Причины и лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения. Доброкачественное головокружение (дппг) Доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения дппг

Содержание статьи

Определение

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - приступообразное вестибулярное головокружение, провоцирующим фактором которого является изменение положения головы и тела. От других форм позиционного головокружения отличается эффективностью лечения и возможностью самостоятельного разрешения.

Классификация ДППГ

В зависимости от места локализации свободно перемещающихся частиц отолитовой мембраны по отношению к структурам полукружного канала выделяют наиболее частые формы ДППГ:

купулолитиаз - частицы закреплены на купуле одного из каналов вестибулярного рецептора;
каналолитиаз - частицы макулы располагаются свободно в полости канала.
Формулируя диагноз, также следует указывать сторону поражения и полукружный канал (задний, передний, наружный), где обнаружена патология.

Этиология ДППГ

В 50-75% всех случаев заболевания причину установить не удается, и поэтому речь идет об идиопатической форме. Наиболее вероятные причины:

травма
нейролабиринтит
болезнь Меньера
хирургические операции (как общеполостные, так и отологические)

Патогенез ДППГ

В настоящее время существуют две основные теории ДППГ - купулолитиаз и каналолитиаз, в некоторых работах объединяемые термином «отолитиаз». Механизм развития головокружений при этом связан с деструкцией отолитовой мембраны, причины которой до настоящего времени не выяснены, и формированием свободно перемещающихся ее частиц в отолитовом и ампулярном рецепторах внутреннего уха.

Развитие позиционного головокружения и нистагма у больных с отолитиазом обусловлено тем, что купула сенсорного эпителия ампулярного рецептора отклоняется в связи с «поршневым эффектом» свободно перемещающихся частиц отолитовой мембраны или изменением ее положения из-за провисания частиц, закрепленных на ней. Это возможно при движении головы в плоскости пораженного канала или головы и тела одновременно.

Отклонение купулы сопровождается механической деформацией волосков вестибулярного сенсорного эпителия, что приводит к изменению электрической проводимости клетки и возникновению деполяризации или гиперполяризации. В непораженном вестибулярном рецепторе другой стороны подобных изменений при этом не происходит и электрическая активность рецептора не изменяется. В этот момент возникает значительная асимметрия в состоянии вестибулярных рецепторов, что и является причиной появления вестибулярного нистагма, головокружения и вегетативных реакций. Следует отметить, что при медленном изменении положения головы возникают такие же медленные движения частиц в плоскости пораженного канала, что может не вызывать головокружения и позиционного нистагма.

«Доброкачественность» головокружения обусловлена внезапным его исчезновением, на которое, как правило, не влияет проводимая медикаментозная терапия. Этот эффект, скорее всего, связан с растворением свободно перемещающихся частиц в эндолимфе, особенно если концентрация кальция в ней уменьшается, что было доказано экспериментально. Кроме того, частицы могут перемещаться в мешочки преддверия, хотя спонтанно это происходит гораздо реже.

Позиционное головокружение при ДППГ, как правило, максимально выражено после пробуждения больного, а затем в течение дня обычно уменьшается. Этот эффект обусловлен тем, что ускорение при движении головой в плоскости пораженного канала вызывает дисперсию частиц сгустка. Эти частицы рассредоточиваются в полукружном канале, и их массы уже недостаточно для возникновения первоначальных гидростатических изменений в эндолимфе при смещении, поэтому при повторных наклонах позиционное головокружение уменьшается.

Клиничка ДППГ

Для клинической картины ДППГ характерно внезапное вестибулярное головокружение (с ощущением вращения предметов вокруг больного) при изменении положения головы и тела. Чаще всего головокружение возникает утром после сна или ночью в момент поворота в кровати. Головокружение характеризуется большой интенсивностью и продолжается не более одной-двух минут. Если больной в момент возникновения головокружения возвратился в исходное положение, головокружение прекращается быстрее. Провоцирующими движениями, кроме того, могут быть запрокидывание головы назад и наклоны вниз, поэтому большинство пациентов, экспериментально определив этот эффект, стараются производить повороты, подъемы с кровати и наклоны головы медленно и не использовать плоскость пораженного канала.

Как типичное периферическое головокружение, приступ ДППГ может сопровождаться тошнотой, а иногда и рвотой.

Для ДППГ характерно наличие специфического позиционного нистагма, который можно наблюдать при возникновении приступа позиционного головокружения. Специфичность его направления обусловлена локализацией частиц отолитовой мембраны в конкретном полукружном канале и особенностями организации вестибулоокулярного рефлекса. Наиболее часто ДППГ возникает из-за поражения заднего полукружного канала. Реже патология локализуется в горизонтальном и переднем канале. Встречается сочетанная патология нескольких полукружных каналов в одном или обоих ушах одного больного.

Важным для клинической картины ДППГ является полное отсутствие другой неврологической и отологической симптоматики, а также отсутствие изменений слуха у больных из-за развития этого головокружения.

Диагностика ДППГ

Физикальное обследование

Специфичными тестами для установления ДППГ являются позиционные тесты Дикса-Холлпайка, Брандта-Дароффа и др.

Позиционную пробу Дикса-Холлпайка выполняют следующим образом: пациент садится на кушетку и поворачивает голову на 45° вправо или влево. Затем врач, фиксируя руками голову пациента, быстро перемещает его в положение лежа на спине, при этом голова пациента, удерживаемая руками врача, свешивается за край кушетки на 45° и находится в расслабленном состоянии. Врач наблюдает за движениями глаз пациента и спрашивает его, не возникло ли головокружение. Необходимо заранее предупредить пациента о возможности появления привычного для него головокружения и убедить в обратимости и безопасности данного состояния. Возникающий при этом типичный для ДППГ нистагм обязательно имеет латентный период, что связано с некоторой задержкой в движении сгустка в плоскости канала или отклонении купула при наклоне головы. Поскольку частицы имеют определенную массу и движутся под действием силы тяжести в жидкости с определенной вязкостью, скорость оседания нарастает в течение короткого периода.

Типичным для ДППГ является позиционный вращательный нистагм, который направлен в сторону земли (геотропный). Это характерно только для патологии заднего полукружного канала. При отведении глаз в противоположную от земли сторону можно наблюдать вертикальные движения. Нистагм, характерный для патологии горизонтального канала, имеет горизонтальное направление, для патологии переднего канала - торсионное, но направленное от земли (агеотропно).

Латентный период (время от выполнения наклона до появления нистагма) для патологии заднего и переднего полукружных каналов не превышает 3-4 с, для патологии горизонтального канала - 1-2 с. Длительность позиционного нистагма для каналолитиаза заднего и переднего канала не превышает 30-40 с, для каналолитиаза горизонтального канала - 1-2 мин. Купулолитиаз характеризуется более длительным позиционным нистагмом.

Всегда типичный позиционный нистагм ДППГ сопровождается головокружением , которое возникает вместе с нистагмом, уменьшается и исчезает тоже вместе с ним. Когда больной с ДППГ возвращается в исходное положение сидя, часто можно наблюдать реверсивный нистагм и головокружение, направленные в противоположную сторону и, как правило, менее яркие, чем при наклоне. При повторении теста нистагм и головокружение повторяются с пропорционально сниженными характеристиками.

При исследовании горизонтального полукружного канала для определения ДППГ необходимо поворачивать голову и тело пациента, лежащего на спине, соответственно вправо и влево, фиксируя голову в крайних положениях. Для ДППГ горизонтального канала позиционный нистагм тоже является специфичным и сопровождается позиционным головокружением.

Наибольшее расстройство равновесия больные с ДППГ испытывают в положении стоя в момент запрокидывания или поворота головы в плоскости пораженного канала.

Инструментальные исследования

Рекомендуется применять устройства, усиливающие визуальное наблюдение нистагма и устраняющие фиксацию взора: очки Блессинга или Френцеля, электроокулографию, видеоокулографию.

Дифференциальная диагностика ДППГ

Заболевания задней черепной ямки, в том числе опухоли, для которых характерно наличие неврологической симптоматики, выраженное расстройство равновесия и центральный позиционный нистагм.

Центральный позиционный нистагм характеризуется прежде всего особым направлением (вертикальное или диагональное); фиксация взора не оказывает на него влияния или даже его усиливает: не всегда он сопровождается головокружением и не истощается (длится все время, пока больной пребывает в положении, при котором он появился).

Позиционный нистагм и головокружение могут сопровождать рассеянный склероз и вертебробазилярную недостаточность кровообращения, однако при этом регистрируется характерная для обоих заболеваний неврологическая симптоматика.

Лечение ДППГ

Немедикаментозное лечение

Метод Брандта-Дароффа . Чаще выполняется больным самостоятельно. Согласно этой методике, больному рекомендуют выполнять упражнения трижды в день по пять наклонов в обе стороны за один сеанс. Если головокружение возникает хотя бы однократно утром в любом положении, упражнения повторяются днем и вечером. Для выполнения методики больной должен после пробуждения сесть в центре кровати, свесив ноги вниз. Затем он укладывается на какой-либо бок, при этом голова повернута кверху на 45°, и находится в этом положении 30 с (или до тех пор, пока не прекратится головокружение). После этого больной возвращается в исходное положение сидя, в котором пребывает 30 с, после чего быстро укладывается на противоположный бок, повернув голову кверху на 45°. Спустя 30 с он принимает исходное положение сидя. Утром больной совершает по пять повторяющихся наклонов в обе стороны. Если головокружение возникло хотя бы однократно в любом положении, наклоны необходимо повторить днем и вечером.
Длительность подобной терапии подбирается индивидуально. Не можно завершить, если позиционное головокружение, возникающее при проведении упражнений Брандта-Дароффа, не повторяется в течение 2-3 дней.
Маневр Семонта . Выполняется с помощью врача или самостоятельно. Исходное положение: сидя на кушетке, ноги свешены вниз. Сидя больной поворачивает голову в горизонтальной плоскости на 45° в здоровую сторону. Затем, фиксируя голову руками, больного укладывают на бок, на пораженную сторону. В этом положении он пребывает, пока не прекратится головокружение. Далее врач, быстро перемещая свой центр тяжести и продолжая фиксировать голову пациента в той же плоскости, укладывает больного на другой бок через положение «сидя» не меняя положение головы больного (т.е. лбом вниз). Больной пребывает в этом положении, пока полностью не исчезнет головокружение. Далее, не меняя положение головы больного, его усаживают на кушетку. При необходимости можно повторить маневр. Следует заметить, что особенность этого метода заключается в быстром перемещении пациента с одного бока на другой, при этом больной с ДППГ испытывает значительное головокружение, возможны вегетативные реакции в виде тошноты и рвоты; поэтому у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы этот маневр следует выполнять осторожно, прибегая, если необходимо, к премедикации. Для этого можно использовать бетагистин (24 мг однократно за 1 ч до выполнения процедуры). В особых случаях для премедикации используют тиэтилперазин и другие противорвотные препараты центрального действия.
Маневр Эпли (при патологии заднего полукружного канала). Желательно, чтобы его выполнял врач. Его особенность - четкая траектория, медленное перемещение из одного положения в другое. Исходное положение больного - сидя вдоль кушетки. Предварительно голову больного поворачивают на 45° в сторону патологии. Врач фиксирует голову больного в этом положении. Далее пациента укладывают на спину, голова запрокинута назад на 45°. Следующий поворот фиксированной головы - в противоположную сторону в том же положении на кушетке. Затем больного укладывают на бок, а голову поворачивают здоровым ухом вниз. Далее пациент садится, голова наклонена и повернута в сторону патологии, после чего ее возвращают в привычное положение - взор вперед. Пребывание больного в каждом положении определяется индивидуально, в зависимости от выраженности вестибулоокулярного рефлекса. Многие специалисты используют дополнительные средства, чтобы ускорить осаждение свободно перемещающихся частиц, что повышает эффективность лечения. Как правило, 2-4 маневров в течение одного сеанса лечения достаточно, чтобы полностью купировать ДППГ.
Маневр Лемперта (для ДППГ горизонтального полукружного канала). Желательно, чтобы выполнял врач. Исходное положение больного - сидя вдоль кушетки. Врач фиксирует голову больного в течение всего маневра. Голову поворачивают на 45° и горизонтальной плоскости в сторону патологии. Затем больного укладывают на спину, последовательно поворачивая голову в противоположную сторону, а после этого - на здоровый бок, голову, соответственно, поворачивают здоровым ухом книзу. Далее в том же направлении поворачивают тело пациента и укладывают его на живот; голове придают положение носом книзу; по мере поворота голова поворачивается далее. Вслед за этим больного укладывают на противоположный бок; голова - больным ухом книзу; усаживают больного на кушетке через здоровый бок. Маневр можно повторить.Важно, чтобы после выполнения маневра больной соблюдал режим ограничения наклонов, а в первые сутки спал с приподнятым на 45-60° изголовьем.

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности лечебных маневров в 0,5-2% случаев:

Пломбировка пораженного полукружного канала костной стружкой.
Селективная нейроэктомия вестибулярных нервов.
Лабиринтэктомия.
Лазеродеструкция лабиринта.

Прогноз
Благоприятный, с полным выздоровлением. Нетрудоспособность больного с ДППГ сохраняется примерно в течение недели. В случае купулолитиаза эти сроки могут удлиняться.

Одна из наиболее частых причин системных головокружений – это патология, получившая название «доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение» (ДППГ). Мгновенное проявление признаков этой болезни наблюдается во время приседаний и наклонов, а также при выполнении других физических упражнений.

Состояние больного с диагнозом ДППГ характеризуется непродолжительными приступами головокружения, которые провоцируются сменой положения тела в пространстве, его движением (иногда достаточно резко повернуть голову, чтобы она начала кружиться). Такая реакция организма носит название ортостатическая гипотензия.

Наличие отолитиаза может быть обусловлено следующими причинами:

инфекциями среднего уха;
ЧМТ (черепно-мозговыми травмами);
соблюдением продолжительного постельного режима;
отологическими оперативными вмешательствами;
болезнью Меньера;
действием определенных антибактериальных препаратов (гентамицина);
постоянными приступами мигрени, спровоцированными дистоническими и спазматическими явлениями в артериях, пролегающих в лабиринте.

Для лиц пожилого возраста ДППГ становится более вероятным после инфаркта лабиринта. В половине случаев причина возникновения заболевания остается неустановленной. Женщины сталкиваются с подобной патологией в 2 раза чаще, чем мужчины.

Характерной особенностью клинической картины при ДППГ является купулолитиаз (кристаллизованный сгусток кальция). Оказываемое им давление воздействует на ампулярный рецептор, ответственный за восприятие углового ускорения.

По этой причине позиционное головокружение фиксируется, когда голова и туловище находятся в определенной позиции. Под действием силы тяжести фрагменты отолитов перемещаются в полукружный канал (купулолитиаз) или оседают на купуле ампулярного рецептора. Наиболее часто сгустки локализуются в заднем полукружном канале лабиринта, поскольку эти области находятся в плоскости силы тяжести.

Начало приступа ДППГ происходит в течение латентного периода продолжительностью 10 секунд. Сперва головокружение будет сильным. Ему сопутствует различная вегетативная симптоматика. Данное ощущения длится всего 1 минуту, и, если не поворачивать голову, то оно быстро проходит.

После нескольких смен позы ДППГ исчезает, но длительный отдых ведет к его повторному возникновению, тем не менее никаких дополнительных симптомов при этом не отмечается.

Дифференциальная диагностика

Чтобы лечение было действенным, требуется назначать его только после того, как удалось поставить диагноз максимально точно. Существуют несколько заболеваний, которые сходны по своим проявлениям с ДППГ или сопутствуют ему, создавая неправильное представление о состоянии человека.

Доброкачественное позиционное головокружение может напоминать мигренозную ауру (один из симптомов остеохондроза) или инфекционную патологию. Сделать правильные выводы в таких случаях помогает дифференциальная диагностика, которая является наиболее подробной и точной.

Типичные признаки ДППГ:

приступообразность (головокружение возникает без всякой видимой причины и завершается аналогично);
длительность приступа составляет не более суток;
имеется вегетативная симптоматика (чувство тошноты, бледность кожных покровов, гипергидроз, жар);
по окончании приступа состояние становится совершенно обычным и вполне приемлемым;
маловероятно появление шума в ушах, глухоты и головной боли.

Восстановление организма после преодоления болезни происходит очень быстро, а на лечение требуется не более 30 дней.

Диагностика (в случае поражения заднего полукружного канала)

Диагностировать у пациента каналолитиаз заднего полукружного канала можно при помощи специального теста. При проверке правого лабиринта больного просят повернуть голову примерно на 45˚ влево.

После выполнения поставленных условий специалист максимально быстро, но аккуратно укладывает пациента на правый бок и ждет, пока пройдут 10 секунд латентного периода. Далее у испытуемого отмечается появление головокружения и нистагмов (подергиваний), направленных в сторону правого уха.

После того, как проявленность симптомов станет максимальной, их выраженность пойдет на спад. Как только все неприятные ощущения исчезнут, пациента попросят вновь быстро сменить положение и сесть.

Обычно при этом признаки нарушения проявляются повторно, хотя и с меньшей силой, а нистагм направлен уже в противоположную от правого уха сторону.

Проверка канала левого лабиринта осуществляется по аналогичному принципу. Эта процедура носит название пробы позиционного головокружения Дикса-Холпайка. Помимо нее будет необходимо сделать:

МРТ головного мозга;
рентген шейного отдела позвоночника;

Если поражены горизонтальные полукружные каналы, то методика проверки состояния пациента будет немного другой.

Диагностика (при поражении горизонтального полукружного канала)

Данный вариант заболевания выявляется гораздо реже, лишь в 10-20% случаев. При этом на ушах могут быть поражены разные полукружные каналы (к примеру, на левом — горизонтальный, на правом — вертикальный), кроме того из-за действий специалистов они могут переходить один в другой.

Если страдает именно горизонтальный полукружный канал, то больной обычно ощущает головокружение, имеющее приступообразный характер, когда наклоняет голову в разные стороны, лежа на спине. Заметнее всего этот признак после полноценного отдыха и при повороте лица в сторону больного уха.

Такая диагностика удобна тем, что ее вполне можно проводить самостоятельно.

Латентный период ДППГ при поражении горизонтального полукружного канала краток (5 секунд), а сам приступ имеет большую продолжительность. Зачастую патология сопровождается рвотой.

Лечение

На данный момент в терапии отолитиаза нередко фигурируют действия, которые способствуют извлечению отолита из полукружного канала обратно в преддверие. Это позволяет снять уже имеющуюся симптоматику, но не гарантирует того, что приступ не повторится.

В ситуациях, когда выведение отолита оказывается невозможным, специалисты прибегают к методу многократной провокации головокружений, что позволяет уменьшить выраженность симптомов (или даже вовсе от них избавиться) благодаря центральной компенсации.

После того, как лечащий врач осуществит необходимые действия, обычно требуется снизить вестибулярную возбудимость. Для этой цели применяются специальные вестибулолитические препараты.

Чаще всего специалисты прописывают пациентам бетагистина дигидрохлорид (Бетасерк). Медикамент оказывает воздействие на расположенные во внутреннем ухе гистаминовые рецепторы и вестибулярные ядра центральной нервной системы.

Бетасерк улучшает приток крови и нормализует лимфатическое давление внутри улитки и лабиринта. Кроме того, препарат способствует повышению уровня серотонина, что также делает вестибулярные ядра менее активными. Оптимальная дозировка медикамента составляет 24 мг дважды в течение дня.

Помимо этого, врач может назначить дополнительные средства, которые помогут устранить тошноту, головокружение и эмоциональные стрессы, а также будут способствовать нормализации кровообращения в целом.

Один из наиболее значимых моментов, касающихся преодоления расстройства вестибулярной системы, связан с выполнением комплексов упражнений, представляющих собой специальную вестибулярную гимнастику.

Не менее важно приступить к лечению как можно раньше, а также обеспечить рациональную психотерапию, поскольку в ряде случаев (как, например, при фобическом пастуральном головокружении) основной причиной болезни могут стать психологические расстройства, без устранения которых весь процесс окажется бессмысленным. Следует также учитывать, что больным может требоваться не только медикаментозное, но и операционное лечение.

Оздоровительная гимнастика

Прежде всего речь идет о ротаторных (обращенных в сторону больного уха) наклонах головы. Лежащий или наклонившийся человек удерживает принятую позу на протяжении 10-15 секунд. После он садится, одновременно разворачивая голову в сторону, противоположную от больной области.

Также можно осуществлять повороты при вертикальных покачиваниях вперед и назад. Необходимый результат ощущается уже 1-2 дня спустя примерно у 75% больных.

Маневр Эпли.

Нужно расположиться на кушетке в положении сидя и повернуть голову примерно на 45° в сторону больного уха. Специалист фиксирует получившуюся позу и укладывает пациента на спину, также запрокидывая его голову на 45°. После этого требуется развернуть ее в противоположную сторону, а все тело целиком на тот бок, где здоровое ухо.

Последний шаг – принять исходную позицию, наклонить голову и развернуть туда, где ощущается головокружение. Повторить весь комплекс 3-4 раза.

В положении сидя ноги держать перпендикулярно поверхности земли. Лицо развернуть на 45° в сторону того уха, которое не болит. Позу зафиксировать при помощи рук и лечь на бок, противоположный той стороне, в которую поворачивали лицо.

В таком положении необходимо находиться, пока приступ полностью не пройдет, а после при помощи врача перелечь на другой бок, не меняя положения головы. Вновь дождаться завершения приступа, потом принять исходное положение. Повторять по мере необходимости.

Сидя на кушетке, повернуть голову на стандартный для таких упражнений угол в сторону, где находится патологическая область. Врач должен придерживать голову пациента на протяжении всего маневра. Человека нужно уложить на спину и повернуть его лицо в противоположном направлении. Потом голову поворачивать туда, где ухо здорово.

Далее тело человека, пришедшего на прием, разворачивают таким образом, чтобы он лег на живот. Голова должна быть повернута так, чтобы нос указывал перпендикулярно вниз. Пациента повернуть другим боком, а голову положить так, чтобы ее больная сторона была обращена вниз. Вернуться в исходное положение через здоровую сторону.

Таких приемов обычно вполне достаточно для преодоления болезни, поэтому не стоит прибегать к самостоятельно раздобытым народным рецептам лечения головокружения, особенно не получив одобрения специалиста.

Итог

Вылечить ДППГ следует обязательно, поскольку это позволит не опасаться нахождения в условиях излишне большой глубины или высоты, где фиксируются сильные перепады давления, а также можно будет добиться минимизации вероятности рецидивов. Единственное, что требуется от пациента в данном случае – своевременно обратиться к врачу, чтобы он назначил необходимые лекарства, упражнения или операцию (если она будет нужна).

прежняя версия поста (формат PDF)

Актуальность . Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ) является самой частой причиной головокружения (ГК) у пациентов всех возрастных групп. По данным различных авторов, на ДППГ приходится до 35% всех причин головокружения, примерно каждый третий человек старше 70 лет хотя бы раз испытывал приступ позиционного головокружения, а общая распространенность в популяции составляет 2,4%. И, тем не менее, несмотря на высокую распространенность ДППГ, яркую и достаточно характерную его клиническую картину (см. далее), парадоксально, что это заболевание является одним из самых часто НЕ диагностируемых причин ГК.

ДППГ - это заболевание периферического отдела вестибулярного анализатора (вестибулярного аппарата внутреннего уха), которое проявляется приступами системного позиционного ГК вследствие перемещения фрагментов отолитовой мембраны утрикулюса (овального, син.: эллептического, мешочка преддверия лабиринта) в полукружные каналы внутреннего уха ( схему строения периферической части вестибулярного анализатора]). Обратите внимание : ДППГ называют «доброкачественным» подчеркивая тем самым периферическую природу заболевания и возможность купирования приступов ГК без лечения; термин «пароксизмальное» указывает на внезапность приступа; ГК «позиционное», потому что его возникновение связано с изменением положения головы пациента, точнее не положением как таковым, а самим процессом перемещения головы из одного положения в другое. ДППГ как отдельная нозологическая форма было описано M.R. Dix и C.S. Hallpike в 1952 г.

АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ВНУТРЕННЕГО УХА [УВЕЛИЧИТЬ ]

По этиологии ДППГ можно разделить на 2 формы: [1 ] идиопатическая (иДППГ) или дегенеративная (более 90% всех случаев) и [2 ] симптоматическая (сДППГ), которая обычно обусловлена черепно-мозговой травмой (то есть, посттравматическое ДППГ; может быть двусторонним), вестибулярным нейронитом, лабиринтитом, отоинфекцией, сосудистой патологией внутреннего уха и др. ДППГ ассоциируется с остеопенией, остеопорозом и сниженным уровнем витамина D в плазме крови, а также с мигренью и с предшествующей острой вестибулярной дисфункции сосудистого генеза (которая развилась на фоне гипертонического криза или дисциркуляции кровообращения в вертебрально-базилярной системе, которая провоцирует дегенеративные изменения отолитовой мембраны, при этом в ближайший отсроченный период - в течение 1 месяца, - по мере стихания первичной острой вестибулярной дисфункции и атаксии развивается ДППГ). Доля иДППГ превышает долю сДППГ, например посттравматического ДППГ, при этом первые преобладают у пожилых пациентов, вторые - у молодых. Среди групп и факторов риска ДППГ можно выделить: возраст от 50 до 70 лет, метеозависимость, стресс, недостаток сна, профессии связанные с баротравмой (дайверы, летчики и т.д.).

читайте также пост: Посттравматическое пароксизмальное позиционное головокружение (на laesus-de-liro.live-journal.com)

Патогенетическим субстратом ДППГ (согласно теории каналолитиаза , предложенная L.S. Parnes и J.A. McClure в 1991 году) является наличие отделившихся под действием силы тяжести (при изменении положения головы) от отолитовой мембраны пятна (макулы) эллиптического мешочка отолитовых отложений (неорганических кристаллов), которые свободно перемещаются в перепончатом лабиринте (в эндолимфе) внутреннего уха и проникают в один или несколько полукружных каналов [ПК], что и является каналолитиазом (эллиптический мешочек соединяется с тремя ПК - латеральным, передним и задним). В результате каждое изменение положения головы в плоскости пораженного ПК приводит к смещению отолитовых отложений и раздражению ампулярного рецептора ПК (т.е. сенсорного эпителия ампулярного гребешка ПК), в ответ на которое возникает приступ ГК (отолиты или отоконии - это слоистые камешки, состоящие преимущественно из кристаллов карбоната кальция, как перламутр или жемчуг; они погружены в желеобразный слой, окутывающий волоски чувствительных клеток на поверхности сферического и эллептического мешочков вестибулярного анализатора). Чаще всего при ДППГ поражается задний ПК в силу своего анатомического расположения относительно направления силы тяжести (высокая вероятность попадания в него отолитов за счет сил гравитации). На долю ДППГ заднего ПК приходится до 75 - 90% всех случаев. Однако некоторые исследователи полагают, что распространенность ДППГ горизонтального ПК остается недооцененной, так как при этом виде ДППГ чаще наступает самоизлечение. ДППГ переднего ПК встречается крайне редко, вероятно, из-за его верхнего расположения, препятствующего задержке в нем отолитов (передний ПК вертикально открывается в общую с задним полукружным каналом ножку, поэтому отолиты часто выходят из него самостоятельно и головокружение купируется само за короткое время).

Таким образом , выделяют 3 патогенетические формы ДППГ: за счет вовлечения ПК [1 ] заднего [з-ДППГ] (75 - 90%); [2 ] горизонтального [г-ДППГ] (10 - 20%); [3 ] переднего [п-ДППГ] (1 - 5%); [!!! ] обратите внимание: у одного пациента может быть сочетание поражения различных ПК (например, г-ДППГ может сочетаться с з-ДППГ противоположного уха).

Однако помимо варианта ДППГ в виде каналолитиаза (т.е. наличие свободно плавающих отолитов в просвете ПК), возможен менее частый вариант ДППГ в виде купулолитиаза , т.е. наличие частиц (отолитов), прилипших к купуле ПК (т.е. прилипших к ампулярному рецептору ПК - к сенсорному эпителию ампулярного гребешка ПК) [термин «купулолитиаз» был введен в научный оборот H.F. Schuknecht, 1973]. В норме, благодаря балансу между образованием и рассасыванием слоёв, из которых состоят отолиты, обеспечивается их обновление, а также рассасывание оторвавшихся отолитов. При нарушении указанного баланса (в результате какого-либо патологического процесса, указанного выше), один из отолитов, прилипший к купуле (к ампулярному гребешку) приобретает большие размеры (в 2 - 4 раза больше соседних клеток), большая масса приводит к большей смещаемости по сравнению с соседними фиксированными отолитами, что является источником раздражения вестибулярной системы. Следует обратить внимание на то, что для купололитиаза (в отличие от каналолитиаза) характерно более длительное течение (несколько месяцев), и отсутствие эффекта от вестибулярных маневров.

Как при каналолитиазе, так и при купулолитиазе, асимметричное поступление сигнала в головной мозг при одностороннем раздражении вестибулярного аппарата, нарушает иллюзию равновесия, которая создана взаимодействием вестибулярной, зрительной и проприоцептивной систем (последняя получает сигналы с мышц и связок, оценивающей положение сегментов конечностей). Возникает ощущение ГК. Чувствительные клетки вестибулярного анализатора (в макуле и/или в купуле) подают в головной мозг сигнал максимальной интенсивности в течение 1-ой секунды раздражения, затем сила сигнала экспоненциально снижается, что лежит в основе кратковременности симптомов ДППГ.

Таким образом , клиническая картина ДППГ определяется канало - или купуло литиазом. В первом случае отоконии (отолиты) свободно перемещаются по полукружному каналу под действием сил гравитации, во втором - неподвижно прикрепляются («прилипают») к купуле. ДППГ может быть одно - и дву сторонним, последний вариант обычно наблюдается после черепно-мозговых травм.

Клиническая картина ДППГ характеризуется [острым периферическим вестибулярным синдромом :] ощущением выраженного вращения окружающего пространства – предметов, иногда ощущением вращения внутри головы и/или самого больного в различных плоскостях (так называемое, системное ГК), которое (ощущение ГК) возникает остро при перемене положения головы и/или тела в пространстве (в том числе, при повороте лежа в постели на бок; нередко пациент просыпается от ощущения выраженного ГК) и которое сопровождается специфическим позиционным [вертикально-торсионным или горизонтальным] нистагмом (объективный признак имеющегося у пациента [системного] ГК), направление которого зависит от того, какой из полукружных каналов поражен (нистагм ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента). Обратите внимание : нистагму при ДППГ присущ [как правило] торсионный компонент и латентный период (относительно провокационного движения), длящийся 1 - 5 с (в течение которого смещение купулы, вызванное отолитами, становится достаточным для активации рецепторных клеток). Приступ может сопровождаться осциллопсией (иллюзией колебания неподвижных предметов) и выраженными вегетативными реакциями (тошнота, рвота, потливость, сердцебиение, изменение дыхания, побледнение или покраснение лица; реже - пресинкопальными и синкопальными состояниями), подкрепляемыми ощущением чувства страха, беспокойством (стоит отметить, что для данной группы пациентов характерны также тревожно-депрессивные психоэмоциональные нарушения). Запомните : при ДППГ отсутствуют, как правило, тиннитус (ушной шум) - нарушения слуха (в редких случаях пациенты предъявляют жалобы на наличие ушного шума на стороне поражения, возникновение которого по времени совпадает с дебютом ДППГ; есть упоминание о сочетании ДППГ с острой нейросенсорной тугоухостью и ушным шумом), облигатно отсутствуют очаговые неврологические расстройства (за исключением тех случаев, когда очаговые симптомы являются проявлением актуальной коморбидной неврологической патологии или являются последствием перенесенных неврологических заболеваний).

Обратите внимание ! Считается, что ДППГ возникает под воздействием триггерных движений, а вне этих движений самочувствие больных хорошее, вестибулярных расстройств не отмечается. Однако некоторые пациенты отмечают различную симптоматику и во внеприступном периоде в виде несистемного ГК, легкой неустойчивости и неуверенности при ходьбе.

читайте также (на сайт) пост: Нистагм , пост: Клиническая оценка глазодвигательной системы

При ДППГ заднего ПК (наиболее частом варианте ДППГ) пациенты отмечают возникновение системного ГК при выполнении определенных движений: [1 ] поворотах в кровати; [2 ] переходе из лежачего положения в сидячее или наоборот; [3 ] при запрокидывании головы назад или ее наклоне вперед; [4 ] при наклоне головы и туловища в сторону пораженного уха; [5 ] при любых резких или быстрых поворотах головы. Нистагм при поражении заднего ПК ротаторно-вертикальный, продолжающийся от 5 до 20 с, истощающийся. Клинические отличия канало- от купулолитиаза заднего ПК состоят в том, что при последнем нистагм возникает без латентного периода, так как отоконии уже находятся на купуле; не наблюдается феномена истощаемости нистагма (продолжается более 1 мин). Купулолитиаз развивается редко в силу анатомических особенностей заднего ПК.

Обратите внимание ! Характерной особенностью ДППГ является то, что это «ночное» головокружение «горизонтального положения». Максимальное проявление симптоматики наблюдается ночью при поворотах в постели и утром при попытке встать с кровати. Днем, находясь в вертикальном положении, больные чувствуют себя вполне удовлетворительно - работают, выполняют свои повседневные обязанности. В относительно небольшом проценте случаев ДППГ больные испытывают неустойчивость, тошноту, несистемное головокружение в дневное время.

Выделяют 3 степени тяжести ДППГ: [1 ] легкую - пациент испытывает незначительные спонтанные ГК, тошноту при смене позиции головы, незначительные расстройства вестибулярного аппарата, вегетативные реакции; [2 ] среднюю - у пациента возникают частые атаки позиционного ГК с потерей равновесия в перерывах между ними, более выраженные вегетативные реакции; [3 ] тяжелую - практически постоянные ГК с дисэквелибриацией (нарушением уравновешивания [лат. aequilibris − находящийся в равновесии]), вызванные любым движением головы, пациент не может полноценно передвигаться и дезориентирован в пространстве.

Обратите внимание ! ГК характеризуется [1 ] большой интенсивностью (и, как правило, сопровождаться тошнотой и рвотой), малой продолжительностью - не более минуты (классический приступ ДППГ); при этом длительность одного приступа обычно не превышает 5 - 30 с (максимальная длительность - 60 с), что объясняется временем, необходимым для перемещения отолитов в самую нижнюю точку канала (в зависимости от размера и состава отолитов оно чаще занимает 10 с), и временем, необходимым для возвращения купулы в состояние покоя; [2 ] однако, приступы (эпизоды) ГК могут следовать один за другим с небольшими интервалами (создавая ложное ощущение непрерывности ГК), если вместо того, чтобы избегать лишних движений, пациент начинает активно двигаться, менять положение головы (указанное течение ДППГ возможно у пациентов с нестабильным психо-эмоциональным состоянием и ограничением когнитивных функций: пациенты могут жаловаться на непрерывное системное головокружение с постоянной неустойчивостью; однако тщательный опрос позволяет уточнить, что максимальная выраженность связана с определенными движениями); [3 ] в некоторых случаях, чаще у пожилых больных, вместо классического позиционного [пароксизмального] ГК отмечаются: ощущение неустойчивости [в том числе перманентная] и нарушение равновесия.

Причина необычных клинических проявлений ДППГ в пожилом возрасте неясна. Одним из объяснений может быть возрастная дегенерация сенсорного эпителия и эфферентных нервных волокон преддверно-улиткового нерва с последующим снижением чувствительности рецепторов периферического вестибулярного анализатора. В результате раздражения ампулярного рецептора при каналолитиазе у пожилых пациентов не обязательно приводят к вращательному ГК, а могут проявляться более или менее значительной неустойчивостью.

Обратите внимание ! Следует помнить о том, что у некоторых пациентов выраженность головокружения зависит от продолжительности заболевания: в дебюте головокружение у более половины больных носит драматический характер - интенсивное вращение в горизонтальной или вертикальной плоскостях с выраженными вегетативными проявлениями; со временем сила приступов, как правило, уменьшается.

читайте также статью «Головокружение и тревожные расстройства у лиц пожилого возраста» О.В. Котова, М.В. Замерград; ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия (журнал «Терапевтический архив» №9, 2016) [читать ]

Нередко история болезни пациента с ДППГ развивается по следующему сценарию. В момент возникновения приступа ГК, думая об инсульте, пациент вызывает скорую помощь. Клиническая картина может осложниться тем, что приступы ДППГ могут следовать один за другим, создавая ложное впечатление постоянного длительного ГК, а, ввиду вегетативной реакции и чувства страха, может повышаться АД до высоких цифр, создавая ложное впечатление острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) или гипертонического криза. В связи с отсутствием изменений по данным нейровизуализации и быстрого регресса ГК, выставляется диагноз «Транзиторная ишемическая атака» и на пациенте пожизненно остается «клеймо» диагноза ОНМК. При этом медикаментозное лечение при ДППГ неэффективно, приступы ГК продолжаются (если не происходит самоизлечения), пациенту ставится диагноз «Недостаточность кровообращения в вертебро-базиллярной системе», и он продолжает получать неадекватное лечение. Ситуация усугубляется тем, что вслед за первыми приступами ДППГ, к основному заболеванию может присоединиться тревожное фобическое ГК, замыкая тем самым классический circulus vitiosus (лат. порочный круг), из которого пациенту выбраться уже очень трудно. Также и у пациентов пожилого возраста (из-за особенностей проявления у них ДППГ - без ГК [см. выше]) постоянное ощущение неустойчивости и страха (зачастую небезосновательный) перед возможным падением в сочетании с более продолжительным хроническим течением заболевания и создают предпосылки для развития тревоги и депрессии. Несвоевременная диагностика, когда пациента с этим сравнительно доброкачественным повреждением периферического отдела вестибулярного анализатора долгое время ошибочно лечат от цереброваскулярного заболевания, усугубляет ситуацию.

Также возможен следующей вариант развития истории болезни пациента с ДППГ. Возникновению ДППГ предшествует острая вестибулярная дисфункция сосудистого генеза, развившаяся на фоне гипертонического криза или дисциркуляции кровообращения в вертебрально-базилярной системе. У больного при этом наблюдалось системное головокружение (vertigo) в течение нескольких дней, легкая неврологическая симптоматика (при этом пациент, как правило, госпитализируется). По мере стихания первичной острой вестибулярной дисфункции и атаксии в ближайший отсроченный период (в течение 1 месяца) развивается ДППГ, что можно объяснить дисциркуляцией кровообращения в вертебрально-базилярной системе, провоцирующей дегенеративные изменения отолитовой мембраны (связь между ДППГ и состоянием кровообращения в вертебрально-базилярной системе отмечается в целом ряде работ; нельзя также исключить, что в данном случае речь идет о синдроме Lindsay-Hemenway, который развивается при ишемии в бассейне передней вестибулярной [из-за ее окклюзии] и характеризуется развитием ДППГ и уменьшением или полным исчезновением нистагма в калорической пробе после первоначальной острой вестибулярной дисфункции).

Диагноз ДППГ выставляется исходя из характерной клинической картины заболевания и результатов специфических проб (положительная проба Дикса-Холлпайка , roll-тест, Брандта-Дароффа и др.). Наиболее часто применяется проба Дикса-Холлпайка для диагностики поражения заднего ПК (до 90% всех случаев ДППГ по данным разных авторов). Она проводится следующим образом: больного из положения сидя с повернутой на 45 градусов в сторону головой быстро укладывают на спину таким образом, чтобы голова свешивалась с края кушетки. При этом после короткого латентного периода возникает сначала нарастающий, затем угасающий нистагм, направленный к пораженному уху больного.

Более простым (для диагностики дисфункции заднего ПК) является маневр «укладывание на бок». Пациент сидит поперек кушетки, голова повернута на 45° в противоположную сторону от пораженного уха. Врач относительно резким движением укладывает пациента на бок таким образом, чтобы лицо осталось повернутым кверху, и регистрирует наличие характерного нистагма.

Проба МакКлюра-Пагнини позволяет установить повреждения горизонтального ПК. При проведении этой пробы пациента укладывают на спину, его голова приподнимается на 30º. Далее врач поворачивает голову в одну из сторон на 90º и ждет не менее 30 секунд появления головокружения и нистагма, отмечая их длительность и направление. Затем процедура повторяется в противоположную сторону.

Читайте также статью «Диагностика и лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения» Лихачев С.А., Аленикова О.А.; РНПЦ неврологии и нейрохирургии журнал «Медицинская панорама» №5, 2008) [читать ]

Обратите внимание ! Выполнение диагностических проб (и лечебных маневров) нередко пугает пациентов, особенно тех, кому ранее был неверно установлен диагноз повторных транзиторных ишемических атак () или цервикогенного головокружения. В связи с этим перед выполнением любой диагностической пробы, а затем лечебного маневра [!!! ] важно объяснить пациенту суть выполняемых движений, а также проинструктировать не закрывать глаза, даже при выраженном ГК.

Иногда пациенты предъявляют жалобы на кратковременные эпизоды позиционного ГК, но диагностические пробы не дают положительного результата. В таких случаях необходим тщательный неврологический осмотр для исключения других причин. Однако даже при отрицательной пробе Dix-Hallpike лечебные маневры высокоэффективны, так как нистагм в 25% случаев может быть незначительно выражен или подавляется фиксацией взора. Его амплитуда может значительно уменьшаться после повторных проб (феномен истощаемости). Использование очков Френзеля или видеонистагмографии увеличивают шансы выявления нистагма при проведении диагностических проб. Некоторые авторы называют ДППГ без нистагма субъективным .

В первую очередь дифференциальная диагностика ДППГ проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися остро возникшим системным головокружением: с инсультом головного мозга, вестибулярным нейронитом, вестибулярной мигренью и болезнью Меньера (но прежде всего с центральным позиционным ГК, обусловленным неврологическими заболеваниями, поражающими ствол мозга и мозжечок). Отличительные особенности этих заболеваний представлены в таблице:

Запомните ! У пациентов с центральным позиционным ГК помимо ГК имеются неврологические расстройства (очаговая симптоматика). Кроме того, центральный позиционный нистагм может быть строго вертикальным (без свойственного ДППГ торсионного компонента), монокулярным, не иметь латентного периода, не затухать с течением времени или не сопровождаться ГК.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение – это заболевание вестибулярного аппарата, характеризующееся внезапными приступами головокружения. Четыре слова из названия несут в себе основную сущность этой проблемы: «доброкачественное» означает отсутствие последствий и возможность самостоятельного излечения, «пароксизмальное» говорит о приступообразности болезни, «позиционное» свидетельствует о зависимости от положения тела в пространстве, а «головокружение» – главный симптом. Однако за кажущейся простотой скрывается много тонкостей. Обо всем, что касается доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения, об основных сведениях и тонкостях этого заболевания вы сможете узнать, ознакомившись с данной статьей.

Вообще является весьма неспецифичным симптомом. Навскидку можно назвать более 100 заболеваний, которые могут проявлять себя головокружением. Но доброкачественному пароксизмальному позиционному головокружению присущи некоторые клинические особенности, благодаря которым правильный диагноз может быть установлен уже при первичном осмотре врачом.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) считается довольно распространенным заболеванием. Страны Западной Европы выдают следующую статистику: до 8% их населения страдает этим недугом. Страны СНГ, к сожалению, не имеют достоверных статистических данных об этой проблеме, но вряд ли они бы существенно отличались от европейских. До 35% всех случаев вестибулярного головокружения может быть связано именно с ДППГ. Цифры впечатляют, не так ли?

Впервые ДППГ было описано австрийским отоларингологом Робертом Барани в 1921 году у молодой женщины. И с тех пор симптомы ДППГ стали выделять в отдельное заболевание.

Причины и механизм развития ДППГ

Чтобы понять, почему и как развивается это заболевание, необходимо немного углубиться в строение вестибулярного аппарата.

Основной частью вестибулярного аппарата являются три полукружных канала и два мешочка. Полукружные каналы располагаются почти под прямым углом друг к другу, что позволяет фиксировать движения человека во всех плоскостях. Каналы заполнены жидкостью и имеют расширение – ампулу. В ампуле расположена желатиноподобная субстанция купула, которая имеет тесную связь с рецепторами. Движения купулы вместе с током жидкости внутри полукружных каналов и создают у человека ощущение положения в пространстве. Верхний слой купулы может содержать кристаллы бикарбоната кальция – отолиты. В норме в течение всей жизни отолиты образуются и затем разрушаются при естественном старении организма. Продукты разрушения утилизируются специальными клетками. Такая ситуация соответствует норме.

При некоторых условиях отработанные и устаревшие отолиты не разрушаются и в виде кристаллов плавают в жидкости полукружных каналов. Появление дополнительных предметов в полукружных каналах, естественно, не остается незамеченным. Кристаллы раздражают рецепторный аппарат (в дополнение к нормальным стимулам), вследствие чего и возникает ощущение головокружения. Когда кристаллы оседают в какой-либо зоне под действием силы тяжести (обычно это зона мешочков), то головокружение исчезает. Описанные изменения и являются основным механизмом возникновения ДППГ.

При каких же условиях отолиты не разрушаются, а отправляются в «свободное плавание»? В половине случаев причина остается невыясненной, другая половина возникает при:

(вследствие травматического отрыва отолитов);
вирусном воспалении вестибулярного аппарата (вирусном лабиринтите);
хирургических манипуляциях на внутреннем ухе;
приеме ототоксических антибиотиков гентамицинового ряда, интоксикации алкоголем;
спазме лабиринтной артерии, осуществляющей кровоснабжение вестибулярного аппарата (например, при мигрени).

Симптомы

ДППГ свойственны специфичные клинические особенности, которые положены в основу диагностики данного заболевания. Итак, ДППГ характеризуется:

внезапными приступами сильного головокружения, которые возникают только при смене положения тела, то есть в покое головокружение никогда не появляется. Чаще всего приступ провоцирует переход из горизонтального положения в вертикальное после сна, повороты в кровати во сне. Ведущая роль при этом принадлежит смене положения головы, а не туловища;
головокружение может ощущаться, как перемещение собственного тела в пространстве в любой плоскости, как вращение предметов вокруг, как чувство проваливания или приподнимания, покачивания на волнах;
длительность приступа головокружения не превышает 60 секунд;
иногда головокружение может сопровождаться тошнотой, рвотой, замедлением сердечного ритма, диффузной потливостью;
приступу головокружения сопутствует нистагм – колебательные непроизвольные движения глазных яблок. Нистагм может быть горизонтальным или горизонтально-вращательным. Как только прекращается головокружение, сразу же исчезает и нистагм;
приступы головокружения всегда одинаковы, никогда не меняют свою «клиническую окраску», не сопровождаются появлением других неврологических симптомов;
приступы более выражены утром и в первой половине дня. Вероятнее всего, это связано с рассредоточением кристаллов в жидкости полукружных каналов при постоянных движениях головой. Кристаллы разбиваются на более мелкие частички в первую половину дня (двигательная активность значительно выше в период бодрствования, чем в период сна), поэтому во второй половине симптомы практически не возникают. В период сна кристаллы вновь «слипаются», приводя к усилению симптоматики утром;
при осмотре и тщательном обследовании никогда не обнаруживается других неврологических проблем. Не бывает ни шума в ушах, ни нарушения слуха, ни головной боли – никаких дополнительных жалоб;
возможно спонтанное улучшение состояния и исчезновение приступов головокружения. Вероятно, это связано с самостоятельным растворением оторвавшихся кристаллов бикарбоната кальция.

ДППГ – это чаще удел людей старше 50 лет. Возможно, к этому времени естественные процессы резорбции кристаллов бикарбоната кальция замедляются, что и служит причиной более частого возникновения заболевания в этом возрасте. Согласно статистическим данным, женский пол страдает ДППГ в 2 раза чаще мужского.

Диагностика

Уже на этапе расспроса врач может заподозрить причину головокружения.

Клинические особенности ДППГ позволяют вплотную подойти к правильному диагнозу уже на этапе расспроса больного. Уточнение времени возникновения головокружения, провоцирующих факторов, длительности приступов, отсутствия дополнительных жалоб – все это наводит на мысли о ДППГ. Однако необходимо получить и более достоверное подтверждение. С этой целью выполняют специальные пробы, наиболее распространенной и простой из которых является проба Дикса-Холлпайка. Пробу проводят следующим образом.

Больного усаживают на кушетку. Затем поворачивают (не наклоняют!) голову в одну сторону (предположительно, в сторону пораженного уха) на 45°. Врач как бы фиксирует голову в таком положении и быстро укладывает больного на спину, сохраняя угол поворота головы. При этом туловище больного должно располагаться таким образом, чтобы голова немного свешивалась за край кушетки (то есть голова должна быть немного запрокинута назад). Врач наблюдает за глазами пациента (в ожидании нистагма) и одновременно спрашивает об ощущении головокружения. По сути, проба является провокационным тестом на типичный приступ ДППГ, поскольку вызывает смещение кристаллов в полукружных каналах. В случае наличия ДППГ приблизительно через 1-5 секунд от укладывания больного возникает нистагм и типичное головокружение. Затем больного возвращают в положение сидя. Часто при возврате в положение сидя у больного повторно возникает ощущение головокружения и нистагм уже меньшей интенсивности и противоположной направленности. Такую пробу считают положительной и подтверждающей диагноз ДППГ. Если проба отрицательна, то проводят исследование с поворотом головы в другую сторону.

Для того чтобы заметить нистагм во время пробы, рекомендуется использовать специальные очки Френзеля (или Блессинга). Это очки с большой степенью увеличения, позволяющие исключить влияние произвольной фиксации взора больным. С этой же целью может быть использован видеонистагмограф или инфракрасная регистрация движения глаз.

Следует иметь в виду, что при повторном проведении пробы Дикса-Холлпайка выраженность головокружения и нистагма будет меньшей, то есть симптоматика как бы истощается.

Лечение

Современные подходы к лечению ДППГ являются, в основном, немедикаментозными. Всего лишь 20 лет назад было по-другому: основным способом лечения были лекарственные препараты, уменьшающие головокружение. Когда механизм развития заболевания стал известен ученым, поменялся и подход к лечению. Находящиеся в свободном плавании кристаллы с помощью медикаментов невозможно ни растворить, ни обездвижить. Именно поэтому главенствующая роль на сегодня принадлежит немедикаментозным способам. В чем же они заключаются?

Это так называемые позиционные маневры, то есть серии последовательных изменений положения головы и туловища, с помощью которых пытаются загнать кристаллы в такую зону вестибулярного аппарата, откуда они уже не смогут перемещаться (зона мешочков), а значит, не будут провоцировать головокружение. В ходе проведения таких маневров возможно возникновение приступов ДППГ. Часть маневров может быть проведена самостоятельно, другие же можно выполнять только под контролем врача.

Наиболее распространенными и эффективными в настоящее время считаются следующие позиционные маневры:

маневр Брандта-Дароффа. Он может проводиться без контроля медицинского персонала. Утром, сразу после сна человеку необходимо сесть на кровати, свесив ноги. Затем нужно быстро принять горизонтальное положение на одном боку, слегка согнув ноги. Голову необходимо повернуть на 45° вверх и лежать в таком положении 30 секунд. После – вновь занять положение сидя. Если возникает типичный приступ ДППГ, то в таком положении надо дождаться прекращения головокружения и только потом садиться. Аналогичные действия затем выполняются уже на другом боку. Далее необходимо все повторить 5 раз, то есть 5 раз на одном боку и 5 раз на другом. Если в ходе выполнения маневра головокружение не возникло, то следующий раз маневр выполняется на следующее утро. Если же приступ головокружения все-таки случился, то тогда надо повторить маневр в дневное и вечернее время;
маневр Семонта. Его проведение требует контроля медицинского персонала, поскольку возможно появление выраженных вегетативных реакций в виде тошноты, рвоты и преходящих нарушений сердечного ритма. Маневр проводится следующим образом: больной садится на кушетку, свесив ноги. Голову поворачивает на 45° в здоровую сторону. Голова фиксируется врачом в таком положении руками и больной укладывается на кушетку на бок на больную сторону (голова, таким образом, оказывается повернутой немного вверх). В таком положении он должен пребывать 1-2 минуты. Затем, сохраняя ту же зафиксированную позицию головы, больной быстро возвращается в исходное положение сидя и сразу же укладывается на другой бок. Поскольку голова не меняла свое положение, то при укладывании на другой бок лицо оказывается повернутым вниз. В такой позиции нужно задержаться еще 1-2 минуты. А потом больной возвращается в исходное положение. Столь резкие перемещения обычно вызывают сильное головокружение и вегетативные реакции у больного, поэтому отношение к данному методу у медиков двоякое: одни находят его слишком агрессивным и предпочитают заменять его более щадящими маневрами, другие, соглашаясь с его тяжестью для пациента, наиболее эффективным (особенно в тяжелых случаях ДППГ);
маневр Эпли. Этот маневр также желательно осуществлять под контролем врача. Пациент усаживается на кушетку и поворачивает голову в больную сторону под углом 45°. Врач фиксирует голову руками в этом положении и укладывает больного на спину с одновременным запрокидыванием головы (как при пробе Дикса-Холлпайка). Выжидают 30-60 секунд, затем поворачивают голову на противоположную сторону к здоровому уху и потом поворачивают туловище на бок. Голова оказывается повернутой ухом вниз. И снова выжидают 30-60 секунд. После чего пациент может занять исходное положение сидя;
маневр Лемперта. Он похож по технике проведения на маневр Эпли. При этом после поворачивания туловища пациента на бок, а головы здоровым ухом вниз, продолжают вращение туловища. То есть далее больной занимает позицию лежа на животе носом вниз, а потом – на больном боку больным ухом вниз. И в конце маневра больной вновь садится в исходное положение. В результате всех этих движений человек как бы вращается вокруг оси. После маневра Лемперта необходимо ограничить наклоны туловища в процессе жизнедеятельности и в первые сутки спать с приподнятым на 45°-60° изголовьем.

Помимо основных маневров, существуют еще различные их модификации. В целом, при правильном проведении позиционной гимнастики эффект наступает уже через несколько сеансов, то есть необходимо всего несколько дней такой терапии, и ДППГ отступит.

Медикаментозное лечение ДППГ на сегодняшний день заключается в применении:

вестибулолитических препаратов (Бетагистин, Вестибо, Бетасерк и другие);
антигистаминных средств (Драмина, таблетки от укачивания);
вазодилататоров (Циннаризин);
растительных ноотропов (экстракт Гинкго билоба, Билобил, Танакан);
противорвотных препаратов (Метоклопрамид, Церукал).

Все эти препараты рекомендуется использовать в остром периоде тяжелых приступов ДППГ (сопровождающихся выраженным головокружением с рвотой). Затем рекомендуется прибегнуть к позиционным маневрам. Некоторые врачи наоборот говорят о неоправданности использования лекарственных средств при ДППГ, мотивируя это угнетением собственных механизмов компенсации вестибулярных нарушений, а также снижением эффекта от позиционных маневров на фоне приема медикаментов. Доказательная медицина пока не дает достоверных данных о применении лекарственных средств при ДППГ.

В качестве закрепляющей, так сказать, терапии используется комплекс вестибулярных упражнений. Их суть заключается в выполнении ряда движений глазами, головой и туловищем в тех позициях, в которых возникает головокружение. Это приводит к стабилизации вестибулярного аппарата, к усилению его выносливости, улучшению равновесия. В долгосрочной перспективе это приводит к уменьшению интенсивности симптомов ДППГ при рецидиве заболевания.

Иногда возможно самопроизвольное исчезновение симптомов ДППГ. Вероятнее всего, эти случаи связаны с самостоятельным попаданием кристаллов в «немую» вестибулярную зону в ходе обычных движений головой либо с их рассасыванием.

В 0,5-2% случаев ДППГ позиционная гимнастика не дает эффекта. В таких случаях возможно хирургическое устранение проблемы. Оперативное лечение может быть проведено различными способами:

избирательная перерезка вестибулярных нервных волокон;
пломбировка полукружного канала (тогда кристаллам просто негде «плавать»);
деструкция вестибулярного аппарата с помощью лазера либо полное удаление его с пораженной стороны.

К хирургическим способам лечения также многие медики относятся двояко. Ведь все-таки это операции с необратимыми последствиями. Восстановить перерезанные нервные волокна или весь вестибулярный аппарат после деструкции и, тем более, удаления просто невозможно.

Как видите, ДППГ – это непредсказуемое заболевание внутреннего уха, приступы которого обычно застают человека врасплох. В связи с внезапным и сильным головокружением, иногда сопровождающимся тошнотой и рвотой, заболевшему человеку становится страшно от возможных причин своего состояния. Поэтому при появлении подобных симптомов необходимо как можно скорее обращаться к врачу, чтобы не пропустить другие более опасные заболевания. Доктор развеет все сомнения относительно возникших симптомов и объяснит, как побороть недуг. ДППГ - безопасное заболевание, если можно так сказать, ведь оно не чревато никакими осложнениями и уж тем более не опасно для жизни. Прогноз для выздоровления почти всегда благоприятный, и в большинстве случаев требуется лишь выполнение позиционных маневров для исчезновения всех неприятных симптомов.

К. м. н. А. Л. Гусева читает доклад на тему «Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: особенности диагностики и лечения»:

Клиника профессора Кинзерского, познавательное видео о доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении:

Впервые, что такое ДППГ, описал Роберт Барани в 1921 году. Считается, что этот тип расстройства работы периферической части вестибулярного анализатора встречается у 17-35% пациентов, обращающихся к доктору с жалобой на головокружение. Больше всего ему подвержены люди в возрасте 50-60 лет (40% случаев). У женщин доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение диагностируется в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Причины

Причины доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения не установлены. Предположительно, оно может стать результатом:

черепно-мозговой травмы;
вирусной инфекцией, затронувшей внутреннее ухо (лабиринт);
болезни Меньера;
приема антибиотиков с ототоксическим действием;
операции на ухе;
спазма лабиринтной артерии.

Вместе с тем медики считают, что более чем в половине случаев причины возникновения ДППГ не являются патологическими. Существует несколько теорий, объясняющих механизм доброкачественного позиционного головокружения. Основная из них – купулолитиаз.

Вестибулярный анализатор, отвечающий за поддержание равновесия, состоит из двух отделов – центрального, находящегося в головном мозге, и периферического, расположенного во внутреннем ухе. В периферического отдела входят полукружные каналы и преддверие.

На концах каналов есть расширения – ампулы, в которых находятся рецепторные волосковые клетки, их скопления называются купулами (заслонками). Полости внутреннего уха заполнены жидкостями – перилимфой и эндолимфой. При движении давление жидкостей изменяется, и происходит раздражение рецепторов, в результате в мозг поступает сигнал об изменении положении тела или головы в пространстве.

В преддверии внутреннего расположено два мешочка – утрикулюс и саккулюс, сообщающиеся с полукружными каналами. В них находятся скопления известковых клеток – отолитовый аппарат. Отростки нервных клеток погружены в отолиты. Согласно теории купулолитиаза причины ДППГ кроются в том, что при повороте головы от отолитов отрываются мельчайшие частички, которые затем прилипают к купуле, она утяжеляется и отклоняется, вызывая головокружение. При обратном движении частички отпадают от рецепторных клеток, и приступ проходит.

Эту теорию подтверждает тот факт, что при патоморфологическом исследовании на купулах пациентов, страдающих от позиционного головокружения, обнаруживали базофильное вещество. Медики считают, что высокая частота ДППГ у людей старшего возраста объясняется дегенерацией отолитов в процессе старения.

Симптомы

Что такое диагноз ДППГ? Какими признаками он проявляется? Основной симптом ДППГ – кратковременное головокружение при смене положения головы. Чаще всего приступы случаются, когда человек лежит и резко переворачивается либо запрокидывает голову. Продолжительность головокружения – не больше минуты, затем некоторое время может отмечаться ощущение неустойчивости. Иногда ДППГ возникает во время сна, оно может быть настолько сильным, что человек просыпается от неприятных ощущений.

Другие симптомы доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения – тошнота и рвота, но они наблюдаются редко. Головная боль и снижение слуха для этого состояния не характерны.

Как правило, ДППГ протекает доброкачественно: периоды обострений, во время которых приступы случаются часто, сменятся устойчивой длительной ремиссией – до 2-3 лет. У редких пациентов заболевание сопровождается регулярными эпизодами головокружений и тяжелыми вегетативными нарушениями.

В целом доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение неопасно для человека, но оно может привести к фатальным последствиям, если приступ произойдет во время управления транспортным средством, при нахождении на высоте, в воде и так далее.

Диагностика

Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение диагностируется на основании жалоб пациента. Подтверждением диагноза является положительная проба Дикса-Холпайка. Она проводится так. Пациент сидит на кушетке и фокусирует взгляд на лбу врача. Доктор поворачиваете голову больного вправо на 45°, резко укладывает его на спину и запрокидывает его голову на 30°. Если у человека возникают головокружение и нистагм (колебательные движения глаз), то проба оценивается как положительная. Затем она повторяется с другой стороны. Нистагм появляется не всегда.

ДППГ дифференцируют от вестибулярного нейронита, фистулы лабиринта и вестибулярного типа болезни Меньера.

Дополнительные методы диагностики:

тест с использованием стабилометрической платформы;
МРТ головного мозга;
КТ или рентген шейного отдела.

Лечение

Как лечится ДППГ? В прошлом врачи советовали пациентам избегать положений головы, в которых возникает головокружение, а также принимать медикаменты в качестве симптоматической терапии. Как правило, назначался «Меклозин» – препарат с антигистаминными и антихолинергическими свойствами. Но практика показывает низкую эффективность лекарственных средств в лечении ДППГ.

В последние годы практикуется лечение доброкачественного пароксизмального головокружения (ДППГ) с помощью различных упражнений, способствующих возвращению частиц отолитов на свое место – в мешочки. Самым эффективным способом восстановления механики внутреннего уха и нормализации контроля равновесия считается методика Эпли. Ее алгоритм:

Пациент усаживается на кушетку прямо и поворачивает голову в сторону больного уха на 45º, затем ложится на спину, задерживаясь в этом положении на 2 минуты.
Доктор поворачивает голову пациента в противоположную сторону (на 90º) и фиксирует ее в течение 2 минут.
Пациент медленно разворачивает туловище в сторону поворота головы, направляя нос вниз и задерживаясь в такой позе на 2 минуты, затем возвращается в исходную точку.

В течение всего упражнения человек может ощущать головокружение. Обычно требуется 3 повторения, после чего наступает устойчивое улучшение состояния. Количество процедур определяется доктором. Рецидивы возникают в 6-8% случаев.

Еще один способ лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения – вестибулярная гимнастика по методу Семонта. Ее суть заключается в последовательных резких изменениях положения головы и туловища пациента. Как правило, она вызывает сильное головокружение, многие врачи считают ее слишком агрессивной и редко назначают.

При неэффективности консервативного лечения и тяжелом течении заболевания проводится нейрохирургическая операция на внутреннем ухе.