Способ прогнозирования развития рецидива при раке тела матки. Рак эндометрия Причины и механизмы развития рака тела матки

. Беспокойство по поводу неуправляемых побочных эффектов (таких как запор, тошнота или помутнение сознания . Беспокойство о возможности привыкания к обезболивающим препаратам. Несоблюдение установленного режима приема обезболивающих препаратов. Финансовые барьеры. Проблемы, связанные с системой здравоохранения: Низкий приоритет лечения болей при раке. Наиболее подходящее лечение может быть слишком дорогим для пациентов и их семей. Жесткое регулирование контролируемых веществ. Проблемы доступности лечения или доступа к нему. Опиаты, недоступные в аптеке для пациентов. Недоступные лекарства. Гибкость является ключом к управлению болями при раке. Поскольку пациенты различаются по диагностике, стадии заболевания, реакции на боль и личными предпочтениями, то и руководствоваться необходимо именно этими особенностями. Подробней в следующих статьях: ">Боли при раке 6

, чтобы излечить или хотя бы стабилизировать развитие рака. Как и другие терапии, выбор в использовании лучевой терапии для лечения конкретного рака зависит от целого ряда факторов. Они включают, но не ограничиваются, тип рака, физическое состояние пациента, стадии рака, и расположение опухоли. Радиационная терапия (или радиотерапия является важной технологией для сокращения опухолей. Высокие энергетические волны направляются на раковую опухоль. Волны причиняют повреждения клеткам, нарушая клеточные процессы, препятствуя делению клеток, и в конечном итоге приводят к смерти злокачественных клеток. Гибель даже части злокачественных клеток приводит к уменьшению опухоли. Одним существенным недостатком лучевой терапии является то, что излучение не является специфичным (то есть не направлено исключительно на раковые клетки для раковых клеток и может навредить также здоровым клеткам. Реакции нормальной и раковой ткани к терапии реакция опухолевых и нормальных тканей к радиации зависит от их характера роста перед началом терапии и во время лечения. Радиация убивает клетки через взаимодействие с ДНК и другими молекулами-мишенями. Смерть происходит не мгновенно, а происходит тогда, когда клетки пытаются делиться, но в результате воздействия радиации возникает сбой в процессе деления, который называют абортивным митозом. По этой причине, радиационное повреждение проявляется быстрее в тканях, содержащих клетки, которые быстро делятся, а быстро делятся именно раковые клетки. Нормальные ткани компенсируют клетки, утраченные во время лучевой терапии, ускоряя деление остальных клеток. В отличие от этого, опухолевые клетки начинают делиться более медленно после лучевой терапии, и опухоль может уменьшаться в размере. Степень усадки опухоли зависит от баланса между производством клеток и гибелью клеток. Карцинома, как пример типа рака, который часто имеет высокие темпы деления. Эти типы рака, как правило, хорошо реагируют на лучевую терапию. В зависимости от дозы используемой радиации и индивидуальной опухоли, опухоль может начать расти снова после прекращения терапии, но зачастую медленнее, чем раньше. Чтобы предотвратить повторный рост опухоли облучение часто проводят в сочетании с хирургическим вмешательством и / или химиотерапией. Цели лучевой терапии Лечебная: для лечебных целей, облучение, как правило, увеличивается. Реакция на облучение в диапазоне от легкой до тяжелой. Освобождение от симптомов: эта процедура направлена на облегчение симптомов рака и продление выживаемости, создания более комфортных условий жизни. Этот вид лечения не обязательно производится с намерением излечения пациента. Часто этот вид лечения назначается, чтобы предотвратить или устранить боль, вызванную раком, который имеет метастазы в кости. Облучение вместо операции: облучение вместо операции является эффективным инструментом против ограниченного числа раковых заболеваний. Лечение наиболее эффективно, если рак обнаружен рано, пока еще маленький и неметастатический. Лучевая терапия может быть использована вместо операции, если местоположение рака делает операцию трудной или невозможной для выполнения без серьезного риска для пациента. Хирургия является предпочтительным методом лечения для поражений, которые расположены в районе, где лучевая терапия может принести больше вреда, чем операция. Время, которое требуется для двух процедур также очень разное. Операция может быть быстро выполнена после постановки диагноза; лучевая терапия может занять недели, чтобы быть полностью эффективной. Есть плюсы и минусы для обеих процедур. Лучевая терапия может быть использована для сохранения органов и / или избегания операции и ее рисков. Облучение разрушает быстро делящиеся клетки в опухоли, в то время как хирургические процедуры могут пропустить некоторые из злокачественных клеток. Тем не менее, большие массы опухоли часто содержат бедные кислородом клетки в центре, которые не делятся так быстро, как клетки рядом с поверхностью опухоли. Поскольку эти клетки не быстро делящиеся, они не так чувствительны к лучевой терапии. По этой причине, большие опухоли не могут быть уничтожены с помощью только излучения. Радиация и хирургия, часто сочетаются во время лечения. Полезные статьи для лучшего понимания лучевой терапии: ">Лучевая терапия 5

Кожные реакции при целевой терапии Проблемы с кожей Одышка Нейтропения Нарушения нервной системы Тошнота и рвота Мукозит Симптомы менопаузы Инфекции Гиперкальциемия Мужской половой гормон Головные боли Ладонно-подошвенный синдром Выпадение волос (алопеция Лимфедема Асцит Плеврит Отек Депрессия Когнитивные проблемы Кровотечение Потеря аппетита Беспокойство и тревога Анемия Спутанность сознания. Делирий Затрудненное глотание. Дисфагия Сухость во рту. Ксеростомия Нейропатия О конкретных побочных эффектах читайте в следующих статьях: ">Побочные эффекты 36

вызывают гибель клеток в различных направлениях. Некоторые из препаратов представляют собой натуральные соединения, которые были выявлены в различных растениях, другие же химические вещества создаются в лабораторных условиях. Несколько различных типов химиотерапевтических препаратов кратко описаны ниже. Антиметаболиты: Препараты, способные влиять на процессы формирования ключевых биомолекул внутри клетки, включая нуклеотиды, строительные блоки ДНК. Эти химиотерапевтические агенты, в конечном счете, вмешиваются в процесс репликации (производство дочерней молекулы ДНК и, следовательно, клеточное деление. В качестве примера антиметаболитов можно привести следующие препараты: Флударабин, 5-Фторурацил, 6-Тиогуанин, Фторафур, Цитарабин. Генотоксические препараты: Лекарства, способные повредить ДНК. Вызывая такое повреждение, эти агенты вмешиваются в процесс репликации ДНК и деление клеток. В качестве примера препаратов: Бусульфан, Кармустин, Эпирубицин, Идарубицин. Ингибиторы веретена (или ингибиторы митоза : Эти химиотерапевтические агенты направлены на предотвращение правильного клеточного деления, взаимодействуя с компонентами цитоскелета, которые позволяют одной клетке разделиться на две части. Как пример – препарат паклитаксел, который получают из коры Тихоокеанского Тиса и полусинтетическим путем из Английского Тиса (Тисс ягодный, Taxus baccata . Оба препарата назначаются в виде серии внутривенных инъекций. Другие химиотерапевтические агенты: Эти агенты ингибируют (замедляют клеточное деление с помощью механизмов, которые не охвачены в трех перечисленных выше категориях. Нормальные клетки являются более резистентными (устойчивыми к препаратам, поскольку они часто прекращают деление в условиях, которые не являются благоприятными. Однако не все нормальные делящиеся клетки избегают воздействия химиотерапевтических препаратов, что является подтверждением токсичности этих препаратов. Типы клеток, которые, как правило, быстро делящиеся, например, в костном мозге и в подкладке кишечника, как правило, страдают больше всего. Гибель нормальных клеток является одним из распространенных побочных эффектов химиотерапии. Более подробно о нюансах химиотерапии в следующих статьях: ">Химиотерапия 6

и немелкоклеточный рак легкого. Эти типы диагностируются на основе того, как клетки выглядят под микроскопом. Исходя из установленного типа, выбираются варианты лечения. Для понимания прогнозов заболевания и выживаемости представляю статистику из открытых источников США на 2014 год по обоим типам рака легких вместе: Новые случаи заболевания (прогноз : 224210 Количество прогнозируемых смертей: 159260 Рассмотрим подробно оба типа, специфику и варианты лечения.">Рак легких 4
в США в 2014 году: Новые случаи: 232670. Смертей: 40000. Рак молочной железы является наиболее распространенным не кожным раком среди женщин в США (открытые источники, по оценкам, в США в 2014 году предвидится 62 570 случаев прединвазивных заболеваний (in situ, 232670 новых случаев инвазивного заболевания, и 40 000 смертей. Таким образом, менее чем одна из шести женщин с диагнозом рак молочной железы умирает от болезни. Для сравнения, по оценкам, около 72 330 американских женщин умрут от рака легких в 2014 году. Рак молочной железы у мужчин (да, да, есть такое составляет 1% всех случаев рака молочной железы и смертности от этой болезни. Широкое распространение скрининга повысило заболеваемость раком молочной железы и изменило характеристики обнаруживаемого рака. Почему повысило? Да потому, что использование современных методов позволило обнаруживать заболеваемость раком низкого риска, предраковых поражений и рака протоков in situ (DCIS. Популяционные исследования, проведенные в США и Великобритании, показывают увеличение DCIS и заболеваемость инвазивным раком молочной железы с 1970 года, это связано с широким распространением гормональной терапии в постменопаузе и маммографии. В последнее десятилетие, женщины воздерживаются от использования в постменопаузе гормонов и частота рака молочной железы снизилась, но не до уровня, которого можно достичь при широком использовании маммографии. Факторы риска и защиты Увеличение возраста является наиболее важным фактором риска для рака молочной железы. Другие факторы риска для рака молочной железы включают в себя следующее: Семейная история болезни o Основная наследственная восприимчивость Половые мутации генов BRCA1 и BRCA2, и других генов восприимчивости рака молочной железы Потребление алкоголя Плотность ткани груди (маммографическая Эстроген (эндогенный: o Менструальная история (начало менструации / поздняя менопауза o Отсутствие родов в анамнезе o Пожилой возраст при рождении первого ребенка История гормональной терапии: o Комбинация эстрогена и прогестина (HRT Оральная контрацепция Ожирение Отсутствие физических упражнений Личная история рака молочной железы Личная история пролиферативных форм доброкачественных заболеваний молочной железы Радиационное облучение груди Из всех женщин с раком молочной железы, от 5% до 10% может иметь зародышевые линии мутации генов BRCA1 и BRCA2. В ходе исследований выяснилось, что специфические мутации BRCA1 и BRCA2 более распространены среди женщин еврейского происхождения. Мужчины, которые являются носителями мутации BRCA2 также имеют повышенный риск развития рака молочной железы. Мутации как в гене BRCA1, так и в BRCA2, также создают повышенный риск развития рака яичников или других первичных раковых заболеваний. После того, как мутации BRCA1 или BRCA2 были идентифицированы, желательно, чтобы другие члены семьи попали на генетическое консультирование и тестирование. Защитные факторы и меры по снижению риска развития рака молочной железы включают в себя следующее: Использование эстрогена (особенно после гистерэктомии Создание привычки к выполнению физических упражнений Ранняя беременность Грудное вскармливание Селективные модуляторы рецептора эстрогена (СМРЭ Ингибиторы ароматазы или инактиваторы Снижение рисков мастэктомии Снижение риска овариэктомии или удаления яичников Скрининг Клинические испытания установили, что скрининг бессимптомных женщин с помощью маммографии, с или без клинического обследования молочной железы, снижает смертность от рака молочной железы. Диагностика В случае, если подозревается рак молочной железы, пациентка обычно должна пройти следующие этапы: Подтверждение диагноза. Оценка стадии заболевания. Выбор терапии. Следующие тесты и процедуры используются для диагностики рака молочной железы: Маммография. Ультразвук. Магнитно-резонансная томография груди (МРТ, при наличии клинических показаний. Биопсия. Контралатеральный рак молочной железы Патологически, рак молочной железы может быть многоцентровым и двусторонним поражением. Двустороннее заболевание несколько чаще встречается у пациенток с проникновением очаговой карциномы. За 10 лет после постановки диагноза, риск первичного рака молочной железы в контралатеральной молочной железе в пределах от 3% до 10%, хотя эндокринная терапия может уменьшить этот риск. Развитие рака второй молочной железы связано с повышенным риском отдаленного рецидива. В случае, когда мутация генов BRCA1 / BRCA2 была диагностирована в возрасте до 40 лет, риск рака второй молочной железы в последующие 25 лет достигает почти 50%. Пациенткам, у которых диагностирован рак молочной железы необходимо пройти двустороннюю маммографию на момент постановки диагноза, чтобы исключить синхронное заболевание. Роль МРТ в скрининге контралатерального рака груди и мониторинг женщин, получавших терапию грудного сохранения, продолжает развиваться. Поскольку повышенный уровень обнаружения при маммографии возможной болезни была продемонстрирована, избирательное применение МРТ для дополнительного скрининга происходит чаще, несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых данных. Поскольку только 25% МРТ-положительных выводов представляют злокачественности, рекомендуется патологическое подтверждение до начала лечения. Приведет ли это увеличение скорости обнаружения болезни к улучшению результатов лечения неизвестно. Прогностические факторы Рак молочной железы обычно лечится с помощью различных комбинаций хирургии, лучевой терапии, химиотерапии и гормональной терапии. Выводы и подбор терапии может быть под влиянием следующих клинических и патологических особенностей (на основе обычной гистологии и иммуногистохимии: Климактерический статус пациентки. Стадия заболевания. Степень первичной опухоли. Статус опухоли в зависимости от состояния рецепторов эстрогена (ER и рецепторов прогестерона (PR. Гистологические типы. Рак молочной железы классифицируется на различные гистологические типы, некоторые из которых имеют прогностическое значение. Например, благоприятные гистологические типы включают коллоидный, медуллярный и трубчатый рак. Использование молекулярного профилирования при раке молочной железы включает в себя следующее: ER и тестирование статуса PR. Тестирование рецепторного статуса HER2 / Neu. На основании этих результатов, рак молочной железы классифицируется как: Гормон-рецепторный положительный. Положительный HER2. Тройной негативный (ER, PR и HER2 / Neu отрицательный. Хотя некоторые редкие наследственные мутации, такие как BRCA1 и BRCA2, предрасполагают к развитию рака молочной у носительниц мутации, однако прогностические данные о носителях мутации BRCA1 /BRCA2 являются противоречивыми; эти женщины просто подвергаются большему риску развития рака второй молочной железы. Но не факт, что это может произойти. Заместительная гормональная терапия После тщательного рассмотрения, пациентки с тяжелыми симптомами могут быть обработаны заместительной гормональной терапии. Последующий контроль Частота наблюдения и целесообразность скрининга после завершения первичного лечения стадии I, II стадии, или стадии III рака молочной железы остаются спорными. Данные из рандомизированных исследований показывают, что периодическое наблюдение со сканированием костей, УЗИ печени, рентгенографии грудной клетки и анализами крови для функций печени вовсе не улучшает выживаемость и качество жизни по сравнению с обычными медосмотрами. Даже когда эти тесты позволяют сделать раннее выявление рецидива заболевания, на выживаемость больных это не влияет. На основе этих данных, приемлемым продолжением может быть ограниченные осмотры и ежегодная маммография для бессимптомных пациентов, которые прошли лечение на стадиях от I до III рака молочной железы. Более подробная информация в статьях: ">Рак молочной железы 5
, мочеточники, и ближняя уретра облицованы специализированной слизистой оболочкой, называемой переходным эпителием (также называемый уротелий . Большинство раковых заболеваний, которые формируются в мочевом пузыре, почечном тазу, мочеточниках, и ближней уретре переходные клеточные карциномы (также называемые уротелиальные карциномы , производные от переходного эпителия. Переходно-клеточный рака мочевого пузыря может быть низкой степени злокачественности или полноценный: Рак мочевого пузыря низкой злокачественности часто рецидивирует в мочевом пузыре после лечения, но редко вторгается в мышечные стенки мочевого пузыря или распространяется на другие части тела. Пациенты редко умирают от рака мочевого пузыря низкой злокачественности. Полноценный рак мочевого пузыря обычно повторяется в пузыре, а также имеет сильную тенденцию вторгаться в мышечные стенки мочевого пузыря и распространятся на другие части тела. Рак мочевого пузыря с высокой злокачественностью рассматривается как более агрессивный, чем рак мочевого пузыря с низкой злокачественностью и гораздо более вероятно, приведет к смерти. Почти все смерти от рака мочевого пузыря являются следствием рака с высокой злокачественностью. Рак мочевого пузыря также разделен на мышечно-инвазивное и немышечно-инвазивное заболевание, основываясь на вторжение в слизистую мышц (также упоминается как детрузора , которая располагается глубоко в мышечной стенке мочевого пузыря. Мышечно-инвазивное заболевания гораздо более вероятно, распространится и на другие части тела и, как правило, лечится либо удалением мочевого пузыря или лечением мочевого пузыря с помощью лучевой и химиотерапии. Как было отмечено выше, рак с высокой степенью злокачественности имеет гораздо больше шансов быть мышечно-инвазивным раком, чем рак с низкой степенью злокачественности. Таким образом, мышечно-инвазивный рак, как правило, рассматривается как более агрессивный, чем немышечно-инвазивный рак. Немышечно-инвазивную болезнь часто можно лечить путем удаления опухоли с помощью трансуретрального подхода, а иногда и химиотерапии или других процедур, при которых лекарственное средство вводят в полость мочевого пузыря с помощью катетера, чтобы помочь бороться с раком. Рак может возникнуть в мочевом пузыре в условиях хронического воспаления, такого как инфекция мочевого пузыря, вызванная паразитом haematobium Schistosoma, или в результате плоскоклеточной метаплазии; Частота плоскоклеточного рака мочевого пузыря выше в условиях хронического воспаления, чем в противном случае. В дополнение к переходной карциноме и плоскоклеточному раку, в мочевом пузыре могут образовываться аденокарцинома, мелкоклеточный рак и саркома. В Соединенных Штатах, переходные клеточные карциномы составляют подавляющее большинство (более 90% рака мочевого пузыря. Тем не менее, значительное количество переходных карцином имеют участки плоскоклеточной или другой дифференциации. Канцерогенез и факторы риска Существуют убедительные доказательства воздействия канцерогенов на возникновение и развитие рака мочевого пузыря. Наиболее распространенным фактором риска развития рака мочевого пузыря в является курение сигарет. По оценкам, до половины всех случаев рака мочевого пузыря вызваны курением и, что курение увеличивает риск развития рака мочевого пузыря у в два-четыре раза выше исходного риска. Курильщики с менее функциональным полиморфизмом N-ацетилтрансферазы-2 (известные как медленный ацетилятор имеют более высокий риск развития рака мочевого пузыря по сравнению с другими курильщиками, по-видимому, в связи со снижением способности к детоксикации канцерогенов. Некоторые профессиональные вредности, также были связаны с раком мочевого пузыря, и более высокие темпы развития рака мочевого пузыря были зарегистрированы из-за текстильных красителей и каучука в шинной промышленности; среди художников; рабочих кожеперерабатывающих производств; у сапожников; и алюминий-, железо-и сталеваров. Конкретные химические вещества, связанные с канцерогенезом мочевого пузыря включают бета-нафтиламин, 4-аминобифенил и бензидин. Хотя эти химические вещества в настоящее время в целом запрещены в западных странах, многие другие химические вещества, которые до сих пор используются также подозреваются в инициации рака мочевого пузыря. Воздействие химиотерапевтического агента циклофосфамид также оказалось связанным с повышенным риском развития рака мочевого пузыря. Хронические инфекции мочевыводящих путей и инфекции, возникающие под воздействием паразита S. haematobium также связаны с повышенным риском развития рака мочевого пузыря, и часто плоскоклеточного рака. Хроническое воспаление, как полагают, играет ключевую роль в процессе канцерогенеза в этих условиях. Клинические признаки Рак мочевого пузыря обычно проявляется простой или микроскопической гематурией. Реже пациенты могут жаловаться на учащенное мочеиспускание, никтурия, и дизурия, симптомы, которые чаще встречаются у пациентов с карциномой. Пациенты с уротелиальным раком верхних мочевых путей могут ощущать боли вследствие обструкции опухолью. Важно отметить, что уротелиальная карцинома часто мультифокальна, что вызывает необходимость проверки всего уротелия в случае обнаружения опухоли. У пациентов с раком мочевого пузыря, визуализация верхних мочевых путей имеет важное значение для постановки диагноза и наблюдения. Это может быть достигнуто с помощью уретроскопии, ретроградной пиелограммы в цистоскопии, внутривенной пиелограммы, или компьютерной томографии (КТ урограммы. Кроме того, пациенты с переходно-клеточным раком верхних мочевых путей имеют высокий риск развития рака мочевого пузыря; эти пациенты нуждаются в периодической цистоскопии и наблюдении за противоположными верхними мочевыми путями. Диагностика Когда подозревается рак мочевого пузыря, самым полезным диагностическим тестом является цистоскопия. Радиологическое исследование, такое как компьютерная томография или УЗИ не имеют достаточной чувствительности, чтобы быть полезным для обнаружения рака мочевого пузыря. Цистоскопия может быть выполнена в урологической клинике. Если в процессе цистоскопии обнаружен рак, пациент, как правило, планируется на бимануальное исследования под наркозом и повторную цистоскопию в операционной комнате, так чтобы могли быть выполнены трансуретральная резекция опухоли и / или биопсия. Выживание У пациентов, которые умирают от рака мочевого пузыря, почти всегда есть метастазы из мочевого пузыря в другие органы. Рак мочевого пузыря с низким уровнем злокачественности редко вырастает в мышечную стенку мочевого пузыря и редко метастазирует, поэтому пациенты с малым уровнем злокачественности (стадия I рака мочевого пузыря очень редко умирают от рака. Тем не менее, они могут испытывать многократные рецидивы, которые должны быть подвергнуты резекции. Почти все смерти от рака мочевого пузыря происходят среди пациентов с болезнью с высоким уровнем злокачественности, который имеет гораздо больший потенциал для вторжения глубоко в мышечные стенки мочевого пузыря и распространения в другие органы. Примерно 70% до 80% пациентов с впервые выявленным раком мочевого пузыря имеют поверхностные опухоли мочевого пузыря (т.е. стадии Та, TIS, или T1 . Прогноз этих больных во многом зависит от степени опухоли. Пациенты с опухолями высокой степени злокачественности имеют значительный риск умереть от рака, даже если это не мышце-инвазивный рак. Те пациенты с опухолями высокой степени злокачественности, у кого диагностирован поверхностный, немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря в большинстве случаев имеют высокие шансы на излечение, и даже при наличии мышечно-инвазивного заболевания иногда пациента можно вылечить. Исследования показали, что у некоторых пациентов с отдаленными метастазами онкологи добились долгосрочного полного ответа после лечения по схеме комбинированной химиотерапии, хотя у большинство таких пациентов метастазы ограничиваются их лимфатическими узлами. Вторичный рак мочевого пузыря Рак мочевого пузыря, как правило, повторяется, даже если он является неинвазивным на момент постановки диагноза. Поэтому стандартная практика заключается в проведении наблюдения за мочевыводящими путями после постановки диагноза рака мочевого пузыря. Однако еще не было проведено исследований, чтобы оценить, влияет ли наблюдение на темпы прогрессирования, выживаемость, или качество жизни; хотя есть клинические испытания по определению оптимального графика наблюдения. Уротелиальная карцинома, как полагают, отражает так называемый полевой дефект при котором рак возникает благодаря генетическим мутациям, которые широко представлены в мочевом пузыре пациента или во всей уротелии. Таким образом, люди, которые имели резецированную опухоль мочевого пузыря часто впоследствии имеют текущие опухоли в мочевом пузыре, часто в других местах в отличии от первичной опухоли. Точно так же, но реже, у них могут появляться опухоли в верхних мочевых путях (т.е., в почечных лоханках или мочеточниках . Альтернативное объяснение этих моделей рецидива является то, что раковые клетки, которые разрушаются при иссечении опухоли, могут реимплантироваться в другом месте в уротелии. Поддержка этой второй теории, что опухоли, скорее всего, повторяются ниже, чем в обратном направлении от начального рака. Рак верхних мочевых путей, скорее всего, повторится в мочевом пузыре, чем рак мочевого пузыря будет воспроизведен в верхних мочевых путях. Остальное в следующих статьях: ">Рак мочевого пузыря 4
, а также повышенный риск метастатического поражения. Степень дифференцировки (определения стадии развития опухоли имеет важное влияние на естественную историю этой болезни и на выбор лечения. Увеличение случаев рака эндометрия было обнаружено в связи с длительным, не встречающим сопротивления воздействием эстрогена (повышенный уровень . В отличие от этого, комбинированная терапия (эстроген + прогестерон предотвращает увеличение риска развития рака эндометрия, связанного с отсутствием сопротивления воздействию конкретно эстрогена. Получение диагноза не самый удачный момент. Однако вы должны знать - рак эндометрия относится к излечимым заболеваниям. Следите за симптомами и все будет хорошо! У некоторых больных, может сыграть роль “активатора” рака эндометрия предшествующая история сложной гиперплазии с атипией. Увеличение числа случаев рака эндометрия также было обнаружено в связи с лечением рака молочной железы тамоксифеном. По мнению исследователей это связано с эстрогенным эффектом тамоксифена на эндометрий. Из-за этого увеличения, пациентки, которым назначена терапия с применением тамоксифена должны в обязательном порядке регулярно проходить обследования тазовой области и должны внимательно относиться к любым патологическим маточным кровотечениям. Гистопатология Характер распространения злокачественных клеток рака эндометрия частично зависит от степени клеточной дифференцировки. Хорошо дифференцированные опухоли, как правило, ограничивают их распространение на поверхности слизистой оболочки матки; реже происходит миометриальное расширение. У больных с плохо дифференцированной опухолью, вторжение в миометрий встречается значительно чаще. Вторжение в миометрий часто является предвестником поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов, и часто зависит от степени дифференциации. Метастазирование происходит обычным образом. Распространение в тазовые и парааортальные узлы является распространенным явлением. При возникновении отдаленных метастазов, это наиболее часто происходит в: Легкие. Паховые и надключичные узлы. Печень. Кости. Мозг. Влагалище. Прогностические факторы Еще одним фактором, который связан с внематочным и узловым распространением опухоли является участие капиллярно-лимфатического пространства в гистологическом обследовании. Три прогностические группировки клинической стадии I стали возможными благодаря тщательной оперативной постановке. Пациенты с опухолью в стадии 1, включающие только эндометрий и не имеющие признаков внутрибрюшинного заболевания (то есть распространения на придатки имеют низкий риск (">Рак эндометрия 4

За последние 30 лет произошла значительная эволюция методов лечения рака эндометрия (РЭ), особенно при его I стадии. История методов лечения данной нозологии уходит своими корнями в прошлый век. Параллельно со всеобщим признанием метода хирургического определения стадии предоперационная ЛТ как стандарт лечения теряет свою роль.

Хирургическое стадирование позволяет идентифицировать истинную степень распространенности онкологического процесса, а следовательно, истинную стадию рака эндометрия (РЭ). На основании результатов исследований, в которых стадии определяли хирургическим методом, установлено, что приблизительно у 25 % больных с I клинической стадией заболевание распространяется за пределы матки, а у многих пациенток со II клинической стадией перехода процесса на шейку матки не наблюдается.

Позднее было накоплено значительное количество данных о возникновении рецидивов во влагалище и выживаемости больных раком эндометрия (РЭ) после хирургического лечения и комбинированной терапии, включающей предоперационную брахитерапию и операцию. Кроме того, проанализированы данные о степени дифференцировки опухоли и глубине инвазии в миометрий. Установлено, что у больных, получивших пред- или послеоперационную ЛТ, частота рецидивов в области культи влагалища была ниже, хотя особых отличий при высоко- (G1) и умеренно дифференцированных (G2) опухолях не выявлено.

Рецидивы в культе влагалища не влияли на выживаемость . Показатели выживаемости после хирургического лечения и комбинированной терапии (ЛТ + операция), особенно при умеренно и высокодифференцированных опухолях, были одинаковыми. Выживаемость больных с низкодифференцированными аденокарциномами после комбинированного лечения была несколько лучше, чем после хирургического. Однако в большинстве исследований статистически значимые различия между этими группами пациенток не обнаружены.

Роль предоперационной ЛТ у больных раком эндометрия (РЭ) освещена в работах нескольких авторов. В исследовании из Германии de Waal и Lochmuller сравнили результаты лечения при I и II стадиях РЭ после комбинированной терапии (предоперационная внутриполостная ЛТ + операция) и только хирургического лечения. Никаких различий между показателями 5-летней выживаемости, частотой возникновения влагалищных, пристеночных тазовых и отдаленных метастазов обнаружено не было. По мнению авторов, предоперационная ЛТ не дает дополнительных преимуществ при лечении РЭ.

Большинство специалистов, даже сторонники предоперационной ЛТ , соглашаются с тем, что в случае высокодифференцированной (G1) опухоли I стадии методом выбора должна быть абдоминальная гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией. При наличии массивного процесса в пределах матки или обнаружении метастазов назначают ЛТ, XT и прогестины. В настоящее время не разработаны эффективные схемы лечения умеренно и низкодифференцированного РЭ, о чем свидетельствуют многочисленные предложения применять различные варианты терапии. Некоторые авторы предпочитают проводить предоперационную внутриполостную ЛТ с тампонированием по Heyman и влагалищными овоидами либо с применением тандема и овоидов, если матка небольшого размера.

Абдоминальную гистерэктомию с двусторонней аднексэктомией проводят через 6 нед. Underwood и соавт. рекомендуют выполнять экстирпацию сразу после завершения брахитерапии. При наличии глубокой инвазии в миометрий или метастазов применяют ДЛТ в суммарной дозе 40-50 Гр на соответствующие области. Underwood и соавт. показали, что глубину инвазии лучше определять путем измерения толщины миометрия, не затронутого опухолевым процессом, т. е. по направлению от серозной оболочки внутрь до границы опухоли. Если величина этого параметра менее 5 мм, риск рецидивирования высокий, поэтому рекомендуют проводить послеоперационную ДЛТ в суммарной дозе 40-50 Гр на область таза.

При толщине непораженного миометрия от серозной оболочки более 10 мм лечение может быть ограничено только хирургическим вмешательством. Тактика лечения больных со свободной от инвазии толщиной миометрия, измеряемой от серозы, равной 5-10 мм, в настоящее время окончательно не определена, хотя в этих случаях рецидивы возникают чаще, чем при толщине этой зоны более 10 мм.

Bond опубликовал результаты лечения 1703 больных с аденокарциномами эндометрия Iа и Ib стади й, которым провели только хирургическое или комбинированное (операция + послеоперационное облучение влагалища) лечение; объем операции - гистерэктомия с двусторонней аднексэктомией. В группе комбинированной терапии выявлено меньше рецидивов во влагалище по сравнению с хирургической группой (0 vs 3,4 % при неинвазивных опухолях эндометрия и 4,3 vs 8,3 % - при инвазивных).

Влагалище было первым очагом рецидивирования заболевания только у 3,4 % больных; пациенток с рецидивами в области таза или отдаленными метастазами было в 4 раза больше. По мнению Bond, послеоперационное облучение влагалища эффективно в небольшом проценте случаев и не влияет на выживаемость и частоту возникновения как рецидивов в области таза, так и отдаленных метастазов независимо от гистологического типа опухоли. Поэтому он не рекомендует этот вид лечения в качестве стандартной методики. Chen, выполнив небольшое исследование, включившее 32 больных РЭ I стадии с глубокой инвазией в миометрий или низкодифференцированными аденокарциномами (G3), обнаружил, что в 18 случаях процесс не выходил за пределы матки. Никому из этих 18 женщин послеоперационную ЛТ не проводили, и все они прожили более 5 лет.

Из 14 больных с распространением заболевания за пределы матки, которым провели послеоперационное облучение, выжило только 4. По мнению автора, для больных с I стадией РЭ, установленной хирургическим методом, даже при наличии прогностически неблагоприятных факторов хирургическое лечение без адъювантной терапии можно признать радикальным.

Elliott и соавт. (Австралия) суммировали результаты лечения 811 и 116 больных с клинически установленными I и II стадиями РЭ соответственно. Все эти случаи представляли архивный материал за 25-летний период существования лечебного учреждения. По мнению авторов, послеоперационное облучение всего влагалища, но не одной культи уменьшает вероятность возникновения рецидивов. Было выявлено 40 (4,3 %) случаев влагалищных рецидивов. К сожалению, на протяжении многих лет врачи применяли различные методы лечения указанной патологии: простые и радикальные гистерэктомии, ЛТ на область всего влагалища или только его культю, ДЛТ использовали в различных комбинациях. У больных с низким риском (клиническая I стадия, умеренно и высокодифференцированные опухоли с инвазией на 1/3 миометрия) рецидивы в области культи возникли в 2,5, 2,5 и 0% случаев после оперативного вмешательства, операции с облучением культи влагалища и операции с облучением всего влагалища соответственно. В группе низкого риска было 53 % всех пациенток.

По результатам многофакторного анализа эффективным признано только облучение всего влагалища ; однако почти у 9 % пациенток возникали осложнения. Благодаря широкому внедрению метода хирургического стадирования при РЭ стали чаще использовать послеоперационную ДЛТ при метастатическом поражении тазовых и парааортальных лимфоузлов. Polish и соавт. облучали парааортальные лимфоузлы у 48 больных с клиническими или морфологическими признаками метастатического поражения. У пациенток, у которых стадии заболевания установлены хирургическим методом, 5-летняя выживаемость составила 67, 47 и 43 % при вовлечении тазовых, парааортальных и обеих групп лимфоузлов соответственно. Общая выживаемость для всех больных равнялась 52 %, при этом в 88 % случаев рецидивы рака локализовались за пределами зон облучения. Показатель смертности находился на допустимом уровне. Другие авторы, участвовавшие в исследованиях GOG по хирургическому стадированию РЭ и осуществлявшие дальнейшее наблюдение за больными, получили аналогичные результаты.

У пациенток с метастазами в лимфоузлах после хирургического лечения наблюдался длительный безрецидивный период. Однако большинство исследователей сегодня выступают за применение послеоперационной ЛТ в случаях метастатического поражения лимфоузлов. Данные об улучшении выживаемости после тщательной лимфаденэктомии еще не представлены.

Kadar и соавт. ретроспективно провели анализ лечения 262 больных раком эндометрия (РЭ) с хирургически установленными стадиями. Степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии в миометрий, наличие опухолевых клеток в просветах сосудов, переход процесса на шейку матки, стадия РЭ по классификации FIGO и возраст пациентки были независимыми прогностическими факторами. У больных с наличием одного неблагоприятного фактора или их отсутствием ЛТ не влияла на процент возникновения рецидивов и общую выживаемость. Уровень 5-летней выживаемости у этих женщин достигал 97 %. К сожалению, прогноз для большинства больных с 3 или 4 неблагоприятными факторами риска был плохим, несмотря на проведенную ЛТ. Напрашивается вопрос, способна ли адъювантная терапия улучшить выживаемость, если 5-летний показатель в этой группе больных составил всего 17 % при условии, что 5 из 6 пациенток получили ЛТ.

В следующей группе пациенток, имевших два фактора риска , 24 из 28 получили ЛТ на область таза с надеждой на улучшение выживаемости, однако статистически значимый результат достигнут не был.

К настоящему времени проведено 3 проспективных рандомизированных исследования , в которых изучали эффективность послеоперационной ДЛТ у больных РЭ. Onsrud, Kolstad и Normann провели исследование двух групп пациенток с РЭ I стадии: в первой группе больные после операции получали брахитерапию, во второй - брахитерапию + ДЛТ. Авторы не обнаружили различий в показателях выживаемости между двумя группами пациенток. 5-летняя выживаемость больных, получивших комбинированное лечение (вторая группа), и тех, у кого лечение ограничилось только брахитерапией, составила 88 и 90 % соответственно.

При сравнении показателей выживаемости и частоты возникновения рецидивов с учетом степени дифферен-цировки опухоли, а также инвазии в миометрий различия не обнаружены. У больных, получивших ДЛТ, выявлено меньше рецидивов в области таза, но больше отдаленных рецидивов. У тех, кто не получал ДЛТ, а только брахитерапию, количество местных рецидивов было значительно больше.

Creutzberg (клиническое исследование PORTEC, Нидерланды) идентифицировал 714 больных с I стадией РЭ, у которых были высокодифференцированные (G1) опухоли с инвазией в миометрий более 50% его толщины, умеренно дифференцированные (G2) с любой глубиной инвазии и низкодифференцированные (G3) с инвазией миометрия менее 50%. Хирургическое стадирование не было обязательным критерием включения в исследование. Пациенток рандомизировали в группу получающих послеоперационную ДЛТ либо контрольную группу наблюдения. Среди 654 больных, находившихся под постоянным наблюдением, местные и регионарные рецидивы встречались реже в группе ЛТ (4 vs 14%), чем в группе контроля, а 5-летняя выживаемость была сопоставимой - 81 и 85 % соответственно.

Эксперты GOG провели клиническое исследование III фазы, в котором сравнивалась эффективность хирургического лечения с комбинированным (операция + ДЛТ на область таза) у пациенток с аденокарциномами эндометрия промежуточного риска. В исследование были включены больные с различной глубиной инвазии в миометрий, любой степенью дифференцировки и без признаков метастазирования в лимфоузлы (стадии Ib, Ic, IIа и IIb). Всем проведено хирургическое стадирование заболевания с гистологическим исследованием лимфоузлов. К подгруппе высокого риска относили:
1) опухоли G2-G3 с поражением лимфатических сосудов и наружной трети миометрия;
2) возраст 50 лет или старше при наличии любых двух перечисленных факторов;
3) возраст более 70 плюс любой из перечисленных выше факторов.

Все остальные больные были отнесены к подгруппе низкого риска. ЛТ не назначили 202 женщинам; 190 получили ДЛТ на область таза. Средняя продолжительность наблюдения составила 69 мес. В итоге в группе не получавших ДЛТ рецидивы наблюдались в 15,3 % случаев по сравнению с 6-8 % в группе пациенток, подвергшихся облучению (р = 0,007). Местные рецидивы выявлены в 8,9 и 1,6% случаев соответственно. Общая выживаемость через 48 мес. составляла 86 и 92 % соответственно; при чиной смерти в 50 % случаев и более в обеих группах были сопутствующие заболевания. Летальные исходы, обусловленные основным заболеванием, составляли 8,4 и 7,9% в группе не получавших и получавших ДЛТ.

Побочные осложнения III и IV степени составили 4,9 и 14% соответственно. Из 13 женщин из группы не получавших ДЛТ, у которых появились рецидивы в области влагалища, 12 назначили ЛТ, из них 5 умерли вследствие прогрессирования заболевания.

В таблице представлены результаты исследований эффективности послеоперационной ЛТ при ранних стадиях РЭ.

В крупном исследовании GOG у 6 % больных РЭ с I клинической стадией было выявлено распространение заболевания в пределах брюшной полости. По мнению Chen, в качестве стандартной процедуры во время хирургических вмешательств по поводу РЭ необходимо выполнять биопсию сальника. Из 84 пациенток с клинически установленным РЭ I стадии у 7 (8,3 %) обнаружены метастазы в сальнике, причем в 5 случаях они были выявлены только при микроскопическом исследовании. Следует помнить, что серозно-папиллярный РЭ часто метастазирует в сальник. Поэтому биопсия сальника оправдана у больных из группы высокого риска. В нескольких исследованиях авторы рекомендуют выполнять влагалищную гистерэктомию при РЭ у тщательно отобранных пациенток с высоким риском хирургических осложнений и избыточной массой тела. Показатели выживаемости аналогичны таковым при абдоминальном доступе. Lelle и соавт. собрали информацию о 60 больных из 2 лечебных учреждений за последние 30 лет. Этим пациенткам были проведены влагалищные гистерэктомии. 5-летняя выживаемость превышала 90%.

У 2/3 пациенток были высокодифференцированные аденокарциномы, у 41 % - отсутствовала инвазия в миометрий. У многих из этих больных перед операцией не был установлен диагноз гиперплазии эндометрия или РЭ. Эти факты представляют частую проблему всех исследований, в которых в качестве хирургического метода лечения при РЭ использовали влагалищную гистерэктомию.

Выживаемость в зависимости от того, выполнена тазовая лимфаденэктомия или нет, и группы риска: низкого (р = 0,026) и высокого (р = 0,0006)

Вернуться в оглавление раздела " "

Одна из опаснейших онкологических патологий, рак матки, находится на четвертом месте среди всех новообразований по частоте диагностики и занимает 7-ю позицию среди причин летальных исходов. Второе место среди злокачественных опухолей, локализующихся в женских половых органах, занимает рецидив рака матки .

Чем опасен рецидив рака матки?

Поражение матки злокачественной опухолью чаще встречается у женщин репродуктивного возраста, частота этой патологии с каждым годом увеличивается. Главные условия сохранения здоровья и жизни пациентки – это ранняя диагностика заболевания и комбинированное поэтапное лечение. Но даже при их соблюдении нередки ситуации, когда опухолевый процесс начинает развиваться вновь через несколько месяцев и даже несколько лет после успешного лечения. В этих случаях у женщины диагностируется тела или шейки матки.

В зависимости от стадии злокачественного образования при первичной диагностике, типа опухоли, а также выбранной лечебной тактики, частота рецидивов колеблется от 15 до 52%, при этом уровень летальности остается высоким. Это объясняется тем, что при рецидивах в патологический процесс всегда вовлекаются соседние внутренние органы и ткани: отделы кишечника, мочевой пузырь, окружающая матку жировая клетчатка, лимфатические узлы. В результате, при развитии рецидива требуется более обширное хирургическое вмешательство, часто на кишечнике или мочевом пузыре. Но, даже при ранней диагностике и проведенном комплексном лечении, срок жизни пациенток резко сокращается, что объясняется и склонностью вновь развившегося патологического очага к быстрому метастазированию.

Факторы риска и причины повторного развития маточной онкологии

Главными причинами повторного развития злокачественного новообразования в матке считаются ситуации, когда после лечения в организме остаются целые участки опухоли или даже ее единичные клетки. Это может произойти при оперативном удалении части органа, а не всей матки в целом, при наличии метастазов в соседних тканях, даже при попадании опухолевых клеток с хирургического инструментария на ближайшие здоровые участки во время операции.

Другими причинами появления рецидива могут стать различные негативные воздействия на организм. К ним можно отнести тяжелые физические нагрузки, подъем тяжестей, травмы области живота и таза, чрезмерное употребление алкоголя, курение, прием наркотических веществ. Немаловажно влияние половых инфекций, появление сбоев в работе эндокринной системы, наличие сопутствующей хронической патологии, то есть все ситуации, которые снижают иммунитет и ослабляют организм женщины.

Первые признаки рецидива после лечения рака матки

Клинические симптомы, свидетельствующие о появлении повторного злокачественного очага в матке, достаточно разнообразны. В ряде случаев они настолько минимальны, особенно на ранней стадии рецидива, что пациентка может не обратить на них внимания. Клиническая картина зависит прежде всего от того, была ли сохранена при операции часть матки (цервикальный канал). Симптоматика может появиться как через 2-3 недели после законченного лечения, так и через несколько лет, в среднем – в течение первых двух лет. Поэтому женщина должна постоянно следить за своим здоровьем и регулярно проходить комплексное обследование. Это необходимо делать даже при отсутствии жалоб, так как нередки случаи возобновления злокачественного процесса на фоне кажущегося полного здоровья.

Первые после рака матки следующие: женщина начинает периодически ощущать слабость, головокружение, апатию, появляются диспепсические расстройства, которые вскоре дополняются нарушениями мочеиспускания и отеками. Возможно повышение температуры тела до субфебрильных значений (до 38 градусов) и выше. Пациентка жалуется на боли в пояснице и малом тазу тянущего характера, усиливающиеся ночью. Если при операции были сохранены наружные половые органы и цервикальный канал, то характерны сукровичные или водянистые выделения, которые являются более специфичными признаками возобновления рака.

Лечение

Терапевтическая тактика зависит от локализации возобновившегося ракового процесса. Если во время первой операции матка с придатками не была удалена полностью, и рецидив развился в оставшейся части органа, то обязательно производят полное его удаление. К сожалению, во многих случаях распространение опухоли происходит на соседние органы, прямую кишку и мочевой пузырь. Поэтому одновременно производится оперативное вмешательство и на них, что значительно ухудшает прогноз и качество жизни пациенток, так как происходит хирургическое формирование стом (искусственных каналов) на мочевом пузыре или прямой кишке.

Следующими этапами лечения становятся химиотерапия и лучевая терапия. Эти же способы используются и в тех случаях, когда у пациентки уже удалена матка и придатки, а рецидив развился в отдаленных внутренних органах, в клетчатке или лимфоузлах. Применение химиотерапии и облучения показывает относительно хорошие результаты. Эти методы позволяют снизить интенсивность болевого синдрома, улучшить самочувствие пациентки и качество жизни в целом, но, к сожалению, не способны окончательно остановить развитие повторной опухоли матки. Их использование должно учитывать стадию и локализацию патологического процесса, общее состояние женщины, наличие сопутствующих заболеваний.

Профилактика рецидива

Главные мероприятия по профилактике повторного появления рака после проведенного лечения первичной – это регулярные углубленные осмотры. Женщина должна в первый год после операции дважды пройти урологическое обследование, затем – один раз в год. При необходимости назначаются и лимфография. Гинекологические осмотры должны быть ежеквартальными.

Очень важно, чтобы пациентка придерживалась здорового образа жизни, отказалась от вредных привычек, отрегулировала режим дня и питания. Физические нагрузки должны быть щадящими, а питание полноценным и сбалансированным.

Прогноз и выживаемость

Несмотря на современные способы лечения, рецидив рака матки имеет очень неблагоприятный прогноз. Всего 15% пациенток даже при комплексной терапии, состоящей из хирургического вмешательства, химиотерапии и облучения, способны прожить еще 1 год. Большая же часть больных погибает в течение нескольких месяцев, особенно при поздней диагностике и применении только симптоматических средств.

У женщины с генетически обусловленным неполипозным колоректальным раком имеется повышенная степень риска развития рака матки до 50 лет.
Пик частоты приходится на 55-70 лет.
Наиболее частое злокачественное заболевание у женщин
Развивается после менопаузы
Факторы риска с симптомами рака эндометрия матки: хроническая гиперэстрогения - ЗГТ только препаратами эстрогенов или нарушение функции яичников (синдром поликистозных яичников, эстрогенпродуцирующие опухоли яичника)
Длительное лечение рака молочной железы тамоксифеном (эстрогеноподобное влияние на эндометрий)
Ожирение и сахарный диабет
Более 95% случаев составляют аденокарциномы, среди них 75% - эндометриоидного типа
Папиллярный, железисто-сквамозный и светлоклеточный типы встречаются редко, но прогноз при них неблагоприятный
Саркома матки составляет 1-3% случаев.

Какой метод диагностики раке эндометрия выбрать: КТ, МРТ, УЗИ

Методы выбора

Трансвагинальное УЗИ
МРТ для выработки лечебной стратегии, например если матка значительно увеличена или фиксирована или подозревается поражение шейки матки, яичников или брюшины.

Что покажет трансвагинальное УЗИ при раке эндометрия

Утолщенный гиперэхогенный эндометрий
Слабо выраженный
Большие кисты
Расширение полости матки.

Зачем проводят МРТ малого таза при раке эндометрия

Утолщение эндометрия за счет гомогенного или дольчатого образования
Высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенном изображении
Менее выраженное усиление, чем у миометрия, после контрастирования.

Стадия IA: интактная зона соединения, четкая граница между эндометрием и миометрием.

Стадия IB: прорастание на глубину менее половины толщины миометрия.

Стадия 1C: прорастание на глубину более половины толщины миометрия.

Стадия II: поражение желез цервикального канала или инвазия в строму шейки матки.

Стадия III: опухоль прорастает серозную оболочку матки (или придатки матки) или наличие метастазов во влагалище.

Стадия IVA: прорастание слизистой оболочки мочевого пузыря или прямой кишки.

Стадия IVB: лимфаденопатия таза и/или парааортальных лимфатических узлов.

Рецидив рака эндометрия:

обычно поражает культю влагалища или боковые стенки таза
Определяется по усилению после внутривенного контрастирования.

Стадии рака эндометрия по классификации FIGO nTNM.

а-с Рак эндометрия. Сагиттальная (а) и аксиальная (b) Т2- взвешенная МРТ. Стадия IC. Крупное гиперинтенсивное образование в теле матки распространяется на наружную половину миометрия (стрелки).

Менее выраженное усиление опухоли по сравнению с миометрием на контрастно-усиленной Т1-взвешенной МРТ в режиме подавления сигнала от жировой ткани (с).

Клинические проявления

Типичные симптомы рака эндометрия матки

Основные симптомы рака эндометрия матки проявляются рано постменопаузальными кровотечениями и выделениями из влагалища.

Принципы лечения рака эндометрия

Для стадий IA/B - пангистерэктомия. Для стадии IC - в сочетании с тазовой и парааортальной лимфаденэктомией и, при необходимости, адъювантная лучевая терапия
Первичная лучевая терапия, адъювантная гормональная терапия с использованием прогестеронов и химиотерапия в случае распространения опухоли за пределы матки.

Течение

Распространение рака эндометрия через серозную оболочку матки с прямой инвазией в соседние органы и карциноматоз брюшины встречаются редко
Позднее поражение лимфатических узлов таза (внутренние, наружные и общие подвздошные лимфатические узлы, запирательные узлы)
Распространение рака эндометрия на парааортальные лимфатические узлы через маточные трубы, яичники и их связки
Инфильтрация паховых узлов через нижние отделы влагалища или придатки матки и круглые связки
Гематогенное метастазирование в легкие, печень и кости встречается редко.

Прогноз

Зависит от стадии рака эндометрия (FIGO), степени злокачественности опухоли, гистотипа и состояния лимфатических узлов
Частота 5-летней выживаемости более 80% при раке эндометрия I стадии, 5% - при IV стадии.

Что важно знать клиницисту

Инвазию в шейку матки
Поражение придатков матки
Глубину поражения миометрия
Наличие метастазов в лимфатические узлы.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с раком эндометрия

Сгусток крови

Отсутствие контрастного усиления

Полип эндометрия

Имеет ножку

Отсутствие признаков злокачественного роста, отсутствие некроза

Гиперплазия эндометрия, нормальный эндометрий

Не всегда можно достоверно отличить от рака эндометрия стадии 1А

Более выраженное контрастное усиление

Отсутствие признаков злокачественного роста, отсутствие некрозов

Смешанная мюллеровская опухоль, стромальная саркома эндометрия

Образования эндометрия с высокой интенсивностью сигнала

Не всегда можно отличить от рака эндометрия на основании МРТ

Зональная анатомия матки у женщин в период постменопаузы выражена менее четко в связи с обратным развитием соединительной зоны
Истончение миометрия, наблюдаемое при больших опухолях эндометрия или сопутствующем аденомиозе/лейомиоме, может имитировать инфильтрацию миометрия
Пролапс опухоли в цервикальный канал бывает трудно отличить от прорастания в шейку матки.

Резюме. Приведено описание диагностики и лечения пациентки в возрасте 79 лет с метастатическим поражением паховых и подвздошных лимфатических узлов спустя 12лет после проведения лечения по поводу рака тела матки III стадии (pT1cN1M0).

Онкопоиск выполнялся с помощью ПЭТ КТ исследования .

За последнее десятилетие в Украине отмечено значительное повышение заболеваемости раком тела матки (РТМ)рак матки. На сегодняшний день РТМ прочно удерживает 4-е место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями и продолжает оставаться самой частой злокачественной опухолью женских половых органов. По данным Национального канцер-реестра в 2006 г. в Украине заболеваемость РТМ составляет 23,8 случаев на 100 тыс. женского населения .

Рецидивы (Р) являются одной из ведущих причин неудач в лечении РТМ. Частота возникновения Р варьирует от 28-40% при железисто-плоскоклеточном раке до 5-10% при высокодиффе-ренцированной аденокарциноме эндометрия . Более 80% Р возникает в первые 2 года после радикального лечения . С увеличением промежутка времени после операции прогрессивно снижается вероятность появления местного Р. Развитие Р РТМ наиболее часто отмечают в течение 16-21 мес. По срокам клинического проявления Р разделяют на ранние, установленные в первые 2 года после операции, и поздние, выявленные в срок более 2 лет. Причинами возникновения ранних Р являются крайне агрессивное течение, имплантационный путь метастазирова-ния, неадекватный объем хирургического вмешательства. Причины и сроки возникновения поздних Р не определены и достаточно не изучены.

Приводим описание показательного клинического случая наблюдения больной с РТМ, у которой возник Р спустя 12 лет после проведенного лечения.

Больная М., 79 лет, поступила в онкогине-кологическое отделение Института онкологии АМН Украины с диагнозом «рак тела матки» III стадии (рТ1сШМ0), состояние после комбинированного лечения, Р заболевания. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, миокардиодистрофия, сердечная недостаточность I ст., хронический гастродуоденит.

Из анамнеза установлено, что 13 лет назад по поводу РТМ III стадии (рТ1сШМ0) пациентке провели комплексное лечение рака матки- пангистерэктомию с правосторонней подвздошной лимф-аденэктомией, резекцией большого сальника; адъювантную лучевую терапию и химиотерапию. Причина отказа от левосторонней подвздошной лимфаденэктомиии во время первичной операции не установлена. Послеоперационное морфологическое заключение: умеренно-дифференцированная аденокарцинома эндометрия с глубокой инвазией миометрия, яичники не изменены. В исследуемых правосторонних лимфатических узлах - метастазы аденокарциномы. Большой сальник без патологии. В послеоперационный период получила курс лучевой терапии на область малого таза (СОД - 40 Гр), а также 6 курсов полихимиотерапии по схеме САР (цис-платин - 100 мг/м 2 , доксорубицин - 50 мг/м 2 , циклофосфамид - 600 мг/м 2) с интервалом 3- 4 нед между курсами. После проведенного лечения больную наблюдали более 12 лет.

После длительной ремиссии пациентка обратилась с жалобами на объемное образование в левой паховой области, боль, отечность левой нижней конечности. Больной провели рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию органов брюшной полости, гастроскопию, колоноскопию, ЭКГ, при общем исследовании выявлены признаки сдавления левой бедренной артерии, конгломерат метастатически трансформированных паховых и подвздошных лимфатических узлов слева. Метастатическое поражение других групп лимфатических узлов и метастазы других локализаций не установлены. Результаты осмотра: в левой пахово-подвздошной области опухоль до 10 см в диаметре (рис. 1а, б) плотноэластической консистенции, умеренно подвижна, отек левой нижней конечности. При ректо-вагинальном осмотре: влагалище заканчивается слепо, матка с придатками отсутствуют, слева в подвздошной области определяется ограниченно подвижное объемное образование до 3-4 см. Слизистая прямой кишки на высоте пальца не изменена.

После предоперационной подготовки в плановом порядке произведена бедренно-паховая и ретроперитониальная подвздошная лимфаден-эктомия с дренированием послеоперационной

Макропрепарат, удаленный единым блоком, представлял собой конгломерат метастатически пораженных паховых и бедренных лимфатических узлов солидного строения с кровоизлияниями и множественными некрозами и группы подвздошных лимфатических узлов (рис. 3 а, б). Морфологическое заключение: метастазы адено-карциномы тела матки.

Послеоперационный период протекал с выраженным отеком в области послеоперационной раны и лимфостазом левой нижней конечности. С 1-го по 5-й день после операции по дренажу выводилось до 500 мл лимфы. Повышение температуры тела до 38 °С отмечалось в первые 3 дня. Начиная с 10-го дня после операции отек послеоперационной раны и лимфостаз левой нижней конечности постепенно регрессировали. На 14-е сутки удален дренаж, сняты швы. Заживление раны - первичным натяжением. После проведенного курса лучевой терапии на область послеоперационной раны пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Следует отметить, что вопрос о необходимости выполнения двухсторонней подвздошной лимфаденэктомии у больных с РТМ до сих пор остается дискуссионным, так как не выработаны четкие показания для ее выполнения. В одних клиниках лимфаденэктомия является рутинным объемом хирургического вмешательства без достаточных показаний, в других - не выполняется и в тех случаях, где она показана.

Подвздошная лимфаденэктомия у пациенток с Р ТМ должна проводится не только при низкой дифференцировке, глубокой инвазии опухоли и переходе на цервикальный канал, но и в случаях клинического подозрения на метастатическое поражение лимфатических узлов при их ревизии во время операции. Проведение после хирургического этапа адъювантной терапии (лучевая терапия, химиотерапия или лучевая терапия + химиотерапия) при распространенном опухолевом процессе значительно улучшает отдаленные результаты лечения.

Больным с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов после проведения комплексного лечения необходимо проводить тщательное врачебное наблюдение на протяжении всей жизни - региональные Р могут возникать в любые сроки наблюдения, даже когда пациентка считается полностью излеченной (в данном наблюдении через 12 лет).

Возраст больной не должен являться противопоказанием для лечения этой категории пациенток.

Дополнительная информация по диагностике

Л.И. Воробьева, А.В. Турчак, М.П. Безносенко

Институт онкологии АМН Украины, Киев, Украина

Ключевые слова: рак тела матки, лимфатические узлы, поздний рецидив(12лет после первичного лечения), лимфаденэктомия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Антипов ВА, Новикова ЕГ, Шевчук АС. Проблема лимфаденэктомии в онкогинекологии. Современ технол и диагност и лечение гинекол заболеваний (сборник статей). М, 2004: 223-4.

2. Баринов ВВ. Мировые стандарты и результаты лечения рака эндометрия. Матер V Рос онкол конфер. М, 2001: 42.

3. Ульрих ЕА, Нейштадт ЭЛ, Зельдович ДР, УрманчееваАФ. Комплексное лечение больных серозно-папиллярным раком. Матер науч-практ конф, посвященной 85-летию со дня основания ЦНИРРИ МЗ РФ (Санкт-Петербург). СПб, 2003: 233-4.

4. Урманчеева АФ, Ульрих ЕА, Нейштадт ЭЛ и др. Серозно-папиллярный рак эндометрия (клинико-морфологические особенности. Вопр онкологии 2002; 48 (6): 679-83.

5. Кузнецов ВВ, Нечушкина ВМ. Хирургическое лечения рака тела матки. Практ онкология 2004; (17): 25-32.

6. Вакулюк АП, Комисаренко НИ. Сравнительный анализ заболеваемости, диагностики и лечения рака эндометрия. Матер Х з‘1зду онколопв Украши. К, 2001: 7.

7. Манжура ЕП, Захарцева ЛМ, Мицкевич ВЕ, Джулакян ГЛ. Дифференцированный подход в лечении больных с разными морфологическими формами рака эндометрия. Матер III съезда онкол радиол стран СНГ. Минск, 2004: 208-9.

DELAYED RELAPSE OF HYSTEROCARCINOMA (CLINICAL CASE)

L.I. Vorobyeva, A.V. Turchak, M.P. Beznosenko

Summary. The report describes diagnostics and treatment of a 79 years-old-patient with metastatic lesions of the inguinal and iliac lymph nodes 12 years after the treatment for stage III hysterocarcinoma (pT1cN1M0).

Key Words: hysterocarcinoma, lymph nodes, relapse, 12 years after primary treatment, disorders, lymphadenectomy.

Адрес для переписки:

Воробьева Л.И.

03022, Киев, ул. Ломоносова, 33/43 Институт онкологии АМН Украины, отделение онкогинекологии.

ОНКОЛОГИЯ. Т. 9 . № 2 . 2007

КАТЕГОРИИ