Флегмоны челюстно-лицевой области: дна полости рта, шеи, верхней и нижней челюсти. Одонтогенные флегмоны и абсцессы верхней челюсти Флегмона десны симптомы

Абсцессы и флегмоны, располагающиеся около нижней челюсти

Дно полости рта и подподбородочное клетчаточное пространство в топографическом отношении представляют собой одну из сложных областей лица. Жировая клетчатка здесь расположена в три слоя: первый- подкожный, в который можно включить подкожную мышцу, располагается между кожей и наружным листком собственной фасции, второй - между собственной фасцией и челюстно-подъязычной мышцей (так называемый нижний этаж дна полости рта) и третий - над челюстно-подъязычной мышцей, ограничен слизистой оболочкой дна полости рта и мышцами корня языка (рис. 2).

Сложное топографическое строение дна полости рта является причиной не только тяжелого клинического течения флегмон этой области, но и трудностей их лечения. Указанные обстоятельства усложняются еще и тем что мышцы дна полости рта интимно переплетаются с мышцами корня языка и образуют сложный мышечно-фасциально-клетчаточный комплекс, фасциальным узлом которого является подъязычная кость. Сложность строения этой области усугубляется еще и расположением здесь подчелюстных и подъязычных слюнных желез и непосредственной близостью начальных участков дыхательной и пищеварительной систем (рис. 3).

Абсцессы и флегмоны подбородочной области возникают при заболеваниях центральных зубов нижней челюсти или распространении инфекции при кожных гнойничковых заболеваниях.

Клиническое течение абсцесса или флегмоны нетяжелое, топическая диагностика несложная: резко удлинено лицо за счет свисающего «второго подбородка», открывание рта свободное, язык в нормальном положении, кожа подподбородочной области быстро вовлекается в инфильтрат, появляется гиперемия. Инфильтрат может свободно спускаться вниз на шею, так как подъязычная кость не препятствует распространению инфекции через поверхностное клетчаточное пространство. Срединного шва шеи в этом слое также нет, поэтому инфильтрат может свободно распространяться на обе стороны. При достижении рукоятки грудины гнойник не проникает в средостение, а распространяется по подкожной клетчатке на переднюю поверхность грудной клетки.

При хирургическом вскрытии флегмоны поверхностного клетчаточного слоя подподбородочной области разрез производят в зависимости от распространенности процесса: при локализации гнойника ближе к подбородку можно произвести разрез по средней линии или дугообразный по нижнему краю гнойника, как бы преграждая путь к дальнейшему его распространению. Если нижняя граница гнойника определяется ближе к проекции подъязычной кости, то наиболее обоснованным и косметически оправданным является горизонтальный разрез по верхней шейной складке.

На передней поверхности шеи и грудной клетки наиболее рационально производить также горизонтальные Разрезы по нижнему краю гнойника.

Флегмоны и абсцессы щечной области. Щечная область заключена между мышцей смеха, собственно жевательной мышцей, краем скуловой дуги и краем нижней челюсти. Инфекция проникает в эту область от верхних или нижних больших коренных зубов, реже при распространении гнойного экссудата из субпериостальных абсцессов этой области, чаще же в результате распространения гноя из подвисочной, крылонебной и височной ямок. Указанному распространению инфекции способствует сообщение перечисленных клетчаточных пространств через жировой комок щеки.

По этим же клетчаточным путям гнойный процесс может распространяться и в обратном направлении, когда, например, при инфицировании жировой клетчатки щеки через поврежденную слизистую оболочку или гематогенным путем при язвенном стоматите первично образуется абсцесс щеки, который быстро распространяется и переходит в разлитую флегмону.

Предвестником генерализации инфекции является вовлечение в воспалительный процесс жирового комка Биша. При этом на фоне вялого течения заболевания наступает ухудшение состояния, как местного, так и общего, что объясняется относительно большим объемом жирового комка, а главное - быстрой всасываемостью токсинов из всех заинтересованных клетчаточных пространств.

Другие местные симптомы вовлечения в процесс жирового комка - быстрое нарастание отека щеки, века и появление через сутки или даже раньше вначале безболезненной подушкообразной припухлости в височной области над скуловой дугой. При пальпации определяется «ложная флюктуация», нарастает мышечная контрактура за счет включения в процесс обеих крыловидных мышц.

Хирургическое лечение абсцесса и тем более флегмоны щеки не простое, несмотря на кажущуюся доступность гнойника. Это объясняется тем, что экссудат может находиться в различных слоях этой области. Если с наружной стороны щеки отек незначительный, а в полости рта отмечается резкое выбухание слизистой оболочки, это свидетельствует о расположении гнойника между подслизистым слоем и щечной мышцей. При такой локализации вскрытие может быть успешно произведено через слизистую оболочку. При преимущественном распространении отека кнаружи, относительно малом вовлечении в процесс слизистой оболочки гнойник располагается между щечным апоневрозом и щечной мышцей. Успешное лечение гнойника может быть достигнуто вскрытием либо со стороны кожи по нижнему краю воспалительного выбухания, либо со стороны полости рта, но с дренированием полости гнойника через трубку.

При позднем обращении к хирургу процесс, как правило, распространяется на все слои клетчатки этой локализации и вскрывать гнойник нередко приходится как через слизистую оболочку, так и через кожу по типу наложения контрапертуры.

Абсцессы и флегмоны подчелюстного треугольника.

Анатомическими границами подчелюстного треугольника являются нижний край тела нижней челюсти, переднее и заднее брюшки двубрюшной мышцы, верхней стенкой - челюстно-подъязычная мышца, покрытая глубоким листком собственной фасции, нижней - поверхностный листок собственной фасции шеи. В клетчатке, заполняющей это пространство, располагаются подчелюстная слюнная железа, лицевая артерия, передняя лицевая вена и лимфатические узлы.

Подчелюстное клетчаточное пространство по ходу протока подчелюстной слюнной железы и ее дополнительной доли, расположенной по ходу Вартонова протока, сообщается с подподбородочным клетчаточным пространством.

В подчелюстной треугольник инфекция проникает из области очага воспаления при затрудненном прорезывании зуба мудрости, а также из периапикальных очагов нижних моляров и премоляров. Клиническое течение средней тяжести, однако при распространении гнойника на соседние клетчаточные пространства тяжесть состояния больного усугубляется. Воспалительная контрактура I- II степени, глотание несколько болезненное, воспалительная реакция в области дна полости рта почти не определяется.

Кроме отмеченных клетчаточных пространств, распространение гнойника нередко происходит в окологлоточное пространство и на шею.

Хирургическое вскрытие флегмоны подчелюстного треугольника производят разрезом со стороны кожи, отстоящим от края нижней челюсти на 2 см. По рассечении кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы и наружного листка собственной фасции шеи вскрывают гнойник, производят пальцевую ревизию с целью объединения всех имеющихся затеков и отрогов гнойника в одну общую полость.

Во избежание повреждения лицевой артерии и передней лицевой вены при рассечении тканей во время операции не следует приближаться скальпелем к кости тела нижней челюсти, через край которого эти сосуды перекидываются по линии передней границы собственно жевательной мышцы. И вообще в целях предупреждения непредвиденного повреждения сосудов во время вскрытия флегмоны любой локализации операцию необходимо выполнять, соблюдая все правила классической хирургии: послойное рассечение тканей с учетом особенностей хирургической анатомии данной области, обязательное разведение краев раны крючками, лигирование сосудов по ходу операции, предотвращение сужения раны по мере углубления.

При достаточном зиянии краев раны дренирование гнойника подчелюстной области можно произвести двумя резиновыми трубками, вокруг которых в 1-е сутки можно рыхло ввести марлевый тампон, смоченный гипертоническим раствором хлорида натрия.

Флегмоны крыловидно-челюстного пространства . Анатомическими границами крыловидно-челюстного пространства являются: ветвь нижней челюсти, медиальная крыловидная мышца; сверху - латеральная крыловидная мышца, покрытая межкрыловидной фасцией; спереди - крыловидно-челюстной шов, к которому прикрепляется щечная мышца; сзади клетчатка крыловидно-челюстного пространства переходит в клетчатку зачелюстной ямки, где помещается околоушная слюнная железа.

Кроме зачелюстной ямки, имеется сообщение с окологлоточным пространством, подвисочной и крылонебной ямками, жировым комком щеки, а через полулунную вырезку-с поджевательным пространством.

Крыловидно-челюстное пространство - это узкая щель, где может создаваться значительное напряжение экссудата, поэтому до распространения гноя на соседние клетчаточные пространства ведущими симптомами болезни являются воспалительная контрактура II-III степени в результате вовлечения в воспалительный процесс медиальной крыловидной мышцы и интенсивная постоянная боль как следствие сдавления экссудатом и инфильтратом проходящего здесь нижнелуночкового нерва. Изменения в нерве могут быть настолько глубокими, что иногда наступают явления парестезии в соответствующей половине губы и подбородка (симптом Венсана), что затрудняет дифференциальную диагностику флегмоны и остеомиелита нижней челюсти.

В первые дни заболевания отсутствуют полностью какие-либо объективные наружные изменения лица, так Как между гнойником и поверхностными тканями находится ветвь нижней челюсти. Уточнить диагноз помогает Солевая точка, располагающаяся на внутренней поверхности угла нижней челюсти в области прикрепления сухожилия медиальной крыловидной мышцы к кости. При развившемся процессе в этом месте можно прощупать припухлость.

Вторым патогномоничным симптомом является пастозность, а иногда припухлость и гиперемия в области крыловидно-челюстной складки (рис.4).

Хирургическое вскрытие флегмоны крыловидно-челюстного пространства производят со стороны кожи в под челюстной области разрезом, окаймляющим угол нижней челюсти, отступя от края кости на 2 см. Скальпелем отсекают часть сухожилия медиальной крыловидной мышцы, кровоостанавливающим зажимом тупо раздвигают края входа в клетчаточное пространство. Гнойный экссудат выходит из-под мышц под давлением, в полость вводят резиновую трубку-выпускник.

Флегмоны окологлоточного пространства. Анатомическими границами окологлоточного пространства являются: внутренняя стенка - боковая стенка глотки; наружной стенкой является внутренняя крыловидная мышца и межкрыловидная фасция, кпереди обе боковые стенки сближаются и срастаются под острым углом с крыловидно-челюстным швом; заднюю границу образуют боковые отроги предпозвоночной фасции, идущие к стенке глотки. Мышцы, отходящие от шиловидного отростка (риоланов пучок), покрытые глоточным апоневрозом, образуют диафрагму Жонеска, которая разделяет окологлоточное клетчаточное пространство на передний и задний отделы.

Таким образом, указанный апоневроз является преградой, препятствующей проникновению гноя из переднего отдела пространства в задний, где проходит сосудисто-нервный пучок шеи.

В случае прорыва гнойника в задний отдел пространства появляется прямая угроза распространения его вниз по ходу клетчатки вокруг сосудов и нервов вплоть до переднего средостения. Передний отдел окологлоточного пространства имеет свободное сообщение с несколькими окружающими клетчаточными образованиями: подвисочной и зачелюстной ямками, крыловидно-челюстным пространством, верхним отделом дна полости рта и корнем языка по ходу шилоязычной и шилоподъязычной мышц; ложе околоушной железы своим голоточным отрогом через овальное отверстие во внутреннем листке ее фасциального футляра также выходит непосредственно в передний отдел окологлоточного пространства (рис. 5, 6, 7).

Большое количество сообщений парафарингеальной клетчатки с окружающими клетчаточными пространствами является причиной частого включения его в зону гнойного процесса, первичные же флегмоны возникают здесь редко.

Клиническое течение флегмоны окологлоточного пространства в самом начале нетяжелое, так как внутренняя стенка его податливая, благодаря чему напряжение экссудата незначительное, воспалительная контрактура I- II степени. По мере распространения гноя вниз в область Дна полости рта и на шею тяжесть состояния быстро нарастает за счет усиления боли, нарушения глотания. Тяжесть состояния больного усугубляется вовлечением в процесс основания надгортанника, что сопровождается появлением признаков затруднения дыхания.

В топической диагностике флегмоны имеет значение осмотр боковой стенки глотки: в отличие от флегмоны крыловидно-челюстного пространства боли при этой локализации менее интенсивные и имеется выраженное болезненное выбухание боковой стенки глотки. Слизистая оболочка гиперемирована, мягкое небо смещено инфильтратом в здоровую сторону.

Хирургическое вскрытие абсцесса окологлоточного пространства в начальной фазе производят внутриротовым разрезом, проходящим несколько кнутри и кзади от крыловидно-челюстной складки, ткани рассекают на глубину до 7-8 мм, а затем расслаивают тупо кровоостанавливающим зажимом, придерживаясь внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, до получения гноя. В качестве дренажа используют резиновую полоску.

При флегмоне окологлоточного пространства, распространившейся книзу (ниже уровня зубного ряда нижней челюсти), внутриротовое вскрытие гнойника становится неэффективным, поэтому сразу необходимо прибегнуть к разрезу со стороны подчелюстного треугольника ближе к углу нижней челюсти. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, подкожной мышцы и наружного листка собственной фасции шеи обнаруживают внутреннюю поверхность медиальной крыловидной мышцы и по ней тупо расслаивают клетчатку до получения гноя. Этот метод вскрытия гнойников челюстно-лицевой области можно назвать универсальным, так как со стороны подчелюстного треугольника можно произвести ревизию крыловидно-челюстного, окологлоточного и подмассетериального клетчаточных пространств, верхнего и нижнего отделов дна полости рта, корня языка, подвисочной, а через нее височной и крылонебной ямок. Универсальность этого метода заключается еще и в том, что при распространении гнойника после вскрытия на другое пространство, включая шею, разрез можно расширить в соответствующем направлении. При Разлитых флегмонах разрез всегда производят ниже Уровня гнойника любого клетчаточного пространства челюстно-лицевой области.

После пальцевой ревизии гнойника и объединения всех его отрогов в одну общую полость для дренирования в первые сутки вводят трубку и рыхло марлевый тампон, смоченный раствором ферментов. Тампон на следующий день удаляют, оставляют 1-2 трубки.

Абсцессы и флегмоны подмассетериального пространства. Анатомическими границами подмассетериального пространства являются: внутренняя поверхность собственно жевательной мышцы, наружная поверхность ветви нижней челюсти, край угла нижней челюсти, скуловая кость и скуловая дуга. Подмассетериальное пространство сообщается с височной и позадичелюстной ямками, в переднем отделе - с жировым комком щеки. Эти сообщения образуются в связи с неполным срастанием околоушно-жевательного апоневроза, покрывающего жевательную мышцу, с передним и задним краями ветви нижней челюсти.

Клиническое течение флегмоны подмассетериального пространства, как правило, нетяжелое, так как гнойник длительное время не распространяется на соседние клетчаточные пространства. Ведущими симптомами являются характерная очерченность гнойника границами жевательной мышцы, особенно по скуловой дуге и краю угла нижней челюсти, воспалительная контрактура II-III степени. Пространство замкнутое, с неподатливыми стенками, поэтому, с самого начала появляются боли распирающего характера. В то же время определить наличие гноя под мышцей можно только при пунктировании, так как флюктуацию пальпаторно ощутить не удается.

Разрез при хирургическом вскрытии гнойника производят параллельно краю угла челюсти, отступя от него на 2 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, подкожную мышцу. Сухожильное прикрепление собственно жевательной мышцы отсекают от кости на протяжении 2 см, мышцу тупо отслаивают введенным под нее зажимом, полость гнойника дренируют резиновой трубкой.

Абсцессы и флегмоны области околоушной слюнной железы и позадичелюстной ямки. Анатомическими границами позадичелюстной ямки являются: задний край ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцы, сзади - сосцевидный отросток и отходящая от него грудино-ключично-сосцевидная мышца; внутреннюю границу составляют шиловидный отросток и отходящие от него мышцы риоланова пучка, сверху - слуховой проход, снаружи - околоушно-жевательная фасция.

В позадичелюстной ямке располагается околоушная слюнная железа. Pетромандибулярная область имеет сообщения с несколькими окружающими клетчаточными пространствами: окологлоточным, подмассетериальным, крыловидно-челюстным и подвисочной ямкой.

В позадичелюстное клетчаточное пространство инфекция проникает или из перечисленных областей, или непосредственно из области очагов воспаления моляров нижней челюсти.

Тяжесть клинического течения флегмоны зависит от распространенности гнойника на соседние области, особенно на парафарингеальное пространство. В начальном периоде болезни появляется плотная, безболезненная припухлость, занимающая всю ямку. В этот период флегмону нелегко дифференцировать от паротита. Тщательно собранный анамнез, состояние выводного протока и характер выделяющейся слюны из протока помогают правильно оценить состояние железы. Имеет значение состояние медиальной крыловидной мышцы: при паротите воспалительная контрактура выражена меньше, чем при флегмоне.

Хирургическое вскрытие флегмоны производят наружным вертикальным разрезом параллельно заднему краю ветви нижней челюсти и в зависимости от распространенности гнойника включают угол челюсти. Дренируют полость резиновой трубкой. При распространении гнойника в окологлоточное пространство разрез продолжают вниз, окаймляя угол челюсти с переходом в подчелюстной треугольник, и после тщательной пальцевой ревизии полости в течение суток производят дренирование.

Абсцесс и флегмона щечной области (клетчаточных пространств щеки). Причиной гнойных заболеваний щечной области является распространение инфекции от верхних или нижних больших или реже малых коренных зубов. Иногда абсцесс или флегмона щечной области развивается как осложнение острого гнойного периостита верхней или нижней челюсти, а также в результате распространения инфекции из подглазничной, около- ушно-жевательной областей и подвисочной ямки.

Границами щечной области являются: верхняя - нижний край скуловой кости, нижняя - нижний край тела нижней челюсти, передняя - круговая мышца рта, задняя - передний край жевательной мышцы. Клетчатка располагается между мышцей смеха, подкожной мышцей шеи снаружи и телом нижней челюсти, щечной мышцей внутри. Щечная мышца покрыта фасцией. Снаружи к ней прилегает подкожная жировая клетчатка, внутри - подслизистая основа. Вместе они образуют поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. В щечной области находятся подкожная жировая клетчатка, большая скуловая мышца, мышечное сплетение угла рта, мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу, щечные лимфатические узлы, подслизистая ткань, а также проходят лицевые вена, артерия, проток околоушной железы. К щечной области относится жировой комок щеки, который заключен в фасциальный футляр и сообщается с околоушной областью, подвисочной ямкой, крыловидно-нижнечелюстным пространством.

Жировое тело щеки, будучи ограничено фасциальным футляром, имеет отростки, проникающие в околоушно-жевательное, подвисочное, височное, крыловидно-нижнечелюстное и другие соседние пространства. Эти отростки служат путями, по которым инфекция попадает как из этих пространств в щечную область, так и в обратном направлении.

Больные с абсцессом щечной области жалуются на незначительные локальные боли, усиливающиеся при пальпации. Гнойный очаг может формироваться в поверхностном клетчаточном пространстве между кожей и щечной мышцей. В таких случаях характерно наличие ограниченного, чаще округлой формы инфильтрата, расположенного в зависимости от зуба , послужившего источником инфекции, в верхнем или нижнем отделе щечной области. Незначительно выражен отек в прилежащих к очагу тканях. Довольно быстро инфильтрат спаивается с кожей, которая приобретает интенсивно-розовый или красный цвет. При пальпации четко отмечается флюктуация. Нередко гнойный процесс протекает медленно и вяло. Формирование гнойника может продолжаться 1-2 нед и более. После вскрытия гнойника отделяемое скудное, полость абсцесса заполнена вялыми грануляциями. Расположение абсцесса в глубоком клетчаточном пространстве между щечной мышцей и слизистой оболочкой характеризуется отеком тканей щечной области. При ощупывании в толще щеки определяется плотный инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком верхней челюсти. Слизистая оболочка щеки резко гиперемирована, отечна, на ней видны отпечатки зубов, отмечается болезненность. Через 2-3 дня от начала заболевания появляются размягчение в центральных отделах инфильтрата и флюктуация. Иногда образуется несколько сообщающихся между собой очагов размягчения.

При флегмоне щечной области больные жалуются на резкие самопроизвольные боли, усиливающиеся при открывании рта и жевании. Возникают значительной протяженности инфильтрат в щечной области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верхнее веки, вследствие чего глазная щель сужается или полностью закрывается. Отек захватывает верхнюю, иногда нижнюю губу, поднижнечелюстной треугольник. Кожа в щечной области красного цвета, инфильтрирована, в складку не собирается . Наблюдаются отек и гиперемия слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. Нередко слизистая оболочка выбухает и видны отпечатки наружных поверхностей верхних и нижних зубов.

Поверхностно расположенный абсцесс щечной области вскрывают в месте наибольшей флюктуации со стороны кожных покровов. При локализации абсцесса ближе к слизистой оболочке или в толще щеки разрез проводят в полости рта со стороны верхнего, реже нижнего свода преддверия рта, а также в месте наибольшей болезненности и флюктуации параллельно протоку околоушной слюнной железы и тупым путем проходят в полость гнойника. Из эстетических соображений при флегмоне также стараются создать отток экссудата со стороны полости рта, проводя разрез в преддверии рта, и, расслаивая клетчатку, проникают к центру гнойного очага. При недостаточном оттоке отделяемого из такой раны показан оперативный подход со стороны кожи с учетом направления ветвей лицевого нерва, в подглазничной области или носогубной борозде. Клетчатку расслаивают и иногда прибегают к двустороннему опорожнению гнойных очагов внутриротовым и внеротовым разрезами.

Гнойный процесс из щечной области может распространяться в скуловую и околоушно-жевательную области, подвисочную ямку, крыловидно-нижнечелюстное пространство.

Абсцесс подвисочной ямки, флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок. Причиной воспалительных процессов в подвисочной и крыловидно-небных ямках являются верхний зуб мудрости, реже - второй или первый верхний большой коренной зуб. Инфекция проникает в ткани, прилежащие к бугру верхней челюсти, и отсюда может перейти в подвисочную и крыловидно-небную ямки. Воспаление в подвисочной ямке возможно при инфицировании во время туберальной анестезии, в частности при неправильной технике ее выполнения и ранениях крыловидного венозного сплетения, вследствие чего возникают гематома и ее нагноение. Кроме того, гнойные заболевания подвисочной и крыловидно-небной ямок развиваются в результате распространения процесса из крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств. Тесная анатомическая связь между клетчаточными образованиями в подвисочной и крыловидно-небной ямках часто не дает возможности точно установить локализацию гнойных воспалительных процессов.

Подвисочная ямка располагается у основания черепа и подвисочным гребнем отграничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной области. Ее границы: верхняя - височная поверхность большого крыла клиновидной кости, внутренняя - латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и задняя часть щечной мышцы, передняя - бугор верхней челюсти, наружная - ветвь нижней челюсти и нижняя часть височной мышцы. Подвисочная ямка прилежит к височно-крыловидному пространству, которое снаружи ограничено нижним отделом височной мышцы и изнутри - латеральной крыловидной мышцей. В этих пространствах находятся крыловидное венозное сплетение, верхнечелюстная артерия и отходящие от нее ветви, нижнечелюстной нерв. Кзади и вниз от подвисочной ямки располагается межкрыловидное пространство, которое ограничено отходящими на этом участке латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Вверху подвисочная ямка сообщается с височной областью, сзади и снаружи - с позадичелюстной областью, внизу и снаружи-с крыловидно-нижнечелюстным и окологлоточным пространствами.

Кнутри от подвисочной ямки находится сообщающаяся с ней крыловидно-небная ямка. Границами ее являются: передняя - подвисочная поверхность тела верхней челюсти; задняя - верхнечелюстная и глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости, нижняя - устье крыловидного канала, внутренняя - верхнечелюстная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости. Крыловидно-небная ямка заполнена клетчаткой, в которой находятся верхнечелюстная артерия, верхнечелюстной нерв, крылонебный узел верхнечелюстного нерва. Через нижнюю глазничную щель она сообщается с глазницей, через круглое отверстие - с полостью черепа, что обусловливает распространение инфекции по венозной системе, в том числе в костномозговую полость.

Различают абсцесс подвисочной ямки, флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок.

При абсцессе подвисочной ямки в большинстве случаев гнойник располагается в клетчатке у подвисочной поверхности тела верхней челюсти и между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Характерны самопроизвольные боли, ограничение открывания рта. При этой локализации внешних изменений конфигурации лица нет. Иногда заметен.незначительный воспалительный отек щечной области. В результате близости крыловидных мышц ограничивается, иногда значительно, открывание рта. При осмотре преддверия рта (щеку несколько оттягивают кнаружи) обнаруживаются отечность и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта на уровне больших коренных зубов. Путем пальпации удается установить инфильтрат в области верхнего свода, а нередко и на участке между верхней челюстью и средним краем ветви нижней челюсти. Однако часто здесь определяется лишь болезненность на ограниченном участке.

У больных с флегмоной подвисочной ямки боли усиливаются (нередко при глотании), иррадиируют в висок и глаз.

При внешнем осмотре наблюдаются припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жевательной области в виде песочных часов, а также коллатеральный отек в подглазничной и щечной областях. Ткани мягкие, болезненные, кожа в складку собирается с трудом , цвет ее не изменен. Значительно выражена воспалительная контрактура жевательных мышц (III степень). В полости рта отмечаются такие же изменения, как при абсцессе, но иногда лишь отек и гиперемия слизистой оболочки и болезненность по верхнему своду преддверия рта.

Флегмона, развивающаяся в подвисочной и крыловидно-небной ямках, характеризуется значительной головной болью, болями в области верхней челюсти, иррадиирующими в глаз и висок. Появляется припухлость в щечной, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-жевательной областей, распространяющаяся на веки. При флегмоне подвисочной и крыловидно-небной ямок состояние больных тяжелое или средней тяжести, температура тела повышается до 40 0C, возникает озноб. При пальпации припухших тканей отмечаются инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне воспалительного процесса. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта гипереми- рована и отечна, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного отростка. У отдельных больных начальные проявления флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок можно при нарастающем ухудшении общего состояния больного, увеличении отека и появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области, отеке век глаза на стороне поражения.

Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта соответственно молярам, делая разрез длиной 2-3 см. После рассечения слизистой оболочки тупым путем при помощи желобоватого зонда или изогнутого кровоостанавливающего зажима проходят вверх и внутрь, обходя таким образом бугор верхней челюсти, и вскрывают гнойник.

Флегмону подвисочной ямки иногда вскрывают таким же разрезом с раздвиганием тканей , в том числе пучков наружной крыловидной мышцы, и тупым путем достигают латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. В других случаях оперативный доступ может зависеть от сопутствующих гнойных поражений клеточных пространств, соседствующих с подвисочной и крыловидно-небной ямками. При поражении височной области проводят разрез через кожу соответственно переднему краю височной мышцы. Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку, височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают до чешуйчатой части височной кости и, огибая подвисочный гребень изогнутым инструментом, входят в подвисочную ямку. В.П. Иполитов и А.Т. Токсту- нов A991) считают целесообразным сочетать такой оперативный доступ с внутриротовым разрезом по верхнезаднему своду преддверия полости рта. При проведении разреза по ходу скуловой дуги резецируют ее участок и пересекают венечный отросток нижней челюсти, затем тупым путем проходят в подвисочную ямку. Флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным в поднижнечелюстной области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости ветви нижней челюсти, тупым путем проникают вверх, вперед и, раздвигая ткани между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти, вскрывают гнойник.

Нередко результаты оперативного вмешательства (получение воспалительного экссудата, участков некротизированных тканей из подвисочной и крыловидно-небной ямок) являются основанием для окончательной топической диагностики флегмоны.

Из подвисочной и крыловидно-небной ямок гнойный воспалительный процесс может распространяться на височную, околоушно-жевательную области, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства. Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица и тромбозом синусов твердой мозговой оболочки.

Флегмона височной области. Воспалительный процесс в височной области возникает вторично. Усиливаются жалобы больных на обычные для флегмоны боли и боли общего характера, связанные с интоксикацией. Над скуловой дугой появляется припухлость, захватывающая височную ямку. Коллатеральный отек распространяется на теменную и лобную области. Нередко можно наблюдать отечность скуловой области, верхнего и реже нижнего века. При гнойных процессах, развивающихся под височной мышцей или между пучками этой мышцы, нарастает ограничение открывания рта, пальпируется плотный, болезненный инфильтрат, распространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области вверх. Кожа над ним спаяна с подлежащими тканями , в складку не собирается, но в цвете изменена не всегда. Определяется участок значительной болезненности, флюктуация возникает позднее. Поверхностное расплавление тканей характеризуется увеличением отека соседних областей, спаянностью и ярко-красной окраской кожи, появлением флюктуации.

При абсцессах и флегмонах височной области в первую очередь выполняют хирургические вмешательства, обеспечивающие свободный отток гноя из очагов в клетчаточных пространствах головы и шеи. Флегмону височной области с фокусом воспаления в подапоневротическом пространстве вскрывают со стороны кожных покровов височной области радиальным разрезом параллельно ходу ветвей поверхностных височных артерии и вены, лигируя их. При необходимости можно производить вертикальный разрез [Федяев И.M., 1990]. Рассекают височный апоневроз и тупым путем проникают в пространство. Иногда делают несколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу артериальных стволов. При глубоком скоплении экссудата в межапоневротическом пространстве проводят широкий дугообразный разрез по краю височной мышцы, рассекают апоневроз и край височной мышцы и тупым путем проникают под височную мышцу. Этот оперативный подход можно сочетать с разрезом над скуловой дугой.

Флегмона височной области, особенно при поражении глубоко расположенной под мышцей клетчатки, может осложниться вторичным кортикальным остеомиелитом чешуйчатой части височной кости, а также проникновением инфекции в мозговые оболочки и мозг (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), что делает прогноз при таких осложнениях опасным для жизни больных.

Абсцесс и флегмона скуловой области (скулового пространства). Эти процессы развиваются вторично при распространении гнойного экссудата из соседних областей лица - подглазничной и щечной.

Границы скуловой области соответствуют расположению скуловой кости: верхняя - передненижний отдел височной области и нижний край глазницы, нижняя - передневерхний отдел щечной области, передняя - скуловерхнечелюстной шов, задняя - скуловисочный шов. Между скуловой костью и поверхностным листком височной фасции находится клетча- точное пространство скуловой области. Оно продолжает межапоневроти- ческое клетчаточное пространство височной области. Чаще здесь наблюдаются флегмоны, реже - абсцессы.

Больные с абсцессом жалуются на умеренные боли в пораженной области. Появившийся в скуловой области ограниченный воспалительный инфильтрат довольно быстро размягчается. Кожа над ним спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет.

Больных с флегмоной беспокоят самопроизвольные боли в скуловой области, иррадиирующие в подглазничную и височную области. Они усиливают болевые ощущения, связанные с первичными гнойными очагами в соседних областях. Воспалительная отечность выражена значительно, распространяется на подглазничную, височную, щечную и околоушно-жевательную области. При пальпации соответственно расположению скуловой кости определяется плотный инфильтрат различной протяженности. Открывание рта несколько ограничено в результате вовлечения в воспалительный процесс верхнего отдела жевательной мышцы. Нередко при открывании рта болезненность усиливается. В преддверии рта, по верхнему своду на уровне больших коренных зубов обнаруживается отечная и гиперемированная слизистая оболочка. Постепенно инфильтрат размягчается, наступает истончение мягких тканей, гнойный экссудат выходит под кожу или может распространяться к наружному углу глазной щели, где происходит самопроизвольное вскрытие гнойного очага.

Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах скуловой области производят в месте наиболее выраженной флюктуации, делая разрез кожи параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Гнойный процесс из скуловой области может распространиться на околоушно-жевательную область. При длительном течении абсцессов и флегмон развивается вторичный кортикальный остеомиелит.

Абсцесс и флегмона глазницы. Гнойный воспалительный процесс развивается в клетчатке глазницы при распространении одонтогенных гнойных заболеваний из областей, прилегающих к верхней или, реже, нижней челюсти. При флегмонах подглазничной области и подвисочной, крыловидно-небной ямок, реже при остром остеомиелите верхней челюсти, остром воспалении верхнечелюстной пазухи наблюдается переход гнойного процесса в глазницу. Воспалительный процесс в глазнице может возникать также в результате гнойного тромбофлебита, распространяющегося из подглазничной области по угловой вене, из областей, прилегающих к нижней челюсти, через крыловидное венозное сплетение и глазные вены.

Границы глазницы соответствуют ее стенкам. Клетчатка равномерно располагается в окружности глазного яблока. Глазничная перегородка в виде плотной фасции разделяет область глазницы на поверхностный отдел, или область век, и глубокий отдел - собственно область глазницы. В последнем располагаются глазное яблоко, зрительный нерв, глазничная артерия. В дистальном отделе глазницы имеется наибольшее скопление клетчатки, сообщающейся через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крыловидно-небной и подвисочными ямками, через верхнечелюстную - со средней черепной ямкой, через верхнюю стенку глазницы - с передней черепной ямкой и лобной воздухоносной пазухой, через нижнюю - с клиновидной пазухой и клетками решетчатого лабиринта.

Абсцесс в глазнице сопровождается усилением болей пульсирующего характера в области глазного яблока, головной болью и жалобами, связанными с нарушением зрения. В области век появляется воспалительная припухлость. Цвет кожи может быть не изменен; иногда кожа век синюшного цвета вследствие застойных явлений. Пальпация век безболезненна, они не инфильтрированы, мягкие. Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечна, нередко синюшного цвета. Давление на глазное яблоко болезненно, отмечаются экзофтальм, нарушение зрения (появление «мушек», двоение).

Жалобы при флегмоне глазницы носят интенсивный характер. Отмечаются пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкая головная боль. Подвижность глазного яблока ограничивается, чаще в одну сторону . Воспалительные явления нарастают, инфильтрация век усиливается, конъюнктива отекает и выбухает между полусомкнутыми веками (хемоз), появляется диплопия, и в дальнейшем прогрессирует снижение зрения. При исследовании глазного дна выявляются расширение венул сетчатки, выраженные нарушения зрения.

Развитие тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки характеризуется увеличением коллатерального отека век, развитием этих явлений в области век другой глазницы, ухудшением общего состояния и нарастанием признаков интоксикации.

При воспалительных заболеваниях в области глазницы безотлагательно производят оперативное вмешательство. Гнойный очаг в верхнем отделе глазницы вскрывают разрезом кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 2 см в верхненаружном или верхневнутреннем крае орбиты. Тупым путем проходят по костной стенке до скопления экссудата. При локализации гнойного процесса в нижнем отделе глазницы аналогично рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку вдоль нижненаружного или

нижневнутреннего края орбиты, отступив книзу от нее на 0,7 см. После рассечения глазничной перегородки по нижней стенке глазницы тупым путем расслаивают клетчатку и опорожняют гнойник.

Возможен оперативный подход через верхнечелюстную пазуху путем трепанации нижней стенки глазницы. Этот доступ дает возможность проникнуть в нижние, боковые и дистальные отделы глазницы и целесообразен при первичном поражении верхнечелюстной пазухи. При диффузном поражении глазницы гнойник вскрывают оперативным доступом у верхней и нижней стенок глазницы, а иногда проводят также два наружных разреза подходом через верхнечелюстную пазуху, создавая наилучший отток экссудата (рис. 9.1, б). Некоторые авторы рекомендуют в случаях осложнения панофтальмитом производить экзентерацию глазницы (удаление содержимого). Это позволяет обеспечить хороший отток гнойного экссудата ипредупредить развитие гнойного менингита.

Флегмона глазницы может осложняться дальнейшим распространением инфекции в мозговые оболочки, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг. Частыми осложнениями являются атрофия зрительного нерва и слепота.
Абсцессы и флегмоны тканей, прилегающих к нижней челюсти
Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области (поднижнечелюстного пространства). Одонтогенные воспалительные процессы в поднижнечелюстной области возникают чаще, чем в других отделах челюстно-лицевой области. Они развиваются в результате воспалительных процессов, распространяющихся из нижних малых и больших коренных зубов, реже - из крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъязычной области, в том числе челюстно-язычного желобка, и подподбородочного треугольника. Возможны лимфогенный путь распространения инфекции и поражение лимфатических узлов поднижнечелюстного треугольника с последующим вовлечением клетчатки в воспалительный процесс.

Границы поднижнечелюстной области (поднижнечелюстной треугольник, поднижнечелюстное пространство): верхневнутренняя - челюстно- подъязычная мышца, листок собственной фасции шеи, задненижняя - заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный листок собственной фасции шеи, наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передненижняя - переднее брюшко двубрюшной мышцы, поверхностный листок собственной фасции шеи.

В поднижнечелюстном треугольнике локализуются поднижнечелюстная слюнная железа, лимфатические узлы, проходят лицевая артерия и вена, краевая и шейная ветви лицевого нерва, подъязычный нерв, язычные вена и нерв. В ней находится значительное количество рыхлой клетчатки; в переднем отделе ее значительно больше, нежели в заднем [Гусев Э.П., 1969]. Клетчатка располагается тремя последовательными слоями: между кожей и подкожной мышцей шеи, между этой мышцей и листком поверхностной фасции шеи и над поверхностным листком собственной фасции шеи; еще глубже находится собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство, в котором локализуется слюнная железа. Ее размер варьирует в зависимости от формы нижней челюсти. Если нижняя челюсть высокая и широкая, то поперечный размер железы максимальный, а продольный - минимальный. Наоборот, при узкой и длинной нижней челюсти железа имеет наибольшую длину и наименьшую ширину. Соответственно этому и располагается прилегающая клетчатка. На дне трехугольника имеются три сагиттальные щели: срединная, медиальная и латеральная, что позволяет иметь сообщение с подъязычным, парафарингеальными пространствами и клетчаткой лица [Смирнов В.Г., 1990]. В дистальном отделе области на поверхности подъязычно-язычной мышцы располагается треугольник Пирогова. Соответственно гнойный процесс может развиваться поверхностно в подкожной жировой клетчатке, среднем пространстве под подкожной мышцей шеи и глубоких тканях - собственно поднижнече- люстном клетчаточном пространстве.

Для распространения инфекции из зубов в мягкие ткани, прилегающие к нижней челюсти, имеют значение сообщения между поднижнечелюстным треугольником и другими клетчаточными пространствами. Так, позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы находится поднижнечелюстной проток. По клетчатке, окружающей его, инфекция проникает в подъязычную область. Таким путем воспалительные процессы из подъязычной области распространяются в поднижнечелюстной треугольник. Задние отделы области сообщаются с крыловидно-нижнечелюстным и передним отделами окологлоточного пространства. Подкожная жировая клетчатка поднижнечелюстной области интимно связана с клетчаткой подподбородочного треугольника.

Различают абсцессы переднего и заднего отделов поднижнечелюстной области, флегмону этой области [Васильев Г.А., Робустова T.Г., 1981]. При абсцессе больные жалуются на самопроизвольные ноющие боли.

При внешнем осмотре выявляют ограниченный инфильтрат в переднем или заднем отделе поднижнечелюстного треугольника, кпереди или кзади от поднижнечелюстной слюнной железы. При пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним спаяна с подлежащими тканями, изменена в цвете (от ярко-розового до красного), истончена. В центре его можно отметить участок флюктуации, особенно при поражении тканей в переднем отделе поднижнечелюстного треугольника. Открывание рта свободное. В полости рта изменений нет.

Флегмоны поднижнечелюстного треугольника сопровождаются более интенсивными болями. Характерна разлитая припухлость, которая в течение 2-3 сут от начала заболевания распространяется на ткани поднижнечелюстного треугольника и прилегающие подподбородочную и позадичелюстную области. Кожа над припухлостью инфильтрирована, не собирается в складку, иногда краснеет. В центре пальпируется плотный болезненный инфильтрат. В щечной и околоушно-жевательной областях отмечается отек. Открывание рта чаще не ограничено. В случае распространения процесса на поднижнечелюстной треугольник из челюстно-язычного желобка открывание рта может быть ограничено вследствие инфильтрации внутренней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления у внутреннего угла нижней челюсти (воспалительная контрактура I степени). В случаях глубокого расположения гнойника и его распространения в подъязычную область и крыловидно-нижнечелюстное пространство значительно ограничивается опускание нижней челюсти и появляется болезненность при глотании.

В собственно полости рта при флегмоне поднижнечелюстного треугольника можно обнаружить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной складки с соответствующей стороны.

Оперативное вмешательство заключается в проведении разреза со стороны кожи в поднижнечелюстном треугольнике, ниже края нижней челюсти на 2 см книзу во избежание ранения краевой ветви лицевого нерва и параллельно ему. При абсцессе в месте наибольшей флюктуации делают разрез длиной 1,5-2 см, раздвигая ткани пеаном. При флегмоне разрез должен быть длиной 5-7 см. При флегмоне послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, поверхностную и собственную фасции шеи, обязательно вводят палец в глубь операционной раны [Васильев Г.А., 1972] и, осторожно отодвигая поднижнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, особенно позади и выше железы. Расслаивая ткани, обнаруживают лицевые артерию и вену, лигируют их. Производят эвакуацию гноя, некротомию и антисептическую и антибактериальную обработку раны, а также ее дренирование.

Флегмона поднижнечелюстного треугольника может осложняться распространением инфекции в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычную область, подподбородочный треугольник и другие области шеи, в том числе в сосудисто-нервное влагалище. Особенно опасны вовлечение в процесс глубоких отделов шеи и нисходящее распространение инфекции в переднее средостение, что может представлять угрозу для жизни больного.

Топографическая анатомия

(рис. 46): верхняя - нижний край скуловой кости, нижняя - край тела нижней челюсти, передняя - круговая мышца рта (m. orbicularis oris), задняя - передний край жевательной мышцы m. masseter).

Послойная структура. Щечная область характеризуется обилием подкожной жировой клетчатки. От последней тонкой фасциальной пластинкой (fascia buccopharyngea) отграничивается жировой комок щеки (corpus adiposum), который лежит поверх щечной мышцы и по направлению кзади проникает в глубокую зону бокового отдела лица. Щечно-глоточная фасция покрывает щечную мышцу и образует уплотнение, которое натянуто между крючком крыловидного отростка и челюстно-подъязычной линией нижней челюсти. Это уплотнение, известное под названием lig. pterygo-mandibulare, служит местом начала щечной мышцы (m. buccinator). Толщу последней на уровне середины переднего края жевательной мышцы прободает проток околоушной слюнной железы. В клетчатке проходят лицевая артерия и вена, проецирующиеся в направлении от середины нижнего края челюсти к внутреннему углу глаза. Лицевая артерия в клетчатке анастомозирует с другими артериями лица - a. buccalis, a. infraorbitalis (из a. maxillaris), a. transversa faciei (из a. temporalis) На уровне середины переднего края жевательной мышцы находится крупная вена - v. anastomotica, соединяющая лицевую вену с крыловидным венозным сплетением. Чувствительными нервами щечной области являются n. infraorbitalis (от второй ветви тройничного нерва), n. buccalis, n. mentalis (от третьей ветви тройничного нерва). Таким образом, в щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, расположенное над щечной мышцей, и глубокое - между слизистой обо-лочкой щеки и щечной мышцей (рис. 47).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглаз-ничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.

Характерные местные признаки абсцессов и флегмон щечной области

Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной мышцей) (рис. 48, А):

Жалобы на боль в щечной области умеренной интенсивности, усиливающуюся при открывании рта, жевании.

Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.

Глубокое клетчаточное пространство (между слизистой оболочкой щеки и щечной мышцей (рис. 48, Б):

Жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности.

Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа ее обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется припухлость щеки за счет инфильтрата, слизистая оболочка над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает появление боли. Иногда может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на передний край жевательной мышцы (m. masseter) - некоторое ограничение открывания рта.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области, крыловидно-челюстное пространство.

Методика операции вскрытия абсцессов флегмон щечной области

Выбор оперативного доступа для вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса: при абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства используется оперативный доступ со стороны кожных покровов, при абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства - со стороны полости рта.

При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства щечной области разрез кожи проводят с учетом локализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и ожидаемого эстетического эффекта после заживления операционной раны. Так, при абсцессе подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области разрез кожи проводят по носогубной складке (рис, 49, А, Б), а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щечной области используют разрез в поднижнечелюстной области вдоль нижнего края челюсти (рис. 50, А, Б, В).

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации, наркоз (внутривенный).

2. Разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1-1,5 см края челюсти (Рис. 49, 50). Гемостаз.

3. Вскрытие гнойного очага путем расслоения подкожной клетчатки над щечной мышцей с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата (рис. 49, В, рис. 50, Г).

4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки (рис. 49, Г, рис. 50, Д, Е).

5. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками.

При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства щечной области:

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока около-ушной слюнной железы выше или ниже его (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата) (рис. 51).

3. Расслоение клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя.

4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

: верхняя - нижний край скуловой кости, нижняя - нижний край нижней челюсти, задняя - передний край жевательной мышцы, передняя - линия, проведенная от скуло-верхнечелюстного шва через угол рта до нижнего края нижней челюсти.

1 - скуловая кость; 2 - линия, проведенная от скуловерхнечелюстного шва через угол рта до края нижней челюсти; 3 - нижний край нижней челюсти; 4 - передний край жевательной мышцы.
В щечной области различают поверхностное и глубокое клетчаточные пространства. Поверхностное клетчаточное пространство располагается над щечной мышцей, между мышцей смеха и m. platysma снаружи, и щечной мышцей с покрывающей ее щечным апоневрозом и телом нижней челюсти изнутри.

Помимо рыхлой клетчатки пространство содержит лицевую артерию, вену и жировой комок щеки, который отграничен от окружающих тканей собственным футляром, чьи отростки проникают в соседние области. Нижняя доля жирового комка лежит в щечной области, средняя доля - под скуловой дугой. Верхняя глубокая часть жирового комка распространяется в височную область, при этом задний отросток проникает в подапоневротическое клетчаточное пространство, верхний - к нижней подглазничной щели и медиальный - в крылонебную ямку. Медиальный отросток может через верхнюю глазничную щель выходить на внутричерепную поверхность клиновидной кости и примыкать к стенке пещеристого синуса. Эта анатомическая особенность может обусловить тромбоз синуса в результате распространения инфекции без вовлечения в процесс вен лица. Жировой комок щеки и его фасциальный футляр могут служить проводником инфекции в щечную область из околоушно-жевательной и височной.
Таким образом, в щечной области выделяют две формы флегмон: поверхностную и глубокую.

Основные источники и пути проникновения инфекции : очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.

Объективно : при поверхностной флегмоне определяется резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль. Ограничение открывания рта.

При глубокой флегмоне определяется асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется припухлость слизистой оболочки щеки за счет инфильтрата. Слизистая напряжена и гиперемирована. Пальпация вызывает боль. Открывание рта ограничено.

Пути распространения инфекции : подглазничная область и клыковая ямка, крыловидно-челюстное пространство, височная область, околоушно-жевательная область.

Техника : поверхностную флегмону щечной области вскрывают внеротовым доступом, путем проведения радиальных разрезов от козелка уха к наружному углу глазной щели, к крылу носа и к углу рта. а при флегмоне расположенной в нижнем отделе щечной области, используют разре, параплельно краю нижней челюсти и ниже на 1-1,5 см.

При вскрытии глубокой флегмоны щечной области используют внутриротовой доступ, путем рассечения слизистой оболочки щеки параллельно проекции выводного протока околоушной слюнной железы - выше или ниже. Далее тупо проникают к месту скопления гноя. Операцию заканчивают дренированием гнойника путем введения в операционную рану резиновых перчаточных выпускников.

При сочетании поверхностной и глубокой флегмоны производят одновременно внеротовой и внутриротовой разрезы.

"Оперативная хирургия абсцессов, флегмон головы и шеи", Сергиенко В.И. и др. 2005г.

Флегмона челюстно-лицевой области представляет собой воспалительный процесс, сопровождающийся выделением гноя. Он очень быстро распространяется по соседним тканям. Это очень опасная патология, которую следует срочно лечить. В противном случае, больного ждет летальный исход. Из этой статьи читатель узнает, что такое флегмона челюстно-лицевой области, о симптомах болезни, способах диагностики и лечения.

Причины развития патологии

Флегмона челюстно-лицевой области развивается из-за инфицирования тканей бактериями. Чаще всего, это такие микроорганизмы, как: стафилококки, стрептококки, кишечная и синегнойная палочка.

Обычно инфицирование происходит из-за больных зубов. Также, это может происходить из-за различных заболеваний органов головы. Иногда болезнь приходит после травм.

Воспалительный процесс очень быстро разрушает стенки органа, в котором изначально зародилась болезнь, и начинает распространяться на соседние ткани и органы. В результате нарушаются кровоток в пораженных тканях, что приводит к общей интоксикации всего организма. Гнойный экссудат движется вдоль сосудов к другим структурам головы, вызывая общие симптомы флегмоны.

Виды заболевания

В зависимости от характера развития и течения патологии доктора различают острую и подострую флегмону. Подострая форма делится на 2-а вида:

• Ограниченная. Она не стремится к распространению.
• Склонная к быстрому распространению.

По типу локализации воспалительного процесса флегмона челюстно-лицевой области делится на несколько видов.

Флегмона височной области

Источником проблемы чаще всего становится фолликулит или фурункул на виске. В этом случае, болезнь становится первичной. Но она может быть и вторичной, если развивается из-за инфекции, пришедшей от других структур головы.

Флегмона височной области проявляется следующими симптомами :

Флегмона орбиты

Этот вид патологии обычно развивается из-за инфекции, распространяющейся от больного клыка и малых коренных зубов. Кроме того, инфицирование также может происходить из-за тромбофлебита угловой вены.

Болезнь характеризуется следующей симптоматикой :

• Сильная боль в области глаза.
• Головная боль.
• Снижение остроты зрения.
• Отечность век и конъюнктивы.
• Отмечается напряжение глазного яблока.
• Нередко воспалительный процесс захватывает сразу 2-а глаза.

Если вовремя не оказать пациенту помощь, то гнойный экссудат может через венозные синусы добраться до мозговой оболочки и поразить мозг.

Флегмона подвисочного пространства

Этот вид флегмоны принято рассматривать вместе с флегмоной крылонебной ямки. Дело в том, что у них общая анатомическая граница. Это значит, что при поражении одной структуры воспалительный процесс очень быстро распространяется на другую. В результате клинические проявления в обоих случаях одинаковы.

Первичная флегмона развивается из-за воспалительного процесса коренных зубов верхней челюсти. Вторичная флегмона становится результатом распространения гнойного экссудата из височной и околоушной областей.

У пациентов при такой флегмоне наблюдаются следующие признаки болезни:

Флегмона крыловидно-челюстного пространства

Главная причина развития этой разновидности воспалительного процесса – распространение болезнетворных бактерий от инфицированных зубов мудрости.

Эта флегмона характеризуется следующими признаками :

• Болезненность полости рта.
• Больной не может открыть рот.
• Болезненные ощущения при глотании.
• Под углом нижней челюсти отчетливо виден инфильтрат.
• Нарушение чувствительности нижней губы и подбородка.
• Слизистые оболочки полости рта красные, отечные и выраженно болезненные.
• Воспаленное мягкое небо.

Флегмона окологлоточного пространства

Этот вид патологии очень редко бывает первичной. Чаще всего она развивается из-за других одонтогенных флегмон.

Патология имеет следующие клинические проявления :

Этот вид патологии развивается быстро и очень тяжело переносится пациентами. Если не провести своевременное лечение, то гнойный экссудат может достичь дна рта и корня языка. Это вызовет отек надгортанника и стеностическую асфиксию.

Она представляет собой воспалительный процесс, затрагивающий клетчатку, находящуюся под околоушной жевательной фасцией. Патология развивается из-за распространения инфекции от больных больших коренных зубов верхней челюсти. Также причиной заболевания могут стать травмы околоушной области и паротит.

Этот вид флегмоны челюстно-лицевой области имеет следующие клинические проявления :

Если пациент не получает должного лечения, то воспаление быстро распространяется дальше и приводит к флегмоне нижней челюсти.

Флегмона поджевательного пространства

Воспалительный процесс развивается под жевательной мышей. Ее причиной чаще всего становятся инфицированные моляры нижней челюсти.

Пациенты с такой патологией жалуются на следующие симптомы :

• Околоушно-жевательная область отекает.
• Появляются боли при открывании рта.
• В некоторых случаях нижнюю челюсть полностью сводит, и пациент не может открыть рот.
• Асимметрия лицевой области.
• Появляются признаки регионарного лимфаденита.

Эта патология характеризуется тяжелым состоянием пациента. У него отмечается сильная интоксикация организма. Он плохо говорит. Голос у него охрипший. Дно нижней челюсти распухает. Валики под языком краснеют и покрываются фиброзным налетом. Язык приподнят вверх. Больной не может им двигать, так как любые движения вызывают сильную болезненность . Также отмечается отек под нижней челюстью и в области подбородка. При этом изменение цвета и рельефа кожи не отмечается.

Осложнения

При очень тяжелом течении флегмоны челюстно-лицевой области гнойный экссудат может распространяться в подкожную клетчатку и непосредственно кожу с последующим их разрушением. В местах эрозии гной свободно изливается, что нередко приводит к самоизлечению.

Из-за стремительного распространения эта патология может вызывать следующие опасные осложнения :

• Остеомиелит костных структур головы.
• Медиастинит.
• Менингит.
• Абсцесс головного мозга.
• Разрушение стенок крупных сосудов.

Все эти осложнения способны оборвать жизнь пациента, поэтому главная задача врача – правильно диагностировать флегмону челюстно-лицевой области и назначить грамотное лечение .

Диагностика патологии

Предварительный диагноз ставится на основании внешнего осмотра и сбора анамнеза. Как правило, внешних проявлений патологии и жалоб пациента вполне достаточно для постановки диагноза «флегмона». К дополнительным методам диагностики врачи обычно прибегают для уточнения тяжести патологического процесса или для выявления точного местоположения гнойного экссудата.

При глубоких флегмонах назначаются УЗИ и компьютерная томография. Чтобы точно определить возбудителя воспаления делаются посевы гнойного экссудата в питательной среде. Это позволяет врачам подобрать наиболее чувствительный антибиотик.

Лечение флегмоны челюстно-лицевой области

При обращении пациента к врачам на начальной стадии развития заболевания, доктора назначают терапевтическое лечение. Больному назначаются курсы антибактериальной терапии, инъекции хлорида кальция, полоскание рта и горла антисептическими растворами и физиотерапию. Само собой, терапевтическое лечение может быть назначено лишь после устранения основного источника инфекции: больного зуба, последствий травмы и т.д.

Стоит отметить, что терапия даже на начальном этапе болезни может быть неэффективной и признаки патологии будут только нарастать. В этом случае врачи меняют тактику и начинают использовать хирургические методы лечения.

В зависимости от общего состояния пациента, тяжести патологии и ее локализации назначается местная или общая анестезия. После обезболивания врач хирург вскрывает флегмону и удаляет все ее содержимое. Если это необходимо, врачи дополнительно удаляют мертвые и неспособные к дальнейшей жизни ткани. Затем рану промывают растворами антисептических и антибактериальных препаратов и ушивают с постановкой дренажа. Последний нужен для отвода вновь образующегося экссудата.

Для ускорения заживления применяются специализированные мази. Также прооперированным пациентам назначаются следующие лекарственные средства:

При сильной интоксикации врачи могут назначить пациенту гемодиализ и лимфодиализ.

Поскольку у пациентов нарушены глотательные и жевательные процессы им назначают специальную диету. Всю пищу до момента выздоровления им придется принимать в жидком виде. Чаще всего рацион представлен такими продуктами, как:

• Сметана.
• Сливки.
• Куриный бульон.
• Свежие яйца.

Ежедневно несколько раз в день полость рта промывается Фурацилином, Хлоргексидином и другими препаратами.

В состав послеоперационной реабилитации входят физиотерапевтические процедуры. В остром периоде болезни физиотерапия помогает снизить остроту воспалительного процесса и стимулировать иммунные процессы организма. В подостром периоде физиотерапевтические процедуры ускоряют регенерацию тканей и восстанавливают их функционал.

Чаще всего пациентам назначают следующие виды физиолечения :

• УВЧ терапия.
• Ультрафиолетовое облучение.
• Светотерапия.
• Лазерное лечение.
• Ультразвуковая обработка раны.

При тяжелом течении заболевания может быть назначена Гипербаротерапия.

Выводы

Флегмона челюстно-лицевой области – очень опасная патология, осложнения которой могут привести к смерти пациента. Не стоит пытаться вылечить ее самостоятельно. Справиться с ней могут лишь врачи в условиях стационара. Поэтому при появлении признаков болезни не стоит откладывать визит в клинику.

Еще лучше вовсе не доводить до развития такой патологии . Сделать это совсем несложно: достаточно следить за своим здоровьем и вовремя лечить зубы. Это позволит избежать развития флегмоны челюстно-лицевой области и ее осложнений.