Агаммаглобулинемия — лечение, прогноз, признаки и симптомы. Болезнь брутона агаммаглобулинемия Болезнь брутона характеризуется
Болезнь Брутона или Агаммаглобулинемия является вариантом иммунодефицита – гуморальной первичной его разновидности. Вызывается генной мутацией, которая кодирует тирозинкиназу Брутона.
Болезнь Брутона чисто мальчиковое заболевание, которое, из-за особенностей хромосом в ДНК, девочек не поражает. Распространенность ее – один случай на четверть миллиона подростков. Носителями гена, являющегося причиной проблемы, могут быть женщины. Они и передают «дефектный» ген своим сыновьям по наследству.
История заболевания
История болезни Брутона официально началась в 1952 г, когда ее описал Огден Брутон – американский педиатр. По его имени в дальнейшем и было названо заболевание.
Началось все с 8-летнего мальчика. Огден Брутон, обследуя его, узнал, что он за последние 4 года перенес 14 разных инфекционных заболеваний. Среди них менингит, синуситы, сепсис, отиты и даже пневмония. Необычный случай заинтересовал педиатра, он направил пациента на исследования. Они показали, что сыворотка его крови не содержит никаких антител.
Более 40 лет понадобилось, чтобы выяснить, как развивается агаммаглобулинемия Брутона на молекулярном уровне. В 1993 г двумя группами ученых, независимо одна от другой, была определена причина болезни – мутация в определенном гене. Последний оказался нерецепторной тирозинкиназой. Вызывает мутацию промутированный белок, который присутствует в гене.
Причина болезни
Единственной причиной заболевание является наследственность. Она передается ребенку по Х-сцепленному рецессивному типу и только при присутствии в ДНК хромосом типа XY. Последнее бывает у мальчиков, потому и заболевание диагностируется только у них. Девочек оно не поражает, так как они являются обладателями хромосомы ХХ в ДНК.
Симптомы болезни
Первые симптомы, которые подтверждают присутствие у ребенка болезни Брутона, видны уже в 3…6 мес. У них в крови наблюдается падение количества антител, которые они получили в период развития в утробе от матери.
В дальнейшем о агаммаглобулинемии у ребенка начинают свидетельствовать частые инфекционные заболевания, которые бывают и хроническими, и рецидивирующими. Для врожденной агаммаглобулинемии Брутона характерен следующий признак – они провоцируются пиогенными бактериями. При исследованиях выявляются пневмококки, гемофильная палочка, стафилококки и пр. Перечисленные микроорганизмы способны вызывать развитие гнойных воспалений.
Для болезни Брутона характерно то, что заболевшие мальчики жалуются на проблемы с ЛОР-органами. Помимо этого могут появляться проблемы с кожей (дерматит, экзема , пиодермия), с жировой клетчаткой под ней. Наблюдаются они и в дыхательных путях, и в желудке, и в кишечнике (например, хроническая диарея). Бывает, наблюдается конъюнктивит.
Постоянные инфекционные заболевания, замедленный рост, которые характерны для болезни Брутона, приводит к тому, что больные мальчики выглядят меньше физически, чем их сверстники.
В перечне инфекционных заболеваний, которыми могут болеть дети, страдающие Х-сцепленной агаммаглобулинемией, синусит, энцефалит, пневмония, менингит, отит (чаще в среднем ухе). У таких мальчиков чаще наблюдается аллергия, аутоиммунные заболевания. Они значительно чаще других сталкиваются с онкологическими патологиями, с артритом, поражающим крупные суставы.
В перечне симптом могут наблюдаться уменьшенные миндалины и лимфатические узлы. Иногда они могут вообще отсутствовать. Болезнь брутона характеризуется так и тем, что при вакцинация болеющего ребенка от гепатита В или полиомиелита приводит часто к более быстрому развитию всех перечисленных выше заболеваний.
Диагностика болезни
Диагностировать болезнь Брутона можно только проводя соответствующие исследования. Причем делать это нужно в самом раннем возрасте. Это позволяет предупредить в дальнейшем заболевания, связанные с вторичной инфекцией, уменьшить вероятность летального исхода для болеющих агаммаглобулинемией.
Исследуют обычно кровь. Болезнь иммунодефицита Брутона проявляется при этом в отсутствии гаммаглобулина в протеинограмме. До десяти раз может снижаться уровень lg G, а lg А – в сотни раз. Фиксируется при исследованиях и значительное уменьшение В-лимфоцитов.
При диагностике используют также рентген. Это позволяет увидеть отсутствие миндалин или их недоразвитость. Рентгенограмма фиксирует изменения селезенки, патологию лимфоузлов. После 5-летнего возраста мальчикам проводят бронхоскопию. Она позволяет выявлять возможные проблемы с дыхательными путями. Используют также эндоскопию, колоноскопию, чтобы исследовать кишечник, желудок и вовремя определить произошедшие изменения в них.
Лечение болезни
При агаммаглобулинемии назначается только поддерживающая терапия. Заключается она в воде заболевшему препаратов гамма-глобулина. Его дозы подбирают каждому пациенту отдельно. Общим является то, что в результате в их крови доза гамма-глобулина должна поддерживаться на уровне 3 г/л.
Кроме того, на протяжении всей оставшейся жизни больному требуется прием препаратов, которые поддерживают его иммунитет. Все терапевтические мероприятия необходимо начинать в самом раннем возрасте – 9…12 нед.
В случае с инфекционными заболеваниями проводится антибиотикотерапия, позволяющая устранять симптомы болезни Брутона.
Лечение при беременности
Здесь лучше проводить мероприятия уже на этапе планирования беременности. Женщина подвергается молекулярно-генетической экспертизе. Она позволяет выявить присутствие у нее дефектного гена, который кодирует нерецепторную тирозинкиназу.
Прогноз болезни
Прогноз развития болезни Брутона и ее последствий может быть положительным. Это возможно только при условии, если не нарушается режим, установленный врачом для ввода гамма-глобулинов, и своевременно назначаются антибактериальные лекарства. Невыполнение этого приводит, как правило, к резкому ухудшению состояния больного. Может наблюдаться необратимая патология, даже смерть пациента.
Профилактика болезни
В основе болезни Брутона лежит наследственность, потому профилактика ее бесполезна. Парам, у которых такое заболевание присутствует, планировать зачатие ребенка нужно только после обследований и консультаций у генетика.
Если же родители не знали о присутствии у них дефектных генов, то ребенок может появиться с агаммаглобулинемией. В таком случае профилактика сводится к принятию мер, чтобы защитить его от инфекций.
Что такое болезнь Брутона
Болезнь Бруто́на (син. агаммаглобулинемия, X-сцепленная инфантильная, врожденная агаммаглобулинемия) - вариант первичного гуморального иммунодефицита, вызванный мутациями в гене, кодирующем тирозинкиназу Брутона. Заболевание характеризуется нарушением созревания В-лимфоцитов и почти полным отсутствием плазмоцитов и иммуноглобулинов.
Х-сцепленная агаммаглобулинемия была впервые описана в 1952 году педиатром из США Огденом Брутоном. Доктор наблюдал за мальчиком, который с возраста 4 лет более десяти раз болел различными тяжелыми инфекционными патологиями, при этом в его крови не было обнаружено антител. Генетическая природа болезни Брутона была установлена в 1993 году.
Агаммаглобулинемии подвержены только представители мужского пола. Заболевание диагностируется у 1 мальчика из 250000.
История изучения заболевания
Впервые случай заболевания был описан в 1952 году американским педиатром Огденом Брутоном. Он сообщил о 8-летнем мальчике, страдавшем различными инфекционными заболеваниями, который с 4-летнего возраста 14 раз болел пневмонией, перенёс отиты, синуситы, сепсис, менингит. При исследовании в сыворотке крови не обнаружили антител.
Молекулярный механизм заболевания был открыт в 1993 году, когда две группы учёных независимо продемонстрировали, что X-сцепленная агаммаглобулинемия является следствием мутаций в гене нерецепторной тирозинкиназы, которая впоследствии получила название тирозинкиназы Брутона.
Причины (этиология)
Причина болезни Брутона – наличие мутантного белка в гене, кодирующем нерецепторную тирозинкиназу (тирозинкиназу Брутона или ТКБ). Этот ген расположен на одном из оснований Х-хромосомы, поэтому патологию называют Х-сцепленной.
Заболевание наследуется по рецессивному принципу. Проявляется оно только у мальчиков, так как в их ДНК присутствуют одна Х-хромосома и одна Y-хромосома. У девочек есть две Х-хромосомы, поэтому дефектный ген компенсируется нормальным. Но женщины являются носителями измененного гена и передают его сыновьям.
В редких случаях агаммаглобулинемия Брутона имеет ненаследственный характер: изменения в гене, кодирующем ТКБ, происходят после сразу зачатия.
Патогенез
Ген нерецепторной тирозинкиназы отвечает за созревание В-лимфоцитов – клеток, которые играют важную роль в работе гуморального иммунитета. При контакте с антигеном (вирусом или бактерией) одни из них превращаются в плазмоциты, которые продуцируют антитела (иммуноглобулины), а другие трансформируются в В-клетки памяти.
Брутоновская агаммаглобулинемия свидетельствует о поражении гуморального иммунитета. Из-за мутации гена ТКБ происходит блокировка процесса созревания В-лимфоцитов, в результате которой организм теряет способность полноценно вырабатывать иммуноглобулины при контакте с инфекционным агентом. Выраженность патологических изменений может варьироваться от существенного снижения уровня антител в крови до их полного отсутствия.
Как правило, у пациентов с Х-сцепленной агаммаглобулинемией в периферической крови обнаруживается незначительное или нулевое содержание В-лимфоцитов и низкая концентрация всех классов иммуноглобулинов, а также отсутствие плазматических клеток в лимфоидной ткани. Недостаточный синтез антител приводит к тому, что организм не справляется с инфекционными агентами, в частности с бактериями.
Для болезни Брутона характерно сохранение иммунного ответа на вирусные инфекции. Этим она отличается от генетической патологии под названием агаммаглобулинемия швейцарского типа, которой свойственен дефект клеточного и гуморального звеньев иммунитета. В основе ее развития лежит нехватка или отсутствие В- и Т-лимфоцитов, что делает человека подверженным инфекциям любой этиологии. Заболевание поражает представителей обоих полов.
Симптомы (клиническая картина)
Симптомы болезни Брутона начинают проявляться с 4-6 месяцев по мере того, как в крови ребенка снижается количество антител, переданных ему от матери. Основной признак агаммаглобулинемии с дефицитом В-клеток – хронические и рецидивирующие инфекции, спровоцированные пиогенными бактериями, то есть микроорганизмами, способными вызвать гнойное воспаление. К ним относятся пневмококки, стафилококки, гемофильные палочки и прочие.
Ребенок страдает от заболеваний ЛОР-органов, дыхательных путей, ЖКТ, кожи, подкожно-жировой клетчатки и так далее. Самые частые патологии – пневмония, отит, синусит, конъюнктивит, экзема, дерматомиозит, менингит, энцефалит.
Устойчивость к вирусам при болезни Брутона сохраняется, но ослабляется, из-за чего возникают осложнения. Вирус гепатита В приводит к прогрессирующему гепатиту, ротавирус – к синдрому мальабсорбции и хронической диарее, контакт с вирусом полиомиелита во время вакцинации – к полиомиелиту.
Дети с болезнью Брутона склонны к аллергическим реакциям, аутоиммунным заболеваниям, онкологическим патологиям, болезням соединительной ткани (артриту крупных суставов).
Другие проявления агаммаглобулинемии:
- отсутствие реакции со стороны лимфатической системы в острый период заболеваний;
- небольшой размер миндалин;
- бронхоэктазия – расширение бронхов, сопровождающееся приступами астмы.
У детей с дефектом гуморального иммунитета не бывает гиперплазии носоглоточной и небной миндалин.
Диагностика
Диагностируется болезнь Брутона на основании сбора анамнеза, осмотра пациента, инструментальных методов и лабораторных анализов. На патологию указывают частые бактериальные заболевания в анамнезе. Другие признаки агаммаглобулинемии, которые можно обнаружить с помощью рентгенографии: недоразвитие (отсутствие) миндалин и лимфоузлов, а также изменения в структуре селезенки.
Наиболее информативный метод диагностики болезни Брутона – исследование крови, в частности:
- проточная цитометрия – показывает пониженное количество или отсутствие В-лимфоцитов;
- сывороточный иммуноэлектрофорез – демонстрирует отсутствие фракции гамма-глобулинов;
- нефелометрия – позволяет выявить недостаточную концентрацию иммуноглобулинов (уровень Ig A и Ig M снижен в 100 раз, Ig G - в 10 раз);
- общий анализ – демонстрирует отклонение от нормы по числу лейкоцитов.
Кроме того, проводится молекулярно-генетическое исследование, во время которого обнаруживается дефект гена, кодирующего нерецепторную тирозинкиназу. Данный тест можно осуществить на этапе планирования или во время беременности.
Лечение
Основные принципы лечения агаммаглобулинемии – поддержание работы иммунной системы в течение всей жизни и антибиотикотерапия при развитии инфекционных патологий.
Для компенсации иммунодефицита проводится заместительная терапия препаратами гамма-глобулина. Лекарства вводятся внутривенно из расчета 400 мг на 1 кг массы тела. Цель фармакологического лечения – достижение концентрации иммуноглобулинов в крови равной 3 г/л.
В острый период инфекционных заболеваний при агаммаглобулинемии Брутона используются антибиотики: цефалоспорины, сульфаниламиды, пенициллины, аминогликозиды.
Прогноз
Болезнь Брутона имеет благоприятный прогноз при условии постоянного введения иммуноглобулинов и осуществления адекватной терапии антибиотиками. Несвоевременное применение антибактериальных средств при обострении инфекционных недугов может привести к стремительному прогрессированию патологического процесса и смертельному исходу.
Профилактика
Поскольку агаммаглобулинемия Брутона имеет генетическую природу, ее профилактика невозможна. Целесообразным является проведение генетического консультирования при планировании беременности парами, в семейном анамнезе которых есть данное заболевание.
Если у ребенка обнаружена агаммаглобулинемия, следует соблюдать меры по недопущению осложнений и рецидивов инфекций. К ним относятся:
- санация хронических очагов воспаления;
- адекватная терапия заболеваний;
- вакцинация только инактивированными препаратами.
Генетические патологии – это редкие врожденные заболевания, которые трудно предусмотреть заранее. Они возникают еще в тот момент, когда происходит формирование эмбриона. Чаще всего они передаются от родителей, но так происходит не всегда. В некоторых случаях нарушения в генах возникают самостоятельно. Одной из таких патологий считается болезнь Брутона. Она относится к первичных иммунодефицитных состояний. Данное заболевание открыто недавно, в середине 20 века. Поэтому оно не полностью изучено докторами. Встречается оно довольно редко, только у мальчиков.
Болезнь Брутона: история изучения
Эта патология относится к Х-сцепленным хромосомных аномалий, что передается на генетическом уровне. Болезнь Брутона характеризуется нарушениями в гуморальном иммунитете. Основным симптомом является восприимчивость к инфекционным процессам. Первое упоминание об этой патологии приходится на 1952 год. В то время американский ученый Брутон изучал анамнез ребенка, что болеет больше 10 раз в 4-летнем возрасте. Среди инфекционных процессов у этого мальчика встречались сепсис, пневмония, менингит, воспаление верхних дыхательных путей. При обследовании ребенка было установлено, что антитела к этим заболеваниям отсутствуют. Другими словами, после перенесенных инфекций иммунного ответа не наблюдалось. Позже, в конце 20 века, болезнь Брутона снова изучалась докторами. В 1993 году врачам удалось определить дефектный ген, который вызывает нарушение иммунитета.
Причины возникновения болезни Брутона
Агаммаглобулинемия (болезнь Брутона) зачастую носит наследственный характер. Дефект считается рецессивным признаком, поэтому вероятность рождения ребенка с патологией составляет 25 %. Носителями мутантного гена являются женщины. Это связано с тем, что дефект локализуется в Х-хромосоме. Тем не менее заболевание передается только мужского пола. Основной причиной агаммаглобулинемии является дефектный белок, что входит в состав гена, кодирующего тирозинкиназу. Кроме этого болезнь Брутона может быть и идиопатической. Это означает, что причина ее появления остается невыясненной. Среди факторов риска, влияющих на генетический код ребенка, выделяют:
патогенез заболевания?
Механизм развития болезни связан с дефектным белком. В норме ген, отвечающий за кодирование тирозинкиназы, участвует в процессе образования В-лимфоцитов. Они представляют собой иммунные клетки, которые отвечают за гуморальную защиту организма. Из-за несостоятельности тирозинкиназы В-лимфоциты не созревают полностью. Вследствие этого они не способны вырабатывать иммуноглобулины – антитела. Патогенез болезни Брутона заключается в полном блокировании гуморальной защиты. В результате этого при попадании инфекционных агентов в организм антитела к ним не производятся. Особенностью этого заболевания является то, что иммунитет способен бороться с вирусами, несмотря на отсутствие В-лимфоцитов. Характер нарушения гуморальной защиты зависит от степени выраженности дефекта.
Болезнь Брутона: симптомы патологии
Патология впервые дает о себе знать в грудном возрасте. Чаще всего болезнь проявляется до 3-4-го месяца жизни. Это объясняется тем, что в данном возрасте организм ребенка перестают защищать материнские антитела. Первыми признаками патологии могут стать болезненная реакция после вакцинации, кожные высыпания, инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Тем не менее грудное вскармливание защищает малыша от воспалительных процессов, так как материнское молоко имеет в своем составе иммуноглобулины. Болезнь Брутона манифестирует примерно до 4 лет. В это время ребенок начинает контактировать с другими детьми, посещает детский сад. Среди инфекционных поражений преобладает менинго-, стрепто - и стафилококковая микрофлора. Вследствие этого дети могут быть подвергнуты гнойных воспалений. К наиболее часто встречающимся заболеваниям относят воспаление легких, синусит, отит, гайморит, менингит, конъюнктивит. При несвоевременном лечении все эти процессы могут перейти в сепсис. Также проявлением болезни Брутона могут быть дерматологические патологии. Из-за сниженного иммунного ответа микроорганизмы быстро размножаются на месте ран и царапин. Кроме этого к проявлениям заболевания относятся бронхоэктазы – патологические изменения в легких. Симптомами являются одышка, боли в области груди, иногда кровохарканье. Также возможно появление воспалительных очагов в органах пищеварения, мочеполовой системы, на слизистых оболочках. Периодически наблюдаются припухлость и болезненность в суставах.
Диагностические критерии заболевания
До первого диагностического критерия следует отнести частую заболеваемость. Дети, которые страдают патологией Брутона, переносят более 10 инфекций в год, а также несколько раз в течение месяца. Заболевания могут повторяться или сменять друг друга (отит, тонзиллит, пневмония). При осмотре зева отмечается отсутствие гипертрофии миндалин. То же касается и пальпации периферических лимфатических узлов. Также следует обратить внимание на реакцию малыша после вакцинации. Существенные изменения наблюдаются в лабораторных анализах. В ОАК отмечаются признаки воспалительной реакции (повышенное количество лейкоцитов, ускоренная СОЭ). При этом количество иммунных клеток снижен. Это отражается в лейкоцитарной формуле: малое число лимфоцитов и повышенное содержание нейтрофилов. Важным исследованием является иммунограмма. В ней отражается снижение или отсутствие антител. Этот признак позволяет поставить диагноз. Если у доктора есть сомнения, можно провести генетическое обследование.
Отличия болезни Брутона от схожих патологий
Данную патологию дифференцируют с другими первичными и вторичными иммунодефицитами. Среди них - агаммаглобулинемия швейцарского типа, синдром Ди Джорджи, ВИЧ. В отличие от этих патологий для болезни Брутона характерно нарушение только гуморального иммунитета. Это проявляется тем, что организм способен бороться с вирусными агентами. Данный фактор отличается от агаммаглобулинемии швейцарского типа, при которой нарушается как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ. Чтобы провести дифференциальную диагностику с синдромом Ди Джорджи, необходимо сделать рентген грудной клетки (аплазия тимуса) и определить содержание кальция. Для исключения ВИЧ-инфекции проводится пальпация лимфатических узлов, ИФА.
Методы лечения агаммаглобулинемии
К сожалению, полностью победить болезнь Брутона невозможно. К методам лечения агаммаглобулинемии относят заместительную и симптоматическую терапию. Главной целью считается достижение нормального уровня иммуноглобулинов в крови. Количество антител должно быть приближено до 3 г/л. Для этого используют гамма-глобулин из расчета 400 мг/кг массы тела. Концентрация антител должна быть увеличена в период острых инфекционных заболеваний, так как организм не может справиться с ними самостоятельно. Кроме этого, проводится симптоматическое лечение. Чаще всего назначают антибактериальные препараты «Цефтриаксон», «Пенициллин», «Ципрофлоксацин». При кожных проявлениях необходимо местное лечение. Также рекомендуется промывание слизистых оболочек антисептическими растворами (орошение горла и носа).
Прогноз при агаммаглобулинемии Брутона
Несмотря на пожизненную заместительную терапию, прогноз при агаммаглобулинемии благоприятный. Постоянное лечение и профилактика инфекционных процессов сводят к минимуму заболеваемость. Обычно пациенты остаются трудоспособными и активными. При неправильном подходе к лечению возможно развитие осложнений вплоть до сепсиса. В случае запущенных инфекций прогноз неблагоприятный.
Профилактика болезни Брутона
При наличии патологии у родственников или подозрении на нее необходимо провести генетическое обследование еще во время первого триместра беременности. Также к профилактическим мерам следует отнести пребывание на воздухе, отсутствие хронических инфекций и вредного влияния. Во время беременности противопоказаны стрессы. К вторичной профилактике относятся витаминотерапия, введение гамма-глобулина, здоровый образ жизни. Также важно избегать контактов с инфицированными людьми.
– это наследственно обусловленное заболевание, при котором развивается тяжелый первичный иммунодефицит (дефект иммунной защиты организма) с выраженным снижением уровня гамма-глобулинов в крови. Проявляется болезнь обычно в первые месяцы и годы жизни ребенка, когда начинают развиваться повторные бактериальные инфекции: отит, синусит, пневмонии, пиодермии, менингит, сепсис. При обследовании в периферической крови и костном мозге практически отсутствуют сывороточные иммуноглобулины и B-клетки. Лечение агаммаглобулинемии заключается в пожизненной заместительной терапии.
МКБ-10
D80 Иммунодефициты с преимущественной недостаточностью антител
Общие сведения
Агаммаглобулинемия (наследственная гипогаммаглобулинемия, болезнь Брутона) – врожденный дефект гуморального иммунитета, обусловленный мутациями в геноме клеток, что приводит к недостаточности синтеза B-лимфоцитов. В результате нарушается образование иммуноглобулинов всех классов, и их содержание в крови резко снижается вплоть до полного отсутствия, развивается первичный иммунодефицит . Низкая реактивность иммунной системы приводит к развитию тяжелых повторных гнойно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов, бронхов и легких, желудочно-кишечного тракта и мозговых оболочек. Болезнь Брутона встречается исключительно у мальчиков и наблюдается примерно у 1-5 человек из миллиона новорожденных, независимо от расы и этнической группы.
Причины
X-сцепленная форма наследственной агаммаглобулинемии возникает вследствие повреждения одного из генов X-хромосомы (расположен на Xq21.3-22.2). Этот ген ответственен за синтез фермента тирозинкиназы, участвующего в процессе образования и дифференцировки B-клеток. В результате мутаций этого гена и блокировки синтеза брутоновской тирозинкиназы нарушается формирование гуморального иммунитета. При агаммаглобулинемии молодые формы (пре-B-клетки) присутствуют в костном мозге, а их дальнейшая дифференцировка и поступление в кровеносное русло нарушена. Соответственно, выработка всех классов иммуноглобулинов практически не производится, и организм ребенка становится беззащитным при проникновении болезнетворных бактерий (чаще всего это стрептококки, стафилококки и синегнойная палочка).
Сходный механизм нарушений отмечается и в случае с другой формой наследственной агаммоглобулинемии - сцепленной с X-хромосомой и недостаточностью гормона роста. Аутосомно-рецессивная форма развивается в результате мутации нескольких генов (µ-тяжелых цепей, гена λ5/14.1, гена адапторного белка и гена сигнальной молекулы IgА).
Классификация
Выделяют три формы наследственной агаммаглобулинемии:
- сцепленная с X-хромосомой (85% всех случаев врожденных гипогаммаглобулинемий, болеют только мальчики)
- аутосомно-рецессивная спорадическая швейцарского типа (встречается у мальчиков и девочек)
- сцепленная с X-хромосомой и недостаточностью гормона роста агаммаглобулинемия (встречается крайне редко и только у мальчиков)
Симптомы агаммаглобулинемии
Сниженная реактивность гуморального иммунитета при агаммаглобулинемиях приводит к развитию повторных гнойно-воспалительных заболеваний уже на первом году жизни ребенка (как правило, после прекращения грудного вскармливания – в 6-8 месяцев). При этом защитные антитела от матери в организм ребенка уже не поступают, а свои иммуноглобулины – не вырабатываются. К 3-4 летнему возрасту воспалительные процессы переходят в хроническую форму со склонностью к генерализации. Гнойная инфекция при агаммаглобулинемии может поражать различные органы и системы.
Со стороны ЛОР-органов нередки гнойные гаймориты , этмоидиты , отиты, причем гнойный отит чаще развивается на первом году жизни ребенка, а синуситы – в 3-5 лет. Из заболеваний бронхолегочной системы наблюдаются повторные бронхиты , пневмонии , абсцессы легкого.
Часто встречается поражение желудочно-кишечного тракта с упорной диареей (поносами), вызванной хроническим инфекционным энтероколитом (основные возбудители – кампилобактерии, лямблии, ротавирус). На кожных покровах обнаруживается импетиго , микробная экзема , рецидивирующий фурункулез , абсцессы и флегмоны .
Нередким бывает поражение глаз (гнойные конъюнктивиты), полости рта (язвенные стоматиты , гингивиты), костно-мышечной системы (остеомиелиты , гнойные артриты). В целом клиническая картина агаммаглобулинемии характеризуется сочетанием общих симптомов, наблюдаемых при гнойной инфекции (высокая температура тела, озноб, боли в мышцах и головная боль, общая слабость, нарушение сна и аппетита и т. д.) и признаков поражения конкретного органа (кашель, одышка, затруднение носового дыхания, гнойное отделяемое, диарея и т. п.).
Осложнения
Любое инфекционное и соматическое заболевание у больного иммунодефицитом протекает тяжело, длительно и сопровождается осложнениями. Тяжелое течение агаммоглобулинемии может осложняться развитием менингита , вирусного энцефаломиелита, поствакцинального паралитического полиомиелита , сепсиса . На фоне заболевания повышена вероятность развития аутоиммунных и онкологических заболеваний. Гибель пациентов часто наступает от инфекционно-токсического шока.
Диагностика
При клиническом осмотре пациента врачом аллергологом-иммунологом выявляются признаки гнойно-воспалительного поражения того или иного органа (ткани) и симптомы, подтверждающие сниженную реактивность иммунной системы: гипоплазия миндалин, уменьшение периферических лимфатических узлов. Выражены и признаки отставания в физическом развитии ребенка.
Лабораторное исследование крови выявляет выраженное снижение уровня иммуноглобулинов в иммунограмме (IgA и IgM < 20 мг/дл – снижение в сто раз, IgG < 200 мг/дл – в десять раз) или их полное отсутствие. В периферической крови обнаруживается глубокий дефицит B-клеток (менее 1%), в костном мозге практически отсутствуют плазмоциты. Что касается клеточного иммунитета, то содержание T-лимфоцитов может быть в норме. При гистологическом исследовании лимфоидной ткани герминативные (зародышевые) центры и плазматические клетки отсутствуют.
Дифференциальная диагностика наследственной агаммаглобулинемии проводится с другими первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями (генетическими нарушениями, ВИЧ и цитомегаловирусной инфекцией , врожденной краснухой и токсоплазмозом , злокачественными новообразованиями и системными нарушениями, иммунодефицитом вследствие интоксикации лекарственными препаратами и др.).
Лечение агаммаглобулинемии
Необходима пожизненная заместительная терапия антителосодержащими препаратами. Обычно используется введение внутривенного иммуноглобулина, а при его отсутствии – нативной плазмы от здоровых постоянных доноров. При впервые установленном диагнозе агаммаглобулинемии заместительное лечение проводится в режиме насыщения до достижения уровня иммуноглобулина IgG выше 400 мг/дл, после чего при отсутствии активного гнойно-воспалительного процесса в органах и тканях можно переходить к поддерживающей терапии с введением профилактических доз препаратов, содержащих иммуноглобулины.
Любой эпизод бактериальной гнойной инфекции, независимо от локализации воспалительного процесса, требует проведения адекватной антибактериальной терапии, которая выполняется одновременно с заместительным лечением. Чаще при агаммаглобулинемии используются антибактериальные средства из группы цефалоспоринов, аминогликозидов, макролидов, а также антибиотики пенициллинового ряда. Продолжительность лечения при этом в несколько раз превышает стандартную при данном заболевании.
Симптоматическое лечение проводится с учетом конкретного поражения того или иного органа (промывание околоносовых пазух носа антисептиками, выполнение вибрационного массажа грудной клетки и постурального дренажа при бронхитах и пневмониях и т. д.).
Прогноз
Если агаммаглобулинемия обнаружена в раннем возрасте до наступления тяжелых осложнений, и адекватная состоянию пациента заместительная терапия начата своевременно, возможно сохранение нормального образа жизни в течение многих лет. Однако в большинстве случаев диагностика наследственных нарушений гуморального иммунитета осуществляется слишком поздно, когда уже развились необратимые хронические гнойно-воспалительные заболевания органов и систем организма. В этом случае прогноз при агаммаглобулинемии неблагоприятный.
Болезнь Бруто́на - вариант первичного гуморального иммунодефицита, вызванный мутациями в гене, кодирующем тирозинкиназу Брутона. Заболевание характеризуется нарушением созревания В-лимфоцитов и почти полным отсутствием плазмоцитов и иммуноглобулинов.
Клиника. Первые симптомы заболевания проявляются, как правило, в возрасте менее 1 года, чаще всего после 3-4 месяцев жизни. Это связано с постепенным снижением количества антител, полученных от матери. Больные страдают рецидивирующими инфекциями, вызываемыми пневмококками, стафилококками и другими пиогенными бактериями. Вакцинация противполиомиелита может осложняться полиомиелитом и т.д.. Первично поражаются лёгкие, придаточные пазухи носа. В клинической картине отмечается лихорадка, синдром мальабсорбции, конъюнктивиты, поражения ЦНС (энцефалиты), аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования.
Лабораторная диагностика. При лабораторном исследовании крови выявляется отсутствие фракции гаммаглобулинов в протеинограмме. Уровень Ig A и Ig M снижен в 100 раз, а уровень Ig G - в 10 раз. Количество В-лимфоцитов снижено. Количество плазмоцитов в костном мозге снижено вплоть до полного отсутствия. В периферической крови отмечаются лейкопения или лейкоцитоз. Тимус не изменён, однако строение лимфатических узлов и селезёнки нарушено.
Лечение - заместительная терапия гаммаглобулином, плазмой. Гамма-глобулин необходимо вводить в течение всей жизни. В периоды обострения применяют антибиотики, чаще пенициллины и цефалоспорины в обычных дозировках.
4. Селективный дефицит IgA
Патогенез. Селективный дефицит IgA диагностируют у пациентов старше 4 лет, у которых уровень сывороточного IgA меньше 0,07 г/л при нормальном уровне сывороточных IgG и IgM. Частичный дефицит IgA выявляют, если уровень IgA снижен более чем в 2 раза по сравнению с возрастной нормой. Дефект возникает в результате того, что нарушается переключение изотипов на IgA или созревание IgA-продуцентов. Показано, что при дефиците IgA имеет место нарушение процессов терминальной дифференцировки В-лимфоцитов, синтезирующих IgA, но не способных его секретировать.
Клинические проявления. Рецидивирующие и хронические заболевания дыхательных путей и ЛОР-органов (отиты, синуситы, бронхиты, пневмонии), причем в большей степени выражена чувствительность больных к вирусным, а не к бактериальным инфекционным заболеваниям. Инфекции органов дыхания редко переходят в хронические формы. Характерная особенность этого вида иммунодефицита - наличие заболеваний пищеварительного тракта.
Лечение. Пациентам с бессимптомным постоянное лечение не требуется. Пациентам с проявлениями инфекционных заболеваний назначают с профилактической целью антибиотики. Лечебные мероприятия сводятся к симптоматической терапии инфекционных, аллергических и аутоиммунных заболеваний. Иммунотропные препараты назначают главным образом в связи с проявлением повышенной инфекционной заболеваемости.
5. Гипер – igm синдром.
Патогенез. По клинической картине синдром похож на синдром гипогаммаглобулинемии. Отличие заключается в повышенном содержании у таких больных IgМ на фоне низких концентраций IgG и IgА или полного их отсутствия. Синдром сцеплен с Х-хромосомой. Его развитие связано с мутацией в гене, кодирующем продукцию специфического белка CD40L на активированных Т-лимфоцитах.
Клиника. У больных наблюдается повышенная чувствительность к оппортунистическим инфекциям, особенно к пневмоцистным пневмониям и энтеритам, вызываемым Criptosporidium. Пациенты склонны к аутоиммунным заболеваниям: гемолитической анемии, тромбоцитопенической пурпуре, нейтропении.
Лечение. Симптоматическое. Антимикробная терапия. Применение препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения. Пожизненная заместительная терапия антителосодержащими препаратами.
