Неходжкинская лимфома мантийной зоны есть излечение. Что такое неходжкинская лимфома: основные методы диагностики и лечения

Злокачественные заболевания лимфатической системы или лимфомы: Ходжкина и неходжкинские проявляются увеличением лимфатических узлов.

Неходжкинские лимфомы объединяют группу онкологических заболеваний, отличающихся от по строению своих клеток. Различить множественные Неходжкинские лимфомы можно по образцам пораженной лимфоидной ткани. Болезнь формируется в лимфатических узлах и в органах с лимфатической тканью. Например, в вилочковой железе (тимусе), селезенке, миндалинах, лимфатических бляшках тонкого кишечника.

Злокачественные клетки

Заболевают лимфомой в любом возрасте, но чаще в пожилом. Неходжкинская , наиболее чаще возникает после 5 летнего возраста. Они склонны покидать место первичного развития и захватывать другие органы и ткани, например, ЦНС, печень, костный мозг.

У детей и подростков опухоли высокой злокачественности называют «высокомалигнизированными НХЛ», поскольку они вызывают новые тяжелые заболевания в органах и могут привести к летальному исходу. Неходжкинская лимфома с низкой степенью злокачественности и медленным ростом чаще встречаются у взрослых.

Причины Неходжкинских лимфом

Причины лимфом исследуются медиками до настоящего времени. Известно, что лимфома Неходжкинская начинается с момента мутирования (злокачественного изменения) лимфоцитов. Одновременно изменяется генетика клетки, но ее причина ее изменения не выяснены. Известно, что не все дети с такими изменениями заболевают.

Предполагают, что причиной развития Неходжкинской лимфомы у детей становятся совмещение сразу нескольких факторов риска:

• врожденной болезни иммунной системы (синдрома Вискотта-Олдрича или Луи-Бара);
• приобретенного иммунодефицита (например, ВИЧ-инфекции);
• подавления собственного иммунитета при трансплантации органа;
• вирусной болезни;
• радиации;
• определенных химических веществ и медикаментов.

Симптомы и признаки Неходжкинской лимфомы

Симптомы Неходжкинской лимфомы агрессивного течения и высокой злокачественности за счет скорости роста проявляются заметной опухолью или увеличенными лимфоузлами. Они не болят, но напухают на голове, в области или . Не исключено, что болезнь начинается в брюшине или груди, где увидеть или прощупать узлы невозможно. Отсюда она распространяется на нелимфоидные органы: оболочки мозга, костный мозг, селезенку или печень.

Проявляется Неходжкинская лимфома:

• высокой температурой;
• потерей веса;
• усиленным потовыделением ночью;
• слабостью и быстрой утомляемостью;
• высокой температурой;
• отсутствием аппетита;
• болезненным самочувствием.

Проявляет лимфома Неходжкина симптомы специфического вида.

Пациент может страдать от :

• Болей в животе, расстройства желудка (диареи или запора), рвоты и потери аппетита. Симптомы появляются при поражении ЛУ или органов брюшной полости (селезенки или печени).
• Хронического кашля, одышки при поражении лимфоузлов в полости грудины, вилочковой железы и/или легких, дыхательных путей.
• Болей в суставах при поражении костей.
• Головных болей, нарушения зрения, рвоты на тощий желудок, паралича черепно-мозговых нервов при поражении ЦНС.
• Частых инфекций при снижении уровня здоровых белых клеток крови (при анемии).
• Точечных кожных кровоизлияний (петехий) за счет низкого уровня тромбоцитов.

Внимание! Усиление симптомов Неходжкинских лимфом происходит в течение двух-трех и более недель. У каждого больного они проявляются по-разному. Если замечаются один или 2-3 симптома, то это могут быть инфекционные и заболевания, не связанные с лимфомой. Для уточнения диагноза нужно обращаться к специалистам.

Стадии лимфомы

Для лимфобластной лимфомы была предложена классификация(St.Jude Classification).

Она предусматривает следующие категории:

1. I стадию – с одиночным поражением: экстранодальным или нодальным одной анатомической области. Исключается средостение и брюшная полость.
2. II стадию – с одиночным экстранодальным поражением и вовлечением регионарных ЛУ, первичным поражением ЖКТ (илеоцикальная область ± мезентеральные ЛУ).
3. III стадию – с поражением нодальных или лимфоидных структур по обе стороны диафрагмы и первичными медиастинальными (включая вилочковую железу) или плевральными очагами (III-1). Стадия III-2, независимо от других очагов, относится к любым экстенсивным первичным интраабдоминальным нерезектабельным поражениям, всем первичным параспинальным или эпидуральным опухолям.
4. IV стадию – со всеми первичными поражениями ЦНС и костного мозга.

Для грибовидного микоза была предложена отдельная классификация.

Она предусматривает:

1. I стадию с указанием изменений только в коже;
2. II - A стадию с указанием поражений кожи и реактивно увеличенных ЛУ;
3. III стадию с ЛУ, имеющими увеличенный объем и верифицированные поражения;
4. IV стадию с висцеральными поражениями.

Формы Неходжкинских лимфом

От вида раковых клеток под микроскопом, и от молекулярно-генетической особенности зависит форма НХЛ.

Международной классификацией ВОЗ выделяются три большие группы НХЛ:

1. Лимфомы лимфобластные В-клеточные и Т-клеточные(T-LBL, pB-LBL), растущие из незрелых клеток-предшественников В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов (лимфобласты). Группа составляет 30-35%.
2. Зрелые В-клеточные НХЛ и зрелоклеточная В-форма-ОЛЛ (В-ОЛЛ), растущие из зрелых В-лимфоцитов. Эти НХЛ относятся к самой распространенной форме онкологии – почти 50%.
3. Лимфомы крупноклеточные анаплазированные (ALCL), составляющие 10-15% от всех НХЛ.

У каждой главной формы НХЛ имеются подвиды, но реже встречаются также и иные формы НХЛ.

Классификация Неходжкинских лимфом (ВОЗ, 2008)

Неходжкинские включает:

В-клеточные лимфомы:

• Лимфомы из предшественников В-клеток;
• В-лимфобластная лимфома / лейкоз;
• Лимфомы из зрелых В-клеток;
• Хронический лимфоцитарный лейкоз / мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома;
• В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
• Лимфома из клеток маргинальной зоны селезенки;
• Волосатоклеточный лейкоз;
• Лимфоплазмоцитарная лимфома / макроглобулинемия Вальденстрема;
• Болезни тяжелых цепей;
• Плазмоклеточная миелома;
• Солитарная плазмоцитома костей;
• Внекостная плазмоцитома;
• Экстранодальная лимфома из клеток маргинальной зоны лимфоидных тканей, ассоциированных со слизистыми оболочками (MALT-лимфома);
• Нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны;
• Фолликулярная Неходжкинская лимфома;
• Первичная кожная центрофолликулярная лимфома;
• Лимфома из клеток мантийной зоны;
• , неспецифическая;
• B-крупноклеточная Неходжкинская лимфома с большим количеством Т-клеток / гистиоцитов;
• Лимфоматоидный гранулематоз;
• Неходжкинская лимфома диффузная В-крупноклеточная лимфома, ассоциированная с хроническим воспалением;
• Первичная кожная В-крупноклеточная лимфома;
• Интраваскулярная В-крупноклеточная лимфома
• ALK-позитивная В-крупноклеточная лимфома;
• Плазмобластная лимфома
• В-крупноклеточная лимфома, происходящая из HHV8-ассоциированной мультицентрической болезни Кастлемана
• EBV позитивная В-крупноклеточная лимфома пожилых
• Первичная медиастинальная лимфома (тимическая) В-крупноклеточная;
• Первичная экссудативная лимфома
• В-клеточная лимфома с морфологией, промежуточной между диффузной В-крупноклеточной лимфомой и классической лимфомой;
• Ходжкина В-клеточная с морфологией, промежуточной между лимфомой Беркитта и диффузной В-крупноклеточной лимфомой.

Т-клеточные и NK-клеточные лимфомы:

• Лимфомы из предшественников Т-клеток;
• Т-лимфобластная лимфома / лейкоз;
• Лимфомы из зрелых Т и NK-клеток;
• Оспоподбная лимфома;
• Лимфома Неходжкинская Т-клеточная взрослых;
• Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный тип;
• Т-клеточная ходжкинская лимфома, ассоциированная с энтеропатией;
• Гепатоспленическая Т-клеточная лимфома;
• Подкожная панникулоподобная Т-клеточная лимфома;
• Грибовидный микоз / синдром Сезари;
• Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома;
• Первичная кожная gamma-delta T-клеточная лимфома;
• Первичная кожная CD4 позитивная мелко - и среднеклеточная T-клеточная лимфома;
• Первичная кожная агрессивная эпидермотропическая CD8 позитив- ная цитотоксическая T-клеточная лимфома;
• Периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифическая;
• Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома;
• Лимфома анапластическая крупноклеточная ALK-позитивная;
• Анапластическая крупноклеточная лимфома ALK-негативная.

Диагностика и лечение болезни

Проводится в клиниках, специализирующихся по онкозаболеваниям и болезням крови. Чтобы определить нужный вид Неходжкинской лимфомы, необходимо сделать множество обследований, включая анализов крови, ультразвуковое, рентгеновское и эксцизионную биопсию самого раннего лимфоузла. Его удаляют полностью. При удалении его нельзя повреждать механически. Не рекомендуется для исследования гистологическим методом удалять ЛУ в паху, если имеются иные группы ЛУ, вовлеченные в процесс.

Обследование ткани опухоли

Если подозревается по предварительным анализам Неходжкинская лимфома, диагностика и лечение в дальнейшем будет зависеть от результатов комплексной дополнительной диагностики:

• Оперативным путем берут пораженную ткань органа или удаляют ЛУ.
• При скоплении жидкости в полостях, например, в брюшной - исследуют жидкость. Ее берут с помощью пункции.
• Костномозговую пункцию проводят для обследования костного мозга.

По результатам цитологического, иммунологического и генетического анализов, иммунофенотипирования подтверждается или не подтверждается патология, определяется ее форма. Иммунофенотипирование проводят проточной цитометрией или иммуногистохимическими методами.

Если комплексная диагностика лимфомы подтверждает НХЛ, тогда специалисты определяют ее распространенность по организму для составления схемы лечения. Для этого исследуются снимки УЗИ и рентгена, МРТ и КТ. Дополнительную информацию получают по ПЭТ – позитронно-эмиссионной томографии. О наличии опухолевых клеток в ЦНС узнают по пробе спинномозговой жидкости (ликвору) с помощью люмбальной пункции. С такой же целью детям делается пункция костного мозга.

Исследования до начала лечения

Детям и взрослым проводят проверку работы сердца с помощью ЭКГ – электрокардиограммы и ЭхоКГ – эхокардиограммы. Выясняют, повлияла ли НХЛ на функцию какого-либо органа, на обмен веществ, присутствуют ли инфекции.

Первоначальные результаты анализов очень важны в случае каких-либо изменений при лечении НХЛ. Лечение лимфомы не обходится без переливаний крови. Поэтому сразу же устанавливают группу крови у больного.

Составление схем лечения

После подтверждения диагноза врачами составляется индивидуальная схема лечения каждому больному с учетом определенных прогностических и факторов риска, влияющих на прогноз выживания пациента.

Важными прогностическими факторами и критериями, влияющими на ход лечения, считают:

• конкретную форму НХЛ, в зависимости от которой составляют протокол лечения;
• масштаб распространения болезни по организму, стадии. От этого зависит интенсивность лечения и продолжительность.

Оперативное лечение Неходжкинской лимфомы

Операции при НХЛ проводятся не часто, только в случае удаления части опухоли и с целью изъятия образцов ткани для уточнения диагноза. Если имеется изолированное поражение органа, например, желудка или печени, тогда применяют оперативное вмешательство. Но чаще предпочтение отдают облучению.

Лечение Неходжкинских лимфом по группам риска

При Неходжкинских лимфомах лечение комплексное.

Чтобы разработать основные принципы лечения Неходжкинских лимфом, многократно оценивают каждую отдельную клиническую ситуацию и добавляют накопленный опыт лечения индолентных и агрессивных НХЛ. Это стало основой подходов к терапии. Лечение лимфомы должно учитывать интоксикацию организма (А или В) экстранодальные поражения (Е) и поражения селезенки (S), объем опухолевых очагов. Важны различия в прогнозе результатов агрессивной химиотерапии и лучевой терапии (ЛТ) на III и IV стадиях по сравнению с наблюдающимися результатами при лимфоме Ходжкина.

Чтобы назначить лечение, III стадию опухоли стали разделять на:

• III - 1 - с учетом поражений по обе стороны диафрагмы, лимитированных вовлечением селезенки, хиларных, чревных и портальных ЛУ;
• III - 2 - с учетом параортальных, подвздошных или мезентеральных ЛУ.

Лечится ли лимфома? Известно, что у пациентов старше 60 лет на первой стадии пролиферативное заболевание протекает сравнительно благополучно, а на четвертой имеют высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови и плохой прогноз выживаемости. Чтобы выбрать принцип и повысить агрессивность лечения, стали считать наибольший объем опухолевых масс: периферических, нодальных поражений – 10 см и более в диаметре, а соотношение диаметра увеличенных медиастальных ЛУ к поперечным размерам грудной клетки более 0,33. В особых случаях неблагоприятным прогностическим признаком, влияющим на выбор терапии, считают для нодальных поражений наибольший размер опухоли – 5 см в диаметре.

На принцип выбора терапии влияет еще 5 неблагоприятных факторов риска, которые объединил Международный прогностический индекс – МПИ (International Prognostic Index; IPI):

• возраст 60 лет и более;
• повышенный уровень ЛДГ в крови (больше нормы в 2 раза);
• общий статус >1 (2–4) по шкале ECOG;
• стадии III и IV;
• число экстранодальных поражений >1.

1. 1 группа – низкий уровень (наличие 0-1 признака);
2. 2 группа – низкий промежуточный уровень (наличие 2-х признаков);
3. 3 группа – высокий промежуточный уровень (наличие 3-х признаков);
4. 4 группа – высокий уровень (наличие 4-5 признаков).

Для больных до 60 лет с наличием агрессивных НХЛ используется другая модель МПИ и определены другие 4 категории риска по 3 неблагоприятным факторам:

• стадии III и IV;
• повышенная концентрация ЛДГ в сыворотке;
• общий статус по шкале ECOG >1 (2–4).

1. 1 категория – низкого риска при отсутствии (0) факторов;
2. 2 категория – низкого промежуточного риска с одним фактором риска;
3. 3 категория – высокого промежуточного риска с двумя факторами;
4. 4 категория – высокого риска с тремя факторами.

Выживаемость в течение 5 лет в соответствии с категориями составит – 83%, 69%, 46% и 32%.

Ученые онкологи разъясняя, что такое и как она лечится, полагают, что показатели риска по МПИ влияют на выбор лечения не только для агрессивных НХЛ в целом, но и для любой формы НХЛ и при любой клинической ситуации.

Исходный алгоритм лечения индолентных НХЛ заключен в том, что он предназначен для В-клеточных лимфом. Чаще для фолликулярных опухолей I и II степени. Но в 20-30% случаев они трансформируются в диффузные В-крупноклеточные. А это требует лечение иное, соответствующее принципиальному лечению агрессивных форм, к которым относятся и фолликулярные НХЛ III степени.

Основной метод лечения Неходжкинских лимфом - это с применением комбинаций цитостатических препаратов. Лечение чаще проводят короткими курсами, интервалы между ними – в 2–3 недели. Чтобы определить чувствительность опухоли к каждому конкретному виду химиотерапии проводят именно 2 цикла лечения, не менее. Если эффект отсутствует, тогда лечение лимфомы проводят другим режимом химиотерапии.

Изменяют режим химиотерапии, если после значительного уменьшения размера ЛУ они увеличиваются в интервале между циклами. Это указывает на резистентность опухоли к применяемой комбинации цитостатиков.

Если долгожданного эффекта от стандартного режима химии не возникает, проводится высокодозная, и трансплантируются стволовые гемопоэтические клетки. При высокодозной химии назначают высокие дозы цитостатиков, убивающих даже самых резистентных и стойких лимфомных клеток. При этом это лечение способно разрушить кроветворение в костном мозге. Поэтому переносят в систему кроветворения стволовые клетки для восстановления разрушенного костного мозга, т.е. проводится аллогенная трансплантация стволовых клеток.

Важно знать! При аллогенной трансплантации стволовые клетки или костный мозг берут от другого человека (от совместимого донора). Она менее токсичная и проводится чаще. При аутологичной трансплантации до проведения высокодозной химии стволовые клетки берут у самого пациента.

Цитостатики вводят методом переливания (инфузии) или выполняют инъекции внутривенно. В результате системной химиотерапии лекарство разносится по организму посредством сосудов и ведет борьбу с клетками лимфомы. При подозрении поражения ЦНС или на это указывают результаты анализов, тогда дополнительно к системной химии вводятся лекарство непосредственно в жидкость мозга, т.е. проводится интратекальная химия.

Мозговая жидкость находится в пространстве вокруг спинного и головного мозга. Гематоэнцефалический барьер, защищающий головной мозг не пропускает к тканям мозга цитостатики по кровеносным сосудам. Поэтому проведение интратектальной химии важно для пациентов.

Для повышения эффективности лечения дополнительно применяют . НХЛ – заболевание системное, может поразить весь организм. Поэтому вылечить с помощью одного оперативного вмешательства невозможно. Операцию используют только в целях диагностики. В случае обнаружения маленькой опухоли ее удаляют оперативно и назначают менее интенсивный курс химии. Полностью отказываются от цитостатиков только при наличии клеток опухоли на коже.

Биологическое лечение

Биологические препараты: сыворотки, вакцины, белки заменяют натуральные вещества, производимые организмом. К белковым препаратам, стимулирующим выработку и рост стволовых клеток крови, относится, например, Филграстрим. Их применяют после химии для восстановления кроветворения и уменьшения риска развития инфекций.

Цитокинами, например, Интерфероном-альфа лечат Т-клеточные лимфомы кожи и волосатоклеточный лейкоз. Особые белые клетки – моноклональные антитела связываются с антигенами, что расположены на поверхности опухолевой клетки. За счет этого клетка гибнет. Антитела терапевтические связываются и с антигенами, растворенными в крови, и с клетками не связаны.

Эти антигены способствуют росту опухоли. Тогда применяют при терапии – моноклональное антитело. Биологическое лечение повышает эффект от стандартной химии и продляет ремиссию. Моноклональную терапию относят к иммунной терапии. Ее различные виды настолько активизируют систему иммунитета, что она сама начинает уничтожать онкоклетки.

Вакцины против опухоли способны вызвать активный иммунный ответ против белков, специфичных для клеток опухоли. Активно исследуют новый вид Т-клетками СС грузом из химерных антигенных рецепторов, которые будут действовать против заданной мишени.

Радиоиммунотерапия действует моноклональными терапевтическими антителами, соединенными с радиоактивным веществом (радиоизотопом). При связывании моноклональных антител с клетками опухоли, они погибают под воздействием радиоизотопа.

Информативное видео

Питание при Неходжкинских лимфомах

Питание при лимфоме Неходжкина должно быть таким:

• адекватным по энергетическому расходу для исключения накопления веса;
• максимально разнообразным: с овощами и фруктами, мясом животных, птиц, рыбы и продуктов, полученных из него, с морепродуктами и зеленью.
• с минимальным употреблением солений и квашеных продуктов, столовой (морской или поваренной) соли, копченостей.

Питание должно быть вкусным, частым и мелкими дозами. К каждому больному следует подходить индивидуально, чтобы не исключить гипернатриемию (избыток солей натрия). Это задерживает жидкость в организме и образует отеки. При этом соль и копчености следует исключить, чтобы не повысить в крови соли К. Если больной не может есть пресную еду, у него портится аппетит, тогда можно добавить в меню минимальное количество икры, маслин и других солений, но в сочетании с препаратами, выводящими натрий. Следует учитывать, что после химии при диарее и рвотах, соли натрия, наоборот, очень нужны для организма.

Народное лечение

Включает: настойки, настои и отвары из грибов и лечебных трав. Эффективны настои из полыни горькой, дурнишника, болиголова, аконита джунгарского, белены черной.

Лечебными антионкологическими свойствами обладают грибы: березовая чага, рейши, кордицепс, мейтаке и шиитаке, агарик бразильский. Они предотвращают метастазы, нормализуют гормональный фон, уменьшают побочные эффекты химиотерапии: потерю волос, боли и тошноту.

Для выведения токсинов опухоли измельченную чагу (березовый гриб) смешивают с нарубленным корнем горца змеиного (по 3 ст. л.) и заливают водкой (крепким самогоном) – 0,5 л. Дают настояться 3 недели в темноте и принимают по 30-40 капель 3-6 раз в день.

Активное вещество Лейтинан, аминокислоты и полисахариды гриба рейши в сочетании с веществами гриба шиитаке активизирует специфический иммунитет и восстанавливает формулу крови.

Березовый деготь (100 г) следует промыть 9 раз в воде, затем растереть с порошком нашатыря (10 г) и мукой, прокаленной на сковороде. Из теста сформировать шарики размером 0,5 см в диаметре. Хранить можно в коробке из картона, предварительно пересыпав их мукой. Первые три дня принимать по 1 шарику 4 раза за 60 мин до еды. Запивать травяным отваром – 100 мл.

Отвар: смешиваем измельченную траву аптечного репешка с подорожником (листьями), календулой (цветками) – все по 50 граммов. Варить (10 мин) в 600 мл воды 3 ст. л. сбора. Даем немного остыть, затем пьем с лимоном и медом.

Прогноз выживаемости при Неходжкинской лимфоме

Многих больных, их родственников интересует вопрос, сколько живут пациенты с тем, или иным видом Неходжкинской лимфомы? Прогноз зависит от подвида болезни, стадии и степени ее распространения по организму. Классификация данной болезни насчитывает 50 наименований лимфом.

В соответствии с исследованиями, в таблице указана продолжительность жизни при Неходжкинских лимфомах после лечения на протяжении 5 лет.

5 - ЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПРИ РАЗНЫХ ВИДАХ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ (REAL) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ФАКТОРОВ
ВАРИАНТ НХЛ	% ВСЕГО БОЛЬНЫХ	5 - ЛЕТНЯЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ (% БОЛЬНЫХ)
		0-1 ФАКТОРЫ	(ОДНОВРЕМЕННО) 4 ФАКТОРА
Фолликулярная	75	83	12
Маргинальной зоны	70	90	52
Мантийной зоны	29	58	12
Диффузная крупноклеточная В-клеточная	45	72	22
Периферическая Т-клеточная	26	64	15
Анапластическая крупноклеточная	77	80	77

14.10.2017

Злокачественные опухолевые процессы лимфопролиферативного типа или неходжкинские лимфомы, могут развиваться по-разному и реагируют на лекарственные препараты непредсказуемым образом. Этому виду опухолей характерно быстрое развитие из-за чего прогноз для жизни пациентов с неходжкинской лимфомой не ясен.

Злокачественные типы лимфатических опухолевых поражений формируются в лимфоидных тканях. Главным признаком, по которому определяется неходжкинская лимфома – отсутствие реакции на методики лечения лимфом Ходжкина. Отдельным характерным фактором является прорастание в органы, не являющиеся частью лимфатической системы. В процессе развития патологии прогнозирование невозможно.

Прогноз неходжкинской лимфомы для пациента зависит от совокупности факторов:

• результат гистологического исследования;
• текущая стадия развития опухоли;
• соответствие терапевтических методик.

Сама опухоль имеет отличающиеся от других злокачественных новообразований свойства в морфологическом плане, клинические проявления и прогноз развития. Неходжкинской лимфомой ее стали именовать с 1982г в соответствии с принятой классификацией, данный тип опухолей подразделяют на три большие группы по степени агрессивности развития.

Сравнительная распространенность НХЛ высока – по отношению ко всем типам лимфом в 88% случаев развивается неходжкинская. А если смотреть на статистические данные в целом то, возникновение лимфом в сравнении с общим числом новообразований злокачественного характера около 4% из которых 12% ходжкинские.

Причины развития

Формирование лимфатической опухоли такого типа происходит из Т-клеток, в отличие от остальных. Непосредственных причин для развития неходжкинской лимфосаркомы специалистами не выделено, но указываются некоторые провоцирующие факторы:

• лучевая и химиотерапия;
• трансплантация органов;
• воздействие канцерогенов;
• аутоиммунный тиреоидит;
• тяжелые вирусные поражения.

Постепенно их развитие провоцирует системный сбой и начало роста опухолевого новообразования. В первый период процесс может проходить совершенно без каких-либо проявлений. При дальнейшем прогрессировании опухолевого образования возможны те или иные симптоматические проявления, возникновение которых – явный повод обратиться к медицинским специалистам.

Симптомы

Главным признаком развивающегося лимфатического новообразования является увеличение лимфоузлов с повышенной их болезненностью. Преимущественно такие проявления становятся заметными в областях паха, шеи, подмышечных впадин. В качестве второстепенных симптомов выделяют:

• существенное снижение массы тела;
• повышение потливости в период сна;
• хроническая усталость;
• зуд кожных покровов всего тела;
• лихорадочные состояния;
• признаки анемии.

Некоторые разновидности неходжкинской лимфомы имеют обособленную симптоматику.

Лимфобластная

Для лимфобластной лимфомы характерно развитие очагов поражения в брюшной полости. Патология прогрессирует скрыто, все симптомы стерты, из-за чего обнаружение происходит на поздних стадиях и полного излечения достичь невозможно. Активное метастазирование лимфобластной лимфомы поражает близлежащие органы:

• печень;
• селезенку;
• яичники;
• почки;
• спинной мозг.

На терминальной стадии заболевания, наступает нервно-системный паралич, что приводит к дополнительным повреждениям организма. Единственный способ лечения – торможение развития новообразования и введение опухоли в стойкую регрессию.

Лимфоцитарная

Лимфоцитарные новообразования состоят из полностью созревших клеток b-типа. Может характеризоваться локализированным либо генерализированным отеком лимфатических узлов и безболезненностью. Наиболее часто возникает у пациентов старшего поколения и может поражать такие органы:

• селезенка;
• печень;
• легкие;
• костные структуры.

Наиболее часто диагностирование происходит на 4 стадии развития опухоли при поражении костномозговых структур и тканей.

Лимфома кишечника

Ниходжкинская лимфома области ЖКТ чаще является экстранодальной по типу развития, а сам процесс относиться к вторичному развитию после метастазирования. Среди симптомов патологии отмечают:

• боли в брюшной области;
• метеоризм;
• увеличение селезенки;
• рвотные позывы;
• непроходимость кишечника;
• снижение аппетита;
• примесь крови в фекалиях.

Наиболее часто развитие заболевания начинается на фоне ВИЧ, болезни Крона или белкового дефицита крови.

Неходжкинская лимфома селезенки

Данная разновидность новообразования чаще возникает у лиц пожилого возраста и начинается в маргинальной части селезенки. В начале развития патологии симптомы отсутствуют, но при прогрессировании выражаются как:

• повышение температуры в вечернее время;
• потливость в период сна;
• стремительное снижение веса;
• быстрое насыщение во время питания;
• тяжесть в подреберье справа;
• малокровие.

Для лимфомы селезенки характерна экстронодальность из-за чего возникает выраженный болевой синдром. Постепенно процесс перебрасывается на костномозговые структуры. Значительное увеличение селезенки на поздних стадиях развития новообразования – наиболее характерный признак этого типа патологии.

Диагностирование патологии

При подозрении на лимфатическое новообразование необходимо подтверждение развития опухолевого процесса анализами и аппаратными исследованиями.
Диагностирование требует назначения процедур:

• лапароскопия;
• биопсия лимфоузлов;
• ультразвуковое исследование;
• торакоскопия;
• лимфосцинтиграфия;
• томография (МРТ или КТ);
• пункция костного мозга.

В зависимости от результатов онкогематологи могут сделать вывод о типе опухолевого новообразования. Это позволяет приближенно оценить степень и стадию поражения, а также допустимые варианты лечения.

Типы лимфосарком

Существует несколько типов клеточных структур лимфатической системы и каждая из них обладает собственными особенностями. Образование лимфатической опухоли может начаться на основе каждой из них и будет обладать отдельными характеристиками.
B-клеточные новообразования характеризуются повышенной степенью агрессивности и стремительным экстранодальным (с переходом на другие органы) распространением. Их подразделяют на:

1. Крупноклеточные. Для них характерно явное увеличение подмышечных и шейных узлов лимфатической системы.
2. Фолликулярные. Отмечается стойкое покраснение, болезненность и отек паховых, шейных и подмышечных зон лимфатической системы.
3. Диффузные крупноклеточные. Возникают специфические высыпания бляшковидной формы и язвы на коже.
4. Маргинальная лимфосаркома. Характеризуется повышением болезненности в области возникновения, может развиваться скрыто и чаще всего располагается в брюшине.

T-клеточные типы новообразований, в лимфатической системе обычно поражают кожные покровы и лимфоузлы. У мужского пола данный тип НХЛ возникает чаще. Среди лимфом t типа выделяют:

• периферическую;
• кожную;
• t-лимфобластную;
• t-клеточную ангиоиммунобластную.

T/NK-клеточные новообразования относят к лимфосаркомам агрессивного типа. Заболевание развивается стремительно и его прогрессирование происходит непредсказуемо, а возможность прожить 5 лет приближенно составляет 33% случаев.

Медицинская классификация

Существует несколько типов классификации неходжкинских лимфом. Каждая из групп должна соотноситься с каким-либо параметром. По скорости патологического прогрессирования выделяют:

• индолентные;
• агрессивные;
• высоко агрессивные.

Согласно гистологическому исследованию определяют:

• ретикулосаркомы;
• лимфосаркомы;
• лимфобластомы t-клеточного типа;
• лимфосаркомы диффузного типа;
• первичные лимфомы нервной системы;
• фолликулярные лимфомы;
• нодулярные новообразования;
• лимфомы Беркитта и пр.

Локализационный параметр развития подразумевает нодальные новообразования (ограничивается поражением лимфатической системы) и экстранодальные (развивающаяся опухоль перебрасывается на другие органы и системы организма). По цитологическим показателям различают мелкоклеточные и крупноклеточные новообразования.

Лечение, стадии и прогноз

Комбинирование различных направленностей воздействия на заболевание дает наиболее высокие результаты. В случае аномальной развитости лечение лимфомы НХЛ допускает использование полихимиотерапии. Методика основана на использовании нескольких групп химиопрепаратов, как результат – наступает стойкая ремиссия.

Лечение пожилых пациентов от неходжкинской лимфомы накладывает собственные сложности. Согласно статистическим показателям – 65% полных ремиссий достигаются у пациентов до сорокалетнего возраста, у старшей группы это значение падает до 37% при повышении количества летальных исходов до 30% случаев. В 1996 г. Методика применения препаратов химиотерапии была пересмотрена – срок был увеличен до 8 дней с разделением дозировок Доксорубицина и Циклофосфана с применением в первый и восьмой день.

После определения типа патологии выявленной у пациента, врач должен определить степень поражения и назначить схему воздействия на новообразование. Классическими вариантами лечения неходжкинской лимфомы являются:

• При лимфоме 1-2 стадии рекомендуется назначить курс химиотерапии. Повысить шансы на регрессию опухоли возможно путем параллельной с курсом химиотерапии, пересадки стволовых клеток.
• НХЛ 3-4 стадии требует назначения химиотерапии. Основная цель такого лечения является введение заболевания в состояние длительной ремиссии.
• Применение лучевой терапии может назначаться в случаях поражений t-клеточной формой неходжкинской лимфомы. Наступившая ремиссия может длиться несколько лет.
• Допускается применение альтернативных способов лечения – иммунотерапия, гормонотерапия или трансплантация стволовых клеток и костного мозга.

Альтернативные способы достаточно часто способствуют повышению внутреннего потенциала и увеличивают длительность ремиссии. Оперативное вмешательство также может быть применено к лимфоме неходжкинского типа, но при соблюдении ряда условий:

• опухоль локализована;
• имеет низкую степень злокачественности;
• дополнительно применяются иммунные препараты.

Лучевая терапия применяется для изолированных опухолей либо в случаях невозможности или противопоказанности использования химиопрепаратов.

Стадии

При рассмотрении неходжкинской лимфомы с точки зрения стадий развития, то выделяют 4 основных в соответствии с МКБ (международной классификации болезней):

• На начальной стадии развития НХЛ выделяют низкую выраженность симптоматики, а новообразование представлено единичным поражением, которое локализуется в лимфоузлах.
• Вторая стадия развития опухоли подразумевает экстранодальный тип множественного поражения органов либо одновременное развитие двух и более опухолей по лимфосистеме.
• Третья стадия НХЛ предполагает развитие новообразований в загрудинной области и их распространенность на органы брюшины.
• Четвертая является терминальной стадией развития опухолевого процесса. Она подразумевает метастазирование лимфомы на основные системы организма (нервная система, костный мозг и опорно-двигательный аппарат).

Стоит отметить, что при терминальной стадии для определения формы лечения и степени рисков первоначальная локализация заболевания не имеет значения.

Прогноз для жизни

В классической ситуации, при развитии лимфатической опухоли срок, сколько живут пациенты, рассчитывается по специальной шкале. Каждый из негативных признаков по заболеванию равен 1 баллу, а после их определения происходит общий расчет:

1. Благоприятным прогноз считается при присвоении НХЛ не более чем 2 баллов.
2. Если признаков от 2 до 3 прогноз считается неопределенным.
3. Когда баллы поднимаются до 3-5, принято считать, что прогноз отрицателен.

Одним из факторов, которые учитываются при расчете, является частота рецидивов патологии. Чаще благоприятные прогнозы выставляют пациентам с b-клеточным типом опухоли, а при t-клеточном такое редкость.
Для приближенного прогнозирования жизни при неходжкинском типе лифомы существует статистическая таблица за пятилетний период:

Сводная статистика для определения рисков 5-летней выживаемости при неходжкинской лифоме.
Вид лимфомы	Усредненное	Процент пациентов переживших 5-лет
		0-1 фактор	4-5 факторов
Фолликулярная	75	83	12
Мантийной зоны	29	58	12
Периферическая t-клеточная	26	64	15
	45	72	22
Маргинальной зоны	70	90	52
Анапластическая крупноклеточная	77	80	77

Для агрессивных типов поражения при возрасте пациента до 60 лет чаще применяется отдельный метод с расчетами на основе наличия трех неблагоприятных факторов:

• 3-4 стадии развития новообразования;
• повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
• повышенный балл по ВОЗ-ECOG (от 2 до 4).

Величина риска в таком варианте подразделяется согласно такому распределению:

• Категория низкого риска, подразумевающая полное отсутствие перечисленных факторов. Выживаемость сроком 5 и более лет в 83% случаев.
• Категория низкого промежуточного риска, подразумевающая наличие не более чем одного фактора. Уровень выживаемости около 69% случаев.
• Категория повышенного промежуточного риска, подразумевает присутствие 2 провоцирующих факторов. Выживаемость в 5-летний период в среднем 46% случаев.
• Категория высокого риска, подразумевающая наличие трех факторов из списка по ECOG. Средний уровень выживания в течение 5 лет и более в 32% случаев.

Положительными прогнозами для периода в 5 лет являются прогнозы при новообразованиях НХЛ в зонах железистых тканей и брюшной полости. Отрицательные прогнозы чаще выставляют при локализации опухолевого поражения в железистых тканях груди, яичниках, нервной ткани и костной ткани.

Неходжкинская лимфома - целая группа из более чем 30 родственных заболеваний, не имеющих характеристик ходжкинской болезни. Лимфома - разновидность рака, поражающего лимфатическую систему, состоящую из лимфатических узлов (небольшие закрытые скопления лимфоцитов), объединенных системой мелких сосудов.

Стандартизованные показатели заболеваемости лимфо- и ретикулосаркомами колеблются в пределах 2-6,9 у мужчин, 0,9-5 у женщин.

Неходжкинскими лимфомами мужчины заболевают значительно чаще, чем женщины, возраст их к моменту установления диагноза колеблется в больших пределах.

Возникновение болезни Неходжкинская лимфома

Этиология происхождения неходжкинской лимфомы неизвестна. Считается, что причина заключается в проникновении вирусной инфекции в организм человека или вследствие подавления иммунной системы, особенно после пересадки органов. Вирус Эпштейн-Барра вероятно вызывает лимфому Буркетта, одну из разновидностей неходжкинской лимфомы.

Течение болезни Неходжкинская лимфома

Варианты неходжкинских лимфом (лимфосарком) устанавливают в соответствии с морфологической классификацией ВОЗ, которые соотнесены со степенью злокачественности, представленной в «Международной рабочей формулировке неходжкинских лимфом для клинического применения».

Неходжкинские лимфомы низкой степени злокачественности:

• лимфоцитарный, диффузный тип;
• пролимфоцитарный, нодулярный тип;
• лимфоплазмоцитарный.

Неходжкинские лимфомы промежуточной степени злокачественности:

• пролимфоцитарно-лимфобластный, нодулярный тип;
• пролимфоцитарный, диффузный тип;
• пролимфоцитарно-лимфобластный, диффузный тип.

Неходжкинские лимфомы высокой степени злокачественности:

• иммунобластный, диффузный тип;
• лимфобластный (макро-, микро-, со скрученным и нескрученным ядром), диффузный тип;
• опухоль Беркитта.

В отдельные разделы классификации ВОЗ выделены грибовидный микоз, ретикулосаркомы (по современным понятиям большая часть последних представлена лимфоидными опухолями и незначительная - гистиоцитарным вариантом), плазмоцитома, неклассифицируемые лимфомы.

Для нодулярной лимфосаркомы характерно образование псевдофолликулярных структур, которые в отличие от истинных фолликулов определяются как в корковом, так и мозговом слоях лимфатического узла, имеют большие размеры, нечеткие контуры и относительно мономорфный клеточный состав.

Диффузный тип роста свойствен всем вариантам неходжкинских лимфом. Диффузная лимфоцитарная лимфосаркома характеризуется тотальным разрастанием клеток типа малых лимфоцитов, инфильтрирующих стенки кровеносных сосудов, что приводит к полному стиранию нормального рисунка лимфатического узла. Подобные изменения аналогичны выявляемым при ХЛЛ, в связи с чем решающее значение в дифференциальной диагностике имеет комплекс клинико-гематологических признаков (временные параметры, локализация опухолевого процесса, картина периферической крови, костного мозга и др.).

Диффузной лимфоплазмоцитарной лимфосаркоме свойственна сочетанная пролиферация лимфоидных и плазматических клеток, встречаются также плазматизированные лимфоциты. Изменения при этом варианте лимфосаркомы аналогичны картине, встречающейся при макроглобулинемии Вальденстрема; заболевание часто сочетается с различного типа моноклональными гаммапатиями.

Диффузная пролимфоцитарная лимфосаркома характеризуется разрастанием клеток больших размеров, чем малые лимфоциты, имеющих ядра округлой или неправильной формы («рассеченные» ядра), в которых просматриваются 1-2 нуклеолы. Хроматин ядра менее плотен, чем у малого лимфоцита. При генерализации процесса наиболее часто поражаются периферические лимфоузлы, печень, селезенка, костный мозг (в 25-45% случаев). Пятилетняя выживаемость составляет 63-70%. Современное лечение обеспечивает практическое выздоровление большей части больных в I стадии процесса.

При диффузной лимфобластной лимфосаркоме обнаруживаются разрастания клеток типа лимфобластов, среди которых встречаются макро-и микрогенерации. Могут обнаруживаться клетки с ядрами мозговидной (скрученной, конвалютной) формы. Они чаще наблюдаются у детей при локализации процесса в лимфатических узлах средостения и имеют, как правило» Т-клеточную природу. Для лимфобластной лимфосаркомы характерно наличие большого числа клеток в состоянии митоза, распадающихся клеток.

Диффузная иммунобластная лимфосаркома отличается массивным разрастанием крупных одно- или многоядерных клеток с большой центрально располагающейся нуклеолой и обильной зоной базофильной цитоплазмы. Выявляется большое число митозов, гибнущих клеток. Наряду с иммунобластами обнаруживается значительное число плазматических клеток. Прогноз неблагоприятный, пятилетняя выживаемость больных колеблется от 21 до 32%.

Лимфома Беркитта отличается мономорфной пролиферацией бластных клеток лимфоидного типа с гипербазофильной часто вакуолиэированной узкой цитоплазмой. На этом фоне типичной, хотя и неспецифичной, особенностью является наличие крупных макрофагов, которые создают картину «заездного неба». Существует мнение о близости клеток лимфомы Беркитта к частично бласттрансформированным В-лимфоцитам. В отличие от других форм неходжкинских лимфом опухоль первично локализуется преимущественно

экстранодально.

При ретикулосаркоме (гистиоцитарной лимфоме), сравнительно редко встречающейся опухоли, обнаруживаются разрастания клеток с морфологическими и функциональными признаками макрофагов, крупные клетки округлой или вытянутой формы, содержащие светлое ядро средних размеров бобовидной формы с 1-2 нуклеолами, окруженное довольно широким ободком слабо базофильной цитоплазмы. Часть клеток обнаруживает способность к фагоцитозу. Клетки характеризуются высокой активностью неспецифической эстеразы, способностью выделять лизоцим, отсутствием специфических маркеров.

Недифференцируемый тип характеризуется пролиферацией резко анаплазированных клеток, имеющих крупное неправильной формы ядро, окруженное неширокой зоной слабобазофильной цитоплазмы. Полагают, что часть этих опухолей имеет лимфоидное происхождение.

Наряду с приведенной классификацией используют и другие. Так, некоторые авторы предлагают подразделять лимфосаркомы в зависимости от первичной локализации процесса; термином «лимфоцитома» подчеркивается доброкачественность течения внекостномозговых опухолей, состоящих преимущественно из зрелых форм малых лимфоцитов (или лимфоцитов и пролимфоцитов), образующих структуру нодулярного роста. Поэтому они выделены из неходжкинских лимфом низкой степени злокачественности в отдельную группу лимфоидных опухолей.

Прогрессирование неходжкинских лимфом может сопровождаться сменой морфологического варианта заболевания, трансформацией нодулярной лимфосаркомы в диффузную.

Симптомы болезни Неходжкинская лимфома

Для всех морфологических вариантов неходжкинских лимфом является одинаково частое поражение как лимфатических узлов в целом, так и отдельных их групп, лимфоидного кольца Вальдейера и желудочно-кишечного тракта. Более частое первичное поражение забрюшинных лимфатических узлов и брюшной полости, костей и мягких тканей наблюдается при лимфобластном, селезенки - при пролимфоцитарном вариантах. Патологический процесс, независимо от морфологического варианта заболевания, в большей чести случаев распространяется сначала не зоны, прилегающие к лимфатическим узлам. Поражение смежных групп лимфатических узлов чаще имеет место при лимфобластном варианте.

Раннее экстранодальное метастазирование, метастазирование в костный мозг, вовлечение в патологический процесс печени и селезенки несколько чаше отмечаются при пролимфоцитарном варианте, причем поражение костного мозге и лейкемизация чаще встречаются при наличии клеток с округлым и расщепленным ядром. Вместе с тем при бластных вариантах вовлечение костного мозга и нарастание размеров лимфатических узлов наступают более рано.

Наибольшие различия между морфологическими вариантами отмечаются при оценке выживаемости. Пятилетняя выживаемость при пролимфоцитарном варианте из малых клеток с расщепленным и округлым ядром составляет 70 и 53% соответственно. При пролимфоцитарно-лимфобластном варианте из крупных клеток с расщепленным ядром показатели выживаемости приближаются к таковой при бластных вариантах и составляют 14-21 мес.

Показатели выживаемости в I-II стадиях неходжкинских лимфом с высокой степенью злокачественности при первичном поражении желудочно-кишечного тракта значительно превосходят наблюдающиеся в общей группе больных с этими вариантами.

Первичная неходжкинская лимфома селезенки - редкая локализация (менее 1 % ), тогда как вовлечение ее в патологический процесс часто (40-50%) встречается при лимфосаркомах. Несколько чаще первичное поражение селезенки обнаруживается при пролимфоцитарном варианте. Более часто при лимфоме селезенки констатируется вовлечение в патологический процесс костного мозга. Вместе с тем при лимфобластном варианте метастазы из селезенки чаще локализуются в абдоминальных лимфатических узлах.

Наиболее частое поражение легких обнаруживается при неходжкинских лимфомах низкой степени злокачественности. Прогноз и при этой первичной локализации определяется морфологическим вариантом. Поражение нервной системы констатируют, как правило, при бластных вариантах неходжкинских лимфом.

Нодулярный тип неходжкинских лимфом а пределах любого гистологического типа характеризуется более благоприятным течением болезни. При лимфоцитарном варианте, несмотря на быструю генерализацию процесса, также отмечается относительно доброкачественное течение.

Клинико-гематологическая картина при отдельных морфологических вариантах диффузных лимфосарком имеет свои особенности. Так, для лимфоцитарного варианта характерна довольно ранняя генерализация процесса. В отличие от хронического лимфолейкоза удается нередко проследить последовательность вовлечения а патологический процесс различных групп лимфоузлов, при гистологическом исследовании костного мозга выявляется узловатый или узловато-диффузный тип поражения (а отличие от диффузного характера инфильтрации при хроническом лимфолейкозе).

Генерализация процесса а среднем наступает через 3-24 мес. Поражение костного мозга может быть обнаружено и при нормальной гемограмме (у 47% больных она а момент установления диагноза не изменена), у части больных выявляется лимфоцитопения. Несмотря на раннюю генерализацию и вовлечение в процесс костного мозга, прогноз заболевания при этом варианте относительно благоприятный (до 75% больных живут более 5 лет).

Клиническим и гематологическим своеобразием отличается Т-клеточный вариант лимфосаркомы: спленомегалия, генерализованное увеличение лимфоузлов, инфильтраты в легких, поражение кожи. Первичным очагом является Т-зависимая паракортикальная облвсть лимфоузлов. Отмечается высокий лимфоцитоз в крови, ядра большей чести лимфоцитов перекручены. Средняя продолжительность жизни при этом редком варианте короткая - 10 мес.

При редком лимфоплазмоцитарном цитологическом варианте клинические синдромы течения заболевания определяются локализацией опухоли, степенью распространенности процессе, нередко - количеством IgM в сыворотке крови.

Пролимфоцитарный вариант обнаруживается в 45-51% всех случаев лимфосарком. При нем часто выявляется увеличение затылочных, околоушных, подколенных, лимфатических узлов. Несмотря не рвннюю генерализацию и нередкую лейкемизацию (в 25-45%) процессе, при этом варианте пятилетняя выживаемость больных составляет 63-70%. При пролимфоциторно-лимфобластном подварианте прогноз менее благоприятный.

Лимфобластный вариант, довольно неоднородный по своим морфологическим (со скрученным, нескрученным ядром, макро-, микроформы) и иммунологическим (Т- и В-фенотип) характеристикам, наиболее часто встречается у детей. Поражаются лимфатические узлы различной локализации. Заболевание отличается стремительными темпами росте опухолей и вовлечением е процесс новых анатомических зон. Чаще, чем при других лимфосаркомах, в гемограмме обнвруживвется изначальная цитопения, Т-клеточный фенотип лимфоцитов.

К лимфобластному типу лимфосаркомы отнесена лимфома Беркитта В-клеточного происхождения. Классический ее вариант проявляется преимущественно поражением костей (особенно нижней челюсти), почек, яичников, лимфатических узлов забрюшинных областей, легких, околоушных слюнных желез. Костный мозг редко вовлекается в процесс. При локализованных формах прогноз благоприятный с длительными ремиссиями вплоть до полного излечения. Наиболее распространенный тип Т-лимфобластной лимфомы - «протимоцитный». В подавляющем большинстве случаев поражается средостение, выявляются метастазы в центральную нервную систему, легкие; в 50% случаев - лейкемизация. Заболевание чаще выявляется у мальчиков первых 5 лет жизни и подростков 13-16 лет.

Иммунобластная лимфосаркома (преобладает В-клеточный фенотип) может развиваться как первичная опухоль желудочно-кишечного тракта, лимфатических узлов, кольца Вальдейера и др. Часто выявляется цитопения, лейкемизация - в редких случаях. Заболевание прогрессирует быстро, пятилетняя выживаемость больных составляет 21-32%, однако удаление солитарной опухоли может способствовать многолетней ремиссии и даже излечению. Иммунобластную лимфосаркому как вторичный процесс описывают при множественной миеломе, макроглобулинемии Вальденстрема, других лимфопролиферативных заболеваниях.

Грибовидный микоз представляет собой злокачественную лимфоидную опухоль, первично всегда возникающую в верхних слоях дермы, состоящую из полиморфных Т-хелперов. Первым проявлением болезни может быть неспецифическое воспаление. Диагноз верифицируется по данным гистологического, цитохимического исследования (лимфоидные клетки дают положительную реакцию на кислую фосфатазу, бета-глюкуронидазу и кислую неспецифическую эстеразу). Существует точка зрения, что ранняя, хроническая фаза заболевания может являться реактивной, а «лимфобластная» представляет истинную злокачественную трансформацию. Синдром Сезари, характеризующийся появлением в гемограмме лимфоидных клеток с мозговидного вида ядром, рассматривают как лейкемическую фазу грибовидного микоза.

Гистиоцитарный вариант злокачественных неходжкинских лимфом является большой редкостью. Клиническая картина его разнообразна. Метастазы могут обнаруживаться во многих органах. Лейкемизация и поражение костного мозга возникают редко, часто выявляется цитопения.

Нозологическая принадлежность выделенных новых форм остается дискутабельной. Так, самостоятельной формой предлагают считать лимфому Леннерта, описанную первоначально как необычный вариант лимфогранулематоза с высоким содержанием эпителиоидных клеток. Отсутствие типичных клеток Березовского - Штернберга, фиброза, высокое содержание иммунобластов, плазматических клеток, переходы в лимфосаркому послужили основанием для отграничения этого заболевания от лимфогранулематоза и выделения его под названием «лимфома Леннерта» (злокачественная лимфома с высоким содержанием эпителиоидных гистиоцитов, лимфоэпителиальная лимфома, эпителиоидноклеточная лимфома). Особенностью клинических проявлений лимфомы Леннерта является частое поражение небных миндалин лимфатических узлов, пожилой возраст больных, наличие поликлоновой гаммапатии и аллергических кожных высыпаний в анамнезе.

К неходжкинским лимфомам предлагают относить также описанную в последние годы ангиоиммунобластную лимфоаденопатию с диспротеинемией (лимфогранулематоз X). Клинически заболевание проявляется лихорадкой, потерей массы тела, кожными высыпаниями, генерализованной лимфоаденопатией, часто в сочетании с гепато- и спленомегалией, стойкой гиперглобулинемией, иногда признаками гемолиза. Гистологически характерна триада: разрастание мелких сосудов, пролиферация иммунобластов, отложения PAS-положительных аморфных масс в стенки сосудов. Количество эозинофилов и гистиоцитов колеблется, однако иногда число последних бывает заметно увеличено. Возможно наличие гигантских клеток, мелких очагов некроза. Ряд исследователей расценивают вышеописанные изменения не как злокачественную лимфому, а как реактивные, связанные с нарушениями в системе В-лимфоцитов.

Лимфоциты могут локализоваться в различных органах и тканях (селезенка, лимфатические узлы, желудок, легкие, кожа и др.). Заболевание прогрессирует медленно. В течение длительного времени незначительно увеличена селезенка, лимфатические узлы нормальных размеров или слегка увеличены. В крови нормальное или близкое к норме количество лейкоцитов с преобладанием или нормальным содержанием зрелых лимфоцитов. Уровень тромбоцитов в пределах нормы, количество их может у некоторых больных через 7-10 лет снижаться до 1*10 9 /л-1,4*10 9 /л. Чаще выявляется лишь незначительная тенденция к снижению уровня гемоглобина и количества эритроцитов, ретикулоциты колеблются в пределах 1,5-2%. В биоптате костного мозга обнаруживаются отдельные пролифераты, состоящие из зрелых лимфоцитов; гистологические исследования увеличенного лимфатического узла, других пораженных органов помогают верифицировать диагноз. Озлокачествление лимфоцитомы с трансформацией в лимфосаркому или хронический лимфолейкоз не является обязательным, а если оно и возникает, то нередко через многие месяцы или годы.

Диагностика болезни Неходжкинская лимфома

Первыми симптомами лимфосарком являются увеличение одной (49,5%) или двух (15%) групп лимфатических узлов, генерализованная аденопатия (12%), признаки интоксикации, в гемограмме лейкоцитоз (7,5%) или лейкоцитопения (12%), лимфоцитоз (18%), повышение СОЭ (13,5%). Дифференциальную диагностику следует проводить с хроническим лимфолейкозом, инфекционным мононуклеозом, неспецифической лимфоаденопатией. От периода появления первых признаков заболевания до установления истинного диагноза нередко проходят месяцы.

Первичные экстранодальные поражения могут возникать в любом органе, где есть лимфоидная ткань. Описано всего 15 случаев изолированного поражения печени, но метастатическое поражение ее обнаруживается более чем у 50% больных. Редко встречается первичная локализация процесса в селезенке (менее 1%), молочной железе, легких и плевре.

Диагноз лимфосаркомы устанавливается на основании данных гистологического исследования лимфатических узлов или других опухолевых образований, обязательными являются их цитологическое (отпечаток, пунктат), цитохимическое и иммунологическое исследования. С диагностической целью и для оценки распространенности патологического процесса исследуют пунктат и биоптат костного мозга.

Лимфоцитомы длительное время протекают благоприятно. Периферические лимфатические узлы чаще увеличены незначительно, селезенка при селезеночном варианте бывает больших размеров, обнаруживается невысокое содержание лимфоцитов в крови и очаговая их пролиферация в костном мозге. Субстрат опухоли составляют преимущественно зрелые лимфоциты (или лимфоциты и пролимфоциты), образующие структуру нодулярного роста. Спустя длительное время возможна трансформация лимфоцитом в лимфосаркомы или хронический лимфолейкоз.

Лечение болезни Неходжкинская лимфома

Терапия лимфосарком определяется в первую очередь морфологическим вариантом (степень злокачественности), характером распространенности патологического процесса (стадия), размерами и локализацией опухоли, возрастом больного, наличием других заболеваний.

Основополагающим методом лечения неходжкинских лимфом является полихимиотерапия, способная обеспечить развитие клинико-гематологической ремиссии, консолидацию ее и противорецидивное лечение. Локальная лучевая терапия в большинстве случаев оправдана в комбинации с химиотерапией или в качестве паллиативного облучения опухолевых образований. Как самостоятельный метод лучевая терапия при неходжкинских лимфомах может быть использована лишь в четко доказанной I стадии заболевания при неходжкинских лимфомах низкой степени злокачественности, при вовлечении в процесс костей.

После локальной лучевой терапии или оперативного удаления опухоли полная ремиссия сохраняется у многих больных более 5-10 лет. Заболевание прогрессирует медленно при генерализации процесса.

Пожилым больным с неходжкинскими лимфомами низкой степени злокачественности, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний может быть применена монохимиотерапия (хлорбутин, пафенцил, циклофосфан и др.). При первичном поражении селезенки независимо от морфологического варианта заболевания проводят спленэктомию с последующим курсом химиотерапии. При изолированном поражении желудка в программу комбинированного лечения включают его резекцию. При поражении кожи используют химиотерапию, включающую проспидин и спиробромин.

В III-IV стадиях заболевания при агрессивных неходжкинских лимфом индукция ремиссии проводится курсами полихимиотерапии с последующим консолидирующим лечением. На области наиболее агрессивного опухолевого роста может применяться локальная лучевая терапия, она эффективна также при первичных лимфосаркомах глоточного кольца. Однако, поскольку нельзя исключить возможность генерализации процесса, целесообразно сочетать лучевое лечение с химиотерапией.

При генерализованных стадиях неходжкинских лимфом низкой степени злокачественности применяют программы ЦОП, ЦОПП, БАЦОП и др.

При бластных вариантах лицам молодого возраста целесообразно назначать программы лечения острых лимфобластных лейкозов и профилактику нейролейкоза.

Результаты цитостатической терапии неходжкинских лимфом зависят также от своевременно примененных средств гематологической реанимации» иммуно-коррекции и антибактериальной терапии.

Поскольку кроветворение у части пациентов некоторое время остается сохранным, существует возможность проведения полихимиотерапии в амбулаторных условиях, что при четкой организации диспансерного наблюдения облегчает лечебный процесс, позволяет больным избежать тяжелых психологических воздействий онкологических и гематологических стационаров.

После достижения клинико-гематологической ремиссии в течение 2 лет с промежутками в 3 мес. осуществляется противорецидивная терапия. При достижении стойкой ремиссии лечение прекращается.

В последние 10 лет выживаемость при агрессивных неходжкинских лимфом заметно увеличилась благодаря использованию программ, включающих 5-6 цитостатических препаратов. Современная терапия способствует достижению полных ремиссий у 70-80% и 5-летней безрецидивной выживаемости у 65-70% больных.

В последние годы накапливается клинический опыт по применению при неходжкинских лимфомах трансплантаций аллогенного и аутологичного костного мозга.

Лимфоцитомы на протяжении длительного времени могут не требовать специального лечения. В их терапии применяются по показаниям оперативное удаление опухоли, монохимиолечение (циклофосфан, хлорбутин), глюкокортикостероиды, антигистаминные препараты и другие средства. В случаях трансформации в лимфосаркому или хронический лимфолейкоз назначают программы комбинированной цитостатической терапии, использующиеся при этих заболеваниях.

Прогноз заболевания зависит от вида лимфомы, стадии заболевания, распространения его, реакции на лечение и др. Правильно подобранное лечение увеличивает прогнозы на выздоровление.

Профилактика болезни Неходжкинская лимфома

На сегодняшний день метод, с помощью которого можно было бы предотвратить возникновение неходжкинской лимфомы, неизвестен. Большинство людей с неходжкинской лимфомой не подвергались воздействию известных факторов риска.

Что такое неходжкинская лимфома?

Неходжкинская лимфома – целая группа из больше тридцати родственных заболеваний, не имеющих характеристик Ходжкинской болезни.

Неходжкинская лимфома симптомы

Самым распространенным симптомом неходжкинской лимфомы является безболезненная опухоль в лимфатических узлах, как правило, в области шеи, подмышек или паха. Лимфатические узлы, комочки в горошину, расположены по всему телу. Они содержат белые клетки крови, которые помогают бороться против инфекции.

Отек вызывается определенным типом белых кровяных клеток, известный как лимфоциты, которые собираются в лимфатических узлах. Весьма маловероятно, что вы имеете неходжкинскую лимфому, если у вас есть опухшие лимфатические узлы, так как эти железы часто набухают в ответ на инфекцию.

Некоторые люди с неходжкинской лимфомой также имеют другие более общие симптомы. Они могут включать в себя:

• ночные поты;
• непреднамеренное потеря веса;
• высокая температура (лихорадка);
• постоянный кашель или чувство удушья;
• стойкий зуд кожи по всему телу.

Другие симптомы зависят от того, где в теле увеличенные лимфатические железы. Например, если они влияет на живот, вы можете испытывать боль в животе или иметь расстройство желудка.

Случаются случаи, когда люди имеют аномальные клетки в их костном мозге. Это может привести к: постоянной усталости или повышенному риску инфекций. Бывает чрезмерное кровотечение — такое, как носовое кровотечение, тяжелые периоды и пятна крови под кожей.

Когда обратиться к врачу?

Необходимо обратитесь к врачу терапевту, если у вас есть какие-либо из перечисленных выше симптомов, особенно если у вас есть постоянно опухшие гланды без каких-либо других признаков инфекции. Хотя симптомы вряд ли могут быть вызваны неходжкинской лимфомой, но лучше перестраховаться и провериться.

Диагностика

После того, как неходжкинская лимфома диагностирована, тесты проводятся для определения стадии и сферы распространения заболевания. Лечение и прогноз для пациентов с неходжкинской лимфомой частично зависит от стадии лимфомы.

Тесты, используемые для постановки диагноза включают в себя:

• Физическое испытание.
• Биопсия увеличенных лимфатических узлов или других аномальных участков.
• Анализы крови.
• Тесты отображения, такие как КТ.
• Аспирация костного мозга и биопсия (делается не всегда).
• Спинномозговая пункция (делается не всегда).

Стадии

Система стадирования наиболее часто используется, чтобы описать степень неходжкинской лимфомы у взрослых. Стадии описываются римскими цифрами I-IV (1-4). Лимфомы, которые влияют на орган вне лимфатической системы имеют Е добавку к их стадии (например, стадия IIE), в то время как те, которые затрагивают селезенку имеют S добавку.

I этап

• Лимфома только 1 лимфатического узла или лимфоидного органа, такого как тимуса (I).
• Рак обнаружен только в области одного органа вне лимфатической системы (IE).

II этап

• Лимфома находится в 2-х или более групп лимфатических узлов на той же стороне (выше или ниже) диафрагмы (тонкая полоса мышцы, которая отделяет грудную клетку и живот). Например, это может включать в себя узлы в подмышечной области и шеи, но не сочетание подмышечных и паховых узлов (II).
• Лимфома простирается от одной группы лимфатических узлов в соседний орган (IIE). Он также может влиять на другие группы лимфатических узлов на той же стороне диафрагмы.

III этап

• Лимфома обнаружена в лимфатических узлах с обеих сторон (сверху и снизу) диафрагмы.
• Рак также может распространиться в область или орган рядом с лимфатическими узлами (IIIe), в селезенку (IIIS), или оба (IIISE).

Стадия IV

• Рак распространилась за пределы лимфатической системы в орган, который не в непосредственной близости от пораженного узла.
• Рак распространилась на костный мозг, печень, мозг или спинной мозг, или плевры (тонкая слизистая оболочка легких).

Другие модификаторы могут быть также использованы для описания лимфомы.

Крупногабаритные опухоли — этот термин используется для описания опухолей в грудной клетке, которые распространены на одну треть по ширине грудной клетки или опухоли в других областях, которые не менее 10 сантиметров (около 4 дюймов) в поперечнике. Это обычно обозначается добавлением буквы X. Каждый этап также может быть назначен А или B. Буква B добавляется (стадия IIIB, например), если у человека есть какие-либо симптомы, перечисленные ниже:

• Потеря более 10% массы тела в течение предыдущих 6 месяцев (без диет).
• Необъяснимая лихорадка.
• Обливание ночными потами.

Эти симптомы, как правило, означает, что болезнь является прогрессирующей. Если у человека есть какие-либо симптомы, то рекомендуется более интенсивное лечение. Если нет симптомов B, добавляется к стадии буква А.

Типы неходжкинской лимфомой

Классифицируя неходжкинских лимфом (НХЛ) может быть довольно запутанная (даже для врачей), потому что есть так много типов, что были использованы несколько различных систем. Самая последняя система классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Система групп лимфом ВОЗ, основана на том, как они выглядят под микроскопом, особенности хромосому клетки лимфомы, а также при наличии определенных белков на поверхности клеток.

Более распространенные типы лимфом, перечислены ниже в зависимости от того, являются ли они В-клеточные или Т-клеточные лимфомы. Некоторые редкие формы неходжкинской лимфомы не обсуждаются здесь.

Диффузная неходжкинская лимфома В-клеточная составляют большинство неходжкинских лимфом. Это наиболее распространенный тип лимфом в Соединенных Штатах, (около 1 из каждых 3-х случаях). Клетка выглядят довольно большими, если смотреть в микроскоп. Диффузная В-клеточная крупно клеточная лимфома (ДВККЛ) может встречаться в любой возрастной группе, но встречается в основном у пожилых людей (средний возраст 60 лет). Как правило, начинается, с быстро растущей массы глубоко внутри тела, например, в груди или животе.

Может развиваться в лимфатических узлах, например, в области шеи, паха, подмышками. Она также может начаться в других областях, таких как кишечник, кости или даже головном, или спинном мозге. Около 1 из 3 случаев лимфом, локализована только в одной части тела. Лимфомы легче лечить, когда они локализованы, чем, когда они распространяются на другие части тела. Генетические тесты показали, что существуют различные подтипы ДВККЛ, даже если они выглядят одинаково под микроскопом.

Эти подтипы имеют разные ответы на лечение и разные результаты прогнозов. Крупноклеточная неходжкинская лимфома является быстро растущей лимфомой, но часто хорошо реагирует на лечение. В целом, около 3 из 4-х человек не будет иметь каких-либо признаков заболевания после начальной стадии лечения, и многие из них пациентов вылечиваются терапией.

Первичная медиастинальная В-клеточная лимфома — является подтипом ДВККЛ, в котором лимфоидные клетки являются большими, но есть много фиброза (рубцовой ткани), в фоновом режиме. На его долю приходится около 2% от всех лимфом. Около 2 из 3-х человек с этой лимфомой составляют женщины. Большинство из них молодые — в возрасте 30 лет. Эта лимфома начинается в средостении (область в середине грудной клетки за грудиной).

Это может вызвать проблемы с дыханием, потому что она часто давит на трахею, ведущую в легкие. Она также может блокировать верхнюю полую вену (большую вену, которая возвращает кровь к сердцу от рук и головы), которые могут сделать руки и лицо выпуклым. Это быстро растущая лимфома, но как правило, хорошо реагирует на лечение.

Внутрисосудистая большая В-клеточная лимфома: в этого редкого подтипа ДВККЛ, клетки лимфомы находятся только внутри кровеносных сосудов, а не в лимфатических узлах или костном мозге. Это рассматривается как ДВККЛ.

Составляет 1 из 5 заболеваний. Означает, что клетки имеют тенденцию к росту по круговой схеме в лимфатических узлах. Средний возраст для людей с этой лимфомы составляет около 60. Это редкий тип лимфомы в очень молодых людей. Эта лимфома встречается во многих местах лимфатических узлов в организме, а также в костном мозге.

Фолликулярные лимфомы часто медленно растут, но они с трудом поддаются лечению. Эти лимфомы могут не требовать лечения, когда они впервые диагностированы. Вместо этого, лечение может быть отложено до тех пор, пока лимфома вызывает проблемы. Со временем, около 1 в 3 фолликулярных лимфом превращается в быстрорастущие диффузные В-клеточные лимфомы.

Хронический лимфолейкоз / маленький лимфоцитарная лимфома — эти заболевания тесно связаны между собой. Многие врачи считают, что это две версии названия одного заболевания. Тот же самый тип раковых клеток (известный как малый лимфоцит) наблюдается в обоих хронических лимфолейкозах (ХЛЛ) и малой лимфоцитарной лимфомы (SLL). Малая лимфоцитарная лимфома / (ХЛЛ) — наиболее часто используется, чтобы диагностировать эту лимфому, если она только в лимфатических узлах.

Единственная разница, где раковые клетки обнаружены: в ХЛЛ большинство и костном мозге. В SLL, раковые клетки в основном в лимфатических узлах и селезенке. Около 5%-10% всех лимфом являются SLLs.

Оба ХЛЛ и SLL медленно растущие. ХЛЛ является гораздо более распространенной, как правило, растет медленнее. Лечение одинаково для ХЛЛ и SLL. Они, как правило, не поддаются лечению с помощью стандартных процедур, но в зависимости от стадии и скорости роста заболевания, большинство пациентов живут дольше, чем 10 лет. Иногда эти медленно растущие лимфомы превращаются в более агрессивный тип.

В-клеточная пролимфоцитарная лимфома (В-ФАПЧ) является очень редким В-клеточным новообразование состоит из так называемых пролимфоцитов, как правило, с привлечением периферической крови, костного мозга и селезенки. Название «пролимфоцит» на самом деле является неправильным, так как опухолевые клетки при этом заболевании являются зрелыми активированными В-клетками. По определению, эти пролимфоциты составляют более 55% клеток в крови и костном мозге.

B-PLL является чрезвычайно редкое заболевание, включающее меньше, чем 1% В-клеточных лейкозов. Так как диагноз был изменен, чтобы исключить случаи лимфомы из мантийных клеток, атипичный хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ), и / ХЛЛ ФАПЧ (определяемой как между 15-55% пролимфоцитов), В-ФАПЧ становится все более редким. Затрагивает в основном пожилых людей со средним возрастом от 65 до 70 лет.

Мужчины и женщины в одинаковой степени. Подавляющее большинство пациентов Кавказа. У пациентов быстро растет количество белых клеток крови больше 100000 / мкл и массивная спленомегалия; анемия и тромбоцитопения присутствуют в примерно 50%. Симптомы: лихорадка, ночная потливость, потеря веса, являются общими.

Лечение неходжкинской лимфомы

Варианты лечения зависят от типа лимфомы и стадии (степени), а также других прогностических факторов. Конечно, нет совершенно одинаковых случаев, стандартные варианты лечения часто приспосабливают к ситуации каждого пациента.

Основные виды лечения неходжкинской лимфомы являются:

• Химиотерапия.
• Иммунотерапия.
• Целевая терапия.
• Радиационная терапия.
• Трансплантация стволовых клеток.
• Редко, может быть использована операция.

Другая важная часть лечения для многих людей является паллиативная или поддерживающее лечение. Это может помочь предотвратить или лечить такие проблемы, как инфекции, изменение клеток крови, или некоторые симптомы, вызванные лимфомой.

Для лечения 4-й стадии ДВККЛ, врач, скорее всего, рекомендуют химиотерапию.

Например, R-СНОР схему химиотерапии. Это включает в себя комбинацию циклофосфамида наркотиков, доксорубицин, винкристин и преднизон, с добавлением ритуксимаба, моноклональных антител. Лечение обычно длится около шести месяцев. Для лечения медленно растущих фолликулярных лимфом, врач может назначить ритуксимаб и химиотерапевтические препараты.

Прогноз на 4-й стадии лимфомы будет варьироваться в зависимости от целого ряда факторов, в том числе:

• типа лимфомы;
• пострадавшего органа;
• возраста пациента;
• общего состояния здоровья.

Пятилетняя выживаемость для людей с 4-й стадии варьируется в зависимости от подтипа НХЛ и других факторов.

Информативное видео

Неходжкинская лимфома - злокачественное заболевание лимфатической системы. Тяжесть её течения и прогноз зависят от стадии болезни, состава патологических клеток и интенсивности их роста.

Кратко о заболевании

Несмотря на то, что медицина в развитии ушла далеко вперёд, существуют отдельные категории болезней, с которыми мы справиться не в силах. К такой группе относятся злокачественные новообразования. Неходжкинская лимфома - одно из таких заболеваний. Оно характеризуется прогрессирующим поражением лимфатической системы, что без должной диагностики и грамотного лечения ведёт к скоропостижному летальному исходу.

Неходжкинская лимфома, как патологический процесс, выражается в образовании в лимфатической системе организма атипичных клеток, которые образуют опухоль внутри лимфатических узлов. В зависимости от типа агрессивных клеток, скорости их распространения в организме, строится клиническая картина заболевания и прогноз продолжительности жизни пациента.

Классификация

По причине хаотичности течения болезни, в медицинском мире утверждены несколько классификаций лимфом.

I. По скорости развития:

1. Молниеносное течение.
2. Длительное течение.
3. Волнообразное (с периодами улучшения).

II. По локализации:

1. Преимущественное поражение лимфатических узлов.
2. Поражение внутренних органов (головной мозг, сердце, почки, кишечник).

Видео: причины, симптомы и лечение неходжкинской лимфомы

Стадии развития

В зависимости от распространения процесса течение заболевания делят на 4 стадии:

• Первая стадия - увеличение одной или двух групп лимфатических узлов, находящихся по одну сторону относительно диафрагмальной мышцы, которая разделяет брюшную и грудную полости.
• Вторая стадия - увеличение больше двух групп лимфатических узлов.
• Третья стадия - увеличение лимфатических узлов в грудном и брюшном пространстве.
• Четвёртая стадия - распространение злокачественных клеток из лимфатических узлов в органы.

Галерея: проявления лимфом

Рентгенологические признаки увеличения лимфатических узлов Пациент с увеличенным шейным лимфатическим узлом

Внешний вид ребёнка с неходжкинской лимфомой

Прогноз для жизни

О продолжительности жизни судят по специальному прогностическому индексу (IPI). Составляющими факторами являются:

• Возраст больного (от 60 и старше).
• Стадия развития лимфомы (3 или 4).
• Повышение лактатдегидрогеназы (фермент, принимающий участие в реакциях гликолиза).
• Несколько очагов поражения лимфоузлов в грудной и брюшной полости.
• Статус по ВОЗ (шкала Зуброда) - 2–4.

Каждый положительный пункт - плюс 1 балл.

Риск смертности:

• Низкий - от 0 до 1 балла.
• Средний - от 2 до 3 баллов.
• Высокий - от 4 до 5 баллов.

Таблица: выживаемость относительно риска на ближайшие 10 лет

Неходжкинская лимфома - коварнейшее заболевание, которое требует грамотной диагностики, упорного лечения и веру в выздоровление. Основную массу пациентов составляют молодые мужчины и дети. Лечение соответствует таковому при других злокачественных заболеваниях - химиотерапия, лучевая терапия, цитостатические препараты и широкий комплекс других медикаментов. Учитывая серьёзность лимфомы и повышенный риск летального исхода, стоит отнестись к лечению в полной мере приверженно. Недопустимо самолечение и уклонение от медицинской помощи, так как каждая минута на вес золота.