Действието на готвача. Противозачатъчни

Гинекология: учебник / Б. И. Байсова и др.; редактиран от Г. М. Савелиева, В. Г. Бреусенко. - 4-то изд., преработено. и допълнителни - 2011. - 432 с. : аз ще.

Глава 20. СЪВРЕМЕННИ МЕТОДИ ЗА КОНТРАЦЕПЦИЯ

Лекарствата, използвани за предотвратяване на бременност, се наричат контрацептиви. Контрацепцията е неразделна част от системата за семейно планиране и е насочена към регулиране на раждаемостта, както и към запазване здравето на жените. Първо, използването на съвременни методи за предпазване от бременност намалява честотата на абортите като основна причина за гинекологична патология, спонтанен аборт, майчина и перинатална смъртност. На второ място, контрацептивите служат за регулиране на настъпването на бременността в зависимост от здравословното състояние на съпрузите, спазването на интервала между ражданията, броя на децата и др. На трето място, някои от контрацептивите имат защитни свойства срещу злокачествени новообразувания, възпалителни заболявания на гениталните органи, постменопаузална остеопороза и служат като мощна помощ в борбата с редица гинекологични заболявания - безплодие, апоплексия на яйчника, менструални нередности и др.

Индикатор за ефективността на всеки контрацептивен метод е индексът на Pearl - броят на бременностите, настъпили в рамките на 1 година при 100 жени, които са използвали един или друг метод на контрацепция.

Съвременните методи за контрацепция се разделят на:

Вътрематочна;

хормонални;

бариера;

Естествен;

Хирургически (стерилизация).

20.1. Вътрематочна контрацепция

Вътрематочна контрацепция (IUC)- това е контрацепция с помощта на средства, въведени в маточната кухина. Методът се използва широко в азиатските страни (предимно Китай), скандинавските страни и Русия.

Историята на вътрематочната контрацепция датира от древни времена. Първото подобно лекарство обаче е предложено през 1909 г. от немския гинеколог Рихтер: пръстен, направен от червата на копринена буба, закрепен с метална тел. Тогава беше предложен златен или сребърен пръстен с вътрешен диск (Ott ring), но от 1935 г. използването на IUD е забранено

поради високия риск от развитие на възпалителни заболявания на вътрешните генитални органи.

Интересът към този метод на контрацепция се възражда едва през 60-те години на 20 век. През 1962 г. Липс използва гъвкава пластмаса под формата на двойна латинска буква „S“, за да създаде контрацептив, което прави възможно поставянето му без значително разширяване на цервикалния канал. Към устройството е прикрепена найлонова нишка за отстраняване на контрацептив от маточната кухина.

Видове вътрематочни контрацептиви.ВМС се делят на инертни (немедицински) и лекарствени. Първите включват пластмасови спирали с различни форми и дизайн, включително контура на Lipps. От 1989 г. СЗО препоръчва изоставянето на инертните спирали като неефективни и често причиняващи усложнения. Лекарствените спирали имат пластмасова основа с различни конфигурации (примка, чадър, номер „7“, буква „Т“ и др.) С добавяне на метал (мед, сребро) или хормон (левоноргестрел). Тези добавки повишават контрацептивната ефективност и намаляват броя на нежеланите реакции. В Русия най-често използваните са:

Съдържащи мед Многозарядно- Si 375 (цифрите показват повърхността на метала, в mm 2), предназначени за 5 години употреба. Има F-образна форма с шиповидни издатини за задържане в маточната кухина;

-Нова-Т- Т-образна с медна намотка от 200 mm 2 за 5 години употреба;

Cooper T 380 A - Т-образен с високо съдържание на мед; срок на използване - 6-8 години;

Хормоналната вътрематочна система "Мирена" *, съчетаваща свойствата на вътрематочна и хормонална контрацепция, е Т-образен контрацептив с полупропусклива мембрана, през която се освобождава левоноргестрел от цилиндричен резервоар (20 mcg / ден). Срокът на използване е 5 години.

Механизъм на действие.Контрацептивният ефект на спиралата осигурява намаляване на активността или смъртта на сперматозоидите в маточната кухина (добавянето на мед засилва сперматотоксичния ефект) и повишаване на активността на макрофагите, които абсорбират сперматозоидите, които влизат в маточната кухина. Когато се използва спирала с левоноргестрел, удебеляването на цервикалната слуз под въздействието на гестаген създава пречка за преминаването на спермата в маточната кухина.

В случай на оплождане, абортният ефект на ВМС се проявява:

Повишена перисталтика на фалопиевите тръби, което води до проникване на оплодената яйцеклетка в маточната кухина, която все още не е готова за имплантиране;

Развитието на асептично възпаление в ендометриума като реакция на чуждо тяло, което причинява ензимни нарушения (добавянето на мед засилва ефекта), което предотвратява имплантирането на оплодена яйцеклетка;

Повишена контрактилна активност на самата матка в резултат на повишен синтез на простагландини;

Атрофията на ендометриума (за вътрематочна система, съдържаща хормони) прави невъзможен процеса на имплантиране на оплодената яйцеклетка.

ВМС, съдържаща хормони, има локален ефект върху ендометриума поради постоянното освобождаване на гестаген, инхибира процесите на пролиферация и причинява атрофия на маточната лигавица, което се проявява чрез намаляване на продължителността на менструацията или аменорея. В същото време лево-норгестрелът няма забележим системен ефект върху тялото, като същевременно поддържа овулацията.

Контрацептивната ефективност на ВМС достига 92-98%; Индексът на Pearl варира от 0,2-0,5 (при използване на спирала, съдържаща хормони) до 1-2 (при използване на спирала с медни добавки).

Вътрематочен контрацептив може да се постави във всеки ден от менструалния цикъл, ако сте сигурни, че няма бременност, но е по-добре да направите това на 4-8-ия ден от началото на менструацията. Спиралата може да се постави веднага след изкуствено прекъсване на бременността или 2-3 месеца след раждането, а след цезарово сечение - не по-рано от 5-6 месеца. Преди поставяне на спирала пациентът трябва да бъде интервюиран, за да се идентифицират възможните противопоказания, да се извърши гинекологичен преглед и бактериоскопско изследване на намазки от влагалището, цервикалния канал, уретрата за микрофлора и степен на чистота. Спиралата може да се постави само с намазки с I-II степен на чистота. Когато използвате контрацептив, трябва внимателно да спазвате правилата за асептика и антисептика.

В продължение на 7-10 дни след поставянето на спиралата се препоръчва да се ограничи физическата активност, да не се вземат горещи вани, лаксативи и утеротоници, да се избягва сексуалната активност. Жената трябва да бъде информирана за времето на използване на ВМС, както и за симптомите на възможни усложнения, които изискват спешна медицинска помощ. Повторно посещение се препоръчва 7-10 дни след поставянето на спиралата, а след това, ако състоянието е нормално, след 3 месеца. Клиничният преглед на жени, използващи спирала, включва посещение на гинеколог два пъти годишно с микроскопия на намазки от влагалището, цервикалния канал и уретрата.

Спиралата се отстранява по желание на пациента, както и поради изтичане на срока на употреба (при смяна на стара спирала с нова не е необходимо да се прави почивка), ако се развият усложнения. Спиралата се отстранява чрез издърпване на „антените“. При отсъствие или счупване на „антените“ (ако срокът на използване на спиралата е превишен), се препоръчва процедурата да се извърши в болнични условия. Препоръчително е да се изясни наличието и местоположението на контрацептива с ултразвук. Спиралата се отстранява след разширяване на цервикалния канал под хистероскопски контрол. Местоположението на спиралата в стената на матката, което не предизвиква оплаквания от пациента, не изисква отстраняване на спиралата, тъй като това може да доведе до сериозни усложнения.

Усложнения.При поставяне на спирала е възможна перфорация на матката (1 на 5000 поставяния) до мястото на контрацептив в коремната кухина. Перфорацията се проявява с остра болка в долната част на корема. Усложнението се диагностицира с ултразвук на таза и хистероскопия. В случай на частична перфорация, можете да премахнете контрацептива, като издърпате „антените“. Пълната перфорация изисква лапароскопия или лапаротомия. ча-

Стриктната перфорация на матката често остава незабелязана и се открива само след неуспешен опит за отстраняване на спиралата.

Най-честите усложнения на ICH са болка, менометрорагично кървене и възпалителни заболявания на вътрешните генитални органи. Постоянната интензивна болка най-често показва несъответствие между размерите на контрацептива и матката. Спазми в долната част на корема и кръвотечение от гениталния тракт са признак на експулсия на спиралата (спонтанно изхвърляне от маточната кухина). Честотата на експулсиите (2-9%) може да се намали чрез предписване на някое от НСПВС (индометацин, диклофенак - волтарен* и др.) след поставяне на ВМС.

Комбинацията от болка с повишена телесна температура, гнойно или гнойно вагинално течение показва развитието на възпалителни усложнения (0,5-4%). Заболяванията са особено тежки, с изразени деструктивни промени в матката и придатъците и често изискват радикални хирургични интервенции. За да се намали честотата на подобни усложнения, се препоръчва профилактичен прием на антибиотици в продължение на 5 дни след поставяне на ВМС.

Маточното кървене е най-честото (1,5-24%) усложнение на вътрематочната контрацепция. Това са менорагия, по-рядко - метрорагия. Увеличаването на менструалната кръвозагуба води до развитие на желязодефицитна анемия. Предписването на НСПВС през първите 7 дни след поставянето на ВМС повишава приемливостта на този метод на контрацепция. Положителен ефект се постига чрез предписване на комбинирани орални контрацептиви (КОК) 2-3 месеца преди въвеждането на спирала и през първите 2-3 месеца след него, което улеснява периода на адаптация. Ако менструацията продължи тежка, спиралата трябва да се отстрани. Когато се появи метрорагия, са показани хистероскопия и отделен диагностичен кюретаж.

Бременност при използване на IUD се случва рядко, но не е изключено. Честотата на спонтанните аборти при използване на спирала се увеличава. При желание обаче такава бременност може да се запази. Въпросът за необходимостта и времето за отстраняване на ВМС остава спорен. Има мнение за възможността за отстраняване на спиралата в ранните етапи, но това може да доведе до прекъсване на бременността. Други експерти смятат, че е приемливо да не се премахва контрацептивът по време на бременност, като се смята, че спиралата няма отрицателен ефект върху плода поради екстраамниотичното си местоположение. Обикновено спиралата се освобождава заедно с плацентата и мембраните в третия етап на раждането. Някои автори предлагат прекратяване на бременност, възникнала при използване на спирала, тъй като нейното удължаване увеличава риска от септичен аборт.

Спиралата значително намалява възможността за бременност, включително извънматочна бременност. Въпреки това, честотата на извънматочна бременност в тези случаи е по-висока, отколкото в популацията.

В повечето случаи плодовитостта се възстановява веднага след отстраняването на спиралата. При използване на IUD не се наблюдава повишаване на риска от развитие на рак на шийката на матката, матката или рак на яйчниците.

Противопоказания.Абсолютните противопоказания включват:

Бременност;

Остри или подостри възпалителни заболявания на тазовите органи;

Хронични възпалителни заболявания на тазовите органи с чести екзацербации;

Злокачествени новообразувания на шийката на матката и тялото на матката. Относителни противопоказания:

Хиперполименорея или метрорагия;

Хиперпластични процеси на ендометриума;

Алгоменорея;

Хипоплазия и аномалии в развитието на матката, които пречат на поставянето на IUD;

Стеноза на цервикалния канал, деформация на шийката на матката, истмико-цервикална недостатъчност;

Анемия и други кръвни заболявания;

Субмукозни миоми на матката (малки възли без деформация на кухината не са противопоказание);

Тежки екстрагенитални заболявания с възпалителна етиология;

История на чести експулсии на ВМС;

Алергия към мед, хормони (за лечебни спирали);

Няма анамнеза за раждане. Въпреки това, някои експерти позволяват използването на IUD при нераждали жени с анамнеза за аборти, при условие че имат един сексуален партньор. При нераждали пациенти рискът от усложнения, свързани с употребата на ВМС, е по-висок.

Трябва да се подчертае, че много противопоказания за употребата на конвенционални спирали стават индикации за употребата на съдържащи хормони спирали. По този начин левоноргестрелът, съдържащ се в Mirena ♠, има терапевтичен ефект при хиперпластични процеси на ендометриума след установена хистологична диагноза, с маточни фиброиди, с менструални нередности, намалявайки менструалната кръвозагуба и премахвайки болката.

Предимствата на вътрематочната контрацепция включват:

Висока ефективност;

Възможност за продължителна употреба;

Незабавен контрацептивен ефект;

Бързо възстановяване на плодовитостта след отстраняване на спиралата;

Липса на връзка с полов акт;

Ниска цена (с изключение на хормоналната вътрематочна система);

Възможност за употреба по време на кърмене;

Терапевтичен ефект при някои гинекологични заболявания (за хормоналната вътрематочна система).

Недостатъците са необходимостта от медицинска манипулация при поставяне и отстраняване на спиралата и възможността от усложнения.

20.2. Хормонална контрацепция

Хормоналната контрацепция се превърна в един от най-ефективните и широко разпространени методи за контрол на раждаемостта.

Идеята за хормонална контрацепция възниква в началото на 20 век, когато австрийският лекар Хаберланд открива, че прилагането на екстракт от яйчници води до временна стерилизация. След откриването на половите хормони (естроген през 1929 г. и прогестерон през 1934 г.) е направен опит за синтез на изкуствени хормони, а през 1960 г. американският учен Pincus et al. създава първото противозачатъчно хапче Enovid. Хормоналната контрацепция се развива по пътя на намаляване на дозата на стероиди (естрогени) и по пътя на създаване на селективни (селективно действие) гестагени.

На първия етап са създадени лекарства с високо съдържание на естроген (50 mcg) и много сериозни странични ефекти. На 2-ри етап се появиха контрацептиви с ниско съдържание на естрогени (30-35 mcg) и гестагени със селективно действие, което направи възможно значително намаляване на броя на усложненията при приемането им. Лекарствата от III поколение включват лекарства, съдържащи ниски (30-35 mcg) или минимални (20 mcg) дози естрогени, както и високо селективни гестагени (норгестимат, дезогестрел, гестоден, диеногест, дроспиренон), които имат още по-голямо предимство пред своите предшественици. .

Съставът на хормоналните контрацептиви.Всички хормонални контрацептиви (ХК) се състоят от естроген и прогестоген или само прогестогенни компоненти.

Етинил естрадиол в момента се използва като естроген. Заедно с контрацептивния ефект, естрогените предизвикват пролиферация на ендометриума, предотвратяват отхвърлянето на маточната лигавица, осигурявайки хемостатичен ефект. Колкото по-ниска е дозата на естроген в лекарството, толкова по-голяма е вероятността от "интерменструално" кървене. Понастоящем GC се предписват със съдържание на етинил естрадиол не повече от 35 mcg.

Синтетичните гестагени (прогестогени, синтетични прогестини) се разделят на производни на прогестерон и производни на нортестостерон (норстероиди). Прогестероновите производни (медроксипрогестерон, мегестрол и др.), Когато се приемат перорално, не осигуряват контрацептивен ефект, тъй като се унищожават от стомашния сок. Те се използват предимно за инжекционна контрацепция.

Норстероиди от първо поколение (норетистерон, етинодиол, линестренол) и по-активни норстероиди от второ поколение (норгестрел, левоноргестрел) и трето поколение (норгестимат, гестоден, дезогестрел, диеногест, дроспиренон) след абсорбция в кръвта се свързват с прогестероновите рецептори, упражнявайки биологичен ефект. Гестагенната активност на норстероидите се оценява по степента на свързване с прогестероновите рецептори; той е значително по-висок от този на прогестерона. В допълнение към гестагенния ефект, норстероидите предизвикват андрогенни, анаболни и минералокортикоидни ефекти, изразени в различна степен.

ефекти, дължащи се на взаимодействие със съответните рецептори. Гестагените от трето поколение, напротив, имат антиандрогенен ефект върху тялото в резултат на повишен синтез на глобулин, който свързва свободния тестостерон в кръвта и висока селективност (способността да се свързва с прогестероновите рецептори в по-голяма степен, отколкото с андрогена рецептори), както и антиминералокортикоиден ефект (дроспиренон). Групова класификация:

Комбинирани естроген-прогестинови контрацептиви:

Орален;

Вагинални пръстени;

мазилки;

Прогестинови контрацептиви:

Орални контрацептиви, съдържащи микродози гестагени (мини хапчета);

инжекционен;

Импланти.

Комбинирани орални контрацептиви (КОК) - това са таблетки, съдържащи компоненти естроген и прогестоген (Таблица 20.1).

Механизъм на действие COC е разнообразен. Контрацептивният ефект се постига в резултат на блокада на цикличните процеси на хипоталамо-хипофизната система в отговор на прилагането на стероиди (принцип на обратната връзка), както и поради директен инхибиторен ефект върху яйчниците. В резултат на това не настъпва растеж, развитие и овулация на фоликула. В допълнение, прогестогените, като увеличават вискозитета на цервикалната слуз, я правят непроницаема за спермата. И накрая, гестагенният компонент забавя перисталтиката на фалопиевите тръби и движението на яйцеклетката през тях, а в ендометриума причинява регресивни промени до атрофия, в резултат на което имплантирането на оплодената яйцеклетка, ако настъпи оплождане, става невъзможен. Този механизъм на действие осигурява висока надеждност на COC. Когато се използва правилно, контрацептивната ефективност достига почти 100%, индексът на Pearl е

0,05-0,5.

Въз основа на нивото на етинил естрадиол КОК се разделят на високодозови (повече от 35 mcg; в момента не се използват за контрацептивни цели), нискодозови (30-35 mcg) и микродозови (20 mcg). Освен това COC са монофазни, когато всички таблетки, включени в опаковката, имат еднакъв състав и многофазни (двуфазни, трифазни), когато опаковката, предназначена за цикъл на дозиране, съдържа два или три вида таблетки от различни цветове, различаващи се по количество естрогенни и гестагенни компоненти. Стъпаловидно дозиране предизвиква циклични процеси в прицелните органи (матка, млечни жлези), напомнящи тези при нормален менструален цикъл.

Усложнения при прием на КОК.Поради използването на нови КОК с ниски и микродози, съдържащи високо селективни гестагени, страничните ефекти при използване на ГК са редки.

Таблица 20.1.Използваните в момента КОК, посочващи състава и дозата на техните компоненти

Малък процент от жените, приемащи КОК, може да изпитат дискомфорт през първите 3 месеца на употреба поради метаболитните ефекти на половите стероиди. Естроген-зависимите ефекти включват гадене, повръщане, подуване, замаяност, обилно менструално-подобно кървене, а гестаген-зависимите ефекти включват раздразнителност, депресия, повишена умора, намалено либидо. Главоболие, мигрена, подуване на млечните жлези и кървене могат да бъдат причинени от действието на двата компонента на COC. В момента тези знаци са

се разглеждат като симптоми на адаптиране към КОК; обикновено те не изискват предписване на коригиращи средства и изчезват сами до края на 3-ия месец на редовна употреба.

Най-сериозното усложнение при приема на КОК е ефектът върху хемостатичната система. Доказано е, че естрогенният компонент на КОК активира системата за коагулация на кръвта, което повишава риска от тромбоза, предимно коронарна и церебрална, както и тромбоемболия. Възможността за тромботични усложнения зависи от дозата етинил естрадиол, включена в КОК и рисковите фактори, които включват възраст над 35 години, тютюнопушене, хипертония, хиперлипидемия, затлъстяване и др. Общоприето е, че употребата на ниски или микродози КОК нямат значителен ефект върху хемостатичната система при здрави жени.

При приемане на COC кръвното налягане се повишава, което се дължи на влиянието на естрогенния компонент върху системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Това явление обаче е отбелязано само при жени с неблагоприятна история (наследствено предразположение, затлъстяване, хипертония в настоящето, OPG-гестоза в миналото). Не са открити клинично значими промени в кръвното налягане при здрави жени, приемащи КОК.

При използване на COC са възможни редица метаболитни нарушения:

Намаляване на глюкозния толеранс и повишаване на нивото му в кръвта (естрогенен ефект), което провокира проявата на латентни форми на захарен диабет;

Неблагоприятният ефект на гестагените върху липидния метаболизъм (повишени нива на общия холестерол и неговите атерогенни фракции), което увеличава риска от развитие на атеросклероза и съдови усложнения. Но съвременните селективни гестагени, включени в КОК от трето поколение, нямат отрицателен ефект върху липидния метаболизъм. В допълнение, ефектът на естрогените върху липидния метаболизъм е точно противоположен на ефекта на гестагените, който се счита за фактор, защитаващ съдовата стена;

Повишено телесно тегло поради анаболния ефект на гестагените, задържане на течности поради влиянието на естрогените и повишен апетит. Съвременните КОК с ниско съдържание на естроген и селективни гестагени практически нямат ефект върху телесното тегло.

Естрогените могат да имат лек токсичен ефект върху черния дроб, изразяващ се в преходно повишаване на нивата на трансаминазите и да причинят интрахепатална холестаза с развитие на холестатичен хепатит и жълтеница. Прогестините, повишавайки концентрацията на холестерол в жлъчката, допринасят за образуването на камъни в жлъчните пътища и пикочния мехур.

Акне, себорея, хирзутизъм са възможни при използване на гестагени с изразен андрогенен ефект. Използваните в момента силно селективни гестагени, напротив, имат антиандрогенен ефект и осигуряват не само контрацептивен, но и терапевтичен ефект.

Рязкото влошаване на зрението при използване на КОК е следствие от остра тромбоза на ретината; в този случай е необходимо незабавно спиране на лекарството. Трябва да се има предвид, че COC при използване на контактни лещи причиняват подуване на роговицата с чувство на дискомфорт.

Редки, но обезпокоителни усложнения включват аменорея, която настъпва след спиране на КОК. Има мнение, че КОК не причиняват аменорея, а само прикриват хормонални нарушения, дължащи се на редовно менструално кървене. Такива пациенти трябва да бъдат изследвани за тумор на хипофизата.

Дългосрочната употреба на КОК променя микроекологията на влагалището, допринасяйки за появата на бактериална вагиноза и вагинална кандидоза. В допълнение, употребата на КОК се счита за рисков фактор за прехода на съществуваща цервикална дисплазия в карцином. Жените, приемащи КОК, трябва да се подлагат на редовни цитологични изследвания на цервикални цитонамазки.

Всеки компонент на COC може да предизвика алергична реакция.

Една от най-честите нежелани реакции е маточното кървене при използване на КОК (от зацапване до пробив). Причините за кървене са липсата на хормони за конкретен пациент (естрогени - когато кървенето се появи през 1-вата половина на цикъла, гестагени - през 2-рата половина), нарушена абсорбция на лекарството (повръщане, диария), пропуснати хапчета, конкурентни ефект на приеманите с КОК лекарства (някои антибиотици, антиконвулсанти, β-блокери и др.). В повечето случаи междуменструалното кървене изчезва самостоятелно през първите 3 месеца от приема на КОК и не изисква спиране на контрацептивите.

COC нямат отрицателен ефект върху фертилитета в бъдеще (той се възстановява в повечето случаи през първите 3 месеца след прекратяване на приема на лекарството) и не повишават риска от дефекти на плода. Случайното използване на съвременни хормонални контрацептиви в ранна бременност не предизвиква мутагенен или тератогенен ефект и не изисква прекъсване на бременността.

Към контрацептивните предимства на COCвключват:

Високо ефективен и почти незабавен контрацептивен ефект;

Обратимост на метода;

Ниска честота на нежелани реакции;

Добър контрол на плодовитостта;

Липса на връзка с половия акт и влияние върху половия партньор;

Премахване на страха от нежелана бременност;

Лесен за използване. Неконтрацептивни ползи от COC:

Намаляване на риска от развитие на рак на яйчниците (с 45-50%), рак на ендометриума (с 50-60%), доброкачествени заболявания на гърдата (с 50-75%), миома на матката (с 17-31%), постменопаузална остеопороза (повишена минерализация на костната тъкан), колоректален рак (с 17%);

Намалена честота на възпалителни заболявания на тазовите органи (с 50-70%) в резултат на повишен вискозитет на цервикалната слуз, извънматочна бременност, ретенционни тумори

кисти на яйчниците (до 90%), желязодефицитна анемия поради по-малка загуба на кръв по време на менструално-подобно течение, отколкото по време на нормална менструация;

Облекчаване на симптомите на предменструален синдром и дисменорея;

Терапевтичен ефект при акне, себорея, хирзутизъм (за КОК от трето поколение), ендометриоза, неусложнена цервикална ектопия (за трифазни КОК), при някои форми на безплодие, придружени от нарушения на овулацията (ребаунд ефект след спиране на приема).

ГОТВАЧ);

Повишаване на приемливостта на ICH;

Положителен ефект върху протичането на ревматоидния артрит. Защитният ефект на КОК се проявява след 1 година употреба, нараства с увеличаване на продължителността на употреба и продължава 10-15 години след преустановяване.

Недостатъци на метода:необходимостта от ежедневно приложение, възможността за грешки по време на прилагане, липса на защита срещу полово предавани инфекции, намалена ефективност на COC при едновременно приемане на други лекарства.

Показания.В момента, според критериите на СЗО, хормоналната контрацепция се препоръчва на жени от всяка възраст, които желаят да ограничат репродуктивната си функция:

В периода след аборта;

В следродилния период (3 седмици след раждането, ако жената не кърми);

С анамнеза за извънматочна бременност;

Прекарани възпалителни заболявания на тазовите органи;

С менометрорагия;

С желязодефицитна анемия;

При ендометриоза, фиброзно-кистозна мастопатия (за монофазни

ГОТВАЧ);

С предменструален синдром, дисменорея, овулационен синдром;

С ретенционни образувания на яйчниците (за монофазни КОК);

При акне, себорея, хирзутизъм (за КОК с гестагени от трето поколение). Противопоказания.Абсолютни противопоказания за употребата на КОК:

Хормонално зависими злокачествени тумори (тумори на половите органи, гърдата) и тумори на черния дроб;

Тежка дисфункция на черния дроб и бъбреците;

Бременност;

Тежки сърдечно-съдови заболявания, съдови заболявания на мозъка;

Кървене от гениталния тракт с неизвестна етиология;

Тежка хипертония (кръвно налягане над 180/110 mmHg);

Мигрена с фокални неврологични симптоми;

Остра дълбока венозна тромбоза, тромбоемболизъм;

Продължително обездвижване;

Период, включващ 4 седмици преди коремна операция и 2 седмици след нея (повишен риск от тромботични усложнения);

Пушене и възраст над 35 години;

Захарен диабет със съдови усложнения;

Затлъстяване III-IV степен;

Кърмене (естрогените преминават в кърмата).

Възможността за използване на орална контрацепция за други заболявания, чийто ход може да бъде повлиян от КОК, се определя индивидуално.

Състояния, изискващи незабавно спиране на GC:

Внезапно силно главоболие;

Внезапна загуба на зрение, координация, говор, загуба на чувствителност в крайниците;

Остра болка в гърдите, необясним задух, хемоптиза;

Остра коремна болка, особено продължителна;

Внезапна болка в краката;

Значително повишаване на кръвното налягане;

Сърбеж, жълтеница;

Кожен обрив.

Правила за приемане на COC.КОК започват да се приемат от 1-вия ден на менструалния цикъл: 1 таблетка дневно по едно и също време на деня в продължение на 21 дни (като правило опаковката на лекарството съдържа 21 таблетки). Трябва да се помни, че многофазните лекарства трябва да се приемат в строго определена последователност. След това се прави 7-дневна почивка, по време на която настъпва менструална реакция, след което започва нов цикъл на приложение. Когато извършвате изкуствен аборт, можете да започнете да приемате КОК в деня на операцията. Ако жената не кърми, необходимостта от контрацепция възниква 3 седмици след раждането. Ако е необходимо да се забави менструалното кървене, не можете да правите почивка в приема на лекарствата, като продължите да приемате таблетките от следващата опаковка (за многофазни контрацептиви се използват само таблетките от последната фаза).

За микродозиран COC Jess*, съдържащ 28 таблетки в опаковка, режимът на дозиране е както следва: 24 активни таблетки, последвани от 4 плацебо таблетки. По този начин действието на хормоните се удължава с още 3 дни, а наличието на плацебо таблетки улеснява спазването на режима на контрацепция.

Има и друга схема за използване на монофазни COC: прием на 3 цикъла таблетки подред, след това 7-дневна почивка.

Ако интервалът между приема на хапчета е повече от 36 часа, надеждността на контрацептивния ефект не е гарантирана. Ако се пропусне хапче през 1-вата или 2-рата седмица от цикъла, тогава на следващия ден трябва да вземете 2 таблетки и след това да вземете хапчетата както обикновено, като използвате допълнителна контрацепция в продължение на 7 дни. Ако сте пропуснали 2 таблетки подред на 1-вата или 2-рата седмица, тогава през следващите 2 дни трябва да вземете 2 таблетки, след което продължете да приемате таблетките според обичайната схема, като използвате допълнителни методи за контрацепция до края на цикъла. Ако сте пропуснали едно хапче през последната седмица от цикъла, препоръчително е да започнете да приемате следващата опаковка без прекъсване.

Когато се използват правилно, КОК са безопасни. Продължителността на употреба не увеличава риска от усложнения, така че можете да използвате COC толкова години, колкото е необходимо, до настъпването на постменопаузата. Доказано е, че прекъсването на приема на лекарства е не само ненужно, но и рисковано, тъй като през този период вероятността от нежелана бременност се увеличава.

Вагинален пръстен "NovaRing" ♠ се отнася до естроген-гестагенна контрацепция с парентерално подаване на хормони в организма. "No-Varing" * е гъвкав пластмасов пръстен, който се поставя дълбоко във влагалището от 1 до 5 ден от менструалния цикъл за 3 седмици и след това се отстранява. След 7-дневна почивка, по време на която се появява кървене, се поставя нов пръстен. Докато е във влагалището, NuvaRing* ежедневно освобождава постоянна малка доза хормони (15 mcg етинил естрадиол и 120 mcg гестаген етоногестрел), които навлизат в системното кръвообращение, което осигурява надеждна контрацепция (индекс на Pearl - 0,4). "NovaRing" * не пречи на воденето на активен начин на живот, спортуване, плуване. Няма случаи на изпадане на пръстена от вагината. Вагиналният пръстен не причинява неприятни усещания на партньорите по време на полов акт.

Използвайки трансдермална контрацептивна система "Evra" * комбинация от естроген и прогестоген навлиза в тялото от повърхността на пластира през кожата, блокирайки овулацията. Ежедневно се абсорбират 20 mcg етинил естрадиол и 150 mcg норелгестрамин. Една опаковка съдържа 3 пластира, всеки от които се поставя последователно в продължение на 7 дни на 1, 8, 15 ден от менструалния цикъл. Лепенките се прикрепят към кожата на седалището, корема и раменете. На 22-ия ден последният пластир се отстранява и следващият пакет започва да се използва след седмична почивка. Пластирът е здраво закрепен към кожата, не пречи на активния начин на живот и не се отделя по време на водни процедури или излагане на слънце.

Трансвагиналните и трансдермалните пътища на навлизане на контрацептивните хормони в тялото имат редица предимства пред оралния път. Първо, по-плавният поток на хормоните през целия ден осигурява добър контрол на цикъла. На второ място, поради липсата на първично преминаване на хормоните през черния дроб, е необходима по-малка дневна доза, което намалява до минимум негативните странични ефекти на хормоналната контрацепция. Трето, няма нужда да приемате хапче всеки ден, което елиминира възможността за нарушаване на правилната употреба на контрацептив.

Показания, противопоказания, отрицателни и положителни ефекти на NuvaRing ♠ и Evra пластири ♠ са същите като тези на КОК.

Орални прогестинови контрацептиви (OGC) съдържат малки дози гестагени (мини хапчета) и са създадени като алтернатива на КОК. ОГК се използва при жени, за които са противопоказани лекарства, съдържащи естрогени. Използването на чисти гестагени, от една страна, намалява броя на усложненията на хормоналната контрацепция, а от друга, намалява приемливостта на този тип контрацепция. Поради липсата на естрогени, които предотвратяват отхвърлянето на ендометриума, често се наблюдава междуменструално отделяне при приемане на OGK.

OGK включват демулен * (етинодиол 0,5 mg), микролут * (левонор-гестрел 0,03 mg), екслутон * (линестренол 0,5 mg), харозет * (дезогестрел

0,075 mg).

ДействиеOGKсе причинява от повишаване на вискозитета на цервикалната слуз, създаване в ендометриума на условия, неблагоприятни за имплантиране на оплодена яйцеклетка, и намаляване на контрактилитета на фалопиевите тръби. Дозата стероиди в минихапчето не е достатъчна за ефективно потискане на овулацията. Повече от половината жени, приемащи OGC, имат нормални овулаторни цикли, така че контрацептивната ефективност на OGC е по-ниска от COC; Индексът на Pearl е 0,6-4.

В момента само няколко жени използват този метод на контрацепция. Това са предимно кърмещи жени (ОГК не са противопоказани по време на кърмене), пушачи, жени в късен репродуктивен период, с противопоказания за естрогенния компонент на КОК.

Мини-хапчетата се приемат от 1-вия ден на менструацията по 1 таблетка на ден непрекъснато. Трябва да се помни, че ефективността на OGK намалява, ако се пропусне доза за 3-4 часа.Такова нарушение на режима изисква използването на допълнителни методи за контрацепция в продължение на поне 2 дни.

Към горните противопоказания, причинени от гестагени, е необходимо да се добави анамнеза за извънматочна бременност (гестагените забавят транспортирането на яйцеклетката през тръбите) и кисти на яйчниците (гестагените често допринасят за появата на ретенционни образувания на яйчника).

Предимства на OGK:

По-слаб системен ефект върху тялото в сравнение с COC;

Без естроген-зависими странични ефекти;

Възможност за употреба по време на кърмене. Недостатъци на метода:

По-ниска контрацептивна ефективност в сравнение с КОК;

Висока вероятност от кървене.

Инжекционни контрацептиви използвани за продължителна контрацепция. Понастоящем за тази цел се използва Depo-Provera *, съдържащ медроксипрогестерон. Индексът на Pearl на инжекционната контрацепция не надвишава 1,2. Първата интрамускулна инжекция се прилага във всеки от първите 5 дни от менструалния цикъл, следващите - на всеки 3 месеца. Лекарството може да се прилага веднага след аборт, след раждане, ако жената не кърми, и 6 седмици след раждането, ако кърми.

Механизъм на действие и противопоказанияза употребата на Depo-Provera * са подобни на тези за OGK. Предимства на метода:

Висока контрацептивна ефективност;

Няма нужда да приемате лекарството ежедневно;

Продължителност на действието;

Малко странични ефекти;

Липса на естроген-зависими усложнения;

Способността да се използва лекарството за терапевтични цели в случай на хиперпластични процеси на ендометриума, доброкачествени заболявания на млечните жлези, маточни фиброиди, аденомиоза.

Недостатъци на метода:

Забавено възстановяване на фертилитета (от 6 месеца до 2 години след спиране на лекарството);

Често кървене (последващите инжекции водят до аменорея).

Инжекционната контрацепция се препоръчва на жени, които се нуждаят от дългосрочна обратима контрацепция по време на кърмене, които имат противопоказания за употребата на естроген-съдържащи лекарства и които не желаят да приемат хормонални контрацептиви ежедневно.

Импланти осигуряват контрацептивен ефект в резултат на постоянното дългосрочно освобождаване на малко количество гестагени. В Русия Norplant * е регистриран като имплант, съдържащ левоноргестрел и състоящ се от 6 силастични капсули за подкожно приложение. Нивото на левоноргестрел, необходимо за контрацепция, се постига в рамките на 24 часа след приложението и се поддържа в продължение на 5 години. Капсулите се вкарват под кожата на вътрешната част на предмишницата ветрилообразно през малък разрез при локална анестезия. Индексът на Pearl за норплант е 0,2-1,6. Контрацептивният ефект се постига в резултат на потискане на овулацията, повишен вискозитет на цервикалната слуз и развитие на атрофични промени в ендометриума.

Norplant се препоръчва на жени, които се нуждаят от дългосрочна (поне 1 година) обратима контрацепция, с непоносимост към естроген и които не желаят да приемат хормонални контрацептиви всеки ден. След изтичане или по желание на пациента контрацептивът се отстранява хирургично. Фертилитетът се възстановява в рамките на няколко седмици след отстраняване на капсулите.

В допълнение към Norplant има еднокапсулен имплантационен контрацептив Implanon p*, съдържащ етоногестрел - високо селективен гестаген от последно поколение, биологично активен метаболит на дезо-гестрел. Implanon се прилага и отстранява четири пъти по-бързо от многокапсулно лекарство; усложненията се наблюдават по-рядко (по-малко от 1%). Implanon осигурява дългосрочна контрацепция за 3 години, висока ефективност, по-ниска честота на нежелани реакции, бързо възстановяване на плодовитостта и терапевтични ефекти, присъщи на прогестиновите контрацептиви.

Предимства на метода:висока ефективност, продължителност на контрацепцията, безопасност (малко странични ефекти), обратимост, липса на естроген-зависими усложнения, не е необходимо да се приема лекарството ежедневно.

Недостатъци на метода:честа поява на кървене, необходимост от операция за поставяне и отстраняване на капсули.

* Това лекарство в момента се регистрира в Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация в Департамента за държавно регулиране на лекарствата.

20.3. Бариерни методи за контрацепция

В момента, поради увеличаването на броя на полово предаваните болести, броят на хората, използващи бариерни методи, се е увеличил. Бариерните методи за контрацепция се делят на химически и механични.

Химически методи за контрацепция (спермициди) - Това са химикали, които са вредни за спермата. Основните спермициди, включени в готовите форми са ноноксинол-9 и бензалкониев хлорид. Те разрушават клетъчната мембрана на спермата. Контрацептивната ефективност на спермицидите е ниска: индексът на Pearl е 6-20.

Спермицидите се произвеждат под формата на вагинални таблетки, супозитории, пасти, гелове, кремове, филми, пяна със специални дюзи за интравагинално приложение. Специално внимание заслужават бензалкониев хлорид (pharmatex *) и ноноксинол (patentex oval *). Супозитории, таблетки, филми със спермициди се поставят в горната част на вагината 10-20 минути преди полов акт (времето, необходимо за разтваряне). Крем, пяна, гел веднага след прилагане проявяват контрацептивни свойства. Повтарящият се полов акт изисква допълнително приложение на спермициди.

Има специални полиуретанови гъби, импрегнирани със спермициди. Гъбите се поставят във влагалището преди полов акт (може да бъде ден преди полов акт). Те имат свойствата на химически и механични контрацептиви, тъй като създават механична бариера пред преминаването на спермата и отделят спермициди. Препоръчва се гъбата да остане поне 6 часа след полов акт, за да се осигури надежден контрацептивен ефект, но не по-късно от 30 часа трябва да се отстрани. Ако се използва гъба, тогава не е необходим допълнителен спермицид при повторен полов акт.

В допълнение към контрацептивния ефект, спермицидите осигуряват известна защита срещу инфекции, предавани по полов път, тъй като химикалите имат бактерицидни и вирусоцидни свойства. Въпреки това, рискът от инфекция все още остава, а за HIV инфекцията дори се увеличава поради повишената пропускливост на вагиналната стена под въздействието на спермициди.

Предимства на химичните методи:кратка продължителност на действие, липса на системен ефект върху тялото, малко странични ефекти, защита срещу инфекции, предавани по полов път.

Недостатъци на методите:възможността за развитие на алергични реакции, ниска контрацептивна ефективност, връзка на употребата със сексуален контакт.

ДА СЕ механични методи за контрацепция Те включват презервативи, цервикални капачки и вагинални диафрагми, които създават механична бариера за проникването на спермата в матката.

Най-широко използвани са презервативите. Има мъжки и женски презервативи. Мъжкият презерватив е тънка, цилиндрична торбичка, изработена от латекс или винил; някои презервативи се третират със спермициди. Слага се презервативът

еректирал пенис преди полов акт. Пенисът трябва да се извади от вагината преди ерекцията да спре, за да се избегне изплъзване на презерватива и навлизане на сперма в гениталния тракт на жената. Цилиндричните женски презервативи са изработени от полиуретаново фолио и имат два пръстена. Единият се вкарва във влагалището и се поставя върху шийката на матката, другият се извежда извън влагалището. Презервативите са продукти за еднократна употреба.

Индексът на Pearl за механичните методи варира от 4 до 20. Ефективността на презерватива намалява, ако се използва неправилно (използване на мастни лубриканти, които разрушават повърхността на презерватива, многократно използване на презерватива, интензивен и продължителен полов акт, водещ до микродефекти на презерватива, неправилно съхранение и др.) . Презервативите са добра защита срещу полово предавани инфекции, но заразяването с вирусни заболявания и сифилис все още е възможно при контакт на увредената кожа на болен и здрав партньор. Страничните ефекти включват алергия към латекс.

Този тип контрацепция е показан при пациенти, които имат случаен полов контакт, с висок риск от инфекция и рядко и нередовно сексуално активни.

За надеждна защита срещу бременност и срещу полово предавани инфекции се използва „двойният холандски метод“ - комбинация от хормонална (хирургична или вътрематочна) контрацепция и презерватив.

Вагиналната диафрагма е куполообразно устройство, изработено от латекс с еластичен ръб около ръба. Диафрагмата се вкарва във влагалището преди полов акт, така че куполът да покрива шийката на матката, а ръбът да приляга плътно към стените на влагалището. Диафрагмата обикновено се използва със спермициди. Ако половият акт се повтори след 3 часа, е необходимо повторно приложение на спермициди. След полов акт трябва да оставите диафрагмата във влагалището най-малко 6 часа, но не повече от 24 часа.Отстранената диафрагма се измива с вода и сапун и се подсушава. Използването на диафрагма изисква специално обучение. Не се препоръчва използването на диафрагма при пролапс на вагиналните стени, стари разкъсвания на перинеума, големи размери на влагалището, заболявания на шийката на матката и възпалителни процеси на половите органи.

Цервикалните капачки са метални или латексови чашки, които се поставят върху шийката на матката. Капачките се използват и заедно със спермициди, прилагат се преди полов акт, отстраняват се след 6-8 часа (максимум след 24 часа). След употреба измийте капачката и я съхранявайте на сухо място. Противопоказанията за контрол на раждаемостта с този метод включват заболявания и деформации на шийката на матката, възпалителни заболявания на гениталните органи, пролапс на вагиналните стени и следродилния период.

За съжаление, нито диафрагмите, нито капачките предпазват от инфекции, предавани по полов път.

ДА СЕ Ползимеханичните средства за контрацепция включват липса на системен ефект върху тялото, защита срещу полово предавани инфекции (за презервативи), до недостатъци- връзка между употребата на метода и полов акт, недостатъчна контрацептивна ефективност.

20.4. Естествени методи за контрацепция

Използването на тези методи за контрацепция се основава на възможността за бременност в дните, близки до овулацията. За да се предпазите от бременност, въздържайте се от сексуална активност или използвайте други методи за контрацепция в дните от менструалния цикъл с най-голяма вероятност за зачеване. Естествените методи за контрол на раждаемостта са неефективни: индексът на Pearl варира от 6 до 40. Това значително ограничава тяхното използване.

За да изчислите фертилния период, използвайте:

Календарен (ритмичен) метод на Огино-Кнаус;

Ректално измерване на температурата;

Изследване на цервикална слуз;

Симптотермален метод.

Приложение календарен метод се основава на определяне на средното време на овулация (средно на 14-ия ден ± 2 дни с 28-дневен цикъл), продължителността на живота на сперматозоидите (средно 4 дни) и яйцеклетката (средно 24 часа). При 28-дневен цикъл фертилният период продължава от 8-ия до 17-ия ден. Ако продължителността на менструалния цикъл не е постоянна (определя се продължителността на поне последните 6 цикъла), тогава фертилният период се определя чрез изваждане на 18 дни от най-краткия цикъл и 11 от най-дългия.Методът е приемлив само за жени с редовен менструален цикъл. При значителни колебания в продължителността почти целият цикъл става плодороден.

Температурен метод въз основа на определяне на овулацията чрез ректална температура. Яйцеклетката оцелява най-много три дни след овулацията. За фертилен период се счита периодът от началото на менструацията до изтичането на три дни от момента на повишаване на ректалната температура. Дългата продължителност на фертилния период прави метода неприемлив за двойки, които водят полов живот.

Цервикална слуз По време на менструалния цикъл той променя свойствата си: в предовулаторната фаза количеството му се увеличава, става по-разтеглив. Жената е научена да оценява цервикалната слуз в продължение на няколко цикъла, за да определи кога овулира. Зачеването е вероятно в рамките на два дни преди отделянето на слузта и 4 дни след това. Този метод не може да се използва при възпалителни процеси във влагалището.

Симптотермален метод въз основа на мониториране на ректалната температура, свойствата на цервикалната слуз и овулационната болка. Комбинацията от всички методи ви позволява по-точно да изчислите своя фертилен период. Симптотермичният метод изисква скрупулност и постоянство от пациента.

Прекъснат полов акт - един от вариантите за естествен метод на контрацепция. Неговите предимства могат да се считат за простота и липса на ма-

материални разходи. Въпреки това, контрацептивната ефективност на метода е ниска (индекс на Pearl - 8-25). Неуспехите се обясняват с възможността течността преди еякулацията, съдържаща сперма, да навлезе във влагалището. За много двойки този вид контрацепция е неприемлив, тъй като самоконтролът намалява чувството на удовлетворение.

Естествените методи за контрол на раждаемостта се използват от двойки, които не искат да използват други средства за контрацепция, страх от странични ефекти или поради религиозни причини.

20.5. Хирургични методи за контрацепция

Хирургическите методи за контрацепция (стерилизация) се използват както при мъжете, така и при жените (фиг. 20.1). Стерилизацията при жените причинява запушване на фалопиевите тръби, което прави оплождането невъзможно. По време на стерилизацията при мъжете семепроводът се лигира и пресича (вазектомия), след което спермата не може да навлезе в еякулата. Стерилизацията е най-ефективният метод за предпазване от бременност (индекс на Pearl е 0-0,2). Бременността, макар и изключително рядка, се обяснява с технически дефекти в операцията по стерилизация или реканализация на фалопиевите тръби. Трябва да се подчертае, че стерилизацията е необратим метод. Съществуващите възможности за възстановяване на проходимостта на фалопиевите тръби (микрохирургични операции) са сложни и неефективни, а IVF е скъпа процедура.

Преди операцията се провежда консултация, по време на която се разяснява същността на метода, информира се за неговата необратимост и се изясняват подробности от историята.

Ориз. 20.1.Стерилизация. Коагулация и разделяне на фалопиевата тръба

проблеми, които пречат на стерилизацията, а също така провеждат цялостен преглед. Всички пациенти трябва да получат писмено информирано съгласие за операцията.

В нашата страна доброволната хирургическа стерилизация е разрешена от 1993 г. Съгласно Основите на законодателството на Руската федерация за защита на здравето на гражданите (член 37), медицинската стерилизация като специална интервенция с цел лишаване на човек на способността за възпроизвеждане на потомство или като метод на контрацепция може да се извършва само по писмено заявление от гражданин на възраст не по-млад от 35 години или имащ най-малко 2 деца и при наличие на медицински показания и със съгласието на гражданин - независимо от възрастта и наличието на деца.

По медицински показанияТе включват заболявания или състояния, при които бременността и раждането представляват риск за здравето. Списъкът на медицинските показания за стерилизация определя ли се със заповед? 121n от 18.03.2009 г. Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия.

Противопоказаниястерилизацията са заболявания, при които операцията е невъзможна. По правило това са временни ситуации, те само причиняват отлагане на хирургическа интервенция.

Оптималното време за операцията е първите няколко дни след менструацията, когато вероятността от бременност е минимална, и първите 48 часа след раждането. Стерилизация по време на цезарово сечение е възможна, но само с писмено информирано съгласие.

Операцията се извършва под обща, регионална или местна анестезия. Използват се лапаротомия, минилапаротомия и лапароскопия. Лапаротомия се използва, когато стерилизацията се извършва по време на друга операция. Най-често се използват другите два достъпа. При мини-лапаротомия дължината на кожния разрез не надвишава 3-4 cm, извършва се в следродилния период, когато фундусът на матката е висок или при липса на подходящи специалисти и лапароскопско оборудване. Всеки достъп има своите предимства и недостатъци. Времето, необходимо за извършване на операцията, независимо от подхода (лапароскопия или минилапаротомия) е 10-20 минути.

Техниката за създаване на оклузия на фалопиевите тръби е различна - лигиране, изрязване с лигатури (метод на Pomeroy), отстраняване на сегмент от тръбата (метод на Parkland), коагулация на тръбата (виж фиг. 20.1), прилагане на титанови скоби ( метод Filshi) или силиконови пръстени, компресиращи лумена на тръбата.

Операцията е свързана с риск от анестетични усложнения, кървене, образуване на хематоми, инфекции на рани, възпалителни усложнения на тазовите органи (при лапаротомия), наранявания на коремни органи и големи съдове, газова емболия или подкожен емфизем (при лапароскопия).

В допълнение към абдоминалния метод на стерилизация има трансцервикален метод, когато оклузивни вещества се инжектират в устието на фалопиевите тръби по време на хистероскопия. В момента методът се счита за експериментален.

Вазектомията при мъжете е по-проста и по-малко опасна процедура, но в Русия малцина прибягват до нея поради фалшив страх от неблагоприятни ефекти върху сексуалната функция. Неспособността за забременяване настъпва при мъжете 12 седмици след хирургическа стерилизация.

Предимства на стерилизацията:еднократна интервенция, която осигурява дълготрайна защита срещу бременност и без странични ефекти.

Недостатъци на метода:необходимостта от операция, възможността от усложнения, необратимостта на интервенцията.

20.6. Посткоитална контрацепция

посткоитален,или спешност, контрацепцияе метод за предпазване от бременност след незащитен полов акт. Целта на този метод е да предотврати бременност на етапа на овулация, оплождане и имплантация. Механизмът на действие на посткоиталната контрацепция е разнообразен и се изразява в десинхронизация на менструалния цикъл, нарушаване на процесите на овулация, оплождане, транспорт и имплантация на оплодената яйцеклетка.

Спешната контрацепция не може да се използва редовно, тя трябва да се използва само в изключителни случаи (изнасилване, разкъсване на презерватива, изместване на диафрагмата, ако използването на други методи за контрол на раждаемостта е невъзможно) или при жени, които имат редки сексуални контакти.

Най-честите методи за посткоитална контрацепция са въвеждането на спирала или употребата на полови стероиди след полов акт.

С цел спешна защита от бременност спиралата се прилага не по-късно от 5 дни след незащитен полов акт. В този случай трябва да се вземат предвид възможните противопоказания за използване на IUD. Този метод може да се препоръча на пациенти, които желаят да продължат да използват постоянна вътрематочна контрацепция, при липса на риск от инфекция на гениталния тракт (противопоказан след изнасилване).

За хормонална посткоитална контрацепция се предписват КОК (метод Юзпе), чисти гестагени или антипрогестини. Първата доза COC по метода Yuzpe е необходима не по-късно от 72 часа след незащитен полов акт, втората - 12 часа след първата доза. Общата доза етинил страдиол не трябва да бъде по-малка от 100 mcg за всяка доза. Лекарствата postinor ♠, съдържащ 0,75 mg левоноргестрел, и escapelle ♠, съдържащ 1,5 mg левоноргестрел, са създадени специално за посткоитална гестагенна контрацепция. Постинор ♠ трябва да се приема по 1 таблетка 2 пъти по схема, подобна на метода Юзпе. При употреба на escapelle * 1 таблетка трябва да се използва не по-късно от 96 часа след незащитен полов акт. Антипрогестинът мифепристон в доза от 10 mg свързва прогестероновите рецептори и предотвратява или прекъсва процеса на подготовка на ендометриума за имплантиране, предизвикан от действието на прогестерона. Препоръчва се еднократна доза от 1 таблетка в рамките на 72 часа след полов акт.

Преди да предписвате хормони, е необходимо да изключите противопоказанията.

Ефективността на различните методи на този тип контрацепция варира от 2 до 3 по индекса на Pearl (средна степен на надеждност). Високите дози хормони могат да причинят нежелани реакции - кървене от матката, гадене, повръщане и др. За неуспех трябва да се счита бременността, която според експертите на СЗО трябва да бъде прекратена поради опасността от тератогенния ефект на високите дози полови стероиди. След използване на спешна контрацепция е препоръчително да се направи тест за бременност; ако резултатът е отрицателен, изберете един от методите на планирана контрацепция.

20.7. Тийнейджърска контрацепция

Според дефиницията на СЗО юношите са млади хора на възраст от 10 до 19 години. Ранното начало на сексуалната активност поставя тийнейджърската контрацепция на едно от първите места, тъй като първият аборт или раждане в ранна възраст може сериозно да повлияе на здравето, включително репродуктивното здраве. Сексуалната активност сред подрастващите увеличава риска от болести, предавани по полов път.

Контрацепцията за младите хора трябва да бъде много ефективна, безопасна, обратима и достъпна. Няколко вида контрацепция се считат за приемливи за юноши.

Комбинирана орална контрацепция - микродозирани, нискодозови КОК с последно поколение гестагени, трифазни КОК. Въпреки това, естрогените, съдържащи се в COC, могат да причинят преждевременно затваряне на центровете на растеж на епифизите на костите. Понастоящем се счита за приемливо да се предписват КОК с минимално съдържание на етинил естрадиол, след като тийнейджърката е завършила първите си 2-3 менструации.

При непланиран полов акт се използва посткоитална контрацепция с КОК или гестагени.

Презервативите в комбинация със спермициди осигуряват защита срещу инфекции, предавани по полов път.

Използването на чисти гестагени е недопустимо поради честата поява на кървене, а използването на спирала е относително противопоказано. Естествените методи за контрол на раждаемостта и спермицидите не се препоръчват за юноши поради ниската им ефективност, а стерилизацията е неприемлива като необратим метод.

20.8. Следродилна контрацепция

Повечето жени в следродилния период са сексуално активни, така че контрацепцията след раждането остава актуална. В момента се препоръчват няколко вида следродилна контрацепция.

Методът на лактационна аменорея (LAM) е естествен метод за контрол на раждаемостта, базиран на невъзможността за зачеване, когато

редовно кърмене. Пролактинът, отделен по време на кърмене, блокира овулацията. Контрацептивният ефект е осигурен в продължение на 6 месеца след раждането, ако бебето се кърми най-малко 6 пъти на ден, а интервалите между храненията са не повече от 6 часа (правилото "три шестици"). През този период няма менструация. Използването на други естествени методи за контрацепция е изключено, тъй като времето за възобновяване на менструацията след раждането не може да се предвиди, а първата менструация често е нередовна.

В момента се извършва следродилна стерилизация дори преди изписване от родилния дом. По време на кърмене е позволено да се използва орална контрацепция на базата на прогестин. Продължителната прогестинова контрацепция (Depo-Provera *, Norplant *) може да започне от 6-та седмица след раждането по време на кърмене.

Презервативите се използват в комбинация със спермициди.

При липса на лактация е възможно да се използва всеки метод за контрол на раждаемостта (COC - от 21-ия ден, IUD - от 5-та седмица от следродовия период).

Обещаващо е създаването на противозачатъчни ваксини, базирани на постиженията на генното инженерство. Като антигени се използват антигени на HCG, сперматозоиди, яйцеклетки и оплодени яйцеклетки.

В ход е търсене на контрацептиви, които причиняват временна стерилизация при мъжете. Госиполът, изолиран от памук, когато се приема през устата, причинява спиране на сперматогенезата при мъжете за няколко месеца. Много странични ефекти обаче не позволиха този метод да бъде приложен на практика. Изследванията за разработване на хормонална контрацепция за мъже продължават. Доказано е, че производството на мъжки зародишни клетки може да бъде спряно чрез въвеждане на андроген и прогестоген под формата на инжекция или имплант. След спиране на ефекта на лекарството, плодовитостта се възстановява в рамките на 3-4 месеца.

Контрацептивите са лекарства, използвани за предотвратяване на бременност. Целта на контрацепцията е семейното планиране, запазването на здравето на жената и отчасти нейния сексуален партньор и реализирането на правото на жената на свободен избор: да забременее или да откаже.

Защо са необходими всички видове контрацепция:

всякакви методи за контрацепция намаляват броя на абортите - причините за гинекологични заболявания, преждевременни раждания, майчина и детска смъртност;
контрацепцията помага при планирането на раждането на дете в зависимост от условията на живот на семейството, здравето на родителите и много други фактори;
Някои ефективни методи за контрацепция едновременно помагат в борбата с гинекологичните заболявания, остеопорозата и безплодието.

Ефективността на контрацептивите се оценява с помощта на индекса на Pearl. То показва колко жени от стоте, използвали метода през годината, са забременели. Колкото по-малко е, толкова по-висока е ефективността на защитата. Съвременните методи за контрацепция имат индекс на Pearl близо до 0,2-0,5, т.е. бременност настъпва при 2-5 жени от 1000.

Класификация на контрацептивните методи:

вътрематочно;
хормонални;
бариера;
физиологичен (естествен);
хирургична стерилизация

Нека разгледаме изброените видове контрацепция, принципа на тяхното действие, ефективност, показания и противопоказания.

Вътрематочни методи

Използват се чужди предмети, поставени в маточната кухина. Вътрематочната контрацепция е широко разпространена в Китай, Русия и скандинавските страни.

Методът е предложен в началото на ХХ век, когато е предложено да се вмъкне пръстен, изработен от различни материали, в маточната кухина за предотвратяване на бременност. През 1935 г. вътрематочната контрацепция е забранена поради големия брой инфекциозни усложнения.

През 1962 г. Липс предлага известното устройство, изработено от извита пластмаса с прикрепена найлонова нишка за отстраняване на контрацептиви - примката на Липс. Оттогава вътрематочната контрацепция непрекъснато се развива.

Вътрематочните устройства се делят на инертни и лекарствени. Инертните в момента не се използват. Препоръчват се само медикаментозни контрацептиви, съдържащи метални добавки или хормони, включително:

MultiloadCu-375 - F-образна спирала, покрита с мед и предназначена за 5 години;
Nova-T - Т-образно устройство, покрито с медна намотка;
CooperT 380 A – Т-образна намотка, предназначена за 6 години;
- най-популярното днес устройство, което постепенно освобождава левоноргестрел, производно на прогестерона, в маточната кухина, което има контрацептивен и терапевтичен ефект.

Механизъм на действие

Вътрематочният контрацептив има следните ефекти:

смърт на сперматозоиди, които са проникнали в матката поради токсичния ефект на метала;
повишаване на вискозитета на цервикалната слуз поради хормона, който предотвратява спермата;
атрофия на ендометриума под въздействието на левоноргестрел; овулацията и ефектът на естрогена върху женското тяло се запазват, а менструацията става по-кратка, по-рядка или напълно изчезва;
неуспешно действие.

Абортивният механизъм включва:

активно движение на тръбите и навлизане на незряла яйцеклетка в маточната кухина;
локален възпалителен процес в ендометриума, предотвратяващ прикрепването на ембриона;
активиране на маточните контракции, които освобождават яйцеклетката от гениталния тракт.

Индексът на Pearl за намотки, съдържащи мед, е 1-2, за системата Mirena е 0,2-0,5. По този начин тази хормонална система е най-добрият метод за вътрематочна контрацепция.

Въвеждане на контрацептив

Вътрематочно устройство се инсталира след аборт или отстраняване на използвано, 1,5-2 месеца след раждането на дете или шест месеца след цезарово сечение. Преди това пациентът се изследва, като се обръща внимание на признаците на инфекция.

След 7 дни жената посещава гинеколог. Ако всичко е наред, тя трябва да посещава лекар поне веднъж на 6 месеца.

Контрацептивът се отстранява по желание на пациента, ако се развият усложнения или в края на периода на употреба, чрез издърпване на „антените“. Ако антените са откъснати, отстраняването се извършва в болница. Случва се спиралата да расте в дебелината на миометриума. Ако жената няма оплаквания, тя не се отстранява и на жената се препоръчва да използва други методи за контрацепция.

Усложнения и противопоказания

Възможни усложнения:

перфорация на миометриума (1 случай на 5000 инжекции);
синдром на болка;
кървави проблеми;
инфекциозни заболявания.

Ако почувствате силна коремна болка, спазми с кървене, обилна менструация, треска, обилно отделяне или „изпадане“ на спиралата, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Поставянето на спиралата е абсолютно противопоказано по време на бременност, инфекция или тумори на половите органи. По-добре е да не се използва, ако менструалният цикъл е нарушен, има хиперплазия на ендометриума, анатомични особености на половите органи, кръвни заболявания, основни заболявания, алергии към метали и тежки съпътстващи състояния. Нераждалите жени могат да използват вътрематочна контрацепция, но при тях рискът от бъдеща патология на бременността е по-висок.

Предимствата на този метод на контрацепция са възможността за употреба по време на кърмене, липсата на странични ефекти, причинени от естрогени, и по-малко въздействие върху системите на тялото. Недостатъци: по-малка ефективност и вероятност от метрорагия.

Инжекционни контрацептиви и импланти

Този метод се използва за дълготрайна защита срещу нежелана бременност. Използва се лекарството Depo-Provera, съдържащо само прогестогенен компонент, което се инжектира в мускула веднъж на тримесечие. Индекс на Перла 1.2.

Предимства на инжекционната контрацепция:

доста висока ефективност;
продължителност на действие;
добра поносимост;
няма нужда да приемате ежедневни хапчета;
Можете да приемате лекарството за миома на матката и други противопоказания за продукти с естрогенен компонент.

Недостатъци на метода: способността за зачеване се възстановява само 6 месеца - 2 години след последната инжекция; склонност към развитие на маточно кървене и впоследствие пълното му спиране.

Този метод се препоръчва за жени, които се нуждаят от дългосрочна контрацепция (която обаче е обратима), по време на кърмене, с противопоказания за естрогенни лекарства, както и за пациенти, които не желаят да приемат таблетни форми всеки ден.

За същите показания можете да инсталирате имплантируемото лекарство Norplant, което се състои от 6 малки капсули. Те се зашиват под кожата на предмишницата под местна анестезия, ефектът се развива през първия ден и продължава до 5 години. Индексът на Pearl е 0,2-1,6.

Бариерни методи за контрацепция

Едно от предимствата на бариерните методи е защитата срещу болести, предавани по полов път. Поради това те са широко разпространени. Те се разделят на химични и механични методи за контрацепция.

Химични методи

Спермицидите са вещества, които убиват спермата. Техният Pearl индекс е 6-20. Такива лекарства се произвеждат под формата на вагинални таблетки, супозитории, кремове, пяна. Твърдите форми (супозитории, филми, вагинални таблетки) се поставят във влагалището 20 минути преди полов акт, така че да имат време да се разтворят. Пяна, гел, крем действат веднага след нанасяне. Ако се появи отново коитус, спермицидите трябва да се приложат отново.

Най-често срещаните продукти са Pharmatex и Patentex Oval. Спермицидите донякъде повишават защитата от болести, предавани по полов път, тъй като имат бактерициден ефект. Те обаче увеличават пропускливостта на вагиналните стени, което увеличава вероятността от заразяване с HIV инфекция.

Предимствата на химическите методи за контрацепция са тяхната краткотрайност на действие и липсата на системни ефекти, добра поносимост и защита срещу болести, предавани по полов път. Недостатъците, които значително ограничават употребата на такива продукти, включват ниска ефективност, риск от алергии (парене, сърбеж във влагалището), както и пряката връзка на употребата с коитус.

Механични методи за контрацепция

Такива методи задържат спермата, създавайки механична пречка за пътя им към матката.

Най-често срещаните са презервативите. Предлагат се за мъже и жени. Мъжките трябва да се носят по време на ерекция. Женските презервативи се състоят от два пръстена, свързани с латексово фолио, образуващи цилиндър, затворен в единия край. Единият пръстен се поставя на врата, а другият се изважда.

Pearl Index за презервативите варира от 4 до 20. За да увеличите тяхната ефективност, е необходимо тези аксесоари да се използват правилно: не използвайте лубриканти на маслена основа, не използвайте повторно презерватива, избягвайте продължителни интензивни действия, при които латексът може да се разкъса, и също така обърнете внимание на срока на годност и условията на съхранение на контрацептивите.

Презервативите предпазват доста добре от болести, предавани по полов път, но не предпазват напълно от инфекция със сифилис и някои вирусни заболявания, предавани чрез контакт кожа до кожа.

Този вид контрацепция е най-показан за жени с редки или безразборни полови контакти.

Какъв метод на контрацепция да избера за най-пълна защита от бременност и полово предавани болести? В този случай се препоръчва комбиниран метод - приемане на хормонални контрацептиви и използване на презерватив.

Вагиналните диафрагми и капачки не се използват широко. Тези устройства се поставят на шийката на матката преди полов акт и се отстраняват 6 часа след него. Обикновено се използват заедно със спермициди. Измиват се, подсушават се, съхраняват се на сухо място и при необходимост се използват повторно. Използването на тези инструменти изисква обучение. Не се използват при деформация на шийката на матката, влагалището, възпалителни заболявания на половите органи. Безспорното предимство на такива устройства е тяхната многократна употреба и ниска цена.

Механичните методи за контрацепция имат следните предимства: безопасност, защита срещу болести, предавани по полов път (за презервативи). Недостатъците са свързани с липсата на ефект и връзката между употребата и коитуса.

Естествени начини

Естествените методи включват въздържане от полов акт в дните близо до овулацията. Индексът на Pearl достига 40. За определяне на фертилния („опасен“ период) се използват следните методи:

календар;
измерване на температурата в ректума;
изследване на цервикална слуз;
симптотермален.

Календарен метод на контрацепция

Използва се само при жени с редовен цикъл. Смята се, че овулацията настъпва на 12-16 дни от цикъла с продължителност 28 дни, сперматозоидите живеят 4 дни, яйцеклетката живее 1 ден. Следователно "опасният" период продължава от 8 до 17 дни. Тези дни трябва да използвате други методи за защита.

Всяка таблетка комбинирани орални контрацептиви (КОК)съдържа естроген и прогестоген. Като естрогенен компонент на КОК се използва синтетичен естроген - етинил естрадиол, а като прогестогенен компонент се използват различни синтетични прогестогени (синоним - прогестини).

Механизмът на контрацептивното действие на КОК:

потискане на овулацията;
удебеляване на цервикалната слуз;
промени в ендометриума, които предотвратяват имплантирането.

Контрацептивен ефект на КОКосигурява прогестогенен компонент. Етинил естрадиол в КОК подпомага пролиферацията на ендометриума и осигурява контрол на цикъла (без междинно кървене при прием на КОК).

В допълнение, етинил естрадиол е необходим за заместване на ендогенния естрадиол, тъй като при приемане на COC няма растеж на фоликулите и следователно естрадиолът не се произвежда в яйчниците.

Основните клинични разлики между съвременните COC - индивидуална поносимост, честота на нежеланите реакции, особености на ефекта върху метаболизма, терапевтични ефекти и др. - се дължат на свойствата на съдържащите се в тях прогестогени.

КЛАСИФИКАЦИЯ И ФАРМАКОЛОГИЧНИ ЕФЕКТИ НА КОК

Химически синтетични прогестогени - стероиди; те са класифицирани по произход.

Подобно на естествения прогестерон, синтетичните прогестогени причиняват секреторна трансформация на стимулирания от естроген (пролиферативен) ендометриум. Този ефект се дължи на взаимодействието на синтетичните прогестогени с ендометриалния PR. В допълнение към ефекта си върху ендометриума, синтетичните прогестогени действат и върху други органи, които са мишени на прогестерона. Антиандрогенните и антиминералокортикоидните ефекти на прогестогените са благоприятни за оралната контрацепция; андрогенният ефект на прогестогените е нежелан.

Остатъчният андрогенен ефект е нежелан, тъй като може да се прояви клинично с появата на акне, себорея, промени в липидния спектър на кръвния серум, промени във въглехидратния толеранс и наддаване на тегло поради анаболни ефекти.

Въз основа на тежестта на андрогенните свойства, прогестогените могат да бъдат разделени на следните групи:

Силно андрогенни прогестогени (ноетистерон, линестренол, етинодиол).
Прогестогени с умерена андрогенна активност (норгестрел, левоноргестрел във високи дози, 150-250 mcg/ден).
Прогестогени с минимална андрогенност (левоноргестрел в доза не повече от 125 mcg / ден, включително трифазен), етинил естрадиол + гестоден, дезогестрел, норгестимат, медроксипрогестерон). Андрогенните свойства на тези прогестогени се откриват само при фармакологични тестове; в повечето случаи те нямат клинично значение. СЗО препоръчва използването на КОК с ниски андрогенни прогестогени. Проучванията показват, че дезогестрел (активен метаболит - 3-кетодезогестрел, етоногестрел) има висока прогестогенна и ниска андрогенна активност и най-нисък афинитет към SHBG, следователно, дори във високи концентрации, той не измества андрогените от връзката си. Тези фактори обясняват високата селективност на дезогестрел в сравнение с други съвременни прогестогени.

Ципротерон, диеногест и дроспиренон, както и хлормадинон имат антиандрогенен ефект.

Клинично антиандрогенният ефект води до намаляване на андроген-зависимите симптоми – акне, себорея, хирзутизъм. Ето защо COC с антиандрогенни прогестогени се използват не само за контрацепция, но и за лечение на андрогенизация при жени, например с PCOS, идиопатична андрогенизация и някои други състояния.

СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ НА КОМБИНИРАНИТЕ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ (КОК)

Страничните ефекти най-често се появяват през първите месеци от приема на КОК (при 10-40% от жените), впоследствие честотата им намалява до 5-10%. Страничните ефекти на КОК обикновено се разделят на клинични и зависими от механизма.

Прекомерно влияние на естрогена:

главоболие;
повишено кръвно налягане;
раздразнителност;
гадене, повръщане;
световъртеж;
мамалгия;
хлоазма;
влошаване на толерантността към контактни лещи;
увеличаване на телесното тегло.

Недостатъчен естрогенен ефект:

главоболие;
депресия;
раздразнителност;
намаляване на размера на млечните жлези;
намалено либидо;
вагинална сухота;
междуменструално кървене в началото и средата на цикъла;
оскъдна менструация.

Прекомерно влияние на прогестогените:

главоболие;
депресия;
умора;
акне;
намалено либидо;
вагинална сухота;
влошаване на разширените вени;
увеличаване на телесното тегло.

Недостатъчен прогестагенен ефект:

обилна менструация;
междуменструално кървене през втората половина на цикъла;
забавяне на менструацията.

Ако нежеланите реакции продължават повече от 3-4 месеца след започване на лечението и/или се засилват, тогава контрацептивът трябва да се смени или да се прекрати.

Сериозните усложнения при приема на КОК са изключително редки. Те включват тромбоза и тромбоемболизъм (дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия). За здравето на жените рискът от тези усложнения при приемане на КОК с доза етинилестрадиол 20-35 mcg / ден е много малък - по-нисък, отколкото по време на бременност. Въпреки това, наличието на поне един рисков фактор за развитие на тромбоза (тютюнопушене, захарен диабет, висока степен на затлъстяване, артериална хипертония и др.) служи като относително противопоказание за приемане на КОК. Комбинацията от два или повече от тези рискови фактори (например тютюнопушене на възраст над 35 години) обикновено изключва употребата на КОК.

Тромбозата и тромбоемболията, както при приемане на КОК, така и по време на бременност, могат да бъдат прояви на латентни генетични форми на тромбофилия (резистентност към активиран протеин С, хиперхомоцистеинемия, дефицит на антитромбин III, протеин С, протеин S; APS). В тази връзка трябва да се подчертае, че рутинното определяне на протромбина в кръвта не дава представа за хемостатичната система и не може да бъде критерий за предписване или прекратяване на КОК. При идентифициране на латентни форми на тромбофилия трябва да се извърши специално изследване на хемостазата.

КОНТРАЦЕПТИВИ КЪМ ИЗПОЛЗВАНЕТО НА КОМБИНИРАНИ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ

Абсолютни противопоказания за приемане на КОК:

дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия (включително анамнеза), висок риск от тромбоза и тромбоемболия (с обширна операция, свързана с продължително обездвижване, с вродена тромбофилия с патологични нива на коагулационни фактори);
коронарна болест на сърцето, инсулт (анамнеза за мозъчно-съдова криза);
артериална хипертония със систолично кръвно налягане 160 mm Hg. или повече и/или диастолно кръвно налягане 100 mm Hg. и повече и/или с наличие на ангиопатия;
сложни заболявания на клапния апарат на сърцето (хипертония на белодробната циркулация, предсърдно мъждене, анамнеза за септичен ендокардит);
комбинация от няколко фактора за развитие на сърдечно-съдови заболявания (възраст над 35 години, тютюнопушене, диабет, хипертония);
чернодробни заболявания (остър вирусен хепатит, хроничен активен хепатит, чернодробна цироза, хепатоцеребрална дистрофия, чернодробен тумор);
мигрена с фокални неврологични симптоми;
захарен диабет с ангиопатия и/или продължителност на заболяването повече от 20 години;
рак на гърдата, потвърден или предполагаем;
пушене на повече от 15 цигари на ден на възраст над 35 години;
лактация през първите 6 седмици след раждането;
бременност.

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ПЛОДОРОДИЕТО

След спиране на приема на КОК бързо се възстановява нормалното функциониране на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници. Повече от 85-90% от жените могат да забременеят в рамките на една година, което съответства на биологичното ниво на плодовитост. Приемането на КОК преди зачеването няма отрицателен ефект върху плода, хода или резултата от бременността. Случайното използване на КОК в ранните етапи на бременността не е опасно и не служи като основание за аборт, но при първото подозрение за бременност жената трябва незабавно да спре приема на КОК.

Краткосрочната употреба на КОК (в продължение на 3 месеца) води до повишаване на чувствителността на рецепторите на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници, поради което при спиране на КОК се освобождават тропни хормони и се стимулира овулацията.

Този механизъм се нарича „ефект на отскок“ и се използва при лечението на някои форми на ановулация. В редки случаи може да се наблюдава аменорея след спиране на КОК. Аменореята може да бъде следствие от атрофични промени в ендометриума, които се развиват при приемане на КОК. Менструацията се появява, когато функционалният слой на ендометриума се възстанови самостоятелно или под въздействието на естрогенна терапия. При приблизително 2% от жените, особено в ранните и късните периоди на фертилност, може да се наблюдава аменорея, продължаваща повече от 6 месеца (синдром на хиперинхибиране) след спиране на приема на КОК. Честотата и причините за аменорея, както и отговорът на терапията при жени, които са използвали КОК, не повишават риска, но могат да маскират развитието на аменорея с редовно менструално-подобно кървене.

ПРАВИЛА ЗА ИНДИВИДУАЛЕН ПОДБОР НА КОМБИНИРАНИ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ

КОК се избират за жени строго индивидуално, като се вземат предвид характеристиките на техния соматичен и гинекологичен статус, индивидуална и семейна история. Изборът на COC се извършва по следната схема:

Целенасочено интервю, оценка на соматичен и гинекологичен статус и определяне на категорията на допустимост на комбинирания орален контрацептивен метод за дадена жена в съответствие с критериите за допустимост на СЗО.
Избор на конкретно лекарство, като се вземат предвид неговите свойства и, ако е необходимо, терапевтични ефекти; консултиране на жена относно метода COC.

решение за промяна или анулиране на COC.

Клинично наблюдение на жената през целия период на употреба на КОК.

В съответствие със заключението на СЗО, следните методи за изследване не са от значение за оценката на безопасността на употребата на COC:

изследване на млечните жлези;
гинекологичен преглед;
изследване за наличие на атипични клетки;
стандартни биохимични изследвания;
тестове за PID, СПИН.

Лекарството на първи избор трябва да бъде монофазен КОК със съдържание на естроген не повече от 35 mcg/ден и нисък андрогенен гестаген.

Трифазните КОК могат да се считат за резервни лекарства, когато се появят признаци на естрогенен дефицит на фона на монофазна контрацепция (лош контрол на цикъла, суха вагинална лигавица, намалено либидо). В допълнение, трифазните лекарства са показани за първична употреба при жени с признаци на естрогенен дефицит.

Когато избирате лекарство, трябва да вземете предвид характеристиките на здравословното състояние на пациента (Таблица 12-2).

Таблица 12-2. Избор на комбинирани орални контрацептиви

Клинична ситуация	Препоръки
Акне и/или хирзутизъм, хиперандрогенизъм	Лекарства с антиандрогенни прогестогени
Менструални нередности (дисменорея, дисфункционално маточно кървене, олигоменорея)	КОК с изразен прогестагенен ефект (Marvelon©, Microgynon©, Femoden©, Janine©). Когато дисфункционалното маточно кървене се комбинира с рецидивиращи хиперпластични процеси на ендометриума, продължителността на лечението трябва да бъде най-малко 6 месеца
Ендометриоза	Монофазните КОК с диеногест, левоноргестрел, дезогестрел или гестоден, както и прогестиновите КОК са показани за продължителна употреба. Използването на COC може да помогне за възстановяване на генеративната функция
Захарен диабет без усложнения	Препарати с минимално съдържание на естроген - 20 мкг/ден
Първоначално или повторно предписване на КОК при пациент пушач	Ако пушите на възраст под 35 години, използвайте COC с минимално съдържание на естроген. При пушачи на възраст над 35 години КОК са противопоказани
Предишната употреба на КОК беше придружена от наддаване на тегло, задържане на течности в тялото и мастодиния	Ярина©
Наблюдаван е лош контрол на менструалния цикъл при предишна употреба на КОК (в случаите, когато са изключени други причини, различни от употребата на КОК)	Монофазни или трифазни КОК (Tri-Mercy©)

Първите месеци след началото на приема на КОК служат като период на адаптация на тялото към хормоналните промени. По това време може да се появи междуменструално зацапващо кървене или по-рядко „пробивно“ кървене (при 30–80% от жените), както и други странични ефекти, свързани с хормонален дисбаланс (при 10–40% от жените).

Ако тези нежелани реакции не изчезнат в рамките на 3-4 месеца, това може да е причина за смяна на контрацептивите (след изключване на други причини - органични заболявания на репродуктивната система, пропуснати хапчета, лекарствени взаимодействия) (Таблица 12-3).

Таблица 12-3. Избор на КОК от втора линия

проблем	Тактика
Естроген-зависими странични ефекти	Намаляване на дозата етинил естрадиол Преминаване от 30 на 20 mcg/ден етинил естрадиол Преминаване от трифазни към монофазни КОК
Прогестин-зависими странични ефекти	Намаляване на дозата на прогестоген Преминаване към трифазен КОК Преминаване към КОК с друг прогестоген
Намалено либидо	Преминаване към трифазен КОК - Преминаване от 20 на 30 mcg/ден етинил естрадиол
депресия
Акне	Преминаване към КОК с антиандрогенен ефект
Напълване на гърдите	Преминаване от трифазни към монофазни КОК Преминаване към етинил естрадиол + дроспиренон Преминаване от 30 на 20 mcg/ден етинил естрадиол
Вагинална сухота	Преминаване към трифазен КОК Преминаване към КОК с друг прогестоген
Болка в мускулите на прасеца	Преминаване към 20 mcg/ден етинил естрадиол
Оскъдна менструация	Преминаване от монофазен към трифазен КОК Преминаване от 20 на 30 mcg/сутетинил естрадиол
Обилна менструация	Преминаване към монофазен КОК с левоноргестрел или дезогестрел Преминаване към 20 mcg/ден етинил естрадиол
Интерменструално кървене в началото и средата на цикъла	Преминаване към трифазен КОК Преминаване от 20 на 30 mcg/ден етинил естрадиол
Интерменструално кървене през втората половина на цикъла	Преминаване към КОК с по-висока доза прогестоген
Аменорея по време на прием на КОК	Бременност трябва да се изключи Заедно с КОК етинил естрадиол през целия цикъл Преминаване към КОК с по-ниска доза прогестоген и по-висока доза естроген, например трифазен

Основните принципи за наблюдение на жени, използващи КОК, са следните:

при годишен гинекологичен преглед, включително колпоскопия и цитологично изследване;
преглед на млечните жлези на всеки шест месеца (при жени с анамнеза за доброкачествени тумори на млечните жлези и/или рак на гърдата в семейството), провеждане на мамография веднъж годишно (при пациенти в перименопауза);
при редовно измерване на кръвното налягане: когато диастолното кръвно налягане се повиши до 90 mm Hg. и още - спиране приема на КОК;
при специален преглед според показанията (ако се развият нежелани реакции, възникват оплаквания).

В случай на менструална дисфункция, изключете бременност и трансвагинално ултразвуково сканиране на матката и нейните придатъци.

ПРАВИЛА ЗА ПРИЕМАНЕ НА КОМБИНИРАНИ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ

Всички съвременни КОК се произвеждат в „календарни“ опаковки, предназначени за един цикъл на приложение (21 таблетки - една на ден). Има и опаковки от 28 таблетки, като в този случай последните 7 таблетки не съдържат хормони („сляпо“). В този случай опаковките трябва да се приемат без прекъсване, което намалява вероятността жената да забрави да започне да приема следващата опаковка навреме.

Жените с аменорея трябва да започнат да го приемат по всяко време, при условие че бременността е надеждно изключена. Необходим е допълнителен метод на контрацепция през първите 7 дни.

Жени, които кърмят:

КОК не се предписват по-рано от 6 седмици след раждането;
в периода от 6 седмици до 6 месеца след раждането, ако жената кърми, използвайте COC само ако е абсолютно необходимо (методът на избор е минихапчета);
повече от 6 месеца след раждането се предписват COC:
♦за аменорея - вижте раздел “Жени с аменорея”;
♦с възстановен менструален цикъл - виж раздел „Жени с редовен менструален цикъл“.

ПРОДЪЛЖЕН РЕЖИМ НА ПРЕДПИСВАНЕ НА КОМБИНИРАНИ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ

Продължителната контрацепция осигурява увеличаване на продължителността на цикъла от 7 седмици до няколко месеца. Например, може да се състои от приемане на 30 mcg етинил естрадиол и 150 mcg дезогестрел или друг КОК в непрекъснат режим. Има няколко дългодействащи контрацептивни схеми. Краткосрочният режим на дозиране ви позволява да забавите менструацията с 1-7 дни, практикува се преди предстояща хирургична интервенция, ваканция, меден месец, командировка и др. Дългосрочният режим на дозиране ви позволява да забавите менструацията от 7 дни до 3 месеца. По правило се използва по медицински причини при менструални нарушения, ендометриоза, ММ, анемия, диабет и др.

Дългодействащата контрацепция може да се използва не само за забавяне на менструацията, но и за терапевтични цели. Например, след хирургично лечение на ендометриоза по непрекъснат начин в продължение на 3-6 месеца, което значително намалява симптомите на дисменорея, диспареуния, спомага за подобряване на качеството на живот на пациентите и тяхното сексуално удовлетворение.

Предписването на дългодействаща контрацепция също е оправдано при лечението на ММ, тъй като в този случай синтезът на естроген от яйчниците се потиска, нивото на общите и свободните андрогени, които под влиянието на ароматазата, синтезирани в фиброзните тъкани, може да се превърне в естрогени, намалява. В същото време жените не наблюдават дефицит на естроген в организма поради попълването му с етинил естрадиол, който е част от COC. Проучванията показват, че при PCOS продължителната употреба на Marvelon© в продължение на 3 цикъла води до по-значително и устойчиво понижение на LH и тестостерона, сравнимо с това при употребата на GnRH агонисти, и допринася за много по-голямо намаляване на тези показатели, отколкото когато се приема в стандартния режим.

В допълнение към лечението на различни гинекологични заболявания, използването на метода на продължителна контрацепция е възможно при лечението на дисфункционално маточно кървене, синдром на хиперполименорея в перименопаузата, както и за облекчаване на вазомоторни и невропсихични разстройства при менопаузален синдром. В допълнение, дългодействащата контрацепция засилва противораковия ефект на хормоналната контрацепция и помага за предотвратяване на костна загуба при жени от тази възрастова група.

Основният проблем с удължения режим е високата честота на пробивно кървене и зацапване, което се наблюдава през първите 2-3 месеца на употреба. Наличните към момента данни показват, че честотата на нежеланите реакции при схеми с удължен цикъл е подобна на тази при конвенционалните схеми на дозиране.

ПРАВИЛА ЗА ЗАБРАВЕНИ И ПРОПУСНАТИ ХАПЧЕТА

Ако се пропусне 1 таблетка:
♦по-малко от 12 часа закъснение при приемане на дозата - вземете пропуснатата таблетка и продължете приема на лекарството до края на цикъла съгласно предишната схема;
♦закъснение на час повече от 12 часа - същите действия плюс:
– ако сте пропуснали хапче през първата седмица, използвайте презерватив през следващите 7 дни;
– ако пропуснете хапче през 2-та седмица, няма нужда от допълнителни средства за защита;
– ако пропуснете хапче през 3-тата седмица, след като приключите с една опаковка, започнете следващата без почивка; Няма нужда от допълнителни средства за защита.
Ако сте пропуснали 2 или повече таблетки, приемайте по 2 таблетки на ден, докато ги приемете в обичайната си схема, плюс използвайте допълнителни методи за контрацепция в продължение на 7 дни. Ако кървенето започне след пропускане на таблетки, по-добре е да спрете приема на таблетки от настоящата опаковка и да започнете нова опаковка 7 дни по-късно, като броите от началото на пропускащите таблетки.

ПРАВИЛА ЗА ПРЕДПИСВАНЕ НА КОМБИНИРАНИ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ

Първичен прием - от 1-вия ден на менструалния цикъл. Ако приемът започне по-късно (но не по-късно от 5-ия ден от цикъла), тогава през първите 7 дни е необходимо да се използват допълнителни методи за контрацепция.
Час след аборта – веднага след аборта. Абортът през първия и втория триместър, както и септичният аборт са класифицирани като състояния от категория 1 (няма ограничения за използването на метода) за предписване на COC.
Предписание след раждане - при липса на лактация - не по-рано от 21-ия ден след раждането (категория 1). Ако има лактация, не предписвайте COC, използвайте минихапчета не по-рано от 6 седмици след раждането (категория 1).
Преминаване от високодозови КОК (50 mcg етинил естрадиол) към нискодозови (30 mcg етинил естрадиол или по-малко) - без 7-дневна почивка (за да не се активира хипоталамо-хипофизната система поради намаляване на дозата).
Преминаване от една нискодозова КОК към друга след обичайната 7-дневна почивка.
Преминаване от минихапче към КОК на първия ден от следващото кървене.
Преминаване от инжекционно лекарство към КОК в деня на следващата инжекция.
Преминаване от комбиниран вагинален пръстен към КОК в деня, в който пръстенът е бил отстранен или в деня, в който е трябвало да се постави нов. Не е необходима допълнителна контрацепция.

В последните години комбинирани орални контрацептивишироко използвани за предотвратяване на нежелано зачеване. Хормоналните контрацептиви с право се считат за едно от най-ефективните и надеждни средства. В допълнение, той има положителен ефект върху женското тяло, укрепвайки репродуктивното здраве.

За да разберете механизма на действие на такива контрацептиви, трябва да се обърнете към физиологията на женското тяло. Всички промени, които се случват в него, са циклични и се повтарят след ясен период от време. Цикълът е времето от първия ден на менструацията до началото на следващото кървене. Цикълът може да продължи от 21 до 35 дни, но при повечето жени е 28 дни. Овулацията настъпва в средата на цикъла. По това време от яйчника се освобождава зряла яйцеклетка. Когато се свърже със спермата, настъпва зачеването. Всички тези процеси са регулирани и. По време на цикъла съотношението на тези полови хормони се променя няколко пъти.

Как действат КОК?

Действието на комбинираните орални контрацептиви се основава на ефекта на половите хормони върху тялото. Комбинираните орални контрацептиви (накратко COC) се състоят от синтетични аналози на хормоните естроген и прогестерон. В зависимост от количеството на активните съставки в лекарството и тяхното съотношение, такива лекарства се разделят на монофазни , двуфазен И три фази лекарства. Това са най-добрите орални контрацептиви за съвременните жени, тъй като те могат да бъдат избрани в зависимост от индивидуалните характеристики на тялото.

Трифазните КОК съдържат количество хормони, което е възможно най-близко до естествените колебания на естроген и прогестерон в тялото на жената. При двуфазните орални контрацептиви съотношението на половите хормони се променя два пъти и това вече има известна разлика с естествените процеси на женското тяло. Но когато определя кое средство да избере, жената трябва да вземе предвид, че еднофазните контрацептиви са най-малко чувствителни към естествените процеси. Но като цяло всички COC имат еднакъв ефект върху тялото на жената, предотвратявайки нежелани ефекти.

Ето защо, когато препоръчва на жена да приема тези лекарства, лекарят обръща специално внимание на индивидуалната поносимост на такива лекарства. В някои случаи тялото, което обикновено приема еднофазни комбинирани контрацептиви, реагира негативно на трифазните. Но като цяло съвременните КОК се възприемат толкова положително от женското тяло, че употребата им е разрешена от началото на сексуалния живот до периода. По време на менопаузата оралните контрацептиви могат да се използват като хормонално заместително лечение за предотвратяване на патологични промени в костната и хрущялната тъкан, които възникват поради загуба на калций.
КОК имат няколко начина за въздействие върху тялото, което води до контрацептивен ефект. На първо място, под тяхно влияние овулацията се потиска, така че яйцето не узрява и не навлиза във фалопиевата тръба. Също така лекарства от този тип променят състава цервикален секрет . При нормални условия този секрет улеснява проникването на сперматозоидите в матката и поради влиянието на КОК се превръща в по-дебела и вискозна маса. В резултат на това сперматозоидите не могат да проникнат вътре и стават практически нежизнеспособни, след като достигнат шийката на матката. Освен това, когато приемате такива контрацептиви, структурата на маточната лигавица се променя значително: лигавицата става забележимо по-тънка. Следователно, дори ако процесът на оплождане се случи, яйцето с ембриона няма да може да се прикрепи към стената на матката. По този начин тройната степен на въздействие на КОК гарантира високо ниво на защита срещу нежелано зачеване. Според статистическата информация при приемане на орални контрацептиви на 100 жени се регистрират 0,1 бременности.

Хормоналните контрацептиви също са ефективно профилактично средство за предотвратяване на редица гинекологични заболявания, хормонален дисбаланс . Освен това приемането на тези лекарства улеснява менструацията, като намалява количеството отделена кръв.

Видове КОК

Както бе споменато по-горе, хормоналните контрацептиви са разделени на няколко вида. Еднофазна орална контрацепция съдържа еднакво количество синтетични аналози на прогестерон и естроген във всички таблетки от опаковката. Този тип COC включва лекарства, , Безшумен , Овидон , Не-Ovolone , . Такива контрацептиви са подходящ метод за контрол на раждаемостта при млади нераждали жени. Основната разлика между изброените лекарства е дозата на хормоните, които съдържат. Ето защо важно условие е индивидуалният избор на такива средства, който задължително отчита общото здравословно състояние на жената, наличието на хронични заболявания и патологии и накрая възможността за закупуване на по-скъпи контрацептиви.

Говорейки за двуфазни лекарства, трябва да се отбележи, че тази категория включва по-малко лекарства. В подготовката Антеовин съдържащи се И . Двуфазните контрацептиви, в допълнение към основния ефект, помагат за излекуване акне , . Факт е, че тези неразположения често се провокират от твърде високи нива на андрогени в тялото контрацептивите ви позволяват да балансирате съдържанието на хормони. Специалистите определят бифазните КОК като междинни лекарства между еднофазните и трифазните лекарства.

Трифазната хормонална контрацепция ви позволява да симулирате естествения менструален цикъл, тъй като лекарството съдържа хормони в съотношение, възможно най-близко до физиологичното. Тази група включва лекарства Триновум , . Тези лекарства съдържат хормони в различни съотношения. Такива лекарства имат положителен ефект върху тялото при наличие на първоначална дисфункция на яйчниците и други заболявания. Трифазните КОК се препоръчват за жени над 27 години.

Как да приемате COC?

Хормоналните контрацептиви от съвременните производители се произвеждат в таблетки, съдържащи 21 таблетки или 28 таблетки. За да се улесни жената да се ориентира в реда на приемане на лекарството, новите трифазни и двуфазни таблетки имат специални маркировки върху опаковката под формата на стрелки или дни от седмицата. Приемът на COC трябва да започне на първия ден от менструалния цикъл, след което лекарството трябва да се приема всеки ден. Лекарите съветват, ако е възможно, да приемате хапчета по едно и също време. Последните изследвания показват, че при такава прецизна употреба на КОК хормоналните вещества се усвояват по-добре. Ако в чинията има 21 таблетки, трябва да вземете лекарството от първия ден на менструацията, след което има почивка за седем дни. В дните, когато не се приемат хапчета, не се изисква използването на други методи за защита, тъй като контрацептивният ефект остава. Ако в чинията има 28 таблетки, лекарството се приема непрекъснато. След една година прием на COC, жената трябва да направи почивка за три месеца, за да може функцията на яйчниците да се възстанови напълно и да не се появят нежелани странични ефекти. В наши дни е необходимо да се предотврати зачеването с други методи.

Жена, която приема такива хапчета, трябва ясно да знае, че COC са строго несъвместими с някои лекарства. Това са антиконвулсанти, редица антибиотични препарати и лекарства за белодробни заболявания. Но дори ако на жената е предписано лечение с друго лекарство, тя трябва да информира своя лекар за приема на орални контрацептиви.

Как да изберем COC?

Контрацептивите за жени, както и мъжките контрацептиви, трябва да се избират след внимателно претегляне на всички плюсове и минуси. Преди да започнете да използвате каквито и да е лекарства, трябва да се консултирате с гинеколог. За да изберете правилния COC, трябва да преминете през редица изследвания. Така че първоначално се извършва рутинен гинекологичен преглед и се взема цитонамазка. Това ни позволява да изключим редица заболявания, включително онкологични патологии. Ултразвуковото изследване на тазовите органи се извършва два пъти по време на менструалния цикъл. Ултразвукът трябва да се направи веднага след менструация и преди началото на следващата менструация. Такова изследване ще даде възможност да се научи за растежа и състоянието на маточната лигавица и характеристиките на овулацията. На жената е предписана и консултация с мамолог и ултразвуково изследване на млечните жлези. Понякога също е необходимо да се определи нивото на хормоните в кръвта на пациента.

Около три месеца след като жената започне редовно да приема хапчета, тя трябва отново да посети лекар, за да следи ефектите на хормоналните вещества върху тялото.

Като цяло, оралните контрацептиви за жени имат много видими предимства, включително високо ниво на надеждност, бързо начало на ефекта, лекота на употреба и добра поносимост от организма. В допълнение, такива женски контрацептиви осигуряват нормално ниво на обратимост, т.е. след спиране на приема на такива хапчета жената може да забременее в рамките на 1-12 месеца. Такива таблетки са подходящи и за млади момичета, тъй като ви позволяват да регулирате месечния цикъл, да премахнете болката по време на менструация, да получите определен терапевтичен ефект при определени заболявания и да намалите проявата на възпалителни процеси.

КОК намаляват риска от киста , онкологични заболявания , доброкачествени тумори на гърдата , а също така ви позволяват да избягвате желязодефицитна анемия . Употребата им е препоръчителна за жени, които имат високи нива на мъжки хормони.

Поради инхибирането на овулацията, таблетките осигуряват и защита срещу развитие. В някои случаи те също помагат за премахване на някои от провокиращите фактори. Следователно, след спиране на лечението с такива лекарства е по-вероятно да настъпи бременност.

Между другото, монофазните COC позволяват, ако е необходимо, да „отложат“ следващата менструация. За да постигнете този ефект, трябва да започнете да приемате таблетки от следващия пакет еднофазни контрацептиви веднага след края на предишния. В допълнение КОК осигуряват спешна контрацепция.

недостатъци

В допълнение към описания брой предимства, тези контрацептиви имат и някои недостатъци. На първо място, това е вероятността от намаляване на контрацептивния ефект в случай на взаимодействие с определени лекарства. Някои жени смятат, че е доста трудно да осигурят точност и редовност при приемането на хапчета. В същото време пропускането на хапчета увеличава риска от нежелана бременност. Страничните ефекти при приема на тези лекарства могат да включват: аменорея , междуменструално кървене , намалено сексуално желание , главоболие , промени в настроението , болка в гърдите , качване на тегло , повръщане , гадене . Въпреки това, всички горепосочени явления обикновено се появяват през първите месеци от приема на хапчетата и по-късно изчезват веднага след като тялото се адаптира напълно към COC.

Значителен недостатък при приемането на такива лекарства като контрацептиви е липсата на защита по време на полов акт, както от, така и от полово предавани болести .

Противопоказания

Има няколко абсолютни противопоказания, при които категорично не се използват орални контрацептиви. Това е бременност или подозрение, че вече е настъпила концепция; периодът след раждането, когато жената кърми или първите шест месеца след раждането; чернодробни заболявания и тумори; тумори на хипофизата; сърдечно-съдови заболявания; рак на млечната жлеза; прогресивни форми; редица психични разстройства.

Относителните противопоказания се определят като хипертония , активно пушене , склонност към депресия . Приемът на такива противозачатъчни хапчета се спира за един месец преди планирани хирургични операции, както и преди приема на определени лекарства. Във всички тези случаи жените се препоръчват да използват нехормонални контрацептиви .

Какво да направите, ако една жена не вземе хапчето навреме?

Въпреки факта, че ако пропуснете своевременно хапче, рискът от зачеване незабавно се увеличава, жената не трябва да се паникьосва в този случай. Хапчето трябва да се вземе веднага щом се появи възможност. Ако се случи пропусната доза точно в дните на очакваната овулация, тогава оптималното решение би било да се използва допълнителен метод на контрацепция до деня на следващата менструация. Съвременните COC обаче действат върху тялото по такъв начин, че пропускането на едно хапче за 12 часа не влияе на контрацептивния ефект. Ако пропуснете две таблетки, трябва да вземете две пропуснати таблетки при първа възможност и още две на следващия ден. Важно е да използвате допълнителен метод за защита. Такива промени могат да предизвикат появата на петна, които се появяват в резултат на високи концентрации на хормони. След няколко дни този страничен ефект изчезва.

Ако сте пропуснали три или повече таблетки, трябва да преминете към допълнителни методи за контрацепция и да започнете отново да приемате COC от първия ден на менструацията. Ето защо, преди да започне да приема такива контрацептиви, всяка жена трябва внимателно да анализира дали може да осигури редовна употреба на лекарството, тъй като нередовната и безразборна употреба на такива хапчета може да повлияе негативно на здравето на жената.

Комбинираните хапчета (комбинирани орални контрацептиви - COC) са най-широко използваната форма на хормонална контрацепция.

Въз основа на съдържанието на естрогенния компонент в таблетката под формата на етинил естрадиол (EE), тези лекарства се разделят на високодозови, съдържащи повече от 40 meg EE, и нискодозирани - 35 meg или по-малко EE. При монофазните препарати съдържанието на естрогенни и гестагенни компоненти в таблетката остава непроменено през целия менструален цикъл. В бифазните таблетки във втората фаза на цикъла съдържанието на гестагенния компонент се увеличава. При трифазните КОК дозата на гестагена се увеличава стъпаловидно на три етапа, а дозата на ЕЕ се увеличава в средата на цикъла и остава непроменена в началото и в края на дозата. Променливото съдържание на полови стероиди в дву- и трифазни препарати през целия цикъл направи възможно намаляването на общата курсова доза хормони.

Комбинираните орални контрацептиви са високоефективни обратими средства за предпазване от бременност. Индексът на Pearl (IP) на съвременните COC е 0,05-1,0 и зависи главно от спазването на правилата за приемане на лекарството.

Всяка таблетка комбиниран орален контрацептив (КОК) съдържа естроген и прогестоген. Синтетичният естроген, етинил естрадиол (EE), се използва като естрогенен компонент на КОК, а различни синтетични прогестогени (синоними на прогестини) се използват като прогестогенни компоненти.

Прогестиновите контрацептиви съдържат само един полов стероид - гестаген, който осигурява контрацептивен ефект.

Ползи от комбинираните орални контрацептиви

Контрацептив

Висока ефективност при ежедневен прием IP = 0,05-1,0
Бърз ефект
Липса на връзка с полов акт
Малко странични ефекти
Методът е лесен за използване
Пациентът може сам да спре приема.

Не е контрацептив

Намаляване на менструалното кървене
Намаляване на менструалните болки
Може да намали тежестта на анемията
Може да помогне за установяване на редовен цикъл
Профилактика на рак на яйчниците и ендометриума
Намалете риска от развитие на доброкачествени тумори на гърдата и кисти на яйчниците
Предпазва от извънматочна бременност
Осигурете известна защита срещу тазова възпалителна болест
Осигурява профилактика на остеопороза

Понастоящем КОК са много популярни по целия свят поради ползите, които са изброени по-долу.

Висока надеждност на контрацепцията.
Добра поносимост.
Наличност и лекота на използване.
Липса на връзка с полов акт.
Адекватен контрол на менструалния цикъл.
Обратимост (пълно възстановяване на фертилитета в рамките на 1-12 месеца след прекратяване на употребата).
Безопасност за повечето соматично здрави жени.
Терапевтични ефекти:
- регулиране на менструалния цикъл;
- елиминиране или намаляване на дисменореята;
- намаляване на менструалната кръвозагуба и в резултат на това лечение и профилактика на желязодефицитна анемия;
- премахване на овулаторната болка;
- намаляване на честотата на възпалителни заболявания на тазовите органи;
- терапевтичен ефект при предменструален синдром;
- терапевтичен ефект при хиперандрогенни състояния.
Превантивни ефекти:
- намаляване на риска от развитие на рак на ендометриума и яйчниците, колоректален рак;
- намаляване на риска от доброкачествени тумори на гърдата;
- намаляване на риска от развитие на желязодефицитна анемия;
- намаляване на риска от извънматочна бременност.
Премахване на „страха от нежелана бременност“.
Възможността за „отлагане“ на следващата менструация, например по време на изпити, състезания или почивка.
Спешна контрацепция.

Видове и състав на съвременните комбинирани орални контрацептиви

Въз основа на дневната доза на естрогенния компонент КОК се разделят на високодозови, нискодозови и микродозови:

високодозова - 50 мкг ЕЕ/ден;
ниска доза - не повече от 30–35 mcg EE/ден;
микродозиран, съдържащ микродози ЕЕ, 15–20 мкг/ден.

В зависимост от комбинирания режим на естроген и прогестоген КОК се разделят на:

монофазен - 21 таблетки с постоянна доза естроген и прогестоген за 1 цикъл на приложение;
бифазни - два вида таблетки с различно съотношение на естроген и прогестоген;
трифазен - три вида таблетки с различно съотношение на естроген и прогестоген. Основната идея на трифазния е намаляване на общата (циклична) доза прогестоген поради тристепенно увеличаване на дозата му по време на цикъла. Освен това в първата група таблетки дозата прогестоген е много ниска - приблизително същата като при монофазния КОК; в средата на цикъла дозата леко се увеличава и само в последната група таблетки съответства на дозата в монофазното лекарство. Надеждно потискане на овулацията се постига чрез увеличаване на дозата естроген в началото или средата на цикъла на дозиране. Броят на таблетките от различни фази варира в различните препарати;
многофазен - 21 таблетки с променливо съотношение на естроген и прогестоген в таблетки от един цикъл (една опаковка).

Понастоящем за контрацепция трябва да се използват лекарства с ниски и микродози. КОК във високи дози могат да се използват като рутинна контрацепция само за кратко време (ако е необходимо да се увеличи дозата на естрогена). Освен това те се използват за медицински цели и за спешна контрацепция.

Механизъм на контрацептивното действие на комбинираните орални контрацептиви

Потискане на овулацията.
Удебеляване на цервикалната слуз.
Ендометриални промени, които предотвратяват имплантацията. Механизмът на действие на КОК като цяло е еднакъв за всички лекарства, не зависи от състава на лекарството, дозата на компонентите и фазата. Контрацептивният ефект на COC се осигурява главно от прогестогенния компонент. EE, съдържащ се в КОК, подпомага ендометриалната пролиферация и по този начин осигурява контрол на цикъла (без междинно кървене при прием на КОК). В допълнение, ЕЕ е необходим за заместване на ендогенния естрадиол, тъй като при приемане на COC няма фоликуларен растеж и следователно естрадиолът не се секретира в яйчниците.

Класификация и фармакологични ефекти

Химическите синтетични прогестогени са стероиди и се класифицират според техния произход. Таблицата показва само прогестогени, включени в хормонални контрацептиви, регистрирани в Русия.

Класификация на прогестогените

Подобно на естествения прогестерон, синтетичните прогестогени причиняват секреторна трансформация на стимулирания от естроген (пролиферативен) ендометриум. Този ефект се дължи на взаимодействието на синтетичните прогестогени с ендометриалните прогестеронови рецептори. В допълнение към ефекта си върху ендометриума, синтетичните прогестогени действат и върху други целеви органи на прогестерона. Разликите между синтетичните прогестогени и естествения прогестерон са следните.

По-висок афинитет към прогестероновите рецептори и в резултат на това по-изразен прогестогенен ефект. Поради високия си афинитет към прогестероновите рецептори в хипоталамо-хипофизната област, синтетичните прогестогени в ниски дози предизвикват отрицателен ефект на обратната връзка и блокират освобождаването на гонадотропини и овулацията. Това е в основата на използването им за орална контрацепция.
Взаимодействие с рецептори за някои други стероидни хормони: андрогени, глюко- и минералокортикоиди - и наличието на съответните хормонални ефекти. Тези ефекти са относително слабо изразени и затова се наричат остатъчни (частични или частични). Синтетичните прогестогени се различават по спектъра (набора) на тези ефекти; някои прогестогени блокират рецепторите и имат съответен антихормонален ефект. За оралната контрацепция антиандрогенните и антиминералокортикоидните ефекти на прогестогените са благоприятни; андрогенният ефект е нежелан.

Клинично значение на индивидуалните фармакологични ефекти на прогестогените

Изразеният остатъчен андрогенен ефект е нежелан, тъй като може да причини:

андроген-зависими симптоми - акне, себорея;
промяна в спектъра на липопротеините към преобладаване на фракции с ниска плътност: липопротеини с ниска плътност (LDL) и липопротеини с много ниска плътност, тъй като синтезът на аполипопротеини и разрушаването на LDL се инхибират в черния дроб (ефект, противоположен на влиянието на естрогените);
влошаване на въглехидратния толеранс;
увеличаване на телесното тегло поради анаболни ефекти.

Въз основа на тежестта на андрогенните свойства, прогестогените могат да бъдат разделени на следните групи.

Силно андрогенни прогестогени (норетистерон, линестренол, етинодиол диацетат).
Прогестогени с умерена андрогенна активност (норгестрел, левоноргестрел във високи дози - 150-250 mcg / ден).
Прогестогени с минимална андрогенност (левоноргестрел в доза не повече от 125 mcg / ден, гестоден, дезогестрел, норгестимат, медрокси-прогестерон). Андрогенните свойства на тези прогестогени се откриват само при фармакологични тестове и в повечето случаи нямат клинично значение. СЗО препоръчва използването на орални контрацептиви с ниски андрогенни прогестогени.

Антиандрогенният ефект на ципротерон, диеногест и дроспиренон, както и хлормадинон, е от клинично значение. Клинично антиандрогенният ефект се проявява в намаляване на андроген-зависимите симптоми - акне, себорея, хирзутизъм. Ето защо COC с антиандрогенни прогестогени се използват не само за контрацепция, но и за лечение на андрогенизация при жени, например със синдром на поликистозни яйчници (PCOS), идиопатична андрогенизация и някои други състояния.

Тежест на антиандрогенния ефект (според фармакологични тестове):

ципротерон - 100%;
диеногест - 40%;
дроспиренон - 30%;
хлормадинон - 15%.

По този начин всички прогестогени, включени в КОК, могат да бъдат класифицирани в съответствие с тежестта на техните остатъчни андрогенни и антиандрогенни ефекти.

Приемът на КОК трябва да започне на 1-ия ден от менструалния цикъл, след прием на 21 таблетки, направете 7-дневна почивка или (при 28 таблетки в опаковка) вземете 7 плацебо таблетки.

Правила за пропуснати хапчета

Понастоящем са в сила следните правила относно пропуснатите хапчета. В случаите, когато са изминали по-малко от 12 часа, е необходимо да приемете таблетката в момента, когато жената се е сетила да пропусне дозата, а след това следващата таблетка в обичайното време. Не са необходими допълнителни предпазни мерки. Ако са минали повече от 12 часа от пропуснатата дата, трябва да направите същото, но в рамките на 7 дни вземете допълнителни мерки за предпазване от бременност. В случаите, когато са пропуснати две или повече таблетки подред, трябва да приемате две таблетки на ден, докато се върнете към обичайния си график, като използвате допълнителни методи за контрацепция в продължение на 7 дни. Ако кървенето започне след пропуснати таблетки, по-добре е да спрете приема на таблетките и да започнете нова опаковка след 7 дни (като се брои от началото на пропуснатите таблетки). Ако пропуснете дори една от последните седем таблетки, съдържащи хормони, следващата опаковка трябва да започне без седемдневна почивка.

Правила за смяна на лекарства

Преходът от лекарства с по-високи дози към лекарства с ниски дози се извършва с началото на приема на КОК с ниски дози без седемдневна почивка в деня след края на 21-ия ден от приема на контрацептиви с високи дози. Замяната на лекарства с ниски дози с високодозови се извършва след седемдневна почивка.

Симптоми на възможни усложнения при използване на КОК

Силна болка в гърдите или недостиг на въздух
Силно главоболие или замъглено зрение
Силна болка в долните крайници
Пълна липса на каквото и да е кървене или секреция по време на седмица без хапчета (опаковка от 21 таблетки) или докато приемате 7 неактивни хапчета (от 28-дневна опаковка)

При поява на някой от горните симптоми е необходима спешна консултация с лекар!

Недостатъци на комбинираните орални контрацептиви

Методът зависи от потребителите (изисква мотивация и дисциплина)
Възможно гадене, замаяност, чувствителност на гърдите, главоболие, както и зацапване или умерено кървене от гениталния тракт и средата на цикъла
Ефективността на метода може да бъде намалена при едновременен прием на определени лекарства.
Възможни са тромболитични усложнения, макар и много редки.
Необходимостта от попълване на запасите от контрацептиви
Не предпазва от полово предавани болести, включително хепатит и HIV инфекция

Противопоказания за употребата на комбинирани орални контрацептиви

Абсолютни противопоказания

Дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия (включително анамнеза), висок риск от тромбоза и тромбоемболия (с обширна операция, свързана с продължително обездвижване, с вродена тромбофилия с патологични нива на коагулационни фактори).
Коронарна болест на сърцето, инсулт (анамнеза за цереброваскуларна криза).
Артериална хипертония със систолично кръвно налягане 160 mm Hg. Изкуство. и над и/или диастолично кръвно налягане 100 mm Hg. Изкуство. и по-високи и/или с наличие на ангиопатия.
Усложнени заболявания на клапния апарат на сърцето (хипертония на белодробната циркулация, предсърдно мъждене, анамнеза за септичен ендокардит).
Комбинация от няколко фактора за развитие на артериални сърдечно-съдови заболявания (възраст над 35 години, тютюнопушене, диабет, хипертония).
Чернодробни заболявания (остър вирусен хепатит, хроничен активен хепатит, чернодробна цироза, хепатоцеребрална дистрофия, чернодробен тумор).
Мигрена с фокални неврологични симптоми.
Захарен диабет с ангиопатия и/или продължителност на заболяването повече от 20 години.
Рак на гърдата, потвърден или предполагаем.
Пушенето на повече от 15 цигари на ден над 35 години.
Кърмене.
Бременност Относителни противопоказания
Артериална хипертония със систолично кръвно налягане под 160 mmHg. Изкуство. и/или диастолично кръвно налягане под 100 mm Hg. Изкуство. (еднократното повишаване на кръвното налягане не е основание за диагностициране на артериална хипертония - първичната диагноза може да бъде установена, когато кръвното налягане се повиши до 159/99 mm Hg по време на три посещения при лекар).
Потвърдена хиперлипидемия.
Съдово главоболие или мигрена, възникнали по време на приема на КОК, както и мигрена без фокални неврологични симптоми при жени над 35 години.
Жлъчнокаменна болест с клинични прояви в историята или в момента.
Холестаза, свързана с бременност или употреба на КОК.
Системен лупус еритематозус, системна склеродермия.
Анамнеза за рак на гърдата.
Епилепсия и други състояния, изискващи употребата на антиконвулсанти и барбитурати - фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и техните аналози (антиконвулсантите намаляват ефективността на КОК чрез индуциране на микрозомални чернодробни ензими).
Прием на рифампицин или гризеофулвин (например при туберкулоза) поради ефекта им върху чернодробните микрозомални ензими.
Кърмене от 6 седмици до 6 месеца след раждането, следродилен период без лактация до 3 седмици.
Пушенето на по-малко от 15 цигари на ден над 35-годишна възраст. Състояния, изискващи специално наблюдение по време на прием на КОК
Повишено кръвно налягане по време на бременност.
Фамилна анамнеза за дълбока венозна тромбоза, тромбоемболизъм, смърт от миокарден инфаркт преди 50-годишна възраст (1-ва степен на родство), хиперлипидемия (необходима е оценка на наследствените фактори на тромбофилия и липиден профил).
Предстояща операция без продължително обездвижване.
Тромбофлебит на повърхностните вени.
Неусложнени заболявания на сърдечните клапи.
Мигрена без фокални неврологични симптоми при жени под 35 години, главоболие, което е започнало по време на приема на КОК.
Захарен диабет без ангиопатия с продължителност на заболяването по-малко от 20 години.
Жлъчнокаменна болест без клинични прояви; състояние след холецистектомия.
Сърповидно-клетъчна анемия.
Кървене от гениталния тракт с неизвестна етиология.
Тежка дисплазия и рак на маточната шийка.
Състояния, които затрудняват приема на хапчета (психични заболявания, свързани с увреждане на паметта и др.).
Възраст над 40 години.
Кърмене повече от 6 месеца след раждането.
Пушене под 35 години.
Затлъстяване с индекс на телесна маса над 30 kg/m2.

Странични ефекти на комбинираните орални контрацептиви

Страничните ефекти най-често са леки и се появяват през първите месеци от приема на КОК (при 10-40% от жените), впоследствие честотата им намалява до 5-10%.

Страничните ефекти на COC обикновено се разделят на клинични и зависими от механизма на действие на хормоните. Клиничните странични ефекти на КОК от своя страна се разделят на общи и такива, причиняващи менструални нередности.

главоболие;
световъртеж;
нервност, раздразнителност;
депресия;
дискомфорт в стомашно-чревния тракт;
гадене, повръщане;
метеоризъм;
дискинезия на жлъчните пътища, обостряне на холелитиаза;
напрежение в млечните жлези (мастодиния);
артериална хипертония;
промяна в либидото;
тромбофлебит;
левкорея;
хлоазма;
крампи на краката;
качване на тегло;
влошаване на толерантността към контактни лещи;
сухота на вагиналните лигавици;
повишаване на общия коагулационен потенциал на кръвта;
увеличаване на прехода на течност от съдовете към междуклетъчното пространство с компенсаторно забавяне на натрий и вода в тялото;
промени в глюкозния толеранс;
хипернатриемия, повишено осмотично налягане на кръвната плазма. Менструални нередности:
междуменструално зацапване;
пробивно кървене;
аменорея по време или след прием на КОК.

Ако нежеланите реакции продължават повече от 3-4 месеца след започване на лечението и/или се засилват, контрацептивът трябва да се смени или да се прекрати.

Сериозните усложнения при приема на КОК са изключително редки. Те включват тромбоза и тромбоемболизъм (дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия). За здравето на жените рискът от тези усложнения при прием на КОК с ЕЕ доза от 20-35 mcg/ден е много малък - по-нисък, отколкото по време на бременност. Въпреки това, поне един рисков фактор за развитие на тромбоза (тютюнопушене, диабет, високо ниво на затлъстяване, хипертония и др.) е относително противопоказание за приемане на КОК. Комбинацията от два или повече от тези рискови фактори (например комбинация от затлъстяване и тютюнопушене на възраст над 35 години) обикновено изключва употребата на КОК.

Тромбозата и тромбоемболията, както при приемане на КОК, така и по време на бременност, могат да бъдат прояви на латентни генетични форми на тромбофилия (резистентност към активиран протеин С, хиперхомоцистеинемия, дефицит на антитромбин III, протеин С, протеин S, антифосфолипиден синдром). В тази връзка трябва да се подчертае, че рутинното определяне на протромбина в кръвта не дава представа за хемостатичната система и не може да бъде критерий за предписване или прекратяване на КОК. Ако се подозира латентна форма на тромбофилия, трябва да се извърши специално изследване на хемостазата.

Възстановяване на плодовитостта

След спиране на употребата на КОК бързо се възстановява нормалното функциониране на системата хипоталамус-хипофиза-яйчници. Повече от 85-90% от жените могат да забременеят в рамките на 1 година, което съответства на биологичното ниво на плодовитост. Приемането на КОК преди началото на цикъла на зачеване няма отрицателен ефект върху плода, хода или резултата от бременността. Случайното използване на КОК в ранните етапи на бременността не е опасно и не е причина за аборт, но при първото подозрение за бременност жената трябва незабавно да спре приема на КОК.

В редки случаи се наблюдава аменорея след спиране на КОК. Това може да е следствие от атрофични промени в ендометриума, които се развиват при приема на КОК. Менструацията се появява, когато функционалният слой на ендометриума се възстанови самостоятелно или под въздействието на естрогенна терапия. При приблизително 2% от жените, особено в ранните и късните периоди на фертилитета, след спиране на приема на КОК се наблюдава аменорея, продължаваща повече от 6 месеца (т.нар. аменорея след прием на таблетки - синдром на хиперинхибиране). Естеството и причините за аменорея, както и отговорът на терапията при жени, които са използвали КОК, не повишават риска, но могат да маскират развитието на аменорея с редовно менструално-подобно кървене.

Правила за индивидуален избор на комбинирани орални контрацептиви

COC се избират строго индивидуално за жената, като се вземат предвид характеристиките на нейния соматичен и гинекологичен статус, индивидуална и семейна история. Изборът на COC се извършва по следната схема.

Целенасочено интервю, оценка на соматичен и гинекологичен статус и определяне на категорията на допустимост на комбинирания орален контрацептивен метод за дадена жена в съответствие с критериите за допустимост на СЗО.
Избор на конкретно лекарство, като се вземат предвид неговите свойства и, ако е необходимо, терапевтични ефекти; консултиране на жена относно метода на комбинирана орална контрацепция.
Наблюдение на жената за 3-4 месеца, оценка на поносимостта и приемливостта на лекарството; ако е необходимо, решение за промяна или отмяна на COC.
Клинично наблюдение на жената през целия период на употреба на КОК.

Проучването на жената е насочено към идентифициране на възможни рискови фактори. Той задължително включва следния брой аспекти.

Естеството на менструалния цикъл и гинекологичната история.
- Кога беше последната ти менструация, протичаше ли нормално (в този момент трябва да се изключи бременност).
- Вашият менструален цикъл редовен ли е? В противен случай е необходимо специално изследване за установяване на причините за нередовния цикъл (хормонални нарушения, инфекция).
- Протичането на предишни бременности.
- аборт.
Предишна употреба на хормонални контрацептиви (орални или други):
- имаше ли странични ефекти; ако да, кои;
- поради какви причини пациентът е спрял да използва хормонални контрацептиви?
Индивидуална анамнеза: възраст, кръвно налягане, индекс на телесна маса, тютюнопушене, прием на лекарства, чернодробно заболяване, съдово заболяване и тромбоза, захарен диабет, рак.
Фамилна анамнеза (заболявания при роднини, развили се преди 40-годишна възраст): артериална хипертония, венозна тромбоза или наследствена тромбофилия, рак на гърдата.

В съответствие със заключението на СЗО, следните методи за изследване не са от значение за оценката на безопасността на употребата на COC.

Преглед на гърдите.
Гинекологичен преглед.
Изследване за наличие на атипични клетки.
Стандартни биохимични тестове.
Изследвания за възпалителни заболявания на тазовите органи, СПИН. Лекарството на първи избор трябва да бъде монофазен КОК със съдържание на естроген не повече от 35 mcg/ден и нисък андрогенен гестаген. Такива COC включват Logest, Femoden, Zhanin, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet, Silest "

При избора на лекарство трябва да се вземе предвид и здравословното състояние на пациента.

През първите месеци след началото на приема на КОК тялото се адаптира към хормоналните промени. През този период може да се появи междуменструално зацапване или, по-рядко, пробивно кървене (при 30-80% от жените), както и други странични ефекти, свързани с хормонален дисбаланс (при 10-40% от жените). Ако нежеланите реакции не изчезнат в рамките на 3-4 месеца, може да се наложи промяна на контрацептивите (след изключване на други причини - органични заболявания на репродуктивната система, пропуснати хапчета, лекарствени взаимодействия). Трябва да се подчертае, че в момента изборът на КОК е достатъчно голям, за да отговаря на повечето жени, които са показани за този метод на контрацепция. Ако жената не е доволна от лекарството на първия избор, лекарството на втория избор се избира, като се вземат предвид специфичните проблеми и странични ефекти, срещани от пациента.

Избор на COC

Клинична ситуация	лекарства
Акне и/или хирзутизъм, хиперандрогенизъм	Препарати с антиандрогенни прогестогени: "Диан-35" (при тежко акне, хирзутизъм), "Жанин", "Ярина" (при леко до умерено акне), "Белара"
Менструални нередности (дисменорея, дисфункционално маточно кървене, олигоменорея)	КОК с изразен прогестагенен ефект ("Mikroginon", "Femoden", "Marvelon", "Janine"), когато се комбинират с хиперандрогенизъм - "Diane-35". Когато DMB се комбинира с рецидивиращи хиперпластични процеси на ендометриума, продължителността на лечението трябва да бъде най-малко 6 месеца
Ендометриоза	Монофазните КОК с диеногест (Janine), или левоноргестрел, или гестоден или прогестин орални контрацептиви са показани за продължителна употреба. Използването на COC може да помогне за възстановяване на генеративната функция
Захарен диабет без усложнения	Препарати с минимално съдържание на естроген - 20 мкг/ден (вътрематочна хормонална система "Мирена")
Първоначално или повторно предписване на орални контрацептиви при пациент, който пуши	При пушачи на възраст под 35 години се препоръчват КОК с минимално съдържание на естроген; при пушачи над 35 години КОК са противопоказани.
Предишната употреба на орални контрацептиви е била придружена от наддаване на тегло, задържане на течности в тялото и мастодиния	"Ярина"
Наблюдаван е лош контрол на менструалния цикъл при предишна употреба на орални контрацептиви (в случаите, когато са изключени причини, различни от оралните контрацептиви)	Монофазни или трифазни КОК

Основни принципи на наблюдение на пациенти, използващи КОК

Ежегоден гинекологичен преглед, включващ колпоскопия и цитологично изследване.
Един или два пъти годишно изследване на млечните жлези (при жени с анамнеза за доброкачествени тумори на млечните жлези и/или рак на гърдата в семейството), веднъж годишно мамография (при пациентки в перименопауза).
Редовно измерване на кръвното налягане. Когато диастолното кръвно налягане се повиши до 90 mm Hg. Изкуство. и по-горе, спрете приема на КОК.
Специални изследвания по показания (ако се развият нежелани реакции, възникнат оплаквания).
В случай на менструална дисфункция, изключете бременност и трансвагинално ултразвуково сканиране на матката и нейните придатъци. Ако междуменструалното кървене продължава повече от три цикъла или се появи при по-нататъшна употреба на КОК, трябва да се придържате към следните препоръки.
- Премахване на грешки при приемането на COC (пропускане на хапчета, неспазване на режима на дозиране).
- Изключете бременност, включително извънматочна.
- Изключете органични заболявания на матката и придатъците (фиброиди, ендометриоза, хиперпластични процеси в ендометриума, цервикален полип, рак на шийката на матката или тялото на матката).
- Изключете инфекция и възпаление.
- Ако горните причини са изключени, сменете лекарството в съответствие с препоръките.
- При липса на абстинентно кървене трябва да се изключи следното:
  - приемане на КОК без 7-дневни паузи;
  - бременност.
- Ако тези причини се изключат, тогава най-вероятната причина за липсата на кървене на отнемане е атрофия на ендометриума, дължаща се на влиянието на прогестоген, което може да бъде открито чрез ендометриален ултразвук. Това състояние се нарича „тиха менструация“, „псевдоаменорея“. Не е свързано с хормонални нарушения и не изисква спиране на КОК.

Правила за приемане на COC

Жени с редовен менструален цикъл

Първоначалната доза на лекарството трябва да започне през първите 5 дни след началото на менструацията - в този случай контрацептивният ефект е осигурен още в първия цикъл, не са необходими допълнителни мерки за предпазване от бременност. Приемът на монофазни КОК започва с таблетка, отбелязана със съответния ден от седмицата, многофазни КОК с таблетка, отбелязана с „начало на употреба“. Ако първото хапче се приеме по-късно от 5 дни след началото на менструацията, е необходим допълнителен метод на контрацепция в първия цикъл на приемане на КОК за 7 дни.
Приемайте по 1 таблетка (драже) дневно приблизително по едно и също време в продължение на 21 дни. Ако пропуснете едно хапче, следвайте “Правилата за забравени и пропуснати хапчета” (вижте по-долу).
След като вземете всички (21) таблетки от опаковката, направете 7-дневна почивка, по време на която настъпва абстинентно кървене („менструация”). След почивката започнете да приемате таблетки от следващата опаковка. За надеждна контрацепция прекъсването между циклите не трябва да надвишава 7 дни!

Всички съвременни КОК се произвеждат в „календарни“ опаковки, предназначени за един цикъл на приложение (21 таблетки - 1 на ден). Има и опаковки от 28 таблетки; в този случай последните 7 таблетки не съдържат хормони ("залъгалки"). В този случай няма почивка между опаковките: тя се заменя с прием на плацебо, тъй като в този случай е по-малко вероятно пациентите да забравят да започнат да приемат следващата опаковка навреме.

Жени с аменорея

Започнете да го приемате по всяко време, при условие че бременността е надеждно изключена. Използвайте допълнителен метод на контрацепция през първите 7 дни.

Жени кърмещи

Не предписвайте COC по-рано от 6 седмици след раждането!
Периодът от 6 седмици до 6 месеца след раждането, ако жената кърми, използвайте COC само ако е абсолютно необходимо (методът на избор е мини-хапчета).
Повече от 6 месеца след раждането:
- с аменорея, същото като в раздела „Жени с аменорея“;
- с възстановен менструален цикъл.

„Правила за забравени и пропуснати хапчета“

Ако се пропусне 1 табл.
- Ако сте закъснели с хапчето с по-малко от 12 часа, вземете пропуснатото хапче и продължете да приемате лекарството до края на цикъла според предишния режим.
- Закъснение на срещата с повече от 12 часа - същите действия като в предходния параграф, плюс:
  - ако сте пропуснали хапче през първата седмица, използвайте презерватив през следващите 7 дни;
  - ако пропуснете едно хапче през 2-та седмица, няма нужда от допълнителни средства за защита;
  - ако пропуснете хапче през 3-та седмица, след като приключите с една опаковка, започнете следващата без почивка; Няма нужда от допълнителни средства за защита.
Ако са пропуснати 2 или повече табл.
- Приемайте по 2 таблетки на ден до редовното дозиране, плюс използвайте допълнителни методи за контрацепция в продължение на 7 дни. Ако кървенето започне след пропускане на таблетки, по-добре е да спрете приема на таблетки от текущата опаковка и да започнете нова опаковка след 7 дни (като се брои от началото на пропускащите таблетки).

Правила за предписване на КОК

Основна цел - от 1-вия ден на менструалния цикъл. Ако лечението започне по-късно (но не по-късно от 5-ия ден от цикъла), тогава трябва да се използват допълнителни методи за контрацепция през първите 7 дни.
Час след аборта – веднага след аборта. Абортът през първия и втория триместър, както и септичният аборт принадлежат към състояния от категория 1 (няма ограничения за използването на метода) за предписване на COC.
Предписание след раждане - при липса на лактация, започнете да приемате COC не по-рано от 21-ия ден след раждането (категория 1). Ако има лактация, не предписвайте COC, използвайте мини-хапчета не по-рано от 6 седмици след раждането (категория 1).
Преминаване от високодозови КОК (50 mcg EE) към нискодозови (30 mcg EE или по-малко) - без 7-дневна почивка (за да не се активира хипоталамо-хипофизната система поради намаляване на дозата).
Преминаване от една нискодозова КОК към друга след обичайната 7-дневна почивка.
Преминете от мини-хапче към КОК на първия ден от следващото кървене.
Преминаване от инжекционно лекарство към КОК в деня на следващата инжекция.

Препоръчително е да намалите броя на пушените цигари или да спрете да пушите напълно.
Следвайте режима на приемане на лекарството: не пропускайте приема на хапчета, стриктно спазвайте 7-дневната почивка.
Приемайте лекарството по едно и също време (вечер преди лягане), с малко количество вода.
Имайте под ръка „Правила за забравени и пропуснати хапчета“.
През първите месеци от приема на лекарството е възможно междуменструално кървене с различна интензивност, което обикновено изчезва след третия цикъл. Ако междуменструалното кървене продължи на по-късна дата, трябва да се консултирате с лекар, за да установите причината за това.
При липса на менструална реакция, трябва да продължите да приемате хапчетата както обикновено и незабавно да се консултирате с лекар, за да изключите бременност; Ако се потвърди бременност, трябва незабавно да спрете приема на КОК.
След спиране на лекарството може да настъпи бременност в първия цикъл.
Едновременната употреба на антибиотици и антиконвулсанти води до намаляване на контрацептивния ефект на КОК.
Ако се появи повръщане (в рамките на 3 часа след приема на лекарството), трябва допълнително да вземете още 1 таблетка.
Диария, която продължава няколко дни, изисква използването на допълнителен метод на контрацепция до настъпването на следващата менструална реакция.
При внезапно локализирано силно главоболие, мигренозен пристъп, гръдна болка, остро зрително увреждане, затруднено дишане, жълтеница, повишено кръвно налягане над 160/100 mm Hg. Изкуство. Незабавно спрете приема на лекарството и се консултирайте с лекар.

МКБ-10

Y42.4 Орални контрацептиви

КАТЕГОРИИ

Прожекция

Ултразвук на крайници

Видове ултразвук

Коремна ехография

Ултразвук на гръдния кош

ПОПУЛЯРНИ СТАТИИ

	Отрицанието не с глаголи (в лична форма, в инфинитив, под формата на герундий) се пише отделно: да не взема, не беше, без да знае, бавно
	Презентация, докладвайте основните характеристики на философията на възраждането
	Художествен стил
	Деца на земята Презентация ние сме деца на земята за детска градина
	Презентация по темата за бариерите в комуникацията, работата беше завършена от ученици. Без комуникация ние се заключваме в себе си

2023 “kingad.ru” - ултразвуково изследване на човешки органи