване (с развитието на астматичен пристъп) на бета2-агонисти с бързо действие в инхалаторна форма. Алтернативните лечения включват инхалаторни антихолинергици или перорални краткодействащи бета2-агонисти или теофилини.

Същият подход на лечение се използва при бронхоспазъм, предизвикан от физическо натоварване. Особено ако това е единствената проява на болестта. За да се предотврати атака, лекарството се вдишва преди натоварването или веднага след него.

Втора стъпка

Пациентите на това ниво и след него се нуждаят от редовни поддържащи грижи и спешно облекчение за припадъци. Във всяка възраст е приемливо назначаването на хормонални средства с ниски дози под формата на инхалация. Ако прилагането им не е възможно поради отхвърляне на пациента, тежки странични ефекти или хроничен ринит, като алтернатива се предписват антилевкотриенови лекарства.

Трета стъпка

На възрастните пациенти се прилага ниска доза комбинация от ниска доза инхалаторен глюкокортикостероид (IGCS) и дългодействащ бета2-агонист. Лекарствата могат да се използват самостоятелно или като част от комбинирана лекарствена форма. Комбинацията от Будезонид и Формотерол е подходяща и за облекчаване на остър астматичен пристъп.

Друга възможност за лечение е увеличаване на дозата на ИКС до средните стойности. В същото време се препоръчва използването на спейсери за по-добро доставяне на лекарството и намаляване на страничните ефекти. В допълнение, за поддържаща терапия е възможно да се използват инхалаторни кортикостероиди заедно с антилевкотиени или бавен теофилин.

Четвърта стъпка

Ако контролът върху заболяването не е установен на предишното ниво, тогава е необходимо пълно изследване на пациента с изключване на друго заболяване или установяване на форма на бронхиална астма, която е трудна за лечение. Препоръчва се, ако е възможно, да се свържете със специалист, който има богат положителен опит в лечението на това заболяване.

За установяване на контрол се избират комбинации от инхалаторни хормони и дългодействащи бета2-агонисти, докато ИКС се предписват в средни и високи дози. Като алтернатива към ИКС могат да се добавят антилевкотриени или средни дози бавен теофилин в средни дози.

Пета стъпка

На това ниво към предишното лечение се добавят перорални хормонални препарати със системно действие. Този избор помага за подобряване на състоянието на пациента, намаляване на честотата на пристъпите, но причинява тежки странични ефекти, за които пациентът трябва да бъде информиран. Като терапевтичен вариант могат да се използват анти-имуноглобулин Е антитела, което значително повишава нивото на контрол върху тежката астма.

Слизам

Мониторингът на хода на заболяването трябва да се извършва редовно на редовни интервали. След назначаване на терапия контролът се провежда след 3 месеца, а при обостряне след 1 месец. По време на посещение при лекар се оценява състоянието на пациента и се решава въпросът за необходимостта от промяна на терапевтичния етап.

Слизането с една стъпка по-ниско с голяма вероятност е възможно от нива 2-3. В същото време дозата на лекарствата постепенно се намалява, техният брой (в рамките на 3 месеца); при липса на влошаване преминават към монотерапия (етап 2). Освен това, при добър резултат, само спешното лекарство се оставя при поискване (ниво 1). Отнема 1 година, за да преминете стъпало надолу, през което нивото на контрол на заболяването остава високо.

Характеристики на поетапното лечение на астма при деца

При деца на всяка възраст терапията започва с използване на ниски дози ICS (етап 2). Ако няма ефект в рамките на 3 месеца, се препоръчва постепенно увеличаване на дозировката на лекарствата (етап 3). За да се спре остър пристъп, се прилагат системни хормонални средства в кратък курс в минимално допустимите дози.

За ефективен контрол на бронхиалната астма при деца е необходимо внимателно да се подходи към обучението на детето (от 6-годишна възраст) и родителите относно техниката на използване на инхалатори. В детска и юношеска възраст заболяването може да бъде напълно излекувано, така че наблюдението и коригирането на дозата трябва да се извършват поне веднъж на всеки шест месеца.

Заключение

Поетапното лечение на бронхиална астма позволява да се постигне висок контрол върху заболяването чрез предписване на минимално количество лекарства и постоянно наблюдение на състоянието на пациента. Важно е основните принципи на този подход на лечение да се спазват както от специалиста, така и от пациента.

През последните няколко десетилетия бронхиалната астма, която преди беше много ужасно заболяване както за пациентите, така и за самите лекари, се превърна в напълно контролируемо заболяване. Днес с тази патология можете не само да дишате свободно, но и активно да се занимавате със спорт. И безспорната заслуга за това са съвместните усилия на лекари и учени от цял ​​свят, които са формирали основните правила за диагностика и лечение на бронхиална астма и са ги описали в международния консенсусен документ GINA. Една глава от този документ представя поетапен подход към управлението на астмата.

Основната цел при лечението на бронхиалната астма във всички възрастови групи е постигането и поддържането на клиничен контрол на астмата. Тази концепция беше въведена в лексикона на лекарите не толкова отдавна (около 10 години). За да се обяснят подходите за назначаване на поетапна терапия, не може да се мине без обяснение на понятието "контрол".

Контролът на астмата е концепция, която се прилага, когато пациентът получава лечение, състояние, при което няма или има минимални симптоми на астма. Има нива на контрол, от които зависи поетапното лечение на астмата.

За да се определи нивото на контрол, е необходимо да се оценят следните компоненти:

• Честота на гърчовете през деня.
• Ограничаване на физическата активност или всяка друга процедура, която обикновено извършвате без много усилия. Това може да включва ходене на работа и оценка на децата за отсъствия от училище поради астма.
• Честотата на гърчовете през нощта, поради които човек се събужда.
• Необходимостта от приемане на бързодействащи лекарства за разширяване на бронхите (салбутамол, вентолин и други) и броя на дозите, използвани на ден.
• Индикатори PSV1 (пиков експираторен поток през първата секунда, измерен с пиков флоуметър, който в идеалния случай трябва да има всеки астматик).

В зависимост от това колко изразени са тези промени, се разграничават различни нива на контрол на астмата. И специалното значение на такава градация е, че човек сам, без намесата на лекар, може да оцени нивото си на контрол и обективно да разбере дали е необходимо да се промени лечението.

Различават се следните нива на контрол на астмата:

1. Пълен контрол. Това позволява появата на симптоми на астма (пароксизмална суха кашлица, задух, астматични пристъпи), които изчезват след употребата на краткодействащи бета2-агонисти и се появяват не повече от два пъти седмично. В същото време няма нощни симптоми, ограничаване на всякакъв вид активност на пациента. Стойността на PSV1 е в нормалните граници.


2. Частичен контрол. Има както дневни, така и нощни признаци на астма, които се появяват повече от 2 пъти седмично, но не всеки ден, необходимостта от лекарства за линейка се увеличава, има ограничение на физическата активност или други видове активност. PSV1 е намален до под 80% от индивидуалната норма.
3. Неконтролирана астма. Денонощните атаки се появяват ежедневно, което значително нарушава качеството на живот на пациента и неговите дейности. Като цяло това ниво на контрол е екзацербация на астмата и изисква решение на лекаря - дали астмата да се лекува като екзацербация или да се увеличи количеството на основните лекарства.

Промяната на степента на контрол означава необходимост от преразглеждане на терапията и преминаване към друг етап от лечението. Сега има обширни образователни програми за астматици, където те се обучават как да използват инхалатори, какво да правят в случай на обостряне на астмата или промяна в нейния контрол, до степен, че на всяко дете или възрастен се подписва план за действие и медикаментозна корекция.

Разбирането и оценката на нивото на контрол на бронхиалната астма е необходимо, за да се забележат навреме промени в състоянието на пациента (както в посока на подобрение, така и влошаване) и да се преразгледа количеството на предписаната терапия, като се използва поетапен подход.

Цели на стъпковата терапия

Крайната цел на този подход на лечение е постигане на пълен контрол на астмата и ремисия. Междинната цел е поддържане на пациента в състояние, в което да може да извършва ежедневните си дейности, без да се повлиява от симптомите на заболяването. Това се осъществява чрез постоянно проследяване на възникващите признаци и медикаментозно им повлияване, съобразно тежестта им. Всичко това се случва поетапно, тоест лечението на бронхиалната астма се прилага поетапно.

Постигането на целите на поетапната терапия е невъзможно без обучение на пациентите и постоянна оценка на нивото на комплайънс (придържане на пациента към лечението). Бронхиалната астма е едно от онези заболявания, с които повечето пациенти могат да живеят с минимална загуба на качество на живот. Но всичко това е възможно само при условие на постоянна съвместна работа с лекаря, тъй като отдавна е доказано, че няма да има ефект от лечението, ако пациентът е съгласен с препоръките на рецепцията и не прави нищо от предложеното на У дома.

Следователно една от междинните цели на поетапното лечение на бронхиалната астма е да покаже на пациента, че контролът на заболяването му е възможен, необходимо е само малко усилие.

В допълнение, една от косвените, но не по-малко важни цели на тази концепция е да се намали дозата на глюкокортикостероидите до минимума, при който е възможен контрол. Ето защо се провеждат всички изследвания и се избират различни методи и схеми на лечение. Това се дължи на факта, че при продължителна употреба на големи дози глюкокортикоиди се развиват странични ефекти, които трудно се контролират и лекуват.

Принципи на стъпковата терапия

В английската литература има такива понятия като стъпка нагоре и стъпка надолу, което означава „стъпка нагоре“ и „стъпка надолу“. Това означава, че лечението се променя в зависимост от текущото ниво на контрол: или изкачване на стъпало от лечението нагоре, или слизане на стъпало надолу, сякаш действате стъпка по стъпка, а не по хаотичен начин, като използвате всички възможни лекарства, които са ефективни за астма.

Всичко е много просто. Ако контролът на астмата е недостатъчен при лечението, което пациентът получава в момента, тогава е необходимо да се увеличи количеството на терапията (преминаване към по-високо ниво). Ако контролът на астмата се постигне с лекарства до такава степен, че няма симптоми в продължение на три месеца, тогава можете да опитате да намалите количеството на лечението, като слезете една стъпка надолу. Този подход е тестван през годините с различни пациенти и е най-ефективният за дългосрочно лечение на астма.

Има пет стъпки на стъпкова терапия, които са по-ясно представени в таблицата.

Етапи на поетапно лечение на бронхиална астма:

Забележка: IGCS - инхалаторни глюкокортикостероиди; GCS - глюкокортикостероиди; LABA, дългодействащи β2-агонисти; IgE - имуноглобулин Е.

Трябва да се помни, че решението за промяна на обема на лечението на по-ниско или по-високо ниво е на лекаря.

Но добре инструктиран пациент, който познава тялото си, болестта си и има ясен план за действие, съгласуван предварително с лекаря, може сам да направи промени в терапията. Естествено, като се обадите и уведомите Вашия алерголог или пулмолог.

Поетапното лечение на бронхиална астма при деца има същите принципи като лечението при възрастни. Използват се същите групи лекарства, с изключение на теофилините с бавно освобождаване. По правило тези лекарства могат да се използват при пациенти на възраст над 6 години. И ако детето преди това не е получавало инхалаторни стероиди, тогава е по-добре да започнете терапията на бронхиалната астма с антилевкотриенови лекарства, така че да си оставим по-широко поле за маневри.

Пример за използване на усилваща терапия

Разгледайте таблицата по-отблизо. В клетките на първия ред са посочени етапите на лечение на бронхиална астма, а в колоните под всеки етап - допустимото количество лечение за всеки. Например, първата стъпка в лечението е използването на β2-агонисти при необходимост. Това е терапията, която получава астматик в ремисия. Такова лечение е допустимо само когато пациентът има гърчове изключително рядко (веднъж на месец или два или по-рядко).

Ако нивото на контрол при дете или възрастен внезапно се промени по някаква причина, астмата става частично контролирана от контролирана (когато пристъпите през деня се появят 2 пъти седмично, необходимостта от прием на салбутамол се увеличава до 2 или повече пъти седмично и т.н. към схема), след което преминете към следващата стъпка. Тоест те започват да използват така наречената дългосрочна противовъзпалителна терапия, която включва няколко групи лекарства. В този случай могат да се използват или ниски дози ICS, или антилевкотриенови лекарства. Моля, обърнете внимание, че се използва само един. И двата вида лечение са доста ефективни, но глюкокортикоидите все още имат по-бърз ефект. Това е пример за лечение с „стъпка напред“.

Пример за използване на лечението "стъпка надолу".

Постепенното лечение е уместно, когато след предписаното количество лекарства пациентът остава стабилен най-малко три месеца. Критерият за това е честотата на използване на краткодействащи β2-агонисти. Ако салбутамол се използва по-малко от 1 път седмично, няма никакви нощни атаки и ограничения на активността и нивото на PSV1 съответства на индивидуалната норма, тогава можете да слезете стъпка надолу в лечението.

Например, пациентът получава обема на терапията, съответстващ на стъпка 5: високи дози ICS + LABA + теофилин с удължено освобождаване + орални таблетки GCS. При това мощно и не лишено от странични ефекти (нека бъдем откровени) лечение пациентът постигна контрол и го поддържа в продължение на три месеца. След това обемът на лечението започва да намалява. Първата стъпка е да премахнем системните хапчета, защото те имат максимален брой странични ефекти, а ние знаем, че това е, което лекарите се опитват да избегнат. Такова лечение вече ще съответства на стадий 4. Пациентът е на тази терапия поне още 3 месеца, а за предпочитане повече, тъй като тъй като е необходим такъв обем лечение, тежестта на астмата е висока и степента на възпаление в дихателните пътища също е високо. Поради това е по-добре пациентът да остане на това лечение по-дълго, за да не се налага да се връща едно стъпало нагоре, тоест към системни кортикостероиди.

Следващата стъпка при такъв пациент би била да се премахне дългодействащият теофилин, да се изчакат 3 месеца, след което да се намали дозата на ICS до средната, оставяйки пациента на лечение със „средни дози ICS + LABA“ и постепенно да се намали количеството на лечението до постигане на пълен контрол на астмата, тоест човек няма да може да мине без лечение с лекарства като цяло.

По този начин изборът на опция за лечение „стъпка нагоре“ или „стъпка надолу“ зависи от текущия контрол на астмата при конкретен пациент. А постигането на добър контрол зависи почти изцяло от усилията на самия пациент.

Описание на лекарствата

Какви групи лекарства помагат за прилагането на стъпаловиден подход на лечение и какъв е ефектът от всяка от тях?

Това включва такива лекарства:

1. Краткодействащи бета2 агонисти. Това са спешни лекарства. Те бързо премахват спазма на гладката мускулатура на бронхите, като по този начин разширяват лумена им и става по-лесно за човек да диша. Те действат 4-6 часа и при предозиране са склонни да предизвикват симптоми от страна на сърцето, както и rebound синдром (състояние, при което при предозиране се „затварят” рецепторите за Salbutamol). Поради това се препоръчва да се използват не повече от 3 дози на час (100 mcg за дете и 200 mcg за възрастен). Те включват салбутамол и неговите аналози.


2. Дългодействащи бета2 агонисти. Според механизма на действие лекарството е подобно на Salbutamol, но действа по-дълго (до 12 часа). Те включват Salmeterol и Formoterol.
3. Антилевкотриенови лекарства. Монтелукаст, Зафирлукаст, Пранлукаст и техните генерични лекарства. Те имат противовъзпалителен ефект поради инхибирането на действието на левкотриените - един от медиаторите на възпалението при алергии.
4. Инхалаторни глюкокортикостероиди. Това са лекарства като Flixotide, Beclazone, Budesonide, Mometasone. Най-ефективните лекарства са тези, които имат най-слабо изразени странични ефекти. Астмата се контролира добре както като монотерапия, така и в комбинация с LABA. Комбинираните лекарства включват Seretide (флутиказон + салметерол), Airtek (флутиказон + салметерол) и Symbicort (будезонид + формотерол).
5. Системни глюкокортикостероиди. Те включват преднизолон, метилпреднизолон, полкортолон. Това са лекарства, които имат мощни противовъзпалителни и противооточни ефекти, които се развиват бързо, което е важно в борбата с астматичните пристъпи. В допълнение, изразеният имуносупресивен ефект е важен за потискане на синтеза на възпалителни клетки, което отново е важно в този случай.
6. Теофилини с продължително освобождаване. Те включват Aerofillin, Theophylline и други. Тази група лекарства има бронходилататорен ефект и също така се смята, че има минимални противовъзпалителни ефекти. Валидна до 12ч.
7. Антитела срещу имуноглобулин Е. Към днешна дата едно такова лекарство, Xolair (омализумаб), е въведено в клиничната практика. Това лекарство е доста ефективно при пациенти с доказан имуноглобулин Е-медииран механизъм на заболяването (не всички пациенти с астма имат висок имуноглобулин Е). Лекарството е доста скъпо и има голям брой странични ефекти, поради което се препоръчва само в случай на неефективност на всички горепосочени групи лекарства.

Така умелото комбиниране на различни групи лекарства, индивидуални за всеки пациент, ще позволи по-бързо овладяване на астмата и подобряване на качеството на живот, както и минимизиране на възможните странични ефекти.

Оценка на ефективността на лечението

Оценката на ефективността на лечението, ако състоянието на астматика не се влошава, се извършва най-малко 3 месеца от началото. В същото време всеки месец е необходимо проследяване на текущото състояние на астмата от лекуващия лекар и ежедневно проследяване на симптомите и пиковия експираторен поток от пациента. В идеалния случай пациентът трябва да води дневник за самонаблюдение, където е желателно да записва всички промени и симптоми, които са настъпили.

Пример за дневник за самонаблюдение:

Поддържането на такъв дневник не изисква много време, но е от голямо значение за лекар, който може да анализира хода на астмата. В същото време, ако се забележи влошаване на състоянието и е необходимо вдишване на краткодействащи β2-агонисти, препоръчително е да запомните какво е предшествало атаката. По този начин можете да разберете какво провокира гърчовете и да избегнете тези събития. Ако това не е възможно, тогава непосредствено преди това трябва да се направи инхалация със салбутамол, за да се предотврати атака.

Ако след 3 месеца от началото на лечението лекарят забележи стабилизиране на състоянието, тогава той ще промени терапията. За да вземете такова решение, ще бъде важно да оцените всички онези промени, които са били внимателно отбелязани в дневника за самонаблюдение. Освен това ще се извърши изследване на функцията на външното дишане, за да се оценят в динамика промените, настъпили по време на лечението. Ако резултатите от спирограмата са задоволителни, лечението се променя.

Поетапният подход към лечението на астма вече е единен в целия свят и върши своята работа добре с пълното сътрудничество на лекаря и пациента. Не забравяйте, че лекарят иска да помогне, опитайте се да следвате всички препоръки и тогава контролът върху астмата ще бъде постижим много по-бързо.