Преждевременное половое развитие у девочек. Превращение девочки в девушку: половое развитие девочки — пишет врач-гинеколог

Половое созревание — генетически обусловленный процесс превращения детского организма во взрослый, способный к воспроизводству. В широком смысле достижение половой зрелости включает в себя не только физиологический процесс, но и социальную адаптацию.

В настоящее время средний возраст наступления пубертата у девочек колеблется от 8 до 13 лет, а у мальчиков — от 9 до 14 лет.

Существенное влияние на сроки начала полового созревания оказывают пол ребенка, расовая принадлежность, наследственная предрасположенность, факторы окружающей среды, характер питания, социально-экономическое положение. Неблагоприятную роль могут играть, например, ожирение и экзогенное поступление гормонов .

Физиология полового развития

Мужские и женские гонады формируются из одного недифференцированного зачатка. Развитие половых желез у обоих полов на ранних стадиях протекает одинаково (индифферентная стадия). Ген, определяющий дифференцировку гонады по мужскому типу, локализован в Y-хромосоме.

Основой развития внутренних половых органов являются вольфовы (у мальчиков) и мюллеровы (у девочек) протоки.

Формирование наружных гениталий плода мужского пола начинается с 8-й недели внутриутробного периода и происходит под влиянием дигидротестостерона, образующегося из тестостерона фетальных яичек. Андрогены необходимы для дифференцировки эмбриональных закладок по мужскому типу. Клетки Лейдига, в которых вырабатываются андрогены, функционируют под действием хорионического гонадотропина плаценты. Из полового бугорка формируется половой член, наружные генитальные складки образуют мошонку. На 18-20 неделе внутриутробного развития заканчивается формирование наружных гениталий по мужскому типу, хотя процесс опускания тестикул в мошонку происходит значительно позже, к 8-9 месяцу гестации. После рождения выработка тестостерона стимулируется гонадотропинами гипофиза.

При формировании организма женского пола из верхней трети протоков Мюллера развиваются маточные трубы; средняя часть протоков, сливаясь, образуют тело и шейку матки. Вольфовы протоки регрессируют.

С 12-й по 20-ю неделю внутри-утробного периода формируются влагалище, клитор, большие и малые половые губы, преддверие влагалища с раздельными наружным отверстием мочеиспускательного канала и входом во влагалище. У плода женского пола дифференцировка наружных гениталий происходит независимо от состояния гонад .

Пусковой механизм полового созревания, связанный с активацией нейроэндокринной системы, на сегодняшний момент недостаточно ясен. Однако известно, что инициирует этот процесс импульсная секреция гонадотропин-рилизинг-гормона (люлиберин, рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона (ЛГ-РГ)) нейронами, расположенными в ядрах гипоталамуса. Развитие гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси (гонадостат) происходит на протяжении всего периода жизни ребенка, начиная с внутри-утробного .

У новорожденного ребенка гипоталамо-гипофизарно-гонадное регулирование полностью сформировано. У мальчиков эта система функционирует до 6-12 месяцев, у девочек до 2-3 лет жизни. Затем следует длительный период (до пубертата) ее угнетения — «ювенильная пауза». Резко снижается импульсная секреция ЛГ-РГ. Несмотря на низкое содержание в крови половых стероидов этот период является критическим для прежде-временного полового развития (ППР) центрального генеза.

К концу «ювенильной паузы» — к 6-7 годам у девочек и к 8-9 у мальчиков — начинают интенсивно синтезироваться надпочечниковые андрогены, вызывая у девочек развитие вторичного оволосения (лобкового и подмышечного). У мальчиков эту роль играют главным образом андрогены тестикулярного происхождения. Этот период, предшествующий пубертату, обозначают как фазу адренархе.

Окончательное формирование гонадостата происходит в пубертатный период. Активация генератора импульсной секреции ЛГ-РГ стимулирует выработку лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофиза, которые необходимы для образования гонадных стероидов — андрогенов и эстрогенов. В основе регуляции этой системы в репродуктивном возрасте лежит принцип обратной связи между этими гормонами.

У мальчиков основным гормоном полового созревания является тестестерон, который секретируется клетками Лейдига в семенниках и частично в коре надпочечников. Сам тестостерон малоактивен. В органах-мишенях с помощью фермента 5α-редуктазы он превращается в активную форму — дигидротестостерон. Нарастающая продукция андрогенов увеличенными тестикулами вызывает развитие вторичных половых признаков (понижение и огрубление голоса, рост волос на лице и теле по мужскому типу, превращение пушковых волос в терминальные, усиление секреции пота и изменение его запаха, увеличение размеров полового члена, пигментацию и развитие складчатости кожи мошонки, пигментацию сосков, формирование мужского типа лица и скелета, увеличение размеров простаты), регулирует сперматогенез и половое поведение.

В яичниках вырабатываются два основных гормона, которые оказывают наибольшее влияние на состояние и функционирование женской половой системы, — эстрадиол и прогестерон .

Эстрогены — общее собирательное название подкласса стероидных гормонов, производимых в основном фолликулярным аппаратом яичников у женщин. В небольших количествах эстрогены производятся также тестикулами у мужчин и корой надпочечников у обоих полов. Из различных биологических жидкостей человека выделено более 30 видов эстрогенов, основными из них считаются три: эстрон (Э 1), 17-β-эстрадиол (Э 2) и эстриол (Э 3). Эстрадиол и некоторое количество эстрона синтезируются в яичниках. Эстрон и эстриол образуются преимущественно в печени из эстрадиола, а также в других тканях из андрогенов, главным образом из андростендиона. Синтез эстрогенов в фолликулах регулируется ФСГ.

Признаки начала полового созревания

Как сказано выше, иницирует пубертат импульсный характер секреции ЛГ-РГ. У мальчиков первым признаком начала полового созревания является увеличение тестикул. Яички в промежуток от 1 года до начала пубертата почти не изменяются в размерах, длина составляет 2-2,5 см, объем < 4 мл. Через 6 лет после начала пубертата яички достигают объема 18-20 см 3 , однако нужно учитывать индивидуальные различия среди мужчин.

Тестикулы имеют две основных функции: продукция гормонов и выработка сперматозоидов, причем первая начинается раньше и стимулирует вторую. Уже через год после начала полового созревания в утренней моче мальчиков можно обнаружить сперматозоиды (сперматурия). Половой член (пенис) начинает расти вскоре после начала роста тестикул. По мере роста полового члена возникают эрекции, а затем поллюции. В среднем, потенциальной фертильности мальчики достигают к 13-летнему возрасту, а полной — к 14-16 годам.

Под влиянием андрогенов происходит рост гортани, удлинение и утолщение голосовых связок, что делает голос более низким. Изменение голоса обычно сопутствует скачку роста тела.

Оволосенение (адренархе) начинается с лобка, вскоре после начала роста тестикул. Появившись в небольшом количестве у основания полового члена, волосы постепенно становятся гуще и занимают весь лобковый треугольник, после чего распространяются на бедра и по белой линии живота к пупку. Следом, по истечении нескольких месяцев и даже лет, начинается рост волос в подмышечных областях, около заднего прохода, на верхней губе, около ушей, вокруг сосков и на подбородке. Последовательность и темп роста волос подвержены индивидуальным различиям. В течение жизни волосы продолжают расти и становятся гуще на руках, ногах, груди, животе и спине.

К концу пубертата у юношей формируется мужской тип скелета: узкий таз и относительно широкий плечевой пояс.

Рост молочных желез (телархе) является первым признаком полового созревания у девочек и наблюдается в среднем в возрасте 10,5 лет. Сначала под ареолой с одной или обеих сторон появляется небольшое, болезненное уплотнение. По прошествии 6-12 месяцев уплотнение начинает отмечаться с обеих сторон, оно увеличивается в размерах, становится более мягким и выходит за пределы ореолы. За 2 года молочные железы достигают зрелого размера и формы, соски становятся четко выраженными. Размеры и форма молочных желез у девушек имеют выраженные индивидуальные различия.

Волосы на лобке появляются через несколько месяцев после начала роста молочных желез. У 15% девочек этот признак появляется первым. Сначала это единичные волоски на половых губах, за 6-12 месяцев распространяющиеся на лобок. В дальнейшем волосы разрастаются и покрывают весь лобковый треугольник. Под влиянием эстрогенов эпителий влагалища утолщается и клетки начинают активно слущиваться с его поверхности, увеличивается васкуляризация влагалища. В яичниках начинают расти фолликулы.

При проведении ультразвукового исследования в этом периоде можно увидеть множество мелких кист — фолликулов. Первая менструация (менархе) обычно наступает через 2 года после начала роста молочных желез .

В течение пубертата под влиянием высокого уровня эстрогенов происходит рост костей таза в ширину, в результате чего бедра становятся шире. Жировая ткань нарастает, и к концу пубертата объем жировой ткани у девушек превышает таковой у юношей в два раза. Жир откладывается, в основном, в области молочных желез, бедер, ягодиц, плечевого пояса, лобка.

Преждевременное половое развитие

Под ППР понимают появление симптомов пубертата до достижения возраста 8 лет у девочек и 9 лет — у мальчиков. Данная патология может быть обусловлена нарушением в системе гонадостата на различных уровнях. Большинство авторов придерживаются патогенетической классификации ППР.

Выделяют истинные, или церебральные, формы заболевания, патогенез которых связан с преждевременной импульсной секрецией ЛГ-РГ гипоталамусом. Повышенный синтез половых стероидов в этих случаях обусловлен избыточной продукцией гипофизарных гонадотропных гормонов. Особенностью истинного ППР является то, что оно протекает как изосексуальное, а биологические изменения организма соответствуют стадиям нормального полового развития, но в ускоренном темпе. Избыточная секреция половых стероидов увеличивает скорость роста и способствует быстрому закрытию зон роста.

Ложные (периферические) формы ППР, независимые от секреции гонадотропинов, связаны с преждевременной избыточной продукцией стероидных гормонов опухолями половых желез и надпочечников, при синдроме Мак-Кьюена-Олбрайта-Брайцева, тестотоксикозе. В этих случаях последовательность стадий полового созревания извращается. Ложные формы заболевания могут спонтанно трансформироваться в истинные, что связано с вторичной активацией гипоталамо-гипофизарной оси .

В особую группу относят так называемые гонадотропиннезависимые формы ППР, при которых автономная активация деятельности половых желез обусловлена генетическими нарушениями. Эти варианты ППР имеют все признаки развернутого пубертата — увеличение половых желез, ускорение роста и костного созревания, формирование вторичных половых признаков.

Встречаются больные с единственным признаком преждевременного пубертата: изолированное развитие вторичного оволосения (прежде-временное пубархе) и изолированное развитие молочных желез (преждевременное телархе). Это неполные формы ППР.

Истинное преждевременное половое развитие

Причиной истинного ППР могут быть различные поражения центральной нервной системы (ЦНС) неопухолевого характера (органические, воспалительные и др.), а также воздействие неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде (травмы, гипоксия, инфекции). У таких детей часто выявляют гидроцефальный синдром. Причиной ППР могут быть арахноидальные кисты дна 3-го желудочка и хиазмально-селлярной области головного мозга. Кисты формируются в период эмбриогенеза, реже — в результате перенесенного менингита, энцефалита, травмы головного мозга.

У части больных с истинным ППР не удается выявить причину заболевания. В таких случаях при исключении органических заболеваний ЦНС ставится диагноз идиопатической формы ППР. Однако совершенствование методов исследования (применение компьютерной и магнитно-резонансной томографии) головного мозга позволяет чаще выявлять причину церебральной формы ППР.

О конституциональном характере ППР можно предположить, если при сборе анамнеза выясняется, что у родственников пубертат начался на 2-3 года раньше.

Современные методы обследования позволяют рано визуализировать опухоли ЦНС.

Гамартома — одна из часто выявляемых опухолевых образований ЦНС у детей с истинным ППР в возрасте до 3 лет. Гамартома гипоталамуса — это доброкачественная опухоль, состоящая из скопления дифференцированных нервных клеток, образованных в период эмбриогенеза. По существу она является следствием порока развития нервной ткани. Прижизненная диагностика стала возможной лишь с внедрением в практику магнитно-резонансных томографов.

Ведущим синдромом гипоталамических гамартом является ППР, это связано с тем, что нейросекреторные клетки гамартом выделяют ЛГ-РГ, который стимулирует образование в гипофизе ЛГ с последующей избыточной продукцией в гонадах стероидных гормонов. Следует отметить, что нарушение миграции эмбриональных клеток, секретирующих ЛГ-РГ, может вести к эктопии этих клеток, т. е. они могут находиться вне гипоталамуса. Считается, что ППР в этом случае развивается через эндогенный пульсирующий выброс ЛГ-РГ самостоятельно либо совместно с ЛГ-РГ секретирующими нейронами гипоталамуса. Есть предположение, что ППР может быть вызвано с помощью непрямого действия глиальных факторов, в том числе преобразованием альфа-фактора роста, который стимулирует секрецию гонадолиберина в гипоталамусе. Удаление гамартомы не во всех случаях тормозит половое развитие. У этих больных вторичная активация астроглиальных клеток в окружающих гипоталамус тканях может вызвать повышенную секрецию ЛГ-РГ, тем самым сохраняя клинику ППР .

У детей с гамартомой заболевание проявляется в виде истинного ППР в раннем возрасте. Частота развития заболевания одинакова у мальчиков и девочек. Из неврологической симптоматики могут отмечаться малые эпилептические приступы в виде насильственного смеха, снижение памяти, агрессивность.

Большинство опухолей хиазмы и гипоталамуса у детей — это низкодифференцированные глиомы. В супраселлярной области чаще выявляются астроцитомы .

Глиомы ствола головного мозга, вызывающие ППР, часто встречаются при нейрофиброматозе 1-го типа (болезнь Реклингхаузена). Это заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования и встречается с частотой 1:3500 новорожденных.

Поломка гена, ответственного за синтез белка нейрофибромина, вызывает бурный неконтролируемый рост клеток. В клинической картине характерны пигментные пятна на коже от светло- до темно-коричневого цвета. Нейрофибромы — доброкачественные небольшие новообразования — располагаются на коже, радужной оболочке глаз, центральной нервной системе. Характерны множественные костные дефекты. Патогномоничным симптомом этого заболевания является наличие пигментных пятен на коже цвета «кофе с молоком» размером более 0,5 см. Патогенез ППР при доброкачественных опухолях и кистах ЦНС не ясен, но у больных выявляли пубертатные показатели гонадостата. Особенность этого процесса заключается в том, что неврологическая симптоматика (головные боли, судороги, нарушения зрения и другие) предшествуют симптомам ППР .

Синдром Рассела-Сильвера характеризуется комплексом наследственных аномалий (предположительно аутосомно-рецессивный тип наследования): внутриутробной и постнатальной задержкой роста и нарушениями формирования скелета. Частота встречаемости 1:30 000 населения. Дети рождаются небольшой длины (до 45 см) и с малой массой тела (1,5-2,5 кг) при доношенной беременности. С годами отставание в росте сохраняется, в связи с чем окончательный рост у женщин составляет менее 150 см, у мужчин — немногим выше 150 см. Масса тела у взрослых нормальная или даже избыточная. Часты аномалии наружных половых органов: крипторхизм, гипоспадия, гипоплазия полового члена, мошонки. Характерна асимметрия тела (лица, туловища, длины ног). Лицо треугольной формы, псевдогидроцефалия, большой лоб и гипоплазия нижней челюсти, высокое небо, нередко с расщелиной, оттопыренные уши. Клинодактилия V пальца за счет девиации дистальной фаланги, узкая грудная клетка, короткие руки, поясничный лордоз. Часто наблюдаются аномалии строения мочевыделительной системы. Интеллект обычно нормальный. Половое развитие начинает прогрессировать в 5-6 лет и имеет гонадотропинзависимый характер. Типичен повышенный уровень ЛГ и ФСГ на фоне гипогликемии .

Туберозный склероз (синдром Бурневиля-Прингла) — одна из форм факоматоза — характеризуется врожденной нервно-эктомезодермальной дисплазией с наличием доброкачественных опухолей. Встречается с частотой 1:10 000 новорожденных, чаще у мальчиков. Предположительно, заболевание имеет аутосомно-доминантный тип наследования. Фиброзные бляшки — облигатный признак этого заболевания. В мозге размер этих бляшек варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Они могут быть единичными и множественными. В зависимости от локализации бляшки вызывают различные клинические симптомы: головную боль, рвоту, снижения зрения, эпилепсию, судорожные пароксизмы, гидроцефалию, признаки ППР.

Причиной истинного ППР могут быть опухоли, продуцирующие хориогонический гонадотропин человека (ХГЧ) (ХГЧ-секретирующие опухоли). К ним относятся герминогенные опухоли ЦНС, гепатобластомы и другие забрюшинные опухоли. Герминогенные опухоли развиваются из плюрипотентных зародышевых клеток. Многие из таких опухолей в период эмбриогенеза могут продуцировать ХГЧ. В процессе нарушенной миграции подобные клетки могут развиваться не только в гонадах, но и в других органах и тканях. Герминогенные опухоли составляют 3-8% от всех злокачественных новообразований детского и подросткового возраста. Нередко они сочетаются с различными генетическими синдромами (синдром Клайнфельтера, атаксия-телеангиоэктазия и др.).

Злокачественные герминогенные опухоли в 2-3 раза чаще встречаются у девочек, а интракраниальные — у мальчиков. У последних синдром ППР, связанный с избыточной секрецией ХГЧ, сочетается с симптомами несахарного диабета, повышенным внутричерепным давлением, сужением полей зрения, гемипарезами и др. Герминогенные опухоли, локализующиеся в головном мозге, интенсивно васкуляризированы и поэтому легко выявляются при компьютерной томографии с контрастированием. В сыворотке крови и в спинномозговой жидкости повышены уровни альфа-фетопротеина (АФП) и бета-ХГЧ; уровень тестостерона соответствует пубертатному периоду. Обнаруживается кажущееся повышение уровня ЛГ (из-за перекрестной иммунологической реактивности между ХГЧ и ЛГ). Однако уровень ЛГ не возрастает после стимуляции гонадолиберином. Уровень ФСГ снижен.

Не опустившиеся тестикулы представляют риск развития опухолей яичка. В клинической картине следует обратить внимание на объем яичек, которые увеличиваются умеренно и не соответствуют признакам достигнутого пубертата. Причина этого феномена в том, что у детей гонадостат остается незрелым. Из двух гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) опухолевые клетки тестикул продуцируют ЛГ, который гиперплазирует клетки Лейдига. В то же время клетки Сертоли, которые требуют воздействия ФСГ, остаются интактными. У мальчиков ППР развивается по изосексуальному типу.

Герминогенные опухоли разделяют на секретирующие бета-ХГЧ и не секретирующие его. В диагностике герминогенных опухолей важную роль играет определение АФП и бета-ХГЧ. Одним из маркеров злокачественного опухолевого процесса является раковый эмбриональный антиген (РЭА).

Ведущая роль в лечении герминогенных опухолей принадлежит химиотерапии. Лучевая терапия имеет очень ограниченное применение, она эффективна при лечении дисгермином яичника. Оперативное лечение направлено на удаление первичной опухоли .

Гепатобластома — злокачественная опухоль печени, развивающаяся из эмбриональной плюрипотентной закладки. Опухоль обычно представлена узлом беловато-желтого цвета, который прорастает в ткань печени. Гепатобластомы встречаются у детей до достижения 3-летнего возраста, после 5 лет жизни эта форма опухоли печени встречается очень редко. Точные причины возникновения гепатобластомы не выяснены. Гепатобластома может сочетаться с другими опухолями детского возраста, например, с опухолью Вильмса (нефробластомой). Повышенный риск возникновения гепатобластомы наблюдается у детей, перенесших гепатит B в период новорожденности, глистную инвазию, имеющих полипоз толстого кишечника, метаболические нарушения — наследственную тирозинемию, гликогеновую болезнь I типа и др. В начальном периоде развитии гепатобластомы выраженной симптоматики нет, прогрессирование сопровождается симптомами общей интоксикации и (редко) симптомами ППР вследствие продукции ХГЧ опухолью. Гепатобластома представляет собой быстрорастущую опухоль с высоким риском гематогенного метастазирования в легкие, головной мозг, кости и брюшную полость. Лечение гепатобластомы — хирургическое, заключающееся в удалении опухоли путем частичной гепатэктомии. Прогноз выживаемости при 1-й стадии заболевания в течение 2,5 лет — 90% и более, при 4-й стадии — меньше 30%.

Гонадотропиннезависимое ППР

Клиническая картина синдрома Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева складывается из следующих симптомов: асимметричной светло-коричневой пигментации кожи, которая напоминает географическую карту; полиоссальной фиброзной остеодисплазии; ППР и других эндокринопатий. Заболевание описано только у девочек.

Причины эндокринных нарушений при синдроме Мак-Кьюна— Олбрайта-Брайцева вызваны мутациями белка Gs-альфа. Мутантный белок активирует аденилатциклазу в рецепторах ЛГ и ФСГ на клетках яичников, тем самым стимулируя секрецию эстрогенов в отсутствие гонадотропных гормонов. Предполагают, что мутации Gs-альфа происходят на ранних стадиях эмбриогенеза. В результате образуются клоны клеток, несущих мутантные белки.

Первые признаки заболевания ассоциируются с характерными светло-коричневыми пигментными пятнами на коже, которые имеются у новорожденного или появляются в течение первого года жизни.

Фиброзно-кистозная дисплазия проявляется в виде поражения длинных трубчатых костей. Измененные кости деформируются, возникают патологические переломы.

ППР при синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева чаще выявляется после первого года жизни, протекает волнообразно. Как правило, первым проявлением оказываются маточные кровотечения. Они обнаруживаются задолго до наступления телархе и адренархе. Маточные кровотечения вызваны кратковременным повышением уровня эстрогенов. Яичники имеют обычный размер, но в них можно обнаружить крупные персистирующие фолликулярные кисты. У некоторых больных повышены уровни гонадотропных гормонов. В таких случаях можно говорить об истинном ППР .

Из других эндокринных нарушений встречаются узловой эутиреоидный зоб, аденомы гипофиза (синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз и повышение уровня других гормонов).

Тестостероновый токсикоз обусловлен избыточной нерегулируемой секрецией тестостерона гиперплазированными клетками Лейдига. Это семейное, аутосомно-доминантное заболевание с неполной пенетрантностью, проявляющееся у лиц мужского пола. Избыточная продукция тестостерона вызвана точечной мутацией гена рецептора ЛГ. Мутантные гены вызывают внутриклеточную активацию метаболизма клеток Лейдига в отсутствии ЛГ .

Вторичные половые признаки обычно появляются в 3-5 лет, а первые симптомы андрогенизации могут наблюдаться уже в возрасте 2 года. Изменяется тембр голоса, характерны телосложение маскулинное, acne vulgaris, увеличение полового члена, эрекции, ускоряется рост и созревание скелета. Объем тестикул увеличен, но не соответствует степени андрогенизации. По клинической картине тестотоксикоз сходен с истинным ППР.

При исследовании гонадостата выявляются высокие уровни тестостерона при препубертатных показателях ЛГ и ФСГ. Отсутствует реакция ЛГ и ФСГ на тест с люлиберином (ЛГ-РГ), а также импульсная спонтанная секреция ЛГ, характерная для пубертатного периода.

При биопсии яичек обнаруживают хорошо развитые извитые семенные канальцы, избыток зрелых клеток Лейдига, половые клетки на разных стадиях сперматогенеза. В некоторых извитых семенных канальцах выявляются дегенерирующие половые клетки. У взрослых результаты пробы с гонадолиберином нормальные; у некоторых больных с повреждением сперматогенного эпителия повышен уровень ФСГ. У большинства мужчин с семейным тестотоксикозом фертильность не нарушена.

Окончание статьи читайте в следующем номере.

В. В. Смирнов 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. А. Накула

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Половое созревание, иначе – пубертатный период, начинается в 8–13-летнем возрасте у девочек, и в 9–14 лет у мальчиков. Означает этот процесс начало превращения организма ребёнка во взрослый организм, наделённый функцией воспроизводства. В комплексном понимании периода полового созревания подразумевается не только физиологическая сторона взросления, но также психологическая и социальная адаптация подростка.

Что можно считать преждевременным половым созреванием

Итак, пубертатный период принято считать ранним, если он наступает у девочек до достижения ими 8 лет, а у мальчиков - до 9 лет. Однако следует заметить, что такие нормы распространяются не на всех - так, например, у народов, проживающих в странах с жарким климатом, половое созревание детей наступает несколько ранее. Замечено, что раннему половому созреванию в большей степени подвержены дети, страдающие избыточным весом.

Существуют факторы, способные влиять на сроки наступления пубертатного периода, среди которых:

генетическая предрасположенность;
особенности окружающей среды (климата);
принадлежность к той или иной расе;
социально-экономический уровень жизни;
пищевые привычки и особенности;
эндокринологические нарушения (гипотиреоз, гиперплазия надпочечников) или частый приём гормональных препаратов;
патологии органов половой сферы: яичников у девочек и яичек у мальчиков.

В ряде случаев половое созревание наступает раньше из-за нарушений функционирования центральной нервной системы. Ускорению пубертата также могут способствовать следующие заболевания:

новообразования мозга (головного и спинного);
воспалительные заболевания мозговых оболочек - менингит, энцефалит;
гамартома гипоталамуса;
пороки внутриутробного развития мозга - гидроцефалия;
мозговые травмы и повреждения;

Влиять на сроки наступления периода полового созревания могут и другие заболевания, которые встречаются довольно редко. В качестве примера здесь можно упомянуть синдром Мак-Кьюна - Олбрайта - Брайцева, при котором нарушается пигментация кожи и структура костной ткани.

Специалисты различают две основных формы преждевременного полового созревания:

Истинное, или центральное, которое связано с ранней активностью гипоталамуса и гипофиза;
Ложное, или периферическое, обусловленное гормонами надпочечниковой коры или новообразованиями желёз половой сферы, что является причиной повышенной секреции половых гормонов.

Во многих случаях причиной раннего полового созревания является преждевременная активность гипофиза

Как можно распознать преждевременное наступление пубертатного периода

Половая система как мальчиков, так и девочек формируется ещё в период внутриутробного развития. Каждый ребёнок к моменту появления на свет получает полный комплект необходимых половых органов, а вот «просыпаются» они как раз в момент наступления периода полового созревания. Примерно к шестилетнему возрасту у девочек, и к восьмилетнему - у мальчиков надпочечники начинают интенсивно вырабатывать андрогены, влияющие на изменения организма ребёнка. Этот процесс предшествует наступлению периода полового созревания.

Итак, на основании каких признаков можно сделать вывод о начале периода полового созревания у ребёнка?

У мальчиков

увеличение размеров наружного полового органа, в особенности яичек;
появление растительности на лице (пушка над верхней губой), оволосение лобка и подмышек;
интенсивный рост;
изменение и ломка голоса;
изменение запаха пота.

У девочек:

формирование груди;
оволосение лобка и подмышек;
изменение очертаний тела, интенсивный рост;
начало менструаций;
появление угревой сыпи на лице;
изменение запаха пота.

Появление вторичных половых признаков у девочки

Угревая сыпь - один из признаков полового созревания

Как диагностируется

В первую очередь необходимо внимательно осмотреть ребёнка, если обнаруживаются признаки, о которых говорилось выше, лучше всего обратиться к специалисту-эндокринологу, который проведёт необходимые обследования и примет решение о том, какой причиной вызвано состояние ребёнка и нуждается ли оно в лечении или коррекции.

Для установления точного диагноза проводится специальный анализ крови с предварительным введением ребёнку с помощью инъекции специального гормона, высвобождающего гонадотропин. В зависимости от полученного результата, врач определяет форму преждевременного полового созревания.

Кроме того, для диагностики раннего полового созревания применяется обследование с помощью рентгена рук ребёнка . Полученные данные позволяют определить биологический возраст костной ткани и его соответствие хронологическому. При сопоставлении биологического возраста с размерами кистей и запястий можно прийти к выводу о том, нормально ли развивается скелет ребёнка, не слишком ли быстро кости увеличиваются в размерах.

Если существуют подозрения в отношении того, что причиной раннего полового развития являются мозговые патологии, детям проводят обследование с помощью МРТ - магнито-резонансного томографа. Для выявления возможных нарушений работы щитовидной железы и органов половой сферы врач может направить на УЗИ и анализ крови на уровень содержания тиреотропного гормона (ТТГ).

Нужно ли лечить

В первую очередь основной задачей лечения преждевременного полового созревания является приостановка интенсивного проявления вторичных половых признаков, порой наносящего детям психологическую травму. Кроме того, слишком быстро развивающийся скелет опережает рост внутренних органов и приводит к развитию хрупкости костной ткани.

Выбор метода лечения будет зависеть от того, какой причиной вызвано состояние ребёнка, и в какой мере это состояние является патологическим. Если преждевременное половое созревание развивается вследствие ранней активности гипофиза и гипоталамуса, то, вполне возможно, с помощью приёма небольших доз гормональных препаратов слегка притормозить этот процесс, уравняв ребёнка со сверстниками. Здесь решается в большей степени психологическая проблема, нежели физиологическая.

В случае, когда причиной преждевременного пубертата являются опухоли головного и спинного мозга, врач будет рассматривать вопрос либо о возможности консервативного лечения новообразований, либо, в крайнем случае, о необходимости их удаления. Современная медицина располагает высокотехнологичными методами, которые позволяют избавлять пациента от опухолей без применения хирургического скальпеля с последующей быстрой реабилитацией.

Если причина преждевременного полового созревания ребёнка кроется в нарушении работы эндокринных желёз - щитовидки, надпочечников и т.п., проводится медикаментозная терапия с помощью специальных стероидных препаратов.

Преждевременное половое созревание чаще всего становится причиной психологического дискомфорта ребёнка

Как возможно предупредить преждевременное созревание

Увы, многие естественные факторы, например, расовые и генетические особенности, устранению не подлежат. Однако если ваш ребёнок с детства будет приучен к здоровому образу жизни, у него значительно снизится риск подобных расстройств. Для этого малыш должен правильно питаться, не злоупотреблять приёмом лекарственных средств, а в особенности - гормональных. Родители должны строго контролировать вес своего чада.

К сожалению, до сих пор распространено ошибочное мнение о том, как должен выглядеть ухоженный малыш - пухлые ручки и ножки, круглый животик и яркие «диатезные» щёчки. Вот он, кумир бабушек и дедушек! Родители должны понимать, что последствием этой «красоты» будет расстройство гормональной сферы любимого чада.

Необходимо также знать, что ребёнок, половое созревание которого произошло слишком рано, испытывает психологическую травму от того, что он не похож на своих товарищей. Не секрет, что в детских коллективах он будет подвергаться насмешкам, а в самых худших случаях - травле. Родители должны помочь ребёнку справиться со своим состоянием, а для этого лучше всего обратиться к детскому психологу или психотерапевту.

Вполне возможно, что преждевременное половое созревание ребёнка не имеет под собой причины, заставляющей волноваться, но родителям следует с большим вниманием отнестись к этому фактору, поскольку в его основе могут лежать серьёзные заболевания, требующие немедленного лечения.

Чаще всего встречается у девочек в возрасте 6-24 мес., а также в 4-7 лет. Причиной данного состояния считается высокий уровень гонадотропных гормонов в крови (особенно ФСГ), что является физиологическим у детей до 2-летнего возраста. Фолликулостимулирующий гормон активизирует фермент ароматазу, что приводит к усиленной выработке эстрогенов из тестостерона. Другими причинами изолированного телархе могут быть периодические выбросы эстрогенов либо повышенная чувствительность молочных желез к эстрогенам.

Клиническая картина. Пальпируются увеличенные молочные железы с одной или двух сторон. Другие вторичные половые признаки отсутствуют. При изолированном телархе скорость роста не нарушается (5-6 см в год), костный возраст соответствует хронологическому. Чаще всего процесс регрессирует самостоятельно и не требует медикаментозного вмешательства, но в то же время появившееся телархе может быть первым признаком истинного или ложного ППР, поэтому всех девочек с телархе необходимо повторно обследовать (не реже 2 раз в год).

Если телархе сочетается с ускорением костного возраста, но при этом нет никаких других признаков преждевременного полового развития, это состояние оценивается как промежуточная форма преждевременного полового развития и требует более тщательного наблюдения (ежеквартально) с контролем костного возраста и гормонального статуса.

Преждевременное изолированное адренархе у детей

Появление преждевременного адренархе может быть вариантом нормы, так как известно, что созревание коры надпочечников под влиянием АКТГ у детей начинается гораздо раньше (с 6-летнего возраста), чем активизация импульсной секреции гонадолиберина, ответственной за начало пубертата. Таким образом, преждевременно увеличивается секреция надпочечниками дегидроэпиандростерона и его сульфата, а также дельта-4-андростендиона, являющихся слабыми андрогенами, предшественниками тестостерона, и стимулирующих лобковое и подмышечное оволосение. Преждевременное изолированное адренархе, однако, может быть спровоцировано непрогрессирующими внутричерепными повреждениями, вызывающими повышенную продукцию АКТГ: гидроцефалия, менингит (особенно туберкулезный). Оно может быть также первым проявлением вирилизирующего заболевания, например поздней формы ВГКН, опухоли гонад и надпочечников.

Признаки, клиническая картина. При преждевременном адренархе имеет место, как правило, изолированное лобковое оволосение, иногда в сочетании с подмышечным оволосением. Могут иметь место также акне, резкий запах пота. Ускорения темпов роста и созревания скелета при этом не отмечается. В некоторых случаях костный возраст может незначительно опережать хронологический (не более чем на 1 год). Если нет другой патологии, прогноз благоприятный и половое развитие завершается в нормальные сроки. При наличии вирилизирующего заболевания появляются характерные клинические признаки: у девочек - гипертрофия клитора, чрезмерное развитие мускулатуры, гирсутизм; у мальчиков - огрубение голоса, увеличение полового члена. У лиц обоего пола наблюдается ускорение роста и костного созревания.

Содержание: Гинекомастия . А. Н. Окороков Синдром гипогонадизма . Е. А. Холодова Гипогонадизм у женщин Гипогонадизм у мужчин Синдром вирильный . А. Н. Окороков

СИНДРОМ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ. Принято считать преждевременным половым созреванием появление вторичных половых признаков в возрасте, который на два стандартных отклонения меньше среднего возраста полового созревания в норме (8 лет - для девочек, 9 лет - для мальчиков).

В клинической практике принята классификация:

Истинное преждевременное половое развитие:
- конституциональная или идиопатическая форма;
- преждевременное половое развитие церебрального генеза.
Ложное преждевременное половое развитие:
- преждевременное половое развитие надпочечникового генеза;
- преждевременное половое развитие церебрального генеза;
- преждевременное половое развитие экзогенно-медикаментозного характера.
Неполная форма: изолированное увеличение молочных желез (телархе) и изолированное развитие полового оволосения (адренархе).

ИСТИННОЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ. К истинному преждевременному половому развитию относятся все формы, в основе которых лежит повышенная продукция гонадотропных гормонов.

Конституциональная, или идиопатическая, форма [показать]
Этиология и патогенез. Этиологически данную форму связывают с семейным фактором (раннее половое созревание у родителей). Встречается у девочек в 7,5 раз чаще, чем у мальчиков. В основе патогенеза - преждевременная секреция гонадотропных гормонов.
Клиническая картина. Ранним симптомом является выраженное ускорение роста. Как правило, ускорен не только рост, но и дифференцировка скелета. Вначале имеет место значительное превышение роста по сравнению с одногодками. Однако в связи с закрытием зон роста под воздействием эстрогенов и андрогенов рост заканчивается раньше. Во время ускорения роста эти дети обгоняют сверстников, но, став взрослыми, они ниже их на 14-20 см.
Характерно также ускоренное физическое развитие детей, значительная мышечная сила, более выраженное развитие мышц по сравнению со сверстниками.
При идиопатическом преждевременном половом развитии у девочек последовательность появления вторичных половых признаков аналогична нормально протекающему периоду. Сначала отмечается увеличение молочных желез, затем появляется лобковое оволосение. Менархе совпадает с появлением аксиллярного оволосения. Менструации могут быть регулярными и быстро устанавливаться. Доказано существование ановуляторных циклов. Физическое развитие девочек ускорено. Фигура принимает феминное строение. Уровень гонадотропных гормонов и экстрогенов у детей соответствует степени их полового развития. Психическое развитие соответствует хронологическому возрасту. У большинства мальчиков первым симптомом заболевания является ускорение роста и дифференцировки скелета, обычно свойственное и здоровым мальчикам в начальной стадии пубертата. Мальчики с преждевременным половым созреванием вначале быстро обгоняют своих сверстников в росте и других показателях физического развития, но вследствие ранней дифференцировки скелета и закрытия зон роста конечная длина тела у них остается ниже средней. Изменения наружных половых органов напоминают таковые при нормальном пубертате, но происходят раньше и быстрее.
Преждевременное половое развитие церебрального генеза [показать]
Этиология и патогенез
К этиологическим факторам относятся:
1. перенесенные воспалительные заболевания центральной нервной системы - абсцессы мозга, менингит, энцефалит, арахноидит;
2. черепно-мозговые травмы;
3. опухоли центральной нервной системы: эпендиомы, астроцитомы, глиомы зрительных путей, горминомы, тератомы гипоталамуса, гамартомы в области серого бугра. Такие опухоли обычно вклиниваются в область гипоталамуса, прерывая нормальные нейрохимические связи его с гипофизом. Эти опухоли чаще встречаются у мужчин;
4. опухоли эпифиза;
5. краниофарингиомы;
6. гранулематозное поражение головного мозга при туберкулезе и саркоидозе. Гранулемы могут вызвать сдавление гипоталамуса и преждевременное половое созревание;
7. нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) - при этом заболевании нейрофибромы, развивающиеся в центральной нервной системе, могут нарушать функцию гипоталамуса;
8. гидроцефалия различного генеза.
Патогенез преждевременного полового созревания церебрального генеза связан либо с непосредственным увеличением секреции гонадолиберина (опухоли гипоталамуса, опухоли серого бугра - гамартома) и гонадотропинов (опухоли гипофиза), либо с уменьшением влияния тормозящих центров на гипоталамо-гипофизарную активность (опухоль эпифиза, краниофарингиомы, воспалительные, гранулематозные и травматические повреждения мозга). Опухоли эпифиза могут вызывать преждевременное половое развитие не только за счет гипопродукции антигонадотропных веществ, но и за счет повышения секреции гонадотропинподобного полипептида.
Клиническая картина. Наиболее характерным ранним клиническим признаком преждевременного полового созревания церебрального генеза служит появление вторичных половых признаков уже с рождения ребенка (при внутриутробном поражении ЦНС) или в более поздние сроки (постнатальное поражение ЦНС). Половое созревание идет по изосексуальному типу, клиническая картина соответствует идиопатической форме (см. выше), однако в отличие от нее при церебральной форме определяются четко выраженные признаки поражения центральной нервной системы в зависимости от этиологии. У больных определяются изменения черепно-мозговых нервов, двигательной и чувствительной сфер, рефлексов, а также гипоталамо-гипофизарной зоны (полидипсия, полиурия, булимия, ожирение, расстройство терморегуляции), снижение остроты зрения, ограничение полей зрения, застойные соски зрительных нервов (при наличии опухоли головного мозга и внутричерепной гипертензии). Может обнаруживаться интеллектуальная неполноценность детей.
Костный возраст обычно опережает паспортный, и ежегодная его прибавка может соответствовать 2-4 годам. Без лечения зоны роста закрываются в 9-14 лет, рост девочек достигает 133-150 см, мальчиков - 147-150 см.
- Синдром Мак-Кьюна-Олбрайта [показать]
  Возникает почти исключительно у девочек.
  Этиология и патогенез . Механизм преждевременного полового созревания неизвестен. Длительное время его связывали с гипоталамической дисфункцией и гиперпродукцией гонадотропинов, в последние годы предполагается автономная гиперфункция половых желез.
  Клиническая картина. Основными симптомами являются распространенная фиброзная дисплазия костей, преждевременное половое развитие и пигментные пятна. В длинных трубчатых костях (как правило, в бедренной кости, особенно в ее головке) наблюдается прогрессирующее образование кист и истончение коркового слоя со склонностью к спонтанным переломам. Могут наблюдаться также изменения тел позвонков и выраженный сколиоз. Основание черепа часто утолщено из-за фиброза. Преждевременное половое развитие начинается в возрасте 3-5 лет. Обращает на себя внимание раннее появление менструаций на фоне еще слабо выраженных других признаков полового созревания. Характерно наличие пигментных пятен на коже цвета кофе с молоком, по форме напоминающих гирлянды; по мере развития болезни распространенность их увеличивается.
- Нейрофиброматоз [показать]
  Заболевание характеризуется светло-коричневыми пятнами на коже туловища и конечностей, нейрофибромами по ходу периферических нервов, на конъюнктиве и радужной оболочке глаз, железах внутренней секреции, костях черепа.
- Синдром Рассела - Сильвера [показать]
  Происхождение заболевания неизвестно. Основными симптомами являются следующие: небольшая масса тела новорожденного (2500 г) при доношенной беременности. В дальнейшем рост остается карликовым, малый лицевой череп, относительно большой мозговой череп, что придает лицу треугольную форму. Углы рта опущены ("рот карпа"). У большинства больных интеллект развит нормально. На фоне указанных признаков появляется преждевременное половое развитие. Уровень гонадотропных гормонов в крови при этом увеличен. Описанный синдром относится к группе примордиального нанизма.

ЛОЖНОЕ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ СОЗРЕВАНИЕ. К ложному преждевременному половому созреванию относятся разновидности заболеваний, при которых увеличенная продукция андрогенов не зависит от гонадотропной стимуляции.

Этиология и патогенез . Причинами могут быть гормонально-активные опухоли яичек, яичников, надпочечников, адреногенитальный синдром на фоне врожденной гиперплазии коры надпочечников, злокачественные заболевания печени, применение медикаментозных средств, ускоряющих половое созревание (препараты андрогенов, анаболических стероидов, гонадотропных гормонов). В основе ложного преждевременного полового созревания обычно лежит автономная продукция половых гормонов.

Клиническая картина. Ложное преждевременное половое созревание характеризуется ранним появлением половых признаков (более ранним по сравнению с идиопатической формой), ускорением роста и физического развития.

У мальчиков ложное преждевременное половое развитие обычно происходит по изосексуальному типу и чрезвычайно редко - по гетеросексуальному. У девочек возможно изосексуальное и гетеросексуальное развитие.

Вирилизирующие опухоли надпочечников - кортикоандростеромы
Характеризуются развитием ложного преждевременного полового развития по гетеросексуальному типу, аналогично описанной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников: оволосение лобка, а нередко и лица, туловища, конечностей, ускорение физического развития, огрубение голоса, гипертрофия клитора, костный возраст опережает фактический, преждевременное закрытие зон роста. В то же время яичники и матка обычно соответствуют возрасту ребенка.
Для дифференциальной диагностики между вирилизирующей опухолью коры надпочечников и их гиперплазией проводится проба с нагрузкой дексаметазоном и исследованием кортизола сыворотки. При врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников наблюдается значительное снижение кортизола сыворотки крови после блокады адренокортикотропной функции гипофиза дексаметазоном. При кортикоандростероме снижения содержания кортизола в сыворотке крови на фоне приема дексаметазона не наблюдается.
- Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников. Преждевременное половое развитие гетеросексуального типа [показать]
  Этиология и патогенез . Это генетически обусловленное заболевание, связанное с недостаточностью 21-гидроксилазы. Этот дефект приводит к недостатку кортизола и увеличению секреции АКТГ, что вызывает двустороннюю гиперплазию коры надпочечников и увеличение синтеза стероидных гормонов. Избыточное выделение андрогенов обусловливает синдром вирилизации.
  Клиническая картина. Сразу после рождения может обращать на себя внимание нарушение строения наружных половых органов - увеличение клитора, наличие урогенитального синуса, углубление преддверия влагалища, высокая промежность, недоразвитие малых и больших половых губ. При значительной вирилизации возможно затруднение в выборе пола. Физическое развитие девочек характеризуется резко выраженным ускорением темпа роста в первое десятилетие жизни. К 12 годам скорость роста замедляется. Быстрый темп роста связан со значительным ускорением процессов роста и окостенения. Костный возраст 3-6-летних девочек превосходит календарный на 5 лет, а к 12 годам процессы окостенения почти завершаются, рост прекращается, не достигая среднего.
  Телосложение девочек весьма характерно: широкие плечи, узкий таз, короткие конечности, трубчатые кости довольно массивные.
  Период полового созревания начинается рано (в 6-7 лет) и протекает по гетеросексуальному типу: развиваются мужские вторичные половые признаки (оволосение по мужскому типу, увеличивается клитор, понижается тембр голоса, возрастает мышечная сила). Молочные железы не развиваются, менструации отсутствуют. Размеры матки в возрасте 16-18 лет значительно отстают от нормы.
  У мальчиков эта форма проявляется картиной преждевременного полового созревания по изосексуальному типу.
  Признаки преждевременного полового и соматического развития могут появиться уже в первом полугодии жизни или развиваются более медленно и становятся заметными в возрасте 4-5 лет и позже. Характерно ускорение роста начиная с 2-3 лет с постепенным изменением пропорций тела с 7-8 лет в сторону маскулинизации. Наряду с этим ускоряется созревание скелета, к 5-7 годам костный возраст иногда опережает паспортный на 100%.
  К 9-13 годам больные перестают расти вследствие раннего закрытия зон роста и остаются в дальнейшем низкорослыми. Анаболическое влияние андрогенов на мышечную ткань вызывает усиленное ее развитие, что подчеркивает атлетическое телосложение: широкие плечи, узкие бедра, мускулистые ягодицы, развитие грудных мышц и мускулатуры конечностей.
  Характерно раннее половое оволосение - с 2-5 лет на лобке, через 1-3 года в подмышечных впадинах. С 4-6 лет отмечается грубый голос, обусловленный гипертрофией голосовых связок. Ближе к пубертатному возрасту наблюдается избыточное оволосение на конечностях и лице в виде усов, бороды и бакенбард. Характерно преждевременное увеличение в размерах полового члена, мошонки. Яички соответствуют возрасту, но по сравнению с увеличенным половым членом они кажутся маленькими.
  Изредка у больных с гиперплазией коры надпочечников яички содержат эктопические клетки коры надпочечника, которые гиперплазируются наряду с нормально расположенными железами, что приводит к увеличению яичек. Сперматогенез отсутствует. Из-за особенностей физического развития возможны аномалии поведения.
- Кортикоандростерома. Вирилизирующая опухоль коры надпочечников [показать]
  Опухоль у мальчиков приводит к изосексуальному преждевременному половому развитию.
  Клиническая картина ложного преждевременного полового созревания та же, что при врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников.
  Феминизирующие опухоли надпочечников секретируют большое количество эстрогенов, что приводит к гетеросексуальному преждевременному половому развитию у мальчиков.
  Первым клиническим симптомом является гинекомастия, развивающаяся в возрасте от 6 мес до 7 лет. В дальнейшем возможно появление феминных признаков.
Опухоли яичников
Чаще всего обнаруживаются опухоли из гранулезных и тека-клеток, но возможны и другие эндокринные опухоли в чистом виде или в виде смешанных форм. Среди них в детском возрасте наиболее часто обнаруживается доброкачественная кистозная тератома, следующие по частоте - злокачественная тератома, смешанная опухоль из половых клеток, опухоль внутридермального синуса, опухоль из клетки Сертоли. Большая часть этих опухолей продуцирует эстрогены, но некоторые из них могут продуцировать андрогены.
- Опухоль из клеток Сертоли [показать]
  Опухоль из клеток Сертоли называется также андробластомой. Она встречается крайне редко и составляет 0,5 % всех опухолей яичников. Часто опухоль секретирует андрогены. У взрослых женщин эти опухоли сопровождаются прогрессирующей маскулинизацией (гирсутизм, облысение, изменение голоса, увеличение клитора). Опухоли могут встречаться и у детей. Приблизительно у 10 % больных с опухолями, развивающимися из половых клеток яичника, имеются признаки неполного изосексуального преждевременного созревания в виде менструаций, развития молочных желез, пигментации ареол.
- Хорионкарцинома [показать]
  Хорионкарцинома является очень редкой и чрезвычайно злокачественной опухолью. Она может сопровождаться преждевременным созреванием и секрецией хориогонического гонадотропина. Опухоль встречается в детском возрасте или в период пубертации.
- Киста яичников [показать]
  Кисты фолликулов часто бывают причиной преждевременного полового созревания у девочек и секретируют достаточно стероидов для того, чтобы вызвать периодические маточные кровотечения и преждевременное половое созревание. Считается, что первым симптомом преждевременного полового созревания у девочек с фолликулярными кистами являются кровянистые выделения из половых путей при незначительном увеличении грудных желез. Ускорения соматического развития при этом не наблюдается. При гинекологическом исследовании у большинства девочек отмечается не соответствующая возрасту "сочность" вульвы, выраженная складчатость влагалища, положительный симптом "зрачка", однако увеличения матки и наличия угла между телом и шейкой матки, открытого впереди (характерного для пубертатного периода), не наблюдается.
  При гинекологическом обследовании и на рентгенограммах, а также при ультразвуковой сонографии отмечается увеличение одного яичника. Кольпоцитология характеризуется наличием промежуточных клеток и клеток с пикнотическим ядром. Секреция эстрогенов повышена. Для больных с фолликулярной кистой характерно транзиторное преждевременное половое созревание, когда признаки преждевременного полового созревания в течение 2-3 мес наблюдения подвергаются обратному развитию.
- Опухоль из клеток Лейдига [показать]
  Самая частая гормонально-активная опухоль яичка - интерстициально-клеточная аденома, продуцирующая избыточное количество тестостерона. Опухоль доброкачественная, и после ее удаления прекращается чрезмерное прогрессирование полового развития. Опухоль чаще бывает у детей в возрасте до 6 лет. У таких больных обычно хорошо развиты вторичные половые признаки и другие симптомы преждевременного полового развития. Яичко, пораженное опухолью, увеличено, плотное, иногда бугристое, второе яичко атрофично. Возможна гинекомастия.
  Уровень тестостерона в крови, секреция гонадолиберинов и гонадотропинов низкие, что исключает истинное преждевременное половое развитие.
- Андробластома [показать]
  Андробластома - гормонально-активная опухоль яичка, представляет собой тубулярную аденому, диффузную андробластому или промежуточную форму. Наибольшей андрогенной активностью обладает диффузный тип опухоли. Для диффузной формы андробластомы характерны эндокринные проявления: преждевременное половое развитие, значительная маскулинизация, иногда развитие истинной гинекомастии. Может быть доброкачественной.
- Первичная гиперплазия интерстициальных клеток (клеток Лейдига) [показать]
  Заболевание генетически детерминировано и передается от больных мужчин и здоровых женщин-носителей по аутосомно-доминантному типу с проявлением только у лиц мужского пола. Клиническая картина идентична идиопатической форме преждевременного полового созревания, но в отличие от него характерно более раннее начало заболевания. У больных сохраняются пубертатные базальные уровни лютей низирующего гормона, отсутствуют цикличность его секреции и пубертатный тип ответа на введение люлиберина.
  Уровень тестостерона в крови значительно повышен. При биопсии яичек выявляют дифференцировку клеток Лейдига, соответствующую половой зрелости или возрастному периоду жизни.
Преждевременное половое развитие, обусловленное медикаментозными средствами
Появление вторичных половых признаков, подобно преждевременному наступлению пубертатного периода, может быть обусловлено различными лекарственными препаратами. Преждевременный псевдопубертатный период описан у мальчиков и девочек как результат приема эстрогенов и анаболических стероидов, а также вызывается примесью половых гормонов в продуктах, применяемых для интенсификации животноводства.
Ряд кремов, мазей, лосьонов, тонизирующих жидкостей содержит половые гормоны (чаще всего эстрогены), и их использование у ребенка может привести к возникновению симптомов преждевременного полового развития.
При диагностике преждевременного полового развития, обусловленного медикаментозными средствами, учитывают соответствующие указания в анамнезе, отсутствие других причин преждевременного полового развития, а также то обстоятельство, что вторичные половые признаки исчезают с прекращением введения экзогенных гормонов.
- Преждевременное половое развитие, обусловленное опухолями, секретирующими гонадотропины [показать]
  Опухоли печени вызывают преждевременное половое развитие, если являются гормонально-активными. Обычно речь идет о гепатобластоме. Опухоль чаще встречается у мальчиков. Опухолевые клетки продуцируют хорионический гонадотропин, стимулирующий половое развитие. При гистологическом исследовании яичек выявляется гиперплазия интерстициальных клеток и отсутствие сперматогенеза.
  Заболевание проявляется болями в области правого подреберья, снижением аппетита, похуданием, увеличением печени, неровности поверхности. Признаки преждевременного полового созревания появляются в среднем через 2 года с момента развития опухоли печени. В сыворотке крови повышено содержание α-фетопротеина, снижается уровень фоллитропина, повышаются уровни тестостерона и лютропина.
- Другие опухоли [показать]
  Хорио- и тератокарцинома, или тератома, могут секретировать хорионической гонадотропин и спровоцировать преждевременное половое развитие. Опухоли могут локализоваться в средостении или половых железах. Чаще всего они встречаются у мальчиков. Опухоли сопровождаются высоким содержанием в крови хорионического гонадотропина, α-фетопротеина, уровень фоллитропина снижен, а лютропина повышен вследствие перекрестного реагирования с хорионическим гонадотропином.

НЕПОЛНАЯ ФОРМА ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ -
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЯВЛЕНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ВТОРИЧНЫХ ПОЛОВЫХ ПРИЗНАКОВ. Чаще всего речь идет о преждевременном развитии молочных желез, росте волос на лобке и во впадинах, о преждевременном появлении менструации.

Упреждающее изолированное развитие молочных желез [показать]
Может быть упреждающее изолированное развитие молочных желез - формирование у девочек молочных желез в возрасте до 8 лет без других признаков преждевременного полового созревания. Чаще всего развитие начинается в первые 2 года жизни, в 1/3 случаев - с рождения. Иногда увеличивается только одна железа или одна увеличивается больше другой. У 50 % детей железы регрессируют в течение 2 лет, у остальных сохраняются до возраста 5 лет и больше. Обычно преждевременное изолированное развитие молочных желез - процесс доброкачественный, в некоторых случаях - это семейный признак. Рост и окостенение скелета не нарушены, менструации появляются в обычное время, уровни фоллитропина и лютропина в плазме крови нормальные, реакция на введение люлиберина усилена, содержание эстрогенов в крови нормальное.
Преждевременное появление менструации без других признаков полового созревания [показать]
У большинства девочек бывает один-два эпизода кровотечения в допубертатном периоде, созревание начинается в обычные сроки и менструальные циклы формируются нормально. Гонадотропины в плазме находятся на уровне нормы, но концентрация эстрадиола может увеличиваться, у некоторых девочек при ультразвуковом исследовании выявляются фолликулярные кисты яичников.

Диагноз и дифференциальная диагностика. Диагностические критерии. В анамнезе: у матери - признаки сепсиса во время родов, у ребенка - перинатальная или неонатальная инфекция, родовая травма, использование при лечении ребенка препаратов и мазей, содержащих половые гормоны. Наличие у ребенка недержания мочи или зуда промежности вследствие глистной инвазии. У ребенка с истинным преждевременным половым развитием уровень гонадотропинов снижен. При подозрении на патологию надпочечников следует определить содержание в крови кортизола, кортикотропина, дегидроэпиандростерона. См. АЛГОРИТМ.

Для выяснения характера преждевременного полового созревания целесообразно сделать компьютерную томографию черепа, надпочечников, ультразвуковое исследование яичников матки.

Лечение. При конституциональном (идиопатическом) преждевременном половом развитии применяются медикаментозные средства, тормозящие половое развитие.

В течение 1-й нед лечения базальный уровень гонадотропинов и их реакция на введение люлиберина снижается, через 2 нед снижаются уровни эстрадиола у девочек и тестостерона у мальчиков. В последующие мес уменьшаются размеры молочных желез и матки, выпадают волосы на лобке, прекращаются менструации. У мальчиков уменьшается объем яичек, оволосение лобка, замедляются скорость роста и созревание костной ткани. Метод считается эффективным и безопасным. Однако эффект сохраняется только на время лечения. В настоящее время получены препараты пролонгированного действия, которые вводятся 1 раз в мес.

Аналог люлиберина вводится подкожно ежедневно, препарат подавляет импульсную секрецию гонадотропинов.

Антиандрогены - вещества, способные подавлять действие мужских половых гормонов путем конкурентного связывания рецепторных белков в клетках андрогензависимых тканей (органов-мишеней). По строению антиандрогены могут быть как стероидными, так и нестероидными соединениями. Основным представителем стероидных антиандрогенов является ципротерон-ацетат, нестероидных - флутамид (нифтолид).

Ципротерон-ацетат (коммерческое название - андрокур) в сравнительно небольших дозах (20-30 мг в день) ослабляет у мальчиков эрекции и поллюции, прекращает дальнейшее развитие полового оволосения и рост гениталий, тормозит преждевременную оссификацию эпифизарных хрящей (закрытие роста зон). Положительный эффект достигается как у мальчиков, так и у девочек с преждевременным половым развитием. Такой терапевтический эффект ципротерона ацетата объясняется сочетанием периферической антиандрогенной и центральной антигонадотропной активности. Кроме того, андрокур тормозит биосинтез овариальных стероидов.

Синтетические прогестерины снижают секрецию гонадотропинов, уменьшают рост матки и яичников. У девочек применяется 12,5 % оксипрогестерона капронат, 1 мл 1 раз в 7-10 дней длительно внутримышечно в течение 1-2 лет.

Преждевременное половое развитие церебрального генеза. Лечение зависит от природы и локализации патологического процесса. Опухоли головного мозга удаляются хирургическим путем. Некоторые опухоли, например герминомы, высокочувствительны к лучевой терапии. При невозможности произвести операцию или при отсутствии опухоли лечение проводят так же, как при идиопатической форме.

Ложное преждевременное половое развитие. Лечение этой формы преждевременного полового развития заключается в хирургическом удалении опухоли надпочечников или яичников. При вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников проводится лечение преднизолоном. При первичной гиперплазии клеток Лейдига проводится лечение антиандрогенами. Если ложная форма преждевременного полового развития обусловлена приемом медикаментов, лечение заключается в их отмене.

Содержание: Расстройства половых желез при эндокринопатиях различного происхождения Синдром преждевременного полового развития. А. Н. Окороков Истинное преждевременное половое созревание Ложное преждевременное половое созревание Неполная форма преждевременного полового развития Гинекомастия . А. Н. Окороков Синдром гипогонадизма . Е. А. Холодова Гипогонадизм у женщин Гипогонадизм у мужчин Синдром вирильный . А. Н. Окороков

Заболевание встречается относительно редко, значительно чаще (в 3-4 раза) болеют девочки.

Этиология и патогенез. Причина преобладания истинного ППР у девочек не выяснена. Возможно, это связано с более тонким механизмом гормональный регуляции у них, выраженной зависимостью от гипоталамических взаимоотношений, сложным взаимодействием положительной и отрицательной обратных связей в системе гонады - гипофиз - гипоталамус. Малейшее нарушение в центральных механизмах приводит к дисфункции всей системы, а у мальчиков такие повреждения могут пройти без вреда и только грубые, выраженные изменения нарушают половое созревание.

Механизмы возникновения истинного ППР в настоящее время расшифрованы не полностью, так же как и механизмы физиологического пубертата. Теоретически можно представить, что те или иные повреждения ЦНС, подкорковых ядер или гипоталамуса затрагивают центры, временно ингибирующие пубертат, в результате чего происходит преждевременное растормаживание (активация) системы гипоталамус - гипофиз - гонады. Наиболее вероятная локализация этих ингибирующих центров - область заднего гипоталамуса, так как именно там выявляется большинство органических поражений головного мозга, сопровождающих ППР.

Локализация церебральных повреждений, приводящих к ППР, затрагивает область позади срединного возвышения, мамиллярные тела, дно III желудочка, эпифиз. Поражение других отделов ЦНС (перекрест зрительных нервов, инфундибула, передний гипоталамус) приводит, как правило, к задержке пубертата.

Многие опухоли ЦНС (астроцитома, нейрофиброма, эпенди- момы, кисты III желудочка) приводят к ППР. С наибольшей частотой встречается гамартома серого бугра - опухоль, самостоятельно секретирующая нейрогормон люлиберин.

Значительный интерес представляет роль эпифиза в этиологии ППР. Клиницисты давно заметили связь ППР с непаренхиматозными опухолями эпифиза: тератомами, глиомами, астроцитомами, которые приводят к деструкции ткани эпифиза. Опухоли, исходящие из паренхиматозной ткани эпифиза, приводят к задержке пубертата (гипогонадизму). Подобные клинические наблюдения согласуются с экспериментальными данными, указывающими на физиологическую роль эпифиза - ингибитора гонадотропной функции в допубертатный период. В последние годы описаны случаи ППР, главным образом у мальчиков, индуцированные атипичными тератомами эпифиза, секретирующими много ХГ. Маркером подобной опухоли является α-фетопротеин, который тератома выделяет также в огромных количествах.

Кроме опухолевого поражения, наиболее частой причиной ППР становится компрессия гипоталамических и экстрагипоталамических структур вследствие повышенного внутричерепного давления. Гидроцефалия может быть результатом антенатальной патологии, родовой травмы, перенесенных нейроинфекций, черепных травм.

Довольно часто причиной поражения гипоталамической области при ППР служит тонзиллогенная инфекция. Среди редких причин ППР особо выделяют врожденное сифилитическое и токcоплазмозное поражение головного мозга. Столь же редкой причиной ППР бывает туберозный склероз. При этом ППР всегда сопутствует проявлениям основного заболевания.

Церебральные нарушения - основная причина ППР. Однако ряд авторов выделяют еще так называемую идиопатическую (криптогенную) форму заболевания, при которой церебральные нарушения не выявлены. Эта форма заболевания описана главным образом у девочек. Такое разделение весьма условно, так как основано на существующих в данный момент диагностических возможностях обследования ЦНС. Расширение этих возможностей, применение компьютерной томографии черепа позволили нам на основе большого клинического материала прийти к выводу о главенствующей роли церебральной патологий в генезе ППР. Этой точки зрения в настоящее время придерживаются и другие авторы [Жмакин К. Н., 1980; Hung S., 1980].

Сообщения о семейных случаях ППР крайне немногочисленны. В наших наблюдениях были зафиксированы семейные случаи исключительно ускоренного полового развития (начало пубертата в 7-7 1 / 2 лет). Все случаи наблюдались только у девочек, наследование происходило также по женской линии.

Клиническая картина. Внешние клинические проявления истинного ППР у детей обоего пола сходны с изменениями, свойственными физиологическому пубертату. У девочек увеличиваются молочные железы, появляется вторичное оволосение, феминизируется фигура, приходят менструации, которые могут быть регулярными. У мальчиков увеличиваются гениталии, развивается мускулатура, грубеет голос, появляется оволосение - аксилярной и лобковой областей, оволосение лица. Возможны эрекции и поллюции. У детей обоего пола раннее половое развитие сопровождается скачкообразным увеличением длины тела и быстрой оссификацией костей скелета, приводящей в дальнейшем к низкорослости.

Несмотря на сходство внешних проявлений, физическое и половое развитие детей с истинным ППР имеет ряд особенностей, позволяющих отвергнуть точку зрения на ППР как на "нормальный пубертат в ненормально ранние сроки" . Прежде всего у большинства детей нарушены этапы и сроки появления вторичных половых признаков. У девочек отмечается запоздалое или слабо выраженное половое оволосение по сравнению с развитием эстрогенозависимых половых признаков (молочные железы, наружные и внутренние гениталии). Половое оволосение у девочек с ППР формируется главным образом после 5 лет независимо от сроков начала заболевания. Такое разобщение эстрогенозависимых и андрогенозависимых признаков полового созревания предполагает автономность созревания системы гипоталамус - гипофиз - гонады (гонадархе) при незрелой системы адренархе, которая, вероятно, начинает функционировать в обычные сроки (рис. 45).

Определенные особенности имеются и в формировании молочных желез у девочек с истинным ППР. В отличие от здоровых девочек в период пубертата молочные железы у девочек с ППР увеличиваются в основном в результате роста железистой ткани, без предварительного эстрогенного изменения ареолы. При вполне сформированной молочной железе ареола и сосок остаются "детскими", бледно окрашенными, плоскими. Возможно, эта особенность связана с нарушением нормального действия эстрогенов, пролактина и гонадотропинов на ткань молочной железы.

Менархе как кульминационный момент полового созревания у детей с ППР не зависит от развития других половых признаков. В ряде случаев менархе может быть первым симптомом заболевания, в других случаях менструации могут приходить достаточно регулярно при допубертатном развитии гениталий и матки. Возможно, в таких случаях имеется повышенная рецепторная чувствительность ткани эндометрия к эстрогенному влиянию.

У большинства наблюдаемых нами девочек менструации были нерегулярными. Нам не удалось также доказать существование полноценного двухфазного цикла ни в одном случае. При попытке изучить катамнез у больных, наблюдавшихся ранее по поводу истинного ППР и ставших взрослыми, мы не получили сведений о беременности и родах ни от одной из наших бывших пациенток. Более того, у многих женщин выявлено нарушение менструальной функции на фоне гипоталамической патологии. Это позволяет нам вопреки сложившемуся в литературе мнению считать ППР у девочек гипоталамо-гипофизарной патологией с нарушением гормональной регуляции половой системы.

Мальчики с истинным ППР также имеют ряд особенностей, хотя не столь многочисленных, как у девочек. У всех наблюдаемых нами мальчиков быстро развивались наружные гениталии, главным образом яички. В ряде случаев их размеры достигали размеров яичек взрослых мужчин через 1 1 / 2 -2 года (рис. 46). Такое быстрое формирование гонад может опережать физическое развитие детей, дифференцировку костного скелета, вторичное оволосение. Мы считаем возможным объяснить эта гиперплазией лейдиговских клеток в ответ на аномально высокую гонадотропную стимуляцию. В дальнейшем в более старшем возрасте подобная гиперплазия может перейти в аденоматозное разрастание интерстициальных клеток, автономно секретирующих тестостерон.

ППР у детей обоего пола сопровождается также ускорением физического развития и дифференцировки костного скелета. Однако показатели физического развития имеют некоторые особенности в зависимости от пола ребенка и возраста начала заболевания.

Значительное ускорение прибавки длины тела у девочек наблюдается только после 5-6 лет. Младшие девочки опережают здоровых сверстниц только в массе тела. Ускоренная дифференцировка костного скелета имеется у девочек любого возраста, но "более значительна она также у девочек 5-6 лет. Возможно, отсутствие выраженного скачка в увеличении длины тела в более раннем возрасте у девочек с ППР объясняется отсутствием физиологического адренархе, которое начинается в обычные сроки (5-6 лет). Этим можно объяснить значительное ускорение прибавки длины тела и дифференцировку костного скелета девочек с ППР в этом возрасте. В более старшем возрасте длина тела девочек с ППР вновь соответствует возрастным перцентилям. Замедление прибавки длины тела в этом возрасте связано с ранним закрытием зон роста. Средняя окончательная длина тела девочек с ППР без лечения составляет 148,5 см.

У мальчиков опережение показателей физического развития (масса и длина тела) отмечается во всех возрастных группах. Аналогично этому значительно ускорена дифференцировка костного скелета, что связано с активным воздействием тестикулярных андрогенов на костную и мышечную ткань. Снижение прибавки длины тела отмечается, так же как и у девочек, к 8-летнему возрасту, что объясняется полной оссификацией хрящевого скелета. Окончательная средняя длина тела больных мальчиков без лечения - 155,5 см.

В неврологическом статусе большинства детей с истинным ППР имеется разносторонняя резидуальная неврологическая симптоматика, свидетельствующая о перенесенной родовой травме или нейроинфекции. Наиболее часто бывают нарушения черепных нервов: девиация языка, асимметрия оскала, сглаженность носогубной складки, нарушение конвергенции, страбизм. Встречаются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Якобсона, реже выявляется менингеальная симптоматика (симптом Кернига). У всех детей есть гипертензионно-гидроцефальные нарушения: головная боль, утомляемость, тошнота, усиливающиеся при эмоциональных нагрузках.

Появление таких неврологических симптомов, как парез взора вверх, частичная или полная зрачковая арефлексия, снижение слуха (четверохолмный синдром), чрезвычайно характерно для опухоли эпифиза. На опухолевый генез заболевания могут указывать и другие неврологические симптомы: мозжечковые расстройства (нарушение статики и походки), стволовые расстройства в форме двигательных и чувствительных нарушений. При опухолях эпифиза возможны транзиторные проявления несахарного диабета (жажда, полиурия), реже булимия, ожирение.

Черты органической церебральной патологии у детей с истинным ППР выявляются не только при неврологическом, но и при психоневрологическом обследовании (Е. С. Тимаков). В психическом статусе больных детей имеются признаки так называемого органического психосиндрома. Это может быть олигофрения различной тяжести, у мальчиков - с аффективностью поведения, агрессией, часто с сексуальной окраской. Девочкам в основном присуще эйфорическое настроение с назойливостью, недостаточным чувством дистанции.

Детям обоего пола свойственна своеобразная "взрослость" поведения с карикатурно-солидной манерой держаться, бытовой окраской интересов. Подобные особенности психики детей связаны не с органической церебральной патологией, а с особым ситуационным фактором - необычным положением этих детей среди сверстников. Своеобразный внешний вид этих больных вызывает к ним особое отношение не только детей, но и взрослых. Дети оказываются в изоляции, воспитываются только в кругу своей семьи. Это усугубляет нарушения их психического развития и может обусловить патологический склад личности. Однако при достаточном культурном уровне семьи, должном внимании к ребенку, учете его психических особенностей формирование его личности может быть вполне благоприятным.

Проведенное нами длительное катамнестическое обследование большой группы детей с истинным ППР [Семичева Т. В., 1983] выявило весьма удовлетворительную дальнейшую социальную адаптацию в школе, в трудовом коллективе (при отсутствии грубой органической симптоматики и олигофрении).

Диагностика. Электроэнцефалографическое и рентгенологическое исследование ЦНС позволяет уточнить локализацию поражения ЦНС у детей с истинным ППР. У большинства больных найдено диффузное изменение электроактивности с преобладанием медленных волн большой амплитуды и длительности. Возможны и другие формы патологической активности: частая активность, пикообразные колебания, остроконечные колебания, комплексные медленные волны. На рентгенограммах черепа детей с истинным ППР есть признаки внутричерепной гипертензии и последствий воспалительных процессов ЦНС: обызвествление твердой мозговой оболочки в лобно-теменном отделе, усиление сосудистого рисунка, гиперпневматизация основной пазухи. Наиболее совершенным методом диагностики органических поражений головного мозга является компьютерная томография (рис. 47).

Различные авторы приводят чрезвычайно противоречевые данные о гормональном статусе детей с истинным ППР. Вероятным объяснением.подобных расхождений могут служить разный методический уровень, малочисленность наблюдений в связи с редкостью заболевания, а возможно, и неоднородность патогенеза ППР, о котором пока мало известно. Мы представляем только данные собственных исследований гормональных показателей у детей с истинным ППР, определенных у 166 больных в возрасте от 1 года до 8 лет.

Базальный уровень гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) в сыворотке крови у детей с истинным ППР имеет большие колебания, сопоставимые как с допубертатной, так и с пубертатной нормой. В связи с этим диагностическая ценность данных показателей очень низка. При анализе средних показателей были выявлены более высокие, сопоставимые с пубертатными, значения ЛГ и низкие, сопоставимые с допубертатными, значения ФСГ у детей обоего пола. Такие уровни гонадотропных гормонов у детей, с истинным ППР отличаются от нормального пубертата, при котором значение ФСГ значительно выше.

Особенно четко указанное отличие выявлялось тестом с люлиберином (100 мкг; фирмы "Hoechst", "Relefact", ФРГ; рис. 48). У всех девочек с истинным ППР имелась чрезвычайно высокая чувствительность секретирующих ЛГ клеток гипофиза к стимулирующему воздействию люлиберина. Подъем ЛГ превышал не только допубертатные, но и пубертатные значения. Средний уровень ФСГ был значительно ниже и достоверно не отличался от допубертатных значений. У мальчиков с истинным ППР также были отмечены более высокие показатели ЛГ после стимуляции люлиберииом. Однако они не были столь высокими, как у девочек, и в среднем оказались сопоставимыми с пубертатными. Ответ ФСГ у всех мальчиков был чрезвычайно низким и не превышал допубертатных значений.

Таким образом, высокая чувствительность ЛГ к стимулирующему воздействию люлиберина является характерной чертой истинного ППР, и тест с нагрузкой люлиберином можно использовать в дифференциальной диагностике истинного ППР.

В норме секреция гонадотропинов модулируется одновременным воздействием как люлиберина, так и половых стероидов. Возможно, что при истинном ППР вследствие органических изменений ЦНС происходят активация экстрагипоталамических импульсов и растормаживание секреции люлиберина. Рецепторы к половым стероидам остаются еще незрелыми. Такое неадекватное и одностороннее воздействие люлиберина на гипофиз ведет к измененной секреции гонадотропных гормонов.

Основная роль в клинических проявлениях заболевания принадлежит половым стероидам: тестостерону у мальчиков и эстрадиолу у девочек. Уровень и того, и другого значительно превышает возрастную норму у детей с истинным ППР и в среднем сопоставим с пубертатными значениями. Уровень половых гормонов, особенно эстрадиола, в сыворотке крови может иметь чрезвычайно широкие колебания, поэтому его диагностическая ценность невелика.

Лечение истинного ППР в настоящее время еще не окончательно разработано. Необходимость прервать ППР объясняется главным образом ранним закрытием зон роста, приводящим в конечном итоге к низкорослости, и затрудненной адаптацией больных детей в коллективе, что может обусловить патологическое формирование личности ребенка.

В течение последнего десятилетия за рубежом и у нас в стране для лечения истинного ППР довольно широко стали применять препараты прогестагенового ряда (медроксипрогестерон капронат, хломадинон ацетат, оксипрогестерон капронат). Лечебный эффект прогестагенов связывают с их антигонадотропным действием на уровне гипоталамуса.

В литературе в настоящее время имеются многочисленные сведения о терапевтическом действии прогестагеновых препаратов при истинном ППР. Все авторы единодушно сообщают о хорошем эффекте препаратов в смысле подавления ряда внешних проявлений заболевания: уменьшается развитие молочных желез, прекращается прогрессирование вторичного оволосения, у мальчиков снижается гиперсексуальность, исчезают эрекции. Однако ни один из перечисленных препаратов не способен задержать ускоренную дифференцировку скелета, и больные, получающие лечение, все равно остаются низкорослыми. Кроме того, недостаточная антигонадотропная активность применяемых прогестагенов и, возможно, их местное действие на эндометрий в ряде случаев приводят к маточным кровотечениям у девочек.

В последние годы для лечения истинного ППР стали широко- использовать препарат андрокур (ципротерон ацетат), относящийся к группе антиандрогенов и обладающий сильными прогестагеновыми свойствами. Кроме того, имеются данные о блокирующем действии ципротерона ацетата на стероидогенез в гонадах . Подобные свойства препарата позволяют применять его с одинаковым успехом и у девочек, и у мальчиков с истинным ППР.

В детской клинике ИЭЭиХГ АМН СССР андрокур применяется с 1974 г. Препарат назначают внутрь, дозу подбирают индивидуально, она колеблется от 25 до 100 мг/сут. При лечении достигается стабилизация или регресс вторичных половых признаков,., исчезают эрекции у мальчиков, прекращаются менструации у девочек.

Подобный клинический эффект дают даже минимальные дозы (25-50 мг/сут). Для торможения бурно прогрессирующего скелетного созревания дозу препарата приходится увеличивать, особенно у мальчиков, до 75-100 мг/сут. Необходимо отметить, что эффективность препарата значительно снижается у детей старше 6-7 лет, в связи с чем проводить такое лечение более старшим детям нецелесообразно. Отрицательным побочным действием андрокура является подавление глюкокортикоидной функции надпочечников, хотя это возможно лишь при применении высоких доз (100 мг/сут и более).

В связи с этим проводить лечение андрокуром нужно при тщательном и постоянном клиническом контроле. Особую осторожность нужно соблюдать при отмене препарата: его отменяют постепенно, так же как препараты кортизола.

В последнее время в литературе появились сообщения о применении синтетического аналога люлиберина для лечения истинного ППР. Эффект препарата основан на парадоксальной рефрактерности (истощении) гонадотропных клеток гипофиза при длительном воздействии ГТ-РГ. По имеющимся сообщениям, такая терапия более эффективна и не сопровождается отрицательным побочным действием .. Как и терапия андрокуром, терапия люлиберином симптоматическая, она не влияет на причину заболевания, которая остается пока неизвестной.

Диспансерное наблюдение за детьми с истинным ППР следует проводить постоянно. Детей осматривают каждые 6 мес с обязательной оценкой темпов физического и полового развития, рентгенологическим контролем зон роста. Консультацию невропатолога и краниографию назначают ежегодно. Во время приема андрокура следует обращать внимание на возможное проявление надпочечниковой недостаточности, желателен контроль уровня гонадотропных и половых гормонов и кортизола в сыворотке крови. После отмены антигонадотропной терапии необходимо тщательное наблюдение за восстановлением половой функции в подростковом возрасте.

Истинное преждевременное половое развитие как симптом различных эндокринных и неэндокринных заболеваний. Синдром Мак-Кьюна - Олбрайта - Брайцева. Впервые в отечественной литературе в 1922 г. В. Р. Брайцев описал данный симптомо - комплекс под названием "фиброзные опухоли". В 1937 г. Олбрайт с соавт. на основании 21 наблюдения сообщили о системном заболевании, названном ими "синдромом, характеризующимся диссеминированным фиброзным оститом, полями пигментации и эндокринными расстройствами с преждевременным половым созреванием у девочек".

Заболевание встречается главным образом у девочек. Основные симптомы: распространенная фиброзная дисплазия костей, ППР и распространенные пигментные пятна. Фиброзные кисты находятся, как правило, в длинных трубчатых костях. Формирование крупных фиброзных очагов приводит к истончению коркового слоя, деформации, укорочению кости, склонности к спонтанным переломам.

Гистологически участок фиброзной дисплазии представляет "собой скопление функционально неполноценной остеобластической ткани, способной лишь формировать кость, но не довести ее до зрелого состояния. Рентгенологическая картина фиброзной остеодисплазии очень разнообразна: очаги разрежения или просветления костной ткани различных размеров и форм. Патологическая ткань может располагаться в виде отдельных очагов, но возможно и диффузное поражение.

Патологическая кожная пигментация имеет вид не выступающих над поверхностью кожи пятен коричневого цвета различных оттенков. Наиболее частая локализация пятен - лицо, шея, грудь, спина, ягодицы, задняя поверхность бедер. Форма пятен разнообразная, очертания причудливые, кожа напоминает географическую карту (рис. 49, 50).

Динамика ППР при этом синдроме имеет некоторые особенности, больным свойственно раннее менархе на фоне слабо выраженных вторичных половых признаков. Половое созревание несколько замедлено по сравнению с ППР церебрального генеза. Скелетное созревание ускорено, но, как правило, стремительного закрытия зон роста не происходит. Уровень гонадотропных- гормонов обычно не повышен.

Диагностика заболевания основана на рентгенологических находках фиброзных кист у девочек с клиническими проявлениями истинного ППР.

Прогноз заболевания зависит от течения фиброзной дисплазии. Прогрессирование костной патологии может привести к тяжелой инвалидизации. Имеются сведения о стабилизации процесса после завершения полового созревания. В связи с этим применение специальной антигонадотропной терапии при этом заболевании нецелесообразно.

Синдром Рассела-Сильвера. Впервые N. Silver с соавт. в 1953 г. описал синдром, включающий в себя низкорослость, разнообразные костные аномалии и ППР. Независимо от этого A. Russel в 1954 г. описал 5 подобных случаев, связав данную патологию с выраженными гипоталамическими нарушениями. В настоящее время причиной заболевания считаются генетические нарушения, приводящие к подобным порокам развития.

Дети с данной патологией имеют малую длину и массу тела при рождении. Значительная задержка роста и костного созревания наблюдается и в дальнейшем. Своеобразен внешний вид ребенка: лицо треугольной формы, широкий лоб, относительное недоразвитие лицевого скелета, углы рта опущены. Бывают множественные скелетные аномалии: синдактилия, клинодактилия, готическое небо, укорочение проксимального отдела конечностей. ППР сходно с другими церебральными формами заболевания, хотя оно начинается относительно поздно - в 5-6 лет. Особенностью является задержка дифференцировки костного скелета, несмотря на прогрессирующее половое созревание, но конечная длина тела этих больных остается небольшой (147-153 см), так как низкорослость обусловлена генетически. В связи с относительно поздним началом полового созревания проводить подавляющую антигонадотропную терапию нецелесообразно.

Преждевременное половое развитие при первичном гипотиреозе. В исключительно редких случаях ППР наблюдается на фоне длительно не леченного первичного гипотиреоза. Особенностью полового развития в данном случае становится полное отсутствие андрогенозависимых половых признаков (вторичное оволосение) у девочек. Часто наблюдается галакторея. Дифференцировка костей, несмотря на прогрессирующее половое развитие, задержана. Часто отмечаются поликистозные изменения яичников . ППР при первичном гипотиреозе принято считать следствием гипофизарного гормонального перекреста ("overlap"), при котором возникшая компенсаторная гиперплазия гипофиза ведет к повышению уровня не только ТТГ, но и гонадотропинов. Существует предположение о гипоталамическом перекресте: на фоне усиленной продукции тиролиберина возрастает и продукция люлиберина. Однако подобное мнение недостаточно согласуется с клиническим течением ППР, обычна "однобокого". В этом плане наиболее приемлема другая точка зрения, высказанная Z. Laron (1970). По мнению автора, компенсаторная гиперпродукция тиролиберина приводит к гиперсекреции не только ТТГ, но и пролактина и ФСГ, что ведет в свою очередь к увеличению молочных желез, галакторее. Подтверждением этой гипотезы является описанный Z. Laron случай первичного гипотиреоза у мальчика с увеличенными яичками, причем увеличение яичек было связано с гиперплазией канальцев (процесс зависимый от ФСГ), а клетки Лейдига оставались недоразвитыми.

Специфической антигонадотропной терапии при этой форме заболевания не требуется. Регресс половых признаков наступает при адекватном лечении тиреоидными гормонами.

Преждевременное половое развитие при врожденной дисфункции коры надпочечников. Истинное ППР возможно у детей с врожденной дисфункцией коры надпочечников при поздно начатой заместительной терапии препаратами кортизола. Предполагают, что высокий уровень половых стероидов, долго сенсибилизируя ядра гипоталамуса по принципу положительной обратной связи, переводит гонадостат на иной, пубертатный уровень функционирования. Однако высокий уровень андрогенов оказывает также тормозящее действие на гипоталамо-гипофизарнук систему по принципу отрицательной обратной связи, препятствуя выработке гонадотропных гормонов гипофизом. После назначения адекватной терапии глюкокортикоидами этот тормоз снимается, беспрепятственно реализуется активирующее влияние гипоталамуса на гонадотропную функцию гипофиза, что и приводит к клинике истинного ППР.

Чаще фиксировать это состояние удается только у девочек, хотя его возможность одинакова для детей обоего пола.

Истинное раннее половое созревание у детей с врожденной дисфункцией коры надпочечников свидетельствует об адекватности глюкокортикоидной терапии, но весьма нежелательно, так как служит дополнительным фактором ускорения костного созревания. В связи с этим ряд исследователей рекомендуют в подобных случаях наряду с глюкокортикоидными препаратами и препараты антигонадотропного действия (андрокур).

Неполные формы преждевременного полового развития. В последние годы ряд исследователей [Жмакин К. Н., 1980; Блунк В., 1980; Скородок Л. М., Савченко О. Н., 1984; Sizonenko P., 1975; Escobar M., 1976] выделяют так называемые неполные формы ППР, при которых преждевременно появляется лишь какой-либо один признак полового созревания (оволосение, молочные железы, менструации). Эти состояния следует рассматривать как условно патологические. В их основе лежат главным образом oсобенности чувствительности органов-мишеней к нормальному уровню гормонов. Однако необходимо постоянное диспансерное наблюдение и обследование детей с подобными отклонениями, поскольку в ряде случаев раннее появление изолированных вторичных половых признаков может быть одним из первых симптомов серьезной эндокринной патологии.

Изолированное увеличение молочных желез (преждевременное телархе) довольно часто встречается у девочек моложе 6 лет. Патогенез этого состояния часто связывают с повышением чувствительности ткани молочной железы к нормальному количеству эстрогенов. Исследования последних лет выявили у этих детей транзиторные подъемы эстрадиола в сыворотке крови, а наши наблюдения в детской клинике ИЭЭиХГ АМН СССР подтвердили эти данные. Нам также удалось выявить у девочек с телархе более высокий подъем ФСГ при пробе с люлиберином по сравнению со здоровыми девочками того же возраста. Это позволило нам предположить, что у девочек с преждевременным телархе имеется неустойчивость гонадостата, приводящая к транзиторному подъему эстрогенов в сыворотке крови (рис. 51).

Единственным клиническим проявлением телархе является увеличение молочных желез. Как правило, железы увеличены до II-III степени по Таннеру, никогда не бывает эстрогенного изменения ареолы. Увеличение желез не прогрессирует, часто наблюдается волнообразная динамика, а иногда и спонтанное исчезновение ткани железы.

В отличие от истинного ППР никогда не возникает никаких андрогенозависимых признаков пубертата. Совершенно отсутствует половое оволосение, нет опережения темпов физического развития, дифференцировка костей скелета соответствует хронологическому возрасту ребенка. Однако транзиторный подъем уровня эстрогенов может привести к изменению гениталий. У некоторых из наблюдаемых нами девочек развитие наружных гениталий соответствовало началу пубертата, имелась выраженная эстрогенная реакция вагинального мазка. Динамическое наблюдение за этими девочками не выявило никакого дальнейшего нарастания эстрогенизации, что дало нам основание отвернуть у них диагноз истинного ППР. Тем не менее необходимо тщательное наблюдение за девочками с преждевременным телархе, так как транзиторные подъемы эстрогенов могут в дальнейшем вызвать манифестацию истинного ППР. Обследование проводят 2 раза в год. Важно пристально следить за динамикой роста, состоянием наружных и внутренних гениталий, ежегодно проводить рентгенологическое исследование зон роста.

Изолированное развитие полового оволосения (преждевременное адренархе). Этим термином обозначают изолированное оволосение в аксиллярной и лобковой областях без каких-либо других проявлений пубертата. Встречается значительно реже, чем преждевременное телархе, и чаще у девочек. Патогенез этого состояния многие авторы связывают с преждевременное усиленной активациеи секреции адреналовых андрогенов (дегидроэпиандостерона, Δ 4 -андростендиона). Как известно, секреция адреналовых андрогенов повышается в норме у детей 6-7 лет (физиологическое адренархе), предшествуя пубертатной перестройке гонадостата, но у здоровых девочек этого возраста еще нет никаких признаков полового оволосения. Что же происходит при преждевременном адренархе, которое правильнее было бы назвать "усиленным адренархе"? Имеется ли чрезвычайно высокая продукция андрогенов надпочечников или повышенная чувствительность органов-мишеней к умеренно повышенному уровню гормонов? Окончательного ответа на эти вопросы нет. По-видимому, правильнее всего предположить нарушение локальной рецепторной чувствительности, так как гиперпродукция андрогенов, хотя и слабых, привела бы не только к раннему вторичному оволосению, но и к гипертрихозу, вирилизации, нарушению течения пубертатного периода в дальнейшем. По данным большинства исследователей, пубертат у этих девочек наступает в обычные сроки и протекает без осложнений. У мальчиков преждевременное адренархе может сопровождаться задержкой истинного пубертата [Скородок Л., 1984].

Уровни гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) у этих детей соответствуют допубертатному периоду. Уровни тестостерона и эстрадиола также не превышают возрастную норму. Имеются сведения, подтвержденные и нашими исследованиями, о повышении уровня пролактина у детей с преждевременным адренархе. Возможно, указанный гормон играет стимулирующую роль в процессе физиологического и преждевременного адренархе, но пока трудно дать окончательную оценку этому предположению.

Девочек с подозрением на преждевременное адренархе нужно обязательно обследовать в стационаре, так как необходимо дифференцировать это состояние с рядом серьезных андрогено зависимых эндокринных заболеваний, прежде всего с врожденной дисфункцией коры надпочечников и андростеромой - андрогенпродуцирующей опухолью надпочечников. Основные дифференциально-диагностические признаки: уровень 17-КС в суточной моче, дифференцировка скелета и состояние гениталий.

Суточная экскреция 17-КС у девочек с преждевременным адренархе всегда соответствует возрасту, тогда как при врожденной дисфункции коры надпочечников и андростероме этот показатель значительно выше нормы. Дифференцировка костного скелета (костный возраст) при преждевременном адренархе соответствует хронологическому возрасту или может быть несколько больше (в пределах 1-2 лет) по сравнению с хронологическим возрастом. В противоположность этому дифференцировка костного скелета при врожденной дисфункции коры надпочечников и андростероме значительно ускорена.

Развитие наружных гениталий при адренархе гармонично, соответствует возрасту, нет никаких признаков вирилизации. В отличие от этого при врожденной дисфункции коры надпочечников, когда андрогенизация гениталий начинается еще во внутриутробном периоде, формируется урогенитальный синус, имеется гипертрофия клитора. При андростероме андрогенизация меньше затрагивает гениталии, но небольшая гипертрофия клитора обычно имеется. Диспансерное наблюдение за детьми с преждевременным адренархе рекомендуется проводить на протяжении всего пубертатного периода. Детей осматривают ежегодно с обязательным определением темпов и степени физического и полового развития, контролем костного возраста.

Ряд авторов сообщают о чрезвычайно редкой патологии - преждевременном менархе - изолированном начале менструаций у девочек допубертатного возраста без каких-либо других вторичных половых признаков. Генез подобного состояния остается неясным. Никакого повышения уровня гонадотропных гормонов или эстрогенов в сыворотке крови зафиксировать не удалось. Возможно, нарушена чувствительность эндометрия к эстрогенам. Пубертат у этих девочек начинается в обычные сроки. Преждевременное менархе необходимо дифференцировать с инородными телами влагалища, вульвовагинитом, изъязвлениями, циститом, почечными геморрагия- ми., По нашим наблюдениям, возможна дифференциальная диагностика с кровоточащими полипами уретры, имитирующими периодические кровотечения.

Особое место занимает транзиторная форма ППР: периодическое появление и спонтанное исчезновение вторичных половых признаков (увеличение молочных желез, менструальноподобные выделения). Транзиторная форма ППР встречается исключительно у девочек. До сих пор остается нерешенным вопрос, в какой степени преходящий характер полового созревания связан с повреждением центральных регуляторных механизмов. Частые находки больших фолликулярных кист в яичниках у этих детей позволяют многим авторам считать эти кисты самостоятельным источником эстрогенов, обусловливающих указанную симптоматику . По мнению авторов всем детям с транзиторными формами ППР показаны диагностическая лапаротомия и удаление фолликулярных кист. Однако другие авторы рассматривают фолликулярные кисты как вторичную реакцию яичника на преждевременную активацию гипоталамо-гипофизарной системы. Транзиторность клинических проявлений, возможно, связана с повторной интоксикацией и воспалительными изменениями ЦНС. В частности, рассматривается возможная роль тонзиллогенной интоксикации и других хронических заболеваний носоглотки.

КАТЕГОРИИ