Премедикация перед операцией - советы анестезиолога. Премедикации перед операцией

Премедикация – медикаментозная подготовка больного к оперативному вмешательству и анестезиологическому пособию. В зависимости от цели премедикация может быть специфической и неспецифической. Специфическая премедикация применяется у больных с сопутствующей патологией и имеет цель предупредить обострение хронических заболеваний до, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Для этого применяются различные лекарственные препараты – глюкокортикоиды и бронхолитики у больных с бронхиальной астмой, антиаритмики – у больных с сердечными аритмиями, гипотензивные – больным с артериальной гипертензией и так далее. Специфическая премедикация может назначаться как за месяц до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах). Неспецифическая премедикация используется у всех больных, которым проводится оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие. Цель неспецифической премедикации – снятие психического напряжения, обеспечение отдыха больному перед операцией, нормализация уровня обменных процессов, что уменьшает расход общих анестетиков, предупреждает нежелательные нейровегетативные реакции, побочные действия наркотических веществ, общих и местных анестетиков, уменьшает саливацию, бронхиальную секрецию и потоотделение. Достигается это применением комплекса фармакологических препаратов, обладающих потенцирующим действием – снотворные, антигистаминные, наркотические анальгетики, транквилизаторы, М-холинолитические средства. Неспецифическая премедикация может назначаться как за 3-ое суток до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах). Премедикация может быть также как плановой (перед плановой операцией), так и экстренной (перед экстренными операциями).

Сразу необходимо отметить, что при компенсированном состоянии основных органов и систем специальная их подготовка к операции не требуется.

Сердечно-сосудистая система требует подготовки при наличии

1. Артериальной гипертензии

недостаточности кроовобращения

нарушении ритма сердца.

Органы дыхания необходимо специально готовить при

хронических бронхитах (бронхит курильщиков)

эмфиземе

пневмосклерозе

бронхиальной астме

пневмониях

Мочевыделительная система требует подготовки при хронических заболеваниях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит; мочекаменная болезнь), заболеваниях предстательной железы (простатит; аденома, рак), т.к. это может привести к острой задержке мочи в раннем послеоперационном периоде.

Желудочно-кишечный тракт. Некоторые хронические заболевания: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные стенозом, опухоли часто сопровождаются расстройствами белкового, водно-электролитного, кислотно-основного состояния и объема циркулирующей крови. В случаях стенозирования возможно нарушение пассажа пищи по ЖКТ - тогда необходимо энтеральное зондовое питание или адекватное парентеральное, и промывание желудка через зонд с его последующим полным опорожнением.

Для подготовки кишечника проводится клизма. Клизмой называется введение различных жидкостей в толстый кишечник через задний проход. Они применяются для удаления содержимого кишечника или введения в кишечник какого-либо вещества. Для подготовки кишечника перед плановой операцией существуют и другие методы подготовки, при которых больной принимает через рот специальный раствор с микроэлементами, препараты «Фортранс», «Форлакс».

После проведенной премедикации и соответствующей подготовки больной в горизонтальном положении на каталке в сопровождении медицинской сестры подается в операционную.

Выделяют прямую инепрямую премедикацию. Непрямая премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции.

Прямая премедикация проводится всем больным за 30-40 минут до операции. Обязательным является включение в премедикацию М – холиноблокаторов, наркотических аналгетиков и антигистаминных препаратов.

М – холиноблокаторы Необходимо помнить что, если планируется использование во время анестезии холинэргических препаратов (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), то имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием более серьезных нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинергических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) для блокады вагальных рефлексов, является обязательным.

Атропин. Метацин. Скополамин. Антихолинергические свойства атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию бронхиального дерева. Однако препараты этой группы потенциально опасны при нарушениях ритма, при тиреотоксикозе. Для премедикации атропин вводят в/м или в/в в дозе 0,01-0,02 мг/кг, обычная доза для взрослых составляет 0,4-0,6 мг. У детей атропин используется в тех же дозах. Для избежания отрицательного психо-эмоционального влияния на ребенка внутримышечной инъекции, атропин в дозе 0,02 мг/кг может быть дан per os за 90 минут до индукции. В комбинации с барбитуратами атропин можно ввести и per rectum при использовании данного метода вводного наркоза.

Наркотические анальгетики. В последнее время отношение к использованию наркотических анальгетиков в премедикацию несколько изменилось. От применения этих препаратов стали отказываться, если целью является достижение седативного эффекта. Это связано с тем, что при применении опиатов седативный эффект и эйфория возникает лишь у части больных. Зато у других возможно возникновение нежелательной дисфории, тошноты, рвоты, гипотензии или угнетения дыхания в той или иной степени. Поэтому опиоиды включают в премедикацию в случае, когда их применение может быть полезным. В первую очередь это относится к больным с выраженным болевым синдромом. Кроме того, использование опиатов позволяет усилить потенцирующий эффект премедикации.

Антигистаминные. С целью профилактики аллергических реакций используют блокаторы гистаминовых Н 1 рецепторов.Димедрол - обладает выраженным антигистаминным действием, седативным и снотворным эффектами. Как компонент премедикации используется 1% р-р в дозе 0,1-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно.

Супрастин - обладает выраженной антигистаминной а также, периферической антихолинергической активностью, седативный эффект менее выражен. Дозы - 2% р-р- 0,3-0,5 мг/кг внутривенно и внутримышечно.

Тавегил - по сравнению с димедролом имеет более выраженный и длительный антигистаминный эффект, обладает умеренным седативным действием. Дозы- 0,2 % р-р - 0,03-0,05 мг/кг внутримышечно и внутривенно.

По показаниям возможно введением в премедикацию снотворных средств (барбитураты и бензодиазепины).Фенобарбитал (люминал, седонал, адонал). Барбитурат длительного действия 6-8 часов. Оказывает в зависимости от дозы седативное или снотворное действие, противосудорожное действие. В анестезиологической практике фенобарбитал назначают как снотворное средство накануне операции на ночь в дозе 0,1-0,2 г внутрь, у детей разовая доза 0,005-0,01 г/кг.

Транквилизаторов – оказывают психоседативное, гипнотическое и потенцирующее действия. Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум). Доза для премедикации 0,2-0,5 мг/кг. Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами. Однако в сочетании с другими депрессантами или опиоидами может угнетать дыхательный центр. Является одним из наиболее часто используемым средством для премедикации у детей. Назначается за 30 минут до операции в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно, 0,1-0,25 мг/кг перорально, 0.075 мг/кг - ректально. Как вариант премедикации на столе, возможно внутривенное введение непосредственно перед операцией в дозе 0,1-0,15 мг/кг вместе с атропином.

Нейролептики, дающие психоседативный эффект.Дроперидол. Нейролептик из группы бутирофенонов. Нейровегетативное торможение, вызываемое дроперидолом, продолжается 3-24 часа. Препарат оказывает также выраженное противорвотное действие. С целью премедикации используют в дозе 0,05-0,1мг/кг в/м. Стандартные дозы дроперидола (без сочетания с другими препаратами) не вызывают депрессии дыхания: наоборот препарат стимулирует реакцию системы дыхания на гипоксию. Хотя после премедикации дроперидолом больные кажутся спокойными и безучастными, на самом деле они могут испытывать чувство тревоги и страха. Поэтому премедикацию нельзя ограничивать введением одного дроперидола.

Основой современной премедикции является применение транквилизатора, обладающего всеми перечисленными выше свойствами. Примером такого препарата является Мидазолам (дормикум, флормидал). Для премедикации применяется в дозе 0,05-0,15 мг/кг. После в/м введения концентрация в плазме достигает пика через 30 минут. Мидазолам является широко используемым в педиатрической анестезиологии препаратом. Его использование позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седацию и снимает тревожное состояние к 20-30 минуте. По истечении этого времени эффективность начинает снижаться и уже через 1 час его действие заканчивается. Внутривенная доза для премедикации составляет 0,02-0,06 мг/кг, внутримышечно - 0,06-0,08 мг/кг. Возможно комбинированное введение мидазолама - в дозе 0,1 мг/кг внутривенно или внутримышечно и 0,3 мг/кг ректально. Более высокие дозы мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию.

врач-анестезиолог Medical On Group (Одинцово, Международный медицинский центр)

Часто стоматологи приглашают анестезиолога помочь им принять пациента, испытывающего боязнь перед лечением. При этом они говорят, что пациенту требуется премедикация. Очевидно, что здесь путаются понятия премедикации и седации. Правильнее было бы сказать, что пациенту требуется анестезиологическое пособие, попросту участие анестезиолога в лечении.

Что же такое премедикация? Вот какое определение дает «Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» под редакцией Н. М. Федоровского, 2002 г.:

Премедикация (от лат. pre - перед; лат. medicamentum - лекарство) - предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Цель данной подготовки - снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии.

Другими словами, премедикация - подготовка к лечению, как правило, хирургическому. Понятия хирургического и терапевтического лечения в общей медицине и стоматологии сильно различаются хотя бы тем, что для терапевтического лечения врач-интернист, как правило, не использует анестезию. В стоматологии, напротив, часто терапевтическое лечение требует местной анестезии.

Что же представляет собой премедикация, из каких компонентов она состоит? В упомянутом выше «Руководстве» приводится классический набор компонентов премедикации:

«Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат».

Премедикация - предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству

Примером этой комбинации служит знаменитая «тройчатка» из стационаров времен развитого социализма: промедол, димедрол, атропин. Не буду подробно останавливаться на недостатках и достоинствах этого набора препаратов, скажу только, что далеко не всем пациентам этот стандарт подходил, и эффект от применения «тройчатки» был иногда совершенно противоположный. На современном этапе развития медицинской науки, при особенностях отечественного законодательства об обращении медицинских препаратов, возможности врача в области применения медикаментов значительно изменились, поэтому отвлечемся от классических схем и перейдем к реалиям сегодняшнего дня.

Для начала определимся, какой эффект необходимо получить от премедикации. Общей задачей медикаментозной подготовки к вмешательству является стабильное состояние пациента, которое можно разделить на несколько компонентов, соответственно можно разделить и меры, влияющие на каждый из них.

На первое место можно уверенно поставить анксиолитическое лечение. Любой пациент испытывает различной силы стресс при обращении к врачу . Прием у стоматолога чаще вызывает страх и беспокойство , чем у других специалистов, поэтому следует назначить пациенту анксиолитики, которые снизят интенсивность переживаний от ожидания приема. Назначать анксиолитики рекомендуется в два этапа: на ночь, накануне лечения, и за один-два часа до начала лечения, принимая во внимание длительность действия препарата.

Учитывая обширность списка учетных препаратов, возможно применение анксиолитиков на растительной основе, например следующая схема:

• Персен, одна таблетка утром и одна таблетка днем за день до лечения.
• В это же день саносон, две таблетки за два часа до сна.
• За час до лечения две таблетки саносона.

Однако если у стоматолога имеется возможность назначить пациенту бензодиазепины, предпочтение следует отдать им . В основе механизма действия бензодиазепинов лежит их влияние на ГАМК-эргические рецепторы, имеющиеся в различных структурах мозга, прежде всего в лимбических (эмоциогенных) структурах. Под влиянием бензодиазепинов происходит повышение чувствительности этих рецепторов к ГАМК, которая является тормозным медиатором, что и приводит к изменению функционирования нервной системы.

В связи с этим бензодиазепины обладают следующим спектром действия:

• Анксиолитическое действие (противотревожное), обусловленное влиянием бензодиазепинов на миндалевидный комплекс лимбической системы. Это приводит к снижению эмоциональной лабильности, психического напряжения, страха, тревоги.
• Седативный эффект, обусловленный влиянием бензодиазепинов на соответствующие рецепторы, локализованные в ретикулярной формации и неспецифических ядрах таламуса. Результатом такого действия является снижение быстроты и точности реакций на внешние раздражители, возникает сонливость, снижение умственной работоспособности, поэтому назначение бензодиазепинов людям точных профессий следует проводить с осторожностью.
• Снотворное действие, не являющееся истинным, а обусловленное анксиолитическим эффектом и пропорциональное психоседативному. Ускоряет процесс засыпания, увеличивает длительность сна, который близок к физиологическому .

Дозировку следует подбирать индивидуально, учитывая тип нервной системы пациента, степень его тревожности, вес, рост и возраст. Назначая бензодиазепины, необходимо предупредить пациента, а лучше взять с него расписку в том, что он не будет управлять автомобилем и работать с опасными механизмами, вести важные переговоры, сдавать экзамены и т. п. все время действия препарата (примерно в течение суток).

Применение антигистаминных препаратов, которое предлагает «Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» под редакцией Н. М. Федоровского , и ранее назначалось рутинно в стационарах, по современным воззрениям на механизм развития аллергических реакций не рекомендуется: профилактировать анафилактический шок они не могут . Однако целесообразно их применение, учитывая побочный седативный эффект и потенцирование действия анксиолитиков практически всеми препаратами против аллергии. Поэтому не следует исключать у тревожных пациентов антигистаминные лекарства.

Следующим компонентом премедикации должны быть медикаменты, стабилизирующие соматическое состояние пациента. У здорового человека с этим отлично справится анксиолитический компонент, но у человека, скомпрометированного по тем или иным органам и системам, назначать препараты следует, опираясь на anamnesis morbi и vitae.

Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат

Перед лечением пациентов, страдающих серьезным хроническим заболеванием (хроническая ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность различного происхождения, гипертоническая болезнь второй - четвертой стадии, состояние после инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения и т. п.), рекомендуется назначить консультацию специалиста, который даст рекомендации по премедикации и скорректирует хроническое лечение пациента перед приемом у стоматолога. Вполне возможно привлечение анестезиолога для назначения премедикации и корректировки соматического состояния пациента во время лечения (терапевтическое сопровождение вмешательства).

Здесь особо следует остановиться на пациентах, постоянно принимающих антиагреганты и антикоагулянты. Как правило, необходимость в отмене или изменении схемы актикоагулянтной или антиагрегантной терапии перед выполнением малых хирургических операций в ротовой полости отсутствует. При этом нужно ориентироваться на тяжесть состояния пациента, результат анализа крови на свертываемость и наличие сопутствующих заболеваний.

Антиагреганты

Хотя ряд стоматологов, чтобы предотвратить возможность кровотечения, и рекомендует своим пациентам прекратить прием препаратов за несколько дней до операции, исследования показывают, что отменять низкие дозы приема препарата (75-100 мг/сутки) необходимости нет. В большинстве случаев время остановки кровотечения у пациентов, которые принимали антиагреганты, и у пациентов, отменивших прием, не различалось. Кроме того, согласно данным одного из исследований, в отмене высоких доз (325 мг/сут.) перед удалением одного зуба также нет необходимости. Таким образом, необходимо избавиться от практики отменять прием антиагрегантов в низких (а в ряде случаев - и в высоких) дозах перед малыми хирургическими операциями в ротовой полости.

На самом деле отмена приема антиагрегантов сама по себе может спровоцировать более высокий риск развития осложнений (например, приступа острой сердечной недостаточности), чем риск возникновения интра- и послеоперационного кровотечения.

Антикоагулянты

Большинство авторов считает, что если показатель МНО (Международное нормализованное отношение) или INR (International normal ratio), коагуляционного теста, с помощью которого определяют время свертывания плазмы крови пациента после добавления к ней смеси тканевого тромбопластина и кальция, ниже четырех, необходимости в отмене или изменении приема антикоагулянтов нет, поскольку гемостаза можно достичь местными средствами. Однако если МНО пациента выходит за пределы терапевтического коридора, стоматолог перед выполнением операции и коррекцией лечения обязан проконсультироваться с врачом, назначившим эти препараты, с целью их отмены за несколько дней до лечения . Обычно препараты, влияющие на свертываемость крови, отменяют не менее чем за 5 суток до приема у стоматолога.

Отдельно следует сказать о профилактике побочных эффектов препаратов, применяемых стоматологами в лечении пациентов. На первом месте здесь анестетики, которые содержат адреналин, второе место по частоте применения, но не по производимому эффекту занимают ретракционные нити, пропитанные адреналином, применяемые ортопедами, так как генерализованное воздействие содержащегося в них адреналина зачастую превосходит эффект общего воздействия на организм адреналина анестетиков. Здесь играет роль еще и тот факт, что стоматологи не берут в расчет генерализованного действия адреналина, содержащегося в нитях, потому что врач не вводит никаких препаратов под слизистую пациента и ему кажется, что препарат в организм не попадает. Между тем возможности слизистой полости рта всасывать вещества превышают возможности слизистой желудочно-кишечного тракта: многие таблетированные препараты рекомендуется рассасывать под языком для ускорения и усиления эффекта . Большинство современных анестетиков, применяемых в стоматологии, производятся на основе артикаина. По сравнению с другими современными анестетиками этот препарат обладает меньшим общим воздействием на организм в целом. Однако следует учесть, что артикаин проявляет антагонизм в отношении воздействия на скелетную мускулатуру с антимиастеническими лекарственными средствами, такими как калимин и прозерин, особенно при применении в высоких дозах, что требует дополнительной коррекции лечения миастении у лечащего врача перед приемом у стоматолога. Кроме того, как и другие местные анестетики, он снижает артериальное давление и замедляет ритм сокращения сердечной мышцы, поэтому на возможные возражения о том, что препарат применяется местно, можно возразить, что из такой щедро кровоснабжаемой ткани, как слизистая полости рта, он достаточно хорошо всасывается в кровоток и оказывает общее воздействие на организм .

Отмена приема антиагрегантов может спровоцировать более высокий риск развития осложнений, чем риск возникновения интра-и послеоперационного кровотечения

То же самое происходит и с адреналином, содержащимся в карпуле с анестетиком. Кроме того, большинство стоматологов не использует копьевидный наконечник поршня карпульного шприца для потягивания назад с целью определения возможного нахождения иглы в кровеносном сосуде, потому нельзя исключить прямое введение части содержимого или даже всей карпулы в кровоток. Однако не так опасно генерализованное воздействие на организм анестетика, как подобное воздействие адреналина .

Часто побочные генерализованные эффекты адреналина не берутся в расчет стоматологами, однако это следует делать, поскольку он не только вызывает состояние тревожности у пациента, но и провоцирует изменение соматического состояния: вызывает повышение АД, тахикардию, сменяющуюся брадикардией, нарушения ритма (в том числе фибрилляция предсердий и желудочков), похолодание и бледность кожных покровов, рвоту, головную боль, метаболический ацидоз. Может провоцировать инфаркт миокарда, черепно-мозговое кровоизлияние (особенно у пожилых пациентов) и отек легких, что по понятным причинам может привести к фатальному исходу.

Здесь необходимо отметить, что ретракционные нити, пропитанные адреналином, применяемые одновременно для нескольких зубов, в значительно большем количестве отдают организму содержащийся в них адреналин.

Для профилактики генерализованного воздействия адреналина следует включать в премедикацию антагонисты адреналина. Ими являются блокаторы альфа- и бета-адренорецепторов .

Отдельно хотелось бы развеять миф о возможности снижения рвотного рефлекса противорвотными препаратами.

Стоматологи, пытающиеся решить эту проблему пациента медикаментозно, делятся на две группы: одни советуют включить в премедикацию таблетки, применяемые для лечения транспортной болезни, другие - противорвотные препараты центрального действия. И те, и другие рекомендации ошибочны, ибо не учитывают механизма развития рвоты.

Тошнота и рвота - защитный рефлекс организма - возникает по разным причинам, и, соответственно, в его проявлении задействованы различные рефлекторные цепи.

На прерывание конкретных, отличающихся друг от друга механизмов возникновения рвоты, а не всех сразу рассчитаны и конкретные препараты .

Для профилактики генерализованного воздействия адреналина следует включать в премедикацию антагонисты адреналина. Ими являются блокаторы альфа- и бета- адренорецепторов

Так, локомоционная рвота (транспортная болезнь) провоцируется изменением положения тела в пространстве и, соответственно, нарушением работы всей цепи аппарата равновесия человека, от органа равновесия, расположенного во внутреннем ухе, до воспринимающих его сигналы отделов мозга.

Механизм развития рвоты, запущенный раздражением слизистой желудка, отличается не только от механизма, названного выше, но и от механизма рвоты, вызванной раздражением задней стенки глотки.

Снять раздражение задней стенки глотки можно поверхностной анестезией, наносимой на слизистую глотки путем опрыскивания.

Но у пациентов, за редчайшим исключением, рвота на приеме у стоматолога, вызвана страхом перед лечением, поэтому воздействовать в данном случае надо именно на эту причину. Лучшим препаратом для предупреждения возникновения такого рвотного рефлекса является анксиолитик.

Часто для лечения повышенной саливации врачи-стоматологи применяют атропин.

Во многих случаях премедикация антихолинэстеразным препаратом оправданна, однако не следует забывать, что антихолинэстеразные препараты провоцируют тахикардию, возникновение которой может быть опасно для пациентов, скомпрометированных со стороны сердечно-сосудистой системы. При назначении атропина следует проявлять известную осторожность и заменять его менее агрессивными препаратами, например платифиллином .

Отдельное место в премедикации занимают анальгетики. Применяются нестероидные противовоспалительные и жаропонижающие препараты, которые вызывают ряд возможных осложнений, потому их назначение оправданно только в случае наличия у пациента болевого синдрома и только в том случае, если применение этих препаратов значительно уменьшит или снимет боль .

Не следует забывать и о значении такого компонента премедикации, как предварительная беседа с пациентом. Хотя вербальное воздействие не является медикаментозным, его нельзя сбрасывать со счетов. Спокойная, в дружелюбном тоне проведенная беседа, подробное объяснение пациенту этапов лечения с указанием моментов, в которые он, возможно, испытает болевые или неприятные ощущения, с указанием их длительности и интенсивности (проведение местной анестезии, пульпэкстракция и т. п.), иногда оказывает действие более эффективное, чем набор грамотно подобранных для премедикации медикаментов .

Итак, современная премедикация перед амбулаторным стоматологическим приемом должна включать в себя следующие компоненты и проводиться не менее чем за сутки перед лечением:

• Вербальное воздействие на пациента в виде беседы с врачом, разъясняющим дружелюбным тоном в простой и понятной форме этапы лечения и указывающим на возможные неприятные ощущения пациента во время этого лечения. Лучше всего беседовать с пациентом подробно на первичном осмотре и кратко перед каждым последующим приемом, повторяя основные пункты первичной беседы.
• Анксиолитические препараты, назначаемые минимум дважды: на ночь перед лечением и за час-два перед приемом у стоматолога.
• Антигистаминные препараты с целью потенцирования действия анксиолитических лекарственных средств, также назначаемые на ночь и за час-два непосредственно перед лечением.
• Коррекция лечения сопутствующих хронических соматических состояний, которая, разумеется, осуществляется не за сутки, а занимает период, необходимый для достижения результата.
• Прием блокаторов альфа- и бета-адренорецепторов при подозрении на наличие у пациента возможных нежелательных реакций от введения адреналина.
• Антихолинэстеразные препараты при необходимости воздействия на повышенную продукцию слюнных желез.
• Если имеется болевой синдром - анальгетики, только способные значительно снизить или купировать его.

Литература

1. «Руководство к практическим занятиям по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» под редакцией Н. М. Федоровского, 2002.
2. Сандомирский М. Е. Почему люди боятся обратиться к врачу, или Медицинский стресс глазами пациента. Помоги себе сам. - Июнь 2004, № 6 (117).
3. Рабинович С. А. Современные технологии местного обезболивания в стоматологии , 2000.
4. Анафилактический шок: методические рекомендации для студентов, курсантов высших учебных заведений, практических врачей. Составители: Ю. В. Котловский, Т. А. Соколова, В. В. Гладков, Н. В. Попов, В. Г. Самсонюк, Д. М. Усольцев, О. С. Котловская, Д. А. Кириченко. - Красноярск: КрасГМУ, 2011.
5. Нужно ли отменять антиагреганты и антикоагулянты перед малыми хирургическими операциями на ротовой полости? Dr. Al-Harkan, Dr. Al-Ayoub.
6. Пути всасывания лекарств. Поступление лекарств в полость рта и желудок (резидент КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова Гасанов А.).
7. Регистр лекарственных средств России.
8. Хайкин С. С. Выбор и оценка эффективности премедикации у хирургических больных: диссертация кандидата медицинских наук.
9. Психопрофилактика в стоматологии. Алямовская Е. Н. Издание: Новое в стоматологии, 2002.

ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ (ПРЕМЕДИКАЦИЯ)

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Все способы анестезии делятся на общее обезболивание (наркоз) и местное обезболивание.

НАРКОЗ - искусственно вызванное обратимое торможение центральной нервной системы, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ - искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определенной части человеческого организма с сохранением сознания.

268 Общая хирургиМ

^- ...

- ■ " JliLHii-ilLLi"JJfESi! ^?- „,„ !!! ., . j " I JJH I M I ^HHHIMHM^ IIIII i n - ■■■ II -■ш "З

Перед любой операцией больного должен осмотреть анестезиолог. При экстренных операциях анестезиолог приглашается сразу после принятия решения о необходимости операции. При плановой операции анестезиолог обычно осматривает больного накануне, при наличии отягощающих факторов - заблаговременно. Желательно, чтобы предварительный осмотр и анестезиологическое пособие осуществлял один и тот же анестезиолог.

1. ЗАДАЧИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОСМОТРА
АНЕСТЕЗИОЛОГА

При осмотре пациента до операции перед анестезиологом стоят следующие задачи:

оценка общего состояния,

выявление особенностей анамнеза, связанных с анестезией,

оценка клинических и лабораторных данных,

определение степени риска операции и наркоза,

выбор метода анестезии,

определение характера необходимой премедикации.

Все эти задачи, кроме последней, аналогичны задачам, стоящим в предоперационном периоде и перед лечащим врачом - хирургом, и наряду с другими принципами предоперационной подготовки будут рассмотрены в соответствующем разделе.

(1) ЗНАЧЕНИЕ ПРЕМЕДИКАЦИИ

ПРЕМЕДИКАЦИЯ - введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений.

Премедикация необходима для решения нескольких задач:

снижение эмоционального возбуждения;

нейровегетативная стабилизация;

снижение реакций на внешние раздражители;

создание оптимальных условий для действия анестетиков;

профилактика аллергических реакций на средства, используемые при анестезии;

уменьшение секреции желез.

(2) ОСНОВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Для премедикации используют следующие основные группы фармакологических веществ:

Снотворные средства (барбитураты: этаминал натрий, фенобарбитал, бензодиазепины: радедорм, нозепам, тазепам).

Транквилизаторы (диазепам, феназепам). Эти препараты оказывают снотворное, противосудорожное, гипнотическое и амнези-ческое действие, устраняют тревогу и потенцируют действие общих анестетиков, повышают порог болевой чувствительности. Все это делает их ведущими средствами премедикации.

Нейролептики (аминазин, дроперидол).

Антигистаминные средства (димедрол, супрастин, тавегил).

Наркотические анальгетики (промедол, морфин, омнопон). Устраняют боль, оказывают седативный и снотворный эффект, потенцируют действие анестетиков.

Холинолитические средства (атропин, метацин). Препараты блокируют вагусные рефлексы, тормозят секрецию желез.

(3) СХЕМЫ ПРЕМЕДИКАЦИИ

Существует огромное количество схем для премедикации. Их выбор основан на особенностях каждого больного, предстоящего вида анестезии и объема операции, а также привычки анестезиолога. Наибольшее распространение получили следующие схемы премедикации.

Перед экстренной операцией больным вводят наркотический анальгетик и атропин (промедол 2% - 1,0, атропин - 0,01 мг/кг). По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств.

Перед плановой операцией обычная схема премедикации включает в себя:

На ночь накануне - снотворное (фенобарбитал - 2 мг/кг) и транквилизатор (феназепам - 0,02 мг/кг).

Утром в 7 утра (за 2-3 часа до операции) - дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14 мг/кг).

За 30 мин до операции - промедол 2% - 1,0, атропин (0,01 мг/кг), димедрол (0,3 мг/кг).

В ряде случаев необходима расширенная схема премедикации с введением препаратов в течение нескольких дней и использованием фармакологических веществ других групп.

Премедикация (предварительная медикаментозная подготовка) является обязательным компонентом анестезиологического пособия. Назначаемая до начала анестезии, премедикация направлена на блокаду автономных рефлексов блуждающего нерва, обеспечения седативного и анксиолитического эффектов (снятие тревожного состояния), более гладкого вводного наркоза.

Препараты премедикации для детей

Современная премедикация чаще всего включает в себя только назначение холинолитиков (атропин, метацин и др.). Ваголитический эффект, препятствует развитию брадикардии и гипотензии, которые могут возникнуть вследствие инструментального раздражения дыхательных путей или использования холинэргических препаратов (ингаляционные анестетики, сукцинилхолин и др.). Холинолитики также уменьшают бронхиальную секрецию.

Антихолинэргические препараты премедикации

Если планируется использование во время анестезии препаратов, обладающих холинэргическим действием (сукцинилхолин, фторотан) или инструментальное раздражение дыхательных путей (интубация трахеи, бронхоскопия), необходимо помнить, что имеется риск возникновения брадикардии с возможной последующей гипотензией и развитием нарушений сердечного ритма. В этом случае, назначение в премедикацию антихолинэргических препаратов (атропин, метацин, гликопирролат, гиосцин) является обязательным. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако, у анестезиолога всегда должна быть возможность его введения, при необходимости, во время анестезии.

Антихолинэргические свойства препарата атропина позволяют эффективно блокировать вагальные рефлексы и снизить секрецию слизистой дыхательных путей (у атропина этот эффект менее выражен, чем у гликопирролата и гиосцина). Атропин может быть введен внутривенно непосредственно перед вводным наркозом; если используется тиопентал натрия, атропин можно ввести в смеси с ним. Этот метод удобен как быстрым достижением эффекта, так и позволяет избежать отрицательного психо-эмоционального влияния на ребенка внутримышечной инъекции и неприятных ощущений, связанных с сухостью во рту. В экстренных случаях, при отсутствии венозного доступа, стандартная доза атропина разведенная в 1 мл физиологического раствора обеспечивает достижение быстрого эффекта при внутритрахеальном введении. Необходимо помнить, что время начала действия атропина у детей первого года жизни более длительное, и для достижения быстрого положительного хронотропного эффекта, атропин необходимо вводить как можно раньше.

Противопоказаний для использования атропина у детей очень мало. К ним можно отнести заболевания сердца, сопровождающиеся стойкой тахикардией, индивидуальную непереносимость, что встречается достаточно редко. Считается, что дети, страдающие синдромом Дауна более чувствительны к атропину, однако, имеющийся опыт показывает, что им необходимо вводить те же стандартные дозы.

Атропин у новорожденных вводится в дозе 0,02 мг/кг внутримышечно за 30 минут до вводного наркоза или внутривенно непосредственно на операционном столе. Сочетание атропина с калипсолом в дозе 0,5-1,0 мг/кг внутримышечно или внутривенно может использоваться как вариант индукции в общую анестезию.

Метацин вызывает меньшую тахикардию, сильнее подавляет секрецию слюнных и бронхиальных желез и лучше расслабляет гладкую мускулатуру бронхов.

Гиосцин (скополамин) - левый изомер атропина. В отличие от него оказывает более выраженное центральное холинолитическое действие, что проявляется в тормозящем влиянии на ЦНС.

Барбитураты - препараты премедикации

Барбитураты (пентобарбитал, фенобарбитал) оказывают седативное, снотворное и противосудорожное действие. Обычно назначают как снотворное детям старшего возраста накануне операции.

Барбитураты не назначаются младенцам до 6 месяцев, так как скорость метаболизма этой группы препаратов у них значительно ниже, чем у взрослых.

Седативные и анксиолитические препараты премедикации

Назначение седативных препаратов и наркотических анальгетиков большинством неонатальных анестезиологов признается нецелесообразным по двум основным причинам:

У новорожденных отсутствуют психоэмоциональные реакции связанные с отрывом от родителей;

Наркотические анальгетики могут служить причиной дыхательной депрессии новорожденных, особенно недоношенных, вплоть до апноэ.

Диазепам (реланиум, седуксен) является одним из наиболее часто используемым средством для премедикации у детей. Оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему и дыхание, обладает выраженным седативным, анксиолитическим и противосудорожным эффектами.

Мидазолам (дормикум, флормидал) - водорастворимый бензодиазепин с более быстрым началом и менее коротким периодом действия, чем диазепам. Позволяет быстро и эффективно успокоить ребенка и предотвратить психоэмоциональный стресс, связанный с отрывом от родителей. Пероральное назначение мидазолама в дозе 0,5-0,75 мг/кг (с вишневым сиропом) обеспечивает седативный эффект и снимает тревожное состояние к 20-30 минуте. Внутривенная доза для премедикации составляет 0,05-0,1 мг/кг, внутримышечно - 0,08-0,2 мг/кг. Более высокие дозы мидазолама могут вызвать дыхательную депрессию.

Нейролептики - препараты премедикации

Из многочисленных препаратов данной группы в педиатрической анестезиологии довольно широко используется дроперидол (дегидробензперидол). Дроперидол в дозе 0,15-0,2 мг/кг вызывает так называемый нейролептический синдром, характеризующийся полным покоем, безразличием к окружающим, отсутствием активных движений, вегетативной стабилизацией. Как психотропное средство в плане премедикации дроперидол уступает бензодиазепинам.

Наркотические анальгетики - препараты премедикации

Наркотические анальгетики достаточно редко включаются в премедикацию, т.к. их использование сопряжено с развитием таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, головокружение. Морфин может вызвать значительную респираторную депрессию у детей первого года жизни. Меперидин (промедол) обладает слабым седативным эффектом, но, в тоже время, может служить причиной рвоты. Исследования интраназального использования суфентанила (капли) для премедикации, показали их высокую эффективность, однако часто приводят к респираторной депрессии, требующей соответствующей терапии.

Ненаркотические анальгетики - препараты премедикации

Кетамин (кеталар, калипсол) - единственный препарат из группы ненаркотических анальгетиков используемый в педиатрической анестезиологии. Обладает мощным аналгетическим и седативным эффектами. Вводится в комбинации с бензодиазепинами или нейролептиками для купирования таких побочных эффектов кетамина, как тахикардия, гипертензия, гипертонус, галлюцинации. По нашим данным, премедикация атропином, кетамином с дроперидолом или диазепамом оказывается эффективной в 94-96% случаев и неудовлетворительной только у 0,8% детей.

Блокаторы Н-1 и Н-2 рецепторов - препараты премедикации

К блокаторам Н-1 рецепторов относится группа препаратов (димедрол, супрастин, тавегил) предупреждающих развитие аллергических реакций связанных с высвобождением гистамина. Включение антигистаминных средств в премедикацию показано при отягощенном аллергоанамнезе ребенка. Из препаратов используемых в анестезиологии, значительным гистамин высвобождающим действием обладают некоторые мышечные релаксанты (d-тубокурарин, атракуриум бесилат, мивакуриум гидрохлорид и др.), морфин, йодсодержащие рентгенконтрастные препараты, крупномолекулярные соединения (полиглюкин и др.).

Для профилактики развития аспирационной пневмонии (при попадании в дыхательные пути желудочного сока обьемом 25 мл с рН 2,5), в премедикацию назначаются блокаторы Н-2 рецепторов (циметидин, ранитидин), основным фармакологическим эффектом которых является угнетение секреции желудочного сока и повышение его рН > 2.5.

Нейролептаналгезия с целью премедикации

При нейролептаналгезии (НЛА) с целью премедикации обычно используют атропин, фентанил и дроперидол, Препараты премедикации обычно вводят внутримышечно за 30-40 мин. до операции. Данная медикаментозная подготовка обеспечивает выраженный седативный эффект у эмоционально возбужденных детей.

Наркоз с применением нейролептаналгезии у детей

Индукцию начинают с ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. На фоне достаточно эффективной премедикации через несколько минут наступают легкий сон и анальгезия. В это время производят пункцию и катетеризацию вены и вводят дроперидол из расчета 0,25-0,3 мг/кг массы тела. Медленное введение дроперидола обеспечивает умеренное снижение артериального давления и учащение пульса в период индукции. Действие препарата начинается через 1 мин, максимальное действие наступает через 3-5 мин, продолжительность составляет 40-60 мин. После введения дроперидола состояние ребенка характеризуется сонливостью, полной эмоциональной отрешенностью и безразличием. Его ничто не беспокоит, чувство страха отсутствует. Движения и речь замедлены, нарушена координация, Самостоятельное дыхание практически не изменяется.

Внутривенное введение фентанила (через 1-2 мин после препарата премедикации дроперидола) из расчета 0,008-0,01 мг/кг вызывает углубление описанных выше симптомов. Отмечается угнетение дыхания вплоть до его остановки на фоне судорожной ригидности мышц туловища. Через 20-30 с после введения анальгетика начинают управляемую вентиляцию легких через маску наркозного аппарата. По общим правилам вводят деполяризующие миорелаксанты и интубируют трахею. Полное выключение сознания достигается ингаляцией закиси азота с кислородом (2:1).

Применение нейролептаналгезии при наркозе

Расслабление мускулатуры обеспечивается введением антидеполяризующих миорелаксантов. Во время наркоза проводится ИВЛ.

Показаниями к повторному введению фентанила являются клинические признаки недостаточности анальгезии - увеличение частоты сердечных сокращений и умеренное повышением артериального давления. Вначале препарат премедикации фентанил вводится через 20-30 мин., затем через 40-60 мин. Для поддержания анальгезии необходимо использовать дозы, составляющие 2/3 или 1/3 от первоначальной дозы фентанила. Последний раз анальгетик вводится за. 20-30 мин до окончания наркоза. Действие дроперидола продолжается 40-60 мин. Поэтому при операциях такой продолжительности дроперидол повторно не применяется.

При более длительных оперативных вмешательствах через 1 час необходимо ввести 2/3 первоначальной дозы дроперидола. При использовании обычных дозировок дети просыпаются в конце операции, как только прекращают подачу закиси азота. Они обычно спокойны, сонливы, жалоб не предъявляют. Это состояние "минерализации" продолжается в среднем 6-8 ч.

Пути введения препаратов для премедикации

Проведение премедикации алгоритм

Препараты для прмедикации можно вводить через рот, внутримышечно, внутривенно, интраназально и ректально.

Введение препаратов для премедикации через рот

Первый путь наиболее приемлем если в распоряжении анестезиолога имеются пероральные формы ("коктейли"), в состав которых входит наркотический аналгетик (фентанил), бензодиазепиновый транквилизатор (мидазолам) и атропин. Подобные формы делаются на основе фруктовых сиропов, что придает им приятный вкус и запах. Недостатком пероральной премедикации является вероятность тошноты и рвоты, особенно у детей с патологией желудочно-кишечного тракта. При операциях на органах верхнего отдела брюшной полости предпочтительнее другие пути введения. Таблетированные формы (снотворные) назначаются в основном детям старшего возраста и взрослым перед сном накануне операции.

Введение препаратов для премедикации внутримышечно

Достаточно распространен внутримышечный путь введения, который практически всегда гарантирует рассчитанный эффект премедикации. Препараты при внутримышечном введении быстро всасываются, особенно у детей младшего возраста. Шок и выраженная гиповолемия приводят к значительному снижению перфузии мышечной ткани и замедлению скорости абсорбции препаратов из места введения, поэтому в этих случаях целесообразнее использовать внутривенный путь. Отрицательный момент - внутримышечные инъекции достаточно болезненные и, естественно, негативно воспринимаются детьми.

Введение препаратов для премедикации внутривенно

Предпочтение внутривенному введению отдается если уже имеется венозный доступ, в экстренных случаях, когда необходимо усилить эффект премедикации. Необходимо помнить, что большинство препаратов внутривенно вводятся медленно, в разведении.

Введение препаратов для премедикации интраназально

Некоторые препараты хорошо всасываются через слизистую носовых ходов, что послужило основанием для разработки и внедрения интраназальных форм для премедикации в виде капель (фентанил, суфентанил, мидазолам). По данным различных исследователей эффект премедикации при интраназальном введении достигается достаточно хороший, однако, как показывает практика, большинство детей предпочитает пероральное введение препаратов интраназальному.

Введение препаратов для премедикации ректально

Ректальное введение препаратов, как в виде микроклизм (пентобарбитал, метогекситал, мидазолам, атропин и др.), так и виде суппозиториев, особенно удобно использовать у детей в возрасте до 3-х лет, т.к. дети более старшего возраста относятся достаточно отрицательно к ректальному введению. Скорость достижения эффекта при ректальном введении точно предсказать достаточно трудно из-за различной скорости абсорбции.

Таблица. Препараты для премедикации детей

Препарат	Внутривенно, мг/кг	Внутримышечно, мг/кг	Внутрь, мг/кг
Атропин 0,1%	0,01	0,02	0,02
Метацин 0,1%	0,01	0,02	0,02
Хлоралгидрат 2%	-	-	50-70
Клонидин 0,01%	-	-	3-4
Диазепам 0,5%	0,1	0,1- 0,3	0,1- 0,25
Дроперидол 0,25%	0,1	0,15	0,2
Фентанил 0,005%	-	0,001- 0,003	0,015- 0,02
Промедол 1%	0,2	1	-
Мидазолам 0,5%	0,02- 0,06	0,06- 0,08	0,5- 0,75
Морфина сульфат 1%	0,05	0,1- 0,2	-
Пентазоцин (лексир) 3%	-	1,5	-
Рогипнол 0,2%	0,015- 0,03	0,03	-
Тавегил 1%	0,03	0,03- 0,05	-
Супрастин 1%	0,3- 0,5	0,3- 0,5	-

Под премедикацией понимают непосредственную медикаментозную под­готовку к общей анестезии, преследующую несколько важнейших задач: 1) пре­дотвращение предоперационного эмоционального стресса; 2) достижение нейровегетативной стабилизации; 3) снижение реакции на внешние раздражители; 4) уменьшение секреции желез; 5) создание оптимальных условий для проявле­ния действия общих анестетиков; 6) профилактика аллергических реакций в от­вет на применение в процессе анестезии медикаментов и инфузионных сред. Основу премедикации составляет надежная защита больного от предопераци­онного эмоционального стресса, неизбежным следствием которого является комплекс соматовегетативных расстройств, именуемых «церебро-висцеральный синдром эмоционального стресса» [Судаков К.В., 1981]: активация симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, гипердина­мические реакции кровообращения, активация дыхания и разных видов метабо­лизма, особенно углеводного.

При поступлении в операционную больного с неэффективной премедикацией или без нее наблюдаются эмоциональное возбуждение, затрудняющее нормальный контакт и манипуляции с больным, повышенная реакция на внеш­ние раздражители, в обычных условиях переносимые больным спокойно (вено­пункция и др.), увеличение артериального давления и частоты сердечных со­кращений, повышение потливости, трудность достижения стабильной анесте­зии, несмотря на повышенный расход общих анестетиков. В этом состоянии, особенно у больных тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабе­том, возможны срывы с развитием стрессорных сердечно-сосудистых реакций (трудно купируемая артериальная гипертензия, тахиаритмия, ишемия миокар­да), стрессорной гипергликемии.

Для оценки эффекта премедикации в практической работе ориентируются прежде всего на психоэмоциональное состояние больного (наличие или отсут­ствие повышенной возбудимости, отрицательных эмоциональных реакций, страха), клинические и вегетативные показатели эмоционального стресса (уро­вень артериального давления и частоты сердечных сокращений, цвет и влаж­ность кожных покровов). Артериальная гипертензия, тахикардия, экстрасистолия, гиперемия кожи лица, повышенная потливость указывают на неустранен­ную эмоциональную реакцию и, следовательно, на неэффективность премедикации. Для количественной оценки различных видов премедикации может быть использована шкала В.А. Гологорского (1966), позволяющая учитывать в бал­лах степень седативного эффекта и вегетативной стабилизации по данным арте­риального давления и частоты сердечных сокращений.

С целью изучения отдельных компонентов премедикации применяют специальные методы исследования. Наряду со спонтанной ЭЭГ, не всегда ин­формативной в оценке изменений, происходящих в ЦНС под влиянием эмоцио­нального напряжения и премедикации, используют функциональные пробы с ритмической световой и звуковой стимуляцией, открыванием и закрыванием глаз [Осипова Н.А., 1988]. Широкое применение получил метод сенсометрии, разработанный А.К. Сангайло (1966) для сравнительного исследования анальге­тического эффекта различных компонентов и схем премедикации [Егоров В.М., 1980; Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А., 1988; Острейков И.Ф. и др., 1981; Папин А.А. и др., 1983, и др.]. Он дает возможность оценить такой важ­ный показатель, как реактивность на внешние, в том числе болевые, раздражи­тели непосредственно перед началом общей анестезии.

В качестве объективных показателей эмоциональной напряженности и ориентировочной реакции больных в состоянии премедикации регистрируют кожно-гальванические реакции, характеризующие изменения электрического потенциала кожи (эффект Тарханова) или кожного сопротивления (эффект Фере) под действием раздражителей [Дарбинян Т.М.

И др., 1980; Осипова Н.А. и др., 1980; Зимин А.М., 1981, и др.]. Учет реакций кровообращения на этапе премедикации проводят с привлечением неинвазивных реографических мето­дов, электрокардиографии и математического анализа ритма сердца ГЗатевахина М. В., Клецкин М. 3., 1983, и др.].

О степени защиты от предоперационного эмоционального стресса объек­тивно свидетельствуют показатели активности симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, которые широко используются для научного анализа эффективности премедикации по критерию гормонально­го ответа на стресс [Осипова Н.А. и др., 1976; Михельсон В.А. и др., 1980, и др.]. Психологические, психосенсомоторные тесты сложны, но дают возмож­ность разграничить людей по свойствам ЦНС, выявить их индивидуальную ре­акцию на премедикацию в зависимости от свойств ЦНС, индивидуально подоб­рать психотропные средства для премедикации . Путем регистрации соматосенсорных и слуховых вызванных потенциалов (ВП) иссле­дуют влияние различных психотропных и анальгетических средств на состоя­ние специфических и неспецифических структур мозга, проводят сравнитель­ную оценку различных видов премедикации [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Папин А.А. и др., 1983; Russ W. et al., 1982, и др.].

Мероприятия по устранению предоперационного эмоционального напря­жения следует начинать не в день операции, а по крайней мере накануне. Боль­ных с тяжелой сопутствующей патологией и угрозой развития стрессорных сер­дечно-сосудистых нарушений целесообразно переводить на малые поддержи­вающие дозы транквилизаторов за несколько дней до операции, а иногда и на весь период предоперационного обследования.

Для обеспечения указанных выше основных компонентов премедикации в анестезиологии применяют несколько групп фармакологических средств: сно­творные (барбитураты, бензодиазепины), психотропные средства (транквилиза­торы бензодиазепинового ряда, нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ряда), наркотические анальгетики, холиноблокирующие и антигистаминные средства.

Снотворные средства. Барбитураты длительного действия являются классическими представителями снотворных. Они оказывают седативное, сно­творное и противосудорожное действие и не обладают анальгетическими свой­ствами. Барбитураты разрушаются в печени и выводятся почками, поэтому при нарушении функции паренхиматозных органов действие их усиливается и уд­линяется. В таких случаях барбитураты для премедикации лучше не применять, учитывая, что проведение в дальнейшем общей анестезии и возможная гемо­трансфузия чннтся дополнительной нагрузкой на печень и почки. В схеме премедикации барбитуровые снотворные применяют в ночь накануне операции чаще всего в сочетании с транквилизатором, ускоряющим и усиливающим на­ступление их седативного и снотворного действия. Чаще всего назначают внутрь фенобарбитал в дозе 0,1-0,15 г (2 мг/кг), этаминал-натрий - 0,1-0,15 г (2 мг/кг), амитал-натрий - 0,15-0,25 г (3 мг/кг). Фенобарбитал и этаминалнатрий относятся к барбитуратам длительного действия, позволяющим достичь спокойного сна в течение всей ночи накануне операции.

Снотворные бензодиазепинового ряда - эуноктин (радедорм, неозепам), оксазепам (тазепам, нозепам) по свойствам сходны с диазепамом, но действуют мягче, вызывая успокоение и углубляя физиологический сон. Накануне опера­ции больной принимает эти препараты внутрь за 30 мин до сна в сочетании с барбитуровым снотворным или в чистом виде (10-15 мг). Они обеспечивают спокойное засыпание, но без сочетания с барбитуровым снотворным не гарантируют сон до утра.

Психотропные средства. Применяемые для премедикации психотропные препараты включают две основные группы веществ: транквилизаторы бензодиазепинового ряда и нейролептики фенотиазинового и бутирофенонового ря­да.

Транквилизаторы-бензодиазепины - диазепам, феназепам и др. - ока­зывают седативное снотворное, анксиолитическое, противосудорожное, гипно­тическое и амнезическое действие, устраняют тревогу и вегетативные дисфунк­ции, усиливают влияние наркотических, снотворных и других депримирующих веществ, повышают устойчивость к боли, вызывают умеренное расслабление мышц центрального происхождения [Беляков В.А., 1980; Харкевич Д.А., 1987]. Столь широкий спектр свойств транквилизаторов связан с влиянием на многие образования ЦНС: лимбические структуры, гипоталамус, кору головного мозга, полисинаптические спинальные структуры. Действие бензодиазепинов опосре­дуется через специфические рецепторы [Харкевич Д.А., 1987; Braestrnp С., Squires R.F., 1978, и др.], а в механизме действия существенную роль играет усиление ГАМК-ергического торможения, что может лежать в основе снижения болевой чувствительности под влиянием транквилизаторов. Анальгетический эффект бензодиазепинов в премедикационных дозах подтвержден при сенсометрии [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др., 1984].

Важными элементами фармакокинетики бензодиазепинов являются по­вторное повышение их концентрации в плазме и развитие сонливости спустя 6-8 ч после приема их внутрь или парентерального введения, что является следствием выделения вещества из печени с желчью в кишечник и повторного поступления его в кровь . Наряду с длительным периодом био­трансформации (период полураспада диазепама 21-37 ч, его метаболитов - 3- 4 сут) это следует учитывать в послеоперационном периоде, осторожно на­значая наркотические анальгетики, отличающиеся мощным взаимным потенци­рованием с бензодиазепинами. Элиминация бензодиазепинов даже в экстре­мально высоких дозах (суицид) происходит в такие же сроки, как и в терапевти­ческих, что связывают с адаптацией или толерантностью к ним . Органоспецифических изменений под действием диазепама не выявлено [Карр W., 1981], поэтому во многих странах его применяют для премедикации и анестезии в больших суммарных дозах (свыше 1 мг/кг).

Уникальные свойства бензодиазепинов делают их незаменимым, ведущим средством непосредственной подготовки больных к общей анестезии, опера­тивному или диагностическому вмешательству. Особо возбудимым больным индивидуально подбирают дозы транквилизаторов (диазепам в дозе 10-15 мг в сутки, нозепам - 15-20 мг в сутки, фенозепам - 1,5-2 мг в сутки), устра­няющих беспокойство, страх и нежелательные сердечно-сосудистые реакции. Обязательным условием полного антистрессорного эффекта является назначе­ние транквилизатора вечером накануне операции, а затем дважды утром сразу после пробуждения (в 6-7 ч) и за 40 мин до начала общей анестезии. Транкви­лизаторы, являющиеся основой современной преднаркозной подготовки, могут быть и единственным средством премедикации [Дарбинян Т.М. и др., 1982], но чаще применяются в комбинации с другими компонентами (схемы премедикации см. ниже).

Нейролептические средства, применяемые для премедикации, включают производные фенотиазина и бутирофенона (так называемые больше транквили­заторы), оказывающие антипсихотическое действие в отличие от транквилиза­торов, дающих только психоседативный эффект [Харкевич Д.А., 987] .

Фенотиазины (аминазин, левомепромазин) оказывают выраженное успокаивающее (в том числе при психозах), противорвотное, гипотензивное влияние, усиливают эффект наркотических анальгетиков и общих анестетиков. Эти свойства фенотиазинов связаны с угнетением ими ретикулярной формации адрено­рецепторов мозга. Наиболее сильный представитель фенотиазинового ряда аминазин, который в связи с резким адренолитическим действием опасностью артериальной гипотензии все реже используют для премедикации. наиболее широко применяемым компонентом премедикации из препаратов этой группы является дипразин (пипольфен), который при умеренном психоседативном дей­ствии дает выраженный антигистаминный эффект. Применяется, как и амина­зин, в дозе 0,7-0,8 мг/кг внутримышечно (подкожное введение медленно) за 40 мин до общей анестезии.

Производное бутирофенона дроперидол (дегидробензперидол) вызывает так называемый нейролептический синдром, характеризующийся полным эмо­циональным покоем, отсутствием активных движений, безразличием к проис­ходящим событиям, вегетативной стабилизацией. Дроперидол оказывает также меренное а-адреноблокирующее и бета-адреностимулирующее действие (тен­денцией к артериальной гипотензии и увеличению частоты сердечных сокраще­ний), имеет отчетливый антиаритмический эффект и способен защитить мио­кард от так называемых катехоламинами аритмий [Кузин М.И. и др., 1976]. Ме­ханизм чирального действия дроперидола связан с торможением переноса воз­буждения в дофамин-, серотонин- и ГАМК-ергических синапсах ствола мозга, (лимбической системы и гипоталамуса.

После инъекции дроперидол быстро распределяется в тканях, прежде все­го мозге. Время полураспада его составляет 2,5 ч, хотя биологическое действие продолжается до 24 ч после однократной инъекции. Нейролептик метаболизируется в печени до неактивных метаболитов и выводится почками.

Как психотропное средство в аспекте премедикации дроперидол значи­тельно уступает диазепаму, поскольку, несмотря на клинически выраженную транквилизацию и вегетативную стабилизацию, нередко вызывает психи­ческий дискомфорт, внутреннее беспокойство, раздраженность, плохое на­строение, некоммуникабельность. По нашим данным, эти явления отчетливо выражены у 2% больных (иногда вплоть до отказа от операции), а в стертой форме наблюдается значительно чаще. Возможными эффектами дроперидола могут быть артериальная гипотензия (особенно у больных с гиповолемией) и экстрапирамидные дискинезии. Дроперидол не дает анальгетического эффекта, хотя несколько усиливает анальгетическое действие фентанила [Осипова Н.А., 988], т. е. в этом отношении также уступает седуксену, проявляющему свойства неспецифического анальгетика. В связи с изложенным дроперидол вряд ли можно рассматривать как оптимальное психотропное средство для премедикации, но при сочетании с транквилизатором он может быть хорошим дополни­тельным компонентом для достижения вегетативной стабилизации (предотвра­щение артериальной гипертензии и аритмий). Психодислептические явле­ния при сочетании нейролептика с транквилизатором не наблюдаются.

Антигистаминные средства. Блокируют рецепторы, чувствительные к гистамину, не влияя на синтез и выделение свободного гистамина [Харкевич Д.А., 1987].

По механизму действия антигистаминные средства разделяются на бло­кирующие H1- и Н2-рецепторы. Возбуждение гистамином Hi-рецепторов приво­дит к повышению тонуса гладких мышц, кишечника, бронхов и матки. Н2- рецепторы участвуют в регуляции деятельности сердца и секреторной активно­сти желудка.

Для премедикации чаще применяются блокаторы гистаминовых H1- рецепторов: димедрол, супрастин, дипразин. Они являются специфическими ан­тагонистами гистамина, обладают противоаллергическими, седативными и сно­творными свойствами. Эти препараты назначают в сочетании с другими средст­вами премедикации за 30-40 мин до начала общей анестезии, особенно боль­ным, склонным к аллергическим реакциям, а также перед применением в про­цессе общей анестезии препаратов, способствующих освобождению эндогенно­го гистамина (тубокурарин, пропанидид и др.). Назначают дипразин в дозе 0,7- 0,8 мг/кг (1,5-2 мл 2,5% раствора), димедрол в дозе 0,3 мг/кг (1,5-2 мл 1% раствора), супрастин в дозе 0,6 мг/кг (1,5-2 мл 2% раствора) внутримышечно.

Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов типа ранитидина или циметидина можно использовать с целью уменьшения желудочной секреции перед общей анестезией при опасности развития кислотно-аспирационного синдрома, на­пример у рожениц .

Морфиноподобные анальгетики. В эту группу объединены вещества, вызывающие комплекс характерных для морфина симптомов: анальгезию, сон­ливость, эйфорию, депрессию дыхания, снижение моторной активности желу­дочно-кишечного тракта, тошноту и рвоту, уменьшение частоты сердечных со­кращений, сужение зрачков, изменение некоторых эндокринных функций, в ча­стности снижение активности гипофизарно-надпочечниковой системы. Все эти свойства опиатов являются результатом их связывания с опиоидными рецепто­рами ЦНС, ответственными за развитие соответствующих эффектов [Машковский М.Д., 1980; Харкевич Д.А., 1987, и др.]. Морфин и его аналоги селективно действуют на болевую чувствительность, оставляя интактными все другие виды чувствительности. Многие из них тормозят не только само болевое ощущение, но и эмоциональную реакцию на боль [Вальдман А.В., 1980], однако мало влияют, а возможно, даже активируют гемодинамические болевые реакции [Иг­натов Ю.Д., 1986; Зайцев А.А., 1986].

Различные представители этой группы веществ близки по свойствам и различаются прежде всего фармакокинетически.

Морфин обезвреживается в печени путем связывания с глюкуроновой ки­слотой и в основном выделяется почками (90% в течение суток). Длительное действие (несколько часов) оказывают морфин, омнопон, промедол, короткое (до 30 мин) - фентанил. Все эти препараты обезвреживаются в печени и эли­минируются преимущественно почками в течение 1-4 сут, а частично выделя­ются с желчью через кишечник. По силе анальгетического действия (при сравнении «эквианальгетических» доз) морфин превосходит промедол в 2- 3 раза, а фентанил в свою очередь - морфин более чем в 100 раз [Кузин М.И. и др., 1976].

Морфиноподобные препараты достаточно широко применяются в совре­менной анестезиологии как средства премедикации, несмотря на некоторые не­желательные свойства (депрессия дыхания, тошнота). Кроме того, они значи­тельно угнетают функцию гипофизарно-надпочечниковой системы , снижая продукцию АКТГ и вследствие этого - глюкокортикоидов. По данным клинико-нейрофизиологических исследований [Дарбинян Т.М. и др., 1980; Осипова Н.А. и др., 1984], есть веские основания для пересмотра ру­тинного правила включения анальгетика в премедикацию. Для достижения седативного эффекта целесообразнее использовать транквилизаторы, поскольку они лишены побочных свойств анальгетиков. По анальгетическому эффекту ти­пы премедикации на основе транквилизаторов не уступают премедикации с включением анальгетиков в принятых дозах. Это происходит за счет более эф­фективного подавления транквилизаторами психоэмоционального компонента боли. Кроме того, применение наркотических анальгетиков в премедикации у определенного контингента больных опасно развитием депрессии дыхания (больные пожилого возраста, ослабленные, больные, которым предстоит общая анестезия с самостоятельным дыханием). Показанием к включению анальгетика в премедикацию может служить лишь наличие сильного болевого синдрома, но надо иметь в виду, что анальгетический эффект премедикационных доз анальге­тиков сомнителен, а при использовании их в повышенных дозах возможна депрессия дыхания. На хороший обезболивающий эффект можно рассчитывать при сочетании наркотического анальгетика (морфин в дозе 0,15 мг/кг, фентанил - 1,6 мкг/кг) с транквилизатором (диазепам в дозе 0,15 мг/кг), устраняющим эмоциональную окраску боли. В этом случае премедикация будет фактически носить характер атаралгезии легкой степени.

Таким образом, при наличии в распоряжении анестезиолога психотроп­ных средств применение для премедикации наркотических анальгетиков мало оправдано, исключая больных с болевым синдромом.

Холиноблокирующие (холинолитические, антихолинергические) средства. Для премедикации применяются две группы этих веществ - перифе­рического и центрального (преимущественно м-холинолитического) действия. Холинолитические препараты периферического действия (атропин, скополамин, метацин) блокируют м-холинорецепторы внутренних органов (экзокрин­ные железы, гладкая мускулатура, сердце, ЦНС), уменьшая или прекращая взаимодействие с ними медиатора ацетилхолина [Кудрин А.Н., 1977].

Атропин - классический представитель периферических м-холиноблокирующих веществ. Он увеличивает частоту сердечных сокращений за счет ослабления вагальных влияний на синусовый узел, существенно не вли­яя на артериальное давление, тормозит секрецию желез дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, расслабляет мускулатуру бронхов, мочеточников, желчных путей, желудочно-кишечного тракта, а также круговую мускулатуру радужки, расширяя зрачок и повышая внутриглазное давление, снижает секрецию потовых желез, что в сочетании со способностью повышать температуру тела, особенно у маленьких детей, может быть причиной так называемой атропиновой лихорадки. Атропин оказывает стимулирующее влияние на продолго­ватый мозг и высшие мозговые центры. Его не следует применять при глаукоме, но при необходимости (например, для коррекции брадикардии) атропин или, лучше, метацин может быть использован у больных с глаукомой при условии предварительного введения в глаза 1-2% раствора пилокарпина. Доза атропина для премедикации у взрослых 0,01 мг/кг внутримышечно.

Скополамин, обладая свойствами, аналогичными таковым атропина, ока­зывает седативное действие, особенно при сочетании с психотропными средст­вами и опиатами. В этом отношении скополамин как средство премедикации предпочтительнее атропина. Доза для премедикации 0,7-1 мл 0,05% раствора внутримышечно (0,008 мг/кг).

Атропин и скополамин являются естественными алкалоидами, содержа­щимися в красавке.

Метацин - синтетический периферический м-холинолитик. Обладает всеми свойствами атропина, но более слабо действует на синапсы ЦНС и мыш­цы, вызывающие расширение зрачков. Тем не менее применять его при глауко­ме также нежелательно. Его назначают в тех же дозах, что атропин.

До недавнего времени существовало единственное мнение об обязатель­ном включении холинолитика в премедикацию для профилактики избыточной секреции в дыхательных путях и вагальных нарушений ритма сердца во время интубации трахеи. В настоящее время это положение пересматривается. По данным анализа динамика ЭКГ у сотен больных во время премедикации, индукации и основного этапа анестезии, предшествующая атропинизация, облегчает возникновение тахикардии и тахиаритмий в ответ на интубацию трахеи и травматичные манипуляции, особенно у кардиохирургических больных [Дарбинян Т.М. и др., 1982], у пожилых больных, при повышенной возбудимости миокар­да, гипертиреозе [Осипова Н.А., 1988]. В подобных случаях во избежание на­рушений ритма сердца во время общей анестезии и операции целесообразен от­каз от планового введения атропина.

Показания к применению атропина расширяются при использовании ане­стетиков, стимулирующих секрецию слюнных и трахеобронхиальных желез (эфир, кетамин), у больных с преобладанием тонуса парасимпатической нерв­ной системы (исходная брадикардия), в ситуациях, когда предполагаются тех­нические сложности при выполнении интубации трахеи, а также у больных со склонностью к аллергическим реакциям, учитывая данные литературы о способности атропина тормозить освобождение гистамина под влиянием некото­рых медикаментов .

Практика показывает, что роль атропина в профилактике рефлекторных и секреторных реакций преувеличена. Хотя он и тормозит парасимпатомиметиче­ские реакции сердца, он одновременно усиливает стимулирующие симпатиче­ские влияния на сердце, что приводит к увеличению частоты сердечных сокра­щений, непосредственно перед началом общей анестезии, может способство­вать ее нарастанию и присоединению аритмий во время интубации трахеи и других рефлексогенных манипуляций. Таким образом, атропин, ослабляя парасимпатомиметические сердечно-сосудистые реакции, усиливает симпатомиме­тические, что у многих больных не менее опасно. Исключение атропина из премедикации или уменьшение его дозы до V2-V3 улучшает течение диазепам-кетаминовой анестезии, предотвращая кетаминовую тахикардию.

В целом при условии применения для премедикации эффективных психо­тропных средств, обладающих наряду с седативным также анальгетическим, ан­тисекреторным и вегетостабилизирующим действием, холиноблокаторы можно не рассматривать как обязательный компонент премедикации, а у определенной категории больных (больные перед кардиохирургическими вмешательствами, больные с повышенной возбудимостью миокарда, аритмиями сердца, тиреоток­сикозом, в возрасте старше 70 лет) их применение нецелесообразно.

Холиноблокирующие средства центрального действия (амизил, метамизил) - производные дифенилметана - обладают центральной и перифериче­ской активностью с преимущественным влиянием на м-холинорецепторы, дают умеренно выраженный спазмолитический и противогистаминный эффект. В от­личие от периферических холиноблокаторов эти препараты обладают значи­тельно выраженным транквилизирующим действием, усиливают эффект нарко­тических, анальгетических и снотворных средств, устраняют влияние антихо­линэстеразных препаратов, оказывают защитное и лечебное действие при раз­личных патологических состояниях - травматическом шоке, отеке мозга и др. [Денисенко П.П., 1980]. Центральные холинолитики действуют преимущест­венно на уровне ретикулярной формации среднего мозга, подавляя поступление афферентной импульсации в ЦНС.

Амизил может быть применен как холинолитический компонент преме­дикации и для потенцирования эффекта общих анестетиков в средней дозе 0,05 мг/кг (1-2 мл 0,25% раствора). Как и атропин, он хорошо совместим с раство­рами других препаратов, используемых в анестезиологии.

Для премедикации наряду с рассмотренными классическими фармаколо­гическими средствами могут применяться некоторые специальные компоненты. При угрозе аспирации желудочного содержимого (роженицы, больные с желу­дочно-пищеводным рефлюксом и др.) в премедикацию в последние годы начали включать блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов типа циметидина. (тагамет). Введение циметидина за 1 ч до начала общей анестезии позволяет снизить ки­слотность желудочного сока, которой придается основное значение в развитии тяжелых аспирационных изменений в легких Этот вопрос на­ходится в стадии изучения.

Особенности премедикации в специальных областях анестезиологии опи­саны в соответствующих разделах, применение некоторых общих анестетиков (кетамин, натрия оксибутират) как средств премедикации - в разделах, посвя­щенных внутримышечной, ректальной и пероральной анестезии.

Необходимо особо подчеркнуть высокую эффективность тактики «премедикация - общая анестезия в палате» у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. Внутривенное медленное введение в палате диазепама (до 0,2 мг/кг) или диазепама (0,14 мг/кг) и кетамина (0,5-2 мг/кг) позволяет доставить больного в операционную в состоянии спокойного сна, полностью исключить фактор обстановочной травмы, предотвратив опасность срыва ритма сердца, острой ишемии миокарда, резкой артериальной гипертензии.

Схемы премедикации для практического применения. Основой пол­ноценного эффекта премедикации является транквилизатор. Все остальные средства премедикации (нейролептики бутирофенонового и фенотиазинового ряда, анальгетики, барбитураты, холинолитики) сами по себе не обеспечивают достаточной блокады психоэмоциональных стрессорных реакций и могут быть только дополнительными компонентами премедикации для достижения отдель­ных специальных ее эффектов.

Накануне общей анестезии и операции (за 30 мин до сна) всем больным необходимо назначение внутрь или внутримышечно транквилизатора (диазепам в дозе 0,15 мг/кг, нозепам - 0,25 мг/кг, феназепам - 0,02 мг/кг) в сочетании с барбитуровым снотворным (фенобарбитал в дозе 2 мг/кг, амитал-натрий - 3 мг/кг). Использование барбитуратов ограничивают или исключают у больных с тяжелым нарушением функции печени или почек.

Для премедикации в день операции могут быть использованы следующие схемы:

Схема отличается высокой эффективностью в плане седативного, аналь­гетического, потенцирующего действия и вегетативной стабилизации, в том числе у больных гипертонической болезнью, аритмиями, ишемической болез­нью сердца, тяжелым сахарным диабетом, бронхиальной астмой. При упорной артериальной гипертензии доза дроперидола может быть увеличена до 0,09 мг/кг, а при гиповолемии снижена наполовину.

Схема эффективна для подавляющего большинства больных, не отли­чающихся чрезмерной психоэмоциональной возбудимостью и тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, при которых следует усилить транквилизи­рующий компонент премедикации.

Эта мощная премедикация показана молодым больным с повышенной психоэмоциональной возбудимостью, гипертонической болезнью, тиреотокси­козом. Фентанил может быть заменен промедолом (0,3 мг/кг). Пожилым боль­ным и перед общей анестезией с самостоятельным дыханием назначать эту схе­му нецелесообразно из-за опасности депрессии дыхания.