Гонорея (мужчин, женщин, детей).

Возбудитель - гонококк, относится к грамотрицательным диплококкам. Оболочка гонококка состоит из двух слоев, основной компонент - мукополисахариды, которые являются сильным аллергеном. На поверхности эпителиальных клеток гонококки расположены цепочками, что связано с поперечным делением гонококка, а также находятся в межклеточном пространстве и подслизистом слое. Гонококки поражают органы, выстланные цилиндрическим эпителием, реже - многослойным плоским, ороговевающим эпителием. Инкубационный период равен 3-5 дням.

Различают две формы гонореи:
1) свежая - длительность заболевания до 2 месяцев с момента появления первых клинических признаков. Делится на:
а) острую;
б) подострую;
в) торпидную (малосимптомную), при которой незначительные симптомы заболевания отмечаются не более 2 месяцев;

2) хроническая - вялопротекающее заболевание продолжительностью более 2 месяцев или с неустановленной давностью заболевания.

Гонорея у мужчин:

Симптомы свежей острой и подострой гонореи у мужчин чаще всего проявляется в виде острого переднего уретрита: гиперемия губок, их отек, помутнение мочи, при уретроскопии - отек слизистой, сглаживание или утолщение его складок.
Субъективно: беспокоят боль, рези и жжение при мочеиспускании. Может сочетаться с гонорейным парауретритом, при котором отмечаются отек и гиперемия устья парауретрального хода, выделение гноя после его массажа.

Субъективных ощущений нет. Клиника свежей торпидной гонореи проявляется передним, или тотальным уретритом.

Торпидный передний уретрит характеризуется легким отеком и гиперемией губок уретры, скудным серозным или серозно-гнойным отделяемым, помутнением первой порции мочи. Субъективно: могут быть слабо выраженные рези.

Торпидный тотальный уретрит характеризуется умеренными дизурическими явлениями: нечастые позывы, которые носят транзиторный характер и быстро проходят через 2-3 дня, но могут возвращаться под влиянием алкоголя или сексуальной активности.

Осложнения свежей гонореи:

1) эпидидимит.
Чаще односторонний, возникает внезапно, быстро развивается клиника, которая проявляется болями в мошонке, постепенно нарастающими. Часто повышается температура тела, нарушается общее состояние больного. Характерно изменение походки - отставание ноги в сторону болезненности. Мошонка увеличивается в размерах, кожа гиперемирована, рисунок подчеркнут, подвижность ее уменьшается;

2) дефферендит. Часто сочетается с эпидидимитом. Duches defferens утолщается до гусиного пера. Боль при дефферендите иррадиирует в паховую область;

3) фуникуллит. Вовлекается весь семявыносящий путь. Составные канатика пальпируются нечетко или вовсе не дифференцируются, утолщены, болезненны;

4) периорхит - поражение оболочки яичка. Мошонка и яичко резко увеличиваются в размерах, яичко и придаток представляют собой резко болезненный, плотный конгломерат; граница между яичком и придатком сглажена;

5) простатит.
Сопровождается повышением температуры тела, болью в прямой кишке, чувством инородного тела, острой задержкой мочи. При пальпации предстательная железа уплотнена, болезненна;

6) куперит - как правило, односторонний. Появляется боль при сидении. При пальпации - гороховидное уплотнение;

7) кавернит. Проявляется в виде воспалительного узла с признаками абсцедирования: появляются боли дергающего характера, повышается температура тела до 37,8-38,2 °С, появляется недомогание. Кожа над пораженным кавернозным телом отечна, гиперемирована, малоподвижна. Характерна болезненность и искривление полового члена при эрекции;

8) везикулит. Характерна боль при эякуляции, при пальпации поверхность пузырьков ровная;

9) парауретрит. Характерны затруднение мочеотделения в силу сужения просвета уретры и ее губок, может быть серозное или сукровичное обильное отделяемое, напряженность кавернозных тел (эрекция в ответ на отек клетчатки);

10) баланопостит. Может быть эрозивный или язвенный. Является признаком несоблюдения гигиены.

Дифференциальная диагностика свежей торпидной и хронической гонореи. В основе отличия свежей торпидной гонореи от хронической - признаки экссудации (отек губок уретры, серозный или серозно-гнойный характер отделяемого, мутность мочи, набухание складок при уретроскопии).

Хроническая гонорея у мужчин:

Характерны жалобы на скудное слизистое отделяемое из уретры по утрам. Объективно: застойная гиперемия и инфильтрация губок уретры; отделяемое из уретры - только после длительного мочеиспускания, скудное, слизистого характера. Моча прозрачная. Могут быть толстые длинные и короткие нити в первой порции, вторая порция обычно чистая.

Осложнения хронической гонореи:

1) простатит. Клиника проверяется группой уретральных симптомов:
а) наличие во второй порции мочи коротких нитей (из выводных протоков желез долек);
б) простаторея;
в) транзиторные дизурические явления (императивные позывы, учащение мочеиспускания ночью);
г) парастезии, чувство инородного тела в прямой кишке; боли в промежности, крестце, лобке, по ходу уретры и в головке полового члена;
д) нарушение половой функции: нарушение либидо, преждевременная эякуляция, снижение чувства оргазма;

2) хронический везикулит. Характерна боль тупого характера, усиливающаяся при эякуляции, иррадиирующая по ходу уретры и в пояснично-крестцовую область;

3) хронический куперит. Характерна локальная болезненность в сфинктере прямой кишки, при сидении на твердом. При пальпации определяется болезненное гороховидное образование;

4) стриктуры уретры. Характерны изменения при мочеиспускании: разбрызгивание мочи, снижение дальности полета мочи.

Гонорея у женщин:

Симптомы зависят от локализации поражения мочеполовой системы.

Основные проявления гонореи у женщин:
1) уретриты. Острые уретриты у женщин бывают редко и характеризуются болью в начале мочеиспускания. Чаще встречается подострый уретрит. Жалобы при нем отсутствуют, характерных клинических симптомов нет. Наиболее часто возникает хронический уретрит. Жалоб при нем нет вовсе. Наружное отверстие уретры зияет или приоткрыто, имеет синюшный цвет. При пальпации уретра широкая и плотная;

2) парауретриты. Видна гиперемия устья, гнойные пробки из парауретральных ходов. Чаще встречаются у женщин с эндокринными нарушениями;

3) бартолиниты. Могут быть одно- и двусторонние. При хроническом процессе могут возникать кисты и абсцессы бартолиниевых желез;

4) вагиниты. Встречаются только в климактерическом периоде и у детей, так как во влагалищном секрете недостаточно молочной кислоты. Характерны отек, кровоизлияния;

5) эндоцервициты. Характерны гиперемия вокруг наружного зева в виде венчика; кровоточивость слизистой; слизисто-гнойная “лента” из цервикального канала при активном процессе. В мазке - лейкоцитоз;

6) цервициты (метритная шейка). Шейка напряженная, может быть слизисто-гнойная “лента”. В процесс вовлекаются шеечные железы;

7) эрозии шейки матки.

Восходящая гонорея:

Переходу инфекции в верхние отделы мочеполовой системы способствуют:
1) менструация, когда открыт внутренний зев;
2) аборты;
3) внутриматочные контрацептивы;
4) ослабление защитных сил организма.

Основные симптомы:
1) жидкие бели;
2) схваткообразные боли внизу живота;
3) нарушение овариально-менструального цикла.

Клинические формы:
1) эндометрит:
а) чаще острый - характеризуется внезапным подъемом температуры тела среди полного здоровья, сукровичными выделениями, схваткообразными болями внизу живота. В крови наблюдаются лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ;
б) подострый - характерны неприятные ощущения внизу живота, “мажущиеся” выделения;

2) метроэндометрит - признак хронического процесса. Матка увеличена, плотная, болезненная;
3) периметрит - это ограниченный перитонит. Движения за шейку очень болезненны, пальпацию провести невозможно;

4) сальпингит:
а) катаральный - протекает при острых процессах. Характерны схваткообразные боли на стороне поражения;
б) гнойный (глубокий) - признак хронического процесса. Протекает волнообразно;

5) сальпингоофорит также является признаком хронического процесса;

6) аднексит - характерно наличие большой опухоли на стороне поражения, могут быть кистозные изменения; опухоль окружена воспалением;

7) пиосальпинкс, гидросальпинкс характеризуются волнообразным течением;

8) тазовый перитонит - возникает картина “острого” живота.

Если восходящий процесс длительный, то могут развиваться деструктивные изменения, приводящие к бесплодию.

Если возникает облитерация маточных труб, то может развиться трубная беременность, заканчивающаяся трубным выкидышем или разрывом трубы.

Особенности течения гонореи у беременных:

1. Чаще протекает активно, остро, так как имеет место снижение защитных сил, повышенная гиперсекреция, кровенаполнение.

2. Могут быть вагиниты, вульвиты, вестибулиты.

3. Если гонорея возникает при сроке беременности до 20 недель, то развивается эндометрит и беременность прерывается. При заражении во второй половине беременности восходящий процесс возникает только после родов.

Гонорея у детей:

Заражение чаще всего происходит бытовым путем от больных матерей при пользовании общей постелью, губкой и мочалками, общим унитазом, полотенцами, загрязненными выделениями. Заболевание у девочек протекает манифестно.

Характерна многоочаговость поражения: уретрит в 50 % случаев, вульвиты - в 100 %, эндоцервициты в 50 %, проктиты - в 50 %.

Крайне редко возникают бартолиниты. Восходящая гонорея протекает под маской острого аппендицита и встречается в 1-3 % случаев. Хроническая гонорея практически не встречается.

Экстрагенитальная гонорея:

Гонорейный проктит:

Встречается у женщин и девочек, больных гонореей, и сочетается с поражением мочеполовых органов. Может быть и у мужчин - пассивных гомосексуалистов. Субъективные симптомы при гонорейном поражении прямой кишки в большинстве случаев отсутствуют, однако у некоторых больных отмечаются зуд, жжение, небольшая болезненность при дефекации, выделения из прямой кишки, слизь, гной, кровь в кале. Иногда отмечается гиперемия и мацерация анальной области, утолщение складок сфинктера.

Орофарингальная гонорея:

При этом у мужчин и женщин поражается преимущественно слизистая оболочка миндалин и глотки, наблюдаются гиперемия и отек слизистой, иногда на миндалинах отмечается гнойный налет, регионарный аденит. У некоторых больных встречаются гингивиты и стоматиты.

Гонорея глаз:

Взрослые заражаются при несоблюдении правил гигиены. Больной гонореей человек может занести инфекцию в глаза загрязненными руками. У новорожденных гонококки попадают в глаза во время прохождения через родовые пути больной матери.

Постгонорейные воспалительные заболевания:

К больным постгонорейными заболеваниями следует отнести лиц, у которых, несмотря на исчезновение гонококков, остаются воспалительные явления (выделения из уретры, шейки матки, нити в моче и др.), для устранения которых требуется применение дополнительных методов лечения.

Постгонорейный воспалительный процесс поддерживается чаще всего влагалищными трихомонадами, хламидиями, уреаплазмами, грибами рода Кандида, Л-формами бактерий, реже - вирусом простого герпеса 2-го серотипа и другими микроорганизмами, а также нейротрофическими изменениями в слизистой оболочке мочеполовых органов и др.

При постгонорейном, как и при гонорейном воспалительном процессе различают уретрит с мягким или твердыми инфильтратом в зависимости от преобладания в нем круглоклеточных или соединительно-тканных элементов. Между этими двумя основными формами существует много переходных. Поражение уретральных желез приводит к возникновению открытого или закрытого аденита.

Следует упомянуть десквамативный уретрит, вызванный переходом цилиндрического эпителия слизистой уретры в многослойный плоский.

Данные анамнеза объективного обследования и особенно уретроскопии позволяют установить локализацию и характер патологического процесса в уретре. Важно установить не только топический, но и этиологический диагноз, так как только при этом условии может быть намечен рациональный план лечения.

Обязательным является исследование выделений каждого больного на влагалищные трихомонады, грибы рода Кандида и при возможности - на хламидии и уреаплазмы.

Принципы и методы лечения больных постгонорейными заболеваниями не отличаются от лечения больных воспалительными заболеваниями гонорейной этиологии.

При назначении антибиотиков и других химиопрепаратов необходимо считаться с особенностями инфекционного агента и его чувствительности к этим средствам.

При постгонорейных воспалительных процессах, обусловленных хламидиями, микоплазмами, наиболее эффективными являются препараты тетрациклинового ряда.

Для установления излеченности гонореи пользуются определенными критериями.

Критерии излеченности гонореи:

Излеченность гонореи устанавливается с помощью клинического, бактериоскопического и бактериологического исследований. Однако отсутствие выделений и исчезновение гонококков с поверхности слизистой оболочки не всегда говорят о выздоровлении, так как гонококки могут длительно сохранять свою жизнеспособность и вирулентность в осумкованных очагах инфекции.

Трудность обнаружения гонококков при бактериоскопическом исследовании привела к применению различных методов провокации, которые основаны на раздражении ткани с целью выявления инфекции в скрытых очагах.

Применяются следующие методы провокаций:
1) химический - у мужчин инстилляция в уретру 0,5%-ного раствора нитрата серебра; у женщин - смазывание уретры 1-2%-ным раствором, шеечного канала 2-5%-ным раствором нитрата серебра или раствором Люголя на глицерине;

2) механический - у мужчин вводят прямой буж в уретру на 10 мин или делают переднюю уретроскопию;

3) биологический - внутримышечное введение гоновакцины в количестве 500 млн. микробных тел или пирогенала - 200 мпД; если гоновакцина применялась во время лечения, то для провокации назначается двойная последняя терапевтическая доза, но не более 2 млрд. микробных тел;

4) алиментарный - соленая, острая пища;

5) физиологический - забор отделяемого мочеполовых органов во время менструации.

Лучшими являются комбинированные методы провокации. Чаще всего производят химическую и алиментарную провокацию с одновременным введением гоновакцины.

В затяжных хронических случаях у мужчин целесообразно вызвать раздражение слизистой уретры массажем на прямом буже или тубусе уретроскопа и внутримышечным введением гоновакцины.

У женщин провокацию целесообразно проводить сразу после окончания менструации.

У мужчин через 24, 48 и 72 ч после провокации берут для бактерископического исследования отделяемое из уретры, а при отсутствии такового - нити из мочи, соскоб со слизистой уретры. У женщин мазки из отделяемого всех очагов поражения исследуют также через 24, 48 и 72 ч.

Следует шире применять бактериологический метод исследования, как для первичной диагностики гонореи, так и при контроле излеченности. Посев производится через 48 или 72 ч после комбинированной провокации, а также во время менструации.

Уретроскопия позволяет установить характер воспалительных изменений после исчезновения гонококков и острых клинических проявлений гонореи, что важно для назначения соответствующего местного лечения. Однако определить гонорейную этиологию этих изменений с помощью уретроскопии не представляется возможным.

Необходимо учесть, что применяемые при лечении больных гонореей антибиотики обладают большим или меньшим трепонемоидным действием и при одновременном инфицировании и гонореей, и сифилисом могут удлинять сроки проявления сифилиса и видоизменять клинические симптомы.

В целях своевременной диагностики сифилиса больных, лечившихся по поводу гонореи и не имеющих источников заражения, но за которыми можно установить диспансерное наблюдение, следует наблюдать не менее 3 месяцев и в течение этого срока подвергать повторным серологическим исследованиям на сифилис.

Критерии отбора больных гонореей, сроки диспансерного наблюдения за которыми могут быть сокращены:
1) социально адаптированные и с выявленным источником заражения больные гонореей (кроме детей и беременных женщин);
2) острая и подострая формы свежей гонореи;
3) отсутствие сопутствующей инфекции мочеполового тракта;
4) по окончании лечения отсутствуют жалобы и клинико-лабораторные признаки воспалительной реакции мочеполовых органов.

Методика проведения обследования у мужчин:

Проводится больным гонореей мужчинам с вышеперечисленными признаками через 7-10 дней после окончания лечения.

I день - осмотр больного, бактериоскопическое исследование отделяемого из уретры или соскоб со слизистой, осмотр мочи в двух порциях, пальпаторное обследование предстательной железы, семенных пузырьков и микроскопическое исследование их секрета, передняя уретроскопия (по показаниям). Комбинированная провокация однократным введением 500 млн. микробных тел гоновакцины или 25 мкг пирогенала.

II день - бактериоскопическое исследование отделяемого из уретры или соскоба со слизистой, осмотр мочи.

III день - бактериоскопическое исследование отделяемого из уретры или соскоб со слизистой.

IV день - бактериоскопическое исследование отделяемого из уретры или соскоб со слизистой, бактериологическое исследование.

Методика проведения обследования у женщин:

Больным гонореей женщинам с вышеперечисленными параметрами проводят три контрольных обследования.

I контрольное обследование проводят через 7-10 дней после окончания лечения: осмотр больной, бактериоскопическое исследование отделяемого из уретры, шейки матки и нижнего отдела прямой кишки, комбинированная провокация (ввнутримышечно введение 500 млн. микробных тел гоновакцины или 25 мкг пирогенала, смазывание уретры 1-2%-ным раствором нитрата серебра, шеечного канала 2-5%-ным раствором нитрата серебра или раст-вором Люголя на глицерине).

После комбинированной провокации проводится бактериоскопическое исследование из указанных очагов через 1-2-3 суток и бактериологическое исследование через 2 или 3 суток.

II контрольное обследование проводят во время ближайшей менструации: трехкратный (с интервалом в 24 ч) забор отделяемого из уретры, шейки матки и нижнего отдела прямой кишки для бактериоскопического исследования.

III контрольное обследование проводят по окончании менструации, повторяют комбинированную провокацию с последующим бактериоскопическим исследованием через 1-3 суток и бактериологическим исследованием через 2 или 3 суток после провокации.

При благоприятных результатах клинико-лабораторного обследования больные снимаются с учета. При положительных результатах планируется дальнейшее лечение.

Методика проведения обследования у детей:

Все девочки дошкольного возраста, посещающие детские дошкольные учреждения, после окончания лечения по поводу гонореи остаются в стационаре в течение 1 месяца для установления излеченности, за это время делают 3 провокации и 3 посева (1 раз в 10 дней), после чего они допускаются в детские учреждения.

Критерием излеченности является нормальная клиническая картина и благоприятные результаты повторных лабораторных исследований отделяемого гениталий после 3 провокаций.

Комбинированной провокацией является: инъекция гоновакцины (150-200 млн. микробных тел), смазывание вагины и вульвы раствором Люголя в глицерине, закапывание в уретру 2-3 капель 0,5-1%-ного раствора нитрата серебра, смазывание нижнего отрезка прямой кишки раствором Люголя.

Через 24, 48 и 72 ч после провокации берут мазки из уретры, вагины и прямой кишки.

Из последней лучше исследовать хлопья, выловленные в промывных водах.

Посев делают через 72 ч.

В сомнительных случаях, при торпидном и длительном течении заболевания, при повторных рецидивах требования, предъявляемые для решения вопроса об излеченности, должны быть более строгими.

Для этого необходимо производить неоднократные бактериоскопические и культуральные исследования, а также удлинить сроки наблюдения до 1,5 месяца (4-кратная провокация).

Общие принципы лечения гонореи:

Успех лечения гонорейной инфекции зависит от рационального использования антимикробной терапии, иммунотерапии, местного лечения, физиотерапевтических процедур.

В острой и подострой стадии неосложненной гонореи у мужчин и гонореи нижнего отдела мочеполовой системы у женщин и детей лечение следует начинать с применения антибиотика согласно приведенным ниже схемам. Местное лечение проводится только при противопоказаниях к применению антибиотиков. Во всех остальных случаях местное лечение не проводится. Основные антибиотики - группа пенициллина.

В результате такой терапии воспалительные явления обычно в течение 5-7 дней резко уменьшаются, выделения становятся скудными, слизистыми, гонококков в них не находят. В случае успешного лечения по истечении 7-10 дней после окончания введения антибиотика следует приступить к установлению излеченности.

Если по истечении 10-12 дней после окончания антибиотикотерапии и исключения гонококков после провокации воспалительные явления (выделения из уретры, нити в моче, эрозии шейки матки и др.) сохраняются, то эти явления следует рассматривать как постгонорейные. Больного или больную следует обследовать и в соответствии с этиологическим и топическим диагнозом приступить к лечению.

В случае неудачи, наступившей после антибиотикотерапии, клиническое улучшение оказывается кратковременным; как правило, возникают ранние рецидивы заболевания. Через 3-5 дней (а иногда и позже) в пределах 1 месяца после окончания введения антибиотика выделения из уретры и шейки матки усиливаются и в них могут быть обнаружены гонококки.

Для поздних рецидивов, которые встречаются реже, характерно вялое, малосимптомное клиническое течение.

При остропротекающих неосложненных рецидивах гонореи следует применять другой антибиотик из группы тетрациклинов, макролидов, аминогликозидов и др. У больных с вялым, малосимптомным течением рецидивов, которое наблюдается чаще у женщин при повторных рецидивах, антибиотикотерапию следует проводить лишь после местного лечения и иммунотерапии. Лечение больных с рецидивом гонореи рекомендуется проводить в стационаре.

Осложненную и восходящую гонорею лечат в условиях стационара. В острой стадии заболевания лечение следует начинать с введения бензилпенициллина на фоне аутогемотерапии. Лишь после уменьшения островоспалительных явлений следует приступить к иммуно- и физиотерапии.

Местное лечение следует проводить после окончания курса антибиотиков. При вялопротекающих (торпидных) и хронических формах гонореи лечение должно быть комплексным, предпочтительно в стационаре.

При лечении таких больных в стационаре назначению антибиотиков должны предшествовать иммунотерапия и местное лечение. В амбулаторных условиях в целях предотвращения распространения инфекции антибиотики назначают одновременно с иммунотерапией, с последующим назначением местного лечения.

Мужчинам и женщинам, предполагаемым источникам заражения или половым контактам, у которых гонококи не обнаружены, необходимо проводить лечение по схемам хронической гонореи.

Применение противогонорейных препаратов:

Препараты группы пенициллина являются наиболее давно и широко применяемыми антибиотиками для лечения различных венерических заболеваний, поэтому остановимся на некоторых из них.

1. Бензилпенициллин (Bensilpenicillinum).

Для лечебных целей обычно применяют натриевую или калиевую соли бензилпенициллина.

Дозировка колеблется в зависимости от тяжести и остроты патологического процесса. Наиболее часто применяют данный препарат при гонорейных уретритах, о чем рассказывается в соответствующем разделе.

При гнойничковых поражениях кожи, воспалительном процессе, вызванном стафилококками или стрептококками, лечение следует начинать с ударной дозы для создания более высокой концентрации антибиотика в очаге поражения: при первой инъекции вводится 600 тыс. ЕД, а при последующих по 400 тыс. ЕД в физиологическом растворе с интервалом в 3 ч без ночного перерыва.

Бензилпенициллин в курсовой дозе 4 млн. ЕД может быть также введен внутримышечно одномоментно (по 2 млн. ЕД в каждую ягодицу).

Курсовые дозы бензилпенициллина у детей должны быть такими же, как и у взрослых. Детям препарат вводится разовыми дозами по 50-200 тыс. ЕД (в зависимости от возраста) с интервалом 4 ч круглосуточно.

2. Бициллин-1, бициллин-3, бициллин-5, (Bicillinum-1, Bicillinum-3, Bicillinum-5).

Применяется при острых воспалительных процессах стафилококковой, стрептококковой и гонорейной природы в виде 6 инъекций по 600 тыс. ЕД с интервалом в 24 ч или по 1,2 млн. ЕД через 48 ч в курсовой дозе 3,6 млн ЕД. Инъекции бициллина производят двумоментно - сначала вводят иглу в наружно-верхний квадрант ягодицы, а затем, при отсутствии крови из иглы, вводят антибиотик.

3. Ампиокс-натрий (Ampiox-sodium) - смесь двух полусинтетических пенициллинов (ампициллина и оксациллина).

Применяется при тяжелых инфекциях стафилокковой и стрепто-ккковой природы, сепсисе, инфицированных кожных поражениях (пустулах, буллах), гонорее (резистентной к пенициллину).

Активен в отношении грамположительных (staphylococcus spp., в том числе пенициллиназообразующие штаммы, Clostridium) и грамотрицательных бактерий (E. Coli, H. Influenzae). Дозировка при внутримышечном введении составляет 0,5-1 г при разовом введении и 2-4 г за сутки.

Для внутривенного введения готовят раствор на 10-15 мл воды для инъекций или изотонического раствора натрия хлорида, вводят медленно 2-3 мин.

Можно вводить и внутривенно капельно, растворив разовую дозу в 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5-10 % глюкозы, вводят со скоростью 60-80 капель в минуту. Курс лечения в среднем до 7 суток.

4. Амоксициллин (Amoxicillini) - полусинтетический антибиотик.
Антибактериальный препарат широкого спектра действия. Обладает бактерицидным эффектом. Блокирует пептидогликаны оболочки чувствительных микроорганизмов. Применяется при инфекции мягких тканей и кожи, гонорее. Дозировка зависит от заболевания.

Суточная доза от 0,75 до 1 г 3 раза в сутки, детям до 60 мг/кг в сутки. При острой гонорее 3 г однократно, в сочетании с 1 г пробенецида. При легких инфекциях и среднетяжелом течении стафилококковых и стрептококковых инфекций лечение проводят за 5-7 дней. Прием препарата продолжают в течение 48 ч после исчезновения симптомов заболевания.

5. Карбенициллина динатриевая соль (Carbenicillinum-dinatricum) 1 г - препарат группы полусинтетических пенициллинов. Активен в отношении грамотрицательных штамов, некоторых анаэробных бактерий.

В том числе подавляет стрептококки, стафилококки, кроме пенициллиназообразующих штаммов. Применяется при инфекциях кожи, мягких тканей, септицемии.

Дозировка определяется индивидуально в зависимости от вида инфекции, тяжести провесса и чувствительности возбудителя. Для внутримышечного введения растворяют 1 г в 2 мл воды для инъекций.

Для внутривенного введения применяют раствор с концентрацией не более 1 грамма в 10 мл 5 % глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 60 капель в минуту. Суточная доза 4-8 г в сутки, детям 0,05-0,1 г/кг/сут в 4-6 инъекций. Длительность лечения 10-14 дней.

Побочные действия всех пенициллиновых препаратов следующие: аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилаксия), со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (тромбоцитопения, геморрагический синдром), со стороны органов желудочно-кишечного тракта (транзиторное повышение уровня печеночных трансаминаз в крови, колит).

Кроме этого, часто отмечается обострение грибковой инфекции в виде кандидоза, дисбактериоза различной локализации.

Могут быть флебиты и инфильтраты в месте введения препарата.

Левомицетин (Levomycetinum):

Мужчинам с острым и подострым гонорейным уретритом и женщинами с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы левомицетин назначают внутрь в курсовой дозе 6 г (по 3 г в день), при других формах гонореи - 10 г (первые 2 дня по 3 г, остальные - по 2 г в день). Разовые дозы в 0,5 г дают в равные промежутки времени с ночным перерывом в 7-8 ч, за 30 мин до еды.

Детям левомицетин назначают по 0,2-0,25 г 4 раза в день. Курсовая доза такая же, как и у взрослых, т.е. 6 г.

Побочные явления при указанных дозах препарата наблюдаются редко и проявляются в кратковременном появлении головной боли, понижении аппетита, тошноты, несколько учащенной дефекации, жидком стуле, которые отмены не требуют. Лишь у отдельных больных бывают более тяжелые побочные явления, сопровождающиеся повышением температуры, общей слабостью, рвотой, поносом. В таких случаях необходимо отменить дальнейшее применение препарата. В целях уменьшения побочных явлений рекомендуется назначать витамины В1, В2, С в виде драже.

Антибиотики тетрациклинового ряда:

1. Тетрациклин (Tetracyclinum).
2. Хлортетрациклин (Chlortetracyclinum).
3. Окситетрациклин (Oxytetracyclinum).

У мужчин с острым и подострым уретритом и у женщин с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин назначают в курсовой дозе 5 г (5 000 000 ЕД).

При острой осложненной гонорее у мужчин, восходящей - у женщин, а также при хронической гонорее курсовую дозу следует увеличить до 10 г.

Первые 2 дня назначают по 0,3 г и последующие дни по 0,2 г по 5 раз в день через равные промежутки времени. Ночной перерыв не должен превышать 7-8 ч. Для предупреждения развития кандидоза одновременно следует назначать нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в день или леворин по 250 000 ЕД 4 раза в день.

Побочные явления при лечении этими антибиотиками в указанных дозах наблюдаются редко. У некоторых больных могут возникать различного рода поражения слизистых оболочек и кожи (стоматит, глоссит, вульвовагинит и др.), вызванные дрожжеподобными грибами Кандида. Кандидоз возникает обычно на 4-10-й день после начала приема антибиотика. У отдельных больных дрожжевые поражения могут принять затяжное течение. В таких случаях рекомендуется лечение большими дозами нистатина или леворина, поливитамины, полоскание рта 5%-ным раствором соды с последующим смазыванием языка 3-5%-ным раствором сернокислой меди, 10-20%-ным раствором буры в глицерине и др.

4. Метациклин, рондомицин (Methacyclinum, Rondomycinum) - синтетическое производное тетрациклина. При свежих острых и подострых неосложненных формах гонореи назначается внутрь после еды в дозе 0,6 г (первый прием), затем по 0,3 г каждые 6 ч: на курс лечения 2,4 г. При остальных формах гонореи - на курс 4,8 г.

У мужчин и женщин со свежей неосложненной и осложненной гонореей может быть применено лечение метациклином (рондомицином): больным свежей острой гонореей препарат дается в два приема по 1,2 г после еды с 8-часовым перерывом: на курс лечения 2,4 г.

Больным свежей торпидной гонореей назначают в три приема по 1,2 г после еды с 8-часовым перерывом: на курс лечения 3,6 г, а свежей осложненной гонореей - в четыре приема по 1,2 г после еды с 8-часовым перерывом: на курс лечения 4,8 г.

5. Доксициклин (Doxicyclinum). Больным свежими неосложненными острыми и подострыми формами гонореи препарат назначается внутрь по 0,1 г (первый прием 0,2 г) каждые 12 ч, на курс лечения 1,0 г. При остальных формах препарат назначают по этой же методике, но на курс 1,5 г.

Антибиотики макролиды:

1. Эритромицин (Erythromycinum). Мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы эритромицин назначается круглосуточно в курсовой дозе 8,8 млн. ЕД (2 дня по 400 000 ЕД 6 раз в сутки и последующие дни по 400 000 ЕД 5 раз в сутки). Больным остальными формами гонореи - 12,8 млн. ЕД по той же методике.

2. Олететрин (Oletetrinum). Мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы олететрин назначают в курсовой дозе 4 млн. ЕД; при остальных формах гонореи - 7,5 млн. ЕД и более. В первый день дают 1 250 000 ЕД (первый прием 500 000 ЕД и 3 приема по 250 000 ЕД), а в остальные дни по 250 000 4 раза в сутки через равные промежутки времени.

3. Эрициклин (Erycyclinum) содержит эритромицин и окситетрациклин по 0,125 г. Больным с острым и подострым течением заболевания препарат назначается по 0,25 г 5 раз в день после еды, на курс 3,0 г; при остальных формах заболевания 6,0 г (осложненных - 7,0 г).

Антибиотики аминогликозиды:

Канамицин (Kanamycinum) - антибиотик широкого спектра действия. Применяется в виде моно - или дисульфата канамицина, хорошо растворим в воде. Мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы канамицин назначается внутримышечно по 1 000 000 ЕД через 12 ч в курсовой дозе 3 000 000 ЕД, при других формах гонореи - 6 000 000 ЕД. При длительном применении препарат может оказывать нефро- и ототоксическое действие. Канамицин нельзя одновременно назначать с другими антибиотиками, обладающими отонефротоксическим действием.

Рифампицин (Rifmoicinum) - полусинтетический антибиотик. Мужчинам с острым и подострым уретритом и женщинам с острой гонореей нижнего отдела мочеполовой системы препарат назначают внутрь по 0,3 г (первый прием 0,6 г) каждые 6 ч за 30-60 мин до еды; на курс 1,5 г. При остальных формах гонореи - по этой же методике, на курс 6,0 г.

Беременным рифампицин противопоказан.

Цефалексин (Cephalexinum) - отечественный препарат цефалоспоринового ряда, выпускается в капсулах по 0,25 г. В первые 2 дня - по 0,5 г 4 раза в день, с 3-го дня - по 0,25 г 4 раза в день. Курсовая доза при свежей острой неосложненной гонорее - 5 г, при остальных формах - 7 г.

Комплексное применение антибиотиков:

Комплексное, т.е. одновременное лечение несколькими антибиотиками, назначают при тяжелопротекающих формах, осложненной и восходящей гонорее, гонорее прямой кишки, наличии смешанной инфекции или подозрении на таковую и безуспешном лечении несколькими последовательно примененными антибиотиками; курсовые дозы и методика такие же, как и при раздельном применении антибиотиков.

Рекомендуемые комбинации: пенициллин + стрептомицин, оксациллин + ампициллин (ампиокс), карбенициллин + канамицин, цефалексин + ампициллин (оба препарата внутрь), цефалоспорины + канамицин, цефалоспорины + метронидазол, канамицин + левомицетин, бисептол + канамицин, тетрациклин + нистатин или леворин.

Иммунотерапия является вспомогательным методом лечения гонорейных заболеваний и применяется с другими видами терапии с целью повышения реактивности организма в борьбе с инфекцией.

Специфическая иммунотерапия:

Применение гонококковой вакцины показано больным после безуспешной антибиотикотерапии при вялопротекающих рецидивах, при свежих торпидных и хронических формах заболевания, мужчинам с осложненной и женщинам с восходящей гонореей (по стихании острых воспалительных явлений). В амбулаторных условиях вакцинотерапия назначается одновременно с антибиотиками; в условиях стационара антибиотики назначают во время или в конце вакцинотерапии. Вакцину вводят внутримышечно в ягодичную область или внутрикожно. Реакция на введение гоновакцины бывает общей (недомогание, головные боли, общая слабость); температурной, очаговой (усиление выделений, болезненность в пораженных органах, помутнение мочи); и местной (болезненность в области инъекций).

При осложненной гонорее вакцинацию следует начинать с 200-250 млн. микробных тел. При торпидной и хронической формах гонореи начальные дозы гоновакцины - 300-400 млн микробных тел.

Инъекции гоновакцины делают с интервалами в 1-2 дня в зависимости от реакции, а дозу увеличивают каждый раз на 150-300 млн микробных тел.

Допустимая максимальная разовая доза не должна превышать 2 млрд. микробных тел, а количество инъекций - 6-8.

У женщин с торпидной и хронической формами гонореи можно применять очаговую вакцинацию в подслизистую шейки матки, уретры. В этих случаях вакцинацию начинают с малых доз: от 50 млн микробных тел, постепенно повышая до 150-200 млн. Этот метод вакцинации может сопровождаться очень бурной общей и температурной реакцией, наступающей через 20-30 мин после введения вакцины.

Очаговую вакцинацию следует применять только в условиях стационара и строго учитывать противопоказания к ней (беременность, менструация, острый воспалительный процесс).

У детей начальная доза гоновакцины не должна превышать 50-100 млн. микробных тел. Высшая однократная доза - 500 млн. микробных тел.

Детям до 3 лет вакцинотерапия не проводятся.

Противопоказания: активный туберкулез, органические поражения сердечно-сосудистой системы, гипертоническая болезнь, тяжелые заболевания почек и печени, истощение, выраженная анемия, аллергические заболевания, менструация.

Неспецифическая иммунотерапия:

Пирогенал применяется с целью неспецифической иммунотерапии у больных со свежими торпидными и хроническими формами гонореи и негонорейных воспалительных заболеваний нижнего отдела мочеполовых органов, а также при осложнениях (простатит, эпидидимит, аднексит, периаднексит и др.). Противопоказания: острые лихорадочные заболевания, беременность, гипертоническая болезнь, активный туберкулез, менструация.

Больным сахарным диабетом и лицам старше 60 лет препарат назначают с осторожностью, начиная с уменьшенных доз и повышая их только в зависимости от реакции.

Препарат назначают с 25-50 МПД у женщин и с 50-75 МПД у мужчин в виде внутримышечных инъекций, которые повторяют через 1-2 дня.

Доза пирогенала при последующих инъекциях увеличивается на 25-50-100 МПД (в зависимости от реакции). Максимальная доза (разовая) не должна превышать 1000 МПД. Курс лечения состоит из 10-15 инъекций. Следует добиваться повышения температуры тела в пределах 1 °С. При чрезмерно высоком повышении температуры, резком ознобе, головной боли, рвоте, боли в пояснице и внизу живота (эти явления продолжаются обычно 6-8 ч и исчезают без лечения) рекомендуется не снижать дозу препарата, а увеличить интервал между инъекциями (на 1-2 дня) или повторить последнюю дозу.

Применяется также пирогенал одновременно с гоновакциной. При этом начальная доза пирогенала 25-50 МПД, гоновакцины 200-300 млн. микробных тел. Затем разовые дозы пирогенала увеличивают на 50-150 МПД, гоновакцины на - 150-300 млн. микробных тел. Максимальная доза пирогенала 1000 МПД, гоновакцины - 1,2 млрд микробных тел. Оба препарата назначают в одном шприце.

Продигиозан - неспецифический иммуностимулятор, повышает интенсивность репаративно-восстановительных процессов. Показания к применению те же, что и к приему пирогенала, а также при длительных гонококковых процессах, не поддающихся лечению антибиотиками.

Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой и нервной системы. Продигиозан вводят внутримышечно. Дозу устанавливают индивидуально в зависимости от переносимости препарата, начиная с 15 мкг. Затем дозы увеличивают на 10-15 мкг в зависимости от реакции организма (общей, местной, очаговой). На курс лечения - 4 инъекции с интервалом в 4-5 дней. Максимальная разовая доза - 75 мкг.

Аутогемотерапия:

Показания: гонорейные осложнения, сопровождающиеся резкой болезненностью в пораженном органе, высокой температурой и тяжелым состоянием больного. После прекращения болей, снижения температуры и улучшения общего состояния следует перейти к более активной иммунотерапии вакциной.

При лечении собственной кровью больного клинические реакции (общая, температурная, местная, очаговая) обычно отсутствуют. По своей терапевтической эффективности аутогемотерапия уступает гоновакцине, но, в отличие от нее, обладает выраженным обезболивающим действием, которое наступает через 5-6 ч после инъекции.

Левамизол применяют внутрь циклами. Назначают по 150 мг один раз в сутки в течение 3 дней. После 4-дневного перерыва цикл повторяют. На курс лечения - 4 цикла. Левамизол назначают при повторных заболеваниях гонореей, торпидном и хроническом течении гонококковой инфекции, осложненном гонореей.

Калия оротат стимулирует восстановительные процессы в воспалительно-измененных тканях.

Больным гонореей назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 20-30 дней.

Метилурацил стимулирует выработку антител, повышает фагоцитарную реакцию, ускоряет обратное развитие воспалительных процессов, оказывает противовоспалительное действие. Принимают внутрь после еды по 0,5 г 2 раза в день, курс лечения - 10-14 дней.

Биогенные стимуляторы:

Применяют для ускорения рассасывания инфильтратов в уретре и половых железах.

Противопоказания: сердечно-сосудистые заболевания, гипертония, острые желудочно-кишечные расстройства, нефрозонефрит, цирроз печени, беременность свыше 7 месяцев.

Экстракт алоэ назначают в виде ежедневных подкожных инъекций по 1 мл, курс - 15-30 дней; максимальная суточная доза - 3-4 мл. При болезненности инъекций вводят предварительно 0,5 мл 2%-ного раствор новокаина.

ФИБС вводят под кожу по 1 мл 1 раз в день, на курс - 15-20 инъекций.

Пелоидодистилат - показания к применению, дозы, длительность курса лечения и противопоказания такие же, как для препарата ФИБС.

Стекловидное тело вводят под кожу ежедневно по 2 мл в течение 15-20 дней.

Примечание: все виды иммунотерапии рациональнее проводить до назначения антибиотиков. При амбулаторном лечении, с учетом эпидемической настороженности, антибиотики и иммунотерапия назначаются одновременно.

Лечение рецидивов заболевания:

Перед назначением терапии целесообразно определить чувствительность гонококков к антибактериальным препаратам.
1. Доксициклин - 0,1 г (первый прием 0,4 г) каждые 12 ч. На курс - 1,0 г препарата.

Одновременно с первым приемом доксициклина дается внутрь 4 таблетки (1,92 г) бисептола и далее по 4 таблетки через каждые 8 ч, на курс - 16 таблеток (7,68).

Одновременно или за 4 дня до назначения этиотропной терапии назначают левамизол по 1 таблетке 0,15 один раз в неделю, на курс - 8 таблеток.

2. Эрициклин - внутрь по 0,25 г 5 раз в день, на курс - 6,0 г. Одновременно сульфатон по 4 таблетки 1,4 г 1 раз в день, на курс - 5,6 г.

3. На фоне применения антибиотика одновременно внутримышечно вводится трипсин по 5 мг 2 раз в день или 10 мг 1 раз в день в течение 6 дней.

Лечение смешанной инфекции:

Лечение смешанной инфекции (гонорейно-хламидийной, гонорейно-трихомонадной и др.). При гонорейно-трихомонадной инфекции при острой и подострой форме заболевания проводят одновременно противогонорейное и противоцистодное лечение; при хронических, осложненных и затянувшихся случаях вначале проводят противотрихомонадное лечение на фоне специфической и неспецифической иммунотерапии и местного лечения, по окончании местной терапии назначают противогонорейное лечение.

При гонорейно-уреоплазменной инфекции назначается доксициклин 0,3 г в первый прием, затем по 0,1 г через каждые 12 ч; на курс - 1,0 г. Или метациклин 0,6 г на первый прием, затем по 0,3 г через каждые 6 ч; на курс для мужчин - 3,9-4,8 г, для женщин - 7,1 г.

При гонорейно-хламидийно-уреоплазменной инфекции может быть назначено комбинированное применение антибиотиков рифампицина и эритромицина. При такой методике рифампицин назначается однократно - 0,9 г в первый день, 2-3-й день - по 0,15 г 4 раза в день, 4-5-й день - по 0,15 г 3 раза в день, на курс - 3,0 г. Одновременно дается эритромицин внутрь по 0,5 г 4 раза в день, на курс - 12,0 г. На фоне антибиотиктерапии вводят внутримышечно дезоксирибонуклеазу ежедневно по 25 мг в сутки в течение 6 дней.

При торпидных и хронических случаях назначают иммунотерапию и местное лечение. Антибиотики применяют в середине или в конце приема иммуностимуляторов.

При свежей гонорее они определяются 12 мазками близкими к K 3: три мазка при выписке и по 3 при 3-х менструальных циклах (обычно с провокациями).

При торпидной гонорее - 6 месяцев. Эти женщины находятся на диспансерном учете в женской консультации.

При выявлении гонореи посылают извещение в вендиспансер для обследования партнера. На время лечения женщина юридически подписывается об отказе от половой жизни, чтобы не явиться источником заражения и привлекается к ответственности при нарушении этого порядка.

Хронокарта занятия .

8.30-9.45. Опрос студентов с применением программирован­ного контроля.

9.45-10.45. В перевязочной проводится разбор больных с острым аднекситом, пельвеоперитонитом, с воспалительными тубоовариальными образованиями придатков матки.

Жалобы, анамнез и данные обследования по органам док­ладывает студент. Общий осмотр больной, осмотр, пальпация, перкуссия живота, осмотр наружных половых органов, осмотр с помощью зеркал, двуручное влагалищное исследование про­водятся студентом вместе с преподавателем. Постановка диаг­ноза проводится 2-3 студентами, обоснование диагноза - студентом, правильно поставившим его.

В процессе постановки и обоснования диагноза преподава­тель обращает внимание на разницу симптомов при остром аднексите и пельвеоперитоните, открытой и закрытой формы пельвеоперитонита, острого воспалительного пельвеоперитонита и перфоративного. Намечается план ведения данной больной, а затем ведение больных с другими формами пельвеоперито­нита.

Разбираются больные с образованиями придатков матки воспалительного характера.

10.45-11.05. Перерыв.

11.05-12.00. Разбирается история болезни больной с генитальным туберкулезом, при этом преподаватель останавливает­ся на некоторых характерных данных анамнеза и обследова­ния, подтверждающих диагноз туберкулеза половых органов.

Обращается внимание на то, что при лечении туберкулеза внутренних половых органов исходят из тех принципов, что и в общей фтизиатрии: рекомендуется длительное комплексное лечение.

В физиотерапевтическом кабинете разбирают принципы фи­зиотерапии у гинекологических больных,

12.00-12.30. Решение гинекологических задач для контро­ля за усвоением темы занятия.

Практические навыки . Студенты должны уметь взять мазки на микрофлору, знать основные алгоритмы диагностики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза. Студенты должны уметь провести осмотр гинекологических больных на зеркалах, участвовать в бимануальном исследовании.

Студенты должны познакомиться с наиболее распространенными методами выявления этиологии процесса, обследования больных с воспалительными заболеваниями, а также научиться распознавать стадию процесса, выб­рать метод лечения, знать показания и технику проведения физиотерапевтических процедур. Правильно выписать рецепты медикаментозных средств, применяемых при лечении воспали­тельных заболеваний женской половой сферы. .

Оборудование занятия : Наглядные пособия

Макропрепараты воспалительных образований придатков-. матки, препараты для микроскопии: IV степени чистоты влага­лищного содержимого, трихомонады; диапозитивы с различны- . ми формами воспаления гениталий.

ОЛ Г2 Г5 , ДЛ Г8, Г16, Г30, Т218, Т220, Т241

План занятия :

· Контроль исходного уровня знаний, необходимых для изучения данной темы, и полученных на предшествующих дисциплинах (10-15 тестовых заданий).

· Разбор теоретического материала данного занятия, в том числе выделенного на самостоятельную работу студентов, и коррекция усвоенного материала (устно-речевой опрос).

· Практическая работа студентов, с алгоритмом её выполнения, оформления её результатов и их обсуждение.

· Заслушивание рефератов, подготовленных студентами по актуальным вопросам темы занятия, их обсуждение, дискуссия.

· Контроль полученных на данном занятии знаний, включая знание материала, выделенного на самостоятельную работу студентов по данной теме (15-20 тестовых заданий).

· Решение ситуационных задач.

· Задание на следующее занятие с выделением материала для самостоятельной работы.

Основная литература .

1. Гинекология. Учебник для студентов мед. Вузов. /Под ред. Г.М. Савельевой. - М„ ГЭОТАР, 2004.

2. Дуда В. И. и др. Оперативная гинекология. Учебник для мед. Вузов. –Минск: Интерпрессервис, Книж.изд., 2003.

Дополнительная литература. Кафедральные методические разработки.

1. "Оперативная лапароскопия в гинекологии", Воронеж, 1994г.

2. "Гинекология детского возраста", Воронеж, 1995г.

3. “Технология комплексной диагностической визуализации в гинекологии”, Воронеж, 1997г.

4. “Патология шейки матки”, Воронеж, 1997г.

5. “Клинические лекции по акушерству и гинекологии”, Воронеж, 2003г.

Тестовые задания:

Вариант№1

001. Локализация первичного очага у больной с гонореей зависит

а) от возраста женщины

б) от анатомических особенностей гениталий

в) от нарушения правил асептики

при инвазивных методах диагностики в гинекологии

г) верно а) и в)

д) от всего перечисленного

002. При проведении химической провокации

у больных с хроническим сальпингоофоритом применяют

а) раствор азотнокислого серебра 0.5% и 2-3%

б) раствор Люголя, разведенный дистиллированной водой

в) 10% раствор хлористого натрия

г) верно а) и в)

д) все перечисленное

003. Димексид обладает следующим действием

а) анальгезирующим

б) противовоспалительным

в) облегчает проникновение лекарственного препарата вглубь тканей

г) верно б) и в)

д) верно все перечисленное

004. Для лечения кандидозного кольпита у беременных применяют

а) нистатин

б) клион-D

в) настой календулы

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

005. Лечение кольпита у беременных следует проводить

а) в I триместре беременности

б) во II триместре беременности

в) в III триместре беременности

г) верно а) и б)

д) верно б) и в)

Вариант№2

006. Особенности клинического течения туберкулеза тела матки

а) как правило, отмечается сочетание с туберкулезом придатков

б) тело матки, как правило, увеличено

в) имеется нарушение менструальной функции

г) верно а) и в)

д) верно все перечисленное

007. Тяжесть клинических проявлений послеродового эндометрита зависит

а) от степени микробной обсемененности матки

б) от реактивности организма

в) от вирулентности бактериальной флоры

г) верно б) и в)

д) от всего перечисленного

008. Половой путь передачи инфекции характерен в основном

а) для хламидий

в) для трихомонады

г) верно а) и в)

д) верно б) и в)

009. В настоящее время отмечаются следующие особенности микрофлоры при воспалительных заболеваниях женских половых органов

а) преобладание ассоциаций микроорганизмов

б) возрастание числа анаэробов и вирусов

в) наличие хламидий и микоплазм

г) верно б) и в)

д) верно все перечисленное

010. Этиопатогенетический подход в диагностике воспалительных заболеваний женских половых органов заключается в определении

а) возможного начала воспалительного процесса

б) возбудителя заболевания

в) функционального состояния яичников

г) верно а) и б)

д) всего перечисленного

Вариант№3

011. При обострении хронического сальпингоофорита отмечается

а) боли внизу живота и в области поясницы

б) болезненность при пальпации позадишеечного нервного сплетения

в) болезненность при пальпации передней брюшной стенки

в области точки, расположенной на середине между лоном и пупком

г) верно а) и б)

д) все перечисленное

012. Наиболее частый путь распространения инфекции

при возникновении лактационного мастита

а) лимфогенный б) гематогенный

в) галактогенный г) все перечисленные

д) ничего из перечисленного

013. К бактерицидным антибиотикам относятся все перечисленные, кроме

а) ампициллина

б) олеандомицина

в) гентамицина

г) цепорина

д) кефзола

014. К бактериостатическим антибиотикам относятся все перечисленные, кроме

а) карбенициллина б) эритромицина

в) морфоциклина г) левомицетина

д) линкомицина

015. К особенностям течения воспалительных заболеваний

относится все перечисленное, кроме

а) увеличения числа больных в возрасте до 18 лет и более 55 лет

б) возрастания числа тубоовариальных образования

в) отсутствия у большинства больных

четко выраженной клинической картины заболевания

г) значительно более частого выявления параметрита

д) склонности воспалительных заболеваний к длительному хроническому течению с частыми обострениями

Вариант№4

016. К микроорганизмам, которые наиболее часто являются

возбудителями воспалительных заболеваний женских половых органов неспецифической этиологии, относятся (все кроме)

а) стафилококка б) стрептококка

в) гонококка г) гарднереллы

д) анаэробов

017. Особенности половой функции у больных с хроническим сальпингоофоритом

а) снижение или отсутствие либидо

б) болевые ощущения при половом акте

в) отвращение к половому акту

г) верно а) и б) д) все перечисленные особенности

018. Фаза экссудации, связанная с повышением проницаемости стенок капилляров в очаге воспаления, характерна для стадий воспаления

а) острой б) подострой

в) обострения хронического процесса (один из вариантов)

г) верно а) и б) д) всех перечисленных

019. Особенности клинического течения

пельвиоперитонита гонорейной этиологии

в отличие от пельвиоперитонита неспецифической этиологии

а) склонность к образованию спаек и сращений

б) чаще отмечается отграничение процесса

в) наличие симптомов раздражения брюшины в нижних отделах живота

г) верно а) и б) д) верно все перечисленное

020. Гонорейную этиологию воспалительного процесса в области придатков матки можно предположить (с большой долей вероятности)

а) при наличии двустороннего сальпингоофорита

у первично бесплодной женщины

б) при сочетании двустороннего сальпингоофорита с эндоцервицитом (у женщин, у которых не было родов, абортов,

инвазивных лечебно-диагностических процедур)

в) при сочетании двустороннего сальпингоофорита

с уретритом, бартолинитом

г) верно б) и в) д) при всем перечисленном

Вариант№5

021. Лечение больных с хронической гонореей включает все перечисленное, кроме

а) терапии гоновакциной

б) пирогенала

в) санаторно-курортного лечения

г) влагалищных ванночек с 3-5% раствором протаргола

д) инстилляций в уретру 0.5-1% раствора азотнокислого серебра

022. Критерий излеченности у больных гонореей

устанавливается после проведенного лечения в течение

а) 1 мес б) 2 мес

в) 3 мес г) 4 мес

023. В патогенезе воспалительных заболеваний женских половых органов

неспецифической этиологии особое значение имеет

а) вирулентность микроба

б) состояние защитных сил организма женщины

в) наличие раневых входных ворот

г) верно а) и б)

д) все перечисленное

024. У больных хроническим эндометритом

наблюдаются кровянистые выделения из половых путей

а) предменструальные

б) постменструальные

в) межменструальные (овуляторные)

г) верно а) и б)

д) верно все перечисленное

025. Применение облученной ультрафиолетом крови

для лечения больных с воспалительными заболеваниями гениталий

обеспечивает

а) выраженный бактерицидный эффект

б) повышение бактерицидной активности сыворотки крови

в) уменьшение абсолютного числа Т-клеток

г) верно а) и б)

д) все перечисленное

Вариант№6

026. К моменту окончания антибиотикотерапии у больных с обострением хронического сальпингоофорита отмечается

а) нормализация температуры тела

б) улучшение субъективного состояния

в) углубление иммунодефицита

г) верно а) и б)

д) все перечисленное

027. У больных с гнойным воспалительным образованием придатков матки в стадии клинической ремиссии показано следующее предоперационное обследование

а) экскреторная урография

б) ультразвуковое исследование почек

в) радиоизотопная ренография

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

028. У больных со сформировавшимся гнойным воспалительным образованием придатков матки (в "холодном" периоде) ничто из перечисленного не показано, кроме

а) пункции образования через задний влагалищный свод,

опорожнения гнойной полости и введения в нее антибиотиков

б) хирургического лечения

в) терапии пирогеналом

г) терапии гоновакциной

д) электрофореза цинка по брюшно-крестцовой методике

029. При обострении хронического сальпингоофорита

по типу невралгии тазовых нервов

наиболее эффективно все перечисленное, кроме

а) антибиотикотерапии б) электрофореза амидопирина

в) диадинамических токов г)ультрафиолетовой эритемотерапии

д) амплипульстерапии

030. Фонофорез с нафталаном наиболее целесообразно проводить

у больных с хроническим сальпингоофоритом и

а) нарушением менструального цикла по типу олигоменореи

б) давности заболевания до 5 лет

в) гипоэстрогенией г) верно а) и в) д) верно все перечисленное

Вариант№7

031. У больных с хроническим сальпингоофоритом

и абсолютной гиперэстрогенией показаны

все перечисленные физиопроцедуры, кроме

а) фонофореза с нафталаном

б) электрофореза йодистого калия

в) радоновых и йодобромных ванн

г) воздействия переменного магнитного поля низкой частоты

д) ультразвука в импульсном режиме

032. У больных с токсической стадией гинекологического перитонита

отмечается все перечисленное, кроме

а) тахикардии (до 120 в минуту)

б) выраженной одышки

в) отсутствия болезненности при пальпации передней брюшной стенки

г) гипотонии д) олигурии

033.Влагалищные выделения у больных гарднереллезом обычно

а) обильные

б) слегка тягучие и липкие

г) верно б) и в)

д) верно все перечисленное

034. Для лечения гарднереллеза целесообразно применение у больных

а) доксициклина

б) тинидазола

в) далацина С

г) верно б) и в)

д) всего перечисленного

035. Для лечения неспецифического кольпита у беременных

необходимо применять

а) жидкий лизоцим

б) 1% спиртовой раствор хлорфиллипта

в) фурагин

г) все перечисленное

д) ничего из перечисленного

Вариант№8

036. У больных с хламидийным цервицитом (вне беременности)

лучше использовать все перечисленное, кроме

а) доксициклина б) эритромицина

в) сумамеда г) ампициллина

д) тетрациклина

037. Принципы лечения больных с генитальным кандидозом

1) проведение антипротозойной и антимикробной санации

очагов инфекции

2) лечение кандидозной инфекции 3)лечение полового партнера

4) исключение половой жизни во время лечения

д) ничего из перечисленного

038. Условия, способствующие проникновению микробов в матку и

ее придатки

1) разрывы промежности

2) нарушение гигиены половой жизни

3) нарушение функции самоочищения влагалища

(вследствие частых и длительных обработок его

различными химическими веществами)

4) зияние наружного зева (при неушитых разрывах шейки матки)

а) верно 1, 2, 3 б) верно 1, 2

в) все перечисленные г) верно 4

д) ничего из перечисленного

039. Нарушение генеративной функции у женщин,

страдающих хроническим сальпингоофоритом,

проявляется в развитии у них

1) бесплодия 2) внематочной беременности

3) самопроизвольного выкидыша

4) неразвивающейся беременности

а) верно 1, 2, 3 б) верно 1, 2

в) всего перечисленного г) верно 4

д) ничего из перечисленного

040. Половой путь передачи инфекции характерен в основном

а) для хламидий

б) для вируса простого герпеса

в) для трихомонады

г) верно а) и в)

д) верно б) и в)

Вариант№9

041. Особенности взятия мазков на GN

1) мазки берутся, как правило, из уретры и цервикального канала

2) мазки необходимо брать до назначения антибактериальных препаратов

3) за 1 час до взятия мазков больная не должна мочиться

4) в день взятия мазков женщина не должна подмываться или спринцеваться

а) верно 1, 2, 3 б) верно 1, 2

в) все перечисленные г) верно 4

д) ничего из перечисленного

042. Изменения в составе микроорганизмов, являющихся возбудителями воспалительных заболеваний женских половых органов неспецифической этиологии (в последнее время)

1) главенствующая роль принадлежит стафилококку

2) значительно повысилось анаэробное инфицирование

3) отмечаются ассоциации микробов-возбудителей

4) возросла роль кишечной палочки, протея

а) верно 1, 2, 3 б) верно 1, 2

д) ничего из перечисленного

043. В последние годы отмечается

связь развития воспалительных тубоовариальных образований

1) с абортами, самопроизвольными выкидышами

2) с гистеросальпингографией, гистероскопией

3) с нахождением в полости матки внутриматочной спирали

4) с родами а) верно 1, 2, 3 б) верно 1, 2

в) со всем перечисленным г) верно 4

д) ни с чем из перечисленного

044. Особенности лечения больных с хроническим сальпингоофоритом

1) начало лечения - обострение воспалительного процесса

2) учет функции яичников

3) тщательная контрацепция мужским механическим средством

на фоне лечения и в течение 3-4 месяцев после его окончания

4) лечение хронического эндометрита

а) верно 1, 2, 3 б) верно 1, 2

в) все перечисленные г) верно 4

д) ничего из перечисленного

045. Профилактика развития хронических воспалительных заболеваний

женских половых органов неспецифической этиологии

1) предупреждение абортов 2)проведение реабилитации после аборта

3) своевременная диагностика и лечение подост. эндометрита после родов

4) учет противопоказаний к введению внутриматочной спирали

а) верно 1, 2, 3 б) верно 1, 2

в) верно все перечисленное г) верно 4

д) все перечисленное неверно

Вариант№10

046. У больных с хроническим рецидивирующим аднекситом имеет место

1) нарушение экскреции гонадотропинов

2) снижение бактерицидной активности сыворотки крови

3) гипофункция коры надпочечников 4) аутоиммунизация

а) верно 1, 2, 3 б) верно 1, 2

д) ничего из перечисленного

047. Для диагностики воспалительных образований придатков матки

наиболее целесообразно применять

1) трансабдоминальную эхографию

2) трансвагинальную эхографию

3) компьютерную томографию 4) кульдоскопию

а) верно 1, 2, 3 б) верно 1, 2

в) все перечисленное г) верно 4

д) ничего из перечисленного

048. При гнойных воспалительных образованиях придатков матки

очень часто происходит

1) микроперфорация образования с последующим развитием перитонита

2) перфорация образования в смежные тазовые органы

3) образование межкишечного абсцесса

4) формирование генитальных свищей

а) верно 1, 2, 3 б) верно 1, 2

в) все перечисленное г) верно 4

д) ничего из перечисленного

049. Влагалищные выделения у больных гарднереллезом обычно

а) обильные

б) слегка тягучие и липкие

в) светло-серого или желто-зеленого цвета

г) верно б) и в)

д) верно все перечисленное

050. Для лечения гарднереллеза целесообразно применение у больных

а) доксициклина

Критерии излеченности гонореи у женщин

отсутствие гонококков при исследовании выделений из мочеиспускательного канала, канала шейки матки, прямой кишки;

благоприятные результаты клинического и лабораторного исследования в течение 2-3 менструальных циклов;

отсутствие боли и явных пальпаторных изменений внутренних половых органов, нормальный менструальный цикл.

Излеченность определяют через 7-10 дней после окончания лечения антибиотиками. Выделения из мочеиспускательного канала, канала шейки матки, прямой кишки подвергают лабораторному исследованию на наличие гонококков. При отсутствии их в исследуемом материале проводят комбинированную провокацию: инъекцию гоновакцины или пирогенала, смазывание мочеиспускательного канала и прямой кишки 1%-ным раствором Люголя, а канала шейки матки - 2- 5%-ным раствором нитрата серебра. Через 24,48, 72 ч исследуют отделяемое из уретры, шейки матки и прямой кишки на наличие гонококков. Во время очередной менструации снова берут мазки, а после её окончания повторяют провокацию с исследованием отделяемого в течение 3 дней. Такие обследования проводят в течение 2 менструальных циклов, после чего при благоприятных результатах клинического и лабораторного исследования больную снимают с учёта. В течение 3 менструальных циклов следует наблюдать женщин после лечения восходящей гонореи и женщин, переболевших гонореей во время беременности.

Критерии излеченности гонореи у мужчин:

стойкое отсутствие гонококков при микроскопическом и бактериологическом исследовании отделяемого мочеполовых органов;

отсутствие пальпаторных изменений в предстательной железе, семенных пузырьках, а также нормальное содержание лейкоцитов (5-10 в поле зрения) в их секрете при наличии в нем значительного количества

липоидных зерен;

отсутствие или нерезко выраженные воспалительные изменения в мочеиспускательном канале при уретроскопии.

Излеченность больных, перенёсших свежею гонорею, определяют через 7-10 дней после окончания лечения. При отсутствии гонококков в исследуемом материале, проводят комбинированную провокацию: химическую (вводят в мочеиспускательный канал 4-6 мл 0,5%-го раствора нитрата серебра) и одновременно биологическую (внутримышечно гоновакцину или пирогенал).

Применяют также механическую провокацию (в уретру вводят прямой буж на 10 минут или проводят переднюю уретроскопию), алиментарную (дают соленую, острую пищу, раздражающую слизистые оболочки мочевыводящих путей), термическую (прогревание половых органов индуктотермическим током).

Чаще всего проводят комбинированные виды провокации: химическую, алиментарную и биологическую. В затяжных, хронических случаях уретрита целесообразно вызвать раздражение слизистой уретры массажем на прямом буже или тубусе уретроскопа и внутримышечным введением гоновакцины. Через 24, 48, 72 часа после провокации для лабораторного исследования берут отделяемое из мочеиспускательного канала, а при отсутствии такового - соскоб со слизистой уретры, парауретральных протоков, нити из мочи, секрет предстательной жел. и семенных пузырьков. Точность исследования возрастает, если после провокации отделяемое из различных очагов инфекции повторно высевают на искусственные питательные среды.

Если гонококки и другие патогенные микроорганизмы не обнаруживаются, то следующий контроль назначают через 1 месяц. После комбинированной провокации проводят клиническое, трёхкратное лабораторное (для обнаружения гонококков) и урологическое исследование (уретроскопия, микроскопическое исследование секрета предстательной жел. и семенных пузырьков).

Третий последний контроль проводят аналогично через 1 месяц после второго. При отсутствии клинических признаков заболевания и гонококков при лабораторном исследовании, пациент снимается с учёта.

Защитная функция кожи

Защитная функция кожи представляет собой защиту кожи от механических внешних воздействий: давления, ушибов, разрывов, растяжения, радиационного облучения, химических раздражителей и т.д. От механических повреждений кожу защищает эпидермис, причем степень защиты зависит от толщины и прочности его рогового слоя. От травм тупыми предметами кожу защищают коллагеновые и эластические волокна, первые из которых растягиваются вдоль оси натяжения, а вторые возвращают кожу к исходному состоянию. Избыточная растяжимость кожи обусловлена нарушением структуры коллагеновых волокон. Эпидермис также защищает кожу от радиационного облучения, полностью задерживая инфракрасные лучи, а ультрафиолетовые – частично. В эпидермисе существуют два «защитных» барьера: меланиновый, ответственный за увеличение повышение количества функциональных меланоцитов и, как следствия, появления загара при длительной инсоляции, и протеиновый барьер, расположенный в роговом слое эпидермиса. Здоровый роговой слой эпидермиса защищает кожу от многих химических раздражителей, за исключением тех, которые способны разрушить роговой слой или раствориться в липидах эпидермиса, получив доступ в более глубокие слои кожи. Кожа защищает организм от проникновения бактерий благодаря своеобразному химическому составу кожного сала и пота, наличию на её поверхности защитной водно-липидной мантии, а также присутствию микроорганизмов, относящихся к постоянной бактериальной флоре и предотвращающих проникновение патогенных микроорганизмов. Соответственно, при травматизации кожи, переохлаждении, переутомлении организма и др. нарушается ее способность противостоять проникновению микробов.

Лечение гонореи следует начинать сразу же после постановки диагноза и продолжать до полного излечения, подтвержденного клиническими и лабораторными методами. Важно помнить, что при прерывании лечения возможен рецидив (повторное развитие заболевания ) либо переход инфекции в скрытую или хроническую форму, излечить которые гораздо сложнее.

Проходит ли гонорея сама?

Сама по себе гонорея не проходит. Объясняется это тем, что клетки иммунной системы не могут захватить и уничтожить абсолютно все проникшие в организм гонококки , вследствие чего последние продолжают активно размножаться. С течением времени реактивность иммунной системы организма в отношении возбудителя инфекции снижается. Гонококковая флора при этом продолжает оставаться в слизистых оболочках мочеполовых органов, однако иммунитет на нее реагирует все менее и менее интенсивно. В результате этого заболевание переходит в торпидную, хроническую или скрытую форму, что чревато развитием грозных осложнений.

Какой врач лечит гонорею?

Диагностикой и лечением гонореи занимается врач-дерматовенеролог. Именно к нему следует обращаться при появлении первых признаков заболевания (болей или зуда в мочеиспускательном канале, гнойных выделений из него и так далее ). При первом обращении врач внимательно обследует пациента и собирает подробный анамнез , после чего назначает дополнительные лабораторные исследования.

Для уточнения диагноза врач может спросить у пациента:

• Когда появились первые симптомы заболевания?
• Сколько половых партнеров было у пациента в течение последних 2 недель?
• Когда у пациента был последний половой контакт?
• Имелись ли у пациента или у его полового партнера подобные симптомы в прошлом?

Крайне важно честно отвечать на вопросы врача, так как при наличии гонореи у мужчины высока вероятность того, что его половой партнер также заражен гонококком (инкубационный период при гонорее длится несколько недель или даже месяцев, в течение которых пациент уже может быть заразным ).

После установки диагноза дерматовенеролог назначает необходимое лечение, которое в большинстве случаев проводится на дому. Госпитализация может потребоваться при развитии инфекционных осложнений, которые обычно встречаются у пожилых или ослабленных пациентов. Также врач может настаивать на госпитализации в том случае, если сомневается в возможности проведения адекватного лечения на дому (например, при неблагополучном состоянии семьи больного ребенка, при проживании пациента в антисанитарных условиях и так далее ).

Антибиотики при гонорее

Прием антибиотиков является основным лечебным мероприятием при всех формах гонореи. При свежей острой форме заболевания полноценного курса антибиотикотерапии может быть достаточно для полного излечения пациента, в то время как при торпидной или хронической форме могут потребоваться другие лечебные мероприятия.

Лечение гонореи антибиотиками

Группа препаратов	Представители	Механизм лечебного действия	Способ применения и дозы
Пенициллины	Бензилпенициллин	Данный препарат в течение многих лет с успехом используется для лечения острых форм гонореи. Механизм лечебного действия антибиотиков пенициллинового ряда заключается в том, что они подавляют процесс синтеза клеточной стенки гонококков, в результате чего последние погибают.	Препарат вводят внутримышечно. Начальная доза составляет 600 тысяч Единиц Действия (ЕД ), после чего каждые 3 – 4 часа вводят по 300 тысяч ЕД. Курсовая доза при свежей острой и подострой (неосложненной ) гонорее составляет 3,4 миллионов ЕД. При хронической гонорее, а также при развитии осложнений со стороны других органов и систем курсовая доза может быть увеличена до 4,2 – 6,8 миллионов ЕД. При поражении глаз бензилпенициллин может применяться в виде глазных капель (20 – 100 тысяч ЕД в 1 миллилитре физраствора ). Применять их следует 6 – 8 раз в сутки, закапывая по 1 – 2 капли в каждый глаз.
	Бициллин-3	Препарат длительного действия, в состав которого входят три соли бензилпенициллина.	При острой и подострой гонорее препарат вводят глубоко внутримышечно в дозе 2,4 миллиона ЕД (по 1,2 миллиона ЕД в наружный верхний квадрант каждой ягодицы ).
	Аугментин	Из-за широкого и часто неправильного применения антибиотиков некоторые разновидности гонококков научились вырабатывать особое вещество (В-лактамазу ), которое разрушает пенициллины , тем самым устраняя их губительное влияние на сам возбудитель. Аугментин представляет собой комбинированный препарат, в состав которого входит пенициллиновый антибиотик амоксициллин и клавулановая кислота, защищающая его от действия В-лактамаз.	Взрослым назначается внутрь по 500 – 1000 мг 3 раза в сутки. Детям – по 250 – 500 мг три раза в сутки.
Макролиды	Кларитромицин	Применяются при неэффективности пенициллинов, а также при смешанной гонорейно-хламидийной инфекции. Повреждают компоненты генетического аппарата гонококков, тем самым нарушая процесс синтеза внутриклеточных белков и делая невозможным дальнейшее размножение бактерий.	Взрослым и детям старше 12 лет препарат назначают внутрь по 250 – 500 мг через каждые 12 часов. Курс лечения составляет 6 – 12 дней.
	Эритромицин		Препарат назначают внутрь, в первые 3 дня лечения – по 500 мг через каждые 6 часов, а в течение последующих 7 дней – по 250 мг через каждые 6 часов.

Иммунотерапия при гонорее

Специфическая иммунотерапия заключается во введении пациенту специальной гоновакцины, содержащей неактивные формы гонококков, которые стимулируют иммунную систему и повышают сопротивляемость организма. Препарат вводят внутримышечно (начальная доза обычно содержит 300 – 400 миллионов микробных тел ). Через 1 – 2 дня производят повторное введение препарата, причем при хорошей переносимости и отсутствии побочных явлений (обычно аллергического характера ) дозу увеличивают на 150 – 300 миллионов микробных тел при каждой повторной инъекции (но не более 2 миллиардов за 1 введение ). Полный курс лечения включает 6 – 8 инъекций.

Местное лечение гонореи

Местно при гонорее применяются препараты, обладающие бактерицидным (убивающим бактерии ) и антисептическим (обеззараживающим ) действием. Это позволяет замедлить процесс прогрессирования заболевания, а также предотвратить распространение инфекции контактно-бытовым путем, так как способствует уничтожению гонококков.

Местное лечение гонореи включает:

• Промывание уретры раствором марганцовки в разведении 1:10000.
• Промывание уретры раствором хлоргексидина в разведении 1:5000.
• Промывание уретры 0,25% раствором нитрата серебра или 2% раствором протаргола .
• Применение теплых (35 – 38 градусов ) ванночек с марганцовкой (1:10000 ) или фурацилином (1:5000 ) при поражении кожных покровов.

Важно помнить, что местное лечение острой гонореи всегда должно сочетаться с системным применением антибактериальных препаратов.

Свечи от гонореи

Ректальные свечи могут назначаться для улучшения общего состояния пациента и устранения системных проявлений инфекционно-воспалительного процесса. Также стоит отметить, что ректальный путь введения (через анальное отверстие в прямую кишку ) предпочтительнее приема таблеток внутрь. Объясняется это тем, что выпитая таблетка всасывается в желудке и попадает в так называемую воротную вену, по которой кровь поступает в печень . При прохождении через печень часть медикамента инактивируется, что значительно снижает его эффективность и требует приема больших доз препаратов. Также определенные лекарства могут оказывать токсическое влияние на клетки печени. При ректальном же введении медикаментов они всасываются в нижних отделах прямой кишки и попадают прямо в системный кровоток, минуя воротную вену и печень, тем самым снижая выраженность описанных побочных явлений.

Ректальные свечи при гонорее

Группа препаратов	Представители	Механизм лечебного действия	Дозировка
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС )	Парацетамол	Препараты из данной группы блокируют развитие воспалительного процесса в организме, оказывая жаропонижающее и обезболивающее действие.	Взрослым вводят по 1 свече (500 мг ) 2 – 4 раза в сутки, детям доза рассчитывается в зависимости от возраста.
	Индометацин		Взрослым вводят по 1 свече (50 мг ) 1 – 3 раза в сутки.
Спазмолитики	Папаверин	Данный препарат расслабляет спазмированную (чрезмерно сокращенную ) гладкую мускулатуру внутренних органов, что позволяет устранить болевой синдром при различных осложнениях гонореи.	Взрослым вводят по 20 – 40 мг 2 – 3 раза в сутки.
Иммуномодуляторы	Виферон (интерферон a2b )	Данный препарат обладает выраженным иммуностимулирующим действием (повышает неспецифическую активность иммунной системы ), а также замедляет процесс разрастания соединительной ткани в уретре и других пораженных органах (что часто наблюдается при переходе гонореи в хроническую форму ).	Препарат вводят взрослым в дозе 500000 МЕ (Международных Единиц ) 2 раза в сутки (через каждые 12 часов ) в течение 5 – 10 дней.

Лечение хронической гонореи

Лечение хронической гонореи обычно длительное и требует применения всего арсенала лечебных мероприятий, использующихся и при острой форме заболевания.

Лечение хронической гонореи включает:

• Антибиотики – применяются длительно, в течение нескольких недель.
• Иммуномодуляторы (гоновакцина, пирогенал ) – назначаются с целью стимуляции общих защитных сил организма.
• Противовоспалительные препараты – назначаются только в период обострения заболевания.
• Физиопроцедуры (магнитотерапию, лазеротерапию ) – позволяют не только снизить выраженность пролиферативных процессов в уретре, но и ускорить процесс заживления ран и восстановления поврежденных тканей после обострений заболевания.
• Лечение развивающихся осложнений со стороны различных органов и систем.

Лечение экстрагенитальной гонореи

Лечение экстрагенитальных форм гонореи (гонореи прямой кишки, поражения кожи , конъюнктивы глаза и так далее ) схоже с таковым при классических формах заболевания, однако включает ряд особенностей.

К экстрагенитальным формам гонореи относят:

• Анальную гонорею (гонорею прямой кишки ). Основой лечебных мероприятий также является назначение бензилпенициллина, курсовая доза которого составляет 6 миллионов ЕД. Из других антибактериальных препаратов предпочтение отдают левомицетину (внутрь по 250 – 50 мг 2 – 4 раза в сутки в течение 3 дней ) или ципрофлоксацину (внутрь по 250 мг 2 – 3 раза в сутки в течение 7 – 10 дней ). Также рекомендуется использовать ректальные свечи с протарголом (по 20 мг 1 раз в сутки ). Протаргол (препарат серебра ) образует на поверхности поврежденной или изъязвленной слизистой оболочки тонкую защитную пленку, что оказывает антисептическое, противовоспалительное и антимикробное действие.
• Орофарингеальную гонорею. При поражении слизистой оболочки горла или полости рта назначаются системные антибактериальные препараты (например, ципрофлоксацин, азитромицин ). Также рекомендуется регулярно (по несколько раз в сутки ) полоскать горло слабым солевым или содовым раствором (1 чайная ложка соли/соды на стакан теплой кипяченой воды ), что также будет оказывать антибактериальное действие.
• Гонорею глаз. В данном случае системное применение антибактериальных препаратов сочетают с антибактериальными (бензилпенициллином ) и противовоспалительными глазными каплями. Также в виде глазных капель может применяться препарат протаргол (по 2 – 3 капли 1% раствора в каждый глаз 2 – 3 раза в сутки ).

Лечение гонореи при беременности

Лечение гонореи во время беременности может представлять определенные трудности, связанные с токсическим влиянием некоторых антибактериальных препаратов на развивающийся плод. Тем не менее, при выявлении гонореи у беременной женщины лечение все-таки назначают, так как возможное инфицирование плода во время родов может привести к гораздо более серьезным и непоправимым последствиям.

Лечение гонореи у беременных проводится только в условиях стационара, где врач может регулярно наблюдать за состоянием матери и плода, а также вовремя выявлять и устранять возможные побочные явления.

Лечение гонореи у беременных может включать:

• Антибактериальные препараты (бензилпенициллин, эритромицин , левомицетин ). В первом триместре беременности рекомендуется начинать лечение с минимальных терапевтических доз, так как именно в это время происходит закладка всех органов и тканей эмбриона, а воздействие антибиотиков может негативно повлиять на данный процесс. Начиная со второго триместра беременности дозу препаратов можно увеличить в полтора – два раза, так как выраженность их токсического действия на плод значительно снижается.
• Гоновакцину. Данный препарат можно назначать с третьего триместра беременности по 150 – 200 миллионов микробных тел (метод введения описан ранее ).
• Местное лечение. Если у женщины обнаружена гонорея, местное лечение должно проводиться на любом сроке беременности, вплоть до родов. Предпочтение в данном случае отдают влагалищным ванночкам (для этого можно использовать раствор марганцовки в концентрации 1:10000 или 2% раствор протаргола ). Введение каких-либо препаратов (например, свечей ) во влагалище при беременности строго запрещено.

Лечение гонореи народными средствами в домашних условиях

Народные рецепты с успехом применяются для лечения гонореи. Однако стоит помнить, что причиной развития данного заболевания является бактериальная инфекция, которую довольно трудно искоренить без антибактериальных препаратов. Вот почему народное лечение рекомендуется сочетать с лекарственной терапией, назначенной врачом-дерматовенерологом.

Для лечения гонореи в домашних условиях можно использовать:

• Настой из цветков ромашки. Входящие в состав цветков ромашки вещества обладают противовоспалительным и некоторым противомикробным действием, что и используется для устранения симптомов гонореи. Для приготовления настоя 20 грамм (примерно 4 полных столовых ложки ) измельченных цветков ромашки следует залить 500 мл теплой кипяченой воды и поместить на водяную баню на 10 – 15 минут. После этого охладить, процедить и использовать наружно. Настой можно применять в виде ванночек (при поражении уретры у мужчин или женщин ), для полоскания рта (3 – 4 раза в день ) или для микроклизм при анальной гонорее (в данном случае в прямую кишку вводят по 50 миллилитров теплого настоя 2 – 3 раза в сутки ).
• Настой из травы тысячелистника. Входящие в состав данного растения дубильные вещества и эфирные масла обеспечивают противовоспалительное, противомикробное и ранозаживляющее действие, что с успехом используется при лечении острой и подострой гонореи. Для приготовления настоя 4 столовых ложки измельченной травы тысячелистника нужно залить 500 миллилитрами теплой кипяченой воды и держать на водяной бане в течение 15 минут. Охладить при комнатной температуре в течение 1 – 2 часов и принимать внутрь по 2 столовых ложки трижды в день (за полчаса до еды ).
• Настой из травы зверобоя. Данное растение также обладает противовоспалительным, вяжущим и ранозаживляющим действием, что с успехом применяется для лечения гонореи горла и полости рта. Для приготовления настоя 50 грамм измельченной травы зверобоя следует залить 500 миллилитрами кипятка и держать на водяной бане в течение получаса. Затем настой следует охладить, процедить и использовать для полоскания полости рта и горла трижды в день (за 2 часа до или через час после приема пищи ).

Критерии излеченности гонореи

Для снятия пациента с учета необходимо убедиться в том, что гонококки полностью удалены из его организма. После перенесенной острой гонореи мужчину можно считать здоровым после однократно проведенного исследования (через 7 – 10 дней после окончания антибиотикотерапии ). Женщинам нужно пройти обследование трижды - первый раз – через 7 дней после окончания курса антибиотиков, второй раз во время очередной менструации и третий раз сразу после ее окончания.

Критериями излеченности гонореи являются:

• Отсутствие каких-либо субъективных проявлений заболевания (болезненности, зуда или жжения в мочеиспускательном канале, нарушения мочеиспускания и так далее ).
• Отсутствие гонококков при трехкратном бактериоскопическом исследовании мазков со слизистых оболочек пациента (после проведения комбинированной провокации с использованием гоновакцины, пирогенала и других методов ).
• Однократное отрицательное бактериологическое исследование, также проведенное после комбинированной провокации (для посева могут использовать мазки со слизистой оболочки уретры, канала шейки матки, влагалища, прямой кишки и так далее ).

Профилактика гонореи

Профилактика гонореи может быть первичной (направленной на предотвращение заражения здорового человека гонококками ) и вторичной, целью которой является предотвращение повторного инфицирования, рецидивов (повторных обострений ) и развития осложнений. Сразу стоит отметить, что, несмотря на высокую распространенность данной патологии, защититься от заражения довольно просто, достаточно лишь соблюдать комплекс простых правил и рекомендаций касательно личной гигиены и половой жизни.

Профилактика гонореи включает:

• Изменение полового поведения. Максимальному риску заражения гонореей подвержены люди, часто меняющие половых партнеров и ведущие беспорядочную половую жизнь. Важно помнить, что человек может быть заразен даже при отсутствии у него явных клинических проявлений гонореи (довольно часто люди сами не знают, что больны ). Вот почему одним из основных профилактических мероприятий при гонорее является исключение незащищенного полового контакта с неизвестным партнером.

• Своевременное выявление гонореи у полового партнера. При развитии острой гонореи у мужчины диагноз обычно выставляется в течение 1 – 2 дней, что обусловлено выраженностью клинических проявлений заболевания. В то же время, у женщин данная патология может протекать бессимптомно в течение длительного времени. Вот почему при начале совместной жизни партнерам рекомендуется пройти ряд простых обследований с целью выявления скрытых форм ИППП (инфекций, передающихся половым путем ) , к числу которых относится и гонорея.
• Полноценное лечение гонореи у полового партнера. Важно продолжать лечение в течение всего назначенного врачом периода, даже если клинические проявления заболевания отсутствуют. Если прекратить прием антибактериальных препаратов слишком рано, часть гонококков может выжить, что может стать причиной рецидива (повторного обострения ) или развития скрытой формы заболевания.
• Исключение незащищенных половых контактов вплоть до снятия инфицированного полового партнера с диспансерного учета у дерматовенеролога.
• Профилактическое обследование людей из группы риска. В группу повышенного риска развития гонореи входят подростки и люди в возрасте от 18 до 30 лет, ведущие беспорядочную половую жизнь, а также гомосексуалисты. Также к группе риска можно отнести семейные пары, которым в течение 1 года регулярной половой жизни не удается зачать ребенка (в данном случае причиной бесплодия могут быть различные осложнения протекающей в скрытой форме гонореи ).

Гигиена при гонорее

Соблюдение правил личной гигиены становится особенно важным в том случае, если у полового партнера или кого-либо из членов семьи диагностируют гонорею. Важно отметить, что соблюдать данные правила должен сам больной человек, а также все окружающие его люди.

Гигиенические мероприятия при гонорее включают:

• Регулярный (как минимум 1 раз в сутки ) прием душа, во время которого следует пользоваться дезинфицирующим мылом.
• Использование отдельных предметов личной гигиены (мочалок, полотенец, зубных щеток и так далее ) каждым членом семьи. Использование предметов личной гигиены больного гонореей человека недопустимо.
• Регулярная (ежедневная ) смена постельного белья в течение всего периода лечения острой формы гонореи.

Соблюдение этих простых правил позволит значительно снизить риск инфицирования членов семьи больного гонореей человека.

Можно ли заниматься сексом при лечении гонореи?

Гонорея является инфекционным заболеванием, передающимся половым путем (данный путь передачи инфекции отмечается более чем в 95% всех случаев гонореи ). Учитывая этот факт, становится понятным, что при выявлении у полового партнера острой гонореи рекомендуется воздержаться от половых связей до полного его выздоровления, так как в противном случае это может привести к развитию ряда осложнений.

Занятие сексом во время лечения гонореи может стать причиной:

• Инфицирования полового партнера. При наличии выраженных клинических проявлений гонореи полностью устранить риск инфицирования не могут даже механические способы защиты (то есть презервативы ). В то же время, после начала лечения симптомы заболевания обычно довольно быстро стихают, в связи с чем пара решает возобновить половую жизнь. Это является довольно серьезной ошибкой, так как пациент с острой гонореей является заразным в течение всего периода лечения, даже на фоне приема антибактериальных препаратов.
• Обострения заболевания. Во время полового контакта происходит раздражение и травмирование слизистой оболочки мочеполового тракта, что может способствовать распространению инфекции.
• Рецидива. Если во время лечения продолжать заниматься сексом с инфицированным партнером (который не принимает лечения ), высока вероятность повторного занесения инфекции, в результате чего после отмены антибактериальных препаратов клиническая картина заболевания может развиться вновь.
• Развития осложнений. Занятие сексом во время острой гонореи может стать причиной болезненных ощущений в области уретры, а травмирование воспаленной слизистой оболочки может спровоцировать кровотечение .

Профилактика гонореи у новорожденных

Наиболее эффективным методом профилактики гонореи у новорожденного является профилактика и лечение данной патологии у матери во время планирования беременности . Тем не менее, если беременная женщина все-таки страдает гонореей, а излечить данный недуг до рождения малыша не представляется возможным, высока вероятность того, что во время прохождения через родовые пути он заразится гонококками. Так как чаще всего это приводит к поражению глаз ребенка (то есть к развитию конъюнктивита ), детям, рожденным от больных гонореей матерей закапывают в каждый конъюнктивальный мешок по 2 капли сульфацила натрия (антибактериального препарата, уничтожающего гонококки ). Данную процедуру следует выполнить непосредственно после рождения ребенка, а затем повторно через 2 часа. Если родилась девочка, раствором сульфацила натрия следует также обработать и половые органы.

Последствия и осложнения гонореи

При свежей острой форме гонореи у мужчин осложнения обычно не развиваются, так как выраженная клиническая картина заставляет пациента обратиться к врачу и своевременно начать лечение. В то же время, подострая или торпидная форма заболевания, а также скрытое или хроническое течение гонореи характеризуется длительным присутствием гонококков в организме и частым отсутствием необходимого лечения. Со временем гонококковая флора может распространяться по слизистой оболочке мочеполовой системы и поражать другие ткани и органы, что может привести к весьма печальным последствиям.

Гонорея у мужчин может осложниться:

• Литтреитом (воспалением желез Литтре ). Данные железы располагаются в подслизистом слое мочеиспускательного канала на всем его протяжении (от наружного отверстия уретры до стенки мочевого пузыря ) и вырабатывают слизь. При их воспалении может отмечаться покраснение устьев желез и их зияние, что определяется при обследовании у врача. Также при данном осложнении может увеличиваться количество слизистых выделений из уретры.

• Воспалением лакун Морганьи. Данные лакуны (углубления ) располагаются на внутренней поверхности слизистой оболочки уретры и также довольно часто воспаляются при гонорее.
• Колликулитом (воспалением семенного бугорка ). Семенной бугорок представляет собой мышечное образование, которое располагается в области задней стенки уретры и через которое проходят семявыносящие протоки. При его воспалении пациенты жалуются на болезненность в области полового члена, верхней части бедра или нижних отделов живота. Также может отмечаться нарушение эякуляции (семяизвержения ).
• Тизонитом (воспалением тизоновых желез ). Это сальные железы, которые располагаются в коже крайней плоти полового члена. При воспалении они увеличиваются в размерах (до 5 – 7 миллиметров ), становятся плотными и резко болезненными при прощупывании, а при надавливании на них может отмечаться выделение гноя. Кожа над воспаленными железами красного цвета (гиперемирована ), отечна.
• Лимфангитом (воспалением лимфатических сосудов ). Данное осложнение развивается при агрессивном течении гонореи, когда большое количество возбудителей проникает в лимфатическую систему. Уплотненный и резко болезненный лимфатический сосуд обычно располагается на верхней поверхности полового члена, кожа над ним может быть отечна и гиперемирована.
• Паховым лимфаденитом (воспалением паховых лимфоузлов ). Это часто встречающееся осложнение гонореи, которое, однако, редко приводит к гнойному расплавлению лимфоузлов (обычно воспалительные явления в лимфоузлах исчезают после начала лечения антибиотиками ).
• Острым простатитом (воспалением предстательной железы ). Встречается при проникновении гонококков в простату. Характеризуется болезненностью в области промежности, частыми позывами к мочеиспусканию, нарушением процесса выделения мочи, повышением температуры тела до 38 – 39 градусов и так далее. При пальпации (прощупывании ) простата увеличена в размерах, уплотнена и резко болезненна.
• Везикулитом (воспалением семенных пузырьков ). Проявляется острыми болями в области таза, усиливающимися во время полового возбуждения. Также может отмечаться гематурия (появление крови в моче ).
• Эпидидимитом (воспалением придатка яичка ). Данное осложнение проявляется резкими колющими болями в области яичка, отечностью и гиперемией мошонки. Температура тела при этом может подниматься до 40 градусов. Даже без лечения воспалительный процесс стихает через 4 – 5 дней, однако в области придатка может образовываться соединительнотканный рубец, перекрывающий просвет придатка и нарушающий процесс выделения сперматозоидов, что может стать причиной мужского бесплодия.

Гонорея у женщин может осложниться:

• Эндометритом (воспалением слизистой оболочки матки ). Данное осложнение развивается при распространении гонококков с более низких отделов мочеполовой системы (из влагалища или шейки матки ). Проявляется эндометрит острыми схваткообразными болями в нижних отделах живота, повышением температуры тела до 39 градусов, нарушением менструального цикла (могут отмечаться слизисто-кровянистые или гнойные выделения вне менструации ). Сама матка увеличена в размерах, болезненна при пальпации.
• Сальпингитом (воспалением маточных труб ). Маточные трубы представляют собой каналы, по которым во время зачатия оплодотворенная яйцеклетка поступает в полость матки. При сальпингите больные жалуются на резкие колющие боли в нижней части живота , усиливающиеся во время движения, мочеиспускания или дефекации. Температура тела при этом повышается до 38 – 39 градусов, общее состояние женщины ухудшается. Наиболее опасным исходом сальпингита является разрастание соединительной ткани и образование спаек , которые перекрывают просветы маточных труб, приводя к развитию бесплодия.
• Пельвиоперитонитом. Данным термином обозначается воспаление тазовой брюшины – тонкой серозной оболочки, выстилающей органы и стенки малого таза. Инфекция на брюшину может перейти из просвета маточных труб при сальпингите. Развитие пельвиоперитонита характеризуется ухудшением общего состояния женщины, появлением распространенных болей в нижней части живота, повышением температуры тела до 39 – 40 градусов, запорами (вследствие нарушения моторной функции кишечника ). Брюшная стенка при пальпации напряжена и резко болезненна.

Также стоит отметить, что одним из наиболее опасных осложнений гонореи (как у мужчин, так и у женщин ) является сепсис – патологическое состояние, при котором бактерии и/или их токсины проникают в кровь и разносятся по всему организму. Проникшие в кровоток бактерии могут мигрировать в различные органы и ткани, обуславливая их поражение. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Определение. Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококками, которое передается, как правило, половым путем и обычно поражает слизистые оболочки мочеполовых органов, а иногда - слизистые оболочки полости рта, глотки (при орогенитальном контакте) и прямой кишки (при гомосексуальном контакте).

Этиология и патогенез. Возбудитель гонореи Neisseria go-norrhoeae - грамотрицательный диплококк, являющийся аэробом или факультативным анаэробом. Он выглядит в форме двух

"кофейных зерен", сложенных вогнутыми сторонами друг к другу. Гонококк имеет размеры 1,25 мкм в длину и 0,7 мкм в ширину, трехслойную наружную стенку, цитоплазматическую мембрану, цитоплазму, содержащую ядерную вакуоль и рибосомы. У части штаммов (30-40 %) микроорганизмы снаружи окружены полисахаридной капсулой, которая защищает их от фагоцитоза лейкоцитами. Этим объясняются незавершенность фагоцитоза и явление эндоцитобиоза, характерные для гонореи. Кроме того, гонококки способны образовывать L-формы, обладающие выраженной полирезистентностью к антибиотикам.

Путь передачи инфекции обычно половой, причем при однократном контакте с партнером заразительность составляет около 30 %. Внеполовое заражение может быть у девочек при обмывании их половых органов губками, загрязненными выделениями больных гонореей матерей, при пользовании ими общим ночным горшком, постелью и т. д. Гонококки поражают слизистые оболочки мочеиспускательного канала, влагалища, прямой кишки, полости рта, а также конъюнктивы, что наблюдается, например, у плода, проходящего через родовые пути больной матери, или у больного гонореей в результате инфицирования глаз загрязненными руками. Вызываемые ими поражения носят острый гнойный характер, приводящий к хронической воспалительной реакции тканей с исходом в фиброз.

Инкубационный период обычно составляет 3-5 дней, однако может колебаться от одного дня до 3 недель и более. Иммунитет при гонорее не формируется, поэтому возможны реин-фекции, в том числе и многократные.

Клиническая картина. Гонорея проявляется в свежей и хронической формах. Заболевание давностью не более 2 месяцев - это свежая гонорея, которая может быть острой, подост-рой и торпидной (вялой, малосимптомной). При более длительном течении болезни ставят диагноз хронической гонореи.

Следует обратить внимание на большие трудности в деле обнаружения гонококков у больных хронической гонореей. Это удается лишь после многократных исследований, с помощью провокаций, а иногда только в посевах.

Гонорея мужчин. Для свежей гонореи характерно, прежде всего, воспаление мочеиспускательного канала - свежий гонорейный уретрит. Острому уретриту свойственны режущие боли при мочеиспускании, отечность и гиперемия губок наружного отверстия уретры, обильные гнойные выделения. Воспалительный процесс или ограничивается передней частью уретры

(передний уретрит), или распространяется на ее заднюю часть (тотальный уретрит). Для переднего уретрита характерны рези в начале мочеиспускания, для тотального - в конце его. Больные тотальным уретритом страдают, кроме того, от частых неудержимых позывов к мочеиспусканию. При подостром уретрите все эти симптомы выражены в меньшей степени, а проявления тор-пидного уретрита ограничиваются скудными слизисто-гнойны-ми или слизистыми выделениями (иногда только по утрам или при выдавливании), склеиванием губок по утрам, ощущениями зуда или щекотания при мочеиспускании. Иногда при торпид-ной гонореи клинические симптомы отсутствуют.

С целью установления локализации воспалительного процесса в уретре используется двухстаканная проба мочи. Больной выпускает мочу поочередно в два стакана. При переднем остром уретрите гной смывается мочой в первый стакан, поэтому моча во втором стакане окажется прозрачной. При тотальном остром уретрите моча будет мутной в обоих стаканах. У больных тор-пидным уретритом моча лишь слегка мутновата (опалесцирую-щая) или прозрачна, но с оседающими на дно гнойными нитями и хлопьями: в первом стакане - при переднем уретрите, в обоих - при тотальном.

Хронический гонорейный уретрит по своей клинической картине напоминает торпидный свежий. Однако для него характерны следующие особенности:

1) развитие в мочеиспускательном канале инфильтратов, грануляций, стриктур, воспаления желез, метаплазии эпителия и других поражений, выявляемых с помощью уретроскопии, бу-жирования, уретрографии;

2) периодическое обострение воспалительного процесса с появлением симптомов острого или подострого уретритов;

3) возникновение таких осложнений, как воспаление предстательной железы (простатит), придатка яичка (эпидидимит), семенных пузырьков (везикулит), мочевого пузыря (цистит), почечных лоханок и почек (пиелит и пиелонефрит) и др.

Гонорея женщин. У большинства женщин, в отличие от мужчин, гонорея протекает без субъективных симптомов, но с поражением почти всех отделов мочеполовой системы, а также прямой кишки. Различают гонорею нижнего отдела мочеполовой системы (уретрит, парауретрит, вульвит, вестибулит, бартоли-нит, кольпит, цервицит и эндоцервицит) и восходящую гонорею - эндометрит, сальпингит, оофорит, пельвиоперитонит.

Острый уретрит характеризуется гнойными выделениями из уретры; некоторые больные жалуются на боли (рези) во время мочеиспускания. При хроническом уретрите удается обнаружить скудные серозно-гнойные выделения лишь после массажа уретры, которая прощупывается в виде плотного тяжа. Так же часто, как уретрит, у больных гонореей встречается воспаление шейки матки (цервицит и эндоцервицит).

Диагностика гонореи основывается на данных анамнеза, характерной клинической картины, подтвержденных обязательными лабораторными исследованиями, для которых используют как отделяемое мочеиспускательного канала, парауретраль-ных протоков, канала шейки матки, стенок влагалища, большой железы преддверия влагалища, так и секрет семенных пузырьков, предстательной железы, лакун и желез мочеиспускательного канала. К этим лабораторным тестам относятся:

1) микроскопическое обнаружение гонококка с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами (грамотри-цательные диплококки, расположенные парами и внутрикле-точно);

2) выделение чистой культуры гонококка (культуральный метод);

3) иммунофлюоресцентные и иммуногистохимические методы выявления антигена гонококка или его нуклеиновой кислоты.

Дифференциальный диагноз проводят с другими воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, сопровождающимися поражением ее слизистых оболочек.

Лечение гонореи проводится согласно приказу? 415 Министерства здравоохранения РФ "Об утверждении протокола ведения больных "Гонококковая инфекция" (М., 2003) и включает в себя применение антибиотиков, иммуностимулирующих и симптоматических средств, физиотерапевтические и хирургические методы лечения. Обязательными средствами общей терапии являются антибиотики. В настоящее время наиболее эффективными препаратами являются цефалоспорины, фторхино-лоны, аминоциклион (спектиномицин). Это обусловлено тем, что отдельные штаммы гонококков вырабатывают пеницилли-назу или β-лактамазу, обеспечивающих резистентность последних к пенициллину и его дериватам.

При лечении острой локализованной гонококковой инфекции применяется один из предложенных препаратов:

цефтриаксон - 250 мг однократно внутримышечно; ципрофлоксацин - 500 мг однократно внутрь;

офлоксацин - 400 мг однократно внутрь;

спектиномицин - 2,0 г однократно внутримышечно;

бензилпенициллин натриевая и калиевая соли - начальная доза 600 000 ЕД внутримышечно, последующие по 400 000 ЕД через каждые 3 ч, на курс лечения 3 400 000 ЕД.

При лечении гонококковой инфекции с системными проявлениями используются следующие схемы назначения антибиотиков:

цефтриаксон - 1,0 внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа;

цефотаксим - 1,0 внутривенно каждые 8 ч; спектиномицин - 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч; ципрофлоксацин - 500 мг внутривенно каждые 12 ч.

Внутривенная или внутримышечная терапия одним из указанных препаратов должна продолжаться не менее 7 дней.

Допускается использование другого алгоритма лечения: начатую терапию одним из вышеуказанных препаратов продолжают в течение 24-48 ч, при разрешении клинической симптоматики переходят на пероральную терапию одним из следующих антибиотиков:

ципрофлоксацин - 500 мг внутрь через каждые 12 ч; офлоксацин - 400 мг внутрь через каждые 12 ч.

Лечение проводят в течение 14 дней, удлинение сроков терапии должно быть строго аргументированным.

Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов и исследование чувствительности гонококка к антибиотикам, возрастом пациента и т. д.).

Если по истечении 10-12 дней после окончания антибиоти-котерапии и исключения гонококков воспалительные явления (выделения из уретры, нити в моче и др.) сохраняются, то эти явления следует рассматривать как постгонорейные. Больного следует обследовать и в соответствии с этиологическим и топическим диагнозом приступить к лечению.

В случае неудачи, наступившей после антибиотикотерапии, клиническое улучшение оказывается кратковременным и, как правило, возникают ранние рецидивы заболевания. Через 35 дней (а иногда и позже, в пределах одного месяца) после введения антибиотика выделения из уретры усиливаютсяивних могут быть вновь обнаружены гонококки. Для поздних рециди-

вов, которые встречаются реже, характерно вялое, малосим-птомное клиническое течение. Наиболее часто рецидивы возникают вследствие нераспознанного сопутствующего трихомоноза, так как, захваченные трихомонадами, гонококки вследствие эндоцитобиоза могут сохранять жизнедеятельность внутри них, слабо поддаваясь воздействию антибиотиков. В случаях наличия сопутствующего трихомоноза или подозрения на него следует параллельно с антибиотиками назначать препараты 5-нитро-имидазола (метронидазол, тинидазол, орнидазол ("тиберал")). "Тиберал" применяют по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней.

При остро протекающем неосложненном рецидиве гонореи следует применить антибиотик из другой, ранее не применявшейся группы (тетрациклинов, макролидов, аминогликозидов, рифамицинов, цефалоспоринов и др.). У больных с вялым, ма-лосимптомным течением рецидива антибиотикотерапию следует проводить лишь после местного лечения.

В качестве специфической иммунотерапии применяют гонококковую вакцину, а неспецифическая иммунотерапия включает в себя использование пирогенала, продигиозана, левамизола, метилурацила, оротата калия, препаратов тимуса. Кроме того, используются биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, ФИБС, стекловидное тело).

Из физиотерапевтических методов применяют реинфузии собственной крови, облученной лазерным светом, а также средства, применяемые для симптоматического лечения осложнений (орхоэпидидимита, простатита, аднексита и др.) - диатермия, индуктотермия, фонофорез, парафино- и озокеритотерапия, грязелечение.

Местными средствами лечения гонореи являются: ежедневные промывания мочеиспускательного канала растворами пер-манганата калия (1: 10 000), фурациллина (1: 5000) или этак-ридина лактата (1: 1000); спринцевание влагалища раствором перманганата калия (1: 8000) или настоем ромашки (1 столовая ложка на 2 стакана воды); инстилляции мочеиспускательного канала 0,25 % раствором нитрата серебра или 1-2 % раствором протаргола; бужирование уретры металлическими и эластическими бужами.

При вяло протекающих (торпидных) и хронических формах гонореи лечение должно быть комплексным. При лечении таких больных назначению антибиотика должны предшествовать иммунотерапия и местное лечение. Предполагаемым источникам заражения и имевшим половые контакты с больными гоно-

реей лицам, у которых гонококки не обнаружены, необходимо проводить лечение по схемам хронической гонореи.

Критерии излегенности. Установление клинико-микро-биологических критериев излеченности гонореи определяется с помощью клинического, бактериоскопического и бактериологического исследований и проводится через2и14 дней после окончания лечения (последующие исследования проводятся по показаниям). При установленном источнике инфицирования и отрицательных результатах обследования на гонорею пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат. При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С - через 3 и 6 месяцев. Бактериологический метод исследования следует применять не только для первичной диагностики гонореи, но и при контроле излеченности. Необходимо проведение бактериологического исследования в следующих случаях:

1) при обнаружении в мазках подозрительных на гонококки грамотрицательных диплококков;

2) при наличии подозрительного анамнеза и клинической картины заболевания на фоне отрицательных результатов бак-териоскопического обследования на гонорею;

3) для диагностики и установления излеченности ее у больных, у которых, несмотря на отсутствие гонококков, остаются воспалительные явления.

Передняя уретроскопия позволяет установить только характер воспалительных изменений после исчезновения гонококков при острых клинических проявлениях гонореи, что важно для назначения соответствующего местного лечения. Однако определить гонорейную этиологию этих изменений с помощью уретроскопии не представляется возможным.

Критериями излеченности острой осложненной и хронической гонореи являются:

1) стойкое отсутствие гонококков (при бактериоскопи-ческом исследовании и посевах) в отделяемом уретры, соскобе и нитях из мочи;

2) отсутствие изменений при пальпации простаты и семенных пузырьков, нормальное содержание (5-10 в поле зрения) лейкоцитов в их секрете при наличии в нем значительного содержания липоидных зерен;

3) полное отсутствие или наличие нерезко выраженных воспалительных изменений в уретре при уретроскопическом исследовании.

Следует информировать больного о необходимости использования презерватива при половых контактах до полного излечения. Обязательному обследованию и лечению подлежат все половые партнеры больных с симптомами, если они имели половой контакт с больными за последние 14 дней, или обследуется и лечится последний половой партнер, если контакт был ранее. При отсутствии симптомов у больного гонореей обследованию и лечению подлежат все половые партнеры за последние 60 дней. На первичном приеме необходимо убедить пациента в проведении исследований на другие инфекции, передаваемые половым путем (сифилис, хламидиоз, трихомоноз, а также ВИЧ, вирусные гепатиты В и С). С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции при невозможности проведения диагностики хламидиоза все схемы лечения гонококковой инфекции целесообразно сопровождать назначением противохла-мидийных препаратов.