Нарушение всасывания в кишечнике: причины, диагностика, лечение синдрома. Нарушение всасывания кишечника, симптомы, лечение
Нарушение всасывания, или мальабсорбция − это состояние, при котором из-за воспаления, заболевания или травмы тонкого кишечника плохо всасываются поступающие в него питательные вещества. Мальабсорбция может возникнуть вследствие многих причин, таких как рак, глютеновая болезнь, гранулематозная болезнь (болезнь Крона). Вовремя выявив симптомы и предприняв необходимые меры, вы сможете излечиться от нарушения всасывания и предотвратить его появление в будущем.
Шаги
Часть 1
Распознавание симптомовОзнакомьтесь с факторами риска мальабсорбции. Нарушение всасывания может возникнуть у любого, но существуют факторы, повышающие риск этого заболевания. Знание этих факторов поможет вам вовремя выявить болезнь и успешно излечиться от нее.
Выявите возможные симптомы. При мальабсорбции наблюдается множество симптомов различной степени тяжести, в зависимости от того, какие именно питательные вещества не всасываются кишечником. Своевременное распознавание симптомов поможет вам как можно скорее начать правильное лечение.
Понаблюдайте за своим организмом. Если вы подозреваете, что у вас развивается мальабсорбция, внимательно присмотритесь к тому, как функционирует ваш организм. Это поможет вам не только обнаружить соответствующие симптомы, но и своевременно поставить диагноз и начать лечение.
Обратите внимание на общую слабость. Нарушение всасывания лишает ваш организм жизненных сил. Это может проявляться в том, что кости становятся более хрупкими, а мышцы - слабыми. Обратив внимание на ухудшившееся состояние своих костей, мышц и даже волос, вы сможете вовремя распознать мальабсорбцию и начать лечение.
Сдайте кал на анализ. Если врач заподозрит у вас мальабсорбцию, скорее всего, вам придется сдать пробу кала. Анализ кала позволит подтвердить диагноз и составить эффективный план лечения.
Могут потребоваться анализы крови и мочи. Если врач заподозрит у вас нарушение всасывания, он или она может попросить вас сдать на анализ кровь и мочу. Эти анализы помогают выявить приводящий к анемии недостаток определенных питательных веществ, таких как белки, витамины и микроэлементы.
Будьте готовы к исследованиям, позволяющим увидеть то, что происходит внутри вашего организма. Чтобы проверить ущерб, нанесенный вашему организму мальабсорбцией, врач может направить вас на рентгеновское и/или ультразвуковое исследование, а также на компьютерную томографию, которые позволят лучше оценить состояние вашего кишечника.
Подумайте о том, чтобы пройти водородный дыхательный тест. Врач может направить вас на водородный дыхательный тест. Этот тест позволит выявить непереносимость лактозы и нарушение всасывания подобных ей сахаров, а также наметить соответствующий план лечения.
В пищеварительном тракте происходят многие процессы, большинство из которых связано с переработкой поступающих продуктов питания. В желудке и кишечнике пища подвергается воздействию многих активных веществ (кислот, ферментов и пр.), благодаря чему разлагается на составляющие, которые уже затем проникают в кровь в виде питательных частиц – белков, жиров, углеводов, минералов, витаминов и др. Но в некоторых случаях эти естественные процессы проходят неправильно. И доктора могут диагностировать такое состояние как нарушение всасывания кишечника, симптомы, лечение которого, чтобы вы больше знали, чуть более подробно рассмотрим.
Нарушения всасывания кишечника – это «не сильно распространенная проблема», но иногда ее диагностируют даже у новорожденных детей. Они могут вызываться множеством факторов, и генетическими нарушениями, и наследственными патологиями, и самыми разными заболеваниями, как и пищеварительного тракта, так и прочих отделов организма.
Симптомы нарушения всасывания кишечника
Нарушение всасывания кишечника в первую очередь проявляется изменениями непосредственно со стороны кишечника. У больного возникает диарея и стеаторея, его беспокоит вздутие и частое урчание. Довольно часто появляется болезненность в животе. Неприятные ощущения в большей части случаев локализуются в верхней части живота, и их характер может отличаться в зависимости от сопутствующих патологий. Так, к примеру, при хроническом панкреатите боли носят опоясывающий характер, а при недостаточности лактазы – схваткообразный.
При нарушении всасывания кишечника количество кала обычно увеличивается. При этом кал обладает кашеобразной либо водянистой консистенцией и отличается зловонностью. Если у больного диагностирован холестаз и наблюдается нарушение всасывания жирных кислот, его кал характеризуется жирным блеском (а иногда даже имеет вкрапления жира) и выглядит обесцвеченным, что классифицируется, как стеаторея.
Патологические процессы при нарушении всасывания кишечника отрицательно сказываются на состоянии нервной системы. У больного развивается так называемый астеновегетативный синдром, который проявляется слабостью, чрезмерной утомляемостью и апатией. Подобная симптоматика объясняется нарушениями водно-электролитного гомеостаза, а также дефицитом в организме веществ, необходимых для полноценной деятельности нервной системы.
Нехватка минеральных и витаминных веществ, вызванная нарушениями всасывания кишечника, приводит к развитию чрезмерной сухости кожных покровов, на коже могут появляться пигментные пятна, дерматиты либо экзема. Также часто наблюдается выпадение волос, ногти могут становиться ломкими и мутными, также развиваются экхимозы (крупные кровоизлияния в кожу либо слизистые). Кроме того нехватка питательных веществ чревата развитием глоссита, появлением петихий.
Тяжелые нарушения электролитного обмена, а также дефицит белка в крови может привести к возникновению выраженной периферической отечности и асцита.
У всех больных с нарушенной всасываемостью кишечника наблюдается прогрессирующее резкое похудение человека.
Нехватка витамина Е и В1 может спровоцировать расстройства центральной нервной системы – парестезии, различные нейропатии. Дефицит витамина А вызывает куриную слепоту, а недостаточное всасывание витамина В12 – мегалобластную анемию.
Многие больные с нарушенной всасываемостью кишечника жалуются на судороги, мышечные боли, сыпь на коже и пр.
Если недуг носит вторичный характер, возникают также симптомы характерные для болезни, вызвавшей его развитие.
Как корректируется нарушение всасывания кишечника, лечение его какое эффективно?
Терапия нарушенного всасывания кишечника направлена в первую очередь на коррекцию заболевания, вызвавшего данное состояние. Лечение должно носить комплексный характер.
Доктор оценивает степень тяжести и выраженность клинических симптомов, анализирует результаты проведенных исследований и подбирает пациенту особенное диетическое питание, которого ему нужно обязательно придерживаться. При этом из рациона исключаются трудноперевариваемые (и вовсе не перевариваемые) продукты, а также та пища, которая способна раздражать кишечник.
Парентерально проводится введение витаминных и минеральных веществ, а также электролитных и белковых смесей.
Для коррекции дисбактериоза применяют пробиотики и эубиотики. Кроме того важную роль играет своевременная и правильная регидратация организма – проведение мероприятий по восполнению утраченной жидкости чтобы нормализовать водно-солевой баланс организма.
Терапия нарушенного всасывания кишечника может подразумевать применение ферментных препаратов, к примеру, Панкреатин, Мезим (инструкция по применению каждого препарата перед его использованием должна быть изучена лично с официальной аннотации, вложенной в упаковку!). В ряде случаев используются лекарства, устраняющие метаболические расстройства.
Из симптоматических средств часто применяют препараты, призванные остановить диарею.
В том случае, если основной недуг требует проведения оперативного вмешательства, его осуществляют в плановом порядке. Так помощь хирургов может понадобиться пациентам с болезнью Крона, лимфангиэктаназией кишечника, а также с болезнью Гиршпрунга либо прочими тяжелыми осложнениями воспалительных недугов кишечника.
Иногда справиться с нарушением всасывания кишечника можно лишь при помощи диетического питания. Но в ряде случаев, прогноз для жизни и здоровья больного зависит исключительно от течения основного нарушения, выраженности обнаруженных проблем со всасыванием и от дефицита поступления питательных веществ в кровь.
Народное лечение
В ряде случаев пациентам с нарушением всасывания кишечника на пользу могут пойти и средства народной медицины. Но применять их можно лишь после консультации с врачом.
Так при многих факторах, способных спровоцировать нарушение всасывания, можно применять отвар льна. Он положительно сказывается на здоровье всего пищеварительного тракта, и кишечника в частности.
Для приготовления лекарственного средства заварите столовую ложечку семян льна одним стаканом кипятка и проварите в течение двадцати минут. После отставьте отвар в сторону для настаивания на два часа. Готовое средство принимайте, не процеживая, по столовой ложечке трижды-четырежды на день непосредственно перед трапезой.
Синдром нарушения всасывания появляется, когда в тонком кишечнике не происходит правильно поглощение питательных веществ , содержащихся в пищевых продуктах. Синдром нарушения всасывания возникает в результате различных заболеваний, таких как болезнь внутренностей, хронический панкреатит или непереносимость лактозы.
Такого рода проблемы с желудочно-кишечным трактом характеризуются частичным или полным нарушением процесса поглощения питательных веществ. Могут также касаться конкретного компонента, например, углеводов, жирных кислот , витаминов или белка.
При правильном функционировании в желудочно-кишечной системе поглощение большинства компонентов происходит в тонком кишечнике . Тем не менее, каждая аномалия, касающегося этого органа, может блокировать процесс всасывания.
Синдром может также появиться, когда не происходит правильного смешивания пережеванной пищи с пищеварительными соками и кислотами. Это имеет место, например, тогда, когда часть желудка была повреждена.
Тонкий кишечник...
Тип и интенсивность симптомов синдрома нарушения всасывания зависят от причин, возраста больного, истории болезни и от многих других факторов. Симптомы могут не проявляться или могут быть незаметными, а иногда бывают очень интенсивными.
К симптомам этой болезни относятся:
- общая слабость;
- потеря веса;
- депрессивные состояния;
- потеря мышечной массы;
- спазмы в животе;
- вздутие живота;
- изменения в стуле.
Диагностика синдрома нарушения всасывания
Синдром нарушения всасывания приводит к возникновению серьезных осложнений со здоровьем, таких как:
- недостаток витаминов и минералов;
- недоедание;
- врожденные дефекты;
- выкидыш;
- нарушения в работе сердца;
- камни в почках;
- холедохолитиаз.
Правильно поставленный диагноз необходим, чтобы можно было начать эффективное лечение. Исследования, которые может порекомендовать ваш врач, это:
Примененное лечение будет зависеть от причины, возраста и истории болезни. Курс основывается на лечении болезни, которая нарушает правильное усвоение питательных веществ. Таким образом, в случае воспаления кишечника эффективными могут быть антибиотики. Иногда необходимо хирургическое лечение .
Лечение обычно включает в себя также восполнение дефицита витаминов и минералов через прием пищевых добавок . Также необходимы изменения в рационе. Если конкретный тип питания раздражает и повреждает кишечник, необходимо исключить его из рациона. Например, больной должен применить безглютеновый рацион, если именно глютен вызывает проблемы с желудком.
Обсуждаемое расстройство может коснуться каждого - как взрослых, так и детей. Синдром нарушения всасывания у детей особенно опасен, так как в подростковом возрасте молодой организм нуждается в больших количества питательных веществ для нормального развития.
Важно диагностировать синдром нарушения всасывания, когда используются оральные препараты для лечения других заболеваний. Иначе лечение сопутствующих заболеваний не принесет эффекта, так как применяемые лекарства не всасываются в кровь.
Пищеварительный тракт взрослого человека получает от 8 до 10 литров жидкости в сутки, в т.ч. 2 литра поступают перорально, большая ее часть абсорбируется в тонком кишечнике. В толстом кишечнике за сутки абсорбируется в среднем от 50 мл до 6 литров жидкости.Всасывание питательных веществ
1. Проксимальный отдел тонкого кишечника: железо, кальций, фолиевая кислота, липиды (после разложения жиров до алифатических кислот поджелудочной и кишечной липазами), протеины (после разложения поджелудочной и кишечной пептидазами), сахариды (после разложения амилазами и дисахаридазами), жиры (всасываемые в мицеллярной форме после разложения солями холиевых кислот), аминокислоты и дипептиды, всасываемые особыми транспортерами; сахариды, всасываемые путем активного переноса.2. Дистальный отдел тонкого кишечника: витамин В 12 , соли холиевых кислот, вода .
3. Толстый кишечник: вода, электролиты.
Перистальтика кишечника
Обеспечивает перемещение пищи от желудка к прямой кишке и анусу с разделением веществ, что улучшает всасывание микронутриентов. Продвижение пищи по кишечнику регулируется нервным, мышечным и гормональным процессами, в частности, медиаторами мигрирующего моторного комплекса . Перистальтическая нейромышечная волна зарождается в привратниковом отделе желудка и медленно проходит вниз по тонкому кишечнику. Кроме общей моторики, в дистальных участках толстого кишечника происходит локальная перистальтика, перемещающая кал. Калоизвержение происходит благодаря релаксации ануса вследствие наполнения прямой кишки в сочетании с произвольным контролем напряжения внешнего сфинктера ануса.Диарея
Патофизиология. Диарея – это дефекация более чем 0,2 кг/сутки кала при недостаточном количестве клетчатки в рационе; диареей также называют неоформленный или жидкий кал. Нейромедиаторный контроль осуществляется по одному из нижеописанных механизмов.Осмотическая диарея. Неусвоенные питательные вещества увеличивают онкотическое кишечное давление, провоцируя выделение воды в полость кишки; как правило, этот процесс завершается при голодании . Причины данного процесса: недостаточность дисахаридаз (напр. LCT); нарушение работы поджелудочной железы, дисбактериоз , чрезмерное употребление слабительных (в т.ч. лактулозы или глюцита); целиакия , тропическая диарея и синдром короткой кишки . Гиполактазия может быть первичной (чаще у негроидов и монголоидов) или вторичной (гастроэнтериты , различные виды тропической лихорадки, квашиоркор).
Секреторная диарея. Активное выделение ионов провоцирует облигатную экскрецию воды; кал водянистый, понос обильный, голодание не оказывает положительного эффекта. Факторы: вирусное заражение (ротавирусная инфекция , Норфолк), бактериальное заражение (холера , кишечная палочка , стафилококк золотистый), протисты (лямблии, изоспоры, криптоспоридии), СПИД-ассоциированные инфекции (в т.ч. грибковое заражение), определенные медикаменты (теофиллин, простагландины, мочегонные), гастринома (повышенное производство гастрина); опухоли, секретирующие вазоактивные интестинальные полипептиды , карциномы (гистамин, серотонин), рак щитовидной железы (простагландины и тиреокальцитонин), мастоцитоз , базофилоклеточный лейкоз , ворсинчатая аденома дистальных отделов толстого кишечника (выделение обогащённой электролитами, в особенности калием, жидкости), колит и понос при холере (неэффективная абсорбция солей холиевых кислот в подвздошной кишке).
Уменьшение поверхности абсорбции. В большинстве случаев является результатом хирургической операции (реконструкция или удаление фрагмента кишечника), вследствие чего уменьшается площадь для усвоения триглицеридов и сахаридов, а также для абсорбции воды и электролитов; развивается при тонко-толстокишечной или желудочно-толстокишечной фистуле.
Физикальное обследование. При острой диарее симптомы обезвоживания часто выражены. Высокая температура и боль при ощупывании абдоминальной области указывают на заражение или воспалительный процесс; данные симптомы могут не проявляться при вирусном энтерите. Признаки нарушения пищеварения говорят о хронической патологии. Отдельные симптомы спровоцированы нехваткой определенных веществ, вызванной нарушением абсорбции (хейлоз при нехватке витамина В 2 , глоссит при нехватке витамина В 12 и фолиевой кислоты).
Исследование кала. Бактериальный анализ, анализ на лейкоциты, на глистную инвазию, выявление бактерий клостридиум – все эти исследования необходимы страдающим продолжительной, интенсивной диареей с примесью крови. Присутствие крови или лейкоцитов указывает на воспалительный процесс (гранулематозный энтерит , неспецифический язвенный колит, заражение, кишечное малокровие). Метод Грама дает возможность обнаружить стафилококк, кампилобактерию и кандида. Обнаружение стеатореи указывает на нарушение всасывания в тонком кишечнике или недостаточность поджелудочной железы. Исследование концентрации ионов калия и натрия в жидкой части кала дает возможность дифференцировать осмотическую диарею от других видов диареи.
Другие исследования. Проба с D-ксилозой – эффективный анализ для оценки абсорбции в тонком кишечнике. Биопсия слизистой позволяет доказать наличие мальабсорбции. В специальные обследования входит проба Шиллинга (нарушение абсорбции цианокобаламина), дыхательные пробы: анализ водорода в выдыхаемом воздухе после употребления меченой по водороду лактулозы (быстрое распространение бактериальной инфекции), гликохолевой кислоты (мальабсорбция в подвздошной кишке), олеиновой кислоты (нарушение абсорбции триглицеридов), проба с секретином и бентиромидом (недостаточность поджелудочной железы). Колоно- и ректороманоскопия производятся для обнаружения колита, особенно ПМК и ишемического, однако они не всегда помогают отличить инфекционную патологию от неинфекционной (особенно неспецифический язвенный колит). Контрастная рентгенография с сернокислым барием позволяет обнаружить нарушение всасывания в тонком кишечнике, воспаление подвздошной кишки или колит, туберкулёз (воспалительный процесс в области подвздошно-слепокишечного угла), воспаление дивертикулов, новообразование, тонкокишечную фистулу или нарушение перистальтики.
Лечение диареи
Лечение зависит от происхождения болезни. В симптоматическое лечение входит интенсивная регидратация (инъекция либо внутрь с применением глюкозо-солевых растворов), восполнение нехватки электролитов, использование абсорбентов, блокирующих осмотически активные вещества (каолин, пектиновые вещества), опиоидов, снижающих кишечную перистальтику (лоперамид, дифеноксилат). Опиоиды могут быть опасны при диарее инфекционного или воспалительного генеза.
Синдром мальабсорбции
Нарушение абсорбции питательных веществ (мальабсорбция) может спровоцировать осмотическую диарею, дефицит жиров или других биологически значимых элементов (железа, фолиевой кислоты, ретинола, витаминов B 12 , D, Е и K).Основные факторы мальабсорбции
Нарушение пищеварения
: хроническое воспаление поджелудочной железы, кистозный фиброз , рак поджелудочной железы.
Дефицит солей холиевых кислот
: цирроз печени , холестатический синдром, дисбактериоз (стаз тонкого кишечника, дивертикулёз кишечника, нарушение перистальтики), нарушение повторного всасывания в подвздошной кишке (эктомия, гранулематозный энтерит), употребление медикаментов, связывающих холиевые кислоты (холестирамин, углекислый кальций, неомицин).
Уменьшение площади абсорбции
: обширная эктомия кишечника, гастро-толстокишечная фистула , тонко-толстокишечный анастомоз .
Лимфатическая непроходимость
: лимфома, кишечная липодистрофия , болезнь Вальдмана .
Патологии кровеносной системы
: констриктивный перикардит , недостаточность правого желудочка, нарушение кишечного кровотока.
Патологии слизистой оболочки
: инфекция (в особенности лямблии, кишечная липодистрофия, тропическая диарея), воспалительные патологии (гранулематозный энтерит), пострадиационный энтерит, эозинофильный энтерит, язвенный колит, тучноклеточный лейкоз, тропическая диарея, инфильтрация (амилоидная дистрофия, склеродермия , лимфома, тропическая диарея при диффузной болезни соединительной ткани, колит, констипация), биохимические патологии (глютенчувствительная энтеропатия, нарушение всасывания дисахаридов, дефицит гамма-глобулина, абеталипопротеидемия , нарушение транспорта аминокислот), патологии эндокринной системы (сахарный диабет, недостаточность паращитавидных желез, надпочечниковая недостаточность, гипертиреоз, гастринома, карциноидный синдром, ложная обструкция кишечника, идиопатический мегаколон), болезнь Бушке , употребление лекарственных препаратов (в особенности холинолитических опиоидов, антацидов, включающих алюминий и кальций, блокаторов Са-каналов, железосодержащих препаратов, сукральфата), гипотиреоз, синдром гиперкортицизма, дефицит калия или кальция в крови, обезвоживание, механические факторы (новообразования толстого кишечника и прямой кишки, воспаление дивертикулов, инвагинация кишечника , грыжи), боль в области заднего прохода (трещины, геморрой , нагноения, воспаление слизистой прямой кишки). Нарушение перистальтики толстой кишки приводит к задержке дефекации, констипации и фрагментации кала.
Лечение запора
В отсутствие явной причины назначают психотерапию , физические упражнения, увеличивают содержание пищевых волокон и балластных веществ в рационе, количество потребляемой жидкости. В специальное лечения входит устранение непроходимости кишечника (каловые камни, новообразование), отказ от употребления медикаментов, замедляющих кишечную перистальтику (антациды, опиоиды). Симптоматическая терапия: магниесодержащие препараты, слабительные. При расстройстве или нарушении перистальтики вследствие употребления опиоидов, положительный эффект оказывают осмотически активные препараты (напр. лактулоза перорально, растворы полиэтиленоксида) и смягчители стула, употребляемые перорально или ректально (напр. соли докузата натрия), или нефтяное масло.
Синдром нарушенного всасывания
(синоним: синдром мальабсорбции). Симптомокомплекс клинических проявлений, возникающих вследствие расстройства процессов абсорбции в тонкой кишке. Синдром нарушенного всасывания, как правило, сочетается с синдромом недостаточности пищеварения.
Этиология и патогенез. Синдром поли-этиологичен. Различают первичный и вторичный синдромы нарушения всасывания. Причины первичного нарушения абсорбции недостаточно ясны. Предполагают генетически обусловленную энзимопатию. Чаще у детей встречаются целиакия и непереносимость белка коровьего молока. Вторичные расстройства всасывания развиваются на фоне многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких, как хронический энтерит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, болезнь Уиппла, состояние после резекции желудка и кишки, тропическая спру и др.
Дисахаридазная недостаточность. Заболевание, связанное с дефицитом определенных дисахаридаз (ферментов) в слизистой оболочке тонкой кишки.
Этиология и патогенез. Известны первичная (наследственная) и вторичная (приобретенная) дисахаридазная недостаточность. Форма первичной дисахаридазной недостаточности описана в главе 10. Приобретенная недостаточность дисахаридаз может быть следствием заболеваний тонкой кишки (энтерит, язвенный колит, тяжелые кишечные инфекции, целиакия, муковисиидоз).
Клиническая картина. Отмечаются частый водянистый пенистый стул с кислым запахом, сры-гивания, рвота, метеоризм, изменение аппетита. Развитие гипотрофии, гипотонии мышц, полигипоавита-миноза и других дефицитных состояний. Часто является следствием основного заболевания.
Диагноз . Из лабораторных показателей наиболее характерно обнаружение повышенных количеств дисахаридов (лактозы, сахарозы) в кале методом хро-матографии или «Clinitest», снижение рН кала ниже 5,5, резкое уплощение гликемической кривой после нагрузки тем дисахаридом, к которому имеется непереносимость (не более 20-25 % от исходного уровня), однако нагрузочные пробы необходимо проводить с большой осторожностью. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта выявляет избыточное количество газа и жидкости в просвете кишки, дискинетические расстройства, чередование участков атонии и спазма, резкое усиление перистальтики.
Прогноз . При правильном лечении благоприятный.
Лечение . Исключение непереносимого дисаха-рида из пищи. При непереносимости лактозы назначается диета с исключением свежего молока и кисломолочных смесей, с введением стандартных низколак-тозных смесей, отмытого от сыворотки творога, сыра. В случае их отсутствия возможно применение 3-суточного кефира, у детей первых 3 мес жизни - В-риса на основе 3-суточного кефира (^Л 3-суточного кефира + V5 рисового отвара + 5 % раствор глюкозы). Безмолочный прикорм с ранним введением мясного пюре (с 4-5-го месяца). Обычная продолжительность диеты 6-9-12 мес, после чего дисахаридазная активность у большинства детей восстанавливается. Лечение основного заболевания.
Непереносимость белка коровьего молока. Заболевание, при котором под влиянием антигена (белок коровьего молока) у детей раннего возраста развивается повреждение слизистой оболочки тонкой кишки, часто в сочетании с кожными проявлениями пищевой аллергии (атонический дерматит).
Этиология и патогенез. Предполагается аллергический генез данной патологии.
Клиническая картина. Сходна с таковой при целиакии, но характеризуется более ранним началом (до 2-3 мес). В анамнезе у детей отмечается ранний перевод на искусственное вскармливание смесями, приготовленными на основе коровьего молока. Клинические проявления заболевания в виде острого или подострого энтерита могут развиться уже на 1-2-е сутки после применения молочной смеси. Максимальный латентный период 2-3 мес. Отмечаются срыги-вания, рвота, носящие упорный характер. Внешне дети похожи на больных целиакией (см. Целиакия). Выражены бледность, гипотрофия, гипотония мышц, отставание статических функций, увеличение живота за счет метеоризма и повышения содержания жидкости в петлях кишки. Дети беспокойны, раздражительны. Аппетит сохранен или даже повышен. Стул неустойчивый (чередование поносов и запоров), характерны примеси слизи и крови. Отмечаются проявления поливитаминоза, расстройства трофики, остеопороз. Лаборатор-i ные, рентгенологические и морфологические данные, сходны с таковыми при целиакии.
Прогноз . При правильном лечении благоприятный. В отличие от целиакии через 1-2 года безмолочной диеты дети начинают переносить молочные продукты и в дальнейшем их ограничение отменяют.;
Лечение . Диета с исключением коровьего молока и назначением грудного молока или смесей на основе изолята соевого белка. В качестве варианта можно попробовать козье или кобылье молоко. При непереносимости сои (15-25 % случаев) показана безмолочная диета на основе круп, овощей, мясного пюре, растительного масла или смеси на основе гидролизатга белка.
Целиакия. Заболевание, при котором в результате. непереносимости белков злаков: пшеницы, риса (глю- i тен), овса (авенин), ячменя (хордеин) - развивается i тяжелый синдром мальабсорбции: повреждение слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки - тотальная и субтотальная атрофия ворсинок.
Этиология и патогенез. Генетическое заболевание, обусловленное тяжелым повреждением слизистой оболочки тонкой кишки (плоская слизистая - «flat mucosa») вследствие воздействия белков; клейковины злаковых, в частности их компонента гаиадина.
Клиническая картина. У детей раннего, возраста заболевание начинается после введения прикорма, содержащего белки злаковых культур (манная, рисовая, геркулесовая каши, сухари и др.). Типичны анорексия, учащенный обильный, пенистый, блестящий жидкий стул сероватого цвета со зловонным запахом, потеря массы тела с развитием гипотрофии, увеличение живота за счет резкого метеоризма и повышенного содержания жидкости в расширенных петлях кишки - псевдоасцита. Отмечаются снижение тургора тканей, выраженная гипотония мышц, явления полигипоавитаминоза, нарушение трофики (стоматит, глоссит; сухость, мраморность и гиперпигментация кожи). Дети вялы, адинамичны, раздражительны, негативны, плохо адаптируются в окружающей обстановке, отстают в физическом развитии. Часто отмечаются ги-похромная анемия вследствие нарушения всасывания железа, гипохолестеринемия, гипопротеинемия, приводящая к появлению отеков. Характерны гипокальциемия и гипофосфатемия и как следствие - остеопороз, в тяжелых случаях - остеомаляция, спонтанные переломы костей, судорожный синдром. Отмечается снижение экскреции ксилозы с мочой за 2 и 5 ч и ее уровня в крови через 30 мин и 1 ч в пробе с d-ксилозой. Часто выявляется вторичная дисахаридазная, особенно лактазная, недостаточность. При коп-рологическом исследовании обнаруживается стеаторея с превалированием нейтрального жира и (или) жирных кислот, реже креаторея. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта выявляет расширение петель тонкой кишки, сглаженность круговых (керкринговых) складок, явления дискинезии, чередования участков спазма и атонии, горизонтальные уровни жидкости под газовыми пузырями, неравномерный пассаж бария по тонкой кишке, чаще ускоренный. На рентгенограммах костей выявляют системный остео-пороз. При морфологическом исследовании биоптата слизистой оболочки тонкой кишки отмечаются субтотальная или тотальная атрофия ворсинок слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки, увеличение глубины крипт, снижение коэффициента ворсинка/крипта, увеличение лимфо- и плазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки и собственной пластинки.
Течение целиакии у детей старше 3 лет может быть атипичным, проявляясь резистентной к лечению же-лезодефицитной анемией, задержкой физического и полового развития без отчетливо выраженного кишечного синдрома.
Диагноз . Устанавливается на основании клинических и параклинических проявлений синдрома мальабсорбции (выявление жира в кале, снижение всасывания d-ксилозы, рентгенологическое исследование тонкой кишки, исследование биоптата тонкой кишки). В остром периоде заболевания - обнаружение резко повышенных титров IgA- и IgG-антител к глютену и антиретикулиновых антител методом ИФА (Elisa). Необходимо дифференцировать от муковисцидоза, непереносимости белка коровьего молока, непереносимости дисахаридов, экссудативной энтеропатии, постэнтеритных диарей.
Прогноз . При правильном лечении благоприятный.
Лечение . Основным и единственным способом лечения является аглютеновая диета - высококалорийная диета с исключением из пищевого рациона всех глютеносодержащих продуктов, приготовленных из ячменя, овса, ржи, пшеницы. Разрешаются картофель, кукуруза, рис, греча, яйца, мясо, растительное масло, овощи, фрукты. В остром периоде временно исключают молоко и молочные продукты. Продолжительность диетотерапии в течение всего периода роста ребенка, иногда пожизненно. Обязательно назначение комплекса витаминов (парентерально в тяжелых случаях), ферментных препаратов: панзинорм, фестал, мезим-форте, панкреатин и др. - курсами по 2-3 нед, препаратов кальция, железа. Большое значение имеют создание хорошего эмоционального тонуса, массаж, ЛФК, достаточное пребывание на свежем воздухе, другие режимные моменты. В случаях тяжелого резистентного течения рекомендуется назначение преднизолона в дозе 0,25-1,0 мг/кг в сутки в течение 10-20 дней с постепенным снижением дозы препарата до полной его отмены.
Профилактика целиакии у детей с генетической предрасположенностью заключается в продолжительном грудном вскармливании и острожном введении прикорма.
Энтеропатия экссудативная идиопатическая (синоним: синдром Waldman). Состояние, при котором происходит усиленная экскреция белка из крови через кишечную стенку в просвет кишки и значительная потеря его с калом.
Этиология и патогенез. Первичная экссудативная энтеропатия встречается редко и обусловлена врожденной лимфангиоэктазией кишечника. Синдром экссудативной энтеропатии может развиться на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких, как целиакия, острые энтероколиты, неспецифический язвенный колит, болезнь Гиршпрунга, болезнь Крона, а также при нефротическом синдроме, недостаточности кровообращения и др.
Клиническая картина. Синдром экссудативной энтеропатии характеризуется отеками, которые могут локализоваться на конечностях или быть универсальными, периодическими поносами, асцитом, значительным похуданием, мышечной гипотонией, судорогами, отставанием детей в физическом и моторном развитии. Постоянно отмечаются выраженная гипопро-теинемия (гипоальбуминемия, гипогаммаглобулине-мия), гипофосфатемия, гипокальциемия, гиперамино-ацидурия, снижение уровня сывороточных иммуно-глобулинов. В кале - наличие растворимого белка, стеаторея с увеличением количества нейтрального жира и жирных кислот, нормальное всасывание d-ксилозы, гипохромная анемия, лимфопения. Рентгенологически выявляют дискинетические расстройства тонкой кишки, гиперсекрецию и нерезкие изменения рельефа слизистой оболочки. Морфологически характерна кишечная лимфангиоэктазия; микроворсинки с щеточной каймой и клетки поверхностного эпителия не изменены. Болезнь имеет хроническое течение.
Прогноз . Зависит от основного заболевания, на фоне которого развился синдром. При первичной экссудативной энтеропатии прогноз неблагоприятный.
Лечение . Проводится с учетом основного заболевания. Обязательна диета с повышенным содержанием белка и резким ограничением жира. Показаны смеси на основе гидролизатов белка и среднецепочеч-ных триглицеридов (МСГ), кокосовое масло, парентеральное введение белковых препаратов (плазма, альбумин), комплекса витаминов, препаратов кальция, ферментов (панзинорм, фестал, мезим-форте, поли-зим). При присоединении вторичной инфекции - антибактериальная терапия. В случае выраженных отеков - мочегонные.
