Отворени рани на коремната кухина. Прободни рани Прободни рани

1. КОНТУЗНА РАНА
Описание. В дясната половина на челната област, на границата на скалпа, има "U"-образна (при събиране на ръбовете) рана с дължина на страните 2,9 см, 2,4 см и 2,7 см. В центъра на раната, кожата е обелена под формата на ламбо на площ от 2,4 х 1,9 см. Краищата на раната са неравни, ръбове на ширина до 0,3 см, кръвонасядания. Краищата на раната са тъпи. От горните ъгли се простират разкъсвания с дължина 0,3 cm и 0,7 cm, проникващи до подкожната основа. В основата на клапата има ивично охлузване с размери 0,7х2,5 см. Отчитайки това охлузване, цялата повреда като цяло е с правоъгълна форма с размери 2,9х2,4 см. Дясната и горната стена на раната са скосени, а лявата е подкопана. Между ръбовете на увреждането дълбоко в раната се виждат тъканни мостове. Кожата наоколо не е променена. В подкожието около раната има тъмночервен кръвоизлив с неправилна овална форма с размери 5,6х5 см и дебелина 0,4 см.
ДИАГНОЗА
Контузна рана в дясната половина на челната област.

2. КОНТУЗНА РАНА
Описание. В дясната теменно-темпорална част, на 174 см от плантарната повърхност и на 9 см от предната средна линия, в площ от 15х10 см, има три рани (условно обозначени 1,2,3).
Раната 1. е вретеновидна с размери 6,5 х 0,8 х 0,7 см. При сближаване на ръбовете раната придобива праволинейна форма с дължина 7 см. Краищата на раната са заоблени, ориентирани на 3 и 9 o 'часовник.
Горният ръб на раната е оформен с ширина 0,1-0,2 см. Горната стена на раната е скосена, долната е подкопана. Раната в средната част прониква до костта.
Рана 2, разположена 5 cm надолу и 2 cm по-назад от рана N 1, има звездообразна форма, с три лъча, ориентирани на 1,6 и 10 от циферблата на конвенционалния часовник, с дължини 1,5 cm, 1,7 cm и 0,5 cm , съответно. Габаритните размери на раната са 3,5х2 см. Ръбовете на раната са кантирани до максимална ширина в областта на предния ръб - до 0,1 см, в задния - до 1 см. Краищата на раната е остра. Предната стена е подкопана, задната е скосена.
Рана 3 прилича по форма на рана № 2 и е разположена на 7 см нагоре и 3 см отпред на рана № 1. Дължината на лъчите е 0,6, 0,9 и 1,5 см. Габаритните размери на раната са 3х1,8 см. см. Краищата на раната са затворени до максимална ширина в областта на предния ръб - до 0,2 см, в задната - до 0,4 см.
Всички рани имат неравни, натъртени, смачкани, натъртващи ръбове и тъканни мостове в краищата. Външните граници на седиментацията са ясни. Стените на раните са неравни, натъртени, смачкани, с непокътнати космени фоликули. Най-голяма е дълбочината на раните в центъра, до 0,7 cm в рана No 1 и до 0,5 cm в рани No 2 и 3. Дъното на рани No 2 и 3 е представено от смачкана мека тъкан. В подкожието около раните има кръвоизливи с неправилна овална форма с размери 7х3 см. в рана № 1 и 4 х 2,5 см. в рани № 2 и 3. Кожата около раните (извън ръбовете) не е променена.
ДИАГНОЗА
Три контузни рани в дясната теменно-слепоочна част на главата.

3. разкъсна рана
Описание.На дясната половина на челото на 165 см от нивото на плантарната повърхност на стъпалата и на 2 см от средната линия има неправилна вретеновидна рана с размери 10,0 х 4,5 см, с максимална дълбочина 0,4 см. центъра. Дължината на повредата се намира според конвенционалния часовников циферблат 9-3. При сравняване на ръбовете раната придобива почти линейна форма, без тъканен дефект, с дължина 11 см. Краищата на раната са остри, ръбовете са неравномерни, без утайка. Кожата по ръбовете на раната е неравномерно отлепена от подлежащите тъкани на ширина: 0,3 cm - по горния ръб; 2 см - по долния ръб. В получения "джоб" се открива плосък тъмночервен кръвен съсирек. Космите по краищата на раната и техните космени фоликули не са повредени. Стените на раната са стръмни, неравни, с малки фокални кръвоизливи. Между ръбовете на раната в областта на нейните краища има тъканни мостове. Дъното на раната е частично откритата повърхност на люспите на челната кост. Дължината на раната на нивото на дъното й е 11,4 см. Успоредно на дължината на раната, фино назъбеният ръб на фрагмент от челната кост излиза в лумена й с 0,5 см, върху който има малки фокални кръвоизливи. Не е открито увреждане на кожата или подлежащите тъкани около раната.
ДИАГНОЗА
Разкъсване от дясната страна на челото.

4. УВРЕЖДАНЕ НА КОЖАТА ОТ УХАПВАНЕ
Описание.На предната външна повърхност на горната трета на лявото рамо в областта на раменната става има неравномерно изразен червено-кафяв пръстеновиден налеп с неправилна овална форма с размери 4x3,5 cm, състоящ се от два дъговидни фрагмента: горен и долен.
Горният фрагмент от абразионния пръстен е с размери 3х2,2 см и радиус на закръгление 2,5-3 см. Състои се от 6 ивични, неравномерно изразени ожулвания с размери от 1,2х0,9 см до 0,4х0,3 см, частично свързващи се един с друг. Централно разположените охлузвания са с максимален размер, а минималните са по периферията на охлузването, особено в горния му край. Дължината на ожулванията е насочена предимно отгоре надолу (от външната към вътрешната граница на полуовал). Външният ръб на седиментацията е добре изразен, има вид на начупена линия (стъпаловидно), вътрешният ръб е криволичещ и неясен. Краищата на депозита са U-образни, дъното е доста плътно (поради изсъхване), с неравномерен ивичен релеф (под формата на хребети и жлебове, преминаващи от външната граница на полуовала към вътрешната). Налепите са дълбоки (до 0,1 cm) в горния ръб.
Долният фрагмент от пръстена е с размери 2,5x1 см и радиус на закръгление 1,5-2 см. Ширината му варира от 0,3 см до 0,5 см. Външната граница на седиментацията е сравнително гладка и донякъде загладена, вътрешната е криволичеща и по-отчетливи, особено от лявата му страна. Тук вътрешният ръб на седиментацията има стръмен или леко подкопан характер. Краищата на утаяването са U-образни. Дъното е плътно, набраздено, най-дълбоко в левия край на седиментацията. Релефът на дъното е неравен, има 6 потъващи участъка, разположени верижно по хода на абразията, неправилна правоъгълна форма с размери от 0,5 х 0,4 см до 0,4 х 0,3 см и дълбочина до 0,1-0,2 см.
Разстоянието между вътрешните граници на горния и долния фрагмент на седиментационния “пръстен” е: вдясно - 1,3 cm; в центъра - 2 см; отляво - 5 см. Осите на симетрия на двата полукръста съвпадат една с друга и съответстват на дългата ос на крайника. В централната зона на пръстеновидната седиментация се определя синьо натъртване с неправилна овална форма с размери 2 х 1,3 cm с неясни контури.
ДИАГНОЗА
Охлузвания и кръвонасядания по предно-външна повърхност на горна трета на ляво рамо.

5. ПОРЕЗНА РАНА
Описание.Върху флексорната повърхност на долната трета на лявата предмишница, на 5 cm от ставата на китката, има рана (условно обозначена като N 1) с неправилна веретенообразна форма, размери 6,5 x 0,8 cm, с дължина 6,9 cm, когато ръбовете са събрани.От външния (вляво) от края на раната се простират 2 разреза успоредно на дължината й с дължина 0,8 см и 1 см с гладки ръбове, завършващи с остри краища. На 0,4 см от долния ръб на рана № 2, успоредно на нейната дължина, има повърхностен прекъсващ разрез с дължина 8 см. Най-голяма стръмност и дълбочина до 0,5 е дъното на раната във вътрешния (десен) край. см.
На 2 см надолу от първата рана има подобна рана № 2), с размери 7х1,2 см. Дължината на раната е хоризонтално ориентирана. При сближаване на краищата раната придобива праволинейна форма с дължина 7,5 см. Краищата й са вълнообразни, без улягане или смачкване. Стените са сравнително гладки, краищата са остри. Във вътрешния (десния) край на раната, успоредно на дължината, има 6 кожни разреза с дължина от 0,8 до 2,5 см, във външния край има 4 разреза с дължина от 0,8 до 3 см. Дъното е представено от дисектирана мека тъкан и има най-голяма стръмност и дълбочината във външния (левия) край на раната е до 0,8 см. В дълбочината на раната се вижда вена, на външната стена на която има проход вретеновидна повреда с размери 0,3х0,2см.
В тъканите около двете рани, в овална област с размери 7,5x5 cm, има множество тъмночервени кръвоизливи, сливащи се един с друг, с неправилна овална форма, с размери от 1x0,5 cm до 2x1,5 cm с неравни, размити контури .
ДИАГНОЗА
Две порезни рани на долната трета на лявата предмишница.

6. ПРОБОДЕНА РАНА
Описание.
В лявата половина на гърба, на 135 см от плантарната повърхност на краката, има неправилна вретеновидна рана с размери 2,3 х 0,5 см. Дължината на раната е ориентирана на 3 и 9 на циферблата на часовника (при условие, че тялото е в правилна вертикална позиция). След сближаване на краищата раната е с праволинейна форма с дължина 2,5 см. Краищата на раната са гладки, без кръвонасядания и кръвонасядания. Десният край е U-образен, широк 0,1 cm, левият е под формата на остър ъгъл. Кожата около раната е без увреждане или замърсяване.
На задната повърхност на долния лоб на левия бял дроб, на 2,5 от горния му ръб, хоризонтално е разположено нараняване с форма на цепка. При сближаване на ръбовете придобива праволинейна форма с дължина 3,5 см. Ръбовете на повредата са гладки, краищата са остри. Долната стена на повредата е скосена, горната е подкопана. На вътрешната повърхност на горния лоб на белия дроб в корена, 0,5 cm от повредата, описана по-горе, има друга (с форма на прорез с гладки ръбове и остри краища). Има кръвоизливи по канала на раната.
И двете наранявания са свързани с прав канал с една рана, насочен отзад напред и отдолу нагоре (при условие, че тялото е в правилна вертикална позиция). Общата дължина на канала на раната (от раната на гърба до увреждането на горния лоб на белия дроб) е 22 cm.
ДИАГНОЗА
Сляпа прободна рана на лявата половина на гръдния кош, проникваща в лявата плеврална кухина, с перфоративно увреждане на белия дроб.

7. НАЗЯНА РАНА
Описание.На предната вътрешна повърхност на долната трета на дясното бедро, на 70 см от плантарната повърхност на ходилата, има зейнала рана с неправилна вретеновидна форма с размери 7,5х1 см. След сближаване на краищата раната се захваща права форма, с дължина 8 см. Ръбовете на раната са гладки, покрити с кора, натъртени, стените са сравнително гладки. Единият край на раната е U-образен, с ширина 0,4 cm, другият е под формата на остър ъгъл. Раневият канал е клиновиден и има най-голяма дълбочина до 2,5 см в U-образния си край, завършващ в бедрената мускулатура. Посоката на канала на раната е отпред назад, отгоре надолу и отляво надясно (при условие, че тялото е в правилна вертикална позиция). Стените на канала на раната са равни и относително гладки. В мускулатурата около канала на раната има кръвоизлив с неправилна овална форма с размери 6х2,5х2см.
На предната повърхност на вътрешния кондил на дясната бедрена кост има клиновидно увреждане с размери 4x0,4 cm и дълбочина до 1 cm, дължината му е ориентирана според циферблата на конвенционалния часовник 1-7 (при условие че правилната вертикала положение на костта). Горният край на повредата е U-образен, широк 0,2 cm, долният край е остър. Ръбовете на повредата са равни, стените са гладки.
ДИАГНОЗА
Порезна рана на дясно бедро с прорезна рана на вътрешния кондил на бедрената кост.

8. ИЗГАРЯНЕ С ПЛАМЪК
Описание.В лявата половина на гръдния кош има червено-кафява ранева повърхност, неправилна овална форма, с размери 36 х 20 см. Площта на повърхността на изгаряне, определена по правилото на "дланите", е 2% от общата повърхност от тялото на жертвата. Раната е покрита на места с кафеникава краста, доста плътна на пипане. Ръбовете на раната са неравни, грубо и фино вълнисти, леко повдигнати над нивото на околната кожа и повърхността на раната. Най-голямата дълбочина на лезията е в центъра, по-плитка - по периферията. По-голямата част от повърхността на изгаряне е представена от открита подкожна тъкан, която има влажен, лъскав вид. На места се откриват червени дребноогнищни кръвоизливи с овална форма с размери от 0,3 х 0,2 cm до 0,2 х 0,1 cm, както и малки тромбирани съдове. В централната част на раната от изгаряне има отделни участъци, покрити със зеленикаво-жълти гнойни налепи, които се редуват с розово-червени участъци от млада гранулационна тъкан. На някои места по повърхността на раната се виждат отлагания от сажди. Велусните косъмчета в областта на раната са по-къси, краищата им са „колбовидно” подути. При дисекция на рана от изгаряне в подлежащите меки тъкани се открива изразен оток под формата на желатинова жълтеникаво-сива маса с дебелина до 3 cm в центъра.
ДИАГНОЗА
Термично изгаряне (пламък) на лявата половина на гръдния кош, III степен, 2% от повърхността на тялото.

9. ИЗГАРЯНЕ С ГОРЕЩА ВОДА
Описание.На предната повърхност на дясното бедро има рана от изгаряне с неправилна овална форма с размери 15x12 см. Площта на повърхността на изгаряне, определена по правилото на "дланите", е 1% от цялата повърхност на тялото на жертвата . Основната част от повърхността на изгаряне е представена от група сливащи се мехури, съдържащи мътна жълтеникаво-сива течност. Дъното на мехурчетата е равномерната розово-червена повърхност на дълбоките слоеве на кожата. Около зоната на мехури има участъци от кожата с мека, влажна, розово-червеникава повърхност, на границата на която има зони на лющене на епидермиса с филмова ексфолиация с ширина до 0,5 см. Ръбовете на раната от изгаряне са груби и фино вълнообразен, леко повдигнат над нивото на околната кожа, с „езикови“ изпъкналости, особено надолу (при положение, че бедрото е в правилна вертикална позиция). Велусната коса в областта на раната не се променя. При дисекция на рана от изгаряне в подлежащите меки тъкани се открива изразен оток под формата на желатинова жълтеникаво-сивкава маса с дебелина до 2 cm в центъра.
ДИАГНОЗА
Термично изгаряне с гореща течност по предната повърхност на дясното бедро, II степен, 1% от повърхността на тялото.

10. ТЕРМИЧНО ОПЛАМЕНО ИЗГАРЯНЕ IV СТЕПЕН
В областта на гръдния кош, корема, седалището, външните полови органи и бедрата има непрекъсната рана от изгаряне с неправилна форма с вълнообразни, неравни ръбове. Граници на раната: отляво на гърдите - субклавиална област; на гърдите вдясно - ребрена дъга; на гърба вляво - горната част на скапуларната област; на гърба вдясно - лумбална област; на краката - дясното коляно и средната трета на лявото бедро. Раневата повърхност е плътна, червено-кафява и на места черна. На границата с непокътнатата кожа има ивица като зачервяване с ширина до 2 см. Пухкавият косъм в областта на раната е напълно опелян. На разрези в подлежащите меки тъкани има изразен желатинообразен жълто-сив оток с дебелина до 3 cm.

11. ИЗГАРЯН ОТ МЪЛНИЯ
В тилната област в центъра има кръгъл плътен светлосив белег с диаметър 4 см с изтъняла кожа, слят с костта. Границите на белега са гладки, издигат се като валяк при преминаване към непокътната кожа. В областта на белега няма косми. При вътрешен преглед: Дебелината на белега е 2-3 mm. Има кръгъл дефект на външната костна пластина и поресто вещество с диаметър 5 cm с плоска, относително равна и гладка, подобна на „полирана“ повърхност. Дебелината на костите на черепния свод на нивото на среза е 0,4-0,7 cm, в областта на дефекта дебелината на тилната кост е 2 mm, вътрешната костна плоча не се променя.

Проникващи наранявания, рани, проникващи в кухини
12. ПРОБОДЕНА РАНА
Описание. Върху лявата половина на гръдния кош по средноключичната линия в IV междуребрие има надлъжно разположена рана с неправилна вретеновидна форма с размери 2,9х0,4 см. Горната част на раната е праволинейна, с дължина 2,4 см; долната е дъговидна, с дължина 0,6 см. Ръбовете на раната са равни и гладки. Горният край на раната е U-образен, широк 0,1 cm, долният край е остър.
Раната прониква в плевралната кухина с увреждане на левия бял дроб. Общата дължина на канала на раната е 7 cm, посоката му е отпред назад и леко отгоре надолу (с
условие за правилно вертикално положение на тялото). Има кръвоизливи по канала на раната.
ДИАГНОЗА
Прободна рана в лявата половина на гръдния кош, проникваща в лявата плеврална кухина с увреждане на белия дроб.

13. РАНА ОТ КУРШУМ
На гръдния кош на 129 см от нивото на подметките, 11 см под и 3 см вляво от стерналния изрез има кръгла рана с размер 1,9 см с тъканен дефект в центъра и кръгла ивица на хлътване по протежението ръбът, широк до 0,3 см. Ръбовете на раната са неравни, назъбени, долната стена е леко скосена, горната стена е подкопана. В дъното на раната се виждат органите на гръдната кухина. По долния полукръг на раната се отлагат сажди върху полулунна зона с ширина до 1,5 см. На гърба, 134 см от нивото на ходилата, в областта на 3-то ляво ребро, 2,5 см. от линията на спинозните израстъци на прешлените има процеповидни форми на рана (без дефекти на тъканта) с дължина 1,5 cm с неравномерни, фино мозаечни ръбове, обърнати навън и заоблени краища. Бял пластмасов фрагмент от контейнер на патрон ще стърчи от дъното на раната.

Примери за описания на фрактури:
14. СЧУПВАНЕ НА РЕБРА
Има непълна фрактура на V ребро вдясно между ъгъла и туберкула на 5 см от ставната глава. На вътрешната повърхност линията на счупване е напречна, с гладки, добре сравними ръбове, без увреждане на съседното компактно вещество; зоната на счупване леко зее (признаци на разтягане). В близост до краищата на реброто тази линия се раздвоява (в горния ръб под ъгъл от около 100 градуса, в долния ръб под ъгъл от около 110 градуса). Получените клони се придвижват към външната повърхност на реброто и постепенно, ставайки по-тънки, се прекъсват близо до краищата. Ръбовете на тези линии са фино назъбени и не са плътно сравними, стените на фрактурата на това място са леко скосени (признаци на компресия.)

15. МНОЖЕСТВЕНИ ФРАКТУРИ НА РЕБРА
Ребра 2-9 са счупени по лявата средна аксиларна линия. Счупванията са еднотипни: по външната повърхност линиите на счупване са напречни, ръбовете са гладки, плътно съпоставими, без увреждане на съседния компакт (признаци на разтягане). На вътрешната повърхност линиите на счупване са наклонени и напречни, с грубо назъбени ръбове и малки люспи и визорови извивки на съседното компактно вещество (признаци на компресия). От зоната на основната фрактура по ръба на ребрата има надлъжни линейни разцепвания на компактния слой, които стават косми и изчезват. По линията на лопатката вляво са счупени 3-8 ребра с подобни признаци на компресия по външните повърхности и разтягане по вътрешните повърхности, описани по-горе.

Прободните рани на коремната стена могат да бъдат причинени както от тъпи, така и от остри предмети. Тази разлика в характера на наранения обект няма голямо практическо значение в съвременното развитие на хирургията.

Основният въпрос остава изключително важен: дали такава рана прониква или не прониква в коремната кухина. Положителното решение на въпроса за проникването му в коремната кухина, както и съмненията в това отношение, диктуват необходимостта от диагностична трансекция. По правило е по-целесъобразно да се извърши чрез така нареченото прогресивно разширяване на раната с ревизия на вътрешните органи. Въпреки това, в някои случаи, главно в случаи на тежко замърсяване или значително смачкване на тъканта на раната, може да бъде по-изгодно да се извърши диагностична трансекция далеч от раната, най-често по средната линия на корема.

Когато няма съмнение, че тази прободна рана на коремната стена е непроникваща, първата задача е PSO на раната, с пълно изрязване на засегнатата тъкан, внимателна хемостаза и плътно зашиване на обвивката или използване на краткотрайно подкожно тънко. тръби. Трябва да се помни, че раните на коремната стена изискват не по-малко педантично профилактично приложение на антитетаничен серум, отколкото раните на други части на тялото. При лечение на рана, след изрязване на тъкани със съмнителна жизнеспособност, трябва да се внимава да се възстанови целостта на мускулните апоневротични слоеве на коремната стена чрез зашиване на краищата им или дори преместване наблизо. В бъдеще е необходимо пациентът да се държи в леглото няколко дни и да не се отслабва наблюдението му по отношение на идентифицирането на незабелязани преди това признаци на увреждане на вътрешните органи и наблюдение на възможното развитие на инфекция.

Наранявания на коремните стени в горните части на правите мускули, придружени от наранявания на клоните на горната епигастрална артерия и в долните части на долната епигастрална артерия, могат да причинят тежко кървене, което изисква спешно лигиране на артерията в рана.

Сред непроникващите рани на коремната стена понякога се срещат рани от ухапвания. Тъй като най-често се причиняват от кучета, понякога от вълци или други животни, тогава, в допълнение към спазването на обичайните правила за хирургично лечение, те изискват ваксинации против бяс (в дози, посочени от станцията на Пастьор).

Прогнозата за непроникващи прободни рани на коремната стена в повечето случаи е благоприятна; Въпреки това, възможността за развитие на тетанус, анаеробна инфекция, гнилостен лимфангит и понякога сепсис може понякога да замъгли изхода. За целите на превенцията, ако подозирате възможността за развитие на тези усложнения, след хирургична обработка на раната, такива жертви трябва да се държат на легло за няколко дни.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Видео:

Здравословно:

Свързани статии:

1. Подкожните наранявания на коремната стена са относително редки. Може да са само синини по тъканта й, но може и...
2. Първичните остри възпалителни заболявания на коремната стена възникват по различни причини. Сред тях изпъкват...

Открити или проникващи рани в коремната кухина най-често се причиняват от огнестрелни оръжия или режещи и пробождащи предмети.

В практиката на хирурзите най-честите проникващи коремни рани са огнестрелните и прободните рани. При такива пациенти прегледът на корема се извършва веднага след възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, адекватното дишане и кръвообращение. Индикациите за лапаротомия се определят въз основа на признаци на увреждане на вътрешните органи, изискващи хирургично лечение. Необходима е спешна хирургична интервенция при пациенти в състояние на шок и с признаци на перитонит, пациенти, при които кръвта се отделя през назогастрална сонда или от ректума, пациенти, при които се открива свободен газ в коремната кухина или в ретроперитонеалното пространство, пациенти, при които се виждат вътрешни органи, както и откарани в болница с нож, забит в корема. В такива случаи спешно се извършва интравенозна урография (IVP), която бързо може да установи наличието на два функциониращи бъбрека. Интравенозната урография се извършва не толкова за откриване на увреждане на отделителната система, колкото за да се увери, че бъбрекът от неувредената страна функционира добре (изключително необходима информация в случаите, когато по време на операцията възниква въпросът за извършване на нефректомия).

Диагнозата при пациенти с огнестрелни рани е доста проста. За разлика от това проникващият характер на прободните рани е по-труден за установяване. Тези два вида проникващи коремни рани ще бъдат описани по-долу.

Огнестрелните рани, при които снарядът прониква в тялото от гърдите до бедрата, могат да причинят увреждане на коремните органи. От всички проникващи огнестрелни рани на корема, 98% причиняват увреждане на вътрешни органи, което изисква незабавна хирургическа намеса. В някои случаи обаче естеството на огнестрелната рана може да предизвика съмнения сред лекарите. Тази ситуация възниква главно при тангенциални огнестрелни рани на корема. В такива случаи се извършва лапароцентеза и ако при изследване на течността, получена от коремната кухина по време на перитонеален лаваж, се установят повече от 10,0 × 1012 червени кръвни клетки / l, раната е проникваща и е необходима спешна лапаротомия. Огнестрелните рани на торакоабдоминалната област, гърба, страничната част на корема и тазовата област, които карат лекарите да се съмняват в техния проникващ характер, са доста редки. В такива случаи диагностичната тактика трябва да бъде същата като при прободни рани на корема.

При прободни рани на предната коремна стена тактиката на лекарите може да бъде различна. Винаги е важно да се помни, че само 50% от всички коремни прободни рани проникват в коремната кухина и само 50% от тях причиняват увреждане на вътрешните органи, което изисква спешна хирургическа намеса. Според нас основната задача на изследването на такива пациенти е да се идентифицират жертвите, които имат индикации за спешна хирургична интервенция. Такива пациенти трябва бързо да бъдат подготвени за операция. Пациенти в съзнание със стабилни хемодинамични параметри могат да бъдат изследвани няколко пъти във времето, за да не пропуснат проникваща рана. Ако показват признаци на развиващ се перитонит или шок, е необходима операция. Всички останали пациенти могат да бъдат изписани от болницата след 24-48 ч. Примерите, когато по време на динамично наблюдение и изследване остават съмнения относно диагнозата, са доста редки. В тези случаи много автори препоръчват използването на всички възможни диагностични техники, включително лапароцентеза и перитонеален лаваж, локално изследване на рани (дебридман и ревизия), диагностична лапароскопия и накрая диагностична лапаротомия. От всички тези техники най-информативните за диагностициране на проникваща коремна рана и определяне на индикации за спешна хирургична интервенция според нас са лапароцентезата и перитонеалният лаваж. Има три вида коремни прободни рани, които представляват значителни диагностични затруднения. Това са торакоабдоминални рани, рани на гърба и страничната част на корема. При торакоабдоминални рани каналът на раната може да навлезе в гърдите и да проникне през диафрагмата в коремната кухина. В този случай коремните органи често могат да бъдат повредени. Наличието при такива пациенти на признаци на проникване на рана в коремната кухина е индикация за спешна операция. При изследването на тези случаи използвахме лапароцентеза и перитонеален лаваж. Наличието на еритроцити в течността, излизаща от коремната кухина, в количество над 10,0 × 1012/l е доказателство за проникващия характер на нараняването. В такива случаи се извършва дренаж на плевралната кухина и лапаротомия, при което се зашива дефектът на диафрагмата и след това се извършва адекватна хирургична интервенция в зависимост от установеното увреждане на коремната кухина. Прободните рани на гърба и страничната част на корема могат да причинят както увреждане на ретроперитонеалните органи, така и на коремната кухина. Особено опасни са нараняванията на ретроперитонеалната част на дванадесетопръстника и дебелото черво. При такива пациенти използвахме също лапароцентеза и перитонеален лаваж. Наличието на еритроцити в течността, идваща от коремната кухина, в количество над 10,0 × 1012 / l показва проникващия характер на нараняването. В такива случаи се извършва спешна лапаротомия за отстраняване на увреждане на коремните органи и ретроперитонеума. Ако съдържанието на червени кръвни клетки в течността, получена от коремната кухина по време на перитонеална промивка, е по-малко от 10,0 × 1012 / l, извършваме компютърна томография на корема с въвеждането на контрастен агент интравенозно, в дванадесетопръстника и в дебелото черво. С този метод на компютърна томография с "троен" контраст, точността на метода при диагностициране на увреждане на органите на ретроперитонеалното пространство е повече от 95%. Прободните рани на таза могат да причинят увреждане на органите на стомашно-чревния тракт, органите на пикочната система, както и вътрешните полови органи при жените. За да идентифицираме проникващия характер на раната, ние също използвахме лапароцентеза и перитонеален лаваж. В допълнение, всички пациенти с прободни рани в областта на таза са подложени на твърда проктосигмоидоскопия (сигмоидоскопия), цисто-уретрография, а жените, освен това, са подложени на вагинално изследване със спекулум. Освен това, ако съдържанието на еритроцити в течността, получена от коремната кухина, надвишава 10,0 × 1012 / l или други изследвания показват признаци на увреждане на вътрешните органи, се извършва спешна операция. Всички останали пациенти са проследени.

Най-често при проникващи прободни рани на корема, черният дроб (в 37% от случаите), далакът (7%) и бъбреците (5%) са увредени от паренхимни органи. Въпреки това, като цяло, кухите органи най-често се увреждат от прободни и проникващи рани на корема. Техните кухи органи най-често се увреждат в тънките черва (26% от случаите), стомаха (19%) и дебелото черво (16,5%).

Експертно заключение No -09М

В периода от 30 април до 4 май 2009 г., въз основа на писмено изявление на адвоката на Адвокатската камара на Република Дагестан (адвокатска кантора) M.I. Джавадов. от 02.04.2009 г. за изх. № 16-09, специалист в областта на съдебната медицина, заслужил лекар на Руската федерация, кандидат на медицинските науки Сергей Михайлович ЗОСИМОВ, който има висше медицинско образование, специално обучение по съдебна медицина, включително съдебна травматология, сертификат за специалист и най-висока квалификационна категория по специалността "съдебномедицинска експертиза", трудов стаж по тази специалност от 1965 г., се запозна с представеното от адв. фотокопие от експертиза № 50 от 26.12.2006 г. - 26.01.2007 г. (оглед на трупа на гражданин, роден през 1962 г., да отговори на зададените въпроси.

Въпроси, зададени на специалиста

1. Направете броя на нараняванията по тялото на —————- под формата на прободни рани, открити и посочени в заключението на съдебно-медицинска експертиза № 50 от 28 декември 2006 г. и в фотокопие от спешна операционна дневник на хирургичното отделение на централната градска болница в Дербент съответстват?——————.и съвпадат ли по локализация? Ако не, какви телесни повреди не са отразени в заключението на медицинската експертиза?

2. Каква е вероятната последователност на причиняване————————. прободни рани?

3. Установените при огледа на трупа медицински данни за местоположението, характера и характеристиките на уврежданията съответстват ли на показанията на обвиняемия—————————. за начина на причиняване на щетите, довели до смъртта на жертвата?

4. Какво е най-вероятното му относително положение в момента на нанасяне на прободните рани спрямо нападателя?

5. Оправомощен ли е съдебен експерт еднолично да прави заключения по поставените въпроси или е необходимо извършването на комисионна или комплексна експертиза с участието на специалисти от друга област?

Факти по делото

Из писмено становище на адв.М.И.Джавадов. на името на началника на Центъра за медицински и съдебни изследвания е известно: „...27.12.2006 г. около 18 ч. в гр. Дербент на Република Дагестан на улицата. 345 DSD близо до къща № 10 —————-са причинени от————————, роден през 1962 г., множество прободни рани, от които той почина в Централната градска болница на Дербент на Република Дагестан на декември 28, 2006 г.

Плат---------. е изгубен по време на предварителното разследване, както и медицинската му история също е изгубена. По облекло—————————-. не е извършена проверка поради посочените по-горе причини.

28 декември 2006 г. за трупа————————. е извършена съдебно-медицинска експертиза, която е приключила на 26.01.2006г.

Съгласно заключението на съдебно-медицинската експертиза на трупа ————————No 50 по него са установени следните проникващи рани:

- рана в лявата половина на гръдния кош на нивото на 2-ро и 3-то ребро по средноключичната линия, проникваща в лявата плеврална кухина с увреждане на горния лоб на левия бял дроб;

— рана в областта на 5-то междуребрие, проникваща в лявата плеврална кухина с увреждане на сърцето;

- рана в 6-то междуребрие по предната аксиларна линия, която
прониква в лявата плеврална кухина с увреждане на белия дроб и сърцето;

— рана на задната повърхност на гръдния кош по линията на лопатката вляво, проникваща в плевралната кухина с увреждане на долния лоб на левия бял дроб;

- рана в областта на лявата суперцилиарна дъга.

Като се има предвид, че ръбовете на горепосочените рани са равни, гладки, имат линейна форма, краищата на раните са остри, тези наранявания са причинени от прободно-режещ предмет като нож, те се класифицират като тежки и имат пряка причинна връзка със смъртта, причинена от едно оръжие.

3. Върху тялото на трупа гр.———————. Установени са общо 5 (пет) прободни рани, от които 4 рани в лявата част на гръдния кош и една рана в областта на лявото челно било.

4. По време на нанасяне на горните наранявания, пострадалият може да е бил във вертикално положение или по-близо до него, а по време на нанасяне на 2,3,4 рани (щети), положението на тялото може да се промени, т.е. той може да бъде във всяка позиция: седнал, легнал по гръб, с лице надолу и т.н.

5. Медицинско и съдебно-медицинско изследване на 3 кожни участъка ————————за всяка е установена по една проходна рана. Тези рани са прободни и са причинени от въздействието на плоско едноостро острие на пробивно-режещо оръжие, характеризиращо се с наличието на изразени ребра на приклада, с максимална ширина на потопената част не повече от 17- 18 мм.

Според фотокопие от операционния дневник на хирургичното отделение на Централната градска болница в Дербент (CHH) RD, постоперативната диагноза на ————————————-, роден през 1962 г., е следната: „ Проникващи множество рани в плевралната кухина вляво (три), две перфоративни рани на сърцето. Сърдечна тампонада. Множество рани в левия бял дроб (5 рани). Хематокс вляво. Хеморагичен шок 3 с.л. (клинична смърт)"

Не можем да предоставим медицинска история поради нейната загуба.

От показанията на подсъдимия————————. в съда на 6 февруари 2009 г.: „...той и аз (———————) се хванахме. Онзи ден имаше лед и аз паднах по гръб, той (————————) се качи върху мен и започна да ме души. Когато започнах да се задушавам от хватката му, напипах нож под ръката си, грабнах го и започнах да го замахвам. Не исках да го убивам. Тогава усетих как хватката му за врата ми се разхлаби и той се отдръпна от мен. Насочих се към бирария Маград. И на следващия ден разбрах, че този човек е починал.

Следствен експеримент за проверка на показанията на виновния ————————-за установяване на възможността за причиняване на телесна повреда———————————. и механизмът на тяхното образуване и локализация не е извършен.

Проучване

1. От фотокопие на експертно заключение No 50 от 23.12.2006 г. – 26.01.2007 г.(оглед на трупа) е известно, че държавният съдебен експерт на Републиканското бюро за съдебно-медицинска експертиза на Република Дагестан————————-. В помещението на съдебната медицина в Дербент е извършил съдебно-медицинска експертиза на трупа —————————-р.1962г. Докладът на вещото лице съдържа следната информация:

«… Задайте въпроси на експерта:

– Какви телесни увреждания има по тялото———————., какъв е техният характер, механизъм и възраст на образуване, за какъв вид увреждане на здравето се отнася и каква е последователността на увреждането?

— Способен ли е пострадалият да извършва някакви самостоятелни действия след нанасяне на нараняването - да се движи, да крещи и т.н.?

— Какво оръжие, едно или повече, и как точно са причинени щетите?———————.?

— Каква е формата на пробивното оръжие, причинило повредата, размерите на напречното сечение и приблизителната дължина?

— Каква беше най-вероятната взаимна позиция———————. и нападателят в момента първият е получил телесни повреди?

— Каква е причината за смъртта——————. и какво точно нараняване е причината за смъртта?

— Пострадалият употребявал ли е алкохолни напитки малко преди смъртта си и ако е, в каква степен е бил в нетрезво състояние?

— Каква е кръвната група на жертвата?

Данни от медицинския документ:

От историята и заболяването № 048-7Р адресирано до —————-. Роден 1962 г Известно е, че той е бил откаран с линейка в интензивното отделение на Централната градска болница в Дербент на 27 декември 2006 г. в 18.25 часа. в агонално състояние. Кръвно налягане 0/0 mm Hg. Пациентът веднага е отведен в операционната. При преместването на пациента от носилката на операционната маса е настъпила клинична смърт. Извършен е затворен сърдечен масаж, свързан с механично дишане. Сърдечната дейност се възстановява след 15-20 минути. 27.12.06 Операция - лява торакотомия, дренаж на плеврална кухина. Под интубационна анестезия е извършена торакотомия в 5-то междуребрие вляво. В плевралната кухина има около 2,5-3 литра кръв, тампонада на сърцето. Перикардът е отворен по спешност. От перикардната кухина се отделят около 1500-2000 g. (!) кръв. В областта на лявата камера има две проходни рани с размери 1,5х1 см със струйно кървене под формата на фонтан. Кървящите сърдечни рани се покриват с пръст и се налагат шевове. За реинфузия се взема кръв от плевралната кухина. От плевралната кухина се отстраняват кръвни съсиреци. При изследване на белите дробове има около 5 белодробни наранявания. Белодробната тъкан в увредената област е обилно пропита с кръв. Белодробните рани са зашити с непрекъснати конци. Раните на гърдите от вътрешната страна са зашити. По-нататъшната проверка не установи други щети. Плевралната кухина се изсушава, дренира се в 8-мо междуребрие вляво по задната аксиларна линия и във 2-ро междуребрие по средноключичната линия. Хемостаза на рани. Послойни шевове на раната, превръзка. Следоперативна диагноза: Множество проникващи рани в плевралната кухина вляво (три). Две прободни сърдечни рани. Сърдечна тампонада. Множество рани на левия бял дроб (пет рани). Хемоторакс вляво. Хеморагичен шок 3 с.л. (клинична смърт). На 28 декември 2006 г. в 15:00 ч. е констатирана смъртта... Външни изследвания.Трупът на мъж с правилно телосложение, задоволително хранене, дължина на тялото 172 см... Щета:В областта на лявата половина на гръдния кош, на нивото на 2-3 ребра по средноключичната линия се установи рана с размери 1,8 х 0,2 см с два шева, на 3 и 9 часа. Разстоянието от плантара (повърхността на краката) до горната рана е 135 cm (кожно ламбо, взето за MCO). В областта на 4-то ребро вляво има следоперативна рана... с 20 шева. На 1 cm под посочения следоперативен белег по средноключичната линия се определя рана с размери 1,5x1,2 cm с 1 шев на 3 и 9 часа с гладки ръбове и остри краища. Разстоянието от плантарната повърхност до горната рана е 124 cm (кожното ламбо е взето за MCO). На нивото на 6-то ребро на лявата половина на гръдния кош по предна аксиларна линия има рана с размери 1,5х0,2 см. с два шева на 12 и 6 часа. Разстоянието от плантарната повърхност до горната рана е 121 см. На нивото на 8 ребро раната е с размери 1,56х1,5 см (от дренажната тръба) по задната аксиларна линия. На задната повърхност на гръдния кош в областта на долния ъгъл на лявата лопатка има рана с размери 1,5x0,3 cm (MKO). В лявата теменна област има кръвонасядане с размери 6х5 см. В областта на средата на челото има охлузване с размери 1,5х0,5 см. В областта на дясното коляно има охлузване с размери 3х4 см. см в червен цвят. В областта на лявата горна дъга има рана с размери 1,5х0,2 см с два шева. В областта на горния клепач на лявото око има синина с размери 5х1,5см. Вътрешни изследвания...Според изолацията на органния комплекс костите на ребрата, таза и гръбначния стълб са непокътнати. В областта на 3-то междуребрие има рана с размери 1,8х0,2 см, на ниво 4-то и 5-то междуребрие има рана с размери 1,5х0,2 см, на ниво 6-то междуребрие има рана с размери 1,5х0,2 см. Околните меки тъкани на горните рани са пропити с кръв... Подобна рана по задната повърхност на гръдния кош вляво на ниво 7-мо и 8-мо междуребрие с размери 1,5х0,3 см. Всички горепосочени рани проникват в плевралната кухина... На предната повърхност на горния лоб на левия бял дроб се установяват две рани с конци; в областта на наклонената фисура на левия бял дроб има рана с шев. На задната повърхност на левия бял дроб има рана в проекцията на 7,8 ребра с наложени шевове, ходът на канала на раната е отзад напред, отляво надясно, леко отгоре надолу, общата дължина на раната е 12-15 см... На предната странична повърхност на сърдечната торбичка има рана с размери 7х0,2 см. с конци. Сърцето е с размери 11х7х4 см, по предната странична повърхност на лявата камера има две рани с конци, конците са здрави... Съдебномедицинска диагностика: Множество слепи проникващи прободни рани на лявата половина на гръдния кош с увреждане на сърдечна мембрана, сърце и ляв бял дроб. Кръвоизливи в лявата плеврална кухина (2500 ml) и в перикардната кухина (150 ml). Остра загуба на кръв. Анемия на вътрешни органи и тъкани. Прободна рана на горния ръб вляво. Кръвоизлив (синина) в лявата теменна област, горен клепач на лявото око. Охлузвания в областта на челото и предната повърхност на лявата колянна става...

Данни от допълнителни методи на изследване…

При съдебно-химическа експертиза на кръв от труп————-. е открит етилов алкохол в концентрация 0,6% 0 ...

Медицинско и съдебномедицинско изследване на 3 участъка от кожата на труп———————. Установена е по една проходна рана на всеки. Тези рани са прободни и са причинени от удар на плоско едноостро острие на пробивно-режещо оръжие, характеризиращо се с наличието на изразени ребра на приклада, с максимална ширина на потопената част не повече от 17- 18 мм...

Кръвта на починалия——————. принадлежи към групата АВ...

заключения

1. При оглед на трупа на гр. ———————. установени: рана в областта на лявата половина на гръдния кош на нивото на 2-ро и 3-то ребро по средноключичната линия, проникваща в лявата плеврална кухина с увреждане на горния лоб на левия бял дроб. В областта на 5-то междуребрие има проникваща рана в лявата плеврална кухина с увреждане на сърцето. В областта на 6-то междуребрие по предната аксиларна линия има рана, проникваща в лявата плеврална кухина с увреждане на белия дроб и сърцето. На задната повърхност на гръдния кош по линията на лопатката вляво има рана, проникваща в плевралната кухина с увреждане на долния лоб на левия бял дроб. Рана в областта на левия надвежден ръб. Като се има предвид, че ръбовете на горепосочените рани са равни, гладки, имат линейна форма, краищата на раните са остри, тези наранявания са причинени от прободно-режещ предмет като нож, те се класифицират като тежки и имат пряка причинна връзка със смъртта, причинена от едно оръжие. Установени щети по тялото на гражданина———————. под формата на натъртвания и охлузвания, причинени от тъп и твърд предмет с ограничена контактна повърхност. Всички горепосочени увреждания са причинени в посочения в решението срок и са прижизнени.

2. Смърт на гражданина———————-. насилствен, възникнал от проникващи рани на лявата половина на гръдния кош с увреждане на сърцето, левия бял дроб, хеморагичен шок (остра загуба на кръв).

3. Върху тялото на трупа гр. ————————Установени са общо пет прободни рани, от които 4 рани в лявата част на гръдния кош и една рана в областта на лявото челно било.

4. След нанасяне на горните наранявания пострадалият може да извършва самостоятелни действия - да се движи, да крещи от няколко секунди до няколко минути.

5. По време на нанасяне на горните наранявания, жертвата може да бъде във вертикално положение или по-близо до него, а по време на нанасяне на 2,3,4 рани (повреди) положението на тялото може да се промени, т.е. , би могъл да заема всякакво положение – седнал, легнал по гръб, с лице надолу и т.н.

6. При съдебно-химическа експертиза на кръв от труп————-. е открит етилов алкохол в концентрация 0,6% 0 ...

7. Кръвта на починалия——————. принадлежи към групата АВ...

8. Медицинско и съдебномедицинско изследване на 3 участъка от кожата на труп———————. Установена е по една проходна рана на всеки. Тези рани са прободни и са причинени от удар на плоско едноостро острие на пробивно-режещо оръжие, характеризиращо се с наличието на изразени ребра на приклада, с максимална ширина на потопената част не повече от 17- 18 мм...

2. От фотокопие на оперативен дневник от 27.12.2006г.известно: „...пълно име –————————. Възраст – 1982 г. Дата на операция – 27 декември 2006 г.…Операция – лява торакотомия, дренаж на плеврална кухина. Под интубационна анестезия е извършена торакотомия в 5-то междуребрие вляво. В плевралната кухина има около 2,5-3 литра кръв, тампонада на сърцето. Перикардът е отворен по спешност. От перикардната кухина се отделя около 150,0-200,0 кръв. В областта на лявата камера има две проходни рани с размери 1,5х1 см със струйно кървене под формата на фонтан. Кървящите сърдечни рани се покриват с пръст и се налагат шевове. Хемостаза, суха. За реинфузия се взема кръв от плевралната кухина. От плевралната кухина се отстраняват кръвни съсиреци. При изследване на белите дробове има около 5 белодробни наранявания. Белодробната тъкан на места в областта на раната е обилно пропита с кръв. Белодробните рани са зашити с непрекъснати конци. Раните на гърдите от вътрешната страна са зашити. По-нататъшната проверка не установи други щети. Плевралната кухина се изсушава, дренира се в 7-мо междуребрие вляво по задната аксиларна линия и във 2-ро междуребрие по средноключичната линия. Хемостаза на рани. Послойни шевове на раната, превръзка. Следоперативна диагноза: Множество проникващи рани в плевралната кухина вляво (три). Две прободни сърдечни рани. Сърдечна тампонада. Множество рани на левия бял дроб (пет рани). Хемоторакс вляво. Хеморагичен шок 3 с.л. (клинична смърт).“ Ербент на 27 декември 2006 г. с линейка до интензивното отделение на Централната градска болница в град Имал, след което до каква степен на алкохолна интоксикация

Изводи

Въз основа на проведеното проучване, в съответствие с поставените въпроси, стигам до следните изводи:

1. Анализът на експертно заключение № 50 от 23 декември 2006 г. – 26 януари 2007 г. (оглед на трупа на гражданина——————.) дава основание за следните преценки:

1.1. Съдебномедицинска експертиза на трупа——————. извършва се от експерт———————. не изцяло, по-специално:

1.1.1. Локализацията на раната на предната повърхност на гръдния кош вляво по средноклавикуларната линия е посочена приблизително („на нивото на 2 и 3 ребра“), което е неприемливо в съдебномедицинската документация; няма описание на ръбовете, краищата и стените на тази рана;

1.1.2. Втората рана на предната повърхност на гръдния кош вляво е локализирана не по отношение на постоянни анатомични ориентири (ребра, анатомични линии), а по отношение на следоперативната рана;

1.1.3. Няма описание на ръбовете, краищата и стените на раната на нивото на 6-то ребро по предната аксиларна линия;

1.1.4. Точната локализация (по отношение на ребрата и анатомичните линии на гръдния кош) на раната на задната повърхност на гръдния кош вляво не е посочена, няма описание на ръбовете, краищата и стените на тази рана, посоката от неговата дължина;

1.1.5. Не са описани характерът на ръбовете, краищата и стените на раната в областта на левия надвежден ръб, посоката на нейната дължина;

1.1.6. Посоката на канала на раната и приблизителната му дължина са посочени само за раната на задната повърхност на гръдния кош вляво, за останалите прободни рани тази изключително важна информация не е включена в изследователската част на доклада;

1.1.7. Не е описан метод за дрениране на лявата плеврална област във 2-ро междуребрие по средноключичната линия;

1.1.8. Не е посочена точната локализация на прободните наранявания на левия бял дроб и сърцето, а наличното описание на локализацията на прободните наранявания на сърцето е противоречиво; не е проследен ходът на каналите на раната от специфични кожни рани до увреждане на левия бял дроб и лявата камера на сърцето;

1.1.9. Когато описвате какво е намерено върху тялото ——————. ожулвания и натъртвания не показват тяхната форма, цвета на натъртването в лявата париетална област, естеството на повърхността на ожулването в предната област;

В изследователската част на доклада има сериозни грешки, по-специално се посочва, че по време на операцията в перикардната кухина са открити 1500-2000 ml кръв (в действителност - 150-200 ml).

1.2. Описание на краищата на прободните рани по кожата на трупа——————. (където е налично), а именно двата остри края на раната, показващи използването на острие с две остриета, противоречи на резултатите от медико-криминалистично изследване на кожни ламба, което установява, че активното острие е с едно острие и гръбнак с ясно изразени ребра. Вещото лице не е обяснило това противоречие.

1.3. Противно на изискванията на Наказателно-процесуалния кодекс на Руската федерация и Федерален закон № 73-FZ „За държавната съдебно-експертна дейност в Руската федерация“, заключенията на експертен доклад № 50 не са обосновани по никакъв начин, те са декларативни и необосновани, като в изследователската част на доклада не се съдържа информация, която да аргументира изводите на вещото лице за нанасяне на всички констатирани по трупа наранявания в посочения в постановлението срок, за възможността Джабраилов да е извършил С. У а. целенасочени действия след причиняване на цялата съвкупност от увреждания, установени по трупа, относно взаимното положение на жертвата и нападателя.

Въпросите, повдигнати в пряката формулировка на решението за назначаване на експертизата относно последователността на увреждането и възможните характеристики на конструкцията и размерите на действащото пробивно-режещо оръжие, бяха оставени без внимание от експерта.

2. Отговор на въпрос 1 « Броят на нараняванията по тялото съответства ли на——————-. под формата на открити и посочени в заключението на съдмедицинска експертиза No 50 от 28.12.2006 г. и в фотокопие от спешнаоперативен дневник на хирургичното отделение на Централната градска болница в Дербент—————-. и съвпадат ли по локализация? Ако не, тогава какви телесни повреди не са отразени в доклада на ЕМ?“

В раздел от заключението на вещото лице № 50 „Данни от медицински документи” и в представеното на специалиста копие от операционния журнал е посочено, че ———————. на разположение три прободни рани на лявата половина на гръдния кош, проникващи в плевралната кухина, като в посочените медицински документи не е посочена локализацията на тези рани. Изследователската част на Заключение № 50 описва четири прободни рани на лявата половина на гръдния кош с проникване в плевралната кухина - две рани по предната повърхност на лявата половина на гръдния кош по средноключичната линия, една рана на лявата половина на гръдния кош по предната аксиларна линия и една рана. от лявата половина на гръдния кош по линията на лопатката.

Така броят на прободните рани на лявата половина на гръдния кош, описани в експертиза № 50, не съответства на броя на раните, посочени в медицинските документи (в цитираната от вещото лице медицинска история и в операционния журнал на хирургично отделение на централната градска болница в Дербент Това противоречие в експертния доклад не е обяснено и в момента може да бъде изяснено само чрез разследване.

3. Отговор на въпрос 2 „Каква е вероятната последователност на причиняване————————. прободни рани?

Пропуските, установени в изследователската част на експертен доклад № 50, по-специално липсата на проследяване на хода на раневите канали от специфични кожни рани до увреждане на левия бял дроб и лявата камера на сърцето, понастоящем изключват развитието на научно базирано мнение за последователността на причиняване———————. прободни рани на лявата половина на гръдния кош.

4. Отговор на въпрос 3 „Съответстват ли медицинските данни за местоположението, характера и характеристиките на констатираните при огледа на трупа наранявания на показаниятаобвиняемия ——————относно начина на нанасяне на уврежданията, довели до смърттажертва?

Според специалиста показанията на обвиняемия———————-. относно способа на причиняване на уврежданията, довели до смъртта на пострадалия, не отговарят на обективните данни за прободни наранявания, установени при извършената съдебно-медицинска експертиза на трупа——————. и общи медицински закони, а именно:

————-. свидетелства, че ——————— започнал да го души и той използвал ножа едва когато започнал да се дави. В съответствие с моделите на развитие на механична асфиксия, компресията на шията поради спиране на изтичането на кръв от мозъка през венозната система и продължаващия приток на кръв през артериите почти моментално води до развитие на тежка мускулна слабост, която изключва възможността жертвата да извършва активни, целенасочени действия.

—————. свидетелства, че е нанасял прободни рани———————. не с желание да го убие, а „размахване на нож“. С посочените———————. относителната му позиция и———————-. поради близкия контакт на предната повърхност на телата им, предната повърхност на гърдите е———————. (където са открити две прободни рани, едната от които с увреждане на сърцето) е недостъпен за нанасяне на удари с острие на нож.

——————-. показа, че след причиняване————————. прободни рани „...хватката му върху врата ми се разхлаби и той се отдалечи от мен. Насочи се към бирария...” Ако жертвата има две прободни рани на лявата камера на сърцето със значителни размери (1,5x1 см всяка според медицински документи), масивна загуба на кръв в резултат на кървене в кухината на перикардната торбичка (перикарда) и в лявата плевралната кухина води до рязък, бърз (в рамките на няколко секунди) спад на артериалното кръвно налягане, изключвайки възможността за извършване на———————. след като му е нанесъл комплекс от прободни рани, описаните действия ——————Следователно и свид.——————. не отговарят на истината.

5. Отговор на въпрос 4 „Каква е най-вероятната му относителна позиция спрямо нападателя в момента на нанасяне на прободните рани?“

Локализацията на откритите по трупа прободни рани, описани в експертиза № 50———————-., позволява много взаимни позиции на жертвата и нападателя при нанасяне на всяка от тези рани, докато истинската им относителната позиция се основава на изследване на локализацията на раните, посоката на каналите на раната не може да бъде установена. Задачата на ситуационната експертиза, назначена в такива случаи, е да установи съответствието на показанията на обвиняемия, жертвите или свидетелите с обективните данни, установени при съдебно-медицинското изследване на трупа. Предпоставка за извършване на такава експертиза е предварителното провеждане на поредица от добре проведени следствени експерименти с възпроизвеждане на обстановката на инцидента според показанията на тези лица.

6. Отговор на въпрос 5 „Оправомощен ли е съдебният експерт да прави еднолични заключения?на поставените въпроси или е необходимо провеждането на комисионно или комплексно изследване с участието на специалисти от друга област?“

Анализ на задачите, възложени на експерта———————. в постановлението за назначаване на съдебно-медицинска експертиза на трупа———————-. сочи, че повечето от тези въпроси са от компетентността на вещо лице със специална подготовка по съдебномедицинска експертиза и най-висока квалификационна категория.

Въпросът е за възможността за причиняване на получените——————-. наранявания в конкретна ситуация попада в компетенциите на ситуационния преглед и се решава от специалисти със специална подготовка по този вид съдебно-медицинска експертиза (обикновено специалисти от съдебно-медицинския отдел на Бюрото за съдебно-медицинска експертиза.

Документите, регулиращи производството на съдебномедицински експертизи, не съдържат инструкции за провеждане на ситуационен преглед на комисия или индивидуално; този въпрос може да бъде разрешен от следователя при назначаване на експертиза или от ръководителя на експертната институция при приемане на експертизата за производство.

Специалист _______________С.Зосимов

Ако оръжието има остър край и остър ръб, тяхното едновременно действие оставя щети, наречени прободни рани (фиг. 6.9, 6.10). Инструменти, които причиняват наранявания с нож, се наричат ​​инструменти за пробиване. Най-често срещаният тип инструменти за пробиване и рязане са ножовете. Кинжалите също са пробивно-режещи, имат един връх и две остриета.

Нека разгледаме механизма на увреждане на човешкото тяло, като използваме примера за действие на ножове с едностранно заточване на острието.

Естеството на щетите в резултат на действието на острието се влияе от характеристиките на неговата структура. Един от типичните представители на ножовете е така нареченият финландски нож (фиг. 6.11). Ножът има следните части: острие и дръжка; Острият ръб на острието се нарича острие. Заостреният ръб може да се простира директно до дръжката, но по-често завършва на пета или брада. Тъпият ръб на острието се нарича приклад или гръб. Гърбът на ножовете може да има различно сечение - от кръгло до ромбовидно. Тя може да бъде права до самия връх или скосена. Мястото, където се срещат острието и гърба, се нарича точка. На страничните повърхности на ножовете може да има долини - обработени канали

Ориз. 6.9.

Ориз. 6.10.

Ориз. 6.11.

• 1 - острие; 2 - дръжка; 3 - острие; 4 - заточване на острието; 5 - основа на острието (бит); b - връх; 7 - задната фаска; 8 - заточване на фаската на задника; 9 - задник; 10 - подрязване; 11 - пръстен;
• 12 - дръжка; 13 - съвет

острие. Между острието и дръжката има ограничител на спиране. Когато се описват ножовете, остриетата се разграничават между дясната и лявата странична повърхност. Определят се като поставите ножа с дръжката към вас и острието надолу.

Когато острието на ножа е потопено в тъканта на тялото, тъканта едновременно се раздалечава от върха и се реже от действието на острието (фиг. 6.12). Образува се прободна рана, която се характеризира в повечето случаи с относително малка дължина, гладки ръбове и значителна дълбочина (раневи канал). Краищата на раната при заточване на острието от едната страна са различни: единият е остър; другият може да бъде правоъгълен, заоблен или ромбовиден в зависимост от формата на задната част на ножа и естеството на разтягане (зеене) на раната. Разтягане на раната - разминаването на нейните ръбове зависи не от дебелината на увреждащото острие, а от местоположението на срязаните еластични влакна на кожата спрямо дължината на раната. Когато влакната се пресичат напречно, ръбовете на раната се раздалечават възможно най-много, но ако дължината на раната и посоката на влакната съвпадат, тогава ръбовете й ще се раздалечат леко.

Потапянето и изваждането на острието при нанасяне на повреда с нож не се извършва строго в една и съща посока, т.е. острието се потапя в тялото на жертвата в едно положение и се отстранява с известно завъртане. В този случай в раната се образува т. нар. основен разрез (при потапяне на острието) и допълнителен (при отстраняване). Идентифицирането на основните и допълнителните срезове е важно, тъй като по дължината на основния срез е възможен моментът на потапяне на острието

Моментът на изваждане на острието от раната

Ориз. 6.12.

но задайте ширината на острието на нивото на потапянето му в тялото на жертвата.

Дълбочината на канала на раната в случай на увреждане на гръдния кош характеризира дължината на острието. Ако острието е напълно потопено в тялото, тогава въз основа на дълбочината на канала на раната съдебните лекари могат доста точно да оценят дължината на острието. При рани в областта на предната коремна стена дълбочината на канала на раната може да надвишава дължината на острието с няколко сантиметра поради значителната подвижност на коремната стена.

Понякога прободно-режещият инструмент на нараняването остава в канала на раната и тогава задачата на съдебните лекари е да фиксират позицията му устно и с други методи. По-добре е да извадите оръжието от канала на раната в моргата в

едва подробно проучване на позицията му.

Когато ножът е напълно потопен в човешкото тяло, ограничителят може да се покаже под формата на ожулване от една или друга форма в областта на единия или двата края на раната (фиг. 6.13).

Характеристики на раната, канал на раната, следи от нанасяне по ръбовете на раната са ценна информация за определяне характеристиките на използвания нож

н Ж^ баня с качество. 6. 13. Механизъм на образуване

„ vпет инструменти от трева-

прободни рани и охлузвания f {

v vНие. В присъствието на

от ограничителя на ножа

предполагаем

инструменти за нараняване, криминалистите могат да проведат сравнително изследване на експериментални рани, причинени от такъв инструмент, и рани, съществуващи по тялото на жертвата. Ако повредата съдържа набор от знаци, които отразяват индивидуалността на инструмента за нараняване, е възможно да се идентифицира ножът по щетите, които е оставил след себе си.

Следи от тяхното взаимодействие остават върху тялото на жертвата, изложена на пробивно-режещо оръжие и върху самия инструмент. Цялостното изследване на следи от взаимно отражение на острието и тъканите на човешкото тяло с помощта на съвременни методи на изследване, като правило, дава основа за надеждно заключение, че нараняванията по тялото на жертвата са причинени от този конкретен инструмент за нараняване .

Големи възможности за индивидуална идентификация идват от следите от микрорелефа на острието,

оставащи върху хрущялната и костната тъкан при увреждане от ножове. Такива следи, с тяхното трасологично сравнително изследване, позволяват надеждно идентифициране на прободно-режещ инструмент на нараняване.

Естеството и броят на прободните рани, посоката на каналите на раната, относителната позиция на няколко наранявания и други данни, по-специално характеристиките на увреждането на облеклото, позволяват да се характеризира достатъчно подробно механизмът на причиняване на целия набор от наранявания по тялото на жертва на убийство, което дава възможност да се характеризира събитието в една или друга степен като престъпления.

Ако има версии на обвинението или защитата за множество наранявания, те могат да бъдат потвърдени или опровергани съвсем ясно. Добре е този вид работа да се организира на няколко етапа. На първия етап се извършва обстоен оглед на нараняванията по трупа. 11а второ - провежда се следствен експеримент, при който обвиняемият възпроизвежда престъпните си действия. На третия етап съдебният експерт сравнява данните, получени в първите два етапа, и прави заключение за съответствието или несъответствието на показанията на обвиняемия с данните, установени върху трупа. Съдебните медици илюстрират този вид експертни изследвания със схеми, снимки и други визуални материали.

Въз основа на местоположението на прободните наранявания, техния брой и характер, в повечето случаи съдебният лекар може да помогне на следователя да разреши въпроса за възможността за самонанасяне на тези наранявания.

• Съдебна медицина: учебник за мед. университети / V. II. Крюков [и др.] М.: Медицина, 1990.