4 сърдечен тон. Вече ви казах в предишни прегледи, че наистина искам да избеля зъбите си и постоянно опитвам нови средства за избелването им.
Първите фонендоскопи бяха сгънати листове хартия или кухи бамбукови пръчици и много лекари използваха само собствения си орган на слуха. Но всички те искаха да чуят какво се случва вътре в човешкото тяло, особено когато става дума за такъв важен орган като сърцето.
Сърдечните звуци са звуци, които се получават по време на свиването на стените на миокарда. Обикновено здравият човек има два тона, които могат да бъдат придружени от допълнителни звуци в зависимост от това какъв патологичен процес се развива. Лекар от всякаква специалност трябва да може да слуша тези звуци и да ги интерпретира.
Сърдечен цикъл
Сърцето бие с честота от шестдесет до осемдесет удара в минута. Това, разбира се, е средна стойност, но деветдесет процента от хората на планетата попадат под нея, което означава, че може да се приеме за норма. Всеки удар се състои от два редуващи се компонента: систола и диастола. Систоличният сърдечен тон от своя страна се разделя на предсърден и камерен. Това отнема 0,8 секунди, но сърцето има време да се свие и отпусне.
Систола
Както бе споменато по-горе, участват два компонента. Първо идва предсърдната систола: стените им се свиват, кръвта под налягане навлиза във вентрикулите и клапите на клапите се затварят с трясък. Това е звукът на затварящите се клапи, който се чува през фонендоскоп. Целият този процес продължава 0,1 секунди.
След това идва вентрикуларната систола, която е много по-сложна работа от това, което се случва с предсърдията. Като начало отбелязваме, че процесът продължава три пъти по-дълго - 0,33 секунди.
Първият период е камерно напрежение. Включва фази на асинхронни и изометрични контракции. Всичко започва с това, че в целия миокард се разпространява еклектичен импулс, който възбужда отделните мускулни влакна и ги кара да се свиват спонтанно. Поради това формата на сърцето се променя. Това кара атриовентрикуларните клапи да се затварят плътно, повишавайки кръвното налягане. След това настъпва мощно свиване на вентрикулите и кръвта навлиза в аортата или белодробната артерия. Тези две фази отнемат 0,08 секунди, а през останалите 0,25 секунди кръвта навлиза в големите съдове.
Диастола
И тук всичко не е толкова просто, колкото изглежда на пръв поглед. Вентрикуларната релаксация продължава 0,37 секунди и протича на три етапа:
- Протодиастолно: След като кръвта напусне сърцето, налягането в неговите кухини намалява и клапите, водещи до големите съдове, се затварят.
- Изометрична релаксация: мускулите продължават да се отпускат, налягането спада още повече и се изравнява с предсърдното налягане. Това води до отваряне на атриовентрикуларните клапи и кръвта от предсърдията навлиза във вентрикулите.
- Пълнене на вентрикулите: според градиента на налягането течността изпълва долните.При изравняване на налягането притока на кръв постепенно се забавя и след това спира.
След това цикълът се повтаря отново, започвайки със систола. Продължителността му винаги е една и съща, но диастолата може да бъде съкратена или удължена в зависимост от скоростта на сърдечния ритъм.
Механизъм на образуване на първи тон
Колкото и странно да звучи, 1 сърдечен тон се състои от четири компонента:
- Вентил - той е лидер във формирането на звука. По същество това са вибрации на платната на атриовентрикуларната клапа в края на камерната систола.
- Мускулно - осцилаторни движения на стените на вентрикулите по време на свиване.
- Съдово - разтягане на стените в момента, когато кръвта навлиза в тях под налягане.
- Предсърдно - предсърдна систола. Това е непосредственото начало на първия тон.
Механизмът на образуване на втори тон и допълнителни тонове
И така, вторият сърдечен звук включва само два компонента: клапен и съдов. Първият е звукът, който възниква от ударите на кръвта върху клапите на артерията и белодробния ствол в момент, когато те все още са затворени. Вторият, тоест съдовият компонент, е движението на стените на големите съдове, когато клапите най-накрая се отворят.
Освен двата основни, има и 3 и 4 тона.
Третият звук са вибрации на вентрикуларния миокард по време на диастола, когато кръвта пасивно тече в зона с по-ниско налягане.
Четвъртият звук се появява в края на систола и се свързва с края на изхвърлянето на кръв от предсърдията.
Характеристики на първия тон
Сърдечните звуци зависят от много причини, както интра-, така и екстракардиални. Звучността на 1 тон зависи от обективното състояние на миокарда. Така че, на първо място, силата на звука се осигурява от плътното затваряне на сърдечните клапи и скоростта, с която вентрикулите се свиват. Характеристики като плътността на платната на атриовентрикуларната клапа, както и тяхното положение в сърдечната кухина, се считат за вторични.
Най-добре е да слушате първия сърдечен тон на върха му - в 4-5 междуребрие вляво от гръдната кост. За по-точни координати е необходимо да се извърши перкусия на гръдния кош в тази област и ясно да се определят границите на сърдечната тъпота.
Характеристики на тон II
За да го слушате, трябва да поставите камбаната на фонендоскопа върху основата на сърцето. Тази точка е разположена малко вдясно от мечовидния процес на гръдната кост.
Обемът и яснотата на втория тон също зависи от това колко плътно се затварят клапите, едва сега полулунни. В допълнение, скоростта на тяхната работа, тоест затварянето и вибрациите на щранговете, влияе върху произвеждания звук. И допълнителни качества са плътността на всички структури, участващи във формирането на тонуса, както и позицията на клапите по време на изтласкването на кръвта от сърцето.
Правила за слушане на сърдечни тонове
Звукът на сърцето е може би най-спокойният звук в света след белия шум. Учените имат хипотеза, че това чува детето в пренаталния период. Но за да се идентифицира увреждането на сърцето, просто да слушате как бие не е достатъчно.
На първо място, аускултацията трябва да се извърши в тиха и топла стая. Позата на изследваното лице зависи от това коя клапа трябва да се слуша по-внимателно. Това може да е позиция легнала на лявата страна, изправена, но с наклонено напред тяло, на дясната страна и т.н.
Пациентът трябва да диша рядко и повърхностно и по искане на лекаря да задържи дъха си. За да разбере ясно къде е систолата и къде е диастолата, лекарят трябва, успоредно със слушането, да палпира каротидната артерия, пулсът на която напълно съвпада със систолната фаза.
Процедура за аускултация на сърцето
След предварително определяне на абсолютна и относителна сърдечна тъпота, лекарят слуша сърдечните тонове. Обикновено започва от върха на органа. Там ясно се чува митралната клапа. След това преминават към клапите на главните артерии. Първо към аортата - във второто междуребрие вдясно от гръдната кост, след това към белодробната артерия - на същото ниво, само вляво.
Четвъртата точка на слушане е основата на сърцето. Намира се в основата, но може да се движи настрани. Така че лекарят трябва да провери каква е формата на сърцето и електрическата ос, за да слуша точно
Аускултацията завършва в точката на Botkin-Erb. Тук можете да чуете Намира се в четвъртото междуребрие вляво при гръдната кост.
Допълнителни тонове
Звукът на сърцето не винаги прилича на ритмични щракания. Понякога, по-често, отколкото ни се иска, то приема странни форми. Лекарите са се научили да идентифицират някои от тях само чрез слушане. Те включват:
Щракване на митралната клапа. Чува се близо до сърдечния връх, свързана е с органични промени в клапните платна и се проявява само при придобито сърдечно заболяване.
Систолно щракване. Друг вид заболяване на митралната клапа. В този случай клапите му не се затварят плътно и изглежда се обръщат навън по време на систола.
Рекардтън. Среща се при адхезивен перикардит. Свързано с прекомерно разтягане на вентрикулите, дължащо се на акостирането, образувано вътре.
Пъдпъдък ритъм. Среща се с митрална стеноза, проявяваща се с повишаване на първия тон, подчертаване на втория тон на белодробната артерия и щракване на митралната клапа.
Ритъм на галоп. Причината за появата му е намаляването на тонуса на миокарда, което се появява на фона на тахикардия.
Екстракардиални причини за повишени и намалени звуци
Сърцето бие в тялото през целия си живот, без прекъсване или почивка. Това означава, че когато се износи, в премерените звуци на работата му се появяват непознати. Причините за това могат или не могат да бъдат пряко свързани със сърдечно увреждане.
Укрепването на тоновете се улеснява от:
Кахексия, анорексия, тънка гръдна стена;
Ателектаза на белия дроб или част от него;
Тумор в задния медиастинум, изместващ белия дроб;
Инфилтрация на долните дялове на белите дробове;
Були в белите дробове.
Намалени сърдечни тонове:
Прекомерно тегло;
Развитие на мускулите на гръдната стена;
Подкожен емфизем;
Наличие на течност в гръдната кухина;
Интракардиални причини за повишени и намалени сърдечни тонове
Сърдечните звуци са ясни и ритмични, когато човек е в покой или спи. Ако той започне да се движи, например, изкачва стълбите до лекарския кабинет, това може да доведе до увеличаване на сърдечния звук. Също така повишената сърдечна честота може да бъде причинена от анемия, заболявания на ендокринната система и др.
Тъп сърдечен звук се чува при придобити сърдечни дефекти, като митрална или аортна стеноза или клапна недостатъчност. Аортната стеноза в близките до сърцето участъци има своя принос: възходящата част, дъгата, низходящата част. Приглушените сърдечни звуци са свързани с увеличаване на миокардната маса, както и с възпалителни заболявания на сърдечния мускул, водещи до дистрофия или склероза.
Сърдечни шумове
В допълнение към тоновете лекарят може да чуе и други звуци, така наречените шумове. Те се образуват от турбулентността на кръвния поток, който преминава през кухините на сърцето. Обикновено те не трябва да са там. Всички шумове могат да бъдат разделени на органични и функционални.
- Органичните се появяват, когато в органа настъпят анатомични, необратими промени в клапната система.
- Функционалните шумове са свързани с нарушения в инервацията или храненето на папиларните мускули, увеличаване на сърдечната честота и скоростта на кръвния поток и намаляване на неговия вискозитет.
Шумовете могат да придружават сърдечните шумове или да са независими от тях. Понякога при възпалителни заболявания се наслагва върху сърдечния ритъм и тогава трябва да помолите пациента да задържи дъха си или да се наведе напред и отново да извърши аускултация. Този лесен трик ще ви помогне да избегнете грешки. Като правило, когато слушате патологични шумове, те се опитват да определят в коя фаза на сърдечния цикъл се появяват, да намерят най-доброто място за слушане и да съберат характеристиките на шума: сила, продължителност и посока.
Шумови свойства
Има няколко вида шум въз основа на тембър:
Мека или издухваща (обикновено не е свързана с патология, често се среща при деца);
Грубо, остъргване или рязане;
Музикален.
Според продължителността се разграничават:
Къс;
дълъг;
По обем:
силен;
Низходящ;
Увеличаване (особено при стесняване на левия атриовентрикуларен отвор);
Все по-намаляващ.
Промяната в обема се записва по време на една от фазите на сърдечната дейност.
По височина:
Висока честота (при аортна стеноза);
Ниска честота (с митрална стеноза).
Има някои общи модели при аускултацията на шумовете. Първо, те могат лесно да се чуят на местата на клапите, поради патологията, от която са се образували. Второ, шумът се излъчва по посока на кръвния поток, а не срещу него. И трето, подобно на сърдечните звуци, патологичните шумове се чуват най-добре там, където сърцето не е покрито от белите дробове и е плътно до гръдния кош.
По-добре е да слушате в легнало положение, тъй като изтичането на кръв от вентрикулите става по-лесно и по-бързо, а диастолното - в седнало положение, тъй като под силата на гравитацията течността от предсърдията навлиза по-бързо във вентрикулите.
Шумовете могат да бъдат разграничени по местоположението и фазата на сърдечния цикъл. Ако се появи шум на едно и също място както в систола, така и в диастола, това означава комбинирано увреждане на една клапа. Ако в систола шумът се появи в една точка, а в диастола в друга, тогава това вече е комбинирано увреждане на две клапи.
Такава близост на отворите на клапаните един към друг затруднява изолирането на звукови явления на мястото на истинската им проекция върху гръдния кош. В тази връзка са определени местата на най-добро провеждане на звукови явления от всяка една от клапите.
Ориз. 45. Проекция на сърдечните клапи върху гръдния кош:
L – белодробна артерия;
D, T - дву- и трилистни.
Мястото за слушане на бикуспидалната клапа (фиг. 46, а) е областта на импулса на върха, т.е. 5-то междуребрие на разстояние 1-1,5 cm навътре от лявата средноклавикуларна линия; аортна клапа - II междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост (фиг. 46, b), както и 5-та точка на Botkin-Erb (място на закрепване на III-IV ребра към левия ръб на гръдната кост; Фиг. 46, c); белодробна клапа - II междуребрие отляво на ръба на гръдната кост (фиг. 46, d); трикуспидна клапа - долната трета на гръдната кост, в основата на мечовидния процес (фиг. 46, д).
Ориз. 46. Слушане на сърдечни клапи:
а - бикуспид в областта на върха;
b, c - аортна, съответно във второто междуребрие вдясно и в точката на Botkin-Erb;
d - белодробна клапа;
d - трикуспидна клапа;
e - редът на слушане на сърдечни тонове.
Слушането се извършва в определена последователност (фиг. 46, д):
- област на апикалния удар; II междуребрие вдясно на ръба на гръдната кост;
- II междуребрие вляво на ръба на гръдната кост;
- долната трета на гръдната кост (в основата на мечовидния процес);
- Точка Боткин - Ерб.
Тази последователност се дължи на честотата на увреждане на сърдечните клапи.
Процедурата за слушане на сърдечни клапи:
При практически здрави индивиди при слушане на сърцето обикновено се откриват два тона - първият и вторият, понякога третият (физиологичен) и дори четвъртият.
Нормалните сърдечни тонове са I и II:
Първият тон е сборът от звукови явления, възникващи в сърцето по време на систола. Ето защо се нарича систолно. Възниква в резултат на вибрации на напрегнатия мускул на вентрикулите (мускулен компонент), затворени платна на бикуспидалната и трикуспидалната клапа (клапен компонент), стените на аортата и белодробната артерия в началния период на кръв, навлизаща в тях от вентрикули (съдов компонент), предсърдията по време на тяхното свиване (предсърден компонент).
Образуване и компоненти на първия тон (английски):
Вторият тон се причинява от удрянето и произтичащите от това вибрации на клапите на аортата и белодробната артерия. Появата му съвпада с началото на диастола. Ето защо се нарича диастолно.
II сърдечен тон (английски):
Между първи и втори тон има кратка пауза (не се чуват звукови явления), а вторият тон е последван от дълга пауза, след която тонът се появява отново. Започващите студенти обаче често срещат големи трудности при разграничаването на първия и втория тон. За да улесните тази задача, се препоръчва първо да слушате здрави хора с бавен сърдечен ритъм. Обикновено първият тон се чува по-силно на върха на сърцето и в долната част на гръдната кост (фиг. 47, а). Това се обяснява с факта, че звуковите явления от митралната клапа се предават по-добре към върха на сърцето и систоличното напрежение на лявата камера е по-изразено от това на дясната. Вторият тон се чува по-силно в основата на сърцето (на местата, където се чуват аортата и белодробната артерия; фиг. 47, б). Първият тон е по-дълъг и по-нисък от втория.
Ориз. 47. Места за най-добро слушане на сърдечни звуци:
Като слушате последователно затлъстели и слаби хора, можете да се убедите, че силата на сърдечните звуци зависи не само от състоянието на сърцето, но и от дебелината на тъканите около него. Колкото по-голяма е дебелината на мускулния или мастния слой, толкова по-малък е обемът на тоновете, както първият, така и вторият.
Ориз. 48. Определяне на първия сърдечен тон по апикалния импулс (а) и по пулса на каротидната артерия (б).
Сърдечните тонове трябва да се научат да се различават не само по относителната сила на върха и основата, по различната им продължителност и тембър, но и по съвпадението на появата на първия тон и пулса в каротидната артерия или първия тон. и апикалния ритъм (фиг. 48). Не можете да се ориентирате по пулса на радиалната артерия, тъй като се появява по-късно от първия тон, особено с бърз ритъм. Разграничаването на първи и втори тон е важно не само поради тяхната самостоятелна диагностична значимост, но и защото играят ролята на звукови ориентири за идентифициране на шума.
Третият тон се причинява от трептене на стените на вентрикулите, главно на лявата (по време на бързото им кръвопълнение в началото на диастола). Чува се при директна аускултация на сърдечния връх или леко навътре от него и е по-добре в легнало положение. Този тон е много тих и при липса на достатъчно опит в аускултацията може да не бъде открит. По-добре се чува при млади хора (в повечето случаи близо до върховия удар).
III сърдечен тон (английски):
Четвъртият звук е резултат от вибрациите на стените на вентрикулите по време на бързото им пълнене в края на диастола поради свиване на предсърдията. Рядко се чува.
Сърдечни звуци: концепция, аускултация, какво казват патологичните
Всеки е запознат със свещеното действие на лекаря по време на преглед на пациента, което по научен начин се нарича аускултация. Лекарят поставя фонендоскопска мембрана на гръдния кош и внимателно слуша работата на сърцето. Какво чува и какви специални знания притежава, за да разбере това, което чува, ще стане дума по-долу.
Сърдечните звуци са звукови вълни, произвеждани от сърдечния мускул и сърдечните клапи. Те могат да бъдат чути, ако приложите стетоскоп или ухо към предната гръдна стена. За да получи по-подробна информация, лекарят слуша звуци в специални точки близо до сърдечните клапи.
Сърдечен цикъл
Всички структури на сърцето работят съгласувано и последователно, за да осигурят ефективен кръвен поток. Продължителността на един цикъл в покой (т.е. при 60 удара в минута) е 0,9 секунди. Състои се от контрактилна фаза – систола и фаза на релаксация на миокарда – диастола.
диаграма: сърдечен цикъл
Докато сърдечният мускул е отпуснат, налягането в камерите на сърцето е по-ниско, отколкото в съдовото легло и кръвта пасивно тече в предсърдията, след това във вентрикулите. Когато последните се запълнят до ¾ от обема си, предсърдията се свиват и избутват със сила останалия обем в тях. Този процес се нарича предсърдна систола. Налягането на течността във вентрикулите започва да надвишава налягането в предсърдията, което кара атриовентрикуларните клапи да се затварят и отделят кухините една от друга.
Кръвта разтяга мускулните влакна на вентрикулите, на което те реагират с бързо и мощно свиване - настъпва камерна систола. Налягането в тях бързо се повишава и в момента, когато започне да надвишава налягането в съдовото легло, се отварят клапите на последната аорта и белодробния ствол. Кръвта нахлува в съдовете, вентрикулите се изпразват и се отпускат. Високото налягане в аортата и белодробния ствол затваря полулунните клапи, така че течността не се връща обратно в сърцето.
Систолната фаза е последвана от пълно отпускане на всички кухини на сърцето - диастола, след което започва следващият етап на пълнене и сърдечният цикъл се повтаря. Диастолата е два пъти по-дълга от систолата, така че сърдечният мускул има достатъчно време за почивка и възстановяване.
Образуване на тонове
Разтягането и свиването на миокардните влакна, движението на клапите на клапите и звуковите ефекти на кръвния поток пораждат звукови вибрации, които се улавят от човешкото ухо. Така се разграничават 4 тона:
1 сърдечен тон се появява при свиване на сърдечния мускул. Състои се от:
- Вибрации на напрегнати миокардни влакна;
- Шум от колапс на атриовентрикуларните клапи;
- Вибрации на стените на аортата и белодробния ствол под натиска на входящата кръв.
Обикновено той доминира на върха на сърцето, което съответства на точката в 4-то междуребрие вляво. Слушането на първия тон съвпада във времето с появата на пулсова вълна в каротидната артерия.
Вторият сърдечен тон се появява малко след първия. Състои се от:
- Колапс на платната на аортната клапа:
- Колапс на клапите на белодробната клапа.
Той е по-малко звучен от първия и преобладава във 2-ро междуребрие отдясно и отляво. Паузата след втория звук е по-дълга, отколкото след първия, тъй като съответства на диастола.
3 сърдечен тон не е задължителен, обикновено може да липсва. Поражда се от вибрации на стените на вентрикулите в момента, когато те са пасивно пълни с кръв. За да го откриете с ухото, ви е необходим достатъчен опит в аускултацията, тиха стая за преглед и тънка предна стена на гръдната кухина (често срещана при деца, юноши и астенични възрастни).
4 сърдечен тон също не е задължителен, липсата му не се счита за патология. Появява се по време на предсърдната систола, когато вентрикулите активно се пълнят с кръв. Четвъртият тон се чува най-добре при деца и слаби младежи, чиито гърди са тънки и сърцето приляга плътно към тях.
точки за аускултация на сърцето
Обикновено сърдечните звуци са ритмични, т.е. възникват след равни периоди от време. Например, при сърдечна честота 60 в минута, след първия звук минават 0,3 секунди до началото на втория и 0,6 секунди след втория до следващия първи. Всеки от тях е ясно различим на ухо, тоест сърдечните тонове са ясни и силни. Първият тон е доста нисък, дълъг, звучен и започва след сравнително дълга пауза. Вторият тон е по-висок, по-кратък и се появява след кратък период на мълчание. Третият и четвъртият тон се чуват след втория - в диастолната фаза на сърдечния цикъл.
Видео: Сърдечни звуци - образователно видео
Промени в тоновете
Сърдечните звуци по същество са звукови вълни, така че техните промени настъпват, когато провеждането на звука е нарушено и структурите, които произвеждат тези звуци, са патологични. Има две основни групи причини, поради които сърдечните звуци се различават от нормата:
- Физиологични – свързани са с особеностите на изследваното лице и неговото функционално състояние. Например, излишната подкожна мазнина близо до перикарда и на предната гръдна стена при хора със затлъстяване нарушава проводимостта на звука, така че сърдечните тонове стават заглушени.
- Патологични - възникват, когато структурите на сърцето и съдовете, излизащи от него, са увредени. По този начин стесняването на атриовентрикуларния отвор и уплътняването на неговите клапи води до появата на щракащ първи тон. Когато се срутят, плътните крила издават по-силен звук от нормалните, еластични.
Сърдечните звуци се наричат приглушени, когато загубят своята яснота и станат трудни за различаване. Слаби тъпи тонове във всички точки на аускултация предполагат:
промени в сърдечните тонове, характерни за определени заболявания
- Дифузно увреждане на миокарда с намаляване на способността му да се съкращава - обширен миокарден инфаркт, миокардит, атеросклеротична кардиосклероза;
- Ефузионен перикардит;
- Влошаване на звукопроводимостта по причини, които не са свързани със сърцето - емфизем, пневмоторакс.
Отслабването на един тон във всяка точка на аускултация дава доста точно описание на промените в сърцето:
- Заглушаването на първия тон на върха на сърцето показва миокардит, склероза на сърдечния мускул, частично разрушаване или недостатъчност на атриовентрикуларните клапи;
- Заглушаването на втория тон във 2-ро междуребрие вдясно възниква при недостатъчност на аортната клапа или стесняване (стеноза) на нейната уста;
- Заглушаването на втория тон във 2-ро междуребрие вляво показва недостатъчност на белодробната клапа или стеноза на нейната уста.
При някои заболявания промените в сърдечните тонове са толкова специфични, че получават отделно име. По този начин митралната стеноза се характеризира с „ритъм на пъдпъдъци“: пляскащият първи тон се заменя с непроменен втори тон, след което се появява ехо от първия - допълнителен патологичен тон. Три- или четиричастен „ритъм на галоп“ възниква при тежко увреждане на миокарда. В този случай кръвта бързо разтяга изтънените стени на вентрикула и техните вибрации пораждат допълнителен тон.
Увеличаване на всички сърдечни звуци във всички точки на аускултация се наблюдава при деца и астенични хора, тъй като предната им гръдна стена е тънка и сърцето лежи доста близо до мембраната на фонендоскопа. Патологията се характеризира с увеличаване на силата на звука на отделни тонове на определено място:
- Силен първи звук на върха се появява при стесняване на левия атриовентрикуларен отвор, склероза на платната на митралната клапа, тахикардия;
- Силен втори звук във 2-ро междуребрие вляво показва повишаване на налягането в белодробната циркулация, което води до по-силен колапс на платната на белодробната клапа;
- Силен втори звук във второто междуребрие вляво показва повишено налягане в аортата, атеросклероза и втвърдяване на стената на аортата.
Аритмичните тонове говорят за нарушение в проводната система на сърцето. Сърдечните контракции се появяват на различни интервали, тъй като не всеки електрически сигнал преминава през цялата дебелина на миокарда. Тежката атриовентрикуларна блокада, при която работата на предсърдията не е координирана с работата на вентрикулите, води до появата на "пистолетен тон". Причинява се от едновременна контракция на всички камери на сърцето.
Двоен тон е замяната на един дълъг звук с два къси. Свързва се с десинхронизация на клапите и миокарда. Разделянето на първия тон възниква поради:
- Неедновременно затваряне на митралната и трикуспидалната клапа с митрална/трикуспидна стеноза;
- Нарушения в електропроводимостта на миокарда, поради което предсърдията и вентрикулите се свиват по различно време.
Бифуркацията на втория тон е свързана с несъответствие във времето на колапс на аортната и белодробната клапа, което показва:
- Прекомерно налягане в белодробната циркулация;
- Артериална хипертония;
- Хипертрофия на лявата камера с митрална стеноза, поради което нейната систола завършва по-късно и аортната клапа се затваря късно.
При исхемична болест на сърцето промените в сърдечните тонове зависят от стадия на заболяването и промените, настъпили в миокарда. В началото на заболяването патологичните промени са леки и сърдечните тонове остават нормални през междупристъпния период. По време на атака те стават приглушени, неправилни и може да се появи „ритъм на галоп“. Прогресирането на заболяването води до персистираща миокардна дисфункция със запазване на описаните промени дори извън стенокарден пристъп.
Трябва да се помни, че промяната в естеството на сърдечните звуци не винаги показва патология на сърдечно-съдовата система. Треската, тиреотоксикозата, дифтерията и много други причини водят до промени в сърдечния ритъм, появата на допълнителни тонове или тяхното заглушаване. Следователно лекарят интерпретира аускултаторните данни в контекста на цялата клинична картина, което позволява най-точно да се определи естеството на възникващата патология.
IV сърдечен тон
Нормалната фонокардиограма (PCG) се състои от трептения на първия и втория сърдечен тон. Често могат да се записват III и IV сърдечни тонове. Тон V се записва само в определени случаи.
Четвъртият сърдечен тон се нарича предсърден; възниква в пресистола по време на предсърдно свиване.
IV тонът има формата на две или три нискочестотни (16-35 Hz) трептения с ниска амплитуда, настъпващи 0,04-0,16 s след началото на регистрацията на P вълната на ЕКГ. IV тон завършва 0,02-0,04 s преди да започне да се появява първият тон, а в някои случаи може да се слее с него. IV тонът се чува най-добре по време на стрес тестове и може да изчезне напълно в покой.
IV тон се състои от две части:
- Първата част съответства на напрежението на стените на атриума.
- Втората част съответства на изтласкването на кръвта от предсърдията във вентрикулите.
В някои случаи може да възникне трета част с неясен генезис.
Продължителността на IV тон е в диапазона 0,05-0,12 s. Колкото по-висок е честотният състав на IV тона и колкото по-възрастна е възрастта на пациента, толкова повече IV тон се счита за признак на повишена предсърдна активност и, като правило, камерна недостатъчност.
Патологичен IV тон
Появата на патологичен IV тон се свързва главно с повишаване на неговия предсърден компонент. Намаляването на контрактилитета на миокарда води до увеличаване на амплитудата на IV тона и появата на високочестотни трептения в неговия състав. В случай на малка разлика между интраатриалното и интравентрикуларното налягане в началото на диастола, вентрикулите бързо се пълнят с кръв и стените им бързо се разтягат, което е придружено от аускултаторно повишаване на IV звука. При малка разлика в налягането в предсърдията и вентрикулите, притокът на кръв от предсърдията във вентрикулите става постепенно и участието на разтягане на стените на вентрикулите в образуването на IV тон е сведено до минимум.
Случаи, когато IV тон се счита за патологичен:
- при регистрация при възрастни хора;
- при регистриране във вертикално положение;
- ако има честотна характеристика над 70 Hz;
- определя се чрез аускултация;
- регистрирани в обхвата на всички честоти;
- амплитудата му се увеличава.
Заедно с I и II сърдечни тонове, патологичният IV тон образува пресистоличен ритъм на галоп.
4 сърдечен тон
Фонокардиограмата понякога записва четвърти сърдечен тон, който по правило не се чува със стетоскоп. Състои се от слаби вибрации с ниска честота - приблизително 20 Hz и по-ниски. Тези звуци се появяват, когато предсърдията се свиват и вероятно са свързани с притока на кръв към вентрикулите по същия начин, както при третия сърдечен тон.
Слушането на звуци, възникващи в тялото със стетоскоп, се нарича аускултация. Фигурата показва областите на гръдната стена, в които някои сърдечни клапи се слушат най-добре. Въпреки че звуците, произвеждани от сърдечните клапи, могат да се чуят навсякъде в гръдния кош, кардиолозите са в състояние да изолират и оценят звуците на всяка клапа поотделно. За да направи това, лекарят премества стетоскопа от една точка в друга, като отбелязва силата на тоновете в различните части на гръдната стена и подчертава звуковите компоненти, създадени от всяка клапа.
Точките на аускултация на клапите не съвпадат с проекцията на клапата върху повърхността на гръдния кош. Точката на аускултация за аортната клапа е разположена по-високо по дължината на аортата, т.к звукът се движи нагоре по аортата по същия начин, по който звукът от белодробните клапи се движи нагоре по белодробната артерия. Точката на аускултация на трикуспидалната клапа се намира над повърхността на дясната камера; Митралната клапа се прослушва на върха на сърцето - там, където сърцето е най-близо до гръдната стена.
Ако на гърдите се постави микрофон, специално пригоден да улавя нискочестотни звуци, сърдечните звуци могат да бъдат усилени и записани с помощта на записващо устройство. Запис на сърдечни тонове се нарича фонокардиограма. Всеки сърдечен тон изглежда като група от вълни, както е показано схематично на фигурата. Крива А представлява нормална фонокардиограма. Той показва звукови вибрации на първи, втори, трети тон и дори много слаб четвърти (предсърден) тон. Имайте предвид, че третият и четвъртият тон имат много ниска честота на вибрация. Третият сърдечен тон може да бъде записан само при 30% от лицата, а четвъртият - при приблизително 25% от лицата.
Повечето случаи на патологични промени в клапите възникват в резултат на развитие на ревматизъм. Ревматизмът е автоимунно заболяване, при което съществува висок риск от увреждане или разрушаване на сърдечните клапи. Обикновено заболяването започва със стрептококова интоксикация.
Причината за заболяването най-често е стрептококова инфекция, причинена от хемолитичен стрептокок тип А. Първоначалното инфекциозно заболяване може да бъде тонзилит, скарлатина или възпаление на средното ухо. Streptococcus също отделя няколко различни протеини, към които тялото на пациента започва да произвежда антитела. Антителата реагират не само със стрептококови антигени, но и с тъканни протеини на пациента, причинявайки тежко имунно увреждане. Тези реакции продължават, докато антителата са в кръвта – около година или повече.
Ревматизмът причинява увреждане на определени, особено чувствителни области, като сърдечните клапи. Степента на увреждане на клапите директно зависи от концентрацията и продължителността на присъствието на антитела в кръвта.
При ревматични лезии големи хеморагични, фибринозни нодуларни лезии растат по протежение на възпалените ръбове на сърдечните клапи. Тъй като митралните клапи са по-склонни да бъдат увредени по време на изпълнение на функциите си, отколкото други клапи, те най-често са обект на тежко ревматично заболяване. На второ място по честота и тежест на увреждане са аортните клапи. Трикуспидалната и белодробната клапа е по-малко вероятно да бъдат увредени, може би защото ниското налягане в дясната страна на сърцето не оказва значително напрежение върху тези клапи.
Приветстваме вашите въпроси и отзиви:
Моля, изпращайте материали за публикуване и пожелания на:
Изпращайки материал за публикуване, вие се съгласявате, че всички права върху него принадлежат на вас
При цитиране на каквато и да е информация е необходима обратна връзка към MedUniver.com
Цялата предоставена информация подлежи на задължителна консултация с вашия лекуващ лекар.
Администрацията си запазва правото да изтрие всяка информация, предоставена от потребителя
4 сърдечен тон
IV тон е нискочестотен, тих, късен диастоличен (и следователно пресистоличен) допълнителен тон. Среща се много по-често от тон III, но никога не се развива при физиологични условия.
Много експерти смятат, че IV тонът е „тонът на стареене“, тъй като се появява, когато разтегливостта на вентрикулите намалява в резултат на хипертрофия (т.е. артериална хипертония) или фиброза (т.е. исхемия) на миокарда - два „спътника“ на старост.
2. Кой е най-добрият начин за слушане на IV тон?
Подобно на III тон, IV тон се чува най-добре със стетоскоп на върха на сърцето, като пациентът е в ляво странично положение. Не забравяйте, че IV тон (като III тон) често не се чува, ако пациентът лежи по гръб, и става по-отчетлив, когато се обърне на лявата страна. Както в случая с III тон, плътното притискане на стетоскопа към гръдната стена отслабва IV тон или води до неговото изчезване.
3. Възможно ли е корекция на IV тон?
Да, под формата на пресистоличен импулс. Интравенозният звук се чува най-добре, когато пациентът е в ляво странично положение, когато слуша много сърдечни цикли (поради промени, свързани с дишането). Наистина, тон IV често се палпира по-лесно от тон III, който може да се използва за разграничаване на тези допълнителни диастолични звуци.
Палпационният еквивалент на IV тон трябва да се счита за патологичен; в същото време чуваем, но не осезаем интравенозен тон може да е общ признак на стареене.
4. Колко често се среща IV тон? Съществува ли нормално?
Зависи как се идентифицира. По време на фонокардиография IV тонът се открива толкова често, че не може да служи като критерий за каквато и да е патология. Всъщност, с този метод на изследване, IV тон се записва при 75% от здравите индивиди на средна възраст (като проява на свързани с възрастта промени в разтегливостта на вентрикулите на сърцето).
Напротив, силният и понякога осезаем IV тон почти сигурно има патологична основа, която не е свързана с възрастта на пациента. Дори при пациенти в напреднала възраст (при които IV тонът се появява изключително често при липса на изразена патология), ясно дефиниран IV тон трябва да предупреди лекаря. Наистина, наблюдението на такива „здрави“ хора с течение на времето разкрива, че те имат коронарна болест на сърцето.
5. Среща ли се IV тон при млади пациенти?
да IV тон е записан при млади пациенти при липса на очевидна патология, само в резултат на повишен кръвен поток.
Най-доброто място за слушане на третия и четвъртия звук е отдясно.
Моля, обърнете внимание, че трябва да се използва фунията на стетоскопа.
6. Как се различават третият и четвъртият сърдечен тон при аускултация?
IV тонът е с по-висока честота, по-силен и по-кратък и, разбира се, се появява в съвсем различно време - в края на диастолата, т.е. пресистолично, непосредствено преди първия звук (важна отправна точка). Напротив, третият звук е протодиастоличен и следва непосредствено втория звук. И двата тона се променят с дишането (като третият тон е по-изразен).
7. Защо звукът IV се чува в късната диастола?
Тъй като се образува непосредствено преди вентрикуларната систола и се нарича пресистолна.
8. Как се образува IV тон?
IV звук се образува от свиване на предсърдията, предимно ляво, но понякога и дясно. Но появата му е свързана не толкова със съкращението на самото предсърдие, а с полученото напрежение във вентрикулите/AV клапите. Следователно, IV тон е по-постоянен от III, тъй като неговата причина (мощно свиване на предсърдията) обикновено съществува хронично.
9. Обяснете хемодинамичното значение на IV тон.
Не е толкова зловещо прогностичен, колкото този на III тон. IV тон съответства на повишаване на налягането във вентрикулите в късната диастола, но появата на IV тон, за разлика от III, отразява наличието на нормално предсърдно налягане, нормален сърдечен дебит и вентрикуларен диаметър. В допълнение, IV тонът е придружен от силни I и II звуци, тъй като систолната функция на вентрикулите не намалява и някои пациенти дори развиват хипертония.
10. Обяснете диагностичната стойност на IV тон.
Той е прогностично по-благоприятен от този на III, тъй като IV тонът не предвещава развитието на постоперативни усложнения. Дори е спорно доколко IV тонът отразява тежестта на аортната стеноза. IV тон обикновено просто показва наличието на компенсирана хипертрофия на лявата камера, придружена от намаляване на нейната разтегливост и пасивно кръвопълнене в ранната и средната диастола.
Тъй като съответствието на вентрикулите е намалено, функцията на предсърдията се увеличава значително: те трябва да изпомпват 30-40% от кръвния обем, съдържащ се в тях, във вентрикулите вместо обичайните 20%. Повишеното свиване на предсърдията при изтласкване на кръвта в непокорните вентрикули е придружено от появата на IV тон, който при тахикардия може да доведе до появата на ритъм на галоп. Следователно, появата на IV тон показва диастолна, а не систолна сърдечна дисфункция.
11. Какви заболявания могат да причинят появата на IV тон?
Заболявания, при които стените на вентрикулите стават толкова плътни, че предсърдията трябва да се свиват с по-голяма сила (това може да бъде придружено и от повишаване на Р вълната на ЕКГ). Това:
Хипертония - системна или белодробна (IV тон може да предхожда появата на електрокардиографски признаци на камерна хипертрофия).
Аортна стеноза (IV звук обикновено е придружен от повишаване на градиента на налягането с повече от 70 mm Hg).
Хипертрофична кардиомиопатия (слуховият и осезаем IV тон е почти задължителен признак за тази патология).
Коронарна болест на сърцето (IV звук се чува при почти 90% от пациентите, прекарали миокарден инфаркт).
Увеличаване на P-R интервала.
12. Какво се случва, когато функцията на хипертрофиралите вентрикули се декомпенсира?
Когато вентрикуларната хипертрофия води до декомпенсация на тяхната функция (с разширяване и отпуснатост на стените), IV тон става по-тих и постепенно изчезва, като се заменя с III тон. Следователно, наличието на четвърти звук предполага по-ранен, компенсиран (и по-малко тежък) стадий на камерна дисфункция.
13. Колко често се появява интравенозният звук по време на инфаркт на миокарда?
Често. Като цяло това е доброкачествен симптом, показващ втвърдяване на стените на вентрикулите в резултат на исхемия. Въпреки това, откриването на IV тон повече от 1 месец след развитието на МИ е прогностичен фактор за повишена 5-годишна смъртност.
14. Намира ли се IV звук при митрална недостатъчност?
Само в остри случаи. В други случаи митралната недостатъчност е придружена от появата на трети звук.
15. Възможно ли е да се различи дяснокамерният IV тон от левокамерния?
да Деснокамерният IV звук, подобно на III звук, се чува най-добре в лявата парастернална област или под мечовидния процес. Дяснокамерен IV звук често се свързва с други признаци на претоварване на дясната камера, като разширени вени на шията и големи A или V вълни, силен P2 и изпъкналост на дясната камера. И накрая, като всички дяснокамерни симптоми, дяснокамерният IV звук се усилва с вдишване.
16. Среща ли се IV тон при предсърдно мъждене?
Не, защото при предсърдно мъждене е невъзможно пълното свиване на предсърдията. Подобна ситуация се наблюдава при предсърдно трептене.
17. От какво е необходимо да се диференцира IV тон?
С разделяне на първи тон. За разлика от IV тон, разделянето на I тон:
(1) нараства или намалява с дишане при една трета от пациентите,
(2) остава в седнало и изправено положение,
(3) чуват се най-добре чрез аускултация с помощта на мембрана на фонендоскоп,
(4) се чува по целия ляв ръб на гръдната кост (IV звукът, напротив, се чува най-добре на върха на сърцето или в долния ръб на гръдната кост).
С комбинация от щракване при изгонване и първи тон. Тази комбинация може лесно да имитира комбинация от IV и I тон, което усложнява диагнозата. За разлика от IV тон, I тон и тоновете на изгнание са високо- или средночестотни и се чуват най-добре при използване на мембрана на фонендоскоп. Освен това нито I тонът, нито тонът на изтласкване не отслабват във вертикално положение на тялото (както се случва с IV тон).
И накрая, звуците на изтласкване обикновено се чуват в цялата основа на сърцето и се засилват с издишване, ако са от белодробен произход. И ако IV тонът може да се палпира (под формата на пресистолен импулс), тогава разделеният I тон и звуците на изтласкване могат само да се чуят.
Видео за техниката на сърдечна аускултация
Материалите са подготвени и публикувани от посетителите на сайта. Никой от материалите не може да се използва на практика без консултация с лекар.
Материали за публикуване се приемат на посочения пощенски адрес. Администрацията на сайта си запазва правото да променя всяка от изпратените и публикувани статии, включително пълно премахване от проекта.
4 сърдечен тон
Сърдечните звуци се делят на основни и допълнителни.
Има два основни сърдечни звука: първи и втори.
Първият звук (систоличен) е свързан със систолата на лявата и дясната камера, вторият звук (диастоличен) е свързан с камерната диастола.
Първият тон се формира главно от звука на затваряне на митралната и трикуспидалната клапа и в по-малка степен от шума на свиващите се вентрикули и понякога на предсърдията. 1 тон се възприема от ухото като единичен звук. Честотата му при здрави хора варира от 150 до 300 херца, продължителност от 0,12 до 018 секунди.
Вторият тон се причинява от звука на полулунните клапи на аортата и белодробната артерия, когато те се затварят в началото на фазата на вентрикуларната диастола. По звук е по-висок и по-къс от първия тон (херца, 0,08-0,12 s.).
На върха първият тон звучи малко по-силен от втория, в основата на сърцето вторият тон звучи по-силен от първия.
Първият и вторият тон могат да се променят по обем (повишен-силен, отслабен-глух), по структура (раздвоен, раздвоен).
Звукът на сърдечните тонове зависи от силата и скоростта на свиване на сърдечния мускул, пълненето на вентрикулите и състоянието на клапния апарат. Сред практически здрави хора по-силни тонове се срещат при нетренирани, лабилни хора, което е свързано с по-чест ритъм и относително по-ниско диастолно пълнене, отколкото при тренирани хора.
Звукът на тоновете се влияе от много екстракардиални фактори. Прекомерното развитие на подкожна тъкан, белодробен емфизем, левостранен ексудативен плеврит и хидроторакс заглушават сърдечните звуци, а голям газов мехур на стомаха, кухина в перикардната област и пневмоторакс могат поради резонанс да увеличат силата на тоновете.
Повишаване на първия тон може да се наблюдава при емоционално вълнение (ускорено освобождаване поради адреналин), екстрасистол (недостатъчно пълнене на вентрикулите), тахикардия.
Отслабен (приглушен) първи тон се наблюдава при увреждане на сърдечния мускул и свързано с това намаляване на скоростта на съкращаването му (кардиосклероза, миокардит), при промяна на митралната и/или трикуспидалната клапа (скъсяване и удебеляване на клапи с ревматизъм, инфекциозен ендокардит, по-рядко - атеросклероза).
Пляскащият първи тон е от особено диагностично значение. Първият пукащ звук е патогномоничен признак на стеноза на левия или десния атриовентрикуларен отвор. При такава стеноза, поради увеличаване на градиента на диастоличното атриовентрикуларно налягане, фунията, образувана в резултат на сливането на платната на клапата, се притиска към вентрикула по време на диастола, а по време на систола се обръща към атриума, издавайки особен пукащ звук. Важно е да можете да различавате пляскащ тон от силен. Пляскащият първи тон е не само силен, но и по-честотен (до херца) и кратък по продължителност (0,08-0,12 s), докато силният се различава от нормалния само по силата на звука. (Вижте спектрограмата)
Усилването на втория тон (акцент на 2-ри тон) най-често се свързва с повишаване на налягането в аортата (акцент на 2-ри тон върху аортата), белодробната артерия (акцент на 2-ри тон върху белодробната артерия). Увеличаване на силата на звука на тон 2 може да се появи при маргинална склероза на полулунните клапи, но звукът може да придобие метален оттенък. Нека ви напомня, че акцентът на тон 2 се определя чрез сравняване на силата на звука на тон 2 на аортата и белодробната артерия.
Отслабването на втория тон може да се наблюдава при колапс, но главно при недостатъчност на полулунните клапи на аортата (отслабване на втория тон на аортата) или белодробната артерия (отслабване на втория тон на белодробната артерия).
При неедновременно свиване на лявата и дясната камера се появява разклонение на първи и/или втори тон. Причината за неедновременната контракция може да бъде претоварване на една от вентрикулите, нарушена проводимост по клоните на His или нарушена контрактилност на сърдечния мускул. В допълнение към бифуркацията може да се наблюдава разделяне на сърдечните тонове. Бифуркацията се различава от разцепването по степента на разминаване на компонентите на тона. При бифуркация интервалът между отделните части на тона е равен или по-голям от 0,04 секунди, а при разделяне е по-малък от 0,04 секунди, което се възприема от ухото като неопределена хетерогенност на тона. За разлика от раздвоения тон, който най-често се причинява от патология, разцепването може да се наблюдава при практически здрави хора.
При някои хора, както практически здрави, така и с патология, в допълнение към основните тонове могат да се чуят допълнителни сърдечни звуци: трети и четвърти.
Третият тон е свързан със звука на камерния мускул, най-често левия, във фазата на бързо отпускане на протодиастола на сърцето. Следователно третият тон се нарича протодиастоличен тон. Четвъртият тон е свързан със звука на предсърдията по време на тяхната систола. Тъй като предсърдната систола възниква във фазата на камерна пресистола, 4-ти тон се нарича пресистоличен.
3-ти и 4-ти тон се чуват както при здрави хора, така и при различни, понякога тежки сърдечни патологии. Jonash (1968) нарича допълнителни тонове при здрави хора „невинни“ тонове.
Ритмите на галоп са свързани с появата на допълнителни сърдечни тонове и връзката им с основните тонове.
Протодиастоличен ритъм на галоп: комбинация от 1, 2 и 3 тона; - пресистоличен ритъм на галоп: комбинация от 1, 2 и 4 тона; - четиритактов ритъм: комбинация от 1, 2, 3 и 4 тона; - сумационен галопен ритъм: има 4 тона, но поради тахикардия диастолата е толкова съкратена, че 3-ти и 4-ти тон се сливат в един тон.
Важно е лекарят да може да прави разлика между „невинните“ тричастни ритми при здрави хора и патологичните ритми на галоп.
От голямо значение е разликата и правилната интерпретация на протодиастолния ритъм на галоп.
Признаци на „невинен“ протодиастолен ритъм на галоп:
Няма други признаци на сърдечна патология; - допълнителен тон е тъп (тих), нискочестотен. Той е значително по-слаб от основните тонове; - чува се тричастен ритъм на фона на нормална честота или брадикардия; - възраст до 30 години.
Сумационният галопен ритъм е прогностично толкова опасен, колкото и протодиастолният.
Патологичното и прогностичното значение на пресистолния ритъм на галоп е по-малко значимо от протодиастолния и сумационния ритъм. Такъв ритъм на галоп понякога може да се появи при практически здрави хора с леко повишена атриовентрикуларна проводимост на фона на брадикардия, но може да се наблюдава и при пациенти с атриовентрикуларен блок от 1-ва степен.
Признаци на "невинен" пресистоличен ритъм на галоп:
Няма признаци на сърдечна патология, с изключение на умерено удължаване на PQ (до 0,20); - 4-ти тон е тъп, много по-слаб от основните тонове; - склонност към брадикардия; - възраст под 30 години.
При наличие на четиритактов ритъм подходът трябва да е чисто индивидуален.
Най-голяма диагностична стойност има тонът (щракане) при отваряне на митралната (трикуспидалната) клапа - щракване при отваряне.
При здрави хора митралната и трикуспидалната клапа се отварят по време на протодиастола, 0,10-0,12 секунди след 2-ри тон, но градиентът на атриовентрикуларното налягане е толкова малък (3-5 mm Hg), че те се отварят безшумно. При митрална или трикуспидна стеноза градиентът на атриовентрикуларното налягане се увеличава 3-5 пъти или повече и клапите се отварят с такава сила, че се появява звук - тонът на отваряне на митралната (или трикуспидалната) клапа.
Тонът на отваряне на митралната (или трикуспидалната) клапа е висок, надвишава 2-ри тон по честота (до 1000 херца), чува се веднага след 2-ри тон, на разстояние 0,08-0,12 s. От него. Освен това, колкото по-голям е градиентът на атриовентрикуларното налягане и, следователно, стенозата, толкова по-близо е началният тон до 2-ри тон. Друга важна характеристика: диастоличният шум, характерен за митралната стеноза, започва не от 2-ри тон, а от началния тон. В комбинация с пляскащия 1-ви тон и пресистоличния шум, началният тон образува ритъма на пъдпъдъците.
Тонът на отваряне на митралната (трикуспидалната) клапа е патогномоничен признак на митрална (трикуспидална) стеноза. Тонът на отваряне на митралната клапа се чува по-добре по линията, свързваща върха с 5-та точка, а тонът на отваряне на трикуспида се чува по-добре в 4-та точка на аускултация или в проекцията на трикуспида по средната линия.
При някои хора, които често се смятат за здрави, във фазата на систола: в средата или по-близо до 2-ри тон се чува силен кратък звук като камшик - систолно щракане. Такова щракване може да бъде свързано с пролапс (огъване) на митралната клапа, с аномалия на митралните акорди (синдром на свободната акорда). При пролапс след щракване често се чува намаляващ кратък систоличен шум, докато при синдрома на свободната хорда такъв шум липсва.
Протодиастолно щракване, перикарден тон.
Понякога при хора, прекарали плеврит или перикардит, се появяват сраствания на аортата, които причиняват щракащ звук при свиване на сърцето, обикновено се чува в основата на сърцето във фазата на протодиастола (непосредствено след 2-ри тон). Трябва да се каже, че причината за такива кликвания в основата на сърцето не винаги е ясна.
Слушайте протодиастолно щракване при пациент с базален перикардит.
При здрави индивидиМоже да се запише и IV тон, но се среща по-често при патология. Появата му е свързана с предсърдната систола, възниква в пресистола след върха на Р вълната за 0,05-0,12 s. На FCG този тон обикновено се представя под формата на 1-2 нискочестотни трептения с ниска амплитуда и се записва по-добре в нискочестотния канал.
III и IV тонпри патологични състояния те клинично съответстват на ритъма на галопа. Прави се разлика между диастолния "," свързан с третия тон, и четвъртия пресистоличен тон. Последното възниква при значително преливане на предсърдията. V тон е описан през 1950 г. от Кало и М. К. Осколкова. Записва се изключително рядко и възниква поради еластична реакция на бързо напълване с кръв. Този тон е фиксиран върху нискочестотния канал под формата на 1-2 трептения с ниска амплитуда и следва след IV тон.
Патологични промени в сърдечните тонове на FCG- увеличаване или намаляване на амплитудата им и наличие на разцепване.
Патология на първия тон. Намаляването на амплитудата на първия тон се определя както от неговата абсолютна стойност, така и от съотношението му към нормалния втори звук на върха на сърцето и в точката на Боткин. Ако амплитудата на първия тон е равна на тази на втория тон или по-малко (10 mm или по-малко), тогава трябва да говорим за отслабване на първия тон. Следните патологични сърдечни фактори могат да доведат до неговото отслабване:
Значително разрушаване на лявата атриовентрикуларна клапа с тежка недостатъчност;
- рязко ограничаване на подвижността на лявата атриовентрикуларна клапа с митрално заболяване, дори с преобладаване на стеноза, с тежка калцификация, сливане на хордите;
- значително намаляване на контрактилната функция на миокарда на лявата камера с изразени дистрофични и кардиосклеротични промени, предсърдно мъждене и активен ревматичен миокардит.
Отслабване на първи тонможе да се наблюдава във връзка с екстракардиални фактори: при хора със затлъстяване с голям мастен слой, с емфизем, левостранен ексудативен плеврит, ексудативен перикардит.
Укрепване на първия тонсе проявява на FCG чрез увеличаване на амплитудата и увеличаване на нейната честота, което съответства на добре познатата аускултаторна концепция за първия шум на пляскане. Твърди се, че има повишаване на първия тон, ако неговата амплитуда на върха и в точката на Боткин е 2 пъти или повече по-голяма от тази на втория тон. Укрепването на първия тон с митрална стеноза се обяснява със скъсяването на свободния ръб на клапите, тяхната подвижност и уплътняване. Увеличаване на интензивността му се наблюдава и при тиреотоксикоза и анемия. Механизмът на неговото усилване в този случай не е напълно ясен.
Разделяне на първи тон, причинено от неедновременно затваряне на лявата и дясната атриовентрикуларна клапа, възниква при митрално-трикуспидна стеноза, блокада на краката на атриовентрикуларния сноп и дефект на предсърдната преграда.
Момчета, влагаме душата си в сайта. Благодаря ти за това
че откривате тази красота. Благодаря за вдъхновението и настръхването.
Присъединете се към нас FacebookИ Във връзка с
Схема № 1. Допълнителна комбинация
Допълнителните или допълнителните контрастиращи цветове са цветове, които са разположени от противоположните страни на цветното колело на Itten. Тяхната комбинация изглежда много жива и енергична, особено при максимална наситеност на цветовете.
Схема № 2. Триада - комбинация от 3 цвята
Комбинация от 3 цвята, разположени на еднакво разстояние един от друг. Осигурява висок контраст, като същевременно поддържа хармония. Тази композиция изглежда доста жива дори при използване на бледи и ненаситени цветове.
Схема № 3. Подобна комбинация
Комбинация от 2 до 5 цвята, разположени един до друг на цветното колело (в идеалния случай 2–3 цвята). Впечатление: спокоен, привлекателен. Пример за комбинация от подобни приглушени цветове: жълто-оранжево, жълто, жълто-зелено, зелено, синьо-зелено.
Схема № 4. Отделно-допълваща комбинация
Вариант на допълваща цветова комбинация, но вместо противоположния цвят се използват съседни цветове. Комбинация от основен цвят и два допълнителни. Тази схема изглежда почти толкова контрастна, но не толкова интензивна. Ако не сте сигурни, че можете да използвате правилно допълващи се комбинации, използвайте разделно-допълващи се.
Схема № 5. Тетрада - комбинация от 4 цвята
Цветова схема, при която един цвят е основен цвят, два са допълващи се, а друг подчертава акцентите. Пример: синьо-зелено, синьо-виолетово, червено-оранжево, жълто-оранжево.
Схема № 6. Квадрат
Комбинации от отделни цветове
- Бяло: върви с всичко. Най-добрата комбинация със синьо, червено и черно.
- Бежово: със синьо, кафяво, изумрудено, черно, червено, бяло.
- Сиво: с фуксия, червено, лилаво, розово, синьо.
- Розово: с кафяво, бяло, ментово зелено, маслинено, сиво, тюркоазено, бебешко синьо.
- Фуксия (наситено розово): със сиво, тен, лайм, ментово зелено, кафяво.
- Червено: с жълто, бяло, кафяво, зелено, синьо и черно.
- Доматено червено: синьо, ментово зелено, пясъчно, кремаво бяло, сиво.
- Черешово червено: лазурно, сиво, светло оранжево, пясък, бледожълто, бежово.
- Малиново червено: бяло, черно, цвят дамаска роза.
- Кафяво: ярко синьо, кремаво, розово, светлобежово, зелено, бежово.
- Светло кафяво: бледожълто, кремаво бяло, синьо, зелено, лилаво, червено.
- Тъмно кафяво: лимоненожълто, синьо, ментово зелено, лилаво розово, лайм.
- Тен: розово, тъмно кафяво, синьо, зелено, лилаво.
- Оранжево: синьо, синьо, лилаво, виолетово, бяло, черно.
- Светло оранжево: сиво, кафяво, маслинено.
- Тъмно оранжево: бледожълто, маслинено, кафяво, черешово.
- Жълто: синьо, лилаво, светло синьо, виолетово, сиво, черно.
- Лимонено жълто: черешово червено, кафяво, синьо, сиво.
- Бледожълто: фуксия, сиво, кафяво, нюанси на червено, тен, синьо, лилаво.
- Златисто жълто: сиво, кафяво, лазурно, червено, черно.
- Маслина: оранжево, светло кафяво, кафяво.
- Зелено: златисто кафяво, оранжево, светло зелено, жълто, кафяво, сиво, кремаво, черно, кремаво бяло.
- Салатен цвят: кафяво, кафяво, светлобежово, сиво, тъмно синьо, червено, сиво.
- Тюркоаз: фуксия, черешово червено, жълто, кафяво, кремаво, тъмно лилаво.
- Електрично синьото е красиво, когато се комбинира със златисто жълто, кафяво, светло кафяво, сиво или сребристо.
- Синьо: червено, сиво, кафяво, оранжево, розово, бяло, жълто.
- Тъмно синьо: светло лилаво, светло синьо, жълтеникаво зелено, кафяво, сиво, бледо жълто, оранжево, зелено, червено, бяло.
- Люляк: оранжево, розово, тъмно лилаво, маслинено, сиво, жълто, бяло.
- Тъмно лилаво: златисто кафяво, бледожълто, сиво, тюркоазено, ментово зелено, светло оранжево.
- Черното е универсално, елегантно, изглежда във всякакви комбинации, най-добре с оранжево, розово, светло зелено, бяло, червено, лилаво или жълто.
Моите зъби също никога не са били снежнобели или много бели. Но с течение на времето забелязах, че жълтеникавостта се засили: пия черен чай, кафе и обичам черен шоколад. Всичко това изобщо не допринася за белотата на зъбите ми.
Затова отново закупих друга програма за избелване на зъбите у дома.
Система за домашно избелване на зъби My Smileнай-ефективният и най-безопасният до момента! Прост и лесен за използване. Резултатът се забелязва след първата сесия. Гарантирани резултати, минимум 4-6 тона!
Попаднах на тази система случайно благодарение на контекстната реклама - отидох на сайта и получих идеята да купя и да изпробвам тази система.
Място за покупка : официален сайт Mysmileteeth[линк] , [продуктов линк]
Цена: 1970 рубли с отстъпка
Системата за избелване на зъби MySmile е абсолютно безвредна за зъбния емайл. Не е сенсибилизиращ и не съдържа никакви вредни химикали. Продуктите отговарят напълно на държавния стандарт GOST
На уебсайта на производителя се посочва, че тази система отдавна е тествана в чужбина и сега е достигнала до нас.
Внимателно проучих информацията на уебсайта на производителя.
Най-много ме интересуваше какво е Blue-Ray лампа, но така и не намерих добър отговор в интернет.
Съпругът ми помисли, че е ултравиолетово лъчение и дълго време ми се смееше, твърдейки, че системата изобщо няма да ми помогне и всичко е измама!
Но като Всъщност?
Ето как изглеждаха зъбите ми ПРЕДИ избелването:
MySmile е уникална избелваща система. Комбинацията от иновативен гел и Blue-Ray лампа прави процеса на избелване бърз и удобен. Сесията отнема само 30 минути на ден, през които можете да извършвате всякакви домакински задължения.
Първо ще ви разкажа за опаковката и обслужването. Направих поръчката на официалния сайт, пристигна с куриер за три дни! Ето! - Вече държа в ръцете си невероятно стилна бяла кутия с надпис My Smile.
Ефективност на избелване " Моята усмивка» потвърдено от клинични изпитвания и хиляди доволни клиенти в цяла Русия. Ние уверено гарантираме 100% резултат при най-ефективното и нежно избелване на вашите зъби.
Кутията има две отделения: от едната страна има спринцовки с активен гел, от другата има предпазител за уста, лампа и инструкции.
Какво е включено:
3 х спринцовки с гел
1 х Blue-Ray лампа
1 х предпазител за уста
1 x Таблица с цветовете на зъбите
1 х инструкция
Скалата от нюанси на зъбния емайл, включена в комплекта, ми се стори много информативна. Всъщност намерих цвета на зъбите си върху нея
Инструкциите са доста информативни: не само показват в снимки КАК да нанесете гела върху предпазителя за уста и КАК да го поставите, но също така дават полезни съвети като отказване от цигари, кафе, шоколад и чай.
Инструкциите също показват как да поставите батерията в лампата.
Както можете да видите, продължителността на курса е кратка - само за 9 дни продуктът обещава да помогне.
Ефективен при пациенти, които консумират много кафе, черен и зелен чай, червено вино, натурални сокове и други оцветители.
И така, как използвах системата?
За една процедура са необходими 1 ml активен гел. Спринцовката съдържа 3 ml и има маркировки, така че да не слагате твърде много върху алайнера.
Гелът трябва да се разпредели равномерно върху горната и долната половина на предпазителя за уста на мястото, където влиза в контакт със зъбите.
След това предпазителят за уста трябва да се притисне към зъбите, така че гелът да влезе в контакт със зъбния емайл.
Натискаме бутона, лампата автоматично се включва и се изключва след 10 минути. За избелващ сеанс са ви нужни три такива десет минути.
Лампата свети хладно на тъмно.
За какво е лампата? Производителят обяснява това подробно:
Активният компонент на гела е карбамид пероксид, който днес е най-нежният компонент в света, който се използва при избелване. Урея пероксидът е производно на уреята, органично съединение. Използва се дори в кремове за лице за премахване на пигментация. При излагане на Blue-Ray лампа или при контакт със светлина топлината освобождава атомен (активен) кислород, който изтласква всички оцветяващи елементи от зъба.
Страхувах се, че когато запаля лампата, ще има неприятно усещане: усещане за парене или нещо друго. Но нямаше сензации.
По някакво чудо гелът не попадна върху венците или просто не се усети върху лигавицата.
Трудно е да издържите 30 минути с предпазител за уста в устата си - слюнката се натрупва и преглъщането не е много удобно и се страхувах, че ще погълна избелващия гел със слюнка
Видях ефекта още след ПЪРВАТА процедура! Още повече, че първия път седях с предпазителя за уста САМО за 10 минути - беше страшно първия път.
Зъбите ви ще бъдат избелени изключително до техния естествен цвят, какъвто биха били зъбите ви, ако пиете и ядете само прозрачни или бели напитки и храни. Абсолютно всички зъби са мръсни, просто някои имат по-малко, други имат повече. Избелването засяга решетките от въглеродни влакна на зъбите, които се намират в емайла. Те изглеждат като мрежа, чиито клетки са задръстени с багрила, които се съдържат в почти всички напитки и хранителни продукти. Всичко, което оставя следа върху бяла риза, ще остави следа и върху зъба ви. Клетките стават по-малки и отразяват по-зле светлината, така че зъбите изглеждат по-тъмни. Карбамидният пероксид, освобождавайки активен кислород, изтласква оцветяващите елементи от въглеродните зъби, връщайки им естествената белота.
След 9-та сесия зъбите станаха забележимо по-бели, въпреки че избелиха не с 4-6 тона, а най-много с 3-4. Но разбирам защо ефектът не е толкова очевиден: продължих да пия кафе и чай, да похапвам шоколадови пръчици и шоколадови бисквити. Като цяло не спазвах напълно условията на програмата за домашно избелване, така че ефектът не е стопроцентов.
Избелването MySmile е козметично (нежно), не уврежда емайла и не предизвиква чувствителност поради естествения състав на гела.
Наистина, чувствителността на зъбите изобщо не се е променила - тоест не се е увеличила.
Освен всичко друго, не забелязах никакви странични ефекти - дори нямаше усещане за парене на лигавиците! Единственото нещо е, че веднъж след процедурата бях малко озадачен от силна сухота в устата, но това не се повтори, така че не го свързвам със системата.
Струва ли си да закупите такава система за домашно избелване?? Определено си заслужава, ако и вие като мен се срамувате да се усмихвате заради жълтите зъби. Не, с годините престанах да се срамувам и да се усмихвам от ухо до ухо, но, трябва да признаете, усмивката с БЕЛИ ЗЪБИ е много по-приятна!
