Патогенеза на ангина. Механизми на развитие на ангина пекторис

една от формите на исхемична болест на сърцето, изразяваща се в усещане за болка, натиск и дискомфорт зад гръдната кост.

характеризиращ се с периодична поява на болезнени атаки при определени условия, при определено ниво на физическа активност. Болката по време на ангина пекторис е следствие от исхемия, водеща до натрупване на недостатъчно окислени метаболити в сърдечния мускул.

Класификация

4 функционални класа в зависимост от толерантността към физическо натоварване

I - обикновената физическа активност не предизвиква пристъп на стенокардия. Болката не се появява при ходене или изкачване на стълби. Припадъци се появяват, когато има необичайно голямо и бързо изпълнено натоварване.

II - леко ограничение на обичайната физическа активност. Болката се появява при ходене или бързо изкачване на стълби, ходене нагоре, след хранене, на студено, срещу вятъра и по време на емоционален стрес.

III - значително ограничаване на обичайната физическа активност. Ходене по равен терен или изкачване на един етаж по стълбите с нормално темпо.

IV - невъзможност за всякаква физическа активност без дискомфорт. Появата на типични пристъпи на ангина в покой.

Клинични проявления

Ретростернална болка.

Условия: физическа активност, емоционален стрес.

от 1 до 15 минути, ако болката продължава повече от 15 минути, нестабилна стенокардия.

стискане, притискане, спукване.

Облъчване - към лява ръка (скапула, рамо, китка), долна челюст.

задух и внезапна умора при усилие

По време на атака, чувство на страх от смъртта, опитва се да замръзне в неподвижно положение, бледнее. При аускултация на сърцето звуците са заглушени, тахикардия. чуват се екстрасистоли, на ЕКГ има промяна в крайната част на камерния комплекс (вълна Tи сегмент ST),нарушения на сърдечния ритъм. Болезнената атака се облекчава след прием на нитроглицерин след 1-5 минути.

Извън атака може да не откриете нищо или да идентифицирате признаци на хиперхолестеролемия: ксантелазма, ксантома. Границите на сърцето са нормални или изместени наляво, звуците са звучни или приглушени, кръвното налягане е нормално или повишено

Изследователски методи

В биохимичния анализ на кръвта, хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия, дислипидемия, повишен С-реактивен протеин.

ЕКГ: няма промени в покой, по време на пристъп има исхемични промени, изразяващи се в депресия или елевация на ST сегмента, инверсия на Т вълната, нарушения на сърдечния ритъм.

Ежедневно ЕКГ мониториране - "тиха" миокардна исхемия, исхемични промени по време на пристъп на ангина.

Тестове за натоварване (велоергометрия):

синдром на болка;

Сегментна депресия СВ

Появата на сърдечни аритмии (особено камерна тахикардия).

EchoCG: систолна и диастолна функция на сърцето, размер на кухините, определяне на клапни дефекти.

Стрес ехокардиография: коронарна артериална недостатъчност с увреждане на един съд.

Коронарна ангиография: „златен стандарт” в диагностиката на коронарната артериална болест, локализация, степен на оклузия на коронарните артерии.

Сцинтиграфия на миокарда: след физическо натоварване, приложение на радиоактивен талий, огнища на нарушение в натрупването на изотопа в зоната на миокардна исхемия.

Диагностика

ежедневно ЕКГ мониториране. тестове с натоварване, коронарография.

Лечение

За вендузинитроглицерин. Ако няма ефект в рамките на 15 минути, аналгетици, включително наркотични

за предупреждение,дългодействащи нитрати (изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат). Антиангинална терапия Антитромбоцитна терапия ацетилсалицилова киселина дипиридамол. Антиатеросклеротична терапия статини (ловастатин, симвастатин) никотинова киселина. Хирургически- миокардна реваскуларизация.

Нестабилна стенокардия: определение, етиология, патогенеза, класификация, клиника, диагноза, лечение.

най-тежкият период от хода на коронарната артериална болест с бързо прогресиране на коронарна недостатъчност и висок риск от развитие на инфаркт на миокарда и внезапна сърдечна смърт.

преход от хронични към остри стадии на коронарна артериална болест.

Етиология

усложнена атеросклеротична плака (пукнатини, увреждане и др.), тромбоцитна повърхност, париетален тромб.

Патогенеза

Париетален тромбоцитен тромб

Склонност към спазъм на коронарната артерия в областта на плаката

Критерии

1. Бързо променящ се характер, интензитет, честота и продължителност на атаките.

2. Рязко намаляване на толерантността към физическо натоварване

H. Появата или значително увеличаване на пристъпите на ангина в покой

4. Рязко намаляване на ефективността на нитроглицерина.

6. Липса на отрицателна динамика на ЕКГ.

Клиника

Ефектът на нитроглицерина намалява и толерантността към физическо натоварване намалява.

ПрогресивенСреща се при пациенти с дълга история на стабилна ангина пекторис Внезапно увеличаване на честотата, тежестта и продължителността на ангина пекторис в отговор на физическа активност.

Болката е придружена от слабост, изпотяване, задух, прекъсване на сърдечната дейност и внезапно понижаване на кръвното налягане.

Изследователски методи

хоспитализиран в кардиологично интензивно отделение.

трябва да се оцени:

Динамика на болковия синдром по време на антиангинална терапия;

ЕКГ динамика, особено по време на спонтанни атаки;

Резултати от ежедневно ЕКГ мониториране;

ЕхоКГ данни;

Състояние на системата за хемостаза;

Резултати от коронарна ангиография.

Лечение

Облекчение: нитроглицерин, бета-блокери - верапамил или дилтиазем; антиагреганти (аспирин клопидогрел) и антикоагуланти (хепарин, хепарини с ниско молекулно тегло).

антиангинална и липидо-понижаваща терапия

Немедикаментозно лечение на исхемична болест на сърцето

Намаляване на излишното телесно тегло до оптимално

Намаляване на дислипидемията (малко холестерол и мазнини в храната, корекция на лекарствата).

Достатъчна физическа активност

Контрол на кръвното налягане (ограничаване на солта, алкохола, корекция на лекарствата).

Контрол на нивата на кръвната захар (диета, загуба на тегло, корекция на лекарства).

Да откажа цигарите.

Хирургически

миокардна реваскуларизация.

29. Остър коронарен синдром: определение, етиология, патогенеза, клиника, диагноза, лечение.

ОК– Товаописание на термина коронарен синдромнедостатъчност, при която кръвоснабдяването на миокарда е спряно (или силно ограничено).

Етиология:

· силен стрес, нервно напрежение;

· вазоспазъм;

· стесняване на лумена на съда;

· механично увреждане на органа;

усложнения след операция;

· емболия на коронарната артерия;

възпаление на коронарната артерия;

вродени патологии на сърдечно-съдовата система.
Патогенеза:
възпаление на атеросклеротична плака
разкъсване на плака
активиране на тромбоцитите
вазоконстрикция
тромбоза

При остър коронарен синдром без елевация на ST сегмента се образува неоклузивен "бял" тромб, състоящ се предимно от тромбоцити. "Бял" тромб може да бъде източник на микроемболия в по-малки миокардни съдове с образуването на малки огнища на некроза ("микроинфаркти"). При остър коронарен синдром с елевация на ST сегмента, "бял" тромб образува оклузивен "червен" тромб, който се състои предимно от фибрин. В резултат на тромботична оклузия на коронарната артерия се развива трансмурален миокарден инфаркт. Когато се комбинират няколко фактора, рискът от развитие на сърдечни заболявания се увеличава значително.

Класификация:

1. Остър коронарен синдром с персистираща ST елевация или „нов” ляв бедрен блок;

2. Остър коронарен синдром без елевация на ST интервала.

Клиника:

Основният симптом на острия коронарен синдром е болката:

по природа - притискане или натискане, често има усещане за тежест или липса на въздух;
локализация (локация) на болката - зад гръдната кост или в прекордиалната област, т.е. по левия ръб на гръдната кост; болката се излъчва към лявата ръка, лявото рамо или двете ръце, областта на шията, долната челюст, между лопатките, лявата субскапуларна област;
По-често болката възниква след физическа активност или психо-емоционален стрес;
продължителност – над 10 минути;
след прием на нитроглицерин болката не изчезва.

Кожата става много бледа и студена, появява се лепкава пот.
Състояния на припадък.
Нарушения на сърдечния ритъм, проблеми с дишането със задух или коремна болка (понякога).

- форма на исхемична болест на сърцето, характеризираща се с пароксизмална болка в сърдечната област, дължаща се на остра недостатъчност на кръвоснабдяването на миокарда. Прави се разлика между ангина пекторис, която възниква по време на физически или емоционален стрес, и ангина пекторис в покой, която се появява извън физическо усилие, често през нощта. В допълнение към болката зад гръдната кост, тя се проявява с усещане за задушаване, бледност на кожата, колебания в пулса и усещане за прекъсване на работата на сърцето. Може да причини развитие на сърдечна недостатъчност и миокарден инфаркт.

Главна информация

Прогресивната, както и някои варианти на спонтанна и новопоявила се стенокардия се комбинират в понятието "нестабилна стенокардия".

Симптоми на стенокардия

Типичен признак на стенокардия е болка зад гръдната кост, по-рядко отляво на гръдната кост (в проекцията на сърцето). Болезнените усещания могат да бъдат стискане, натиск, парене, а понякога и рязане, дърпане, пробиване. Интензивността на болката може да бъде от поносима до много изразена, което кара пациентите да стенат и да крещят и да изпитват страх от неизбежна смърт.

Болката се излъчва предимно в лявата ръка и рамото, долната челюст, под лявата лопатка и в епигастралната област; в нетипични случаи - към дясната половина на тялото, краката. Облъчването на болката по време на ангина пекторис се дължи на разпространението му от сърцето към VII цервикален и I-V торакален сегмент на гръбначния мозък и по-нататък по центробежните нерви към инервираните зони.

Болката при ангина пекторис често се появява по време на ходене, изкачване на стълби, усилие, стрес и може да се появи през нощта. Пристъпът на болка продължава от 1 до 15-20 минути. Факторите, които облекчават пристъпа на стенокардия, са приемането на нитроглицерин и стоенето в изправено или седнало положение.

По време на атака пациентът изпитва липса на въздух, опитва се да спре и да замръзне, притиска ръката си към гърдите си, пребледнява; лицето придобива болезнено изражение, горните крайници стават студени и изтръпнали. Първоначално пулсът се ускорява, след това се забавя, възможна е аритмия, често екстрасистолия и повишаване на кръвното налягане. Продължителната атака на ангина може да се развие в миокарден инфаркт. Дългосрочните усложнения на стенокардията включват кардиосклероза и хронична сърдечна недостатъчност.

Диагностика

При разпознаване на ангина пекторис се вземат предвид оплакванията на пациента, природата, локализацията, облъчването, продължителността на болката, условията на тяхното възникване и факторите за облекчаване на пристъпа. Лабораторната диагностика включва кръвни изследвания за общ холестерол, AST и ALT, липопротеини с висока и ниска плътност, триглицериди, лактатдехидрогеназа, креатинкиназа, глюкоза, коагулограма и кръвни електролити. От особено диагностично значение е определянето на сърдечните тропонини I и Т - маркери, показващи увреждане на миокарда. Идентифицирането на тези миокардни протеини показва, че е настъпил микроинфаркт или инфаркт на миокарда и прави възможно предотвратяването на развитието на постинфарктна ангина.

ЕКГ, направена в разгара на стенокардния пристъп, разкрива намаляване на ST интервала, наличие на отрицателна Т вълна в гръдните отвеждания, нарушения на проводимостта и ритъмния ритъм. Ежедневното ЕКГ наблюдение ви позволява да записвате исхемични промени или тяхното отсъствие при всяка атака на стенокардия, сърдечна честота и аритмия. Увеличаването на сърдечната честота преди атака предполага стенокардия при усилие; нормалната сърдечна честота предполага спонтанна стенокардия. ЕхоКГ при ангина пекторис разкрива локални исхемични промени и нарушения в контрактилитета на миокарда.

Миокардната сцинтиграфия се извършва за визуализиране на перфузията на сърдечния мускул и идентифициране на фокалните промени в него. Радиоактивното лекарство талий се абсорбира активно от жизнеспособни кардиомиоцити, а при ангина пекторис, придружена от коронарна склероза, се идентифицират фокални области с нарушена миокардна перфузия. Диагностичната коронарография се извършва за оценка на местоположението, степента и степента на увреждане на артериите на сърцето, което позволява да се определи изборът на метод на лечение (консервативен или хирургичен).

Лечение на ангина

Насочен към облекчаване и предотвратяване на пристъпи и усложнения на ангина пекторис. Лекарството за първа помощ при пристъп на ангина е нитроглицеринът (дръжте го в устата си върху парче захар, докато се абсорбира напълно). Облекчаването на болката обикновено настъпва в рамките на 1-2 минути. Ако атаката не бъде спряна, нитроглицеринът може да се използва повторно на интервали от 3 минути. и не повече от 3 пъти (поради опасност от рязко спадане на кръвното налягане).

Планираната лекарствена терапия за ангина пекторис включва приемане на антиангинални (антиисхемични) лекарства, които намаляват нуждата от кислород на сърдечния мускул: нитрати с продължително действие (пентаеритритил тетранитрат, изосорбид динитрат и др.), бета-блокери (анаприлин, окспренолол и др.). ), молсидомин, блокери на калциевите канали (верапамил, нифедипин), триметазидин и др.

При лечението на ангина пекторис е препоръчително да се използват антисклеротични лекарства (група статини - ловастатин, симвастатин), антиоксиданти (токоферол), антиагреганти (ацетилсалицилова киселина). По показания се провежда профилактика и лечение на проводни и ритъмни нарушения; при ангина пекторис от висок функционален клас се извършва хирургична реваскуларизация на миокарда: балонна ангиопластика, аорто-коронарен байпас.

Прогноза и профилактика

Ангина пекторис е хронична инвалидизираща сърдечна патология. С напредването на стенокардията рискът от миокарден инфаркт или смърт е висок. Систематичното лечение и вторичната профилактика спомагат за контролиране на хода на стенокардията, подобряват прогнозата и поддържат работоспособността, като същевременно ограничават физическия и емоционалния стрес.

За ефективна профилактика на ангина пекторис е необходимо да се изключат рисковите фактори: намаляване на наднорменото тегло, контролиране на кръвното налягане, оптимизиране на диетата и начина на живот и др. Като вторична профилактика при вече установена диагноза ангина пекторис е необходимо да се избягва тревожност и физически усилия, профилактичен прием на нитроглицерин преди тренировка, упражнения за профилактика на атеросклероза, лечение на съпътстващи патологии (захарен диабет, стомашно-чревни заболявания). Точното спазване на препоръките за лечение на ангина пекторис, приемането на дългодействащи нитрати и последващото наблюдение от кардиолог ви позволява да постигнете състояние на дългосрочна ремисия.

Ангина пекторис (ангина пекторис, ангина пекторис) е една от клиничните форми на ИБС, характеризираща се с дискомфорт или болка в гърдите (най-често зад гръдната кост, но е възможна и друга локализация) поради миокардна исхемия в резултат на физически или емоционален стрес, която бързо преминава след прием на нитроглицерин или след спиране на стреса.

Според клиничното протичане и прогнозата ангината пекторис може да бъде разделена на няколко варианта:

Стабилна ангина пекторис от различни (I-IV) функционални класове;

Новопоявила се ангина пекторис;

Прогресивна ангина пекторис;

Ангина в покой;

Спонтанна (специална) ангина (вазоспастична, вариантна, ангина на Prinzmetal).

Понастоящем новопоявилата се прогресивна ангина пекторис и ангина в покой се класифицират като клинични варианти на нестабилна ангина и се разглеждат в рамките на острия коронарен синдром без елевация на сегмента СВ(виж съответните раздели на учебника).

Стабилна стенокардия при усилие

Ангина пекторис се счита за стабилна, ако се появи при пациент в продължение на поне 1 месец с повече или по-малко определена честота (1-2 пристъпа на седмица или месец). При повечето пациенти стенокардията се появява при едно и също физическо натоварване и може да бъде стабилна в продължение на много години. Този клиничен вариант на заболяването има относително благоприятна прогноза.

Разпространението на стенокардия зависи от възрастта и пола. Така сред населението на възраст 45-54 години ангина пекторис се регистрира при 2-5% от мъжете и 0,5-1% от жените, а при тези на възраст 65-74 години - при 11-20% от мъжете и 10-14 % от жените. Преди инфаркт на миокарда ангина пекторис се наблюдава при 20% от пациентите, след инфаркт на миокарда - при 50% от пациентите.

Етиология

Причината за ангина при по-голямата част от пациентите е атеросклерозата на коронарните артерии. Некоронарогенните причини за неговото развитие включват хипертония, аортна стеноза, HCM, анемия, тиреотоксикоза, промени в кръвосъсирването и антикоагулационната система, както и недостатъчно развитие на колатералното кръвообращение. Пристъпите на стенокардия се появяват много по-рядко при непроменени коронарни артерии.

Патогенеза

В повечето случаи в основата на коронарната артериална болест, включително ангина пекторис, е атеросклерозата на коронарните артерии. Немодифицираните коронарни артерии по време на максимална физическа активност поради намаляване на съпротивлението са способни да увеличат обема на коронарния кръвен поток 5-6 пъти. Наличието на атеросклеротични плаки в коронарните артерии води до факта, че по време на физическа активност няма адекватно увеличаване на коронарния кръвен поток, което води до развитие на миокардна исхемия, чиято степен зависи от тежестта на стеснението на коронарните артерии. и потребността на миокарда от кислород. Стесняването на коронарните артерии с по-малко от 40% има малък ефект върху способността на коронарната циркулация да осигури максимална физическа активност и следователно не е придружено от развитие на миокардна исхемия и не се проявява като пристъпи на стенокардия. В същото време, при пациенти със стесняване на коронарните артерии с 50% или повече, физическата активност може да доведе до развитие на миокардна исхемия и появата на пристъпи на стенокардия.

Както е известно, обикновено има ясно съответствие между доставката на кислород до кардиомиоцитите и необходимостта от него, осигурявайки нормален метаболизъм и следователно нормалното функциониране на сърдечните клетки. Коронарната атеросклероза води до развитие на дисбаланс между доставянето на кислород към кардиомиоцитите и необходимостта от него: възникват нарушена перфузия и миокардна исхемия. Епизодите на исхемия водят до промени в метаболизма на кардиомиоцитите и причиняват краткотрайно обратимо увреждане на контрактилната функция на миокарда („зашеметен миокард“). Често повтарящите се епизоди на миокардна исхемия могат да доведат до развитие на хронична миокардна дисфункция (хиберниращ миокард), която също може да бъде обратима.

Клетъчната ацидоза, нарушаването на йонния баланс, намаляването на синтеза на АТФ водят първо до диастолна, а след това до систолна миокардна дисфункция, както и електрофизиологични нарушения, изразяващи се в промени във вълната Tи сегмент СВна ЕКГ и едва по-късно се появяват болки в гърдите. Основният медиатор на болката, който играе роля в развитието на стенокарден пристъп, се счита за аденозин, който се освобождава от клетките на исхемичния миокард и стимулира А1 рецепторите, разположени в окончанията на нервните влакна, инервиращи сърцето мускул. Тази последователност от промени се нарича исхемична каскада. По този начин, ангина пекторис - последният му етап всъщност е „върхът на айсберга“, който се основава на промени в метаболизма на миокарда, възникнали в резултат на нарушения на перфузията.

Трябва да се отбележи, че съществува и тиха миокардна исхемия. Липсата на болка по време на исхемичен епизод може да се дължи на неговата кратка продължителност и тежест, която не е достатъчна, за да причини увреждане на окончанията на аферентните нерви на сърцето. В клиничната практика тихата миокардна исхемия най-често се регистрира при пациенти със захарен диабет (диабетна полиневропатия), при пациенти в напреднала възраст, жени, хора с висок праг на чувствителност към болка, както и при заболявания и увреждания на гръбначния мозък. При пациенти с тиха миокардна исхемия, така наречените еквиваленти на стенокардия често се появяват под формата на пристъпи на задух и сърцебиене, причинени от развитието на систолна и (или) диастолна миокардна дисфункция или преходна митрална регургитация на фона на левокамерна миокардна исхемия .

Клинична картина

Основният симптом на стенокардия е характерен пристъп на болка. Първото класическо описание на стенокардията е дадено от Хеберден през 1772 г. Той пише, че стенокардията е „...болка в гърдите, която се появява по време на ходене и принуждава пациента да спре, особено докато ходи малко след хранене; изглежда, че тази болка, ако продължи или се засили, може да отнеме живота на човек; в момента, в който спрете, всички неприятни усещания изчезват. След като болката продължи няколко месеца, тя престава да изчезне веднага след спиране и в бъдеще ще продължи да се появява не само когато човек ходи, но и когато лежи...”

Типична ангинаима редица характерни клинични признаци.

Характер, локализация и продължителност на болката.Типичната ангина се характеризира с притискаща, стискаща, режеща и пареща болка. Понякога пациентите възприемат пристъпа не като явна болка, а като трудно изразим дискомфорт, който може да се характеризира като тежест, компресия, стягане, компресия или тъпа болка. Пристъпът на типична стенокардия често се нарича още ангинален, по аналогия с латинското наименование на ангина - "ангина пекторис"

При типична ангина болката се локализира главно зад гръдната кост. Често се отбелязва облъчване на болка в долната челюст, зъбите, шията, междулопаточната област, лявото (по-рядко дясно) рамо, предмишницата и ръката. Колкото по-тежка е атаката на ангина, толкова по-широка може да бъде зоната на облъчване на болката.

Въпреки факта, че интензивността и продължителността на ангинозната болка може да варира значително при различните пациенти, типичната атака на стенокардия не продължава повече от 15 минути. Най-често трае около 2-5 минути и се прекъсва след прекратяване на физическия или емоционален стрес. Ако типичната ангина атака продължава повече от 20 минути и не се елиминира чрез прием на нитроглицерин, тогава първо трябва да помислите за възможността за развитие на остър коронарен синдром (инфаркт на миокарда) и да регистрирате ЕКГ.

Провокиращи фактори.В типичните ситуации факторът, който провокира стенокардия, е физически или емоционален стрес. След прекратяване на влиянието му пристъпът преминава. Ако натоварването (бързо ходене, изкачване на стълби) не причинява ретростернален дискомфорт, тогава най-вероятно може да се предположи, че пациентът няма значително увреждане на големите коронарни артерии на сърцето. Ангинозният пристъп също се характеризира с появата му при замръзване или студен вятър, което особено често се случва сутрин, когато напускате къщата. Охлаждането на лицето стимулира вазорегулаторните рефлекси, насочени към поддържане на телесната температура. В резултат на това възниква вазоконстрикция и системна хипертония, което увеличава потреблението на кислород от миокарда и провокира пристъп на стенокардия.

Ефектът от приема на нитроглицерин.Обикновено сублингвалното приложение на нитроглицерин под формата на една таблетка или една доза спрей бързо (в рамките на 1-2 минути) и напълно облекчава пристъпа на ангина. Ако пациентът няма опит с употребата на това лекарство, тогава за първи път е по-добре да вземе нитроглицерин в легнало положение, което ще избегне възможно рязко понижаване на кръвното налягане, причинено от ортостатична артериална хипотония. Пациентът може самостоятелно да вземе две таблетки (две дози спрей) нитроглицерин с интервал от 10 минути. Ако след това пристъпът на ангина не спре, тогава за да се изключи развитието на миокарден инфаркт, е необходима медицинска помощ и регистрация на ЕКГ. Често пристъпът на стенокардия е придружен от вегетативни симптоми: учестено дишане, бледност на кожата, повишена сухота в устата, повишено кръвно налягане, поява на екстрасистол, тахикардия и желание за уриниране.

Ангината се счита за типична (сигурна), ако болковият пристъп отговаря и на трите горни критерия. Типичният характер на болковия синдром (болка, локализация на болката, нейната продължителност, провокиращи фактори, ефективност на нитроглицерин) в комбинация с мъжки пол и възраст над 40 години ни позволява да кажем с голяма вероятност (85-95%), че пациентът има коронарна артериална болест и миокардна исхемия на фона на атеросклероза на главните (субепикардни) коронарни артерии със стесняване на техния лумен с повече от 50%.

Ангината се счита за нетипична (възможна)ако клиничните характеристики на болезнената атака отговарят само на два от трите горни критерия. За да се потвърди, че атипичната болка в сърцето е признак на атипична ангина пекторис, е необходимо обективно потвърждение на връзката между миокардната исхемия и болковия пристъп на третия етап от диагностичното търсене, докато вероятността за откриване на коронарна артериална болест и миокардна исхемия (т.е. обективно потвърждение, че болковият синдром има характер на ангина пекторис, макар и нетипичен) при мъже над 40 години е значително по-нисък и варира от 45 до 65% (Таблица 2-10). Най-често атипичната ангина се регистрира при пациенти със захарен диабет, жени и пациенти в напреднала възраст.

Ако болката в гърдите не отговаря на нито един от горните критерии, тогава тя се счита за несърдечна.

Таблица 2-10. Вероятността за наличие на коронарна болест на сърцето в зависимост от естеството на синдрома на болката, пола и възрастта на пациентите

По този начин типичната ангина пекторис е едно от малкото вътрешни заболявания, които могат да бъдат диагностицирани с висока степен на вероятност още на първия етап от диагностичното търсене, след внимателно разпитване на пациента.

Според класификацията на Канадското дружество по кардиология, приета през 1976 г., стабилната ангина пекторис, в зависимост от тежестта на физическата активност, която я причинява, може да бъде разделена на четири функционални класа.

Функционален клас I - нормалната физическа активност (ходене, изкачване на стълби) не причинява стенокардия. Появява се само при много интензивна, „експлозивна“ или продължителна физическа активност.

II функционален клас - леко ограничение на физическата активност. Ангината се причинява от нормално ходене на разстояние над 500 м, изкачване на стълби над един етаж или нагоре, ходене след хранене, на вятър или на студ. Ангина пекторис може да се появи под влияние на емоционален стрес.

III функционален клас - силно ограничение на физическата активност. Ангината се появява при нормално ходене на разстояние 200-400 м или при изкачване на първия етаж.

IV функционален клас - невъзможност за извършване на каквато и да е физическа работа без развитие на стенокардия. Възможни са редки пристъпи на ангина в покой.

Основният клиничен симптом - пристъп на болка (стенокарден пристъп) - не се счита за специфичен само за коронарната артериална болест. В тази връзка диагнозата ангина пекторис като форма на хронична исхемична болест на сърцето може да се постави само в случаите, когато, като се вземат предвид всички данни, получени на различни етапи от изследването на пациента (главно с помощта на обективни методи на изследване на третия етап на диагностичното търсене), връзката между появата на болка в гърдите с наличието на миокардна исхемия.

В същото време клиничната картина на ангина пекторис с исхемична болест на сърцето има свои собствени характеристики, които се откриват още на първия етап от диагностичното търсене. Задача първи етап от диагностичното търсене- определение:

Типична ангина;

Други признаци на хронична исхемична болест на сърцето (ритъмни нарушения, сърдечна недостатъчност);

Рискови фактори за коронарна болест на сърцето;

Атипична сърдечна болка и нейната оценка с отчитане на възраст, пол, рискови фактори за развитие на ИБС и придружаващи заболявания;

Ефективността и естеството на лекарственото лечение;

Заболявания, проявяващи се като ангина пекторис.

Първият етап от диагностичното търсене е изключително важен за поставяне на диагнозата ангина пекторис. В класическата си версия, правилно събраната информация за естеството на синдрома на болката позволява да се постави диагноза в повече от 70% от случаите, дори без използването на инструментални методи за изследване на пациента.

Всички оплаквания се оценяват, като се вземат предвид възрастта, пола, конституцията, психо-емоционалния фон и поведението на пациента, така че често, още при първата комуникация с пациента, можете да отхвърлите или проверите правилността на предварителната диагноза на ИБС. . По този начин, с класически оплаквания през последната година и липса на сърдечно-съдови заболявания в миналото, мъж на възраст 50-60 години може да бъде диагностициран с хронична исхемична болест на сърцето с много голяма вероятност.

Независимо от това, подробна диагноза, посочваща клиничния вариант на заболяването и тежестта на увреждането на коронарните артерии и миокарда, може да бъде направена само след завършване на цялата основна диагностична схема за търсене, а в някои ситуации (описани по-долу) - след допълнително изследване.

Понякога е трудно да се направи разлика между ангина пекторис и различни болкови усещания от сърдечен и екстракардиален произход. Характеристиките на болката при различни заболявания са описани в много ръководства. Трябва само да се подчертае, че стабилната стенокардия се характеризира с постоянен, идентичен характер на болката по време на всеки пристъп и нейната поява е ясно свързана с определени обстоятелства.

При NCD и редица други заболявания на сърдечно-съдовата система пациентът отбелязва разнообразния характер на болката, различната й локализация и липсата на какъвто и да е модел в нейната поява. При пациент с ангина пекторис, дори при наличие на друга болка (причинена например от увреждане на гръбначния стълб), обикновено е възможно да се идентифицира характерна исхемична болка.

При пациенти със заболявания като хипертония и захарен диабет трябва активно да се идентифицират оплакванията, характерни за ангина пекторис, аритмия и нарушения на кръвообращението. Самият пациент може да не ги представи, ако съответните явления са незначително изразени или той ги смята за незначителни в сравнение с други.

Често пациентите описват стенокардията не като болка, а говорят за чувство на дискомфорт в гърдите под формата на тежест, натиск, стягане или дори парене и киселини. При възрастните хора усещането за болка е по-слабо изразено и клиничните признаци по-често се изразяват в затруднено дишане и внезапно усещане за липса на въздух, съчетано с тежка слабост.

В някои случаи няма типична локализация на болката; те възникват само на онези места, където обикновено излъчват. Тъй като болковият синдром по време на ангина пекторис може да се появи нетипично, за всякакви оплаквания от болка в гърдите, ръцете, гърба, шията, долната челюст и епигастричния регион (дори при млади мъже), трябва да се установи дали обстоятелствата на тяхното възникване и изчезване съответстват на моделите на синдрома на болката с ангина пекторис. С изключение на локализацията, в такива случаи болката запазва всички характеристики на типичната стенокардия (причина за възникване, продължителност на атаката, ефект на нитроглицерин или спиране при ходене и др.).

По този начин, на първия етап от диагностичното търсене, естеството, локализацията и продължителността на синдрома на болката, връзката му с физически и емоционален стрес, ефективността на приема на нитроглицерин (ако болката изчезне след 5 минути или по-късно, ефектът на лекарството е много съмнително) и други вече приемани лекарства (важни не само за диагностика, но и за изграждане на индивидуален план за по-нататъшно лечение).

Втори етап на диагностично търсененеинформативен за диагностика на стабилна ангина пекторис. Липсват данни от обективен преглед на пациента конкретно за нея. Често по време на физически преглед може да не откриете никакви аномалии (със скорошна поява на ангина). Въпреки това, при пациент с ангина пекторис вторият етап от диагностичното търсене позволява да се изясни естеството на увреждането на сърдечно-съдовата система (сърдечни дефекти, хипертония), наличието на съпътстващи заболявания (анемия) и усложнения (сърдечна недостатъчност). , аритмии). Ето защо на втория етап от диагностичното търсене, въпреки сравнително ниското си информационно съдържание при пациенти със стабилна ангина пекторис, трябва активно да се търсят симптоми на заболявания, които могат да бъдат придружени от миокардна исхемия.

Екстракардиалната локализация на атеросклерозата се счита за важна за диагнозата (с увреждане на аортата - акцент на втория тон и систоличен шум в аортата, със заболяване на долните крайници - рязко отслабване на пулсацията на артериите), симптоми на левия вентрикуларна хипертрофия с нормално кръвно налягане и липса на заболявания на сърдечно-съдовата система.

На трети етап от диагностичното търсенеизвършват инструментални и лабораторни изследвания за определяне на рисковите фактори за коронарна артериална болест, обективни признаци на миокардна исхемия и връзката й с болезнени атаки. По този начин се потвърждава диагнозата коронарна артериална болест и ангина пекторис като един от признаците на исхемия.

Лабораторни изследвания.При всички пациенти, при които въз основа на резултатите от първия и втория етап на диагностичното търсене се подозира наличието на стабилна ангина пекторис, е препоръчително:

Клиничен кръвен тест с оценка на броя на еритроцитите, левкоцитите и концентрацията на хемоглобина;

Биохимичен кръвен тест с оценка на липидния спектър (концентрация на общия холестерол, LDL, HDL и триглицериди), нивата на глюкоза и креатинин.

При пациенти с тежки и продължителни пристъпи на стенокардия, за да се изключи развитието на инфаркт, се препоръчва да се определят биохимични маркери на миокардна некроза (сърдечен тропонин Т или I, активност на MB фракцията на креатин фосфокиназата (вижте „Миокарден инфаркт)).

Рентгенография на гръдния кош.Този рутинен тест, извършван при пациенти със съмнение за сърдечно-съдово или респираторно заболяване, открива екстракардиални признаци на аортна атеросклероза. При пациенти със стенокардия рентгенографията на гръдния кош не дава специфична информация, така че е оправдана, ако има клинични признаци на сърдечна недостатъчност или респираторно заболяване.

ЕКГ- един от водещите неинвазивни методи за инструментална диагностика на коронарна артериална болест, който се свързва с неговата простота, достъпност и лекота на прилагане.

При всички пациенти със съмнение за стенокардия при усилие трябва да се записва 12-канална ЕКГ в покой. Трябва да се помни, че извън болезнена атака, при много пациенти с ангина (ако преди това не са претърпели инфаркт на миокарда), ЕКГ в покой може да бъде нормална. В същото време цикатричните промени, открити на ЕКГ в покой, с оплаквания от характерна болка в сърцето, се считат за важен аргумент в полза на диагнозата коронарна артериална болест (фиг. 2-12).

Ориз. 2-12.Стандартна 12-канална ЕКГ в покой при пациент с коронарна артериална болест, който е претърпял предно-латерален инфаркт на миокарда с Q-зъбец, след което персистира стенокардия при усилие (ST сегмент непроменен)

Доста трудно е да се регистрира редовно 12-канална ЕКГ по време на пристъп на болка в сърцето, но ако е възможно, носи много ценна информация. На първо място, той ви позволява да откриете и свържете обективни признаци на миокардна исхемия (промени в СВпод формата на депресия или повдигане) с болка в гърдите, т.е. дава възможност за обективно диагностициране на коронарна артериална болест и ангина пекторис като един от нейните клинични признаци. В допълнение, 12-канална ЕКГ, записана по време на пристъп на болка в сърдечната област, позволява да се определят преходни ритъмни и проводни нарушения, причинени от миокардна исхемия, което е от съществено значение за стратификацията на риска и прогнозата. Ето защо, ако е възможно (особено ако пациентът е в болница), трябва да се стремите да регистрирате ЕКГ по време на болезнена атака.

Тестове за натоварване.Те включват ЕКГ тестове с физическа активност (тредмил тест, велоергометрия), стрес ехокардиография, миокардна стрес сцинтиграфия с физическа активност или фармакологични лекарства (добутамин, дипиридамол, трифосаденин) и трансезофагеална електрическа стимулация на предсърдията.

ЕКГ тестовете с натоварване са по-чувствителни и специфични при диагностицирането на миокардна исхемия, отколкото ЕКГ в покой. Ето защо, като се има предвид лекотата на изпълнение, достъпността и ниската цена, ЕКГ тестовете с натоварване се считат за метод на избор за откриване на индуцируема миокардна исхемия при пациенти със съмнение за стабилна ангина пекторис.

Най-честата индикация за ЕКГ изследване с физическо натоварване е появата на гръдна болка, напомняща ангина пекторис, при хора, които въз основа на възрастта, пола и други рискови фактори имат умерено висока или ниска вероятност да имат коронарна артериална болест (вж. таблица 2 -10). В същото време диагностичната стойност на ЕКГ тестовете с натоварване при пациенти, които въз основа на клинична оценка имат висока вероятност от коронарна артериална болест, е минимална: 65-годишен мъж с типични тежки пристъпи на стенокардия при усилие има 95% вероятност да страдате от коронарна артериална болест. Тяхното прилагане е препоръчително както от гледна точка на обективна проверка на миокардната исхемия, така и от гледна точка на определяне на прогнозата и избор на тактика на лечение. В допълнение, извършването на ЕКГ тестове с физическа активност е препоръчително, ако:

Типичен синдром на болка при липса на промени в ЕКГ, записани в покой;

Болка в областта на сърцето с нетипичен характер;

ЕКГ промени, нехарактерни за миокардна исхемия при хора на средна и напреднала възраст, както и при млади мъже с предварителна диагноза коронарна артериална болест;

Няма промени в ЕКГ при съмнение за ИБС.

ЕКГ тест с физическа активност се счита за положителен, ако по време на провеждането му възникне пристъп на стенокардия, придружен от хоризонтална или наклонена депресия или повдигане на сегмента СВ>1 mm (0,1 mV), на разстояние >=60-80 ms от крайната точка на комплекса QRS(Фигура 2-13).

Ако по време на ЕКГ тест с физическо натоварване възникне типична атака на стенокардия (служи като основа за нейното прекратяване), която не е придружена от промени в ЕКГ, характерни за миокардна исхемия, тогава такива резултати от изследването се считат за съмнителни. Те обикновено изискват други инструментални методи за диагностициране на коронарната болест на сърцето (фармакологични стрес тестове в комбинация с ехокардиография, миокардна перфузионна сцинтиграфия, мултисрезова КТ с контраст на коронарните артерии или коронарна ангиография).

Важно условие за тълкуване на ЕКГ тест с физическа активност като отрицателен е липсата на стенокарден пристъп и описаните по-горе промени в ЕКГ, когато пациентът достигне субмаксимален пулс за възрастта си. За всеки пациент последният се изчислява приблизително като 200 минус възрастта на пациента.

Чувствителността на ЕКГ тестовете с натоварване е средно 68%, а специфичността е 77%.

Основните противопоказания за тестване с физическа активност:

Остър МИ;

Чести пристъпи на ангина пекторис между усилие и почивка;

Сърдечна недостатъчност;

Прогностично неблагоприятни нарушения на сърдечния ритъм и проводимост;

Тромбоемболични усложнения;

Тежки форми на хипертония;

Остри инфекциозни заболявания.

Ако е невъзможно да се извърши тест на бягаща пътека или велоергометрия (заболявания на опорно-двигателния апарат, тежко затлъстяване, детрениране на пациента и др.), Може да се постигне повишена сърдечна функция с помощта на тест за честа трансезофагеална електрическа стимулация на предсърдията ( методът не е травматичен и е доста лесен за изпълнение).

При пациенти, които първоначално имат промени в ЕКГ в покой, които усложняват интерпретацията му при извършване на тестове с натоварване (пълен блок на левия пакетен клон, депресия на сегмента СВ>1 mm, WPW синдром, имплантиран пейсмейкър), стрес ехокардиография и миокардна перфузионна сцинтиграфия могат да се използват в комбинация с физическа активност.

Стрес ехокардиографията и миокардната перфузионна сцинтиграфия в комбинация с физическа активност могат също да се използват за откриване на обективни признаци на миокардна исхемия при пациенти с висока вероятност от коронарна артериална болест, при които ЕКГ тестовете с физическа активност не дават ясни резултати и диагнозата остава неясна .

Ориз. 2-13.ЕКГ на пациент с коронарна артериална болест по време на тест с натоварване (тредмил тест), сегмент СВрязко намален в отвеждания V 2 -V 6. Преди натоварването ST сегментът не е променен

Фармакологични стрес тестове.Въпреки факта, че се счита за предпочитане физическата активност да се използва като стрес, тъй като това прави възможно индуцирането на миокардна исхемия и по-физиологично причинява болезнена атака, фармакологични стрес тестове с различни лекарства, които могат да повлияят на коронарното легло и функционалното състояние на миокард може също да се използва за диагностициране на ИБС.

По този начин, ако има първоначални промени в крайната част на камерния комплекс на ЕКГ и необходимост от диференциална диагноза на ИБС и НЦД, се използват фармакологични тестове с пропранолол и калиев хлорид. Промените, получени на ЕКГ, винаги се оценяват, като се вземат предвид други данни от прегледа на пациента.

Използването на фармакологични стрес тестове в комбинация с ехокардиография (стрес ехокардиография) или миокардна перфузионна сцинтиграфия (стрес сцинтиграфия) е препоръчително при пациенти, които не могат напълно да извършат тест с натоварване.

В клиничната практика се използват два варианта на фармакологични стрес тестове.

Използване на краткодействащи симпатикомиметици (добутамин), които се прилагат интравенозно с постепенно увеличаване на дозата, което спомага за увеличаване на кислородната нужда на миокарда, действайки подобно на физическата активност.

По-рядко се използва интравенозна инфузия на лекарства, които разширяват коронарните артерии (трифосаденин или дипиридамол). Тези лекарства имат различни ефекти върху областите на миокарда, които се доставят от нормални и атеросклеротични стенотични коронарни артерии. Под въздействието на тези лекарства перфузията се увеличава значително или може да се увеличи леко или дори да намалее (феноменът на "кражбата").

Ако пациентът има коронарна артериална болест по време на стрес ехокардиография с добутамин или дипиридамол, възниква дисбаланс между доставката на кислород и нуждата от него в определена област на миокарда, доставяна с кръв от клон на засегнатата коронарна артерия. В резултат на това възникват локални нарушения в контрактилитета и перфузията на миокарда, които се откриват или чрез ултразвук (стрес ехокардиография), или чрез радиоизотопни (миокардна перфузионна сцинтиграфия). При стрес ехокардиография промените в локалния контрактилитет могат да предхождат или да се комбинират с други признаци на миокардна исхемия (ЕКГ промени, болка, сърдечни аритмии).

Чувствителността на ултразвуковия стрес тест с добутамин варира от 40 до 100%, а специфичността от 62 до 100%. Чувствителността на ултразвуковия стрес тест с вазодилататори (трифозаденин, дипиридамол) е 56-92%, а специфичността е 87-100%. Чувствителността и специфичността на радиоизотопния фармакологичен стрес тест с трифосаденин са съответно 83-94% и 64-90%.

На третия етап от диагностичното търсене при пациенти със стабилна ангина пекторис трябва да се направи ултразвук на сърцето в покой, когато се слушат патологични шумове в сърцето, подозрителни за клапно сърдечно заболяване или HCM, клинични признаци на хронична сърдечна недостатъчност, предишен МИ. и изразени промени в ЕКГ (пълна блокада на левия сноп, патологични вълни Q,

признаци на значителна хипертрофия на миокарда на лявата камера). Ултразвукът на сърцето в покой ви позволява да оцените контрактилитета на миокарда и да определите размера на неговите кухини. Освен това, ако се открие сърдечен дефект, разширена или обструктивна кардиомиопатия, диагнозата коронарна артериална болест става малко вероятна, но при възрастни хора е възможна комбинация от тези заболявания.

Холтер 24-часово амбулаторно ЕКГ мониториране при пациенти със стабилна ангина пекторис ви позволява да определите обективни признаци на миокардна исхемия, които се появяват по време на нормалните ежедневни дейности на пациентите, но рядко може да добави нещо значимо към диагностичната информация, получена по време на ЕКГ тестове с физическа активност , натоварване. Препоръчва се обаче 24-часово амбулаторно ЕКГ мониториране на Холтер при пациенти със стабилна ангина пекторис, за да се определят възможни ритъмни нарушения, свързани с нея, „тиха“ миокардна исхемия и при съмнение за вазоспастична ангина (ангина на Prinzmetal).

С въвеждането на нови интравенозни контрастни вещества и модерния MSCT, който позволява извършването на до 320 среза в секунда, ролята на CT в диагностиката на коронарната артериална болест и атеросклеротичните лезии на коронарните артерии значително нараства. Въпреки факта, че чувствителността на MSCT с контраст на коронарните артерии при диагностицирането на техните атеросклеротични лезии достига 90-95%, а специфичността е 93-99%, крайното място на този метод на изследване в йерархията на другите все още не е установено. напълно решен. Понастоящем се смята, че MSCT се препоръчва при пациенти, при които въз основа на клинична оценка е установена ниска (по-малко от 10%) вероятност за наличие на коронарна артериална болест и при които ЕКГ тестове с физическа активност, както и тъй като ултразвуковите и радиоизотопните стрес тестове не са достатъчно информативни за поставяне на диагноза. В допълнение, MSCT, неинвазивен изследователски метод, се използва за скрининг на населението за диагностициране на началните стадии на коронарна артериална болест.

Селективната коронарна ангиография е златен стандарт за диагностика на коронарна артериална болест. Препоръчително е да се извърши с цел диагностициране на стабилна ангина пекторис:

Ако ангина пекторис е над функционален клас III и няма ефект от пълноценното лечение с лекарства;

При връщане на ангина след предишни операции за реваскуларизация на миокарда (аорто-коронарен байпас, перкутанна транслуминална ангиопластика);

При предишно спиране на кръвообращението;

Тежки камерни аритмии (епизоди на продължителна и непродължителна VT, чести политопни камерни камерни рефлукс и др.);

Пациенти, при които въз основа на клинична оценка е отбелязана средна или висока вероятност за наличие на коронарна артериална болест и резултатите от използването на неинвазивни методи на изследване са били недостатъчно информативни за установяване на диагноза или са донесли противоречива информация.

Стратификация на риска при пациенти със стабилна ангина пекторис

В зависимост от риска от смърт през следващата година, всички пациенти със стабилна ангина пекторис се разделят на пациенти с нисък (риск от смърт под 1%), висок (риск от смърт над 2%) и среден риск (риск от смърт 1-2%).

Ефективен начин за стратифициране на риска от смърт при пациенти със стабилна ангина пекторис е комбинация от клинична оценка (тежест на стенокардията, честота на пристъпите, промени в ЕКГ в покой) и резултатите от ЕКГ тестове с натоварване (индекс на Duke treadmill). Последният се изчислява по следната формула:

Индекс на Duke = A--, където A е продължителността на физическата активност (min), B е максималното отклонение на сегмента СВ(mm), C - индекс на стенокардия.

Индекс на стенокардия: 0 - няма стенокардия, 1 - стенокардия, 2 - стенокардия води до спиране на изследването.

С индекс на бягаща пътека на Дюк над +5, пациентът се класифицира като група с нисък риск, с четиригодишна преживяемост от 99% и годишна вероятност за смърт от 0,25%. Ако индексът на Duke Treadmill Index е в диапазона от +4 до -10, тогава той се класифицира като междинен риск и има четиригодишна преживяемост от 95% и годишна вероятност за смърт от 1,25%. Ако индексът на бягащата пътека на Duke е по-малък от -10, пациентът се класифицира като група с висок риск, неговата четиригодишна преживяемост е 79%, а годишната вероятност за смърт е повече от 5,0%.

Пациентите, които според резултатите от стратификацията имат междинен и висок риск от смърт, се препоръчват да преминат коронарна ангиография, за да се реши дали е целесъобразно да се извърши реваскуларизация на миокарда.

Трябва да се отбележи, че нормалните резултати от коронарната ангиография показват само липсата на значително стесняване на големите коронарни артерии и техните клонове, докато промените в малките артерии (четвърти и пети ред) могат да останат неоткрити. Тази ситуация е характерна за пациенти с т.нар ИБС с нормални коронарни артерии.Тази категория включва пациенти с коронарен синдром X и вазоспастична (вариантна) стенокардия (ангина на Prinzmetal).

Коронарен синдром X.Въпреки че няма общоприето определение за този синдром, той се характеризира с класическа триада от симптоми: типични пристъпи на стенокардия, предизвикани от физическо натоварване; положителни резултати от ЕКГ тест или други тестове с физическа активност и непроменени коронарни артерии (според коронарна ангиография). Най-известната причина за коронарен синдром X е появата на функционални нарушения на коронарното кръвообращение на ниво микроваскулатура по време на физически или емоционален стрес. Възможните причини за болка и исхемични промени на ЕКГ включват ендотелна дисфункция с неадекватна коронарна вазодилатация и прекомерно изразена коронарна вазоконстрикция по време на физическа активност на ниво микроваскулатура. Прогнозата е относително благоприятна.

Вазоспастична (вариантна, спонтанна) ангина.Характерен признак на тази форма на стенокардия е появата на типични ангинозни пристъпи в покой в отсъствието им по време на физически и емоционален стрес. По-рядко спонтанната стенокардия се комбинира с ангина при усилие.

Ако по време на пристъп на спонтанна стенокардия на ЕКГ се запише преходно повишаване на сегмента ST,Този вид стенокардия се нарича ангина на Prinzmetal.

Най-често спонтанните пристъпи на стенокардия се появяват през нощта или рано сутринта, без връзка с физически или емоционален стрес, продължават от 5 до 15 минути и се елиминират чрез приемане на нитроглицерин в рамките на няколко минути.

Спонтанната стенокардия се основава на спазъм на нормални или атеросклеротични коронарни артерии. Механизмът на развитие на спазма на последния не е напълно изяснен, но хиперактивността на гладкомускулните елементи на съдовата стена и ендотелната дисфункция могат да играят значителна роля в появата му.

В типичните ситуации пристъпът на вазоспастична ангина е придружен от преходно повдигане на сегмента СВна ЕКГ, което отразява появата на трансмурална миокардна исхемия, която изчезва веднага след прекратяване на болката и не е придружена от последващо повишаване на концентрацията на биохимични маркери на миокардна некроза (сърдечен тропонин Т или I, CF фракция на CK) , т.е. не завършва с развитието на МИ.

Вазоспастична ангина може да бъде предизвикана от тютюнопушене, студ, хипервентилация, употреба на наркотици (кокаин) и електролитни нарушения.

За да се докаже наличието на спазъм на коронарните артерии и по този начин обективно да се потвърди наличието на вазоспастична ангина, се използва провокативен тест с въвеждането на ацетилхолин (по-рядко ергоновин) в коронарните артерии по време на коронарография.

Прогнозата за пациенти с вазоспастична ангина, която възниква на фона на непроменени коронарни артерии, е сравнително благоприятна; техният риск от смърт не надвишава 0,5% годишно. При пациенти с вазоспастична стенокардия на фона на хемодинамично значима стеноза на коронарните артерии, прогнозата е много по-сериозна.

Диагностика

При установяване на диагнозата стабилна ангина пекторис се вземат предвид основните и допълнителни диагностични критерии.

Основни критерии:

Пристъпи на ангина пекторис, типични по отношение на естеството на болковия синдром (анамнеза, наблюдение);

Надеждни индикации за предишен МИ (анамнеза, признаци на хронична сърдечна аневризма или белези на ЕКГ и според ехография на сърцето);

Положителни резултати от ЕКГ тестове с физическа активност (тредмил тест, велоергометрия), фармакологични стрес тестове (стрес ехокардиография, миокардна стрес сцинтиграфия);

Положителни резултати от коронарна ангиография (хемодинамично значими стенози на коронарните артерии).

Допълнителни диагностични критерии:

Признаци на хронична сърдечна недостатъчност;

Нарушения на сърдечния ритъм и проводимост (при липса на други заболявания, които ги причиняват).

Формулиране на подробна клинична диагнозатрябва да вземе предвид:

Декларация за наличието на ИБС (при наличие на обективни доказателства за наличието му);

Определяне на клиничния вариант на коронарната артериална болест (често се отбелязва комбинация от два или дори три варианта при един пациент; ако пациентът е диагностициран със стабилна ангина пекторис, тогава неговият функционален клас се посочва в съответствие с класификацията на канадската сърдечно-съдова система общество; 1979);

Естеството на нарушенията на ритъма и проводимостта (ако има такива);

Ако се открие хронична сърдечна недостатъчност, нейната тежест (според класификацията на New York Heart Association и N.D. Strazhesko-V.Kh. Vasilenko);

Основната локализация на атеросклерозата (отсъствието на коронарна атеросклероза с убедителни данни от коронарна ангиография задължително се отразява в диагнозата);

Ако се открие - хипертония (включително хипертония, показваща етапа на нейната прогресия);

При установяване - захарен диабет;

Други фонови и съпътстващи заболявания.

Лечение

Основните цели на лечението на пациенти със стабилна стенокардия са:

Увеличаване на продължителността на живота на пациентите чрез намаляване на риска от развитие на МИ и внезапна смърт;

Подобряване на качеството на живот чрез намаляване на тежестта на клиничните симптоми на заболяването.

Подобни цели могат да бъдат постигнати чрез комбинирано използване на:

Нелекарствени мерки, насочени към коригиране на съществуващи рискови фактори за коронарна артериална болест;

Медикаментозно и хирургично лечение.

Като се има предвид сравнително благоприятната прогноза при пациенти със стабилна стенокардия, за повечето пациенти медикаментозното лечение се счита за реална алтернатива на интервенционалните (балонна коронарна ангиопластика и стентиране на коронарните артерии) и хирургичните методи на лечение (аорто-коронарен байпас и др.).

Използването на интервенционални и хирургични методи за лечение на пациенти със стабилна ангина пекторис е оправдано при пациенти с висок риск от развитие на МИ и внезапна смърт, както и при лица, при които пълното лекарствено лечение не е достатъчно ефективно.

Корекцията на рисковия фактор трябва да се извършва при всички пациенти и на всеки етап от развитието на заболяването.

Тютюнопушенето е важен рисков фактор за развитието на коронарна артериална болест, така че е необходимо да се гарантира, че пациентите трайно се отказват от пушенето. Това често изисква участието на квалифициран психолог или психотерапевт. Значителна помощ може да бъде предоставена от използването на никотин-съдържащи препарати (никотин) под формата на кожни лепенки, дъвки и под формата на инхалатор с мундщук (най-предпочитан, тъй като симулира акта на пушене).

Препоръчително е да промените естеството на вашата диета, като се съсредоточите върху така наречената средиземноморска диета, която се основава на зеленчуци, плодове, риба и птиче месо. В случай на хиперлипидемия (липидният профил трябва да се оцени при всички пациенти с ангина), спазването на стриктна липидо-понижаваща диета става особено важно. Концентрацията на общия холестерол трябва да се поддържа под 5,0 mmol/l (192 mg/dl), LDL - под 2,6 mmol/l (100 mg/dl). Изборът на лекарства за липидопонижаваща терапия зависи от липидния профил, но в повечето случаи се предпочитат лекарства от групата на статините (симвастатин, аторвастатин, розувастатин), като се има предвид техният доказан положителен ефект върху прогнозата при пациенти с заболяване на коронарната артерия.

Пациентите с ангина пекторис определено трябва да поддържат възможна физическа активност, тъй като това може да помогне за повишаване на толерантността към упражнения, както и за нормализиране на кръвното налягане, концентрациите на липидите, подобряване на глюкозния толеранс и инсулиновата чувствителност. Това също ще помогне за намаляване на излишното телесно тегло.

От особено значение е лечението на съпътстваща хипертония и захарен диабет, които служат като рискови фактори за развитие на коронарна артериална болест. Трябва не само да се стремите да постигнете целево кръвно налягане, но и да се опитате да използвате лекарства, които едновременно имат антихипертензивна и антиангинална активност (бета-блокери, бавни блокери на калциевите канали). При пациенти със захарен диабет най-оправданата употреба на АСЕ инхибитори, бавни блокери на калциевите канали, както и високо селективни бета-блокери с вазодилатиращи свойства (небиволол)).

Медикаментозно лечение

Има две основни области на лекарствено лечение на стабилна стенокардия:

Лечение, насочено към предотвратяване на появата на МИ и смърт;

Лечение, насочено към намаляване на миокардната исхемия и тежестта на клиничните признаци на заболяването.

Първата посока включва употребата на антитромбоцитни лекарства, бета-блокери, статини и АСЕ инхибитори.

Второто направление включва използването на бета-блокери, нитрати, бавни блокери на калциевите канали и цитопротектори.

На всички пациенти с ангина пекторис трябва да се препоръча да използват краткодействащи нитрати за облекчаване на ангинозни пристъпи. Пациентите винаги трябва да носят със себе си едно или друго краткодействащо нитросъдържащо лекарство. Традиционно за тази цел се използват таблетки нитроглицерин, но те са малки по размер, често се раздробяват и поради това тяхната употреба често е трудна (особено при пациенти в напреднала възраст и пациенти с двигателни увреждания). По-удобни са нитратите с кратко действие под формата на дозирани аерозоли (изосорбид динитрат, изомак), които се впръскват в устната кухина. Алтернатива е изосорбид динитрат 10 mg таблетки, прилагани по подобен начин на нитроглицерин (сублингвално). Трябва да се помни, че ефектът настъпва малко по-късно (след 10-15 минути), но също така продължава по-дълго (до 1,5 часа). Често е полезно да се приема изосорбид динитрат предварително преди планирано повишено физическо и (или) емоционално напрежение. Важно е да се обясни на пациентите необходимостта от навременна подмяна на опаковката на лекарството дори преди изтичане на срока на годност, както и опасността от повторна неконтролирана употреба на нитрати с кратко действие, което е изпълнено с развитие на хипотония и показва недостатъчна ефективност на антиангинозната терапия като цяло.

Лечение за предотвратяване на миокарден инфаркт и смърт

Всички пациенти с ангина пекторис, при липса на противопоказания, трябва да получават ацетилсалицилова киселина в доза от 75-160 mg / ден (оптималната доза е 100 mg / ден), което намалява относителния риск от развитие на МИ и внезапна смърт с най-малко 30%. Основните противопоказания за употребата на лекарството: пептична язва, ерозивен гастрит, дуоденит. В такива случаи може да се използва клопидогрел.

Бета-блокерите се използват широко при лечението на стенокардия. Подобряването на тяхната прогноза при приемането на тези лекарства е свързано с намален риск от развитие на МИ и смърт. Особено се препоръчва да се предписват бета-блокери на пациенти с ангина, които са имали МИ, тъй като е доказана способността на тези лекарства да намалят относителния риск от МИ и смърт с 30-35%.

При лечението на стенокардия се предпочитат кардиоселективните бета-блокери. Най-широко използваните лекарства са метопролол (50-200 mg/ден), бисопролол (2,5-5 mg/ден), карведилол (25-50 mg/ден), бетаксолол (10-40 mg/ден). ден) и др. , Атенолол се използва много по-рядко (100-200 mg / ден), докато адекватна доза бета-блокери се счита за тази, при която е възможно да се намали сърдечната честота в покой до 50-60 на минута.

Неселективният бета-блокер пропранолол все още се използва в доза от 40-200 mg/ден, но обикновено се понася по-слабо от пациентите. В допълнение, лекарството изисква 3-4 дози, което намалява придържането на пациента към лечението.

Основните нежелани реакции при приема на бета-блокери са: брадикардия, нарушения на атриовентрикуларната проводимост, артериална хипотония, влошаване на толерантността към физическо натоварване, бронхоспазъм и еректилна дисфункция.

Употребата на бета-блокери трябва да се избягва при пациенти с бронхиална обструкция (особено с лошо контролирана астма), периферно артериално заболяване и захарен диабет. В редица такива случаи е възможно да се използват високоселективни бета-блокери като метопролол и бисопролол, но това трябва да се прави изключително внимателно. Най-безопасното използване на лекарства, които имат способността да периферно вазодилатация в резултат на модулиране на освобождаването на азотен оксид, по-специално небиволол и карведилол.

Трябва да се обърне внимание на употребата на бета-блокери при пациенти с ангина пекторис със съпътстваща хронична сърдечна недостатъчност. В такава ситуация се препоръчва използването на метопролол, бисопролол, карведилол и небиволол.

Лечението с β-блокери при пациенти с ангина пекторис поради хронична сърдечна недостатъчност трябва да започне с употребата на малки дози и само на фона на адекватен прием на АСЕ инхибитори и диуретици, като в началото е естествено да се очаква известно влошаване на симптомите на сърдечна недостатъчност.

Продължителното лечение със статини се препоръчва при пациенти със стабилна стенокардия с повишени концентрации на холестерол, LDL и триглицериди в кръвта, което може да намали относителния риск от МИ и смърт с 20-40%.

Пациентите със стабилна стенокардия, независимо от наличието на хипертония, сърдечна недостатъчност и захарен диабет, се препоръчват продължително лечение с един от двата АСЕ инхибитора - рамиприл или периндоприл. Тези лекарства също така намаляват вероятността от развитие на инфаркт на миокарда и смърт с 20%. Този ефект не се счита за зависим от класа, тъй като други АСЕ инхибитори не са показали тази способност в големи клинични проучвания.

Лечение, насочено към намаляване на миокардната исхемия и тежестта на клиничните признаци на заболяването

За предотвратяване на пристъпи на стенокардия традиционно се използват лекарства с хемодинамично действие, които чрез повлияване на параметрите на централната хемодинамика намаляват нуждата от миокарден кислород или увеличават доставката му. Използват се три основни групи лекарства: бета-адренергични блокери, бавни блокери на калциевите канали и дългодействащи нитрати.

Блокерите на бавните калциеви канали се използват при лечението на ангина в случаите, когато употребата на бета-блокери е невъзможна или в комбинация с последните за подобряване на антиангинозния ефект. Положителният ефект от лечението с тях върху продължителността на живота на пациентите със стабилна стенокардия не е доказан. Най-предпочитаните недихидропиридинови лекарства са верапамил (120-320 mg/ден) и неговата удължена форма isoptin CP 240, както и дилтиазем (120-320 mg/ден).

За лечение на пациенти със стабилна ангина пекторис не трябва да се използват краткодействащи дихидропиридини (нифедипин) и дългодействащи дихидропиридини от второ и трето поколение (амлодипин, фелодипин и др.).

При пациенти със стабилна ангина пекторис дългодействащите нитрати се използват широко като лекарства, които намаляват степента на миокардна исхемия и тежестта на клиничните признаци на стенокардия. Трябва да се помни, че този клас антиангинални лекарства не оказва влияние върху продължителността на живота на пациенти със стабилна стенокардия. За тази цел се използват изосорбид динитрат (40-240 mg/ден) и изосорбид мононитрат (40-240 mg/ден). Тези лекарства се понасят по-добре от пациентите и причиняват главоболие в по-малка степен. Употребата на sustak mite, sustak forte и pentaerythrityl tetranitrate не е оправдана поради ниската ефективност и неудобството на употреба (многократни дози).

Основните странични ефекти от лечението с нитрати: главоболие, артериална хипотония, зачервяване на кожата, понякога синкоп. Съществените недостатъци на този клас лекарства включват развитието на толерантност, която може да бъде преодоляна чрез временно спиране на тези лекарства. Развитието на толерантност към нитрати може да се избегне чрез рационално дозиране, като се осигури „безнитратен интервал“ с продължителност най-малко 8 часа (обикновено през нощта).

Ако нитратите се понасят лошо, може да се предпише молсидомин в доза от 2-24 mg / ден (особено при пациенти със съпътстващи белодробни заболявания, cor pulmonale).

Често при лечението на ангина пекторис не е възможно да се постигне успех с монотерапия. В такива случаи е препоръчително да се използват комбинации от антиангинални лекарства с различен механизъм на действие. Най-рационалните комбинации са: бета блокери + нитрати, бета блокери + блокери на бавни калциеви канали (дихидропиридин), блокери на бавни калциеви канали + нитрати, бета блокери + блокери на бавни калциеви канали + нитрати. Не е препоръчително да се комбинират лекарства от един и същи клас поради неефективност и рязко нарастващ риск от странични ефекти. Трябва да се внимава при комбиниране на бета-блокери с верапамил или дилтиазем, тъй като вероятността от нарушения на проводимостта и левокамерна дисфункция рязко се увеличава.

Въпреки че комбинираната антиангинозна терапия се използва навсякъде, нейната ефективност не винаги е достатъчна. Тя може да бъде подобрена чрез добавяне на метаболитни лекарства към лечението: триметазидин, никорандил или блокер на йонния ток на пейсмейкъра на синусовия възел Ir ивабрадин. Триметазидин е цитопротективно лекарство с метаболитно действие с доказана антиангинозна ефективност. Най-важното предимство на триметазидина е липсата на ефект върху хемодинамиката. Освен това не повлиява автоматизма и проводимостта и не влошава брадикардията. Триметазидин обикновено се понася много добре от пациентите. Предписва се в доза от 20 mg 3 пъти дневно по време на хранене. Понастоящем се използва нова дозирана форма на триметазидин - preductal MB *, което позволява да се поддържа постоянна антиангинална ефективност на лекарството в продължение на 24 часа (една таблетка от лекарството, приемана 2 пъти на ден, съдържа 35 mg триметазидин).

Пациентите с коронарен синдром X се препоръчват да използват дългодействащи нитрати, бета-блокери и бавни блокери на калциевите канали като монотерапия или комбинация от тях. При хиперлипидемия е препоръчително да се предписват статини, а при хипертония - АСЕ инхибитори. Ако ефективността е недостатъчна, могат да се използват метаболитни лекарства (никорандил, триметазидин).

Лечението на пациенти с вариантна (вазоспастична) стенокардия се състои в елиминиране на провокиращи фактори (тютюнопушене, употреба на кокаин и др.) и използване на лекарства като бавни блокери на калциевите канали (верапамил в доза до 480 mg/ден, дилтиазем в доза от до 260 mg/ден ден, нифедипин в доза до 120 mg/ден) и удължени нитрати.

Миокардна реваскуларизация.Понастоящем има два метода за реваскуларизация на миокарда (включително при пациенти със стабилна ангина пекторис): хирургични (аорто-коронарен байпас) и интервенционални (перкутанна коронарна ангиопластика и стентиране на коронарните артерии).

Изборът на терапевтична стратегия при пациенти със стабилна ангина пекторис е доста трудна задача. Трябва да се реши строго индивидуално и да се вземат предвид много фактори: клиничната картина, тежестта и степента на областите на миокардна исхемия според стрес тестовете, тежестта, локализацията и разпространението на атеросклеротичните лезии на коронарните артерии според коронарната ангиография, желание на самия пациент и много други.

При избора на стратегия за лечение на пациенти със стабилна стенокардия е необходимо да се помни, че последните клинични проучвания, сравняващи незабавните и дългосрочните резултати от оптималното лекарствено лечение и миокардната реваскуларизация при пациенти със стабилна ангина пекторис, показват, че петгодишната преживяемост не зависят от избраната стратегия, но качеството на живот (честота и тежест на стенокардните пристъпи) е значително по-добро при пациенти, които са претърпели миокардна реваскуларизация.

Клинични показания за миокардна реваскуларизация при пациенти със стабилна ангина пекторис:

Неефективност на оптималното лекарствено лечение, при което качеството на живот на пациента не е задоволително;

Резултатите от използването на неинвазивни методи на изследване, показващи, че голям обем миокард, подложен на исхемия, е изложен на риск;

Висока вероятност за успешна миокардна реваскуларизация с приемлив риск от краткосрочна и дългосрочна смъртност;

Информиран избор от пациента на хирургичен метод на лечение, като се вземе предвид пълната му информация за възможните рискове от интервенцията.

В същото време има определени индикации за миокардна реваскуларизация, за да се подобри прогнозата за развитие на МИ. Те са свързани предимно с тежестта, разпространението и локализацията на атеросклеротичните лезии на коронарните артерии, които се определят с помощта на коронарна ангиография.

Перкутанна коронарна ангиопластика и стентиране се препоръчват за:

Тежка (>=75%) стеноза на една коронарна артерия при пациенти с ангина пекторис I-IV функционален клас и неефективност на оптималното медикаментозно лечение;

Тежка (>=75%) стеноза на няколко коронарни артерии при пациенти с ангина пекторис от функционален клас I-IV (без захарен диабет) и неефективност на оптималното медикаментозно лечение.

За ангина пекторис I-IV функционален клас при пациенти с хемодинамично значима (>50%) стеноза на ствола на лявата коронарна артерия или неин еквивалент (изразена (>=75%) стеноза на устията или проксималните части на предната интервентрикуларна и циркумфлексни артерии);

Ангина пекторис I-IV функционален клас и неефективност на оптималното медикаментозно лечение при пациенти с тежки (>75%) стенози на трите коронарни артерии (предна интервентрикуларна, циркумфлексна и дясна), особено техните проксимални участъци, както и при захарен диабет вляво. камерна дисфункция и обективно доказана голяма зона на миокардна исхемия.

Прогноза

Прогнозата зависи от резултатите от стратификацията на риска. При повечето пациенти е сравнително благоприятно, но винаги трябва да се оценява с повишено внимание, тъй като хроничният ход на заболяването може внезапно да се влоши, да се усложни от развитието на инфаркт на миокарда и понякога от внезапна смърт.

Предотвратяване

Първичната профилактика се свежда до предотвратяване на атеросклероза. Вторичната профилактика трябва да бъде насочена към провеждане на рационално антиатеросклеротично лечение и оптимално облекчаване на болката, аритмиите и сърдечната недостатъчност.

Ангина пекторис е форма на коронарна болест на сърцето. Това заболяване причинява внезапни пристъпи на болка в гърдите. В този случай има усещане за парене и притискане на гръдната кост. Стенокардията иначе се нарича ангина пекторис. Тази патология се среща много по-често при мъжете, отколкото при жените. Ангината обикновено се развива при хора след 40-годишна възраст, но има случаи, когато ангина пекторис засяга и по-млади хора.

Ангина и нейната етиология

Етиологията на стенокардията е свързана със стеноза на сърдечните съдове. Най-често това явление се проявява на фона на някакво сериозно заболяване. Една от най-честите патологии, които причиняват ангина, е атеросклерозата. Високият холестерол причинява образуването на атеросклеротични плаки, които постепенно се отлагат по стените на кръвоносните съдове. С развитието на атеросклеротични отлагания луменът на кръвоносните съдове става по-тесен. Може да има и други заболявания и патологични състояния, които причиняват ангина:

Възможно е да има и други причини за появата на ангина. Лоши навици, неактивен заседнал начин на живот, различни инфекции и вируси в тялото, приемане на хормонални лекарства за дълъг период от време, генетично предразположение, мъжки пол, менопауза при жените - всичко това също може да се отнесе към рисковите фактори за образуване на ангина. при хората. Има и случаи на условнорефлексна ангина.

Патогенеза на ангина

Патогенезата на стенокардията е свързана с остра миокардна исхемия. Има нарушение на кръвообращението и метаболизма. Метаболитните продукти, останали в миокарда, дразнят миокардните рецептори, в резултат на което човек получава атака и усеща болка в гръдната кост.

Тук има значение състоянието на централната нервна система, чиято дейност може да бъде нарушена от психо-емоционален стрес и нервно напрежение. При стресови условия тялото освобождава катехоламини (надбъбречните хормони адреналин и норепинефрин). Нарушената функция на централната нервна система засяга парасимпатиковата част на вегетативната нервна система, в резултат на което артериите се стесняват, причинявайки пристъп на стенокардия.

Клинична картина

Етиологията и патогенезата на ангина пекторис причинява следните симптоми:

пациентът изпитва болка в гръдната кост след емоционален стрес или физическо натоварване;
болката е придружена от усещане за натиск и парене в гърдите;
болка излъчва под лопатката, отстрани, към врата, долната челюст, към ръката;
След приемане на лекарство за болка в сърцето, пристъпът изчезва.

В покой атаките обикновено не се появяват, но с определен ход на заболяването те също засягат човек през нощта.

Лечение

Ако се появят симптоми на заболяването, на пациента се предписва Corvalol, нитроглицерин или друго лекарство за болка в сърцето. По-добре е веднага да отидете в клиниката. След диагностициране на заболяването на пациента се предписват лекарства.

Ангина пекторис е една от проявите на коронарна болест на сърцето (ИБС).

ИБС- заболяване, причинено от несъответствие между нуждите на миокарда от кислород и неговото снабдяване поради локално нарушение на кръвния поток, най-често причинено от коронарна атеросклероза.

Стабилна стенокардия при усилиее болков синдром, причинен от краткотрайна локална миокардна исхемия, която възниква при физическа активност, емоционален стрес, при излизане на студено, ходене срещу вятъра, в покой след обилно хранене.

Статистически данни.Всяка година ангина пекторис се регистрира при 0,2–0,6% от населението, като преобладават мъжете на възраст 55–64 години (0,8% от случаите). Среща се при 30 000–40 000 възрастни на 1 милион население годишно, като разпространението й зависи от пола и възрастта.Във възрастовата група на населението 45–54 години ангина пекторис се наблюдава при 2–5% от мъжете и 0,5–1 % от жените, в групата на 65-74 години - при 11-20% от мъжете и 10-14% от жените (поради намаляване на протективния ефект на естрогените в менопаузата) Преди МИ се наблюдава ангина пекторис при 20% от пациентите, след МИ - при 50% от пациентите.

ЕтиологияВ повечето случаи ангина пекторис възниква поради атеросклероза на коронарните артерии. Въпреки че връзката между степента на атеросклеротично стесняване, неговата степен и тежестта на клиничните прояви на стенокардия е незначителна, се смята, че коронарните артерии трябва да бъдат стеснени с поне 50–75%, преди да се появи несъответствие между миокардната кислородна нужда и се появява неговата доставка и възниква клиничната картина на заболяването Други причини (относителна коронарна недостатъчност) Аортна стеноза Хипертрофична кардиомиопатия Първична белодробна артериална хипертония Тежка артериална хипертония Недостатъчност на аортната клапа.

ПатогенезаВ резултат на несъответствие (дисбаланс) между нуждата на миокарда от кислород и доставката му през коронарните артерии поради атеросклеротично стесняване на лумена на коронарните артерии възникват: Миокардна исхемия (клинично се проявява с болка в гърдите) Нарушения на контрактилна функция на съответната част от сърдечния мускул Промени в биохимичните и електрически процеси в сърдечния мускул. При липса на достатъчно количество кислород клетките преминават към анаеробен тип окисление: глюкозата се разгражда до лактат, вътреклетъчното рН намалява и енергийният резерв в кардиомиоцитите се изчерпва.Засегнати са предимно субендокардните слоеве.Функцията на мембраните на кардиомиоцитите е нарушена, което води до намаляване на вътреклетъчната концентрация на калиеви йони и повишаване на концентрацията на вътреклетъчни йони на натрий В зависимост от продължителността на миокардната исхемия, промените могат да бъдат обратими или необратими (миокардна некроза, т.е. инфаркт) Последователност на патологични промени по време на миокарден исхемия: нарушена миокардна релаксация (нарушена диастолна функция) - нарушена миокардна контракция (нарушена систолна функция) - ЕКГ промени - болков синдром.

КласификацияКанадско сърдечно-съдово дружество (1976) Клас I - „обикновената физическа активност не предизвиква пристъп на стенокардия.“ Болката не се появява при ходене или изкачване на стълби. Гърчовете се появяват при силно, бързо или продължително натоварване на работното място.Клас II - „леко ограничение на обичайните дейности“. Болката се появява при ходене или бързо изкачване на стълби, ходене нагоре, ходене или изкачване на стълби след хранене, на студено, срещу вятъра, по време на емоционален стрес или в рамките на няколко часа след събуждане. Ходене на повече от 100–200 m на равен терен или изкачване на повече от 1 стълбище с нормално темпо и при нормални условия Клас III - „значително ограничение на обичайната физическа активност“. Ходенето на равен терен или изкачването на стълбище с нормално темпо при нормални условия провокира пристъп на ангина пекторис Клас IV - „невъзможност за всякаква физическа активност без дискомфорт“. Гърчове могат да се появят в покой

КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ

Оплаквания.Характеристика на болковия синдром Локализация на болката - ретростернална. Условия за възникване на болката - физическа активност, силни емоции, обилно хранене, студ, ходене срещу вятъра, тютюнопушене. Младите хора често имат така наречения феномен на „преминаване през болка“ (феноменът „загряване“) - намаляване или изчезване на болката с увеличаване или поддържане на натоварването (поради отваряне на съдови колатерали). болката е от 1 до 15 минути, има нарастващ характер („крещендо“). Ако болката продължава повече от 15 минути, трябва да се предположи развитието на МИ.Условия за спиране на болката са спиране на физическата активност, прием на нитроглицерин.Естеството на болката при стенокардия (свиване, натискане, спукване и др.), като както и страхът от смъртта, имат твърде субективен характер и нямат сериозна диагностична стойност, тъй като до голяма степен зависят от физическото и интелектуалното възприятие на пациента.Ирадиация на болката - както в лявата, така и в дясната част на гърдите и шията. Класическо облъчване - на лява ръка, долна челюст.

Свързаните симптоми са гадене, повръщане, повишено изпотяване, умора, задух, ускорена сърдечна честота, повишено (понякога понижено) кръвно налягане.

Еквиваленти на стенокардия: задух (поради нарушена диастолна релаксация) и силна умора по време на физическо натоварване (поради намален сърдечен дебит поради нарушена систолна функция на миокарда с недостатъчно снабдяване на скелетните мускули с кислород). Във всеки случай симптомите трябва да намалеят, когато се спре излагането на провокиращия фактор (физическа активност, хипотермия, тютюнопушене) или нитроглицерин.

Физически данни.По време на пристъп на ангина пекторис - бледност на кожата, неподвижност (пациентите „замръзват“ в едно положение, тъй като всяко движение увеличава болката), изпотяване, тахикардия (по-рядко брадикардия), повишено кръвно налягане (по-рядко понижено) Екстрасистоли, „ ритъм на галоп", може да се чуе систоличен шум, възникващ от недостатъчност на митралната клапа в резултат на дисфункция на папиларните мускули. ЕКГ, записано по време на пристъп на стенокардия, може да открие промени в крайната част на камерния комплекс (T вълна и ST сегмент) , както и нарушения в сърдечния ритъм.

Лабораторни данни- спомагателно значение; Те могат само да определят наличието на дислипидемия, да идентифицират съпътстващи заболявания и редица рискови фактори (DM) или да изключат други причини за болка (възпалителни заболявания, заболявания на кръвта, заболявания на щитовидната жлеза).

Инструментални данни

ЕКГ по време на пристъп на ангина: нарушения на реполяризацията под формата на промени в Т вълните и изместване на ST сегмента нагоре (субендокардна исхемия) или надолу от изолинията (трансмурална исхемия) или нарушения на сърдечния ритъм.

Ежедневното ЕКГ наблюдение ви позволява да идентифицирате наличието на болезнени и неболезнени епизоди на миокардна исхемия в обичайните за пациентите условия, както и възможни нарушения на сърдечния ритъм през целия ден.

Велоергометрия или бягаща пътека (стрес тест с едновременно записване на ЕКГ и кръвно налягане). Чувствителност - 50–80%, специфичност - 80–95%. Критерият за положителен стрес тест по време на велоергометрия са промени в ЕКГ под формата на хоризонтална депресия на ST сегмента над 1 mm с продължителност повече от 0,08 s. В допълнение, стрес тестовете могат да разкрият признаци, свързани с неблагоприятна прогноза за пациенти с ангина пекторис: типичен болков синдром, депресия на ST сегмента повече от 2 mm, персистиране на депресия на ST сегмента повече от 6 минути след прекратяване на натоварването, поява на ST депресия на сегмента при сърдечна честота (HR) по-малка от 120 на минута, наличие на ST депресия в няколко отвеждания, елевация на ST сегмента във всички отвеждания, с изключение на aVR, липса на повишаване на кръвното налягане или неговото понижение в отговор на физическа активност, появата на сърдечни аритмии (особено камерна тахикардия).

EchoCG в покой ви позволява да определите контрактилитета на миокарда и да проведете диференциална диагноза на синдрома на болката (сърдечни дефекти, белодробна хипертония, кардиомиопатии, перикардит, пролапс на митралната клапа, левокамерна хипертрофия с артериална хипертония).

Стрес ехокардиографията (ехокардиографска оценка на мобилността на левокамерните сегменти с повишена сърдечна честота в резултат на прилагане на добутамин, трансезофагеален пейсмейкър или под въздействието на физическа активност) е по-точен метод за откриване на коронарна артериална недостатъчност. Промените в локалния миокарден контрактилитет предхождат други прояви на исхемия (ЕКГ промени, болка). Чувствителността на метода е 65–90%, специфичността е 90–95%. За разлика от велоергометрията, стрес ехокардиографията може да открие недостатъчност на коронарната артерия, когато е засегнат един съд. Индикации за стрес ехокардиография са: атипична стенокардия при усилие (наличие на стенокардни еквиваленти или неясно описание на болковия синдром от пациента); трудност или невъзможност за извършване на стрес тестове; неинформативност на велоергометрията при типична клинична картина на стенокардия; липса на промени в ЕКГ по време на стрес тестове, дължащи се на блокада на разклоненията на His, признаци на хипертрофия на лявата камера, признаци на синдром на Волф-Паркинсон-Уайт в типична клинична картина на ангина пекторис, положителен стрес тест по време на велоергометрия при млади жени (от вероятността от заболяване на коронарната артерия е ниска).

Коронарната ангиография е „златен стандарт“ в диагностиката на коронарната артериална болест, тъй като ни позволява да идентифицираме наличието, местоположението и степента на стесняване на коронарните артерии. Показания (препоръки на Европейското дружество по кардиология; 1997): ангина пекторис при усилие над функционален клас III при липса на ефект от лекарствената терапия, ангина пекторис при усилие I–II функционален клас след инфаркт на миокарда, ангина пекторис при усилие с Хисов блок в комбинация с признаци на исхемия според сцинтиграфия на миокарда, тежки вентрикуларни аритмии, стабилна ангина пекторис при пациенти, подложени на съдова хирургия (феморална, каротидна артерия); миокардна реваскуларизация (балонна дилатация); изясняване на диагнозата по клинични или професионални (например пилоти) причини .

Миокардната сцинтиграфия е метод за визуализиране на миокарда, който позволява идентифициране на области на исхемия. Методът е много информативен, когато е невъзможно да се оцени ЕКГ поради блокади на разклоненията на His.

Диагностика.В типичните случаи стабилната ангина пекторис се диагностицира въз основа на подробна анамнеза, подробен физикален преглед на пациента, ЕКГ запис в покой и последващ критичен анализ на получените данни. Смята се, че тези видове изследвания (анамнеза, преглед, аускултация, ЕКГ) са достатъчни за диагностициране на ангина пекторис с нейната класическа изява в 75% от случаите. При съмнение за диагнозата последователно се извършва 24-часово ЕКГ мониториране, стрес тестове (велоергометрия, стрес ехокардиография), а при подходящи условия се прави миокардна сцинтиграфия. На последния етап от диагнозата е необходима коронарна ангиография.

Диференциална диагноза.Трябва да се има предвид, че синдромът на болка в гърдите може да бъде проява на редица заболявания. Не трябва да забравяме, че може да има няколко причини за гръдна болка едновременно Заболявания на сърдечно-съдовата система МИ Стенокардия Други причини с възможен исхемичен произход: аортна стеноза, недостатъчност на аортната клапа, хипертрофична кардиомиопатия, артериална хипертония, белодробна хипертония, тежка анемия Неисхемични: аортна дисекация, перикардит, пролапс на митралната клапа Заболявания на стомашно-чревния тракт Заболявания на хранопровода - спазъм на хранопровода, езофагеален рефлукс, руптура на хранопровода Заболявания на стомаха - пептична язва Заболявания на гръдната стена и гръбначен стълб Синдром на предната гръдна стена Синдром на предния скален мускул Костален хондрит (синдром на Tietze) Увреждане на ребрата Херпес зостер Белодробни заболявания Пневмоторакс Пневмония със засягане на плеврата PE с или без белодробен инфаркт Заболявания на плеврата.

ЛЕЧЕНИЕ.Целите са подобряване на прогнозата (предотвратяване на МИ и внезапна сърдечна смърт) и намаляване на тежестта (елиминиране) на симптомите на заболяването. Използват се нелекарствени, медикаментозни (лекарствени) и хирургични методи на лечение.

Немедикаментозно лечение - въздействие върху рисковите фактори за коронарна болест на сърцето: диетични мерки за намаляване на дислипидемията и намаляване на телесното тегло, спиране на тютюнопушенето, достатъчна физическа активност при липса на противопоказания. Също така е необходимо нормализиране на нивата на кръвното налягане и корекция на нарушенията на въглехидратния метаболизъм.

Медикаментозна терапия – прилагат се три основни групи лекарства: нитрати, b-блокери и блокери на бавните калциеви канали. Освен това се предписват антиагреганти.

Нитрати.Когато се прилагат нитрати, възниква системна венодилатация, водеща до намаляване на притока на кръв към сърцето (намаляване на предварителното натоварване), намаляване на налягането в камерите на сърцето и намаляване на миокардното напрежение. Нитратите също причиняват понижаване на кръвното налягане, намаляват съпротивлението на кръвния поток и следнатоварването. В допълнение, разширяването на големите коронарни артерии и увеличаването на колатералния кръвен поток са важни. Тази група лекарства се разделя на нитрати с кратко действие (нитроглицерин) и нитрати с продължително действие (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат).

За облекчаване на пристъп на стенокардия се използва нитроглицерин (таблетни форми сублингвално в доза от 0,3-0,6 mg и аерозолни форми - спрей - също се използват в доза от 0,4 mg сублингвално). Краткодействащите нитрати облекчават болката за 1-5 минути. Повтарящи се дози нитроглицерин за облекчаване на пристъп на стенокардия могат да се използват на 5-минутни интервали. Нитроглицеринът в таблетки за сублингвално приложение губи своята активност след 2 месеца от момента на отваряне на тубата поради летливостта на нитроглицерина, така че е необходима редовна подмяна на лекарството.

За предотвратяване на пристъпи на стенокардия, които се появяват по-често от веднъж седмично, се използват нитрати с продължително действие (изосорбид динитрат и изосорбид мононитрат) Изосорбид динитрат в доза от 10-20 mg 2-4 пъти на ден (понякога до 6) 30 –40 минути преди очакваните физически натоварвания. Ретардни форми на изосорбид динитрат - в доза от 40-120 mg 1-2 пъти / ден преди очакваната физическа активност Изосорбид мононитрат в доза от 10-40 mg 2-4 пъти / ден и ретардни форми - в доза от 40-120 mg 1-2 пъти дневно също 30-40 минути преди очакваната физическа активност.

Толерантност към нитрати (загуба на чувствителност, пристрастяване). Редовната ежедневна употреба на нитрати за 1-2 седмици или повече може да доведе до намаляване или изчезване на антиангинозния ефект Причина - намаляване на образуването на азотен оксид, ускоряване на инактивирането му поради повишена активност на фосфодиестерази и повишено образуване на ендотелин- 1, който има вазоконстрикторен ефект Профилактика - асиметрично (ексцентрично) приложение на нитрати (например 8 ч. и 15 ч. за изосорбид динитрат или само 8 ч. сутринта за изосорбид мононитрат). По този начин се осигурява безнитратен период с продължителност над 6-8 часа за възстановяване на чувствителността на SMC на съдовата стена към действието на нитратите. Като правило, период без нитрати се препоръчва на пациентите по време на периоди на минимална физическа активност и минимален брой болкови атаки (за всеки случай индивидуално).Други методи за предотвратяване на нитратен толеранс включват използването на донори на сулфхидрилни групи (ацетилцистеин, метионин ), ACE инхибитори (каптоприл и др.), блокери на ангиотензин II рецептори, диуретици, хидралазин, но честотата на толерантност към нитрати с тяхната употреба намалява в малка степен.

Молсидомин- близки по действие до нитратите (нитросъдържащ вазодилататор). След абсорбция молсидоминът се превръща в активно вещество, което се превръща в азотен оксид, което в крайна сметка води до отпускане на гладката мускулатура на съдовете. Молсидомин се използва в доза от 2-4 mg 2-3 пъти дневно или 8 mg 1-2 пъти дневно (дългодействащи форми).

b-адренергични блокери.Антиангинозният ефект се дължи на намаляване на миокардната нужда от кислород поради намаляване на сърдечната честота и намаляване на контрактилитета на миокарда. За лечение на ангина пекторис се използва следното:

Неселективни b-адренергични блокери (действат върху b 1 - и b 2 -адренергичните рецептори) - за лечение на стенокардия се използва пропранолол в доза от 10-40 mg 4 пъти на ден, надолол в доза от 20- 160 mg 1 път / ден;

Кардиоселективни b-адренергични блокери (действат предимно върху b1-адренергичните рецептори на сърцето) - атенолол в доза 25-200 mg / ден, метопролол 25-200 mg / ден (в 2 дози), бетаксолол (10-20 mg /ден), бисопролол (5-20 mg/ден).

Напоследък се използват бета-блокери, които причиняват периферна вазодилатация, като карведилол.

Блокери на бавни калциеви канали.Антиангинозният ефект се състои в умерена вазодилатация (включително на коронарните артерии), намаляване на нуждата от миокарден кислород (при представители на подгрупите на верапамил и дилтиазем). Използват се: верапамил - 80-120 mg 2-3 пъти / ден, дилтиазем - 30-90 mg 2-3 пъти / ден.

Профилактика на МИ и внезапна сърдечна смърт

Клиничните проучвания показват, че употребата на ацетилсалицилова киселина в доза от 75-325 mg/ден значително намалява риска от развитие на МИ и внезапна сърдечна смърт. Пациентите с ангина пекторис трябва да предписват ацетилсалицилова киселина при липса на противопоказания - пептична язва, чернодробно заболяване, повишено кървене, непоносимост към лекарството.

Прогнозата на пациенти със стабилна ангина пекторис също се влияе положително от намаляване на концентрацията на общия холестерол и LDL холестерол с помощта на липидопонижаващи лекарства (симвастатин, правастатин). Понастоящем се смята, че оптималните нива са не повече от 5 mmol/l (190 mg%) за общ холестерол и не повече от 3 mmol/l (115 mg%) за LDL холестерол.

хирургия.При определяне на тактиката на хирургично лечение на стабилна ангина пекторис е необходимо да се вземат предвид редица фактори: броят на засегнатите коронарни артерии, фракцията на изтласкване на лявата камера и наличието на съпътстващ диабет. По този начин, с една или две съдови лезии с нормална фракция на изтласкване на лявата камера, миокардната реваскуларизация обикновено започва с перкутанна транслуминална коронарна ангиопластика и стентиране. При наличие на дву- или трисъдово заболяване и намаление на фракцията на изтласкване на лявата камера с по-малко от 45% или наличие на съпътстващ диабет е по-препоръчително да се извърши коронарен байпас (вж. Атеросклероза на коронарните артерии).

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Какво представляват науки за живота. Други науки за живота. Практически приложения на фотониката
	Най-обещаващите области на научните изследвания Медицински и биотехнологии
	Възпроизводство на населението
	РНК: Наследяване през поколенията
	Процедура за попълване на декларация за продажба на дребно на алкохол Инструкции за попълване на декларация за алкохол, формуляр 12

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи