Новородено отделение (с отделение за реанимация и интензивно лечение на недоносени бебета). Сърдечно-белодробна реанимация при новородени и деца Провеждане на реанимация на деца от различни възрасти

Внезапният сърдечен арест е клиничен синдром, характеризиращ се с изчезване на признаци на сърдечна дейност (спиране на пулсациите в бедрената и каротидната артерия, липса на сърдечни звуци), както и спиране на спонтанното дишане, загуба на съзнание и разширени зеници. Тези симптоми са най-важните диагностични критерии за сърдечен арест, който може да бъде планиран или внезапен. Сърдечният арест, който се предполага, може да се наблюдава в терминално състояние, което се отнася до периода на изчезване на жизнената активност на тялото. Терминално състояние може да възникне в резултат на критично нарушение на хомеостазата поради заболяване или неспособност на тялото да реагира адекватно на външно въздействие (травма, хипотермия, прегряване, отравяне и т.н.). Сърдечният арест и арестът на кръвообращението могат да бъдат свързани с асистолия, камерна фибрилация и колапс. Спирането на сърцето винаги е придружено от спиране на дишането; като внезапно спиране на дишането, е свързано с обструкция на дихателните пътища, депресия на централната нервна система или невромускулна парализа, може да доведе до спиране на сърцето.

Последователността на реанимационните мерки при деца като цяло е подобна на тази при възрастни, но има някои особености. Ако реанимацията на възрастни се основава на факта на първичността на сърдечната недостатъчност, тогава при дете сърдечният арест е краят на процеса на постепенно изчезване на физиологичните функции на тялото, иницииран, като правило, от дихателна недостатъчност. Първичният сърдечен арест при деца е много рядък, като камерното мъждене и тахикардията са причина в по-малко от 15% от случаите. Много деца имат относително дълга фаза „предарест“, което определя необходимостта от ранна диагностика на тази фаза.

Без да губят време, за да открият причината за спиране на сърцето или дишането, те незабавно започват лечение, което включва следния набор от мерки. Главният край на леглото се спуска, долните крайници се повдигат и се създава достъп до гърдите и главата. За да осигурите проходимост на дихателните пътища, леко хвърлете главата назад, повдигнете долната челюст нагоре и направете 2 бавни вдишвания въздух в белия дроб на детето (1-1,5 секунди на 1 вдишване). Инспираторният обем трябва да осигурява минимално отклонение на гръдния кош. Принудителното впръскване на въздух предизвиква раздуване на стомаха, което драстично влошава ефективността на реанимацията! Инсуфлациите се извършват по всякакъв начин - "уста в уста", "уста - маска" или с помощта на дихателни устройства "чанта - маска", "козина - маска". При кърмачета обаче има особености при извършването на тези манипулации:

Не хвърляйте главата на бебето прекалено;

Не прилагайте натиск върху меките тъкани на брадичката, тъй като това може да причини запушване на дихателните пътища.

Ако обдухването с въздух няма ефект, тогава е необходимо да се подобри проходимостта на дихателните пътища, като им се придаде подходящо анатомично положение чрез изправяне на главата. Ако тази манипулация също не доведе до ефект, тогава е необходимо да се изчистят дихателните пътища от чужди тела и слуз и да се продължи дишането с честота 20-30 в минута.

Методът за елиминиране на обструкцията на дихателните пътища, причинена от чуждо тяло, зависи от възрастта на детето. Не се препоръчва сляпо почистване на горните дихателни пътища с пръст при деца, тъй като в този момент чуждото тяло може да бъде избутано по-дълбоко. Ако чуждото тяло се вижда, то може да се отстрани с помощта на клещи Kelly или Medgil. Натискането на корема не се препоръчва за деца под една година, тъй като съществува риск от увреждане на коремните органи, особено на черния дроб. На дете на тази възраст може да се помогне, като го държите на ръката си в поза „ездач“ с глава, спусната под тялото. Главата на бебето се поддържа с ръка около долната челюст и гърдите. Бързо се нанасят четири удара в гърба между лопатките с проксималната част на дланта. След това детето се поставя по гръб, така че главата да е по-ниско от тялото през цялата процедура и се правят четири компресии на гръдния кош. Ако детето е много голямо, за да го поставите на предмишница, то се поставя на бедрото, така че главата да е по-ниско от тялото. След освобождаване на дихателните пътища и възстановяване на свободната им проходимост при липса на спонтанно дишане започва изкуствена вентилация на белите дробове. При по-големи деца или възрастни със запушване на дихателните пътища от чуждо тяло се препоръчва използването на маневрата на Хаймлих - поредица от субдиафрагмални налягания.

Спешната крикотироидотомия е опция за управление на дихателните пътища при пациенти, които не могат да бъдат интубирани.

Метод на индиректен сърдечен масаж. С 2 или 3 пръста на дясната ръка натиснете гръдната кост на място, разположено на 1,5-2 см под пресечната точка на гръдната кост с линията на зърното. При новородени и кърмачета натискането на гръдната кост може да стане чрез поставяне на палците на двете ръце на посоченото място, обхващане на гърдите с длани и пръсти. Дълбочината на деформация на гръдната кост е от 0,5 до 2,5 cm, честотата на натискане е не по-малко от 100 пъти за 1 минута, съотношението на натискане и изкуствено дишане е 5:1. Сърдечният масаж се извършва чрез поставяне на пациента върху твърда повърхност или чрез поставяне на лявата ръка под гърба на бебето. При новородени и кърмачета е приемлив асинхронен метод на вентилация и масаж без паузи за дишане, което увеличава минутния кръвен поток.

Критерии за ефективността на реанимацията са появата на изразителна пулсация в бедрената и каротидната артерия, свиване на зениците. Препоръчително е да се разработи спешна трахеална интубация и да се осигури ЕКГ мониториране на сърдечната дейност.

Ако на фона на сърдечен масаж и механична вентилация сърдечната дейност не се възстанови, тогава се прилага интравенозно 0,01 mg / kg адреналин хидрохлорид (епинефрин), след това натриев бикарбонат - 1-2 mmol / kg. Ако интравенозното приложение не е възможно, тогава в краен случай те се обръщат към интракардиално, сублингвално или ендотрахеално приложение на лекарства. Понастоящем се поставя под въпрос целесъобразността от използване на калциеви добавки по време на реанимация. За подпомагане на сърдечната дейност след нейното възстановяване се прилага Допамин или Добутамин (Добутрекс) - 2-20 mcg/kg за 1 минута. При камерно мъждене се предписва лидокаин - 1 mg/kg венозно, при липса на ефект е показана спешна електродефибрилация (2 W/kg за 1 s). При необходимост се повтаря - 3-5 W/kg за 1 секунда.

Важно е бързо да се осигури достъп до венозната система по време на кардиопулмонална реанимация. Централният венозен достъп е по-добър от периферния венозен достъп, тъй като има значително забавяне в циркулацията на лекарството, приложено през периферната вена, въпреки че дозите на лекарствата са еднакви.

Интравенозният достъп се осъществява по този начин.

Деца под 5 години:

· първи опит - периферна линия, при неуспех до 90 секунди - вътрекостна линия;

· по-късно - централната линия (феморална, вътрешна и външна югуларни вени, субклавиална), венесекция на сафенозната вена на крака.

Деца над 5 години:

· първи опит - периферна линия;

· втори опит - централна линия или венесекция на вена сафена на крака.

Всички лекарства, използвани по време на кардиопулмонална реанимация, и всички течности, включително цяла кръв, могат да се прилагат вътрекостно. Стандартна игла 16-18G, игла за спинална пункция със стилет или медуларна игла се вкарва в предната повърхност на тибията на 1-3 cm под гърбицата. Иглата се насочва под ъгъл от 90 градуса към медиалната повърхност на пищяла, за да не се повреди епифизата.

Според статистиката всяко десето новородено дете получава медицинска помощ в родилната зала, а 1% от всички раждания изискват пълен набор от реанимационни действия. Високото ниво на обучение на медицинския персонал ви позволява да увеличите шансовете си за живот и да намалите възможното развитие на усложнения. Адекватната и навременна реанимация на новородените е първата стъпка към намаляване на смъртността и развитието на болестта.

Основни понятия

Какво е неонатална интензивна грижа? Това е поредица от дейности, които са насочени към ревитализиране на тялото на детето и възстановяване на загубени функции. Включва:

• методи за интензивно лечение;
• използване на изкуствена белодробна вентилация;
• инсталиране на пейсмейкър и др.

Доносените бебета не се нуждаят от реанимационни мерки. Те се раждат активни, крещят силно, пулсът и пулсът са в нормални граници, кожата е розова, детето реагира добре на външни стимули. Такива деца веднага се поставят на корема на майката и се покриват със суха, топла пелена. Слизестото съдържание се аспирира от дихателните пътища, за да се възстанови тяхната проходимост.

Провеждането на кардиопулмонална реанимация се счита за спешна реакция. Извършва се при спиране на дишането и сърдечната дейност. След такава интервенция при благоприятен резултат се прилагат основите на интензивното лечение. Такова лечение е насочено към елиминиране на възможни усложнения от спиране на функционирането на важни органи.

Ако пациентът не може самостоятелно да поддържа хомеостаза, тогава реанимацията на новороденото включва или поставяне на пейсмейкър.

Какво е необходимо за извършване на реанимация в родилна зала?

Ако необходимостта от такива дейности е малка, тогава ще се изисква един човек да ги извърши. При тежка бременност и изчакване на пълен набор от реанимационни действия в родилната зала има двама специалисти.

Реанимацията на новородено в родилната зала изисква внимателна подготовка. Преди процеса на раждане трябва да проверите дали всичко необходимо е налично и да се уверите, че оборудването е в работно състояние.

1. Трябва да свържете източник на топлина, така че масата за реанимация и пелените да се затоплят, навийте една пелена на ролка.
2. Проверете дали системата за подаване на кислород е инсталирана правилно. Трябва да има достатъчно количество кислород, правилно регулирано налягане и дебит.
3. Трябва да се провери готовността на оборудването, необходимо за изсмукване на съдържанието на дихателните пътища.
4. Подгответе инструменти за отстраняване на стомашно съдържимо в случай на аспирация (сонда, спринцовка, ножица, фиксиращ материал), аспиратор за мекониум.
5. Подгответе и проверете целостта на чантата и маската за реанимация, както и комплекта за интубация.

Комплектът за интубация се състои от водачи, ларингоскоп с различни остриета и резервни батерии, ножица и ръкавици.

Какво прави събитията успешни?

Неонаталната реанимация в родилната зала се основава на следните принципи на успех:

• наличие на реанимационен екип - при всички раждания задължително присъстват реаниматори;
• координирана работа - екипът трябва да работи хармонично, допълвайки се като един голям механизъм;
• квалифициран персонал - всеки реаниматор трябва да притежава високо ниво на знания и практически умения;
• работа, като се вземе предвид реакцията на пациента - действията по реанимация трябва да започнат незабавно, когато възникне необходимост, допълнителните мерки се извършват в зависимост от реакцията на тялото на пациента;
• изправност на оборудването - оборудването за реанимация трябва да бъде в изправност и достъпно по всяко време.

Причини за необходимостта от събития

Етиологичните фактори, които инхибират функционирането на сърцето, белите дробове и други жизненоважни органи на новородено, включват развитието на асфиксия, наранявания при раждане, развитие на вродена патология, токсикоза с инфекциозен произход и други случаи с неизвестна етиология.

Педиатричната неонатална реанимация и необходимостта от нея могат да бъдат предвидени още по време на бременността. В такива случаи екип от реаниматори трябва да е готов незабавно да окаже помощ на бебето.

Необходимостта от такива мерки може да възникне при следните условия:

• високи или ниски водни нива;
• след падежа;
• диабет на майката;
• хипертонична болест;
• инфекциозни заболявания;
• недохранване на плода.

Има и редица фактори, които вече възникват по време на раждането. Ако се появят, можете да очаквате необходимостта от мерки за реанимация. Такива фактори включват брадикардия при детето, цезарово сечение, преждевременно и бързо раждане, предлежание или отлепване на плацентата и хипертонус на матката.

Асфиксия на новородени

Развитието на нарушени дихателни процеси с хипоксия на тялото причинява появата на нарушения в кръвоносната система, метаболитните процеси и микроциркулацията. След това се появява нарушение в работата на бъбреците, сърцето, надбъбречните жлези и мозъка.

Асфиксията изисква незабавна намеса, за да се намали възможността от усложнения. Причини за дихателни нарушения:

• хипоксия;
• обструкция на дихателните пътища (аспирация на кръв, слуз, мекониум);
• органично увреждане на мозъка и централната нервна система;
• дефекти в развитието;
• недостатъчно количество повърхностно активно вещество.

Необходимостта от реанимация се диагностицира след оценка на състоянието на детето по скалата на Апгар.

Какво се оценява	0 точки	1 точка	2 точки
Състояние на дишането	Отсъстващ	Патологично, неправилно	Силен писък, ритмичен
Сърдечен ритъм	Отсъстващ	По-малко от 100 удара в минута	Повече от 100 удара в минута
Цвят на кожата	Цианоза	Розова кожа, синкави крайници	Розово
Състояние на мускулен тонус	Отсъстващ	Крайниците са леко свити, тонусът е слаб	Активни движения, добър тонус
Реакция на дразнещи фактори	Отсъстващ	Слабо изразена	Добре изразено

Оценка на състоянието до 3 точки показва развитието на тежка асфиксия, от 4 до 6 - асфиксия с умерена тежест. Реанимацията на новородено с асфиксия се извършва веднага след оценка на общото му състояние.

Последователност на оценка на състоянието

1. Детето се поставя под източник на топлина, кожата му се подсушава с топла пелена. Съдържанието се аспирира от носната кухина и устата. Осигурява се тактилна стимулация.
2. Извършва се оценка на дишането. Ако ритъмът е нормален и има силен плач, преминете към следващия етап. При нарушено дишане се извършва механична вентилация с кислород за 15-20 минути.
3. Оценява се сърдечната честота. Ако пулсът е над 100 удара в минута, преминете към следващия етап на изследване. При по-малко от 100 удара се прави апаратна вентилация. След това се оценява ефективността на мерките.
   • Пулс под 60 - индиректен сърдечен масаж + апаратна вентилация.
   • Пулс от 60 до 100 - механична вентилация.
   • Пулс над 100 - апаратна вентилация при нарушено дишане.
   • След 30 секунди, ако индиректният масаж с механична вентилация е неефективен, е необходимо да се проведе лекарствена терапия.
4. Изследва се цвета на кожата. Розовият цвят показва нормалното състояние на детето. В случай на цианоза или акроцианоза е необходимо да се даде кислород и да се наблюдава състоянието на бебето.

Как се извършва първичната реанимация?

Не забравяйте да измиете и третирате ръцете си с антисептик и носете стерилни ръкавици. Часът на раждане на детето се записва, а след предприемане на необходимите мерки се документира. Новороденото се поставя под източник на топлина и се завива със суха топла пелена.

За да възстановите проходимостта на дихателните пътища, можете да спуснете главата и да поставите детето на лявата му страна. Това ще спре процеса на аспирация и ще позволи отстраняването на съдържанието на устата и носа. Внимателно изсмучете съдържанието, без да прибягвате до дълбоко вкарване на аспиратора.

Ако тези мерки не помогнат, реанимацията на новороденото продължава чрез саниране на трахеята с помощта на ларингоскоп. След като се появи дишане, но няма ритъм, детето се прехвърля на апаратна вентилация.

Отделението за интензивно лечение на новородени приема детето след първоначални реанимационни мерки за оказване на допълнителна помощ и поддържане на жизнените функции.

вентилация

Етапите на неонатална реанимация включват вентилация:

• липса на дишане или поява на конвулсивни дихателни движения;
• пулс по-малко от 100 пъти в минута, независимо от състоянието на дишане;
• постоянна цианоза при нормално функциониране на дихателната и сърдечно-съдовата система.

Този набор от мерки се извършва с помощта на маска или чанта. Главата на новороденото се накланя леко назад и на лицето се поставя маска. Държи се с показалците и палците. Остатъкът се използва за отстраняване на челюстта на детето.

Маската трябва да е върху брадичката, носа и устата. Достатъчно е белите дробове да се вентилират с честота от 30 до 50 пъти в минута. Проветряването с торба може да доведе до навлизане на въздух в стомашната кухина. Можете да го премахнете от там с помощта на

За да наблюдавате ефективността на упражнението, трябва да обърнете внимание на издигането на гърдите и промените в сърдечната честота. Детето продължава да бъде наблюдавано до пълното възстановяване на ритъма на дишане и сърдечната дейност.

Защо и как се извършва интубацията?

Първичната реанимация на новородени включва и трахеална интубация, ако механичната вентилация е неефективна за 1 минута. Правилният избор на тръба за интубация е един от важните моменти. Извършва се в зависимост от телесното тегло на бебето и гестационната възраст.

Интубация се извършва и в следните случаи:

• необходимостта от отстраняване на мекониевата аспирация от трахеята;
• провеждане на продължителна вентилация;
• улесняване на управлението на мерките за реанимация;
• инжектиране на адреналин;
• дълбока недоносеност.

Ларингоскопът е осветен и се държи в лявата ръка. Дясната ръка държи главата на новороденото. Острието се вкарва в устата и се прекарва до основата на езика. Повдигайки острието към дръжката на ларингоскопа, реаниматорът вижда глотиса. Интубационната тръба се вкарва от дясната страна в устната кухина и се прекарва през гласните струни в момента на тяхното отваряне. Това се случва, докато вдишвате. Тръбата се извършва до планираната маркировка.

Ларингоскопът се отстранява, след това водачът. Правилното поставяне на тръбата се проверява чрез притискане на дихателната торба. Въздухът навлиза в белите дробове и причинява екскурзия на гръдния кош. След това е свързана системата за подаване на кислород.

Индиректен сърдечен масаж

Реанимацията на новородено в родилната зала включва тази, показана при сърдечна честота под 80 удара в минута.

Има два начина за извършване на индиректен масаж. Когато използвате първия, натискът върху гърдите се извършва с помощта на показалеца и средния пръст на едната ръка. В друга версия масажът се извършва с палците на двете ръце, а останалите пръсти участват в поддържането на гърба. Реаниматорът-неонатолог упражнява натиск на границата на средната и долната трета на гръдната кост, така че гръдният кош да се увисне с 1,5 см. Честотата на натиск е 90 в минута.

Задължително е да се гарантира, че вдишването и натискането на гърдите не се извършват едновременно. По време на паузата между натисканията не можете да махнете ръцете си от повърхността на гръдната кост. Натискането на торбата се извършва след всеки три натискания. На всеки 2 секунди трябва да извършвате 3 натискания и 1 вентилация.

Действия при замърсяване на водата с мекониум

Характеристиките на неонаталната реанимация включват помощ при оцветяване на амниотичната течност с мекониум и оценка на Apgar под 6 точки за детето.

1. По време на раждането, след като главата се появи от родовия канал, незабавно аспирирайте съдържанието на носната и устната кухина.
2. След раждането и поставянето на бебето под източник на топлина, преди първото вдишване е препоръчително да се направи интубация с възможно най-голяма тръба за извличане на съдържанието на бронхите и трахеята.
3. Ако е възможно да се извлече съдържанието и то съдържа примес на мекониум, тогава е необходимо новороденото да се реинтубира с друга тръба.
4. Вентилацията се установява само след отстраняване на цялото съдържание.

Лекарствена терапия

Педиатричната неонатална реанимация се основава не само на мануални или апаратни интервенции, но и на използване на лекарства. При механична вентилация и индиректен масаж, когато мерките са неефективни за повече от 30 секунди, се използват медикаменти.

Реанимацията на новородени включва използването на адреналин, средства за възстановяване на обема на циркулиращата кръв, натриев бикарбонат, налоксон и допамин.

Адреналинът се инжектира през ендотрахеална тръба в трахеята или във вената. Концентрацията на лекарството е 1: 10 000. Лекарството се използва за увеличаване на силата на свиване на сърцето и ускоряване на сърдечната честота. След ендотрахеално приложение механичната вентилация продължава, за да може лекарството да се разпредели равномерно. При необходимост продуктът се прилага след 5 минути.

Изчисляване на дозата на лекарството в зависимост от теглото на детето:

• 1 кг - 0,1-0,3 мл;
• 2 кг - 0,2-0,6 мл;
• 3 кг - 0,3-0,9 мл;
• 4 кг - 0,4-1,2 мл.

При загуба на кръв или нужда от заместване се използват албумин, физиологичен разтвор на натриев хлорид или разтвор на Рингер. Лекарствата се инжектират във вената на пъпната връв на струя (10 ml на 1 kg телесно тегло на детето) бавно в продължение на 10 минути. Въвеждането на попълнители на BCC ви позволява да повишите кръвното налягане, да намалите нивото на ацидозата, да нормализирате пулса и да подобрите тъканния метаболизъм.

Реанимацията на новородени с ефективна вентилация изисква прилагане на натриев бикарбонат в пъпната вена за намаляване на признаците на ацидоза. Лекарството не трябва да се използва, докато не се установи адекватна вентилация на белите дробове на детето.

Допаминът се използва за увеличаване на сърдечния индекс и скоростта на гломерулна филтрация. Лекарството разширява бъбречните съдове и повишава натриевия клирънс при използване на инфузионна терапия. Прилага се интравенозно чрез микроструя при постоянен контрол на кръвното налягане и сърдечната честота.

Налоксонът се прилага интравенозно в размер на 0,1 ml от лекарството на 1 kg телесно тегло на детето. Лекарството се използва, когато цветът на кожата и пулсът са нормални, но има признаци на респираторна депресия. На новородено не трябва да се дава налоксон, когато майката използва наркотични вещества или е подложена на лечение с наркотични аналгетици.

Кога да спрете реанимацията?

Вентилацията продължава, докато детето получи 6 точки по Апгар. Тази оценка се извършва на всеки 5 минути и продължава до половин час. Ако след това време новороденото има показател по-малък от 6, тогава той се прехвърля в интензивното отделение на родилния дом, където се извършва по-нататъшна реанимация и интензивно лечение на новородени.

Ако ефективността на мерките за реанимация липсва напълно и се наблюдават асистолия и цианоза, тогава мерките продължават до 20 минути. Когато се появят и най-малките признаци на ефективност, продължителността им се увеличава, докато мерките дадат положителен резултат.

Интензивно отделение за новородени

След успешно възстановяване на белодробната и сърдечната функция, новороденото се премества в интензивното отделение. Там работата на лекарите е насочена към предотвратяване на възможни усложнения.

Новороденото след реанимация трябва да предотврати появата на подуване на мозъка или други нарушения на централната нервна система, да възстанови бъбречната функция и отделителната функция на тялото и да нормализира кръвообращението.

Детето може да развие метаболитни нарушения под формата на ацидоза, лактатна ацидоза, която се причинява от нарушения на периферната микроциркулация. От страна на мозъка може да се появи и конвулсивни атаки, кръвоизлив, мозъчен инфаркт, оток, развитие Нарушения на функцията на вентрикулите на сърцето, остра бъбречна недостатъчност, атония на пикочния мехур, недостатъчност на надбъбречните жлези и други ендокринни органи също могат да се появят.

В зависимост от състоянието на бебето, то се поставя в кувьоз или кислородна палатка. Специалистите наблюдават функционирането на всички органи и системи. Детето има право да се храни само след 12 часа, в повечето случаи - след

Грешки, които са забранени

Строго се забранява извършването на дейности, чиято безопасност не е доказана:

• излейте вода върху бебето;
• стиснете гърдите му;
• удари задните части;
• насочете поток от кислород към лицето и други подобни.

Разтворът на албумин не трябва да се използва за увеличаване на първоначалния обем на кръвния обем, тъй като това увеличава риска от смърт на новороденото.

Провеждането на мерки за реанимация не означава, че бебето ще има някакви аномалии или усложнения. Много родители очакват патологични прояви след като новороденото е било в интензивно отделение. Прегледите на такива случаи показват, че в бъдеще децата имат същото развитие като техните връстници.

Последователността на трите най-важни техники за сърдечно-белодробна реанимация е формулирана от P. Safar (1984) под формата на правилото "ABC":

1. Aire way orep („отворете пътя за въздух“) означава необходимостта от освобождаване на дихателните пътища от препятствия: вдлъбнат корен на езика, натрупване на слуз, кръв, повръщано и други чужди тела;
2. Дишане за жертвата („дишане за жертвата“) означава механична вентилация;
3. Кръвообръщението му („циркулация на кръвта му“) означава извършване на индиректен или директен сърдечен масаж.

Мерките, насочени към възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, се извършват в следната последователност:

• жертвата се поставя върху твърда основа по гръб (с лицето нагоре) и, ако е възможно, в позиция на Тренделенбург;
• изправете главата в цервикалната област, изнесете долната челюст напред и в същото време отворете устата на жертвата (тройна маневра от Р. Сафар);
• освободете устата на пациента от различни чужди тела, слуз, повърнато, кръвни съсиреци с помощта на пръст, увит в шал и засмукване.

След като сте осигурили проходимост на дихателните пътища, незабавно започнете механична вентилация. Има няколко основни метода:

• индиректни, ръчни методи;
• методи за директно издухване на въздух, издишан от реаниматор, в дихателните пътища на жертвата;
• хардуерни методи.

Първите са предимно с историческо значение и изобщо не се разглеждат в съвременните насоки за кардиопулмонална реанимация. В същото време техниките за ръчна вентилация не трябва да се пренебрегват в трудни ситуации, когато не е възможно да се окаже помощ на жертвата по други начини. По-специално, можете да прилагате ритмично компресиране (едновременно с двете ръце) на долните ребра на гръдния кош на жертвата, синхронизирано с неговото издишване. Тази техника може да бъде полезна по време на транспортиране на пациент с тежък астматичен статус (пациентът лежи или полуседи с отметната назад глава, лекарят стои отпред или отстрани и ритмично стиска гърдите си отстрани по време на издишване). Приемането не е показано при фрактури на ребра или тежка обструкция на дихателните пътища.

Предимството на методите за директно надуване за белите дробове на жертвата е, че с едно вдишване се вкарва много въздух (1-1,5 литра), с активно разтягане на белите дробове (рефлекс на Херинг-Бройер) и въвеждане на въздушна смес, съдържаща повишена количество въглероден диоксид (карбоген), дихателният център на пациента се стимулира. Използваните методи са “уста в уста”, “уста в нос”, “уста в нос и уста”; последният метод обикновено се използва при реанимация на малки деца.

Спасителят коленичи от страната на жертвата. Държейки главата си в изпънато положение и държейки носа си с два пръста, той плътно покрива устата на жертвата с устните си и прави 2-4 енергични, не бързи (в рамките на 1-1,5 s) издишвания подред (екскурзия на гърдите на пациента трябва да се забележи). На възрастен обикновено се осигуряват до 16 дихателни цикъла в минута, на дете - до 40 (като се вземе предвид възрастта).

Вентилаторите се различават по сложност на дизайна. На предболничния етап можете да използвате дихателни саморазширяващи се торбички от типа "Амбу", прости механични устройства от типа "Пневмат" или прекъсвачи на постоянен въздушен поток, например по метода на Ейр (през тройник - с пръст ). В болниците се използват сложни електромеханични устройства, които осигуряват механична вентилация за дълъг период (седмици, месеци, години). Краткосрочната принудителна вентилация се осигурява чрез назална маска, дългосрочна - чрез ендотрахеална или трахеотомична тръба.

Обикновено механичната вентилация се комбинира с външен, индиректен сърдечен масаж, постигнат чрез компресия - компресия на гръдния кош в напречна посока: от гръдната кост до гръбначния стълб. При по-големи деца и възрастни това е границата между долната и средната трета на гръдната кост, при малки деца това е конвенционална линия, минаваща един напречен пръст над зърната. Честотата на гръдните компресии при възрастни е 60-80, при кърмачета - 100-120, при новородени - 120-140 в минута.

При кърмачета едно вдишване се получава на 3-4 компресии на гръдния кош, при по-големи деца и възрастни това съотношение е 1:5.

Ефективността на индиректния сърдечен масаж се доказва от намаляването на цианозата на устните, ушите и кожата, свиването на зениците и появата на фотореакция, повишаване на кръвното налягане и появата на индивидуални дихателни движения при пациента.

Поради неправилно поставяне на ръцете на реаниматора и прекомерни усилия са възможни усложнения на сърдечно-белодробната реанимация: фрактури на ребрата и гръдната кост, увреждане на вътрешните органи. Директен сърдечен масаж се прави при сърдечна тампонада и множество фрактури на ребра.

Специализираната кардиопулмонална реанимация включва по-адекватни техники за механична вентилация, както и интравенозно или интратрахеално приложение на лекарства. При интратрахеално приложение дозата на лекарствата трябва да бъде 2 пъти по-висока при възрастни и 5 пъти по-висока при кърмачета, отколкото при интравенозно приложение. Понастоящем не се практикува интракардиално приложение на лекарства.

Условието за успех на кардиопулмоналната реанимация при деца е освобождаване на дихателните пътища, механична вентилация и подаване на кислород. Най-честата причина за спиране на кръвообращението при деца е хипоксемията. Следователно, по време на CPR, 100% кислород се доставя през маска или ендотрахеална тръба. V. A. Mikhelson и др. (2001) допълват правилото "ABC" на R. Safar с още 3 букви: D (Drag) - лекарства, E (ЕКГ) - електрокардиографски контрол, F (фибрилация) - дефибрилация като метод за лечение на сърдечни аритмии. Съвременната кардиопулмонална реанимация при деца е немислима без тези компоненти, но алгоритъмът за тяхното използване зависи от вида на сърдечната дисфункция.

При асистолия се използва интравенозно или интратрахеално приложение на следните лекарства:

• адреналин (0,1% разтвор); 1-ва доза - 0,01 ml/kg, последващи дози - 0,1 ml/kg (на всеки 3-5 минути до постигане на ефекта). При интратрахеално приложение дозата се увеличава;
• атропин (при асистолия е неефективен) обикновено се прилага след адреналин и осигуряване на адекватна вентилация (0,02 ml / kg 0,1% разтвор); повторете не повече от 2 пъти в същата доза след 10 минути;
• натриев бикарбонат се прилага само в условия на продължителна сърдечно-белодробна реанимация, както и ако е известно, че е настъпил циркулаторен арест на фона на декомпенсирана метаболитна ацидоза. Обичайната доза е 1 ml 8,4% разтвор. Лекарството може да се прилага повторно само под наблюдението на CBS;
• допамин (dopamine, dopmin) се използва след възстановяване на сърдечната дейност на фона на нестабилна хемодинамика в доза от 5-20 mcg / (kg min), за подобряване на диурезата 1-2 mcg / (kg min) за дълго време;
• лидокаин се прилага след възстановяване на сърдечната дейност на фона на пост-реанимационна камерна тахиаритмия като болус в доза от 1,0-1,5 mg/kg, последвано от инфузия в доза от 1-3 mg/kg-h), или 20 -50 mcg/(kg-min) .

Дефибрилацията се извършва на фона на камерна фибрилация или камерна тахикардия при липса на пулс в каротидната или брахиалната артерия. Мощността на първия разряд е 2 J/kg, на следващите - 4 J/kg; първите 3 изписвания могат да се направят подред без мониториране с ЕКГ монитор. Ако устройството има различна скала (волтметър), първата цифра при бебетата трябва да бъде в диапазона 500-700 V, повтарящите се - 2 пъти повече. При възрастни, съответно 2 и 4 хиляди. V (максимум 7 хиляди V). Ефективността на дефибрилацията се повишава чрез многократно прилагане на целия комплекс от лекарствена терапия (включително поляризираща смес, а понякога и магнезиев сулфат, аминофилин);

При ЕМД при деца без пулс в каротидните и брахиалните артерии се използват следните интензивни терапевтични методи:

• адреналин интравенозно, интратрахеално (ако катетеризацията е невъзможна след 3 опита или в рамките на 90 s); 1-ва доза 0,01 mg/kg, следващи дози - 0,1 mg/kg. Приложението на лекарството се повтаря на всеки 3-5 минути до постигане на ефект (възстановяване на хемодинамиката, пулса), след което под формата на инфузии в доза 0,1-1,0 μg/(kgmin);
• течност за попълване на централната нервна система; По-добре е да използвате 5% разтвор на албумин или стабизол, можете да използвате реополиглюкин в доза от 5-7 ml / kg бързо, капково;
• атропин в доза 0,02-0,03 mg/kg; възможно повторно приложение след 5-10 минути;
• натриев бикарбонат - обикновено 1 път 1 ml 8,4% разтвор интравенозно бавно; ефективността на въвеждането му е под въпрос;
• ако изброените средства за лечение са неефективни, незабавно се извършва електрическа сърдечна стимулация (външна, трансезофагеална, ендокардна).

Ако при възрастните камерната тахикардия или камерното мъждене са основните форми на спиране на кръвообращението, тогава при малките деца те се наблюдават изключително рядко, така че дефибрилацията почти никога не се използва при тях.

В случаите, когато увреждането на мозъка е толкова дълбоко и обширно, че става невъзможно да се възстановят неговите функции, включително функциите на мозъчния ствол, се диагностицира мозъчна смърт. Последното се равнява на смъртта на организма като цяло.

Към момента няма правни основания за спиране на започнатите и активно протичащи интензивни грижи при деца преди естествено спиране на кръвообращението. Реанимация не започва и не се провежда при наличие на хронично заболяване и патология, несъвместими с живота, което се определя предварително от лекарски консилиум, както и при наличие на обективни признаци на биологична смърт (трупни петна, вкочаняване). mortis). Във всички останали случаи сърдечно-белодробната реанимация при деца трябва да започне в случай на внезапен сърдечен арест и да се извършва съгласно всички правила, описани по-горе.

Продължителността на стандартната реанимация при липса на ефект трябва да бъде най-малко 30 минути след спиране на кръвообращението.

При успешна кардиопулмонална реанимация при деца е възможно да се възстанови сърдечната функция, понякога едновременно и дихателната функция (първично съживяване) при поне половината от жертвите, но в бъдеще запазването на живота на пациентите е много по-рядко. Причината за това е постреанимационно заболяване.

Резултатът от възстановяването до голяма степен се определя от условията на кръвоснабдяването на мозъка в ранния постреанимационен период. През първите 15 минути кръвният поток може да надвиши първоначалния 2-3 пъти, след 3-4 часа той спада с 30-50% в комбинация с увеличаване на съдовото съпротивление 4 пъти. Повторно влошаване на мозъчното кръвообращение може да се появи 2-4 дни или 2-3 седмици след CPR на фона на почти пълно възстановяване на функцията на централната нервна система - синдром на забавена постхипоксична енцефалопатия. До края на 1-вия до началото на 2-ия ден след CPR може да се наблюдава повторно намаляване на оксигенацията на кръвта, свързано с неспецифично белодробно увреждане - синдром на респираторен дистрес (RDS) и развитие на дихателна недостатъчност на шунт-дифузия.

Усложнения след реанимационно заболяване:

• в първите 2-3 дни след CPR - оток на мозъка, белите дробове, повишено кръвотечение на тъканите;
• 3-5 дни след CPR - дисфункция на паренхимните органи, развитие на манифестна полиорганна недостатъчност (MOF);
• на по-късна дата - възпалителни и гнойни процеси. В ранния следреанимационен период (1-2 седмици) интензивна терапия
• се извършва на фона на нарушено съзнание (сънливост, ступор, кома) на механична вентилация. Основните му задачи в този период са стабилизиране на хемодинамиката и защита на мозъка от агресия.

Възстановяването на централната нервна система и реологичните свойства на кръвта се извършва с хемодилутанти (албумин, протеин, суха и нативна плазма, реополиглюкин, физиологични разтвори, по-рядко поляризираща смес с прилагане на инсулин със скорост 1 единица на 2- 5 g суха глюкоза). Концентрацията на плазмения протеин трябва да бъде поне 65 g/l. Подобреният газообмен се постига чрез възстановяване на кислородния капацитет на кръвта (преливане на червени кръвни клетки), механична вентилация (с концентрация на кислород във въздушната смес за предпочитане по-малко от 50%). При надеждно възстановяване на спонтанното дишане и стабилизиране на хемодинамиката е възможно да се извърши HBOT, за курс от 5-10 процедури дневно при 0,5 ATI (1,5 ATA) и плато от 30-40 минути под прикритието на антиоксидантна терапия ( токоферол, аскорбинова киселина и др.). Поддържането на кръвообращението се осигурява от малки дози допамин (1-3 mcg/kg на минута за дълго време) и поддържаща кардиотрофна терапия (поляризираща смес, панангин). Нормализирането на микроциркулацията се осигурява чрез ефективно облекчаване на болката при наранявания, невровегетативна блокада, прилагане на антиагреганти (Curantyl 2-3 mg/kg, хепарин до 300 IU/kg на ден) и вазодилататори (Cavinton до 2 ml капково или Trental 2 -5 mg/kg на ден капково, Sermion, аминофилин, никотинова киселина, complamin и др.).

Провежда се антихипоксична терапия (Relanium 0,2-0,5 mg/kg, барбитурати в насищаща доза до 15 mg/kg на 1-ия ден, през следващите дни - до 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg след 4-6 часа, енкефалини, опиоиди) и антиоксидантна (витамин Е - 50% маслен разтвор в доза 20-30 mg/kg строго интрамускулно дневно, за курс от 15-20 инжекции) терапия. За стабилизиране на мембраните и нормализиране на кръвообращението се предписват големи дози преднизолон, метипред (до 10-30 mg / kg) интравенозно като болус или на фракции за 1 ден.

Профилактика на постхипоксичен мозъчен оток: краниална хипотермия, прилагане на диуретици, дексазон (0,5-1,5 mg / kg на ден), 5-10% разтвор на албумин.

Извършва се корекция на VEO, CBS и енергийния метаболизъм. Провежда се детоксикационна терапия (инфузионна терапия, хемосорбция, плазмафереза ​​според показанията) за предотвратяване на токсична енцефалопатия и вторично токсично (автотоксично) увреждане на органите. Чревна деконтаминация с аминогликозиди. Навременната и ефективна антиконвулсивна и антипиретична терапия при малки деца предотвратява развитието на постхипоксична енцефалопатия.

Необходима е профилактика и лечение на рани от залежаване (третиране с камфорово масло, куриозин на места с нарушена микроциркулация), болнични инфекции (асептика).

Ако пациентът бързо се възстанови от критично състояние (в рамките на 1-2 часа), комплексът от терапия и неговата продължителност трябва да се коригират в зависимост от клиничните прояви и наличието на следреанимационно заболяване.

Лечение в късния следреанимационен период

Терапията в късния (подостър) следреанимационен период се провежда продължително време - месеци и години. Основната му цел е възстановяването на мозъчната функция. Лечението се провежда съвместно с невролози.

• Намалява се прилагането на лекарства, които намаляват метаболитните процеси в мозъка.
• Предписват се лекарства, които стимулират метаболизма: цитохром С 0,25% (10-50 ml / ден 0,25% разтвор в 4-6 дози в зависимост от възрастта), актовегин, солкосерил (0,4-2,00 интравенозни капки за 5% разтвор на глюкоза за 6 часа), пирацетам (10-50 ml/ден), Cerebrolysin (до 5-15 ml/ден) за по-големи деца венозно през деня. Впоследствие енцефабол, ацефен и ноотропил се предписват перорално за дълго време.
• 2-3 седмици след CPR е показан (първичен или повторен) курс на HBO терапия.
• Продължава въвеждането на антиоксиданти и дезагреганти.
• Витамини B, C, мултивитамини.
• Противогъбични лекарства (дифлукан, анкотил, кандизол), биологични продукти. Прекратяване на антибактериалната терапия, ако е показано.
• Мембраностабилизатори, физиотерапия, ЛФК (ЛФК) и масаж по показания.
• Обща възстановителна терапия: витамини, АТФ, креатин фосфат, биостимуланти, адаптогени в дългосрочни курсове.

Основните разлики между кардиопулмоналната реанимация при деца и възрастни

Състояния, предхождащи спиране на кръвообращението

Брадикардия при дете с респираторни нарушения е признак на спиране на кръвообращението. Новородени, кърмачета и малки деца развиват брадикардия в отговор на хипоксия, докато по-големите деца първоначално развиват тахикардия. При новородени и деца със сърдечна честота под 60 удара в минута и признаци на ниска органна перфузия при липса на подобрение след започване на изкуствено дишане трябва да се извърши затворен сърдечен масаж.

След адекватна оксигенация и вентилация епинефринът е лекарството на избор.

Кръвното налягане трябва да се измерва с правилно оразмерен маншет, инвазивното измерване на кръвното налягане е показано само в случаи на изключително тежко състояние на детето.

Тъй като кръвното налягане зависи от възрастта, лесно е да запомните долната граница на нормата, както следва: по-малко от 1 месец - 60 mm Hg. Изкуство.; 1 месец - 1 година - 70 mm Hg. Изкуство.; повече от 1 година - 70 + 2 х възраст в години. Важно е да се отбележи, че децата са в състояние да поддържат натиск за дълго време поради мощни компенсаторни механизми (повишена сърдечна честота и периферно съдово съпротивление). Хипотонията обаче бързо се последва от спиране на сърцето и дишането. Следователно, още преди появата на хипотония, всички усилия трябва да бъдат насочени към лечение на шок (проявите на който са ускорена сърдечна честота, студени крайници, капилярно пълнене повече от 2 s, слаб периферен пулс).],

Оборудване и външни условия

Размерът на оборудването, дозировката на лекарството и параметрите на CPR зависят от възрастта и телесното тегло. При избора на дози възрастта на детето трябва да се закръгли надолу, например на 2-годишна възраст се предписва доза за 2-годишна възраст.

При новородени и деца топлоотдаването е повишено поради по-голямата телесна повърхност спрямо телесното тегло и малкото количество подкожна мазнина. Температурата на околната среда по време и след кардиопулмонална реанимация трябва да бъде постоянна, варираща от 36,5 °C при новородени до 35 °C при деца. Когато базалната телесна температура е под 35 ° C, CPR става проблематична (за разлика от благоприятния ефект на хипотермията в периода след реанимацията).

Ритъмни нарушения

При асистолия не се използва атропин и изкуствена ритъмна стимулация.

VF и VT с нестабилна хемодинамика се срещат в 15-20% от случаите на спиране на кръвообращението. Вазопресин не се предписва. При използване на кардиоверсия ударната сила трябва да бъде 2-4 J/kg за монофазен дефибрилатор. Препоръчително е да започнете с 2 J/kg и да увеличите, ако е необходимо, до максимум 4 J/kg за третия шок.

Статистиката показва, че сърдечно-белодробната реанимация при деца позволява най-малко 1% от пациентите или жертвите на злополука да се върнат към пълноценен живот.