Лапароскопия: особенности проведения диагностической процедуры. Лапароскопия в гинекологии – малотравматичный метод проведения диагностики и операции Месячные и выделения после лапароскопии

Диагностическая лапароскопия – это малоинвазивная хирургическая операция, позволяющая врачу увидеть своими глазами состояние органов брюшной полости. Во многих случаях она необходима для подтверждения или корректировки диагноза. Использование диагностической лапароскопии позволяет врачу получить максимум информации при минимальном уровне хирургического вмешательства.

Что представляет собой диагностическая лапароскопия?

Под наркозом, через небольшой прокол (от 0,5 до 1 см.) передней брюшной стенки с помощью специального оборудования в брюшную полость нагнетается углекислый газ. В результате стенки брюшной полости раздвигаются, создавая достаточное пространство для осмотра внутренних органов. В то же отверстие вводится лапароскоп, представляющий собой сложную оптическую систему с подсветкой, с помощью которой врач может видеть на экране изображение внутренних органов в реальную величину. При необходимости весь осмотр может быть задокументирован на носителе; это обычно используется для проведения консилиума врачей.

Лапароскопически могут быть обследованы сама брюшная полость на наличие или отсутствие жидкости, наличие дефектов строения стенок (), желудок, пищевод, печень, селезенка, желчный пузырь, сальник, тонкий и толстый кишечник, яичники, маточные трубы, сама матка.

При необходимости через другой надрез вводится инструмент для биопсии (взятия для последующего лабораторного анализа биологического материала).

После завершения лапароскопии проколы зашиваются. Небольшой размер швов обеспечивает быстрое заживление и незаметность рубцов.

Когда проводится диагностическая лапароскопия?

Диагностическая лапароскопия назначается:

в случае необходимости выявить причину (такая боль может возникнуть в результате различных заболеваний органов брюшной полости, например, аппендицита, спаек, инфекции органов малого таза, и других заболеваний);
для определения причин , в частности выявления непроходимости маточных труб. Для этой цели может быть использован безвредный краситель, вводимый в матку, и в норме через маточные трубы выделяющийся в полость малого таза;
при подозрении на внематочную беременность;
для подтверждения диагноза таких заболеваний как , эндометриоз, врожденные аномалии половых органов и некоторые другие;
в целях уточнения характера опухолевых образований в малом тазу.

Подготовка к диагностической лапароскопии

Поскольку диагностическая лапароскопия является операцией, она требует соответствующей подготовки. Предварительно проводится комплекс исследований, включающий в себя , УЗИ органов малого таза , .

Перед процедурой следует не менее 8 часов воздерживаться от еды, желательно не курить. Непосредственно перед операцией надо сходить в туалет.

Диагностическая лапароскопия в «Семейном докторе»

В Москве лапароскопические операции (в том числе диагностическая лапароскопия) выполняются в хирургических стационарах АО «Семейный доктор». .

Диагностическая лапароскопия проводится под общим наркозом. В среднем процедура занимает около 40 минут. Уже через несколько часов пациент может двигаться, вставать, ходить и есть. Боли в месте разрезов, как правило, отсутствуют. После операции необходимо в течение 1-2 суток побыть под медицинским контролем в стационаре.

Для тщательного обследования органов брюшины и малого таза существует ряд инвазивных и малоинвазивных процедур. Особое место в гинекологической практике и экстренной хирургии занимает диагностическая лапароскопия.

С помощью этой манипуляции можно изучить состояние внутренних органов, а при необходимости можно сразу же остановить кровотечение, удалить обнаруженное новообразование или выполнить иссечение тканей. Лапароскопия брюшной полости неплохо переносится больными. Во всяком случае лучше, чем лапаротомия, которая сопряжена с полостным разрезом.

Снизить вероятность развития осложнений можно в том случае, если врач правильно назначит диагностическую процедуру с учетом соответствующих показаний и противопоказаний. Лапароскопическая ревизия брюшной полости позволяет обнаружить наполнение живота патологическими жидкостями, выявить новообразования, разрастания соединительно-тканных тяжей, определить состояние кишечных петель, поджелудочной и печени.

Показания

Диагностическая лапароскопия показана в таких случаях:

Комплекс симптомов, под общим название - «острый живот». Они возникают на фоне травм, острых заболеваний, носящих воспалительно-инфекционный характер, при брюшинных кровотечениях, при плохом кровоснабжении органов брюшины, а также при различных заболеваниях по части гинекологии.
Закрытые травмы живота и всевозможные раны данной области. Данная процедура помогает диагностировать проникающие ранения, повреждения внутренних органов, брюшинные кровотечения и другие осложнения воспалительного характера.
Накапливание до нескольких литров жидкости в брюшной полости по непонятным причинам.
Послеоперационное асептическое воспаление или бактериальное инфицирование брюшины с сомнительной клинической симптоматикой.
Новообразования в органах брюшной полости. Лапароскопия позволяет уточнить границы распространения злокачественного образования и выявить наличие и распространение метастазов.

Лапароскопия позволяет не только диагностировать спаечные тяжи в брюшине и патологические полости в тканях или органах, но и позволяет проводить забор биологического материала, который необходим для определения природы новообразования.

Применение лапароскопии в гинекологии в основном направлено на проверку проходимости маточных труб и выявления возможных причин женского бесплодия

Противопоказания

Все противопоказания к лапароскопическим манипуляциям делят на абсолютные и относительные. К абсолютным относят критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, декомпенсированная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, серьезно нарушенные механизмы свертываемости крови, состояния, не позволяющие располагать больного в положении лежа на спине под углом 45° с приподнятым по отношению к голове тазом.Также противопоказаниями являются выраженная почечная и печеночная недостаточность и рак маточной трубы и рак яичника.

К относительным противопоказаниям можно отнести такие:

повышенная чувствительность организма сразу к нескольким аллергенам;
воспалительное поражение висцерального и париетального листков брюшины с возникновением полиорганной недостаточности;
разрастание соединительно-тканных тяжей на фоне пережитых хирургических вмешательств в брюшине и малом тазу;
поздние сроки вынашивания ребенка (начиная с 16 недели);
подозрение на злокачественный процесс в маточных придатках.

К данной диагностике прибегают с осторожностью, если в течение последнего месяца пациент перенес острое инфекционное или простудное заболевание.

Подготовка

Подготовка к лапароскопии начинается с лабораторных и инструментальных исследований:

клинический анализ крови и мочи;
биохимия крови;
анализ на свертываемость крови;
выявление возможного резус-конфликта;
анализ крови на RW, ВИЧ и гепатит;
стандартная флюорограмма органов грудной клетки;
кардиограмма сердца;
вторичное ультразвуковое исследование органов брюшины и малого таза.

Если выполняется экстренная лапароскопия, то количество предварительных анализов сокращается. Как правило, довольствуются ЭКГ, исследованием крови и мочи, показателей свертываемости, группу и Rh крови.

Всю интересующую информацию о лечебно-диагностическом методе можно узнать у лечащего врача

Непосредственная подготовка пациентка к обследованию подразумевает несколько шагов. Не позднее чем за 8 часов до запланированной процедуры пациент должен воздерживаться от еды. Это защитит от возникновения рвоты и тошноты во время процедуры и после нее. Если пациент принимает определенные лекарственные средства на постоянной основе, то он должен согласовать это со своим лечащим врачом.

Перед процедурой пациент должен снять все украшения, а также зубные протезы и контактные линзы, если таковые имеются. Если требуется провести дополнительную очистку кишечника, то применяют специальные препараты по типу Фортранса. Препараты для анестезии вводятся при лапароскопии внутривенно, но чаще используется комбинированный наркоз, при котором к внутривенному введению добавляется еще наркоз через дыхательные пути.

Проведение

Лапароскопические манипуляции проводятся в условиях операционной. За 60 минут до начала обследования пациент должен справить малую нужду. После этого проводится премедикация, после которой пациент засыпает под воздействием наркотических средств, его мускулатура расслабляется, а самостоятельное дыхание отсутствует.

Дальнейшие манипуляции хирурга делят на 2 основных этапа:

Нагнетание в брюшину углекислого газа. Это позволяет создать в животе свободное пространство, которое обеспечивает доступ к визуализации и позволяет беспрепятственно перемещать инструменты без страха повредить смежные органы.
Введение в брюшину тубусов, которые представляют собой полые трубки, прокладывающие путь для необходимых во время манипуляции хирургических инструментов.

Нагнетание газа

Для абдоминального доступа в области пупка делается небольшой надрез (0,5–1,0 см). Стенка брюшины приподнимается и вводится игла Вереша со смещением в сторону малого таза. Когда иглой прокалывают переднюю брюшную стенку, тупой внутренний кончик сокращается и наружный режущий край оси проходит сквозь ее слои. После этого происходит нагнетание углекислого газа (3-4 литра).

Важно при этом контролировать давление в полости живота, чтобы диафрагмой не поджимались легкие. Если уменьшается их объем, то анестезиологу становится сложнее проводить ИВЛ и поддерживать сердечную деятельность пациента.

После проведения лапароскопии медицинский персонал наблюдает за пациентом в течение 2–3 дней

Введение тубусов

Когда в брюшной полости создается необходимое давление, игла Вереша извлекается. А затем через этот же полулунный горизонтальный разрез в области пупка (под углом 60°–70°) вводится основной тубус посредством помещенного в него троакара. После извлечения последнего через полую трубку в полость живота проводится лапароскоп, оснащенный световодом и видеокамерой, которые позволяют визуализировать происходящее на мониторе.

Кроме главного тубуса, вводится еще 2 дополнительных через небольшие кожные надрезы в определенных точках на передней стенке живота. Они необходимы для того, чтобы вводить дополнительные хирургические инструменты, предназначенные для полноценного панорамного осмотра всей брюшной полости.

Если полностью исследуется вся брюшная полость, то начинают с осмотра верхнего сектора диафрагмы. Затем последовательно обследуются остальные отделы. Это позволяет оценить все патологические новообразования, степень разрастания спаечного процесса и очаги воспаления. Если необходимо детально изучить область малого таза, то вводят дополнительные инструменты.

Если лапароскопия выполняется с упором на гинекологию, то пациентку наклоном операционного стола располагают на боку или в положении лежа на спине под углом 45° с приподнятым по отношению к голове тазом. Таким образом, кишечные петли смещаются и открывают доступ для детального осмотра гинекологических органов.

Когда диагностический этап манипуляции заканчивается, то специалисты определяют дальнейшую тактику действий. Это может быть:

выполнение экстренного оперативного лечения, которое не терпит отлагательства;
забор биологического материала для дальнейшего гистологического исследования;
дренирование (выведение наружу гнойного содержимого);
стандартное завершение диагностической лапароскопии, которое подразумевает удаление хирургических инструментов и газа из брюшной полости.

На три небольших разреза аккуратно накладываются косметические швы (рассасываются самостоятельно). При наложении классических послеоперационных швов, их снимают в течение 10 дней. Рубцы, который образовываются на месте разрезов, как правило, со временем перестают быть заметными.

Диагностическая лапароскопия может продолжаться от 20 минут до 1,5 часа, что зависит от целей проведения и обнаруженных изменений

Последствия

Осложнения при лапароскопии брюшной полости встречаются довольно редко, но все же они имеют место. Наиболее опасные из них возникают при нагнетании углекислого газа и введении хирургических инструментов, предназначенных для проникновения в полости человеческого организма через покровные ткани с сохранением их герметичности в ходе манипуляций. К ним относятся:

обильные кровотечения на фоне повреждения крупных сосудов в брюшной полости;
воздушная эмболия, возникающая на фоне попадания воздушных пузырьков в кровеносное русло;
незначительное повреждение оболочки кишечника или полное его прободение;
скопление воздуха или газов в плевральной полости.

Безусловно, лапароскопия брюшной полости имеет свои недостатки. Однако в большинстве случаев она смогла себя зарекомендовать как процедура с низким риском развития осложнений на ранних и поздних этапах, а также доказала свою высокую информативность, что крайне важно для точной постановки диагноза и выбора адекватного лечения.

Диагностическая лапароскопия – малоинвазивная хирургическая процедура, используемая для диагностики заболеваний брюшной полости. Особую эффективность она имеет в гинекологии и неотложной хирургии. Метод позволяет хирургу визуально оценить состояние брюшной полости, внутренних органов, и при необходимости – выполнить хирургические мероприятия (остановка кровотечения, удаление новообразования, иссечение тканей и пр.). Лечебно-диагностическая лапароскопия переносится пациентами намного легче, чем лапаротомия, при которой производят обширный разрез на передней стенке живота. Правильное назначение процедуры в соответствии с имеющимися показаниями и противопоказаниями позволяет минимизировать риски развития осложнений. В любом случае подобное хирургическое вмешательство должно производиться только после качественного медицинского обследования пациента и консультации с лечащим врачом.

Диагностика распространенных заболеваний органов брюшной полости с помощью лапароскопа

Проведение эндоскопической лапароскопии позволяет выявлять заболевания органов брюшной полости на ранних стадиях их развития с минимальным вредом для организма человека.

Общее описание процедуры

Диагностическая лапароскопия – хирургическая манипуляция, осуществляемая посредством небольшого прокола передней брюшной стенки, через который вводится эндоскопический прибор – лапароскоп. Лапароскоп представляет собой небольшую гибкую трубочку (диаметр от 3 до 10 мм) с видеокамерой и источником освещения на конце. Данное устройство позволяет лечащему врачу визуально оценивать состояние брюшной полости и ее внутренних органов.

Подобная процедура используется для решения большого спектра диагностических задач, начиная с выявления кист, спаек в брюшной полости, и, заканчивая проведением биопсии доброкачественных и злокачественных новообразований. Особенно часто подобное исследование проводится в гинекологии и различных разделах хирургии.

Диагностическая лапароскопия брюшной полости проводится вместо лапаротомии, заключающейся в широком разрезе передней стенки живота с высоким риском развития нежелательных последствий и косметическими дефектами. Поэтому лапароскопическая эндоскопия имеет преимущества над широким разрезом в связи с меньшей инвазивностью обследования, нанесением пациенту меньшего вреда, а также экономической выгодностью подобного метода обследования в сравнении с классической лапаротомией.

Показания и противопоказания к проведению

Диагностическая лапароскопия проводится, когда другие методы исследования не позволяют выявить причину заболевания

Диагностическая лапароскопия выполняется по строгим показаниям. К ним относят:

Подобный вид диагностики является наилучшим для выявления доброкачественных и злокачественных новообразований в брюшной полости, особенно, если речь идет о поражениях матки, маточных труб и яичников. При этом имеется возможность проведения биопсии подозрительного образования для последующего морфологического анализа и постановки точного диагноза.
Лапароскопическое исследование широко используется в гинекологии как для диагностических, так и для лечебных целей. Например, с помощью данного метода можно легко выявить эндометриоз, эктопическую беременность или развитие воспалительных процессов в матке и ее придатках.
Помимо этого, эндоскопическое исследование является «золотым» стандартом выявления причин бесплодия при подозрении на ее связь с инфекционным поражением матки и ее придатков, или фиброз маточных труб.
Диагностическая лапароскопия позволяет легко выявить повреждения в органах брюшной полости и оценить протяженность патологического процесса.
В ряде случаев при помощи подобного метода проводят перевязку маточных труб при стерилизации женщины.
Подобный метод диагностики позволяет легко перейти к хирургическому лечению за счет введения дополнительных лапароскопов в брюшную полость. Это может помочь в терапии холецистита, аппендицита, перекручивания сосудов яичника и пр.
Лапароскопия используется в гинекологии для выявления причин хронических тазовых болей.

Противопоказанием к процедуре является декомпенсация жизненно важных функций. Во всех других случаях лапароскопия может быть осуществлена. Лечащий врач совместно с хирургом выбирает объем процедуры и время ее проведения.

Подготовка больного к обследованию

Пациентка изучает добровольное информированное согласие на проведение лапароскопии

Важнейший пункт в обеспечении безопасности и высокой информативности данного метода обследования – тщательная подготовка больного, которая начинается с информирования человека о предстоящей манипуляции, заканчивая обязательным подписанием бланка согласия на осуществление лапароскопии.

Психологическая подготовка является важнейшим этапом в приготовлении пациента к процедуре.

Очень важно, чтобы пациент сообщил доктору об имеющихся у него аллергических реакциях на медикаментозные средства, нарушениях гемостаза или же наличие беременности. Все это позволяет значительно улучшить прогноз в отношении процедуры.

Подготовка к обследованию не занимает много времени и достаточно простая:

За 12-14 часов до проведения обследования больному стоит отказаться от питья и приемов пищи. Подобные ограничения позволяют избежать тошноты и рвоты в период проведения манипуляции и после нее. Если больной вынужден регулярно принимать какие-либо лекарства, то информацию о них необходимо уточнить у лечащего врача.
Все аксессуары (очки, украшения, контактные линзы, зубные протезы) необходимо снять до проведения операции. После нее все вещи вам обязательно вернут.
Если требуется провести дополнительную отчистку толстой кишки, то применяют специальные препараты (Фортранс и пр.).

Следование данным простым правилам позволяет минимизировать риск развития осложнений от лапароскопии и получить наиболее достоверные результаты, что играет важнейшую роль в постановке диагноза и назначении наилучшего лечения.

Проведение лапароскопии

Эндоскопическая лапароскопия осуществляется в условиях операционной, хирургом или же врачом-гинекологом. Основной метод обезболивания – общий наркоз, однако, в ряде случаев может использоваться и спинальная анестезия, при которой больной сохраняет сознание. Конкретный метод обезболивания выбирается непосредственно лечащим врачом.

За один час до проведения исследования необходимо опорожнить мочевой пузырь. После этого проводится предварительная медикаментозная подготовка человека и осуществляется общий наркоз.

На передней брюшной стенке врач-хирург производит небольшой разрез(от одного до двух сантиметров). Через него производят введение лапароскопа и специальной иглы, используемой для подачи углекислого газа в брюшную полость. Газ необходим для расправления брюшной полости, что позволяет лучше видеть ее стенки и внутренние органы. После этого лечащий врач с помощью лапароскопа с установленной видеокамерой и источником освещения внимательно изучает содержимое брюшной полости, в первую очередь, внутренние органы (петли тонкого и толстого кишечника, печень с желчным пузырем, матку, маточные трубы и яичники). Если требуется провести биопсию или дополнительные лечебные вмешательства, то используют дополнительные манипуляторы, вводимые через дополнительные проколы на передней брюшной стенке.

После окончания процедуры газ выпускают, а имеющиеся отверстия на передней брюшной стенке тщательно ушивают. Данная процедура имеет хороший косметический эффект, так как не оставляет после себя больших рубцов.

Средняя продолжительность обследования – 20-80 минут, в зависимости от его цели и найденных изменений. После того, как процедура окончена, пациент остается в лечебном стационаре еще на несколько дней, в течение которых за ним наблюдает медицинский персонал.

Пациент после диагностической лапароскопии

Возможные риски и осложнения

Несмотря на то, что данный метод обследования брюшной полости малоинвазивен, все же могут возникнуть определенные осложнения:

Кровотечения из разрезов на передней брюшной стенке.
Инфекционные осложнения, связанные с заносом инфекции в кожу и в брюшную полость.
Повреждения внутренних органов и кровеносных сосудов.

При развитии подобных осложнений операция прекращается, и начинается их лечение, с возможным переходом на лапаротомию. При развитии гнойно-воспалительных осложнений проводят хирургическую обработку раны и назначают антибактериальные препараты.

Предотвращение развития осложнений возможно при соблюдении правил подготовки человека к обследованию, а также при соблюдении техники осуществления процедуры.

Преимущества и недостатки процедуры

Лапароскопия имеет определенные положительные и отрицательные стороны, о которых очень важно упомянуть. К преимуществам данного метода обследования относят:

Низкую травматичность процедуры для пациента, что связано с минимальным воздействием на мягкие ткани брюшной стенки и внутренние органы.
Косметический эффект после операции: рубцы отсутствуют.

Ранки после лапароскопии в процессе заживления

Болевой синдром, как правило, не наблюдается.
Небольшой срок госпитализации в стационаре и короткий период нетрудоспособности, позволяющий человеку быстро вернуться к своей обычной жизни.
Практически полное отсутствие кровопотери.
Высокий уровень стерильности, так как в брюшную полость вводится только стерильный лапароскоп.
Возможность сочетания диагностической процедуры с лечебным воздействием.

Однако у метода имеются и недостатки, важнейшим из которых, является необходимость проведения общей или спинальной анестезии. Помимо этого, в ряде случаев, после начала вмешательства по типу лапароскопии, хирурги вынуждены проводить лапаротомию в связи с необходимостью широкого доступа к поврежденному органу.

Таким образом, лапароскопия – современный метод малоинвазивного обследования брюшной полости и внутренних органов. Проведение подобной процедуры отличается низким риском развития ранних и поздних осложнений, а также высокой степенью информативности, необходимой для постановки точного диагноза.

Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введённого через переднюю брюшную стенку. Лапароскопия - один из эндоскопических методов, используемых в гинекологии.

Метод оптического осмотра брюшной полости (вентроскопия) был впервые предложен в 1901 г. в России гинекологом Д.О. Оттом. В дальнейшем отечественные и зарубежные учёные развивали и внедряли лапароскопию для диагностики и лечения различных заболеваний брюшной полости. Впервые лапароскопическую гинекологическую операцию выполнил в 1944 г. R. Palmer.

СИНОНИМЫ ЛАПАРОСКОПИИ

Перитонеоскопия, вентроскопия.

ОБОСНОВАНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскопия обеспечивает значительно лучший обзор органов брюшной полости в сравнении с разрезом передней брюшной стенки, благодаря оптическому увеличению осматриваемых органов в несколько раз, а также позволяет визуализировать все этажи брюшной полости и забрюшинное пространство, а при необходимости осуществить оперативное вмешательство.

ЦЕЛЬ ЛАПАРОСКОПИИ

Современную лапароскопию считают методом диагностики и лечения практически всех гинекологических заболеваний, также она позволяет проводить дифференциальную диагностику между хирургической и гинекологической патологией.

ПОКАЗАНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

В настоящее время апробированы и внедрены в практику следующие показания для выполнения лапароскопии.

Плановые показания:

опухоли и опухолевидные образования яичников;
генитальный эндометриоз;
пороки развития внутренних половых органов;
боли внизу живота неясной этиологии;
создание искусственной непроходимости маточных труб.

Показания к экстренной лапароскопии:

внематочная беременность;
апоплексия яичника;
ВЗОМТ;
подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы;
дифференциальная диагностика между острой хирургической и гинекологической патологией.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Противопоказания к лапароскопии и лапароскопическим операциям зависят от многих факторов и в первую очередь от уровня подготовки и опыта хирурга, оснащённости операционной эндоскопическим, общехирургическим оборудованием и инструментарием. Выделяют абсолютные и относительные противопоказания.

Абсолютные противопоказания:

геморрагический шок;
заболевания сердечнососудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации;
некорригируемая коагулопатия;
заболевания, при которых недопустимо располагать пациентку в положении Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и т.д.);
острая и хроническая печёночнопочечная недостаточность;
рак яичника и РМТ (исключение составляет лапароскопический мониторинг в процессе химиотерапии или лучевой терапии).

Относительные противопоказания:

поливалентная аллергия;
разлитой перитонит;
выраженный спаечный процесс после перенесённых ранее операций на органах брюшной полости и малого таза;
поздние сроки беременности (больше 16–18 недель);
подозрение на злокачественный характер образования придатков матки.

Также противопоказаниями к выполнению плановых лапароскопических вмешательств считают:

имеющиеся или перенесённые менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания;
степень III–IV чистоты влагалищного содержимого;
неадекватно проведённое обследование и лечение супружеской пары к моменту предполагаемого эндоскопического обследования, планируемого по поводу бесплодия.

ПОДГОТОВКА К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОМУ ИССЛЕДОВАНИЮ

Общее обследование перед проведением лапароскопии такое же, как перед любой другой гинекологической операцией. При сборе анамнеза необходимо обращать внимание на заболевания, которые могут быть противопоказанием к выполнению лапароскопии (сердечнососудистая, лёгочная патология, травматические и сосудистые заболевания головного мозга и т.д.).

Большое значение перед лапароскопическим вмешательством необходимо уделять беседе с пациенткой о предстоящем вмешательстве, его особенностях, возможных осложнениях. Пациентка должна быть информирована о возможном переходе к чревосечению, о возможном расширении объёма операции. Должно быть получено письменное информированное согласие женщины на операцию.

Всё вышесказанное связано с тем, что среди пациенток и врачей нехирургических специальностей существует мнение об эндоскопии как о простой, безопасной и небольшой операции. В связи с этим женщины склонны недооценивать сложность эндоскопических исследований, имеющих такой же потенциальный риск, как и любые другие хирургические вмешательства.

При плановой лапароскопии накануне операции пациентка ограничивает свой рацион приёмом жидкой пищи. Очистительную клизму назначают вечером перед операцией. Медикаментозная подготовка зависит от характера основного заболевания и планируемой операции, а также от сопутствующей экстрагенитальной патологии. МЕТОДИКА

Лапароскопические вмешательства проводят в ограниченном замкнутом пространстве - брюшной полости. Для введения в это пространство специальных инструментов и возможности адекватной визуализации всех органов брюшной полости и малого таза необходимо расширение объёма этого пространства. Этого достигают либо путём создания пневмоперитонеума, либо за счёт механического поднятия передней брюшной стенки.

Для создания пневомоперитонеума в брюшную полость вводят газ (углекистый газ, закись азота, гелий, аргон), который приподнимает брюшную стенку. Газ вводят путём прямой пункции передней брюшной стенки иглой Вереша, прямой пункции троакаром или открытой лапароскопии.

Главное требование, предъявляемое к газу, инсуффлируемому в брюшную полость, - это безопасность для пациентки. Основными условиями, обеспечивающими указанное требование, считают:

абсолютную нетоксичность газа;
активную поглощаемость газа тканями;
отсутствие раздражающего воздействия на ткани;
неспособность к эмболизации.

Всем вышеперечисленным условиям соответствуют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образуют эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином). Кроме этого, углекислый газ, воздействуя опредёленным образом на дыхательный центр, увеличивает жизненную ёмкость лёгких и, следовательно, уменьшает риск возникновения вторичных осложнений со стороны системы дыхания. Не рекомендуют использовать для наложения пневмоперитонеума кислород или воздух!

Игла Вереша состоит из тупоконечного, заряженного пружиной стилета и острой наружной иглы (рис. 7–62). Прилагаемое к игле давление ведёт по мере прохождения слоёв брюшной стенки к погружению стилета внутрь иглы, позволяя последней прокалывать ткань (рис. 7–63). После прохождения иглой брюшины наконечник выскакивает и предохраняет внутренние органы от ранения. Газ поступает в брюшную полость через отверстие по латеральной поверхности наконечника.

Рис. 7-62. Игла Вереша.

Рис. 7-63. Этап ведения иглы Вереша.

Наряду с удобствами в проведении лапароскопии, пневмоперитонеум имеет ряд важных недостатков и побочных эффектов, повышающих риск возможных осложнений при лапароскопии:

сдавления венозных сосудов забрюшинного пространства с нарушением кровоснабжения нижних конечностей и склонностью к тромбообразованию;
нарушения артериального кровотока в брюшной полости;
нарушения сердечной деятельности: снижения сердечного выброса и сердечного индекса, развития аритмии;
сдавления диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости лёгких, увеличения мёртвого пространства и развитием гиперкапнии;
ротации сердца.

Непосредственные осложнения пнемоперитонеума:

пневмоторакс;
пневмомедиастинум;
пневмоперикард;
подкожная эмфизема;
газовая эмболия.

Выбор места прокола брюшной стенки зависит от роста и комплекции пациентки, а также от характера перенесённых ранее операций. Чаще всего местом для введения иглы Вереша и первого троакара выбирают пупок - точку кратчайшего доступа к брюшной полости. Другой наиболее часто используемой точкой для введения иглы Вереша в гинекологии считают область на 3–4 см ниже края левой рёберной дуги по среднеключичной линии. Введение иглы Вереша в принципе возможно в любом месте на передней брюшной стенке, но при этом необходимо помнить о топографии надчревной артерии. При наличии перенесённых ранее операций на органах брюшной полости для первичной пункции выбирают точку, максимально удалённую от рубца.

Можно ввести иглу Вереша через задний свод влагалища, если отсутствуют патологические образования в позадиматочном пространстве.

В момент пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или первым троакаром пациентка должна находиться на операционном столе в горизонтальном положении. После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают рукой, цапкой или лигатурой (для увеличения расстояния между брюшной стенкой и органами брюшной полости) и вводят иглу Вереша или троакар в брюшную полость под углом 45–60°. Правильность введения иглы Вереша в брюшную полость проверяют различными способами (капельный тест, шприцевая проба, аппаратная проба).

Некоторые хирурги предпочитают прямую пункцию брюшной полости 10миллиметровым троакаром без использования иглы Вереша, что рассматривают как более опасный доступ (рис. 7–64). Повреждение внутренних органов возможно как иглой Вереша, так и троакаром, однако характер повреждений, учитывая диаметр инструмента, различен по тяжести.

Рис. 7-64. Прямое введение центрального троакара.

Методика открытой лапароскопии показана при опасности повреждения внутренних органов при спаечных процессах в брюшной полости вследствие перенесённых ранее операций и неудачных попытках введения иглы Вереша или троакара. Суть открытой лапароскопии заключается во введении первого троакара для оптики через минилапаротомное отверстие. В последние годы для профилактики повреждения органов брюшной полости при вхождении в брюшную полость при спаечном процессе используют оптическую иглу Вереша или видеотроакар (рис. 7–65).

Рис. 7-65. Оптическая игла Вереша.

После пункции передней брюшной стенки иглой Вереша или троакаром, начинают инсуффляцию газа, сначала медленно со скоростью не более 1,5 л/мин. При правильном положении иглы после введения 500 мл газа печёночная тупость исчезает, брюшная стенка равномерно приподнимается. Обычно вводят 2,5–3 л газа. Пациенткам с ожирением или крупного телосложения может потребоваться большее количество газа (до 8–10 л). В момент введения первого троакара давление в брюшной полости должно быть 15–18 мм рт.ст, а в процессе операции достаточно поддерживать давление на уровне 10–12 мм рт.ст.

Механическое поднятие брюшной стенки (лапаролифтинг) - безгазовая лапароскопия. Переднюю брюшную стенку поднимают с помощью различных устройств. Этот метод показан для пациенток с сердечнососудистой недостаточностью, ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией стадии II–III, инфарктом миокарда в анамнезе, пороками сердца, после перенесённых операций на сердце.

Безгазовая лапароскопия обладает и рядом недостатков: пространство для выполнения операции может быть недостаточным и неадекватным для удобного выполнения операции, проводить операцию у тучных пациенток в таком случае достаточно трудно.

Хромосальпингоскопия. При всех лапароскопических операциях по поводу бесплодия обязательным считают выполнение хромосальпингоскопии, заключающейся во введении метиленовой синьки через специальную канюлю, введённую в цервикальный канал и полость матки. В процессе введения красящего вещества анализируют процесс заполнения им маточной трубы и поступление синьки в брюшную полость. Шейку матки обнажают в зеркалах и фиксируют пулевыми щипцами. В цервикальный канал и полость матки вводят специальный маточный зонд конструкции Коэн с конусообразным ограничителем, который фиксируют к пулевым щипцам.

Расположение канюли зависит от положения матки, наклон носика канюли должен совпадать с наклоном полости матки. К дистальному концу канюли подсоединяют шприц с метиленовой синькой. Под давлением синьку вводят в полость матки через канюлю и при лапароскопии оценивают поступление метиленовой синьки в маточные трубы и брюшную полость.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскоп вводят в брюшную полость через первый троакар. В первую очередь осматривают зону, расположенную под первым троакаром, для исключения какихлибо повреждений. Затем осматривают сначала верхние отделы брюшной полости, обращая внимание на состоянии диафрагмы, оценивают состояние желудка. В дальнейшем поэтапно осматривают все отделы брюшной полости, обращая внимание на наличие выпота, патологических образований и распространённость спаечного процесса. Для тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза, а также для выполнения какихлибо операций необходимо ввести под визуальным контролем дополнительные троакары диаметром 5 мм или 7 мм. Второй и третий троакары вводят в подвздошных областях. При необходимости четвёртый троакар устанавливают по средней линии живота на расстоянии 2/3 от пупка до лона, но не ниже горизонтальной линии, соединяющей латеральные троакары. Для осмотра органов малого таза и их адекватной оценки пациентку располагают в положении Тренделенбурга.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИИ

Лапароскопия, как и любой вид хирургического вмешательства, может сопровождаться непредвиденными осложнениями, представляющими угрозу не только здоровью, но и жизни пациентки.

Специфическими осложнениями, характерными для лапароскопического доступа считают:

экстраперитонеальную инсуффляцию газа;
повреждения сосудов передней брюшной стенки;
повреждения органов ЖКТ;
газовую эмболию;
повреждения магистральных забрюшинных сосудов.

Экстраперитонеальная инсуффляция связана с попаданием газа в различные ткани помимо брюшной полости. Это может быть подкожножировой слой (подкожная эмфизема), предбрюшинное нагнетание воздуха, попадание воздуха в ткань большого сальника или брыжейки (пневмооментум), а также эмфизема средостения (пневмомедиастенум) и пневмоторакс. Подобные осложнения возможны при неправильном введении иглы Вереша, частом извлечении троакаров из брюшной полости, дефектах или повреждениях диафрагмы. Угрозу для жизни пациентки представляют пневмомедиастинум и пневмоторакс.

Клиническая картина ранения магистральных забрюшинных сосудов связана с возникновением массивного внутрибрюшного кровотечения и нарастанием гематомы корня брыжейки кишечника. В такой ситуации необходима экстренная срединная лапаротомия и привлечение к операции сосудистых хирургов.

Повреждения сосудов передней брюшной стенки возникают чаще всего при введении дополнительных троакаров. Причиной возникновения таких повреждений считают неправильный выбор точки и направления введения троакара, аномалии расположения сосудов брюшной стенки и (или) их варикозное расширение. При возникновении подобных осложнений лечебные мероприятия включают прижатие сосуда или прошивание его различными способами.

Повреждения органов ЖКТ возможны при введении иглы Вереша, троакаров, рассечении спаек или неосторожных манипуляциях инструментами в брюшной полости. Из органов брюшной полости чаще всего повреждают кишечник, повреждения желудка и печени наблюдают редко. Чаще ранение происходит при наличии в брюшной полости спаечного процесса. Нередко подобные повреждения остаются нераспознанными в ходе лапароскопии и проявляют себя позднее разлитым перитонитом, сепсисом или формированием внутрибрюшных абсцессов. В этом отношении наиболее опасны электрохирургические повреждения. Перфорация в зоне ожога наступает отсроченно (на 5–15 сут после операции).

При выявлении повреждения органов ЖКТ показано ушивание повреждённого участка лапаромическим доступом, либо при лапароскопии квалифицированным хирургомэндоскопистом.

Газовая эмболия - редкое, но крайне тяжёлое осложнение лапароскопии, которое наблюдают с частотой 1–2 случая на 10 000 операций. Возникает при прямой пункции иглой Вереша того или иного сосуда с последующим введением газа непосредственно в сосудистое русло или при ранении вены на фоне напряжённого пневмоперитонеума, когда газ попадает в сосудистое русло через зияющий дефект. В настоящее время случаи газовой эмболии чаще связаны с использованием лазера, наконечник которого охлаждают потоком газа, способного проникать в просвет пересекаемых сосудов. Возникновение газовой эмболии проявляется внезапной гипотензией, цианозом, сердечной аритмией, гипоксией, напоминает клиническую картину инфаркта миокарда и тромбоэмболии лёгочной артерии. Нередко такое состояние приводит к летальному исходу.

Повреждения магистральных забрюшинных сосудов относят к наиболее опасным осложнениям, которые могут представлять непосредственную угрозу для жизни пациентки. Чаще всего ранение магистральных сосудов возникает на этапе доступа в брюшную полость при введении иглы Вереша или первого троакара. Основными причинами подобного осложнения считают неадекватный пневмоперитонеум, перпендикулярное введение иглы Вереша и троакаров, чрезмерное мышечное усилие хирурга при введении троакара.

Для профилактики осложнений при проведении лапароскопии:

необходим тщательный отбор больных для лапароскопической операции с учётом абсолютных и относительных противопоказаний;
опыт хирургаэндоскописта должен соответствовать сложности хирургического вмешательства;
оперирующий гинеколог должен критическая оценивать возможности лапароскопического доступа, понимая пределы разрешающей способности и ограничения метода;
необходима полноценная визуализация оперируемых объектов и достаточное пространство в брюшной полости;
следует использовать только исправные эндохирургические инструменты и оборудование;
необходимо адекватное анестезиологическое пособие;
нужен дифференцированный подход к методам гемостаза;
скорость работы хирурга должна соответствовать характеру этапа операции: быстрое выполнение рутинных приёмов, но тщательное и медленное выполнение ответственных манипуляций;
при технических сложностях, серьёзных интраоперационных осложнениях и неясной анатомии следует перейти к немедленной лапаротомии.

Диагностическая лапароскопия проводится обычно в тех случаях, когда такие методы исследования, как УЗИ малого таза и рентгенологические методы исследовании я не позволяют выявить причину заболевания. Диагностическая лапароскопия – это хирургическая процедура, во время которой врач осматривает внутренние половые органы женщины – матку, маточные трубы и яичники. Проводится эта процедура с помощью специального оборудования. Для этого в брюшную полость пациентки вводится канюля, через которую она наполняется газом. В результате этого стенка живота приподнимается как купол над органами. Затем на стенке живота делается отдельный разрез длиной не более 2 см. Через него в живот вводится троакар. Это полая металлическая трубка. Через троакар в брюшную полость уже вводится трубка, на конце которой имеется объектив видеокамеры и лампочка, а другим концом трубка подключена к монитору, на котором и отображается все содержимое малого таза.

Обычно диагностическая лапароскопия проводится под общей анестезией в сочетании, но может проводиться и под местной анестезией в сочетании с легкой седацией. Обычно весь ход лапароскопии записывается на носитель – видеокассету или компакт-диск. Это позволяет врачу еще раз просмотреть весь ход исследования.

Диагностическая лапароскопия проводится чтобы:

Выявить причину боли в малом тазу или животе,
Уточнить характер опухолевых образований в малом тазу или брюшной полости.
Подтвердить диагноз эндометриоза или воспалительных заболеваний малого таза.
Выявить причину нарушения проходимости маточных труб либо другие причины бесплодия.
Проверка проходимости маточных труб при помощи введения в матку безопасного красителя (метиленовый синий), который в норме выделяется из труб в полость малого таза.

Как проводится диагностическая лапароскопия

Как уже было сказано, диагностическая лапароскопия проводится под общей или местной анестезий. В начале в стенке живота делается небольшой разрез в 1 см. Через него вводится канюля, через которую в брюшную полость нагнетается газ. Он приподнимает стенку живота над органами, что позволяет хорошо осмотреть все органы. Обычно этот разрез делается в области пупка. Далее, делается другой разрез, через который вводится троакар для введения видеокамеры. Камера подключена к монитору, на котором отображается все то, что она снимает. Кроме того, обычно при диагностической лапароскопии делается еще один разрез, через который, так же через троакар, вводится инструмент для проведения биопсии подозрительных тканей, либо для рассечения обнаруженных спаек. После лапароскопии из живота удаляются все троакары и газ. Раны зашиваются 1-2 швами и накладывается повязка. После этой процедуры пациентка находится в течение часа в послеоперационной палате. После этого она переводится в обычную палату. Обычно на следующий день пациентка может идти домой. Обычно через неделю пациентка должна прийти для снятия швов.

Диагностическая лапароскопия – метод безопасный. Осложнения наблюдаются у трех из 1000 женщин. Среди возможных осложнений диагностической лапароскопии можно назвать: осложнения, связанные с анестезией, случайная травма внутренних органов при введении троакаров, травма кровеносных сосудов при введении троакара, влияние вводимого газа на организм, инфекционные осложнения, образование гематомы или серомы, преходящая лихорадка, образование спаек в малом тазу, образование послеоперационной грыжи, тромбообразование, нарушение работы кишечника (т.н. парез) – обычно связан с анестезией.

Подготовка к процедуре

Диагностическая лапароскопия – это такая же операция, как и другие лапароскопические вмешательства, поэтому подготовка к ней такая же, как и к обычной операции. Прежде всего, проводится комплекс исследований: анализы крови, мочи, ЭКГ, УЗИ. За 8 часов до операции пациентка не должна принимать пищу и воду. Кроме того, крайне рекомендуется ограничить курение и прием алкоголя. Перед операций нужно сходить в туалет.

После лапароскопии

После лапароскопии обычно пациентка на следующий день (а иногда и в тот же день) может идти домой. Швы снимаются обычно через неделю после операции либо рассасываются сами. Тогда же удаляется и повязка. Через три дня после операции пациентка может вернуться к своей обычной работе. Если Вам проводилась проверка проходимости труб метиленовым синим, то после операции у Вас небольшое время может отмечаться зеленый цвет мочи. Для устранения дискомфорта и болевых ощущений назначаются обычные обезболивающие. Некоторое время после операции может отмечаться тошнота, а также охриплость голоса, что связано с раздражением эндотрахеальной трубкой.

После лапароскопии может отмечаться нарушение менструального цикла.

КАТЕГОРИИ