Срастающийся перелом: стадии регенерации костей, средние сроки и скорость заживления, необходимые препараты. Этапы и сроки заживления тату Дренирование брюшной полости при заболеваниях

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

В медицине существует три основных вида заживления ран: заживление под струпом, а также методом вторичного и первичного натяжения. Определенный способ залечивания всегда выбирается доктором, исходя из состояния пациента и особенностей работы его иммунной системы, характером полученной раны, а также наличием в пораженном участке инфекции. Стадии заживления ран, а точнее их продолжительность зависит непосредственно от типа ранения и ее масштаба, а так же от вида самого залечивания.

В этой статье вы узнаете, все про вида заживления ран и их характеристику, каковы особенности и как правильно ухаживать за травмой после процесса залечивания.

Заживление раны первичным натяжением

Этот вид регенерации является наиболее совершенным, поскольку весь процесс проходит на протяжении короткого промежутка времени, при этом образуется достаточно тонкий, но весьма прочный рубец.

Как правило, первичным натяжением заживают раны после операций и наложения швов, а также мелкие повреждения после порезов, в том случае, если края ранения не имеют сильных расхождений.

Заживление ран этим способом возможно при отсутствии воспалительного процесса, сопровождающегося нагноением. Края раны плотно соединяются и фиксируются, в результате чего происходит нормальное и быстрое заживление ранения без образования большого количества грубой рубцовой ткани.

На месте раны остается лишь тонкий шрам, который в первое время после образования имеет красный или розовый цвет, но в дальнейшем постепенно светлеет и приобретает практически общий тон с кожей.

Рана заживает первичным натяжением в том случае, если ее края полностью сближаются друг с другом, при этом между ними отсутствуют участки некроза, какие-либо инородные тела, нет признаков воспаления, а поврежденные ткани полностью сохранили свою жизнеспособность.

Вторичное натяжение

Вторичным натяжением в основном заживают раны, которые невозможно зашить и те, которые не были зашиты вовремя по причине того, что человек поздно обратился к врачам. Вторичным натяжением заживают и раны, в которых активно развивается процесс воспаления и образования гноя. При этом способе заживления в полости раны сначала развивается ткань грануляции, постепенно заполняющая все имеющееся пространство, образуя при этом достаточно большой и плотный рубец из соединительной ткани. В последующем эта ткань покрывается эпителием снаружи.

Процессы вторичного заживления обычно протекают на фоне достаточно интенсивного воспаления, возникшего по причине первичного, а также вторичного инфицирования, и сопровождаются выделением гноя.

Вид вторичного натяжения может использоваться для заживления ран, имеющих сильное расхождение краев и значительную раневую полость, а также для тех травм, в полости которых имеются некрозные ткани или инородные тела, сгустки крови.

Также к этой методике прибегают в тех случаях, когда у пациента наблюдается гиповитаминоз, общее истощение организма, нарушены процессы обмена веществ, по причине которых происходит не только снижение защитных сил организма, но и интенсивности естественных процессов регенерации тканей.

Ткань грануляции, которая развивается в раневой полости, имеет для общего процесса заживления и организма в целом очень важно биологическое значение. Она представляет собой своеобразный физиологический, а также механический барьер, который создает препятствие всасыванию в ткани организма токсинов, микробов из полости раны и продуктов распада воспалительного процесса, являющихся ядовитыми для организма.

Кроме этого, ткань грануляции выделяет особый раневой секрет, который способствует более быстрому очищению раны в механическом плане, а также оказывает и естественное бактерицидное действие, что создает препятствие распространению бактерий и прочих патогенных микроорганизмов из поврежденного участка на кожу и здоровые ткани.

Именно с помощью процесса грануляции в раневой полости происходит отделение мертвых тканей от живых при одновременном заполнении поврежденного пространства.

Конечно, всеми защитными свойствами обладает только ткань грануляции, не подвергающаяся повреждениям, поэтому при смене повязок очень важно соблюдать предельную осторожность и аккуратность, чтобы не нанести ране дополнительных повреждений.

Заживление под струпом

Этим видом заживления обычно восстанавливаются царапины, мелкие ранки, ссадины, ожоги, небольшие и неглубокие раны, а также пролежни, язвы и прочие кожные повреждения.

В процессе заживления на поверхности ранки или иного повреждения образуется корочка, имеющая сначала красный, а, затем, темно-коричневый цвет, которая и называется струпом. Такое образование состоит из лимфы, свернувшейся крови и раневого экссудата, смешавшихся вместе, и закрывших образованным веществом поверхность повреждения.

Струп представляет собой достаточно плотное образование, которое отлично защищает рану от загрязнений, проникновения вредоносных микроорганизмов, механических повреждений, при этом удерживает вместе края травмы, обеспечивая их относительную неподвижность.

Похожие статьи

Также струп обеспечивает внутри повреждения правильный баланс, предотвращающий возможное высыхание грануляционной ткани.

Под струпом раны заживают по принципу первичного и вторичного натяжения. Первичным натяжением рана под струпом заживает тогда, когда процесс восстановления не нарушается и корочка отпадает самостоятельно в положенные сроки. Если же струп был поврежден и удален принудительно до момента восстановления внутренних тканей, то начинается повторное образование корочки и заживление проходит путем вторичного натяжения.

Лечение небольших ссадин и порезов

Ссадины и различные небольшие ранки можно обрабатывать и лечить в домашних условиях, самостоятельно, но обязательно соблюдая все правила ухода и применяя правильные средства.

Прежде всего, при получении любой раны ее необходимо промыть водой с мылом, чтобы очистить от загрязнений и попавших внутрь микроорганизмов.

После этого рану следует обсушить салфеткой и с помощью марлевого тампона провести обработку повреждения аптечным раствором перекиси водорода, аккуратно смачивая поверхность.

Лить перекись водорода на рану непосредственно из флакона не нужно. Это средство позволяет не только эффективно продезинфицировать поверхность травмы и кожу вокруг нее, устранив при этом практически все виды вредоносных микроорганизмов, но и способствует остановке кровотечения.

Затем лучше всего наложить стерильную повязку. Если ранка совсем небольшая или повреждение представляет собой царапину или мелкую ссадину, можно сложить кусочек бинта по размерам травмы или взять ватный диск, пропитать их раствором , например, наложить на рану и закрепить пластырем или бинтом. Если повязка пропитается кровью, ее необходимо сменить на свежую, повторив обработку ранения.

Сменить повязку, пропитанную кровью, необходимо для того, чтобы в дальнейшем при замене перевязочного материала случайно не содрать кровяной сгусток, образовавшийся на поверхности раны, который в дальнейшем станет струпом.

После образования корочки повязку следует убрать и оставить повреждение открытым. Раны под струпом лучше всего и гораздо быстрее заживают на воздухе.

Уход после заживления

После образования струпа на поверхности повреждения, который свидетельствует о начале нормального процесса заживления, очень важно следить за тем, чтобы корочка не была травмирована при каком-либо неосторожном движении.

Ни в коем случае нельзя пытаться сдирать струп раньше времени, когда новые ткани под ним еще не сформировались. Подобные действия могут привести не только к проникновению инфекции и увеличению сроков восстановления поврежденных тканей, но и к образованию шрама, который в дальнейшем потребует лечения и корректировки. После формирования полноценной ткани струп отпадет самостоятельно.

Важно, чтобы поверхность струпа всегда оставалась сухой. Если же корочка оказалась намоченной водой, например, при мытье рук или тела, ее следует сразу просушить бумажной салфеткой.

После того, как струп отпадет можно использовать различные мази, кремы или народные средства для ускорения образования эпителия на месте бывшего повреждения, а также для смягчения и увлажнения молодых тканей и предотвращения образования серьезного рубца.

Восстановление повреждений

Сроки восстановления любой травмы во многом зависят от ее особенностей, расположения, места локализации, глубины, размеров, применяемого способа заживления, медицинских препаратов, правильности ухода, своевременности проведения обработок и смены повязок.

Метод заживления играет существенную роль в процессе заживления и сроках восстановления.

Если рана заживает методом первичного натяжения, является чистой, в ней отсутствует воспалительный процесс, то заживление наступает примерно через 7 – 10 дней, а восстановление тканей и их укрепление происходит примерно в течение месяца.

Если же в рану попала инфекция и развивается воспалительный процесс с выраженным нагноением, то заживление происходит по методу вторичного натяжения и сроки восстановления затягиваются. В этом случае сроки полного заживления будут индивидуальными, поскольку многое зависит от состояния и правильности работы иммунной системы пациента, наличия у него заболеваний эндокринной системы и любых недугов в хронической форме.

Если организм человека ослаблен и имеются нарушения в процессах обмена веществ, то сроки восстановления при наличии воспалительного процесса могут очень сильно затянуться и составить несколько месяцев.

Скорость заживления ран под струпом в первую очередь зависит от состояния иммунной системы и от правильности ухода за местом ранения. Очень важно не сдирать образовавшуюся корочку, а ждать, когда она отпадет самостоятельно по окончании процесса регенерации новых тканей.

С помощью специальных препаратов, таких как различные антисептические растворы, лечебные присыпки в порошковой форме, а также гели, кремы и мази во многих случаях можно не только значительно ускорить сроки восстановления, но и сделать так, чтобы рубец после заживления был гораздо меньше, мягче, светлее или не образовался вовсе. Для этой же цели можно применять и средства народной медицины, но важно, чтобы любые назначения при лечении ран делал только квалифицированный доктор.

Что делать при нагноении и микробном заражении раны

Если в полость раны проникла инфекция, в ней обязательно начнется воспалительный процесс, интенсивность которого в первую очередь зависит от общего состояния здоровья человека, а также от вида микроорганизмов, проникших в раневую полость.

При начале нагноения, раны следует часто обрабатывать, меняя повязки как минимум дважды в день, но если перевязочный материал загрязняется быстрее, смену повязок проводят чаще, по мере необходимости, каждый раз осуществляя обработку раны.

При смене повязок поверхность раны и кожу вокруг нее обязательно обрабатывают антисептическим раствором, после чего при необходимости наносят специальные мази, помогающие не только бороться с микроорганизмами, но и устранять воспаление, отечность, ускорять очищение раневой полости, а также поддерживать в ране необходимый баланс влаги, не допуская ее пересушивания.

Важно правильно и своевременно проводить перевязки, используя для этого стерильные инструменты, стерильные материалы, правильные средства для устранения воспаления и ускорения заживления, а также, соблюдая правила смены повязок.

библиографическое описание:
К установлению срока заживления ссадин / Кононенко В.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1959. — №1. — С. 19-22.

html код:
/ Кононенко В.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1959. — №1. — С. 19-22.

код для вставки на форум:
К установлению срока заживления ссадин / Кононенко В.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1959. — №1. — С. 19-22.

wiki:
/ Кононенко В.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1959. — №1. — С. 19-22.

В месте образования ссадины на теле живого человека довольно быстро начинают выявляться процессы заживления, которые при проведении экспертизы могут служить основанием для ориентировочного определения срока возникновения ссадин. Данные литературы по этому вопросу разноречивы.

Первыми признаками, сопутствующими ссадине, считаются краснота и припухлость, отмеченные еще Заблоцким, которые по его мнению, могут сохраняться в течение 8-10 дней. Однако другие авторы (А. Шауэнштейн, А. С. Игнатовский, А. Ф. Тайков) указывают иные сроки исчезновения красноты и припухлости.

Данные о сроках формирования и отпадения корочки на месте ссадины, приводимые в литературе, также расходятся.

Наиболее подробно исследовал вопрос о ссадинах А.Ф. Тайков, которым выделены 4 стадии заживления: первая - когда поверхность ссадины находится ниже уровня окружающей кожи (до суток и более); вторая - образование корочки, возвышающейся над уровнем неповрежденной кожи - от 1 до 3-4 суток; третья - процесс эпителизации, происходящий под корочкой, отслоение которой начинается с краев и заканчивается на 7-9-е сутки; четвертая-исчезновение следов после отпадения корочки на месте бывшей ссадины (9-12-е сутки).

Как известно, на месте ссадин не остается рубцов, а обнаруживается исчезающий со временем бледно-розовый участок. Литературные данные о сроках сохранения этого участка еще более разноречивы (Н.С. Бокариус, Грживо-Домбровский, Ю. Краттер, Э.Р. Гофман, В. Нейгебауэр, К.И. Татиев, А.Ф. Тайков и др.).

Как видно из изложенного, при определении сроков формирования и отпадения корочки и вообще заживления ссадин не учитывались ни размеры, ни глубины, ни локализация их, ни возраст свидетельствуемого и общее состояние его организма. Только А. Ф. Тайков указывает на необходимость учитывать состояние центральной нервной системы и говорит об ее угнетении при смертельных травмах, влияющем на процесс заживления ссадин.

Нам кажется, что с делением процесса заживления ссадин на стадии, предлагаемым А.Ф. Тайковым, нельзя согласиться. Сам процесс заживления протекает и развивается постепенно и не может быть ограничен рамками перечисленных стадий. Кроме того, деление на стадии вьгзывает у экспертов затруднения в установлении срока образования ссадин.

Наши наблюдения показали, что при заживлении ссадин в них беспрерывно, в течение коротких промежутков времени, происходят изменения, особенно в начальном периоде заживления, и эти изменения могут быть положены в основу установления сроков образования их.

Наблюдению подверглись 24 ссадины у людей в возрасте от 11 до 56 лет (в основном 11, 25, 30 и 56 лет). В первый день наблюдение проводилось 4 раза, во второй и третий - по 2 раза, в остальные - по 1 разу через каждые сутки. Локализация ссадин была различна: голень, бедро, предплечья, кисти, область шеи и грудная клетка.

В приводимой ниже таблице отмечены признаки различных сроков прижизненного заживления ссадин. Свежая ссадина в 3/4 всех случаев лежит ниже уровня окружающей кожи, но иногда на уровне с окружающей кожей. Поверхность ее влажная, мягкая на ощупь, в большинстве случаев розовато-красного цвета, но возможны изменения оттенков от бледно-розовых, бурых до темных тонов. На протяжении первых суток отмечается незначительная болезненность и может наблюдаться влияние инфекции.

На вторые сутки в 3/4 всех случаев осадненная поверхность располагается на одном уровне с окружающей кожей, но иногда уже начинает возвышаться, и лишь единичные ссадины находятся ниже уровня кожи.

На третьи сутки почти все ссадины покрыты возвышающейся корочкой буро-красного цвета, но могут отмечаться еще и оттенки розово-красного цвета, иногда темного, бурого и желтоватого цвета.

Через 4 дня корочка, как правило, бывает выше уровня кожи и лишь в тех редких случаях, когда реактивность организма ослаблена или угнетена в результате обширной травмы: (тяжелые телесные повреждения), она не возвышается над уровнем окружающей кожи. К концу 8-11-х суток корочка легко отделяется, однако отпадение ее возможно и раньше, особенно в тех случаях, когда ссадину вначале смазывали йодом или бриллиантовой зеленью, а также в случаях поверхностных ссадин незначительных размеров и при локализации их на шее.

Признаки, выявляемые в процессе заживления	Время от момента образования ссадины
Поверхность ссядины в основном розово-красного цвета, влажная, ниже уровня окружающей кожи, вокруг наблюдается побеление	1 час
Поверхность подсыхает, покраснение и припухлость вокруг ссадины шириной около 0,5 см	6-12 часов
Поверхность уплотняется, припухлость исчезает. Отмечается исчезновение имеющейся иногда болезненности	24-36 »
Поверхность чаще буро-красного цвета, плотная на ощупь в основном на уровне неповрежденной кожи. Влияние инфекционного начала уменьшается	2 суток
Ссадина почти всегда покрыта корочкой, возвышающейся над уровнем кожи. Преобладают темные, бурые, желтоватые оттенки. Заметно сморщивание, уменьшение в размерах	3 »
Корочка, как правило, возвышается над уровнем кожи	4 »
Корочка с подрытыми краями, окраска ее чаще красно-бурая, размеры ссадины уменьшены вдвое	5 суток
Те же явления выражены более резко, вокруг ссадины наблюдается шелушение кожи	6-7 »
Уменьшение первоначального размера ссадины в 4 раза	8 »
Отпадение корочки (отторжение ее возможно и раньше), на месте отпадения остается бледно-розовый участок	9-11 »
Уменьшение размера указанного, участка, в окраске его преобладают розовато-красноватые оттенки	15-16 суток и более
Постепенное бесследное исчезновение указанного участка	20-30 суток

Нельзя, конечно, думать, что приведенные в таблице признаки и сроки абсолютны для всех случаев (иногда корочки отпадают на 6-е сутки), но это не исключает возможности пользоваться этими данными в практической деятельности судебномедицинского эксперта.

Длительность заживления зависит и от размера ссадины. При этом следует отметить такую закономерность: у поверхностных ссадин размером 0,5×0,3 см при прочих равных условиях корочки отделялись на 6-й день, а у ссадин размером 2×1 см - на 8-й день. Имеет значение также локализация: при расположении ссадин на шее сроки отделения корочки сокращаются. Так, при ссадинах размером 6×1 см на шее корочки отпали уже на 8-й день.

Существенное влияние на процесс заживления оказывает инфицирование ссадин. В одном случае при размере ссадины 2×1 см при присоединении инфекции на 4-е сутки (нагноение) корочка отделилась только на 15-й день.

Судебномедицинский эксперт при определении давности нанесения ссадины должен учитывать такие моменты, как локализация ссадины, глубина осаднения кожных покровов (поверхностная или глубокая ссадина), размеры, присоединение инфекции, смазывание йодом, бриллиантовой зеленью поверхности ссадин, а также индивидуальные свойства пострадавшего.

Нами были изучены акты освидетельствования в Харьковской судеб- номедицинской амбулатории за 1-е полугодие 1957 г., в которых имелось описание 1270 ссадин. При этом выяснилось, что эксперт в 75 % случаев видит ссадину на 2-е сутки ее образования. В 81,4% этих случаев ссадины располагались на одном уровне с окружающей кожей, в 66,5% они были буро-красного цвета, в 31,2% -красноватого, в 2,3% - желтовато-красного, во всех случаях имелось покраснение кожи вокруг ссадины. На 3-й день ссадины исследовались в 14,6% случаев, а на 4-й день - в 7,2% и т. д. Размеры ссадин были различны: окраска корочки на 3-й сутки была в основном красно-бурой (71,9%) и только в 18,1% случаев - буро-красной.

Сравнение наших данных о заживлении ссадин с таковыми из практики Харьковской судебномедицинской амбулатории показало совпадение обнаруживаемых признаков при заживлении.

Таким образом, приведенные данные, как нам кажется, могут быть использованы для суждения о сроках образования ссадин в практической деятельности судебномедицинского эксперта.

Рубцы (шрамы) – история и антропология История лечения рубцов Классификация ран Классификация рубцов Факторы влияющие на формирование рубца Терапевтические методы лечения рубцов	Лечение рубцов лазером Лечение рубцов кортикостероидами Лечение рубцов жидким азотом Хирургическое лечение рубцов Шлифовка рубцов (механическая дермабразия) Фотографии до и после лечения рубцов (шрамов)

Фазы заживления ран и формирования рубца

Рубцы возникают вследствие оперативного лечения, любой травмы, а также после термических, химических и лучевых поражений кожи, иногда после инфекций. Они составляют серьезную проблему для хирургов и пациентов, так как остаются на всю жизнь и создают значительные косметические дефекты и иногда вызывают функциональные нарушения в виде ограничения подвижности суставов.

Раневой процесс – процесс заживления раны, который начинается сразу же после повреждения тканей и включает три основные фазы: воспалительную, фазу образования грануляционной ткани, фазу эпителизации и организации рубца.

1. Воспалительная (или экссудативная) фаза.
Начинается с момента ранения и длится около 5-7 дней.
Первостепенной реакцией организма на травму является остановка кровотечения. В течение первых часов после ранения из поврежденных тканей высвобождаются биологически активные вещества, которые вызывают сужение сосудов и активизацию факторов свертывания крови. Свежий сгусток крови останавливает кровотечение и создает условия для дальнейшего заживления раны. После остановки кровотечения развивается воспалительная реакция. В эту стадию происходит каскад сложных клеточных реакций, направленный на реализацию механизма воспаления. При этом тромбоциты выделяют цитокины (факторы межклеточных взаимодействий), которые привлекают в рану лейкоциты и фибробласты, а также стимулируют деление клеток и синтез коллагена. Лейкоциты, скопившиеся в ране, фагоцитируют инородные тела и бактерии. Через 24 ч в ране появляются макрофаги. Они не только осуществляют фагоцитоз, но и выделяют хемотаксические факторы и факторы роста. Факторы роста стимулируют развитие эпителия кожи и эндотелия сосудов, синтез коллагена. В эту фазу раневой дефект выполняется новой тканью, играющей важную роль в заживлении раны. Развивается так называемая грануляционная ткань, в построении которой решающую роль играют фибробласты. Чаще всего в конце этой фазы происходит снятие швов с послеоперационной раны (на 5-7 сутки). Если существует натяжение в области шва, то он может разойтись, так как края раны соединены грануляционной тканью, а не рубцом. Для исключения этого, натяжение должно быть минимальным либо исключено.

Вид раны в первые сутки после операции.

2. Пролиферация (фаза образования грануляционной ткани)
При благоприятном варианте течения раневого процесса эта фаза начинается с 7-го дня и длится в среднем до 4 недель. В эту фазу раневой дефект продолжает заполняться грануляционной тканью, в построении которой решающую роль играют фибробласты. Они ответственны как за выработку коллагена, так и основного вещества внеклеточного пространства. В дальнейшем происходит созревание грануляционной ткани, которая состоит из соединительной ткани, новых прорастающих капилляров и клеток воспаления. Для роста сосудов и созревания коллагена необходимо наличие в ране цитокинов, достаточное содержание кислорода, цинка, железа, витамина С. Когда грануляционная выстилка готова, клетки эпителия оседают на нее и закрывают рану. В конце этой стадии края раны уже соединены молодым неокрепшим рубцом, который пока остается относительно легко растяжимым и хорошо заметным из-за большого количества содержащихся в нем сосудов.
Рубец в это время имеет ярко-красный цвет.

3. Образование и организация рубца.
Эта фаза начинается примерно с 4-й недели и длится около 1 года. Начиная, с 4-й недели количество клеточных элементов и сосудов в рубцовой ткани существенно уменьшается. Происходит превращение более яркого и более заметного рубца в рубец менее яркий и поэтому менее заметный. Рана окончательно заполняется соединительной тканью и эпителием. Продолжается рост коллагена: первичный нежный коллаген замещается более грубым и прочным. В результате формируется рубец, прочность которого составляет 70–80% от прочности кожи.
В конце этой фазы за счет сокращения гладкомышечных клеток происходит сближение краев раны.

Организм является сложнейшей биологической системой, которая обладает естественной способностью к регенерации. Одним из показательных доказательств существования механизма самовосстановления является заживление раны.

Каждая рана имеет естественный репаративный потенциал, который представлен в виде четкого, давно изученного исследователями, стадийного механизма заживления, основанного на физиологических процессах. То есть, если при лечении раны мероприятия и препараты будут способствовать физиологическому течению стадийного раневого процесса, рана заживет в кратчайшие сроки. Именно учет физиологии раневого процесса и есть самым главным условием эффективного лечения ран.

Как известно, заживление раны может проходить путем первичного и вторичного натяжения. В первом случае за счет прилегания краев раны, ее линейности и минимальной площади раневой поверхности рана, как правило, заживает быстро и без воспаления. Поэтому при возможности любую рану стараются подвергнуть хирургическому лечению методом наложения кожного шва . Лечение такой обработанной раны в подавляющем большинстве случаев не представляет особых трудностей.

В случае же обширных ран, при несмыкании краев раны и наличии участков некроза тканей заживление происходит путем вторичного натяжения. Именно при ведении таких ран, заживающих вторичным натяжением, следует крайне тщательно учитывать стадию раневого процесса, осуществляя дифференцированное лечение.

Лечение ран: стадии течения раневого процесса

Независимо от типа раны и степени повреждения тканей, раневой процесс проходит три физиологические стадии заживления в соответствии с морфологическими изменениями на уровне клеток и тканей. Еще Н.И. Пирогов выделил 3 стадии. Сегодня же чаще всего используется подход М.И. Кузина к стадийности раневого процесса.

Стадия 1. Стадия экссудации (сосудистой реакции и воспаления)

Рана на стадии экссудации характеризуется перифокальным отеком, незначительной гиперемией и специфическим отделяемым.

На стадии экссудации все физиологические процессы нацелены на отделение поврежденных тканей, которые уже не подлежат восстановлению и потенциально могут стать источником инфицирования и интоксикации. Таким образом, воспалительный процесс на стадии экссудации способствует удалению мертвых тканей и очищению раны. Все процессы в ране на этой стадии обусловлены активацией сложных ферментативно-катализаторных систем (калликреин-кинина, фактора Хагемана, фибриногена, С-реактивного белка, простагландинов, биогенных аминов и пр.)

Раневое отделяемое на стадии экссудации, как правило, поначалу серозное, серозно-фибринозное, со сгустками крови. Затем отделяемое становится гнойным, содержит лейкоциты и клетки некротизированных тканей.

Если на любой из стадий раневого процесса происходит присоединение инфекции, отделяемого становится больше, и оно приобретает вид, цвет и запах, характерные для определенного вида микроорганизмов.

Стадия 2. Стадия пролиферации (регенерации)

В идеальных условиях при заживлении раны первичным натяжением стадия пролиферации (в частности, синтез клетками коллагена) начинается уже на второй день.

При заживлении раны вторичным натяжением, на стадии регенерации на наиболее очистившихся участках начинают появляться очажки деления клеток - грануляционная ткань. Обычно они бледно-розового цвета, влажные, легко травмирующиеся и поэтому требующие защиты от повреждающих факторов.

По мере прогрессирования грануляций, постепенно начинается параллельное уменьшение площади (размеров) раны за счет ее перехода в зоне краев раны в третью стадию.

Отделяемое из раны на стадии регенерации скудное, серозно-геморрагическое, а при малейшей травматизации грануляционной ткани отделяемое становится геморрагическим.

Стадия 3. Стадия эпителизации (стадия дифференцирования)

Иногда стадию эпителизации называют стадией формирования шрама или окончательного заживления, а также стадией образования и реорганизации рубца. Отделяемое уже отсутствует или практически отсутствует, рана сухая. Отделяемое может возникнуть в случае травматизации раны, а также при присоединении инфекции.

Дополнительно следует учитывать, что раневой процесс в одной и той же ране (особенно если она имеет большую площадь) практически всегда характеризуется одномоментной полистадийностью. То есть, стадии обычно плавно переходят от одной к другой, и не всегда можно во время такого перехода четко сказать, на какой стадии находится рана. Ведь иногда на одних участках рана находится в одной стадии, а на других - в другой.

Чаще всего эпителизация начинается по краям раны или с зоны так называемых островков эпителизации. При этом остальная часть раны может находиться в стадии пролиферации.

Также нередко очищение раны происходит не одновременно по всей поверхности. В некоторых случаях края раны очищаются медленнее, чем центральная часть, если по краю осталось больше поврежденных тканей. Поэтому и дифференцированное лечение раны должно учитывать возможность наличия сразу нескольких стадий заживления одной раны, и не тормозить прогресс.

Лечение ран в зависимости от стадии раневого процесса: выбор препарата в оптимальной лекарственной форме

Чтобы понимать, каким образом медицинское сопровождение раны может быть максимально физиологичным, стимулирующим естественные процессы заживления раны, надо представлять суть изменений, происходящих на разных стадиях раневого процесса.

Так, хотя мы и говорим о стадии экссудации как о первом этапе заживления раны, она, по сути, является стадией распада (некроза) тканей, для которой свойственно воспаление.

Каковы же потребности раны на стадии экссудации?

• Предупреждение высыхания поверхности раны.
• Возможность свободного выделения экссудата.
• Улучшение трофики раны для предупреждения усиленного некроза.
• Стимуляция начала формирования грануляционной ткани (перехода на вторую стадию).
• Механическая помощь в удалении некротизированных тканей.
• Предупреждение проникновения инфекции внутрь раны.

Механическое удаление некротизированных тканей и предупреждение проникновения инфекции достигается первичной хирургической обработкой раны и, в дальнейшем, частыми перевязками с применением стерильного перевязочного материала и промываниями раны и антисептиков. Остальные потребности раны могут быть удовлетворены только путем применения наиболее эффективного на этой стадии препарата для местного лечения раны.

Требования к препарату для местного лечения ран на ранней стадии довольно просты. Препарат должен иметь гидрофильную основу, длительно удерживать влагу и быть удобным в применении. К лекарственным формам, отвечающим данным требованиям, относятся растворы и гели. Растворы, к сожалению, не способны долго удерживать влагу, поэтому при применении растворов надо делать перевязки каждые 1,5-2ч. То есть, они не очень удобны в применении.

Значительно перспективнее в этом смысле гели. Они просты в применении, лучше удерживают влагу, обеспечивают отток экссудата, не создают жировой пленки. Действующее вещество гелевого препарата для лечения раны на первой стадии должно обладать трофическим действием, что обезопасит рану от чрезмерного некроза и простимулирует ее переход ко второй стадии.

На второй стадии (пролиферации) по мере очищения раны начинается образование новой ткани, на основе которой и начинается заживление. Эта новая, грануляционная, ткань очень чувствительна к повреждениям и нарушению трофики. Она может регрессировать и даже разрушаться. Поэтому при ведении раны ее надо максимально защищать. Для этого на островки грануляционной ткани и на края раны, где также идут наиболее интенсивные процессы пролиферации, следует наносить препарат с тем же трофическим действием, стимулирующим синтез коллагена и деление клеток, но уже на мазевой основе.

По мере прогрессирования второй стадии раневого процесса, все большая и большая часть поверхности раны должна обрабатываться с применением мази. И в результате, когда рана станет сухой и значительно уменьшится в размерах за счет краевой эпителизации, надо полностью перейти к применению мази. Благодаря созданию жировой пленки на поверхности участков эпителизации, мазь защитит молодые клетки кожи от пересыхания и обеспечит им большую устойчивость к факторам внешней среды.

В этой стадии также важно стимулировать разрешенную двигательную активность пациента: данная тактика оправдана тем, что активизация больного также усиливает кровообращение в области раны, что улучшает процессы заживления.

Если рана велика по площади, за счет довольно медленного митоза клеток эпидермиса краев раны будет сложно добиться полной эпителизации. Так, в среднем, эпидермис может расти на 1мм в месяц. Поэтому при больших чистых раневых поверхностях на второй-третьей стадии нередко прибегают к аутопересадке кожи, что позволит получить новые, дополнительные, участки эпителизации раны и ускорить ее полное заживление.

Лечение ран: дифференцированное применение ранозаживляющих препаратов для местного лечения неинфицированных ран на разных стадиях раневого процесса

Порой лечение ран является длительным процессом. Продолжительность заживления (и, соответственно, курса лечения) зависит от характера раны, ее площади, состояния организма, инфицированности раны и прочих факторов. Поэтому при ведении раны врач должен постоянно анализировать, на какой стадии раневого процесса она находится в данный момент.

Так, если в процессе заживления возник регресс, следует прекратить применение мази и опять вернуться к назначению, допустим, гелевых форм лекарственных препаратов и ждать очищения раны и появления новых грануляций. При появлении же сухих участков, напротив, необходимо обрабатывать их мазями.

Дифференцированное лечение ран является одним из главных условий их заживления. А правильный выбор препаратов для лечения ран непосредственно обеспечивает скорейшее заживление раны.

Лечение ран: дифференцированное применение ранозаживляющих препаратов для местного лечения неинфицированных ран на разных стадиях раневого процесса

Лекарственное соединение	На какой стадии раневого процесса применяется	Форма выпуска	Удобство применения	Особенности
1. Ацербин	1, 2, 3	Раствор	-	Универсальность
		Мазь	+
2. Гемодериват крови молочных телят	1, 2, 3	Гель, мазь	+	Универсальность
3. Гиалуронат цинка	2	Раствор	-
		Гель	+
4.Декспантенол	1, 3	Мазь, крем, аэрозоль	+	Применение ограничено стадией раны
5.Декспантенол с мирамистином	1	Гель	+	Применение ограничено стадией раны
6.Декспантенол с хлоргексидина биглюконатом	2	Крем	+	Применение ограничено стадией раны
7. Карипазим	2	Порошок для приготовления раствора ex tempore	-	Применение ограничено стадией раны
8. Эбермин	2, 3	Мазь	+	Применение ограничено стадией раны

Примечание. При лечении неинфицированных ран на первых двух стадиях раневого процесса перед применением местных средств рану следует промывать водным раствором одного из антисептиков для профилактики инфицирования. Кроме того, кожу вокруг раны в начале каждой перевязки обрабатывают спиртовым раствором антисептиков.

Быстрое заживление рубцов

Действующее вещество:

Гемодериват, мазевая основа.

Показания:

• Венозные язвы
• Ожоги
• Травмы
• Обморожения

Быстрое заживление без рубцов

Действующее вещество:

Гемодериват, гидрофильная основа.

Показания:

• На этапе мокнутия для лечения эрозий, язв, различного происхождения, в том числе и лучевых
• Пролежни, ожоги
• Трофические язвы атеросклеротического и/или диабетического происхождения

Ранний период заживления (первые 12 ч после нанесения раны) характеризуется в основном нали­чием кровяного сгустка на поверхности раны и первоначальными реактивными явлениями воспалительного характера (лейкоцитарный инфильтрат вокруг сосудов, в междуклеточных пространствах, в сгустке фибрина; круглоклеточная инфильтрация одноядерными клеточны­ми элементами периваскулярных пространств и краев раны).

Клинически воспалительная реакция в этот период еще не выражена.

Дегенеративно-воспалительный период (примерно 5 - 8 дней) характеризуется некроти­ческими изменениями поврежденных тканей, воспалительным отеком краев раны, активным фагоцитозом, образованием гнойного экссудата. Параллельно с этим постепенно происходят очищение раны от продуктов дегенерации и некроза, уменьшение полиморфно-ядерного лей­коцитарного инфильтрата и пролиферация крупных одноядерных клеток (полибластов).

Клинически для этого периода характерно развитие картины воспаления со всеми ти­пичными его проявлениями: боль, гиперемия, лимфангит и регионарный лимфаденит, мест­ное и общее повышение температуры, гнойное отделяемое.

Регенеративный период заживления ран (ориентировочная продолжительность - 30 дней) подразделяется на 3 фазы.

Первая фаза характеризуется развитием новообразованных сосудов, освобождением раны от некротических тканей, образованием грануляционной ткани. Повышаются фагоци­тарная активность в ране и лейкоцитоз крови. Уменьшается количество микроорганизмов в ране, вирулентность их падает. Клинически уменьшается гнойное отделяемое из раны, а также нормализуется общее состояние больного.

Вторая фаза характеризуется дальнейшим затуханием воспалительной реакции и разви­тием регенеративных процессов: созревает грануляционная ткань, заполняющая рану, обра­зуется волокнистая соединительная ткань. Прогрессивно уменьшается количество бактерий в ране, уменьшается число лейкоцитов, появляются дифференцированные клетки типа фибробластов. Клинически в этой фазе ликвидируется отек краев раны, начинается эпителизация.

Третья фаза (заключительная) сопровождается заполнением всей раневой полости реге­нератом, состоящим из молодой соединительной ткани. Клинически отмечается незначитель­ное гнойное отделяемое, происходит быстрое уменьшение величины раны за счет стягивания краев и эпителизации раневого дефекта.

Необходимо отметить, что разделение процессов заживления раны на определенные периоды в значительной мере условно, так как они не строго следуют один за другим, а развиваются параллельно. Однако на разных этапах превалируют определенные процессы. На быстроту и полноценность заживления гнойных ран влияют местные условия в гнойном очаге и общее состояние организма, которые могут оказаться благоприятными или же неблагоприятными.

Из местных условий, способствующих ускоренному заживлению раны , можно назвать хорошее кровоснабжение, сохранившуюся иннервацию. Так, раны на лице и волосистой части головы в связи с хорошим кровоснабже­нием заживают быстрее (однако гнойный процесс более опасен вследствие особенностей строения подкожной клетчатки и венозных коллатералей). Наоборот, замедляют заживление раны такие местные факторы, как размозжение и расслоение тканей, наличие карманов, секвестров мягких тка­ней, инородных тел, близко расположенных гнойных очагов, а также до­полнительное инфицирование раны.

Общее состояние организма ребенка определяется нормальной функ­цией его органов и систем, а также возрастом. У хорошо развитых, физиче­ски крепких детей заживление раны протекает быстрее. Перенесенные острые инфекционные заболевания и хронические истощающие болезни (ги­потрофия, рахит, диабет, авитаминоз и др.) замедляют репаративные про­цессы. У грудных, а особенно у новорожденных детей процессы заживления приобретают затяжной характер, что объясняется пониженной сопроти­вляемостью инфекции и дефицитом пластического материала.

Лечение. В амбулаторно-поликлинических условиях лечат небольшие раны, которые, как правило, не сопровождаются общими симптомами.

Принципы лечения гнойной раны находятся в соответствии с учением о процессах заживления раны. Лечебные мероприятия должны способство­вать быстрейшему течению естественного процесса, поэтому при построе­нии плана лечения обязательно учитывают период раневого процесса и предусматривают местные и общие мероприятия, улучшающие условия регенерации. Эти мероприятия несколько различны в разные периоды за­живления раны.

В раннем периоде лечение раны раны, по сути дела, сводится к профилактике нагноения.

В дегенеративно-воспалительном периоде , когда преобладает активная деятельность микробов и расплавление мертвых клеток и тканей, важно подавить деятельность микроорганизмов и содействовать быстрейшему очищению раны.

Указанным целям отвечают:

1) антибактериальная терапия и повы­шение защитных сил организма;
2) усиление гиперемии и экссудации в ране, а также создание надежного оттока раневого содержимого;
3) покой больного органа и бережное отношение к тканям.

В числе антибактериальных средств наибольшее распространение полу­чили антибиотики. В связи с появлением пенициллиноустойчивых форм ми­кробов предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия, при выборе которых руководствуются чувствительностью флоры, высеян­ной из раны. Антибиотики применяют в виде орошения или обкалывания пораженной поверхности раствором того или иного препарата с новокаи­ном. Из других антибактериальных методов можно назвать метод Вишнев­ского, который широко известен хирургам и основан на применении мазе­вой повязки и новокаинового блока. При заражении раны синегнойной палочкой применяют 3 % раствор борной кислоты. Вместе с антибакте­риальной терапией обращают внимание на повышение защитных сил организма.

Важным фактором, ускоряющим очищение раны , является повышение, усиление тока раневого содержимого. Это достигается применением повя­зок с гипертоническим раствором натрия хлорида (5 - 10%), магния суль­фата (25%), виноградного сахара (20 - 25%). Усиливая гиперемию и экс­судацию в рану, гипертонические повязки благодаря осмотическому действию одновременно способствуют току раневого отделяемого в повяз­ку. Беспрепятственная эвакуация экссудата достигается дренированием. У де­тей мы обычно пользуемся тонкими полосками перчаточной резины. От­торжению некротизированных тканей и ускорению рассасывания инфиль­трата способствует применение электрического поля высокой частоты (УВЧ). Процедуры проводят ежедневно до очищения раны в олиготермических и слаботермических дозах по 5 - 10 мин, всего 7 - 8 раз.

Покой больному органу создают иммобилизацией. Не следует также производить ежедневные частые перевязки, за исключением тех случаев, когда этого требуют интересы метода (например, наличие дренажа, ко­торый необходимо проконтролировать или удалить).

В регенеративном периоде, когда стихает воспалительная реакция, ос­лабляется вирулентность инфекции, развиваются грануляции, борьба с воз­будителем инфекции уже не имеет такого значения, как в предыдущем пе­риоде.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на создание опти­мальных условий для восстановительных процессов. Указанной цели отвечает:

1) защита раны от повреждений;
2) применение средств, усили­вающих процесс регенерации.

Грануляции, выполняющие рану, служат защитным барьером, препят­ствующим проникновению микробов во внутреннюю среду организма, а раневое отделяемое обладает бактерицидными свойствами. Однако клет­ки и сосуды грануляционной ткани легко ранимы. Незначительное механи­ческое или химическое воздействие повреждает их и открывает входные во­рота инфекции. Поэтому рану защищают повязкой, а поврежденный орган иммобилизуют (последнее в основном относится к кисти, стопе). В регене­ративном периоде нельзя применять гипертонические и антисептические по­вязки, которые также повреждают грануляции. Большое значение мы при­даем редкой смене повязок (1 раз в 4-5 дней).

Для ускорения, стимулирования процессов заживления предложено много средств. Упомянем лишь те, которые находят наибольшее примене­ние при амбулаторном лечении инфицированной раны. В первой фазе реге­неративного периода весьма ценными средствами, благоприятно влияющи­ми на заживление, являются мазь Вишневского, бальзам Шостаковского, препараты крови (цельная кровь, плазма, сыворотка), а также ультрафиоле­товые облучения, которые стимулируют рост грануляций. В процессе лече­ния необходимо разумно применять стимулирующие средства, ибо избы­точный рост грануляций задерживает эпителизацию раневой поверхности. Избыток грануляций удаляют путем обработки поверхности 5 % раствором азотнокислого серебра (ляписа) или механически.

При появлении нормальной грануляционной ткани во второй и третьей фазе регенеративного периода лучшими являются повязки с индифферент­ной мазью (рыбий жир, вазелиновое масло и др.). При задержке эпителизации заживление раны ускоряет сближение ее краев полоской лип­кого пластыря.

Помимо перечисленных выше методов, в комплексе лечебных меро­приятий могут быть применены и хирургические способы (сближение краев раны швами). В дегенеративно-воспалительном периоде наложение швов противопоказано, но после очищения раны и ликвидации воспалительного процесса могут возникнуть показания к наложению вторичных швов (в частности, после нагноения операционной раны). Шов, наложенный на гра­нулирующую рану с подвижными нефиксированными краями без наличия рубцов (через 8 - 10 дней после ранения), называют ранним вторичным швом, а наложенный на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани после иссечения ее краев и дна (через 20 и более дней) - поздним вто­ричным швом. Наиболее эффективен ранний вторичный шов.

У детей раны размером более 5x5 см, локализующиеся на голове, в некоторых случаях не склонны к самостоятельному заживлению. В таких случаях применяют кожную пластику (в стационаре).

У новорожденных и детей раннего грудного возраста раны головы (щипцовая, после вакуум-экстракции плода, разрез при инфицированной кефалгематоме) нередко осложняются контактным остеомиелитом, костей свода черепа. В процессе лечения таких ран, особенно при затянувшемся за­живлении, необходим рентгенологический контроль. Больного своевремен­но направляют в стационар. После перенесенного остеомиелита иногда остаются большие дефекты в своде черепа, представляющие угрозу для жизни ребенка, когда он начинает ходить и ударяться головой. Необходимы защитные повязки.