Болест на Гоше тип 1. Медицинска генетика

Заболяването принадлежи към лизозомните болести на натрупване (глюкозилцерамидна липидоза).

Характеризира се с дефицит на ензима глюкоцереброзидаза. Това води до метаболитни нарушения. Липидите не се разграждат до продукти за повторна консумация и глюкоцереброзидът се натрупва в клетките на макрофагите. Те се уголемяват, придобиват характерния вид на сапунени мехури и се установяват в тъканите на тялото.

Развива се синдром на Гоше: черният дроб, далакът и бъбреците се увеличават, а натрупването на глюкоцереброзид в клетките на костната тъкан и белите дробове разрушава тяхната структура.

Какво е?

Накратко, болестта на Гоше е генетично заболяване, при което мастни вещества (липиди) се натрупват в клетките и в някои органи. Болестта на Гоше е най-честата от лизозомните болести на натрупване. Това е една от формите на сфинголипидоза (подгрупа на лизозомни заболявания на натрупването), тъй като се проявява в дисфункция на метаболизма на сфинголипидите.

Разстройството се характеризира с умора, анемия, ниски нива на тромбоцитите в кръвта и увеличен черен дроб и далак. Това се дължи на наследствен дефицит на ензима глюкоцереброзидаза, който действа върху мастната киселина глюкозилцерамид. Когато ензимът е повреден, глюкозилцерамидът се натрупва, по-специално в белите кръвни клетки, най-често в макрофагите (мононуклеарни левкоцити). Глюкозилцерамидът може да се натрупа в далака, черния дроб, бъбреците, белите дробове, мозъка и костния мозък.

Причини за развитие

На генетично ниво възникват мутации в гените, които са отговорни за производството на ензима глюкоцереброзидаза. Този ген с аномалии е локализиран на хромозома 1. Тези мутации причиняват ниска ензимна активност. По този начин глюкоцереброзидът се натрупва в макрофагите.

Мезенхимните клетки, наречени клетки на Гоше, постепенно нарастват и хипертрофират. Тъй като в тези клетки възникват модификации, а те се намират в далака, бъбреците, черния дроб, белите дробове, мозъка и костния мозък, те от своя страна деформират тези органи и нарушават нормалното им функциониране.

Болестта на Гоше е автозомно рецесивно заболяване. Следователно всеки човек може да наследи мутация на този ензим с всички характеристики в същата пропорция, както от бащата, така и от майката. По този начин степента на заболяването и неговата тежест ще зависят от увреждането на гените.

Теоретично всеки човек може да наследи глюкоцереброзидния ген с лезии или напълно здрав. В резултат на наследяване на ген с аномалии възниква мутация на този ензим, но това все още не означава заболяване. Но когато детето получи и двата засегнати гена, тогава се поставя диагноза болест на Гоше. Когато наследява един засегнат ген, детето се счита само за носител на болестта, така че има възможност за предаване на тази черта, с наследствена патология, на бъдещите поколения. Така, ако и двамата родители са носители на заболяването, в 25% от случаите може да се роди дете с болестта на Гоше, в 50% - дете-носител, а в 25% - здраво дете.

Честотата на поява на тази наследствена патология сред етническите раси е 1:50 000, но много по-често се открива сред евреите Ашкенази.

Болестта на Гоше се нарича още болест на натрупването поради дефицит на ензима, който трябва да отстранява вредните метаболитни продукти от тялото, а не да ги натрупва. В резултат на това тези вещества се натрупват в макрофагите на някои органи и ги разрушават.

Класификация и видове заболявания

Естеството на хода на заболяването варира по тежест. Усложненията възникват в детството и в зряла възраст. Има три вида заболяване:

1. Първият неневронопатичен тип. Социологията показва, че е често срещано сред евреите ашкенази. Този модел се нарича реакция на Гоше. Клиничната картина се характеризира с умерено, понякога безсимптомно протичане на заболяването. Психологията на поведението не се променя, мозъкът и гръбначният мозък не се увреждат. Симптомите се появяват по-често след тридесетгодишна възраст. Известни са случаи на диагностициране в детска възраст. Навременното лечение дава благоприятна прогноза.
2. Вторият тип представлява невронопатичната инфантилна форма и е рядък. Симптомите се появяват в ранна детска възраст още на шест месеца. Настъпва прогресивно увреждане на мозъка на детето. Смъртта може да настъпи внезапно от задушаване. Всички деца умират преди да навършат две години.
3. Трети тип (невронопатична ювенилна форма). Симптомите се наблюдават от 10-годишна възраст. Засилването на симптомите е постепенно. Хепатоспленомегалията - уголемяване на черния дроб и далака - протича безболезнено и не нарушава функцията на черния дроб. Възможно нарушение на поведенческата психология, появата на неврологични усложнения, портална хипертония, венозно кървене и смърт. Увреждането на костната тъкан от клетките на Гоше може да доведе до ограничена подвижност и увреждане.

Симптоми на болестта на Гоше

Клиничната картина зависи от вида на заболяването, но има и общи признаци на това заболяване. Можете да подозирате синдром на Гоше (вижте снимката) въз основа на следните прояви:

• бледа кожа;
• нарушение на растежа при деца;
• обща слабост;
• възпаление на лимфните възли;
• увеличен черен дроб и далак;
• фрактури при липса на наранявания;
• спонтанно кървене от носа;
• хеморагични звезди по кожата.

Синдромът на Гоше не зависи от пола на детето. В допълнение, симптомите на заболяването често приличат на клиничната картина на хематологичните патологии. Това затруднява диагностицирането на заболяването.

Характерни признаци на различни форми на синдрома на Гоше:

Болест на Гоше при деца

Симптомите могат да започнат да се появяват на различна възраст. Вторият тип заболяване често се проявява на възраст от шест месеца. Пациентите в този случай живеят до 1-2 години. Третият тип е типичен за деца на 2-4 години, въпреки че понякога се наблюдава в юношеска възраст. Същото важи и за първата форма. Може да се появи както в ранна детска, така и в юношеска възраст. Симптоми на синдрома на Гоше при деца:

• лоша способност за сукане и преглъщане;
• нарушения на движението на очите;
• конвулсии;
• проблеми с дишането;
• магарешка кашлица;
• жълто-кафява пигментация на кожата.

Диагностика

Събиране на анамнеза и оплаквания от заболяването (изясняване на времето на появата на първите симптоми на заболяването, как са се развили във времето).

Заболяването може да се подозира, ако случайно се открие увеличение на черния дроб и далака (например ултразвук), потискане на хемопоетичната система (промени в кръвните тестове: понижени нива на хемоглобин, тромбоцити, поява на атипични кръвни клетки) и появата на симптоми на увреждане на костите.

На следващия етап се провеждат специални изследвания за потвърждаване на диагнозата:

• Ензимен анализ - определяне на нивото на ензима (глюкоцереброзидаза) в левкоцитите и кожните клетки, което позволява да се постави диагноза с абсолютна точност;
• биохимичен кръвен тест (намалена активност на β-глюкоцереброзидазата, повишени нива на хитотриозидаза);
• изследване на костен мозък (наличие на характерни клетки на Гоше);
• молекулярни изследвания на генно ниво (откриване на генетични нарушения);
• радиография и компютърна диагностика (магнитен резонанс) на костите, тъй като може да има области с по-ниска плътност, които имат специфични признаци за това заболяване.

Трети тип болест на Гоше

Как да се лекува болестта на Гоше?

Специализираната грижа за пациенти с първи и трети тип заболяване е насочена към премахване на симптомите и компенсиране на първичния генетичен дефект - увеличаване на количеството на липсващия ензим, повишаване на катаболизма на гликосфинголипидите. При патология тип 2 терапевтичните мерки не са достатъчно ефективни, усилията на лекарите се свеждат до облекчаване на клиничните прояви - болка, спазми, респираторни нарушения.

Общата схема включва следните области:

1. Ензимна заместителна терапия. Основният метод на лечение е доживотна ензимна заместителна терапия (ERT) с използване на рекомбинантна глюкоцереброзидаза. Ефективността е доста висока - симптомите са напълно облекчени, качеството на живот на пациентите се повишава. ERT е подходящ за третия и първия тип на заболяването. Лекарствата се прилагат интравенозно. Честите инфузии понякога причиняват възпалителни заболявания на вените (флебит).
2. Терапия за намаляване на субстрата.Това направление е ново в лечението на болестта на Гоше и е сравнително широко разпространено в САЩ и европейските страни. Насочени към намаляване на скоростта на производство на субстратните гликосфинголипиди и ускоряване на катаболизма на натрупващите се макромолекули. Използваните лекарства са специфични инхибитори на глюкозилцерамид синтазата. Методът е показан при заболяване тип 1 с леки до умерени симптоми.
3. Симптоматична терапия. При остеопороза се предписва комплексна терапия, включваща прием на калций-съдържащи лекарства, витамин D и диета, обогатена с калций. Тези мерки могат да забавят загубата на костна маса, да увеличат здравината на костите и да предотвратят фрактури. При скелетни усложнения се използват аналгетици (НСПВС) и антибактериална терапия. Симптомите на неврологичните разстройства могат да бъдат облекчени с антиепилептични лекарства, ноотропи и мускулни релаксанти.

Предотвратяване

Единственият метод за предотвратяване на болестта на Гоше е медицинското генетично консултиране. Ако едно семейство има дете, страдащо от това заболяване, наличието на глюкоцереброзидаза в клетките на амниотичната течност се определя по време на следващите бременности. Ако има дефицит на този ензим в плода, лекарите препоръчват прекъсване на бременността.

Прогноза

При първия тип заболяване, ранната диагностика и навременното започване на заместителна терапия за болестта на Гоше е възможна положителна динамика. Вторият вид глюкоцереброзидоза е най-неблагоприятен, тъй като протича по-тежко. Болните деца обикновено не живеят повече от две години. Третата форма на болестта на Гоше, с навременна диагноза и адекватно лечение, позволява поддържане на жизнените функции на пациента. В противен случай той умира доста бързо от усложненията, които се развиват.

Съдържание

Тази наследствена патология се причинява от мутантни гени, които присъстват както в бащата, така и в майката. За първи път е описан от френския лекар Гоше. Друго име - еврейска болест - се свързва с генетични промени по време на бракове на близки роднини. Това е характерно за евреите ашкенази - 6% от населението страда от патологията. Има дефицит на ензима, който разгражда липидите в тялото. Мастните вещества затрупват макрофагите - имунни клетки, което причинява тяхната мутация. Това води до дисфункция на черния дроб, далака и други органи.

Видове заболявания

Реакцията на Гоше възниква по един от трите начина:

• Тип IНай-често срещаният тип заболяване (1 на 50 хиляди новородени). Резултатите от изследванията показват промени в кръвта, няма увреждане на нервната система. Възможните усложнения включват фрактури на костите и чести инфекции.
• II вид.Остър тип болест на Гоше (реакция) (честота - 1 случай на 100 хиляди). Прогресира бързо при деца под една година. Детето има изоставане в развитието, бебетата рядко живеят повече от две години.
• III тип.Субакутен синдром на Гоше се среща при деца и възрастни (1 пациент на 100 хиляди новородени) и се характеризира с бързо развитие. При пациентите се наблюдава нарушение на двигателната координация и забавяне на половото развитие.

Симптоми

При болестта на Гоше, която според МКБ-10 има код Е 75.2, кръвните клетки се променят. Съсирването му е нарушено, появяват се хематоми, често има кървене от носа. Общи симптоми на заболяването:

• бледа кожа;
• умора и слабост;
• чести фрактури;
• голям размер на корема;
• подути лимфни възли;
• нисък ръст при дете;
• подуване, болки в ставите;
• кафяви петна по кожата при възрастни;
• повишено кръвно налягане;
• затруднено дишане поради увреждане на белите дробове;
• висок мускулен тонус;
• конвулсии, парализа.

Увеличен далак и черен дроб

Първите прояви на заболяването са свързани с пролиферацията на променени клетки на Гоше в далака. Органът може да се увеличи по размер 25 пъти, причинявайки смущения в системата за производство на кръв.

Съществува риск от разкъсване на далака.

Възниква цитопеничен синдром, при който броят на кръвните клетки - тромбоцити, левкоцити и еритроцити намалява. Когато е засегнат орган, болестта на Ашкенази има следните симптоми:

• често кървене от носа;
• хематоми по тялото;
• обилна менструация;
• замаяност, летаргия, слабост поради анемия;
• липса на апетит.

Пролиферацията на клетките на Гоше в черния дроб може да увеличи размера му 10 пъти. В органа се натрупват мазнини и се образуват белези.

Нарушеният кръвен поток причинява цироза на черния дроб.

Симптоми на органна дисфункция:

• гадене и киселини;
• пожълтяване на кожата, склерата на очите;
• безсъние, депресия.

Неврологични усложнения

Синдромът на Гоше води до увреждане на централната нервна система при деца и възрастни. Интелигентността на пациентите намалява, говорът е нарушен, възникват психози. В тежки случаи пациентът може да умре. Неврологични усложнения на реакцията на Гоше:

• висок мускулен тонус, крампи и спазми;
• затруднено преглъщане и дишане;
• чести гърчове;
• парализа;
• изблици на емоции;
• изоставане в развитието на детето;
• страбизъм и зрително увреждане;
• промени в обонянието и вкуса;
• тремор на крайниците;
• деменция.

Болести на костите

Нарушеното разграждане на мазнините причинява натрупване на клетки на Гоше в костния мозък. Това води до остеопороза, отслабване на ставите и костите. В резултат на това има:

• разрушаване на прешлените;
• чести фрактури без нараняване;
• скелетни деформации;
• силна болка;
• изкривяване на краката;
• неподвижност на стъпалото и крака.

Мозъчно увреждане

При синдрома на Гоше често се появяват нарушения на мозъчната функция. Разстройството е придружено от следните симптоми:

• умствена изостаналост на детето;
• нарушение на паметта при възрастни;
• нарушена координация на движенията;
• лицеви гримаси и спазми на мускулите на очите и ларинкса;
• намалена концентрация;
• спиране на дишането и затруднено преглъщане;
• промени във вкуса и мириса;
• депресия.

Диагностика

Лекарят преглежда пациента, определя промени в костите, увеличение на далака или черния дроб. За диагностициране на заболяването се изключват заболявания със симптоми, подобни на реакцията на Гоше:

• костна туберкулоза, остеомиелит;
• хепатит;
• онкология на кръвта.

Методи за изследване, които помагат за определяне на синдрома на Гоше:

• Общи и биохимични кръвни изследвания.Те показват намаляване на ензимната активност, намаляване на броя на левкоцитите, тромбоцитите и еритроцитите.
• Изследване на костен мозък– идентифицира клетките на Гоше.
• ДНК анализ– открива хромозомни промени. Резултатът установява носителство на заболяването, ензимен дефицит.
• Тъканна биопсия, хистология– установяване на клетъчни промени.

Ако се подозират генетични заболявания на евреите, се използват инструментални изследвания:

• Рентген или CT– отбелязва се нарушение на структурата и плътността на костите.
• Ултразвук, ЯМР– откриват промени в черния дроб, далака, определят техния размер.

Лечение на болестта на Гоше

Пациентите с тази диагноза се регистрират при хематолог. В Русия има програма за предоставяне на безплатни лекарства на пациенти с реакция на Гоше. Невъзможно е напълно да се излекува болестта. Основните цели на терапията:

• Попълване на ензимния дефицит в организма.
• Облекчаване на симптомите, подобряване на качеството на живот на пациентите.

Тактиката на лечение зависи от вида на заболяването, състоянието на пациента и включва следните мерки:

• На ранен етап - въвеждането на лекарства с ензими, които спират промените в органите.
• Кръвопреливане при анемия.
• Използването на лекарства, които премахват симптомите на заболяването.
• Ортопедични операции за възстановяване на счупени кости.
• При тежки състояния - отстраняване на далака, рядко - черен дроб, трансплантация на костен мозък.
• Подмяна на засегнатите стави с изкуствени импланти.
• Проследяване на състоянието на пациента от травматолог или ортопед за предотвратяване на усложнения.

Специфични

Важен метод на терапия е прилагането на лекарства, които попълват ензимния дефицит. Пациентът се лекува през целия си живот с помощта на лекарства Цередазаили Церезим. Тяхното действие:

1. предотвратяване на промени в структурата на костната тъкан;
2. Директно въздействие върху клетките на засегнатите органи;
3. не позволявайте на черния дроб и далака да растат;
4. спират ефекта на клетките на Гоше върху мозъка и нервната система;
5. инхибират развитието на болестта.

Друг вариант е терапията за редуциране на субстрата.

Използва се за лечение на възрастни с тип 1 на заболяването. Лекарство завесанамалява производството на липиди. Това забавя промените в органите и подобрява качеството на живот на пациентите.

Симптоматично

Лекарите облекчават състоянието на пациенти с болест на Гоше. Елиминирайте симптомите на заболяването:

• лекарства, които облекчават болката и възпалението при увреждане на ставите;
• ноотропи за подобряване на мозъчната функция;
• диета, богата на калций (при чести счупвания);
• лекарства, които премахват крампи, мускулни спазми;
• антибиотици за развитие на инфекция;
• средства за увеличаване на здравината на костите.

Открихте грешка в текста?
Изберете го, натиснете Ctrl + Enter и ние ще поправим всичко!

Болестта на Гоше или глюкозилцерамидната липидоза е вродено наследствено заболяване, което води до натрупване на специфични мастни отлагания в някои органи и кости. Развитието на заболяването се дължи на дефицит на ензима глюкоцереброзидаза, който насърчава разграждането на определени мастни молекули, което води до отлагане на глюкоцереброзид в клетките на много тъкани, включително далака, черния дроб, бъбреците, белите дробове, мозъка и костен мозък. В резултат на заболяването клетките нарастват до хипертрофирани размери, което води до деформация на органите и нарушаване на тяхното функциониране.

Унаследяването на заболяването се извършва по автозомно-рецесивен начин. Тоест, той се проявява напълно само ако и бащата, и майката са носители на мутиралия ген. Носителите на един мутантен ген също имат нарушено функциониране на ензима глюкоцереброзид, но не толкова, че да се развие заболяване.

Според резултатите от изследването в група от 400 души има 1 носител на този ген. Следователно в някои култури, където се приемат бракове в близък кръг от носители на гена за това заболяване, вероятността да имате дете с болест на Гоше е 10 пъти по-висока.

Видове болест на Гоше

Лекарите разделят заболяването на три вида:

1. Тип 1 (без невронопатия). Това е най-често срещаната форма на заболяването, срещаща се в един случай на 40-60 хиляди души. То може да бъде безсимптомно, в други случаи се развиват сериозни, понякога животозастрашаващи симптоми, но мозъкът и нервната система остават незасегнати. Най-често този вид заболяване се среща сред групата на евреите ашкенази. Характерни са следните симптоми: увеличен далак в детска възраст, анемия и повишено кървене, болки в костите, чести фрактури, деформация на бедрената кост, нисък ръст. Пациентите с този вид заболяване могат да живеят доста дълго време.
2. Тип 2 (с остра невронопатия). Тази форма е по-рядко срещана, среща се при по-малко от един човек на 100 хиляди души. Проявите на заболяването са по-силни, отколкото при първия тип. През първата година от живота се появяват изразени неврологични разстройства, като конвулсии, хипертоничност и умствена изостаналост. Симптомите на болестта на Гоше включват хепатоспленомегалия, прогресивно увреждане на мозъка, нарушена очна подвижност, ригидност на крайниците и спастична парализа. Обикновено болните деца умират на възраст не повече от две години.
3. Тип 3 (с хронична невронопатия). Честотата на заболяването също не надвишава 1 случай на 100 хиляди души. В повечето случаи се проявява с бавна прогресия и умерена неврологична симптоматика. На две години далакът на детето се увеличава. С напредването на болестта на Гоше се появяват следните симптоми: страбизъм, мускулна спастичност, гърчове, липса на координация, деменция. В процеса участват и други органи и системи. Пациентите с тази форма на заболяването могат да оцелеят до зряла възраст.

Диагностика

Диагнозата изисква преглед от педиатър, невролог, офталмолог и консултация с генетик. В съвременната медицинска практика има 3 метода за диагностициране на това заболяване.

Най-точният метод за диагностика се основава на резултатите от кръвен тест за съдържанието на ензима глюкоцереброзидаза в левкоцити или в култура от кожни фибробласти.

Сравнително наскоро беше разработен метод за диагностициране на болестта на Гоше с помощта на ДНК анализ, който позволява да се идентифицират генетични мутации и дефицит на ензима глюкоцереброзидаза. Този метод ви позволява да поставите диагноза по време на бременност с точност над 90%, както и да предскажете тежестта на заболяването при дете след раждането.

Третият диагностичен метод включва анализ на костния мозък за идентифициране на промени в клетките на костния мозък, характерни за това заболяване. Преди това този метод беше единственият, който направи възможно поставянето на тази диагноза, но не позволява идентифицирането на носители на мутантния ген, а само показва наличието на болестта.

Лечение

Доскоро лечението на болестта на Гоше беше насочено само към намаляване на нейните симптоми. През 1991 г. е разработен метод за ензимна заместителна терапия с помощта на модифицирана форма на ензима глюкоцереброзидаза. В този случай пациентите с тежки симптоми получават инжекции от лекарството веднъж на всеки две седмици, което помага да се намалят проявите на заболяването или в някои случаи да се спре напълно развитието на заболяването.

Изкуствен ензим за лечение се получава чрез иновативни технологии в областта на медицината и генното инженерство. Той копира активността и функциите на естествен ензим, като успешно попълва неговия дефицит в организма. Този метод се използва успешно за лечение на болестта на Гоше тип 1, като колкото по-рано започне терапията, толкова по-добри резултати могат да бъдат постигнати.

Симптоми като болка в костите се облекчават чрез прием на аналгетици. При необходимост на пациентите се отстранява далакът или част от него. В някои случаи е показана трансплантация на костен мозък.

Предотвратяване

Единственият метод за предотвратяване на болестта на Гоше е медицинското генетично консултиране. Ако едно семейство има дете, страдащо от това заболяване, наличието на глюкоцереброзидаза в клетките на амниотичната течност се определя по време на следващите бременности. Ако има дефицит на този ензим в плода, лекарите препоръчват прекъсване на бременността.

RCHR (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2016 г

Други сфинголипидози (E75.2)

Болести сираци

Главна информация

Кратко описание

Одобрено
Съвместна комисия по качество на здравеопазването
Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан
от 29.09.2016г
Протокол № 11

Болест на Гоше (GD)- лизозомна болест на натрупване, мултисистемно заболяване, основава се на дефицит на ензима глюкоцереброзидаза, водещ до прогресивно увеличаване на паренхимните органи, постепенно инфилтриране на костния мозък от макрофаги, натоварени с липиди, дълбоки нарушения на хемопоезата и в малък част от пациентите увреждане на централната нервна система.

Корелация на кодовете по МКБ-10 и МКБ-9:

Дата на разработване на протокола: 2016 г

Потребителипротокол:Общопрактикуващи лекари, педиатри, онкохематолози.

Скала на нивото на доказателства:

А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на RCT или големи RCT с много ниска вероятност (++) за отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
б	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контролни проучвания, или висококачествени (++) кохортни или случай-контролни проучвания с много нисък риск от отклонение, или РКИ с нисък (+) риск от отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за подходяща популация.
° С	Кохортно проучване или проучване случай-контрола или контролирано изпитване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCTs с много нисък или нисък риск от отклонение (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно обобщени за съответната популация.
д	Серия от случаи или неконтролирано проучване или експертно мнение.

Класификация

Класификация

В съответствие с наличието и особеностите на клиничното протичане и засягане на централната нервна система (ЦНС) те се разделят на три вида болест на Гоше:

· Неневропатична (тип I).

− азТип -bболезненоИГошее най-често срещаната форма на заболяването, при която централната нервна система не е засегната (затова този тип се нарича още неневропатичен).
Симптомите са изключително разнообразни – от безсимптомни форми до тежки увреждания на органи и кости. Между тези полярни клинични групи има пациенти с умерено увеличение на далака и почти нормален кръвен състав, със или без костни лезии. Въпреки че понякога този тип заболяване се нарича болест на Гоше при възрастни, то може да засегне хора на всяка възраст. Колкото по-рано се появят клиничните прояви, толкова по-тежко е заболяването.

· Невропатична (тип II иIII).

− II Тип- остра невронопатия.Болестта на Гоше тип 2 е много рядко, бързо прогресиращо заболяване, характеризиращо се с тежко увреждане на мозъка, както и на почти всички органи и системи.
По-рано наричана болест на Гоше при новородени, болестта тип 2 се характеризира с тежки неврологични разстройства през първата година от живота на детето, включително епилептични припадъци, страбизъм, хипертонус на мускулите и изоставане в умственото и физическото развитие. Често тази форма на HD се комбинира с вродена ихтиоза. Заболяването се среща при по-малко от 1 на 100 000 новородени. Прогресивната психомоторна дегенерация завършва със смърт, обикновено свързана с дихателна недостатъчност.

− III Тип (хронична невронопатия).По-рано наричана ювенилна болест на Гоше, болестта тип 3 се характеризира с бавно прогресиращо увреждане на мозъка, както и тежки симптоми в други органи. Този вид заболяване също е много рядко. Признаците и симптомите на болестта на Гоше тип 3 се развиват в ранна детска възраст и са подобни на тези на болестта тип 1, с изключение на признаците на засягане на централната нервна система. Поставянето на точна диагноза е възможно само при прогресиране на симптомите на невропатия, потвърдено от клинични изследвания. Пациентите с болестта на Гоше тип 3, които достигнат зряла възраст, могат да живеят повече от 30 години.

Диагностика (амбулатория)

АМБУЛАТОРНА ДИАГНОСТИКА

Диагностични критерии

Оплаквания и анамнеза:
слабост, повишена умора;
· повишена чувствителност към инфекции (респираторни, бактериални);
· прояви на хеморагичен синдром (подкожни хематоми, кървене от лигавиците) и/или продължително кървене по време на леки хирургични интервенции;
· силна болка в костите и ставите (характер и локализация на болката, анамнеза за костни фрактури);
· забавено физическо и полово развитие;
· прояви на неврологични симптоми (окуломоторна апраксия или конвергентен страбизъм, атаксия, загуба на интелигентност, сензорни нарушения и др.);
· фамилна анамнеза (наличие на спленектомия или изброените по-горе симптоми при братя и сестри, родители).
Увеличен обем на корема

Физическо изследване:
· Обща проверка;
· Измерване на ръст, телесно тегло, телесна температура;
· Оценка на състоянието на костно-ставната система;
· Идентифициране на признаци на хеморагичен синдром;
· Откриване на хепатоспленомегалия, лимфаденопатия;
· Оценка на кожата в областта на коленните и лакътните стави (наличие/липса на хиперпигментация).

Клинични симптоми и признаци на болестта на Гоше в зависимост от възрастта

Система	Симптом	новородени	деца до една година	деца	Тийнейджъри
ЦНС	Забавяне и регресия на психомоторните умения	-	+++	++	±
	конвулсии	-	+++	++	±
кожа	Колодиева кожа (подуване на гърба на краката и ръцете)	+++	-	-	-
Стомашно-чревния тракт	Хепатоспленомегалия	++	+++	+++	+++
	Цироза на черния дроб	-	-	-	-
Офталмологични	Ненормални движения на очите	-	+++	++	±
Хематологични	анемия	-	+	+++	++
	клетки от пяна	++	+++	+++	+++
	панцитопения	-	+	+	+
	тромбоцитопения	-	+	+++	+++
Скелетен	Болка в костите	-	-	+	+++
	кифоза	-	-	±	++
	остеопороза	-	-	±	++
	Патологични фрактури	-	-	±	+
дихателна	Рестриктивно белодробно заболяване, белодробна хипертония	-	++	++	+
други	Ранна смърт	+++	+++	±	-
Специфични лабораторни изследвания	β-D-глюкозидаза	↓↓↓	↓↓	↓↓	↓↓
	Хитотриозидаза

Лабораторни изследвания :
· Детайлен кръвен тест: тромбоцитопения, левкопения, анемия;
· BAK: повишени нива на ензими в кръвта - ALT, AST, изследване на метаболизма на желязото (серумно желязо, TBSS, феритин, трансферин) ще помогне при диференциалната диагноза между анемия на хронично заболяване и желязодефицитно състояние, изискващо стандартно лечение;
· Определяне на активността на ензима глюкоцереброзидаза и хитотриазидаза в засъхнали кръвни петна чрез тандемна масспектрометрия или флуориметрия - за потвърждаване на диагнозата;
· Молекулярно-генетично изследване за потвърждаване на диагнозата - идентифициране на глюкоцереброзидазния ген, локализиран върху дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31);
· Морфологичното изследване на костния мозък помага да се идентифицират характерни диагностични елементи - клетки на Гоше и в същото време да се изключи диагнозата хемобластоза или лимфопролиферативно заболяване като причина за цитопения и хепатоспленомегалия.

Инструментални изследвания

Диагностичен алгоритъм

Алгоритъм за диагностициране на болестта на Гоше при деца на градско и регионално ниво

Алгоритъм за диагностика на болестта на Гоше при деца на републиканско ниво

Диагностика (болница)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНО НИВО

Диагностични критерии:.

Диагностичен алгоритъм

Списък на основните диагностични мерки (UD - B)
подробен кръвен тест
· биохимия на кръвта
Определяне на активността на ензима глюкоцереброзидаза и хитотриазидаза
· молекулярно-генетични изследвания
Ултразвук на черен дроб, далак
ЯМР на бедрената кост
· ЕКГ
Рентгенография на костите на скелета

Списък на допълнителни диагностични мерки:
· Миелограма - изследването на костен мозък помага да се идентифицират характерни диагностични елементи - клетки на Гоше и в същото време да се изключи диагнозата хемобластоза или лимфопролиферативно заболяване като причина за цитопения и хепатоспленомегалия.
· КТ на белите дробове - за изключване на патология на белодробната система с продължителна неутропения.
· ЯМР на мозъка - за диференциална диагноза с онкологични заболявания, с изключение на увреждане на централната нервна система при дълготраен цитопеничен синдром (риск от хеморагичен инсулт).
· ЯМР на черен дроб, далак - при наличие на хепатоспленомегалия има висок риск от инфаркт на черния дроб и далака поради инфилтрация на органи и тъкани с клетки на Гоше.
· EchoCG - с тежка тахикардия, на фона на симптоми на дихателна недостатъчност с продължителен цитопеничен синдром, съществува риск от усложнения от страна на сърдечно-съдовата система (ексудативен перикардит, кардит, автономна дисфункция).
· Коагулограма - при наличие на цитопенично състояние, присъединяване на бактериална или вирусна инфекция е възможен риск от хеморагично състояние, септично състояние, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.
· Доплерография на съдовете на порталната система – за изключване на портална хипертония.

Има инфекциозни усложнения на фона на дългосрочен цитопеничен синдромпоказания за допълнителни лабораторни изследвания:
· бактериологично изследване на биологични течности,
· серологични (вирусологични) изследвания за CMV, хепатит B, C, (D), HIV, EBV,
· определяне на С-реактивен протеин (количествено),
· ако нивата на трансаминазите се повишат: провеждайте серологични (вирусологични) изследвания за изключване на вирусен хепатит: CMV, A, B, C, EBV, ако резултатите от PCR са положителни
· коагулограма - изследване на хемостазата при риск от септични усложнения, профузен хеморагичен синдром
· Рентгенография на костите на скелета - за идентифициране и оценка на тежестта на увреждане на костно-ставната система (дифузна остеопороза, характерна колбовидна деформация на дисталната бедрена кост и проксималната тибия (ерленмайерова колба), огнища на остеолиза, остеосклероза и остеонекроза, патологични фрактури);
· Денситометрията и ядрено-магнитен резонанс (MRI) са по-чувствителни методи - те позволяват диагностициране на костни увреждания (остеопения, инфилтрация на костен мозък) в ранни стадии, които не се визуализират чрез рентгенография;
· Ултразвукът и ЯМР на черния дроб и далака позволяват да се идентифицират техните фокални лезии и да се определи първоначалният обем на органите, което е необходимо за последващо наблюдение на ефективността на ензимната заместителна терапия;
· Доплер ехокардиография – при спленектомирани пациенти;
езофагогастродуоденоскопия - при наличие на съответни оплаквания или признаци на портална хипертония.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза

Болестта на Гоше трябва да се диференцира от всички заболявания, протичащи с хепатоспленомегалия, цитопения, кървене и увреждане на костите.

Диагноза	Обосновка на диференциалната диагноза	Проучвания	Критерии за изключване на диагнозата
Хемобластози и лимфоми	Хеморагичен см, болка в костите, хепатоспленомегалия,	2. миелограма,
Придобита апластична анемия	Хеморагичен sm, (+/_) болка в костите, панцитопения	1. Пълна кръвна картина с брой на тромбоцитите, брой на ретикулоцитите, 2. миелограма, 3.молекулярно генетичен кръвен тест	1. Без намаляване на активността на ензима глюкоцереброзидаза и повишаване на активността на ензима хитотриазидаза (в изсъхнали кръвни петна с помощта на тандемна масспектрометрия или флуориметрия); 2. генът на глюкоцереброзидазата, локализиран върху дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31), не е идентифициран; 3. Клетките на Гоше не са открити при преброяване на клетките в миелограмата
Хронични холестатични чернодробни заболявания, чернодробна цироза в резултат на хроничен вирусен и невирусен хепатит	Хепатоспленомегалия, повишени нива на трансаминази, билирубин, цитопеничен sm, хеморагичен sm, болезнен sm	1. Пълна кръвна картина с брой на тромбоцитите, брой на ретикулоцитите, 2. миелограма, 3.молекулярно генетичен кръвен тест 4. определяне на активността на ензимите глюкоцереброзидаза и хитриозидаза 5.B/x кръвен тест 6. Ехография, КТ, ЯМР на коремни органи	1. Без намаляване на активността на ензима глюкоцереброзидаза и повишаване на активността на ензима хитотриазидаза (в изсъхнали кръвни петна с помощта на тандемна масспектрометрия или флуориметрия); 2. генът на глюкоцереброзидазата, локализиран върху дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31), не е идентифициран;
Хроничен остеомиелит, костна туберкулоза	Осалгия, ограничение на подвижността на крайниците	2. миелограма, 3.молекулярно генетичен кръвен тест 4. определяне на активността на ензимите глюкоцереброзидаза и хитриозидаза 5.B/x кръвен тест	1. Липса на признаци на цитопения (намаляване на хемоглобина, тромбоцитите, левкопения), 2. Липса на понижение на активността на ензима глюкоцереброзидаза и повишаване на активността на ензима хитотриазидаза (в изсъхнали кръвни петна с помощта на тандемна масспектрометрия или флуориметрия); 3. генът на глюкоцереброзидазата, локализиран върху дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31), не е идентифициран; 4. липса на хеморагична болест, 5. Характерните бухаловидни или колбовидни отоци на пищяла („ерленмайерови колби“) не се откриват рентгеново. 5. Няма хепатоспленомегалия
Други наследствени ензимопатии (болест на Ниман-Пик	Ранно начало на заболяването (3-5 месеца), нараства обем на корема, забавено психомоторно развитие, конвулсии, други неврологични симптоми, коремна болка, кървене, емоционална нестабилност	1.. Пълна кръвна картина с броене на тромбоцити, ретикулоцити, 2. миелограма, 3. молекулярно-генетично изследване на кръв (определяне на мутации в гените SMPD1, NPC1 и NPC2, гена на глюкоцереброзидазата, локализиран на дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31). 4. определяне на активността на ензимите глюкоцереброзидаза и хитриозидаза, сфингомиелиназа 5.B/x кръвен тест 6. Ехография, КТ, ЯМР на коремни органи 7. Рентгеново изследване на костна тъкан (R, MRI, CT) 8.Преглед от невролог	1. Без намаляване на активността на ензима глюкоцереброзидаза и повишаване на активността на ензима хитотриазидаза (в изсъхнали кръвни петна с помощта на тандемна масспектрометрия или флуориметрия);
хистиоцитоза	Осалгия, ограничена подвижност на крайниците, панцитопения, хеморагичен sm, хепатоспленомегалия, пневмония, чувствителност към инфекции	1. Пълна кръвна картина с брой на тромбоцитите, брой на ретикулоцитите, 2.миелограма, имунофенотипиране на костен мозък 3.молекулярно генетичен кръвен тест 4. определяне на активността на ензимите глюкоцереброзидаза и хитриозидаза 5. Кръвен тест 6. Ехография, КТ, ЯМР на коремни органи 7. Рентгеново изследване на костна тъкан (R, MRI, CT)	1. Без намаляване на активността на ензима глюкоцереброзидаза и повишаване на активността на ензима хитотриазидаза (в изсъхнали кръвни петна с помощта на тандемна масспектрометрия или флуориметрия); 2. генът на глюкоцереброзидазата, локализиран върху дългото рамо на хромозома 1 (регион 1q21q31), не се открива; 3. Характерните бухаловидни или колбовидни издутини на пищяла („ерленмайерови колби“) не се откриват рентгеново.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

Лекарства (активни съставки), използвани при лечението

Азитромицин

Алфакалцидол

Амфотерицин Б

Ацикловир

Ванкомицин

Вориконазол

Гентамицин

Диклофенак

Ибупрофен

Имиглуцераза

Имуноглобулин G

Йодиксанол

Каспофунгин

Клиндамицин

Колекалциферол

Лактулоза

Лорноксикам

Меропенем

Метронидазол

Микафунгин

Осеин-хидроксиапатитен комплекс

парацетамол

Трамадол

флуконазол

Цефотаксим

Цефтазидим

Цефтриаксон

Лечение (амбулатория)

ИЗВЪНБОЛНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Тактика на лечение

Пациентите с всички видове (I, II, III) болест на Гоше се лекуват амбулаторно.

Нелекарствено лечение:
· Режим - лечебно-протективен в периода на цитопеничен синдром, хеморагични, костни усложнения;
· Предотвратяване на наранявания, рехабилитация на хронични огнища на инфекция;
· Психологическа корекция - психотерапия, психологическа адаптация.

Медикаментозно лечение

Съвременното лечение на GD се състои в предписване на доживотна ензимна заместителна терапия (ERT) с рекомбинантна глюкоцереброзидаза, която облекчава основните клинични прояви на заболяването, подобрявайки качеството на живот на пациентите с GD и без да предизвиква значителни странични ефекти. . На всеки пациент с клинични прояви на GD (GD тип 1, GD тип 3) трябва да се предпише ERT. Дозата на лекарството трябва да се избира индивидуално в съответствие с клиничните и лабораторни параметри. Във връзка с развитието на лабораторната диагностика, при изследване на братя и сестри (братя и сестри на пробанда) могат да бъдат идентифицирани деца с HD, които нямат клинични прояви. Такива пациенти трябва да бъдат наблюдавани, но лечението трябва да започне едва когато се появят симптоми на заболяването.

ERT има за цел да осигури достатъчно количество ензим, което ще позволи разграждането на отлаганията от ненужни вещества. По този начин ензимната заместителна терапия действа чрез допълване или заместване на липсващия или дефектен ензим при пациенти с болест на Гоше.

Списък на основните лекарства

Имиглуцераза
Патогенетичното лечение на болестта на Гоше се състои в прилагане през целия живот на ензимна заместителна терапия с рекомбинантна глюкоцереброзидаза. Началната доза имиглуцераза на инжекция за тип I GD е 30-40 единици/kg без скелетни лезии и 60 единици/kg при наличие на костни лезии. При тип III при деца дозата може да достигне до 100-120 единици / kg . Лекарството се прилага интравенозно на интервали от 1 път на всеки 2 седмици. (2 пъти месечно).
Възможно е поетапно намаляване на дозата с 10-20 единици / kg с изразена положителна динамика след 1 година лечение за тип 1 GD без увреждане на костите и след 3-4 години с първоначално увреждане на скелета. Поддържаща терапия: 15-60 единици/kg венозно, 3 часа на всеки 2 седмици, за цял живот.

Протокол за ензимозаместителна терапия с Imiglucerase

Списък на допълнителни лекарства
· Парацетамол
Лорнаксикам
Диклофенак
· Трамадол
Алфакалцидол
флуканазол
Калций Dz
Остеогенон
Ацикловир
Лактулоза
· Цефотаксим
· Цефтазидим
· Цефтриаксон
Азитромицин
· Гентамицин
· Йодиксанол
Меропенем

Нестероидни противовъзпалителни средства:
· Парацетамол - таблетки 200 mg, 500 mg; свещи. Възрастни: 500 mg 3-4 пъти дневно, в продължение на 3-7 дни. Деца в размер на 60 mg / kg / ден в 3-4 дози, 3-7 дни;
· Ибупрофен таблетки 200 mg, 400 mg; Деца - ибупрофен 30-40 mg/kg/ден,
· Лорнаксикам - филмирани таблетки 4 mg, 8 mg. Възрастни: 8 mg 2 пъти дневно, перорално, 2 седмици; лиофилизат за приготвяне на разтвор за интравенозно и интрамускулно приложение, 8 mg. Възрастни: 8 mg 2 пъти дневно, IM, 10 дни;
· Диклофенак - инжекционен разтвор 2,5% в ампули от 3 ml, таблетки от 0,05 g, ретард таблетки от 0,025; 0,05 и 0,1 g; дражета, 0,025 г. Ректални супозитории, 0,05 и 0,1 г. Гел, крем, емулгел (1 g - 0,01 g ortofen) в епруветки. Деца: 2-3 mg/kg/ден, IM, за 1-3-5 дни. Възрастни: 7 mg 2 пъти на ден, мускулно, 1-3-5 дни.
· Трамадол - инжекционен разтвор 50 мг/мл, ректални супозитории 0,1 г, капки -2,5 мг/кап., капсули 50 мг. Перорално обичайната начална доза за възрастни и деца над 14 години е 50 mg (отново при липса на ефект след 30-60 минути). Парентерално (IV, IM, SC) - 50-100 mg, ректално - 100 mg (възможно е повторно въвеждане на супозитории след 4-8 часа). Максималната дневна доза е 400 mg (в изключителни случаи може да се увеличи до 600 mg). Деца от 1 до 14 години перорално (капки) или парентерално - еднократна доза 1-2 mg/kg, максимална дневна доза - 4-8 mg/kg.

Коректори на метаболизма на костната и хрущялната тъкан:
· Алфакалцидол, капсули 0,5 µg. Дневната доза за възрастни варира от 0,07 mcg до 20 mcg, за деца 0,01-0,08 mcg/kg, дневна доза за деца 0,01-0,08 mcg/kg.
· Калций D3 - таблетки за дъвчене, съдържащи (активни съставки): калциев карбонат - 1250 mg (съответства на 500 mg елементарен калций); холекалциферол - 200 IU (международни единици). Възрастни и деца над 12 години - по 2 таблетки дневно, за предпочитане по време на хранене.
· Остеогенон - таблетки осеин-хидроксиапатитен комплекс - 830 mg; 2-4 таблетки х 2 пъти дневно.

Алгоритъм за действие при извънредни ситуации

Хирургична интервенция:Не.

Други видове лечение:

· психосоциална рехабилитация: психотерапия, психологическа адаптация, екологична терапия;
· социална адаптация и подобряване качеството на живот.

Показания за консултация със специалисти :

Специалист	Индикация
травматолог - ортопед	Изключване на наличието на скелетна патология при детето
Невропатолог, психоневролог	оценка на неврологичен статус, невропсихичен статус, определяне на вида на заболяването
физиотерапевт	определяне на методи за физиотерапевтично лечение
лекар по физикална терапия	избор на индивидуална програма за физиотерапия
генетик	потвърждение на диагнозата, генотипиране
При необходимост е възможна консултация с други специалисти в зависимост от клиничния случай.

Превантивни действия:
· ранна диагностика на клиничните прояви на болестта на Гоше за предотвратяване на усложнения;
· медицинско генетично консултиране за изясняване на генетичния риск.
· предотвратяване на инфекциозни усложнения на фона на дългосрочен цитопеничен синдром, които в някои случаи са основната причина, а в някои случаи дори смъртта на пациента.
· грижа за устната кухина: 6-10 пъти на ден, изплакване на устата с дезинфекционни разтвори, предназначени за обработка на устната лигавица. Цялостна, но нежна грижа за зъбите и венците; ограничаване на използването дори на меки четки за зъби; дайте предпочитание на оралния душ; в случай на тромбоцитопения или уязвими лигавици трябва да се изключи използването на четки за зъби, вместо това е необходимо допълнително третиране на устата с адстрингенти.
Ако се появят признаци на стоматит, към основната терапия трябва да се добави следното:
· Fluconazole - прогнозна доза 4-5 mg/kg на ден, капсули 50 mg, 100 mg, 150 mg, инфузионни разтвори 2 mg/ml, гел за лечение на уста r.o.
· Ацикловир - изчислена доза 250 mg/m 2 x 3 пъти дневно, таблетки 200 mg, инжекционен разтвор 250 mg, мехлем за външно приложение.
· При поява на дефекти по устната лигавица: избягвайте използването на четки за зъби
2) с развитието на широко разпространен некротизиращ стоматит е показана системна противогъбична и антибактериална терапия:
· Цефотаксим, 1 g бутилка за приготвяне на разтвор. Възрастни 1-2g, 2-3 пъти на ден, интравенозно, интрамускулно, 7-10 дни. Деца 50-100 mg/kg телесно тегло/ден, 2-4 пъти дневно, IM, IV, 7-10 дни;
· Цефтазидим, бутилка 250 mg, 500 mg, 1 g, 2 g за приготвяне на разтвор. Възрастни: 1-6 g/ден в 2 или 3 дози IV или IM. Деца над 2 месеца: 30-100 mg/kg/ден в 2-3 приема, с намален имунитет - до 150 mg/kg/ден (6 g/ден максимум) в 3 приема. Новородени и кърмачета до 2 месеца: 25-60 mg/kg/ден в 2 приема.
· Цефтриаксон, бутилка от 500 mg, 1 g за приготвяне на разтвор. Деца 50-80 mg/kg/ден IV капки 1 час за 7-10 дни;
· Йодиксанол, инжекционен разтвор, 100 mg/2 ml и 500 mg/2 ml. Възрастни и деца над 12 години се предписват IM, IV (струйно, в продължение на 2 минути или капково) 5 mg / kg на всеки 8 часа или 7,5 mg / kg на всеки 12 часа в продължение на 7-10 дни.
· Гентамицин, инжекционен разтвор, ампули 40 mg/ml. възрастни 3-5 mg/kg (максимална дневна доза) в 3-4 приема, 7-10 дни. На малки деца се предписва само по здравословни причини при тежки инфекции. Максималната дневна доза за деца от всички възрасти е 5 mg/kg.
· Азитромицин, капсули 250, 500 mg. За деца с тегло над 10 kg в размер: на 1-ви ден - 10 mg / kg телесно тегло; през следващите 4 дни - 5 mg/kg. Възможен е 3-дневен курс на лечение; в този случай единичната доза е 10 mg/kg. (Курова доза 30 mg/kg телесно тегло). Възрастни с инфекции на горните и долните дихателни пътища, инфекции на кожата и меките тъкани се предписват 0,5 g на първия ден, след това 0,25 g от 2-ия до 5-ия ден или 0,5 g дневно в продължение на 3 дни (курсова доза 1,5 g ).
· Меропенем, прах за приготвяне на разтвор за интравенозно приложение, 0,5 и 1,0 g. За деца на възраст от 3 месеца до 12 години препоръчителната доза е 10-20 mg/kg на всеки 8 часа в зависимост от вида и тежестта на инфекцията, чувствителността на патогена и състоянието на пациента. При деца с тегло над 50 kg трябва да се използва дозата за възрастни.
3) Чревна деконтаминация се извършва по избор на болницата, деконтаминацията може да бъде отказана. При първоначални чревни лезии се препоръчва деконтаминация (превантивна терапия). За селективно чревно обеззаразяване:
Ципрофлоксацин в доза 20 mg/kg дневно, 100 mg във флакон, 250 mg, 500 mg в таблетки, капки за очи, капки за уши;
4) Задължително е всички, които се грижат за пациента - родители и посетители - да поддържат лична хигиена и постоянно да мият ръцете си.

Тактика на заместителна терапияи съгласно Заповед № 666 „За одобряване на номенклатурата, правилата за получаване, обработка, съхранение, продажба на кръв, както и правилата за съхранение, преливане на кръв, нейните компоненти и кръвни продукти от 6 март 2011 г. Приложение към Заповед № 417 Заповед от 29.05.2015г.

Мониторинг на пациента:
· доживотен ERT;
динамичен контрол: 1 година - веднъж на 3 месеца, след това веднъж на 6 месеца:
· социална адаптация;
· наблюдение от генетик на семейството на пациент с ХД.

Показатели за ефективност на лечението:
· подобряване/стабилизиране на хематологичните параметри (облекчаване на цитопеничния синдром, липса на зависимост от кръвопреливания);
· възстановяване нивата на глюкоцереброзидазата, намаляване на нивата на хитотриозидазата;

· премахване на болката;
· възстановяване на костната тъкан;
· подобряване/стабилизиране на функцията на извънкоремни органи (сърце, бял дроб, очи);
· намаляване честотата на респираторните инфекции;
· намаляване на скоростта на прогресия на заболяването;

подобряване на качеството на живот на пациента (възстановяване на умственото, духовното, физическото развитие).

Лечение (линейка)

ДИАГНОСТИЧНИ МЕРКИ, ИЗВЪРШВАНИ НА ЕТАПА НА СПЕШНА ПОМОЩ

Диагностични мерки:
· снемане на анамнеза;
· физическо изследване;
· определяне на сърдечна патология (пулсоксиметрия, артериално налягане, сърдечна честота, ЕКГ).

Медикаментозно лечение
Сърдечно-белодробна реанимация по показания;
· синдромно-симптоматична терапия по показания;
· кислородна терапия;
· предотвратяване на аспирация;
· аналгетична противовъзпалителна терапия

Лечение (стационарно)

СТАЦИОНАРНО ЛЕЧЕНИЕ

Тактика на лечение:виж амбулаторно ниво.

Лечение с лекарства:вижте амбулаторно ниво.

Медикаментозното лечение се провежда в съответствие с Клиничните протоколи за сериозни усложнения.
Лекарствената терапия се засилва, когато възникнат усложнения на фона на дълготраен цитопеничен синдром, наслояване на вирусна / бактериална инфекция или прогресия на основното заболяване. Най-сериозните животозастрашаващи усложнения са инфекциозните усложнения. Наличието на треска при пациент с неутропения (неутрофили< 500/мкл) считается однократное повышение температуры тела >37,9 0 С продължителност повече от час или няколко повишения (3 - 4 пъти на ден) до 38 0 С. Като се има предвид високият риск от фатална инфекция, треската при пациент с неутропения се счита за наличие на инфекция , което налага незабавно започване на емпирична антибактериална терапия и провеждане на преглед за изясняване характера на инфекцията. Предложени са много първоначални антибактериални режими, чиято ефективност като цяло е идентична.

Общи разпоредби:
· при избора на начална комбинация от антибиотици е необходимо да се вземат предвид: резултатите от многократни бактериологични изследвания в тази клиника при други пациенти; продължителност на настоящата неутропения, инфекциозна история на пациента, предишни курсове на антибиотици и тяхната ефективност
· наред с появата на фебрилитет всички други клинични данни: артериална хипотония, нестабилна хемодинамика са индикация за незабавно назначаване на комбинация от антибиотици: карбопенеми (меропенем (или имипенем/циластатин)) + аминогликозид (амикацин) + ванкомицин.
· дълготраен CVC и температура след изплакването му и/или не само температура, а невероятни втрисания ®Vancomycin вече е в началната комбинация;
· клиника на ентероколит с диария: към началната комбинация - vancomycin per os 20 mg/kg дневно. Възможно е предписването на метронидазол (перорално и/или интравенозно)
· тежък стоматит с възпалителни изменения на венците ® пеницилин, клиндамицин в комбинация с бета-лактам или меропенем/
характерен обрив и/или наличие на гъбични друзи в урината и/или характерни лезии в черния дроб и далака по време на сонографията®
· Амфотерицин В - лиофилизат за приготвяне на разтвор. Началната доза е 0,5 mg/kg на 1-ия ден, на следващия ден - пълната терапевтична доза е 1 mg/kg на ден еднократно. При използване на амфотерицин В е необходимо да се следи бъбречната функция и да се направи биохимичен кръвен тест (електролити, креатинин). Необходима е постоянна корекция на калия до нормалните стойности. По време на инфузията на амфотерицин В, както и приблизително 3-4 часа след инфузията, могат да се наблюдават реакции към приложението на лекарството под формата на треска, втрисане и тахикардия, които могат да бъдат облекчени с аналгетици. Ако бъбречната функция е нарушена, е необходимо да се използват вориконазол, Cancidas и липидни форми на амфоторецин В.
· Вориконазол - 50 mg табл., лиофилизат за разтвор 200 mg/бут.SD 4-6 mg/kg.
Каспофунгин - лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 50 mg
Микофунгин - лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 50 mg

Промяна на антибиотиците, като се вземе предвид чувствителността на изолираната флора. Ефективността на първоначалната антибиотична терапия трябва да се оцени след 72 часа, но винаги е необходим подробен преглед на такъв пациент на интервали от 8-12 часа, оценявайки хемодинамичната стабилност и степента на интоксикация, както и появата на нови инфекциозни огнища. Антибактериалната терапия продължава, докато неутропенията изчезне и всички инфекциозни огнища бъдат напълно отстранени.
При дълбока аплазия рискът от развитие на септични усложнения намалява пасивната имунизация с Имуноглобулини G - 0,1-0,2 g/kg/ден IV.

Списък на основните лекарства:
Имиглуцераза 30-60 единици/kg IV капки за 3 часа

Списък на допълнителни лекарства:
· Парацетамол
Лорнаксикам
Диклофенак
· Трамадол
Алфакалцидол
флуканазол
Калций Dz
Остеогенон
Ацикловир
Лактулоза
· Цефотаксим
· Цефтазидим
· Цефтриаксон
Азитромицин
· Гентамицин
· Йодиксанол
Меропенем
Имуноглобулин G
Амфотерицин Б
Вориконазол
Каспофунгин
Микофунгин
Ванкомицин
Метронидазол
· Клиндамицин

Хирургична интервенция:
· коригиране на патологични фрактури на костна тъкан, контрактури в ставата.

Други видове лечение:
· физическа рехабилитация: физиотерапия, лечебна гимнастика, масаж;
· психосоциална рехабилитация: психотерапия, психологическа адаптация, екологична терапия.

Показания за консултация със специалисти:вижте амбулаторно ниво.

Показания за преместване в интензивно отделение:
· декомпенсирано състояние на пациента;
· генерализиране на процеса с развитие на усложнения, изискващи интензивно наблюдение и терапия;
· следоперативен период;
· развитие на усложнения по време на интензивна химиотерапия, налагащи интензивно лечение и наблюдение.

Индикатори за ефективност на лечението:
· възстановяване на умственото, духовното, физическото развитие;
· възстановяване на мобилността и работоспособността;
· премахване на болката през първите 2 години от терапията;
· профилактика на костни кризи;
· предотвратяване развитието на остеонекроза и субхондрален колапс;
· подобряване на костната минерална плътност;
· повишаване на костната минерална плътност за 3 години терапия;
· постигане на нормални темпове на растеж според популационните стандарти в рамките на 3 години от терапията;
· достигане на нормалната възраст на пубертета.
· нормализиране на кръвната картина през първите 3 години от терапията;
· намаляване на хепатоспленомегалията;
· подобряване състоянието на извънкоремни органи (сърце, бял дроб, очи).

Допълнително управление:
Когато състоянието се стабилизира, хематологичните параметри се възстановяват, болката, интоксикацията и хеморагичните симптоми се облекчават, детето се изписва за амбулаторно лечение под наблюдението на педиатър или местен хематолог за продължаване на ензимната заместителна терапия под наблюдението на тестове. По-нататъшното наблюдение на състоянието на пациента се извършва на амбулаторно ниво.

Хоспитализация

Показания за планирана хоспитализация
Показана е планирана хоспитализация в болница за потвърждаване на диагнозата и коригиране на дозата на ензимната заместителна терапия.

Показания за спешна хоспитализация
· Цитопеничен синдром;
· Синдром на силна болка („костна криза”);
· Патологична фрактура на костите на скелета;
· Дихателна недостатъчност.

Информация

Извори и литература

1. Протоколи от заседания на Съвместната комисия по качеството на медицинските услуги на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2016 г.
   1. 1) Zub N.V. „Болестта на Гоше: разпространение, семиотика, качество на живот и клинична и икономическа обосновка за ензимна заместителна терапия“ резюме от д-р. Москва 2010 г 2) Лукина Е.А. “Болестта на Гоше: актуално състояние на проблема” Руски медицински новини 2008 г., том XIII, № 2, стр. 51-56. 3) Белогурова М.Б. "Патогенеза, клинична картина, диагностика и лечение на болестта на Гоше." Педиатрия и детска хирургия. № 3 2010, стр. 43-48. 4) Aerts J.M., van Weely S., Broot R., et al. Патогенеза на нарушения на лизозомното съхранение, както е илюстрирано от болестта на Гоше // J. Inher. Metab. дис. – 1993. – кн. 16. № 2. – С.288-291. 5) Beutler E., Grabowski G.A., Scriver C.R., et al. Метаболитните и молекулярните основи на наследственото заболяване //McGraw-Hill, Ню Йорк, 2001. – P.3635-3668. 6) de Frost M., vom Dahl S., Weverling G.J., et al. Повишена честота на рак при възрастни Болест на Гоше в Западна Европа // Кръвни клетки Mol. дис. – 2006. – кн. 36.– С.53-58. 7) Taddei T.H., Kacena K.A., Yang M., et al. Неразпознатата прогресивна природа на болестта на Гоше N370S и оценка на риска от рак при 403 пациенти // Am. J. Hematol. – 2009. – кн. 84. № 4. – С.208-214. 8) Niederau C. Болест на Гоше. Бремен:UNI-MED; 2006. 84 стр. 9) Zimran A., Kay A., Beutler E. et al. Болест на Гоше: клинични, лабораторни, радиологични и генетични характеристики на 53 пациенти. Медицина 1992; 71: 337–53. 10) Weinreb N. J. Тип I Болест на Гоше при пациенти в напреднала възраст. Гоше Клин. Persp. 1999 г.; 7(2): 1–8. 11) Воробьов A.I. (ред.) Рационална фармакотерапия на заболявания на кръвоносната система. М.: Литера, 2009, 563–6. 12) А.В. Давидова „Болести на лизозомно натрупване: болест на Гоше” Сибирски медицински журнал, 2009 г., № 5. С.9-14. 13) Микош П., Рийд М., Бейкър Р. и др. Промени в костния метаболизъм при седем пациенти с болест на Гоше, лекувани последователно с имиглуцераза и миглустат // Calcif. Tissue Int. – 2008. – кн. 83, № 1. – С.43-54. 14) vom Dahl S., Poll L., Di Rocco M., et al. Основани на доказателства препоръки за наблюдение на костно заболяване и отговор на ензимна заместителна терапия при пациенти на Гоше // Current Med. Изследвания и мнения. – 2006. –Кн. 22. № 6. – С.1045-1064. 15) Wenstrup R.J., Roca-Espiau M., Weinreb N.J., et al. Скелетни аспекти на болестта на Гоше: преглед // Br. J. Radiol – 2002. – Кн. 75. – С.2-12. 16) Cox TM, Schofield JP. Болест на Гоше: клинични характеристики и естествена история. Клинична хематология на Bailliere. 1997; 10 (4): 657-689. 17) Grabowski G. Болест на Гоше: Ензимология, генетика и лечение. В: Харис Х, Хиршхорн К, изд. Напредък в човешката генетика. Ню Йорк, Ню Йорк: Plenum Press; 1993; 21: 377-441. 18) Воробьов A.I. (ред.) Рационална фармакотерапия на заболявания на кръвоносната система. М.: Литера, 2009, 563–6. 19) Панел за оценка на технологията на NIH относно болестта на Гоше. Болест на Гоше: текущи проблеми в диагностиката и лечението. JAMA. 1996; 275: 548-553. Панел за оценка на технологията на NIH за болестта на Гоше Болест на Гоше: текущи проблеми в диагностиката и лечението JAMA. 1996; 275: 548-553. 20) Grabowski G. A. Фенотип, диагностика и лечение на болестта на Gausher // Lancet.-2008.- Vol. 372.No.9645.-R. 1263-1271. 21) Абдилова Г.К., Боранбаева Р.З., Омарова К.О. и др. „Съвременна диагностика и лечение на болестта на Гоше при деца в Казахстан” Методически препоръки, Алмати 2015 стр. 26-27. 22). Ръководство за лекаря за диагностика, лечение и проследяване на наследствени метаболитни заболявания, изд. Н.Блау, М.Дюран, К.М. Gibson, C. Dionisi-Vici. 2014 г.) 23) „Федерални клинични насоки за предоставяне на медицинска помощ на деца с болест на Гоше“ Москва, 2015 г.

Информация

ИЗПОЛЗВАНИ СЪКРАЩЕНИЯ В ПРОТОКОЛА:
ALT - аланин аминотрансфераза
AST - аспарагинова аотоколаминотрансфераза
GD - Болест на Гоше
MRI - ядрено-магнитен резонанс
CBC - пълна кръвна картина
OAM - общ анализ на урината
Ехография - ултразвуково изследване
ERT - ензимна заместителна терапия
ЕКГ - електрокардиограма
EchoCG - ехокардиография
LSD - болести на лизозомно натрупване
ЦНС - централна нервна система
ДНК - дезоксирибонуклеинова киселина
HS - хеморагичен синдром
ESR - скорост на утаяване на еритроцитите
CT-компютърна томография

СПИСЪК НА РАЗРАБОТЧИЦИТЕ НА ПРОТОКОЛИ:
1) Боранбаева Риза Зулкарнаевна - доктор на медицинските науки, директор на Републиканското държавно предприятие "Научен център по педиатрия и детска хирургия".
2) Гулнара Калденовна Абдилова - кандидат на медицинските науки, заместник-директор на Републиканското държавно предприятие "Научен център по педиатрия и детска хирургия" по педиатрия.
3) Омарова Кулян Омаровна - доктор на медицинските науки, професор, главен изследовател на Републиканското държавно предприятие "Научен център по педиатрия и детска хирургия".
4) Манжуова Лязат Нурбапаевна - кандидат на медицинските науки, началник на отделението по онкохематология за по-големи деца на Републиканското държавно предприятие "Научен център по педиатрия и детска хирургия".
5) Елмира Маратовна Сатбаева - кандидат на медицинските науки, RSE към PME "Казахстански национален медицински университет на името на S.D. Asfendiyarov", ръководител на катедрата по фармакология.

УВЕДОМЛЕНИЕ ЗА НЯМАНЕ НА КОНФЛИКТ НА ИНТЕРЕСИ:липсват.

РЕЦЕНЗЕНТИ:
1. Курманбекова Сауле Каспаковна - професор в катедрата по стаж и резидентура по педиатрия № 2 на Казахския национален медицински университет. С. Д. Асфендиярова.

ПОСОЧВАНЕ НА УСЛОВИЯТА ЗА РЕВИЗИРАНЕ НА ПРОТОКОЛА:преразглеждане на протокола 3 години след влизането му в сила и/или когато се появят нови диагностични/лечебни методи с по-високо ниво на доказателства.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Това е рядко генетично заболяване, ефективността на лечението на което по правило зависи от навременната диагноза и адекватното лечение.

Болестта на Гоше е генетично наследствено заболяване, което принадлежи към категорията на болестите на съхранение. Основата на заболяването е дефицитът на активността на ензима глюкоцереброидаза.

В тялото на здрав човек този ензим позволява да се преработват отпадъците от клетъчния метаболизъм, но когато има дефицит, глюкоцереброзидът, органично мастно вещество, се натрупва в клетките на вътрешните органи. Този процес е описан за първи път от френския лекар Филип Гоше през 1882 г., което дава името на заболяването.

По правило болестта на Гоше засяга първо черния дроб и далака, но клетките на натрупване могат да се появят и в други органи - в мозъка и костния мозък, бъбреците и белите дробове.

Причини за болестта на Гоше.

Има различна информация относно конкретното заболяване, като правило изследователите твърдят, че това заболяване се среща веднъж на няколко десетки хиляди случая. В Руската федерация болестта на Гоше е в списъка на орфагенните (редки) заболявания.

Болестта на Гоше тип 1 е по-често срещана в етническата група на евреите ашкенази, но може да се появи и при хора от други етноси.

Причината за заболяването е процесът на мутация на глюкоцереброзидния ген (в човешкото тяло има два гена). Когато единият ген е здрав, а другият е засегнат, човек става носител на болестта на Гоше.

Вероятността да се роди човек с болестта на Гоше от клинично здрави родители е възможна, когато и майката, и бащата са носители на увредения ген. Трудността се състои в това, че носителят на гена не изпитва прояви на болестта, а именно не мисли за необходимостта от генетично изследване.

Симптоми и признаци на болестта на Гоше.

Признаците и хода на заболяването се различават по вид:

Най-често срещаното е заболяването от първи тип: заболяването може да се появи на всяка възраст, понякога има асимптоматичен ход и не засяга нервната система

Най-редки са типове 2 и 3 на заболяването: първоначалните прояви се появяват в детството, заболяването засяга нервната система и прогресира с времето

Началото на заболяването се проявява с болка в корема, слабост и общ дискомфорт. В резултат на това, че далакът и черният дроб са засегнати първи от натрупването на клетки на Гоше, се наблюдава увеличаване на техния размер, което при липса на ефективно лечение може да провокира чернодробна дисфункция и разкъсване на далака.

Често се наблюдава костна патология (обикновено при деца), а именно костите на скелета са слаби и се развиват слабо, в резултат на което е вероятно забавяне на растежа.

Диагностика на болестта на Гоше.

Тази мутация може да бъде открита с помощта на ДНК тест в началото на бременността. При възрастни и деца откриването на заболяването изисква изследване на костен мозък или кръвен ензимен тест.

Лечение на болестта на Гоше.

Лечението на това заболяване се извършва на базата на ензимна заместителна терапия, която се състои в системно интравенозно приложение на специални лекарства, което помага за премахване на проявите на болестта на Гоше тип 1. Лечението на болестта на Гоше тип 2 и 3 е по-трудно и изисква комплексна терапия.

Прогноза за болестта на Гоше.

Прогнозата за здравословното състояние и продължителността на живота на човек, страдащ от болестта на Гоше, може да се определи само от специалист въз основа на цялостен преглед.